Dr. ALFREDO RODRÍGUEZ CUADRADOMedico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud

DISA IV LIMA ESTE- PERU 2014

Tomado de la presentación de:‐ Dra Emilie Javelle (IMT Marsella)‐ Pr Fabrice Simon (IMT Marsella)

Deforestación

Calentamiento global

Inundaciones

Rápido movimiento poblacional.

Sanidad inadecuada,

Disposición inadecuada deexcretas y contaminación desistemas acuíferos

Desarrollo de resistencia delos vectores a los insecticidas

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Dr. Alfredo Rodríguez CuadradoDr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

ETIOLOGIA

Familia: Togaviridae; Género: AlphavirusVector: Aedes aegypti y Aedes albopictusTambién han sido involucrados: Culex sp, Mansonia sp

Es un virus ARN monocatenario +.Tiene 3 genotipos: Asiático, África del oeste, ECSAContiene proteínas:• Estructurales:

C, PE2 (E2, E3), 6k, E1• No estructurales:

nsP1, nsP2, nsP3, nsP4

Alphavirus: Virus Chikungunya (CHIKV)

Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and

therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370

Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and

therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370

Organización del genoma del CHIKV y sus productos1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kb

5’Cap Poly (A)

5’NTR(76nt)

3’NTR(76nt)nsP1 nsP2 nsP3 nsP4 J C E3 E2 6K E1

nsP1

nsP2

nsP3

nsP4

C

PE2

6K

E1

E3

E2

535aa

798aa

530aa

611aa

261aa

61aa

435aa

64aa

423aa

ORF

ORF

P1234 precursor (2474aa)

Precursor estructural (12444aa)

26S ARN7498 11825

7567 11299

77 7501

Cleavaje proteolítico

(actividad nsP2)

PROTEÍNAS NO ESTRUCTURALES PROTEÍNAS ESTRUCTURALES

Alphavirus: Chikungunya

Po-Ying Chia, Mary Mah-Lee Ng and Justin Jang Hann Chu. Chikungunya fever: A review of a re-emerging mosquito-borne infectious disease and the current status.

50-70 nm

Partículas virales

Trímero de E1-E2Proteína de la cápside

El único reservorio es el humanoEs transmitido por la picadura de A. aegypti o A. albopictus, en ambos se ha demostrado una alta capacidad vectorial con una eficiencia en la transmisión de 83.3% a 96.7%.La tasa de ataque durante brotes en las localidades afectadas puede estar entre 38-63%.Periodo de incubación: 3 - 7 días (rango, 2–12 días). El 3 – 28% presentan infecciones asintomáticas.La viremia suele durar 2-10 días y es mayor en los RN y > 60 años (más de 108 copias/mL)Bajas tasas de letalidad en comparación con el Dengue

Fiebre Chikungunya

Vega-Rúa A, Zouache K, Girod R, Failloux A-B, Lourenço-de-Oliveira R. High Level of Vector Competence of Aedes aegypti and Aedes

albopictus from Ten American Countries as a Crucial Factor in the Spread of Chikungunya Virus. J Virol 2014;88(11):6294–306.

OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011

Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect

Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.

Clúster AsiáticoCiclos epidémicos domésticos

Aedes aegypti (Ae. albopictus)

Reemergencia en 2000’sCiclos epidémicos domésticos

Ae. Albopictus en Island e Italia

Ae. Aegypti en la India

Clúster ECSACiclos epidémicos domésticos

Pequeños brotes: ecología descon.

Epidemias

Clúster del África del Oeste

Ciclos superpuestos

Vectores silvestres + Aedes aegypti

Pequeños brotesEpidemias

Variaciones históricas y geográficas en la ecología CHIKV y los riesgos asociados a la salud humana

Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.

Schuffenecker I, Iteman I, Michault A, Murri S, Frangeul L, et al. (2006) Genome microevolution of chikungunya

viruses causing the Indian Ocean outbreak. PLoS Med 3(7): e263. DOI: 10.1371/journal pmed.0030263.

Análisis filogenético del CHIKV

100

100

100

83

FilogrupoAsiático

Cepa vacunal

Filogrupo del África del Oeste 0.02

Congo

África

Central

Océano Índico

África del Este y Sur

S2799

100

FilogrupoECSA

Distribución mundial del Chikungunya: Tanzania en 1952 Posteriormente ocurrieron brotes en África y Asia.

Fuente: OMS, 2014

Tanzania (1952)

Tailandia(1960)

1952 -1953: primeros brotes documentados (Tanzania), aislamiento del virus.

1956: Sudáfrica

1999- 2000: Republica Democrática del Congo.

2005: Isla la Reunión. Se registraron casos en Mauritius, Seychelles, Madagascar, Comoros, Mayotte.

2006: India (co-circulación de dengue–chikungunya).

2007: Gabon. Ravenna-Italia

2009: Tailandia, Sur de India.

2011: Republica Democrática de Congo

2012: Camboya, Sierra Leona.

2013: Micronesia

2013: Saint Martin

• Inicio en marzo 2005 – abril 2006• Vigilancia realizada por sitios centinela• 244,000 casos: 123 casos graves; 41 casos de transmisión

materno-neonatal; 203 defunciones asociadas• 45 mil casos SE 6-2006• Todos los grupos de edad• Ambos sexos• Tasa de ataque: 35%. • Aedes albopictus, principal vector!• Población total: 700 mil hab.

Búsqueda activa

SE:9-50/2005

Sitios centinela

SE:50/2005-SE14/2006

Invierno

austral

A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006 Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731

70°0’0’’W 60°0’0’’W

Trasmisión local de Chikungunya y casos importados en las Islas del Caribe y la Guyana Francesa

1 Diciembre 2013 – 23 Febrero 2014

Casos importados Trasmisión actual

Van Bortel W et al. Chikungunya outbreak in the Caribbean region, December 2013 to March 2014, and the significance for Europe. Euro Surveill. 2014;19(13):pii=20759.

