evaluación de los indicadores para la seguridad del paciente del … · 2013-05-09 ·...

Evaluación de los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en Andalucía.

Año 2011

Evaluación de los indicadores para la seguridad del pacientedel Sistema Nacional de Salud en Andalucía. Año 2011

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Evaluación de los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en Andalucía. Año 2011. © 2012 Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Consejería de Salud y Bienestar Social. Junta de Andalucía

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Índice

Autores .......................................................................................................................... 4

Introducción .................................................................................................................. 7

Metodología ................................................................................................................... 8

Resultados de los hospitales ...................................................................................... 9

Tasa de respuesta ...................................................................................................... 9

Indicadores de gestión de riesgos ............................................................................. 9

Indicadores de identificación inequívoca de pacientes ............................................. 9

Indicadores de úlceras por presión ......................................................................... 10

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria ........................ 11

Indicadores de cirugía segura .................................................................................. 12

Indicadores de seguridad de los medicamentos ..................................................... 13

Indicadores de higiene de las manos ....................................................................... 14

Resultados de la atención primaria .......................................................................... 16

Tasa de respuesta .................................................................................................... 16

Indicadores de gestión de riesgos ........................................................................... 16

Indicadores de higiene de las manos ....................................................................... 17

Discusión y conclusiones .......................................................................................... 18

Anexo 1. Población de estudio .................................................................................. 23

Anexo 2. Cuadro de indicadores ............................................................................... 26

Anexo 3. Cuestionario ................................................................................................ 33


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Autores

Pastora Pérez Pérez. Técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Vicente Santana López. Director del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Marta Vázquez Vázquez. Técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Concepción Barrera Becerra. Asesora Técnica del Servicio de Calidad y Procesos. Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación. Secretaría General de Calidad e Innovación.

Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro. Jefa del Servicio de Estrategias y Continuidad Asistencial. D.G. de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Accesibilidad y Continuidad Asistencial. Servicio Andaluz de Salud.

Gema García Megido. Jefa de Servicio de Planificación Sanitaria. D. G. de Planificación y Ordenación Farmacéutica. Secretaría de Planificación y Evaluación Económica.

Ione Legaz Domench. A. Técnica del Servicio de Planificación Sanitaria. D. G. de Planificación y Ordenación Farmacéutica. Secretaría de Planificación y Evaluación Económica.

Juan Limón Mora. A. Técnico del Servicio de Estrategias y Continuidad Asistencial. D.G. de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Accesibilidad y Continuidad Asistencial. Servicio Andaluz de Salud.

Gonzalo Suárez Alemán. Director de la Estrategia para la Seguridad del Paciente.

Apoyo técnico y administrativo

Inmaculada Rodríguez López. Auxiliar administrativo del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Habibullah Rodríguez Contreras. Diseñador gráfico. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Manuel Enrique Pacheco Mera. Ingeniero informático. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.


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Colaboradores en cada uno de los centros participantes

(Por orden alfabético de colaboradores)

Aguilera Barea, María DAP Metropolitano de Granada

Alonso Humada, María Soledad DAP Almería

Basquero González, Belén H Infanta Elena

Cerón Machado, José Miguel DAP Jaén Sur

Cruz Villalón, Fernando Consorcio Sanitario Público Aljarafe (H San Juan de Dios)

Cuéllar Obispo, Encarnación HAR de Benalmádena

Enríquez Maroto, Francisca H Virgen de las Nieves

Fernández García, Pedro José DAP Sierra de Cádiz

Fernández Urrusuno, Rocío DAP Aljarafe

García Díaz, Ángela DAP Jaén Nordeste

García Jiménez, Carmen Mª AGS Norte de Córdoba

Garnacho Montero, José H Virgen del Rocío

Gasco Fernández, Francisca HAR de Écija

Guijo Pérez, Rosa María HAR de Morón

Hernández Pérez-Lanzac, Consuelo AGS Axarquía

Irala Pérez, Francisco Javier AGS Osuna

Jiménez Liria, Mª José H de Poniente

Jiménez Liria, Mª José HAR El Toyo

Jiménez Pérez, Isidoro H Puerta del Mar

Jover Casas, José María H de Jaén

Lacida Baro, Manuela H Puerto Real

Linares, Juan HAR de Guadix

López Hidalgo, Javier Luis H Baza

López Márquez, Reyes H Infanta Elena

Manjón Barbero, María Pilar H San Juan de La Cruz

Martín Afán de Rivera, Juan Carlos H Infanta Margarita

Martínez Mora, Manuel DAP Bahía de Cádiz - La Janda

Moles González, José Jesús AGS Norte de Almería

Monis Delgado, Ramón DAP Málaga

Morcillo Ródenas, Carolina DAP Granada

Moreno Campoy, E. Eva AGS Serranía de Málaga

Nozal Nalda, Marta del H Virgen Macarena

Ocete Espínola, Maximiliano AGS Sur de Granada

Olaya Caro, Inmaculada DAP Córdoba

Ortiz Ríos, Rafael DAP Sevilla Norte

Pacheco Calvente, Francisco Javier DAP Poniente de Almería

Padilla Malo de Molina, Anastasia DAP Granada Nordeste

Páez Valle, Rafael DAP Costa del Sol


6

Parra Estrada, Alfonso José H Jerez de la Frontera

Paz Cerezo, Manuel DAP Valle del Guadalhorce

Pérez Espinosa, José Antonio H San Cecilio

Pérez Lozano, María José H de Valme

Pérez Trueba, Enrique H Costa del Sol

Porras Povedano, Miguel AGS Norte de Huelva

Pozo Muñoz, Francisco AGS Norte de Málaga

Prada Peña, Martina H Juan Ramón Jiménez

Raposo Florez, Mª del Carmen DAP Jerez-Costa Noroeste

Reina Jiménez, Manuel H Virgen del Rocío

Reyes Burgos, Mª Auxiliadora DAP Huelva Costa

Río Mata, José del H Virgen de la Victoria

Robles Aguilera, Consuelo H Torrecárdenas

Rodríguez Massía, Alfredo HAR Sierra Norte

Rodríguez Nieto, Ascensión H Málaga

Romero de Castilla Gil, Rafael J. H de Montilla

Romero de Castilla Gil, Rafael J. H Alto Guadalquivir de Andújar

Romero de Castilla Gil, Rafael J. HAR de Puente Genil

Romero de Castilla Gil, Rafael J. HAR Valle del Guadiato

Romero de Castilla Gil, Rafael J. HAR de Alcaudete

Romero de Castilla Gil, Rafael J. HAR Sierra de Segura

Ruiz Rodríguez, Francisca DAP Condado - Campiña

Sánchez Blanco, José DAP Sevilla Sur

Sánchez González, Ana María DAP Córdoba Sur

Santos Ramos, Octavia DAP Sevilla

Tejedor Fernández, Martín H Reina Sofía

Ureña Fernández, Tomás E. DAP Jaén

Varo Baena, Rosauro HAR de Utrera

Villasevil Llanos , Elisa María AGS Campo Gibraltar

DAP: Distrito de atención primaria. H: Hospital HAR: Hospital de alta resolución. AGS: Área de gestión sanitaria


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Introducción

Desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se plantea un año más la recogida de información sobre los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud, a fin de poder comparar resultados y establecer mejoras en las políticas sanitarias.

Los indicadores para la seguridad del paciente han sido consensuados por el Comité Técnico de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Este comité está constituido por los referentes de seguridad del paciente de cada una de las comunidades autónomas.

