estudio longitudinal de la influencia del bienestar
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Estudio Longitudinal de la Influencia del
Bienestar Subjetivo y de la Soledad sobre
Aspectos Relacionados con la Salud
Madrid, 2019
Tesis presentada por:
Natalia Martín-María
Para obtener el grado de Doctora en Psicología Clínica y de la Salud
con Mención Internacional por la Universidad Autónoma de Madrid
Dirigida por:
José Luis Ayuso Mateos
Marta Miret García
Longitudinal Study of the Influence of
Subjective Well-Being and Loneliness on
Health-Related Outcomes
Madrid, 2019
Ph.D. dissertation presented by:
Natalia Martín-María
To obtain the degree of International Doctor in Clinical and
Health Psychology by Universidad Autónoma de Madrid
Under the supervision of:
José Luis Ayuso Mateos
Marta Miret García
Las tres edades de la mujer, 1905. Gustav Klimt (1862-1918)
“Atardecer otoñal. La soledad también es bienestar”
Yosa Buson (1716-1784), maestro del Haiku (poesía breve japonesa de diecisiete sílabas)
“¿Qué es la soledad? – pregunta el Principito – Es un reencuentro consigo mismo y no debe ser motivo de tristeza, es un
momento de reflexión” Le Petit Prince, 1943. Antoine de Saint-Exupéry (1900-1944)
Para todas aquellas personas
que en algún momento confiaron en mí
y para las que lo hacen sin todavía darse cuenta, Luca y Lía.
A mi madre y a Jose.
Agradecimientos
En primer lugar, le agradezco a José Luis Ayuso, mi director, la confianza
depositada en mí tras aquella breve entrevista un día de verano en el despacho de
La Princesa. Lo que parecía un trabajo de tres meses se mantiene a fecha de hoy
gracias a tu convicción de que alguna oportunidad saldría, y con insistencia, a la
tercera fue la vencida.
A la par que este primer agradecimiento, no puedo dejar de reconocer el
trabajo de Marta Miret, tutora y codirectora a la vez. Gracias por apostar una y otra
vez en mí, por tu cercanía, tus siempre sabias recomendaciones, tu apoyo durante
todo este tiempo, en definitiva, por tu ayuda incondicional. Eres un ejemplo que
seguir para mí, como bien sabes, no solo en el ámbito laboral.
Quisiera agradecer también a la Universidad Autónoma de Madrid por
otorgarme un contrato de Personal Investigador Predoctoral en Formación (FPI-
UAM), permitiendo así que este trabajo saliese adelante. La presente tesis es el
fruto del esfuerzo continuo durante más de cuatro años en colaboración con el
Grupo de Trastornos Afectivos. Todos y cada uno de sus integrantes, los que se
fueron, los que permanecen y los que se han incorporado hace poco tiempo, todos
merecen mi más sincero agradecimiento porque de una u otra manera han hecho
posible la realización de la tesis.
Félix Caballero, la palabra gracias se queda corta para expresar todo lo que
mereces. Siempre disponible, siempre atento, siempre dispuesto a resolver una
duda, por pequeña o grande que fuese, aunque la distancia que nos separase fuese
de miles de kilómetros.
María Cabello, todavía recuerdo el primer día que nos conocimos en la Facultad
de Medicina para enseñarme el laberinto en el que está convertida, y explicarme
qué era eso tan importante del “factor de impacto” y el “primer cuartil” a la hora
de pedir financiación. Gracias por tu calidez, por compartir tu sabiduría siempre
que se te solicita y por ser mucho más que una compañera de trabajo.
Kaloyan Kamenov, poco que decirte que no te haya hecho saber en alguna
ocasión. Gracias por tu simpatía desde el primer momento, por tu constante
amabilidad y por tu atención sin límites. Sin ti Ginebra hubiera sido el doble de
pesado, complicado y aburrido. Espero verte muy pronto por Malasaña para
tomarnos algo a tu salud y deseo de todo corazón que encuentres pronto el sitio
adecuado porque te lo mereces.
Laura Rico, no puedo olvidarte. El día a día de la investigación lo pasé contigo.
Gracias por tu ayuda, por tu carisma, por las preguntas que nunca tenían fin y por
tu sentido del humor. Te deseo lo mejor en esta nueva etapa de la vida.
Elvira, gracias por tanto en tan poco tiempo, espero que esto solo sea el
comienzo de una amistad que dure por siempre.
Escribiría un párrafo para cada uno, me quedaría corta. Si algo tiene de bueno
este trabajo son las personas que lo conforman, de eso no me cabe ninguna duda.
My thanks to Dr. Somnath Chatterji, for giving me the opportunity to stay in a
place such the World Health Organization, for his willingness and for make time
for guiding and giving me new perspectives and ideas.
Mi agradecimiento también a los participantes de los proyectos que han dado
lugar a los trabajos aquí incluidos. Sin ellos nada hubiera sido posible. Del mismo
modo, agradezco también la labor realizada por los coautores de los artículos,
haciendo siempre que mejorasen sustancialmente en forma y en contenido.
Gracias también a toda mi familia, la de verdad y la que se elige, por su apoyo
y la plena confianza depositada en mí.
Gracias a ti, mamá, por ser una luchadora incansable e incesable, por tu
dedicación, por estar siempre ahí. Lo que soy hoy te lo debo a ti.
Por último, gracias a ti, Jose, que pronto pasaste de ser Josito a ser Peque. Por
dejarme entrar en tu vida para quedarme, por sacarme siempre una sonrisa, por
creer en mí hasta límites insospechados y por ofrecerme lo más bonito que se
puede compartir con una persona.
A todos y todas, GRACIAS.
Natalia.
CONTENIDO
Financiación...………………………………………………………………………………………………i
Prefacio……………………………………………………………………………………………………..iii
Resumen….………………………………………………………………………………………………….v
Abstract.………………………………………………………………………………………………….....ix
1. Introducción……………………………………………………………………….1
Personas que envejecen en el siglo XXI: un nuevo escenario…………………….....1
El bienestar subjetivo………………………………………………………………………………….5
Qué es el bienestar subjetivo………………………………………………………………………..5
Tipos de bienestar subjetivo……………………………………………………………………..…8
Por qué es importante el estudio del bienestar subjetivo a lo largo de la vida…..9
Bienestar subjetivo, mortalidad y depresión……………………………………………….11
Bienestar subjetivo, salud y conductas saludables……………………………………….12
La soledad…………………………………………………………………………………………………15
Qué es la soledad……………………………………………………………………………...……….15
Tipos de soledad……………………………………………………………………………………….16
Por qué es importante el estudio de la soledad a lo largo de la vida……………..19
Soledad y salud…………………………………………………………………………………………22
El bienestar subjetivo y la soledad como predictores de aspectos
relacionados con la salud…………………………………………………………………………..23
La brecha en el conocimiento a la que la presente tesis pretende dar
respuesta………………………………………………………………………………………………….25
2. Objetivos e hipótesis…………………………………………………………27
Objetivos…………………………………………………………………………………………………..27
Hipótesis…………………………………………………………………………………………………..28
3. Métodos y resultados………………………………………………………..29
Paper 1. The Impact of Subjective Well-being on Mortality: A Meta-Analysis
of Longitudinal Studies in the General Population……………………………………..31
Paper 2. Positive Affect Is Inversely Associated with Mortality in Individuals
without Depression…………………………………………………………………………………..45
Paper 3. Relationship between Subjective Well-Being and Healthy Lifestyle
Behaviours in Older Adults: A Longitudinal Study.…………………………….………55
Paper 4. Understanding the multi-dimensional mental well-being in late life:
evidence from the perspective of the oldest old population……………………….79
Paper 5. Differential Impact of Incident, Transient and Chronic Loneliness on
Health Status. A Longitudinal Study………………………………………………………...105
4. Discusión..………………………………………………………………………133
Por qué es importante el estudio del bienestar subjetivo y de la soledad a lo
largo de la vida………………………………………………………………………………………..133
El bienestar subjetivo como predictor de aspectos relacionados con la
salud……………………………………………………………………………………………………….137
Bienestar subjetivo, mortalidad y depresión……………………………………………..137
Bienestar subjetivo, salud y conductas saludables…………………………………….140
La soledad como predictor de aspectos relacionados con la salud……………143
Soledad y salud……………………………………………………………………………………….143
La brecha en el conocimiento a la que la presente tesis pretendía dar
respuesta………………………………………………………………………………………………..144
Fortalezas……………………………………………………………………………………………….145
Limitaciones……………………………………………………………………………………………147
Implicaciones………………………………………………………………………………………….150
Futuras líneas de investigación……………………………………………………………….151
5. Conclusiones…………………………………………………………………..155
Conclusiones en español……………………………………..…………………………………..155
Conclusions in English…………………………………………………………………………….156
Referencias……………………………………………………………………………..157
Anexos……………………………………………………………………………………173
Aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de La Princesa. Línea base y seguimiento…………………………………………………………...174
Aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundación Sant Joan de Déu. Línea base y seguimiento………………………………………………………………………176
Modelo de consentimiento informado para la firma del participante. Línea base y seguimiento………………………………………………………………………………………………...178
Cuestionario de bienestar evaluativo. Cantril Self-Anchoring Striving Scale……...180
Cuestionario de bienestar experiencial. Day Reconstruction Method. Ejemplo: actividades de la mañana………………………………………………………………………….....181
Cuestionario de Soledad. 3 item UCLA Loneliness Scale…………………………………...185
Permiso editorial de la revista Psychosomatic Medicine para la inclusión de un artículo en la tesis………………………………………………………………………………………..186
Presentaciones en congresos nacionales e internacionales……………...……………..187
Estancia de investigación……………………………………………………………………………..188
Publicaciones realizadas durante el doctorado, no incluidas en la tesis……………189
Índice de Gráficos y Figuras
Gráfico 1. Pirámides de población según el grupo de edad y sexo (en miles) en el
año 2017 y proyección para el 2050 en el mundo y en España, respectivamente….2
Figura 1. Mapa mundial del porcentaje de la población de 60 años o más en los
años 2017 y 2050…………………………………………………………………………………………….3
Gráfico 2. Esperanza de vida al nacimiento en España……………………………………….4
Figura 2. Componentes del bienestar objetivo…………………………………………………..6
Figura 3. Componentes del bienestar subjetivo…………………………………………………7
Figura 4. Concepción de soledad y términos relacionados……………………………….16
Figura 5. Marco conceptual de la OCDE del bienestar subjetivo………………………134
Glosario de siglas y acrónimos
CIS. Centro de Investigaciones Sociológicas
DRM. Day Reconstruction Method
INE. Índice Nacional de Estadística
IMSERSO. Instituto de Mayores y Servicios Sociales
OCDE. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
OMS. Organización Mundial de la Salud
ONU. Organización de Naciones Unidas
PIB. Producto Interior Bruto
SIDA. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
UE-28. Unión Europea. 28 países miembros
Nota: el género masculino será utilizado durante todo el trabajo para hacer
referencia tanto a mujeres como a varones, siguiendo las normas gramaticales
aprobadas por la Real Academia Española.
Imagen de portada: Nuñez Image (https://nunezimage.com/)
i
Financiación
La doctoranda Natalia Martín-María ha recibido financiación del programa
"Contratos predoctorales para Formación de Personal Investigador, FPI-UAM"
(Universidad Autónoma de Madrid, España) para la realización de la presente tesis
doctoral. La investigación que conduce a estos resultados ha recibido financiación
del “Séptimo Programa Marco de la Unión Europea” (FP7/2007-2013) bajo el
código de proyecto 223071 (COURAGE in Europe), del Ministerio Español de
Ciencia e Innovación ACI-Promociona y del Instituto de Salud Carlos III-FIS a
través de los proyectos de investigación PS09/00295, PS09/01845, PI12/01490 y
PI13/00059. Los proyectos PI12/01490 y PI13/00059 han sido cofinanciados por
el “Fondo Europeo para el Desarrollo Regional de la Unión Europea”, FEDER
(European Union European Regional Development Fund, ERDF) “A Way to Build
Europe”. Asimismo, se ha obtenido financiación del programa "Acciones de
Programación Conjunta Internacional 2016" (PCIN-2016-118) de la Agencia
Española de Investigación (AEI) del Ministerio de Economía, Industria y
Competitividad y el programa europeo The Joint Programming Initiative (JPI)
“More Years, Better Lives- The Potential and Challenges of Demographic Change”.
El estudio ha recibido también apoyo por parte del Instituto de Salud Carlos III,
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Su puesta
en marcha ha sido posible gracias a la coordinación del grupo de investigación
“Impacto, Riesgo y Prevención de los Trastornos Mentales” de la Fundació Sant Joan
de Déu (Barcelona) y el “Grupo Multidisciplinar de Investigación en Trastornos
Afectivos” de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid
(UAM).
iii
Prefacio
Desde pequeños, todos hemos aprendido las etapas del ciclo vital de los seres
humanos: nacer, crecer, reproducirse y morir. Dado que la tercera etapa suele
llevar asociada la experimentación de placer en la mayoría de las ocasiones, la
pregunta que se nos plantea es, ¿cómo pasar por las dos primeras y llegar a la última
lo más tarde y de la mejor manera posible?
Parece ser que siendo felices en el día a día. Eso es lo que reportaron un total
de 4,753 personas elegidas al azar de todas las comunidades autónomas de
España, a las que se entrevistó en el año 2011 y fueron seguidas tres años después
para identificar cuáles de ellas habían fallecido.
Cómo contestar a esta pregunta, cuál es el impacto del bienestar sobre la
mortalidad, es uno de los objetivos de la presente tesis, junto con otro que podría
verse como la cara contraria de la moneda, que no es otro que estudiar la influencia
que la soledad ejerce sobre el estado de salud.
“Sí, los que son felices, viven más”. Aunque esta idea está bastante extendida en
el saber popular, la idea del proyecto nace de la escasa existencia de estudios
poblacionales en nuestro país que analicen la relación del bienestar subjetivo con
la mortalidad.
Y, “sí, la felicidad está de moda”, pero ¿qué se entiende por felicidad? En el
contexto de este trabajo, la felicidad se asocia con la satisfacción vital y la
experiencia de emociones positivas, tales como sentirse relajado o disfrutar de lo
que se hace en cada momento del día, cuando hacemos la compra, escuchamos
música o simplemente damos un paseo. Sería lo opuesto a estar todo el tiempo
enfadado, preocupado o agobiado por las prisas.
Recientemente se ha conseguido financiación para volver a entrevistar a las
mismas personas seis años después y evaluar, además de todo lo anterior, cómo se
sienten por medio de una aplicación instalada en el móvil que funciona como una
alarma que salta varias veces al día, para que reporten su estado de ánimo en ese
mismo instante. Esto hará que la información sea mucho más rica y fiable al no
depender del recuerdo del día anterior.
Por otro lado, la soledad es uno de los grandes enemigos del bienestar, y parece
ser cada vez más frecuente en las personas mayores que viven solas. El presente
trabajo pretende estudiar su impacto sobre el estado de salud, en la línea de
trabajos previos que lo sitúan como un factor de riego para la depresión, el
deterioro cognitivo y en última instancia, la mortalidad. Así, se intenta hacer un
llamamiento sobre la necesidad de buscar soluciones para gestionar mejor la
soledad y prevenir sus consecuencias negativas.
Dado que una gran parte de la sociedad española y mundial se corresponde con
población envejecida, tanto a políticos como a investigadores y al personal
sanitario en general, les resulta de interés conocer las claves para lograr un
envejecimiento saludable, haciendo que las personas mayores funcionen con la
mayor independencia posible en la última etapa de la vida.
v
Resumen
Introducción
El bienestar subjetivo ha sido reconocido como un asunto importante de salud a
nivel mundial. La resolución de las Naciones Unidas sobre la Agenda de Desarrollo
Sostenible exige bajo el objetivo general de salud, asegurar una vida saludable y
promover el bienestar de la población a todas las edades. Por lo tanto, existe un
interés creciente en estudiar la asociación entre el bienestar subjetivo -entendido
como la experiencia de un estado emocional positivo, la evaluación positiva de la
vida y el significado y propósito de la vida-, y la salud. Se trata de una relación
bidireccional, en la que el bienestar subjetivo influye en la salud y la salud influye
en el bienestar subjetivo. Además, la soledad ha mostrado ser un factor de riesgo
para un peor estado de salud. Las estimaciones sobre la prevalencia mundial de la
soledad oscilan entre el 20 y el 30%, cifras lo suficientemente altas como para
justificar un estudio más profundo sobre sus causas, efectos y posibles
intervenciones.
Objetivos
Los objetivos de la presente tesis son: 1) revisar la evidencia existente acerca de si
el bienestar subjetivo es un factor protector de la mortalidad en la población
general, analizando el impacto diferencial del bienestar evaluativo, experiencial y
eudaimónico; 2) analizar la influencia diferencial que el afecto positivo, el afecto
negativo y el bienestar evaluativo tienen sobre la mortalidad, y analizar si la
asociación es diferente en personas con y sin depresión; 3) analizar el efecto
independiente de los aspectos del bienestar subjetivo sobre distintas conductas
saludables y observar si la relación varía en adultos jóvenes y adultos mayores; 4)
explorar las experiencias del bienestar subjetivo y los factores que contribuyen al
mismo en personas de 80 años o más; y 5) identificar diferentes patrones de
soledad (incidente, transitoria y crónica) y evaluar cómo el estado de salud cambia
con el tiempo en las personas con estos patrones.
Métodos
Se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios longitudinales realizados en la
población general en las bases de datos PsycINFO, Web of Science y PubMed. Se
extrajeron diferentes características de los estudios, la calidad de estos y los
efectos de las variables. Posteriormente, se realizó un metaanálisis de los estudios
incluidos en la revisión. En la parte empírica de esta tesis, se realizó un
seguimiento de una muestra representativa de 4,753 personas de la población
general española después de tres años, utilizando información del proyecto
COURAGE en Europa. La satisfacción con la vida se midió con la Escala de Auto-
Anclaje de Cantril. El afecto positivo y negativo se evaluaron mediante el Day
Reconstruction Method. Modelos de regresión de Cox para la muestra total y en
personas con y sin depresión por separado, se utilizaron para estudiar la influencia
diferencial de los aspectos del bienestar subjetivo sobre la mortalidad y
Ecuaciones de Estimación Generalizadas (EEG) se usaron para analizar el impacto
independiente de los componentes del bienestar sobre distintas conductas
saludables. Finalmente, la Escala de Soledad de UCLA de tres ítems se usó para
evaluar la soledad. Modelos de regresión múltiple se utilizaron para analizar la
relación longitudinal entre la soledad y el estado de salud, mientras que un Modelo
de Curva de Crecimiento (MCC) sirvió para examinar las trayectorias del estado de
salud y cómo estas trayectorias cambiaban a lo largo del tiempo y entre los
distintos grupos de soledad. Además, uno de los estudios siguió un enfoque
cualitativo, contando con 23 grupos de discusión de personas mayores. Los datos
obtenidos se evaluaron usando la técnica del análisis de contenido.
Resultados
Se encontraron un total de 90 estudios que analizaban la mortalidad en la
población general, reuniendo a un total de 1,259,949 participantes. El metaanálisis
mostró que el bienestar subjetivo es un factor de protección para la mortalidad [HR
total=0,92; IC 95%= (0.91, 0.93)], tanto en hombres como en mujeres. Los tres
aspectos del bienestar subjetivo fueron factores de protección significativos para
la mortalidad. Los mismos resultados se encontraron en el estudio longitudinal en
el que las tres variables de bienestar estudiadas mostraron por separado una
asociación estadísticamente significativa con la mortalidad, tras ajustar por edad,
sexo y años de educación. Sin embargo, después de controlar por el estado de salud
y el resto de componentes del bienestar, solo el afecto positivo permaneció
marginalmente asociado con un menor riesgo de mortalidad en la muestra general
[HR=0.87; IC 95%= (0.73-1.03)], y en particular, entre las personas sin depresión
[HR=0.82; IC 95%= (0.68-0.99)]. En relación con los comportamientos saludables,
los modelos de EEG realizados en los grupos de 50 a 64 años y en mayores de 65
vii
años mostraron que una mayor satisfacción con la vida se relacionó
significativamente con una mayor actividad física en ambos grupos. Las relaciones
entre un afecto negativo más alto y presentar un menor nivel de actividad física, y
un mayor afecto positivo y seguir el consumo adecuado de frutas y verduras y no
ser un fumador diario, solo se encontraron en el grupo de mayor edad. En cuanto
a la soledad, tanto la tipo incidente como la crónica mostraron una relación
significativa con el estado de salud en el seguimiento (β= -0.111 y β= -0.073
respectivamente, p <0.001). Los resultados del MCC indicaron que las personas con
soledad incidente y soledad transitoria experimentan un cambio significativo en el
estado de salud a lo largo del tiempo (p <0.001). Finalmente, se encontraron cuatro
dimensiones del bienestar subjetivo en los grupos de discusión realizados con
individuos de 80 años o más: funcional, social, personal y ambiental.