Forma principal de transmisión: picadura de mosquito

Menos frecuente:

Transmisión intra-parto, de madre virémica a recién nacido (49%)

Pinchazo con aguja

Exposición en laboratorio

Consideraciones en Salud pública:

Transfusión sanguínea

Trasplante de órganos o tejidos

No evidencia de virus en leche materna

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Mosquito Aedes aegypti,

Albopictus y culex Pipiens

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

CICLO URBANO CICLO SELVÁTICO

Ciclo de transmisión del CHIKV

Ae. furcifer

Ae. taylori

Ae. luteocephalus

Ae. africanus

Ae. neoafricanus

Ae. coustani

Culex ethiopicus

Mansonia fuscopennata

Ae. aegypti

Ae. albopictus

• Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los períodos epidémicos.

• En los períodos interepidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.

• Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad.

• Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Callao

Brasil

Colombia

Ecuador

Bolivia

1984

1984

1985

1985

1985

1992

1993

1994

1995

1996

2000

1996

1996

1986

Aedes aegypti

Dispersión aédica

Posible ruta de dispersión

Dispersión del Aedes aegypti en el Perú 1984 - 2014

Fuente: Instituto Nacional de Salud

2011

2014

endotelio vascular

A raíz de una picadura del zancudo. el CHIKV se replica en la

piel (fibroblastos) y luego se difunde a través del torrente

sanguíneo al hígado (células endoteliales), articulaciones,

músculos (células satélites) y fibroblastos, así como en las

células del estroma, macrófagos del tejido linfoide. y células

epiteliales y endoteliales del sistema nervioso central.

Por otra parte, el endotelio Sinusoidal del Hígado y a los

macrófagos se constituyen en los principales reservorios

celulares durante le etapa tardía de la infección.

Labadie al 2010)

2 – 12 días 3 – 5 días Meses a años

Picadura de mosquito y trasmisión CHIKV

Presentación clínica (enfermedad aguda)

Presentación de síntomas de la enfermedad

Carga viral

Respuesta del INF

Anticuerpos

Células T

Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature

Reviews Microbiology 8, 491-500 (July 2010)

Patogénesis del virus Chikungunya

Viremia y respuesta inmune después de la infección por el virus Chikungunya

Viremia CHIKVufp/mL

106ELISAP/N

IgM

Ac IgG Neutralizantes

20

2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-14 a -2

Días desde el inicio de la enfermedad

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Centros para la

Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011.

Hígado Músculo Articulaciones Cerebro

Vasos sanguíneos

Drenaje de nódulos linfáticos

Células susceptibles: fibroblastos, macrófagos, y

células endoteliales

Fibroblastos

Piel

Estadíointradérmico

Estadíosanguíneo

Órganos blanco

Representación esquemática de la diseminación del CHIKV a diferentes tejidos y órganos

Aedes aegypti

Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227,

Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 78–88.

Patogénesis de la Fiebre Chikungunya

Tejido sinovial Circulación periférica

Células Natural Killer (NK)

Vesículas apoptóticasque llevan CHIKV

Macrófagos sinoviales) Fibroblastos sinoviales

persistentemente infectados con CHIKV

FNT-, IFN-, MCP-1

Bloqueo de la replicación CHIKV

Macrófagos

IFN-

CHIKV

Artritis/artralgia crónica

Menores de 1 añoAdultos mayores de 60 años.GestantesComorbilidades• diabetes,• hipertensión, • insuficiencia renal crónica, • enfermedades cardiovasculares, • VIH-SIDA, • tuberculosis, • enfermedades hematológicas.

Grupos de alto riesgo

Guía Técnica:

Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú

Toda persona que reside o ha visitado áreas epidemias óendémicas en los últimos 14 días antes del inicio de lossíntomas con fiebre de inicio brusco > 38,5 ºC y artralgia severa oartritis no explicada clínicamente por otra condición medicaacompañado de el menos una de las siguientes manifestacionesclínicas.

• Mialgias

• Rash.

• Dolor retro-orbital

• Cefalea

• Náuseas/vómitos

Nota: En todos los casos se debe realizar el diagnóstico diferencial con dengue,

otras arbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas o enfermedad

reumatológica.

Todo caso probable de fiebre chikungunya, que tenga almenos una de las siguientes pruebas confirmatorias delaboratorio.

• Detección del ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa

inversa en tiempo real. (RT-PCR).

• Aislamiento del virus cbikungunya.

• Detección de anticuerpos IgM especificas contra CHIK en una sola muestra durante

la fase aguda o convaleciente.

• Serosonversión IgM , IgG en sueros tomados en dos momentos entre la primera y

la segunda muestra.

Nota! En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra debe ser tomada entre los 14 a 30 días del inicio

de síntomas.

Todo caso probable que cumpla con al menos uno de lossiguientes criterios:

Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomadadespués de los 14 días del inicio de los síntomas, o

Que tenga otra condición médica como dengue, otrasarbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas oenfermedad reumatológica.

Nota: El resultado negativo de una sola prueba de IgM, aislamiento, RT- PCR no descarta

el caso. A toda muestra negativa a CHI KV, se le malizará el descarte de otras etiologías

tales como' dengue, mayaro y otras arbovirosis endémicas en las regiones.

Todo caso que, además, de presentar fiebre de inicio brusco> 38,5 °C y artralgia severa o artritis, no explicadaclínicamente por otra condición médica, que requiere elmantenimiento de al menos una función de vital o presentacompromiso de uno o más organos (miocarditis, encefalitis.nefropatia, hepatitis o falla respiratoria)

NO ES PELIGROSO PARA LA VIDA!!!.

