evaluacion inicial y tratamiento

8/14/2019 Evaluacion Inicial y Tratamiento

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Evaluacion inicial y tratamiento

1. Introduccin

La evaluacin prioritaria y los procedimientos de manejo vistos en este captulo estn

identificados como pasos secuenciales en orden de importancia con un sentido didctico.Sin embargo, estos pasos frecuentemente son efectuados simultneamente. or ej., mientrasse efect!a una evaluacin rpida del estado respiratorio, circulatorio y neurolgico delpaciente, deben obtenerse la "istoria y los "ec"os relacionados con la lesin.

#un$ue cada paso es importante, algunos re$uieren una atencin inmediata cuando sonidentificados como lesin de riesgo de vida para el paciente.

or ej.% el paciente responde a la pregunta &'u( sucedi&) lo $ue puede proveerinformacin acerca del estado de la va a(rea, respiratorio y neurolgico. Simultneamente,el e*aminador puede evaluar el pulso del paciente, el color de la piel y el tiempo de rellenocapilar. +omo resultado de esta evaluacin y manejo se obtiene simultneamente en losprimeros - segundos una importante informacin sobre el estado del paciente.

El m(dico debe entender la cinemtica del trauma e integrar estos conocimientos con elepisodio productor del trauma. El personal pre"ospitalario es el recurso ms importante enla "istoria de la atencin del paciente.

. Establecimiento de prioridades en la evaluacion y manejo

Las prioridades en la evaluacin y tratamiento de los pacientes estn basados en suslesiones, en la estabilidad de sus signos vitales y en el mecanismo del incidente traumtico.

Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El manejodel paciente debe consistir en una rpida primera evaluacin, resucitacin de sus funcionesvitales, una segunda evaluacin ms detallada y, finalmente, el inicio del tratamientodefinitivo.

#./ E0#L#+I23 4I5#4I#% #6+s

7urante la evaluacin primaria las condiciones de riesgo de vida deben ser identificadas ycomen8arse simultneamente con el tratamiento.

1. # / 5antenimiento de la va a(rea

. 6 / 4espiracin y ventilacin

. + / +irculatorio con control de "emorragia

9. 7 / 7a:o neurolgico


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;. E / E*posicin% completamente desvestido

6./


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1. El n!mero de pacientes y la severidad de sus injurias no e*ceden las posibilidades deprestar atencin. En esta situacin, los pacientes con riesgo de vida y a$uellos con lesionesmultisist(micas son tratados primero.

. El n!mero de pacientes y la severidad de sus injurias e*ceden la capacidad. En esta

situacin, se tratan primero a$uellos pacientes con las mayores posibilidades de sobrevida,con menor p(rdida de tiempo, e$uipamiento, insumos y personal.

. lan prioritario / manejo y tratamiento

#. E0#L#+I23 4I5#4I#

1. 0a #(rea y +olumna +ervical

La va a(rea debe ser evaluada para asegurar su permeabilidad. Los intentos iniciales paraestablecer la permeabilidad de la va a(rea incluyen depresin del mentn o despla8amiento"acia adelante de la mandbula o remocin de cuerpos e*tra:os. Especial atencin de debeprestar a la posibilidad de fracturas de la espina cervical. El e*cesivo movimiento de lacolumna cervical puede convertir una fractura sin da:o neurolgico en una fractura/lu*acin con injuria nerviosa. or lo tanto, la cabe8a y cuello del paciente no debe ser"ipere*tendida o "iperfle*ionada para mantener la va a(rea.

4ecuerde% #suma $ue todo paciente politraumati8ado, especialmente con trauma cerradopor encima de las clavculas, tiene una fractura de columna cervical. El e*amenneurolgico aislado no descarta una lesin de columna cervical. La integridad de loscomponentes seos de la columna cervical pueden ser evaluados inicialmente porobservacin radiolgica lateral, o en posicin de nadador, $ue debe incluir las sietev(rtebras cervicales, incluyendo el espacio entre +C/71. 6asado en el juicio clnico, losprocedimientos de inmovili8acin deben ser mantenidos "asta $ue se "ayan obtenido las 4*seriadas y la consulta con el neurocirujano o el ortopedista.

. 4espiracin

El tra* del paciente debe ser e*puesto para una adecuada evaluacin del intercambioventilatorio. La permeabilidad de la va a(rea no asegura una adecuada ventilacin. Dasta$ue el paciente est( estabili8ado, las respiracin debe ser reali8ada con una bolsa valvularconectada a una mscara o tubo endotra$ueal. na adecuada o*igenacin y ventilacin delpaciente traumati8ado debe incluir el suministro de un adecuado volumen y deconcentraciones de o*geno inspirado ?ej.


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Entre las causas tempranas de muerte postinjuria $ue deben ser controladas para untratamiento efectivo, la "emorragia es la predominante. La "ipotensin siguiente a la injuriadebe ser asumida como causada por "ipovolemia. La evaluacin rpida y segura del estado"emodinmico del paciente traumati8ado es, por lo tanto, esencial. =res elementos de

observacin proporcionan la llave en segundos% estado de conciencia, color de la piel ypulso.

1@ Estado de +onciencia

+uando el volumen sanguneo se reduce a la mitad o ms, la perfusin cerebral empeoracrticamente y sobreviene la inconciencia. +ontrariamente, un paciente conciente puede"acer presumir $ue tiene por lo menos un volumen de sangre suficiente para mantener laperfusin cerebral.

@ +olor de la iel

n paciente con piel rosada, especialmente en cara y e*tremidades, raramente presenta unestado crtico desde el punto de vista "emodinmico. +ontrariamente, una piel gris,cenicienta en la cara y blanca en las e*tremidades son signos ominosos de "ipovolemia.Estos signos tardos generalmente indican una p(rdida de sangre de al menos -G.

@ ulso

n pulso lento, lleno y regular son buenos signos en el paciente traumati8ado. La ausenciade pulsos centrales en ms de un sitio, sin lesiones locales u otros factores $ue impidanasegurar la palpacin de pulsos, significa la inmediata accin de resucitacin para restaurarel volumen de sangre perdido, un d(bito cardaco efectivo, o ambos en segundos o minutos,si se $uiere evitar la muerte.

b. Demorragia

La "emorragia e*terna e*anguinante debera identificarse y controlarse en la evaluacinprimaria. La rpida p(rdida de sangre es tratada por presin directa sobre la "erida. El usode material de "emostasia consume muc"o tiempo y es peligroso.

Los torni$uetes ordinariamente no deberan ser utili8ados, ya $ue pueden producir unaumento del metabolismo anaerobio tanto como un incremento de la p(rdida de sangre sino es bien aplicado. La "emorragia oculta dentro del tra* o del abdomen, en la masamuscular alrededor de la fractura o como resultado de una "erida penetrante puedene*plicar una mayor p(rdida de sangre.

9. 6reve Evaluacin 3eurolgica ?7a:o@

Se reali8a una evaluacin rpida al final de la evaluacin primaria. Esta evaluacinneurolgica establece el estado de conciencia del paciente, el tama:o pupilar y la reaccin.


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El m(todo #0 describe el nivel de conciencia del paciente.

# / #lerta

0 / 4esponde a estmulos 0erbales

/4esponde al 7olor ?ain@

/ nresponsive ?3o responde@

na disminucin del nivel de conciencia pude indicar una disminucin de la o*igenacinyFo perfusin cerebral.

;. E*posicin

El paciente debe estar completamente desvestido para facilitar el e*amen y evaluacin.

6. 4ES+I=#+I23

1. ara todos los pacientes traumati8ados se instituye o*igenoterapia preferentemente conmscaraFreservorio con


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La colocacin de una sonda vesical sin un urograma previo est contraindicada si "ay% 1@sangre en el meato @ sangre en el escroto y @ la prstata no puede ser palpada o seencuentra alta.

Si la placa cribiforme est fracturada, la S.3.B. pude ser colocada involuntariamente en lacavidad craneal. or lo tanto, en traumas cerrados de crneo y la ausencia de cogulos ennari8, odos o boca debe ser confirmada usando la prueba del &"alo& o &doble anillo& antesde la colocacin de la sonda.

+. E0#L#+I23 SE+37#4I#

1. +abe8a

La evaluacin secundaria comien8a con la cabe8a y la identificacin de todas las lesionessignificativas mencionadas. Se deben re/evaluar los ojos para el tama:o pupilar,"emorragias en el fondo de ojos, lu*aciones del cristalino, "emorragias conjuntivales ylesiones penetrantes. #dems se deben e*traer las lentes de contacto antes de la aparicindel edema.

. =rauma m*ilo/facial

El trauma m*ilo facial no asociado con dificultad respiratoria debe ser tratado slodespu(s $ue el paciente est( completamente estabili8ado. Los pacientes con fractura de lalnea media pueden tener fractura de la placa cribiforme.

. +uello y +olumna +ervical

7ebe asumirse $ue todos los pacientes con trauma m*ilo facial producidos portraumatismo cerrado tienen fractura de columna cervical, y el cuello debe ser protegido"asta $ue la lesin "aya sido descartada. El e*amen del cuello incluye la observacin y lapalpacin. La ausencia de d(ficit neurolgico o dolor no permite descartar la lesin de lacolumna cervical y debe presumirse $ue e*iste "asta $ue un adecuado estudio radiolgicopermita descartarla.