Conclusiones
El bienestar evaluativo, experiencial y eudaimónico se asocian con una
disminución del riesgo de mortalidad. Sin embargo, el análisis que ajustó por el
estado de salud y el resto de componentes del bienestar, muestra que solo el afecto
positivo está inversamente asociado con la mortalidad en individuos sin depresión.
La relación entre el bienestar subjetivo y las conductas saludables se encuentra
fundamentalmente en los mayores de 65 años. Por último, la soledad incidente se
asocia con un peor estado de salud en el seguimiento, mientras que la soledad
crónica está relacionada con la peor salud. Por el contrario, la soledad es reversible
para las personas que experimentan el tipo transitorio, quienes mejoran su salud
con el tiempo, aunque sin alcanzar los niveles de aquellos que nunca la
experimentaron. Las investigaciones futuras deberían centrarse en desarrollar y
evaluar intervenciones que mejoren el bienestar subjetivo de las personas y
reduzcan el riesgo de la soledad, con el fin de producir ganancias en longevidad y
salud, especialmente en la población de edad avanzada.
Palabras clave: envejecimiento, bienestar subjetivo, soledad, mortalidad, estado de
salud, epidemiología.
ix
Abstract
Introduction
Subjective well-being has been recognized as an important global health issue. The
United Nations resolution on the Post-2015 Sustainable Development Agenda calls
for, under the health goal, the ensuring of healthy lives and promoting of well-
being of all at all ages. Therefore, there is a growing interest in studying the
association between subjective well-being -understood as experienced positive
emotional states, positive life evaluations, and a sense of meaning and purpose-,
and health. This is a two-way relationship, with subjective well-being influencing
health, and health influencing subjective well-being. Furthermore, loneliness has
shown to be a risk factor for a worse health status. Prevalence estimates all over
the world show that loneliness throughout life ranges from 20 to 30%, figures high
enough to justify a deeper study on this complex phenomenon, its causes, effects
and possible interventions.
Objectives
The aims of the present Ph.D. thesis are: 1) to review the existing evidence on
whether subjective well-being is a protective factor for mortality in the general
population, analysing the differential impact of evaluative, experienced, and
eudaimonic well-being; 2) to disentangle the differential influence that positive
affect, negative affect, and evaluative well-being might have on mortality, and to
analyse whether this association is different in people with and without
depression; 3) to analyse the independent effect of the aspects of subjective well-
being on different healthy behaviours and to observe if this relationship varies in
young adults and older adults; 4) to explore the experiences of subjective well-
being and its contributing factors in individuals aged 80+; and 5) to identify
different patterns of loneliness (incident, transient and chronic) and to assess how
health status changes over time in people with those patterns.
Methods
A systematic review of longitudinal studies on the general population was carried
out in the PsycINFO, Web of Science, and PubMed databases. Data on the studies’
characteristics, quality, and the effects of variables were extracted. Subsequently,
a meta-analysis was conducted on the studies included in the systematic review.
In the empirical part of this thesis, a nationally representative sample of 4,753
people from the general population in Spain was followed up after three years,
using information from the COURAGE in Europe project. Life satisfaction was
measured with the Cantril Self-Anchoring Striving Scale. Positive and negative
affect were assessed using the Day Reconstruction Method. Cox regression models
among the total sample and separately in people with and without depression
were used to study the differential influence of the aspects of subjective well-being
on mortality and Generalised Estimating Equations (GEE) were run to analyse the
independent impact of subjective well-being components on different healthy
behaviours. Finally, the three-item UCLA Loneliness Scale was used to assess
loneliness. Multiple regression models assessed the longitudinal relationship
between loneliness and health status. A Growth curve Mixture Model (GMM)
examined health status trajectories and how they changed across time and among
groups of loneliness. Also, a qualitative approach was followed in one of the studies
included, with 23 focus groups. Data obtained was assessed using qualitative
content analysis.
Results
A total of 90 studies that investigated mortality in general population, involving
1,259,949 participants, were found. The meta-analysis showed that subjective
well-being was a protective factor for mortality [pooled HR= 0.92; 95% CI = (0.91,
0.93)], in both men and women. The three aspects of subjective well-being were
significant protective factors for mortality. The same results were found in the
longitudinal study in which all three well-being variables showed separately a
statistically significant association with mortality, after adjusting for age, sex, and
years of education. However, after controlling for health status and the other well-
being components, only positive affect remained as marginally associated with a
decreased risk of mortality in the overall sample [HR = 0.87; 95% CI = (0.73–1.03)],
and in particular among individuals without depression [HR = 0.82; 95% CI =
(0.68–0.99)]. Regarding healthy behaviours, the GEE models conducted over the
50-64 and the 65+ age groups showed that a higher life satisfaction was
significantly related to a higher physical activity in both groups. Relationships
between a higher negative affect and presenting a lower level of physical activity,
and a higher positive affect and following the right consumption of fruits and
vegetables and being a non-daily smoker, were only found in the older group. In
xi
relation to loneliness, both incident and chronic loneliness showed a significant
relationship with health status at follow-up (β= -0.111 and β= -0.073 respectively,
p <0.001). GMM results indicated that people with incident and transient loneliness
experienced a significant change in health status over time (p <0.001). Finally, four
dimensions of subjective well-being were found in the focus groups with
individuals aged 80+: functional, social, personal and environmental.
Conclusions
Evaluative, experienced, and eudaimonic well-being are associated with a
decreased risk of mortality. However, the analysis adjusting for health status and
the other well-being components, shows that only positive affect is inversely
associated with mortality in individuals without depression. The relationship
between subjective well-being and healthy lifestyle behaviours is found
fundamentally in those aged 65+ years. Lastly, incident loneliness is associated
with worse health status at follow-up whereas chronic loneliness is related to the
worst health. Conversely, loneliness is reversible for people experiencing transient
loneliness, who improve its health across time although without reaching the
levels of those who never experienced loneliness. Future research should focus on
developing and assessing interventions that improve subjective well-being of
people and reduce the risk of loneliness, in order to produce gains in longevity and
health, especially in the elderly population.
Keywords: aging, subjective well-being, loneliness, mortality, health status,
epidemiology.
1 ________________________ Introducción
Personas que envejecen en el siglo XXI: un nuevo escenario
España está envejecida. En menos de 30 años el número de personas mayores de
65 años se ha duplicado, sustentado por una esperanza de vida creciente y por una
baja fecundidad. En la actualidad, en nuestro país se contabilizan casi nueve
millones de personas mayores (INE, 2016), un 18.8% sobre el total de la población
(46.572.132).
En el caso de las personas mayores de 80 años, la cifra se sitúa cerca de los tres
millones, representando el 6.1% de toda la población y un tercio de la población
mayor. De estas personas octogenarias, dos tercios son mujeres. Según
estimaciones llevadas a cabo por la Oficina Europea de Estadística Eurostat
(European Commission, 2017), España será el tercer país de entre los 28 países
miembros de la Unión Europea (UE-28) con mayor proporción de personas
octogenarias, por detrás de Grecia y Portugal. Además, se prevé una inversión de
la tendencia demográfica en los próximos 20 años, momento en el cual la cifra de
personas mayores de 80 años superará al de personas jóvenes y en edades
infantiles (0-14 años).
Según la proyección del Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2066 habrá
más de 14 millones de personas mayores, un 34.6% del total de la población que
se situará alrededor de los 41 millones de habitantes (Abellán García, Ayala García,
Pérez Díaz, & Pujol Rodríguez, 2018). Esta pérdida de 5.5 millones de población
estaría asociada principalmente al aumento progresivo de las defunciones y a la
disminución de los nacimientos, fenómeno que sería especialmente acusado a
partir del año 2040 (INE, 2016).
Las estimaciones llevadas a cabo por la Organización de Naciones Unidas
(ONU), son aún más pesimistas, situando a España como el segundo país más
envejecido del mundo en el año 2050, con un 41.9% de la población situada por
encima de los 60 años, solo superado por Japón (42.4%) (United Nations, 2017).
2 | I n t r o d u c c i ó n
Gráfico 1. Pirámides de población según el grupo de edad y sexo (en miles) en el año 2017 y proyección para el 2050 en el mundo y en España, respectivamente. Fuente: United Nations, (2017).
A nivel mundial, en la actualidad la población mayor de 60 años es de 962
millones, un 12.8% del total (7.3 billones), más del doble que la que existía en el
año 1980. Se estima que este número vuelva a duplicarse en los próximos años, con
una cifra estimada de 2.1 billones en el año 2050. Al igual que ocurría en el caso de
España, el número de personas octogenarias crece todavía más rápido que el de
personas mayores. Las proyecciones para las personas mayores de 80 años a nivel
global indican un crecimiento mayor al triple desde el año 2017 al 2050,
elevándose la cifra desde los 137 millones actuales a los 425 millones (United
Nations, 2017).
I n t r o d u c c i ó n | 3
Figura 1. Mapa mundial del porcentaje de la población de 60 años o más en los años 2017 y 2050. Fuente: United Nations (2017).
Retomando el caso español, estos datos se relacionan con el avance progresivo
de la esperanza de vida al nacer, que se sitúa en 79.9 años para los varones y 85.4
años para las mujeres (INE, 2016), el doble de años que hace un siglo. Este
incremento se debe a la reducción de la probabilidad de morir gracias a los
adelantos médicos y tecnológicos, a la disminución en las tasas de mortalidad
infantil, a los cambios en los hábitos alimenticios que favorecen estilos de vida más
saludables, y a la mejora en las condiciones materiales de vida, en la educación, así
como en el acceso de la población a los servicios sanitarios (Abellán García et al.,
2018). Sin embargo, estas cifras son diferentes a las de la esperanza de vida en
buena salud, donde ambos sexos quedan equiparados al alcanzar los 63.9 años en
los hombres y los 64.1 años en las mujeres (INE, 2016).
4 | I n t r o d u c c i ó n
Gráfico 2. Esperanza de vida al nacimiento en España. Fuente: Instituto Nacional de Estadística (2015).
El último Ageing Report de la Comisión Europea (2018) sitúa a la población
femenina de España con la esperanza de vida de la UE-28 más elevada. En
contraposición, la ratio de fertilidad es una de las más bajas (1.3 hijos por mujer).
Pese a que las proyecciones apuntan a un incremento de dicha ratio llegando a los
dos hijos por mujer en el año 2060, esta cifra seguirá manteniendo a nuestro país
como el tercero de Europa con la ratio de fertilidad más baja.
Ante este nuevo escenario de sobreenvejecimiento de la población y cambio en
las tendencias demográficas de fecundidad y esperanza de vida no sólo en España
sino en toda Europa, nuevos desafíos emergen para los responsables políticos en
materia de sanidad, economía y recursos sociales, así como para las propias
personas que experimentan el proceso de envejecer y sus familias (Causapié,
Balbontín, Porras, & Mateo, 2011). También supone una gran oportunidad para los
investigadores y otros agentes relacionados con el envejecimiento, en la que
resulta esencial el trabajo desde un enfoque transdisciplinar para paliar las
limitaciones que supone la vejez, y al mismo tiempo, mejorar la calidad de vida de
las personas que envejecen. Por encima de vivir más tiempo, se posiciona el fin
último de envejecer con salud.
I n t r o d u c c i ó n | 5
El bienestar subjetivo
Qué es el bienestar subjetivo
Desde el trabajo de Aristóteles, los filósofos han estado interesados en el estudio
del bienestar, entendido como una cualidad necesaria para lograr una buena vida
o una buena sociedad. Para Aristóteles (384 a. C.-322 a. C.), vivir una buena vida
era sinónimo de haber alcanzado el potencial personal en materia de conocimiento,
salud, amistad, riqueza y otros dominios de la vida (Diener & Suh, 1997).
El estudio llevado a cabo por Jahoda (1958) es considerado como el primer
trabajo sobre salud mental desde una perspectiva positiva, destacando la
necesidad de incluir los estados positivos dentro del concepto de bienestar.
El término bienestar puede utilizarse para describir un estado objetivo, así
como una experiencia subjetiva. El bienestar objetivo se refiere al bienestar de la
sociedad, entendido como la calidad que proporcionan los gobiernos en diferentes
ámbitos de la vida de las personas. Comparte similitud con el concepto más amplio
y multidimensional de “calidad de vida”, el cual engloba cinco dimensiones:
bienestar físico, bienestar material, bienestar social, bienestar emocional y
desarrollo y actividad (Felce & Perry, 1995). La Organización Mundial de la Salud
(OMS), añade a esta lista un sexto elemento relacionado con la espiritualidad, la
religiosidad y las creencias personales (Whoqol Group, 1995). El principal
documento de la OMS para enmarcar tanto al bienestar como a los conceptos
relacionados con la salud es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la
Discapacidad y la Salud (CIF) (World Health Organization, 2001), la cual considera
un primer intento de desarrollar un lenguaje unificado y estándar para los aspectos
relacionados con la salud, que facilita la transferencia entre diferentes disciplinas
y profesionales (Salvador-Carulla, Lucas, Ayuso-Mateos, & Miret, 2014).
El índice Your Better Life [oecdbetterlifeindex.org], planteado por la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en el año
2011 para medir el bienestar y el progreso (Stiglitz, Sen, & Fitoussi, 2009)
mostrado en la Figura 4, construye el bienestar objetivo en torno a tres dominios:
condiciones materiales, calidad de vida y sostenibilidad, cada uno con sus
dimensiones relevantes. Este índice se actualiza cada año y permite a los
ciudadanos de 34 países repartidos en todo el mundo, medir y comparar sus vidas
más allá de las cifras tradicionalmente ofrecidas por el producto interior bruto
(PIB), (OECD, 2017).
6 | I n t r o d u c c i ó n
Figura 2. Componentes del bienestar objetivo. Fuente: OCDE (2013).
Por otro lado, el bienestar subjetivo tiene que ver con la propia experiencia vital
de cada persona, que puede relacionarse o no con los hechos objetivos de la vida
de la gente (Huppert, 2014).
En torno al estudio del bienestar subjetivo pueden encontrarse dos tradiciones
fundamentales (Waterman, 1993). Por un lado, la tradición hedónica (Bradburn,
1969; Fluegel, 1925; Kahneman, Diener, & Schwarz, 1999), centrada en estudiar
las emociones positivas y negativas que las personas experimentan en su día a día,
así como su satisfacción general con la vida, y por otro, la corriente eudaimónica
(Ryan, Huta, & Deci, 2013; Ryff, 1989), que considera el bienestar como el resultado
de la autodeterminación y la aceptación con uno mismo, del crecimiento personal
y de tener un propósito vital o de poder otorgarle un sentido a la vida.
Posteriormente, Stones y Kozma (1985) definieron el bienestar subjetivo como
un concepto más amplio que englobaba tanto las respuestas afectivas de las
personas, así como sus niveles de satisfacción en áreas vitales específicas (laboral,
I n t r o d u c c i ó n | 7
familiar, de pareja, etc.), y la evaluación global que cada individuo hace de la
satisfacción con su vida en general. En esta línea surgen algunas de las definiciones
del bienestar más utilizadas actualmente, entre las que se encuentran la de Diener
y colaboradores (1999) que incluye la satisfacción de la persona tanto con su vida
en general, como en determinados ámbitos de la misma, así como su estado
afectivo presente (generado a partir de la media entre las emociones positivas y las
negativas experimentadas); y la planteada por Keyes y López (2002), quienes se
posicionan más a favor de un modelo global de salud mental, relacionando al
bienestar con el juicio subjetivo que la persona realiza de su propia vida en relación
a su estado afectivo y a su funcionamiento psicológico y social.
Figura 3. Componentes del bienestar subjetivo. Adaptado de Diener et al. (1999) y Huppert (2014).
A modo de aclaración, en el presente trabajo se hará referencia al concepto de
“felicidad” indistintamente del término “bienestar subjetivo”. Pese a existir críticas
en relación a la utilización del primero en el ámbito científico, debido a su carácter
amplio, genérico y banal (Diener, 1984), ambas expresiones son ampliamente
utilizadas dentro de la investigación y la difusión en el campo del bienestar, siendo
el uso de la palabra felicidad cada vez más frecuente al resultar más atractivo al
público en general (Lyubomirsky & Ross, 1999).
Afecto Positivo
Afecto Negativo
OBJETIVO
Indicadores de calidad de vida y
atributos sociales
BIENESTAR
SUBJETIVO
Felicidad
Evaluativo
Evaluación de la satisfacción con la vida en general y con
distintas áreas de la misma
Experiencial Eudaimónico
Significado de la vida, propósito vital,
autodeterminación
8 | I n t r o d u c c i ó n
Tipos de bienestar subjetivo
El bienestar subjetivo es un concepto complejo y multidimensional, que abarca
tanto juicios cognitivos como respuestas emocionales (Diener, 1984). Es posible
distinguir tres tipos de bienestar subjetivo:
• Bienestar evaluativo. Evaluación de la satisfacción del individuo con su propia
vida en general o con dominios específicos (laboral, familiar, de pareja, etc.). En el
ámbito científico suele medirse con preguntas de un solo ítem. Uno de los
instrumentos más utilizados es la Escala de Auto-Anclaje de Cantril de satisfacción
con la vida (1965), en la que se presenta a la persona una escalera con peldaños,
donde el 0 representa la peor vida posible y el 10 la mejor, y se le pide que escoja
el peldaño que mejor se ajusta a su realidad actual.
• Bienestar experiencial. Emociones positivas y negativas que las personas
experimentan en el día a día. Una forma de evaluarlo es mediante el Day
Reconstruction Method (DRM) (Kahneman, Krueger, Schkade, Schwarz, & Stone,
2004), en el que las personas entrevistadas reconstruyen todas las actividades
realizadas durante el día previo a la evaluación (o bien una porción de éste –
mañana, tarde o noche-, en su forma abreviada), y responden en qué medida
experimentaron preocupación, agitación, irritación, enfado, desánimo, tensión o
estrés, calma o relajación y disfrute en cada actividad reportada (trabajar, comprar,
descansar, entre otras), en una escala del 0 al 6 donde el 0 significa nada y el 6
mucho.
• Bienestar eudaimónico. Carol Ryff es una de las figuras referentes en este
ámbito al proponer un modelo de seis factores que contribuyen a la felicidad de un
individuo: relaciones positivas con los demás, manejo del entorno, autoaceptación,
autonomía, sentido de propósito vital y crecimiento personal (Ryff & Keyes, 1995).
Del mismo modo, Huppert y So (2009) destacaron este elemento funcional del
bienestar psicológico al desarrollar el cuestionario usado en la Encuesta Social
Europea, caracterizándolo como la autonomía, la competencia, el interés por el
aprendizaje, la orientación a objetivos, el sentido de propósito, la resiliencia, el
compromiso social, el cuidado y el altruismo que puede poseer una persona. La
ausencia de una investigación internacional sólida en este campo del bienestar
hace que algunos autores consideren este elemento como información adicional a
I n t r o d u c c i ó n | 9
la evaluación del bienestar subjetivo, más que como una medida de éste en sí
(Organisation for Economic Co-operation Development, 2013). Algunos de los
instrumentos utilizados para medirlo han sido el cuestionario Control, Autonomy,
Self-realization and Pleasure (CASP-19) (Hyde, Wiggins, Higgs, & Blane, 2003), y la
Escala de Florecimiento de Diener (2010), diseñada para medir la prosperidad
socio-psicológica relacionada con ciertas necesidades psicológicas humanas
universales, tales como la necesidad de competencia, de relación y de
autoaceptación.
