etiología de la onicomicosis en pacientes varones
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Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad del Peruacute Decana de Ameacuterica
Facultad de Medicina
Escuela Profesional de Tecnologiacutea Meacutedica
Etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones
atendidos en el Centro Meacutedico Naval Cirujano Mayor
Santiago Taacutevara en el periacuteodo enero - marzo del 2017
TESIS
Para optar el Tiacutetulo Profesional de Licenciada en Tecnologiacutea
Meacutedica en el aacuterea de Laboratorio Cliacutenico y Anatomiacutea Patoloacutegica
AUTOR
Yelitza Medalid CARHUAZ VILLANUEVA
ASESORES
Joseacute Mariacutea Miguel GUEVARA GRANADOS
Carlos Joseacute PAICO VARGAS
Lima Peruacute
2017
Reconocimiento - No Comercial - Compartir Igual - Sin restricciones adicionales
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Usted puede distribuir remezclar retocar y crear a partir del documento original de modo no
comercial siempre y cuando se deacute creacutedito al autor del documento y se licencien las nuevas
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tecnoloacutegicas que restrinjan legalmente a otros a hacer cualquier cosa que permita esta licencia
Referencia bibliograacutefica
Carhuaz Y Etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara en el periacuteodo enero - marzo del
2017 [Tesis de pregrado] Lima Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Escuela Profesional de Tecnologiacutea Meacutedica 2017
II
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES
VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEacuteDICO
NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA
EN EL PERIacuteODO
ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor
Bachiller CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
Asesor Dr Joseacute Mariacutea Miguel Guevara Granados
Profesor Auxiliar TP 20 HORAS
Coasesor LicTM Carlos Joseacute Paico Vargas
LicTM del Centro Meacutedico Naval
III
Dedicado
A mi abuelo Feacutelix Villanueva Melgar
A mi madre Rita Villanueva Obispo
A mi padre Eliacuteas Carhuaz Vega
Al Centro Meacutedico Naval
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por la vida por la gran bendicioacuten que me dio al permitirme
pertenecer a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
y estudiar la carrera de Tecnologiacutea Meacutedica
A mi familia mis padres Rita Villanueva Obispo y Eliacuteas Carhuaz Vega quienes con
su amor y comprensioacuten siempre son mi fuerza y motivacioacuten para ser mejor persona
cada diacutea gracias por todo su apoyo y aliento en mi etapa universitaria a mi abuelo
Feacutelix Villanueva Melgar quien desde el cielo seacute que estaacute orgulloso por todo lo que he
podido lograr es eacutel la inspiracioacuten de este presente trabajo
Al Dr Joseacute Guevara Granados por haber aceptado ser mi asesor orientarme y
apoyarme en la realizacioacuten de mi tesis a mi coasesor Lic Carlos Paico Vargas por
brindarme su amistad y paciencia gracias por compartir su tiempo sus conocimientos
y ser mi guiacutea en este proyecto
A mis maestros Ricardo Rodriacuteguez Eduardo Veraacutestegui Joseacute Antonio Paredes por las
ensentildeanzas y consejos brindados durante mi etapa universitaria
Agradezco mis mejores amigos Mario Raqui Heredia y Xuarami Estrada por todos los
momentos compartidos desde el inicio de nuestra etapa universitaria gracias por su
carintildeo y sincera amistad
A mis amigos Lic Manuel Eduardo Casas Cieza y Lic Kevin Mayma Aguirre por
compartir sus conocimientos y ayudarme desde el inicio de este proyecto hasta la
redaccioacuten final del presente
Finalmente agradezco a mi querido Centro Meacutedico Naval ldquoCIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARArdquo lugar donde realiceacute mi internado y afiance mis
conocimientos sobre la carrera con mencioacuten especial al servicio de Microbiologiacutea por
el apoyo brindado y haberme permitido desarrollar este trabajo de investigacioacuten
V
IacuteNDICE
I INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I31- OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I4- BASES TEOacuteRICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I41- BASE TEOacuteRICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
II MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II13- POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II14- MUESTRA Y MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II15-VARIABLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN
DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphellip19
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
VI
III- RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
IV- DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
V- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
Reconocimiento - No Comercial - Compartir Igual - Sin restricciones adicionales
httpscreativecommonsorglicensesby-nc-sa40
Usted puede distribuir remezclar retocar y crear a partir del documento original de modo no
comercial siempre y cuando se deacute creacutedito al autor del documento y se licencien las nuevas
creaciones bajo las mismas condiciones No se permite aplicar teacuterminos legales o medidas
tecnoloacutegicas que restrinjan legalmente a otros a hacer cualquier cosa que permita esta licencia
Referencia bibliograacutefica
Carhuaz Y Etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara en el periacuteodo enero - marzo del
2017 [Tesis de pregrado] Lima Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Escuela Profesional de Tecnologiacutea Meacutedica 2017
II
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES
VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEacuteDICO
NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA
EN EL PERIacuteODO
ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor
Bachiller CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
Asesor Dr Joseacute Mariacutea Miguel Guevara Granados
Profesor Auxiliar TP 20 HORAS
Coasesor LicTM Carlos Joseacute Paico Vargas
LicTM del Centro Meacutedico Naval
III
Dedicado
A mi abuelo Feacutelix Villanueva Melgar
A mi madre Rita Villanueva Obispo
A mi padre Eliacuteas Carhuaz Vega
Al Centro Meacutedico Naval
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por la vida por la gran bendicioacuten que me dio al permitirme
pertenecer a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
y estudiar la carrera de Tecnologiacutea Meacutedica
A mi familia mis padres Rita Villanueva Obispo y Eliacuteas Carhuaz Vega quienes con
su amor y comprensioacuten siempre son mi fuerza y motivacioacuten para ser mejor persona
cada diacutea gracias por todo su apoyo y aliento en mi etapa universitaria a mi abuelo
Feacutelix Villanueva Melgar quien desde el cielo seacute que estaacute orgulloso por todo lo que he
podido lograr es eacutel la inspiracioacuten de este presente trabajo
Al Dr Joseacute Guevara Granados por haber aceptado ser mi asesor orientarme y
apoyarme en la realizacioacuten de mi tesis a mi coasesor Lic Carlos Paico Vargas por
brindarme su amistad y paciencia gracias por compartir su tiempo sus conocimientos
y ser mi guiacutea en este proyecto
A mis maestros Ricardo Rodriacuteguez Eduardo Veraacutestegui Joseacute Antonio Paredes por las
ensentildeanzas y consejos brindados durante mi etapa universitaria
Agradezco mis mejores amigos Mario Raqui Heredia y Xuarami Estrada por todos los
momentos compartidos desde el inicio de nuestra etapa universitaria gracias por su
carintildeo y sincera amistad
A mis amigos Lic Manuel Eduardo Casas Cieza y Lic Kevin Mayma Aguirre por
compartir sus conocimientos y ayudarme desde el inicio de este proyecto hasta la
redaccioacuten final del presente
Finalmente agradezco a mi querido Centro Meacutedico Naval ldquoCIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARArdquo lugar donde realiceacute mi internado y afiance mis
conocimientos sobre la carrera con mencioacuten especial al servicio de Microbiologiacutea por
el apoyo brindado y haberme permitido desarrollar este trabajo de investigacioacuten
V
IacuteNDICE
I INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I31- OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I4- BASES TEOacuteRICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I41- BASE TEOacuteRICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
II MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II13- POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II14- MUESTRA Y MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II15-VARIABLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN
DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphellip19
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
VI
III- RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
IV- DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
V- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
Referencia bibliograacutefica
Carhuaz Y Etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara en el periacuteodo enero - marzo del
2017 [Tesis de pregrado] Lima Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Facultad de Medicina Escuela Profesional de Tecnologiacutea Meacutedica 2017
II
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES
VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEacuteDICO
NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA
EN EL PERIacuteODO
ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor
Bachiller CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
Asesor Dr Joseacute Mariacutea Miguel Guevara Granados
Profesor Auxiliar TP 20 HORAS
Coasesor LicTM Carlos Joseacute Paico Vargas
LicTM del Centro Meacutedico Naval
III
Dedicado
A mi abuelo Feacutelix Villanueva Melgar
A mi madre Rita Villanueva Obispo
A mi padre Eliacuteas Carhuaz Vega
Al Centro Meacutedico Naval
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por la vida por la gran bendicioacuten que me dio al permitirme
pertenecer a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
y estudiar la carrera de Tecnologiacutea Meacutedica
A mi familia mis padres Rita Villanueva Obispo y Eliacuteas Carhuaz Vega quienes con
su amor y comprensioacuten siempre son mi fuerza y motivacioacuten para ser mejor persona
cada diacutea gracias por todo su apoyo y aliento en mi etapa universitaria a mi abuelo
Feacutelix Villanueva Melgar quien desde el cielo seacute que estaacute orgulloso por todo lo que he
podido lograr es eacutel la inspiracioacuten de este presente trabajo
Al Dr Joseacute Guevara Granados por haber aceptado ser mi asesor orientarme y
apoyarme en la realizacioacuten de mi tesis a mi coasesor Lic Carlos Paico Vargas por
brindarme su amistad y paciencia gracias por compartir su tiempo sus conocimientos
y ser mi guiacutea en este proyecto
A mis maestros Ricardo Rodriacuteguez Eduardo Veraacutestegui Joseacute Antonio Paredes por las
ensentildeanzas y consejos brindados durante mi etapa universitaria
Agradezco mis mejores amigos Mario Raqui Heredia y Xuarami Estrada por todos los
momentos compartidos desde el inicio de nuestra etapa universitaria gracias por su
carintildeo y sincera amistad
A mis amigos Lic Manuel Eduardo Casas Cieza y Lic Kevin Mayma Aguirre por
compartir sus conocimientos y ayudarme desde el inicio de este proyecto hasta la
redaccioacuten final del presente
Finalmente agradezco a mi querido Centro Meacutedico Naval ldquoCIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARArdquo lugar donde realiceacute mi internado y afiance mis
conocimientos sobre la carrera con mencioacuten especial al servicio de Microbiologiacutea por
el apoyo brindado y haberme permitido desarrollar este trabajo de investigacioacuten
V
IacuteNDICE
I INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I31- OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I4- BASES TEOacuteRICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I41- BASE TEOacuteRICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
II MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II13- POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II14- MUESTRA Y MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II15-VARIABLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN
DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphellip19
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
VI
III- RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
