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EOSINOFILIA. INTRODUCCIÓN

Los eosinófilos, células leucocitarias de núcleo bilobulado,producidas en la médula ósea, habitualmente constituyen menosdel 3% de la población leucocitaria. La cifra de eosinófilos varíafisiológicamente durante el día, de modo que es menor por lamañana y alcanza un pico máximo por la noche. En los neona-tos, el número de eosinófilos está fisiológicamente aumentado.Algunos tratamientos médicos también pueden influir en la cifrade eosinófilos, como los beta-bloqueantes, que lo aumentan hastaun 30%, o los corticoides, que los disminuyen rápidamente(1).

Actúan como células pro-inflamatorias en el curso de enfer-medades alérgicas y el contenido de sus gránulos citoplásmicos(alrededor de 20) es altamente tóxico frente a parásitos, espe-cialmente a través de la liberación de la proteína catiónica deleosinófilo (ECP) y la proteína básica principal (MBP). Tambiénliberan otras 2 proteínas básicas: la peroxidasa del eosinófilo(EPO) y una neurotoxina (EDN). Sin embargo, para desarrollaruna respuesta inflamatoria, los eosinófilos deben madurar pri-mero y ser activados. Su producción aumenta en respuesta a trescitocinas diferentes: la interleucina-5 (IL-5), la interleucina-3 (IL-3) y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófa-gos (GM-CSF), siendo la primera el principal estímulo para la sín-tesis de nuevos eosinófilos, así como su posterior maduración.Existe algún otro agente estimulador, como el PAF o el LTB4, perocon una menor importancia que los anteriormente descritos. Loseosinófilos tienen una vida media más larga que otros leucoci-tos, como los neutrófilos y, además, a diferencia de estos últi-mos, tienen la posibilidad de volver al torrente sanguíneo desdelos tejidos(2). Puesto que la producción de IL-5 es, entre otros fac-tores, dependiente de la activación de linfocitos T CD4+ coope-radores de tipo 2 (linfocitos TH2), la eosinofilia es frecuente enlas enfermedades en las que existe una respuesta inmunitariade tipo TH2, como las enfermedades alérgicas o las parasitosis(3).

Frente al criterio clásico, todavía de gran vigencia en la prác-tica clínica habitual, que establecía la eosinofilia como una ele-vación del porcentaje de eosinófilos por encima del 5%, hoyse define como la presencia en sangre periférica de un númeromayor de 500 eosinófilos/mm3. Este último criterio no resultatan dependiente de posibles alteraciones en otras poblaciones

celulares (infecciones, inmunodeficiencias, enfermedades cróni-cas, etc.). Se suele dividir en leve (inferior a 1.500/mm3), mode-rada (entre 1.500 y 5.000/mm3) y grave (mayor de 5.000/mm3).

La Tabla I recoge las principales entidades clínicas que pue-den cursar con eosinofilia. A lo largo del capítulo desarrollare-mos algunas de las causas más comunes de eosinofilia, especial-mente aquellas entidades en las que se asocia a afectaciónpulmonar.

1. ENFERMEDADES ALÉRGICAS

1.1. Enfermedades de la vía respiratoria superiorRinitis y rinoconjuntivitis alérgicas

Aunque es posible encontrar eosinofilia periférica en lospacientes con rinitis alérgica, es más sensible la presencia de eosi-nofilia nasal (mayor del 5% en los niños y de 20-25% en losadultos). Aumenta el número de eosinófilos en los alérgicos apolen durante la estación polínica y tras la realización de provo-caciones nasales específicas con alérgeno. Este hecho es espe-cialmente interesante para establecer un adecuado diagnósticodiferencial con la rinitis vasomotora o las infecciones víricas enlas que la eosinofilia en secreción nasal es muy infrecuente.

Poliposis nasalSe asocia a eosinofilia tisular y en la secreción nasal. El 80-

90% de las poliposis nasales bilaterales presentan infiltrado eosi-nofílico. Además, se ha demostrado un aumento de la con-centración de IL-5, especialmente en aquellos pacientes queasocian asma o intolerancia a la aspirina(4). También en unaumento de las cifras séricas de IgE e IgE específica proporcio-nal al número de eosinófilos en el tejido polipoideo(5).

Rinitis no alérgica asociada a eosinofiliaTambién conocida como síndrome NARES. Los pacientes pre-

sentan eosinofilia en la secreción nasal y tendencia a desarrollarpoliposis nasal. Sin embargo, no se encuentra sensibilización aningún alérgeno como responsable del cuadro, los niveles de IgEsuelen ser normales y raramente se asocia a hiperreactividadbronquial o intolerancia a los salicilatos.

J. Domínguez Ortega, I. Reig Rincón de Arellano, J.C. Martínez Alonso, C. Domínguez Ortega

Evaluación de la eosinofilia. Síndrome eosinofílico y eosinofilias pulmonares

capítulo 7

1.2. Enfermedades de la vía respiratoria inferiorAsma bronquial

La asociación con eosinofilia en sangre periférica o en esputoinducido es muy frecuente(6). Aunque, en un principio, se con-sideró que los eosinófilos podrían actuar como protectores dela mucosa respiratoria frente a la acción de los mastocitos, hoyno se duda que desempeñan un papel determinante en el pro-ceso de inflamación del asma bronquial.

Bronquitis eosinofílicaEntidad de reciente descripción, cursa con tos sin expecto-

ración y eosinofilia en el esputo inducido pero, a diferencia delo que acontece en el asma bronquial, no asocia obstrucciónvariable al flujo aéreo ni hiperreactividad bronquial. Se desco-noce si puede progresar hacia el desarrollo de asma(7). Respondeal tratamiento con corticoides inhalados.

1.3. Enfermedades alérgicas cutáneasDermatitis atópica

La IgE total sérica está elevada en el 80% de los pacientescon dermatitis atópica. Se ha sugerido, a través de los análisisde los resultados de las pruebas intraepidérmicas con alérgenos,que éstos pueden unirse a IgE fijada en las células de Langer-hans presentadoras de antígeno de la epidermis a través delreceptor de alta afinidad para la IgE, o que lo harían, mediantela unión de complejos antígeno-IgE preformados, al receptor debaja afinidad CD23. Se puede observar una migración de eosi-nófilos a la piel entre 2 y 6 horas después del contacto con elalérgeno(8). A las 24 horas, el infiltrado eosinofílico es muy impor-tante, con un alto porcentaje de activación entre ellos.

Urticaria y angioedemaLos eosinófilos tienen un papel importante en la urticaria y

angioedema en relación con un alérgeno causal (alimentos, medi-camentos, etc.). También se ha comprobado la existencia de uninfiltrado inflamatorio, en parte a expensas de eosinófilos, enlos casos de urticaria retardada por presión.

2. ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS ASOCIADAS A EOSINOFILIA

La eosinofilia no es frecuente en este grupo de enfermeda-des. Sin embargo, se han descrito casos de eosinofilia asociadosa artritis reumatoide grave(9), dermatomiositis y síndrome de Sjö-gren complicado con vasculitis(10). No obstante, existen cuatroentidades distintas, en las que la presencia de un número ele-vado de eosinófilos en sangre periférica es casi constante:

2.1. Síndrome de Churg-StraussSe trata de una vasculitis sistémica necrotizante que afecta

a vasos de pequeño y mediano tamaños, asociada a eosinofiliaperiférica. Se diagnostica en pacientes con antecedentes de rini-tis, asma y/o sinusitis, síntomas que suelen preceder en años ala vasculitis. Las características anatomo-patológicas, clínicas yla definición del cuadro, fueron detalladas por Strauss, Churgy Zeek en 1951(11). Histológicamente se observan granulomasintra y extravasculares y un infiltrado inflamatorio con predomi-nio de eosinófilos, que afectan a vasos sanguíneos de diferen-tes tipo y tamaño (incluyendo venas, vénulas y capilares). Losórganos más afectados son la vía respiratoria superior y la infe-rior, el corazón, la piel y los nervios periféricos. El pronóstico esfavorable si el diagnóstico y tratamiento se establecen precoz-mente pero, en caso contrario, puede ser una enfermedad letal.

96 Evaluación de la eosinofilia. Síndrome eosinofílico y eosinofilias pulmonares

Enfermedades Neumonía eosinofílica aguda*pulmonares Neumonía eosinofílica crónica*

Histiocitosis XAspergilosis broncopulmonar alérgica*TuberculosisSarcoidosisSíndrome de Löeffler*

Enfermedades Enfermedad de Churg-Strauss*reumatológicas Síndrome de aceite tóxico*

Síndrome de eosinofilia-mialgia*Fascitis eosinofílica*Granulomatosis de WegenerPanarteritis nodosaSíndrome de Sjögren

Enfermedades Asma bronquial*alérgicas Rinitis y rinoconjuntivitis*

Bronquitis eosinofílica*Dermatitis atópica*Alergia alimentariaAlergia a fármacosEnfermedad del sueroPoliposis nasal*NARES*

Idiopáticas Síndrome hipereosinofílico*

Parásitos Nematodos (Ascaris*, Toxocara*,Strongyloides*, Filarias...)Cestodos (Tenias, Echinococcus)Protozoos (P. carinii*, Toxoplasma, Amebas...)Trematodos (Schistosoma*, Fasciola, Parago-nimus...)

Neoplasias Adenocarcinoma de colonCarcinoma pancreáticoCarcinoma de ovarioSíndromes paraneoplásicos*Linfomas (Hodgkin)Trastornos mieloproliferativosLeucemia de eosinófilos*Micosis fungoide

Otros Mastocitosis*FármacosInsuficiencia renal crónicaSíndrome de Job

*Frecuentemente asociadas a eosinofilia.

