estudios de casos y controles ocupacionales1hist.library.paho.org/spanish/bol/v121n5p441.pdf ·...

Estudios de casos y controles ocupacionales1

Harvey Checkoway2 y Paul A. Demers3

El diseño de casos y controles se ha convertido en una importante estrategia para identificar factores de riesgo ocupacionales, sobre todo de enfermedades poco frecuentes y con largos períodos de inducción. La epidemiología ocupacional maneja tres tipos básicos de estudios de casos y controles: 1) estudios de casos y controles anidados dentro de cohortes ocupacionales definidas, 2) estudios de casos y controles basados en comunidades o en registros, que se llevan a cabo con la población general, y 3) estudios de enlace de registros, en los cuales los casos y los controles se identifican a partir de registros vitales o de morbilidad y cuya información se recupera de la misma fuente o mediante enlaces con datos censales y otras fuentes. Los tres tipos de estudios comparten los propósitos de procurar identificar factores de riesgo ocupacionales y cuantificar sus efectos. Sin embargo, se di- ferencian en cuanto a la especificidad de la información disponible y, por lo tanto, en la confianza con que pueden realizarse infe- rencias etiológicas a partir de los resultados. El presente articulo resume los rasgos de diseño de estas tres categorías principales de estudios ocupacionales de casos y controles, y hace hincapié en las nuevas formas de aplicar el diseño.

’ Este articulo se publicó en inglés en EpidemioIogic Rev~ms (1994:16:151- 162) con el titulo “0ccupati0nal Case-Coniml Studies.” Traducción de Luis Carlos Silva Aycaguer revisada por la redacción del Boletín de la OSP. Copyright 0 1994, The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, Baltimore, MD, Estados Unidos de América. Véanse otros articulos de esta serie en pp. 421- 440 y 455-457 de este número y en números anteriores del Boletín de la OSP.

2 Universitv of Washbwton. School of Public Health and Commu&y Medicini, Department of Envimnmental Health, SC-34, Seattle, WA 98195, Estados Unidos de América. (Las solicitudes de copias del original deben enviarse al Dr. Harvey Checkoway en esta dirección.)

3 University of British Columbia, Occupational Hygiene Pmgram, Vancouver, British Columbia, Canadá.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ANIDADOS

Indicaciones para realizar estudios de casos y controles anidados

La razón para realizar un estudio de casos y controles anidado en lugar de un análisis completo de cohorte reside en que los datos sobre factores de confusión potenciales, exposiciones de interés o diagnósti- cos de enfermedades no son fácilmente ase- quibles y no es eficiente en función del costo o del tiempo recabar esa información para toda la cohorte. La eficiencia en función del costo se aprecia habitualmente en el menor tamaño que tienen las muestras de los estudios de casos y controles anidados, compa- rado con el que exige el análisis de una cohorte completa. El ahorro de recursos que se consigue con los estudios de casos y controles anidados es resultado de reducciones en la recolección, edición y procesamiento de los datos. Sin embargo, la eficiencia que se gana en tiempo y costo puede ser menos de lo que pudiera esperarse, cuando los requisitos para estimar la exposición no disminuyen en proporción al menor tamaño muestral.

Por lo común, los estudios de casos y controles anidados están indicados en situa- ciones que brindan la oportunidad de obtener datos sobre factores de confusión potenciales, como el hábito de fumar o la historia familiar de la enfermedad, que no suelen estar disponibles en los registros de historia laboral. Esta información puede obtenerse de los sujetos de estudio por medio de cuestionarios postales o telefónicos. En los estudios de casos y controles anidados dentro de investigaciones de mortalidad de cohortes, es posible que la información sobre factores de confusión solo pueda obtenerse de familia- res cercanos y otros informantes sustitutos de

los sujetos. Para identificar a los sustitutos apropiados y hacer contacto con ellos pueden plantearse dificultades logísticas prohi- bitivas, y los datos derivados de dichas fuentes pueden ser incompletos y de baja calidad (1). Las características más deseables de un sustituto son que sea accesible y haya tenido un contacto próximo y prolongado durante su vida adulta con el sujeto investigado. Por esas razones, en la mayor parte de los estudios ocupacionales que requieren recolectar datos, se tiende a depender de los esposos y esposas en calidad de informantes sustitutos (2). Existen pruebas empíricas que señalan la posibilidad de obtener datos razonable- mente confiables sobre el hábito de fumar y otros factores del estilo de vida en entrevistas con hijos adultos (3), si bien raras veces se les ha contactado en estudios de casos y controles ocupacionales.

Muchos estudios ocupacionales de cohorte se han centrado por tradición en enfermedades mortales con largos perfodos de desarrollo. Por consiguiente, es típico que haya una proporción mayor de óbitos entre los casos que entre los controles. Las diferencias en cuanto al estado vital entre casos y controles pueden crear desequilibrios de exactitud y detalle en los datos sobre factores de confusión cuando hay que obtener- los mediante cuestionarios, ya sean direc- tos, telefónicos o postales. En esos casos, la información sobre factores de confusión puede examinarse separadamente en estra- tos definidos según la fuente de los datos, los sujetos y sus sustitutos (I), aunque las diferencias entre la situación vital de casos y controles pueden seguir siendo pmblemá- ticas. Un enfoque alternativo consiste en seleccionar informantes sustitutos de todos los individuos, independientemente de su situación vital, y comparar las evaluaciones de los factores de confusión a partir de datos obtenidos de los sujetos y de los sustitutos (4). Desde luego, esta estrategia supone estudiar más individuos y aumenta los gas- tos, de modo que puede no ser factible en la práctica habitual.

Es posible que la recolección de datos sobre factores de confusión potenciales o sus

sucedáneos sea imposible para casos y controles que han abandonado hace mucho tiempo la industria que se estudia. Para con- trolar los factores de confusión, esta situa- ción puede requerir métodos indirectos que exigen ajustar las estimaciones de los efectos observados según diferentes supuestos acerca de la fuerza de las relaciones entre el factor de confusión, la exposición y el riesgo de enfermar (5,6). Los ajustes indirectos de los factores de confusión se han evalua- do fundamentalmente en relación con el control de los efectos del hábito de fumar, pero podrían aplicarse igualmente a otros factores de riesgo no medidos, tales como el empleo previo o subsiguiente en otras ocupaciones peligrosas. Si los datos del cuestionario no son de mejor calidad que los de métodos indirectos, quizá no esté indicado realizar un estudio de casos y controles anidado.

