estudio retrospectivo de la prevalencia de …

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LA PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLOGICOS PARA HEPATITIS B Y C

EN GRUPOS DE ALTO RIESGO DE CONTRAER HEPATITIS POSTRANSFUSIONAL EN EL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE SAN IGNACIO EN EL PERIODO DE OCTUBRE DE 1998-

OCTUBRE DEL 2000 EN BOGOTA D.C.

PRESENTADO POR:

ALBA MYRIAM CAMPOS ARENAS

DIRECTOR:

AURA ROSA MANASCERO GOMEZ

CODIRECTOR:

CLAUDIA CECILIA CARDOZO ROMERO

ASESOR:

CLAUDIA CONSTANZA FAJARDO BARRIOS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS

CARRERA DE BACTERIOLOGIA BOGOTA, D.C. JUNIO DE 2001






TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial

Para optar el título de

BACTERIOLOGA


CARRERA DE BACTERIOLOGIA BOGOTA, D.C. JUNIO DE 2001

NOTA DE ADVERTENCIA

ARTÍCULO 23 DE LA RESOLUCIÓN No. 13 DE JULIO DE 1946: "La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por

sus alumnos en sus tesis de grado"






_____________________________ DR. CARLOS CORREDOR

DECANO FACULTAD DE CIENCIAS

____________________________ DRA. AURA ROSA MANASCERO

DIRECTORA CARRERA DE BACTERIOLOGIA


CARRERA DE BACTERIOLOGIA BOGOTÁ, D.C. JUNIO DE 2001






______________________________ ____________________________ AURA ROSA MANASCERO CLAUDIA CECILIA CARDOZO

DIRECTOR CODIRECTOR

____________________________ CLAUDIA CONSTANZA FAJARDO

ASESOR








APROBADO:

_____________________________ ____________________________ DR. MAURICIO BELTRÁN DRA. PATRICIA PENAGOS



DEDICATORIA

A Dios y a mi Madre quienes fueron mi apoyo y por quienes culminé mi carrera con éxito.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Aura Rosa Manascero quien fue mi guía para la realización de este trabajo, aportando sus conocimientos, tuvo la paciencia y el tiempo para dirigirme en lo académico y en lo personal. A la Dra. Claudia Cardozo quien me colaboró y me dio el apoyo para culminar este trabajo. A la Dra. Claudia Fajardo, Dra. Adriana Cadena bacteriólogas de DAVIDA, quienes con sus conocimientos, su experiencia, su apoyo y su paciencia, me prestaron sus instalaciones para la realización de este proyecto, me colaboraron de forma intelectual y sobre todo siempre estuvieron dispuestas a ayudarme y a aconsejarme A la Dra. Patricia Penagos y Pilar Palacios, bacteriólogas del Banco de Sangre del H.U.S.I. quienes me colaboraron para la recolección de la información y estuvieron siempre presentes brindándome apoyo. Al Departamento de Estadística del H.U.S.I. quienes me permitieron recolectar los datos de las Historias Clínicas, me prestaron sus instalaciones para ello y me colaboraron en todo el tiempo. A todo el personal de DAVIDA, de la Facultad de Ciencias, de la Biblioteca y a Omar Córdoba, quienes con su paciencia y comprensión me toleraron y me colaboraron.

CONTENIDO Pág.

1. INTRODUCCION 11 2. MARCO TEORICO 12 2.1. HEPATITIS VIRAL 12 2.1.1. HEPATITIS VIRAL AGUDA 13 2.1.2. HEPATITIS VIRAL CRONICA 15 2.1.3. HEPATITIS CRONICA PERSISTENTE 16 2.1.4. HEPATITIS CRONICA ACTIVA 16 2.2. DIAGNOSTICO 18 2.2.1. DIAGNOSTICO BIOQUIMICO 18 2.2.2. DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO 18 2.2.3. DIAGNOSTICO SEROLOGICO 18 2.2.4. DIAGNOSTICO EN LA HEPATITIS VIRAL CRONICA 19 2.2.5. DIAGNOSTICO SEROLOGICO EN LA HEPATITIS VIRAL CRONICA 19 2.3. VIRUS DE LA HEPATITIS B 20 2.4. VIRUS DE LA HEPATITS C 21 2.5. ANTECEDENTES DE HEPATITIS POSTRANSFUSIONAL

DE ORIGEN VIRAL 24 2.5.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES 24 2.5.2. ANTECEDENTES NACIONALES 35 3. FORMULACION DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION 36 4. OBJETIVOS 38 4.1. OBJETIVO GENERAL 38 4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 39 5. MATERIALES Y METOOOS 40 6. RESULTADOS 43 7. DISCUSION 49 8. CONCLUSIONES 52 9. RECOMENDACIONES 53 10. REFERENCIAS 54

LISTA DE TABLAS

Pàg

Tabla 1. Instrumento de Recolección de Información. 59

LISTA DE GRAFICOS

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GRAFICO 1. Distribución de la población por género. 43 GRAFICO 2. Distribución Por edad. 43 GRAFICO 3. Distribución por componentes transfundidos. 44 GRAFICO 4. Distribución de unidades transfundidas con respecto a la población de riesgo. 44 GRAFICO 5. Distribución por género del grupo poblacional con respecto a los dos grupos de alto riesgo. 45 GRAFICO 6. Comportamiento de marcadores serológicos frente a los grupos de riesgo. 46 GRAFICO 7. Prevalencia de pacientes que hicieron seroconversión para VHB y VHC. 47 GRAFICO 8. Comportamiento de marcadores serológicos frente a género. 47 GRAFICO 9. Comportamiento de los parámetros bioquímicos con respecto al grupo de estudio en general y los dos grupos de riesgo. 48

RESUMEN Los reportes sobre prevalencia de hepatitis postransfusional secundaria a infecciones por VHB ó VHC en pacientes con exposición a riesgo parenteral, han ido disminuyendo a través de los años en diferentes países del mundo. En Colombia se tienen reportes que muestran prevalencias del 42% en 1992 y del 35% en 1993 en pacientes hemodializados, con el propósito de observar la situación actual respecto a los grupos de alto riesgo en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia, se realizó un estudio con el propósito de determinar la seroprevalencia de infección por el VHB y VHC, en dos grupos poblacionales de alto riesgo parenteral, pacientes de la Unidad Renal y pacientes de la Unidad de Hematooncología. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo desde Octubre de 1998 a Octubre de 2000, con un grupo de 100 pacientes de las unidades mencionadas, se encontró una considerable disminución en la prevalencia comparada con los datos reportados en Colombia en otros años y los datos de otros países en los mismos grupos de riesgo. El estudio mostró una seroprevalencia para VHC del 5% y para VHB del 4%. De los marcadores bioquímicos, se encontró la fosfatasa alcalina como el indicador de mayor relación con la seroconversión observada.

Buscando de esta manera la prevalencia de seroconversión, comportamiento de indicadores bioquímicos de hepatitis y su relación con la seroconversión.

1. INTRODUCCIÓN

Para el grupo de pacientes de este estudio, hematooncología y hemodiálisis, la transfusión sanguínea constituye una alternativa terapéutica, en muchas ocasiones la única para restituir glóbulos rojos o algún otro componente de la sangre que pudo perder como consecuencia de una enfermedad o trauma, esto implica que estamos frente a pacientes que aumentan su riesgo de adquirir hepatitis en la medida que aumenta el número de transfusiones que reciba. Por otro lado se observa el hecho de que la sangre donada en nuestro país procede en su mayoría de donantes dirigidos, condicionados por diferentes motivos y por tanto lejos del esquema de donación propuesto por la OMS para la obtención de sangre segura, convirtiéndose así el tipo de donante en un factor de riesgo agregado al mismo hecho de la transfusión . En países con esquemas de donación voluntaria y repetitiva disminuye el factor de riesgo presentándose prevalencias de infección postransfusional cada vez menores, pero hasta el momento, desconocemos las prevalencias en Colombia que podrían comportarse diferente debido precisamente al esquema de donación dirigida que manejan nuestros hospitales. Los virus encontrados como causantes de las hepatitis postransfusionales han sido los virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB). En el momento han sido descritos dos virus nuevos asociados a hepatitis postransfusional el Virus de la hepatitis G (VHG) y el Virus transmitido por transfusión (TTV). En este estudio se realizará una revisión de los pacientes de las unidades de hematooncología y hemodiálisis con el propósito de buscar marcadores serológicos para los virus de la hepatitis B y C.

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2. MARCO TEORICO

La Hepatitis es una enfermedad infecciosa catalogada dentro de las principales causas de mortalidad, es una enfermedad inflamatoria del hígado, cuyo origen la puede clasificar como infecciosa y no infecciosa. En las infecciosas encontramos las ocasionadas por virus hepatotrópicos y parásitos, en las no infecciosas sobresalen las causadas por la ingesta de alcohol, el consumo de medicamentos hepatotóxicos y fenómenos autoinmunes. 2.1.HEPATITIS VIRAL La Hepatitis viral es una enfermedad causada por diferentes virus y caracterizada por necrosis e inflamación hepática. El diagnóstico se basa en tres pilares: clínica compatible con infección hepática, alteraciones humorales características y alteraciones serológicas. La clínica como las lesiones histológicas causadas por los diferentes agentes etiológicos son casi idénticas pero no así las vías de transmisión, la prevalencia, la duración del período de incubación, el tratamiento y la evolución, lo que varía según el agente etiológico por lo que se hace imprescindible su identificación. En los últimos años se ha avanzado en la identificación de los agentes causales de la hepatitis viral, lo que conduce a la ampliación del conocimiento epidemiológico, inmunológico y terapéutico de esta infección. Se han identificado hasta ahora los virus de la hepatitis A,B,C,D,G,E y también los mutantes naturales del virus de la hepatitis B, y las variantes genéticas del virus de la hepatitis C, además, se desarrollaron las vacunas específicas para combatir el virus de las hepatitis A y B. Recientemente se descubrió un virus DNA el cual ha sido llamado TTV, todos estos virus se hallan implicados en hepatitis postransfusional excepto el virus de la hepatitis E y el virus de la hepatitis A cuya transmisión no es de tipo parenteral.(24) (41). Se ha demostrado que estos agentes virales son capaces de causar hepatitis fulminante con alta tasa de mortalidad, todo esto conlleva a la conclusión de que la hepatitis es un grave problema de salud pública a nivel mundial.(2) Todos los virus de la hepatitis producen enfermedades similares desde el punto de vista clínico, que van desde un trastorno asintomático e inaparente hasta infecciones agudas fulminantes que se desarrollan rápidamente en corto tiempo las cuales tienen una alta rata de mortalidad.

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Los virus que se transmiten por vía hematógena pueden además ocasionar infecciones persistentes que varían desde formas subclínicas hasta enfermedades crónicas progresivas del hígado, llegan a un estado prolongado, perdurable y pueden ser tan severas que en algunas ocasiones se han asociado con cirrosis e incluso con carcinoma hepatocelular.(27) 1.1.1. HEPATITIS VIRAL AGUDA En los pacientes que presentan hepatitis viral aguda esta puede ser de leve a ligera y pueden o no presentarse síntomas. Los síntomas suelen ser ictericia aguda acompañada por anorexia, malestar general, náuseas y vómitos; o puede manifestarse solamente como una enfermedad gripal anictérica leve o una fase prodrómica leve la cual se presenta con un cuadro clínico de gripa o mantenerse completamente asintomáticos; en general se presenta hepatomegalia, una linfadenopatía o una faringitis importante sugiriendo un síndrome similar a la mononucleosis. La fiebre baja, de entre 38 y 39 grados centígrados es mas frecuente en las hepatitis A y E que en las formas B o C, en raras ocasiones los síntomas generales se acompañan de fiebre de mas de 39.5 grados centígrados, el paciente puede observar orina oscura y heces acolúricas de 1 a 5 días antes de que aparezca clínicamente la ictericia.(20)(27). En cuanto a su diagnóstico, la hepatitis viral aguda aparece tras un período de incubación que varía de acuerdo con el virus responsable. Generalmente, el período de incubación de las hepatitis B y D es entre 30 y 180 días y de la hepatitis C entre 15 y 160 días. Durante la fase de recuperación desaparecen los síntomas generales pero aún suele persistir un ligero agrandamiento hepático y algunas alteraciones en la bioquímica hepática. La duración de la fase postictérica es variable, oscila entre 2 y 12 semanas y generalmente es mayor en las hepatitis B y C. La recuperación bioquímica completa es de 3 a 4 meses tras la aparición de la ictericia en las tres cuartas partes de los casos no complicados de hepatitis B y C. (27)(8)(6) En los casos complicados se encuentra una hepatitis fulminante la cual causa una necrosis masiva del hígado, frecuentemente en hepatitis B y D. Producida por aumento de la transaminasemia con una caída brusca y tiempo de protrombina prolongado y puede evolucionar a encefalopatía hepática.(41)

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Entre los criterios de admisión hospitalaria encontramos la presentación tóxica con vómitos intratables, cambios neurológicos focales o encefalopatía. La ictericia importante con una bilirrubina total mayor de 10 mg/dl que indica hepatitis grave, al igual que la elevación en mas de 3 segundos en el Tiempo de Protrombina, indicando además riesgo de complicaciones hemorrágicas. (20)(6) La hepatitis C aguda generalmente es asintomática hasta en el 70% de los casos, menos del 30% pueden presentar el cuadro clásico de ictericia, coluria, hiporexia y síntomas de estado gripal que pueden confundir el diagnóstico con otro estado viral transitorio. La falla hepática fulminante es prácticamente inexistente. Todos los casos de hepatitis C tienen un curso clínico agudo generalmente sin ninguna sintomatología por lo cual su detección es rara. De todos los casos agudos un 15% se autolimitan entre 2 y 12 semanas con normalización de la ALT y negativización del RNA del virus C en las técnicas de biología molecular.(33)(10)(8)(14) Durante la hepatitis viral aguda es frecuente una ligera elevación de la fracción gamma globulina de las proteínas. Las IgG e IgM séricas están aumentadas en aproximadamente la tercera parte de los pacientes durante la fase aguda de la hepatitis, aunque la elevación de IgM es mas característica de la hepatitis aguda A. Durante el período agudo de la hepatitis viral pueden detectarse anticuerpos contra músculo liso y contra otros elementos celulares, y ocasionalmente se comprueban elevaciones de los títulos de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpo heterofilo. En la hepatitis C y D pueden aparecer anticuerpos antimicrosomas de hígado y riñón (anti- LKM); sin embargo, la clase de anticuerpos anti- LKM es diferente de los que se detectan en la hepatitis crónica autoinmunitaria tipo 2. Los autoanticuerpos presentes en la hepatitis viral son inespecíficos y pueden aparecer en el curso de otras enfermedades virales. Por el contrario, los anticuerpos específicos de virus, que aparecen durante la infección por virus de hepatitis o después de esta, son marcadores serológicos con utilidad diagnóstica.(29) El título del HBsAg guarda poca relación con la gravedad clínica de la enfermedad. Es mas, puede existir una correlación inversa entre la concentración sérica de HBsAg y el grado de lesión hepatocelular. Otro marcador serológico que puede tener utilidad en los pacientes con hepatitis B es el HbeAg además del anti- HBc, que encuentra su principal utilidad clínica como índice del grado de infecciosidad. El HbeAg está presente de modo constante durante la fase temprana de la hepatitis B aguda. Ya se dispone de métodos para detectar el ADN del VHB en el hígado y en el suero.(27).