TABLA I. Principales causas de eosinofilia periférica

El síndrome de Churg-Strauss, también denominado angeí-tis y granulomatosis alérgica, es una enfermedad poco frecuente,con una incidencia anual aproximada de 2,4 casos por millón depacientes(12). Afecta por igual a ambos sexos y puede aparecera cualquier edad, si bien su mayor incidencia se produce en la4ª-5ª décadas de la vida(13).

La etiología es desconocida pero, debido a la afectación cons-tante del tracto respiratorio, la inhalación de alérgenos podríajugar un papel importante en la aparición o desarrollo de la enfer-medad. También se han implicado algunos tipos de vacunas,como la de la fiebre amarilla, la antitetánica o la de la tubercu-losis por formación de inmunocomplejos; algunos factores infec-ciosos, como el VHB, VHC, VIH, rubéola, etc.(14). Igualmente, sehan implicado fármacos, como los antibióticos betalactámicos,las sulfamidas o los macrólidos, como posibles agentes inducto-res de la enfermedad. Es de destacar también la posible implica-ción de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, sibien parece tratarse más de una consecuencia derivada de la dis-minución de las dosis de corticoides, tras lograrse un mejor con-trol de los síntomas bronquiales en el paciente asmático al intro-ducir los antileucotrienos, aflorando entonces la clínica que hastaentonces permanecía controlada con la corticoterapia(15-17).

PatogeniaContribuyen varios factores, como son los antecedentes ató-

picos, la presencia de depósitos de inmunocomplejos en las pare-des de los vasos y el consumo del complemento. Por otro lado,está el papel de los anticuerpos dirigidos frente a componentescitoplasmáticos de los neutrófilos y monocitos (ANCA). En estaenfermedad son más típicos los perinucleares (pANCA) dirigidosfrente a la mieloperoxidasa liberada desde los neutrófilos. Estosanticuerpos inducen liberación de radicales libres con capacidadde lesionar tejidos y de favorecer la quimiotaxis de los neutró-filos. Los eosinófilos contribuyen de dos formas a establecer dañotisular, bien a través de su capacidad fagocítica y, por otra parte,mediante la liberación de enzimas inductoras del daño tisular,como la ECP o la neurotoxina del eosinófilo, ambas con capaci-dad de inducir daño tisular en el sistema nervioso.

Histológicamente, se puede apreciar vasculitis, con afecta-ción de arterias y venas de pequeño y mediano tamaños, e infla-mación granulomatosa extravascular necrotizante. El infiltradocelular se caracteriza por la presencia de eosinófilos, linfocitos,histiocitos y células gigantes transmurales.

ClínicaSe divide en 3 fases distintas que pueden, o no, ser secuen-

ciales(18).1. La fase inicial, o prodrómica, se caracteriza por manifestacio-

nes alérgicas, como asma con o sin rinitis y sinusitis. Suele debu-tar en la tercera década, aparece en casi todos los pacientes ypuede durar varios años antes de la aparición de la vasculitis,siendo este tiempo factor pronóstico ya que, cuanto menor es,peor es el pronóstico. El asma suele ser rebelde al tratamientomédico habitual, precisando con frecuencia corticoides orales,con posterior aparición de los infiltrados pulmonares.

2. La segunda fase, o eosinofílica, se caracteriza por eosinofi-lia periférica e infiltrados de eosinófilos en el pulmón, la piely el tracto gastrointestinal.

3. La tercera fase, o vasculítica per se, se caracteriza por ser clí-nicamente poco específica, presentando los pacientes aste-nia, pérdida de peso, malestar general y aumento de la inten-sidad de los síntomas alérgicos y puede afectar a cualquierórgano: pulmón, corazón, sistema nervioso central, riñón,nódulos linfáticos, músculo y piel. El síndrome constitucio-nal está presente hasta en un 95% de los casos(19).La vía respiratoria superior se afecta hasta en un 80% de los

casos en forma de rinitis, sinusitis o poliposis nasal. Todos lospacientes tienen asma y, en ocasiones, desarrollan infiltradosradiológicos transitorios periféricos que se suelen asociar a tos,disnea y sibilancias, mientras se objetiva un patrón restrictivo enlas pruebas de función pulmonar. Clínicamente, puede manifes-tarse como un asma de mala evolución(20).

La causa más frecuente de muerte es la afectación cardiaca,que ocurre hasta en el 30% de los pacientes. El infiltrado deeosinófilos en el miocardio acaba originando insuficiencia car-diaca congestiva, miocardiopatía restrictiva o isquemia corona-ria. En un tercio de los pacientes puede haber pericarditis. En un70% de los enfermos, existen distintos grados de mono o poli-neuropatía, y en 2/3 de ellos, alteraciones del SNC (neuritis ópticae infarto cerebral, constituyendo este último la segunda causade muerte).

Las alteraciones de la piel se aprecian en un 70% de lospacientes e incluyen: exantema maculopapuloso, nódulos dolo-rosos cutáneos y subcutáneos, livedo reticularis o púrpura pal-pable(21). En un 60% de los casos existe afectación gastrointes-tinal, que incluye dolor abdominal, diarrea, hepatopatías ohemorragias digestivas. Algunos pacientes presentan afectaciónrenal en forma de nefritis intersticial o, más típicamente, de glo-merulonefritis, siendo la focal segmentaria la más frecuente. Un50% de los casos cursan con hipertensión arterial.

DiagnósticoLa tríada de asma, enfermedad naso-sinusal y eosinofilia es

sugestiva de síndrome de Churg-Strauss. La mayoría de los pacien-tes presentan un recuento superior a 1.000 eosinófilos/mm3,aumento de la IgE sérica total (entre 500 y 1.000 U/mL), sobretodo en las fases de actividad, así como elevación de los reac-tantes de fase aguda (VSG y PCR). La eosinofilia es el hallazgomás característico y puede aparecer en cualquier fase. Entre el50 y 70% de los pacientes presentan anticuerpos p-ANCA(22).En ocasiones, se observa hipocomplementemia (fracción C2) ehipergammaglobulinemia a expensas de IgM e IgG, así comoinmunocomplejos circulantes. En algunos casos, se detecta unligero aumento del recuento de eosinófilos en el BAL, aunqueno tan alto como en la neumonía eosinofílica crónica (NEC) oen el síndrome hipereosinofílico (SHEI).

Se debe establecer un diagnóstico diferencial con otras enti-dades con afectación pulmonar y eosinofilia. En este sentido,otros posibles diagnósticos son la aspergilosis broncopulmonaralérgica, cáncer, infección parasitaria, neumonía eosinofílica y

97Aspectos generales de las enfermedades alérgicas

algunas neumonitis por hipersensibilidad. También se debe rea-lizar diagnóstico diferencial con la poliarteritis nodosa (la afec-tación pulmonar es infrecuente), granulomatosis de Wegener(la presencia de eosinofilia es excepcional, suelen encontrarsetitulaciones elevadas de c-ANCAS, etc.)(23), síndrome hipereosi-nofílico, síndrome de Loeffler y NEC. Algunos autores proponenque la NEC se trata de una misma entidad que el síndrome deChurg-Strauss pero sólo con manifestaciones pulmonares(24). ElSHEI y el síndrome de Churg-Strauss tienen características comu-nes pero el asma y los niveles elevados de IgE, característicos delChurg-Strauss, son menos frecuentes en el SHEI(25).

En 1990, el American College of Rheumatology(26) definióseis criterios diagnósticos principales que incluyen:a. Asma.b. Eosinofilia periférica superior al 10%.c. Mono o polineuropatía.d. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios.e. Alteración de los senos paranasales.f. La presencia de una biopsia compatible.

La existencia de 4 o más de estos criterios alcanza una sen-sibilidad diagnóstica del 85% y una especificidad del 99,7%(27).

Será la biopsia la que aporte el diagnóstico definitivo, reali-zándose generalmente en los lugares menos cruentos y másaccesibles, como la piel, el nervio periférico o el músculo estriadosi está afectado. La biopsia pulmonar o renal sólo se realiza si seobtienen biopsias negativas en los otros órganos y persiste lasospecha diagnóstica.

Pronóstico y tratamientoEl tratamiento de elección es la prednisona a dosis de 1

mg/kg/día durante 1 mes, posteriormente usar a días alternoscon progresiva disminución a lo largo 6 meses. Con esta pautase consiguen la remisión en más del 80% de los pacientes y lasupervivencia a los 10 años supera el 70%(28). Si fracasan los cor-ticoides, existen formas multisistémicas o factores pronósticosadversos; se asocian inmunosupresores, siendo la ciclofosfamidala más utilizada (2 mg/kg/día). Debido a su toxicidad, puedenusarse con buena respuesta la azatioprina y el clorambucilo. Noson frecuentes las recaídas pero se recomiendan controles perió-dicos de la cifra de eosinófilos, VSG y niveles de IgE.

Algunos pacientes pueden beneficiase del interferón alfa(29).Otras terapias ensayadas son los anticuerpos monoclonales, laplasmaféresis(30) en la vasculitis grave y asociada a corticoides einmunosupresores, o las inmunoglobulinas intravenosas(31).

Con el tratamiento adecuado se ha estimado una supervi-vencia a los 5 años del 96%. El pronóstico sin tratamiento esmalo, con una mortalidad del 50% a los tres meses del comienzode la fase de vasculitis(32). Cuanto menor es el tiempo de laten-cia entre el asma y la aparición de la vasculitis, peor es el pro-nóstico. Otros factores pronósticos desfavorables son la existen-cia de una proteinuria superior a 1 g por día, insuficiencia renalcon cifras superiores a 140 µmol/L de creatinina, la cardiomio-patía, y la afectación gastrointestinal y del SNC.

Un retraso en el diagnóstico del síndrome y en la instaura-ción del tratamiento aumenta el riesgo de muerte por las com-

plicaciones de la vasculitis que afectan al corazón, especialmentepor pericarditis agudas y constrictivas, cardiopatía isquémica porafectación coronaria y miocardiopatía restrictiva.