IV- DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
V- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
II
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES
VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEacuteDICO
NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA
EN EL PERIacuteODO
ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor
Bachiller CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
Asesor Dr Joseacute Mariacutea Miguel Guevara Granados
Profesor Auxiliar TP 20 HORAS
Coasesor LicTM Carlos Joseacute Paico Vargas
LicTM del Centro Meacutedico Naval
III
Dedicado
A mi abuelo Feacutelix Villanueva Melgar
A mi madre Rita Villanueva Obispo
A mi padre Eliacuteas Carhuaz Vega
Al Centro Meacutedico Naval
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por la vida por la gran bendicioacuten que me dio al permitirme
pertenecer a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
y estudiar la carrera de Tecnologiacutea Meacutedica
A mi familia mis padres Rita Villanueva Obispo y Eliacuteas Carhuaz Vega quienes con
su amor y comprensioacuten siempre son mi fuerza y motivacioacuten para ser mejor persona
cada diacutea gracias por todo su apoyo y aliento en mi etapa universitaria a mi abuelo
Feacutelix Villanueva Melgar quien desde el cielo seacute que estaacute orgulloso por todo lo que he
podido lograr es eacutel la inspiracioacuten de este presente trabajo
Al Dr Joseacute Guevara Granados por haber aceptado ser mi asesor orientarme y
apoyarme en la realizacioacuten de mi tesis a mi coasesor Lic Carlos Paico Vargas por
brindarme su amistad y paciencia gracias por compartir su tiempo sus conocimientos
y ser mi guiacutea en este proyecto
A mis maestros Ricardo Rodriacuteguez Eduardo Veraacutestegui Joseacute Antonio Paredes por las
ensentildeanzas y consejos brindados durante mi etapa universitaria
Agradezco mis mejores amigos Mario Raqui Heredia y Xuarami Estrada por todos los
momentos compartidos desde el inicio de nuestra etapa universitaria gracias por su
carintildeo y sincera amistad
A mis amigos Lic Manuel Eduardo Casas Cieza y Lic Kevin Mayma Aguirre por
compartir sus conocimientos y ayudarme desde el inicio de este proyecto hasta la
redaccioacuten final del presente
Finalmente agradezco a mi querido Centro Meacutedico Naval ldquoCIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARArdquo lugar donde realiceacute mi internado y afiance mis
conocimientos sobre la carrera con mencioacuten especial al servicio de Microbiologiacutea por
el apoyo brindado y haberme permitido desarrollar este trabajo de investigacioacuten
V
IacuteNDICE
I INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I31- OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I4- BASES TEOacuteRICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I41- BASE TEOacuteRICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
II MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II13- POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II14- MUESTRA Y MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II15-VARIABLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN
DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphellip19
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
VI
III- RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
IV- DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
V- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
III
Dedicado
A mi abuelo Feacutelix Villanueva Melgar
A mi madre Rita Villanueva Obispo
A mi padre Eliacuteas Carhuaz Vega
Al Centro Meacutedico Naval
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por la vida por la gran bendicioacuten que me dio al permitirme
pertenecer a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
y estudiar la carrera de Tecnologiacutea Meacutedica
A mi familia mis padres Rita Villanueva Obispo y Eliacuteas Carhuaz Vega quienes con
su amor y comprensioacuten siempre son mi fuerza y motivacioacuten para ser mejor persona
cada diacutea gracias por todo su apoyo y aliento en mi etapa universitaria a mi abuelo
Feacutelix Villanueva Melgar quien desde el cielo seacute que estaacute orgulloso por todo lo que he
podido lograr es eacutel la inspiracioacuten de este presente trabajo
Al Dr Joseacute Guevara Granados por haber aceptado ser mi asesor orientarme y
apoyarme en la realizacioacuten de mi tesis a mi coasesor Lic Carlos Paico Vargas por
brindarme su amistad y paciencia gracias por compartir su tiempo sus conocimientos
y ser mi guiacutea en este proyecto
A mis maestros Ricardo Rodriacuteguez Eduardo Veraacutestegui Joseacute Antonio Paredes por las
ensentildeanzas y consejos brindados durante mi etapa universitaria
Agradezco mis mejores amigos Mario Raqui Heredia y Xuarami Estrada por todos los
momentos compartidos desde el inicio de nuestra etapa universitaria gracias por su
carintildeo y sincera amistad
A mis amigos Lic Manuel Eduardo Casas Cieza y Lic Kevin Mayma Aguirre por
compartir sus conocimientos y ayudarme desde el inicio de este proyecto hasta la
redaccioacuten final del presente
Finalmente agradezco a mi querido Centro Meacutedico Naval ldquoCIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARArdquo lugar donde realiceacute mi internado y afiance mis
conocimientos sobre la carrera con mencioacuten especial al servicio de Microbiologiacutea por
el apoyo brindado y haberme permitido desarrollar este trabajo de investigacioacuten
V
IacuteNDICE
I INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I31- OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I4- BASES TEOacuteRICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I41- BASE TEOacuteRICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
II MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II13- POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II14- MUESTRA Y MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II15-VARIABLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN
DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphellip19
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
VI
III- RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
IV- DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
V- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
IV
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por la vida por la gran bendicioacuten que me dio al permitirme
pertenecer a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
y estudiar la carrera de Tecnologiacutea Meacutedica
A mi familia mis padres Rita Villanueva Obispo y Eliacuteas Carhuaz Vega quienes con
su amor y comprensioacuten siempre son mi fuerza y motivacioacuten para ser mejor persona
cada diacutea gracias por todo su apoyo y aliento en mi etapa universitaria a mi abuelo
Feacutelix Villanueva Melgar quien desde el cielo seacute que estaacute orgulloso por todo lo que he
podido lograr es eacutel la inspiracioacuten de este presente trabajo
Al Dr Joseacute Guevara Granados por haber aceptado ser mi asesor orientarme y
apoyarme en la realizacioacuten de mi tesis a mi coasesor Lic Carlos Paico Vargas por
brindarme su amistad y paciencia gracias por compartir su tiempo sus conocimientos
y ser mi guiacutea en este proyecto
A mis maestros Ricardo Rodriacuteguez Eduardo Veraacutestegui Joseacute Antonio Paredes por las
ensentildeanzas y consejos brindados durante mi etapa universitaria
Agradezco mis mejores amigos Mario Raqui Heredia y Xuarami Estrada por todos los
momentos compartidos desde el inicio de nuestra etapa universitaria gracias por su
carintildeo y sincera amistad
A mis amigos Lic Manuel Eduardo Casas Cieza y Lic Kevin Mayma Aguirre por
compartir sus conocimientos y ayudarme desde el inicio de este proyecto hasta la
redaccioacuten final del presente
Finalmente agradezco a mi querido Centro Meacutedico Naval ldquoCIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARArdquo lugar donde realiceacute mi internado y afiance mis
conocimientos sobre la carrera con mencioacuten especial al servicio de Microbiologiacutea por
el apoyo brindado y haberme permitido desarrollar este trabajo de investigacioacuten
V
IacuteNDICE
I INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I31- OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I4- BASES TEOacuteRICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I41- BASE TEOacuteRICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
II MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II13- POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II14- MUESTRA Y MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II15-VARIABLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN
DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphellip19
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
VI
III- RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
IV- DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
V- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
V
IacuteNDICE
I INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I3- OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I31- OBJETIVO GENERALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I4- BASES TEOacuteRICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I41- BASE TEOacuteRICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
II MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II13- POBLACIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II14- MUESTRA Y MUESTREOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip17
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II15-VARIABLEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN
DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOShelliphelliphelliphelliphelliphellip19
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip20
VI
III- RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
IV- DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
V- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
VI
III- RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip23
IV- DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
V- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
VII
LISTA DE TABLAS
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL TIEMPO DE
ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE INFECCIOacuteN PROMEDIO
Tabla Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
Tabla Ndeg5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN
LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
Tabla Ndeg7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO MILITAR
LISTA DE GRAacuteFICAS
GRAacuteFICA Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
GRAacuteFICA Ndeg2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
VIII
RESUMEN
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos como
las untildeas cuero cabelludo y piel Dentro de ellas la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen el 45 del total de las
infecciones causadas por hongos En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa
una de las principales causas de consulta tal como se ha reportado en estudios
realizados en Ameacuterica Latina Los atletas personal en vida militar activa asiacute como los
inmunosuprimidos y diabeacuteticos tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten El
objetivo del presente trabajo fue determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal
militar masculino atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO
TAacuteVARA en el periacuteodo enero - marzo del 2017 Se realizoacute un estudio observacional
descriptivo prospectivo de corte transversal Se analizaron cultivos de 522 pacientes
varones entre 18 y 70 antildeos de edad que acudieron al servicio de toma de muestra de
raspado de untildea con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosistambieacuten se aplicoacute un
cuestionario para la buacutesqueda de informacioacuten sobre factores que influyen en la
infeccioacuten Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuente fueron Trichophyton
rubrum(55)Candida glabrata(12)Trichophyton sp(9)Candida sp(75) y
Candida albicans (5)Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de plana
menor sobre todo en el grado militar Teacutecnico supervisorLa infeccioacuten micoacutetica fue
maacutes frecuente en untildea de pieEl rango etario de mayor frecuencia fue de 56 a 70 antildeos
(48) Con respecto a los factores que influyen en la onicomicosis se encontroacute relacioacuten