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2.1.2. HEPATITIS VIRAL CRÓNICA La hepatitis viral crónica se presenta cuando el sistema inmune es incapaz de repeler la invasión celular de los virus de la hepatitis. Por ejemplo se ha demostrado en el caso de la hepatitis B que porciones del genoma viral quedan incorporadas en el genoma del huésped. La hepatitis crónica no se presenta con la hepatitis A, pero se describe con la hepatitis B,C y D. Debe sospecharse una hepatitis crónica cuando las transaminasas séricas están elevadas durante mas de seis meses después de diagnóstico (5% de los pacientes), o si las transaminasas están elevadas doce meses después del diagnóstico (50-60% de los pacientes), además de la hipertransaminasemia también se encuentra la fosfatasa alcalina elevada, de los pacientes con hepatitis C crónica, el 20% desarrollará cirrosis y también puede llegar a desarrollarse hepatocarcinoma causado frecuentemente por el virus de la hepatitis C. Desde el inicio de la infección hasta el desarrollo de la hepatitis crónica leve pueden transcurrir 10 años, hasta hepatitis crónica severa 18 años, hasta cirrosis 22 años y hasta hepatocarcinoma 30 años, es fundamental la presencia de cirrosis para la aparición de hepatocarcinoma en la hepatitis C, a diferencia del hepatocarcinoma en hepatitis B donde se puede presentar en ausencia de cirrosis.(33) En esta presentación, los pacientes expresan a menudo síntomas de fatiga y pueden referir náuseas, artralgias ictericia y malestar leve en el hipocondrio derecho, muchos están asintomáticos, su evolución es de mas de seis meses. Los hallazgos físicos pueden variar desde un exámen normal hasta una ictericia profunda con estigmas de hepatopatía crónica, la hepatoesplenomegalia es común pero variable. Las transaminasas están elevadas de doce a veinte veces.(20) La anamnesis y la exploración física del paciente definen los cambios de la función hepática. Diversos tipos de pruebas de laboratorio son usados para evaluar la integridad de la función hepática y para explorar los mecanismos de la lesión. Hay algunos datos clínicos y de laboratorio que sugieren la progresión de una hepatitis aguda hacia una hepatitis crónica como ausencia de resolución completa de síntomas clínicos entre los que se observa anorexia, perdida de peso y fatiga, así como persistencia de hepatomegalia; presencia de necrosis en puentes o multilobulillar en la biopsia hepática coincidiendo con una hepatitis prolongada y grave; ausencia de normalización completa de transaminasas, bilirrubina y globulinas en el suero.(20) (27).

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Un alto porcentaje de cronicidad se observa tras una hepatitis C aguda postransfusional al menos el 70% de los pacientes presenta alteraciones de la bioquímica hepática durante mas de un año, incluso en los pacientes que experimentan una recuperación bioquímica, la probabilidad de que persista ARN del VHC circulante es elevada. Por lo tanto, tras padecer una infección aguda por VHC, la probabilidad de estar infectado de forma crónica se aproxima al 70%. Aunque muchos pacientes con hepatitis C crónica no tienen síntomas pueden desarrollar cirrosis. La evolución de la hepatitis C crónica puede estar influida por el genotipo del VHC, por el grado de viremia C, por la edad a la que se adquirió la infección, por su duración, por el estado inmunológico del paciente y por la existencia simultánea de consumo excesivo de alcohol o de una infección por otro virus concomitante de la hepatitis.(27) En el huésped, los factores negativos que contribuyen a la progresión de la hepatitis C son una edad mayor de 40 años, sexo masculino y raza distinta a la caucásica. El riesgo de infección por VHC relacionado con exposición parenteral está incrementado en los receptores de trasplantes de órganos y en los enfermos de SIDA; en todos los grupos de sujetos inmunosuprimidos los niveles de anti- VHC pueden ser indetectables y el diagnóstico puede requerir la búsqueda de ARN del VHC. Desde la introducción de test para HBsAg, anti- VHC ELISA- 3, la frecuencia de hepatitis postransfusional ha sido reducida en gran cantidad. Sin embargo, casos de hepatitis postransfusional debido a VHB y VHC pueden ocurrir, generalmente causada por transfusión de sangre de donantes en etapas tempranas de infección por VHB o VHC. 2.1.3. HEPATITIS CRONICA PERSISTENTE. La hepatitis crónica persistente constituye los dos tercios de las presentaciones crónicas y se caracteriza por inflamación limitada a las triadas portales, con evidencia mínima de fibrosis y necrosis hepatocelular. Con la hepatitis B, la progresión es poco habitual y el tratamiento rara vez está indicado.(20) 2.1.4. HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA. La hepatitis crónica activa se caracteriza por diseminación de las células inflamatorias fuera de las triadas portales, con evidencia de grados variados de necrosis hepatocítica y fibrosis que varía desde mínima hasta cirrosis macronodular, debido a la naturaleza progresiva de este trastorno, estos pacientes son candidatos para el tratamiento.(20)

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En Estados Unidos, donde el seguimiento para anti- HBc es hecho como rutina además del seguimiento para HBsAg y anti- VHC, el riesgo residual de transmisión de VHB o VHC ha sido calculado como 1 en 112.000 donaciones y 1 en 217.000 donaciones respectivamente. Casos de hepatitis postransfusional no- A, no-B, no-C también pueden ocurrir pero la estimación aproximada de frecuencia no está aún disponible.(10) Existen factores para que la evolución de la hepatitis C crónica sea variable, estos factores de una manera u otra pueden favorecer para que algunos infectados tengan un curso benigno de su enfermedad e incluso presenten mortalidad por causas distintas a la hepática, también pueden ser responsables de que el curso de la infección sea mas agresivo con el desarrollo de la enfermedad hepática severa, hay tres grupos de factores responsables: el virus, el huésped y otros adicionales.(33)(42)

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2.2. DIAGNOSTICO 2.2.1. DIAGNOSTICO BIOQUIMICO El diagnóstico bioquímico se basa en la determinación de transaminasas (AST/ALT) y gammaglutamiltransferasa (GGT). La ictericia suele apreciarse en la esclerótica o en la piel cuando la concentración sérica de bilirrubina supera los 2.5 mg/dl. Cuando aparece ictericia lo habitual es que la concentración de bilirrubina se eleve hasta límites que fluctúan entre 5 a 20 mg/dl. La bilirrubina sérica puede seguir elevándose a pesar de que se inicie un descenso de las concentraciones de aminotransferasas séricas. En la mayor parte de los casos la bilirrubina total se reparte de forma equitativa entre las fracciones conjugada y no conjugada. La fosfatasa alcalina también puede estar elevada, pero no en el mismo grado que las transaminasas. La ALT generalmente es mas alta que la AST y puede alcanzar 1.000-1500 UI/L. En este caso, los estudios serológicos que se realizan habitualmente incluyen exámenes para anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, HBsAg y HBc Ac-IgM. Los electrolitos y la glucosa son necesarios en estos pacientes puesto que las náuseas y vómitos prolongados, así como la ingestión deficiente de hidratos de carbono y las reservas deficientes de glucógeno son factores que pueden contribuir a la hipoglucemia. En el análisis de orina se puede observar microhematuria y proteinuria mínima. (20) (27) 2.2.2. DIAGNOSTICO HEMATOLOGICO Otros estudios basales deben incluir hemograma completo en el que la neutropenia o linfopenia son transitorias y van seguidas de una linfocitosis relativa, durante esta fase son frecuentes los linfocitos atípicos. Es necesario el tiempo de protrombina ya que la determinación de una duración prolongada en este parámetro puede poner de manifiesto un grave trastorno de función de síntesis que puede indicar una señal de daño hepático severo como la existencia de una necrosis hepatocelular extensa que implica un peor pronóstico. (20)(27)(41) 2.2.3. DIAGNOSTICO SEROLOGICO En resúmen , un paciente con hepatitis viral aguda debe ser sometido a cuatro pruebas serológicas: HBsAg, IgM anti- VHA, IgM anti-HBc y anti- VHC. La presencia de HBsAg, con o sin IgM anti- HBc, indica infección por VHB. Si hay IgM anti- HBc, la infección por VHB es aguda. Si no existe IgM anti-HBc, la infección por VHB se considera crónica. La ausencia de estos marcadores apoya el diagnóstico de hepatitis no A, no B, no C, si el contexto epidemiológico es adecuado. (27)

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2.2.4. DIAGNOSTICO BIOQUIMICO EN LA HEPATITIS VIRAL CRONICA En el diagnóstico las transaminasas se correlacionan mejor con el grado de necrosis hepatocelular progresiva pero son menos específicas con respecto al pronóstico, que se mide mejor por la bilirrubina total, el tiempo de protrombina y la albúmina.(20)(41) 2.2.5. DIAGNOSTICO SEROLOGICO EN LA HEPATITIS VIRAL CRONICA Los análisis deben ser HBsAg y anti- VHC. La presencia de anti- VHC apoya el diagnóstico de hepatitis C crónica. Si se establece un diagnóstico serológico de hepatitis crónica B, está indicado realizar análisis de HbeAg y anti- HBe para valorar el grado de infecciosidad. La determinación de ADN de VHB en estos pacientes proporciona un método mas sensible y cuantitativo de valorar la replicación viral y resulta, por lo tanto, muy útil durante el tratamiento antiviral. En pacientes con hepatitis B la determinación de anti- VHD parece útil en las siguientes circunstancias: casos graves y fulminante, casos crónicos graves, casos de exacerbación similar a una hepatitis aguda en pacientes con hepatitis B crónica, personas con exposiciones percutáneas frecuentes y personas que viven en zonas donde la infección por VHD es endémica.(27) En la actualidad la evaluación histológica es el único medio de distinguir la hepatitis potencialmente progresiva. Se evalúa en la pieza de biopsia el grado y la localización de la inflamación, el grado de necrosis hepatocelular y la cantidad de fibrosis.

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2.3. CARACTERISTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B El virus de la hepatitis B es un virus DNA bien caracterizado que se transmite por vía parenteral (transfusión sanguínea, pinchazo de aguja) o por contacto oral o sexual y produce hepatopatía tanto aguda como crónica. Se diagnostica en sus distintas fases por la detección de (HBsAg) y (HBcAc). El virus de la hepatitis B también se encuentra asociado a la hepatitis postransfusional pero se ha detectado mucho mas el VHC que VHB. Además, que una elección creciente y mas perfecta de los donantes y de las pruebas de detección selectiva, así como un mayor número de vacunaciones realizadas a la población de donantes y a receptores, ha reducido de forma considerable la incidencia de esta infección asociada a la transfusión. La vacunación de los individuos que van a necesitar transfusiones de forma prolongada puede evitar esta complicación. Con respecto a la hepatitis B, casi la mitad de la población mundial está infectada y 350 millones de personas son portadoras del mismo; el impacto en los países subdesarrollados es de proporciones insospechadas, ya que aún no se logra establecer un control efectivo, específicamente, en Venezuela, mas de medio millón de venezolanos se ha llan actualmente infectados con VHB y alrededor del 40% de los mismos son portadores crónicos.(5)(10)

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2.4. CARACTERISTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C El virus de la hepatitis C es un virus RNA monocatenario identificado recientemente como causa principal (pero no exclusiva) de la que previamente se había conocido como hepatitis no-A no-B. Es la causa de cómo mínimo un 85% de los casos de hepatitis relacionada con transfusión y se piensa que es un contribuyente importante para la cirrosis y el cáncer hepatocelular. El VHC atraviesa filtros con poros de 60 a 70 nm. El genoma tiene aproximadamente 60 nm de diámetro con una envoltura lipoproteica en la que se encuentran glicoproteínas específicas insertas en ella. La nucleocápside es de simetría icosaédrica y encierra 9400 bases alineadas en una única molécula de RNA de polaridad positiva y que circula como viriones intactos y nucleocápsides. Se ha descrito su secuencia completa, la cual contiene una única zona de lectura (ORF) que codifica una poliproteína precursora de 3011 aminoácidos que luego es fragmentada en diferentes polipéptidos estructurales y funcionales. Al igual que los otros flavivirus, el genoma del VHC tiene en la posición 5' una región que codifica las proteínas de la partícula viral ( proteínas estructurales) y otra hacia el extremo 3' que codifica las proteínas enzimáticas (proteínas funcionales). En la región estructural tenemos los genes C, E1 y E2. El gen C codifica una proteína de unos 191 aminoácidos, que forma la nucleocápside, se denomina p22 (Ag c22). Los genes E1 y E2(NS1), codifican las proteínas de la envoltura viral. El E1 es el responsable de una glicoproteína de 192 aminoácidos (Ag gp33).El E2 responde de la traslación de otra glicoproteína de 327 aminoácidos (Ag gp70), el cual es muy variable. En la región no estructural, están contenidos los genes NS2, NS3, NS4 y NS5, los cuales codifican proteínas funcionales cada una con diferentes funciones. Las diferentes proteínas producidas durante el proceso de replicación del virus de la hepatitis C (VHC) producen una respuesta serológica muy variada. No se ha encontrado una relación, precisa entre los diferentes patrones de respuesta inmune y el estado biológico o clínico de la infección. Lo único que se sabe con certeza es que los anticuerpos frente al core (antígeno c22- c o relacionados) y NS3 (c33- c y similares) son los primeros en aparecer en los cuadros de infección primaria. La comparación entre los genomas de VHC han mostrado una considerable variabilidad en las regiones de la envoltura (E) y en las no estructurales (NS). En 1991 Nakao y cols clasificaron el genoma de VHC en dos tipos K1 y K2 utilizando un método rápido conocido como RFLPs y mediante los análisis de secuencias de la región 5' no codificante de estos aislados demostraron un 67% y un 71% de identidad a nivel de nucleótidos y de secuencias de aminoácidos entre estos dos tipos.