5-12% de casos asintomáticosIncubación de 3-7 días de duración ([1-12] días)Fiebre alta (90-96%)• Duración: 2-3 días

Artralgias/artritis (95-100%)• Generalizadas, intensas e invalidantes

Rash (40-75%)• Cutáneo maculopapular• Hemorragias limitadas (5-11%)

LinfadenopatíasCefalea

Fase aguda (D0-D21)Presentación típica

Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7

Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5

EL CHIKV PUEDE CAUSAR ENFERMEDAD AGUDA, SUBAGUDA Y CRÓNICA.

LA FIEBRE ALTADE 39 ºc o más esuno de lossíntomasprincipales de estaenfermedad.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Fiebre alta de inicio súbito (generalmente > 39ºC).

Dolor articular severo y/o artritis.

Exantema.Síntoma %

Fiebre 76 – 100

Poliartralgias 71 – 100

Cefalea 17 – 74

Mialgias 46 – 72

Dolor de espalda 34 – 50

Nauseas 50 – 69

Vómitos 4 – 59

Rash 28 – 77

Poliartritis 12 – 32

Conjuntivitis 3 - 56

Chikungunya no distinguesexo ni edad, el dolor articularprovocado por el virus es otrode los síntomas principales dela enfermedad cuya faseaguda- con fuertes dolores decabeza y malestar generalizadosuele durar unos 05 días.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

PACINTE JOVEN Y FUERTELLEGA AL HOSPITAL Y SE CAETUMBADO POR EL DOLOR DEESPALDA Y ARTICULACIONES,ADEMÁS DE LA ALTATEMPERATURA

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Luego de bajarle lafiebre y la artralgia, estajoven se presentó en laconsulta por unexantema en su piel. Seestima que el virusprovoca en cerca del50% de los casos estaerupción múltiple olocalizada en cara,tronco, espalda,abdomen, piernas,brazos, palmas de lasmanos y plantas de lospies.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda (D0-D21): Linfadenopatías

Colección personal, E. Javelle

Linfadenopatías de la región cervical e inguinal

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: Manifestaciones cutáneas D3-D5

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Exantema difuso

Manifestaciones clínicas de la fiebre Chikungunya

Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.

Erupciones típicas con en pacientes con fiebre ChikungunyaRash maculopapular, petequias y eritrodermia en brazos (A), piernas (B) y pies (C).

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: Manifestaciones cutáneas D3-D5

Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++

Colección personal, E. Javelle

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: Manifestaciones cutáneas

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Hiperemia difusa

Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: edema facial, de la nariz, del párpado

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: inflamación de las orejas

F Simon, E Javelle colección personal

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: signos de las mucosas

Courtesy of The French Task Force on Research on Chikungunya

Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France

Enantema Conjuntivitis

Artralgias/artritis • Bilaterales, simétricas• >10 grupos articulares • Manos & pies • Muy invalidantes

Tenosinovitis• Muñecas, tobillos • Muy llamativas

Bursitis Edema peri articular

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: manifestaciones reumatológicas

E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

La ecografía puede diagnosticar el tipo de daño: Sinovitis de la cadera

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: artritis

F Simon, E Javelle colección personal

Hinchazón y líquido articularesArticulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica proximal y metatarso-falángica +++

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: artritis

E Javelle, colección personal

En la ecografíaLíquido y inflamación de la membrana sinovial

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: tenosinovitis

E Javelle, colección personal

TenosinovitisExtensores de la muñeca y los dedos, fibular, tibial y del tendón de Aquiles +++

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: bursitis

F Simon, E Javelle, colección personal

Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: inflamación dactilar

F Simon, E Javelle, colección personal

Además de fiebre y dolor decabeza éste niño. Sufriónauseas y vómitos, síntomasmas frecuentes en los niñosque en los adultos.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

síntoma importante enchikungunya, La fiebre y susquejidos por el dolor articular lodestacaban entre la multitud depacientes que esperaban serllamados.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Algunas personas presentanconjuntivitis comoconsecuencia de la fiebre.Los ojos rojos en este hombreson un signo de la altatemperatura que presenta.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Una embarazada conerupciones en su pielconsulta a un médico.Durante las primerassemanas del embarazo yla última previa al partoestas requieren especialatención.

Notificación de abortos

espontáneos esporádicos ytransmisión materno-

infantil en el períodoperinatal.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en elperíodo perinatal (− 4 días a +1 días del parto)pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidosmediante transmisión vertical. La cesárea no pareceprevenir esta transmisión.

La fiebre CHIK neonatal está asociada con fiebre,inapetencia, dolor, edema distal, diversasmanifestaciones de la piel, crisis convulsivas,meningoencefalitis y anormalidadesecocardiográficas en el recién nacido.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Un recién nacidocontrae el virus de sumadre virémica almomento del parto. Esnecesario unseguimiento cercano deestos pacientes. Lalactancia materna nodebe discontinuarse.

TRANSMISIÓN DURANTE EL PARTO

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Formas graves neurológicas

Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51

Wielaneck et al. Neurology 2007

Forma clínica Características

Encefalitis/Encefalomielitis • Primer caso Bangkok 1964• 1,3 - 3/1000 casos (India)• 8/100 000 adultos (La Reunión)• Mortalidad 20% o 50%• Tropismo viral?

Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de

los signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)

Guillain Barré • Inmunoglobulinas• Secuelas y formas graves posibles

Convulsiones /Confusión • Aumento de la mortalidad asociado

Formas graves neurológicas

Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389

Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7

Clínicos• 30% rash• Mieloneuropatía asociada

Biológicos• PCR o Ig M en el líquido

cefalorraquídeo

Radiológicos• Lesiones de la sustancia blanca• Fronto-parietal y periventriculares• Desmielinización subcortical (≠ HSV)

Formas graves no neurológicas

Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41

Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

Renales (con nefropatía existente)

Hepáticas (hepatitis fulminante, tóxica)

Electrolíticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)

Cardiovasculares• Miocarditis viral (35 casos)• Descompensación cardiaca, infarto

Respiratorios• Neumonías (S. pneumoniae)• Edema pulmonar• Distres respiratorio

Hemorrágicas (excepcional) Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008

Formas graves

E Javelle colección personal

Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteración de la consciencia, epidermolisis

bullosa y necrosis, fallecimiento con un elevado nivel de viremia

Manifestaciones clínicas de la fiebre Chikungunya

Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.

Manifestaciones graves de la fiebre Chikungunya en un neonato de 7 meses Hiperalgesia de erupción maculopapular generalizada, acompañada de edema de manos y pies

con los tobillos y muñecas hinchadas, sin inflamación típica de las articulaciones.

Criterios para la atención de los casos de fiebre chikungunyasegún nivel de complejidad de atención de salud

Guía Técnica:

Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú

Nivel de atención Acciones principales

Primer nivel

Manejo ambulatorio de los casos típicos sin signos de alarma.

Información a la población sobre signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar

Identificación de signos de alarma y criterios de referencia.

Reporte y notificación de los casos probables.

Segundo nivel

Hospitalización para observación en los siguientes casos (criterios de ingreso):

- Morbilidad agregada.- Gestante en el tercer trimestre.- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención por especialidades (medicina

interna, pediatría entre otras).- Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención.

Referencia al tercer nivel según corresponda.

Reporte y notificación de los casos probables.

Tercer nivel

Hospitalización en los siguientes casos (criterios de ingreso):

- Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.- Menores de 1 año con comorbilidad.- Pacientes con comorbilidad descompensados.- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención especializada (cardiología,

neurología, oftalmología, nefrología, entre otras).

Reporte y notificación de los casos probables.

± Mejoramiento breveRecaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3• Síntomas reumatológicos• Trastornos neurovasculares• Fatiga y depresión

Fase sub aguda (D21-D90)Síntomas clínicos diversos

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

Artralgias inflamatorias persistentes

Casos importados de Chikungunya en el PerúCaso 1 procedente de República Dominicana

Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS

Datos Generales

Nombre: JAHV (Masculino).Edad: 40 años

Ocupación: EmpresarioViajes recientes: Santo Domingo, República Dominicana (Resort La Hamaca).

Fecha de viaje: Del 07 al 14 de junio del 2014.Medicación utilizada: Doloneurobion®, Paracetamol, Complejo B, Omeprazol.Exposición a vectores dípteros: Si, durante estadía del viaje.Historia de vacunación: Desconoce.Inicio de síntomas: 12.JUN.2014Fecha de evaluación: 18.JUN.2014

Síntomas principales:

Malestar generalFiebreErupción dérmica diseminada, de base eritematosa y elevadaCefalea intensaNáuseasDisuria el 2do. díaEpigastralgiasOtalgiaDisuriaSed incrementadaHiporexiaMialgiaOtalgia por 3 díasDolor articularEdema de parpadosInyección conjuntivalPrurito intenso a predominio nocturno

Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS

Datos Generales

Nombre: PVS (Femenino)Edad: 31 años.Ocupación: Enfermera (funcionaria)Viajes recientes: Santo Domingo, República Dominicana (Resort La Hamaca).

Fecha de viaje: Del 07 al 14 de junio del 2014.Medicación utilizada: Doloneurobion®, Paracetamol, Complejo B.Exposición a vectores dípteros: Si, durante estadía del viaje.Inicio de síntomas: 13.JUN.2014Fecha de evaluación: 18.JUN.2014

Síntomas principales:

Malestar generalFiebreErupción dérmica diseminada, de base eritematosa y elevadaCefalea moderadaSed incrementadaDisuria (desde hace 2 d.)HiporexiaMialgiaDolor articularPrurito intenso a predominio nocturno.

Casos importados de Chikungunya en el PerúCaso 2 procedente de República Dominicana

Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS

Prueba diagnóstica

Muestra biológica INS061538514 y

INS061538414

TipoFecha

obtenciónResultado

Dengue RT-PCR Suero 18/06/2014 Negativo

ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo

ELISA IgG Suero 18/06/2014 No reactivo

Chikungunya RT-PCR Suero 18/06/2014 Positivo

ELISA IgM Suero 18/06/2014 Reactivo

Mayaro ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo

EEV ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo

Oropouche ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo

Sarampión ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo

Rubeola ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo

* EEV: Virus de la Encefalitis Equina Venezolana.

Casos importados de Chikungunya en el PerúCaso 1 procedente de República Dominicana

Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS

Equipo evaluador: Personal del MINSA (INS y DGE), la Sanidad Aérea, Hospital Naval y Ejército.

Se le explicó verbalmente al personal militar el motivo por el cual era necesario la evaluación y en que consistía su participación.

Lugar: Grupo Aéreo N° 8 de la FAP

Se realizó la evaluación clínica y se aplicó una ficha clínico epidemiológica a todo personal militar que retorno de Haití, después de permanecer 6 meses.