entre los antildeos de servicio militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica asiacute como tambieacuten
entre el uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis Se encontraron
infecciones mixtas en el 3 de muestras donde Trichophyton rubrumCandida
glabrata y Trichophyton rubrumCandida sp fueron las maacutes frecuentes sobre todo en
muestra de untildea de pieEs necesario conocer la frecuencia de onicomicosis y auacuten maacutes
en poblacioacuten militar para implementar medidas preventivas de promocioacuten y
proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a riesgos ocupacionales
Palabras claves Onicomicosis dermatofitos levadura lecho ungueal cultivo
Candida sp Trichophyton sp plana menor plana mayor
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
IX
ABSTRACT
Superficial mycosis is caused by fungi that affect keratinous tissues such as nails scalp
and skin Among them onychomycosis accounts for 30 to 40 of infections
according to studies in Peru constitutes 45 of infections caused by fungi
In the military onychomycosis represents one of the main causes of consultation as
has been reported in studies carried out in Latin America Athletes military personnel
immunosuppressed patients and diabetics are at increased risk of acquiring this
infection The objective of the present study was to determine the etiology of
onychomycosis in military men who were treated in the Centro Medico CIRUJANO
MAYOR SANTIAGO TAacuteVARAin January - March 2017An observational
descriptive prospective cross-sectional study was conducted A total of 522 cultures
from patients between 18 and 70 years old who attended the service of sampling of
nail scrapings with a presumptive diagnosis of onychomycosis were also analyzed A
questionnaire was also used to search for information on factors that influence the
infection The most frequent isolated clinical agents were Trichophyton rubrum
(55) Candida glabrata (12) Trichophyton sp (9) Candida sp (75) and
Candida albicansThe onychomycosis was more frequent in military of flat minor
being more frequent in the military degree Technical supervisor The fungal infection
was more frequent in toenail The most frequent age range was 56 to 70 years (48)
With regard to the factors that influence onychomycosis an relation was found
between the years of military service and the time of mycotic infection as well as
between the use of common showers and the positivity of onychomycosis Mixed
infections were found in 3 of samples Trichophyton rubrum Candida glabrata and
Trichophyton rubrum Candida sp Were the most frequent
It is necessary to know the frequency of onychomycosis and even more in the military
population to implement preventive measures promotion and protection to this
population that is exposed to occupational risks Key words Onychomycosis
dermatophytes yeast nail bed culture Candida sp Trichophyton sp
flat minor flat greater
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
1
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
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Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
2
CAPIacuteTULO I
INTRODUCCIOacuteN
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
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prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
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I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
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Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
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CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
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II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
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II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
3
I1- DESCRIPCIOacuteN DE LOS ANTECEDENTES
La micosis superficial es producida por hongos que afectan a tejidos queratiacutenicos
como las untildeas cuero cabelludo y piel Esta infeccioacuten presenta una frecuencia global
muy alta seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud es del 20 a 25 de la poblacioacuten
general (12)Dentro de las micosis superficiales la onicomicosis constituye entre el 30
y 40 de las afecciones seguacuten estudios en el Peruacute constituyen hasta en el 45 del
total de las infecciones causadas por hongos (3) La infeccioacuten es maacutes frecuente en las
untildeas de los pies que en las manos Predominan de los 30 a 60 antildeos de edad con una
proporcioacuten entre varones y mujeres de 151 (13)La onicomicosis puede ser causada
por hongos filamentosos (dermatofitos) por hongos levaduriformes y hongos
saprofitos u oportunistas Los dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes var interdigitale causan un 70-87 de las infecciones entre el 4-5
son ocasionadas por hongos no dermatofitos y de 10 a 20 por Candida sp (45)
En la poblacioacuten militar la onicomicosis representa una de las principales causas de
consulta tal como se ha reportado en estudios realizados en Ameacuterica Latina (6) Los
atletas personal en vida militar activa asiacute como los inmunosuprimidos y diabeacuteticos
tienen un mayor riesgo de adquirir esta infeccioacuten (67) Un diagnoacutestico preciso y
oportuno conlleva a que el paciente reciba un tratamiento eficaz mejorando su calidad
de vida evitaacutendole las limitaciones fiacutesicas psicosociales que pueden dificultar las
actividades relacionadas al trabajo La importancia de reconocer las distintas especies
de dermatofitos levaduras y hongos ambientales en el diagnoacutestico es uacutetil no solamente
en la decisioacuten terapeacuteutica sino tambieacuten en la prevencioacuten de reinfecciones y contagio
ya que la poblacioacuten militar cautiva al compartir ambientes comunes como bantildeos
duchas dormitorios aacutereas de recreacioacuten la propia indumentaria utilizada como
uniformes y calzados militares para realizar todas sus actividades diarias expone al
riesgo de contagio y maacutes auacuten al riesgo de contagiar a sus familiares(7)
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea son de distribucioacuten
universal diversos estudios en diferentes paiacuteses donde se analiza la prevalencia en
poblacioacuten general muestran cifras muy heterogeacuteneas (8) La transmisioacuten puede ser por
contacto de persona a persona asiacute como tambieacuten por contacto con superficies huacutemedas
donde el hongo persiste por varios meses el mantener el pie huacutemedo por tiempo
4
prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
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Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
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prolongado sumado a ello el uso de calzado cerrado aumenta el riesgo de aparicioacuten o
permanencia de la infeccioacuten pues crea un ambiente favorable para el hongo(10) En un
estudio realizado (antildeo 2000) en personal militar en formacioacuten de la Fuerza Aeacuterea del
Peruacute los autores encontraron una frecuencia de 104 de onicomicosis los agentes
etioloacutegicos maacutes frecuente en la poblacioacuten masculina fueron levaduras del geacutenero
Candida mientras que en la femenina fueron dermatofitos del geacutenero Trichophyton
concluyeron tambieacuten que el esfuerzo fiacutesico y el tipo de calzado afecta en la frecuencia
de esta infeccioacuten (11) Debido a la importancia de la onicomicosis como un problema
de salud en las instituciones militares se cuestionoacute iquestCuaacutel es la etiologiacutea de la
onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval
I2- IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIOacuteN
La onicomicosis es una causa importante de consulta meacutedica produciendo a menudo
un impacto considerable en el aspecto emocional social laboral y econoacutemico de quien
la padece El tratamiento suele ser prolongado puede incluso durar antildeos y debe tenerse
en cuenta las interacciones medicamentosas asiacute como los efectos toacutexicos y colaterales
de los medicamentos empleados estas caracteriacutesticas hacen que la infeccioacuten sea difiacutecil
de curar siendo un factor importante el incumplimiento del tratamiento completo por
parte del paciente El diagnostico micoloacutegico tanto a nivel de geacutenero y especie es
esencial ya que permite inferir las fuentes de infeccioacuten asiacute como orientar el tratamiento
en funcioacuten del tipo de hongo aislado Debido a la alta frecuencia de micosis ungueal
y a su relacioacuten con ciertos haacutebitos que influyen en la infeccioacuten como el uso de duchas
comunes el uso calzado cerrado por tiempo prolongado actividades de confinamiento
y constante ejercicio fiacutesico es necesario conocer la realidad epidemioloacutegica en la
poblacioacuten militar marina Ademaacutes de ello en los uacuteltimos antildeos no hay estudios
publicados sobre el tema en esta poblacioacuten en especiacutefico
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I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
5
I3- OBJETIVOS
I31- OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en personal militar masculino atendido en
el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA en el periacuteodo
enero- marzo del 2017
I32- OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Identificar de los agentes fuacutengicos causantes de onicomicosis y determinar su
frecuencia
Describir las caracteriacutesticas epidemioloacutegicas (edad grado militar) de la
poblacioacuten en estudio
Describir las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales (nuacutemero de untildeas
afectadas aspecto y cambios de color) causadas por dermatofitos y levaduras
Determinar los posibles factores que pueden influir en la infeccioacuten micoacutetica de
la untildea
I4- BASES TEOacuteRICAS
I41- BASE TEOacuteRICA
I411- Micosis superficiales
Las micosis superficiales o dermatomicosis son infecciones producidas por distintos
grupos de hongos patoacutegenos para el hombre que invaden las estructuras
queratinizadas es decir que afectan la capa coacuternea de la piel y anexos (pelountildeas)
Estaacuten distribuidos ampliamente en la naturaleza pueden vivir en el organismo humano
como saprofitos o paraacutesitos dentro de las micosis superficiales la onicomicosis es una
de las de mayor frecuencia (59)
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
6
I412- Onicomicosis
Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la untildea cerca del 30 de las
micosis superficiales son onicomicosis y corresponden entre el 20 y 40 de la
enfermedad ungueal a nivel mundial se ha encontrado un incremento progresivo de
su frecuencia en los uacuteltimos antildeos (17) En el origen de la misma se involucran tres
grupos de hongos bien definidos los dermatofitos que son responsables de la mayoriacutea
de las infecciones los mohos no dermatofitos y las levaduras estos dos uacuteltimos son
generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la untildea o traumatismos
mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primarias A pesar de estar
bien definidos los grupos de agentes de onicomicosis y del advenimiento de numerosos
faacutermacos antifuacutengico para la terapia de estas infecciones se mantienen las dificultades
para establecer un diagnoacutestico correcto y un tratamiento eficaz por lo cual se puede
afirmar que las onicomicosis siguen siendo una problemaacutetica de actualidad (16) Han
sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales maacutes difiacuteciles
de diagnosticar y tratar planteaacutendose que aun cuando aparentemente se realiza un
diagnoacutestico y tratamiento correcto uno de cada cinco pacientes no se cura (22)
La onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en el aspecto
emocional y social de quien la padece pudiendo los afectados experimentar
verguumlenza ser tratados como personas con malos haacutebitos de higiene como probables
fuentes de infeccioacuten para sus compantildeeros y amistades lo que afecta su autoestima y
las aiacutesla social y laboralmente Seguacuten estudios se sabe que la prevalencia de las
onicomicosis aumenta con la edad predominando entre los 30 a 60 antildeos de edad (2122)
En relacioacuten con la localizacioacuten anatoacutemica son maacutes frecuentes las onicomicosis de pies
que las de manos afectando generalmente la untildea del primer dedo con relacioacuten a las