La red de centros del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) la constituyen 47 centros hospitalarios y 33 distritos de atención primaria. A nivel de organización funcional los centros se estructuran en unidades de gestión clínica (UGC), existiendo en la actualidad en Andalucía un total de 781 unidades: 473 de atención primaria, 477 de atención hospitalaria y 86 mixtas. El número de trabajadores que forman parte del SSPA asciende a 84.647, entre profesionales sanitarios y no sanitarios, 62.315 en atención hospitalaria y 22.332 en atención primaria.

El presente informe recoge los datos sobre los indicadores suministrados por los distintos centros del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) y una síntesis de las necesidades y áreas de mejora identificadas en base a la información obtenida.


8

Metodología

Población de estudio La red de centros del SSPA la constituyen 47 centros hospitalarios y 33 distritos de

atención primaria.

Todos los centros hospitalarios son de titularidad pública, independientemente de su modelo de gestión, a excepción del Hospital San Juan de Dios de Bormujos adscrito funcionalmente a la administración sanitaria de la Junta de Andalucía como Consorcio Sanitario Público del Aljarafe. De los centros hospitalarios públicos, 29 pertenecen al Sistema Andaluz de Salud y 17 a las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias (anexo 1). De los 47 centros hospitalarios, dos hospitales de alta resolución han comenzado su actividad en el 2011 por lo que no han sido incluidos en la evaluación de los indicadores: el hospital de Loja y el de Alcalá La Real.

Nueve de los 33 distritos de atención primaria están integrados en áreas de gestión sanitaria. La atención primaria de Andalucía incluye 1.517 centros, 406 centros de salud, 696 consultorios locales y 415 consultorios auxiliares (anexo 1).

Periodo de estudio / Periodo de recogida de datos Los datos proporcionados en el estudio corresponden al año 2011. La recogida de

datos se realizó durante el mes de agosto de 2012.

Instrumento para la recogida de datos A partir del cuadro de indicadores para la seguridad del paciente 2011 propuesto

por el Comité Técnico de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Anexo 2), se elaboró un cuestionario, que incluye preguntas dirigidas a centros hospitalarios o distritos de atención primaria (Anexo 3). La cumplimentación y envío de los datos se realizó vía on-line a través de la página web de Observatorio para la Seguridad del Paciente (www.observatorioseguridaddelpaciente.es)

Algunos indicadores se cumplimentaron directamente utilizando fuentes de datos centralizadas.

Análisis de datos Las preguntas con respuestas categóricas se muestran en forma de distribución de

frecuencias y las preguntas con respuestas cuantitativas, con su media y su desviación estándar. Las preguntas abiertas se analizan desde un punto de vista cualitativo, sintetizando los elementos comunes y esenciales.

La información correspondiente a los centros hospitalarios se muestra a nivel general y según el tipo de hospital: hospitales regionales, hospitales de especialidades, hospitales comarcales y hospitales de alta resolución. La información correspondiente a los distritos de atención primaria se muestra a nivel general y desagregada según la pertenencia a algún área de gestión sanitaria.


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Resultados de los hospitales

Tasa de respuesta El 97,7% de los hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) ha cumplimentado

el cuestionario sobre los indicadores para la seguridad del paciente y la higiene de las manos (n=44).

Indicadores de gestión de riesgos

Indicador 1. Porcentaje de hospitales con sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.

Numerador: Número de hospitales que utilizan algún sistema de notificación Denominado1: Número de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 44 5 11 17 11 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 1 100 100 100 100 100

Indicador 2. Porcentaje de hospitales con comisiones de seguridad del paciente operativas.

Numerador: Número de hospitales con comisiones de seguridad Denominador: Número de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 42 5 10 16 11

Denominador 44 5 11 17 11

Indicador 2 95,4 100 90,9 94,1 100

Indicadores de identificación inequívoca de pacientes

Indicador 3. Porcentaje de hospitales con protocolo de identificación de pacientes

Numerador a: Número de hospitales que disponen de protocolo Numerador b: Número de hospitales que utilizan el protocolo Denominador: Número de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador a 44 5 11 17 11

Numerador b 44 5 11 17 11 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 3 100 100 100 100 100


10

Indicadores de úlceras por presión

Indicador 4. Porcentaje de hospitales con protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión

Numerador a: Número de hospitales que disponen de protocolo Numerador b: Número de hospitales que utilizan el protocolo Denominador: Número de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador a 43 5 10 17 11 Numerador b 43 5 10 17 11 Denominador 44 5 11 17 11

Indicador 4 97,7 100 90,9 100 100

Indicador 5. Porcentaje de pacientes con valoración del riesgo de úlceras por presión

Numerador: Número de pacientes dados de alta valorados con protocolo Denominador: Número de pacientes dados de alta

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 216504 105141 65590 43249 2524 Denominador 394127 160275 147975 79994 58883 Indicador 5 54,9 65,6 44,3 54,1 42,9 Media 45,8 59,0 46,5 45,5 38,2 Desviación estándar

32,5 34,4 34,2 40,3 13,7

Los datos proporcionados corresponden a 37 hospitales (5 regionales, 9 de especialidades, 14 comarcales y 9 de alta resolución).

Indicador 6. Prevalencia de úlceras por presión

Numerador: Número de pacientes con úlceras por presión comunitarias Denominador: Número de pacientes estudiados

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 229 70 77 82 - Denominador 200642 69078 87266 44298 - Indicador 6 0,11 0,10 0,09 0,19 - Media 1,73 1,06 0,96 2,42 - Desviación estándar

2,82 1,08 0,76 3,77 -

El denominador se corresponde con el número de altas de 33 hospitales durante el 2011 (5 regionales, 11 de especialidades y 17 comarcales). Se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR).


11

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria

Indicador 7. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema para medir prevalencia de infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS).

Numerador: Número de hospitales que miden prevalencia Denominador: Número total de hospitales

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 34 5 11 16 - Denominador 34 5 11 16 - Indicador 7 100 100 100 100 -

Los datos se han extraído del Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN) y se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR).

Indicador 8. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema prospectivo de medición de IRAS

Numerador: Número de hospitales que miden incidencia Denominador: Número total de hospitales

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 34 5 11 16 - Denominador 34 5 11 16 - Indicador 8 100 100 100 100 -

Los datos se han extraído del Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN) y se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR).


12

Indicadores de cirugía segura

Indicador 9. Porcentaje de hospitales que tiene implantada la lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)

Numerador: Número de hospitales que tienen implantada la LVSQ Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 43 5 11 17 10 Denominador 43 5 11 17 10 Indicador9 100 100 100 100 100

Uno de los hospitales de alta resolución no realiza actividad quirúrgica.

Indicador 10. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se les aplica la LVSQ.

Numerador: Número de pacientes intervenidos a los que se le aplica la LVSQ Denominador: Número total de pacientes intervenidos

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 236768 60838 98365 61489 16076 Denominador 296637 99641 111294 67830 17872

Indicador 10 79,8 61,1 88,4 90,7 90,0 Media 87,4 65,0 90,7 88,1 91,6 Desviación estándar

19,3 32,9 11,8 18,1 18,3

Los datos proporcionados son relativos a 42 hospitales, ya que un hospital de alta resolución no realiza actividad quirúrgica y otro sólo ha proporcionado datos del denominador.