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En cuanto a su clasificación, han existido dos iniciativas serias, una se basa en las descripciones de los grupos japoneses que agrupa a los diferentes aislados en tres grupos (I,II y III) y la otra, mas reciente, se basa en las pequeñas diferencias encontradas sobre la región 5' no codificante (5' -UTR), que han dado lugar a un nuevo árbol definido por Simmonds y cols en 1993 y que agrupa la mayoría de los aislados conocidos. El virus aún no ha sido visualizado y un sistema eficiente de cultivo para este aún no está disponible.(10) Genotipos diferentes del VHC y las varias secuencias genómicas que han sido identificadas, son valiosas en el pronóstico y la respuesta a los tratamientos, ya que el VHC es el agente causal de la mayoría de las hepatitis postransfusionales. Así mismo el virus de la hepatitis C se ha visto asociado con crioglobulinemias y con el desarrollo de linfomas. (9)(31)(34) Como marcadores, las aminotransferasas AST y ALT sufren elevaciones variables durante la fase prodrómica de la hepatitis viral aguda. Sin embargo, los máximos alcanzados por estas enzimas no guardan una relación estrecha con el grado de lesión hepatocelular, tales máximos oscilan entre 400 y 4000 UI e incluso mas y suelen alcanzarse cuando el paciente ya aparece ictérico, para disminuir progresivamente durante la fase de recuperación. Se puede realizar un diagnóstico serológico específico de hepatitis C demostrando la presencia de anti- VHC en el suero. El diagnóstico de hepatitis anictérica es difícil y exige un elevado índice de sospecha; se basa mas que todo en los datos clínicos y en la elevación de las aminotransferasas. Los virus de la hepatitis de transmisión parenteral tales como: HCV, HBV, HGV, VTT poseen amplia variabilidad genética y se tienen diferentes serotipos reportados a nivel mundial, implicando muchas variaciones en la presentación clínica de la hepatitis, aumentando aún mas el riesgo de adquirirla. En los bancos de sangre colombianos, se realiza el tamizaje obligatorio de los principales virus de transmisión parenteral. Este screening se realiza utilizando técnicas y metodologías estandarizadas en países desarrollados. En Colombia durante los ultimos años el manejo de sangre ha sufrido un gran cambio hacia una mejor calidad la que se ha acompañado de una promoción para obtener sangre mediante la promoción y la prevención de enfermedades de alto riesgo.

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Debido a esto los laboratorios son un componente esencial ya que juegan un rol fundamental en el estudio de especímenes de sangre, enfermedades y desordenes, así como para reconocer agentes infecciosos transmitidos por la sangre y los principales virus de transmisión parenteral. Por ejemplo los virus que producen el SIDA, la hepatitis, entre otros. La información que se obtiene en los laboratorios resulta crucial no solo para los pacientes sino para el monitoreo general de la salud pública. Las enfermedades infecciosas hoy en día, son un factor común entre las naciones, por esto la humanidad entera se ha preocupado del manejo médico, la prevención y el diagnóstico de estas enfermedades, y en algunos casos debido a su alta prevalencia y para prevenir su difusión ha dictaminado su tamizaje obligatorio, como en los casos de los bancos de sangre en los que se rastrean agentes productores de enfermedades, como el virus del HIV, los virus de las Hepatitis B y C , parásitos como el causante de Chagas y bacterias como la causante de Sífilis y otras pruebas indicadas en cada país de acuerdo a la prevalencia de estas enfermedades y con características de transmisión parenteral. Son muchos los factores de riesgo que han sido estudiados extensivamente para evitar la diseminación de los virus de la hepatitis entre otros. En Latinoamérica y en Colombia él uso de drogas intravenosas es mucho menor que en Europa y Norteamérica, es posible que la frecuencia de transmisión por exposición a drogas intravenosas sea poco importante y que las transfusiones de sangre o las relaciones sexuales promiscuas sean en cambio, una fuente mas importante en nuestro medio al que están sometidos sobre todo los pacientes hemofílicos y otros enfermos que necesitan transfusiones frecuentes.

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2.5. ANTECEDENTES DE HEPATITIS POSTRANSFUSIONAL DE ORIGEN VIRAL 2.5.1. INTERNACIONALES Hoofnagle J (1974) realizó un estudio sobre los Anticuerpos para el Antígeno core de la hepatitis B (anti-HBc), donde encontró que los Anti- HBc aparecieron tempranamente en el suero de pacientes con hepatitis B aguda y altos niveles fueron encontrados en individuos infectados crónicamente. Este patrón de anticuerpos sugirió que los anti- HBc pueden ser usados para identificar donantes infectados.(11) Stephen M Feinstone y cols (1975), estudiaron 22 pacientes que presentaron episodios de Hepatitis Postransfusional posterior a cirugías de orden cardíaco, en los cuales se investigó la presencia de Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) postransfusional, el cual fue positivo solamente para 1 de los 22 pacientes. Las muestras postransfusionales para detectar HBsAg se recolectaron en un intervalo de 5 meses a tres años luego de la exposición. Los 22 pacientes recibieron un total de 395 unidades de sangre. Los estudios revelaron que un 50% de estos pacientes multitransfundidos desarrollaron hepatitis, solo uno presentó la infección debido a VHB, y el resto tuvo hepatitis causada por otros agentes, lo anterior le sugirió a los investigadores que además de la transmisión de VHB existen otros virus hepatótropos comprometidos en hepatitis postransfusional.(43) Alter y cols (1975) siguieron prospectivamente a 108 pacientes multitransfundidos consecutivos sometidos a cirugía de corazón abierto, que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión para el estudio: edad promedio 21 años, que vivieran en Estados Unidos, que tuvieran niveles de transaminasas pre- operatorios normales y que no hubieran recibido transfusiones o exposición conocida a hepatitis durante los 6 meses que precedían a la cirugía. De ellos 106 pacientes cumplieron con esos criterios y completaron 6 meses de observaciones clínicas y serológicas. 2 de los 106 pacientes fueron operados dos veces durante el período de estudio a intervalos de seis meses. Los pacientes elegidos fueron divididos en dos grupos de acuerdo a su ubicación geográfica. A los pacientes locales (47) se les tomaron muestras semanalmente aproximadamente en las primeras 12 semanas postransfusión y mensualmente por tres meses mas. Encontraron que 12 (11%) desarrollaron hepatitis; 4 de los cuales desarrollaron hepatitis B. El promedio del número de transfusiones fue de 17.3 unidades por paciente, resultando en un riesgo de hepatitis de 6.4 casos/ 1000 unidades transfundidas (0.64% por unidad) y un riesgo de hepatitis ictérica de 2.1 casos/ 1000 unidades transfundidas (0.21% por unidad).

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Los pacientes recibieron solo sangre de donantes voluntarios testados para HBsAg previo a la transfusión por electroforesis de conteo (C.E.P.) Seguido a los tests de los sueros del donante por Radioinmunoanálisis (RIA) en fase sólida, se reveló que en unidad de sangre RIA- positiva, C.E.P – negativa, fue transfundida a 3 de 4 casos de hepatitis tipo B pero a ninguno de los 104 pacientes restantes, 3 casos de hepatitis B pudieron probablemente haber sido prevenido por un pre- seguimiento de donantes por RIA en fase sólida. 8 casos de hepatitis fueron serológicamente no relacionados al VHB, VHA, Citomegalovirus (CMV) o Virus de Epstein- Barr (VEB). Los donantes que fueron RIA- positivos fueron excluidos, 8 de los 9 casos residuales de hepatitis (89%) pudieron haber presentado Hepatitis No-A No-B (HNANB). Este estudio les permitió concluír que la existencia de virus humanos de hepatitis no reconocidos es probable.(20) Knodell R y Cols (1975), demostraron que la frecuente ocurrencia de hepatitis postransfusión continúa a pesar del seguimiento para el antígeno Australia en sangre antes de la transfusión y la eliminación de los donantes de tipo comercial. La mayoría de esos casos no aparece relacionada al VHB El suero fue seguido a nivel preoperatorio, en estado agudo y de convalescencia para evidenciar hepatitis A (VHA), VHB, VEB y CMV en 34 pacientes expuestos de cirugía de orden cardíaco, los cuales desarrollaron hepatitis postransfusional postoperatorio. 4 pacientes mostraron evidencia de infección por hepatitis B y 3 pacientes desarrollaron títulos significantes de anticuerpos para citomegalovirus. Ningún paciente mostró evidencia de infección para hepatitis aguda A post- cirugía luego de las transfusiones de sangre. El VEB no fue responsable por algunos de los casos de hepatitis postransfusional. Los métodos disponibles en el laboratorio fallaron en la implicación del VHA, VEB o CMV en la mayoría de los casos de hepatitis No B postransfusional. Esto sugirió que la identificación y la caracterización de agentes adicionales productores de hepatitis puede ser requerida para definir la epidemiología de la hepatitis postransfusional y desarrollar medidas para su prevención.(21) Ian Drew y Donald R Avoy (1988), estudiaron 15 casos de hepatitis postransfusional (HPT) en 1533 receptores politransfundidos con una media de 3.7 unidades de sangre, 8 de los receptores recibieron sangre reactiva para HBcAg de la hepatitis B, la incidencia de hepatitis postransfusional NANB fue de 5.6% en los receptores que recibieron sangre negativa para Acs de Ag Core de la hepatitis B (anti- HBcAg), se estimó el riesgo de contraer HPT en un rango de 0.12 a 0.26% por exposición a productos sanguíneos. (36).

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Harvey J. Alter y colaboradores (1989), hicieron un análisis a receptores y donantes, trabajaron con todos los pacientes adultos que tuvieron una cirugía abierta de corazón, desde 1973 hasta el año del estudio en 1989. Se seleccionaron los que no tenían evidencia de enfermedad hepática preexistente y que no hubieran recibido transfusiones 6 meses antes. Se les tomaron muestras los primeros 3 meses después de la transfusión de forma semanal, luego mensual hasta 9 a 12 meses después de la transfusión. En cirugía recibieron de 1 a 20 unidades de sangre. Los investigadores buscaron los anticuerpos para el virus de la hepatitis C (anti-VHC) por RIA y ELISA, 14 pacientes desarrollaron HNANB. La presencia de Hepatitis crónica fue confirmada por una biopsia de hígado en cada uno de los pacientes, de los cuales 3 tuvieron hepatitis crónica persistente, 7 tuvieron Hepatitis crónica activa y 4 desarrollaron cirrosis. Estos pacientes fueron negativos para anti- VHC antes de la transfusión y todos seroconvirtieron luego de la transfusión. No hubo evidencia serológica o infección por otros agentes. Encontraron que la Hepatitis C apareció como una causa primaria de Hepatitis NANB asociada a transfusión, encontraron que el prolongado tiempo de ventana sugiere la necesidad de desarrollar técnicas más sensibles para el Antígeno de la hepatitis C (Ag- VHC). Este estudio a receptores y donantes mostró que aproximadamente el 50% de los pacientes infectados tuvo evidencia bioquímica de hepatitis crónica y aproximadamente el 20% de estos tuvieron evidencia histológica de tener cirrosis además de Hepatitis crónica.(25) Un estudio donde el virus de la hepatitis B postransfusional fue transmitido desde un portador HBsAg negativo, demostró la incidencia de este virus como causante de hepatitis postransfusional, fué realizado por J. Larsen, G. Hetland y K. Skaug (1990), quienes estudiaron una mujer donante repetitiva que fué implicada en 3 casos clínicos de hepatitis B postransfusional , había donado su sangre en 25 ocasiones durante un período de 8 años. Se le realizó serología a la donante en todas las ocasiones siendo negativa para HBsAg, no fue analizada para anti-HBc. Luego de ser asociada a los tres casos de hepatitis se le analizó para anti-HBc con resultado positivo. Hicieron un seguimiento a 27 de 28 receptores que recibieron los componentes de dicha donante, en ese seguimiento encontraron que 13 de los pacientes murieron y de estos, 2 habían presentado signos y síntomas compatibles con hepatitis viral. Los 14 sobrevivientes fueron investigados para VHB, 3 de estos pacientes presentaron hepatitis aguda y 5 marcadores positivos para HBsAg y core. Se estimó que cerca del 50% de los receptores de productos de sangre de este donante en particular, estaban infectados, y que ambos, plasma y productos celulares estaban contaminados.