# los pacientes $ue se "allaban usando casco deportivo se les debe mantener la cabe8a enposicin neutra mientras se lo retira. Esta maniobra debe ser efectuada entre dos personas.

En los traumatismos penetrantes, las "eridas $ue se producen a trav(s del m!sculo cutneodel cuello no deben ser e*ploradas manualmente.

9. =ra*

La evaluacin del tra*, anterior y posterior, permitir identificar lesiones aspirativas ysegmentos volantes. na evaluacin completa incluye la palpacin completa de la caja


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torcica e individualmente de cada costilla y ambas clavculas. La presencia de contusioneso "ematomas en la pared torcica deben alertar al e*aminador sobre la posibilidad delesiones ocultas.

La evaluacin de estructuras internas debe "acerse con estetoscopio y 4* de tra*. Los

ruidos respiratorios son mejor auscultados en la parte anterior en los neumotra* y en basesposteriores en los "emotra*. Los ruidos cardacos apagados y las venas del cuelloingurgitadas pueden indicar un taponamiento cardaco. Sin embargo las venos pueden noestar dilatadas por "ipovolemia. 7e los cinco signos mayores, la disminucin de los ruidosrespiratorios puede ser el !nico indicio de un neumotra* "ipertensivo.

;. #bdomen

+ual$uier lesin abdominal es potencialmente peligrosa y debe ser diagnosticada y tratadaagresivamente. El diagnstico especfico no es tan importante como el "ec"o $ue e*iste unainjuria abdominal.

En los pacientes con lesin neurolgica y empeoramiento del sensorio secundario a alco"olo drogas, o "alla8gos abdominales dudosos, debe considerarse la posibilidad del lavadoperitoneal.

H. 4ecto

El e*amen rectal es esencial en la evaluacin secundaria. 7ebe e*aminarse la presencia desangre en la lu8, prstata alta, fracturas de pelvis, la integridad de la pared rectal y el tonodel esfnter.

C.


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+ual$uier evidencia de paresia o parlisis una lesin mayor de la m(dula o del sistemanervioso perif(rico. En primer lugar, debe determinarse la inmovili8acin completa de todoel paciente.

7. +I7#72 7EgF"ora. El monitoreocardaco y la determinacin de gases en sangre debe ser reali8ado en todo paciente crtico.

;. Distoria

a. aciente

7eben evaluarse los antecedentes del paciente%

# / #lergias

5 / 5edicamentos "abituales

E / Enfermedades

+ / +omidas ingeridas

E / Eventos ambientales en relacin con la injuria

6. 5ecanismo de la Injuria


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Los tipos de injuria pueden ser clasificados seg!n la direccin y la cantidad de energa. Laonda energ(tica se e*tiende ms all del punto de impacto en los traumas cerrados, ylateralmente a la trayectoria del proyectil en los traumas penetrantes./

1. =raumatismo +errado

La severidad de la injuria vara seg!n la cantidad de energa transferida desde el objeto alcuerpo del paciente.

La direccin del impacto determina los patrones de lesin. El personal pre"ospitalariodebera describir el estado del ve"culo y los da:os sufridos en el "abitculo. Los ocupantes"abitualmente son injuriados en la misma proporcin del ve"culo. La deformacin del autopuede ser usada como medida del da:o del paciente. Las lesiones endocavitarias sonproducidas por compresin y desaceleracin.

+on esta informacin, el m(dico puede enjuiciar $u( porcin del cuerpo absorbi la mayorcantidad de energa.

a. Impacto frontal, con deformacin del volante, impactacin de rodillas sobre el tablero, yruptura en ojo de buey en el parabrisas debe alertar sobre lesiones cervicales, tra*inestable central, contusin miocrdica, neumotra*, ruptura de ba8o o "gado y fractura/lu*acin posterior de cadera.

b. Impacto lateral puede causar distensin contralateral de cuello o fractura cervical, tra*inestable lateral, neumotra*, lesiones de aorta, lesiones de "gado o ba8o ?dependiendo delsitio de impacto@ y fractura de pelvis a acetbulo.

c. Impacto posterior, puede resultar en lesiones cervicales por "ipere*tensin.

d Eyecccin del 0e"culo puede resultar en m!ltiples injurias, incluyendo fractura decolumna cervical, dependiendo de $u( parte del cuerpo "aya impactado primero. El riesgode injurias aumenta un --G cuando el ocupante es eyectado del ve"culo.

. =rauma enetrante

7os factores determinan el tipo de injuria%

a. La regin, $ue determina la injuria potencial de rganos especficos.

b. La transferencia de energa, $ue determina la injuria en s misma. La velocidad delproyectil y su masa determinan la cantidad de energa disipada.

La cantidad de energa se determina por la siguiente frmula%

EK 5.vF


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. 'uemaduras

Las $uemaduras son significativas por la injuria t(rmica de la piel tanto como por lain"alacin del "umo y $uemadura de pulmones, la in"alacin de mon*ido de carbono y

los efectos de los productos $umicos.Dipotermia y Lesiones por


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. +ompromiso de la via a(rea y ventilatorio

#. recauciones

El compromiso de la va a(rea puede ser agudo, insidioso, progresivo y recurrente. La

alteracin de la conciencia representa la indicacin ms frecuente de asegurar lapermeabilidad de la va a(rea con intubacin endotra$ueal. El paciente inconsciente, contraumatismo de crneo, el paciente obnubilado por alco"ol o drogas y el paciente contraumatismo de tra* puede tener compromiso ventilatorio. En estos pacientes la intubacinendotra$ueal se intenta para% 1@ proveer una va a(rea @ proporcionar o*genosuplementario y @ asegurar la ventilacin. La prevencin de la "ipercarbia es esencial en elpaciente traumati8ado, especialmente si el paciente "a sufrido un traumatismo de crneo.

El trauma de la cara yFo el cuello con compromiso de la lu8 de la va a(rea es otraindicacin de intervencin sobre la misma. Los traumas sobre la lnea media puedenproducir fracturas con despla8amiento y compromiso de la naso y orofaringe. Las fracturasde mandbula pueden ocasionar la p(rdida del soporte de la musculatura normal de lamasticacin y consecuente obstruccin de la "ipofaringe por la lengua. Las fracturasfaciales pueden estar asociadas con "emorragias y aumento de las secreciones, causando uncompromiso adicional de la va a(rea. Las injurias del cuellos pueden afectar la va a(reacomo resultado de un trauma directo sobre la laringe, el soporte de estructuras de la vaa(rea ?mandbula@ o "emorragia con compresin secundaria.

6. 4econocimiento

La pregunta ms importante $ue se puede "acer al paciente traumati8ado es% +mo estusted.


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Los objetivos del compromiso de la va a(rea incluyen% 1@ asegurar una va a(rea intacta @proteger de riesgos a la va a(rea y @ proveer una va a(rea.

#. Soporte 6sico de 0ida

En los pacientes con alteracin del sensorio, la lengua prolapsa "acia atrs y obstruye la"ipofaringe. Esta obstruccin puede rpidamente corregirse con la depresin del mentn ola propulsin de la mandbula.

1. 7epresin del mentn

Es el m(todo de eleccin para la vctima del trauma ya $ue no "ay riesgo de comprometeruna posible fractura de v(rtebras cervicales o convertir una fractura sin lesin medular enuna con lesin de m(dula. ara esta maniobra no es necesario "ipere*tender el cuello.

. ropulsin de mandbula

Esta maniobra se efect!a empujando ambos ngulos de la mandbula "acia adelante.

. #spiracin

La sangre y secreciones deben ser aspiradas. Los pacientes con lesiones faciales puedenestar asociadas con fractura de la placa cribiforme, y el uso de rutina de sonda nasogstricao cat(teres blandos de aspiracin introducidos a trav(s de la nari8 pueden complicarse conel pasaje de los tubos a la fosa cerebral.

9. 0a #(rea 2rofarngea

El tubo orotra$ueal es colocado en la boca por detrs de la lengua. La t(cnica se facilitadeprimiendo la lengua y luego insertando el tubo.

;. 0a #(rea 3asofarngea

Se coloca un cat(ter a trav(s de uno de los orificios nasales pasando a la "ipofaringe.

6. I3=E40E3+I3 #0#3M#7# S264E L# 0I# #N4E#

La urgencia de la situacin y las circunstancias alrededor de las necesidades para laintervencin sobre la va a(rea y frecuentemente dictan el camino especifico y lo m(todos aser usados. Los m(todos mas frecuentemente utili8ados son la intubacin oro ynasotra$ueal.

1. Intubacin Endotra$ueal


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ara un paciente inconsciente $ue "a sufrido un trauma cerrado y necesita una va a(reapermeable, primero determinar la urgencia de esa va a(rea. Si no es de necesidadinmediata, debera obtenerse una 4* de columna cervical. na 4* lateral normal permiteuna intubacin orotra$ueal segura con inmovili8acin en la lnea media de la cabe8a y el

cuello. Sin embargo, una 4* lateral normal de columna cervical no permite descartar unalesin. La inmovili8acin espinal debe ser mantenida "asta $ue sea retirada por elneurocirujano o el ortopedista. Si no se comprueba fractura de columna cervical se puede"acer una intubacin orotra$ueal. Si se observa o se sospec"a una fractura, se puedeefectuar una intubacin nasotra$ueal.