otras esto se aplica particularmente para dermatofitos y otros mohos no dermatofitos
mientras que las infecciones por levaduras del geacutenero Candida afectan
preferentemente las untildeas de las manos y el pliegue ungueal no existiendo predominio
sobre alguno de los dedos (29)
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
7
I413- Agentes etioloacutegicos causantes de onicomicosis
Los dermatofitos son responsables de 80-90 de las onicomicosisLas especies que
maacutes a menudo causan onicomicosis son Trichophyton rubrum Trichophyton
mentagrophytes T interdigitalis y Epidermophyton floccosum (E floccosum) Las dos
primeras especies estaacuten maacutes frecuentemente implicadas que E floccosum Otras
especies menos frecuentes son T equinum T soudanense T tonsurans y
Microsporum canis (16)
Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables de 5 a 17
de las onicomicosis en general La especie maacutes frecuentemente aislada es Candida
albicans (39) esta especie forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se
encuentra habitualmente colonizando la piel Otras especies causantes de onicomicosis
son Candida parasilopsis C guillermondi C tropicalis C ciferrii C sake C
haemulonii C famata C krusei C tropicalis C zeylanoides Las levaduras del
geacutenero Trichosporon pueden ser agentes de onicomicosis generalmente en pacientes
inmunosuprimidos habitualmente se encuentran en el suelo se caracterizan por
presentar cadenas de artroconidios en los cultivos Las especies descritas y aceptadas
en el hombre son Trichosporon cutaneum T ovoides T asahii T inkin T asteroides
y Tmucoide (44) Tambieacuten se describen como agentes de onicomicosis mohos no
dermatofitos los cuales se presentan en dos grupos los mohos hialinos y los mohos
dematiaacuteceos Estos pueden encontrarse asociados a dermatofitos y levaduras en eacutestos
casos no se les da valor como agente causal y se les considera como contaminantes
La frecuencia de onicomicosis por este grupo de hongos oscila seguacuten diferentes autores
entre 1-10 dependiendo de la regioacuten geograacutefica y de la zona de procedencia de la
muestra Los mohos del geacutenero Aspergillus son citados por muchos autores como
agentes que se aiacuteslan con cierta frecuencia son hongos filamentosos y hialinos de
distribucioacuten geograacutefica universal que forman parte de la flora anemoacutefila las especies
involucradas son Aspergillus versicolor A terreus A flavus A niger A fumigatus
A unguis Los hongos del geacutenero Fusarium son mohos hialinos de amplia distribucioacuten
geograacutefica que pueden causar onicomicosis las especies maacutes frecuentemente
involucradas son Fusarium solaniy F oxysporum (22)
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
8
I414-Onicomicosis causada por dermatofitos
Los hongos dermatofitos penetran en la untildea a traveacutes de pequentildeas erosiones sin
producir inflamacioacuten al inicio luego afecta superficialmente la untildea empezando por
el borde lateral o distal Con el progreso de la infeccioacuten la untildea cambia en aspecto y
color suele partirse y engrosarse En la parte inferior de la laacutemina ungueal van
quedando restos de queratina alterada formando detritus Finalmente la untildea puede
afectarse profundamente y en su totalidad incluida la matriz ungueal La infeccioacuten
afecta casi siempre a las untildeas de los pies avanza lentamente y puede llegar a afectar a
una o varias untildeas la mayoriacutea suele venir precedida yo acompantildeada por una micosis
de la piel contigua por lesiones sateacutelites (24) Los dermatofitos que pueden causar
onicomicosis son un grupo de hongos con caracteriacutesticas taxonoacutemicas antigeacutenicas
fisioloacutegicas y patogeacutenicas similares distinguieacutendose entre siacute por sus caracteriacutesticas
macroscoacutepicas y microscoacutepicas apreciadas en el estudio micoloacutegico
Los geacuteneros maacutes frecuentes son Trichophyton y Epidermophyton El geacutenero
Trichophyton microscoacutepicamente se caracteriza por desarrollar micro
y macroconidios de paredes lisas En la mayor parte de los casos los macroconidios
estaacuten adheridos lateralmente y directamente a la hifa o en cortos pedicelos Los
microconidios son esfeacutericos piriformes a clavados o de forma irregular seguacuten la
especie Macroscoacutepicamente las colonias pueden ser algodonosas o pulvurulentas con
o sin pigmento dependiendo de la especie (26) El geacutenero Epidermophyton se caracteriza
microscoacutepicamente por poseer abundantes macroconidias multiseptadas y
claviformes las colonias son de aspecto aterciopelado o pulverulento de color amarillo
verdoso (29)
I415-Onicomicosis causada por levaduras
Afectan generalmente a las untildeas de la mano el hongo procedente de la piel o las
mucosas penetra a traveacutes de pequentildeas heridas y el contacto prolongado con el agua
favorece su persistencia Las mujeres son las maacutes afectadas por este tipo de infeccioacuten
siendo las levaduras del geacutenero Candida las maacutes frecuentes En algunas onicomicosis
causadas por levaduras puede haber tambieacuten sobreinfeccioacuten bacteriana (24)
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
9
I416-Onicomicosis causada por mohos no dermatofitos
Estaacuten producidas por hongos saprofitos ambientales oportunistas con poca capacidad
queratinoliacutetica pertenecientes a geacuteneros muy diferentes Algunos tienen una
distribucioacuten universal (Aspergillus sp Scopulariopsis brevicaulis Fusarium sp
Acremonium sp) (12) Las lesiones tienen un aspecto indistinguible de las producidas
por dermatofitos Con respecto a los criterios diagnoacutesticos a considerar generalmente
solo se acepta su papel patoacutegeno si se visualiza el hongo en el examen directo de la
muestra y se aiacutesla en cultivo en dos o maacutes ocasiones y en ausencia de otros patoacutegenos
conocidos ya que muchas veces estaacute como comensal en la untildea o debe considerarse un
contaminante ambiental (24)
I417- Cliacutenica de las onicomicosis
La clasificacioacuten cliacutenica de onicomicosis es Subungueal distal-lateral Blanca
superficial (o negra superficial) Blanca proximal subungueal Distroacutefica total Mixta
Endonyx Secundaria a enfermedades asociadasParoniquia (perionixis) En la
onicomicosis subungueal distal y lateral la manifestacioacuten maacutes importante es la
hiperqueratosis subungueal Las untildeas son opacas de color amarillento cafeacute o grisaacuteceo
son friables y estaacuten erosionadas los bordes dan la impresioacuten de duplicarse La
evolucioacuten es croacutenica con invasioacuten lenta y progresiva La onicomicosis blanca
superficial o leuconiquia tricofiacutetica predomina en el primer dedo del pie Se caracteriza
por pequentildeas zonas de color blanco porcelana con superficie rugosa pero puede
extenderse a toda la laacutemina Se origina por Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton Interdigitale o Trichophyton rubrum pero tambieacuten puede producirse por
Acremonium Aspergillus y Fusarium (25)
La melanoniquia es causada por Trubrum especies de Candida y varios mohos
oportunistas en especial del geacutenero Scytalidium En la forma subungueal blanca
proximal estaacute afectada la parte subungueal de la untildea por debajo de la cutiacutecula es de
color blanco y avanza con el crecimiento de la untildea En las dos modalidades anteriores
cuando la afeccioacuten es total es frecuente la concomitancia con inmunosupresioacuten En la
variedad endonyx la afeccioacuten es de las partes media y distal de la untildea la cual toma un
aspecto laminar sin alteracioacuten del tejido subungueal se han descrito Trichophyton
soudanense y Trichophyton violaceum (31)
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
10
I418- Factores que influyen en la infeccioacuten
La frecuencia de la onicomicosis estaacute experimentando un aumento global paralelo al
incremento de los pacientes con enfermedades croacutenicas y compromiso del sistema
inmune entre otros factores predisponentes El periacuteodo de incubacioacuten de la infeccioacuten
es variable generalmente entre 7 y 15 diacuteas los factores de riesgo maacutes importantes para
desarrollar la enfermedad son edad avanzada inmunodeficiencias diabetes psoriasis
el vivir en climas caacutelidos o huacutemedos condiciones de hacinamiento uso de calzado
cerrado por tiempo prolongado traumatismos frecuentes convivencia con personas
con onicomicosis uso de piscinas duchas colectivas y otras instalaciones (6-911)
I419- Diagnoacutestico El diagnoacutestico de onicomicosis es cliacutenico epidemioloacutegico y micoloacutegico El aspecto
cliacutenico de la lesioacuten ungueal es orientador con relacioacuten a la posible causa micoacutetica de
la lesioacuten ungueal asiacute como tambieacuten podraacute sugerir el agente de la misma En relacioacuten
con los datos epidemioloacutegicos la procedencia del paciente puede orientar en la
valoracioacuten de cultivos de especies exoacuteticas o pocos frecuentes tambieacuten interesan los
antecedentes de otras infecciones relacionadas como tintildea pedis dada la frecuente
asociacioacuten que se ha encontrado entre eacutestas y las onicomicosis contacto con posibles
focos infectantes como otras personas o animales la ocupacioacuten que favorezca el
desarrollo de la micosis el antecedente de traumatismo ungueal Por uacuteltimo el estudio
micoloacutegico es el confirmatorio de la causa micoacutetica especiacutefica (22)
Fase preanaliacutetica
Toma de muestra
En primer lugar se debe realizar una adecuada anamnesis interrogando sobre la
existencia de enfermedades de base como la diabetes y otras causas de
inmunosupresioacuten haacutebitos del paciente (contacto con agua asistencia a lugares donde
se anda descalzo y en ambiente huacutemedo como piscinas vestuarios duchas
compartidas etc) y profesioacuten por la exposicioacuten a traumatismos o a productos
irritantes (deportista albantildeil pintor etc) La toma de muestra debe realizarse antes de
comenzar el tratamiento antifuacutengico Si el paciente ha recibido un tratamiento previo
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
11
se debe esperar un tiempo despueacutes de la suspensioacuten del mismo antes de la toma de
muestras (15 diacuteas si se han utilizado cremas antifuacutengicas) Para recoger la muestra se
utilizan cortauntildeas tijeras pinzas hojas de bisturiacute o tenazas La muestra ha de ser
abundante recortando la untildea hasta zona sana si la hubiera y recogiendo trozos de untildea
y detritus de la parte inferior de la placa ungueal los restos subungueales de la parte
maacutes proximal de la lesioacuten son los que proporcionan mejores resultados en el
diagnoacutestico (23)
En los pies es necesario explorar los espacios interdigitales y realizar una toma de
muestra de los mismos En las zonas hiperqueratoacutesicas (taloacuten plantar) tambieacuten se
puede aislar con frecuencia el hongo causal (2425)
Fase analiacutetica
Diagnoacutestico microbioloacutegico
Consta del examen directo y cultivos ambos se realizan luego de tomar la muestra a
partir de las lesiones y siguen siendo la principal herramienta en el diagnoacutestico de las
onicomicosis El diagnoacutestico consiste en la visualizacioacuten del hongo en el examen
directo de la muestra y el cultivo de la misma para identificar el geacutenero y especie del
agente causal El examen directo es una teacutecnica raacutepida y uacutetil brinda informacioacuten
preliminar o presuntiva el cultivo involucra mayor tiempo pero es necesario para el
diagnoacutestico ademaacutes de ello la identificacioacuten de los aislamientos fuacutengicos debe
realizarse a nivel de especie ya que esta informacioacuten puede ser importante en la
orientacioacuten del tratamiento antifuacutengico (2426)
Examen directo
El examen microscoacutepico directo de la muestra se hace con el agregado de hidroacutexido
de potasio al 10 esto permite ablandar digerir y aclarar parcialmente la queratina
facilitando la visualizacioacuten de los elementos fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre
laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a 200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute
orientar sobre la etiologiacutea del agente fuacutengico la observacioacuten de filamentos hialinos
regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos la presencia de hifas
sinuosas irregulares con o sin conidias con o sin pigmento entre otras caracteriacutesticas
