Evaluación de las Funciones Ejecutivas

Carolina Pérez JaraPsicóloga

Funciones Ejecutivas Funciones autorregulatorias que involucran las habilidades para

inhibir, cambiar de set, planificar, organizar, usar la memoria de trabajo, resolver problemas y mantener el set para objetivos futuros (Pennington & Ozonoff, 1996; Sergeant et al., 2002).

Análisis factoriales han sugerido al menos 4 factores de la funciones ejecutivas (Miyake, Friedman, Emerson, Witzki & Howerter, 2000; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005):

1) Inhibición y ejecución de la respuesta2) Memoria de trabajo3) Set shifting4) Control de la interferencia

Existe considerable solapamiento con ciertos componentes del aprendizaje y memoria, especialmente en los procesos que involucran codificación y recuperación (Pennington & Ozonoff, 1996).

Funciones Ejecutivas

Descripción acotada de un constructo multidimensional que se refiere a una variedad de procesos cognitivos de alto orden, y que incluyen:

Iniciación Planificación Generación de hipótesis Flexibilidad cognitiva Toma de decisiones Regulación Juicio Utilización del feedback Autopercepción

Características que son necesarias para un comportamiento efectivo y contextualmente apropiado.Comprende numerosos componentes subordinados, como la memoria de trabajo, la más importante de ellas (Tranelet al., 1994).

Es posible encontrar déficits de funciones ejecutivas (ej. planificación, flexibilidad de pensamiento y juicio), sin un cambio principal en el estado intelectual general (Kolb & Whishaw, 1995).

Los trastornos disejecutivos a menudo se vinculan a daño en regiones prefrontales, pero también ocurren en el contexto de una disfunción en otras regiones cerebrales (Lezak, 1995; Luria, 1966; Tranel et al., 1994)

La caracterización y medición de déficits en funciones ejecutivas sigue siendo un desafío importante para los neuropsicólogos. Aunque existen muchas técnicas clínicas y experimentales, es importante considerar que muy pocas han mostrado tener un grado de sensibilidad y especificidad que caractericen adecuadamente los defectos disejecutivos (Tranel et al., 1994). Los clínicos han tendido a utilizar tests basados en su validez más que en sus propiedades psicométricas, y algunos test que evalúan funciones ejecutivas no poseen adecuados datos normativos.

Entrevistas con el paciente, la familia, u otras personas familiares al paciente pueden revelar algunos de los problemas ejecutivos.

La principal dificultad en examinar la disfunción ejecutiva en un examen formal es que este formato típicamente limita al paciente a un comportamiento regulado y restringido. El desafío de los clínicos es como evaluar iniciación, planificación y juicio en la situación de evaluación estructurada (Lezak, 1995).

Escala de Evaluación de la Adaptación ComportamentalEl objetivo de esta escala es analizar las dificultades comportamentales del

paciente, interrogando acerca de las modificaciones eventuales que ha tenido:

sus proyectos: (1) su elaboración(2) su mantenimiento(3) su adaptación a la situación(4) su iniciación

la organización de sus actividades, en función del grado de novedad.

Sus ejecuciones: (1) organización temporal(2) adaptación de medios en función de los objetivos(3) mantenimiento de la actividad hasta que termina(4) adaptación a las modificaciones al medio ambiente

El control de las ejecuciones: (1) resistencia a las distracciones(2) sensibilidad a las consecuencias de la acción(3) respeto a las reglas

Flexibilidad cognitiva

Habilidad para mirar objetos o eventos desde distintos puntos de vista, particularmente cuando se enfrentan a un contexto nuevo. Esta puede ser dividida en componentes reactivos y espontáneos (Eslinger & Grattan, 1993).

La flexibilidad espontánea, o fluencia, requiere la generación intrínseca de respuestas o alternativas, y puede ser evaluada por mediciones verbales (ej COWAT) y no verbales (Fluencia de diseños, Test de 5 puntos).