2.2. Síndrome de eosinofilia-mialgiaEl síndrome de eosinofilia-mialgia es un trastorno sistémico

asociado con la ingestión de suplementos dietéticos, para faci-litar el sueño, que contenían trazas de un contaminante iden-tificado con un dímero de L-triptófano(33). La mayoría de los casos,a finales de los años 1980, se asociaron al producto preparadopor una única compañía japonesa.

El síndrome se caracterizaba por la presencia de importantedolor muscular con eosinofilia y lesiones escleriformes que afec-taban a la piel y fascias musculares de las extremidades. Enuna primera fase, los pacientes presentaban astenia, febrícula,lesiones cutáneas (exantema, urticaria, livedo reticularis, etc.) einfiltrados pulmonares, apareciendo las lesiones escleriformes alos 2 ó 3 meses. La clínica podía durar entre semanas y mesesdespués de la interrupción del L-triptófano y, en ocasiones, seasociaba a neuropatía periférica persistente, alteraciones cogni-tivas igualmente persistentes(34), hipertensión pulmonar, arrit-mias cardiacas y miocarditis y, rara vez, la muerte.

La mayoría de los pacientes presentaban recuentos superio-res a 1.000 eosinófilos/mm3 en sangre periférica, y los hallazgoshistológicos eran similares a los encontrados en la fascitis eosi-nofílica.

El tratamiento en la fase aguda se basaba en el uso de cor-ticoides sistémicos, que mejoraban los infiltrados pulmonares yla eosinofilia. Sin embargo, para la fase tardía no se encontrótratamiento eficaz. Aunque no se pudo explicar con claridad elpapel del mismo en la patogenia del cuadro, desde 1990 los pro-ductos que contuvieran L-triptófano están retirados del mercado.

2.3. Sinovitis eosinofílica idiopáticaSe trata de una monoartritis indolora, que se desarrolla tras

un traumatismo menor. La rodilla y las articulaciones metatarso-falángicas son las más frecuentemente afectadas. Cursa conedema de instauración rápida y su duración oscila entre 1 y 2semanas.

2.4. Síndrome del aceite tóxico (SAT)El síndrome del aceite tóxico apareció en España en mayo

de 1981, afectando a unas 20.000 personas, con alrededor de12.000 ingresos hospitalarios y de los que cerca de 300 pacien-tes murieron durante el primer año. Dicho síndrome se relacionócon el consumo de aceite de colza adulterado con anilina des-naturalizada. Se caracterizaba por ser una enfermedad multisis-témica que cursaba en tres fases evolutivas:

Fase agudaLos pacientes debutaban con tos no productiva, fiebre, dolor

torácico opresivo y disnea. Se caracterizó por la presencia de unaafectación pulmonar grave con patrón intersticio-alveolar en laradiografía de tórax, a menudo acompañado de derrame pleu-ral. A los pocos días desarrollaban eosinofilia elevada en sangre


periférica, llegando incluso a cifras de 3.000 células/mm3. Duranteesta fase se produjo un porcentaje elevado de los fallecimientoscomo consecuencia de insuficiencia respiratoria aguda por edemapulmonar de origen no cardiogénico(35). Además, con frecuen-cia se acompañaban de dolor abdominal difuso con o sin dia-rrea, malestar general, astenia, anorexia, cefalea, edema cutá-neo o prurito.

Fase intermediaSe caracterizaba por un aumento de la mortalidad debido a

fenómenos de trombosis de grandes vasos e hipertensión pul-monar primaria. La mayoría de los estos pacientes evoluciona-ban a la fase crónica.

Fase crónicaFinalmente, desarrollaban patologías del tipo de la esclero-

dermia, síndrome seco o neuropatía. Durante esta fase, la neu-ropatía grave produjo grandes devastaciones musculares, llevandoa los enfermos a una insuficiencia respiratoria restrictiva. Muchospacientes evolucionaron hacia una incapacidad creciente y, aveces, a la muerte por complicaciones secundarias. Las mani-festaciones más importantes en esta fase fueron: hipertensiónarterial pulmonar, atrofia e induración de la piel, que daba lugara un cuadro esclerodermiforme(36), debilidad y atrofia muscular,con hiporreflexia o arreflexia y alteraciones de la sensibilidad(37).También se han observado deformaciones de los miembros eintensas contracturas musculares. Se han descrito temblores,calambres musculares y miotonías(38). Se han descrito trastornosde desmineralización de los huesos, secundariamente a la inmo-vilización de los mismos(39). La eosinofilia persistente de la faseintermedia desaparece gradualmente en esta fase crónica.

Ninguno de los tratamientos que se han ensayado (corticoi-des, azatioprina, D-penicilamina, plasmaféresis, vitamina E, super-óxido-dismutasa, vasodilatadores, analgésicos o antiinflamato-rios) han tenido algún efecto en la evolución y pronóstico de laenfermedad. Los esteroides, administrados en las fases aguda eintermedia de la enfermedad, no parecen frenar el desarrollo dela fase crónica, aunque se piensa que, en general, consiguieronreducir la eosinofilia y mejoraron el estado de los pacientescon edema pulmonar.

Los afectados por el SAT presentan mutaciones en el genNAT2 (N-acetiltransferasa-2-arilamina), responsable del metabo-lismo de tóxicos químicos(40). Se ha establecido que la existenciade un polimorfismo genético podría condicionar el potencialmetabólico de los sujetos afectados en el momento del consumodel aceite tóxico. La anilina, el contaminante del aceite, podríaser metabolizado en el organismo por las células macrofági-cas, dando lugar a la formación de neoantígenos de las propiascélulas del huésped que son reconocidos por las células T(41), con-virtiendo una epidemia con un origen tóxico externo en unaenfermedad en la que se precisa la colaboración de la respuestadel huésped para desarrollar el espectro completo de la enfer-medad. En cualquier caso, quedan aún muchas dudas sin resol-ver, por lo que permanecen abiertas varias líneas de investiga-ción en las áreas química y epidemiológica.

3. EOSINOFILIAS PULMONARES

Las eosinofilias pulmonares agrupan un conjunto de entida-des muy variado que comparten la presencia de infiltrados pul-monares y el incremento del número de eosinófilos en sangreperiférica o en tejido pulmonar en algún momento de su evolu-ción. Se caracteriza por la existencia de clínica respiratoria y,en la mayoría de las ocasiones, se asocia a presencia de infil-trados pulmonares en la radiografía de tórax y eosinofilia en san-gre periférica (> 500 eosinófilos/mm3), si bien, en alguna oca-sión, pueden no aparecer.

3.1. Neumonía eosinofílica agudaEs una enfermedad rara de etiología desconocida que afecta

preferentemente a varones, previamente sanos, y que cursa contos, mialgias, disnea, dolor torácico y fiebre de comienzo abruptoy cuya duración se establece en torno a los 5 días. El cuadro evo-luciona rápidamente a distrés respiratorio con hipoxemia severa.A la exploración, los pacientes presentan crepitantes y sibilan-cias espiratorias. En la radiografía de tórax, se aprecian infiltra-dos pulmonares irregulares y líneas B de Kerley, que evolucio-nan hacia la formación de infiltrados difusos alvéolo-intersticialesbilaterales y simétricos(42) (Figura 1). En ocasiones se asocianpequeños derrames pleurales, que tienen pH básico y con pre-dominio de eosinófilos. La tomografía axial computarizada (TAC)demuestra la presencia de los infiltrados difusos parenquimato-


FIGURA 1. Radiografía simple de tórax en una neumoníaeosinofílica aguda. Se aprecia un infiltrado irregular.

sos, especialmente en los espacios bronco-vasculares y en elsepto. La capacidad pulmonar total y los valores de difusión estándisminuidos, aunque no se observan alteraciones en los valo-res del volumen espiratorio máximo en el primer minuto (VEMSo FEV1). Al comienzo cursa con leucocitosis sin eosinofilia, queaparece a los 7 u 8 días. En el lavado broncoalveolar (LBA), des-taca la presencia de eosinófilos en un 25% o más del total celu-lar y la biopsia confirma la eosinofilia tisular.

El diagnóstico de neumonía eosinofílica aguda es de exclu-sión y requiere descartar previamente infecciones por hongosy parásitos así como las neumonías inducidas por fármacos ometales. Se diferencia de la neumonía eosinofílica crónica porsu presentación aguda y progresión rápida a insuficiencia respi-ratoria(43). Si bien, en el pasado, los pacientes que presentabanatopia y asma quedaban excluidos del diagnóstico de neumo-nía eosinofílica, se han descrito casos de neumonía en pacien-tes atópicos.

El tratamiento consiste en la administración de corticoidessistémicos a dosis de 0,5-1 mg/kg/día de prednisona o predni-solona(44), respondiendo rápidamente a la acción de los mismos,con desaparición de la clínica en pocas horas y de los infiltradospulmonares en las primeras 2 semanas. No se han descrito rea-gudizaciones, una vez superado el momento agudo(43).

3.2. Neumonía eosinofílica crónicaEs una entidad relativamente rara, descrita por primera vez

en 1969, que afecta principalmente a mujeres de raza blancaen proporción 2:1 frente a varones, generalmente mayores de30 años. En un 30% de los casos, se encuentran antecedentesde atopia, especialmente asma alérgica.

La evolución es subaguda o crónica y cursa con un cuadrofebril prolongado, sudoración nocturna, tos inicialmente no pro-ductiva, disnea de esfuerzo y pérdida de peso. La exploración

clínica demuestra la presencia de crepitantes y, en ocasiones,sibilantes audibles si se acompaña de asma. El 90% de los pacien-tes presentan eosinofilia periférica, si bien no siempre es cons-tante ni influye en el pronóstico. La velocidad de sedimentacióny los niveles de IgE total suelen estar elevados en la mayoría delos pacientes. En el LBA se observa un porcentaje alto de eosi-nófilos y linfocitos, eosinófilos activos (niveles elevados de ECP)aunque se desconoce cuál es el mecanismo de activación(45).