Aunque todos estos aspectos se refieren a la autoevaluación general de la vida,
solo el bienestar experiencial, también conocido como bienestar hedónico,
describe los sentimientos experimentados internamente o los estados emocionales
intrínsecos que se refieren a un momento particular en el tiempo (por ejemplo, la
evaluación actual que la persona hace de su estado salud, sentimiento de soledad,
o estado de ánimo depresivo). Debido a estas características, la evaluación de este
tipo de bienestar está ganando seguidores en el ámbito investigador, al superar
algunos de los inconvenientes de los autoinformes globales tradicionales que
miden el bienestar evaluativo, los cuales se han relacionado con la presencia de
sesgos de memoria (Diener et al., 1999).
Por qué es importante el estudio del bienestar subjetivo a lo largo de la vida
El bienestar subjetivo ha sido reconocido como un asunto importante de salud a
nivel mundial. La resolución de las Naciones Unidas sobre la Agenda de Desarrollo
Sostenible exige bajo el objetivo general de salud, asegurar una vida saludable y
promover el bienestar de la población a todas las edades. Específicamente, ha
establecido un objetivo que promueve la salud mental y el bienestar (United
Nations General Assembly, 2015). Por su parte, la OMS establece un propósito
similar en su Plan de Acción de Salud Mundial 2013-2020, animando a los
gobiernos de todos los países a implementar acciones para proteger y promover el
bienestar mental en todas las etapas de la vida (World Health Organization, 2015).
Asimismo, el bienestar subjetivo es considerado cada vez más como un
indicador adecuado del progreso social de un país y como una meta a acometer por
sus políticas sociales (Layard, 2011).
Prueba de esta reciente relevancia del bienestar subjetivo es la creación de
instituciones como la Comisión sobre la Evaluación del Desempeño Económico y el
10 | I n t r o d u c c i ó n
Progreso Social, que hace ya 10 años informaba sobre la necesidad de cambiar el
foco de atención desde la evaluación de aspectos como el PIB, las tasas de
desempleo o la inflación de un determinado país, hacia la medida del bienestar de
las personas a nivel nacional (Stiglitz, Sen, & Fitoussi, 2010). En esta línea se
encuentran las investigaciones realizados por el grupo de trabajo del economista
de la felicidad Richard Easterlin (Easterlin, 1974; Easterlin, McVey, Switek,
Sawangfa, & Zweig, 2010), cuya paradoja conocida por su apellido explica cómo el
nivel medio de felicidad entre individuos de diferentes países no varía en función
de su nivel de ingresos (en países en los que la mayor parte de la población tiene
cubiertas las necesidades básicas), pese a la idea comúnmente aceptada de que
aquellas personas con mayores ingresos tienden a reportar mayores niveles de
bienestar. De igual manera, aunque los ingresos por persona hayan aumentado de
forma significativa en gran parte de la población mundial en las últimas décadas, el
nivel medio de felicidad de los individuos no ha experimentado un crecimiento
homogéneo (Diener, 2000; Kahneman, Krueger, Schkade, Schwarz, & Stone, 2006).
Estudios como estos son los que sustentan la creación reciente de diferentes
organismos y medidas políticas a nivel global centradas en aumentar la
satisfacción de los ciudadanos, en menoscabo de acciones focalizadas en el
crecimiento económico (medido mediante el PIB de un país).
En este contexto, surge la necesidad de estudiar este fenómeno complejo que
es el bienestar subjetivo y sus relaciones con la salud y la mortalidad, aspectos
sumamente relevantes a nivel político, económico, y personal, siendo “la felicidad”,
un estado cada vez más deseado y buscado en la sociedad actual, más aún si
conduce a vivir durante más tiempo y en mejores condiciones.
Como ya se ha dicho previamente, la esperanza de vida está aumentando en
todo el mundo, lo que resalta la importancia de mantener el bienestar en la edad
avanzada. La evidencia al respecto sugiere que un compromiso activo con la vida y
la felicidad son factores protectores de la salud a medida que las personas se hacen
mayores (Chida & Steptoe, 2008; Diener & Chan, 2011; Lyubomirsky, King, &
Diener, 2005; Steptoe, Deaton, & Stone, 2015).
Estudios realizados en población mayor muestran que el bienestar subjetivo,
entendido como la satisfacción general con la vida, se ve afectado por el estado
físico de los individuos (Wikman, Wardle, & Steptoe, 2011), así como por el nivel
socioeconómico y las relaciones sociales y familiares (Lim, Min, Thorpe, & Lee,
2017).
I n t r o d u c c i ó n | 11
Por otro lado, se sabe que, a medida que las personas envejecen, el afecto
positivo aumenta y el negativo disminuye (Kahneman & Deaton, 2010; Miret et al.,
2014). Datos opuestos se han encontrado en relación al bienestar evaluativo, el
cual parece decrecer con la edad (Deaton, 2008; Stone, Schwartz, Broderick, &
Deaton, 2010). Sin embargo, cuando la asociación entre la edad y el bienestar
evaluativo se controla por otras variables como el estado de salud, desaparece este
efecto de la edad (Miret et al., 2014). Por el contrario, otros estudios han
encontrado que la disminución de la salud en los últimos años de vida va
acompañada de una reducción del bienestar (Gerstorf & Ram, 2013), haciéndose
más fuerte la correlación entre salud y bienestar durante esta fase de declive
terminal especialmente en las personas mayores de 85 años.
Cabe destacar que la literatura existente sobre bienestar subjetivo y adultos
mayores se ha centrado tradicionalmente en personas de 60 o 65 años o más,
pasándose por alto la heterogeneidad en las concepciones personales del bienestar
en las personas de edad más avanzada (Douma, Steverink, Hutter, & Meijering,
2015). Así mismo, la investigación disponible en la población mayor no ha cubierto
todos los aspectos del bienestar subjetivo de forma simultánea, ha utilizado otros
conceptos diferentes del bienestar (por ejemplo, la calidad de vida) de forma
intercambiable o se ha basado principalmente en enfoques cuantitativos (Cho,
Martin, Poon, & Georgia Centenarian, 2015; Lukaschek, Vanajan, Johar, Weiland, y
Ladwig, 2017; Read, Grundy, y Foverskov, 2016).
La presencia de datos contradictorios en la literatura actual señala que la
brecha en el conocimiento todavía existe en materia del bienestar a lo largo de la
vida, y en particular en lo que a personas de 80 años o más se refiere. Por tanto, se
necesitan nuevos trabajos que ayuden a dilucidar el papel de la felicidad en el ciclo
de la vida, así como a conocer su estrecha relación con la salud de las personas.
Bienestar subjetivo, mortalidad y depresión
Chida y Steptoe (2008), en una revisión de estudios observacionales prospectivos
publicados hasta el año 2007 que analizaban la relación entre el bienestar
psicológico positivo y la mortalidad, encontraron que el bienestar tenía un efecto
favorable sobre la supervivencia, tanto en poblaciones sanas como clínicas.
Asimismo, la revisión llevada a cabo por Veenhoven (2008), encontró resultados
similares en estudios realizados en población general.
12 | I n t r o d u c c i ó n
Estudios recientes sugieren que los tres componentes del bienestar subjetivo
previamente identificados, el bienestar evaluativo (Lacruz, Emeny, Baumert, &
Ladwig, 2011), el bienestar experiencial (Steptoe & Wardle, 2011) y el bienestar
eudaimónico (Hill & Turiano, 2014) predicen una menor mortalidad. Del mismo
modo, se ha encontrado que las personas que experimentan emociones positivas
con más frecuencia que las negativas son más longevos (Carstensen et al., 2011).
Sin embargo, este último resultado es poco generalizable, al proceder de una
pequeña muestra de conveniencia, en la que los participantes reportaron un estado
de salud tan bueno o mejor que la mayoría de las personas de su edad al inicio del
estudio.
También otros estudios han analizado el efecto aislado de la satisfacción con la
vida, el afecto positivo y el afecto negativo sobre la mortalidad, hallando que los
dos primeros predecían mortalidad pero no el último (Maier & Smith, 1999; Sadler,
Miller, Christensen, & McGue, 2011; Wiest, Schuz, Webster, & Wurm, 2011). No
obstante, de nuevo estos estudios presentaban problemas metodológicos, ya que
los instrumentos que utilizaron combinaban al mismo tiempo ítems que medían
bienestar evaluativo (satisfacción general con la vida), bienestar experiencial
(afecto positivo), y ciertos elementos eudaimónicos (como el sentido de propósito
y significado de la vida), sin examinar el impacto independiente de cada
componente por separado (Kern, Della Porta, & Friedman, 2014; Tilvis, Laitala,
Routasalo, Strandberg, & Pitkala, 2012).
Centrándose en población enferma, son muchos los estudios que han concluido
que los trastornos depresivos están asociados con bajos niveles de afecto positivo
(Nutt et al., 2007) y con un riesgo significativamente mayor de discapacidad,
morbilidad por accidente cerebrovascular y mortalidad (Barth, Schumacher, &
Herrmann-Lingen, 2004; A. Pan, Sun, Okereke, Rexrode, & Hu, 2011). La
enfermedad mental es, en general, la causa más importante de un bajo bienestar
subjetivo (Helliwell, Layard, Sachs, & Council, 2013). Sin embargo, a pesar de que
algunos estudios han ajustado por la presencia de depresión en sus análisis
(Haukkala et al., 2013; Steptoe et al., 2015), todavía se desconoce si la asociación
entre el bienestar y la mortalidad es diferente en personas con y sin depresión.
Bienestar subjetivo, salud y conductas saludables
El bienestar subjetivo puede influir en la salud (Miret et al., 2017). Al mismo
tiempo, la salud es importante para mantener un buen nivel de bienestar subjetivo
(Miret et al., 2014; Steptoe et al., 2015), y la enfermedad y la discapacidad ejercen
I n t r o d u c c i ó n | 13
un efecto negativo sobre el mismo (Graham, 2008; Verbrugge, Reoma, & Gruber-
Baldini, 1994).
Estudios previos han mostrado que el bienestar subjetivo está relacionado con
estilos de vida saludables, puede tener un efecto protector en el mantenimiento de
la salud y está asociado con el incremento de la esperanza de vida (Helliwell,
Layard, & Sachs, 2012). Diener y Chan (2011) reportaron también que los
sentimientos positivos predicen la longevidad y la salud por encima de los
sentimientos negativos.
Taylor y colaboradores (2000) encontraron que las creencias psicológicas
positivas -entendidas como sentido de la vida, control personal y optimismo-,
actúan como factores protectores en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) y correlacionan positivamente con un aumento en la
supervivencia (Moskowitz, 2003). En esta línea, otros estudios han demostrado
que las personas con mayor bienestar subjetivo sufren niveles más bajos de dolor
(Zautra, Johnson, & Davis, 2005) y parecen estar protegidos contra los accidentes
cerebrovasculares y las enfermedades cardiovasculares (Boehm & Kubzansky,
2012). En lo que a población general se refiere, la investigación ha establecido que
el bienestar de los individuos se asocia a medio plazo con la estabilidad y la
satisfacción familiar, la satisfacción en las relaciones interpersonales, el
rendimiento laboral, una buena salud y con una mayor longevidad (Lyubomirsky
et al., 2005).
La relación existente entre la realización de determinadas conductas saludables
como el cese en el consumo de tabaco o la práctica de actividad física y la mejora
de la salud ha sido previamente reportada (Taylor Jr, Hasselblad, Henley, Thun, &
Sloan, 2002; Warburton, Nicol, & Bredin, 2006). Además, involucrarse en
conductas saludables como la actividad física, la participación social y cognitiva, o
la disminución del estrés, puede tener un impacto en la salud mental, alentando la
neuroplasticidad cerebral y reduciendo el deterioro cognitivo, físico y funcional
(Buchman et al., 2012; Draganski et al., 2004). Sin embargo, se sabe menos sobre
el mecanismo que explica por qué las personas que informan de niveles más altos
de bienestar subjetivo poseen una mejor salud que las personas menos felices.
Hace más de 40 años, el Estudio del Condado de Alameda (Belloc & Breslow,
1972) encontró que siete prácticas comúnmente categorizadas como ‘saludables’
(no fumar, realizar ejercicio físico, tener un consumo moderado o nulo de alcohol,
presentar un peso promedio, dormir siete u ocho horas por la noche, desayunar, y
no comer entre comidas), estaban relacionadas positivamente con el estado de
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salud. Tras esta investigación original, el impacto que ejercen las conductas de
estilo de vida saludables en el estado de salud ha sido ampliamente estudiado,
principalmente en el campo de la prevención cardiovascular (Claas & Arnett, 2016)
y del cáncer (Khan, Afaq, & Mukhtar, 2010).
Uno de los mecanismos que mejor podría explicar la asociación entre el
bienestar subjetivo y la salud podría ser que aquellas personas con mayor
bienestar tendiesen a tener estilos de vida más saludables. De hecho, se sabe que
las personas que experimentan un mayor afecto positivo son más propensas a
practicar ejercicio y a no fumar (Boehm, Vie, & Kubzansky, 2012). Del mismo modo,
en el estudio de Grant, Wardle y Steptoe (2009) llevado a cabo con adolescentes y
adultos jóvenes en más de veinte países repartidos entre América, Europa y Asia,
se encontró que aquellos que reportaban una mayor satisfacción con la vida
realizaban más actividad física, comían más fruta, usaban protección solar más a
menudo y consumían menos tabaco, alcohol y alimentos ricos en grasas.
Resultados similares se han hallado en estudios longitudinales (Hoyt, Chase-
Lansdale, McDade, & Adam, 2012) y con muestras clínicas, donde la presencia de
un mayor afecto positivo en personas con enfermedades cardíacas al inicio del
estudio se relacionó con comportamientos más saludables a los cinco años (Sin,
Moskowitz, & Whooley, 2015), siendo la relación entre el afecto positivo y el
ejercicio especialmente importante en la supervivencia en el seguimiento, algo ya
señalado por estudios previos (Hoen, Denollet, de Jonge, & Whooley, 2013;
Hoogwegt et al., 2013).
Estudios previos han informado sobre la existencia de diferencias en conductas
saludables entre los adultos más jóvenes y los adultos mayores, como es el caso del
consumo de tabaco y alcohol, y la actividad física, los cuales parecen ser mayores
en el primer grupo que en el último (Y. Pan et al., 2015; Shaw, Krause, Liang, &
McGeever, 2011; Shaw, Liang, Krause, Gallant, & McGeever, 2010), pero el
conocimiento en este campo es aún limitado, lo que respalda la necesidad de
explorar los posibles factores que determinan estilos de vida más saludables en un
grupo que en el otro.
I n t r o d u c c i ó n | 15
La soledad
Qué es la soledad
Según el sociólogo y filósofo polaco Zygmunt Bauman (2013), vivimos en la época
de la “modernidad líquida”, donde los vínculos son acuosos y poco sustanciosos; las
realidades sólidas que experimentaron nuestros abuelos, como el trabajo o el
matrimonio para toda la vida han desaparecido, para dar lugar a un mundo más
precario, provisional, ansioso de novedades y, con frecuencia, agotador.
Pese a que el uso en castellano del concepto “soledad” no haga distinciones en
cuanto al carácter subjetivo u objetivo y voluntario o involuntario del término,
estas diferencias sí quedan recogidas en las concepciones inglesas. Como se
observa en la Figura 6, se pueden distinguir los siguientes términos:
• Social isolation. Sería el equivalente al aislamiento social, en el que una
persona, de forma voluntaria o no, carece objetivamente de red de apoyo social y
de contactos sociales sostenidos con la familia o con la comunidad. Mide la
integración de la persona en su entorno social (Victor, Scambler, Bond, & Bowling,
2000).
• Being alone o aloneness. Describe el estado objetivo y voluntario de estar solo,
en el que prima el aspecto comunicativo de la relación frente al sentido literal y
físico del término (por ejemplo, estar solo mientras se habla con un amigo por
teléfono no sería aloneness), (Larson, 1990).
• Solitude. A veces se ha utilizado como sinónimo de privacidad (Pedersen,
1997) y como el caso anterior, también se refiere a una experiencia objetiva y
voluntaria, pero cuya valencia positiva es el aspecto definitorio. Sirve para
describir a la persona que ha elegido y preferido estar sola, lo cual le permite crecer
personalmente y favorecer su autorrealización (Hammitt, 1982; Long & Averill,
2003).
• Loneliness. La soledad propiamente dicha. Sería la experiencia subjetiva, no
elegida y negativa de falta de relaciones sociales satisfactorias (Weiss, 1973). Otra
descripción frecuentemente utilizada es la establecida por Perlman y Peplau
16 | I n t r o d u c c i ó n
(1981), para quienes la soledad supone la existencia de una discrepancia entre las
relaciones que una persona posee y las que quisiera tener. Para John Cacioppo
(2006), uno de los psicólogos e investigadores más influyentes en el ámbito de la
soledad en las últimas décadas, se trata de una condición psicológica debilitante,
caracterizada por un profundo sentimiento de vacío, falta de valor y sensación de
amenaza. Dicha experiencia de soledad puede sentirse con independencia de
disponer de compañía objetiva, subrayándose por tanto su cualidad personal e
intrínseca.
Figura 4. Concepción de soledad y términos relacionados. Fuente: elaboración propia. Basado en Weiss
(1973) y Young (1982).
Tipos de soledad
Tras describir las diferencias entre el concepto de soledad y otros términos
relacionados, se pasará a profundizar en las diferentes clasificaciones que se han
establecido en torno al constructo de soledad.
En función del tipo de apoyo que ofrecen las relaciones sociales, Weiss (1973)
distinguió entre soledad social y soledad emocional. La soledad social se refiere a
AISLAMIENTO SOCIAL
(Social isolation)Objetivo
SOLEDAD(Loneliness)
SubjetivaInvoluntaria
Negativa
Según el curso:-Transitoria-Incidente-Crónica
Según el tipo de apoyo:-Emocional
-Social
ESTAR SOLO(Aloneness)
ObjetivoVoluntario
Neutro
PRIVACIDAD(Solitude)Objetiva
VoluntariaPositiva
I n t r o d u c c i ó n | 17
la ausencia de una adecuada red social (contactos inexistentes con otros) que
provoca sentimientos de marginalidad, sensación de no ser aceptado, aislamiento
y aburrimiento; se asocia con el deseo ocupar un lugar dentro de la red social y
encontrar personas con las que compartir intereses y preocupaciones. Por otra
parte, la soledad emocional se relaciona con la falta de relaciones de apego y la
pérdida de vínculos significativos para la persona que le proporcionaban una base
segura, generando sentimientos de vacío y ansiedad y el deseo de encontrar a
alguien especial con quien compartir la vida.
De Jong-Gierveld y Raadschelders (1982), desde una perspectiva cognitiva y
teniendo en cuenta los valores, normas y estándares que prevalecen en la vida
personal del individuo y en la sociedad en la que se encuentra inmerso,
distinguieron tres dimensiones de la soledad: ausencia de relaciones sociales
(sentimientos de vacío, abandono y privación por falta de apego íntimo),
perspectiva del tiempo (según la cual la soledad puede sentirse como una situación
temporal o como algo no modificable que se atribuye a los demás, ante lo cual la
persona se resigna) y estado emocional (relacionado con la presencia de
emociones negativas, como miedo e incertidumbre y la ausencia de positivas, como
felicidad o entretenimiento). Tras ello, establecieron la siguiente clasificación: a)
personas con un alto nivel de soledad, presencia de sentimientos negativos y que
perciben que no hay posibilidad de cambio; b) individuos con un alto nivel de
soledad, al que se enfrentan con sumisión; c) personas que se sienten solas, pero
se mantienen activas socialmente al considerar que la situación es modificable; y
d) aquellos que experimentan un nivel bajo o ausente de soledad.
Por último, se pueden distinguir diferentes patrones de soledad según su curso.