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Ellos demostraron que un HBsAg negativo y un core positivo pueden causar Hepatitis B postransfusional. De esta forma, ellos recomendaron un test anti-HBc en el esquema de seguimiento de los donantes de sangre en Noruega.(44) El Dr. Jay H. Hoofnagle (1990), realizó un resúmen a través del tiempo de varios estudios donde demuestra que la Hepatitis B continúa ocurriendo a pesar del seguimiento que existe para HBsAg. Y aún, los seguimientos para anti- HBc probablemente no pueden permitir la eliminación de todos los casos de hepatitis B después de transfusiones. Basado en estudios en los cuales toda la sangre fue seguida para HBsAg por RIA concluyó que del 0.3% a 17% de los receptores de transfusiones de sangre desarrollaron Hepatitis B, de los cuales 7 a 17% fueron casos contados de hepatitis postransfusional. Otros estudios realizados por Hoofnagle (1978), Lander (1978), Dike (1981), Larsen (1990), demostraron que las donaciones de sangre implicadas en la transmisión de hepatitis B ocasionaron un alto porcentaje de pacientes con esta enfermedad, los cuales habían recibido una unidad de sangre con altos títulos de anti-HBc. Basado también en estudios de Aach (1978), Koziol (1986), Cossart (1982), Rakela (1980), Katchaki (1980) concluyó que el rol posible de los tests anti- HBc de donantes en la disminución de la incidencia de hepatitis B ha mostrado que la hepatitis B fue mas frecuente después de la transfusión con sangre anti- HBc-positiva que con sangre anti- HBc-negativa. Sobre la hepatitis viral después de transfusión se reportó (Rakela 1980) que la hepatitis B fue significativamente mas frecuente después de una transfusión con sangre que contenía solo anti- HBc (14%) cuya sangre contenía ambos anti- HBc y Ac para HBsAg (anti-HBs) (1%). Así la recopilación de todos estos estudios de hepatitis B postransfusional apoyan el uso rutinario del test para anti-HBc para los donantes, no así su uso como marcador para HNANB. Consecuentemente se han ido eliminando en la actualidad casos de HPT pero a pesar de un completo seguimiento continúan ocurriendo.(11) Juan I. Esteban y colaboradores (1990), evaluaron los Ac para el VHC en un estudio de Hepatitis asociada a transfusión. Escogieron pacientes adultos que iban a ser sometidos a cirugía abierta de corazón y utilizaron criterios de selección de la muestra, tal que aseguraran que no existían vías de contaminación diferente de la transfusional. Tomaron 10ml de sangre antes de la cirugía y se determinaron niveles de ALT, HBsAg y anti- HBc, se tuvo en cuenta la cantidad de sangre que había sido transfundida y se identificaron las unidades. El diagnóstico de Hepatitis fue hecho entre 4 y 24 semanas después de la transfusión.

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Todas las muestras fueron procesadas para anti- VHC, mediante la utilización de una nueva técnica de ELISA la cual tiene como Antígeno (Ag) un polipéptido recombinante (c-100-3) unido a microplatos que capturan Anticuerpos (Ac) específicos presentes en el suero, detectados e identificados por un segundo Ac monoclonal anti inmunoglobulina G (anti- IgG) humano y un sustrato apropiado. Todas las muestras reactivas fueron retestadas por duplicado por ELISA y reconfirmadas con Inmunoblot recombinante, RIBA. De los 350 receptores iniciales, 70 fueron excluidos. Los 280 restantes recibieron un total de 1109 unidades de sangre, y fueron seguidos por 52 semanas. Durante el estudio se desarrollaron casos de HNANB de 4 a 11 semanas después de la transfusión. De 217 receptores de sangre negativa para anti- HCV 11 adquirieron HNANB y seroconvirtieron a anti- HCV. Se concluyó que es importante realizar el tamizaje de las bolsas para anti-HCV, utilizando pruebas de mayor sensibilidad como el ELISA utilizado en este estudio.(45) M Makris y cols (1993), analizaron 43 tipos de concentrados de factores de coagulación de 7 fabricantes diferentes, 25 provenían del plasma de donantes que habían sido remunerados, de USA y Europa y 18 eran de plasma que provenía de donantes voluntarios del Reino Unido. 16 no habían recibido ningún tipo de inactivación viral y los otros 27 habían sido inactivados por 6 procesos diferentes, a 7 pacientes que sufrían de Hemofilia A se les administró concentrado de factor VIII durante procedimientos quirúrgicos, a 2 pacientes que tenían deficiencia congénita de Antitrombina III (ATIII) se les administró ATIII durante una Histerectomía y en el nacimiento del primer hijo. Todos los pacientes fueron seguidos prospectivamente mensualmente cerca de 40 semanas, observando la evidencia de HNANB por determinaciones de Alanina Aminotransferasa (ALT). Detectaron Ac anti- VHC en 9 viales usando ELISA de segunda generación, como confirmatorio para todos los positivos utilizaron Inmunoblot recombinante. El RNA de VHC fue identificado por Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en 13 de los 43 viales de factores de coagulación. Los concentrados que no estuvieran bajo ningún tipo de inactivación viral durante la fabricación tenían significativamente mas RNA-VHC que los concentrados en los que el virus había sido inactivado (9 de 16 Vs. 4 de 27). Concluyeron que para incrementar los niveles de seguridad del producto es necesario implementar PCR-VHC y la inactivación viral para los concentrados (46).

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Hadiwandowo y Cols (1994), estudiaron la presencia de HBsAg y VHC- RNA en pacientes de Yogyakarta, Indonesia, y sus subtipos y genotipos fueron determinados por métodos serológicos y PCR con primers específicos. Tomaron 149 pacientes con enfermedad hepática crónica, 86 con cirrosis y 39 con carcinoma hepatocelular primario, el HBsAg fue detectado en 40 (27%) y VHC- RNA en 48 (32%); un paciente fue positivo para ambos, HBsAg y VHC- RNA. Así la causa de enfermedad hepática crónica no fue identificada en 62 (42%) de los pacientes. De 58 pacientes bajo tratamiento de hemodiálisis, 4 (7%) fueron positivos para HBsAg y 44 (76%) para VHC- RNA. Identificaron genotipos diferentes en su población de estudio, lo que indicó que los genotipos de VHC diferentes prevalecen en pacientes con distintas enfermedades, como también dichos genotipos fueron inclasificables en Indonesia.(22) Myron y Cols (1995) estudiaron 131 pacientes con hepatitis C crónica postransfusión quienes llegaron al centro de referencia entre febrero de 1980 y Junio de 1994. 82 pacientes aparte fueron excluidos ya que ellos habían pasado por múltiples transfusiones, tenían hemofilia, usaban droga por vía intravenosa (IV), padecían infección por el virus de inmunodeficienciahumana (VIH), infección por VHB, hemocromatosis o enfermedad del hígado alcohólico. 101 pacientes habían pasado por biopsia hepática, todos con signos de cirrosis y resultados de test de coagulación anormales. Después de clasificar su población de estudio, encontraron que la media de edad fue de 57 años ( rango de 21 a 81) al tiempo de la evaluación inicial. La media de edad al tiempo de la transfusión fue de 35 años ( rango 1 a 76 ). La media de seguimiento fue de 3.9 años. 27 (20.6%) tuvieron hepatitis crónica, 30 (22.9%) tuvieron hepatitis activa crónica, 67 (51.1%) tuvieron cirrosis y 7 (5.3%) tuvieron carcinoma hepatocelular. Durante el seguimiento, 20 pacientes (15.3%) fallecieron: 8 de complicaciones de cirrosis (1 después de un transplante hepático); 11 de carcinoma hepatocelular y 1 por hepatitis activa crónica. Concluyeron que la hepatitis C crónica postransfusional fue en su centro de referencia una enfermedad progresiva y en algunos pacientes causó la muerte por una falla hepática ó por un carcinoma hepatocelular.(47) Antonio González, Juan Esteban y cols en USA (1995), midieron la eficacia del screening para determinar Ac para VHC en donantes, estudiaron 478 pacientes transfundidos con unidades de sangre negativas para HVC analizadas por medio de inmunoensayos de primera generación y compararon la incidencia de Hepatitis C asociada a transfusión con otro grupo de 280 pacientes transfundidos con sangre sin screening para anti- VHC. La infección postransfusional por VHC fue diagnosticada por ELISA de segundo o tercera generación y confirmada con ensayos de Inmunoblot recombinante de tercera generación (RIBA).

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Del grupo de 280 pacientes 28 desarrollaron hepatitis postransfusional. Del grupo de 478 pacientes solamente 9 desarrollaron hepatitis postransfusional, es decir que el riesgo de contraer hepatitis postransfusional se redujo en un 80%. (9). M Lucia Ferraz y Cols (1996), realizaron un estudio en un periodo comprendido entre julio de 1985 y mayo de 1992 en 33 pacientes que habían recibido transplante hepático y que presentaron FHF (Falla Hepática Fulminante), estos pacientes fueron negativos para VHA, VHC, VHD, y el RNA de VHE y VHB antes del transplante, Se cree que la FHF se desarrolló como consecuencia de infecciones virales, daños tóxicos, desórdenes metabólicos, catástrofes vasculares hepáticas, reacciones a drogas e infiltraciones neoplásicas. Este síndrome FHF ha sido designado NANB, los investigadores encontraron que luego del transplante de hígado, el 50% de los pacientes presentaba FHF, 24 de los pacientes tenía un historial de cirugías antes del transplante, la FHF no fue asociada con hepatitis A,B,C,D o E en plasma. Como protocolo, examinaron las biopsias de hígado después del transplante para buscar evidencia de infección por VHB, no es claro para los investigadores si los pacientes adquirieron la infección por el órgano donado o por los productos sanguíneos transfundidos en el periodo pre-transplante, es posible que el injerto esté implicado en el desarrollo de hepatitis fulminante.(48) P. Simmonds y cols (1998), mostraron la presencia de un virus que se transmite por medio de transfusión (TTV), el cual ha sido implicado como causa de hepatitis postransfusional. Investigaron la frecuencia de la viremia por TTV en los donantes del Reino Unido y la extensión de éste en la contaminación de los productos sanguíneos tales como el factor VIII y el IX de la coagulación. Al mismo tiempo que investigaron el papel del TTV como agente etiológico de la FHF, extrajeron el DNA del TTV del plasma de donantes, de 21 pacientes con FHF y de 16 viales de productos sanguíneos (factor VIII y IX, Ig). La infección por TTV en los productos sanguíneos fue detectada a partir de pools de plasma comerciales y de concentrados de factores VIII, IX e Inmunoglobulinas antes y después de la aplicación de procedimientos de inactivación viral. La viremia por TTV fue detectada en 19 de 1000 donantes, en 10 de 16 viales de concentrados de los factores hechos de donantes y en 7 de 16 viales de productos disponibles comercialmente. La infección fue detectada en 4 de 21 pacientes con FHF. Las muestras fueron tomadas de 1000 donantes no remunerados quienes donaron entre Octubre y Diciembre en 1996, todos los donantes fueron negativos para Ac para VHC, HIV-1 y HIV-2 y HBsAg. La infección con HGV/ GB Virus C (GBV-C) fue detectado en 2.3% de la población donante. Las variantes TTV encontradas formaron 4 grupos, correspondientes al tipo 1a y 1b, tipo 2 y un nuevo genotipo TTV provisionalmente descrito como tipo 3.

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El estudio demostró que la viremia por TTV es frecuente en la población general (donantes) y que su presencia en plasma permitió la contaminación viral en los productos sanguíneos. Encontraron una alta frecuencia de infección en pacientes hemofílicos indicando que el TTV es transmitido por los tratamientos de transfusión de sangre y sus componentes. Encontraron niveles bajos de viremia circulante en donantes en comparación a otros virus RNA como HIV-1 y el VHC o virus DNA como VHB y parvovirus B19. Así mismo observaron una frecuencia alta de infección por TTV en donantes, donde había una ausencia de síntomas en receptores y leves incrementos de transaminasas de 6 a 9 semanas después de la transfusión.(39) El Doctor Sumazaki (1998) realizó estudios similares a los del doctor Simmonds y colaboradores en el año 1988 y los aplicó a su población muestra de pacientes hemofílicos donde demostró que concentrados de factores de coagulación inactivados pueden transmitir un nuevo virus transmitido por transfusión (TTV). En su estudio encontró una alta prevalencia de infección por TTV en un cohorte de pacientes hemofílicos y se sospechó la posible transmisión de TTV a través de productos sanguíneos tratados con calor. La secuencia de DNA del TTV fue investigada por PCR con un previo set de primer en el suero de 72 pacientes con hemofilia, incluyendo 14 tratados exclusivamente con concentrados de virus inactivado hecho de plasma donado y 498 controles normales. Encontraron que la incidencia de la viremia por TTV en los pacientes con hemofilia fue de 43% de los que recibieron solo concentrados de virus inactivado y 78% de quienes recibieron productos no inactivados antes de 1984. Siguieron entonces a 33 pacientes con hemofilia severa por encima de 5 años usando muestras seriadas almacenadas obtenidas entre 1991 y 1996. 18 de los 33 tuvieron viremia por TTV persistente por 5 años, 7 fueron TTV- negativos, 6 se seroconvirtieron y 2 perdieron su viremia por TTV. Así, concluyeron que algunas de las transmisiones no pueden ser asociadas con los productos sanguíneos en su totalidad, pues debe deberse a una vía parenteral o a una infección adquirida por la comunidad. (13) Silvia Sauleda y cols (1999), tomaron 2210 muestras de donantes voluntarios que eran negativos para HIV, HBV, y marcadores para hepatitis C, analizaron estos sueros para detectar marcadores del VHG (RNA y anti-E2), 42 fueron positivos para VHG-RNA, 4 de 8 receptores de esta sangre positiva, tenían anti-E2 que fue detectado dos semanas antes de la transfusión, en los 4 restantes la viremia fue detectada luego de la transfusión, ninguno de los receptores infectados presentó evidencia de enfermedad hepática.