Evaluación de la flexibilidad cognitiva Tests de Fluencia verbal

Fonológica: Palabras empezando por una letra dada

Categórica: Palabras de una categoría semántica dada

Anotación Nº de ítems producidos/minuto Mantenimiento de la regla

Trastorno del control

Design Fluency Test

Ptje 6. Daño frontal derecho

Ptje 15. Normal

Five-Point Test

Evaluación de la flexibilidad cognitiva:Test de Fluencia gráfica

Generación de dibujos diferentes a partir de un Generación de dibujos diferentes a partir de un determinado patróndeterminado patrón

Producción del mayor nº de dibujos posibles a partir de una estructura de 5 puntos Cada lamina con una presentación diferente de los estímulos

- Laminas c/ elementos distractores- Dibujo correcto si el suj. junta los puntos con una línea sin levantar el lápiz -Anotación: N° de dibujos producidos y n° de perseveraciones

Evaluación de la flexibilidad cognitiva

Tests de utilización inhabitual pero realistas de objetos

Un diario Una botella Un ladrillo

Anotación: N° de usos aceptables, realistas. No se cuentan las respuestas muy vagas

(Eslinger & Grattan,93)

Flexibilidad cognitiva La flexibilidad reactiva, refleja la habilidad para

realinear una predisposición comportamental a contingencias alteradas; esta puede ser evaluada con el WCST, TMT y el Test de Stroop. Es importante mencionar que estos tests parecen requerir algunas habilidades diferentes, y usar una o mas de estas pruebas dependerá de la pregunta diagnóstica.

El WCST entrega varias medidas de comportamiento, incluyendo resolución de problemas y algunos aspectos de atención. Sin embargo, el desempeño global (categorías encontradas) es altamente y negativamente correlacionada con las respuestas perseverativas.

Test de Stroop demanda de flexibilidad cognitiva al requerir una cambio de set perceptual de acuerdo a las demandas cambiantes externas, como también a la inhibición de una respuesta habitual a favor de una nueva.

Evaluación de la flexibilidad cognitiva: Trail Making Test

TMT A: Medida de la velocidad motora

TMT B: Medida de la “Velocidad de procesamiento cognitivo” y Flexibilidad cognitiva

Anotación Tiempo TMT A Tiempo TMT B Tiempo TMTB –A: Índice de la

velocidad de procesamiento cognitivo

Errores

11

77 44

55

33

66

88

Fin

22

Inicio

Evaluación de la flexibilidad cognitiva:TMT A

Evaluación de la flexibilidad cognitiva

Evaluacion de la flexibilidad cognitiva

Evaluacion de la flexibilidad cognitiva: TMT A1

Evaluacion de la flexibilidad cognitiva

Evaluacion de la flexibilidad cognitiva: TMT A2

Capacidad de conceptualización y flexibilidad cognitiva: Test de clasificación de cartas de Wisconsin

WCST

Capacidad de conceptualización y flexibilidad cognitiva: Test de clasificación de cartas de Wisconsin • Versión de Milner (1963)

128 cartas1ra regla de clasificación correcta, fijada por el examinador Mantener respuesta correcta 10 veces Única instrucción: respuesta correcta o no

Limitante: Mal tolerado por los pacientesCartas que comporten varios atributos con carta blanca Respuestas ambiguas

Capacidad de conceptualización y flexibilidad cognitiva: Test de clasificación de cartas de Wisconsin • Versión de Nelson: MCWST (1983)

24 cartas presentadas dos veces Cartas comparten un solo atributo con carta blanco1ra regla de clasificación hecha por el paciente se considera correcta Mantener respuesta correcta 6 veces Se indica claramente el cambio de regla:

“ahora lo tiene que hacer de otra manera”

Limitante: Baja sensibilidad ?

Flexibilidad cognitiva y deducción de reglas: Test de los dos cuadrados

(Partiot et al., 93)

Flexibilidad cognitiva y deducción de reglas: Test de los dos cuadrados

No es una prueba estandarizadaVersión Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias Hospital de Salvador

4 reglas:1: Regla de alternancia2: Regla de “win-stay” un cuadrado3: Regla de “win-stay” otro cuadrado4: Regla de alternancia

Mantener regla 6 golpes consecutivosTotal de ensayos: 45 golpesAnotación: N° reglas correctas

N° de respuestas para lograr 4 reglas

N° respuestas perseverativasN° abandonos

Line Tracing Task

Evaluación de la flexibilidad cognitiva y programación motriz: Secuencias gráficas de Luria

Alternar entre dos patrones de dibujo.