Si la necesidad de una va a(rea es inmediata y debe preceder a la evaluacin radiolgica dela columna cervical, y el paciente esta respirando, se puede intentar la intubacinnasotra$ueal. Si el paciente esta apneico, se debe intentar la intubacin orotra$ueal coninmovili8acin manual cervical en la lnea media.

En todo paciente $ue arriba al "ospital, siempre debe sospec"arse $ue el tubo esta malcolocado. El tubo puede "allarse en un bron$uio fuente o "aberse dislocado durante eltransporte.

+. I3=E40E3+I3 'I4O4BI+# S264E L# 0I# #N4E#

La !nica indicacin para una va $uir!rgica es la imposibilidad de intubar la tr$uea.

La cricotiroideotoma $uir!rgica debe ser reali8ada para permitir el pasaje de aire cuando eledema de glotis, una fractura de laringe o una severa "emorragia orofarngea obstruye lava a(rea. La insercin de una aguja a trav(s de la membrana cricotiroidea o en la tr$uea estambi(n una alternativa aceptable. na tra$ueostoma en condiciones de emergencia esdifcil de "acer, est "abitualmente asociada con sangrado abundante y su reali8acin puedere$uerir muc"o tiempo.

1. Insuflacin Pet de la 0a #(rea

La puncin cricotiroidea es una alternativa aceptable y es preferible en una situacin deemergencia para ni:os menores de 1 a:os.

El uso de la insuflacin jet permite un tiempo e*tra de 9; minutos, "aciendo $ue laintubacin sea una urgencia mas $ue una emergencia.

La cnula debe ser de calibre 1 19 y se empla8a por debajo de la obstruccin tra$ueal.La cnula se conecta al o*geno a 1; litrosFminuto con un conector en Q con un orificiolateral. Se reali8a una ventilacin intermitente con una relacin 1%9. El paciente puede serventilado adecuadamente solo - a 9; minutos, ya $ue al tener una espiracin inadecuada,se puede producir una acumulacin de +2.


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. +ricotiroideotoma 'uir!rgica

La cricotiroideotoma $uir!rgica es fcilmente reali8able, "aciendo una incisin en la piel$ue se e*tiende a trav(s de la membrana cricotiroidea. Se inserta una pin8a "emostticacurva para dilatar la apertura y se inserta un tubo endotra$ueal pe$ue:o ?preferentemente

de ; a C mm@. 7ebe tenerse cuidado, especialmente en los ni:os, para evitar da:ar elcartlago cricoides, el cual es el !nico soporte circunferencial de la porcin superior de latra$uea. or lo tanto, la cricotiroideotomia $uir!rgica no se recomienda en menores de 1a:os.

7. 2*igenacin y 0entilacin

El primer objetivo de la ventilacin es reali8ar la m*ima o*igenacin celular proveyendoal paciente traumati8ado aire rico en o*geno ?usando alto flujo de o*geno a 1- / 1litrosFminuto y una mscara bien ajustada@ y permitiendo el intercambio gaseoso a trav(s dela membrana alv(olo / capilar a trav(s del mejoramiento de los movimientos respiratorios.

1. 2*igenacin

n alto flujo de o*geno provisto por una cnula nasal o por una mascarilla plstica proveeuna


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metablica. Si el s"oc> es prolongado ocurre tumefaccin celular, provocando el da:o y lamuerte, provocando el edema tisular. La administracin de soluciones salinas isotnicasayudan a combatir este proceso. or lo tanto, el manejo est directamente dirigido a revertireste fenmeno cclico con o*igenacin adecuada, ventilacin y resucitacin l$uidaapropiada.

6. 7E antes de iniciar un tratamiento agresivo. La administracin agresiva del$uidos debe iniciarse cuando los signos y sntomas tempranos de p(rdida de sangre sonaparentes o tempranos, no cuando la tensin arterial esta muy disminuida o ausente

1. (rdida "asta 1; G / Demorragia +lase I

Los sntomas clnicos por este volumen de p(rdida son mnimos. En situaciones sincomplicacin ocurre una mnima ta$uicardia. 3o "ay cambios mensurables en la tensinarterial, presin de pulso, frecuencia respiratoria o relleno capilar.

. (rdida de Sangre del 1; / - G / Demorragia +lase II

En un "ombre de C- g esta p(rdida representa -- a 1;-- cc de sangre. Los sntomasclnicos incluyen ta$uicardia ?menor de 1-- en el adulto@, ta$uipnea y disminucin de la


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presin de pulso ?la diferencia entre las presiones diastlicas y sistlicas@. or cuanto lapresin sistlica cambia minimamente en el s"oc> "emorrgico temprano, es msimportante determinar la presin de pulso ms $ue la presin sistlica. 2tros "alla8gosclnicos pertinentes en relacin a la cantidad de sangre perdida incluyen cambios mnimosen el sistema nervioso central ?ansiedad, la $ue puede e*presarse como miedo u "ostilidad@.

El d(bito urinario se afecta levemente ?- a - mlF"[email protected] mayora de estos pacientes pueden, eventualmente, re$uerir transfusin de sangre, peropueden ser inicialmente estabili8ados con otras soluciones.

. (rdida de Sangre del - / 9- G / Demorragia +lase III

Esta cantidad de p(rdida sangunea ?apro*. --- cc@ puede ser catastrfica. Los pacientessiempre presentan los signos clnicos de perfusin inadecuada, incluyendo ta$uicardiamarcada y ta$uipnea, cambios significativos en el estado mental y una cada mensurable enla presin sistlica. #un$ue los pacientes con este grado de p(rdida de sangre siemprere$uieren transfusin, recuerde $ue estos sntomas pueden resultar de menores grados dep(rdida de sangre combinada con la p(rdida de otros l$uidos, por lo $ue la decisin detransfundir est basada en la respuesta del paciente.

9. (rdida 5ayor del 9- G / Demorragia +lase I0

Este grado de e*anguinacin pone de inmediato a riesgo la vida del paciente. Los sntomascomprenden una marcada ta$uicardia, una disminucin significativa de la presin arterialsistlica y un estrec"amiento en la presin de pulso. E*iste oligoanuria y una marcadadepresin del sensorio. La piel es fra y plida. Estos pacientes frecuentemente re$uierenuna rpida transfusin y una inmediata intervencin $uir!rgica. Estas decisiones estnbasadas en las respuestas del paciente a las t(cnicas del manejo inicial descriptas a$u. naperdida del volumen sanguneo por encima del ;- G da como resultado una p(rdida deconciencia, del pulso y de la presin arterial.

7. +#56I2S 7E L2S LT'I72S SE+37#4I2 # L# LESI3 7E #4=ES6L#37#S

Las injurias mayores de partes blandas y las fracturas afectan el estado circulatorio en dosformas. rimero, la sangre es perdida dentro del sitio de la lesin, particularmente en elcaso de fracturas mayores. or ej., una fractura de tibia o "!mero pueden estar asociadastanto con una p(rdida de una unidad y media de sangre ?C;; ml@. El doble de esa cantidad?ms de 1;-- cc@ se asocia com!nmente con fracturas de f(mur.

El segundo factor a ser considerado es el edema obligatorio $ue ocurre en los tejidosblandos lesionados. Esta condicin est relacionada con la magnitud de la lesin de partesblandas y consiste en l$uido e*tracelular. +omo el plasma forma parte del l$uido


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e*tracelular, estos cambios tienen un impacto significativo en el volumen circulante. por ej.los litros de edema pueden estar asociados con una fractura masiva de f(mur y podrarepresentar 1;-- cc de li$uido intersticial y ;-- ml de plasma. En general, unatranslocacin brusca del ; G de l$uidos se evidenciarn por una disminucin del volumenplasmtico.

. Evaluacion inicial del paciente

#. 4E+232+I5IE3=2 7EL SD2+

7espu(s de evaluar el estado de la va a(rea y respiratorio, una evaluacin cuidadosa delestado circulatorio del paciente es importante para identificar estados tempranos de s"oc>.U4ecuerde, los mecanismos compensatorios pueden "acer pasar desapercibida la cada en lapresin sistlica "asta $ue la perdida sea mayor del - G del volumen circulante. naestrec"a presin de pulso indica una p(rdida significativa y un compromiso de losmecanismos compensatorios. Los signos ms tempranos de s"oc> son la ta$uicardia y lavasoconstriccin cutnea. En efecto, todo paciente traumati8ado $ue este fro y ta$uicrdicoesta en s"oc> "asta demostrar lo contrario. La frecuencia cardaca varia con la edad. Lata$uicardia esta presente cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 1H- en el infante 19-en el pre escolar 1- desde la edad escolar "asta la pubertad y 1-- en el adulto. El ancianopuede no tener ta$uicardia por una respuesta limitada al estmulo de la catecolamina o porciertos medicamentos como el propanolol.

El uso del "ematcrito ?o la concentracin de "emoglobina@ es inapropiado para estimaruna p(rdida aguda de sangre o diagnosticar el s"oc>.