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
12
hacen sospechar la existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos si se
observan levaduras ovaladas ello induce a plantear la causa candidiaacutesica de la
infeccioacuten (22 2427)
Cultivos
Las muestras se siembran en Agar Sabouraud glucosado para la mayoriacutea de los hongos
y en Agar Sabouraud con cicloheximida para inhibir total o parcialmente el desarrollo
de hongos contaminantes El aislamiento y la identificacioacuten del hongo en los cultivos
se completan con una correcta valoracioacuten del mismo siendo fundamental determinar
si el hongo aislado estaacute implicado en la onicopatiacutea o es un contaminante El examen
directo positivo y las caracteriacutesticas de los elementos fuacutengicos observados orientan en
este sentido ayudando a dilucidar el problema En aquellos casos en los que el examen
directo es negativo y en los cultivos desarrollan mohos no dermatofitos o levaduras
se cita nuevamente al paciente y se toman muestras para un nuevo examen micoloacutegico
que confirmaraacute o descartaraacute la causa micoacutetica de la lesioacuten (41)
La identificacioacuten de dermatofitos y de otros mohos aislados en los cultivos se realiza
en funcioacuten de las caracteriacutesticas macroscoacutepicas y microscoacutepicas de las colonias
(presencia de elementos de reproduccioacuten asexuada como macroconidios
microconidios cabezas aspergilares etceacutetera) en ocasiones es necesario usar claves
de identificacioacuten morfoloacutegicas y pruebas adicionales sobre todo para establecer el
diagnoacutestico de algunas especies La identificacioacuten de las levaduras se realiza tambieacuten
con el estudio macro y microscoacutepicas de las colonias y para establecer el diagnoacutestico
de especie se requieren otras pruebas morfoloacutegicas adicionales (clamidosporas y tubos
germinales) asiacute como tambieacuten pruebas bioquiacutemicas (asimilacioacuten de hidratos de
carbono degradacioacuten de la uacuterea asimilacioacuten de inositol entre otras) (28)
I4110- Tratamiento Se pueden utilizar antifuacutengico por viacutea oral o toacutepico la curacioacuten es maacutes probable
combinando ambos tratamientos El tratamiento toacutepico estaacute indicado en onicomicosis
superficiales con afectacioacuten inferior al 50 de laacutemina ungueal y en aquellos pacientes
en los que el tratamiento sisteacutemico esteacute contraindicado En la actualidad se dispone de
antifuacutengicos formulados en bases de lacas consiguiendo que el principio activo
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
13
contacte con la untildea durante un periacuteodo largo de tiempo y a una concentracioacuten eficaz
La mayoriacutea de los antifuacutengicos sisteacutemicos utilizados como fluconazol itraconazol y
terbinafina debido a que el tratamiento es prolongado (meses antildeos) suelen causar
efectos colaterales siendo en su mayoriacutea hepatotoacutexicos El fluconazol estaacute indicado en
las onicomicosis causadas por levaduras del geacutenero Candida con excepcioacuten de
algunas especies (C krusei C glabrata Clusitaniae resistentes a fluconazol)
mientras que la terbinafina es el tratamiento de eleccioacuten para las onicomicosis causadas
por hongos filamentosos Entre las causas maacutes importantes del fracaso terapeacuteutico
estaacute el cumplimiento inadecuado del tratamiento por parte del paciente los problemas
de absorcioacuten de los antifuacutengicos la inmunosupresioacuten y la resistencia del hongo al
antifuacutengico (2224)
I42- DEFINICIOacuteN DE TEacuteRMINOS
Onicomicosis Infeccioacuten superficial de la untildea causada por hongos que dejan como
apariencia el grosor y el color de manera anormal la untildea puede verse afectada total o
parcialmente tanto de las manos como de los pies Es causadas por tres tipos
de hongos dermatofitos levaduras y mohos no dermatofitos Otras aacutereas
del cuerpo como la piel la ingle o manos y pies pueden verse afectados por estos
organismos y la transmisioacuten de un aacuterea a otra o de una persona a otra es muy frecuente
Dermatofitos Son hongos filamentosos pluricelulares con gran capacidad de
adaptacioacuten a las condiciones ambientales maacutes diversas infectando al hombre y
animales Poseen especial afinidad por la queratina (queratinofiacutelicos) siendo su
mecanismo de patogenicidad la invasioacuten y proliferacioacuten en tejidos (piel y untildeas)
mediante queratinasas
Levadura Hongo unicelular que se visualiza de forma esfeacuterica u ovalada que puede
presentar brotes (gemacioacuten)
Lecho ungueal Aacuterea modificada de la epidermis situada debajo de la untildea donde se
encuentran estructuras micoacuteticas en caso de infeccioacuten
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
14
Examen directo Visualizacioacuten microscoacutepica de la muestra de escamas de untildeas el
cual se realiza agregaacutendole hidroacutexido de potasio al 10 esto permite ablandar digerir
y aclarar parcialmente la queratina facilitando la visualizacioacuten de los elementos
fuacutengicos La preparacioacuten se observa entre laacutemina y laminilla en microscopio oacuteptico a
200 y 400 aumentos La microscopiacutea podraacute orientar sobre la etiologiacutea del agente
fuacutengico
Cultivo Procedimiento por el cual se siembran las muestras en medios enriquecidos
para el estudio micoloacutegico el cual nos permite identificar las caracteriacutesticas
taxonoacutemicas de los hongos aplicando los criterios necesarios para un buen diagnoacutestico
Candida sp Levadura del geacutenero Candida que no presenta caracteriacutesticas de las
especies albicans glabrata krusei y tropicalis
Trichophyton sp Dermatofito del geacutenero Trichophyton que no presenta
caracteriacutesticas de las especies rubrum mentagrophytes y tonsurans
Plana menor Poblacioacuten militar marina subalterna constituida por los grados militares
de Teacutecnico Supervisor Teacutecnico Primero Teacutecnico Segundo Teacutecnico Tercero Oficial
de mar Primero Oficial de mar Segundo y Oficial de mar Tercero
Plana mayor Poblacioacuten militar marina superior u oficial constituida por los grados
militares de Almirante Vicealmirante Contralmirante Capitaacuten de naviacuteo Capitaacuten de
fragata Capitaacuten de corbeta Teniente Primero Teniente Segundo y Teniente Tercero
I43- FORMULACIOacuteN DE LA HIPOacuteTESIS
Los dermatofitos y especies de Candida son los principales agentes
etioloacutegicos causante de onicomicosis en el personal militar masculino atendido
en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
15
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
16
CAPIacuteTULO II
MEacuteTODOS
17
II1- DISENtildeO METODOLOacuteGICO
II11- TIPO DE INVESTIGACIOacuteN
Estudio cualitativo descriptivo Se estudiaron variables que otorgaron resultados
cualitativos mediante un anaacutelisis descriptivo
II12- DISENtildeO DE LA INVESTIGACIOacuteN
Estudio observacional descriptivo de corte transversal Observacioacuten de datos de
diagnoacutestico de onicomicosis
II13- POBLACIOacuteN
Militares marinos de plana menor y mayor que acudieron al Laboratorio del Centro
Meacutedico Naval Cirujano Mayor Santiago Taacutevara para el diagnoacutestico de
onicomicosis
II14- MUESTRA Y MUESTREO
Casos de onicomicosis diagnosticados por el laboratorio (cultivos positivos) en el
periacuteodo enero - marzo del 2017
Tipo de muestreo Muestra no probabiliacutestica por conveniencia tipo incidental
II141- CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
o Pacientes referidos por el consultorio de dermatologiacutea u otro
consultorio para el diagnoacutestico de onicomicosis
o Pacientes varones entre 18 y 70 antildeos
o Pacientes que cumplan con los requisitos para la toma de muestra
(Anexo 1)
o Pacientes en cuyos cultivos microbioloacutegicos se identificoacute un hongo
dermatofito o especies de candida
18
II142- CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN
o Pacientes familiares atendidos en el servicio (Solo se utilizaron los
datos de los titulares)
o Pacientes cuyos cultivos se contaminaron por hongos ambientales
yo bacterias
II15-VARIABLES
- Variable de intereacutes Onicomicosis
- Variables de caracterizacioacuten
Edad
Grado militar
Factores que influyen en la infeccioacuten
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Ver operacionalizacioacuten de variables en el Anexo 2
II16- TEacuteCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
La informacioacuten fue recolectada mediante la observacioacuten de las lesiones ungueales los
datos fueron registrados en un ficha micoloacutegica (Anexo 3) asiacute como tambieacuten se utilizoacute
un cuestionario (Anexo 4) el cual fue proporcionado a los pacientes durante la toma
de muestra previa explicacioacuten del estudio y aprobacioacuten con un consentimiento
informado (Anexo 5) El cuestionario fue validado semanas antes de empezar el
estudio ponieacutendose a prueba con 20 participantes Los resultados obtenidos de los
cultivos y examen directo fueron organizados en una base de datos y toda la
informacioacuten recolectada fue analizada en un programa estadiacutestico
19
II17- PROCEDIMIENTOS Y ANAacuteLISIS DE DATOS
II171- TOMA DE MUESTRA Y APLICACIOacuteN DEL CUESTIONARIO
Del total de personas que acudieron al Servicio de Toma de Muestra en las
instalaciones del Centro Meacutedico Naval con diagnoacutestico presuntivo de onicomicosis
en el periacuteodo enero ndash marzo del 2017 522 varones que cumplian con los criterios de
inclusioacuten aceptaron responder el cuestionarioprevia firma del consentimiento
informado se registraron datos necesarios (edad grado militar entre otros) en una
ficha micoloacutegica de recoleccioacuten confeccionada para este fin luego de ello se procedioacute
a realizar la toma de muestra previa asepsia y reconocimiento de las caracteriacutesticas de
las untildeas (color aspecto) cantidad y zonas afectadas de las mismas ya sean de untildeas
de manos o pies La evaluacioacuten de la magnitud de la lesioacuten fue determinada mediante
la percepcion del dantildeo causado en una untildea representado en porcentaje se consideraba
una magnitud leve cuando se observaba del 5 al 20 de la untildea afectada moderada
del 21 al 50 y total cuando la lesioacuten era mayor al 50
Se registroacute tambieacuten la zona afectada de la untildea totalproximaldistallateral y
superficialLa consistencia gruesaplana o delgada y el cambio de color (melanoniquia
en caso de pigmentacion oscura o amarronada leuconiquia cuando la pigmentacioacuten
era blanquecina) tambieacuten fueron caracteristicas evaluadas en las untildeas
Para la toma de muestra cada paciente trajo un cortauntildeas con el cual se recortoacute la parte
maacutes externa dejando libre el acceso al lecho ungueal de la untildea afectada zona de la
cual con ayuda de un bisturiacute descartable se realizoacute un raspado colectaacutendose las escamas
y pequentildeos trozos de untildeas en un frasco esteacuteril debidamente rotulado
II172- ESTUDIO MICOLOacuteGICO
A las muestras obtenidas se les realizoacute el examen directo con Hidroacutexido de Potasio al
10 visualizaacutendose al microscopio la presencia o ausencia de estructuras micoacuteticas
como hifas levaduras y artrosporas El cultivo se realizoacute en dos medios Agar
Sabouraud Dextrosa Oxoid y Agar Mycosel BD las placas yo tubos fueron rotulados
sellados con cinta parafilm y se incubaron entre 25ordmC a 30ordfC por 21 diacuteas realizaacutendose
revisiones perioacutedicas cada semana
20
La identificacioacuten de los cultivos para hongos filamentosos se determinoacute por las
caracteriacutesticas macroscoacutepicas de las colonias examen directo con azul de lactofenol y
en algunos casos microcultivo asiacute como la asimilacioacuten de la uacuterea para diferenciar
Trichophyton mentagrophytes Para la identificacioacuten de hongos levaduriformes se
realizoacute la resiembra en el medio BBL CHROMagar Candida Medium asiacute como
tambieacuten la prueba de tubo germinativo
II173-PROCESAMIENTO DE DATOS
La base de datos de la informacioacuten recolectada se realizoacute en Excel se utilizaron
graacuteficas de tortas y tablas para representar los resultados de frecuencias relativas y
absolutas Para la asociacioacuten de variables cualitativas se utilizoacute el test de chi cuadrado
en el programa STATA 14 Se consideroacute como diferencia estadiacutesticamente
significativa un valor de p menor de 005