13

Indicadores de seguridad de los medicamentos

Indicador 11. Porcentaje de hospitales con protocolo para medicamentos de alto riesgo

Numerador a: Número de hospitales que disponen de protocolo Numerador b: Número de hospitales que utilizan el protocolo Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador a 29 5 9 10 5 Numerador b 26 4 9 9 4

Denominador 44 5 11 17 11

Indicador 11a 65,9 100 81,8 58,8 45,4 Indicador 11b 59,1 80,0 81,8 52,9 36,4

Indicador 12. Porcentaje de hospitales con protocolos para conciliar la medicación

Numerador a: Número de hospitales que disponen de protocolo Numerador b: Número de hospitales que utilizan el protocolo Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador a 18 2 6 5 5

Numerador b 6 1 2 2 1 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 12a 40,9 40,0 54,5 29,4 45,4 Indicador 12b 13,6 20,0 18,2 11,8 9,0

Indicador 13. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales.

Numerador: Número de hospitales que realizan el cuestionario Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 15 3 5 6 1 Denominador 40 5 10 15 10 Indicador 13 37,5 60,0 50,0 40,0 10,0

Cuatro hospitales no han contestado a la pregunta al ser optativa (uno de especialidades, dos comarcales y uno de .alta resolución)


14

Indicadores de higiene de las manos

Indicador 14. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en la habitación

Numerador: Número de camas con PBA en la habitación Denominador: Número total de camas

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 13511 4954 5188 2994 247 Denominador 13383 4954 5286 3024 247 Indicador 14 99,1 100 98,1 99,0 100 Media 99,0 100 98,7 98,2 100 Desviación estándar

4,9 0,0 3,8 7,3 0,0

El total de camas corresponde a los 44 hospitales que han cumplimentado el cuestionario.

Indicador 15. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente.

Numerador: Número de camas con PBA en el punto de atención al paciente Denominador: Número total de camas

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 12493 4902 5009 2153 235 Denominador 13383 4954 5286 3024 247 Indicador 15 92,5 99,0 94,6 76,2 95,1 Media 90,1 98,9 91,7 81,8 95,8 Desviación estándar

23,3 2,5 18,1 32,7 13,9

El total de camas corresponde a los 44 hospitales que han cumplimentado el cuestionario.

Indicador 16. Porcentaje de hospitales que ha realizado actividades formativas en higiene de las manos (HM)

Numerador: Número de hospitales que realizan la formación Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 44 8 8 17 11 Denominador 44 8 8 17 11 Indicador 16 100 100 100 100 100


15

Indicador 17. Porcentaje de hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Numerador: Número de hospitales que realizan la formación Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 42 4 11 16 11 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 17 95,4 80,0 100 94,1 100

Indicador 18. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS

Numerador: Número de hospitales que realizan la observación directa Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 27 4 10 9 3 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 18 61,4 80,0 90,9 52,9 27,3

Indicador 19. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos

Numerador: Número de hospitales que realizan el cuestionario Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 25 3 7 9 6

Denominador 42 5 10 16 11 Indicador 19 59,5 60,0 70,0 56,2 54,5

Dos hospitales no han contestado al ser la pregunta optativa.

Indicador 20. Consumo de PBA en hospitalización

Numerador: Número de litros entregados Denominador: Número de pacientes ingresados

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 72469 28038 31076 12844 511

Denominador 3747357 1419097 1548594 768222 11444 Indicador 20 19,3 19,8 20,1 16,7 44,7 Media 33,7 19,7 19,8 20,0 48,7 Desviación estándar

20,3 9,2 16,3 14,4 22,6

Los datos aportados corresponden a 43 hospitales (5 regionales, 11 de especialidades, 17 comarcales y 10 de alta resolución). Los datos del denominador sobre el número de estancias hospitalarias del 2011 han sido extraídos del conjunto mínimo básico de datos de Andalucía (CMBDA).


16

Resultados de la atención primaria

Tasa de respuesta

Un 97% de los distritos de atención primaria ha cumplimentado el cuestionario sobre los indicadores para la seguridad del paciente y la higiene de las manos (n=32).


Indicador 21. Porcentaje de distritos de atención primaria con sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la seguridad del paciente

Numerador: Número de distritos con sistema de notificación Denominador: Número total de distritos que cumplimentan el cuestionario

Total

Distritos de atención primaria

Áreas de gestión sanitaria

Numerador 30 21 9 Denominador 32 23 9 Indicador 21 93,7 91,3 100

Indicador 22. Porcentaje de distritos de atención primaria con comisiones para la seguridad del paciente operativas

Numerador: Número de distritos con comisiones Denominador: Número total de distritos que cumplimentan el cuestionario

Total



Numerador 25 17 8

Denominador 32 23 9

Indicador 22 78,1 73,9 88,9


17


Indicador 23. Porcentaje de centros y consultorios de atención primaria con preparados de base alcohólica (PBA) en envases de bolsillo para la atención domiciliaria

Numerador: Número de centros/consultorios de atención primaria con PBA Denominador a: Número total de centros/consultorios de atención primaria de los distritos

que cumplimentan el cuestionario

Centros Consultorios

Total Distritos

Áreas de gestión

Total Distritos Áreas de gestión

Numerador 391 325 66 994 650 345 Denominador 426 360 66 1049 704 345 Indicador 23 91,8 90,3 100 94,7 92,3 100

Indicador 24. Porcentaje de centros y consultorios de atención primaria que han realizado actividades formativas

Numerador: Número de centros/consultorios de atención primaria que realizan formación Denominador: Número total de centros/consultorios de atención primaria de los distritos que

cumplimentan el cuestionario

Centros Consultorios

Total Distritos

Áreas de gestión

Total Distritos Áreas de gestión

Numerador 388 331 57 971 662 309 Denominador 426 360 66 1049 704 345 Indicador 23 91,1 91,9 86,4 92,6 94,0 89,6

Indicador 25. Consumo de productos de base en atención primaria

Numerador: Número de litros entregados Denominador: Número de consultas/día

Total



Numerador 15.021 11.629 3.392 Denominador 67.123.939 54.846.181 12.277.758

Indicador 25 0,22 0,21 0,28 Media 0,25 0,22 0,33 Desviación estándar

0,17 0,12 0,25

Los datos proporcionados corresponden a 30 distritos.


18

Discusión y conclusiones

La participación de los centros con respecto a la cumplimentación del cuestionario es muy elevada: 97,7% en hospitales y 97% en atención primaria, lo que muestra el interés que genera la seguridad del paciente en nuestra comunidad autónoma.

Sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes de seguridad

El 100% de los hospitales y el 93,7% de los distritos de atención primaria utilizan algún sistema de notificación y gestión de incidentes de seguridad de ámbito general a nivel de todo el centro, distrito, área de gestión o agencia sanitaria.

A pesar de que estos sistemas de notificación permiten registrar cualquier tipo de incidente, algunos centros y/o unidades de gestión clínica (UGC) utilizan otros sistemas de notificación para el registro de incidentes concretos como los relacionados con la medicación, hemovigilancia, quimioterápicos, úlceras…

Es destacable el hecho de que cada año son más centros y UGC, sobre todo en el ámbito de la atención primaria, que utilizan el sistema de gestión de incidentes del Observatorio para la Seguridad del Paciente, tanto para la notificación como para el análisis de cualquier tipo de incidente que ocurra en sus centros. No obstante, se debe seguir potenciando desde la dirección de los centros la notificación de los incidentes por parte de los profesionales, el análisis de los mismos y la identificación y establecimiento de acciones de mejora.

