Etanol en sangreDra. Natalia Gestoso Negrín

Introducción

• El etanol, de fórmula química CH3CH2OH, es el principal componente de la bebidas alcohólicas.

• Se obtiene bien por fermentación ( vinos ,cervezas, champán) a partir de frutas o granos, o bien por destilación ( ginebra , whisky, ron, etc)

• Sustancia depresora del SNC.

• Efectos consecuencia directa de su acción sobre membranas celulares y neurotransmisores

• Potenciado cuando de consume junto a otras sustancias: – sedantes– hipnóticos– anticonvulsivantes– antidepresivos– tranquilizantes– analgésicos, etc.

• Produce tolerancia. Afecta a SNC, y además da lugar a hipoglucemias, hepatitis aguda, transtornos cardíacos y rabdomiolisis.

Antecedentes• Droga más antigua que se conoce. Uso y abuso

documentado desde de las épocas más remotas de la Humanidad.

• En Paleolítico, se producía hidromiel o “met”, producto de contenido alcohólico producido por fermentacion de la miel.

• En Babilonia en la época antes de Cristo se elaboraba el “Shiraku”, a base de cebada y semejante a la cerveza actual.

• Los griegos rendían culto a Dionisio y ofrecían bebidas alcohólicas a sus dioses y a los soldades antes de los combates.

• En la Biblia, el vino aparece en los episodios de Noé

• Los romanos apreciaron enormente el vino y lo difundieron por toda Europa afianzando la reglamentación de la viticultura

• Los árabes descubrienron la destilación e introdujeron este proceso en Europa.

• El consumo en la Edad Media se asoció a salud y bienestar conociendocele con el apelativa “aqua vitae”.

• La Revolución Industrial hará que su consumo aumente, incluso hasta el abuso del mismo.

Definiciones de alcoholismo

• Primera toxicomanía en muchos países del mundo.

• Alcoholismo: Abuso de alcohol de forma crónica.

• “Uso de bebidas alcohólicas que causan daño al individuo y a la sociedad con incapacidad de control” (Jellinek).

• ” Estado psíquico, en ocasiones físico consecuencia de haber bebido alcohol de forma periódica o continua” (OMS).

• “Enfermedad crónica con desorden de la conducta, que interfiere con la salud del bebedor” ( Adams y Victor).

• ”Drogodependencia que conlleva a unos efectos farmacológicos que actúan sobre individuos susceptibles” (Kisin).

Consumo en España• En general adultos, pero cada vez más en

adolescentes : Alcoholización + Problemas relacionados con el consumo ACCIDENTES, problemas familiares, escolares, intoxicaciones graves…

• Sustancia legal y socializada

• Cambio de patrón de consumo en los últimos 10-15 años Del consumo ocasional en pequeñas reuniones, pasa a un consumo protagonizado por los jovenes en fines de semana y períodos de ocio. Cambio en elección de bebidas (cerveza, combinados y licores de alta graduación)

• Servicios de Urgencias de Madrid: 60 chicos aprox. cada fin de semana con intoxicación etílica aguda

• Precocidad en edad de inicio de consumo, incremento entre las mujeres jovenes

Aspectos socioeconómicos• Junto al tabaco, principal causa de enfermedad

prevenible en España.

• Responsable directo de más de la mitad de los accidentes de tráfico, que contituye la primera causa de muerte de los menores de 30 años.

• Según datos de la DGT, en el 38 % de los siniestros está presente el alcohol o las drogas. En Mayo de 1999 se disminuyó la tasa de alcoholemia permitida en sangre por debajo de 0,5 g/L (0,25 mg/L en aire espirado, y para noveles y profesionales por debajo de 0,3 g/L.

- El nivel más alto permitido: EEUU. - Nueve países: en 0,8 mg/ml- 27 países: en 0,5 mg/ml- Lituania:en 0,4 mg/ml- Tres países: en 0,3 mg/ml- Suecia y Noruega en 0,2 mg/ml y Albania 0,1 mg/ml. - Ocho países no permiten nigún “rastro” de alcohol,

mientras Rusia define su estandar con el término “borrachera”

• Datos a tener en cuenta sobre la importancia de la alcoholemia sobre los accidentes de tráfico (Memorias Análisis Toxicológico Año 2003. MINISTERIO DE JUSTICIA) son

Número de casos analizados: 1916- Conductores 1621- Peatones (Atropellados) 295

Respecto a los 1621 casos: hombres 1461 (90,1%)mujeres 160 (9,8%)

Alcoholemias positivas ( superior a 0,3 gr/L):Hombres 588 (40,2%) Mujeres 18 (11,2%)

Respecto a los 295 casos: hombres 224 (75,9%)mujeres 71 (24%)

Alcoholemias positivas:Hombres 95 (42,4%) Mujeres 9 (12,6%)

• Instituto Nacional de Estadística:

46 % muertes por homicidio20 % muertes por suicidio40 % muertes por accidente de tráfico

* Posible intoxicación accidental en la infancia por productos domésticos que contienen etanol:

After-shavesAntialérgicos y anticatarralesAntitusigenosLimpiacristales Perfumes, colonias

Fisiopatología

• Cantidad de alcohol ingerida: proporcional a su grado alcohólico y al volumen ingerido, multiplicado por 0,8 que es la densidad del alcohol.