Evaluación de personal militar que retornó de Haití, para identificar febriles o infección aguda por los virus Chikungunya y Dengue

Síntomas y signos referidos en la última semana

Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS

Síntoma

ELISA IgM (+) Chikungunya

ELISA IgM (-) Chikungunya OR

p(Fisher exact)

Si No Si No

Fiebre 7 7 6 193 32.17 0.0000

Artralgia 3 11 5 194 10.58 0.0105

Artritis 4 10 3 196 26.13 0.0004

Cefalea 3 11 5 194 10.58 0.0105

Mialgia 4 10 2 197 39.40 0.0002

Dolor de espalda 3 11 1 198 54.00 0.0009

Nauseas 0 14 0 199 … …

Vómitos 0 14 0 199 … …

Rash 1 13 1 198 15.23 0.1274

Evaluación de personal militar que retornó de Haití, para identificar febriles o infección aguda por los virus Chikungunya y Dengue Síntomas y signos referidos en las últimas 8 semanas

Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS

Síntoma

ELISA IgM (+) Chikungunya

ELISA IgM (-) Chikungunya OR

p(Fisher exact)

Si No Si No

Fiebre 7 7 17 181 10.65 0.0002

Artralgia 5 9 9 189 11.67 0.0008

Artritis 4 10 5 191 15.28 0.0013

Cefalea 3 11 12 186 4.23 0.0651

Mialgia 3 11 6 192 8.73 0.0153

Dolor de espalda 1 13 2 196 7.54 0.1861

Nauseas 0 14 1 197 0.00 0.9340

Vómitos 0 14 0 198 … …

Rash 3 11 2 196 26.73 0.0021

Leucopenia: linfopenia +++

Trombocitopenia moderada

Mínimas alteraciones hepáticas (50%)

Elevados niveles de CPK

Proteína C reactiva normal o moderadamente elevada

Fase aguda del ChikungunyaVariaciones biológicas

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Gianandrea Borgherini et al. Outbreak of Chikungunya on Reunion Island: Early Clinical and Laboratory

Features in 157 Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1401–7

Características clínicas y demográficas de pacientes ambulatorios y hospitalizados por fiebre Chikungunya

CaracterísticasPacientes

ambulatorios(n=60)

Pacientes hospitalizados

(n=97)

Todos los pacientes

(n=157)

OR(95% IC) a pa

Edad (media en años DE) 47.9 19.3 64.3 17.6 57.9 19.8 … .001

N° de pacientes varones/mujeres (razón) 34/26 (1.3) 53/44 (1.2) 87/70 (1.24) 0.92[0.48-1.76] .86

Tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta la admisión hospitalaria (media en días DE)

1.75 1.6 2.44 1.5 2.1 1.6 … .005

Media (N° comorbilidades DE) 1 1.2 1.68 1.25 1.4 1.3 … .007

Comorbilidades

Hipertensión arterial 23 (38) 36 (37) 59 (37.7) 0.97[0.5-1.8] 1

Diabetes 12 (20) 40 (41) 52 (33.3) 2.8[1.32-5.94] .008

Cardiopatía isquémica 3 (5) 22 (22.5) 25 (16.0) 5.57 [1.58-19.8] .03

EPOC 6 (10) 14 (14.4) 20 (12.7) 1.51[0.55-4.2] .11

IRC 3 (5) 8 (8.2) 11 (7.0) 1.7[0.3-1.49] .53

NOTA: Los datos son N° (%) de pacientes, a menos que se indique lo contrario. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.a Para pacientes hospitalizados versus ambulatorios

Fase sub aguda (D21-D90)Tenosinovitis

F Simon, colección personal

Fase sub aguda (D21-D90)Tenosinovitis

Fase sub aguda (D21-D90)Bursitis

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Fase sub aguda (D21-D90)Signos reumáticos asociados

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Artritis del pulgar

Inflamación

del carpoTenosinovitis de los flexores

Fase sub aguda (S3-S12)Complicaciones de la actividad inflamatoria

Local Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente lesionados: esguince de tobillo, procesos artrósicos…

Artralgias mecánicas : dolor axial o distal provocado por el esfuerzo físico

Rigidez matutina

Hinchazón de los tobillos, manos (sin artritis)

Síndrome del túnel carpiano, tarsiano y cubital

Dolor neuropático (actividad de los nociceptores C que causan la alodinia)

Trastornos vasculares: fenómeno de Raynaud

General Astenia

Discromía

Alteración endocrina y metabólica: gota, diabetes

Exacerbación de enfermedades crónicas: lupus, artritis reumatoide psoriasis)

Trastornos del estado de ánimo(depresión) y de la memoria

Fase sub aguda (D21-D90)Edema sin artritis

Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging

infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.

Comparación de las características clínicas de laFiebre Chikungunya y Dengue

Características clínicasFiebre

ChikungunyaDengue

Fiebre (T > 38,9 °C) +++ ++

Mialgias + ++

Artralgias +++ +/-

Cefalea ++ ++*

Rash ++ +

Discrasias sanguíneas (Sangrado) +/- ++

Shock - +/-

Leucopenia ++ +++

Neutropenia + +++

Linfopenia +++ ++

Trombocitopenia + +++

NOTA. Las medias de los síntomas se determinaron a partir de estudios en los que las 2 enfermedades fueron comparadas directamente. Los símbolos indican el porcentaje de pacientes que muestran cada característica: +++, 70% -100%; ++, 40% -69%; +, 10% -39%; +/-, <10%; -, 0% * La cefalea fue frecuentemente retro-orbital.

Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)

¿Chikungunya o Dengue ?

Característica clínica Chikungunya Dengue

Fiebre Clásica Clásica

Rash D1-D4 D5-D7

Dolores retro-orbitarios Ausentes Constantes

Artralgias/artritis Clásicas, edema Ausentes

Mialgias Clásicas Clásicas

Tenosinovitis Posibles Ausentes

Hipotensión Raro Clásico, D5-D7

Sangrados limitados Posibles Clásico, D5-D7

Trombocitopenia Precoz y moderada Tardía y potencialmente grave

Neurológico: Meningoencefalitis, encefalopatía,convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndromecerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía.