Anotación: N° de secuencias correctas/10

STROOP

Juicio Habilidad para enjuiciar en situaciones poco familiares. Test de Estimación Cognitiva evalúa la habilidad para realizar

estimaciones razonables, monitorearlas y autocorregirlas. Test Self-Ordered Pointing (Petrides & Milner, 1982) requiere

organizar información individual, mantener un registro, y monitorear la respuesta.

La mayoría de los tests neuropsicológicos entregan al paciente una breve pero explícita tarea para resolver. Típicamente, la iniciación de la tarea es promovida por el examinador y el éxito de la tarea está bien definido. Raramente a los pacientes se les solicita organizar o planificar su conducta priorizando periodos de tiempo o sets enfrentados a dos o más tareas competitivas. Estos son, sin embargo habilidades que se requieren en las actividades cotidianas. El BADS (Wilson et al., 1996) es una serie de seis tests que parecen capturar aspectos de problemas cotidianos que pueden dar cuenta de dificultades de estos pacientes en las funciones ejecutivas. Además cuentan con cuestionarios tanto para el paciente como para el cuidador.

Cognitive Estimation Test

Picture Absurdities

Planificación

Las tareas de trazado de laberintos pueden entregar información que involucra planificación y previsión. Usualmente se utiliza el Laberintos del WISC-III, y el Test de Laberinto de Porteus.

La Torre de Hanoi (Londres o Toronto) es utilizado para evaluar planificación (Shallice, 1982) y requiere que el paciente reacomode pelotitas de colores en soportes de varios tamaños para igualar la configuración presentada, usando una serie de reglas simples.

Porteus Mazes

Torre de Londres

BADS

Trastornos del comportamientoConducta de imitación y utilización

(Lhermitte et al., 86)

Susceptibles de estandarizar Replicables con rigurosidad Ampliamente utilizados

Prueba neuropsicológicas tradicionales:Fortalezas

Pruebas neuropsicológicas tradicionales:Limitaciones1. No serían un buen reflejo de los déficits ejecutivos (Levine, 1998)

porque:1)entregan amplias claves ambientales y 2)son altamente estructurados

P. ej., las circunstancias realización de la TOL (estrictas condiciones de evaluación),

demasiado diferentes de la mayoría de las situaciones que ese individuo enfrenta en su mundo real

escasa correspondencia entre los recursos cognitivos desplegados en la situación de evaluación y los utilizados en su vida cotidiana.

2. Muchos de los sujetos: desempeño normal en los tests neuropsicológicos clásicos evidentes dificultades ejecutivas en su vida cotidiana (Eslinger y

Damasio, 1985; Mesulam, 1986; Stuss y Benson, 1986),

Test con énfasis en validez ecológicaMET (Shallice y Burgess, 1991): Tareas poco estructuradas pero

cuantificables Inicialmente aplicada a 3 pacientes con lesiones frontales Los sujetos debían realizar una serie de diligencias en un

centro comercial. Varias maneras de realizar las tareas, con fórmulas más

eficientes. Normalidad en los tests neuropsicológicos, pero marcados

problemas en poner en acción las estrategias para llevar a cabo estas tareas en comparación a los normales.

Test con énfasis en validez ecológicaMET-HV (Knight y cols., 2002)

incorpora reglas más concretas simplifica las demandas e incorpora una hoja con las

instrucciones

Test con énfasis en validez ecológica

MET-SV simplificado (Alderman y cols., 2003)

versión simplificada del test original. Discriminaba bien entre pacientes y controles,

tomando en cuenta o no el funcionamiento cognitivo general medido a través de WAIS-R.

objetivaron dos patrones claros de errores: quiebres de reglas y fallas en completar la tarea.

muchos de los pacientes tuvieron un desempeño adecuado en los tests tradicionales, pero fallaron en el MET-SV.

Debilidades

tiempo disponible para evaluar en el ámbito clínico suele ser muy limitado;

dificultades en el traslado del paciente;

múltiples variables no controladas en el ambiente de evaluación.

Puntuación

Número de tareas ejecutadas (máx 5)

Tiempo de dedicación óptimo (± 3 min)

Presión del botón del garage (máx 2) Desviaciones del tiempo para

abrir/cerrar el garage (máx 4)