Young (1982) estableció una categorización que distinguía entre soledad
transitoria (referida a sentimientos de soledad cortos e infrecuentes) y soledad
crónica (para aludir a aquellos individuos insatisfechos con sus interacciones
sociales durante más de dos años). La Teoría Evolutiva de la Soledad propuesta por
Cacioppo y colaboradores (2006), sugiere que la soledad transitoria juega un
importante papel en la evolución de la especie humana, debido a su función de
alarma para reconectarse de nuevo con otros semejantes. En los tiempos en los que
el individuo que se quedaba solo era devorado por los depredadores, la
colaboración entre los seres humanos era vital para sobrevivir, logrando así la
transmisión de los genes del individuo a la siguiente generación. Además, esta
soledad transitoria podría resultar problemática cuando se cronifica en el tiempo
(Goossens et al., 2015). Esta tipología crónica podría explicarse mediante el bucle
de la soledad auto-reforzada, el cual, pese a existir una motivación y un deseo real
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por comunicarse con otras personas nuevamente, supone la activación
inconsciente de una hipervigilancia del cerebro frente a las amenazas sociales, que
introduce mecanismos deformadores intencionales, confirmatorios y distorsiones
de memoria (si uno busca situaciones peligrosas, es más probable que encuentre
situaciones peligrosas, existan ciertamente o no). Estos procesos conducen a las
personas que se sienten solas a calificar las relaciones interpersonales como
amenazantes, a anticipar contactos sociales negativos y a recordar más
información social negativa. Todo ello, en consecuencia, hace que elijan
distanciarse de los posibles futuros vínculos sociales (Hawkley & Cacioppo, 2010).
Sentimientos de hostilidad, estrés, pesimismo, ansiedad y baja autoestima también
podrían estar presentes, conformando así un rasgo disposicional que activase
ciertos mecanismos neurobiológicos y conductuales, llegando a deteriorar la salud
y conducir a una muerte prematura (Cacioppo & Hawkley, 2009).
La soledad transitoria puede comprenderse como la experiencia que ocurre
después de sufrir ciertos eventos vitales estresantes, tales como la jubilación y en
mayor medida la viudez, de la cual la gente se recupera pasado un tiempo (Victor
& Bowling, 2012) cuando las personas vuelven a encontrar a alguien en quien
confiar y sienten menores niveles de exigencia y crítica por parte de la familia más
cercana (Hawkley & Kocherginsky, 2018).
La soledad crónica es más estable y resulta de la incapacidad del individuo para
desarrollar relaciones sociales satisfactorias a lo largo de los años (Shiovitz-Ezra &
Ayalon, 2010). Aquellas personas que sufren de soledad crónica tienden a vivir
solas, ser viudas y ser frecuentemente mujeres (Pinquart & Sörensen, 2003),
quienes experimentan una peor salud y un menor control percibido en
comparación con las personas que no están persistentemente solas (Newall,
Chipperfield, & Bailis, 2014).
Finalmente, la soledad incidente puede definirse como el desarrollo de
sentimientos de soledad después de su ausencia, lo cual podría estar relacionado
con el final de una relación, la reducción de la participación social, el aumento de
la discapacidad o la presencia duradera de sentimientos de tristeza, inutilidad y
ansiedad (Jylhä, 2004). Además, se sabe que el hecho de vivir solo es un importante
factor de riesgo para la aparición de la soledad en adultos mayores (de Jong-
Gierveld, 1987; C. R. Victor, S. Scambler, A. Bowling, & J. Bond, 2005a).
Varios son los instrumentos que se han usado para medir la soledad, siendo uno
de los más utilizados la Escala de Soledad de la Universidad de California Los
Ángeles, más conocida como UCLA Scale (Russell, Peplau, & Cutrona, 1980), por
I n t r o d u c c i ó n | 19
implicar una mejora sobre las preguntas de un solo ítem y sobre los cuestionarios
que usan la palabra "soledad" para medirla, lo que podría llevar a su subestimación
debida al probable estigma de ser percibido así. Está conformada por 20 preguntas
con cuatro posibles opciones de respuesta (“frecuentemente me siento así”, “a
veces me siento así”, “raramente me siento así” y “nunca me siento así”). La versión
abreviada consta de tan solo tres ítems, pero ha mostrado obtener una buena
consistencia interna y una adecuada validez concurrente y discriminante (Hughes,
Waite, Hawkley, & Cacioppo, 2004), en la cual las respuestas de los individuos se
clasifican en una escala de tres puntos (1, "casi nunca"; 2, "algunas veces"; 3, "a
menudo"). La Escala de Soledad de Jong-Gierveld (de Jong-Gierveld & Kamphuls,
1985) de 11 ítems, también ha sido usada en numerosos estudios y es capaz de
evaluar la diferencia entre soledad social y emocional ya establecida por Weiss
(1973), en función del tipo de apoyo que ofrecen las relaciones sociales.
Por qué es importante el estudio de la soledad a lo largo de la vida
Como puede deducirse de las definiciones expuestas en la parte inicial de este
capítulo, la soledad no es un concepto unidimensional, sino una construcción
multidimensional (en términos de calidad y cantidad), que puede mostrar cambios
a lo largo del tiempo, por lo que necesita una evaluación longitudinal.
A medida que las personas envejecen, el tamaño de su red social puede verse
aumentado o disminuido y pueden variar también sus posibilidades de participar
en las interacciones sociales, debido a posibles cambios que pueden ocurrir en su
estado de salud. Al mismo tiempo, las personas mayores pueden sentir una
disminución del deseo de tener relaciones o un aumento en la calidad de las
relaciones (Dykstra, Van Tilburg, & Gierveld, 2005). En relación a este último
punto, es importante destacar la Teoría de la Selectividad Socioemocional de
Carstensen, Fung y Charles y colaboradores (2003), según la cual las personas
mayores reducen de forma selectiva sus redes sociales, reuniendo principalmente
a aquellas relaciones emocionalmente cercanas y reconfortantes, y obteniendo de
ellas una mayor satisfacción al invertir más recursos en actividades y metas que
les resultan significativas desde el punto de vista afectivo.
Al existir cada vez más personas que viven solas y que lo hacen por más tiempo
debido al aumento en la esperanza de vida, crece la preocupación mundial sobre la
prevalencia de la soledad. Las estimaciones globales muestran que la posibilidad
de experimentar soledad en algún momento a lo largo de la vida oscila entre el 20
y el 30% (L.-J. Liu & Guo, 2007; Perissinotto, Cenzer, & Covinsky, 2012; Yang &
20 | I n t r o d u c c i ó n
Victor, 2011). Los datos fluctúan considerablemente entre los estudios, y dicha
variabilidad podría deberse, entre otros factores, a la cultura, la deseabilidad social,
al estigma que las personas entrevistadas pueden experimentar que les lleve a no
reconocer sentirse solas, y a los diferentes instrumentos empleados para evaluar
la soledad, que pueden variar en la manera directa o indirecta de medirla (Victor
et al., 2005a).
Son los adultos mayores de 65 años el grupo de edad con la mayor prevalencia
de soledad (Dahlberg, Andersson, McKee, & Lennartsson, 2015; Pinquart &
Sorensen, 2001). Según el metaanálisis llevado a cabo por Pinquart y Sorensen
(2003), entre el 20% y el 40% de las personas mayores presenta soledad de tipo
transitoria, mientras que entre un 5% y un 15% experimenta sentimientos
crónicos de soledad. Asimismo, también encontraron que es la calidad de la red
social frente a la cantidad, el aspecto que correlaciona más fuertemente con la
soledad y que son los contactos con amigos y vecinos, en comparación con los
establecidos con los miembros de la familia, los que muestran unas relaciones más
fuertes con la soledad. Por último, identificaron a las mujeres, a las personas de
bajo nivel socioeconómico y baja competencia, y a los individuos que viven en
residencias, como aquellas personas más proclives a experimentar soledad.
De acuerdo con la revisión sistemática llevaba a cabo por Nicholson (2012), las
personas mayores presentan un mayor riesgo de estar aisladas por varias razones.
En primer lugar, son más propensas a tener problemas de salud que las personas
más jóvenes, los cuales podrían dificultar la interacción o el desarrollo de nuevas
relaciones sociales (por ejemplo, visión deficiente, pérdida de audición,
incontinencia urinaria o problemas para conciliar el sueño). En segundo lugar, el
deterioro cognitivo asociado a la edad puede disminuir el compromiso social de
estas personas. En tercer lugar, la jubilación, que puede ser un evento vital
estresante para algunas personas, puede estar relacionada con una disminución en
el contacto con los miembros de la red social, llevando así al aislamiento social. En
cuarto lugar, en este grupo de edad es común experimentar cambios familiares que
podrían estar asociados con la soledad y el aislamiento social, (viudedad, pérdida
de un miembro de la familia o vecino, síndrome del nido vacío). Por último,
determinadas transformaciones actuales de la comunidad pueden alterar el
contacto con otras personas (cierre de comercios de toda la vida, vecindarios con
alto nivel de inmigración que imposibilita la comunicación por barreras de
lenguaje, o el aumento de la delincuencia que hace que las personas mayores se
sientan más seguras en sus domicilios).
I n t r o d u c c i ó n | 21
Si nos trasladamos al caso español, las tasas de soledad en España (IMSERSO,
2016) han estado principalmente ligadas al concepto de aislamiento social, el
aspecto objetivo de la soledad definido por el número de contactos o relaciones
que una persona posee (Cacioppo & Cacioppo, 2014). Hasta donde se sabe, existe
un solo estudio en nuestro país centrado específicamente en el análisis de la
soledad en la vejez, llevado a cabo por el Centro de Investigaciones Sociológicas
hace ya 20 años (CIS, 1998). Entonces, reveló que un 2.2% de un total de 2179
personas que contestaron a la pregunta “¿cómo valoraría su nivel de soledad?” se
sentía “muy solo”, el 10% se sentía “bastante solo” y el 17.9% se sentía “regular”.
Datos similares a los expuestos fueron reportados por el Instituto de Mayores y
Servicios Sociales en su última Encuesta de Mayores, que revelaban que hasta un
10% de los adultos mayores españoles se encuentra aislado (IMSERSO, 2016). Por
su parte, el equipo de Losada (2012) llevó a cabo un estudio con una muestra
representativa de 272 personas mayores donde sí se preguntaba por sentimientos
de soledad, situando su prevalencia en un 23.1%. Sin embargo, los datos de soledad
para la población española siguen siendo escasos en la actualidad.
La preocupación ante el aumento inesperado de la soledad entre las personas
mayores a nivel global la ha posicionado como un asunto de estado. El gobierno
francés promovió el proyecto MONALISA (Mobilisation Nationale contre I’
Isolement Social des Ages, 2012), que englobaba a diversos sectores (sociedad civil,
organizaciones de voluntariado, sindicatos, y asociaciones de mayores y de
cuidadores) en torno a una importante movilización en todo el país con el objetivo
de generar redes sociales de acompañamiento de las personas mayores que viven
en situación de aislamiento social. Del mismo modo, se ha creado recientemente el
Ministerio de Soledad en el Reino Unido, una problemática que afecta a nueve
millones de personas en este país, el 13.7% de la población total (Jo Cox
Commission on Loneliness, 2017), y que entre otros asuntos, estudiará las
estadísticas y financiará a quienes trabajen ayudando a las personas que se sienten
solas.
Habida cuenta del alto número de personas que experimentan sentimientos de
soledad en todo el mundo, es necesario un estudio más profundo sobre este
complejo fenómeno, sus causas, efectos y posibles intervenciones (Cohen-
Mansfield & Parpura-Gill, 2007; Losada et al., 2012)
22 | I n t r o d u c c i ó n
Soledad y salud
La soledad ha mostrado ser un factor de riesgo para la salud (Luo, Hawkley, Waite,
& Cacioppo, 2012). La relación entre la soledad y un peor estado de salud ha sido
estudiada con anterioridad, asociándola con un mayor riesgo de trastornos
mentales (Griffin, 2010), destacando la depresión entre todos ellos (Cacioppo,
Hawkley, & Thisted, 2010), un mayor riesgo de hipertensión, mala calidad del
sueño y una respuesta atípica a situaciones estresantes, con efectos negativos
sobre el sistema inmune y cardiovascular (Steptoe, Owen, Kunz-Ebrecht, & Brydon,
2004). Asimismo, se ha relacionado con conductas dañinas para la salud tales como
comer en exceso, abusar del alcohol (Lauder, Mummery, Jones, & Caperchione,
2006) y reducir la actividad física (Hawkley, Thisted, & Cacioppo, 2009).
Recientemente se ha conocido que la soledad tiene una mayor relación con el
estado de salud que cualquier otro elemento de la red social (número de
individuos, frecuencia de contactos o presencia de relaciones cercanas), (Rico-
Uribe et al., 2016). Asimismo, recientes metaanálisis han mostrado que la soledad
tiene un impacto negativo en la mortalidad por todas las causas (Holt-Lunstad,
Smith, Baker, Harris, & Stephenson, 2015) y en ambos sexos, analizados juntos y
por separado, teniendo un efecto ligeramente superior en hombres que en
mujeres, independientemente de la evaluación de la calidad de los estudios
incluidos y del efecto que la depresión pudiese ejercer (Rico-Uribe et al., 2018).
Julianne Holt-Lunstad, (2010) una distinguida investigadora en el estudio de la
soledad y el aislamiento social a nivel mundial, sostiene que el riesgo de mortalidad
por no mantener relaciones sociales es mayor que el producido por la obesidad y
equivale a fumar hasta 15 cigarrillos diarios. Este resultado se ha visto corroborado
por un reciente metaanálisis (Flegal, Kit, Orpana, & Graubard, 2013). Asimismo, su
equipo ha expuesto que la gente sola tiene más riesgo de morir de cáncer,
enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria y problemas
gastrointestinales (Holt-Lunstad et al., 2015).
Aludiendo a la tipología establecida en cuanto al curso de la soledad, la soledad
crónica tiene un mayor impacto en el estado de salud que la soledad de corta
duración (Luanaigh & Lawlor, 2008), y se relaciona de manera significativa y
positiva con el número de visitas médicas realizadas por adultos mayores (Gerst-
Emerson & Jayawardhana, 2015) y con un mayor riesgo de mortalidad (Shiovitz-
Ezra & Ayalon, 2010), una relación que también se encuentra con la presencia de
cambios recientes en los sentimientos de soledad (Patterson & Veenstra, 2010).
Por otra parte, no experimentar soledad o hacerlo de forma eventual, es un fuerte
I n t r o d u c c i ó n | 23
predictor de un buen estado de salud, como lo es la disminución en la sensación de
soledad (lo que puede entenderse como su forma transitoria), (Nummela,
Seppänen, & Uutela, 2011). Finalmente, tanto la soledad transitoria como la crónica
tienen un impacto significativo en el deterioro cognitivo en adultos mayores,
resultando esta última más dañina para la salud cerebral, a través de la inflamación
y la activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, causados por la existencia
de una depresión y un estrés permanente (Xia & Li, 2018; Zhong, Chen, & Conwell,
2016). A pesar de la evidencia de esta relación, más investigación longitudinal en
el campo de la soledad es necesaria para comprender mejor los efectos de su
aparición en el estado de salud, así como los efectos de los diferentes tipos de
soledad de acuerdo con su curso en el tiempo.
El bienestar subjetivo y la soledad como predictores de aspectos relacionados con la salud
El homo sapiens es una especie esencialmente gregaria, debido probablemente a
los beneficios que los seres humanos obtienen del hecho de afiliarse y vivir con
otros (Leary & Baumeister, 2017). Aun así, gran parte de las personas, incluso
aquellas categorizadas bajo la etiqueta de “sociables”, pasan gran parte de su
tiempo solas, ya sea por elección propia o por circunstancias de la vida (Larson,
1990). Aunque estar solo se haya asociado en ocasiones con sentimientos de
soledad y alienación (Larson, Csikszentmihalyi, & Graef, 1982; Victor et al., 2005a),
ciertos estudios también han sugerido que, pasar tiempo ocasional lejos de otras
personas predice la satisfacción con la vida y el bienestar psicológico (Burke,
1991). De hecho, el propio Abraham Maslow y colaboradores (1970), en su teoría
sobre la motivación y la personalidad, llegaron a proponer la idea de que la
capacidad de disfrutar actividades solitarias estaba asociada con la salud mental.
Las asociaciones entre la soledad y el bienestar subjetivo son complicadas, ya
que puede haber posibles reacciones entre estas variables; la soledad, junto con los
síntomas depresivos pueden relacionarse con un bajo bienestar subjetivo y una
disminución de la autoestima por varias razones. Por un lado, las personas con una
percepción de altos niveles de bienestar subjetivo pueden actuar de manera más
positiva hacia los demás, lo que provoca una respuesta positiva, lazos sociales más
cercanos y una sensación aún mayor de felicidad (Fredrickson & Joiner, 2002;
Hawkley, Preacher, & Cacioppo, 2007); esto, a su vez, disminuye el riesgo de
experimentar síntomas depresivos y soledad (Lyubomirsky, Tkach, & DiMatteo,
24 | I n t r o d u c c i ó n
2006). Por otro lado, la soledad y los síntomas depresivos están asociados con el
incremento en el procesamiento de la información negativa dirigida a uno mismo
y la rumiación sobre los aspectos desfavorables de la propia persona, lo que puede
reducir su autoestima y bienestar subjetivo (Cheng & Furnham, 2002; Orth, Robins,
& Roberts, 2008). De acuerdo con ambas perspectivas, los análisis longitudinales
han sugerido una influencia recíproca entre la soledad y el bienestar subjetivo
(Cacioppo et al., 2008).
Como se ha visto anteriormente, existe una literatura sustancial que sugiere
que la soledad ejerce poderosos efectos tanto en la salud física (Caspi, Harrington,
Moffitt, Milne, & Poulton, 2006; Hawkley & Cacioppo, 2010; Pressman et al., 2005),
como mental (Cacioppo, Hughes, Waite, Hawkley, & Thisted, 2006; Deniro, 1995;
Neeleman & Power, 1994). Estas asociaciones persisten después de haber
controlado por el aislamiento social objetivo y el apoyo social (Cacioppo &
Cacioppo, 2014). Se ha hallado también que la soledad tiene una asociación
moderadamente fuerte con el bienestar subjetivo, tanto transversal como
longitudinalmente, y que esta asociación persiste después de controlar por el
bienestar subjetivo inicial, la edad, el sexo, la etnia, los ingresos y el estado civil
(Cacioppo et al., 2008). Del mismo modo, el bienestar subjetivo está relacionado
con una variedad de resultados de salud previamente expuestos (Diener & Chan,
2011; Miret et al., 2017).
Ambas variables, por tanto, pueden determinar el estado de salud futuro, así
como la mortalidad de la población. En consecuencia, el estudio del bienestar
subjetivo y de la soledad se convierte en algo sumamente importante a la hora de
planificar políticas de la salud pública, económicas y sociales que logren el ansiado
envejecimiento exitoso, aquel proceso que incluye simultáneamente la
maximización de las ganancias y la minimización de las pérdidas, también conocido
como envejecimiento óptimo o satisfactorio (Baltes, 1987). Del mismo modo,
desarrollar intervenciones para alterar estos constructos psicológicos tendrá
consecuencias importantes para la salud, y ayudará a prevenir cualquier reacción
negativa que pueda ocurrir entre los dos. Es decir, las actuaciones dirigidas a
promover/reducir (el bienestar subjetivo o la soledad) uno de estos constructos,
probablemente también alterarían el otro, mejorando aún en mayor medida los
beneficios en la salud de la población general.
I n t r o d u c c i ó n | 25
La brecha en el conocimiento a la que la presente tesis pretende dar respuesta
El bienestar subjetivo es un fenómeno complejo que está relacionado con la salud
y la mortalidad, aspectos sumamente relevantes a nivel político, económico,
personal y de salud pública. La presencia de datos contradictorios en la literatura
actual en cuanto a la relación entre la felicidad y la salud a lo largo del ciclo vital,
suscita la necesidad de nuevos trabajos que ayuden a dilucidar el papel del
bienestar subjetivo con el paso de los años y que den a conocer su relación con la
mortalidad.
Hasta donde sabemos, no hay estudios longitudinales en la población general
que intenten esclarecer la influencia que cada aspecto del bienestar puede tener en
la mortalidad, midiendo de forma independiente y precisa cada componente y
ajustando por el estado de salud y otros factores del estilo de vida. Relacionado con
este último aspecto, todavía se desconoce si la asociación entre el bienestar y la
mortalidad es diferente en personas con y sin depresión.
Del mismo modo, los estudios longitudinales que analizan el impacto del
bienestar subjetivo sobre conductas saludables se han centrado en su mayoría en
el estudio de población joven. Por lo tanto, se desconoce si las personas mayores
se comportan de manera diferente o similar al grupo de personas más jóvenes.
