LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

EQUILIBRIO ACIDO - BASE

AGUA CORPORAL TOTAL

LIQUIDO

EXTRACELULAR

20%

LIQUIDO

INTRACELULAR

40%

El agua total del organismo comprendeel 50 al 60% de la masa corporal.Depende de:

El género.

Agua corporal total

La edad.

El contenido graso.

Esta distribuida entre el EEC y el EIC.

COMPOSICION DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LIQUIDOS

Los principales determinantes de la osmolalidad son las concentraciones de sodio, glucosa y urea (nitrógeno ureico sanguíneo, BUN):

PRESION OSMOTICA

La osmolalidad del líquido intracelular y del extracelular se mantiene entre 290 y 310 mosm en cada compartimiento.

Ejemplo: Suponiendo que la concentración del Na+ determinada en el laboratorio fuera de 140 mOsmol, entonces la osmolalidad efectiva del plasma sería

2 x 140 + 100 + 25 = 294,4 mOsmol/L 18 2,8

Intercambio normal de líquidos y electrolitos

CALCULO DE LIQUIDOSDeben tomarse en cuenta la enfermedad de base, las pérdidas adicionalesde agua (vómito, diarrea, fiebre), drenajes (sondanasogástrica, etc.), uresis, equilibrio de líquidos (ingresos y egresos), signosvitales y presión venosa central.

Una vez analizados estos factores se sugiere calcular los requerimientos de agua con base en el hecho de que deben aportarse 1 500 mL de agua por cada metro cuadrado de superficie corporal (SC); la fórmula para calcular la superficie corporal en pacientes mayores de 10 kg es la siguiente:

Peso x 4 + 7/peso + 90

• Por ejemplo, en una persona que pesa 50 kg la SC se calcula como sigue:

50 x 4 + 7 = 207

50 + 90 = 140

207/140 = 1.47 m2 SC

• A continuación se realiza una regla de tres:

Si: 1 m2 SC es a 1 500 mL de agua;

entonces 1.47 m2 SC es a 2 205 mL

COMPOSICION DE LAS SECRECIONES GASTROINTESTINALES

VOLUMEN ml/24h Na mEq/L POTASIO mEq/L CLORO mEq/L HCO3 mEq/L

SALIVAL1500 10 26 10 30

GASTRICAS1000 - 2000 60 – 90 10 - 30 100 - 130 -----

DUODENAL1000 140 50 80 -----

ILIALES3000 140 5 104 30

COLON----- 60 30 40 -----

PANCREAS600 - 800 130 - 145 5 - 10 70 - 90 95 – 115

BILIARES300 - 800 135 - 145 5 - 10 90 - 100 30 – 40

• La causa mas comun del deficit de volumen en pacientes quirurgicos es una perdida de liquidos gastrointestinales

CONCENTRACION DE ELECTROLITOS

Requerimientosdiarios

2mEq/kg/d

1mEq/kg/d

3mEq/kg/d

LIQUIDOS INTRAVENOSOSSolución Na

mEq/

L

K

mEq/L

Ca

mEq/L

Mg

mEq/L

Cl

mEq/L

HCO3

mEq/L

Glucos

a g/L

Lactato

mEq/L

Osmola

ridad

mOsm/

L

Plasma 140 4.5 5 3 100 25 25 280-

310

SSN al

0.9%

154 --- --- --- 154 --- --- 308

Lactato

de

Ringer

130 4 3 --- 109 --- 50 28 ---

Solucion

glucosa

al 5%

50g en

1L de

agua

253

CLASIFICACION DE LOS CAMBIOS DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

1. Trastornos del volumen:

• Déficit de volumen (hipovolemia).

• Exceso de volumen (hipervolemia)

2. Trastornos de la concentración:

• Hiponatremia.

• Hipernatremia.

3. Cambios en la composición:

• Trastornos del equilibrio ácido base.

• Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO DE LOS LIQUIDOS

• El déficit agudo del volumen extracelular se acompaña designos cardiovasculares y del sistema nervioso central

La causa más común de un déficit del volumen en pacientesquirúrgicos es una pérdida de líquidos gastrointestinales poraspiración nasogástrica, vómito, diarrea o fístulas enterocutáneas.Ademas el secuestro a lesiones de tejidos blandos, quemaduras,peritonitis o intervencion quirurgica prolongada

El déficit crónico del volumen extracelular muestra signoshísticos, como una disminución de la turgencia de la piel yhundimiento de los ojos, además de signos cardiovasculares y delsistema nervioso central.

CONTROL DE VOLUMEN

OSMORRECEPTORES

Originan cambios en la sed y en la diuresis a través de los

riñones

Estimula al hipotálamo para que secrete vasopresina

BARORRECEPTORES

Situados en el cayado aórtico y los senos carotideos.

Respuestas son neurales, a través de las ramas simpática y

parasimpática, como hormonales como renina-angiotensina, aldosterona,

péptido auricular natriurético y prostaglandinas renales

CAMBIOS EN LA CONCENTRACIÓNHIPONATREMIA

Es una disminución de la concentración sérica de sodio por debajo del límite normal (135 a 145 mEq/L). hiponatremia leve: 130 y 135 mEq hiponatremia moderada: 125 y 130 mEq hiponatremia grave: inferior a 125 mEq

Cuando se valora la hiponatremia en presencia de hiperglucemia, es necesario calcular la concentración corregida de sodio como sigue:

las causas de hiponatremia por agotamiento y por dilución. En ausencia de insuficienciarenal, el agotamiento se acompaña de concentraciones bajas de sodio urinario (<20 meq/L),mientras que en la pérdida renal de sodio se encuentran niveles altos de sodio urinario (>20meq/L).