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Investigaron también los riesgos de infección para HGV en donantes de sangre, tomaron 535 donantes y les suministraron un cuestionario donde se consideraban los factores de riesgo para la infección por HGV, de estos 411 fueron negativos para marcadores HGV, 90 fueron HGV anti-E2 positivos, 34 fueron HGV RNA positivos, solo una donante positiva admitió el uso de drogas ilegales, no fueron encontradas diferencias estadísticas entre los donantes positivos considerando sexo, historia de cirugías, tatuajes o acupuntura y aquellos donantes sin marcadores para HGV, los donantes positivos para los dos marcadores HGV presentaban historia de transfusion, mientras que los donantes negativos no habían recibido transfusiones un año antes de la donación, concluyen que deberían implementarse procedimientos para prevenir la infección de HGV asociada a transfusión.(52) Daniele Pratti y cols (1999), realizaron un estudio prospectivo sobre la infección por el TTV en pacientes dependientes de transfusión. El propósito del estudio fue medir la frecuencia de la infección por VTT, investigar la posible relación de esta viremia con disfunción hepática y describir el curso natural de la infección por VTT. Se les tomó una muestra inicial como referencia para determinación de anti-HCV. El 85.2% fueron anti-HCV positivos y el 14.8% fueron anti-HCV negativo, a estos negativos se les procesó 3 años después HCV, se tuvo en cuenta el número de unidades que se les transfundieron, se detectó el DNA del VTT por técnicas de PCR. Así, luego de 3 años de estudio 3 pacientes adquirieron la infección por VTT. Las secuencias específicas de VTT fueron detectadas en los pacientes talasémicos dependientes de transfusión, teniendo como hipótesis que el VTT es un agente transmisible por transfusión. Concluyeron que la partícula viral extraída debido a su diversidad genética puede tener diferentes efectos patogénicos en la inducción de una enfermedad asociada a transfusión. (17) Yoshiobu Kanda y colaboradores (1999), realizaron investigaciones sobre la prevalencia y los efectos clínicos del VTT en pacientes frecuentemente transfundidos y tenían de base enfermedades hematológicas. Se eligieron pacientes que sufrían de Anemia Aplásica y 7 pacientes con Síndrome Mielodisplásico que requerían de mas de una transfusión al mes. Trabajaron con suero de 20 donantes de Médula Osea como control normal. Se detectaron los virus de Hepatitis B y C por métodos serológicos convencionales. El DNA del VTT fue detectado en 13 de los 14 pacientes, mientras que en el grupo de control tan sólo 2 de los 20 donantes de médula ósea fueron positivos para el virus. La detección del DNA del VTT fue realizada de 6 a 12 semanas después de la transfusión.

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Pudieron deducir que la prevalencia de VTT es mas frecuente en pacientes transfundidos que en donantes de médula ósea normales. El VHC fue positivo en 2 pacientes, los cuales fueron además positivos para el VTT. El VHB no fue detectado. Ninguno de los pacientes tenía historia anterior de hepatitis aguda o crónica.(49) Akihiro Matsumoto (1999), demostró la asociación entre una viremia causada por VTT y la evidencia bioquímica de hepatitis en donantes, adicionalmente realizó un estudio prospectivo a sus receptores. El DNA VTT fue medido en muestras pre-cirugía y de 6 a 8 semanas Post- cirugía /transfusión en todos los pacientes. En 4 pacientes que adquirieron la infección asociada a transfusión, el DNA del VTT fue cuantificado en muestras seriadas para encontrar la relación entre los niveles de DNA TTV y los niveles de ALT. La prevalencia de VTT en una muestra obtenida de pacientes antes de la cirugía o transfusión fue de 38 de 347 (11.0%), durante el seguimiento fue observada la infección en 48 de 182 casos negativos. Hallaron que 13 de los pacientes transfundidos fueron clasificados con HNANB, 3 llegaron a presentar DNA TTV positivo. Cuando correlacionaron el volumen sanguíneo transfundido, éste no fue significativo en la asociación entre la infección por TTV y el desarrollo o no de la hepatitis en el receptor. (18). Gallian, Berland y Cols (1999) procesaron 150 muestras de pacientes de 2 unidades de hemodiálisis (HD) de hospitales públicos de Marseilles, Francia, buscaron la presencia del genoma del VTT mediante técnicas basadas en PCR. En una unidad fueron incluidos 1.45 hombres y 36 mujeres con enfermedad renal en fase terminal, los pacientes fueron divididos en 7 grupos de acuerdo a la enfermedad responsable de su enfermedad renal en fase terminal. El grupo I incluyó pacientes con Diabetes Mellitus DM (13 en la unidad 1 y 10 en la unidad 2). El grupo II incluyó pacientes con glomerulonefritis crónica (21 en la unidad 1 y 6 en la unidad 2). El grupo III incluyó pacientes con nefropatía hereditaria, incluyendo enfermedad de riñón policístico (6 en la unidad 1 y 11 en la unidad 2). El grupo IV incluyó pacientes con Gammapatías monoclonales (4 en unidad 1 y 1 en unidad 2). El grupo V incluyó pacientes con nefropatía crónica intersticial (12 en unidad 1 y 11 en unidad 2). El grupo VI incluyó pacientes con Enfermedad Renal en Fase Terminal de etiología indeterminada (ESRD) (12 en unidad 1 y 13 en unidad 2). El promedio de prevalencia de la viremia por TTV fue de 28% (comparado con 5.3% e donantes de la misma región). Demostraron la existencia de infecciones crónicas además de superinfecciones llegando a ser genotipos diferentes.

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La prevalencia de la infección fue mas alta en pacientes originarios de África, en pacientes con transfusiones previas o trasplante de órganos, en pacientes con Ac- HBcAg y en aquellos con diabetes mellitus. Una alta prevalencia de infección por TTV (50%) fue también observado en una población de pacientes con DM pero sin enfermedad renal. No se encontró una relación significante entre la viremia por TTV y HCV o GB virus C, transaminasas, edad, sexo y duración de tratamiento HD. El TTV involucrado en la patología humana y su relación con el sistema inmune del huésped no es aún claro y se necesitan investigaciones adicionales. Demostraron que la prevalencia de infección por TTV fue elevada en las Unidades Francesas de Hemodiálisis y que algunos pacientes hemodializados fueron crónicamente infectados. La infección pudo ser relacionada a la exposición parenteral para algunos pacientes pero también a los factores dependientes de la unidad y la etiología diabética de falla crónica renal. Esto sugirió que aunque la distribución de casos es diferente, en las 2 unidades de hemodiálisis, ocurrió trasmisión viral. (15) El Doctor de la Hoz realizó revisiones de literatura por bases de datos y con datos de la OPS, a nivel Latinoamérica y Colombia con el propósito de aclarar los que se conoce de la epidemiología de la infección del virus de la hepatitis C estudio a prevalencia de infección para cada uno de los grupos de riesgo en cada uno de los países. Mediante el estudio se pudo encontrar que el país que manejo la prevalencia mas baja de positivos en donantes se encontró en Chile, seguido por Cuba, mientras que Brasil mostró la prevalencia mas alta (2.4%), en el primer estudio, mientras que en el segundo estudio la prevalencia que se encontró fue mas parecida a la del resto de la región. Reportó una mediana de prevalencia de infección en donantes de 1.0%, donde Colombia, Brasil, Méjico y Cuba tienen valores superiores a la mediana, mientras que Honduras, Jamaica y Chile tienen valores de prevalencia inferiores a la mediana. Estudio adicionalmente grupos de población expuestas a multitransfusiones de sangre. La prevalencia encontrada en los pacientes de Hemodiálisis se encuentra entre 0 y 65%, con una mediana de 36%, en los pacientes hemofílicos, la mediana de infección fue de 48%. La prevalencia de infección por el VHC en pacientes que teían alguna forma de hepatopatía crónica presentaron una prevalencia de 2 a 35%. Encontró como factores de riesgo principales implicados en la positividad para VHC en Latinoamérica, los relacionados a exposición parenteral, drogadicción intravenosa y transfusiones. Al medir la prevalencia de infección en personas sometidas a múltiples transfusiones, tales como hemofílicos y los pacientes de hemodiálisis, se encontró que es la mas alta de todas las poblaciones estudiadas, lo que refuerza el hecho de que las transfusiones son la vía por la cual se han adquirido la mayoría de las infecciones en la población. (52)

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2.5.2. ANTECEDENTES NACIONALES En 1992 la Dra. Elsa Echavarría realizó un estudio sobre la prevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, seleccionando cinco bancos de sangre de la ciudad de Medellín, tomó 1033 donantes sanos; estudió además 45 pacientes hemodializados, 200 transplantados y 46 hemofílicos en terapia de reemplazo. Se encontró 0.97% de seropositividad en los donantes, 42.2% en los pacientes hemodializados, 21.5% en los trasplantados y 6.5% en los hemofílicos. Y concluyó que el riesgo de infección con el virus de la hepatitis C en Medellín es igual al de los países europeos.(16)

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3. FORMULACION DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION

La sangre y componentes donados provenientes en su mayoría de donantes dirigidos son un factor de riesgo adicional para los pacientes que precisan con frecuencia de múltiples transfusiones como lo son los pacientes de la Unidad de Hematooncología y los pacientes de la Unidad Renal quienes tienen como principal complicación relacionada con la transfusión de sangre el riesgo de adquirir infecciones postransfusionales. Dentro de los riesgos potenciales que acarrea el llevar a cabo una transfusión está el de adquirir enfermedades infecciosas como las hepatitis de origen viral ya que aún cuando se realizan pruebas de tamizaje a las unidades de sangre para asegurar su calidad antes de ser utilizadas, existen factores que condicionan el resultado de los análisis como son: el período de ventana que para el VHB es de 37 a 87 días con una media de 59, para VHC es de 54 a 192 días con una media de 82, sensibilidad y especificidad de las pruebas, o la presencia de otros virus los cuales no son identificados con las pruebas de rutina. Hasta el momento las pruebas de seguridad biológica en otros países se realiza con pruebas moleculares a muy alto costo, en Colombia este seguimiento no se realiza, se corren tan solo pruebas de tamizaje serológico para VHB y VHC. El Hospital Universitario San Ignacio donde se realizó el proyecto, es una institución de tercer nivel de complejidad que cuenta aproximadamente con 300 camas y mas de 15 especialidades y subespecialidades, dentro de las especialidades se encuentran las de hematooncología, nefrología, urgencias, ginecología, cirugía, cuidados intensivos de adultos y pediatría, cuyos pacientes necesitan dentro de su esquema de tratamiento el uso frecuente de transfusiones de glóbulos rojos y/o componentes sanguíneos. Posee un Banco de Sangre que capta mensualmente un promedio de 310 donantes de los cuales el 10% son voluntarios y el 90% son dirigidos, las unidades de sangre total recibidas son fraccionadas en diferentes componentes que se analizan siguiendo las normas establecidas por la secretaría de salud para el aseguramiento de la calidad.

36

El promedio mensual de sangre y/o componentes transfundidos en el Hospital Universitario San Ignacio es de 850 unidades, de las cuales el 47% son utilizadas por la especialidad de medicina interna a la que pertenecen las unidades de hematooncología, nefrología y gastroenterología, el 53% restante es transfundido en las unidades de urgencias, UCI, ginecoobstetricia, cirugía general, pediatría, ortopedia y urología. Adicional al riesgo por transfusiones múltiples los pacientes de la Unidad Renal sometidos a Hemodiálisis tienen este procedimiento como un factor de riesgo agregado en la transmisión vía parenteral. La frecuencia en las transfusiones hace sospechar diferencias en el comportamiento epidemiológico de estas infecciones respecto a otros países por lo tanto es importante realizar un estudio retrospectivo que, permita establecer relaciones entre los dos grupos implicados y los marcadores bioquímicos y serológicos útiles para el seguimiento postransfusional de estas poblaciones, en el que se evidencie la aparición de la infección y se identifique el agente causal aportando información que lleve a tomar prontas decisiones para el bienestar de los pacientes.

37

4. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GENERAL

Evaluar la prevalencia de seropositividad para los marcadores del virus de la hepatitis B y C en dos grupos de alto riesgo de exposición parenteral como son los pacientes de la Unidad de Hemodiálisis y Hematooncología del Hospital Universitario San Ignacio.

38

4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Determinar el comportamiento serológico en cuanto a seroconversión

para HBsAg, HBc- Ac y HCV- Ac de los grupos de riesgo en estudio. 2. Relacionar los analitos de Diagnóstico Bioquímico de alteración hepática

con la presencia de marcadores serológicos de infección. 3. Determinar el rango de edad y el género predominantes en los pacientes

que asisten a los servicios de Hematooncología y Hemodiálisis del H.U.S.I. y su relación con los marcadores serológicos.