6. 7I luego de un trauma y, virtualmente todopaciente politraumati8ado esta en "ipovolemia. Es importante identificar el pe$ue:onumero de pacientes cuyo s"oc> tiene otra etiologa, y el importante grupo de pacientes enlos $ue un factor secundario complica su s"oc> "ipovol(mico. El mayor factor dediferencia en la identificacin de la causa del s"oc> en un paciente traumati8ado es si es"ipovol(mico o cardiog(nico, especialmente con lesiones por encima del diafragma. nalto ndice de sospec"a y una observacin cuidadosa de las respuestas del paciente atratamiento podra permitir al m(dico reconocer y tratar todas las formas de s"oc>. Ladeterminacin inicial de la etiologa depende de una "istoria apropiada, un cuidadosoe*amen fsico y pruebas adicionales seleccionadas.

1. S"oc> +ardiog(nico

La disfuncin miocrdica puede ocurrir como consecuencia del neumotra* a tensin,contusin miocrdica, taponamiento cardaco, embolia gaseosa, o raramente un infarto demiocardio asociado con un paciente traumati8ado. La contusin miocrdica puede ser una


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indicacin de monitoreo temprano de la presin venosa central con control de laadministracin de soluciones.

El taponamiento cardaco es ms com!n en el trauma torcico penetrante. puede ocurrirraramente en el trauma cerrado de tra*.

La ta$uicardia, ruidos cardacos apagados y la ingurgitacin de las venas del cuello con"ipotensin resistente a la administracin de soluciones debe "acer pensar en eltaponamiento cardaco. El !nico cuadro $ue simula al taponamiento cardaco es elneumotra* "ipertensivo. La colocacin apropiada de una aguja en forma temporaria ayudaen estas dos situaciones de riesgo de vida para el paciente.

. S"oc> 3eurog(nico

El traumatismo de crneo aislado no causa s"oc>. La presencia de s"oc> en un paciente contraumatismo de crneo obliga a investigar otra causa de s"oc>. El trauma de la m(dulaespinal puede producir "ipotensin debido a la p(rdida del tono simptico. 4ecuerde, lap(rdida del tono simptico se combina con los efectos fisiolgicos de la "ipovolemia, y la"ipovolemia se combina con los efectos fisiolgicos de la denervacin simptica. El cuadroclsico del s"oc> neurog(nico es la "ipotensin sin ta$uicardia o vasoconstriccin cutnea.Los pacientes con s"oc> neurog(nico conocido o sospec"ado debera ser tratadoinicialmente por "ipovolemia. Las drogas vasoactivas no deberan administrarse "asta larestauracin del volumen. El monitoreo de la presin venosa es de e*trema ayuda en elmanejo de este complejo problema.

. S"oc> S(ptico

El s"oc> debido a la infeccin inmediata posterior al trauma es poco frecuente. Sinembargo, este cuadro puede ocurrir si el paciente llega con algunas "oras de demora. Els"oc> s(ptico particularmente puede ocurrir en a$uellos pacientes con "erida penetrante deabdomen y contaminacin de la cavidad peritoneal con contenido intestinal. Los pacientess(pticos $ue estn "ipovol(micos son difciles de distinguir clinicamente de a$uellos cons"oc> "ipovol(mico. Los pacientes s(pticos con volumen circulatorio normal pueden teneruna leve ta$uicardia, piel rosada y caliente, presin sistlica cercana a la normal y pulsoamplio.

9. 5anejo inicial del s"oc> "emorrgico

+omo en cual$uier emergencia, el diagnstico y el tratamiento debe ser reali8ado en rpidasucesin.


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#. EV#5E3 g para un paciente peditrico.


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Es difcil predecir en la evaluacin inicial la cantidad de l$uido o sangre $ue el pacientere$uerir. Si durante la resucitacin las cantidades administradas se apartan ampliamente delas estimaciones, es necesaria una reevaluacin cuidadosa de la situacin e investigarlesiones no reconocidas u otras causas de s"oc>.

;. Evaluacion de la respuesta F tratamiento continuado

#. BE3E4#L

Los mismos signos y sntomas de perfusin inadecuada $ue se utili8an para diagnosticar els"oc> determinan la respuesta del paciente. Sin embargo, estas observaciones no informansobre la perfusin de rganos. La mejora del estado del sistema nervioso central ycirculacin cutnea son una evidencia importante del incremento de la perfusin, pero sondifciles de cuantificar. El d(bito urinario puede ser cuantificado y la respuesta renal a larestauracin de la perfusin es ra8onablemente sensible ?si no est modificada pordiur(ticos@. or este motivo, el d(bito urinario es uno de los primeros indicadores de larespuesta del paciente. El cat(ter de SJan / Ban8 est raramente indicado en el manejo delpaciente traumati8ado en la Sala de Emergencia.

6. 7E6I=2 4I3#4I2

7entro de ciertos lmites, el d(bito urinario puede ser utili8ado como indicador del flujosanguneo renal. n aporte de volumen adecuado debera producir un d(bito de apro*. ;-mlF"ora en el adulto. En el paciente peditrico un d(bito adecuado es de 1mlF>gF"ora. Enni:os menores de 1 a:o se debe mantener en mlF>gF"ora. La imposibilidad de mantener und(bito en estos niveles sugiere una inadecuada reposicin.

+. 6#L#3+E #+I72 F 6#SE

Los pacientes en s"oc> "ipovol(mico temprano tienen alcalosis respiratoria debido a lata$uipnea. La alcalosis respiratoria conduce a una acidosis metablica leve $ue no re$uieretratamiento. La acidosis metablica se debe al metabolismo anaerobio resultante de unainadecuada perfusin tisular, y generalmente persiste debido a un inadecuado aportel$uido. La acidosis persistente en el paciente con s"oc> y con temperatura corporal normaldebe ser tratado incrementando el aporte de l$uido, y no con bicarbonato de sodio, por lomenos "asta $ue el pD sea menor a C..

H. 7ecisiones terapeuticas

Dabiendo establecido un plan preliminar basado en la evaluacin inicial del paciente, elm(dico puede modificar a"ora el tratamiento, dependiendo de la respuesta del paciente a la


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administracin inicial de l$uidos. Este enfo$ue identifica a a$uellos pacientes en los $ue lap(rdida de sangre fue mayor $ue la estimada y a$uellos $ue contin!an sangrando. or otraparte, esto limita la probabilidad de una transfusin e*cesiva o innecesaria en a$uellospacientes en los $ue el estado inicial fue desproporcionado en relacin a la cantidad desangre perdida. Los patrones potenciales de respuesta sern discutidos en tres grupos.

#. 4ESES=# 4AI7# # L# #75I3IS=4#+I3 I3I+I#L 7E S2L+I23ES

n pe$ue:o grupo de pacientes respondern rpidamente a la administracin en bolo, ypermanecern estables cuando la administracin inicial "aya sido completada. Estospacientes generalmente "an perdido menos del - G de su volumen sanguneo. La consulta$uir!rgica es necesaria durante la consulta inicial y el tratamiento.

6. 4ESES=# =4#3SI=24I# # L# #75I3IS=4#+I3 I3I+I#L 7ES2L+I23ES

La mayora de los pacientes respondern al bolo inicial. Sin embargo, cuando el aporteinicial se enlente8ca, los ndices de la perfusin circulatoria pueden comen8ar a mostrardeterioro en estos pacientes ?la mayora de los cuales "abrn perdido del - al 9- G de suvolumen de sangre o a!n contin!an sangrando@. Estn indicados el suministro continuadode soluciones y comen8ar con la administracin de sangre. La respuesta a estaadministracin de sangre permitira identificar a a$uellos pacientes $ue contin!ansangrando y re$uieren una rpida intervencin $uir!rgica.

+. 4ESES=# 5T3I5# 2 #SE3=E # L# #75I3IS=4#+I3 I3I+I#L 7ES2L+I23ES

Esta respuesta se ve en un pe$ue:o pero significativo n!mero de pacientes traumati8ados.ara la mayora de estos pacientes, la falta de respuesta a una administracin adecuada decristaloides y sangre en la sala de emergencia indica la necesidad de una intervencin$uir!rgica inmediata para el control de la "emorragia e*anguinante. En muy rarasocasiones la falta de respuesta puede deberse a una falla de bomba como resultado de unacontusin miocrdica o de un taponamiento cardaco. El control de la presin venosacentral puede ayudar a diferenciar entre estos dos grupos de pacientes.

C.


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6. #=LE=#S

El entrenamiento riguroso de rutina modifica la dinmica cardiovascular en este grupo depacientes. El volumen sanguneo puede incrementarse un 1; a - G, el d(bito cardaco

puede aumentar seis veces, el volumen e*pulsivo puede aumentar el ;- G y la frecuenciade pulso en reposo es de ;- por minuto. En este grupo la posibilidad de compensar lap(rdida de sangre es verdaderamente remarcable.

+. 5E7I+#5E3=2S

Los blo$ueadores de los receptores beta adren(rgicos y los antagonistas del calcio puedenalterar significativamente la respuesta "emodinmica del paciente a la "emorragia.