De especial importancia es el estudio del bienestar subjetivo en las personas de
80 y más años, quienes conforman un grupo heterogéneo y cada vez más numeroso
en la población, con frecuencia omitido de los trabajos de investigación actuales,
asumiendo que los resultados encontrados en población más joven (50-65 años)
son similares, pero sin detenerse a explorarlo previamente.
Por otra parte, el crecimiento exponencial de personas que experimentan
sentimientos de soledad en todo el mundo hace necesario un estudio más profundo
sobre este enrevesado constructo, sus causas, efectos y posibles intervenciones. En
particular, se necesita más investigación longitudinal en el campo de la soledad
para comprender mejor los efectos sobre la salud de los diferentes tipos de soledad
de acuerdo con su curso en el tiempo y poder actuar en consecuencia para cada
uno de ellos.
2 ________________________ Objetivos e hipótesis
Objetivos
El objetivo general de la presente tesis doctoral es contribuir al conocimiento del
bienestar subjetivo y la soledad, proporcionando evidencia de su asociación
longitudinal con aspectos relacionados con la salud, como son la mortalidad y el
estado de salud.
Los objetivos específicos de esta tesis doctoral son:
1. Analizar si el bienestar subjetivo es un factor de protección para la
mortalidad, estudiando el impacto diferencial del bienestar evaluativo,
experiencial y eudaimónico sobre la mortalidad.
2. Examinar si el efecto protector del bienestar sobre la mortalidad es
diferente para hombres y mujeres en la población general.
3. Explorar el impacto independiente de los componentes del bienestar
subjetivo (afecto positivo, afecto negativo y bienestar evaluativo) sobre la
mortalidad.
4. Estudiar si el impacto de los componentes del bienestar (afecto positivo,
afecto negativo y bienestar evaluativo) sobre la mortalidad varía con la
presencia de depresión.
5. Analizar el efecto independiente de los aspectos del bienestar subjetivo
sobre diferentes conductas saludables.
6. Evaluar si el efecto de los aspectos del bienestar subjetivo sobre distintas
conductas saludables varía en adultos jóvenes y adultos mayores.
7. Explorar las experiencias del bienestar subjetivo y los factores que
contribuyen al mismo en la población mayor, de 80 años en adelante.
8. Identificar diferentes patrones de soledad (incidente, transitoria y crónica)
de forma longitudinal y evaluar cómo el estado de salud cambia con el
tiempo en las personas con estos patrones.
9. Obtener estimaciones de prevalencia de soledad en España.
28 | O b j e t i v o s e h i p ó t e s i s
Hipótesis
En relación con los objetivos previamente expuestos, se hipotetiza que se
encontrarán los siguientes resultados:
1. Los tres componentes del bienestar subjetivo (evaluativo, experiencial y
eudaimónico) son protectores frente a la mortalidad.
2. El efecto protector del bienestar subjetivo es igual para hombres y
mujeres.
3. Mientras que el afecto positivo y el bienestar evaluativo ejercen un efecto
protector para la mortalidad, el afecto negativo es un factor de riesgo.
4. El efecto protector del afecto positivo y el bienestar evaluativo sobre la
mortalidad es mayor en personas no deprimidas.
5. El afecto positivo y el bienestar evaluativo se relacionan positivamente con
todas las conductas saludables. La relación de estas conductas con el afecto
negativo es inversa.
6. La relación de los componentes del bienestar subjetivo con las conductas
saludables es diferente en adultos jóvenes y en adultos mayores.
7. La concepción del bienestar subjetivo en personas de 80 años o más está
marcada por la heterogeneidad y se entiende como un proceso
multidimensional, individual y contextualizado.
8. Las personas con soledad crónica tienen el peor estado de salud, seguidas
por aquellas con soledad incidente, finalizando con las personas que
experimentan sentimientos transitorios soledad, quienes presentan un
estado de salud similar al de personas que nunca se han sentido solas.
9. La prevalencia de soledad en nuestro país se sitúa alrededor del 20%-30%,
cifras similares a las encontradas en estudios internacionales.
3 ________________________ Métodos y resultados
En esta sección de Métodos y resultados se incluyen los cinco artículos que
conforman esta tesis doctoral presentada como compendio de publicaciones.
Los dos primeros artículos están ya publicados en las revistas de primer cuartil
Frontiers in Psychology (año 2016) y Psychosomatic Medicine (año 2017), mientras
que el tercero se encuentra ya aceptado y en fase de edición en la revista de Aging
and Mental Health (año 2018,
https://doi.org/10.1080/13607863.2018.1548567). Las otras dos publicaciones
están bajo revisión en revistas también de primer cuartil, Psychology & Health, and
Journal of Happiness Studies, tal y como se indica en la primera página de cada
artículo aquí incluido.
El primero de los artículos, “The Impact of Subjective Well-being on Mortality: A
Meta-Analysis of Longitudinal Studies in the General Population”, aborda los
objetivos de analizar si el bienestar subjetivo es un factor de protección para la
mortalidad, estudiando el impacto diferencial del bienestar evaluativo,
experiencial y eudaimónico, y de examinar si el efecto protector es diferente para
hombres y mujeres en la población general.
El segundo de los artículos, “Positive Affect Is Inversely Associated with Mortality
in Individuals without Depression”, afronta los objetivos de explorar el impacto
independiente de los componentes del bienestar subjetivo (afecto positivo, afecto
negativo y bienestar evaluativo) sobre la mortalidad, y de estudiar si su impacto
sobre la mortalidad varía con la presencia de depresión.
La tercera publicación incluida titulada, “Relationship between Subjective Well-
Being and Healthy Lifestyle Behaviours in Older Adults: A Longitudinal Study”,
aborda los objetivos de analizar el efecto independiente de los aspectos del
bienestar subjetivo sobre diferentes conductas saludables y de evaluar si dicho
efecto varía en adultos jóvenes y adultos mayores.
La cuarta publicación, “Understanding the multi-dimensional mental well-being
in late life: evidence from the perspective of the oldest old population”, trata de
explorar las experiencias del bienestar subjetivo y los factores que contribuyen al
mismo en la población mayor, de 80 años en adelante.
30 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Para finalizar, el último artículo incluido denominado “Differential Impact of
Incident, Transient and Chronic Loneliness on Health Status. A Longitudinal Study”,
afronta los objetivos de identificar diferentes patrones de soledad (incidente,
transitoria y crónica) de forma longitudinal y de evaluar cómo el estado de salud
cambia con el tiempo en las personas con estos patrones. Asimismo, trata de
obtener estimaciones de prevalencia de soledad en España.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 31
Paper 1.
The Impact of Subjective Well-being on Mortality: A Meta-Analysis of Longitudinal Studies in the General Population
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 33
34 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
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36 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
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38 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
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40 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 41
42 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 43
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 45
Paper 2.
Positive Affect Is Inversely Associated with Mortality in Individuals without Depression
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 47
48 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 49
50 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 51
52 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 53
54 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 55
Paper 3.
Relationship between Subjective Well-Being and Healthy Lifestyle Behaviours in Older Adults: A Longitudinal Study
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 57
† Title: Relationship between Subjective Well-Being and Healthy Lifestyle Behaviours in Older Adults: A Longitudinal
Study
Natalia Martín-María, MS1,2,3; Francisco Félix Caballero, PhD4,5; Darío Moreno-
Agostino, MS1,2,3; Beatriz Olaya, PhD2,6; Josep Maria Haro, MD, PhD2,6; José Luis
Ayuso-Mateos, MD, PhD1,2,3; Marta Miret, PhD1,2,3*
Affiliations:
1Department of Psychiatry, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.
2Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental.
CIBERSAM, Spain.
3Department of Psychiatry, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de
Investigación Sanitaria Princesa (IIS-Princesa), Madrid, Spain.
4Department of Preventive Medicine, Public Health and Microbiology, Universidad
Autónoma de Madrid, Spain.
5Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y
Salud Pública. CIBERESP, Spain.
6Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Sant Boi de Llobregat, Barcelona,
Spain.
† Article accepted for its publication in the scientific journal Aging and Mental Health
*Corresponding author: Marta Miret. Universidad Autónoma de Madrid, Department of
Psychiatry. Arzobispo Morcillo 4, 28029 Madrid, Spain. Telephone number (00 34) 91 497
27 16; e-mail: [email protected]
Abstract
Objectives: People who report better subjective well-being tend to be healthier
in their daily behaviours. The objective of this study is to assess whether different
components of subjective well-being are prospectively associated with different
healthy lifestyle behaviours and to assess whether these associations differ by age.
Method: A total of 1,892 participants aged 50+ living in Spain were interviewed
in 2011-12 and 2014-15. Life satisfaction was measured with the Cantril Self-
58 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Anchoring Striving Scale. Positive and negative affect were assessed using the Day
Reconstruction Method. Physical activity was assessed with the Global Physical
Activity Questionnaire version 2. The remaining healthy lifestyle behaviours were
self-reported. Generalised Estimating Equations (GEE) models were run.
Results: Not having a heavy episodic alcohol drinking was the healthy lifestyle
behaviour most fulfilled (97.97%), whereas the intake of five or more fruits and
vegetables was the least followed (33.12%). GEE models conducted over the 50-64
and the 65+ age groups showed that a higher life satisfaction was significantly
related to a higher physical activity in both groups. Relationships between a higher
negative affect and presenting a lower level of physical activity, and a higher
positive affect and following the right consumption of fruits and vegetables and
being a non-daily smoker, were only found in the older group.
Conclusion: The relationship between subjective well-being and healthy
lifestyle behaviours was found fundamentally in those aged 65+ years.
Interventions focused on incrementing subjective well-being would have an
impact on keeping a healthy lifestyle and, therefore, on reducing morbidity and
mortality.
Keywords: positive affect; negative affect; life satisfaction; healthy lifestyle
behaviours.
Background
The world population is aging. There are 962 million people aged 60+, a 12.8%
of the total population (7.3 billion), more than double that in the eighties (United
Nations, 2017). Thus, the improvement of the quality of life of older adults is an
important global health issue. In this sense, previous studies have shown that
subjective well-being is related to healthy lifestyle behaviours, it could have a
protective effect in health maintaining and it is associated with an increase in life
expectancy (Helliwell, Layard, & Sachs, 2012). Moreover, to be involved in healthy
lifestyle behaviours such as physical activity, social and cognitive participation, or
stress decrease, may have an impact in mental health, encouraging brain
neuroplasticity and reducing cognitive, physical and functional decline (Buchman
et al., 2012; Draganski et al., 2004).
Subjective well-being has been shown to positively affect health status (Miret
et al., 2017). Similarly, healthy status and healthy lifestyles are also important to
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 59
maintain a good level of subjective well-being (Miret et al., 2014; A. Steptoe,
Deaton, & Stone, 2015; Taylor Jr, Hasselblad, Henley, Thun, & Sloan, 2002;
Warburton, Nicol, & Bredin, 2006). Yet less is known about the mechanism that
explains why people who inform higher levels of subjective well-being have better
health than less satisfied individuals. Subjective well-being includes a person’s
satisfaction with various domains of life, his/her overall judgement of life
satisfaction, and his/her current affective state measured as a time-weighted
metric of the amount of negative or positive emotions (Diener, Suh, Lucas, & Smith,
1999). Two different components can be distinguished in this definition of
subjective well-being: experienced and evaluative well-being. Experienced well-
being refers to the positive and negative emotions that people experience in their
daily life, whereas evaluative well-being can be defined as the cognitive judgments
about one’s own life satisfaction or in relation to different specific domains (e.g.
job, family, partner), (Diener, Emmons, Larsen, & Griffin, 1985). The assessment of
both aspects is highly recommended since experienced well-being is framed in a
specific temporal moment, whereas evaluative well-being is not and can be
affected by memory bias (Diener et al., 1999).
More than 40 years ago, the Alameda County Study (Belloc & Breslow, 1972)
identified seven healthy practices, which were never smoking, physical activity,
moderate or no alcohol consumption, maintaining an average weight, sleeping
seven or eight hours per night, eating breakfast, and not snacking between meals.
After this original research, the impact of healthy lifestyle behaviours on health
status has been widely studied, mainly regarding prevention of cardiovascular
diseases (Claas & Arnett, 2016) and cancer (Khan, Afaq, & Mukhtar, 2010)
prevention. Moreover, some previous studies have informed about differences in
healthy lifestyle behaviours between younger and older adults, being tobacco and
alcohol consumption, as well as physical activity higher in the first than in the latter
group (Y. Pan et al., 2015; Shaw, Krause, Liang, & McGeever, 2011; Shaw, Liang,
Krause, Gallant, & McGeever, 2010), but the knowledge in this field is still limited,
supporting the need to explore the possible factors that determine healthier
lifestyles in one group than in the other. One of the mechanisms that could explain
better the association between subjective well-being and health is that people with
higher subjective well-being may tend to have healthier lifestyles. It is known that
people with higher positive affect are more prone to practice exercise and not
smoking (Boehm, Vie, & Kubzansky, 2012). In the same way, people who report
higher life satisfaction engage in more physical activity, eat more fruit, use more
often sun protection, and consume less tobacco, alcohol and fat across different
60 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
countries from America, Europe and Asia (Grant, Wardle, & Steptoe, 2009), and
over the years (Hoyt, Chase-Lansdale, McDade, & Adam, 2012) in adolescents and
young adults. Similar results are found in clinical samples. For example, a higher
positive affect at baseline was found to be related to healthier behaviours after 5
years in patients with heart diseases (Sin, Moskowitz, & Whooley, 2015), being the
relation between positive affect and exercise specially important on survival at
follow-up, something already pointed out by previous studies (Hoen, Denollet, de
Jonge, & Whooley, 2013; Hoogwegt et al., 2013).
To our knowledge, it is still unknown whether each component of subjective
well-being could be associated with healthy lifestyle behaviours in the general
older population, and whether these different healthy lifestyle behaviours are
maintained in the long-term despite variations in the components of subjective
well-being. The aim of the present study was to analyse the independent
relationship between different subjective well-being components on five different
healthy lifestyle behaviours -the practice of high or moderate physical activity, the
consumption of five or more fruits or vegetables per day, being a non-smoker,
being a non-heavy drinker and having a good sleep quality-, and to assess whether
this effect is different across age groups.
Method
Sample and procedure
Data were obtained from a three-year prospective longitudinal study
conducted over a nationally representative sample of non-institutionalised adults
from the Spanish population. The baseline data collection took place within the
Collaborative Research on Ageing in Europe (COURAGE in Europe) project,
comprising also nationally representative samples from Finland and Poland.
Details of the COURAGE in Europe study conducted between April 2011 and May
2012 are provided elsewhere (Leonardi et al., 2013). A second wave was
undertaken between December 2014 and June 2015 in Spain. An age-stratified (18
to 49; 50 to 79; 80+ years) and a multi-stage clustered design was employed at
baseline. Information on households was supplied by the Spanish Statistical Office.
Specific details about the sample design can be found elsewhere (Miret et al.,
2014).
Face-to-face structured interviews were conducted at respondents' homes
using Computer-Assisted Personal Interviewing (CAPI). Trained interviewers who
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 61
participated in a training course prior to the survey carried out the interviews. The
individual response rate was 69.9% at baseline. The mean follow-up duration was
3.25 years (s.d. = 0.18). Quality assurance procedures were implemented during
fieldwork (Üstun, Chatterji, Mechbal, & Murray, 2005).
The analyses conducted in the present study were focused on the older
population, considering those who were aged 50+ years at baseline and completed
the follow-up. For those participants who were unable to participate in the study
due to a cognitive impairment, a shorter version of the questionnaire was
administered to a proxy respondent. A representative sample of 4,271 individuals
from Spain was interviewed at baseline and 2,528 of them completed the follow-
up. After the exclusion of proxy respondents (125 individuals), and persons aged
≤49 at baseline (511 cases), the final analytical sample comprised 1,892
individuals.
Ethics statement
Ethical approvals for this longitudinal study were obtained from the Ethics
Review Committees of Hospital Universitario de La Princesa (Madrid) and Parc
Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). Written informed consent was obtained
from participants in both waves.
Measures
At the beginning of the interview, participants were asked to provide
sociodemographic information: age, gender, current marital status (married or
cohabiting, never married or cohabiting, widowed, and separated or divorced),
years of education, household income and residential setting (rural/urban).
Subjective well-being indicators
Experienced well-being was measured using an abbreviated version (Ayuso-
Mateos et al., 2013) of the Day Reconstruction Method (DRM) (Kahneman, Krueger,
Schkade, Schwarz, & Stone, 2004). Respondents reconstructed a portion of their
previous day’s activities, answering specific questions about the activity itself: its
nature (e.g. listening to the radio, doing housework), and the extent to which they
experienced a total of seven emotions (worried, rushed, irritated or angry,
depressed, tense or stressed, calm or relaxed and enjoying), using a seven-point
response scale ranging from 0 (not at all) to 6 (very much). Positive affect was
defined as the average of the positive emotions (calm/relaxed and enjoying)
whereas negative affect was operationalised as the average of the negative ones
(worried, rushed, irritated/angry, depressed, and tense/stressed) (Kahneman et
62 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
al., 2004). Both measures were weighted by the duration of the activities (Krueger
& Stone, 2008). Global scores ranged from 0 to 6, with higher values indicating
higher positive and higher negative affect, respectively. The omega coefficient,
used to measure internal consistency for composite reliability, was used for both
positive affect and negative affect measures: omega values were 0.84 and 0.93 for
positive and negative affect, respectively, in the overall sample.
Evaluative well-being (life satisfaction) was assessed with the Cantril Self-
Anchoring Striving Scale (Cantril, 1965). Participants were asked to place
themselves in a ladder with steps from 0 (representing worst possible life) to 10
(representing best possible life), and report on which step of the ladder they felt
they were standing at that time.
Healthy lifestyle behaviours
Physical activity was assessed with the Global Physical Activity Questionnaire
version 2 (GPAQ v2) developed by the World Health Organization (WHO) (Bull,
Maslin, & Armstrong, 2009). It collects information on physical activity
participation in three settings (activity at work, travel to and from places, and
recreational activities), as well as sedentary behaviour. Answers of participants
were translated to Metabolic Equivalent of Task (MET) values, and then physical
activity levels were categorised according to the GPAQ v2 guidelines (World Health
Organization, 2012). The resulting categories were high (vigorous-intensity
activity on at least 3 days achieving a minimum of at least 1500 MET-minutes per
week, or 7 or more days of any combination of walking, moderate or vigorous
intensity activities achieving a minimum of at least 3000 MET-minutes per week),
moderate (three or more days of vigorous-intensity activity of at least 20 minutes
per day, or five or more days of moderate-intensity activity or walking of at least
30 minutes per day, or five or more days of any combination of walking, moderate
or vigorous-intensity activities achieving a minimum of at least 600 MET-minutes
per week), or low (a person not meeting any of the above-mentioned criteria).
Adequate consumption of fruit and vegetables was collected and
operationalised as fruit and vegetable combined intake of five or more servings per
day, according to the WHO and Food and Agriculture Organization
recommendations (2003).
Tobacco smoking was measured considering two different categories: non-
daily smokers and daily smokers.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 63
Alcohol consumption was assessed and categorised into two groups: “heavy”
drinkers for consumers of at least five (in men) or four (in women) standard
alcoholic drinks per day on at least one day during the week before the interview,
and “non-heavy” drinkers for those who had never consumed alcohol or had ever
consumed alcohol but were not heavy drinkers (World Health Organization,
2000a).
Sleep quality was measured using a single question referred to the day before
the interview: “Please rate the quality of your sleep last night. Was it very good,
good, moderate, poor or very poor?”. Following the classification proposed in a
previous study (Sin et al., 2015), the variable was dichotomised in good sleep
quality (comprising "good" and "very good" categories) and poor sleep quality
(including the categories that were originally coded as "moderate", “poor” and
"very poor").