Comisiones de seguridad

El 95,4% de los hospitales y el 78,1% de los distritos de atención primaria disponen de comisiones de seguridad del paciente con miembros, funciones y actividades definidas. Estas comisiones de seguridad son, en muchos casos, intercentros o interniveles.

Las comisiones de seguridad juegan un papel fundamental en los centros ya que, entre otras funciones, se encuentran la elaboración del mapa de riesgos, el fomento de la cultura de seguridad entre los profesionales, el análisis y gestión de los riesgos e incidentes de los centros y la monitorización y seguimiento de los objetivos de seguridad, por lo que debe favorecer su creación y facilitar el desarrollo de su trabajo en todos los centros del SSPA.

Identificación de pacientes

Todos los hospitales utilizan el protocolo establecido por la Consejería de Salud o una adaptación, para la garantizar la identificación inequívoca de los pacientes, sobre todo en las áreas de hospitalización. Este protocolo aun no está implantado para todos los pacientes independientemente del tipo de ingreso (hospitalario/quirúrgico, programado/ urgencia, tratamientos ambulatorios, pruebas diagnósticas…), por lo que se debe seguir potenciando su desarrollo.

El sistema utilizado para la identificación se basa en una pulsera identificativa en la cual se coloca una pegatina con los datos inequívocos del paciente (nombre y apellidos, fecha nacimiento y Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA). En muchos centros se dispone además de pulseras de identificación diferentes para recién nacidos y para pacientes a los que se les vaya a realizar una transfusión. Sería recomendable desarrollar y establecer en todos los centros medidas específicas dirigidas a pacientes vulnerables (neonatos, menores de edad, personas con algún deterioro o alteración mental…)


19

Úlceras por presión

Casi todos los hospitales disponen de un protocolo para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión (UPP), siendo la escala Braden la más frecuentemente utilizada por los centros (n=29), seguida de la escala Norton (n=15). En algunos centros se utilizan varias escalas indistintamente lo que puede ocasionar variabilidad en las valoraciones.

Se debe potenciar la realización de la valoración y el registro en la historia clínica, ya que sólo es 54,9% de los pacientes dados de alta lo tienen registrado en su historia clínica. Se desconoce si los resultados obtenidos se deben a un infra-registro en la historia clínica o a la no realización de la valoración. En cualquier caso, sería conveniente establecer acciones de mejora. Estas acciones serán diferentes dependiendo de los centros, ya que existen centros que registran la valoración realizada dentro del módulo de gestión de cuidados Azahar, por lo que la explotación de datos se realiza de manera automática; otros centros que poseen registros específicos de valoración de úlceras por presión; y el resto realiza auditorías de historias clínicas.

La prevalencia de pacientes que desarrollan UPP durante el ingreso es del 0,11%. Estos datos se han extraído directamente del conjunto mínimo básico de datos de hospitalización de Andalucía (CMBD) y del HDQ-CMA para el año 2011, y sólo incluyen los estadios 3-4 (necrosis del tejido subcutáneo- hasta el músculo, tendón o hueso). Si se incluye además el estadio 2 (cicatrizado, ampolla, pérdida parcial de epidermis o dermis) habría que añadir otros 161 casos de UPP, por lo que la frecuencia ascendería a 1,9 UPP desarrolladas por cada 1.000 pacientes dados de alta.

El resultado obtenido es bastante inferior al observado el año anterior, lo que se debe en gran parte a la inclusión del marcador POA (Present on admission), que discrimina mejor que una úlcera no la presentaba el paciente al ingreso y se ha provocado durante su estancia hospitalaria.

Infecciones relacionadas con la atención sanitaria

Según el Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN), el 100% de los hospitales con hospitalización mayor de 72 horas miden prevalencia e incidencia de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y todos han participado este año en el Estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en España (EPINE).

Igualmente, todos los hospitales con hospitalización mayor de 72 horas tienen un sistema para medir incidencia de IRAS. El sistema es común para todos e incluye los estudios en las unidades de cuidados intensivos (97% de los hospitales), en el área quirúrgica (97% de los hospitales) y la incidencia de casos de infección por microorganismos de especial interés (100% de los hospitales).

Dentro de los estudios en el área quirúrgica es frecuente que los centros realicen el control y seguimiento de infecciones asociadas a los procedimientos de cirugía colón-recto, cirugía valvular y artroplastias de cadera y rodilla.

Asimismo, es resaltable que la mayoría de los centros desarrollan en las UCI los proyectos Bacteriemia y Neumonía Zero.


20

Cirugía segura

Todos los hospitales tienen implantado en sus centros una lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ) basada en la realizada por la OMS en el bloque quirúrgico.

No obstante, sólo al 79,8% de los pacientes intervenidos de cirugía programada se les ha aplicado la LVSQ durante el periodo evaluado. Hay que destacar que existen centros que disponen de sistemas informatizados específicos donde queda registrada la cumplimentación del LVSQ, por lo que la explotación de datos se realiza de manera automática. Otros centros realizan auditorías para extraer estos datos.

Se desconoce si los datos obtenidos se deben a un infra-registro o a la no aplicación del LVSQ. Tanto en un caso como en otro, sería conveniente establecer acciones de mejora.

Seguridad de los medicamentos

Los indicadores relacionados con la utilización de medicamentos son los que presentan peores resultados. Sólo 29 de los 44 hospitales disponen de un protocolo actualizado para los medicamentos de alto riesgo y en el caso de los hospitales que realizan la conciliación al alta de forma habitual este número desciende hasta los 6.

Sería recomendable que todos los hospitales realizaran el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos propuesto por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos con el fin de detectar puntos de riesgo y áreas de mejora destinadas a prevenir errores de medicación. Sin embargo, sólo un 37,5% de los hospitales se ha autoevaluado en los últimos dos años.

Higiene de las manos

El porcentaje de camas de hospital con preparados de base alcohólica tanto en la habitación como en el punto de atención al paciente es muy elevado, siendo superior en ambos casos al 90%. En el caso de atención primaria, más del 90% de los centros de salud y consultorios disponen de productos de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria.

Todos los hospitales del SSPA y el 92% de los centros y consultorios de atención primaria han realizado actividades formativas en higiene de las manos y sobre los 5 momentos para la higiene de las manos, aunque sólo el 95,4% de los hospitales ha utilizado para la formación la herramienta diseñada por la OMS.

Se destaca que la observación de los 5 momentos para la higiene de las manos o de alguno de ellos lo ha realizado el 61,4% de los hospitales.

El 59,5% de los hospitales ha realizado en el último año el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos, diseñado por la OMS, destinado a conocer el estado de situación de las prácticas sobre la higiene de las manos en su centro. Sería conveniente y necesario que todos los centros lo realizaran con una periodicidad anual.

Por último, habría que señalar que el consumo de productos de base alcohólica en hospitalización es de 19,3 litros por cada 1000 pacientes-día y para atención primaria, de 0,22 por cada 1000 consultas-día.


21

Comparativa con respecto al año 2010

En general, todos los indicadores sobre seguridad del paciente e higiene de las manos han mejorado con respecto al año anterior, a excepción de los indicadores relacionados con la seguridad con el uso de medicamentos.

Los indicadores relacionados con la protocolización de los medicamentos de alto riesgo y con la realización de la conciliación de la medicación al alta son los que presentan los resultados más bajos, por lo que se debería incidir en establecer estrategias en los centros que permitan establecer acciones destinadas a mejorar la seguridad con el uso de los medicamentos.