7. DI2=E45I#

La temperatura corporal es uno de los signos vitales de mayor importancia en la fase deevaluacin inicial. na vctima traumati8ada bajo los efectos del alco"ol y e*puesta a bajastemperaturas puede sufrir "ipotermia. Los pacientes $ue sufren "ipotermia y s"oc>"emorrgico son resistentes a la administracin apropiada de soluciones y sangre y altratamiento $uir!rgico. La !nica indicacin verdadera para drogas vasopresoras en el s"oc>"ipovol(mico es el paciente traumati8ado

"ipot(rmico $ue sufre un paro cardaco. El rpido calentamiento con mantas, solucionestibias y sangre generalmente corrigen la "ipotensin y la "ipotermia del paciente.

. Evitar complicaciones

El reempla8o inadecuado de l$uido con el subsiguiente fallo orgnico es la complicacinms com!n en el s"oc> "emorrgico. La terapia apropiada, inmediata y agresiva restaura laperfusin de los rganos. =res aspectos especficos se detallan en los prrafos siguientes.

#. DE5244#BI# +23=I3#7#

La "emorragia oscura es la causa ms com!n de una pobre respuesta del paciente altratamiento con soluciones. 6ajo esta circunstancia, se debe considerar la inmediataintervencin $uir!rgica.

6. S264E+#4B# LI'I7# Q +23=42L 7E .0.+.

7espu(s $ue se "an completado la evaluacin y el manejo inicial del paciente, el riesgo deuna sobrecarga est minimi8ado por el control cuidadoso del paciente. 4ecuerde, elobjetivo de la terap(utica es restablecer la perfusin orgnica, e*presada por un d(bitourinario apropiado, la funcin del sistema nervioso central, el color de la piel y lanormali8acin de la frecuencia de pulso y de la tensin arterial.


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El control de la presin venosa central es un procedimiento relativamente simple y es usadocomo una gua estndar para evaluar la capacidad del cora8n derec"o para aceptar la cargal$uida. #decuadamente interpretada, la respuesta de la presin venosa central a laadministracin de soluciones ayuda a evaluar el volumen aportado. #lgunos puntos $ue

deben ser recordados son%1. La medicin precisa de la funcin cardaca es la relacin entre el volumen ventricular defin de distole y el volumen e*pulsado. La .0.+. es una medida indirecta y poco sensiblede esta relacin. La .0.+. es vlida para una valoracin grosera de una situacin clnica.4ecordar esto es importante para evitar una dependencia e*cesiva en el control de la .0.+.

. El nivel de .0.+. y el volumen de sangre no estn necesariamente relacionados. La.0.+. inicial es algunas veces elevada, tal como en una d(ficit significativo de volumen,especialmente con vasoconstriccin generali8ada y un rpido aporte l$uido. La .0.+.puede estar inicialmente elevada en forma secundaria al uso inapropiado de vasopresores.

. n mnimo aumento de la .0.+. con la terapia con soluciones indica la necesidad de unmayor volumen de e*pansin l$uida.

9. na .0.+. declinante indica la continuacin de la p(rdida de l$uido y necesitan unaporte adicional de soluciones o sangre.

;. na elevacin abrupta o persistente de la .0.+. indica $ue el aporte l$uido "a sidoadecuado, muy rpido o est comprometida la funcin cardaca.

H. 4ecuerde, un cat(ter $ue mida la presin venosa central no es la primera va deresucitacin con soluciones. 7ebe ser colocada en pacientes electivos ms $ue ensituaciones de emergencia.

C. La elevacin pronunciada de la .0.+. puede estar causada por una mala posicin delcat(ter, "ipervolemia como resultado de una transfusin e*cesiva, una disfuncin cardacao un taponamiento cardaco. El aumento de la presin intratorcica por un neumotra*tambi(n puede provocar un aumento de la .0.+.

+. 4E+232+I5IE3=2 7E 2=42S 426LE5#S

+uando el paciente no responde a la terapia, se deben considerar los problemasrespiratorios, p(rdidas de sangre no identificadas, distensin aguda gstrica, taponamientocardaco, infarto de miocardio, acidosis diab(tica, "ipoadrenalismo y s"oc> neurog(nico.na constante re/evaluacin, especialmente cuando el paciente se desva de los patronesesperados, es la llave para reconocer esos problemas tan rpido como sea posible.

ES=I5#+I3 7E L2S 4E'E4I5IE3=2S 7E S#3B4E Q S2L+I23ES


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?6asada en la presentacin inicial del paciente@

=ipo I =ipo II =ipo III =ipo I0

(rdida

Sangre ?ml@ W C;- C;-/1;-- 1;--/--- X ---

(rdida

Sangre ?G@ W 1;G 1; / -G - / 9-G X 9-G

"emorrgico re$uerirntanto como -- ml de solucin electroltica por cada 1-- ml de sangre perdidos.


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+apitulo 0

=rauma abdominal

1. Introduccion

#.#lto Indice de Sospec"a.

La lesin abdominal no reconocida sigue siendo una causa e*cesivamente alta de muerteprevenible despu(s de un traumatismo.

# menudo, los signos peritoneales son sutiles y se ven eclipsados por el dolor de untraumatismo e*traabdominal asociado o son enmascarados por un trauma craneoenceflicoo por sustancias t*icas. Dasta un -G de los pacientes con "emoperitoneo agudopresentan un e*amen abdominal normal al ser valorados por primera ve8 en la sala deurgencias. 5s a!n, la cavidad peritoneal puede ser el reservorio de una gran p(rdidasangunea oculta. +ual$uier paciente $ue "aya sufrido una lesin grave por desaceleracino una "erida penetrante en el torso debe considerarse como vctima potencial de una "eridavisceral abdominal.

El factor principal en la evaluacin y el manejo del trauma abdominal no es de llegar aldiagnstico e*acto de un tipo especfico de lesin, sino determinar $ue e*iste una lesinintraabdominal y $ue se re$uiere una intervencin $uir!rgica.

6.=rauma +errado vs. enetrante.

El patrn de lesin abdominal causada por un trauma cerrado es muy diferente al de las"eridas penetrantes. El trauma ve"icular cerrado se produce por cambios rpidos develocidad en los cuales puede "aber ruptura de las vsceras por un golpe directo, por lafuer8as de ci8allamiento o por el fenmeno de asa cerrada. El "gado, el ba8o, y el ri:nson los rganos $ue ms se ven afectados como consecuencia de un trauma cerrado, aun$uela incidencia relativa de perforaciones de vsceras "uecas y de lesiones en la columnalumbar aumenta con el uso incorrecto del cinturn de seguridad.

Las lesiones producidas por "eridas penetrantes pueden incluir efectos indirectos, comoe*plosin o cavitacin, o lesiones causadas como resultado de la trayectoria anatmicaseguida por el arma u objeto con $ue se caus la "erida. El patrn de la lesin secorrelaciona con el tama:o relativo de las vsceras abdominales y su pro*imidad al sitio deentrada. +omo es de esperarse, el "gado, el intestino delgado, el colon, y el estmago seven afectados ms frecuentemente. Las lesiones con armas cortopun8ante atraviesan lasestructuras adyacentes, mientras $ue las "eridas por armas de fuego pueden tener unatrayectoria circular, lesionando muc"os rganos no contiguos.


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+.4egiones del #bdomen.

El abdomen consta de tres compartimientos anatmicos $ue pueden considerarse separados%el peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis.

La cavidad peritoneal puede dividirse en dos segmentos% el intratorcico y el abdominal. Elabdomen intratorcico es la parte $ue esta cubierta por el tra* seo, e incluye eldiafragma, el ba8o, el estmago y el colon transverso. El diafragma puede subir "asta elcuarto espacio intercostal durante una espiracin profunda, por lo $ue en un traumainferior, especialmente por "eridas penetrantes, "ay gran riesgo de lesin visceralabdominal.

La presencia de fractura de costillas inferiores aumenta la sospec"a de lesin "eptica yFoespl(nica.

El retroperitoneo contiene la aorta, la vena cava, el pncreas, los ri:ones, y los ur(teres, ascomo segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales sonmuy difciles de reconocer por$ue el rea es de difcil acceso al e*amen fsico y tampocopuede valorarse mediante el lavado peritoneal.

7entro de la pelvis se encuentran el recto la vejiga los vasos linfticos y en las mujeres,los genitales internos. El diagnstico temprano de un trauma en estas estructuras tambi(n sedificulta debido a su locali8acin anatmica.

. Distoria

#.=rauma +errado.

Los detalles del accidente son de especial utilidad en la evaluacin inicial del traumacerrado m!ltiple. Esta importante informacin debe obtenerse directamente del personalpre/"ospitalario $ue atendi al paciente antes de llegar al "ospital. Este procedimiento debeefectuarse antes $ue dic"o personal salga del departamento de urgencia. Entre las preguntasms importantes estn% "ora del accidente, mecanismo y velocidad estimada del impacto,da:os a los ve"culos accidentados, uso y tipo de cinturones de seguridad, y condicin delas dems vctimas del accidente.

6. Deridas enetrantes.

#lgunos de los datos ms valiosos en la evaluacin de las lesiones penetrantes son% la "ora,el tipo de armas ? ejemplo% longitud del cuc"illo@, el calibre del arma de fuego ?ej.proyectiles de alta complejidad@, distancia del agresor ? en especial para "eridas de armasde fuego@, el n!mero de pu:aladas o disparos recibidos y la cantidad de sangre en el lugarde los "ec"os. El paciente, si est consciente, es el ms indicado para suministrar lamayora de estos datos, pero la polica tambi(n puede "aberlo obtenido durante lainvestigacin preliminar.