• Ocular: Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis,retinitis, uveitis.

Cardiovascular: Miocarditis, pericarditis,insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidadhemodinámica.

Dermatológico: Hiperpigmentación fotosensible,úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas,dermatosis vesiculobulosas.

• Renal: Nefritis, insuficiencia renal aguda.

• Otros: Discrasias sangrantes, neumonía,insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis,síndrome de secreción inadecuada de hormonaantidiurética, (SIADH), hipoadrenalismo.

• Transmisión

madre - hijo

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnóstico

Thérèse Couderc, Marc Lecuit. Focus on Chikungunya pathophysiology in human and animal models.

Microbes and Infection 11 (2009) 1197e1205.

Principales Alphavirus asociados a enfermedad

AlphavirusComplejo antigénico

ReservorioEnfermedad en el

humanoEnfermedad en

los animales

Semiliki Forest (SFV) SFV Desconocido Fiebre, encefalitis Caballos

Ross River SFV Mamíferos Fiebre, rash, artralgia Desconocido

Chikungunya SFV Primates Fiebre, rash, artralgia Desconocido

O’Nyong nyong SFV Desconocido Fiebre, rash, artralgia Desconocido

Mayaro SFV Mamíferos Fiebre, rash, artralgia Desconocido

Sindbis EEO Aves Fiebre, rash, artralgia Desconocido

Encefalitis equina del oeste (EEO)

EEO Aves Fiebre, encefalitis Caballos

Encefalitis equina del este (EEE)

EEE Aves Fiebre, encefalitis Caballos, aves

Encefalitis equina Venezolana (EEV)

EEV Roedores Fiebre, encefalitis Caballos

Enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial de la fiebre chikungunya

Enfermedad o agente Presentación

Malaria Periodicidad de la fiebre y alteración de la consciencia.

Dengue Ver la sección 6.2.2. y la Tabla 4 para más información sobre el dengue.

Leptospirosis

Mialgia severa localizada en músculos de la pantorrilla y congestión

conjuntival/o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.

Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.

Infecciones por virus

Mayaro

Presentación clínica similar a la fiebre chikungunya; recurrir a antecedentes de

viajes y áreas conocidas de Mayaro en las Américas.

Artritis post-infección

(incluyendo fiebre

reumática)

Artritis en una o más articulaciones grandes, debido a clamidia, shigella y

gonorrea. La fiebre reumática se presenta comúnmente como poliartritis

migratoria que afecta articulaciones grandes. Considerar título de

antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con

criterios de Jones para el diagnóstico.

Artritis reumatoidea

juvenilComienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en niños.

*Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las

Américas.

Guía Técnica:

Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú

Field evaluation of clinical features during chikungunya outbreak in Mayotte, 2005–2006. Daouda Sissoko et al. Tropical Medicine and International

Health volume 15 no 5 pp 600–607 may 2010. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2010.02485.x/pdf

Tipo de atención Número Porcentaje

Acudió a un centro de atención primaria 119 37.5%

Acudió a un servicio ambulatorio hospitalario 34 10.7%

Consultó con médico del sector privado 13 4.1%

Automedicación 152 47.7%

Uso de plantas medicinales 269 84.6%

Hospitalización nocturna 12 3.7%

Duración de la estancia hospitalaria, mediana (IQ, 25-75)

4 días [1-6]

52.3%

Ningún tratamiento antiviral validado.Tratamiento sintomático lo más pronto posible• Tomar en cuenta la automedicación (fitoterapia)• Antipiréticos, analgésicos (paracetamol, nefopam,

tramadol hasta clase 3): cuidado con las sobredosis y efectos secundarios

• Agentes antipruriginosos como antihistamínicos• Corticoides : riesgo de reactivación de las

manifestaciones reumatológicas tras la retirada• Ácido Acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye• AINEs no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda

con la deshidratación, dengue, hemorragia)

Manejo de las formas típicas de la forma aguda (sin riesgo de severidad)

No antiinflamatorios• Corticoides : riesgo de reactivación de las

manifestaciones reumatológicas tras la retirada.

• Ácido acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye• AINEs, no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda

con la deshidratación, dengue, hemorragia)

Manejo de las formas típicas de la forma aguda (sin riesgo de severidad)

Reactivación tenosinovitis y sinovitis a un mes

del CHIK tratado con corticosteroides

E Javelle personal colección

Hidratación +++

Descanso

Seguimiento por enfermeras o auxiliares

Fisioterapia : movilización después de la fase febril

Prolongado período de reposo deportivo

Manejo de las formas típicas de la forma aguda (sin riesgo de severidad)

Consejería para los pacientes• Automedicación, exceso, medicinas

alternativas…….(fitoterapia)• Riesgo iatrogénico (hepatitis tóxica, síndrome de Lyell,

inmunodepresión provocada …)• Explicar la medidas de prevención en el hogar para

limitar la transmisión secundaria

“Barreras físicas” para los casos sospechosos• Mosquitero impregnados durante 7 días después del

inicio de los síntomas (viremia)

Manejo de las formas típicas de la forma aguda (sin riesgo de severidad)

Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días, hasta 21 días.Convalecencia durante varias semanas±• Astenia• Perdida de peso• Anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto• Caída de cabellos• Manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis• Trastornos de la concentración y de la memoria,

depresión leveCronicidad ?