El estudio de casos y controles anidado también está indicado cuando la infor- mación sobre la historia laboral o sobre la exposición es cara o difícil de obtener para una cohorte completa. Esta situación puede surgir cuando el resultado de interés es infrecuente y se necesita un numero muy bajo de casos y controles en relación con el ta- mano de la cohorte completa o cuando di- cha cohorte está integrada por trabajadores empleados en muchos lugares de trabajo dfferentes. Si se anticipara la realización de estudios de casos y controles anidados, po- dría aplicarse un proceso de recolección de datos en dos fases. En la primera solo se ex- traerían de los registros personales los datos básicos necesarios para identificar casos y para seleccionar controles (datos de iden- tificación personal, variables demográficas, datos de inicio y terminación de empleos); la historia laboral completa y los datos de exposición se recabarían en la segunda fase. Ocasionalmente, los registros de personal de una compañía pueden revisarse con cuida- do a fin de configurar una lista adecuada de una cohorte; es posible entonces que se recolecten al mismo tiempo datos detallados de la historia laboral a un costo adicional relativamente bajo. Por añadidura, los

requisitos de costo para estudiar la exposi- ción, que con frecuencia suponen un esfuerzo sustancial, no se verán apreciablemente reducidos cuando la experiencia de trabajo de casos y controles incluye casi todos los empleos (y los correspondientes perfodos de tiempo) de la cohorte. Sm embargo, un estudio de casos y controles anidado puede suponer un uso de recursos mucho más eficiente cuando pueda conformarse una cohorte usando fuentes simples o baratas, como las listas computadorizadas de los trabajadores de una compañía o planta, o de los miembros de un sindicato. No obstante, es más difícil reconstruir la historia laboral detallada o la información sobre exposiciones. Por ejemplo, en un estudio de exposiciones químicas y cáncer del aparato respiratorio en la industria finlandesa de productos de madera (7), la cohorte consistió en 3805 trabajadores empleados al menos durante un año en una de las 19 plantas que fueron iden- tificadas por las compañías participantes. Al aplicar un estudio de casos y controles anidado, solo se tuvieron que recolectar las historias laborales de 57 casos de cáncer y 171 controles, aproximadamente 6% de la cohorte completa.

En años recientes, se ha producido una creciente tendencia a poner en práctica sis- temas de vigilancia de enfermedades y da- ños dentro de las industrias, especialmente en las grandes plantas que cuentan con co- lectivos laborales estables. La vigilancia puede considerarse un tipo especial de diseño de estudios de cohorte que, a diferencia de la mayoría de los estudios tradicionales de cohorte ocupacional, se centra en la apari- ción de resultados adversos para la salud pero no mortales y en sus factores de riesgo. Los programas de vigilancia suelen generar datos sobre patrones seculares de incidencia y prevalencia de enfermedades y pueden usarse para comparar riesgos entre varios sectores laborales. La incidencia de la enfermedad puede estimarse mediante enfoques de vigilancia “pasiva” que repo- san en comunicaciones de casos a los depar- tamentos médicos de las compañías o en reclamos de seguro. Cuando están disponi-

bles, los registros de morbilidad y los registros hospitalarios y de seguros sirven como fuentes de datos para estimar la incidencia de las enfermedades, aunque la integridad de la cobertura de una cohorte entera puede ser diffcil de determinar. También se puede optar por una forma más activa de vigilancia, mediante tamizaje de la enfermedad y los danos o de marcadores preclínicos de la dolencia (por ej., anomalías radiográficas del tórax) entre subgrupos de trabajadores que se sospecha corren mayor riesgo. Los estudios de casos y controles anidados se han convertido en un rasgo cada vez más prominente de los programas de vigilancia industriales orientados hacia la determina- ción de factores causales. Entre las ventajas más notables de los estudios de casos y con-

2

troles con fines de vigilancia se incluyen la 2

capacidad de asegurar altos grados de vali- $ dez del diagnóstico y la de obtener directa- 3 mente de los participantes datos sobre po- 8 sibles factores de confusión relevantes.

g 2

Aspectos de diseño 8 x

Los elementos principales de un estudio de casos y controles anidado son la in- g

clusión de todos los casos de una enferrne- 5) dad índice que se hayan identificado y la selección de un grupo de comparación que

8

represente una muestra de la cohorte, o de 3 la base de estudio que generó los casos (8- 20). Cuando no se ha hecho un diagnóstico 8

de la enfermedad completo para toda la 8 cohorte, los controles deben tener una opor- 5 tunidad similar ala de los casos de ser diagnosticados. Frente al análisis de una cohorte G

w completa, la validez de los hallazgos proce- l

dentes de un estudio de casos y controles E anidado depende de la selección apropiada 8 de controles. Así, los estudios de casos y a

h controles deben, en la medida de lo posible, reflejar las mismas relaciones temporales

2 3

entre exposición, edad, tiempo de segui- 22 miento e incidencia de la enfermedad que

%

la que se observaría en un estudio de co- 5

horte. Por lo tanto, la estrategia de muestreo apropiada es seleccionar los controles 43

entre los miembros de la cohorte que estu- vieran libres de la enfermedad de interés en el momento en que fueron diagnosticados los casos, o en el que estos fallecieron, si se tratara de un estudio de mortalidad (10). Se ha demostrado que con este esque- ma de muestreo, también conocido como “muestreo de la densidad de incidencia”, es posible prescindir del supuesto de que la enfermedad es infrecuente (22,22). Ello permite realizar estudios de casos y controles válidos tanto para enfermedades raras como para enfermedades frecuentes (incluida la mortalidad por todas las causas combinadas), que estén caracterizadas por interva- los de inducción agudos o prolongados.

Los problemas relacionados con el apareamiento, la validez y la eficiencia es- tadística de los estudios de casos y controles anidados son en teoría idénticos a los que surgen en cualquier estudio de casos y controles. La fecha y la edad de la primera ex- posición, la duración del seguimiento y el tiempo transcurrido desde el primer empleo son con frecuencia determinantes clave del riesgo de enfermar (23); por consiguiente, en un estudio de casos y controles anidado a veces se desea aparear a los sujetos con respecto a dichos factores. El apareamiento individual de casos con controles ofrece algunas ventajas, fundamentalmente asegurar distribuciones similares de los posibles factores de confusión (factores de aparea-

s

miento). Sm embargo, puede tener notables desventajas, como la dificultad de aparear

w -2 de acuerdo con factores que varían con el L2 tiempo y la pérdida potencial de casos para 7 w el análisis cuando no pueden determinarse

E los pares (24). En los estudios ocupaciona- E les, en lugar de aparear, la estrategia ópti- $ ma consiste por lo general en realizar ajus- .z s

tes en la fase de análisis que contemplen las m diferencias de distribución de los posibles

.g factores de confusión. La justificación de este

$ punto de vista radica en que los estudios de casos y controles anidados deben represen-

õ Eq tara la cohorte tan fidedignamente como sea

posible (9, 10). El apareamiento puede ser útil para pocas variables, como el sexo y la

444 fecha de nacimiento, con el fin de minimi-

zar la confusión procedente de estas variables obviamente extrañas.