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. E*amen fsico

n e*amen fsico positivo es el signo clnico ms confiable de trauma intraabdominalimportante. Sin embargo, un e*amen fsico negativo no e*cluye una lesin intraabdominal

significativa. La presencia de claros signos de irritacin peritoneal, defensa muscularinvoluntaria, sensibilidad difusa o presencia de rebote, justifican practicar con prontitud unalaparotoma sin efectuar pruebas o e*menes confirmatorio adicionales.

El e*amen del abdomen debe practicarse en forma meticulosa y sistemtica en la secuenciaconvencional es decir, inspeccin, percusin y palpacin. Los "alla8gos ya sean positivoso negativos, deben documentarse cuidadosamente en los registros m(dicos. En numerosospacientes la valoracin abdominal inicial es inadecuada debido a $ue e*isten factores $uepueden confundir el diagnstico, y los signos clnicos clave de lesin visceral puedenaparecer !nicamente en un e*amen de control.

#.Inspeccin.

El paciente debe ser desvestido completamente. Se debe inspeccionar el abdomen anterior yposterior as como el tra* inferior en busca de abrasiones, laceraciones y "eridaspenetrantes. 7ebe rotarse al paciente para practicar un e*amen completo con frecuencia sepasa por alto la e*ploracin de la espalda y el perineo.

6.#uscultacin.

El abdomen debe auscultarse para determinar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.La presencia de sangre libre intraperitoneal o de contenido ent(rico puede producir leo, lo$ue resulta en p(rdida de los ruidos intestinales. 3o obstante, tambi(n puede "aber leo porlesiones e*traabdominales v.g., fractura de la costillas, la columna y la pelvis. n soplo$ue aparece luego de una "erida penetrante sugiere una fstula arteriovenosa importante.

+.ercusin.

La percusin abdominal despu(s de un trauma tiene como fin primordial producir dolor derebote. Esta maniobra genera un leve movimiento del peritoneo y produce una respuestasimilar a la $ue resulta cuando se le pide al paciente $ue tosa.

7.alpacin.

La palpacin del abdomen ofrece informacin tanto subjetiva como objetiva. Entre los"alla8gos subjetivos estn la valoracin $ue "ace el paciente de la locali8acin del dolor yde su magnitud. El dolor preco8 es, por lo general, de origen visceral, y por lo tanto, estamal locali8ado. La contractura voluntaria de la musculatura abdominal es causada por eltemor al dolor y puede no representar una lesin significativa. or otra parte, defensainvoluntaria de los m!sculos es un signo confiable de irritacin peritoneal. En formasimilar, el signo claro de rebote indica la presencia de una peritonitis establecida.


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E.E*amen rectal.

El e*amen digital del recto es un componente importante de la evaluacin abdominal. Losobjetivos principales del e*amen, en caso de "eridas penetrantes, son% buscar la presenciade sangre $ue indica una perforacin intestinal, y determinar el tono del esfnter para

evaluar la integridad de la m(dula espinal. 7espu(s de un trauma cerrado, se palpan lasparedes del recto para determinar la presencia de elementos seo fracturados y la posicinde la prstata en relacin con una ruptura uretral.


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necesario determinar el momento ms apropiado de la ciruga en la secuencia prioritaria delos diversos procedimientos $ue tienen por objeto salvar la vida del paciente.or estasra8ones, el lavado peritoneal diagnstico ?L7@ constituye un recurso clave en laevaluacin de trauma cerrado de abdomen. En los ni:os, a menudo se utili8a la topografacomputari8ada en lugar del lavado peritoneal diagnstico. La !nica contraindicacin

absoluta para reali8ar el lavado peritoneal diagnstico es la e*istencia de indicacincategrica de laparotoma. Entre las contraindicaciones relativas estn las siguientes%ciruga abdominal previa, obesidad mrbida, cirrosis avan8ada, coagulopata pree*istenteestablecida, y embara8o avan8ado.

recaucin% El lavado peritoneal es un procedimiento $uir!rgico $ue altera en formasignificativa los e*menes clnicos subsiguientes del paciente.or lo tanto, elprocedimiento, debe ser reali8ado por el cirujano $ue est a cargo del paciente. Si el lavadoperitoneal diagnstico positivo conduce al traslado del paciente, el procedimiento debe serpracticado por el m(dico remitente. +ual$uier l$uido $ue se obtenga del lavado debe serenviado con el paciente. El lavado peritoneal diagnstico tiene una incidencia pe$ue:a,pero real, de complicaciones t(cnicas y debe ser practicado !nicamente por personale*perimentado.

a. El lavado peritoneal debe ser practicado en el paciente politraumati8ado cuando ele*amen clnico abdominal es%

1@ E$uvoco ?las fracturas de las costillas inferiores, y las fracturas de la pelvis y de lacolumna lumbar pueden enmascara los "alla8gos@.

@ oco confiable debido a la asociacin de trauma craneoenceflico, la ingestin desustancias t*icas, o parapleja.

@ Imposible de reali8ar debido a $ue el paciente es sometido a estudios radiolgicosprolongados ? angiografa@ etc., o a anestesia general para el tratamiento de lesionese*traabdominales.

b. =ambi(n se indica el lavado peritoneal si "ay "ipotensin o p(rdida de sangre?disminucin del "ematcrito@ ine*plicable.

c. Los criterios del aspirado y el lavado peritoneal $ue indica la necesidad de unalaparotoma de urgencia son%

1@#spiracin de la cavidad peritoneal.

a@ X;ml. de sangre macroscpica.


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b@resencia de contenido intestinal.

recauciones%La aspiracin de la cavidad peritoneal normal no lesionada puede producir"asta ;ml de l$uido seroso claro.

@ El l$uido del lavado peritoneal sale a trav(s de%

a@El tubo pleural% significa lesin diafragmtica ?si no se recupera el l$uido del L7,e*iste la posibilidad de $ue "aya entrado al tra* a trav(s de un desgarro en el diafragma@.

b@ La sonda vesical?perforacin vesical@.

@#nlisis de laboratorio del l$uido de lavado peritoneal.

a@ X1--.--- eritrocitosFmm.

b@ X;-- leucocitosFmm./

c@ #milasa X1C; unidades internacionales.?Esta prueba es bastante controvertida en laactualidad. E*isten muc"as dudas sobre su costo y beneficio.@.

d@ 4aras veces la presencia de bacterias, fibras vegetales, o una amilasa superior a losniveles s(ricos constituyen el !nico criterio para reali8ar laparotoma.3o obstante, cuandoocurren, indican la presencia de una lesin intraabdominal.

En los "alla8gos del lavado peritoneal aparecen falsos negativos en el G de los casos esdecir los "alla8gos no indican evidencia de lesin intraabdominal importante, seg!n loscriterios normales, en uno de cada ;- a 1-- paciente. Los resultados falsos negativos sedeben, por lo general, a lesiones aisladas del% 1@pncreas, @ duodeno, @diafragma,9@intestino delgado, ;@ vejiga. El pncreas y el duodeno son estructuras retroperitonealesy, por lo tanto, no se pueden evaluar adecuadamente por medio del lavado peritonealdiagnsticolas lesiones en los otros tres rganos pueden pasar desapercibidas debido a $ueno sangren lo suficiente como para producir 1--.--- eritrocitosFmm.

.E*menes adicionales.

Los e*menes adicionales tales como la tomografa computari8ada del abdomen y losestudios con contraste de las vas urinarias y el tubo digestivo, sirven para identificarlesiones $ue no son detectadas por el lavado peritoneal diagnstico.

recaucin%Se "a sugerido el uso de la tomografa computari8ada del abdomen comosustituto del lavado peritoneal diagnstico para la evaluacin del trauma abdominal aisladoen el paciente estable. Se "a criticado el lavado peritoneal diagnstico por ser demasiadosensible en esta situacin, re$uiriendo la prctica de una laparotoma debido al recuento de


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los eritrocitos en pacientes con trauma "eptico menor. #un$ue el manejo no operatorio deesta clase de lesiones puede estar justificado en un centro e*perimentado de trauma de3ivel 1, no se recomienda en general reempla8ar el lavado peritoneal diagnstico por elpeligro de retrasar la laparotoma. 5s a!n, varios estudios clnicos "an demostrado $ue latomografa computari8ada con doble contraste puede pasar por alto lesiones

intraabdominales potencialmente fatales.a.7iafragma.

uede ocurrir desgarros secundarios a trauma cerrado en cual$uier parte del diafragma,incluso a trav(s del pericardio. La lesin ms com!n es de ; a 1- cm de longitud, afectandoel "emidiafragma posterolateral i8$uierdo.Las anormalidades en la radiografa de tra*inicial son por lo general inespecficas. La posicin anormal de la sonda nasogstrica puedeidentificar un desgarro de la porcin i8$uierda, $ue de otra manera podra pasardesapercibido. n tubo enrollado por encima del diafragma es patognomnico.

b.7uodeno.