Covariates
Other potential confounders were also analysed. Height was quantified with a
stadiometer and weight was measured with an electronic scale in order to calculate
body mass index (BMI). Using the standard WHO (2000b) definition, BMI was
categorised as underweight (<18.5 kg/m2), normal weight (18.5-24.9 kg/m2),
overweight (25-29.9 kg/m2), and obesity (≥30.0 kg/m2). Physical multimorbidity
was defined as the presence of two or more physical chronic conditions from the
following list: chronic lung disease and asthma, diabetes, hypertension, angina
pectoris, stroke, and osteoarthritis. These chronic physical conditions were
assessed by asking the participants whether they had received medical diagnosis
and treatment during the previous 12 months (with the exception of diabetes,
which was based only on self-report). In addition, questions about specific
symptoms were included to detect undiagnosed cases. Hypertension was
measured by blood pressure assessment. People with systolic blood pressure ≥
140 mmHg and/or diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg were considered to have
hypertension (World Health Organization, 2013). Lifetime depression was
assessed according to the definitions and criteria of ICD-10 and DSM-IV
classifications of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research
(Frances, 1994; World Health Organization, 1993), with an adapted version (Haro
et al., 2006) of the depression module of the World Health Organization Composite
International Diagnostic Interview (CIDI 3.0), (Kessler & Üstun, 2004).
64 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Statistical analysis
Weights were used to account for sampling design and post-stratified
corrections were made to adjust for the population distribution obtained from the
Spanish national census in 2011 (baseline time) and for non-response (Moussavi
et al., 2007).
According to previous research, an age effect for subjective well-being has been
described (Von Dem Knesebeck, Wahrendorf, Hyde, & Siegrist, 2007), so the
analyses were conducted separately for two different age groups (50–64 and 65+
years).
Weights were employed to report mean estimates for the well-being variables.
Frequency analysis and descriptive statistics were performed to characterise the
sample in the three-year follow-up, describing socio-demographics and healthy
lifestyle behaviours patterns. Potential differences between the age groups
considered were tested for the variables abovementioned, using unpaired t-tests
for the quantitative variables and chi-squared-tests for the categorical ones.
Significance tests for differences in the prevalence by sociodemographic
characteristics were conducted for the entire population and separated by age
groups, using the Rao-Scott chi-square statistic, which adjusts for complex sample
designs (Rao & Scott, 1984). As an attrition analysis, differences in baseline
characteristics between participants who completed the follow-up and
participants who did not participate were assessed, reporting effect sizes when
significant differences at the 95% confidence interval were found. Hedges' g for
unpaired t-tests and Cramer's V for chi-square-tests were reported as effect size
measures. Cohen's guidelines were used as reference (Cohen, 1988) to assess the
magnitude associated to these differences. Hedges' g values of 0.20, 0.50, and 0.80
constitute small, medium, and large effect sizes, respectively; for Cramer's V, these
values are 0.10, 0.30, and 0.50.
Generalised Estimating Equation (GEE) models (Hilbe & Hardin, 2008) were
conducted to examine the association between life satisfaction, positive affect and
negative affect, and each of the five healthy lifestyle behaviours considered in the
present study: high or moderate level of physical activity, adequate consumption
of fruit and vegetables, being a non-daily smoker, being a “non-heavy” drinker and
having a good sleep quality. GEE analyses were conducted for panel data, clustered
by the personal identification number, and run using a population-averaged model.
An exchangeable correlation structure and a logit link function were respectively
used to account for the correlation between baseline and follow-up observations
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 65
in the same individual and the dichotomous nature of the dependent variable
considered in each case. The robust variance estimator (W. Pan, 2001) was
employed to account for the within-subject correlation and to obtain reliable
standard errors.
Before conducting the GEE models, a preliminary analysis was carried out to
determine which covariates should be included in each of the final GEE models
considered, in order to reduce the number of independent variables in the models
and consider only those covariates that could have a potential significant
relationship with healthy lifestyle behaviour patterns. For each potential
confounder (age, gender, marital status, years of education, household income,
residential setting, BMI, physical multimorbidity, and lifetime presence of a
depression episode), a preliminary GEE model was run to predict each healthy
lifestyle behaviour, controlling only for age and gender. Covariates that had
associated a p-value lower than 0.10 were included in the final GEE model in each
case (i.e., in the model assessing the relationship with each healthy lifestyle
behaviour pattern), and the model was conducted separately for the subsamples
based on the age group considered. Each GEE model examines the relationship
between well-being variables (the independent variables in each model: positive
affect, negative affect and life satisfaction) and the different healthy lifestyle
behaviours considered in the present study, adjusting in each case for potential
confounders.
As an additional analysis, the additive effect of healthy lifestyle behaviours was
tested, creating a dichotomous variable based on the sum of the healthy lifestyle
behaviours presented (i.e., high or moderate physical activity, five or more fruits
and vegetables per day, non-daily smoker, non-heavy drinker, good sleep quality).
In each case, ‘1’ was assigned when the participant fulfilled the criterion and ‘0’
otherwise. The total score ranging from 0 to 5 was dichotomised according to the
median value observed in the sample. The same GEE procedure described above
was used in this case to test the relationship between subjective well-being and a
high number (based on the median value observed in the sample) of healthy
lifestyle behaviours.
All analyses were carried out with Stata software, version 14 (StataCorp, 2015).
Confidence intervals (CI) for hypotheses tests were constructed at the 95%
confidence level.
66 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Results
A total of 3,169 individuals were interviewed at baseline after the exclusion of
those who participated in the survey via a proxy respondent and persons aged ≤49.
From this number, at wave two, 717 individuals (22.63%) finally refused to
continue in the study, 220 (6.94%) were uninhabited houses or their occupants
were elsewhere (on vacation or in another residence), 211 (6.66%) participants
were not found, 120 subjects (3.79%) had passed away, and the remaining sample
(0.28%) were lost to follow-up for other different reasons (partial interview and
unsafe or dangerous area). Finally, the follow-up was completed by 1,892
participants who comprise the analytical sample of the present study. Baseline
sociodemographic characteristics of individuals who were included in the analysis
(n = 1,892) to those who were eligible for our analyses from wave 1 but did not
have a follow-up interview (n = 1,277) were examined in terms of the attrition
analysis (Table 1).
Table 1. Baseline sociodemographic characteristics (2011-12) for eligible participants with and without follow-up data (n=3169), the COURAGE in Europe Study, Spain.
Participants not followed-up
(n=1277)
Participants followed-up
(n=1892)
t/ᵡ² (d.f.)
p Effect size
Age, mean ± s.d. 66.01 ± 10.50 64.72 ± 9.83 3.53 <0.001*** 0.13 Women, n (%) 724 (56.70) 1012 (53.49) -3.17 0.075 - Married or living in a partnership, n (%)
769 (60.22)
1235 (65.27)
8.38
0.004**
0.05
Years of education, mean ± s.d.
9.88 ± 0.17
10.36 ± 0.15
-2.16
0.031*
0.08
3rd/4th/5th quintile of household income, n (%)
693 (60.16)
1019 (6.05)
0.01
0.953
-
Living in a rural setting, n (%)
143 (11.20)
269 (14.22)
6.15
0.013*
0.04
Lifetime depression, n (%)
241 (18.87)
369 (19.55)
0.23
0.633
-
Normal BMI, n (%) 266 (22.20) 410 (22.70) -0.10 0.749 - Physical multimorbidity, n (%)
461 (36.13)
745 (39.44)
3.54
0.060
-
Note. d.f.: degrees of freedom. s.d.: standard deviation. BMI: body mass index. -: Effect size was not provided since significant differences were not found. *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 67
The excluded sample was significantly older (p < 0.001, Hedges' g = 0.13), with
less people married or living with a partner (p = 0.004, Cramer’s V = 0.05), less
individuals living in a rural setting (p = 0.013, Cramer’s V = 0.04), and fewer years
of education (p = 0.031, Cramer’s V = 0.08), although the effect sizes associated
were small in all cases, indicating that substantial differences were not found based
on the sample excluded from the analysis. There were no significant differences
between the two groups in terms of lifetime depression or physical multimorbidity.
In the sample considered (with 1,007 subjects aged between 50 and 64 years
and 885 aged 65+), there were more women than men (53.49%) and more people
married or cohabiting (65.27%). They had 10.36 years of education on average
(s.d. = 6.36), and most of them (85.78%) lived in an urban setting (Table 2). Not
having a heavy episodic alcohol drinking was the healthy lifestyle behaviour most
fulfilled by the sample (97.97%). The only behaviour complied by less than half of
participants (33.12%), was the intake of five or more fruits or vegetables per day.
Overall, mean scores (95% CI) for positive affect, negative affect and life
satisfaction were 4.93 (4.87, 4.98), 0.70 (0.65, 0.76) and 6.59 (6.51, 6.68),
respectively. The proportion of people married or living in a partnership was
significantly higher in the 50-64 years age group (Cramer’s V= 0.14), which
presented also a higher mean value of years of education, with a medium effect size
(Hedges' g = 0.54). Regarding healthy lifestyle behaviours, the older group smoked
and drunk less, resulting the alcohol intake associated with a medium effect size
(Cramer’s V = 0.22) and the tobacco use with a small effect size (Cramer’s V = 0.08),
but on the other hand, this group showed less sleep quality than the younger one
(Cramer’s V = 0.05). Positive affect was the only well-being dimension that
significantly differed between both groups, being the older age group the one that
presented more positive emotions (Hedges' g = 0.19).
68 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Table 2. Baseline characteristics: socio-demographics, estimated percentages for healthy lifestyle behaviours and mean estimates on subjective well-being (overall and by age groups), the COURAGE in Europe Study, Spain, 2012–2015.
Total sample (n=1892)
50-64 years (n=1007)
65+ years (n=885)
t/x² (d.f.) p Effect size
SOCIO-DEMOGRAPHICS Women, n (%) 1012 (53.49) 526 (52.23) 486 (54.92) 1.36 (1) 0.24 - Married or living in a partnership, n (%) 1235 (65.27) 718 (71.30) 517 (58.42) -34.49 (1) <0.001*** 0.14 Years of education, mean ± s.d. 10.36 ± 6.36 11.98 ± 5.99 8.50 ± 6.26 11.55 (1864) <0.001*** 0.54 3rd/4th/5th quintile of household income, n (%) 1019 (60.05) 549 (61.62) 470 (58.31) 1.93 (1) 0.17 - Living in a rural setting, n (%) HEALTHY LIFESTYLE BEHAVIOURS
269 (14.22) 140 (13.90) 129 (14.58) 0.18 (1) 0.68 -
High or moderate physical activity, % (95% CI)
69.70 (0.67, 0.72) 70.92 (0.68, 0.74) 68.53 (0.65, 0.72) 0.98 (1) 0.32 -
Five or more fruits and vegetables per day, % (95% CI)
33.12 (0.30, 0.36) 31.57 (0.28, 0.35) 34.60 (0.30, 0.39) 1.31 (1) 0.25 -
Non-daily smokers, % (95% CI) 83.06 (0.81, 0.85) 73.88 (0.71, 0.77) 91.79 (0.90, 0.94) 93.67 (1) <0.001*** 0.22 Non-heavy drinkers, % (95% CI) 97.97 (0.97, 0.99) 96.70 (0.95, 0.98) 99.18 (0.99, 1.00) 11.96 (1) 0.001** 0.08
Good sleep quality, % (95% CI) 77.50 (0.75, 0.80) 79.88 (0.77, 0.83) 75.24 (0.72, 0.78) 4.70 (1) 0.031* 0.05 SUBJECTIVE WELL-BEING Positive affect, mean estimate (95% CI) 4.93 (4.87, 4.98) 4.82 (4.73, 4.91) 5.03 (4.95, 5.10) -3.54 (1885) <0.001*** 0.19 Negative affect, mean estimate (95% CI) 0.70 (0.65, 0.76) 0.75 (0.67, 0.82) 0.66 (0.59, 0.73) 1.66 (1885) 0.10 - Life satisfaction, mean estimate (95% CI) 6.59 (6.51, 6.68) 6.63 (6.51, 6.74) 6.57 (6.43, 6.70) 0.67 (1877) 0.50 -
Note: d.f.: degrees of freedom. 95% CI: 95% confidence interval. Cramer's V for chi-square-tests (categorical variables) and Hedges' g for unpaired t-tests (quantitative variables) were considered as effect size measures for statistically significant differences. Estimates are based in weighted data. ***p < 0.001, **p < 0.01, *p < 0.05
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 69
In the sample considered (with 1,007 subjects aged between 50 and 64 years
and 885 aged 65+), there were more women than men (53.49%) and more people
married or cohabiting (65.27%). They had 10.36 years of education on average
(s.d. = 6.36), and most of them (85.78%) lived in an urban setting (Table 1). Not
having a heavy episodic alcohol drinking was the healthy lifestyle behaviour most
fulfilled by the sample (97.97%). The only behaviour complied by less than half of
participants (33.12%), was the intake of five or more fruits or vegetables per day.
Overall, mean scores (95% CI) for positive affect, negative affect and life
satisfaction were 4.93 (4.87, 4.98), 0.70 (0.65, 0.76) and 6.59 (6.51, 6.68),
respectively. The proportion of people married or living in a partnership was
significantly higher in the 50-64 years age group (Cramer’s V= 0.14), which
presented also a higher mean value of years of education, with a medium effect size
(Hedges' g = 0.54). Regarding healthy lifestyle behaviours, the older group smoked
and drunk less, resulting the alcohol intake associated with a medium effect size
(Cramer’s V = 0.22) and the tobacco use with a small effect size (Cramer’s V = 0.08),
but on the other hand, this group showed less sleep quality than the younger one
(Cramer’s V = 0.05). Positive affect was the only well-being dimension that
significantly differed between both groups, being the older age group the one that
presented more positive emotions (Hedges' g = 0.19).
Table 3 shows GEE models conducted separately over each of the age groups
considered: 50-64 years and 65+, reporting the Odds Ratios (OR) and their 95%
confidence interval (CI) associated to each healthy lifestyle behaviour. In these
models, potential confounders included were those found significant in a
preliminary analysis. While a higher score in life satisfaction was significantly
related to a high or moderate level of physical activity in both groups in the three-
year follow-up (p = 0.012 in those aged between 50 and 64 years; p < 0.001 in those
aged 65+ years), the relationship between negative affect and physical activity was
only found in the older group (p = 0.004), with higher scores in negative affect
being associated with a lower level of physical activity. A higher score in positive
affect was the only subjective well-being aspect significantly related to the
consumption of five or more fruits or vegetables per day and with being a non-daily
smoker three years later, and these associations were only found in the older group
(p = 0.015 and p = 0.047, respectively). None of the subjective well-being aspects
were related to being a non-heavy drinker or having a good sleep quality over each
of the age groups considered.
70 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Table 3. Odds ratios (95% confidence intervals) for associations between subjective well-being variables and healthy lifestyle behaviours in the 50-64 and 65+ age groups, GEE models, the COURAGE in Europe Study, Spain, 2012–2015.
High or moderate physical activity
50-64 years 65+ years
OR 95% CI p OR 95% CI p
Positive affect 1.03 0.92, 1.14 0.61 0.99 0.88, 1.12 0.92
Negative affect 0.93 0.82, 1.05 0.23 0.82 0.72, 0.94 0.004** Life satisfaction 1.09 1.02, 1.17 0.012* 1.18 1.10, 1.27 <0.001***
Residential setting (ref.=urban)
0.89 0.65, 1.22 0.48 0.74 0.53, 1.03 0.08
Marital status (ref.=never married or cohabiting)
0.90 0.70, 1.16 0.43 1.15 0.88, 1.50 0.31
Years of education 1.03 1.01, 1.05 0.005** 0.99 0.97, 1.01 0.16
Gender (ref.=male) 1.03 0.82, 1.30 0.80 0.73 0.56, 0.97 0.030*
Age 1.03 1.00, 1.05 0.029* 0.95 0.93, 0.97 <0.001***
Lifetime depression (ref.=no)
0.78 0.60, 1.01 0.06 0.72 0.55, 0.96 0.027*
BMI (ref.=normal) 0.91 0.78, 1.05 0.21 0.80 0.68, 0.94 0.007** Physical multimorbidity (ref.=no)
0.92 0.72, 1.18 0.52 0.75 0.58, 0.95 0.020*
Five or more fruits and vegetables per day
Positive affect 1.03 0.93, 1.14 0.54 1.15 1.03, 1.29 0.015*
Negative affect 1.00 0.89, 1.13 0.95 1.01 0.89, 1.15 0.90
Life satisfaction 1.04 0.98, 1.11 0.23 1.03 0.96, 1.10 0.40
Marital status (ref.=never married or cohabiting)
1.20 0.94, 1.52 0.14 1.07 0.83, 1.39 0.58
Years of education 1.03 1.01, 1.05 0.001*** 1.02 1.01, 1.04 0.009**
Gender (ref.=male) 1.97 1.57, 2.47 <0.001*** 1.21 0.94, 1.57 0.14 Age 1.03 1.00, 1.05 0.019* 0.99 0.97, 1.01 0.29
Non-daily smokers
Positive affect 1.03 0.94, 1.11 0.58 1.18 1.00, 1.40 0.047*
Negative affect 0.98 0.89, 1.08 0.73 1.09 0.88, 1.34 0.45
Life satisfaction 1.03 0.97, 1.09 0.30 1.05 0.95, 1.17 0.33
Marital status (ref.=never married or cohabiting)
1.28 0.98, 1.68 0.07 2.78 1.70, 4.56 <0.001***
Years of education 1.02 1.00, 1.04 0.07 0.99 0.96, 1.03 0.78 Household income (ref.=1st/2nd quintile)
0.89 0.75, 1.05 0.17 0.87 0.62, 1.22 0.43
Gender (ref.=male) 2.03 1.52, 2.72 <0.001*** 6.41 3.49, 11.75 <0.001***
Age 1.06 1.03, 1.09 <0.001*** 1.07 1.03, 1.10 <0.001***
Lifetime depression (ref.=no)
0.75 0.55, 1.04 0.08 1.04 0.56, 1.93 0.91
BMI (ref.=normal) 1.30 1.12, 1.50 <0.001*** 1.12 0.85, 1.46 0.42
Physical multimorbidity (ref.=no)
1.18 0.92, 1.50 0.19 1.01 0.67, 1.53 0.94
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 71
Note: BMI: body mass index. ***p < 0.001, **p < 0.01, *p < 0.05
The median value observed in the sample in the distribution of healthy lifestyle
behaviours was 4. Based on this value, a GEE model was conducted to assess the
relationship between well-being measures and the presence of a high number of
healthy lifestyle behaviours, adjusting for potential confounders. Life satisfaction
was significantly related with a higher number of healthy lifestyle behaviours in
both groups: OR = 1.14 (p < 0.001) in the 50-64 age group and OR = 1.15 (p < 0.001)
in the 65+ age group, whereas higher negative affect was significantly related with
less healthy lifestyle behaviours only in the oldest group: OR = 0.89 (p = 0.022).
Significant results were not observed for positive and negative affect in the
younger group.
Discussion
The present study aimed to analyse the independent relationship between
different subjective well-being components and five different healthy lifestyle
behaviours, and to assess whether this effect was different across age groups. This
relationship was found fundamentally in those aged 65+ years. To be precise,
higher positive affect, higher life satisfaction and lower negative affect were
significantly related to the consumption of five or more fruits or vegetables per
day, being a non-daily smoker and engaging in a high or moderate level of physical
activity respectively. These results are encouraging, since the older population
50-64 years
Non-heavy drinkers OR 95% CI p
OR
65+ years
95% CI
p Positive affect 0.96 0.74, 1.25 0.78 1.15 0.69, 1.92 0.60
Negative affect 0.92 0.68, 1.23 0.55 1.11 0.56, 2.18 0.76
Life satisfaction 0.94 0.81, 1.10 0.47 0.78 0.57, 1.06 0.11
Residential setting (ref.=urban)
0.92 0.45, 1.89 0.82 0.99 0.20, 5.03 0.99
Marital status (ref.=never married or cohabiting)
1.41 0.79, 2.52 0.24 0.96 0.26, 3.51 0.95
Gender (ref.=male) 4.05 2.18, 7.52 <0.001*** 2.65 0.71, 9.88 0.22
Age 1.01 0.96, 1.07 0.20 1.01 0.93, 1.09 0.83
Good sleep quality
Positive affect 1.00 0.99, 1.01 0.92 1.00 0.98, 1.02 0.82
Negative affect 1.00 0.99, 1.01 0.93 1.00 0.97, 1.02 0.89 Life satisfaction 1.00 0.99, 1.01 0.77 1.00 0.99, 1.01 0.72
Gender (ref.=male) 0.53 0.38, 0.73 <0.001*** 0.72 0.52, 1.00 0.05
Lifetime depression (ref.=no)
0.52 0.38, 0.72 <0.001*** 0.44 0.31, 0.61 <0.001***
72 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
who reports higher subjective well-being, would see their health increased
through healthy lifestyle behaviours (Chei, Lee, Ma, & Malhotra, 2018; Dillon,
McMahon, O’Regan, & Perry, 2018; A. Steptoe et al., 2015).