En los estudios de mortalidad proporcional (o incidencia) se compara la distribu- ción de la incidencia de la enfermedad en una cohorte ocupacional con una distribu- ción esperada basada en proporciones de incidencia de enfermedad en una población externa de referencia. Este diseño, que con frecuencia se emplea como un sustituto rá- pido y barato de un estudio de cohorte, ha demostrado ser una forma especial de estudio de casos y controles que usa una pobla- ción externa de referencia (15). El grupo de control representa muertes o casos de enfermedades diferentes de la que se evalúa. La exposición se define como la pertenencia a una industria particular u ocupación, en tan- to que los casos o personas fallecidas de la población de referencia se consideran no expuestos. A veces es posible identificar como controles a las personas con una sola enfermedad o grupo de enfermedades que se consideran no relacionadas con las exposiciones de interés, aunque ello puede ser difícil de determinar cuando las pruebas anteriores son escasas (16).

Valoración de la exposición

Los métodos para estimar la exposi- ción ocupacional en un estudio de casos y controles anidado son iguales a los que co- múnmente se emplean en estudios de cohorte. Si bien alguna información sobre exposiciones puede obtenerse mediante cuestionarios, el método empleado con mayor frecuencia consiste en vincular la infor- mación sobre historia laboral, generalmen- te contenida en los registros de personal, con datos sobre las localizaciones y la cantidad de agentes específicos o sustancias pmsen- tes en el lugar de trabajo (7). El término “historia laboral,” como regularmente se emplea en los estudios de cohorte ocupacionales, se refiere a los puestos de trabajo, departamen- tos o nombres de las áreas de trabajo, y fechas relevantes de empleo en las industrias que se estudian. La clasificación de la expo-

sición puede ser tan básica como el mero hecho de que el sujeto haya estado empleado en la industria que interesa o, en el otro extremo, puede incluir cantidades dosi- métricas detalladas que recorren períodos enteros de la vida del trabajador. Idealmen- te, los datos que se obtienen del monitoreo de la higiene industrial de las personas em- pleadas en tareas o áreas de trabajo concretas constituyen la principal fuente de expo- sición detallada sobre sustancias químicas, polvos y agentes físicos tales como ruido o radiación. Entre los sucedáneos de las dosis, que brindan información intermedia, se incluyen la duración del empleo en la industria, la duración del empleo en áreas o tra- bajos específicos, y la duración del empleo en tareas medidas en una escala ordinal de exposición (17). Las estimaciones cualitati- vas o semicuantitativas de la exposición pueden estar basadas en datos complemen- tarios de encuestas de personal de seguridad y salud ocupacional o trabajadores con experiencia familiarizados con la industria, o en registros pertinentes al uso de materias primas y cambios en los procesos industriales. Esta información puede ser esencial al valorar las exposiciones, especialmente si se produjeron hace muchos años.

La especificidad y la exactitud del estudio de la exposición y, por tanto, la capacidad para valorar la relación dosis-respuesta, ya sea en una cohorte ocupacional o en un estudio de casos y controles anidado, dependen de la exhaustividad y la calidad de la historia laboral disponible y de los datos de exposición. Lamentablemente, en pocas industrias se lleva a cabo un monitoreo acucioso de la exposición, y lo más común es que los registros de las exposiciones de interés sean incompletos o no estén disponibles, sobre todo para perfodos más tempranos, que son los más relevantes para las enfermedades con largos períodos de inducción. Así, muchos estudios ocupacionales adolecen de una falta de información detallada y cuantitativa sobre las exposiciones. Sin embargo, localizar empleos, tareas o sitios de trabajo de alto riesgo permite con- centrar los esfuerzos orientados a mitigar la

exposición o a identificar peligros previamente no reconocidos. La asistencia de higienistas industriales u otras personas familiarizadas con la naturaleza de la exposi- ción en la rama o industria de interés es car- dinal para conseguir una evaluación válida de las exposiciones.

Ejemplos de estudios anidados de casos y controles

Un estudio sobre la cardiopatía is- quémica en trabajadores de la producción del aluminio (18) ejemplifica algunos de los rasgos del diseño y las ventajas particulares de los estudios de casos y controles anidados. Los casos fueron 306 hombres cuyos

2

primeros episodios de enfermedad isqué- 2

mica del corazón ocurrieron entre 1975 y 8 1984. La cohorte original incluía más de 6000 5 trabajadores. Los casos fueron identificados 3 de las listas de absentismo o los certificados de defunción, y los diagnósticos se confir- g maron mediante una revisión de las histo- 2 rias clínicas llevada a cabo por un cardiólo- s go, a partir de las indicaciones médicas del 2 progreso de la enfermedad o de pruebas electrocardiográfica o angiográficas de car- 5

diopatía isquémica. Se seleccionó una serie : de controles integrada por trabajadores va- rones, que estaban vivos en la fecha en que

0

los casos eran diagnosticados y que, según 3 los registros médicos de la compañía, no padecían enfermedad cardíaca. Además, los

3

controles se aparearon con los casos respec- s to a la fecha de nacimiento, la fecha del con- zi trato laboral y la duración del empleo. 2

Los datos de peso, talla, tensión 2 arterial, historia médica, hábito de fumar y .

función pulmonar se extrajeron de las his- s torias clínicas. La historia médica y los da- Ei tos sobre factores de confusión se comple- a

mentaron con informaciones procedentes de h un cuestionario autoadministrado, que fue 3 enviado a cada uno de los casos y los con- B troles. Los datos sobre historia laboral se

à:

resumieron de los registros de historia la- 5

boral de la compañía, y los de higiene industrial estaban disponibles para algunas de 445

las numerosas sustancias químicas asocia- das con los puestos de trabajo y se utiliza- ron para clasificar los empleos mediante una escala relativa de posición.

El cuadro 1 muestra las estimaciones del riesgo relativo (razones de posibilida- des4) de los empleos en varias tareas y áreas de trabajo. El exceso de riesgo de cardiopa- tia isquémica se detectó aparentemente en las áreas de reducción de la planta. Sin embargo, un análisis posterior relacionado con sustancias específicas, que incluían mo- nóxido de carbono, ruido y estrés térmico, no revelaron ninguna relación etiológica des- tacada. Este estudio muestra las ventajas que tiene un estudio de casos y controles anidado para obtener datos sobre factores de riesgo importantes que podrían confundir las asociaciones ocupacionales observadas y para minimizar los errores de clasificación diagnóstica. Los mismos objetivos podrían haberse alcanzado analizando subcohortes del colectivo laboral completo, pero a un costo sustancialmente mayor.