• Etanol en gr = graduación x volumen x 0,8 / 100

• La estimación de los niveles de alcoholemia en gr/L:*Ingesta en ml x ( graduación de la bebida / 100 ) x

0,8*Volumen de distribución ( 0,6 L/ Kg) x Peso en Kg

• Rápidamente absorbido por mucosa del estómago en un 30 % y después por intestino delgado proximal en el 70 % restante.

• Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del agua corporal y es casi completamente oxidado en el hígado a un ritmo de 15-20 mg/dl/hora dependiendo del peso corporal.

• Los alcohólicos crónicos pueden metabolizarlo con doble rapidez. Primer paso débil en mucosa gástrica (alcoholato

deshidrogenasa) despues difunde por su coeficiente grasa/agua favorable su degradación es por oxidación hepática en un 90 % y el 10 % restante eliminado por vías accesorias ( pulmón y riñón)

• Nivel de alcoholemia: resultado de absorción digestiva, distribución tisular, oxidación y eliminación.

• Se determina bien por medida directa de etanol en sangre, o por la tasa en el aire espirado.

Metabolismo del etanol•Se convierte en acetaldehído por acción de 3 enzimas:

Alcohol deshidrogenasa: En “ no alcohólicos” el 90-95 % se realiza a través de esta enzima. Las mujeres tienen un valor más bajo de esta enzima, contribuyendo a una mayor alcoholemia.

Sistema oxidativo microsomal : Sistema dependiente del CYP-450, contribuye con el 5-10 % a la oxidación del etanol en bebedores moderados, pero aumenta hasta 25 % en bebedores crónicos.

Sistema catalasa-peroxidasa dependiente de peróxido de hidrógeno:Su contribución es mínimaEtanol Acetaldehído Acetato Acetil-coenzima A

CO2 + H2O

Clínica de la intoxicación etílica aguda

• Cambios conductuales desadaptativos: Deshinibición de impulsos sexuales o agresividad,

labilidad emocional, deterioro de juicio y de actividad social o laboral, lenguaje farfullante, descoordinación, marcha inestable, rubor facial, cambios de estado de ánimo, irritabilidad, disminución de la capacidad de atención.

• La conducta habitual del sujeto acentuada o alterada

• Distintos factores: tolerancia, tipo y cantidad de bebida ingerida, rapidez de consumo, toma o no simultanea de alimentos etc, influirán en las características de la embriaguez

• Casos graves: pérdida de conciencia, coma o parada cardiorrespiratoria.

La intoxicación puede manisfestarse según los niveles de alcoholemia:

20-30mg/dl: Afecta control de movimientos finos, tiempo de reacción, deterioro de facultad crítica y estado de humor

50-100 mg/dl: Deterioro leve moderado de funciones cognitivas, dificultad de habilidades motoras

150-200 mg/dl: 50% personas están muy intoxicadas, ataxia, disartria, deterioro mental y físico,etc.

200-300 mg/dl: Náuseas, vómitos, diplopia, alteraciones del estado mental.

300 mg/dl: Coma, hipotensión e hipotermia400-900 mg/dl: Rango letal

Diagnóstico

• Historia clínica que constate la ingesta alcohólica

• Eliminar otras posible causas responsable de síntomas similares:Hipoglucemia, TCE, Encefalopatía metabólica,

Infecciones, Hipotermia, Shock

• Evolución con regresión de los síntomas a las 3-6 horas siguientes

• El uso de rutina de medir niveles de etanolemia en el Servio de Urgencias es contradictorio, pero se debería realizar en la evaluación de un paciente con nivel de conciencia disminuido.

Alcohol etílico

• Analizador Roche-Hitachi MODULAR

• Función: Test enzimático “in vitro” para la determinación cuantitativa de la concentración de alcohol en suero, plasma, orina o sangre completa en analizadores automáticos

• Generalidades: El alcohol etílico es una de los parametros más analizados en el Laboratorio Forense y de Toxicología Clínica, si bien lo es también a nivel hospitalario cuando las circunstancias del paciente lo exigen.

- Las primeras técnicas para la determinación de alcohol eran la destilación, aereación o la difusiónpara separar el alcohol de la matrix plasmática. A continuación, el alcohol destilado ha sido determinado por la oxidación de alcohol mediante oxidantes muy potentes.

-- Estos métodos no son muy específicos. Otros Estos métodos no son muy específicos. Otros componentes oxidables podían destilarse y componentes oxidables podían destilarse y reaccionar en la mezcla de reacción.reaccionar en la mezcla de reacción.

-- Existen diferentes procedimientos aceptablesExisten diferentes procedimientos aceptables•• cromatografía de gasescromatografía de gases•• métodos osmométricos.métodos osmométricos.

•La técnica enzimatica aquí empleada, basada en una información publicada por Bucher y Redetsky es a la vez específica y fácil de realizar.