Otros dos indicadores sobre los que se debe seguir trabajando por presentar un amplio margen de mejora son los relacionados con los registros en la historia clínica. Es el caso del indicador referido al porcentaje de pacientes con la valoración al alta del riesgo de úlceras por presión y el del porcentaje de pacientes intervenidos a los que se les ha aplicado el listado de verificación quirúrgica. Desconocemos si los resultados proporcionados se deben al infra-registro de las actividades o a la omisión de estas. En cualquier caso es conveniente establecer acciones de mejora.

Figura 1. Indicadores relacionados con la seguridad del paciente en hospitales.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentaje de hospitales con autoevaluación del sistema de utilización de medicamentos

Porcentaje de hospitales con protocolo para conciliar la medicación

Porcentaje de hospitales con protocolo para medicamentos de alto riesgo

Porcentaje de pacientes intervenidos a los que se aplica LVSQ

Porcenaje de hospitales con listado de verificación de seguridad quirúrgica

Porcentaje de hospitales con sistema de medición de incidencia de IRAS

Porcentaje de hospitales con sistema de medición de prevalencia de IRAS

Porcentaje de pacientes con valoración del riesgo de UPP

Porcentaje de hospitales con protocolo de prevención y tratamiento de UPP

Porcentaje de hospitales con protocolo de identificación de pacientes

Porcentaje de hospitales con comisión de seguridad

Porcentaje de hospitales con sistema de notificación y aprendizaje de incidentes

2010 2011


22

Figura 2. Indicadores relacionados con la higiene de las manos en hospitales.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentaje de hospitales con cuestionario de autoevaluación de la HM

Porcentaje de hospitales son observación directa de cumplimiento de la HM

Porcentaje de hospitales con formación sobre los 5 momentos de la HM

Porcentaje de hospitales con formación sobre la HM

Porcentaje de camas con PBA en punto de atención al paciente

Porcentaje de camas con PBA en la habitación

2010 2011

Figura 3. Indicadores relacionados con la seguridad del paciente y la higiene de las manos en atención primaria.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentaje de CAP con formación en HM

Porcentaje de CAP con PBA de bolsillo

Porcentaje de DAP con comisión de seguridad

Porcentaje de DAP con sistema de notificación y aprendizaje de incidentes

2010 2011


23

Anexo 1. Población de estudio

Listado de hospitales y distritos de atención primaria

Tipo de hospital Nombre del hospital Provincia

I. Hospital regional H Reina Sofía Córdoba

I. Hospital regional H Virgen de Las Nieves Granada

I. Hospital regional H Málaga Málaga

I. Hospital regional H Virgen del Rocío Sevilla

I. Hospital regional H Virgen Macarena Sevilla

II. Hospital de especialidades H Torrecárdenas Almería

II. Hospital de especialidades H Puerta del Mar Cádiz

II. Hospital de especialidades H La Línea (AGS Campo de Gibraltar) Cádiz

II. Hospital de especialidades H Jerez de La Frontera Cádiz

II. Hospital de especialidades H Puerto Real Cádiz

II. Hospital de especialidades H San Cecilio Granada

II. Hospital de especialidades H Juan Ramón Jiménez Huelva

II. Hospital de especialidades H de Jaén Jaén

II. Hospital de especialidades H Costa del Sol (APES Costa del Sol) Málaga

II. Hospital de especialidades H Virgen de La Victoria Málaga

II. Hospital de especialidades H de Valme Sevilla

III. Hospital Comarcal H de Poniente (APES Hospital de Poniente) Almería

III. Hospital Comarcal H Punta de Europa (AGS Campo de Gibraltar) Cádiz

III. Hospital Comarcal H Infanta Margarita Córdoba

III. Hospital Comarcal H Infanta Elena Huelva

III. Hospital Comarcal H San Agustín Jaén

III. Hospital Comarcal H San Juan De La Cruz Jaén

III. Hospital Comarcal Consorcio Sanitario Público del Aljarafe H San Juan de Dios

Sevilla

IV. Hospital comarcal H Inmaculada de Huercal-Overa (AGS Norte de Almería) Almería

IV. Hospital comarcal H de Montilla (APES Hospital Alto Guadalquivir) Córdoba

IV. Hospital comarcal H Valle Pedroches de Pozoblanco (AGS Norte de Córdoba) Córdoba

IV. Hospital comarcal H Santa Ana de Motril (AGS Sur de Granada) Granada

IV. Hospital comarcal H Baza Granada

IV. Hospital comarcal H Riotinto (AGS Norte de Huelva) Huelva


24

Tipo de hospital Nombre del hospital Provincia

IV. Hospital comarcal H Alto Guadalquivir de Andújar (APES Hospital Alto Guadalquivir)

Jaén

IV. Hospital comarcal H Axarquía (AGS Axarquía) Málaga

IV. Hospital comarcal H Antequera (AGS Norte de Málaga) Málaga

IV. Hospital comarcal H Serranía de Ronda (AGS Serranía de Málaga) Málaga

IV. Hospital comarcal H La Merced (AGS Osuna) Sevilla

V. Hospital de alta resolución HAR El Toyo (APES Hospital de Poniente) Almería

V. Hospital de alta resolución HAR de Puente Genil (APES Hospital Alto Guadalquivir) Córdoba

V. Hospital de alta resolución HAR Valle del Guadiato (APES Hospital Alto Guadalquivir) Córdoba

V. Hospital de alta resolución HAR de Guadix (APES Hospital de Poniente) Granada

V. Hospital de alta resolución HAR de Alcaudete (APES Hospital Alto Guadalquivir) Jaén

V. Hospital de alta resolución HAR Sierra de Segura (APES Hospital Alto Guadalquivir) Jaén

V. Hospital de alta resolución HAR de Benalmádena (APES Costa del Sol) Málaga

V. Hospital de alta resolución HAR de Écija (APES Bajo Guadalquivir) Sevilla

V. Hospital de alta resolución HAR de Morón (APES Bajo Guadalquivir) Sevilla

V. Hospital de alta resolución HAR de Utrera (APES Bajo Guadalquivir) Sevilla

V. Hospital de alta resolución HAR Sierra Norte (APES Bajo Guadalquivir) Sevilla

H: Hospital APES: Agencia pública empresarial sanitaria HAR: Hospital de alta resolución. AGS: Área de gestión sanitaria DAP: Distrito de atención primaria


25

Nombre del DAP o AGS Provincia

DAP Almería Almería

DAP Poniente de Almería Almería

DAP Bahía de Cádiz - La Janda Cádiz

DAP Jerez-Costa Noroeste Cádiz

DAP Sierra de Cádiz Cádiz

DAP Córdoba Córdoba

DAP Córdoba Sur Córdoba

DAP Guadalquivir Córdoba

DAP Granada Granada

DAP Granada Nordeste Granada

DAP Metropolitano de Granada Granada

DAP Condado - Campiña Huelva

DAP Huelva Costa Huelva

DAP Jaén Nordeste Jaén

DAP Jaén Norte Jaén

DAP Jaén Jaén

DAP Jaén Sur Jaén

DAP Costa del Sol Málaga

DAP Málaga Málaga

DAP Valle del Guadalhorce Málaga

DAP Aljarafe Sevilla

DAP Sevilla Sevilla

DAP Sevilla Norte Sevilla

DAP Sevilla Sur Sevilla

AGS Norte de Almería Almería

AGS Campo Gibraltar Cádiz

AGS Norte de Córdoba Córdoba

AGS Sur de Granada Granada

AGS Norte de Huelva Huelva

AGS Axarquía Málaga

AGS Norte de Málaga Málaga

AGS Serranía de Málaga Málaga

AGS Osuna Sevilla

Evaluación de los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en Andalucía. Año 2011

26

Anexo 2. Cuadro de indicadores

Indicadores para hospitales Numerador Denominador Aclaraciones

Indicador 1. Porcentaje de hospitales con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

Nº de hospitales de la CCAA que utilizan algún sistema de notificación y aprendizaje. Se incluyen sistemas generales (SINASP, otro), específicos (medicamento, otro) o de ámbito concreto. En el caso de coexistir dos SN en un mismo centro, cuenta como uno. Concretar en observaciones.