Un estudio escandinavo sobre resultados reproductivos adversos en relación con exposiciones padecidas por mujeres de la industria de la tintorería (19) ofrece un buen ejemplo de una situación en la cual la identificación de casos y controles era más conveniente que la enumeración y el seguimiento de una cohorte entera. Las cohortes de trabajadoras de la tintorería se constru-

i? yeron a partir de registros de planta en Sue- cia, Finlandia y Dinamarca, y los resultados

w $

se determinaron mediante un enlace con registros médicos de nacimientos centrali-

:: N zados y con registros hospitalarios. Para

E pertenecer a la cohorte se requería haber 2 estado empleada en la industria por lo me- EE nos un mes entre 1973 y 1983. Los casos eran 22 s

mujeres que habían tenido un aborto espon- m táneo o habían tenido un niño con bajo peso

2 al nacer 0 con malformación congénita. Los

g controles eran mujeres con niños nacidos sanos con una diferencia no mayor de dos

õ la años respecto de los casos (es decir, una

446 4 Odds rateos en el original (N. del T.)

CUADRO 1. Riesgos de cardiopatía isquémica en relación con empleos específicos en la producción de aluminio*

Área Casos (No.)

Controles (No.) RP

Mantenimiento de la instalación

Productos químicos Fundición Laminado Reducckin

Cuarto de cazuelas Soderberg

Prehorneadó Recubrimiento de

cazuelas Planta de

electrodos

97 146 1,ll 110 187 0,93

55 0,92

18: 257 76 0,58 l,72

137 192 1,71 67 71 2,26

48 74 1,73

62 97 1,68

* Adaptado deThenault GP, etal. (IB), AmJlndMedl988; 13:659- 666.

RP = razón de posibilidades ajustada según la edad, hábito de fumar, obesidad, tensión arterial y lípidos séricos.

aproximación al apareamiento por densidad). Las exposiciones durante el embara- zo se estimaron a partir de datos de monitoreo de la higiene industrial y para las mujeres suecas y danesas, mediante sus tes- timonios sobre responsabilidades laborales específicas obtenidas por medio de encuestas estandarizadas y cuestionarios postales. Datos sobre los hábitos de fumar y consumo de alcohol también se obtuvieron mediante encuestas y cuestionarios. En el caso de las trabajadoras danesas y finlandesas, el riesgo de aborto espontáneo fue mayor para las más expuestas, aunque no se ob- servó asociación alguna entre las mujeres suecas (cuadro 2).

El estudio de Acquavella et al. (20) sobre pólipos adenomatosos de colon en trabajadores que fabricaban polipropileno en una planta química es ejemplo de un estudio de casos y controles anidado dentro de una cohorte objeto de tamizaje. El pro- grama de tamizaje médico se había conce- bido a raíz de la aparición de un presunto conglomerado de casos de cáncer colorrectal en trabajadores que participaban en ese proceso de manufactura. Los trabajadores de la

,

unidad de polipropileno fueron invitados a

CUADRO 2. Aborto espontáneo y exposición al tetracloroetileno en la industria de tintorería en Suecia, Dinamarca y Finlandia*

País y nivel de exposición

Casas (No.)

Controles (No.) RP

Suecia Nulo 1 ,oo Bajo 1,15 Alto 1 3 0,82

Dinamarca Nulo 9 100 1,oo Bajo 13 0 Alto Y 6 2,52

Finlandia Nulo 84 204 l,oo Bajo 28 57 1,18 Alto 6 3 4,53

* Adaptada de Olsen J, et al. (19), Scan J Work Environ halth 1990;16~163-168.

RP = razón de posibilidades ajustada según el número de hijos, hábito de fumar y consumo de alcohol.

participar en un tamizaje de cáncer colorrectal, que consistía en una prueba de de- tección de sangre oculta en heces fecales, sigmoidoscopia y enema de bario. Entre los participantes ene1 tamizaje se detectaron un caso de cáncer de colon y 23 de pólipos adenomatosos. Para cada caso se seleccio- naron tres controles entre los trabajadores que, según el tamizaje, no tenían lesiones colorrectales. Las exposiciones a sustancias químicas concretas en la unidad vinculada con el polipropileno se calcularon según cri- terios de higiene ocupacional. Esta informa- ción se relacionó con los registros de historia laboral de los casos y los controles para estimar exposiciones acumulativas. Se detectaron asociaciones de moderadas a fuertes entre los pólipos adenomatosos y dos mezclas químicas complejas, polímeros de base y aditivos finales, y el asbesto (cuadro 3).

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES CO-OS

Las investigaciones de factores de ries- En general, los estudios de casos y con- go ocupacionales pueden realizarse compa- troles comunitarios que examinan el riesgo

CUADRO 3. Estudio anidado de casos y controles de pólipos adenomatosos de colon y exposiciones en una unidad manufacturera de polipropileno en una planta química*

Ng de Nc de casos controles

Exposición expuestos+ expuestos RP

Polímero de acabado 23 1,06 Polímero de base :: 16 2,60 Agvo; de acabado

1: 24 $84 2,60

* Adaptado de Acquavella JF, et al. (ZO), Am J fpidemioll991; 133:357-367.

t Por encima de la mediana de exposición de casos y controles, respectivamente, con un intervalo de latencia permitido de 10 años.

RP = razón de posibilidades.

r-ando exposiciones ocupacionales entre casos y controles identificados en fuentes de o datos comunitarias, como hospitales o registros de morbilidad. Dichos estudios no re-

?

quieren enumerar ni seguir cohortes ocupa- 3

cionales. Hay varias razones para llevar a 8 cabo estudios basados en la comunidad en 2 lugar de estudios de casos y controles anidados: 1) puede ser difícil o imposible enu- 2

merar las cohortes de algunas ocupaciones 2 (por ej., campesinos); 2) las cohortes ocupa- 8 cionales disponibles pueden no ser suficien- h temente grandes para estudiar algunas enfermedades infrecuentes, que podrían

8

identificarse más fácilmente a partir de re- 3 gistros de morbilidad, y 3) las asociaciones con un amplio espectro de exposiciones ocu-

3

pacionales pueden explorarse con un costo s adicional mínimo mediante estudios de ca- z sos y controles diseñados con otro objetivo. 2 Los estudios de casos y controles comuni- 2 tarios también permiten estimar riesgos .

atribuibles poblacionales en la medida en 2 que las exposiciones de los controles sean representativas de las que se producen en