II18- CONSIDERACIONES EacuteTICAS
o Se entregoacute un consentimiento informado a todos los pacientes que participaron
en el estudio sentildealaacutendose en eacutel la finalidad del trabajo de investigacioacutenla
ausencia de riesgo asi como la confidencialidad de los datos dicho
consentimiento fue firmado por cada uno de los participantes antes de realizar
la toma de muestra ( Anexo 5)
21
22
CAPIacuteTULO III
RESULTADOS
23
RESULTADOS
Se registraron 522 pacientes varones entre 18 y 70 antildeos que acudieron al servicio de
toma de muestra de raspado de untildea de mano o pie con diagnoacutestico presuntivo de
onicomicosis en el periacuteodo enero-marzo del 2017 los cuales respondieron el
cuestionario y se les realizoacute la toma de muestra para el estudio micoloacutegico
Del total de personas evaluadas el 55 respondioacute tener entre 10 a 30 antildeos de servicio
en labores de ejercicio militar el 40 mayor a 30 antildeos de servicio y el 5 menor a
10 antildeos
El 48 de pacientes sentildealaron tener entre 11 a 20 antildeos de afeccioacuten micoacutetica ( Tabla
Ndeg1) con respecto a la frecuencia de uso de calzado militar y la frecuencia de praacutectica
no se halloacute una diferencia marcada entre las categoriacuteas establecidas encontraacutendose
porcentajes similares en todos los grupos
Tabla Ndeg1 TIEMPO DE INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Fuente Datos del cuestionario
El 41 de encuestados respondioacute creer haber adquirido la infeccioacuten por contagio
externo con sueloscharcos de agua el 40 sentildealoacute haberlo adquirido debido al uso
compartido de duchas comunes en las instalaciones militares y el 19 por compartir
indumentaria
TIEMPO DE
INFECCIOacuteN FRECUENCIA PORCENTAJE
MENOR a 10 antildeos 168 32
11 a 20 antildeos 251 48
Mayor a 20 antildeos 103 20
Total 522 100
24
Se asocioacute los antildeos de servicio con el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio
encontraacutendose una asociacioacuten estadisticamente significativa ( p = 0002 menor a 005)
lo que nos indica de que a mayor tiempo de servicio militar maacutes antildeos de infeccioacuten
micoacutetica ungueal (Tabla Nordm2)
TABLA Nordm2 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL
TIEMPO DE ANtildeOS DE SERVICIO Y EL TIEMPO DE ANtildeOS DE
INFECCIOacuteN PROMEDIO
Antildeos de
servicio
Tiempo de infeccioacuten promedio en antildeos Total
Cinco Quince Veinte
lt10 24 1 1 26
179 1305 1116 260
10-30 9 248 30 287
1979 14405 12316 2870
gt30 3 13 193 209
1441 1049 8969 2090
Total 36 262 224 522
360 2620 2240 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 4
Chi2 calculado 65532
Chi2 tabulado 948
P-value 0002
25
En relacioacuten al uso de duchas comunes el 81 de pacientes sentildealoacute usarlas siempreasi
como tambieacuten el 72 respondioacute hacer uso de sandalias al bantildearse en ellas al asociarse
el uso de duchas comunes y la positividad de infeccioacuten causada por hongos se encontroacute
una asociacioacuten estadisticamente significativa
TABLA Ndeg3 RESULTADOS OBTENIDOS Y ESPERADOS PARA EL USO DE
DUCHAS COMUNES Y LA INFECCIOacuteN MICOacuteTICA
Uso de duchas
comunes
INFECCIOacuteN MICOacuteTICA Total
Positivo Negativo
Si 369 118 487
35825 12875 4870
No 15 20 35
2575 925 350
Total 384 138 522
3840 1380 5220
Nivel de confianza 95
Grados de libertad 1
Chi2 calculado 1818
Chi2 tabulado 384
P-value 0002
26
De las 522 muestras estudiadas 384 cultivos fueron positivos (736 ) el restante
fueron reportados como negativos El siguiente graacutefico representa las frecuencias
seguacuten el tipo de hongo aislado
Graacutefica Ndeg1 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO
El rango etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a 70 antildeos
GRAacuteFICA Nordm2 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN EDAD
Los agentes etiloacutegicos aislados maacutes frecuentes fueron Trichophyton rubrum (55) en
hongos filamentosos y Candida glabrata (12) en hongo levaduriforme En las
imaacutegenes Nordm1-4 se pueden observar los aislamientos realizados( Tabla Nordm4)
70
27
3
FILAMENTOSO
LEVADURA
FILAMENTOSOLEVADURA
8
44
48
0 10 20 30 40 50 60
18-30 ANtildeOS
31-55 ANtildeOS
56-70 ANtildeOS
27
Tabla Ndeg4 FRECUENCIA DEL HONGO AISLADO
TIPO DE HONGO HONGO AISLADO FRECUENCIA PORCENTAJE
HONGOS LEVADURIFORMES
Candida glabrata 45 1172
Candida sp 29 755
Candida albicans 20 521
Candida krusei 8 208
Candida tropicalis 2 052
HONGOS FILAMENTOSOS
Trichophyton rubrum 210 5469
Trichophyton sp 33 859
Trichophyton
mentagrophytes 15 391
Trichophyton tonsurans 9 234
HONGOS FILAMENTOSO
LEVADURIFORME
Trichophyton
rubrumCandida
glabrata
5 130
Trichophyton
rubrumCandida sp 5 130
Trichophyton
rubrumCandida
tropicalis
1 026
Trichophyton
mentagrophytesCandida
sp
1 026
Trichophyton
tonsuransCandida
tropicalis
1 026
TOTAL 384 100
28
Al analizar el comportamiento de las onicomicosis seguacuten la localizacioacuten de la untildea el
90 pertenecian a untildea de pie en el 73 de eacutestas se aisloacute un hongo filamentoso caso
contrario en las muestras de untildeas de manos se aisloacute en un 568 un hongo
levaduriforme
TABLA Nordm5 FRECUENCIA DEL TIPO DE HONGO AISLADO SEGUacuteN LOCALIZACIOacuteN DE LA UNtildeA
En el 42 de muestras de untildea de mano positivas se registroacute el compromiso de lesioacuten
de 2 a 4 untildeas en las untildeas de dedo de pie el 62 correspondian a lesiones en maacutes de
4 untildeas Se registraron tambieacuten las caracteriacutesticas de las lesiones ungueales
observaacutendose que las lesiones causadas por Trichophyton rubrum afectaba a la untildea en
la zona proximal distal lateral y total generando una consistencia gruesa y
pigmentacioacuten oscura la cual fue descrita como melanoniquia Candida glabrata y
Candida sp afectaron la parte superficial de las untildea manteniendo la consistencia plana
y manifestaacutendose leuconiquia
UNtildeA DE PIE UNtildeA DE MANO
TIPO DE HONGO FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
FILAMENTOSO 254 732 13 3514
LEVADURA 83 2392 21 5676
FILAMENTOSOLEVADURA 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
29
TABLA Ndeg6 CARACTERIacuteSTICAS DE LESIONES UNGUEALES
ZONA AFECTADA DE LA UNtildeA TIPO DE HONGO MAS FRECUENTE
QUE LO CAUSE
HONGO AISLADO DE MAYOR FRECUENCIA
TOTAL 42 Filamentoso Trubrum
PROXIMAL 13 Filamentoso Trubrum
DISTAL 25 Filamentoso Trubrum
LATERAL 5 Filamentoso Trubrum
SUPERFICIAL 15 Levadura Candida glabrataCandida sp
CONSISTENCIA
GRUESAS 82 Filamentoso Trubrum
PLANAS 17 Levadura Candida glabrata
DELGADAS 1 Levadura Candida sp
CAMBIOS DE COLOR
MELANONIQUIA 86 Filamentoso Trubrum
LEUCONIQUIA 13 Levadura Candida glabrata
OTRO 1 Levadura Candida sp
MAGNITUD DE LA LESIOacuteN UNGUEAL
LEVE 7 Filamentoso Trubrum
MODERADO 24 Filamentoso Trubrum
TOTAL 69 Filamentoso Trubrum
TABLA Nordm7 FRECUENCIA DE CAMBIOS DE COLOR EN UNtildeAS SEGUacuteN TIPO DE HONGO
30
Del total de pacientes354 perteneciacutean a la plana menor (92) y 30 (8) a la plana
mayor Tanto en la plana menor como plana mayor las especies maacutes frecuente fueron
Trichophyton rubrum (57 en plana menor30 en plana mayor) y Candida glabrata
(11 en plana menor166 en plana mayor) En la plana mayor no se encontroacute
infeccioacuten mixta (hongo filamentosolevaduriforme)El grado militar Teacutecnico
supervisor fue quien presentoacute mayor frecuencia de onicomicosis (22) seguido por el
Teacutecnico Segundo (19) y con menos frecuencia en oficiales de mar 1deg (75)oficial
de mar 2deg (44) y oficial de mar 3deg (16) en la plana menor Debido a la poca
concurrencia de pacientes de plana mayor atendidos presentaron baja frecuencia de
onicomicosis
TIPO DE HONGO
FILAMENTOSO LEVADURIFORME
CAMBIO DE COLOR
FRECUENCIA PORCENTAJE FRECUENCIA PORCENTAJE
MELANONIQUIA 254 7320 13 3514
LEUCONIQUIA 83 2392 21 5676
OTRO 10 288 3 811
TOTAL 347 100 37 100
31
TABLA Ndeg8 FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS SEGUacuteN GRADO
MILITAR
Fuente Datos del cuestionario
32
33
CAPITULO IV
DISCUSIOacuteN
34
La importancia de la onicomicosis radica en su amplia distribucioacuten mundialsu
frecuencia en aumento en las uacuteltimas deacutecadas su transmisiograven y alta morbilidad El
estudio micoloacutegico de las untildeas es indispensable para hacer el diagnoacutestico diferencial
de otras onicopatiacuteas que presentan cambios ungueales similares a ella orientaacutendose un
tratamiento adecuado En nuestra poblacioacuten de 522 pacientes atendidos el 736
resultoacute con diagnoacutestico de onicomicosis mediante el cultivo Se consideroacute solo incluir
pacientes militares varones ya que eran los que en su mayoriacutea acudieron al servicio de
toma de muestra y se podiacutea asociar factores que influyen en la infeccioacuten las pacientes
mujeres que asistiacutean eran generalmente esposas de los militares maacutes no militares
propiamente dichos
La frecuencia de onicomicosis seguacuten sexo es variable en la mayoriacutea de estudios es
maacutes prevalente en varones debido al uso frecuente de calzado cerrado y a la exposicioacuten
de trauma directo debido a la actividad deportiva maacutes ejercida en este geacutenero(6810)sin
embargo reportes recientes en Chile Colombia y en un estudio realizado en nuestro
paiacutes en 30 antildeos hallaron que la mayor frecuencia se dio en mujeres lo cual puede
explicarse por un alto iacutendice de consulta por parte de eacutestas debido al compromiso
esteacutetico que genera esta infeccioacuten (142132)
El alto porcentaje de onicomicosis es similar a lo encontrado en otros trabajos
publicados que se realizaron en personal militar de la escuela de oficiales de la FAP
en el 2002 (432) y en las fuerzas armadas espantildeolas en el 2001(810) Si se compara
con estudios realizados en poblacioacuten en general se observa una ventaja en la poblacioacuten
militar debido a las caracteriacutesticas propias de su rutina (ejercitamiento constante
permanente uso de calzado cerrado compartir duchas comunes)En un estudio
publicado en nuestro paiacutes en el 2014 donde se determinoacute la evolucioacuten epidemioloacutegica
de las dermatomicosis en 30 antildeos la onicomicosis fue la forma cliacutenica maacutes encontrada
(543)(21)en Colombia (2013) se realizoacute un estudio retrospectivo de un antildeo
encontraacutendose que la onicomicosis fue la micosis cutaacutenea maacutes frecuente (785) datos
similares se registraron en Costa Rica (2004) y Chile(2011) (321714)
Todos los pacientes fueron sometidos a un cuestionario con respecto a los factores
que influyen en la onicomicosis se encontroacute asociacioacuten entre los antildeos de servicio
militar y el tiempo de infeccioacuten micoacutetica promedio (p = 0002 p menor a 005) donde
35
los pacientes con 10 a 30 antildeos de servicio militar tuvieron un promedio de 15 antildeos de
tiempo de infeccioacuten el grupo etario de mayor frecuencia de onicomicosis fue de 56 a
70 antildeos lo cual evidencia que el grado de cronicidad se incrementa con la edad
algunos autores explican que se debe a factores propios del envejecimiento como la
circulacioacuten maacutes lenta incapacidad para cortar las untildeas presencia de comorbilidades
(diabetes repeticioacuten de traumatismo en las untildeas exposicioacuten prolongada a hongos
patoacutegenos menor inmunidad) (33) y maacutes auacuten por las actividades militares hay maacutes
tiempo de exposicioacuten al foco infeccioso sumado a ello el difiacutecil y largo tratamiento
(invasioacuten lenta y progresiva) que muchas veces es empiacuterico ya que no se realiza el
diagnoacutestico preciso (13)
El 92 de pacientes perteneciacutean a la plana menor siendo el grado militar Teacutecnico
supervisor quien presento mayor frecuencia de onicomicosis lo cual puede deberse a
que este grupo realiza mayores actividades de campo y esta maacutes expuesto al
hacinamiento que la plana mayor
En relacioacuten a los medios de contagio encontramos que el uso de duchas comunes es
un factor muy importante en la propagacioacuten y contagio de la infeccioacuten ya que el
ambiente y las superficies huacutemedas son propicias para el desarrollo de dermatofitos y
al haber un trauma local o exposicioacuten con los pies desnudos las estructuras de
esporulacioacuten pueden adherirse al epitelio ungueal (4648)A pesar que la mayoriacutea de
encuestados sentildealoacute hacer uso de sandalias al bantildearse se encontroacute asociacioacuten entre el
uso de duchas comunes y la positividad de la onicomicosis cabe resaltar que es un