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

Indicador 2. Porcentaje de hospitales con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

Nº de Hospitales con Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos o unidades con distinta denominación que asuma la funciones de gestionar riesgos que sean operativas en la CCAA

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual


Nº de hospitales que disponen de dicho documento

Nº total de hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.


Nº de hospitales que disponen de dicho protocolo de prevención y tratamiento de UPP



27



Nº de pacientes dados de alta que han sido valorados según protocolo

Nº de pacientes dados de alta en el periodo de estudio

Numerador: Sólo considerar a los pacientes con valoraciones del riesgo de úlceras por presión realizadas mediante escalas Braden, Norton o Escala Emina, por su alto valor predictivo y nivel de validación. Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2010, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión. Denominador: Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2010, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión.


Nº de pacientes con UPP no comunitaria Nº de pacientes estudiados en el periodo considerado

Indicador 7. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema para medir prevalencia de IRAS

Nº de Hospitales que miden prevalencia de IRAS de la CCAA

Nº total de Hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.


Nº de hospitales que miden incidencia de IRAS a nivel global o a nivel de servicio o a nivel de procedimiento


Incluye la medición de IRAS tras procedimientos de riesgo, por ejemplo las bacteriemias relacionadas con catéter,…

Indicador 9. Porcentaje de hospitales que tiene implantada la lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)

Nº de hospitales en los que está implantada la LVSQ en el Bloque Quirúrgico. Implantada quiere decir que existe un documento con una LVSQ basada en la de la OMS para ser utilizada por los cirujanos.

Nº total hospitales en la CCAA con bloque quirúrgico. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Indicador 10. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se les aplica la LVSQ.

Nº de pacientes intervenidos con cirugia programada a los que se ha aplicado la LVSQ durante el periodo evaluado

Nº total de pacientes intervenidos de cirugía programada en el periodo evaluado


28



Nº de hospitales disponen de un protocolo actualizado en los últimos 5 años para medicamentos de alto riesgo

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Los Medicamentos de alto riesgo son aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Se recomienda utilizar el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP-España


Nº de hospitales que tienen un protocolo establecido para conciliar la medicación al alta


El protocolo debe incluir la elaboración, suministro al paciente y remisión al siguiente nivel asistencial de un listado completo y exacto de la medicación que el paciente debe tomar tras el alta.

Indicador 13. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales. OPTATIVA

Nº de hospitales que han aplicado este cuestionario en los dos últimos años


El Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales es una adaptación del Medication Safety Self Assessment for Hospitals, cuestionario registrado por el Institute for Safe Medication Practices que ha concedido la licencia para su uso y ha sido adaptado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).


Nº de camas/ camilla/ incubadoras con PBA (fijos o de bolsillos) en algún lugar de la habitación. Todos los servicios incluido urgencias. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI

Nº total de camas/ camilla/ incubadoras de los diferentes servicios del hospital. Se excluye el servicio de psiquiatría y UCI.

En algún lugar dentro de la habitación incluye la disponibilidad los PBA de bolsillo, los fijos en el punto de atención y/o los situados en la entrada o cualquier punto fijo dentro de la habitación. No se incluye los que se introduzcan en la habitación mediante carros de curas, bateas…


29


Indicador 15. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente. OPTATIVO

Nº de camas/camillas/incubadoras con PBA (fijo o de bolsillo) en el punto de atención. Todos los servicios incluido urgencias. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI

Nº Total de camas/camillas/incubadoras de los diferentes servicios del hospital. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI.

El punto de atención de atención al paciente, incluye la disponibilidad del producto lo más cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y/o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente. No se considera punto de atención si está colocado a la entrada de la habitación o en un punto que requiera que el profesional se desplace. El punto de atención es el lugar donde coinciden los tres elementos juntos: el paciente, el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente. La zona del paciente es el lugar donde está el paciente y su entorno inmediato, esto incluye: la piel intacta del paciente, todas Las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar (por ejemplo, barandillas de la cama, mesita de noche, ropa de cama, sillas, tubos de infusión, monitores, timbre y botones, mando TV, etc.)

Indicador 16. Porcentaje de hospitales que ha realizado actividades formativas en higiene de manos (HM)

Nº hospitales que han realizado formación sobre higiene de las manos

Nº total de hospitales de la CCAA Se considera formación sobre higiene de las manos aquella previamente programada, que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes. Los contenidos debe estar dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), y la metodología puede ser on-line o presencial. También incluye también la formación sobre los 5 momentos que se recoge específicamente en el indicador siguiente.

Indicador 17. Porcentaje de hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la OMS. OPTATIVO

Nº hospitales que han realizado formación sobre los 5 momentos.

Nº hospitales de la CCAA La formación se impartirá con la herramienta de la OMS (DVD), mediante sesiones presenciales teórico-practicas (o programa on-line).


30


Indicador 18. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS. OPTATIVO

Nº de hospitales que han realizado observación de los 5 momentos (o de alguno de ellos)

Nº hospitales de la CCAA

Indicador 19. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos. OPTATIVO

Nº hospitales que han realizado la autoevaluación utilizando el cuestionario de autoevaluación de la OMS

Nº total de hospitales de la CCAA El cuestionario de autoevaluación de la higiene de manos se encuentra disponible en el microsite de la higiene de manos del Observatorio para la Seguridad del Paciente


Nº litros entregados a servicios del hospital (sólo unidades y plantas de hospitalización). Se excluye Consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,…donde el paciente no permanece ingresado

Nº de pacientes ingresados en todos los servicios, incluido pediatría. Se excluyen los pacientes atendidos en Consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,...

Numerador: En algunos casos será necesario realizar un cálculo en función de los ml de envases dispensados. Denominador: El Nº de pacientes-días, se refiere a la suma de pacientes ingresados diariamente durante el periodo de tiempo establecido. Para contabilizar los pacientes, el día de admisión debe contarse pero no el día de alta. Cuando un paciente es ingresado y dado de alta en el mismo día debe contabilizarse como 1.


31

Indicadores para atención primaria Numerador Denominador Aclaraciones

Indicador 21. Porcentaje de distritos de atención primaria con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

Nº de Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA que utilizan algún sistema de notificación y aprendizaje. Se incluyen sistemas generales (SINASP, otro), específicos (medicamento, otro) o de ámbito concreto. En el caso de coexistir dos SN en un mismo centro, cuenta como uno. Concretar en observaciones.

Nº total Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA.

Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras

Indicador 22. Porcentaje de distritos de atención primaria con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

Nº de Distritos/Gerencias/Áreas de AP con Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos o unidades con distinta denominación que asuma la funciones de gestionar riesgos que sean operativas en la CCAA

Nº total de Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA.

Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.