2

la población que se utiliza como fuente. 2 3

3 Aspectos de diseño

447

de enfermedad asociado con exposiciones ocupacionales se diseñan como los que se centran en el objetivo básico de examinar otros factores de riesgo. En los estudios basados en la comunidad, los casos proceden típicamente de hospitales, de registros de morbilidad o de registros de estadísticas vitales, como los que se mantienen para los nacimientos o los certificados de defunción. Los controles han de seleccionarse de la misma base de estudio que los casos (21), aunque en la práctica la base de estudio puede no estar claramente delineada. Así, por ejemplo, un estudio de casos y controles en el cual los casos se seleccionan de hospitales, puede emplear como controles a otros pacientes hospitalizados en el supuesto de que ambos grupos proceden de la misma fuente, el área de cobertura del hospital. En estudios donde los casos se identifican de los registros poblacionales de morbilidad, la selección de controles frecuentemente se realiza con mé- todos de muestreo de la población, como el sistema de distado aleatorio (22) o variantes de este método (23). En los estudios basados en registros, los controles se obtienen de personas que no son casos y que aparecen registradas por otras razones. Por ejemplo, en un estudio de malformaciones congénitas, los controles pueden ser niños que nacieron sanos durante el mismo período que los casos. Al margen de los métodos empleados para la selección o de la fuente seleccionada para

2

obtener los controles, los principios del apareamiento por densidad para equilibrar el diseño de casos y controles con el de cohorte también se aplican a estudios de casos y con-

?! troles basados en la comunidad. Puesto que

E la distribución de ocupaciones e industrias s puede estar estrechamente relacionada con $ la proximidad de los lugares de trabajo dis- .% z

ponibles, la comparabilidad de residencia m geográfica entre casos y controles es otra con-

: sideración importante. :5 3 õ Eq Estimación de la exposición

448 En los estudios comunitarios, las fuen-

tes primarias de información sobre exposi-

ción ocupacional son los cuestionarios que proceden de entrevistas personales, inte- rrogatorios telefónicos 0 encuestas postales. El tipo y nivel de detalle obtenidos de tales cuestionarios dependerá de los propósitos del estudio. Al nivel más básico, los estudios cuyo objetivo fundamental es examinar factores de riesgo no ocupacionales pueden limitar la recolección de datos ocupacionales a la historia laboral de toda la vida, que consiste en los títulos de los empleos, industrias y fechas de empleo. Con el fin de evitar la recolección de grandes cantidades de datos no informativos, como puede resultar de las exposiciones con bajas prevalencias o con sujetos incapaces de re- cordar detalles de la exposición, los investi- gadores pueden eludir preguntas sobre ex- posición a agentes específicos de ciertos puestos de trabajo. La información básica sobre empleos puede usarse para estimar riesgos relativos del tipo siempre frente a TUUZC~ en varias industrias u ocupaciones, o para estimar riesgos con arreglo a la dura- ción del empleo. Además, el vínculo de los datos de historia laboral con una matriz de exposiciones ya existente permite explorar numerosas asociaciones posibles con agentes particulares de ciertos puestos de trabajo. Las investigaciones subsecuentes pueden entonces centrarse con mayor profundidad en aquellas asociaciones ocupacionales más amplias que hayan sido detectadas en investigaciones preliminares.

Sin embargo, para estudios cuyo inte- rés primario radique en las exposiciones ocupacionales, un cuestionario exhaustivo debe incluir preguntas detalladas que gene- ralmente pueden clasificarse en tres catego- rías básicas: 1) preguntas generales sobre historia laboral, 2) preguntas específicas sobre ocupaciones particulares, y 3) preguntas específicas sobre exposiciones concretas (24). Además de la información contenida en la historia laboral general, también debe procurarse obtener datos sobre las tareas que requiere el empleo, los materiales manipu- lados, el uso de equipos protectores, y la evaluación que hace el propio sujeto de las exposiciones. Las preguntas sobre ocupa-

ción y exposiciones específicas deben dise- ñarse con la asistencia de alguien que co- nozca las circunstancias particulares de ex- posición, con el fin de recopilar información detallada que pueda combinarse con el co- nocimiento de los niveles de exposición en varias industrias y construir así estimaciones cuantitativas o semicuantitativas de las dosis (25). En todos los casos en que se usen entrevistas es beneficioso familiarizar a los entrevistadores con el nivel de detalle de- seado o con los tipos de información sobre exposición u ocupaciones necesarios, de modo que se evite el registro de datos inúti- les. Las entrevistas asistidas por computa- dora se han propuesto como un medio efec- tivo de proveer a los entrevistadores de recursos indagatorios para ciertos contextos (26).

Uno de los estudios comunitarios más completos que se han realizado hasta la fecha es el que llevó a cabo Siemiatycki (27) con pacientes de cáncer hospitalizados en Montreal, Quebec, Canadá. En el mismo se realizaron entrevistas exhaustivas a fin de reconstruir una historia ocupacional detallada de unos 4000 pacientes de cáncer cuya enfermedad se diagnosticó en alguno de los 19 hospitales de Montreal durante el perío- do de 1979 a 1986. La entrevista incluía preguntas detalladas referentes a cada empleo que hubieran tenido, y los entrevistadores fueron instados a reconstruir la historia más detallada posible. La historia laboral fue entonces evaluada en relación con 275 agentes ocupacionales comunes por un equipo de químicos e higienistas industriales especialmente capacitados. El cuadro 4 resume los hallazgos de un subconjunto de estos análisis relacionados con exposición a pol- ‘vos ocupacionales, y cáncer de pulmón no adenocarcinomatoso (28). Las clasificaciones semicuantitativas de exposición sugerían relaciones dosis-respuesta potenciales tan- to con sílice como con polvo de excavaciones. Este estudio se ha aprovechado para examinar literalmente cientos de asociaciones entre exposiciones ocupacionales y cáncer; algunas asociaciones observadas han confirmado relaciones previamente demos-

CUADRO 4. Resultados de un estudio de casos y controles basado en el hospital sobre exposiciones ocupacionales y cáncer en Montreal, Qubec, Canadá: exposición al sílice, polvo de excavaciones y cáncer de pulmón no adenocarcinomatoso*

Grupo de expuestos

Polvo de Sílice excavación

No. de No. de casos RP casos RP

Corto y bajo Corto y alto Largo y bajo Largo y alto

Todas las

16 0,8 14 1.0 33 1,5 15 1.4 57 1,o 20 1,l 55 1,4 21 1.9

exposiciones combinadas 161 1,2 70 1,3

*Adaptado de Siemiatycki J, et al. (28), Am J Ind Med w

1989;16:547-567. 2 RP = razón de posibilidades ajustada según la edad, grupo étnico, situación socioeconómica, hábito de fumar y exposición al 8 asbesto zi

3

g

tradas en estudios basados en la industria 2 (por ej., sílice y cáncer pulmonar (29)), en 8 tanto que otras pueden estimular futuras z investigaciones.