haacutebito comuacuten entre los militares prestarse sandalias convirtieacutendose en una fuente de
contagio ya que las escamas de la piel y estructuras micoacuteticas pueden mantenerse ahiacute
por largos periodos (4045)
Estudios anteriores sentildealan que el calzado cerrado crea condiciones favorables para la
proliferacioacuten de dermatofitos En el antildeo 2012 Valdivia B y Escalante J realizaron una
investigacioacuten en trabajadores de una granja aviacutecola en Huaral en el cual se evaluaba
factores laborales como riesgo de onicomicosis encontraacutendose que del total de
pacientes que estaban expuestos al uso de calzado sinteacutetico por maacutes de 8 horas el 50
presentaron onicomicosis del total de pacientes que usaron calzado por menos de 8
36
horas 872 presentaron onicomicosis (11) El 35 de nuestros encuestados manifestoacute
permanecer entre 8 a 10 horas con zapatos o botines militaresla frecuencia de praacutectica
de deporte o entrenamiento por maacutes de tres diacuteas a la semana fue sentildealado por el 32
de ellos
Los agentes etiologicos aislados con mayor frecuencia fueron Trichophyton rubrum
(55)Candida glabrata (12)Trychophyton sp (9)Caacutendida sp (75) y Candida
albicans (5)en la mayoriacutea de muestras de untildea de dedo de pie se aisloacute un hongo
filamentoso y levaduras en muestras de una de manoLa mayoria de los estudios en
Latinoamercia y Europa sentildealan a Trichophyton rubrum como el mayor causante de
onicomicosis (1014-2033) no obstante Valdivia BL y Escalante JE (Peruacute 2002)
encontraron en poblacion militar de la Fuerza de Aeacuterea del Peruacute mayor frecuencia de
levadurassiendo Caacutendida sp (568) la de mayor aislamiento(8)En el presente trabajo
no se reportoacute un hongo ambiental como causante de onicomicosisya que no se tuvo la
accesibilidad de sugerir una segunda o tercera muestra al paciente para corroborar el
diagnoacutestico
Mejia A y Santa V (Colombia 2013) encontraron tambieacuten que de 1252 muestras de
untildeas en 628 se aisloacute Candida sp (32) Diana VI y col realizaron un estudio para el
diagnoacutestico de onicomicosis en pies y determinar su frecuencia en personal militar de
la Armada de Meacutexico (2009) concluyendo que el agente aislado maacutes frecuente
Candida sp (781) de los cultivos (9)
Trichophyton rubrum posee ciertos factores de patogenicidad por lo cual sigue siendo
el agente etilogico maacutes frecuente en untildeas tal como se evidencia en el presente trabajo
cuenta con varios mecanismos para disminuir la defensa inmune del hospedero El
manano de su pared celular parece estar involucrado en el fenoacutemeno de
inmunosupresioacuten (adhesioacuten) asiacute mismo tiene la habilidad para suprimir la expresioacuten
de receptores en los queratinocitos aminorando la respuesta de tipo celular inhibe el
recambio del estrato coacuterneo de ahiacute que la infeccioacuten por este patoacutegeno sea de caraacutecter
croacutenica (34-37) Entre las formas cliacutenicas en que se presenta encontramos a lesioacuten
ungueal proximal distal lateral y total (22) en este estudio se encontraron estas formas
asiacute como tambieacuten se observoacute melanoniquia en el 86 de las lesiones causadas por este
hongo
37
El dermatofito Epidermophyton floccosum no fue encontrado cono agente etioloacutegico
de onicomicosis en el presente trabajo en el estudio realizado (durante los antildeos 1976-
2005) en el Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo sentildealaron que el
uacuteltimo aislamiento se dio en la segunda mitad de la deacutecada del 90 sin embargo
Chiluisa T y Fernando E realizaron un estudio en un centro de salud de Ecuador
(Subcentro de Pilahuiacuten) en 2013donde en el 100 de los cultivos se aisloacute Efloccosum
(13)
Candida es responsable de un alto porcentaje de onicomicosis Algunos estudios
efectuados en Espantildea y la India reportaron a Candida como el principal agente
etioloacutegico de esta infeccioacuten (38) en Estados Unidos es responsable de 70 de las
onicomicosis de las manos y en otras series se ha encontrado soacutelo en 15 de ellas (39)
Candida glabrata fue la levadura aislada en mayor proporcioacuten en el presente estudio
al igual que el resto de Candida no albicans en los uacuteltimos antildeos han incrementado su
frecuencia Candida glabrata se aiacutesla tanto en infecciones intrahospitalarias como en
infecciones superficiales es un patoacutegeno emergente posee factores de virulencia se
recupera generalmente en pacientes que han recibido tratamiento antifuacutengico previo
que se asocia a falla terapeacuteutica por su resistencia a fluconazol (49)
La presencia de Candida no albicans encontradas en las infecciones mixtas (hongo
filamentosolevaduriforme) y tambieacuten como causantes de onicomicosis es importante
sobre todo en pacientes que cursan otra enfermedad de fondo el tratamiento de esa
afeccioacuten puede generar alteraciones en la respuesta de defensa local en pacientes
inmunosuprimidos con Diabetes Mellitus pacientes oncoloacutegicos pacientes con
enfermedad perifeacuterica vascular entre otros (40)
Lamb FM Ottonelli SCD y col (2013 Brasil) encontraron una prevalencia de 15 de
onicomicosis por Candida sp en pacientes con insuficiencia renal en hemodiaacutelisis y
88 en pacientes diabeacuteticos (50) En nuestra investigacioacuten de los resultados obtenidos
con diagnoacutestico de onicomicosis solo el 13 padeciacutea de diabetes
En el presente trabajo se halloacute baja frecuencia onicomicosis causada por infecciones
mixtas (hongo filamentosolevaduriforme) similares resultados encontraron Santos de
Carvalho y col en un estudio realizado en el Hospital de Sao Paulo ( 2002 ndash 2006)
donde solo el 11 de infecciones ungueales tuvieron como agentes causales a dos
38
tipos de hongosPese a ello el tener conocimiento de estas asociaciones infecciosas es
importante en las decisiones terapeacuteuticas a tomar por el meacutedico para instaurar el
tratamiento adecuado y evitar la cronicidad (33)
Las especies de hongos ambientales son de baja frecuencia y pueden producir
onicomicosis generalmente en untildea de pies Su tratamiento suele ser maacutes dificultoso
debido a la resistencia que presentan a varios de los antimicoacuteticos usados (5) En nuestro
trabajo no se consideroacute aquellas muestras con examen directo negativo y cultivos en
los que solo se aisloacute un hongo ambiental ya que era poco probable el recolectar nuevas
muestras del paciente para confirmar el diagnoacutestico
Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que no se consideroacute la
poblacioacuten femenina militar para poder comparar la frecuencia del agente etioloacutegico en
ambos sexos esto es debido a que muy pocas mujeres militares recurren a realizarse
un estudio micoloacutegico en las instalaciones del Centro Meacutedico Naval Asiacute tambieacuten solo
el 8 del total de pacientes perteneciacutean a la plana mayor sesgando a que solo la plana
menor sea quien padezca maacutes de onicomicosis probablemente personal militar de
plana mayor recurra a servicios meacutedicos particulares para tratar este tipo de
infecciones
Este es el primer estudio en el paiacutes realizado en poblacioacuten militar marina el paciente
militar debe ser diagnosticado oportunamente y terminar el tratamiento asiacute como
tambieacuten mejorar los haacutebitos de higiene ya que al ser una poblacioacuten en hacinamiento la
propagacioacuten de la infeccioacuten es mucho maacutes directa de esta manera se evita que se
convierta tambieacuten en un foco infeccioso para su familia
39
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
41
VI- CONCLUSIONES
o El agente etioloacutegico de onicomicosis de mayor frecuencia en militares
varones atendidos en el Centro Meacutedico Naval (periodo enero-marzo
2017) fue el dermatofito Trichophyton rubrum
o Se encontroacute mayor frecuencia de onicomicosis en el rango de edad de
56 a 70 antildeos Las onicomicosis fueron maacutes frecuentes en militares de
plana menor
o La micosis ungueal causada por hongos filamentosos presentoacute mayores
cambios en la estructura de la untildea la infeccioacuten fue maacutes frecuente en
untildea de dedo de pie
o Candida glabrata y Candida albicans son las levaduras maacutes frecuentes
causantes de onicomicosis en untildea de mano
o El uso de duchas comunes es un factor importante como foco infeccioso
de onicomicosis en poblacion militar cautiva y a mayor antildeos de servicio
militar mayor es el tiempo de padecer infeccioacuten ungueal
42
VII- RECOMENDACIONES
Para posteriores estudios se recomienda incluir tambieacuten a poblacioacuten militar femenina
familiares como esposas(os) e hijos y analizar los factores riesgo de contagio entre
ellos asiacute como tambieacuten realizar estudio en otras poblaciones militares o de
hacinamiento
Hacer seguimiento a los pacientes en cuyo cultivo se aiacutesle un hongo ambiental para
lo cual se sugiere realizar una segunda y tercera toma demuestra para corroborar que
eacuteste sea el agente etioloacutegico causal
Es necesario conocer la frecuencia de onicomicosis en nuestro paiacutes y auacuten maacutes en
poblacioacuten cautiva como los militares asiacute como tambieacuten conocer los factores que
influyen en la infeccioacuten con respecto a esta patologiacutea para implementar medidas
preventivas de promocioacuten y proteccioacuten a esta poblacioacuten que se encuentra expuesta a
riesgos ocupacionales
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1- Arenas R Micosis superficiales En Javier de Leoacuten Fraga Emilio Salas Castillo
Manuel Bernal Peacuterez editores Micologiacutea meacutedica ilustrada 5ta Ed Meacutexico
Interamericana Mc Graw Hill 2014p81-90
2 - Kerrima M Elewski B Epidemiologic survey of superficial fungal disease
Dermatol 1996 38 (Suppl) S64-S68
3- Seria S Beacutejar V Estudio cliacutenico etioloacutegico de la dermatomicosis - casos
diagnosticados en el IMT de la UNMSM- Peruacute entre 1976 y 1986 Rev Per Med Trop
1992 6 51-62
4- Simposio Onicomicosis Folia Dermatoloacutegica 1996 (34)
5 -Martin AG Kobayashi GS Micosis superficiales Dermatofitosis tintildea negra
piedra En Fitzpatric TB Dermatologiacutea en Medicina General 5ta Ed Buenos Aires
ed Meacutedica Panamericana 2001 17(6)559-564
6- Zaror L Lorca S Martiacutenez C Dermatofitos en Reclutas y en Aacutereas de Riesgo en
Regimientos de la Ciudad de Valdivia Chile Bol micol1991 6(12)27-31
7- Simoacuten R Dermatofitos Aislados de los Espacios Interdigitales de los Pies de
Combatientes sin Lesiones Cliacutenicas Rev Cuba med Mil 1992 21(1)30 - 50
8- Sanz A Corteacutes B et al Prevalencia de micosis superficiales en las Fuerzas
Armadas Espantildeolas estudio PREMIEM Med Mil (Esp) 2004 60 (4) 237-240
9- Vera I Salinas C Gonzaacutelez S Fernaacutendez M Arenas R Cultivo con Citobrush un
meacutetodo para el diagnoacutestico de onicomicosis en personal militar mexicano
Dermatologiacutea CMQ20119 (3)81-185
10- Loacutepez P Exposicioacuten a factores laborales como riesgo de onicomicosis en
trabajadores de una granja aviacutecola de Huaral en el antildeo 2012 [Tesis]Lima UR P
FMH 2015
11- Valdivia B Escalante J et al Estudio etioloacutegico de la onicomicosis pedis en
personal militar en formacioacuten Rev Dermatol Peru2000 10(2)89-93
44
12- Zurita S Navarro A Durand S Machicado R Onicomicosis por Fusarium
moniliforme En Libro de resuacutemenes IV Congreso Cientiacutefico Internacional del
Instituto Nacional de Salud 2010p33
13- Chiluisa T Fernando E Identificacioacuten del principal agente micoacutetico superficial
que produce tintildea pedis en pacientes que acuden al Subcentro de Pilahuiacuten Ndeg2 en el
periacuteodo marzo ndash setiembre 2013[tesis]Ambato Universidad Teacutecnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la salud 2014
14- Cruz ChR Ponce EE Calderoacuten RL Delgado VN Peggy OV Piontelli LE
Micosis superficiales en la ciudad de Valparaiacuteso Periacuteodo 2007-2009 [tesis]Chile
Universidad de Valparaiacuteso Chile Escuela de Medicina 2011
15- Dr Zalacain VA Dr Vintildeas CM Dra Vinuesa AT Ogalla RJ Obrador RC
Onicomicosis distales versus onicomicosis tanto distal como totales Agentes
etioloacutegicos rev Esp Pod 201122101-104
16- Nazar J Gerosa PEstudio micoloacutegico y prospectivo de las onicodistrofias en
Esquel Patagonia Argentina Revista Argentina de Microbiologiacutea (2010) 42 - Supl 1
p72
17- Salas C Chaves M Agentes de onicomicosis en Costa Rica Rev Costarric cienc