Evolución post infecciosa

Formas graves• Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)• Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)• Uso de AINE• > 60 años• Recién nacidos / embarazadas• Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistémico)

Mortalidad• >85 años• Alcoholismo

Factores de riesgo de las forma graves de Chikungunya

Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27

Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

Caso atípico• Otros signos que fiebre, artralgia (y rash cutáneo

maculopapular, adenopatía)

Caso atípico grave• Con al menos un fallo orgánico

Definiciones de caso

Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27

Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves

610 casos atípicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8). 222 casos graves (36%) 14% UCI 65 fallecidos (29%) Mortalidad de los casos atípicos 10.7% Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años

Digestivos• Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal

Oculares• Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis, uveítis anterior,

posterior• De curso benigno con resolución en 6-8 semanas

Cutáneos• Pigmentación• Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)• Dermatosis bullosa

Signos atípicos

Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27

Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

Signos atípicos

E Javelle, colección personal

Mishra et al. IGDVL 2008

Flujograma del proceso de atención de la fiebre Chikungunya

Descartar otras enfermedades prevalentes

Caso de fiebre Chikungunya

Caso probable

¿Cumple definición?

Si No

Evalué con Algoritmo de Dengue

Tratamiento ambulatorio

Típica

¿Tiene signos de alarma?

No Si

Manifestaciónclínica

Evalué criterios de ingreso a nivel especializado

Trate según algoritmo de Dengue

¿Compatible con Dengue?

Si No

Atípica

Criterio de ingreso a Tercer Nivel• Neonatos hijos de madres virémicas durante

el parto en los últimos 4 días.• Menores de 1 año con morbilidad agregada• Morbilidad agregada descompensada• Manifestaciones clínicas atípicas• Gestantes en labor de parto.

Criterio de ingreso a Segundo Nivel• Morbilidad agregada• Gestantes en el periparto• Manifestaciones clínicas atípicas• Pacientes con signos de alarma

Signos de alarma:• Dolor abdominal intenso y continuo• Vómito persistente.• Petequias, hemorragia subcutánea, o

sangrado de mucosas.• Alteración del estado de conciencia.• Mareo postural• Dolor articular intenso incapacitante

por más de 5 días.• Frialdad distal.• Disminución de orina.

Fase sub aguda (S3-S12)Persistente síntomas reumatológicos inflamatorios, más

frecuente en asociación

El mantenimiento de la actividad inflamatoria local

NO síndrome inflamatorio

NO viremia

Anticuerpos IgM ± IgG

Ecografía

Articular inflamación :Poliarticular simétrico y distal

Artritis

Sinovitis

Artralgias inflamatorias (durante la noche, en reposo)

Inflamación periarticular Teno sinovitis digital, carpos y tobillos

Tendinitis (de la pata de ganso, manguito rotador, aquilea, fascitis plantar)

Bursitis (hombro, cadera, rodilla, codo, tobillo)

Entensopatía, talalgia

Periartritis escápulo-humeral

Fase sub aguda (D21-D90)Manejo del caso

Información precisa sobre la enfermedad

Tratamiento sintomático• AINEs +++ (3-12 semanas)• Analgésicos (hasta clase 3)• Buscar el componente neuropático• Fisioterapia +++• Corticoterapia de indicación limitada: tenosinovitis,

Raynaud, poliartritis invalidante; alto riesgo de rebote y de efectos secundarios

• No operar los síndromes de canales: tratamiento local +

Seguimiento psicológico

Fase sub aguda (D21-D90)Manejo del caso

Exámenes de laboratorio y radiológicos• Biología : formula sanguínea, PCR, VS, acido úrico,

serología CHIKV• ± ecografía o radiografía de articulaciones mayo

Pedir una opinión del reumatólogo• Antecedentes de reumatismo: exacerbación, revelación• Artritis, sinovitis establecidas: ¿tratamiento con

corticosteroides?• Mono artropatía de una articulación mayor, tendinopatía,

túnel carpiano : infiltraciones locales de corticoides y anestésicos

• Duda diagnóstica

Fase sub aguda (D21-D90)Manejo del caso

¿Curación o no ? criterio posible subjetivo• Estado físico, calidad de vida, dolor• Preocupación por recaídas remisión

3 meses: 80 a 93%

15 meses: 57%

Después de 2,5 años: 47%

Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.

Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55

Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

Heterogeneidad de los estudios sobre criterios: dolores,

artralgias, artritis…

El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del tiempo, siendo del 88 al 100% en las 6 primeras

semanas, llegando al 12% a los 3-5 años, NUNCA 0%

Evolución crónica

Asociado a la NO curación:• Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d,

dolor > 30d• Edad > 45 años, mujeres• Problemas articulares pre existentes (artrosis,

traumatismo)• Elevado anticuerpos IgG

Síntomas diversos > 3 meses

2 entidades:• Los trastornos musculo esqueléticos (95%)• Los reumatismo inflamatorio crónico (5%)

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

Reumatismo inflamatorio crónicopost-chikungunya

La infección aguda evoluciona a reumatismo crónico

Artritis reumatoide• IgM/IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (sinovitis +++),

sin otra causa, evolución destructiva posible.

Pseudo-reumatismo psoriático• Psoriasis antigua o nueva, periostitis inicial, artritis en la

articulación interfalángica distal, entensopatía múltiple (talagia), criterios espondilartropatia, evolución destructiva posible

Poliartritis inclasificable• Inflamación activa in > 4 articulaciones

Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis

2009;9:200 ; E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia

Fase crónica (>M3)Manejo de las formas inflamatorias

Descartar la gota poliarticular y otras causas de poliartritiscrónica (hepatitis crónicas, enfermedades tiroideas…)

Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio crónico• Reumatismos inflamatorios crónicos (< M6): tratamiento de

fondo• Poliartritis no deformante indiferenciada: analgésicos y

AINEs, valorar corticoterapia en dosis bajas

Inmunomodulatores para reumatismos destructores• Metotrexate: entre M4 et M12 +++• Bioterapia