4. Evidenciar el número de transfusiones recibidas y tipo de componentes

como factores que influyen en el aumento del riesgo de contraer hepatitis postransfusional.

39

5. MATERIALES Y METODOS Tipo de Estudio: Descriptivo de carácter retrospectivo. Población Muestra: Receptores de sangre de las unidades de Hematooncología y Hemodiálisis del H.U.S.I. que asistieron a los servicios en el período comprendido entre Octubre de 1998 a Octubre de 2000. Se trabajó con los siguientes criterios de inclusión: Pacientes Politransfundidos: Pacientes que reciben con mucha frecuencia transfusiones de sangre. Pacientes de la Unidad de Hemodiálisis y/ o Hematooncología. Pacientes con exámenes bioquímicos de Alanina Aminotransferasa, Aspartato Aminotransferasa, Fosfatasa Alcalina, Bilirrubina Directa, Indirecta y Total. Tamaño de la muestra: 100 pacientes de las unidades mencionadas que asistieron desde Octubre de 1998 hasta Octubre de 2000. Se estudiaron 42 pacientes pertenecientes a la Unidad de Hemodiálisis y 58 de la Unidad de Hematooncología. Los grupos de pacientes se repartieron de esta manera para facilitar la investigación; 3 paciente con Síndrome Mielodisplásico, 3 LMC, 15 LLA, 1 Anemia Aplásica, 4 Linfomas, 4 Carcinoma, 6 LMA, 7 Cáncer de mama, 1 Adenocarcinoma, 1 Cáncer de Páncreas, 2 Mieloma, 1 Cáncer de Testículo, 1 Beta-talasemia, 5 Cáncer de Ovario, 1 Hemofilia, 1 Cirrosis, 1 Sarcoma de Ewing, 1 Meduloblastoma, 1 Anemia de Fanconi, 1 Cáncer Gástrico, 2 LLC y el grupo de los pacientes hemodializados se organizó de la siguiente manera, 37 IRC, 3 IRA, 3 Nefropatías. Se tomaron las siguientes variables presentadas a continuación con las que se pudieron realizar los análisis de los datos.

40

Variables:

VARIABLE TIPO DE

MEDICION UNIDAD DE MEDIDA OBJETIVO

EDAD

DISCRETA CUANTITATIVA

AÑOS CUMPLIDOS

OBJETIVO 3

GENERO

DISCRETA CUALITATIVA

NOMINAL DICOTOMICA

FEMENINO MASCULINO

OBJETIVO 3

No DE TRANSFUSIONES

RECIBIDAS

DISCRETA DEPENDIENTE CUANTITATIVA

DE RAZON

NUMERO ENTERO OBJETIVO 4

DETERMINACION SEROLOGICA

DISCRETA CUALITATIVA

NOMINAL DICOTOMICA

POSITIVO (Y) NEGATIVO(N)

OBJETIVO 1

DETERMINACION BIOQUIMICA

CONTINUA DEPENDIENTE CUANTITATIVA DE INTERVALO

ALT , AST y FAL (U/L)

BILIRRUBINAS (mg/dl)

OBJETIVO 2

DIAGNOSTICO

CUALITATIVA

SERVICIO DE PROCEDENCIA

(HEMATOONCOLOGIA Y HEMODIALISIS)

OBJETIVO 1 Y 3

Método: El seguimiento al paciente mediante la revisión de su historia clínica en la cual se tomaron los datos de laboratorio pertinentes para el estudio.

41

Marcadores Serológicos y Determinantes Bioquímicos. Se tomaron los reportes de Laboratorio de los marcadores serológicos utilizados para la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) (HBcAg y HBsAg) y para el virus de la hepatitis C (anti-HCV). En cuanto a las transaminasas se valoraron todos los reportes de los controles de cada paciente. Se tomaron como altos los valores por encima de 30.0 U/L. Recolección de información: Se desarrolló de acuerdo a un instrumento utilizado como herramienta de recolección para registrar la información mediante el cual se llevó un diario de campo en el que quedaron registrados los datos iniciales del paciente junto con sus perfiles serológico y hepáticos de cada transfusión llevada a cabo en el H.U.S.I. durante los dos años de estudio. Ver Tabla 1. Análisis de Información: Se recolectaron los datos de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión mencionados anteriormente. Posteriormente se procesaron y fueron interpretados utilizando el programa Epi Info 6.0 del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta , Ga (Versión 6.04 b- January 1997 A Word Processing, Database and Statistics Program for Public Health.) Los resultados fueron expresados como promedios y medias y/o como porcentajes de frecuencias. El análisis de los datos se realizará mediante medidas estadísticas descriptivas.

42

6. RESULTADOS

Se tomó una población universo de 100 pacientes politransfundidos quienes cumplieron los criterios de inclusión para el estudio. GRAFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR GÉNERO.

De esa población total, 57 conformaron la población masculina y 43 la femenina. GRAFICO 2. DISTRIBUCIÓN POR EDAD.

La distribución por edad se observa en el Gráfico 2, donde no se encontró diferencia numérica apreciable entre grupo y grupo.

43

DISTRIBUCION POR GENERO

57%

43%MASCULINO

FEMENINO

02468

10121416

POBLACION

PACIENTES

RANGOS DE EDAD

DISTRIBUCION POR RANGOS DE EDAD

0 a 9

10 a 19

20 a 29

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 a 89

El número de unidades recibidas fue de 1833, con un promedio en el grupo poblacional de 20 unidades transfundidas. El promedio de unidades en los pacientes que hicieron seroconversión para alguno de los marcadores de hepatitis B o C fue de 25. La frecuencia de unidades recibidas en los pacientes hemodializados fue del 60% mayor que la de los pacientes de hematooncología, la cual fue del 40%. GRAFICO 3. DISTRIBUCION POR COMPONENTES TRANSFUNDIDOS.

En general se utilizaron para los pacientes un 65% de glóbulos rojos, un 20% de plaquetas, un 10% de plasma fresco congelado y un 5% de crioprecipitados. GRAFICO 4. DISTRIBUCION DE UNIDADES TRANSFUNDIDAS CON RESPECTO A LA POBLACION DE RIESGO.

Los pacientes de hematooncología recibieron un 64% y los pacientes de la Unidad Renal recibieron un 36% de las unidades en total transfundidas.

44

DISTRIBUCION DE UNIDADES TRANSFUNDIDAS CON RESPECTO A LA

POBLACION DE RIESGO

64%

36% H/ONCOL

HD

DISTRIBUCION POR COMPONENTES TRANSFUNDIDOS

65%20%

10% 5% G L O B U L O S R O J O S

E M P A Q U E T A D O S

P L A Q U E T A S

P L A S M A F R E S C O

C O N G E L A D O

C R I O P R E C I P I T A D O S

GRAFICO 5. DISTRIBUCIÓN POR GENERO DEL GRUPO POBLACIONAL CON RESPECTO A LOS DOS GRUPOS DE ALTO RIESGO.

Se trabajó con dos grupos de riesgo, la Unidad de Hematooncología que en su totalidad estaba conformada por 58 pacientes, 30 de los cuales eran mujeres y 28 eran hombres. El otro grupo de alto riesgo estudiado fue el de la Unidad Renal con 42 pacientes, 30 fueron hombres y 12 fueron mujeres.

45

0102030405060

POBLACION

FEMENINO MASCULINO TOTAL

UNIDADES

DISTRIBUCION POR GENERO DEL GRUPO POBLACIONAL CON RESPECTO A LOS DOS

GRUPOS DE ALTO RIESGO

H/O HD

GRAFICO 6. COMPORTAMIENTO DE MARCADORES SEROLOGICOS FRENTE A LOS GRUPOS DE RIESGO

Durante el estudio se encontraron 5 pacientes con seroconversión para VHC, 4 de ellos pertenecen a la Unidad Renal y 1 a la Unidad de Hematooncología. Se encontraron 2 pacientes con seroconversión para HBsAg, los cuales pertenecían a la Unidad Renal al igual que los dos pacientes que seroconvirtieron para HBc- Ac, uno de los pacientes presentó seroconversión para los dos marcadores para el VHB.

46

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

PACIENTES

HBsAg + CORE + HCV +

MARCADORES SEROLOGICOS

DISTRIBUCION DE MARCADORES POR GRUPOS DE RIESGO

UNIDAD RENAL

H/ONCOL

GRAFICO 7. PREVALENCIA DE PACIENTES QUE HICIERON SEROCONVERSION PARA VHB Y VHC.

Se encontró un 9% de seropositividad en los marcadores para el VHB y para VHC. El 5% correspondió a los pacientes que hicieron seroconversión para VHC y el 4% correspondió a los pacientes que hicieron seroconversión para VHB. GRAFICO 8. COMPORTAMIENTO DE MARCADORES SEROLOGICOS FRENTE A GENERO.

El comportamiento en cuanto a género para los marcadores serológicos positivos fue del 4% en la población femenina y el 1% en la población masculina para VHC y un 4% en la población masculina para VHB.

47

00.5

11.5

22.5

33.5

4

POBLACION

HBsAg +

CORE + HCV +

MARCADORES SEROLOGICOS

COMPORTAMIENTO DE MARCADORES SEROLOGICOS FRENTE A GENERO

FEMENINO

MASCULINO

P R E V A L E N C I A D E P A C I E N T E S

Q U E H IC I E R O N S E R O C O N V E R S I O N

P A R A V H B Y V H C

0

5

1 0

V H B V H C

V H

B

La media de los niveles de AST en suero fue de 29.04 U/L con un rango entre 8 a 100 U/L en los pacientes VHC positivos. La media de los niveles de AST en suero fue de 17.85 U/L en los pacientes HBsAg positivos. La media de los niveles de ALT en suero fue de 36.2 U/L para los VHC positivos y de 9.35 U/L en los HBsAg positivos. GRAFICO 9. COMPORTAMIENTO DE LOS PARAMETROS BIOQUIMICOS CON RESPECTO AL GRUPO DE ESTUDIO EN GENERAL Y LOS DOS GRUPOS DE RIESGO.

Del grupo de estudio en general presentaron un 50% de valores aumentados para las transaminasas, un 30% para fosfatasa alcalina y un 20% para los valores de Bilirrubinas. De los grupos de riesgo en estudio, el grupo de la Unidad Renal tenía en un 30% aumentados los valores en las Bilirrubinas, el 40% tenían aumentados los valores de las transaminasas y el 30% presentaron valores de fosfatasa alcalina aumentados. El grupo de Hematooncología presentó un 40% de valores aumentados para las transaminasas, un 20% los valores aumentados para las Bilirrubinas y un 40% presentaron valores de fosfatasa alcalina aumentados. De los positivos para los marcadores de hepatitis B ó C el 37.5% tenían aumentados los valores de AST y ALT, el 50% tenían las Bilirrubinas aumentadas y el 87.5% presentó valores de fosfatasa alcalina aumentados.

48

0 %

1 0 %

2 0 %

3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

7 0 %

8 0 %

9 0 %

POBLACION

A S T Y A L T B I L I R R B F A L

PARAMETROS BIOQUIMICOS

COMPORTAMIENTO DE LOS PARAMETROS BIOQUIMICOS CON RESPECTO A LOS GRUPOS DE ESTUDIO

POBLACION MUESTRA

UNIDAD RENAL

U.HEMATOONCOL

POSITIVOS PARA VHB ó HVC

7. DISCUSION Antes del año 1992, las pruebas de tamizaje para VHC no estaban aún reglamentadas, lo que llevó a que no se controlara debidamente la diseminación del virus. Estudios reportados previos a este año reportaron prevalencias de infección en pacientes hemodializados para anti-VHC, como los estudios realizados en 1989 por Kuhnl P en Alemania que mostró una seroprevalencia del 37%, el de Kuo G en Japón con un 22% de seroprevalencia y Stevens en Inglaterra con 1.1%, en 1990 Pastor JM en España encontró una seroprevalencia del 20.0%.(16) También se buscó relacionar las transfusiones de sangre con la infección por VHC y VHB, en un trabajo realizado por Krauleda PB en 1989, encontrando que la frecuencia de hepatitis postransfusional era del 7 al 10%. Esos porcentajes se relacionaron después de la exclusión de donantes remunerados en quienes los tests para HBsAg fueron positivos. Recientemente esta frecuencia disminuyó por el seguimiento y el tamizaje a los donantes y a los pacientes politransfundidos. (42), En los países suramericanos el Dr. De la Hoz realizó una recopilación epidemiológica en pacientes hemodializados que mostró una prevalencia de infección para VHC, en Argentina del 44% en 1992, del 36% en 1994 y del 19% en 1998, en Méjico se observó del 29% en 1997 y un estudio mas reciente realizado por González en enero de 2001 reportó una prevalencia de infección por VHC del 10.2%, Chile del 0% de seroprevalencia en 1995 y otro estudio que ha mostrado las diferentes seroprevalencias a nivel latinoamericano mostró una prevalencia del 88% en 1990, en Brasil en 1992 se informó un 23% de seroprevalencia, en 1993 un 50% y disminuyó en 1995 a 48% y en 1997 a 35%, y en otro estudio el 48% en 1998, el Grupo Internacional para el estudio de las hepatitis virales reportó en Venezuela en 1990 un 33% de seroprevalencia. (55) Para determinar la presencia del virus de la hepatitis B y C después de 1992 se utilizaron pruebas de Elisa, las cuales ayudaron a reducir la seroprevalencia en pacientes politransfundidos, esto se pudo observar en los trabajos realizados a nivel nacional por Cortés A en 1994, Botero RC en 1997 y Santamaría C en 1998, que reportaron una prevalencia de infección del 42% en 1992 y del 35% en 1993 para VHC, Guevara encontró prevalencias del 6.5% en 1992, Cortes mostró una prevalencia del 32% en 1993, otro trabajo en pacientes hemodializados realizado por Arbeláez M en 1992 en el Hospital San Vicente de Paúl en Medellín mostró un 23% para cualquier marcador, y un 13% para el HBsAg, prevalencias de infección para VHC altas con respecto a lo encontrado en el presente estudio para los pacientes hemodializados de la Unidad Renal del H.U.S.I. Bogotá, la cual fue del 5%.