La ruptura del duodeno constituye la lesin clsica en la persona $ue conduce en estado deembriague8 y no lleva el cinturn de seguridad al sufrir un accidente frontal del automvil.El m(dico debe sospec"arlo al encontrar un aspirado nasogstrico con sangre.Lo indicadoen estos casos es "acer estudios de & asa en +& del duodeno o tomografa computari8adacon doble contraste para pacientes de alto riesgo, luego de terminar la evaluacinsecundaria.

c.ncreas.

+on frecuencia la fractura del pncreas se debe a un golpe directo en el epigastrio $uecomprime el rgano contra la columna vertebral.na amilasa s(rica normal no e*cluye untrauma pancretico importante sin embargo, la amilasa tambi(n puede estar elevada porcausas no traumticas. ?Las isoen8imas no ayudan en la diferenciacin@. La tomografacomputari8ada con doble contraste puede ser capa8 de identificar una lesin pancreticasevera en el perodo postraumtico inmediato.

6.=rauma enetrante.

La toma de decisiones en el manejo de las lesiones abdominales penetrantes esrelativamente simple en comparacin con la del trauma cerrado.Los signos franco deirritacin peritoneal o una p(rdida aguda de sangre siguen constituyendo indicacionesindiscutibles para una laparotoma inmediata. Sin embargo, el e*amen fsico inicial es amenudo enga:oso, con resultados falsos positivos entre el 1- y el 1;G y falsos negativosentre el - y el ;G de los casos. Se justifica una actitud agresiva de e*ploracinabdominal debido a la incidencia relativamente alta de lesin de las vsceras "uecas ascomo de compromiso de los vasos mayores.


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1.Derida por proyectil por arma de fuego

Las "eridas abdominales por proyectil de arma de fuego e*igen una laparotoma si elproyectil "a penetrado el peritoneoel R;G de dic"as e*ploraciones revelan lesionesviscerales importantes. Si no "ay evidencia de orificio de salida, es imperativo reali8ar

estudios radiogrficos simples para tratarse determinar la trayectoria del proyectil. Se debenadministrar antibiticos de amplio espectro en forma rutinaria a los pacientes con "eridasabdominales por proyectil de arma de fuego.

.Deridas por arma cortopun8ante.

Las "eridas abdominales por arma cortopun8ante tienen un riesgo menor de lesin visceralgrave en comparacin con las "eridas por armas de fuego, pero son igualmente difciles deevaluar mediante el e*amen fsico.La mayora de los centros de trauma 3ivel I siguen unaconducta selectiva para reali8ar la laparotoma, ya $ue menos del ;-G de estos pacientesre$uieren una operacin de urgencia. or lo general, la selectividad se basa en unasecuencia, comen8ando por la e*ploracin local de las "eridas y continuando con el lavadoperitoneal. ero a menos $ue el m(dico tenga una e*periencia considerable en este tipo depaciente, el abordaje ms seguro es una laparotoma e*ploradora en todos los casos de"eridas $ue se sospec"a son penetrantes. n paciente con una "erida supuestamentesuperficial puede ser mantenido en observacin si la e*ploracin local de la "erida,reali8ada por un cirujano, confirma $ue la fascia subyacente est intacta.

.Deridas del tra* Inferior.

Se define al tra* inferior como el rea comprendida entre el cuarto espacio intercostal enla parte anterior ?lnea del pe8n@, el s(ptimo espacio intercostal en la parte anterior ?puntaescapular@, y los mrgenes costales. 7ebido a $ue el diafragma sube "asta el cuarto espaciointercostal durante una espiracin profunda, las "eridas penetrantes en esta regin puedenafectar las vsceras abdominales subyacentes. La incidencia de lesin orgnica severacuando (sta es el sitio de entrada es del 1; al ;G luego de una "erida con armacortopun8ante y del 9; al H-G, luego de una "erida por arma de fuego. La conducta mssegura consiste en reali8ar una laparotoma rutinaria para las "eridas por proyectil de armade fuego en el tra* inferior, mientras $ue las "eridas por armas cortopun8ante puedenmanejarse tal ve8 ms selectiva.

9.Deridas en los flancos y en la espalda.

Las lesiones penetrantes del retroperitoneo son especialmente difciles de evaluar debido ala profundidad de su locali8acin anatmica.na perforacin colnica no detectada puedeser fatal.

El riesgo de una lesin visceral importante es del ; al 1;G cuando la "erida penetrante selocali8a en la espalda y del - al -G cuando la "erida ocurre en el flanco.

3o obstante, la laparotoma rutinaria es la conducta ms segura, ya $ue no e*isten pruebasconfiables para valorar el retroperitoneo.


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H. Lesiones del =racto Benitourinario

7ebe considerarse la posibilidad de un trauma genitourinario en todos los pacientes con% 1@trauma cerrado causado por mecanismo de desaceleracin, @ "eridas abdominales

penetrantes al retroperitoneo o a la pelvis. uede "aber lesiones genitourinaria sin"ematuria la presencia de sangre en la orina despu(s de un trauma e*ige una investigacinurolgica.

recaucin% si el paciente va "a ser trasladado a otro centro "ospitalario, no se debenreali8ar estudio urolgico $ue consuma tiempo.

#.=rauma +errado.

Los golpes directo en la espalda o en el flanco $ue producen contusiones, "ematomas, oe$uimosis deben despertar la sospec"a de una posible lesin renal subyacente. La fracturade las costillas inferiores y posteriores o delas apfisis transversas aumenta estaprobabilidad. 7e manera similar, los "ematomas perineales y las fracturas p(lvicasanteriores sugieren la presencia de trauma vesical o uretral. La presencia de sangre en elmeato uretral o la incapacidad para orinar son signos evidentes de lesiones en las vasurinarias bajas. Las rupturas uretrales se dividen en a$uellas $ue se encuentran por encimadel diafragma urogenital ?posterior@ o por debajo ?anterior@. El trauma uretral posteriorocurre por lo general en pacientes con lesiones multisist(mica y fractura?s@ p(lvica?s@. Lalesin uretral anterior se debe a un impacto en el perin( ?en silla de montar@ y constituye engeneral, una lesin aislada. La trombosis de la arteria renal por trauma cerrado es pocofrecuente y la ruptura del pedculo renal es rara estas dos lesiones pueden no producir"ematuria.

6.=rauma enetrante.

Las "eridas penetrantes, en particular a$uellas causadas por proyectil de arma de fuego enla espalda, el flanco o la pelvis pude producir lesiones urolgicas ocultas. #lgunasperforaciones del ur(ter y de la vejiga no presenta "ematuria.

+.Estudios radiolgicos

1.rografa e*cretora

El pielograma intravenoso sigue siendo un estudio valioso en la evaluacin renal inicial. Laausencia de funcin renal unilateral sugiere la ruptura masiva del par(n$uima o lainterrupcin del pedculo vascular, aun$ue tambi(n puede deberse a la ausencia de un


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ri:n. Es posible $ue se re$uiera radiografa retardada completada con estudiostomogrficos para "acer la evaluacin ulterior del par(n$uima renal y de los ur(teres.

.+istografa.

La presencia de ruptura de la vejiga se establece mediante un cistograma de flujo porgravedad. Se conecta una jeringa de bulbo a la sonda uretral y se sostiene a 1;cm. porencima del

paciente, dejando $ue ;- ml. del medio de contraste "idrosoluble fluyan por gravedad"acia la vejiga. Se re$uieren proyecciones anteroposteriores, oblicuas y postevacuacinpara e*cluir una lesin en forma definitiva. La eleccin entre el pielograma y el cistogramadepende del grado de sospec"a de una lesin alta o baja del tracto urinario.

.=omografa computari8ada.

Las lesiones complejas pueden re$uerir estudios adicionales tomogrficos con contraste.

7.retrografa.

#ntes la sospec"a de un desgarro uretral, siempre debe practicarse una uretrografa antes deinsertar una sonda vesical. El uretrograma puede reali8arse con una sonda vesical 3Z1colocada en la fosa posterior al meato inflando el baln "asta mm. se instila la sustanciade contraste sin diluir ejerciendo una suave presin./

C. Demorragias +ausadas por


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peritoneal debe reali8arse en o por encima de la cicatri8 umbilical para evitar el "ematoma$ue se e*tiende desde la pelvis "acia la 8ona abdominal anterior baja. El lavado peritonealnegativo e*cluye la "emorragia intraperitoneal. El positivo basado en el recuento deeritrocitos debe interpretarse con precaucin. +erca del 1;G de estos presentan falsopositivo debido al "ematoma de retroperitoneo $ue filtra "acia cavidad peritoneal.

Si e*iste inestabilidad "emodinmica, deben colocarse los pantalones neumticosantis"oc>. Este dispositivo comprime los elementos seos y tapona la "emorragia venosaasociada.Los pacientes $ue son estabili8ados "emodinamicamente con este m(todo debenser evaluados posteriormente para la reali8acin de una fijacin es$uel(tica e*terna. Elpaciente $ue sigue sangrando re$uiere una decisin crtica. En el paciente inestable con unaspirado peritoneal positivo,es obligatorio practicar una laparotoma para controlar una"emorragia intraperitoneal potencialmente fatal. Si el paciente tiene un lavado peritonealpositivo basado en el recuento de eritrocitos se estabili8a, debe considerarse la posibilidadde reali8ar una arteriografa. La mayora de la "emorragias p(lvicas persistentes tienen suorigen en ramas de pe$ue:o calibre de la arteria ilaca interna, las cuales pueden sometersea una emboli8acin percutnea. La arteriografa identifica la fuente de la "emorragiap(lvica as como tambi(n e*cluye otros sitios posibles de "emorragia intraabdominal.