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA

• Casi todos los pacientes con esta alteración pueden tratarserestringiendo el agua y, si es grave, se administra sodio.

• Cuando existen síntomas neurológicos se utiliza solución salinanormal a fin de incrementar el sodio no más de 1 meq/L por horahasta que la concentración sérica de sodio sea de 130 meq/L

• La corrección de la hiponatriemia asintomática debe incrementar elvalor del sodio no más de 0.5 meq/L hasta un incrementomáximo de 12 meq/L al día, e incluso más lento en lahiponatriemia crónica.

• La corrección rápida de la hiponatriemia podría dar lugar amielinólisis pontina, con convulsiones, debilidad/paresia

HIPERNATREMIA

• Hipernatremia leve: 145 a 150 mEq/L• Hipernatremia moderada: de 150 a 160 mEq/L • Hipernatremia grave: mayor de 160 mEq/L

Las características son sodio en orinamayor de 20 meq/L y osmolaridadurinaria superior a 300 mosm/L.

la concentración urinaria de sodio es menor de 20 meq/L y la osmolaridad de la orina es inferior a 300 a 400 mosm/L.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas se presentan hasta que laconcentración sérica de sodio excede los 160meq/L, pero, una vez que se presentan, es altala morbilidad y la mortalidad

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA

Consiste en corregir el déficit concurrente de agua.

En pacientes hipovolémicos es necesario restablecer el volumen con soluciónsalina normal. Una vez que se logra el estado de volumen adecuado, serestituye el déficit de agua con un líquido hipotónico, como dextrosa al 5%,dextrosa al 5% en ¼ de solución salina normal.

La fórmula que se utiliza para estimar la cantidad de agua necesaria a fin decorregir la hipernatriemia es la siguiente:

El agua corporal total (TBW) se estima como 50% de la masa corporal magraen varones y 40% en mujeres

POTASIO:• Ingestión diaria es de 50 a 150 mEq

• Aunque sólo 2% del potasio total del cuerpo se encuentra en el espacio extracelular, esta cantidad pequeña es decisiva para las funciones cardiaca y neuromuscular

HIPERPOTASEMIA

Concentración sérica de potasio mayor de los límites normales de 3.5 a 5.0 meq/L.

•Leve: 5.0 - 6.5 meq/L.•Moderada: 6.5 – 8 meq/L.•Severa: > 8 meq/L.

CAMBIOS EN LA CONCENTRACIÓN

SINTOMAS

Gastrointestinales

náusea, vómito, cólicos intestinales y diarrea

Neuromusculares

desde debilidad a parálisis ascendente

hasta insuficiencia respiratoria

Cardiovasculares

Arritmias, fibrilación ventricular y paro cardiaco

Alteraciones en e ECG: ampliación del complejo QRS, onda P aplanada ondas T altas, simétricas y picudas

El objetivo del tratamiento es

• Reducir el potasio total del cuerpo

• Llevar el potasio extracelular al espacio intracelular

• Proteger a las células contra los efectos del incremento de potasio.

TRATAMIENTO DE HIPERPOTASEMIA

HIPOPOTASEMIA• Potasio < 3.5 meq/L.

Déficit

1.-Leve 3 -3.5 mEq/l 150 –300 mEq

2.-Moderado 2.5 –3 mEq/l 300-500 mEq

3.-Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq

• Trastorno más frecuentes en pacientes operados.

La hipopotasemia grave (menor de 3 mEq/L) puede causar:

hiporreflexia

Calambres

debilidad muscular

parálisis e insuficiencia respiratoria

En el plano cardiaco puede precipitar contracciones ventriculares y auriculares prematuras, taquiarritmias y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grados

En el electrocardiograma se pueden observar signos electrocardiográficos de bajo voltaje (aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST y aumento de la amplitud de la onda U).

TRATAMIENTO

Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo depotasio.

Si se requiere administrar el potasio en forma intravenosa, porlo general se aconsejan no más de 10 meq/h en un ambientesin vigilancia.

Puede aumentarse esta cantidad a 40 meq/h cuando seacompaña de vigilancia por medio de ECG, e incluso más encaso de paro cardiaco inminente por una arritmia malignarelacionada con la hipopotasiemia.

EQUILIBRIO ACIDO - BASE• Si el pH es menor a 7.35 es

una ACIDOSIS

• Si el pH es mayor a 7.45 es una ALCALOSIS

Los gases arteriales se obtienen apartir de una muestra de sangreARTERIAL y permiten conocer:· La oxigenación y el nivel dedióxido de carbono· El estado ácido base

TRASTORNOS ACIDO - BASICO

Alteración en la concentración del

bicarbonato

Alteraciones en las

concentraciones del CO2

REGLAS DE COMPENSACION

Para cada trastorno la compensación esperada sería:• En la ACIDOSIS RESPIRATORIA, el PCO2

aumenta y para COMPENSAR aumenta el BICARBONATO

• En la ALCALOSIS RESPIRATORIA, el PCO2 disminuye y para COMPENSAR disminuye el bicarbonato

• En la ACIDOSIS METABOLICA, el BICARBONATO disminuye y para COMPENSAR disminuye el pCO2

• En la ALCALOSIS METABOLICA, el BICARBONATO aumenta y para COMPENSAR aumenta el pCO2