People aged 65+ presented significantly more positive emotions than their
younger counterparts. In the same line, previous studies have found that older
adults inform higher calm, happiness and energy, less sadness and anxiety, and as
well as greater emotional stability and co-occurrence of positive and negative
feelings than younger population (Carstensen et al., 2011; Machado, Thompson, &
Brett, 2018).
A low negative affect, together with a high life satisfaction in the older group
makes them more likely to engage in physical activities than middle-aged adults.
This association may be related to retirement, in the sense that although employed
younger adults can experience well-being, the stress related to employment could
be a more important issue for them than exercise (Hannan et al., 2015). In line with
the results found in the present study, recent findings also suggest that subjective
well-being might be a precursor of healthy lifestyle behaviours in older adults, such
as following a diet rich in fruits and vegetables (Boehm et al., 2018) and not
smoking (Thorne, 2018). This relationship was not found in the younger group,
which suggests that positive emotions become important for healthy living when
people reach the age of 65 years, but not before.
The findings of the present study are in line with the research conducted by
Grant et al. (2009), in which they found that life satisfaction was positively
associated with several healthy lifestyle behaviours, after adjusting for age, gender,
and different geopolitical region (Western Europe and America, Central and
Eastern Europe, and Pacific Asia). They also found that the association was
independent of beliefs in the health benefits of the behaviours. Despite collecting
information from more than 20 countries all over the world, this study only
focused on students aged 17-30 years, thus data on older adults was not analysed.
A similar conclusion was achieved by Hoyt et al. (2012) in young adults aged 18-
27 years, showing that adolescents' subjective well-being predicted fewer risky
health behaviours in young adulthood. Finally, a study on women aged 45-65 years
with breast diseases, found that those with a higher overall life satisfaction were
more prone to have a healthy lifestyle, consciousness of breast cancer, and
followed ordinary physical examinations, which led to a lower screening rate of
breast disorders (Bai et al., 2016). In particular, satisfied women were less likely
to be smokers, practised more exercise, and ate less fried, smoked, pickled and
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 73
grilled foods (Bai et al., 2016), similar results to those found in this study. None of
the subjective well-being aspects were related to being a non-heavy drinker or
having a good sleep quality in any of the groups analysed. Sleep quality and
alcoholism may depend more on other factors not so attitudinal such as exercising
regularly and having a healthful diet. In this regard, Madrid-Valero, Sánchez-
Romera, Gregory, Martínez-Selva, and Ordoñana (2018) found that there was a
moderate genetic influence on most dimensions of sleep quality in a sample of
adult male and female twins. Moreover, Andrew Steptoe, O'Donnell, Marmot, and
Wardle (2008) found that subjective well-being was directly associated with good
sleep. Differences in used scales and the fact that they measured eudaimonic well-
being as well, may account for this discrepancy.
Fruit and vegetable consumption is associated with a reduced risk of stroke,
cognitive impairment and dementia (He, Nowson, & MacGregor, 2006; Jiang et al.,
2017). Notwithstanding the above, and in line with previous research (Guenther,
Dodd, Reedy, & Krebs-Smith, 2006), the results of the present study show that only
a third of participants followed the healthy lifestyle recommendations related to
fruit and vegetable intake (World Health Organization & Food and Agriculture
Organization, 2003). Moreover, the less years of education, the less likely was the
adequate fruit and vegetable consumption, which is in line with other studies that
suggest that adults coming from the lowest socio-economic levels in Europe may
present an unhealthy nutrition behaviour (De Irala-Estevez et al., 2000). These
findings underline the need of analysing how to engage people in healthier
lifestyles and the need of nutritional education programmes addressing people
with low levels of education.
The results of this study should be interpreted taking into account some
limitations. Despite the attrition of the sample, what conforms one drawback of the
present study, a socio-demographic comparison was carried out between people
who completed the follow-up and those who did not, and in general terms, all the
effect sizes associated with the differences found could be explained because of the
large sample size of the study. Another limitation is that evaluative well-being was
assessed by means of a single-item question. Although the use of single-item
measures has sometimes been discouraged, if the construct under study is
sufficiently unidimensional, single-item measures are not necessarily inferior to
multiple-item measures (Fuchs & Diamantopoulos, 2009). The eudaimonic
component of well-being was not assessed. Since previous studies have found a
relationship between sense of coherence and healthy lifestyle behaviours
(Kuuppelomäki & Utriainen, 2003; Lindmark, Stegmayr, Nilsson, Lindahl, &
74 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Johansson, 2005; Wainwright et al., 2007), future studies should also include this
subjective well-being component. Despite being a longitudinal study, further
studies are needed to infer causality from the previously reported associations,
since it could be possible that presenting healthy lifestyle behaviours help older
people to improve their well-being (McAuley & Rudolph, 1995). Additional
confounding variables (such as perceived stress, anxiety symptoms, use of
medication or other variables relating to social connections such as living alone or
experiencing feelings of loneliness) were not measured, and they may have
contributed to both subjective well-being components and healthy lifestyle
behaviours. Besides, the measures used in this study were all self-reported, and
thus susceptible to recall or response biases. However, self-reported measures
have been shown to be valid and reliable (Gehi, Ali, Na, & Whooley, 2007; Kurtze,
Rangul, Hustvedt, & Flanders, 2008).
To our knowledge, this is the first study that analysed the association between
life satisfaction, negative affect and positive affect, and healthy lifestyle behaviours,
considering the follow-up of a nationally representative sample of the Spanish
population, comparing different age groups. The results showed that subjective
well-being is associated with the healthy patterns of physical activity, consumption
of fruits or vegetables and not smoking in elderly population, even after controlling
for potential confounders that could influence this relationship (including BMI,
physical multimorbidity and lifetime depression). It could be possible that
interventions focused on incrementing life satisfaction and positive emotions and
reducing the negative ones would have an impact on keeping a healthy lifestyle
and, therefore, on increasing longevity and reducing morbidity and mortality.
At policy level, since in both the younger and the older group a relationship
between life satisfaction and a several healthy lifestyle behaviours was found,
interventions aiming to reduce tobacco use and improve physical activity and
healthier food habits may benefit from incorporating components to improve life
satisfaction in the aging population, helping them to live longer and in a healthier
way.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 75
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M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 79
Paper 4.
Understanding the multi-dimensional mental well-being in late life: evidence from the perspective of the oldest old population
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 81
† Title: Understanding the multi-dimensional mental well-being in late life: evidence from the perspective of the oldest old
population
Elvira Lara1, 2, 3, Natalia Martín-María1, 2, 3, Anna K. Forsman4, Johanna Cresswell-
Smith5, Valeria Donisi6, Marian Ådnanes7, Jannike Kaasbøll7, Line Melby7, Johanna
Nordmyr4, Linda Nyholm4, Laura Rabbi6, Francesco Amaddeo6, Marta Miret*1, 2, 3
Affiliations:
1Department of Psychiatry, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.
2Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental.
CIBERSAM, Spain.
3Department of Psychiatry, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de
Investigación Sanitaria Princesa (IIS-Princesa), Madrid, Spain.
4Faculty of Education and Welfare Studies, Health Sciences, Åbo Akademi University,
Vaasa, Finland
5National Institute for Health and Welfare (THL), Mental Health Unit, PL 30, 00271
Helsinki
6Unit of Psychosomatic and Medical Psychology, Verona University Hospital (AOUI-VR),
Verona, Italy
7SINTEF Technology and society, Dep. of Health Research, Klæbuveien 153, 7049
Trondheim, Norway
† Article under first revision for its publication in the Journal of Happiness Studies
*Address correspondence to Marta Miret, PhD, Department of Psychiatry, Universidad
Autónoma de Madrid, Arzobispo Morcillo 4, 28029 Madrid, Spain.
82 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Abstract
This study aimed to explore the experiences of individuals aged 80 plus
regarding their mental well-being (MWB) and its contributing factors in four
European countries. A qualitative approach was followed, with 23 focus groups.
Data was assessed using qualitative content analysis. Participants’ perspectives on
MWB were collated along four dimensions: functional, social, personal and
environmental. Staying healthy and maintaining independence, having close
relationships with others, and insightful experiences with friends positively
contributed to MWB. Additionally, engagement in fruitful or inspiring activities
contributed to enhance personal development, which, in turn, had beneficial
effects on MWB. Results reinforce the dynamic and multidimensional nature state
of MWB, as well as highlighting the significance of psychosocial factors. Developing
and implementing policy actions including a focus on the social and physical
environment as well as strengthening personal capabilities and self-esteem, can
foster MWB among the oldest old population.
Keywords: well-being; oldest old; social relationships; active aging;
functioning; qualitative study.
Introduction
Population ageing are expected to dramatically increase in the coming decades.
According to estimates from the statistical office of the European Union (Eurostat,
2017), the percentage of Europeans aged 80 plus is projected to double from 5.4%
in 2016 to 12.7% in 2080. This substantial shift will not necessarily be
accompanied with higher levels of well-being, but also by higher societal and
economic costs (Rechel et al., 2013). Consequently, the promotion, maintenance,
and improvement of well-being among the oldest old is a growing public health
concern (Steptoe, Deaton, & Stone, 2015). In line with these changes, the European
Union has identified priorities for mental health and mental well-being (MWB) at
all ages within the European Framework for Action on Mental Health and Well-
being (European Union, 2016). Additionally, countrywide initiatives are now
recognizing the importance of enhancing MWB among older adults as a desirable
goal associated with positive societal outcomes (e.g. improved social cohesion and
economic progress) (Farver-Vestergaard and Ruggeri, 2017; NICE, 2015).
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 83
The conceptualization of MWB has generated considerable debate including a
plethora of different approaches, ranging from those focused on everyday feelings,
to theoretical frameworks based on self-development and psychological
functioning (Huppert, 2014). While the former refers to specific emotional
experiences, both positive and negative (i.e. hedonic or experienced well-being)
(Diener, 1984), the latter is more related with general judgments about meaning
in life and sense of purpose, often referred to as eudemonic well-being (Deci and
Ryan, 1985; Ryff, 1989). Other researchers have identified well-being as a measure
of life satisfaction (i.e. evaluative well-being) (Diener, Emmons, Larsen, & Griffin,
1985). Current perspectives tend to acknowledge the complexity and
multidimensional facets of this construct, using broader definitions. In this regard,
Huppert and So (2013) proposed a conceptual framework that equates high levels
of well-being with positive mental health, which is characterized by a combination
of feelings and functioning.
In order to be able to foster MWB, one must first be able to identify its essential
features. Earlier inspiring works attempted to identify the core dimensions of
MWB in accordance with particular theoretical frameworks (Huppert and So,
2013; Ryan and Deci, 2001; Ryff, 2014; Seligman, 2011). However, a recent
mapping of the main articles in peer-reviewed journals for MWB research in
Europe found an under-representation of older people in current well-being
research (Miret et al., 2015). Existing literature about well-being and older adults
has traditionally focused on individuals aged 60 or 65 years and above (Douma,
Steverink, Hutter, & Meijering, 2017); has not covered all measures of MWB; has
used other concepts different from MWB (e.g. quality of life) as interchangeably or
has been based on quantitative approaches (Cho, Martin, Poon, & Georgia
Centenarian, 2015; Lukaschek, Vanajan, Johar, Weiland, & Ladwig, 2017; Read,
Grundy, & Foverskov, 2016). To the best of our knowledge, research on MWB has
been constrained by the lack of qualitative research as well as lack of research
specifically on the oldest old. Given the U-shaped curve reported between MWB
and age, with higher levels of MWB at younger ages and later in life (Jivraj, Nazroo,
Vanhoutte, & Chandola, 2014), age specific differences in MWB appear likely. Thus,
the aim of the current study is to explore experiences of MWB among the oldest old
(aged 80 years and older) in four European countries.
84 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Materials and methods
Study setting
Data was collected within the European Welfare Models and Mental Wellbeing
in Final Years of Life (EMMY) project (www.emmyproject.eu), an interdisciplinary
and mixed methods comparative study on the impact of welfare systems on MWB
among the oldest old conducted in the regions of Vaasa (Finland), Verona (Italy),
Trondheim (Norway) and Madrid (Spain). These countries were originally selected
to account for the diversity in their social welfare systems (i.e. Mediterranean vs
Nordic welfare models).
In the present qualitative study, participatory focus groups (FG) recruiting
participants from senior community centers (SCC), adult day care centers (ADCC),
and nursing homes (NH) were conducted. Centers were carefully selected in order
to obtain a broad representation of older individuals with differing levels of
functioning. In total, twenty-four FG were carried out from April 2017 to January
2018.
Prior to the focus groups, ethical approval was obtained from each of the local
ethics research review committees (Ethics Research Committee National Institute
for Health and Welfare, Finland; Ethics Committee Verona and Rovigo Province,
Italy; Regional Ethics Committee, Regional Committees for Medical and Health
Research Ethics, Norway; Ethics Research Committee Universidad Autónoma de
Madrid, Spain). Written informed consent was obtained from all participants,
except for two individuals with moving difficulties who provided a recorded verbal
consent.
Participants
Potential respondents were recruited at each of the participating centers either
by being offered the opportunity to volunteer for the study following information
given by the researchers, or alternatively participants were invited to participate
by personnel from the centers. Eligible participants fulfilled the following inclusion
criteria: a) 80+ years of age; b) were cognitively able to participate in the FG
comfortably (as observed by the researchers and/or reported by institutional
health professionals); and c) were fluent in the language of the FG.
Procedure
The composition and number of the FG held were based on established
guidelines (Krueger and Casey, 2000). The number of FG was set at a minimum of
six per country (two per recruiting center) and a maximum of nine. However,
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 85
theoretical saturation, that is, when respondents’ insights no longer added new
significant information (Strauss and Corbin, 1990), was achieved after performing
six FG in each country. Although 24 FG were originally carried out, one of the FGs
did not fulfill the quality criteria (i.e. faulty audio recording) and was subsequently
excluded.
The FG were led by two researchers (moderator and assistant), both with
previous experience in devising and conducting group discussions, and who had
participated in a training for the task in order to homogenize study procedures in
all countries. Personnel from the centers were also present in a small number of
FG assisting participants with higher levels of physical disability or special needs.
FG sessions were carried out in the local language of each region. Respondents
were first asked about their sociodemographic characteristics (gender, date of
birth, marital status, and level of education), followed by a description of the study
aims. All participants were informed about the confidentiality of the information
collected. The moderator, assisted by a digital or printed presentation, directed the
FG following a structured interview protocol (Appendix 1) including a set of open-
ended questions and when appropriate additional follow up questions.
Participants were encouraged to freely discuss the topic.
Data analysis
All FG were audiotaped, transcribed verbatim in the participating institutions
and translated into English. The anonymization of respondents was ensured by
allocating each of them a unique code.
The transcripts were analysed using qualitative content analysis with an
inductive approach where both manifest and latent content was considered, a
procedure inspired by Graneheim, Lindgren, & Lundman (2017). The goal of
qualitative content analysis is the rigorous and conscientious examination and
interpretation of the collected material, through processes of fragmentation,
condensation and classification, to retrieve meaningful information related
conceptually and theoretically to the phenomenon being studied (Downe-
Wamboldt, 1992). Analyses followed an approach outlined recently by Bengtsson
(2016). In a first step, data extraction was performed by means of “meaning
condensation”. Two researchers (E.L. and N.M.-M.) read through all transcripts
several times independently highlighting words, phrases and paragraphs (i.e.
meaning units) judged to contain interrelated information in relation to the
research question. The second step involved condensing the identified units of
meaning (i.e. the number of words in meaning units were reduced while keeping
86 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
the sense of the unit) and assigning them codes through an inductive process. At
this point, units of meaning were defined clearly in order to enable identification
of concepts and allowing material to be grouped into categories and subcategories.
By the process of constant comparison (Glaser and Strauss, 1967), similar
condensed units were assembled into categories and also either divided into
smaller subcategories and grouped into broader themes (i.e. dimensions) though
latent level interpretation.
One researcher (E.L.) coded all FG, and a random selection of six FG (25%) was
independently coded by a second researcher (N.M.-M). At all events, subcategories,
categories, and themes were examined and compared in terms of consistency.
Discrepancies in definitions, categorizations or interpretations, were reviewed and
discussed by researchers and M.M until a consensus was reached.
Qualitative analysis was performed assisted by the computer software NVivo.
Additionally, descriptive analyses of the sociodemographic characteristics were
performed in order to gain an overview of the informants’ characteristics including
frequencies, proportions, means and standard deviations (SD). Differences
between countries were tested using chi-squared tests, Fisher's exact tests and
one-way ANOVA tests. Quantitative analyses were performed using IBM SPSS
Statistics, version 24.
Results
In total, 23 FG were analysed involving 117 individuals. The size of the FG
ranged from 3 to 8 individuals, aiming for gender-balanced groups including at
least one male participant per group. Sessions lasted from 30 to 90 minutes.
Table 1 displays the socio-demographic characteristics of the study sample
(overall and by country). The mean age was 85.6 (SD=4.4) and there were more
females than males (73.5% vs 26.5%). FG were heterogeneous in terms of the
participants´ level of education, marital status and level of functionality.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 87
Table 1. Sociodemographic characteristics of the sample (overall and by country).
Category Overall
(n=117) Finland (n=28)
Italy (n=25)
Norway (n=31)
Spain (n=33)
pa
Age (years) Mean (SD) 85.6 (4.4)
85.8 (4.0)
84.2 (3.4)
86.7 (3.4)
85.6 (5.3)
0.22
Sex Female 86
(73.5) 19
(67.9) 16
(64.0) 25
(80.6) 26
(78.8) 0.41
Education
No formal education/ Less than primary school
25 (21.5)
0 (0.0)
7 (29.2)
0 (0.0)
18 (54.5)
<0.001
Primary school completed
19 (16.4)
5 (17.9)
8 (33.3)
0 (0.0)
6 (18.2)
Secondary school completed
59 (50.9)
21 (75.0)
5 (20.8)
27 (87.1)
6 (18.2)
Tertiary education completed
13 (11.2)
2 (7.1)
4 (16.7)
4 (12.9)
3 (9.1)
Marital status
Single 3
(2.6) 0
(0.0) 1
(4.0) 1
(3.2) 1
(3.0) 0.56
Married/in a relationship
28 (23.9)
3 (10.8)
8 (32.0)
8 (25.8)
9 (27.3)
Separated/ divorced
6 (5.1)
2 (7.1)
0 (0.0)
2 (6.5)
2 (6.1)
Widowed 80
(68.4) 23
(82.1) 16
(64.0) 20
(64.5) 21
(63.6)
Recruitment center
Senior social / activity center
43 (36.8)
11 (39.3)
11 (44.0)
12 (38.7)
9 (27.3)
0.78
Adult day care center
31 (26.4)
8 (28.6)
4 (16.0)
8 (25.8)
11 (33.3)
Nursing home
43 (36.8)
9 (32.1)
10 (40.0)
11 (35.5)
13 (39.4)
Abbreviations: SD Standard Deviation. Data are column numbers (%) unless otherwise stated. aDifferences between countries were tests by Chi-squared and Fisher's exact tests (for categorical variables) and ANOVA (for continuous variables).
Dimensions of mental well-being
Figure 1 shows the conceptual model of dimensions of MWB according to the
participants’ experiences. These perspectives were collated into 2216 statements,
which were subsequently classified into four themes: functional dimension (302
statements), social dimension (977 statements), personal dimension (881
statements) and environmental dimension (56 statements) (Appendix 2). A total
88 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
of 98.9% of the statements identified in the data material were coded identically
by the two researchers, indicating a high degree of concordance between them.
Figure 1. Conceptual model of dimensions of mental well-being according to the participants’ experiences.