No existe un patrón característico de pruebas funcionalesrespiratorias en la NEC, objetivándose patrones restrictivos y obs-tructivos, aunque estos últimos son más frecuentes en los pacien-tes con asma.

La radiografía de tórax se caracteriza por infiltrados alveola-res periféricos no migratorios e irregulares, en la gran mayoríade pacientes, limitados a los campos superiores en la mitad delos casos y siendo, en un tercio de los mismos, bilaterales (Figu-ras 2 y 3). El patrón radiológico “negativo del edema agudode pulmón”, característico, pero no patognomónico, se encuen-tra en la cuarta parte de los pacientes. El derrame pleural noes frecuente y, cuando aparece, suele ser asintomático y auto-limitado. Se ha descrito en la literatura un caso con radiografíanormal con confirmación de la eosinofilia tisular en la biopsia(46).

La respuesta a los corticoides sistémicos ocurre en las prime-ras 24 horas. La eosinofilia periférica disminuye de 12 a 24 horasde iniciado el tratamiento y la completa resolución de los sín-tomas ocurre en 2 semanas en más del 60% de los pacientes.La desaparición de los infiltrados en la radiografía suele ocurriren las primeras 72 horas o, más tardíamente, a las dos semanas.

3.3. Granuloma eosinofílico (histiocitosis X)La histiocitosis X es una enfermedad infrecuente, que con-

siste en la proliferación de células de Langerhans. Su causa esdesconocida. En el caso del granuloma eosinofílico, éste afecta


FIGURA 2. Radiografía de tórax en una neumonía eosinofílica crónica: patrón alveolar bilateral que afecta al lóbulo superiorderecho y al segmento apical del lóbulo inferior derecho y periferia del izquierdo con aumento del hilio izquierdo.

a los adultos y compromete básicamente al pulmón. Existe unpico de máxima incidencia entre los 20 y 40 años. La etiologíaes desconocida, aunque se cree que es debida a una disfuncióndel sistema inmune. Se ha relacionado incluso con una respuestainadecuada a la exposición al humo de tabaco(47). El granulomaeosinofílico afecta al sistema óseo en un 4-20% de los casos,aunque es el pulmón el principal órgano implicado. Los huesosmás afectados son la mandíbula, el cráneo, las costillas y el fémur.

Clínicamente, el 64% de los pacientes presentan síntomasy el resto se descubre en una radiografía de tórax de rutina. Lossíntomas respiratorios aparecen en el 60% de los casos. Los másfrecuentes son la tos seca y la disnea. El dolor torácico puededeberse a un neumotórax o a un dolor óseo. Ocasionalmente,se asocia a pérdida de peso, astenia y fiebre en el 30% de loscasos(48). En la exploración pueden escucharse crepitantes finos.

El estudio radiológico del tórax muestra una afectación difusay simétrica bilateral, con predominio en campos medios y supe-riores. El patrón de presentación es variable, predominando losinfiltrados retículo-nodulares, quistes o nódulos. Las pruebasfuncionales respiratorias muestran restricción, con disminuciónde la CV, aunque también puede existir un patrón obstructivo,sobre todo en las fases avanzadas. La difusión suele estar alte-rada.

Para el diagnóstico se precisa una biopsia pulmonar o unamuestra de BAL, en el que se realiza un estudio por microsco-pía electrónica, identificando los cuerpos de Birbeck en las célu-las de Langerhans acompañados de una leve acumulación inters-ticial de eosinófilos. Se describe la presencia de fibrosis intraluminalen un 78% de los casos(49). La eosinofilia periférica, aunque posi-ble, es infrecuente.

Existen remisiones espontáneas frecuentes, por lo que sedeberá mantener al paciente en observación. Si se encuentrasintomático o la enfermedad progresa, puede iniciarse trata-miento con corticoides durante un año a dosis de 0,5-1 mg/kg/díade prednisona o dosis equivalentes de otros corticoides. Si nohubiera respuesta puede recurrirse a inmunosupresores, comola ciclosporina o el metotrexato. En estadios muy evolucionados

estaría indicado el trasplante pulmonar, aunque se han descritorecidivas posteriores en algunos casos.

3.4. Aspergilosis broncopulmonar alérgicaLa aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfer-

medad que se caracteriza por infiltrados pulmonares recurren-tes, eosinofilia en esputo y en sangre periférica y clínica suge-rente de asma(50). El agente causal principal de ABPA es el hongoAspergillus fumigatus (Af). Es un hongo que crece a temperatu-ras desde 37 a 40 ºC, cuyas esporas son de tamaño inferior a3,5 µm, lo que le permite alcanzar las vías respiratorias máspequeñas. Según el estado inmunológico del paciente, puedeprovocar formas diferentes de enfermedad: asma bronquialmediada por IgE, aspergiloma, aspergilosis pulmonar invasiva,aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonitis por hipersen-sibilidad, neumonía crónica necrotizante, rino-sinusitis alérgicapor Aspergillus y ABPA en pacientes asmáticos o con fibrosisquística(51). Otras especies de Aspergillus como niger, terreus,flavus, nidulans, orizae y ochaceus, pueden también producir laenfermedad. Las esporas de Af están presentes todo el año, peropredominan en otoño e invierno, encontrándose en las más varia-das fuentes, como paja, estiércol, madera, vegetales en descom-posición, abono de tierra, alcantarillas, deposiciones de aves,heno enmohecido y aire atmosférico. Al inhalar las esporas, enun individuo susceptible, forma hifas que colonizan los bron-quios. La respuesta inflamatoria del huésped, mediada por IgE,IgG e IgA, linfocitos T y sistema del complemento, origina unaintensa inflamación bronquial. Por ello, coexisten la participa-ción de un mecanismo de hipersensibilidad del tipo I (mediadapor anticuerpos IgE), del tipo III (mediada por inmunocomple-jos) y del tipo IV (responsable de la producción de las lesionesgranulomatosas).

Es una enfermedad poco prevalente en la población gene-ral, si bien el asma bronquial y la fibrosis quística (FQ) predis-ponen a desarrollar ABPA, apareciendo en el 2-3% de los pacien-tes con asma persistente y en el 7-10% de los sujetos quepadecen FQ. Afecta a personas de cualquier edad o sexo. Se creeque existen factores genéticos que predisponen a padecer laenfermedad, ya que no todos los sujetos que tienen contactocon el Aspergillus desarrollan una ABPA. En este sentido, la pre-sencia del antígeno leucocitario humano HLA DR2, particular-mente los alelos DRB1*1503 y *1501, en pacientes asmáticosaumenta la susceptibilidad para desarrollar una ABPA, si bien noes factor suficiente per se para hacerlo(52). También se ha des-tacado una relación entre el HLA DR4/DR7 y la ABPA en pacien-tes con FQ. Finalmente, la presencia de HLA DQ2 en asmáticospodría constituir un factor protector para el desarrollo de la enfer-medad(53).

Clínicamente, se caracteriza por síntomas de asma (sibilan-cias y disnea), tos productiva con expectoración mucosa o muco-purulenta. Puede existir expectoración hemoptoica. Es frecuentela asociación con fiebre (70%), malestar general y pérdida depeso. El curso de la enfermedad es variable y puede producirseun solo episodio o ser recurrente y llegar a desarrollar cambiosfibróticos pulmonares no reversibles. Finalmente, se presenta


FIGURA 3. TAC torácica: áreas de consolidación a nivel deambos lóbulos inferiores y lóbulo medio derecho con algu-nas áreas de broncograma en su interior. En mediastino seobservan algunas adenopatías de tamaño significativo.

como asma de difícil control con insuficiencia respiratoria gravey cor pulmonale.

DiagnósticoEn la radiografía de tórax, el hallazgo más común consiste en

la aparición de infiltrados homogéneos, mal definidos, sin pérdidade volumen, predominando en lóbulos superiores. Otro hallazgomuy característico es la presencia de bronquiectasias centrales,que algunos autores consideran patognomónicas de la ABPA(54).Éstas forman imágenes anulares, lineales o en Y. Ocasionalmente,se producen atelectasias lobares o pulmonares que se pueden veren la radiografía, si bien la tomografía computarizada es hoy latécnica radiológica más rentable en el diagnóstico de ABPA.

Se han establecido diferentes criterios para el diagnóstico deABPA(55). Se recuerdan fácilmente con el acrónimo ARTEPICS,uniendo cada uno de los puntos en inglés:1. Historia de asma bronquial.2. Infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.3. Reactividad cutánea inmediata frente a Aspergillus fumiga-

tus (prueba intraepidérmica [prick] o intradermorreacción,esta última positiva en el 100% de los pacientes, especial-mente si se valora la respuesta tardía).

4. Eosinofilia en sangre periférica (3.000-10.000 eosinófilos/mm3).5. Anticuerpos precipitantes frente a Aspergillus fumigatus.6. Concentraciones de IgE séricas totales elevadas (> 1.000

ng/mL).7. Bronquiectasias centrales.8. Elevación sérica de IgE frente a Af (debe ser doble de la IgE

específica de un conjunto [pool] de sueros de pacientes asmá-ticos sin ABPA con prueba intraepidérmica con Af positiva)e IgG frente a Af.Sin embargo, los criterios más aceptados corresponden a los

clásicos de la escuela americana(56). Se dividen en principales ysecundarios:

Criterios principales:• Presencia de asma.• Reactividad cutánea inmediata frente al Aspergillus.• Precipitinas e IgE total elevadas.• IgE e IgG específicas frente a Aspergillus.• Infiltrados pulmonares transitorios.• Eosinofilia periférica.• Bronquiectasias centrales.