49

Tomando como factor de riesgo importante el antecedente de transfusiones sanguíneas antes de 1991, cuando no se disponía del análisis para la detección de Ac contra el VHC en suero. En el presente estudio en el H.U.S.I. se encontró una prevalencia del 4% para VHB y del 5% para VHC en los pacientes de la unidad renal quienes a pesar de tener doble factor de riesgo debido al número de unidades transfundidas y los procesos de diálisis ya sea peritoneal ambulatoria o de hemodiálisis, presentan una prevalencia baja con respecto a lo reportado antes de 1992, época en la que no se realizaba el tamizaje en las unidades de sangre para VHC. En cuanto a los pacientes con trastornos hematológicos, la prevalencia de infección para VHC reportada, en 1989 en España por Esteban JI y en Francia por Janot C fue del 70% , en Italia en el mismo año por Sirchia G del 82% y en Inglaterra en 1990 Noel L reportó una prevalencia del 85%. Los resultados obtenidos en el H.U.S.I. muestran una prevalencia para VHC del 1% en la Unidad de Hematooncología, la cual es menor comparada con los resultados obtenidos para los pacientes de hemodiálisis debido a que los factores de riesgo a los que están expuestos son menores correspondiendo a lo esperado según un estudio realizado por Alvarado en enero de 2001, donde se reconoce que el proceso de diálisis es un factor potencial, como cualquier procedimiento parenteral para transmitir el VHC. Algunos otros estudios como el de Krauledat PB en 1994 realizado en un Hospital Norteamericano reportan casos de HNANB en una unidad de hemodiálisis, donde de 29 pacientes, 7 presentaron hepatitis(42), relacionando este procedimiento nuevamente como un factor de riesgo. En el 5% de los pacientes en los que se observó seroconversión para VHC en el H.U.S.I., los marcadores bioquímicos como las transaminasas y la Fosfatasa Alcalina permanecieron aumentados durante períodos inferiores a 6 meses, lo cual no corresponde a su usual comportamiento en las Hepatitis Crónicas. Aunque estos parámetros pueden ser variables, la correlación puede contribuir al diagnóstico, sin embargo Prati realizó un estudio en 1999 en el que no encontró una relación definida entre los marcadores serológicos y los patrones de ALT, Krauledat PB en 1994, también reportó que cuando el VHC está presente, el nivel de transaminasas puede ser normal, Inglesby en 1998 mostró un aumento no patológico de ALT en personas del género masculino con un promedio de edad de 40 años, lo que se correlaciona con los resultados obtenidos en el presente estudio, donde no se observó relación entre las transaminasas, la fosfatasa alcalina y los marcadores serológicos, sin embargo Thomas en 1998, concluyó que la actividad de la ALT fue normal en pacientes con fase temprana del virus, evidenciando la ausencia de enfermedad hepática crónica. (42)

50

En los pacientes de hematooncología los valores de los parámetros bioquímicos estuvieron aumentados en pequeños intervalos de tiempo correspondientes a la aplicación de la quimioterapia debido a que esta causa lesiones tisulares en los hepatocitos provocando una liberación enzimática y produciendo así valores de transaminasas elevados, que se pueden cruzar con los valores realmente provocados por la hepatitis. Con respecto a la prevalencia de la hepatitis teniendo en cuenta el género los datos encontrados en el presente estudio mostraron un 4% de prevalencia para el género femenino y el 1% para el masculino. En cuanto al número de unidades transfundidas en los pacientes que presentaron marcadores positivos para VHC se observó que el promedio fue de 25 unidades para hemodializados y 20 unidades en los pacientes de hematooncología, similar al observado en la población seronegativa del estudio. En cuanto a la seroprevalencia para VHB en pacientes politransfundidos, en Estados Unidos, un estudio realizado por Aach en 1978 reportó un 0.3%, Rakela en 1980 reportó una prevalencia del 4.5%, Katchaki en 1980 del 2.1%, en 1982 por Cossart del 1.7%, en otro estudio del 8.6%, Koziol en 1986 reportó un 3.6% y en Japón en 1992 del 6.9% y un estudio realizado en Indonesia por Hadiwandowo en 1994 en pacientes hemodializados reportó un 6.9%, prevalencias similares con respecto a lo encontrado en el presente estudio, la cual fue del 4%.

51

8. CONCLUSIONES § Los pacientes de la Unidad Renal presentaron un riesgo mayor de

contraer hepatitis que los pacientes de la Unidad de Hematooncología, además de recibir transfusiones con mayor frecuencia, se suma a este otro factor de riesgo agregado como son los propios procesos de Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal, las cuales se realizan en el H.U.S.I. de carácter ambulatorio, con una asistencia diaria de 15 pacientes y una frecuencia interdiaria de hemodiálisis semanalmente.

§ En el presente estudio no se comportaron como indicadores bioquímicos

de infección por VHB o VHC las transaminasas y las bilirrubinas, en tanto que el comportamiento de la Fosfatasa Alcalina es el que mejor se relaciona con los pacientes que hicieron seroconversión.

§ Son varios los virus hepatotrópicos que se pueden transmitir por vía

parenteral, aunque hoy en día se cuenta con técnicas muy sensibles para el tamizaje de estos virus, los resultados negativos pueden obedecer a un falso negativo dado como los prolongados tiempos de ventana inmunológica.

§ La edad y el género no se relacionaron con el factor de riesgo al no

encontrarse una diferencia significativa entre estos. § La seroprevalencia para VHB y VHC ha disminuido en primer lugar debido

al aumento en la sensibilidad de las pruebas de filtro para el control de los donantes y en segundo lugar se observa un aumento en la sensibilidad del problema por parte del equipo de salud, es decir, se ha optimizado el manejo y control tanto de los pacientes como de los propios equipos y elementos utilizados en las respectivas unidades.

§ El tamizaje para VHB en las unidades se está realizando de forma eficaz,

impidiendo así una seroconversión en los pacientes de alto riesgo. § En un determinado grupo poblacional con compromiso inmunológico las

pruebas de ELISA pueden no ser lo suficientemente sensibles para determinar su seroconversión. Para este tipo de pacientes el ideal es hacer el seguimiento con pruebas de Biología Molecular.

52

9. RECOMENDACIONES § Trabajar en conjunto con la vigilancia epidemiológica, controlando la

diseminación del virus al reforzar el estudio serológico y molecular en las personas con riesgo parenteral.

§ Se deben investigar con mayor frecuencia los Ac anti-VHC a todos los

pacientes usuarios de las unidades de Hemodiálisis y Hematooncología, realizando controles serológicos con un intervalo mínimo de cada tres meses para detectar infección con virus de la hepatitis C.

§ Es conveniente evaluar la seroprevalencia para dichos virus, en el

personal médico y de enfermería que labora en las Unidades Renal y de Hematooncología del H.U.S.I. de Bogotá, Colombia.

§ Aunque los falsos positivos en pacientes de alto riesgo no sobrepasan

el 5%, se recomienda confirmar la seropositividad con pruebas serológicas mas sensibles como Western Blot o con la detección del genoma viral por Biología Molecular.

53

10. REFERENCIAS

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58

TABLA 1. INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE INFORMACION

INFORMACION TRANSFUSIONAL- DETERMINACION QUIMICA DETERMINACION SEROLOGICA

No.ID/H.C

NOMBRE

SERVICIO

DX. FECHA TRANSFUSIO

NES

BUN CREATININA

ALT AST FAL BILIRRUBINAS HBsAg

HBcAc

HCV-Ac

DIA DIRECTA MES INDIRECTA

AÑO

TOTAL


AÑO

TOTAL


AÑO

TOTAL


AÑO

TOTAL


AÑO

TOTAL


AÑO

TOTAL

59

62

SIGLAS

1. Ac Anticuerpo 2. Ag Antígeno 3. Anti-IgG Anti inmunoglobulina G 4. AT III Antitrombina III 5. ALT Alanina Aminotransferasa 6. AST Aspartato Aminotransferasa 7. HBcAg Antígeno core de la Hepatitis B 8. HBsAg Antígeno de superficie de la Hepatitis B 9. Anti- HBc Anticuerpos contra el Ag core de la

Hepatitis B 10. Anti- VHC Anticuerpos contra el virus de la Hepatitis C 11. Ag- VHC Antígeno del virus de la Hepatitis C 12. CMV Citomegalovirus 13. C.E.P. Electroforesis de Conteo 14. F.H.F. Falla Hepática Fulminante 15. HGV/ GBV- C GB virus C 16. HNANB Hepatitis no A, no B 17. HPT Hepatitis Postransfusional 18. IV Intravenoso 19. PCR Reacción en cadena de la Polimerasa 20. RIA Radioinmunoanálisis 21. RIBA Radio Inmuno Blot Análisis 22. TTV Virus transmitido por Transfusión 23. VEB Virus Epstein Barr 24. VHA Virus de la Hepatitis A 25. VHB Virus de la Hepatitis B 26. VHC Virus de la Hepatitis C 27. VHG Virus de la Hepatitis G 28. VHE Virus de la Hepatitis E 29. VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

60

63

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LA PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLOGICOS PARAHEPATITIS B Y C EN GRUPOS DE ALTO RIESGO

DE CONTRAER HEPATITIS POSTRANSFUSIONAL EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO EN EL PERIODO DE OCTUBRE DE 1998-

OCTUBRE DEL 2000 EN BOGOTA D.C. Alba Myriam Campos Arenas3, Aura Rosa Manascero Gómez1 ,Claudia Cecilia Cardozo Romero2, Claudia Constanza Fajardo Barrios4.

SUMMARY

The reports on prevalence of secondary postransfusional hepatitis to infections by VHB or VHC in patients with exhibition to parenteral risk, have been diminishing through the years in different countries from the world. In Colombia reports must that show prevalencias of 42% in 1992 and 35% in 1993 in hemodializados patients, in order observe the present situation with respect to the groups of high risk in the University Hospital San Ignacio, Bogota, Colombia, was made a study in order to determine the seroprevalencia of infection by VHB and VHC, in two population of high parenteral risk, patient groups of the Renal Unit and patients of the Unit of Hematooncología. A retrospective study was carried out from October of 1998 to October of 2000, with a group of 100 patients of the mentioned units, was a considerable diminution in the prevalence compared with the data reported in Colombia in other years and the data of other countries in risk groups such. The study showed a seroprevalencia for VHC of 5% and VHB of 4%. Of the biochemical markers, was fosfatasa alkaline like the indicator of greater relation with the observed seroconversión. Looking for this way the prevalence of seroconversión, behavior of biochemical indicators of hepatitis and its relation with the seroconversión.

_______________________________________________________________________ Palabras Claves: Virus, Transfusión, Hepatitis, Epidemiología, Riesgo. INTRODUCCION Para el grupo de pacientes de este estudio, hematooncología y hemodiálisis, la transfusión sanguínea constituye una alternativa terapéutica, en muchas ocasiones la única para restituir glóbulos rojos o algún otro componente de la sangre que pudo perder como consecuencia de una enfermedad o trauma, esto implica que estamos frente a pacientes que aumentan su riesgo de adquirir hepatitis en la medida que aumenta el número de transfusiones que reciba. Por otro lado se observa el hecho de que la sangre donada en nuestro país procede en su mayoría de donantes dirigidos, condicionados por diferentes motivos y por tanto lejos del esquema de donación propuesto por la OMS para la obtención de sangre segura, convirtiéndose así el tipo de donante en un factor de riesgo agregado al mismo hecho de la transfusión.

En países con esquemas de donación voluntaria y repetitiva disminuye el factor de riesgo presentándose prevalencias de infección postransfusional cada vez menores, pero hasta el momento, desconocemos las prevalencias en Colombia que podrían comportarse diferente debido precisamente al esquema de donación dirigida que manejan nuestros hospitales. Los virus encontrados como causantes de las hepatitis postransfusionales han sido los virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB). En el momento han sido descritos dos virus nuevos asociados a hepatitis postransfusional, el virus de la hepatitis G (VHG) y el virus transmitido por trasfusión (TTV). En este estudio se realizará una revisión retrospectiva de los pacientes de las unidades de hematooncología y hemodiálisis con el propósito de buscar marcadores serológicos positivos para los virus de la hepatitis B y C.