El método empleado en el estudio de 8

casos y controles de Montreal para realizar 5) encuestas detalladas de la historia ocupacio- 8 nal y determinar los tipos de exposición supone un gran consumo de tiempo y una la- 3 bor intensa (25). Un método intermedio para evaluar exposiciones en estudios basados en

2

la comunidad es el que consiste en clasifi- s car los empleos por tipo y nivel de exposi- zi ción mediante una “matriz de exposición según el empleo” (MEE). Dichas matrices 2

Lu pueden construirse exclusivamente sobre la .

base de opiniones de expertos, como la ela- E borada por Hoar et al. (30), o pueden deri- E varse de observaciones realizadas durante a

h encuestas sistemáticas de la industria, como 3 la Encuesta Nacional de Riesgos Ocupacio- 3 nales (AJationaZ Ocupationul Hazards Survey) 3 efectuada por el Instituto Nacional para la

8

Salud y Seguridad Laboral de los Estados 5

Unidos de América (LIS Nufional Insfifufefor OccupafionaI Safefy and Healfh) (31). Puede 449

450

construirse una MEE para un estudio particular y usarse luego en otras investigaciones 0 para realizar aplicaciones generales (30,32). El uso de una MEE existente ofrece la ventaja de que ya está disponible y puede ser útil para revelar nuevos indicios etiológicos, aunque el margen para incurrir en errores de clasificación de las exposiciones puede ser una restricción grave sobre la inferencia causal que descansa en este mé- todo (33). Por otra parte, es posible que las circunstancias de exposición varíen consi- derablemente entre diferentes localizaciones geográficas. Como consecuencia, las MEE construidas para un estudio particular por personas familiarizadas con las condiciones locales y los cambios en los tipos y niveles de exposición en el tiempo pueden ser mucho más precisas que una MEE de propósi- to general. Del estudio de Montreal se deriva como convincente indicio empírico que las entrevistas detalladas y el método de evaluación de la exposición reducen los errores de clasificación de las exposiciones, lo cual permite conseguir mayor potencia es- tadística para detectar asociaciones que la aplicación de una MEE (34).

En estudios de enfermedades que producen rápidamente la muerte o que obsta- culizan la capacidad cognoscitiva del suje- to, puede que sea necesario obtener in- formación sobre la historia ocupacional por medio de informantes sustitutos. Se ha in- tentado evaluar la validez de las respuestas dadas por sustitutos usando como referencia las respuestas del propio trabajador o una fuente objetiva de datos (por ej., registros del historial de empleo) (35-37). Los patrones observados muestran que las esposas, hijos y hermanos tienden a subnotificar el numero total de empleos desem- peñados y previsiblemente, la especificidad excede marcadamente la sensibilidad en cuanto al empleo en industrias concretas y la exposición a agentes ocupacionales indi- viduales. Cabe notar que los trabajadores tienden a subnotificar sus propias exposiciones a agentes específicos (38-40), y que la fiabilidad de sus respuestas varía acu- sadamente según el agente (42).

Las evaluaciones de la exposición en estudios basados en la comunidad suelen ser menos detalladas que las que proceden de estudios anidados dentro de cohortes ocupacionales. Esto ocurre porque los datos procedentes de registros detallados de las tareas desempeñadas en el sitio de trabajo y de los niveles de exposición asociados, que pueden permitir efectuar estimaciones dosis-respuesta en estudios de casos y controles anidados, no están disponibles para los estudios basados en la comunidad, a menos que se hagan esfuerzos especiales para conseguir esa información.

ESTUDIOS QUEVINCULAN REGISTROS VITALES Y DE MORBILIDAD

En un diseño cada vez más popular, que puede considerarse también como va- riante del estudio comunitario, se usan registros de defunción, nacimientos o enfermedades poblacionales para identificar casos y controles, que se comparan entonces con información ocupacional registrada periódicamente, como la que procede de registros censales nacionales. Si todas las muertes, nacimientos o personas registradas con enfermedades diferentes de la que se estudia se incluyen como controles, este di- seño también podría considerarse un estudio de mortalidad proporcional o de incidencia. Este enfoque tiene las ventajas obvias de requerir muy pocos datos y grandes tamaños muestrales en comparación con los estudios de casos y controles anidados en cohortes ocupacionales o con estudios de casos y controles basados en la comunidad, que requieren encuestar a todos los participantes. Evaluar la exposición puede ser tan simple como determinar cuales industrias u ocupaciones aparecen en los registros vitales, pero aveces es necesario clasificar esta información con arreglo a exposiciones es- pecíficas, usando una MEE o jerarquizando los empleos según la verosimilitud de que expongan al sujeto a un agente de interés.

Un buen ejemplo de este enfoque lo ofrece un estudio hecho en Dinamarca sobre la asociación entre el cáncer nasal y nasofaríngeo y el formaldehído. Olsen et al. (42) combinaron la localización del cáncer y la información histológica del Registro Da- nés de Cáncer con datos sobre historia ocupacional procedentes del Registro Central de Población de Fondos Suplementarios para Pensiones. Unos y otros datos pudieron co- nectarse gracias al número de 10 cifras empleado en Dinamarca para identificar a los ciudadanos. Las historias laborales de 525 casos de cáncer nasosinusal y 314 de cáncer nasofaríngeo y de 2465 controles (personas con cáncer de colon, recto, próstata o mama) fueron evaluadas en cuanto a exposición al formaldehído y a otros agentes sospechosos de causar las enfermedades estudiadas, por tres higienistas industriales que desconocían la condición de caso o control de los sujetos. La conexión entre grandes bases de datos censales y registros poblacionales de morbilidad puede ser una manera eficiente en función del costo de construir cohortes ocupacionales, que además pueden generar estudios de casos y controles anidados. Así, es posible combinar los métodos y las fuentes de datos de estudios de casos y controles comunitarios con estudios de casos y controles anidados de base industrial.

Un diseño aun más simple y menos costoso consiste en usar registros de una sola fuente. Por ejemplo, en un estudio ocupacional sobre cáncer del pulmón, Zahm et al. (43) compararon las historias ocupacionales de casos de cáncer del pulmón de varios tipos histológicos con los de un grupo de pacientes controles que padecían otros tipos de cáncer. La información sobre la localiza- ción del cáncer, la industria, la ocupación y el hábito de fumar se obtuvo de las bases computadorizadas del Registro de Cáncer de Missouri.