Criterios secundarios:• Presencia de Aspergillus en esputo.• Eosinofilia en esputo.• Expectoración de moldes o tapones mucosos.• Pruebas de reactividad cutánea retardada positivas frente a

Aspergillus.Cinco criterios principales presentes definen una alta sospe-

cha de ABPA (ABPA-S o seropositiva) y la adición de uno mássería diagnóstico (ABPA-CB). Recientemente, se ha excluido lanecesidad de confirmación de bronquiectasias, planteándosecomo suficiente el diagnóstico de ABPA-S(57).

Los pacientes pueden presentar cinco estadios sin que nece-sariamente cursen en fases:

• Estadio I (agudo): se caracteriza por asma, respuesta cutá-nea inmediata al Af, precipitinas, aumento de la IgE séricatotal, eosinofilia periférica, infiltrados radiológicos y bron-quiectasias centrales.

• Estadio II (remisión): se consigue, tras tratamiento, con pred-nisona aclaramiento de la radiología y descenso de la IgEdurante al menos seis meses.

• Estadio III (exacerbación): el paciente desarrolla de nuevoinfiltrados radiológicos, elevación de la IgE y asma sinto-mática.

• Estadio IV (corticodependencia): el paciente no puede pres-cindir de la prednisona ya que, si suspende el tratamiento,el asma grave puede recidivar y también los infiltrados. LaIgE total continúa elevada, así como las precipitinas y la IgEespecífica frente al Af.

• Estadio V (fibrótico): el paciente presenta cambios fibróticosy una obstrucción irreversible al flujo aéreo. La IgE en estemomento puede mantenerse en valores normales.No todos los pacientes evolucionan a fibrosis si se diagnos-

tican y se tratan a tiempo.

TratamientoSe utiliza prednisona o prednisolona a dosis de 0,5-1

mg/kg/día durante dos semanas y se continúa con 0,5 mg/kgcada dos días durante tres meses. Posteriormente, se disminuyela dosis hasta suspender la medicación en otros tres meses. Cada3-6 meses se realiza radiografía de tórax de control. Para moni-torizar la efectividad del tratamiento, se controla la IgE séricatotal al principio del tratamiento y cada 4 semanas durante los3 primeros meses. Luego se seguirá controlando la IgE séricatotal cada 8 semanas durante los 6 meses siguientes, para podertener un marcador para detectar exacerbaciones posteriores.Recientemente, se ha valorado la posibilidad de añadir itraco-nazol al tratamiento con corticoides(58). Disminuye la prolifera-ción del hongo en el árbol respiratorio y, por ello, el estímuloantigénico.

Como complicaciones de la ABPA, destacan la neumoníanecrotizante crónica, cuadro de lesiones fibróticas cavitarias delos lóbulos superiores del pulmón, neumonitis por hipersensibi-lidad, neumonía eosinofílica con alveolitis, granulomas y bron-quiolitis broncocéntrica, neumonitis intersticial linfocítica o des-camativa, bronquiolitis obliterante, infiltrados pulmonares porinfección por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus,que se producen en la etapa fibrocavitaria, y formación de cavi-dades por micobacteria no tuberculosa también en la fase fibro-cavitaria de la enfermedad.

4. SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO

El síndrome hipereosinofílico idiopático (SHEI) engloba unraro y complejo grupo de enfermedades. Se caracteriza por lapresencia de un número elevado de eosinófilos en sangre quesupera los 1.500/mm3 durante un periodo superior a 6 mesesconsecutivos; ausencia de otras causas de eosinofilia tras haberse


realizado un estudio extenso; y presencia de síntomas y signosde afectación orgánica relacionada con la presencia de hipere-osinofilia(59). Es más frecuente en mujeres (9:1) entre los 20 y los50 años, aunque, ocasionalmente, puede aparecer incluso en lainfancia(60).

Manifestaciones clínicasAunque puede ser de presentación insidiosa, más de un 50%

de los pacientes refieren síntomas cardiacos, cutáneos o del sis-tema nervioso(61) debutando, en ocasiones, de forma súbita. Un12% se detectan casualmente, al presentar hipereosinofilia enun análisis de sangre sin repercusión general en el momento deldiagnóstico. Se han descrito pérdida de peso (40%), anorexia,astenia (26%), dolor abdominal, sudores nocturnos, tos (24%),dolor torácico, disnea (16%), alteraciones reumatológicas o,incluso, intolerancia al alcohol(62).

Lesiones cutáneasSuelen ser de dos tipos, bien urticaria/angioedema (14% de

los pacientes), bien pápulas eritematosas pruriginosas o nódu-los. Los primeros suelen presentar un mejor pronóstico y respon-den adecuadamente al tratamiento con corticoides. Es frecuenteencontrar una historia típica de enfermedad atópica. Ocasional-mente, se han descrito lesiones ulceradas, con afectación de lasmucosas oral, nasal o faríngea así como en pene y ano. Suelenser refractarias al tratamiento convencional por lo que se haintentado con éxito con interferón-α e hidroxiurea(63).

Complicaciones cardiacasLa afectación cardiaca es la mayor causa de morbimorta-

lidad(59). No existen diferencias con respecto al daño tisular,que se halla asociado a otras causas de eosinofilia, incluyendola inducida por fármacos(64). Se han descrito 3 estadios dife-rentes:1. Se caracteriza por existir un infiltrado inflamatorio del mio-

cardio, predominando los eosinófilos y las células mononu-cleares, con micro-abscesos y necrosis focal. En general,los pacientes se encuentran asintomáticos, aunque algunospueden incluso fallecer como consecuencia de una necrosisendomiocárdica. No se suelen encontrar cambios en el elec-trocardiograma o en la ecocardiografía(65).

2. El segundo estadio incluye la formación de trombos intra-ventriculares, aunque la trombosis puede afectar a cualquiercámara cardiaca. Ocurre tras un tiempo medio de 10 mesesde eosinofilia(61) como consecuencia del daño endotelial dela etapa anterior. La formación de trombos puede derivar enfenómenos tromboembólicos cerebrales o pulmonares. Eltratamiento anticoagulante no siempre es eficaz para pre-venir fenómenos embólicos en estos pacientes(66).

3. El tercer estadio se caracteriza por la presencia de fibrosis(duración media de la eosinofilia de 24 meses), que puedeocasionar una miocardiopatía restrictiva e insuficiencias val-vulares(67). Clínicamente cursa con disnea, dolor torácico, sig-nos de insuficiencia cardiaca izquierda y congestiva, soplosen la auscultación e inversión de la onda T en el ECG(64).

Las complicaciones cardiacas pueden responder al trata-miento con corticoides, especialmente si se comienza de modoprecoz en el primer estadio de la enfermedad. Los síntomas deri-vados de la cardiopatía se tratarán con diuréticos e inotrópicosy puede ser necesario un recambio valvular.

Complicaciones neurológicasSon, junto con las anteriores, la causa más importante de

morbilidad en estos pacientes. Tres son los patrones clínicos másfrecuentes(68):1. Trastornos isquémicos transitorios e infartos cerebrales, con-

secuencia de fenómenos tromboembólicos a partir de trom-bos cardiacos.

2. Desarrollo de una encefalopatía, de origen incierto, por lo quelos pacientes presentan alteraciones del comportamiento, ata-xia, confusión o pérdida de memoria. Puede durar meses.En ocasiones, se asocia a un aumento transitorio del tono mus-cular y reflejos tendinosos exacerbados (incluyendo la presen-cia de reflejo de Babinsky). De modo muy ocasional se handescrito hemorragias cerebrales y meningitis eosinofílicas.

3. La mitad de los pacientes con SHEI presentan neuropatíaperiférica, bien con afectación sensitiva, bien sensitivo-motora.

Complicaciones pulmonaresPueden afectar al 40% de los pacientes y el síntoma más fre-

cuente es la tos, que suele ser persistente y no productiva(61) sinsibilancias (son infrecuentes). No aparecen alteraciones radioló-gicas relevantes en la mayoría de los casos, si bien menos del25% de ellos presentan infiltrados pulmonares(69). Su patrón depresentación es muy variable; pueden ser o no, difusos y no existeuna localización más frecuente. Se han comunicado casos dederrame pleural y distrés respiratorio del adulto, así como dis-nea y crepitantes por el desarrollo de insuficiencia cardiaca.

Complicaciones ocularesSe han descrito alteraciones visuales como consecuencia de

lesiones derivadas de embolia retiniana, trombosis o vasculitis(70).

Complicaciones digestivasSu frecuencia es variable, del 14 al 50% de los pacientes

según las series(63). Presentan dolor abdominal y diarrea (20%)como consecuencia de gastritis o enterocolitis eosinofílica y alte-raciones analíticas por afectación hepática y colangitis.

Alteraciones reumatológicasSe han descrito casos de artritis, sinovitis, fenómeno de Ray-

naud(71) o, incluso, polimiositis.

DiagnósticoEl hallazgo más importante es la presencia de hipereosino-

filia en sangre periférica, durante más de 6 meses. Se suele acom-pañar de leucocitosis, si bien valores superiores a 90.000/mm3

suelen asociarse a un peor pronóstico(72). No existen alteracio-nes características en el recuento plaquetario y algunos pacien-tes desarrollan anemia(73).


La IgE se encuentra elevada en un 40% de los casos, que secorresponden con un mejor pronóstico y respuesta a los corti-coides(74). Sin embargo, los anticuerpos antinucleares, las crio-globulinas o el factor reumatoide, son negativos, los valoresde las fracciones C3 y C4 del complemento son normales y losanticuerpos antineutrófilo citoplásmicos perinucleares (p-ANCAS),al contrario de lo que acontece en el síndrome de Churg-Strauss,son negativos, lo que facilita el diagnóstico diferencial.