. 4esumen

2curren dos tipos principales de trauma abdominal% penetrante y cerrado. En ambos casos,es indispensable la evaluacin temprana por parte del cirujano.

#. =rauma enetrante

=odas las lesiones penetrantes del abdomen deben ser evaluadas por un cirujano. n traumapenetrante locali8ado en los flancos, regiones gl!teas, o tra* inferior tambi(n puedeproducir lesiones intraabdominales y debe mantenerse un alto ndice de sospec"a enpacientes con este tipo de lesiones.

6. =rauma +errado

Siempre $ue ocurra un trauma cerrado de abdomen debe sospec"arse una lesin visceralintraabdominal, debido a $ue las primeras son a menudo sutiles y enga:osas. El diagnsticode dic"as lesiones es con frecuencia difcil, y es mandatario seguir un criterio de manejoagresivo. Las lesiones m!ltiples son frecuentes, y los signos y sntomas comunes son los$ue llevan al diagnstico. Si estos estn ausentes o son tapados por otras lesiones, sernecesario emplear t(cnicas especiales de diagnstico. El lavado peritoneal, practicadocorrectamente, es una "erramienta valiosa en estos pacientes. 3o es necesario "acer eldiagnstico de una lesin especfica slo se re$uiere saber $ue es una lesin abdominalaguda.

+. 5anejo

El manejo del paciente con trauma abdominal penetrante o cerrado incluye lo siguiente%


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1. 4estauracin de las funciones vitales y optimi8acin de la o*igenacin y de la perfusintisular.

. 7eterminacin del mecanismo de la lesin.

. 5antenimiento de un alto ndice de sospec"a en relacin con lesiones vasculares yretroperitoneales ocultas.

9. E*amen fsico repetitivo y meticuloso, y evaluacin de los cambios.

Seleccin de maniobras diagnsticas adicionales seg!n sea necesario, reali8arlas con unap(rdida mnima de tiempo.

=rabajo enviado por%#ldo


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Las $rinci$ales ca4sas de $acien%es %ra4ma%i'ados en n4es%ro medio lo cons%i%4+en los acciden%esde circ4lacin, laborales, de$or%ivos, dom9s%icos, a"resiones + malos %ra%os, as como in%en%osa4%ol%icos.

)l en7o84e del en7ermo %ra4ma%i'ado im$lica 4n modelo de asis%encia in%e"ral del mismo,comen'ando 9s%e desde el mismo momen%o del %ra4ma%ismo as%a la 7ase de reabili%acin, + a?n

des$49s, en el caso de 84e e


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n4es%ro $acien%e no %iene %al o c46l lesin, no $res4$one 84e dica lesin no $4eda a$arecer en 4nse"4ndo %iem$o, 84i'6s al cabo de $ocos min4%os. )s $or ello $or lo 84e la reeval4acin a de sercon%in4a, sin es$erar a 84e las lesiones den la cara, $4es en ese momen%o el %iem$o $erdidoabr6 sido $recioso, + lo ?nico 84e abremos conse"4ido ser6 4n $eor $rons%ico $ara el en7ermo+, en el me:or de los casos, 4na rec4$eracin + 4na convalecencia m6s $rolon"adas. )n es%esen%ido, la reeval4acin de la re"la de oro del ADC %iene es$ecial valor, %an%o an%e la a$aricin dec4al84ier si"no o sn%oma como en a4sencia de ellos.

Veremos a con%in4acin $4n%o $or $4n%o los $asos m6s im$or%an%es a se"4ir en las valoraciones%an%o inicial como sec4ndaria del $acien%e $oli%ra4ma%i'ado. )s eviden%e 84e n4es%ra ac%4acinvendr6 de%erminada, sobre %odo, $or el ma%erial 4mano + %9cnico del 84e dis$on"amos. @o es lomismo $resenciar en la carre%era desde n4es%ro vec4lo 4n acciden%e de %r67ico (donde n4es%roma%erial %9cnico es $r6c%icamen%e n4lo a 84e nos %rai"an a 4n acciden%ado a n4es%ro $4es%o de%raba:o, donde 84i'6s dis$on"amos de a+4da 4mana, ma%erial $ara colocacin de vasin%ravenosas, ma%erial de s4%4ra + clam$a:e de vasos san"ran%es, 79r4las $ara 7rac%4ras, medio de%rans$or%e adec4ado a 4n cen%ro de re7erencia, collarn cervical, e%c. Por eso mismo, n4es%rosconocimien%os, e


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im$or%an%eB debemos valorar a84, $or ins$eccin + a4sc4l%acin, la sime%ra + correc%a ven%ilacincon los movimien%os res$ira%orios de ambos emi%ra


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La en9r"ica ac%4acin an%e 4n $acien%e $oli%ra4ma%i'ado en socF en las $rimeras 7ases %ras el%ra4ma%ismo es vi%al. ;iene me:or $rons%ico 4n $acien%e bien $er74ndido de l84idos 84e necesi%a +lo m6s es%abili'ado $osible 84e %arda $or ello m6s en lle"ar a 4n os$i%al, 84e o%ro 84e lle"a an%es$ero en $eor si%4acin.

A4n84e lo ideal es $er74ndir los re84erimien%os :4s%os, eso es $oco menos 84e im$osible de

calc4lar con e


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n4es%ros $acien%es el ries"o de broncoas$iracin, con el consi"4ien%e ries"o de de%eriorode la 74ncin res$ira%oria al $rinci$io, + de sobrein7eccin + se$sis $os%eriormen%e.

)s%os ?l%imos a$ar%ados %ras el ADC deben ser, en $rinci$io, $riori%arios sobre el reconocimien%osec4ndario + $asadas a 4n se"4ndo $lano an%es del ADC. @o obs%an%e, la e


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#eridas severas en cara, nari', 'ona orbi%aria, len"4a, e%c., im$lican %raslado a cen%ro con cir4"a.Las lesiones leves en $abelln a4ric4lar s4elen res$onder bien a la s4%4ra sim$le, si com$rome%enal car%la"o No:oO 4 mal %ra%amien%o $4ede acabar en necrosis del car%la"o. Valorar %ambi9n la$osibilidad de c4er$os e


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Volveremos a a4sc4l%ar ambos emi%ra


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Pelvis

La 7rac%4ra de la $elvis $4ede $rod4cir socF emorr6"ico m4+ c4an%ioso, 84e a veces $one en$eli"ro la vida. An%e %odo $oli%ra4ma%i'ado deberemos com$rimir el anillo $9lvico, a$re%ando concada mano en cada lado de la $elvis. i el $acien%e re7iere dolor con dica maniobra, es sos$ecade 7rac%4ra $9lvica. ;raslado $riori%ario. ;ra%amien%oB el del socF i$ovol9mico si se $resen%a,

incl4so adelan%6ndonos a s4 $resen%acin. Movili'acin adec4ada. )l san"rado en n4merosasocasiones es re%ro$eri%oneal, $or lo 84e m4cas veces los sn%omas abdominales es%6n a4sen%es.

87remidades

e s4ma im$or%ancia $or s4 7rec4encia. M4cos $oli%ra4ma%i'ados man%ienen 4n b4en nivel deconciencia, 4n b4en nivel de ven%ilacin-o


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La asis%encia inicial, an%es de lle"ar a 4n cen%ro de re7erencia, a 4n $acien%e $oli%ra4ma%i'ado$4ede lle"ar a ser m4+ com$le:a, m4co m6s de lo 84e emos comen%ado. A$ar%e de lae


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Man4al de Asis%encia al $acien%e $oli%ra4ma%i'ado, /Q )dicin. an%ander. Gr4$o de %raba:o

en Medicina de !r"encia. ID@ >K->>-0-1. 1.

Denavides JA, Garca SJ, G4adarrama SJ, Lo'ano LA. Man4al $r6c%ico de 4r"encias

84ir?r"icas. #os$i%al 1/ de c%4bre, Madrid. 1>.

cEar%' I, ires G, $encer SC. Princi$ios de Cir4"a, 2Q )dicin. ID@ >-/2-1T1-2.

1>.

)scar%n A, Palacn R, Carran'a S, Arribas M, )la M, La"4nas ). ;ra%amien%o de los%ra4ma%ismos abdominales $or arma blanca. UI Re4nin Cien%7ica de M9dicos In%ernosResiden%es del #C! de &ara"o'a. ID@ >K-/1/T2-/-K. &ara"o'a, iciembre 1.

Palacn R, Gemes A, Gil I, Carbn A, Rivas M, 46re' MA. Lesiones %ra4m6%icas del

dia7ra"ma. I Con"reso In%ernacional de !r"encias + A%encin al Grave. La #abana, C4ba.Abril 1.

Al%ed e. Valoracin inicial de 4n $oli%ra4m6%ico. )nB ;ri"iner C(e. Poli%ra4ma%i'ados.

Darcelona. MCR. 1/ 1-K.

evaluacion inicial y tratamiento

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