Los estudios de registros vitales pro- veen un medio relativamente eficiente de tamizar relaciones etiológicas en potencia con industrias y ocupaciones definidas de manera amplia, y pueden ser adecuados para detectar asociaciones fuertes. Sm em-

bargo, las evaluaciones de exposición en esos estudios suelen ser mucho menos detalladas y específicas que en otros estudios de casos y controles ocupacionales. La ra- zón principal es que los registros vitales y de morbilidad usualmente no abarcan la historia ocupacional de toda la vida (excep- to en los casos cuando un individuo ha tenido un solo trabajo) y pueden ser poco pre- cisos (44, 45). Además, los registros de industrias y ocupaciones varían notable- mente según la región y pueden no ser completos, lo cual puede complicar la pla- nificación de estudios a gran escala y la in- terpretación de los datos.

DISCUSIÓN

El diseño de casos y controles se ha convertido en un método ampliamente em-

s

pleado y aceptado para estudiar riesgos ocu- 2

pacionales. Se ha demostrado empírica y 8

teóricamente la validez de los hallazgos 2 procedentes de estudios de casos y contro- s les anidados respecto a los que proceden de 5 análisis de cohortes completas (46). La principal diferencia estriba en la mayor preci- 8

sión estadística que se alcanza con un análi- : sis de los datos que corresponden a una s cohorte completa.

La decisión entre realizar un análisis 3 de los riesgos de enfermar en relación con una historia de exposición para una cohorte

s

completa o llevar a cabo un estudio de ca- s sos y controles anidado debe guiarse por 5 consideraciones del costo y de las ganancias potenciales que se anticipan en materia de

z Ll

validez mediante la obtención de datos so- .

bre factores de confusión en el estudio de E casos y controles anidado. Si el único objeti- E

VO es reducir el volumen de datos que de- 6

ben manejarse, es decir, no recolectar datos h adicionales, el ahorro de tiempo y esfuerzo 3 que se deriva de un estudio de casos y controles anidado solo es apreciable en raras

$

ocasiones. En particular, el trabajo de eva- 5

luar las exposiciones, con frecuencia el com- ponente que requiere más esfuerzo en un 451

estudio ocupacional, puede no reducirse apreciablemente cuando se selecciona una muestra de la cohorte. Por consiguiente, la ventaja principal de los estudios de casos y controles anidados se relaciona con la ob- tención de datos sobre factores de confusión y en algunos casos, con información clínica adicional que puede mejorar la clasificación de enfermedades.

En años recientes se ha hecho cada vez más hincapié en vigilar los riesgos y las enfermedades dentro de las industrias. El di- seño de casos y controles seguramente re- sultará muy útil para determinar los factores de riesgo de enfermedades y daños suscep- tibles de ser identificados prospectivamente, tal como se consigue con los programas de tamizaje. El método también puede explo- tarse en la vigilancia de la salud ocupacional de la población general, para examinar los cambios en la etiología de las enfermedades con y sin factores de riesgo ocupacionales conocidos. Por ejemplo, un estudio comunitario de casos y controles sobre la ocupación y el cáncer de mama, que por lo común no se considera una enfermedad laboral, puede revelar nuevos riesgos ocupacionales.

En los estudios basados en la comunidad se suelen incluir como mínimo algunas preguntas rudimentarias sobre la historia ocupacional. Aveces se recaban datos de la historia ocupacional sin ningún objetivo de investigación en particular, sino para des- cribir la población que se estudia en cuanto a sus características socioeconómicas. Aun cuando los factores de riesgo ocupacionales no sean el objetivo primordial de un estudio, la recolección cuidadosa de datos sobre la historia ocupacional puede a la postre ser productiva una vez examinadas las hipó- tesis originales. Cabe mencionar como ejemplo que en un estudio originalmente di- señado con otros objetivos se hizo reciente- mente un análisis de los datos de historia ocupacional que reveló asociaciones entre la posible exposición a campos electromagné- ticos y el cáncer de mama en hombres (47).

En teoría, los estudios de casos y controles basados en la comunidad son instru-

mentos poderosos para investigar las exposiciones ocupacionales como factores de riesgo de enfermedades. Esa potencialidad puede concretarse si se recolectan datos su- ficientemente detallados sobre aspectos ocupacionales y se realizan esfuerzos para determinar qué agentes y niveles de exposición existían efectivamente en las industrias y lugares de trabajo considerados. Se ha demostrado la utilidad de incluir datos histó- ricos detallados sobre las exposiciones en los lugares de trabajo en un estudio comunitario de casos y controles sobre la leucemia infantil y la exposición a radiaciones de los padres en la planta nuclear de Sellafield, Inglaterra (48).

La situación ideal para conseguir datos de la máxima calidad e integridad sobre enfermedades y exposiciones sería la que permitiera conectar datos de incidencia de los registros de morbilidad de la población con datos obtenidos mediante el monitoreo de las exposiciones en los puestos de trabajo. De este modo dejaría de necesitarse la distinción entre estudios basados en la comunidad o en la industria. En su lugar, un estudio de casos y controles ocupacional sería, en teoría, capaz de examinar las relaciones dosis-respuesta en una industria con- creta y permitiría estimar la influencia de las exposiciones ocupacionales en la carga de enfermedades específicas de la comrmi- dad. El requisito tecnológico para alcanzar este objetivo ya existe en muchos países y podría desarrollarse en otros. Las dificultades principales son conseguir que las exposiciones ocupacionales se reconozcan como peligros para la salud de la población general y la asignación de recursos adecuados.

REFERJ!CNCIAS

1.

2.

Nelson LM, Longstreth WT J& Koepsell TD, et al. Proxy respondents in epidemiologic research. Epidemial Ra, 1990;12Yl-86.

Marsh GM, Sachs DPL, Callahan C, et al. Direct methods of obtaining information on cigarette smoking in occupational studies. Am J índ Med 1988;13:7l-103.

3. Sandler DP, Shore DL. Quality of data on pare&’ smoking and drinking provided by adult off- spring. Am J Epidemial 1986;124:768-778.

4. Nelson LM, Longstnzth WT, Koepsell TD, et al. Completeness and accuracy of interview data from proxy responden& demographic, medical and lifestryle factors. Epidemiology 1994;5:204- 217.

5. Axelson 0, Steenland K. Indirect methods of assessing the effeds of tobacco use in occupational studies. Am J lnd Med 1988;13:105-118.

6. Gail MH, Wacholder S, Lubin JH. Indirect corrections for confounders under multiplicative and additive risk models. Am J Ind Med 1988; 13119%130.

7. Kauppinen T, Partanen T. Use of plant-and period-specific job exposure matrices in studies of occupational cancer. Scund J Work Environ Health 1988;14:161-167.

8. Miettinen OS. Design options in epidemiologic researh an update. Stand J Work Envimn He& 1982;8(suppl1):7-14.

9. Axelson 0. The case-referent study-some comments on its structure, merits and limitations. Stand J Work Environ Health 1985;11%?-213.