Trastornos inflamatorios crónicos no reumáticos

E Javelle

Artralgias crónicas (M6)

Simon F, données personnelles

757 gendarmes, Isla de la Reunión

(2006)

6 meses después 672 respuestas

M: 95%, Edad media: 40 años

126 CHIK+

86% Artralgias crónicas

Artralgias crónicas (M6)

Simon F, données personnelles

Dolores y rigidez matutina• Mejorados por la

movilización (32%)

Fluctuaciones• «Recaídas» +++• Provocadas por el frio

Perfil del dolor crónico

Recaída65%

Continuo 27%

Continuo, con recaída disminuidas

4%

Continuo, con aumento durante las recaídas

4%

Rigidez de las articulaciones (M6)

Simon F, données personnelles

Generalizad trastornos musculo esqueléticosArtralgias periféricas con subcutáneo hinchazón y rigidez

Simon F, données personnelles

Impacto crónico sobre el estado de animo (M30)

Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

Este hombre debió ser sentadoen una silla de ruedas ante laincapacidad para movilizarsegenerada por el virus. Losadultos mayores de 65 años ylas personas concomorbilidades son uno de losgrupos de riesgo y requieren

seguimiento médico cercano.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Fase crónica (>M3)Manejo de caso de tipo general

Información precisa: enfermedad, tratamientos, impacto social

Seguimiento psicológico

Situación D90 +++ : reumatismo inflamatorio crónico?

Equilibrio metabólico: uricemia, vitamina D, diabetes,…

Rx de articulaciones dolorosas +/- otras radiologías

Chequear osteoporosis si factores de riesgo (sexo, edad, cortico terapia)

Fase crónica (>M3)Manejo de los trastornos musculo esqueléticos

AINEs y analgésicos• Detectar el componente neuropático : score clínico, tratamiento

enfocado• Fisioterapia +++ : masaje, drenaje linfático, ultrasonidos, laser, TENS,

activación muscular isométrica, terapia ocupacional,• +/- infiltraciones locales de corticoides y anestésicos• No se recomienda la cirugía de los síndromes de los canales• Manejo temprano para evitar la instalación

Hombro: ruptura del manguito de los rotadores? omartrosis?Rodilla: síndrome rotula? gonartrosisCadera: tendonitis? osteonecrosis? artrosis?• Polialgias inespecíficas

Definir el marco nosológicoAntidepresivos, manejo del dolor

Población Dosis del Acetaminofén

Intervalo

Adultos (incluye embarazadas):

500-1000 mg hasta 4 gramos x día

Cada 6 horas

Niños menores de 5 años:

10-15 mg/kg/dosis Cada 6 horas

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Edad o peso Jarabe(120mg

por cada 5ml)

Gotero(100mg: 5mg

por cada gota)

Comprimidos* (100 mg)

0-2meses (4kg) 1.5 ml 8 gotas No aplica

2 a 3 meses(4- <6kg)

2.5 ml 10 gotas ½

4 a 11meses(5-<10kg)

5.0 ml 20 gotas 1

1 a 2años(10kg<14kg)

5.0 ml 25 gotas 1

3 a 4años(14kg-<15kg)

7.5 ml 30 gotas 1 ½

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Población AINES Presentación Dosis Intervalos

Adultos (excluye embarazadas)

Diclofenaco Comprimido 100 mg-150 mg x día Cada 12 horas

Ibuprofeno Comprimido 400-1200 mg (analgésica)2400-3600 mg x día (antiinflamatoria)

Cada 6 horas

Naproxeno Comprimido 250-500 mg hasta 1500 mg x día

Cada 12 horas

Menores de 5 años

Diclofenaco* Gotas, suspensión, comprimidos

0.5mg/kg/dosis Cada 8 horas

Ibuprofeno** Comprimidos y jarabe

10mg/kg/dosis Cada 8 horas

Naproxeno Jarabe y comprimidos

10mg/kg/dosis Cada 8 horas

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Población Antihistamínico Presentación Dosis Intervalos

Adultos (excluye embarazadas)

Difenhidramina(Benadryl)

Cápsulas 50 mg 25-50 mg/dosis. Dosis máxima:400mg/día.

Cada 4 horas.

Loratadina Tableta 10 mg al día Cada 24 horas

Menores de 5 años

Difenhidramina Jarabe 5ml/12.5mg 1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas

*Loratadina Jarabe 100 mg 1-2 años: 2.5 mg x día Cada 12 horas

6-12 años Difenhidramina Jarabe 100 mg 3-5 años: 5 mg x día Cada 12 horas

Loratadina Comprimido 10 mg x día Cada 12 horas

*Preferir en menores de 2 años. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Chikungunya, Isla de la Reunión2005-2014

Visión arbovirosis: epidemia

Chikungunya, Isla de la Reunión – Impacto real2005-2014

Visión alphavirosis: endémico

Casos sintomáticos acumulados

• Establecer un equipo de salud permanente en la zona, paramanejo de pacientes agudos y seguimiento de casos detectados.

• Realizar visita integrales casa a casa para realizar actividadesanti-vectoriales, promoción y educación sanitaria.

• Realizar fumigación con termo-nebulizadoras en 3 ciclos, casa acasa.

• Fortalecer la vigilancia epidemiológica pasiva y activa.

• Alertar a los establecimientos aledaños para un adecuadomanejo por parte de los médicos tratantes.

• Realizar investigación epidemiológica de campo.

DR. ALFREDO RODRÍGUEZ CUADRADOEspecialista en Medicina Integral y Gestiónn en SaludDirección de Salud IV Lima Este- Medico Coordinador de ESEMT.

Correo electrónico: arodriguezcuadrado@yahoo.comMóvil: 954460976 RPM: * 337788.

Gracias