PatogénesisLa variabilidad clínica y de pronóstico es constante en todas las

series de SHEI, en un rango que abarca desde casos prácticamenteasintomáticos hasta enfermedad rápidamente progresiva y mortalpor complicaciones cardiacas o desarrollo de leucemia aguda.Actualmente, se han definido dos variantes diferentes de SHEI(75):

Variante mieloproliferativaCorrespondería a una forma más agresiva. Recoge a un sub-

grupo de pacientes que presentan datos clínicos y biológicossemejantes a una leucemia mieloide crónica. Se trataría de unaanormalidad adquirida que afectaría a la línea mieloide en dife-rentes estadios del proceso de diferenciación de los eosinófi-los. Algunos estudios recientes han puesto en evidencia la exis-tencia de un proceso clonal mieloproliferativo. Podría tratarsede una deleción intersticial en el cromosoma 4q12 resultante dela fusión de los genes FIP1L1 y PDGFRa, que codifican una pro-teína con actividad tirosina cinasa(76). Estos hallazgos abren nue-vas líneas de tratamiento e investigación.

Los pacientes con la variante mieloproliferativa del SHEI pre-sentan más frecuentemente anemia y trombocitopenia, vitaminaB12 sérica elevada y complicaciones cardiacas, especialmente fibro-sis miocárdica(77). El mecanismo responsable permanece descono-cido si bien se cree que los mastocitos podrían estar implicados.

Variante linfocíticaLa proliferación de los eosinófilos es consecuencia de la acción

estimulante de diferentes factores de crecimiento e interleuci-nas, bien por aumento de la generación a nivel medular, bienpor inhibición de la destrucción periférica de los eosinófilos. Lapresencia de IgE sérica elevada en un porcentaje importantede pacientes con SHEI abre la hipótesis sobre un posible papelprincipal de los linfocitos T en esta enfermedad(78). En este sen-tido, se ha comunicado que un porcentaje de pacientes con SHEIpresentan linfocitos T CD3- CD4+ productores de IL-5, linfocitosque expresan antígenos de superficie característicos de activa-ción (HLA-DR o CD25+) y de memoria (CD45RO+)(79).

Esta variante afectaría más frecuentemente a las mujereso, al menos, tanto como a los varones. Las manifestaciones cutá-neas y la historia previa de atopia son frecuentes y, por el con-trario, la fibrosis miocárdica es rara.

TratamientoLas estrategias de tratamiento del SHEI apenas habían cam-

biado desde 1975 aunque, en los últimos años, las perspectivasterapéuticas están cambiando.

1. Clásicamente, el tratamiento se basa en la acción de los cor-ticoides. Aquellos pacientes que ven descender sus cifras deeosinófilos tras una única dosis de corticoide suelen respon-der mejor a un tratamiento continuado con los mismos(80).Se recomienda comenzar con una dosis de prednisona de60 mg/día durante una semana, continuar con esa dosis 3meses a días alternos y, si en ese momento, no se objeti-van signos de progresión de la enfermedad, se mantienen adías alternos un año, para comenzar entonces a disminuir ladosis a la mínima capaz de controlar la clínica(61). Se acon-seja realizar controles cada 3 ó 6 meses. Los pacientes aque-jados con la variante linfocítica de SHEI suelen respondermejor a los corticoides. Los que sufren la variante mielopro-liferativa suelen requerir la adición de otros fármacos.

2. Hidroxiurea: actúa interfiriendo la producción de ADN. Seutilizan dosis de 1-2 g/día hasta lograr reducir el número deleucocitos en sangre periférica a cifras normales, inferioresa 10.000/mm3.

3. En casos resistentes a los corticoides también se ha utilizadobusulfán, vincristina o clorambucilo. Se ha descrito la posi-bilidad de realizar una terapia combinada con ciclosporina ycorticoides.

4. Interferón alfa: se ha empleado con éxito en el SHEI resis-tente a los corticoides(81). Se utiliza a dosis iniciales de 1 a 6,5millones de unidades/día disminuyendo rápidamente elnúmero de eosinófilos en sangre periférica y en médula ósea.Mejora los síntomas generales, las úlceras orales y los pará-metros ecocardiográficos.

5. Imatinib mesilato: se trata de un inhibidor específico de latirosina cinasa, que resulta particularmente efectivo en lospacientes con SHEI portadores de la mutación F/P. Se ha con-vertido en el tratamiento de elección en este subgrupo desujetos. Puesto que la dosis empleada en el tratamientodel SHEI es, comparativamente, baja con respecto a la quese utiliza en la leucemia mieloide crónica, sus efectos adver-sos, en su mayoría dependientes de la dosis, son menores.Se han observado alteraciones en los valores de troponina Tsérica en los pacientes que posteriormente desarrollan insu-ficiencia cardiaca(82) por lo que se deben realizar controlesseriados de dicha proteína. La administración de corticoidesparece disminuir el riesgo de complicaciones cardiacas.

6. Actualmente, se ha descrito la posibilidad de utilización deanticuerpos anti-IL5(83), la fotoquimioterapia extracorpóreao el tratamiento intenso con quimioterapia inmediatamenteanterior al trasplante alogénico de células madre.

5. EOSINOFILIA PULMONAR POR FÁRMACOS

Son muchos los fármacos (Tabla II) que se han implicado en eldesarrollo de infiltrados pulmonares y eosinofilia periférica. Se des-conoce la incidencia pero se han comunicado casos relacionadoscon fármacos de uso común, por lo que debemos destacar algu-nos AINES, antibióticos y algunos agentes citotóxicos. Además, nosuele existir relación entre la dosis o la duración del tratamiento.


Se cree que el mecanismo causal es una reacción de hipersen-sibilidad del tipo III o del tipo IV. Habitualmente, el inicio es agudo,variando la intensidad de los cuadros desde formas leves a insu-ficiencia respiratoria grave(84). El pronóstico es favorable tras lasupresión de la administración del fármaco responsable aunque,en algunos casos, es necesario utilizar ciclos cortos de corticoides.Desarrollaremos algunos de los fármacos más frecuentementeimplicados, como inductores de eosinofilia pulmonar, aunque sepuede ampliar información sobre fármacos que inducen patolo-gía pulmonar en páginas web como www.pneumotox.com:

5.1. MetotrexatoSe trata de un antagonista del ácido fólico utilizado en el tra-

tamiento de algunas neoplasias y enfermedades inflamatorias.

El efecto adverso más frecuente a nivel pulmonar es la neumo-nía aguda y, ocasionalmente, el broncoespasmo. Lo habituales que aparezca a los 2 ó 3 meses de tratamiento, y puede apa-recer, tanto con dosis altas, como con dosis bajas. El cuadroclínico se caracteriza por disnea aguda, fiebre, tos no produc-tiva y dolor torácico en alguna ocasión. El paciente presentaestertores bibasales y en el 50% de los casos aparece eosinofi-lia. En la radiografía de tórax se aprecian infiltrados alveolares ointersticiales bibasales(85). En las pruebas funcionales respirato-rias pueden existir, tanto un patrón restrictivo, como obstruc-tivo. En el BAL destaca un aumento de los linfocitos, aunquetambién puede haber una elevación de los neutrófilos y de loseosinófilos. El tratamiento consiste en interrumpir el metotre-xato y administrar corticoides, mejorando la clínica en pocos días.

5.2. Sales de oroUtilizadas en el tratamiento de la artritis reumatoide refrac-

taria al tratamiento convencional con AINE o para inducir remi-siones de la enfermedad, con frecuencia presentan efectos secun-darios, especialmente cutáneo-mucosos. Además, aunque demodo ocasional, se han descrito infiltrados pulmonares(86). Sue-len aparecer de 4 a 15 semanas de iniciado el tratamiento. Elcuadro clínico y el tratamiento son similares al descrito para elmetotrexato. Los pacientes se suelen recuperar en semanas omeses, si bien algunos evolucionan hacia una fibrosis intersti-cial, pudiendo ser, ocasionalmente, mortal.

5.3. MinociclinaLa minociclina es un derivado de la tetraciclina y, entre sus efec-

tos adversos, se han descrito náuseas, fiebre, eosinofilia, síntomasvestibulares, erupciones cutáneas, fotosensibilidad, hiper-pigmen-tación cutánea y coloración amarillenta o grisácea de los dientes.Se han descrito casos con un cuadro de fiebre, tos, disnea deesfuerzo, anorexia y pérdida de peso. En la radiografía de tórax seobservan opacidades periféricas por ambos campos pulmonaresy un infiltrado bilateral. En la analítica destaca eosinofilia supe-rior al 10% y una velocidad de sedimentación e IgE total muy ele-vada. Tras la suspensión de la minociclina desaparece la sintoma-tología y la radiografía de tórax torna a la normalidad en menosde dos semanas. Este síndrome de eosinofilia pulmonar con infil-trados fue descrito por primera vez en 1979 y su pronóstico trasla retirada del fármaco es bueno en la mayoría de los casos.

5.4. Antiinflamatorios no esteroideosEn el caso de estos fármacos, la afectación pulmonar es rara,

pero se ha descrito con la mayoría de ellos: salicilatos, diclofe-naco, naproxeno, sulindac, nabumetona, indometacina, ibupro-feno y piroxicam, entre otros muchos.

6. EOSINOFILIA PULMONAR POR PARÁSITOS (SÍNDROMEDE LOEFFLER)

Son varios los parásitos que se han implicado como agen-tes causales de eosinofilia y afectación pulmonar (Tabla III), pero


AINE Ácido acetilsalicílicoNaproxenoAcetominofenoSulindacDiclofenacoIbuprofeno

Antibióticos EstreptomicinaIsoniazidaNitrofurantoínaBetalactámicosSulfamidasTetraciclinaRifampicinaCiprofloxacinoEtambutolMetronidazol

Fármacos con acción Captoprilcardiovascular Hidralacina

AmiodaronaClofibrato

Agentes Sales de ororeumatológicos Penicilamina

Antiasmáticos BeclometasonaCromoglicato

Citotóxicos BleomicinaMetotrexatoAzatioprina6-mercaptopurinaTioguaninaBusulfánArabinósido de tirosina

Otros CarbamazepinaFenitoínaClorpropamidaCocaínaL-triptófanoCitocinas recombinantes (GM-CSF, IL-2)

TABLA II. Fármacos más comúnmente asociados a eosinofiliapulmonar

la prevalencia de infecciones causadas por cada uno de ellosvaría según la región geográfica estudiada, el nivel socio-eco-nómico de la población y el estado inmunitario del huésped.En España, entre los parásitos responsables de dichas infeccio-nes, destacan: Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercola-ris, Toxocara canis, Trichinella spirallis y Anchylostoma brasi-liensis(87).