Indicador 23a. Porcentaje de centros de atención primaria con preparados de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria

Nº de centros de atención primaria que disponen permanentemente de envases de bolsillo con preparados de base alcohólica para todos los profesionales que realizan atención domiciliaria.

Nº de centros de atención primaria de la CCAA. Deben incluirse todos los centros y/o consultorios de Atención primaria donde se realice atención domiciliaria.

No se incluyen consultorios

Indicador 23b. Porcentaje de consultorios de atención primaria con preparados de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria. OPTATIVA

Nº de consultorios de atención primaria que disponen permanentemente de envases de bolsillo con preparados de base alcohólica para todos los profesionales que realizan atención domiciliaria.

Nº de consultorios de atención primaria de la CCAA. Deben incluirse todos los centros y/o consultorios de Atención primaria donde se realice atención domiciliaria.

No se incluyen centros


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Indicadores para atención primaria Numerador Denominador Aclaraciones

Indicador 24a. Porcentaje de centros de atención primaria que han realizado actividades formativas

Nº centros de atención primaria que han realizado formación básica.

Nº centros de atención primaria de la CCAA

Se considera formación sobre higiene de las manos aquella previamente programada, que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes. Los contenidos debe estar dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), y la metodología puede ser on-line o presencial.

Indicador 24b. Porcentaje de consultorios de atención primaria que han realizado actividades formativas. OPTATIVO

Nº consultorios de atención primaria que han realizado formación básica.

Nº consultorios de atención primaria de la CCAA

Se considera formación sobre higiene de las manos aquella previamente programada, que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes. Los contenidos debe estar dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), y la metodología puede ser on-line o presencial.

Indicador 25. Consumo de PBA en atención primaria. OPTATIVO

Nº de litros suministrados a los centros de atención primaria

Nº consultas día

Nª de consultas día, se refiere a la suma de las consultas realizadas diariamente durante el periodo de tiempo establecido.

33

Anexo 3. Cuestionario

Indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en Andalucía. Año 2011

Los indicadores que a continuación se presentan han sido consensuados por el Comité Técnico de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad constituido por los referentes de seguridad del paciente de las Comunidades Autónomas, para evaluar el desarrollo de la Seguridad del Paciente a nivel del SNS Con el objeto de extraer la información necesaria se ha diseñado este cuestionario en el que se plantean una serie de preguntas que nos permitirán establecer estos indicadores básicos de Seguridad del Paciente e Higiene de las Manos. Los datos aportados deben corresponder al año 2011

Datos básicos Provincia

Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla

Nombre del área de gestión sanitaria/distrito de atención primaria/hospital

Datos de la persona que cumplimenta el cuestionario:

Nombre y apellidos

Correo electrónico

Cargo

34

Indicadores para hospitales


Indicador 1. Porcentaje de hospitales con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

1. ¿Utiliza su HOSPITAL algún Sistema de Notificación y Aprendizaje de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, para registrar y analizar los incidentes ocurridos en su centro?

Si No

Aclaración: Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

2. En caso afirmativo, especifique;

2.1. Si el Sistema de Notificación de Incidentes utilizado es de ámbito general (Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente, SINAPS, otro) o específico (medicamento, otro).

2.2. Si el ámbito de utilización del Sistema de Notificación de Incidentes es a nivel de todo el centro y/o de unidades o áreas especificas.

Indicador 2. Porcentaje de hospitales con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

3. ¿Dispone su HOSPITAL de una Comisión operativa para la Seguridad del Paciente o alguna otra comisión o unidad similar que asuma las funciones de gestionar el riesgo?

Si No

Aclaración: Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.

35

Indicadores de identificación inequívoca de pacientes


4. ¿Dispone su HOSPITAL de un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para la identificación inequívoca de los pacientes?

Si No

5. ¿Se realiza la identificación inequívoca de pacientes siguiendo el protocolo establecido de forma habitual?

Si No

6. En caso afirmativo especifique el sistema de identificación utilizado y el ámbito y la extensión del protocolo: hospitalización, CMA, urgencias, hospital de día, diálisis,…

Indicadores de ulceras por presión


7. ¿Dispone su HOSPITAL de un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos para la identificación del riesgo, prevención y tratamiento de úlceras por presión?

Si No

8. ¿Se identifican, previenen y tratan las úlceras por presión siguiendo el documento o protocolo establecido de forma habitual?

Si No

9. En caso afirmativo, especifique la escala de valoración utilizada para la identificación del riesgo

36


10. ¿Cuál es el número de pacientes dados de alta en su HOSPITAL durante el 2011?

(Número entero)

Aclaración: Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2011, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con úlceras por presión

11. ¿Cuál es el número de pacientes dados de alta durante el 2011, con la valoración y registro del

riesgo de úlceras por presión realizada según el procedimiento establecido por el HOSPITAL?

(Número entero)

Aclaración: Sólo considerar a los pacientes con valoraciones del riesgo de úlceras por presión realizadas mediante escalas Braden, Norton o Emina, por su alto valor predictivo y nivel de validación. Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2011, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión

12. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de

historias) y el periodo de tiempo evaluado. En el caso de realizar un muestreo indicar el nº de historias revisadas.


Las preguntas 13, 14 y 15 correspondientes al indicador 6 no son necesarias cumplimentarlas. Los datos se extraerán directamente del conjunto mínimo básico de datos de Andalucía (CMBD)

13. ¿Cuál es el número de pacientes con úlceras por presión estudiados durante el 2011?

(Número entero)

14. ¿Cuál es el número de pacientes con úlceras por presión (independientemente de extensión y grado) desarrollada durante el proceso de internamiento?

(Número entero)

15. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de historias) y el periodo de tiempo evaluado. En el caso de realizar un muestreo indicar el nº de historias revisadas.

37

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria

Indicador 7. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema para medir prevalencia de IRAS

Las preguntas 16, 17, 18 y 19 correspondientes a los indicadores 7 y 8 no son necesarias cumplimentarlas. Los datos se extraerán directamente del Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN) 16. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un sistema de medición de la prevalencia de infecciones

relacionadas con la atención sanitaria, incluyendo EPINE o similar?

Si No

17. Especifique el periodo de estudio en el que se realiza y su extensión (todo el centro, algunas áreas o unidades...)


18. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un sistema de medición prospectiva de incidencia de IRAS a nivel global, a nivel de servicio (incluyendo ENVIN-UCI) o procedimiento?

Si No

Aclaración: Incluye la medición de IRAS tras procedimientos de riesgo, por ejemplo las bacteriemias relacionadas con catéter…

19. Describa el sistema de vigilancia y su nivel de utilización (global, servicio, procedimiento)

38

Indicadores de cirugía segura

Indicador 9. Porcentaje de hospitales que tiene implantado el listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)

20. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un listado de verificación de seguridad quirúrgica basado en el desarrollado por la Organización Mundial de la Salud?

Si No

Indicador 10. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se le aplica el LVSQ

21. ¿Cuál es el número de pacientes intervenidos de cirugía programada durante el año 2011 en su HOSPITAL?

(Número entero)

22. ¿Cuál es el número de pacientes intervenidos de cirugía programada durante el año 2011, a los que

se les ha aplicado el listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)?

(Número entero)

23. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de

historias) y el periodo de tiempo evaluado. En el caso de realizar un muestreo indicar el nº de historias revisadas.

39

Indicadores de seguridad de los medicamentos


24. ¿Dispone su HOSPITAL de un documento o protocolo actualizado en los últimos 5 años que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para el manejo de los Medicamentos de alto riesgo?