10. Pearce NE, Checkoway H, Dement JM. The design and conduct of occupational epidemiology studies: III, The des@ of case-control studies. Am J Ind Med 1989,15395402.

11. Miettinen OS. Estimability and estimation in case- referent studies. Am J EpidemioI 1976;103:226-235.

12. Lubin JH, Gail MI-l. Biased selection of controls for case-control analyses of cohort studies. Bio- metrics 1984;40:63-75.

13. Pearce NE, Checkoway H, Shy C. Time-related factors as potential confounders and effect modifiers in studies based on an occupational cohort. Stand ] Work Environ Heulfh 1986;12:97- 107.

14. Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, et al. Selection of controls in case-control studies: III, Des@ options. Am J Epidemial 1992;135:1042- 1050.

15. Miettinen OS, Wang J-D. An altemative to the proportionate mortality ratio. Am J EpidemioI 1981;114:144-148.

16. Pearce N, Checkoway H. Case-control studies using other diseases as controls: problems of excluding exposure-related diseases. Am J Epidemial 1988;127%51-856.

17. Checkoway H. Methods of treatment of exposure data in occupational epidemiology. Med Lav 1986;77:48-73.

18. Theriault GP, Tremblay CGH, Armstrong BG. Risk of ischemic heart disease among primary aluminum production workers. Am J lnd Med 1988;13:659-666.

19. Olsen J, Hemminki K, Ahlborg G, et al. Low birthweight, congenital malformations, and spontaneous abortions among dry-cleaning workers in Scandinavia. Stand J Work Environ Heulth 1990;16:163-168.

20. Acquavella JF, Owen CV, Bird MG, et al. An adenomatous polyp case-control study to assess occupational risk factors following a workplace colorectal cancer cluster. Am J EpidemioI 1991; 133357-367.

21. Wacholder S, McLaughlin JK, Silverman DT, et al. Selection of controls in case-control studies: 1, PrincipIes. Am J Epidemial 1992;135:1019-1028.

22. Waksberg J. Sampling methods for random digit dialing. J Am Sfat Assoc 1978;73:4!J-46.

23. Harlow BL, Davis S. Two ene-step methods for household screening and interviewing using random digit dialing. Am J Epidemial 1988; 127~857-863.

24. Gerin M, Siemiatycki J. The occupational questionnaire in retrospective epidemiological studies: recent approaches in community-based studies. Appl Occup Environ Hyg 1991;6:495-501.

25. Gerin M, Siemiatycki J, Kemper H, et al. Obtaining occupational exposure histories in epidemiologic case-control studies. J Occup Med 1985;27:420-426.

26. Stewart l? Assessing occupational exposures in epidemiologic studies. Keynote address to the 24th Congress of the Intemational Commission on Occupational Health, Nice, France, September 1993.

27. Siemiatycki J. Riskfactorsfbr cancer in the workplace. Boca Raton, FL: CRC Press; 1991.

28. Siemiatycki J, Dewar R, Lakhani R, et al. Cancer risks associated with 10 inorganic dusts: results from a case-control study in Montreal. Am J Ind Med 1989;16547-567.

29. Intemational Agency for Research on Cancer. Evaluafion of carcinogenic risks to humans: an updntingof L4RC Monographs 1 to 42 bqplement 7). Lyon, France: IARC; 1987341-343.

30. Hoar SK, Morrison AS, Cole P, et al. An occupational exposure and linkage system for the study of occupational carcinogens. 1 Occup Med 1980;22722-726.

31. Seiber WK, Sundin DS, Frazier TM, et al. Development, use, and availability of a job exposure matrix based on National Occupational Hazard Survey data. Am J Ind Med 1991;20:163- 174. 453

32. Pannett B, Coggon D, Acheson ED. A job- exposure matrix for use in population based studies in England and Wales. Br ] lnd Med 1985;&777-783.

33. Plato N, Steineck G. Methodology and utility of a job-exposure matrix. Am J lnd Med 1993;23:491- 502.

34. Dewar R, Siemiatycki J, Gerin M. Loss of statistical power associated with the use of a job-exposure matrix in occupational case-control studies. Appl Occup Environ Hyg 1991;6:508-515.

35. Pershagen G, Axelson 0. A validation of ques- tionnaixe information on occupational exposure and smoking. Sund J Work Environ Healfh 1982; 824-28.

36. Lerchen ML, Samet JM. An assessment of the validity of questionnaire responses provided by a surviving spouse. Am J Epidwrziol 1986;123:481- 489.

37. Miligi L, Masala G. Methods of exposure assessment for community-based studies: aspe& inherent to the validation of questionnaires. Appl Occup Environ Hyg 1991;6:502-507.

38. Bond GG, Bodner KM, Sobe1 W, et al. Validation of work histories obtained from interviews. Am J Epidemial 1988;1283343-351.

39. Brisson C, Vezina M, Bernard PM, et al. Validity of occupational histories obtained by interviews with female workers. Am J lnd Med 1991;19:523- 530.

40. Joffe M. Validity of exposure of data derived from a structured questionnaire. Am J Epidemial 1992;135:564-570.

41. van der Gulden JWJ, Jansen IW, Verbeek ALM, et al. Repeatibility of self-reported data on occupational exposure to particular compounds. Inf ] Epidemial 1993;22:284-287.

42. Olsen JI-I, Jensen SI’, Hinks M, et al. Occupational formaldehyde exposure and increased nasal cancer risk in man Inf ] Cuncer 1984;34:639-644.

43. Zahm SH, Brownson RC, Chang JC, et al. Study of lung cancer histologic types, occupation, and smoking in Missouri. Am ] lnd Med 1989;15:565- 578.

44. Steenland K, Beaumont J. The accuracy of occupation and industry data on death certificates. J Occup Med 1984;26:288-296.

45. Selikoff 1. Death certificates in occupational studies, including occupational hazards: inac- curacies in occupational categories. Am J Ind Med 1992;223493-504.

46. Pearce NB, Checkoway H, Dement JM. The design and conduct of occupational epidemiology studies: IV, Analysis of case-control studies. Am J lnd Med 1989;15:403-416.

47. Demers PA, Thomas DB, Rosenblatt KA, et al. Occupational exposure to electromagnetic fields and breast cancer in men. Am J Epidemial 1991;134:340-347.

48. Gardner MJ, Snee MI’, Hall AJ, et al. Results of case-control study of leukaemia and lymphoma among young people near the Sellafield nuclear plant in West Cumbria. Br Med J 1990;300:424- 434.

estudios de casos y controles ocupacionales1hist.library.paho.org/spanish/bol/v121n5p441.pdf ·...

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