El cuadro clínico más conocido es el llamado síndrome deLoeffler, descrito ya en 1932. El término, en un principio, sólose empleaba en los casos en los que se confirmaba una parasi-tación por Ascaris lumbricoides, pero actualmente se ha exten-dido a todo cuadro clínico que cursa síntomas respiratorios leves,infiltrados pulmonares migratorios y transitorios y eosinofiliaperiférica (síndrome “Loeffler-like”). El cuadro es autolimitado,generalmente con una duración menor de cuatro semanas.Se han implicado infestaciones parasitarias y algunos fármacospero, en muchas de las ocasiones, no se identifica un agenteetiológico.

6.1. Ascaris lumbricoidesSe considera la causa más frecuente del síndrome de Loef-

fler en todo el mundo. Es el nematodo intestinal de mayortamaño ya que puede alcanzar hasta los 40 cm y se conoce comola lombriz del intestino.

Las hembras maduras, en el intestino delgado, producencerca de 200.000 huevos cada día, siendo eliminados junto conlas heces. Estos huevos son muy resistentes y sobreviven en con-diciones ambientales adversas. El ser humano puede infectarsecon huevos al consumir alimentos o agua contaminada con dichasheces, siendo la población infantil de áreas rurales la más afec-tada. Las larvas penetran en la mucosa intestinal, alcanzando el

sistema sanguíneo, y llegan al pulmón. Posteriormente, ascien-den por la vía respiratoria para ser deglutidos en el esófago yalcanzar la luz del intestino delgado. El tiempo desde que se pro-duce la infestación hasta el momento en el que, finalmente, unnuevo gusano es maduro es de 2 a 3 meses.

Un gran número de infecciones por Ascaris son asintomáti-cas o se confunden con un leve proceso vírico de vías respirato-rias altas. El síndrome de Loeffler ocurre durante el paso trans-pulmonar de las larvas del helminto, posiblemente comoconsecuencia de un mecanismo de hipersensibilidad a la larva(88),y se diagnostica por la aparición del típico cuadro clínico (tos noproductiva, dolor torácico que aumenta a la inspiración, fie-bre, disnea, etc.) que se acompaña de infiltrados pulmonarestransitorios y la detección de larvas en secreciones respiratoriaso aspirado gástrico. El examen parasitológico de las heces sueleser negativo hasta ocho semanas después de iniciados los sín-tomas respiratorios, porque la afectación pulmonar ocurre antesde que el helminto alcance su edad adulta. En otras ocasionesse asocian síntomas digestivos, como dolor abdominal, diarrea,etc. y, de modo muy infrecuente, puede manifestarse como obs-trucción intestinal o patología de la vía biliar por acúmulo degusanos.

El tratamiento de elección se basa en la administraciónde mebendazol o albendazol en dosis única (400 mg vo). Enlas mujeres embarazadas, una alternativa segura es la pipera-zina.

6.2. Strongyloides stercolarisEl Strongyloides stercolaris predomina en zonas rurales de

los países tropicales. Las larvas infectan a humanos penetrandoa través de la piel o las mucosas para, posteriormente, llegarhasta el corazón y los pulmones por vía sanguínea o linfática.Desde allí, ascienden por la vía respiratoria y son deglutidas enel esófago, alcanzando la porción proximal del intestino delgadodonde penetran la mucosa y adquieren su forma madura. Loshuevos no se eliminan sino que eclosionan en la propia paredintestinal, liberándose las larvas con las heces. Además, puedenatravesar la mucosa anal y, de este modo, continuar el ciclo repro-ductivo en el mismo huésped infectado. Por ello, puede cursarde forma subclínica durante periodos muy largos, de inclusodécadas. Así, la eosinofilia y los infiltrados pulmonares transito-rios aparecerán años después. Las larvas invaden el pulmón yaparato digestivo, ocasionando crisis de broncoespasmo, eosi-nofilia periférica e infiltrados pulmonares. La infestación disemi-nada es dependiente del estado inmunitario del huésped y ocu-rre en pacientes que sufren disminución de su inmunidad celularpor la toma de corticoides o de citotóxicos, malnutrición o enfer-medades crónicas. En estos casos se afectan otros órganos, comoel sistema nervioso central, el riñón o el hígado. Como conse-cuencia de la alteración de las barreras mucosas, se produceninfecciones bacterianas, especialmente sepsis por gérmenesgramnegativos, y meningitis.

Para establecer el diagnóstico son útiles: el hallazgo de lar-vas en el examen de heces, el sondaje duodenal y los tests portécnica de ELISA (entero-test y test serológicos).


Nematodos• Ascaris lumbricoides y A. suum• Anchylostoma duodenale• Strongyloides stercolaris• Toxocara canis• Trichiuris trichiura• Trichinella spiralis• Necator americanus• Wuchereria bancrofti

Protozoos• Entamoeba histolytica• Pneumocystis carinii

Trematodos• Schistosoma mansoni• Schistosoma haematobium• Fasciola hepatica• Paragonimus westermani• Clonorchis sinensis• Ophistorchis viverrini y O. felineus

Cestodos• Equinoccocus granulosus

TABLA III. Parásitos que producen eosinofilia pulmonar

El tratamiento debe realizarse incluso en los casos asintomá-ticos, dado el potencial riesgo de enfermedad diseminada. Sesuele utilizar tiabendazol (25 mg/kg/día) en ciclos de 2 a 7 días.Como tratamiento de elección algunos autores apoyan el usode la ivermectina(89).

6.3. Toxocara canisLa toxocariasis es una parasitosis que rara vez afecta al adulto.

El ser humano constituye un huésped accidental que se infectapor los huevos de Toxocara canis al ingerir alimentos contami-nados con las deposiciones de los perros parasitados. La inciden-cia es relativamente alta, oscilando del 2% en población gene-ral hasta el 20% de los niños que acuden a la guardería en losEstados Unidos(90). Sin embargo, la mayoría de las parasitacio-nes cursan asintomáticamente. Tras la ingestión de los huevos,las larvas se liberan y se distribuyen a través de la circulación,afectando a diferentes órganos, entre ellos, el pulmón. Se pro-duce el cuadro respiratorio ya descrito, los infiltrados pulmo-nares en la radiografía de tórax y se acompañan de eosinofiliaperiférica muy intensa (de hasta el 90%). Puede asociarse a hepa-tomegalia, fiebre e hipergammaglobulinemia.

El diagnóstico se realiza también por tests serológicos a tra-vés de la detección de antígenos del Toxocara. En este caso, elanálisis de heces resulta poco eficaz puesto que no se producenhuevos en el huésped humano.

La mayoría de las infecciones son autolimitadas y no requie-ren tratamiento.

6.4. Anchilostoma duodenaleEs una parasitosis muy frecuente. Está ampliamente exten-

dida por el sur de Europa, norte de África y norte de Asia, siendoendémica en América. Desde el huésped parasitado, habitual-mente animales domésticos, se liberan miles de huevos con lasheces. En el exterior, esos huevos eclosionan y las larvas adquie-ren su capacidad infectante. Penetran a través de la piel. Desdeallí las larvas alcanzan, por vía sanguínea, el corazón y al pulmóny, ascendiendo por la vía respiratoria, pasan al tracto digestivo yse convierten en gusanos adultos, instalándose en la mucosayeyunal. Allí, pueden sobrevivir hasta 8 ó 10 años.

Durante su paso pulmonar, puede producirse un cuadroLoeffler-like aunque más ocasionalmente que en la infecciónpor Ascaris. Es frecuente que en el hemograma, junto a eosi-nofilia, se suele encontrar anemia microcítica por pérdida dehierro.

El tratamiento se realiza con antihelmínticos, especialmentecon mebendazol.

6.5. Eosinofilia pulmonar tropical por filariaLa filaria produce la eosinofilia tropical, enfermedad más fre-

cuente en la India, Pakistán, Brasil y suroeste asiático, aunquese pueden dar casos en cualquier parte del mundo donde la fila-ria sea endémica. Afecta especialmente a varones (4:1), a menudoen la 3ª década de la vida. Se trata de una reacción inmunoló-gica a la presencia de larvas en el torrente sanguíneo, especial-mente Wuchereria bancroft(91).

Los síntomas comienzan de modo larvado durante una o dossemanas, derivando en un cuadro de tos, disnea, sibilancias pre-ferentemente nocturnas, exantema cutáneo, anorexia, pérdidade peso y febrícula. La hepatoesplenomegalia es más frecuenteen niños que en adultos. Se acompaña de eosinofilia periféricaimportante y, en la radiografía de tórax, es característica la pre-sencia de infiltrados alveolares en la periferia del pulmón, queson fugaces, ya que, en horas, estos infiltrados desaparecen paravolver a reaparecer posteriormente. En ocasiones se observaderrame pleural. Los niveles de IgE también suelen estar eleva-dos. El diagnóstico se completa con la presencia de títulos altosde anticuerpos IgE e IgG frente a la filaria detectados por hema-glutinación, por fijación de complemento o, más recientemente,las técnicas de PCR (reacción de la cadena polimerasa) frenteal patógeno(92), puesto que la detección de parásitos en heces,sangre o esputo, con frecuencia es negativa. La evolución sueleser benigna, pudiendo cursar en brotes.