meacuted [Internet] 2004 25(3-4) 43-47
18- Doris Fuentes-Rivera Epidemiologiacutea y Diagnoacutestico cliacutenico-etioloacutegico de
Onicomicosis en un Centro Meacutedico Universitario (Junio 97 ndash Mayo 99) Rev Per
Derm 2000 Vol 10 Ndeg 1
19- Capia Ch A Champi M R Estudio de la incidencia de hongos que producen
dermatomicosis y su relacioacuten con las condiciones climatoloacutegicas realizado en el
Instituto de Medicina Tropical ldquoDaniel Alcides Carrioacutenrdquo UNMSM Julio 1996-Junio
1999[tesis]LimaUNMSMFacultad de Medicina Escuela Acadeacutemico profesional de
Tecnologiacutea Meacutedica 1999
20- Beacutejar V Gardini W Campomanes L Etiologiacutea de las micosis superficiales en
Lima durante seis antildeos (1982-1988)
Rev peru med Trop 1991 524-30
45
21- BEJAR Vilma et al Epidemiologiacutea de las dermatomicosis en 30 antildeos de estudio
en el Instituto de Medicina Tropical Daniel A Carrioacuten Universidad Nacional Mayor
de San Marcos Lima Peruacute An Fac med2014 75 167-172
22 -Ballesteacute R Mousqueacutes N Onicomicosis Revisioacuten del tema Rev Med Uruguay
2003 19 93-106
23 - C Zapater Micologiacutea Meacutedica diagnoacutestico y tratamiento 2da Ed Buenos Aires
Argentina 1999 p 84-87
24 - Larruskain G Juliaacuten Idiacutegoras V Pedro Onicomicosis diagnoacutestico y tratamiento
Sistema Nacional de Salud2008 32 (3)83-91
25- Perea S Ramos MJ Garau M et al Prevalence and risk factors of tinea unguium
and tinea pedis in the general population in Spain J ClinMicrobiol 2000 38 3226-
3230
26-Elewski BE Diagnostic techniques for confirming onychomycosisJ Acad
Dermatol 1996 35(3) 6-9
27 - Ballesteacute R Salvatella R Manual de toma de muestras para estudio
microbioloacutegico parasitoloacutegico y micoloacutegico PHAO OMS 2002(1)59-61
28- Silva L Cet al Guiacutea para identificacao Fungos Actinomicetos Algas de intereacutes
meacutedico Sao Paulo Sarvier 1998
29- Larrondo RJ Gonzaacutelez ARet al Micosis superficiales Dermatofitosis Rev
Cubana Med Gen Integr 2001 17(6) 559-564
30- Sigurgeirsson B Steingrimsson O Risk factors associated with onychomycosis
J Eur Acad Dermatol Venereol 2004 1848-51
31- Elewski BE Onychomycosis pathogenesis diagnosis and management Clin
Microbiol Rev 1998 11 415ndash429
32- Mejiacutea-Arango MA Santa-Veacutelez C Cadavid-Sierra M Veacutelez LM Colmenares
LM Restrepo-Jaramillo BN Cardona-Castro N Estudio etioloacutegico y epidemioloacutegico
de las micosis cutaacuteneas en un laboratorio de referencia ndash Antioquia ndash Colombia Rev
CES Med 2013 27(1)7-19
46
33- Santos de Carvalho C Zaitz C De Souza Framil M Descriptive study of
onychomycosis in a hospital in Sao Paulo RevBraz Jour of Micr 2015 46 (2)485-
492
34- E La Calle-Rodriacuteguez Santa-Veacutelez C Cardona-Castro N Factores de virulencia
para la infeccioacuten de tejidos queratinizados por Caacutendida albicans y hongos
dermatofitos CES Medicina 2012p 2643-2655
35-Blake JS Dahl MV Herron MJ Nelson RD An immunoinhibitory cell wall
glycoprotein (mannan) from Trichophyton rubrum J Invest Dermatol 1991
96(5)657-661
36 Mc Carthy KG Blake JS Johnson KL Dahl MV Kalish RS Human
dermatophyte-responsive T-cell lines recognize cross-reactive antigens associated
with mannose-rich glycoproteins Exp Dermatol 1994 3(2)66-71
37 Grando SA Hostager BS Herron MJ Dahl MV Nelson RD Binding of
Trichophyton rubrum mannan to human monocytes in vitro J Invest Dermatol 1992
98(6)876-880
38- Velez A Linares MJ Fernandez-Roldaacuten JC Casal M Study of onychomycosis
in Cordoba Spain Prevailing fungi and pattern of infection Mycopathologia 1997
1371-8
39- Alvarado A Hernaacutendez-Aacutelvarez G Fernaacutendez R Arenas R Onicomicosis por
Candida en las untildeas de las manos Dermatol Rev Mex 2014 58323-330
40- Uribe MP Cardona-Castro N Mecanismos de adherencia e invasioacuten de
dermatofitos a la piel Rev CES Med 2013 27(1) 67-75
41- F Javier Cabantildees Saenz Identificacioacuten de hongos dermatofitos Revista
Iberoamericana de Micologiacutea 2001 121-11
42- Rober ts DT Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom
Results of an omnibus survey Br J Dermatol 1992 126 (39) 23-27
47
43- Walsh TJ Melcher GP Lee JW Pizzo PA Infections due to Trichosporon
species new concepts in mycology pathogenesis diagnosis and treatment Curr Top
Med Mycol 1993 5 79-113
44- P Manzano-Gayosso et al Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros
dermatoloacutegicos mexicanos y su sensibilidad antifuacutengica a compuestos azoacutelicos Rev
Iberoam Micol 201128(1)32ndash35
45- Hainer BL Dermatophyte infections Am Fam Physician 2003 67(1)101-108
46- Baldo A Monod M Mathy A Cambier L Bagut ET Defaweux V et al
Mechanisms of skin adherence and invasion by dermatophytes Mycoses 2012
55(3)218-223
47- Vermout S Tabart J Baldo A Mathy A Losson B Mignon B Pathogenesis of
dermatophytosis Mycopathologia 2008 166(5-6)267-275
48- Aljabre SH Richardson MD Scott EM Rashid A Shankland GS Adherence of
arthroconidia and germlings of anthropophilic and zoophilic varieties of Trichophyton
mentagrophytes to human corneocytes as an early event in the pathogenesis of
dermatophytosis Clin Exp Dermatol 1993 18(3)231-235
49- P Manzano-GayossoLJ Meacutendez-TovarF Hernaacutendez-HernaacutendezR Loacutepez-
MartiacutenezLa resistencia a los antifuacutengicos Un problema emergente en Meacutexico Gac
Med Mex 144 (2008) pp 23-26
50- Lamb FM Ottonelli SCD Vetoratto G Goldani JC Scroferneker ML Frequency
of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Porto
Alegre Brazil Acta Dermatovenerol Croat 2013 2119-23
48
ANEXOS
ANEXO 1 REQUISITOS PARA LA TOMA DE MUESTRA
- Higienizar la zona con agua y jaboacuten desde tres diacuteas antes de la toma de muestra la
noche anterior realizar un lavado de agua con sal En caso de untildeas pintadas retirar con
quitaesmalte
- Suspender la medicacioacuten antimicoacutetica sisteacutemica (pastillas) y local (cremas
unguumlentos) 15 diacuteas antes de la toma de muestra
- No aplicarse lociones ni talco
- Venir a la toma de muestra con calzado cerrado y medias
- Traer cortauacutentildeas grande desinfectado
49
ANEXO 2 OPERACIONALIZACIOacuteN DE LAS VARIABLES
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Onicomicosis
Cualitativa nominal
Agente fuacutengico
- Dermatofitos (Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum)
- Levaduriformes (Caacutendida albicans Caacutendida
tropicalis Caacutendida glabrata
Caacutendida kruseiRhodotorula)
- No dermatofitos ( Fusarium)
Registros
Edad Numeacuterica continua edad Antildeos
Registros
Grado militar Cualitativa ordinal
Grado
militar
Plana Menor
- OM3 OM2OM1
- Teacutecnico 3
- Teacutecnico 2
- Teacutecnico 1
- Teacutecnico supervisor 2ordm
- Teacutecnico supervisor 1ordm Plana Mayor
- Teniente Teniente IITeniente I
- Capitaacuten de corbeta
- Capitaacuten de fragata
- Capitaacuten de naviacuteo
- Contralmirante
- Vicealmirante
- Almirante
Cuestionario
Tiempo de servicio militar
Cuantitativa numeacuterica
contiacutenua Tiempo antildeos
Cuestionario
50
VARIABLES
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSIOacuteN
VALORES FINALES FUENTE DE DATOS
Tiempo de
ejercitamiento
Militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo diacuteas
Cuestionario
Uso de calzado militar
Cuantitativa
Numeacuterica
contiacutenua
Tiempo Horas al diacutea
Cuestionario
Uso de duchas comunes
Cualitativa nominal Cuestionario Siempre Nunca
Ocasionalmente
Cuestionario
Enfermedad
de fondo
Cualitativa nominal Cuestionario
- Diabetes
- Caacutencer
- Alergia
Cuestionario
Caracteriacutesticas de la lesioacuten ungueal
Cualitativa nominal Lesioacuten ungueal
- Porcentaje de lesioacuten de la untildea
- Nuacutemero de untildeas afectadas
- Porcioacuten de la untildea afectada lateral distal central total
- Aspecto y color de la untildea
Ficha de recoleccioacuten de
datos
51
ANEXO 3 FICHA MICOLOacuteGICA DE RECOLECCIOacuteN DE DATOS
Fecha ____________
CO
DIG
O
ED
AD
LOCALIZACIOacuteN DE LA MUESTRA
(UNtildeA DE PIEUNtildeA DE
MANO)
PORCENTAJE DE LESIOacuteN DE LA UNtildeA
NUacuteMERO DE UNtildeAS AFECTADAS
PORCIOacuteN DE LA UNtildeA
AFECTADA LATERAL
DISTALCENTRAL TOTAL
ASPECTO Y COLOR DE
LA UNtildeA
TR
AT
AM
IEN
TO
SI
NO
USO DE DUCHAS
COMUNES SINO
ENFERMEDAD DE FONDO (DIABETES CAacuteNCER ALERGIA)
52
ANEXO Ndeg4 CUESTIONARIO
ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARA-
BELLAVISTA CALLAO
El presente estudio tiene como objetivo determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Meacutedico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo para el desarrollo de la investigacioacuten solicitamos de su amable colaboracioacuten la informacioacuten es confidencial y no seraacute utilizada para ninguacuten otro propoacutesito Las preguntas deben ser contestadas con la mayor sinceridad posible de antemano agradecemos su participacioacuten
CUESTIONARIO
Fecha ________
A- Caracteriacutesticas generales
Edad __________
Grado militar ________________________
B- Caracteriacutesticas Especiacuteficas
Instrucciones Lea cuidadosamente cada una de las preguntas y marque con una aspa (X) la opcioacuten que considere maacutes apropiada
I- Haacutebitos en el ejercicio militar
1- Antildeos de servicio en las labores militares
Menor a10 antildeos ( ) 10 a 30 antildeos ( ) mayor a 30 antildeos ( )
2- Frecuencia con la que practica o practicoacute (si es militar retirado) deporte como parte del ejercitamiento militar
1 vez por semana ( ) 3 veces por semana ( ) maacutes de 3 veces por semana ( )
3- Frecuencia del uso de calzado militar
8-10 horas ( ) 11-13 horas ( ) 14-24 horas ( )
4- Frecuencia uso de duchas comunes dentro de las instalaciones militares
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
53
5- Uso de calzado en la ducha
Nunca ( ) ocasionalmente ( ) siempre ( )
II- CARACTERISTICAS DE LA INFECCIOacuteN
1 TIEMPO QUE PADECE LA INFECCIOacuteN ________ antildeos
2 MEDIO POR EL CUAL CREE QUE SE CONTAGIO Puede marcar maacutes de una alternativa
Externo contacto con superficies contaminadas suelos charcos de agua riacuteos lodo etc ( )
Interno compartir instalaciones comunes duchas ( )
Compartir vestimentaindumentaria y objetos de aseo personal (cortauntildeas toallas sandalias etc) ( )
54
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
ETIOLOGIacuteA DE LA ONICOMICOSIS EN PACIENTES VARONES
ATENDIDOS EN EL CENTRO MEDICO NAVAL CIRUJANO MAYOR
SANTIAGO TAacuteVARA EN EL PERIOacuteDO ENERO ndash MARZO DEL 2017
Autor CARHUAZ VILLANUEVA YELITZA MEDALID
La finalidad del presente estudio es determinar la etiologiacutea de la onicomicosis en pacientes varones atendidos en el Centro Medico CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TAacuteVARArdquo trabajo de investigacioacuten que tiene como propoacutesito la sustentacioacuten de tesis para la obtencioacuten de la licenciatura Para participar el paciente debe presentar las siguientes condiciones Pies o manos lavados previamente suspensioacuten por 5 diacuteas de medicamentos antimicoacuteticos locales y orales evitar uso de lociones cremas previas a la toma de muestra Para ello el paciente se acercaraacute al Bloque B7 donde se realiza el raspado de untildea Los resultados obtenidos son parte del trabajo del servicio de Microbiologiacutea por lo tanto eacutestos seraacuten digitados al sistema informaacutetico del laboratorio del Hospital El beneficio que se otorgaraacute seraacute el conocer la etiologiacutea de la onicomicosis Usted como paciente tiene la libertad de aceptar participar o no
Yohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip luego de recibir la informacioacuten necesaria teniendo conocimiento de que no existe ninguacuten riesgo que no habraacute alguacuten costo de por medio que la informacioacuten brindada seraacute confidencial que los mismos no seraacuten utilizados para ninguacuten otro propoacutesito y que tampoco recibireacute beneficio econoacutemico acepto participar de forma voluntaria en la presente investigacioacuten
________________________ ________________________
Firma de la participante Firma del investigador
Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip Nordm DNIhelliphelliphelliphelliphelliphellip
Huella Digital
55
Cultivo con aislamiento de T rubrum y Candida sp
IMAGEN Nordm1
Examen directo de muestra de untildeas
Imagen Nordm2
A B
C
A Colonias de Trichophyton rubrum B T mentagrophytes y C T Tonsurans
Imagen Nordm3 Imagen Nordm4
A Candida albicans
B Candida krusei
C Candida glabrata
- FINAL (1)pdf (p10-64)
-