•Principio del test:Test enzimático- Muestra y adición de R1 (tampón)- Adición de R2 (NAD/ADH) e inicio de la reacción:

Alcohol etílico + NAD+ Acetaldehído + NADH + H+

El alcohol etílico y el NAD se convierten en acetaldehído y NADH por acción de la alcoholdeshidrogenasa. Este NADH medido fotométricamente como cambio de extinción es directamente proporcional a la concentración de alcohol etílico.

• Soluciones listas para su uso:

R1 TampónTampón, conservadores

R2 NAD/ADH>= 3 mmol/l (levadura)>= 37 U/ml de ADH (EC 1.1.1.1; levadura; 25º)

• Medidas de precauciónPara uso de diagnóstico “in vitro”Medidas usuales para manejo de reactivosEliminar los residuos según Normas Locales

Vigentes

Preparación de reactivos:

Los contenidos en frascos R1 y R2 están listos para uso, solo habrá que atemperar a la temperatura del compartimento de refrigeración del analizador.

Conservación y estabilidad:- Sin abrir a 2-8ºC hasta fecha de caducidad- R1: Abierto 90 días en el compartimento de

refrigeración del analizador.- R2: Similar al R1

Obtención y preparación de muestras:- No usar alcohol u otros desinfectantes volátiles para el sitio de venopunción. Utilizar soluciones acuosas de Zephiran (Cloruro de benzalconio) Mertiolate (Timerosal) o Povidona yodada

- Suero o plasma recogidos en tubos estándar de muestra

- Plasma con fluoruro sódico/ oxalato potásico heparinizados o EDTA

- Si es orina, será espontanea

- Emplear sangre completa con anticoagulante de fluoruro sódico/oxalato potásico.

Antes de su uso, desproteinizar la sangre completa de la siguente manera:

• Pipetear en un tubo de centrífuga: 300 microlitros de A. Tricloroacético300 microlitros de sangre completa

• Se cierra bien, se mezcla en vortex y se centrifuga 5 min. a 5000 r.p.m. El sobrenadante debe ser claro. Para el análisis, se trasvasa el sobrenadante a un tubo de ensayo limpio.

La muestra no debe ser expuesta al aire más de 5 min.

Multiplicar el resultado del sobrenadante por 2 para considerar la dilución

Conservación:Cerrar bien los tubos de muestra. Se recomienda conservar las muestras con fluoruro de

sodio al 1 %, proporcionando mejores resultados. Si utilizamos este como conservante, las muestras

tendrán una estabilidad de 2 semanas a 25ºC, 3 meses a 5ºC y 6 meses a

- 15ºC

- Cada Laboratorio debe establecer sus normas para determinar si una muestra es aceptable o no, y las medidas a seguir frente a las que no lo son.

- En cuanto a las muestras para análisis forense, cada Jurisdicción Legal debe establecer los requerimientos respecto a su recolección y almacenamiento.

Se recomienda no dejar los recipientes de las muestrasmás de 5 min. pues los resultados pueden distorsionarse por evaporación del alcohol.

En cuanto a los calibradores y a los controles, el tiempo que podemos dejar abierto los recipientes, dependera del tipo utilizado y de la temperatura a la que se expone.

Se recomienda recalibrar:- Despues de cambio de frasco- Despues de cambio de lote- Si los valores del control de calidad están fuera del

rango indicado.

Los analizadores calculan automáticamente la concentración en cada muestra

Límites del análisis-interferencia:

Ictericia Sin interferencia significativa hasta aprox. 60 mg/dl de bilirrubina conjugada y no conjugada (equivale a I de 60)

Hemólisis En el caso de nuestro analizador, sin interferenciaas significativas por hemoglobina hasta un Indice H > 1000

Lipemia Sin interferencia significativa de triglicéridos hasta aprox. 1000 mg/dl (equiv. a Indice L de 500)

LD/Acido láctico Sin interferencias significativas hasta aprox. 2000 U/l de LDH. Interferencias significativas positivas con aprox. 8000 U/l de LDH.

Intervalo de medición:Suero/ plasma 10-500 mg/dl (0,1-5,0 gr/l)Sangre completa 10-500 mg/dl (0,1-5,0 gr/l)

Dilución de muestras:Muestras con concentraciones muy superiores al intervalo

de medición deben diluirse con cloruro sódico al 0,9 % y determinarse otra vez.

¡ Emplear la muestra original para la dilución, nunca tomarla del recipiente del analizador!.

-Multiplicar por el factor de dilución correspondiente

Valores de referencia:50-100 mg/dl Reflejos disminuidos, rubor, agudeza

visual disminuida> 100 mg/ dl Depresión del SNC> 400 mg/dl Se han comunicado casos de

fallecimiento

La definición jurídica de intoxicación depende de las legislaciones regionales. Cada laboratorio debe establecer su propio esquema de clasificación para poder comunicar correctamente los casos patológicos. Los resultados deberían juzgarse teniendo en cuenta consideraciones clínicas y médicas.

Diagnóstico: resultado del test + anamnesis + exámenes clínicos + otros resultados analíticos