En los casos más graves se instaura tratamiento con citrato dedietilcarbacina a dosis de 5 mg/kg/día durante una o dos sema-nas. Actúa, tanto directamente sobre los parásitos, como favore-ciendo la adhesión de macrófagos y la acción de anticuerpos y sis-tema de complemento sobre la superficie de las microfilarias. Engeneral, el tratamiento es efectivo aunque existen casos de reci-diva en los que el empleo de corticoides se ha demostrado eficaz.

6.6. Echinoccocus granulosusAunque cada vez más infrecuente, todavía afecta a los paí-

ses mediterráneos, incluyendo algunas regiones del centro yoeste de la Península Ibérica, América del Sur, África, Europa delEste y Nueva Zelanda. Los huéspedes definitivos son los perros,si bien los humanos, équidos y el ganado ovino, pueden actuarcomo huéspedes intermediarios a través de la ingestión de ali-mentos o aguas contaminadas con los huevos eliminados conlas heces de perros parasitados. Los huevos eclosionan y las lar-vas, desde el intestino, alcanzan diferentes órganos a través dela circulación portal, fundamentalmente el hígado y los pulmo-nes. Allí se desarrollan los quistes, uniloculares en el caso delEchinococcus granulosus y multiloculares en otras especies. Elciclo se completa cuando los perros ingieren restos del ganadoque contengan los quistes.

Muchas veces, el hallazgo de un quiste es casual, puesto quepueden cursar asintomáticamente durante muchos años. Noobstante, a nivel pulmonar cursa con tos, dolor torácico o hemop-tisis(93). La rotura del quiste dará lugar al cuadro característico deurticaria, prurito cutáneo, fiebre e, incluso, anafilaxia. El estudioradiológico demostrará la existencia del quiste. La serología, aun-que negativa, en un amplio número de casos, ayudará a confir-mar el diagnóstico.

El tratamiento es quirúrgico, aunque debe ser realizado conmucho cuidado para evitar la rotura del quiste. Se aconseja lautilización de albendazol como coadyuvante. Las medidas fun-damentales han de ir encaminadas a reducir la tasa de conta-gio. Para ello, se han de tratar los perros con prazicuantel y sedebe evitar el abandono de ganado muerto fuera de los luga-res habilitados para ello.


7. EOSINOFILIAS ASOCIADAS A PROCESOS TUMORALES

7.1. NeoplasiasLa eosinofilia pulmonar puede aparecer en neoplasias pri-

marias o metástasis, siendo más frecuente encontrarla asociadaa tumores como el carcinoma broncogénico, el carcinoma deovario, el de nasofaringe o a los cervicales. También debemosdestacar el adenocarcinoma de estómago y el de cuerpo ute-rino.

7.2. Enfermedades hematológicasExisten dos grupos de enfermedades hematológicas según

el mecanismo de producción de la eosinofilia: aquellas en lascélulas neoplásicas se diferencian per se hacia eosinófilos comoen la leucemia mieloide crónica, la leucemia mieloblástica agudao la leucemia mielomonocítica aguda, y aquellas en las que esti-mulan la producción de citocinas estimulantes de la eosinofilo-poyesis (IL-3, IL-5 o GM-CSF) como es el caso del linfoma deHodgkin. El 15% de estos pacientes pueden presentar gradosmoderados de eosinofilia, especialmente en la forma de escle-rosis nodular. La presencia de eosinofilia intensa se asocia a unpeor pronóstico(94).

En el linfoma no hodgkinniano, sólo alrededor del 5% pre-sentan eosinofilia, siendo el linfoma linfoblástico de células Tel más frecuente entre ellos. También es relativamente frecuenteencontrar eosinofilia leve o moderada en la leucemia mieloidecrónica, si bien el que predomine un componente eosinofílicoresulta extremadamente raro(95). En otras formas como en la leu-cemia linfocítica, la eosinofilia o la afectación pulmonar puedenaparecer antes de establecer el diagnóstico de la neoplasia.

8. EOSINOFILIAS ASOCIADAS A TRASTORNOSINMUNOLÓGICOS

8.1. SarcoidosisSe trata de una enfermedad de etiología desconocida, que

se caracteriza por afectación multisistémica, sobre todo respira-toria, con la producción de granulomas que ocasionan colapsoy cierre de las vías respiratorias. La clínica más común es tos, sibi-lancias y disnea. Su diagnóstico se confirma con biopsia y en laradiografía de tórax destacan adenopatías hiliares bilaterales y,aunque menos frecuentemente, infiltrados pulmonares.

La sarcoidosis se trata específicamente en el tratado por loque no queremos solaparnos. Además, su asociación con eosi-nofilia no es constante.

8.2. Inmunodeficiencias• Síndrome hiper-IgE o síndrome de Job: se caracteriza por

abscesos recurrentes por Staphylococcus cutáneos o pulmo-nares. Asocia prurito cutáneo, importante elevación de la IgEtotal y eosinofilias tisular y periférica.

• Timomas.• Síndrome de Ommen (inmunodeficiencia combinada con

eosinofilia), enfermedad de curso mortal que se hereda de

modo autosómico-recesiva. Presentan infecciones de repe-tición, eritrodermia, hepato y esplenomegalia, diarrea, leu-cocitosis con eosinofilia, aumento de IgE y disminución deotras inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM).

• Síndrome de Wiskott-Aldrich: se trata de un síndrome here-dado de forma recesiva ligada al cromosoma X, que cursacon púrpura trombocitopénica, lesiones de eccema e infec-ciones recurrentes. Se desarrolla en el primer año de vida y,posteriormente, pueden desarrollarse asma bronquial y otrasenfermedades alérgicas. Presenta IgM baja con aumento deIgA e IgE.

• Rechazo de trasplante: se asocia eosinofilia en el rechazo detrasplante de pulmón, riñón e hígado(96).

9. EOSINOFILIAS ASOCIADAS A PATOLOGÍAGASTROINTESTINAL

9.1. Gastroenteritis eosinofílicaSe trata de una enfermedad caracterizada por la presencia

de un infiltrado eosinofílico en la mucosa, la muscular y, en oca-siones, la subserosa de la pared intestinal. De etiología desco-nocida, puesto que el 50% de los pacientes presentan antece-dentes personales o familiares de atopia(97), se ha implicado unposible mecanismo de alergia a algún alimento como responsa-ble del cuadro, mecanismo que no ha podido ser fehaciente-mente demostrado.

Cursa con dolor abdominal, vómitos, diarrea a veces tanintensa como para producir malabsorción y, por ello, pérdida depeso y anemia. Por afectación de la capa muscular, en ocasio-nes presentan hipertrofia de píloro y, por la afectación de laserosa, ascitis. Existe eosinofilia periférica. El diagnóstico se con-firma a través de biopsia. El tratamiento más eficaz se realizacon corticoides orales (20-40 mg/día). No se ha observado evo-lución a neoplasias y, en general, el pronóstico es benigno salvocomplicaciones, como perforación intestinal u obstrucción intes-tinal.

9.2. Enfermedades gastrointestinales1. Enterocolitis eosinofílica por fármacos.2. Parasitaciones intestinales, ya comentadas.3. Anisakiasis gastroalérgica: no en la fase aguda más inme-

diata, pero sí posteriormente, se suele producir un infiltradoinflamatorio local de la mucosa gástrica o intestinal, con pre-dominio de eosinófilos que, además, están activados, cur-sando con un aumento transitorio de proteína catiónicadel eosinófilo (ECP)(98).

9.3. Síndrome de HeinerEs un cuadro muy raro que asocia la existencia de rinitis, epi-

sodios recurrentes de neumonía, hemosiderosis pulmonar yhemorragias digestivas que pueden derivar en la existencia deanemia ferropénica. Se traduce por una clínica de tos, disnea ysibilancias, hemoptisis, fiebre recurrente, anorexia, dolor abdo-minal y diarrea. Es característica la presencia de infiltrados pul-


monares y eosinofilia periférica, así como el aumento de preci-pitinas frente a proteínas de la leche de vaca. También se ha aso-ciado a otros alimentos, como las proteínas del huevo(99). Sinembargo, el mecanismo inmunopatológico responsable del cua-dro no se ha podido determinar, aunque parece que no se tratade un proceso de hipersensibilidad mediado por IgE.

El tratamiento se basa en la dieta de exclusión del alimentoimplicado.

10. ENFERMEDADES CUTÁNEAS ASOCIADAS A EOSINOFILIAS

10.1. Enfermedad de KimuraSe trata de un proceso inflamatorio crónico que cursa con

nódulos subcutáneos en cabeza y cuello, que se asocia a afec-tación de glándulas salivales y eosinofilia. Es más frecuente envarones orientales, especialmente entre la segunda y terceradécadas de la vida(100). Se observa hiperplasia linfoide, infiltradoeosinofílico y proliferación vascular.

10.2. Síndrome de WellsTambién conocida como “celulitis eosinofílica”, se trata de

una rara dermatitis que remeda una celulitis y que cursa con laaparición de placas violáceas recurrentes localizadas en las extre-midades(101). A diferencia de otras celulitis, la lesión no presentarubor o calor al tacto y no responde al tratamiento antibiótico.Se encuentra un infiltrado eosinofílico dérmico, “imágenes enllama” y eosinofilia periférica y el cuadro tiende a resolverseespontáneamente.

10.3. Fascitis eosinofílica o síndrome de ShulmanLos pacientes presentan de modo agudo lesiones eritema-

tosas e induradas en extremidades. Puede limitarse a la fascia oasociar también una perimiositis. Se ha discutido la posibilidadde que se produzca como consecuencia de una infección porBorrelia burgdorferi, puesto que se han encontrado anticuerposcirculantes frente a dicha bacteria en un alto porcentaje de estospacientes(102). Se suele asociar a eosinofilia periférica. Es sensi-ble al tratamiento con corticoides.

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