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MATERIALES Y METODOS Tipo de Estudio: Descriptivo de carácter retrospectivo. Población Muestra: Receptores de sangre de las unidades de Hematooncología y Hemodiálisis del H.U.S.I. que asistieron a los servicios en el período comprendido entre Octubre de 1998 a Octubre de 2000. Se trabajó con los siguientes criterios de inclusión: Pacientes Politransfundidos: Pacientes que reciben con mucha frecuencia transfusiones de sangre. Pacientes de la Unidad de Hemodiálisis y/ o Hematooncología. Pacientes con exámenes bioquímicos de Alanina Aminotransferasa, Aspartato Aminotransferasa, Fosfatasa Alcalina, Bilirrubina Directa, Indirecta y Total. Tamaño de la muestra: 100 pacientes que asistieron desde Octubre de 1998 hasta Octubre de 2000. Se estudiaron 42 pacientes pertenecientes a la Unidad de Hemodiálisis y 58 de la Unidad de Hematooncología. Se tomaron las siguientes variables presentadas a continuación con las que se pudieron realizar los análisis de los datos. Variables: Edad, Género, Número de transfusiones recibidas, Determinación Serológica y Bioquímica y Diagnóstico. Método: El seguimiento al paciente mediante la revisión de su historia clínica en la cual se tomaron los datos de laboratorio pertinentes para el estudio. Marcadores Serológicos y Determinantes Bioquímicos. Se tomaron los reportes de Laboratorio de los marcadores serológicos utilizados para la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) (HbcAg y HBsAg) y para el virus de la hepatitis C (anti-HCV). En cuanto a las transaminasas se valoraron todos los reportes de los controles de cada paciente. Se tomaron como altos los valores por encima de 30.0 U/L. Recolección de información: Se desarrolló de acuerdo a un instrumento utilizado como herramienta de recolección para registrar la información mediante el cual se llevó un diario de campo en el que quedaron registrados los datos iniciales del paciente junto con sus perfiles serológico y hepáticos de cada

transfusión llevada a cabo en el H.U.S.I. durante los dos años de estudio. Análisis de Información: Se recolectaron los datos de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión mencionados anteriormente. Posteriormente se procesaron y fueron interpretados utilizando el programa Epi Info 6.0 del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta , Ga (Versión 6.04 b- January 1997 A Word Processing, Database and Statistics Program for Public Health.) Los resultados fueron expresados como promedios y medias y/o como porcentajes de frecuencias. El análisis de los datos se realizará mediante medidas estadísticas descriptivas. RESULTADOS De los 100 pacientes, 57 conformaron la oblación masculina y 43 la femenina. En cuanto a edad, no se encontró diferencia numérica apreciable entre grupo y grupo. El número total de unidades transfundidas fue de 1833, con un promedio de 20 unidades para la población en total, se trabajó con dos grupos de riesgo, la unidad de hematooncología que en su totalidad estaba conformada por 58 pacientes, 30 de los cuales eran mujeres y 28 hombres. El otro grupo de alto riesgo estudiado fue la Unidad Renal con 42 pacientes, 30 fueron hombres y 12 mujeres. El promedio en los pacientes que hicieron seroconversión para alguno de los marcadores de hepatitis B o C fue de 25 y la frecuencia con que fueron transfundidos en los pacientes de hemodializados fue del 60% y en los pacientes de hematooncología del 40%. En general para los pacientes se utilizaron un 65% de glóbulos rojos empaquetados, un 20% de plaquetas, un 10% de plasma fresco congelado y un 5% de crioprecipitados. De las unidades en total transfundidas los pacientes de hematooncología recibieron un 64% y los pacientes de la unidad renal un 36%. Durante el estudio se encontraron 5 pacientes con seroconversión para VHC, 4 de ellos pertenecen a la Unidad Renal y 1 a la Unidad de Hematooncología. Se encontraron 2 pacientes con seroconversión para HBsAg, los cuales

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pertenecían a la Unidad Renal al igual que los dos pacientes que seroconvirtieron para HBc- Ac., uno de los pacientes presentó seroconversión para los dos marcadores para el VHB. Grafico1. Prevalencia de los pacientes que hicieron seroconversión para VHB y VHC.

Se encontró un 9% de seropositividad en los marcadores para el VHB y para VHC. El 5% correspondió a los pacientes que hicieron seroconversión para VVHC y el 4% correspondió a los pacientes que hicieron seroconversión para VHB. En cuanto al comportamiento con respecto al género para los marcadores serológicos positivos fue del 4% en la población femenina y del 1% en la masculina para VHC y un 4% en la población masculina para VHB. La media de los niveles de AST en suero fue de 29.04 U/L. con un rango entre 8 a 100 U/L. en los pacientes VHC positivos y en los VHB positivos fue de 17.85 U/L. La media de los niveles de ALT en suero fue de 36.2% U/L para los VHC positivos y de 9.35U/L en los VHB positivos. Del grupo de estudio general presentaron un 50% de valores aumentados para las transaminasas, un 30% para fosfatasa alcalina y un 20% para los valores de Bilirrubinas.

Gráfico2. Comportamiento de los parámetros bioquímicos con respecto al grupo de estudio en general y los dos de riesgo.

De los grupos de riesgo en estudio, el grupo de la Unidad Renal tenía en un 30% aumentados los valores en las Bilirrubinas, el 40% tenían aumentados los valores de las transaminasas y el 30% presentaron valores de fosfatasa alcalina aumentados. El grupo de hematooncología presentó un 40% de valores aumentados para las transaminasas, un 20% los valores aumentados para las bilirrubinas y un 40% presentaron valores de fosfatasa alcalina aumentados. De los positivos para los marcadores de hepatitis B ó C el 37.5% tenían aumentados los valores de AST y ALT, el 50% tenían las Bilirrubinas aumentadas y el 87.5% presentó valores de fosfatasa alcalina aumentados. DISCUSIÓN Antes del año 1992, las pruebas de tamizaje para VHC no estaban aún reglamentadas, lo que llevó a que no se controlara debidamente la diseminación del virus. Estudios reportados previos a este año reportaron prevalencias de infección en pacientes hemodializados para anti-VHC, como los estudios realizados en 1989 por Kuhnl P en Alemania que mostró una seroprevalencia del 37%, el de Kuo G en Japón con un 22% de seroprevalencia y Stevens en

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

AST Y ALT BILIRRB FAL

PARAMETROS BIOQUIMICOS

COMPORTAMIENTO DE LOS PARAMETROS BIOQUIMICOS CON RESPECTO A LOS GRUPOS DE ESTUDIO

POBLACION MUESTRA

UNIDAD RENAL

U.HEMATOONCOL

POSITIVOS PARA VHB ó HVC

PREVALENCIA DE PACIENTES QUE HICIERON

SEROCONVERSION PARA VHB Y VHC

0

1

2

3

4

5

6

VHB VHC

VHB

VHC

66

Inglaterra con 1.1%, en 1990 Pastor JM en España encontró una seroprevalencia del 20.0%.(16) También se buscó relacionar las transfusiones de sangre con la infección por VHC y VHB, en un trabajo realizado por Krauleda PB en 1989, encontrando que la frecuencia de hepatitis postransfusional era del 7 al 10%. Esos porcentajes se relacionaron después de la exclusión de donantes remunerados en quienes los tests para HBsAg fueron positivos. Recientemente esta frecuencia disminuyó por el seguimiento y el tamizaje a los donantes y a los pacientes politransfundidos. (42), En los países suramericanos el Dr. De la Hoz realizó una recopilación epidemiológica en pacientes hemodializados que mostró una prevalencia de infección para VHC, en Argentina del 44% en 1992, del 36% en 1994 y del 19% en 1998, en Méjico se observó del 29% en 1997 y un estudio mas reciente realizado por González en enero de 2001 reportó una prevalencia de infección por VHC del 10.2%, Chile del 0% de seroprevalencia en 1995 y otro estudio que ha mostrado las diferentes seroprevalencias a nivel latinoamericano mostró una prevalencia del 88% en 1990, en Brasil en 1992 se informó un 23% de seroprevalencia, en 1993 un 50% y disminuyó en 1995 a 48% y en 1997 a 35%, y en otro estudio el 48% en 1998, el Grupo Internacional para el estudio de las hepatitis virales reportó en Venezuela en 1990 un 33% de seroprevalencia. (55) Para determinar la presencia del virus de la hepatitis B y C después de 1992 se utilizaron pruebas de Elisa, las cuales ayudaron a reducir la seroprevalencia en pacientes politransfundidos, esto se pudo observar en los trabajos realizados a nivel nacional por Cortés A en 1994, Botero RC en 1997 y Santamaría C en 1998, que reportaron una prevalencia de infección del 42% en 1992 y del 35% en 1993 para VHC, Guevara encontró prevalencias del 6.5% en 1992, Cortes mostró una prevalencia del 32% en 1993, otro trabajo en pacientes hemodializados realizado por Arbeláez M en 1992 en el Hospital San Vicente de Paúl en Medellín mostró un 23% para cualquier marcador, y un 13% para el HBsAg, prevalencias de

infección para VHC altas con respecto a lo encontrado en el presente estudio para los pacientes hemodializados de la Unidad Renal del H.U.S.I. Bogotá, la cual fue del 5%. Tomando como factor de riesgo importante el antecedente de transfusiones sanguíneas antes de 1991, cuando no se disponía del análisis para la detección de Ac contra el VHC en suero. En el presente estudio en el H.U.S.I. se encontró una prevalencia del 4% para VHB y del 5% para VHC en los pacientes de la unidad renal quienes a pesar de tener doble factor de riesgo debido al número de unidades transfundidas y los procesos de diálisis ya sea peritoneal ambulatoria o de hemodiálisis, presentan una prevalencia baja con respecto a lo reportado antes de 1992, época en la que no se realizaba el tamizaje en las unidades de sangre para VHC. En cuanto a los pacientes con trastornos hematológicos, la prevalencia de infección para VHC reportada, en 1989 en España por Esteban JI y en Francia por Janot C fue del 70% , en Italia en el mismo año por Sirchia G del 82% y en Inglaterra en 1990 Noel L reportó una prevalencia del 85%. Los resultados obtenidos en el H.U.S.I. muestran una prevalencia para VHC del 1% en la Unidad de Hematooncología, la cual es menor comparada con los resultados obtenidos para los pacientes de hemodiálisis debido a que los factores de riesgo a los que están expuestos son menores correspondiendo a lo esperado según un estudio realizado por Alvarado en enero de 2001, donde se reconoce que el proceso de diálisis es un factor potencial, como cualquier procedimiento parenteral para transmitir el VHC. Algunos otros estudios como el de Krauledat PB en 1994 realizado en un Hospital Norteamericano reportan casos de HNANB en una unidad de hemodiálisis, donde de 29 pacientes, 7 presentaron hepatitis(42), relacionando este procedimiento nuevamente como un factor de riesgo. En el 5% de los pacientes en los que se observó seroconversión para VHC en el H.U.S.I., los marcadores bioquímicos como las transaminasas y la Fosfatasa Alcalina permanecieron aumentados durante períodos inferiores a 6 meses, lo cual no

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corresponde a su usual comportamiento en las Hepatitis Crónicas. Aunque estos parámetros pueden ser variables, la correlación puede contribuir al diagnóstico, sin embargo Prati realizó un estudio en 1999 en el que no encontró una relación definida entre los marcadores serológicos y los patrones de ALT, Krauledat PB en 1994, también reportó que cuando el VHC está presente, el nivel de transaminasas puede ser normal, Inglesby en 1998 mostró un aumento no patológico de ALT en personas del género masculino con un promedio de edad de 40 años, lo que se correlaciona con los resultados obtenidos en el presente estudio, donde no se observó relación entre las transaminasas, la fosfatasa alcalina y los marcadores serológicos, sin embargo Thomas en 1998, concluyó que la actividad de la ALT fue normal en pacientes con fase temprana del virus, evidenciando la ausencia de enfermedad hepática crónica. (42). En los pacientes de hematooncología los valores de los parámetros bioquímicos estuvieron aumentados en pequeños intervalos de tiempo correspondientes a la aplicación de la quimioterapia debido a que esta causa lesiones tisulares en los hepatocitos provocando una liberación enzimática y produciendo así valores de transaminasas elevados, que se pueden cruzar con los valores realmente provocados por la hepatitis. Con respecto a la prevalencia de la hepatitis teniendo en cuenta el género los datos encontrados en el presente estudio mostraron un 4% de prevalencia para el género femenino y el 1% para el masculino. En cuanto al número de unidades transfundidas en los pacientes que presentaron marcadores positivos para VHC se observó que el promedio fue de 25 unidades para hemodializados y 20 unidades en los pacientes de hematooncología, similar al observado en la población seronegativa del estudio. En cuanto a la seroprevalencia para VHB en pacientes politransfundidos, en Estados Unidos, un estudio realizado por Aach en 1978 reportó un 0.3%, Rakela en 1980 reportó una prevalencia del 4.5%, Katchaki en 1980 del 2.1%, en 1982 por

Cossart del 1.7%, en otro estudio del 8.6%, Koziol en 1986 reportó un 3.6% y en Japón en 1992 del 6.9% y un estudio realizado en Indonesia por Hadiwandowo en 1994 en pacientes hemodializados reportó un 6.9%, prevalencias similares con respecto a lo encontrado en el presente estudio, la cual fue del 4%. 1. Aura Rosa Manascero Gómez. Bacterióloga, MSc. Microbiología. P.U.J.Especialista en Hematología y Banco de Sangre. Coordinadora del Puesto Fijo de Recolección de Sangre del H.U.S.I. Directora del presente trabajo de Grado. 2.Claudia Cecilia Cardozo Romero. MD Patólogo. Jefe del Laboratorio Clínico del H.U.S.I.Directora del Banco de Sangre del H.U.S.I.Directora del Puesto fijo de Recolección de Sangre del H.U.S.I. Codirectora del presente trabajo de grado. 3.Alba Myriam Campos Arenas. Estudiante de Bacteriología X semestre P.U.J. 4.Claudia Constanza Fajardo Barrios. Bacterióloga Especialista en Hematología y Banco de Sangre del Puesto Fijo de Recolección de sangre del H.U.S.I. Asesora del presente trabajo. AGRADECIMIENTOS A todo el personal de DAVIDA, al Departamento de Estadística del H.U.S.I. y a todas las personas que me colaboraron y me apoyaron para que este proyecto se hiciera realidad. REFERENCIAS 1. Krugman S, Gocke DJ. Hepatitis Viral. Editorial Interamericana.1979.Primera Edición. 2. Ministerio de Salud, INS, Secretaria

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