Si No

25. ¿Se maneja los medicamentos de alto riesgo según el documento o protocolo vigente de manera habitual?

Si No

Aclaración: Los Medicamentos de alto riesgo son aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Se recomienda utilizar el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP-España


26. ¿Dispone su HOSPITAL un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para conciliar la medicación al alta?

Si No

27. ¿Se realiza la conciliación de la medicación al alta según el documento o protocolo de forma habitual?

Si No

Aclaración: El protocolo debe incluir la elaboración, suministro al paciente y remisión al siguiente nivel asistencial de un listado completo y exacto de la medicación que el paciente debe tomar tras el alta.

Indicador 13. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales

28. ¿Ha cumplimentado su HOSPITAL en los dos últimos años el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales con el fin de detectar puntos de riesgo y áreas de mejora destinadas a prevenir errores de medicación?

Si No

Aclaración: El Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales es una adaptación del Medication Safety Self Assessment for Hospitals, cuestionario registrado por el Institute for Safe Medication Practices que ha concedido la licencia para su uso y ha sido adaptado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).

29. ¿Cuál ha sido la puntuación obtenida en el cuestionario?

(Número entero)

40



30. ¿Cuántas camas dispone su HOSPITAL, incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las de los servicios de psiquiatría y UCI?

(Número entero)

31. ¿Cuántas camas disponen en su HOSPITAL de preparados de base alcohólica en algún lugar

dentro de la habitación, considerando todos los servicios e incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las del servicio de psiquiatría y UCI?

(Número entero)

Aclaración: En algún lugar dentro de la habitación incluye la disponibilidad de los PBA de bolsillo, los fijos en el punto de atención y/o los situados en la entrada o cualquier punto fijo dentro de la habitación. No se incluye los que se introduzcan en la habitación mediante carros de curas, bateas…

Indicador 15. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente

32. ¿Cuántas camas disponen en su HOSPITAL de dispensadores de preparados de base alcohólica, fijos o de bolsillo, en el punto de atención al paciente, considerando todos los servicios e incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las del servicio de psiquiatría y UCI?

(Número entero)

Aclaraciones: El punto de atención de atención al paciente, incluye la disponibilidad del producto lo más cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y/o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente. No se considera punto de atención si está colocado a la entrada de la habitación o en un punto que requiera que el profesional se desplace. El punto de atención es el lugar donde coinciden los tres elementos juntos: el paciente, el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente. La zona del paciente es el lugar donde está el paciente y su entorno inmediato, esto incluye: la piel intacta del paciente, todas las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar (por ejemplo, barandillas de la cama, mesita de noche, ropa de cama, sillas, tubos de infusión, monitores, timbre y botones, mando TV, etc.)

41

Indicador 16. Porcentaje de hospitales que ha realizado actividades formativas en higiene de manos (HM)

33. ¿Ha realizado su HOSPITAL alguna formación sobre higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

Aclaración: La formación sobre higiene de las manos debe incluir aspectos dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), con una metodología on-line o presencial.

Indicador 17. Porcentaje de hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la OMS

34. ¿Ha realizado su HOSPITAL alguna formación sobre los 5 momentos de la higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

Aclaración: La formación se impartirá con la herramienta de la OMS (DVD), mediante sesiones presenciales teórico-practicas (o programa on-line).

Indicador 18. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS

35. ¿Ha realizado su HOSPITAL al menos 200 observaciones del cumplimiento de los 5 momentos de la higiene de las manos o de alguno de ellos, durante el año 2011, siguiendo la metodología establecida por la OMS en su manual técnico de referencia?

Si No

Indicador 19. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos

36. ¿Ha cumplimentado su HOSPITAL el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos presentado por la OMS, con el fin de analizar la situación de las prácticas de la higiene de manos en su centro en el año 2011?

Si No

37. ¿Cuál ha sido la puntuación obtenida en el cuestionario?

(Número entero)

Aclaración: El cuestionario de autoevaluación de la higiene de manos se encuentra disponible en el microsite de la higiene de manos del Observatorio para la Seguridad del Paciente

42


38. Indique el nº de pacientes-días que han permanecido ingresados en su HOSPITAL durante el año 2011.

(Número entero)

Aclaración: El nº de pacientes día se refiere a la suma de los pacientes ingresados diariamente durante el periodo de estudio, es decir, el número total de estancias hospitalarias del año 2011. Cuando un paciente es ingresado y dado de alta en el mismo día debe contabilizarse como 1. Para el cómputo del nº de pacientes-día se tendrán en cuenta los pacientes ingresados en pediatría y se excluirán a los pacientes atendidos en consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos, donde el paciente no permanece ingresado.

39. Indique cuantos litros han sido entregados en su HOSPITAL a las unidades y plantas de hospitalización durante el año 2011, incluyendo el servicio de pediatría y excluyendo consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,…donde el paciente no permanece ingresado.

(Número entero)

Aclaración: En algunos casos será necesario realizar un cálculo en función de los ml de envases dispensados.

43

Indicadores para atención primaria


Indicador 21. Porcentaje de distritos de atención primaria con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

40. ¿Utiliza su DISTRITO de atención primaria algún Sistema de Notificación y Aprendizaje de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, para registrar y analizar los incidentes ocurridos en sus centros o unidades?

Si No

Aclaración: Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

41. En caso afirmativo, especifique;

41.1. Si el Sistema de Notificación de Incidentes utilizado es de ámbito general (Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente, SINAPS, otro) o específico (medicamento, otro).

41.2. Si el ámbito de utilización del Sistema de Notificación de Incidentes es a nivel de todo el distrito o de centros o unidades especificas

Indicador 22. Porcentaje de distritos de atención primaria con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

42. ¿Dispone su DISTRITO de atención primaria de una Comisión operativa para la Seguridad del Paciente o alguna otra comisión o unidad similar que asuma las funciones de gestionar el riesgo?

Si No

Aclaración: Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.

44

Indicadores de higiene de las manos para primaria

Indicador 23. Porcentaje de centros de atención primaria con preparados de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria (Obligatorio).

43. ¿Dispone su DISTRITO de atención primaria de preparados de base alcohólica en envases de bolsillo de manera permanente para todos los profesionales que realizan atención domiciliaria?

Si No

44. Especifique el número de centros que componen su DISTRITO

Centros de salud (Número entero)

Consultorios locales (Número entero)

Consultorios auxiliares (Número entero)

45. Especifique cuántos de ellos disponen de los envases de bolsillo




Indicador 24. Porcentaje de centros de atención primaria que han realizado actividades formativas (Obligatorio)

46. ¿Ha realizado su DISTRITO de atención primaria alguna formación sobre higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

47. Especifique el número de centros de salud y consultorios que han realizado la formación




Aclaración: La formación debe incluir aspectos dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), con una metodología on-line o presencial.

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Indicador 25. Consumo de PBA en atención primaria (Opcional)

48. Indique el número de consultas anuales que se han realizado en su DISTRITO durante el año 2011.

(Número entero)

49. Desagregue esta información por:




50. Indique el número total de litros que han sido entregados en su DISTRITO a los distintos centros de

salud o consultorios.

(Número entero)

51. Desagregue esta información por:




Comentarios

Si desea realizar algún comentario o consideración sobre el cuestionario o sobre los indicadores planteados puede realizarlo a continuación

Muchas gracias por su colaboración

En caso de duda o problemas en la fase de envío contactar con: Pastora Pérez Pérez

Técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía [email protected]

Tlf.- 955023900


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