Functional dimension: Feeling healthy and being independent
This theme was discussed in detail and resulting in five categories: care
assistance, energy and restful sleep, being healthy, independence and physical
activity. All participants were unanimous about considering health as an essential
requirement for MWB (“Well-being is firstly to be free from illness”; “This is the
relevant thing!”). Individuals largely emphasized that being free of disease and free
of pain was substantial for feeling well.
“In particular a day is good or not according to my health. When you don´t feel
good or you have pain is not a good day” (Italy, SCC).
Being healthy was related with the idea of keeping fit and in good shape.
Participants who expressed higher levels of MWB usually reported some sort of
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 89
exercise in their routine. In this regard, most participants agreed on the benefits of
physical activity. Respondents also noted that getting a satisfactory result in a
medical check-up and not having to take medication also enhanced their MWB.
Nearly all participants mentioned the importance of staying independent. They
talked about the ability to move freely and to perform the activities of daily living
for the maintenance of their previous lifestyle.
“Also that I can look after myself, it can be one reason why I moved here [to the
nursing home] too. I don’t need someone to help me all the time. I can go to the shops
by myself even if I go ten times, if I can’t carry so much at one go. So, I manage it
myself anyhow. And that is something that means a lot, that as long as you can, you
manage on your own” (Finland, NH).
Specifically, individuals with higher levels of physical limitations underlined
the usefulness of practical aids and resources that help them to function
independently. Additionally, respondents reported higher levels of MWB in
association with sufficient restful sleep. Feeling rested resulted in adequate levels
of energy to better cope with daily routines, responsibilities or serious issues.
Social dimension: Structural networks and meaningful connections
Overall, respondents highlighted the essential role of social factors for their
MWB. Under this main theme several categories emerged: social networks, social
interactions, social support and social engagement.
In terms of social networks, the nearest family (i.e. spouse, children and
grandchildren) was, by far, the most repeated concept and key source for MWB in
all FG (Figure 2). Participants discussed the importance of having a supportive and
caring family including frequent interactions with family members, preferably
through visits, but also including phone calls from family members not living
nearby or those who were busy.
“We are both [participant and her daughter] together all day: resting, going to
town, going to Mass, going to the beach and such... We are so well, so we are close,
and I am looking forward to the day” (Spain, SCC).
“It is nice if someone comes to visit because then I can follow what is happening
with my nearest. They are out in the world, one grandchild lives in [country far away]
and they were here yesterday. I feel well when they come and make contact with me,
they have not forgotten me” (Finland, NH).
90 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
These interactions significantly enhanced MWB as participants could
communicate with and feel connected to their nearest and dearest, creating a sense
of belonging to relatives or community. Relationships with the grandchildren were
also seen to add value for MWB in a major group of participants inducing feelings
of love, usefulness and pleasure.
“It makes me feel good when I realize I’m able to talk to my great grandchildren
and when I can sit with the little ones. That gives me a lot of joy” (Italy, SCC).
Furthermore, two other subcategories referred to the beneficial effects of
relatives on MWB. Firstly, family gatherings (going out for lunch or celebrations,
among others) gave them a lot of joy, especially when the whole family was
together. Secondly, family well-being, seen as personal and professional
achievements, stability, and health, contributed to participants’ own MWB.
Another fundamental source for MWB came from friends. Participants stressed
how important it was being surrounded by their trusted friends. They felt better
when they socialized and shared activities with individuals of the same age, in
particular with those who shared common interests, concerns and experiences
from the past. However, respondents also pointed out the difficulties encountered
in maintaining friendships at old ages, as many friends had passed away or had
serious health problems.
“And it makes me feel good to go out with my friends, any place where we can
interact and exchange our opinions” (Spain, SCC).
Respondents living in nursing homes focused on relations to other residents
and personnel. Being looked after, being accepted by other residents and
participating in scheduled activities in order to strengthen social connections were
strongly associated with higher levels of MWB.
“That one can get care and knows that one is safe if something should happen,
and that you’re looked after, not forgotten” (Norway, ADCC).
Some, but not all, individuals felt that moving from their own home to a nursing
home had limited their access to their usual surroundings and social contacts. Still,
most of them remained in contact with their closest relationships (e.g. by phone)
while others appeared to have adapted to their new life´s circumstances. At any
event, participants underscored the high negative impact of loneliness on MWB
and underlined the need to be active when building or maintaining a social
network.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 91
Nearly all respondents discussed the importance of remaining engaged in social
activities in the community. Altruistic help or regular volunteering were among the
most important contributors for MWB, not only in terms of being a generous act
but for the fulfillment and meaning of life it gave to those providing the help.
“And I say [to a neighbor]: well, you do not have to think about sitting there all
day, come here, we will go to [place] and come back. A walk and on the way we can
buy something...Well, it seemed to me that I was happy too. I mean, I was happy to
see her well, to help her and it worked for me too. I was happy with myself” (Spain,
SCC).
Personal dimension: Life engagement and positive outlook
Analysis of the collected data revealed various categories related to the
personal dimension: autonomy, awareness, being active, intimacy, personal
development, positive outlook, rest and relaxation, spirituality and stability.
Firstly, engagement in assorted activities appeared as a recurrent theme
(Figure 2).
Figure 2. Overview of the most frequently cited themes and categories.
92 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
“My well-being is that I can be active, which is essential for me. Long walks,
exercises and gym, and otherwise live such a life. I am alone you see since 8 years
back, my husband passed away. And it has gone well as I have so many interests and
I am active in many different things” (Finland, SCC).
Participants talked about cultural activities, intellectual games, gardening and
handcrafts, among others. For the most part, these activities involved social
interactions and preferably practiced outdoors.
“I am happy when I open the door and go out. That is why I do not stay in the
nursing home to do the scheduled activities. I like to be in the street, do some
window-shopping, go for a walk, things like that” (Spain, NH).
Engagement related not only with entertainment and keeping busy, but also
with seeking stimulation, freedom and autonomy, and life enrichment. In line with
this, participants reported that being active was a necessary condition for their
personal growth. Although some individuals identified later life as a time for rest
without major responsibilities, many highlighting that getting older also implied
giving to others, lifelong learning and feelings of usefulness. This approach was
deeply related with the concepts of self-realization, contribution and competence.
“So I say: Have you done anything today? Something useful? Have you created
something? Have you given anything to someone?” (Norway, SCC)
Of equal, if not more, interest was the concept of autonomy (ability to take own
decisions), representing an essential aspect of MWB. For example, respondents
from Nordic countries repeatedly mentioned driving as an indicator of freedom
and autonomy.
Individuals also discussed about everyday activities providing a sense of
accomplishment and purpose in life. Having goals and challenges was considered
to maintain balance in life and enhance MWB. Furthermore, participants reported
higher MWB when they could accomplish what had been planned on a regular day.
“It’s very important when you’re old to have goals to look forward to. Very
important. So, when I’ve achieved a goal I plan a new goal straight away” (Norway,
ADCC)
Awareness included the acceptance of growing old and related life adjustments
and was associated with higher chances to move forward in a satisfactory manner.
The majority of respondents expressed a realistic appraisal about their actual
circumstances and showed confidence about the future.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 93
Likewise, MWB depended on the enjoyment of the present, on what really
mattered according to various participants. A positive outlook was frequently
referred to as a primary source for MWB. Some of the individuals talked about
optimism and contentment with life as key indicators for the enhancement of
MWB.
“It depends a lot on whether you have an easy [optimistic] disposition. That
makes a big difference in your starting point” (Norway, SCC)
In this regard, a few participants believed that having a positive outlook about
the aging process and life in general was due to a genetic predisposition.
Similarly, others focused on personal traits such as resilience, willpower,
prudence or persistence as quality attributes that helped individuals to adapt to
aging challenges. A connection with something greater than themselves, either a
religious faith or a spiritual belief also seemed to have a positive impact on MWB.
Environmental dimension
Environmental factors were grouped as natural surroundings and living
conditions indicators. A peaceful and quiet environment was regarded as an
important indicator for MWB. Respondents reported feeling well when they could
enjoy inspiring sounds, natural landscapes or nice weather (particularly in the
Nordic countries). In addition, safety, privacy, freedom or memories about
remarkable events were all positively associated with remaining or living in their
own houses, which leads to higher levels of MWB. Participants residing in a nursing
home generally considered the nursing home as their own home. Financial security
was also mentioned by several participants in terms of the importance of having
enough money to afford their own food and medicines as well as maintaining a
financial cushion to cover unexpected expenses.
Discussion
This study explored the subjective experiences of MWB and its dimensions
among the oldest old in four European countries. Our findings reinforce the
dynamic state of the MWB concept and its multidimensional nature, highlighting
the significance of the psychosocial factors. Furthermore, all emerged dimensions
appeared to be closely linked to one another. Staying healthy and maintaining
independence, together with having close relationships with relatives and
insightful experiences with friends or acquaintances positively contributed to their
94 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
MWB. Additionally, engagement in fruitful or inspiring activities contributed to
their personal development, which, in turn, had beneficial effects on MWB. Our
results also showed that having a positive outlook on life was associated with
MWB. These research findings correspond with those of Douma, et al. (2017), who
reported a similar variety of dimensions and categories of MWB using participant-
generated word clouds from 66 Dutch individuals aged 65 years and above
although specific features were prioritized differently in the oldest age group (85+
years).
Functionality was one of the dimensions influencing our participants’ MWB.
Quantitative research has consistently revealed a significant association between
function and MWB in the oldest old population (Cho, Martin, Margrett, Macdonald,
& Poon, 2011; Read, et al., 2016). In order to maintain independence, the
importance of exercising was discussed in all FG. Physical activity not only
contributed to remaining active, but also to feelings of being capable and self-
sufficient. Adaptation to life circumstances and limitations was noted by, including
the replacement of potentially unmanageable activities and using devices and care
resources (Algilani, Ostlund-Lagerstrom, Schoultz, Brummer, & Kihlgren, 2016).
Even though functioning has been previously documented as a primary correlate
of MWB (Pinquart and Sörensen, 2000) and has been highly prioritized by
participants with increased disability, reduced MWB was not always associated
with increased functional limitations, which may be explained by the mediator role
of the social dimension (Cohen-Mansfield et al., 2013).
The social dimension was the most frequently mentioned dimension. The
importance of relatedness in late life concurs with multiple studies (Forsman,
Herberts, Nyqvist, Wahlbeck, & Schierenbeck, 2012; Tomini, Tomini, & Groot,
2016). On the one hand, interactions with the closest family were essential for
MWB, as they generate feelings of appreciation, connectedness and support. With
lesser frequency, life-long relationships with friends had a positive effect on MWB,
especially in the Nordic context. Forsman, et al. (2012) reached a similar
conclusion in a qualitative study on social capital and MWB among Finnish older
adults, showing that relationships with immediate family and old friends are
important contributors of MWB in later life. Individuals living in nursing homes or
experiencing high levels of disability tend to rely on formal social contacts (e.g.
institutional personnel), probably due to their limited social network. These
findings reflect the importance of structural and informal relationships, based on
mutual trust, belonging and shared experiences. It seems that the quality and the
robustness of the social network are far more important for MWB than the quantity
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 95
of the network, as supported the results of a meta-analysis by Pinquart and
Sörensen (2000). Our findings are consistent with the theoretical framework
proposed by Carstensen, Isaacowitz, & Charles (1999), postulating that present-
oriented goals related to social interactions and support acquire greater value
when time is perceived as limited. Older individuals would pay more attention to
emotional quality of social exchanges and would discard relations that are less
likely to offer an optimal return. Being socially engaged and experiencing social
participation also had very positive effects on MWB. Apart from promoting social
closeness and communication, social engagement constitutes a main source for
self-esteem, competence and provides a sense of usefulness and solidarity.
There was a good deal of discussion in all FG about the personal dimension,
highlighting the heterogeneity and complexity of these components ranging from
within-person (e.g. self-realization) to between-person subcategories (e.g. being
active and socially engaged). Being active came up as a core feature of MWB. Active
engagement could compensate for emotional losses and retirement and protect
against cognitive and physical decline. Furthermore, it fostered MWB by
encouraging a more meaningful daily life. Participants described engagement with
life in terms of personal growth, enjoyment and accomplishment and recognized
the importance of engaging in broad and novel activities, even when they may pose
a great challenge. These results are in line with diverse theories of lifespan
development (Baltes and Baltes, 1990; Carstensen, et al., 1999; Poon and Cohen-
Mansfield, 2011), suggesting that individuals in late life take part in activities aim
at fulfilling their needs for competence and autonomy and thus addressing some
forms of adaptation (Deci and Ryan, 2000). In support of this, a number of studies
(Neubauer, Schilling, & Wahl, 2017; Pinquart, 2002) have reported an association
between these eudaimonic capacities (i.e. purpose in life, competence and personal
development) and MWB in later life. Our participants also conceptualized MWB in
terms of acceptance and adjustment of one life’s circumstances, and dwell on the
present moment. Again, this result seems to emerge from the perception of having
a limited time, which provides a realistic self-appraisal that diminishes the
experience of negative feelings and increases the appreciation of positive aspects
of life (Poon and Cohen-Mansfield, 2011). Individual features, such as personal
traits, would also act as a psychological resource that moderates this optimistic
perspective (Bryant et al., 2016).
Environmental factors, not including social aspects, are generally omitted in
researcher-driven MWB models, which usually rely on psychosocial indicators.
However, plenty of empirical literature has been published on the benefits of an
96 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
age-friendly environment. Our findings agreed with previous research (Finlay,
Franke, McKay, & Sims-Gould, 2015; Sugiyama and Thompson, 2007) which
suggest that natural surroundings and living conditions have an impact on older
individuals’ MWB. Access to welcoming and enjoyable urban spaces including
green landscapes for walking enhanced MWB by providing opportunities for
participation and social interactions and facilitating independence. Moreover,
home maintenance was essential in allowing older individuals to feel comfortable
and safe. The association between financial aspects and MWB among older
individuals appears to be relatively weak, in accordance with some prior studies
(Pinquart and Sörensen, 2000), but not all (Lukaschek, et al., 2017).
Taken together, these findings have significant implications at both the societal
and the individual level. At the societal level, actions should be directed towards
the enhancing community participation and the maintenance of social
relationships, especially for individuals with reduced social networks or reported
feelings of loneliness. Social activities can strengthen sense of belonging and
provide a feeling of meaningfulness in life, all of which associated with higher levels
of MWB. Improvements in the built environment (e.g. refurbishment of sidewalks),
financial support (e.g. adequacy of the basic state pension), and healthcare systems
(e.g. home-based assistance) can all support independence in later life. On an
individual level, interventions should involve activities aimed at preserving
functional autonomy and promoting self-realization and personal growth (e.g.
volunteer home visiting). In order to better cope with emotional losses and
increasing functional limitations, psychological oriented interventions should also
be available.
The authors of the present study did not conceptualize MWB just as the absence
of ill-being or disability, but rather the presence of positive emotions and
functioning. For this reason, data were assessed in terms of positive outcomes.
Nevertheless, it is worth mentioning that participants in the current study also
discussed negative experiences and emotions. Decreases in cognitive and physical
functioning (e.g. dementia), family loss and residential relocation were referred by
some respondents to have a negative association with MWB. To a greater extent,
loneliness and social isolation were also described as having a significant negative
influence on MWB, in particular by individuals with unmet care needs, higher
levels of disability, or those living in nursing homes. Feelings of loneliness are
common among older individuals (Nyqvist, Cattan, Conradsson, Nasman, &
Gustafsson, 2017) and have been widely reported to be associated with depressive
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 97
symptoms, poor health and mortality (Cohen-Mansfield, Hazan, Lerman, & Shalom,
2016; Rico-Uribe et al., 2018).
This study aimed to include a global perspective on the conceptualization of
MWB. Additionally, themes and categories appeared in all participating countries,
reinforcing the idea that there are universal needs for MWB worldwide (Diener,
2013). Further studies, however, would address country-specific differences and
explore whether the cultural context may have a relevant role in the effectiveness
of MWB interventions.
Strengths and weaknesses
As far as we are aware, this is the first European FG study exploring MWB and
its dimensions among the oldest old population. As opposed to quantitative
methods, our study followed a reflexive approach, which allows for greater self-
critical thinking and trustworthiness of the data collection and analysis (Elo et al.,
2014).
Our study findings should be considered in the light of some limitations. Firstly,
respondents were recruited following a purposive sampling method. Although
participants were selected in order to capture the heterogeneity at old ages,
generalization of our results should be approached with caution. Secondly,
respondents were predominantly female, who have a longer life expectancy and
tend to be more willing to participate in research studies. Perspectives of well-
being from the male point of view may be underrepresented in this study. Thirdly,
we did not specifically collect data on health characteristics such as medical
comorbidities, which are known to affect well-being (Miret et al., 2017). However,
most participants provided this information spontaneously during the sessions.
Fourthly, as in all FG studies, personal perspectives may have been influenced by
shared and accepted opinions of the other members of the group. Nevertheless, as
opposed to quantitative methods or one-on-one interviews, FG allow the
researchers to go deeply into personal experiences following an open approach
and a non-hierarchical relationship between participants (Whitley and Crawford,
2005). Fifthly, some nuances may have been missed during the translation process.
Finally, qualitative studies can be more prone to researchers’ bias, when a non-
hypothesis driven approach may lead to misinterpretation based on presumptions
and anecdotal data. In this regard, several mechanisms have been developed to
minimize this possibility, such as the use of a topic guide during the discussions or
98 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
a multiple coding method to analyse the data, both considered as measures of
interrater reliability (Mays and Pope, 1995).
Conclusions
This study explored the dimensions of MWB among the oldest old in four
European countries using participatory FG. Our findings revealed that being
healthy, having significant social relationships and engaging in stimulating and
productive activities are considered by the oldest old as the most relevant drivers
of their MWB.
The development and implementation of policy actions, including the
maximizing the social and physical environment and the strengthening of personal
capabilities and self-esteem, would foster MWB among the oldest old population.
Acknowledgements
Our deepest appreciation to all the individuals who helped with the recruitment
procedure and the study/interview participants for their generous contribution,
which made this work possible.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 99
Appendix 1. Open-ended questions used during the focus groups.
What does feeling good or feeling well mean to you?
When do you feel good?
Where do you feel good?
With whom do you feel good?
In the last year, what was the moment you most enjoyed?
Where were you?
With whom were you?
What were you doing?
When you are having a good day, why is it good?
When do you have a good day?
Where do you have a good day?
With whom do have a good day?
Which things or activities help you having a good day?
Now we would like each of you to think of a person of your age that you know very well, for
example, a sibling, a neighbour or a close friend. You do not have to tell us his/her name, just
think of that person to answer the following question. Do you think that person feels good?
Why does he/she feel good?
When does he/she feel good?
Where does he/she feel good?
With whom does he/she feel good?
Which things or activities help him/her feeling good?
Finally, we would like to know, if you could choose, what measures you would ask politicians,
policy or decision makers to improve your well-being.
Key questions in bold and additional questions in italics.
100 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Appendix 2. Frequencies of mental well-being statements.
THEMES CATEGORIES SUBCATEGORIES Number of statements
%
FUNCTIONAL 302 13.6
Being healthy
166
Care assistance 18 Energy and restful sleep 13 Independence 58 Physical activity
91
SOCIAL 977 44.1
Social engagement Help others
65
Social interactions 391 Communication 42 Companionship 73 Gathering and
celebrations 78
Getting to know other people
6
Harmony in relationships 31 Participation in society 14 Shared interests 12 Visits and phone calls 89 Social networks 403 Family 300 Friends 70 Residents 5 Neighbours and
acquaintances 6
Social support 116 Attention and support 75 Being appreciated 25
Being connected 15
PERSONAL 881 39.8
Personal outlook
125
Gratitude for life 9 Optimism 58 Peace of mind 23 Positive lifestyle 2 Temperament 4 Willpower 18 Autonomy 47 Awareness 54 Acceptance 13 Enjoyment of the present 22 Life adjustment 16 Life evaluation 3
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 101
PERSONAL (cont.)
Being active
509
Engaging activities 454 Keeping busy 25 Personal development 74 Competence 32 Identity 2 Learning 9 Purpose in life 8 Self-realization 19 Privacy and self-
comfort 16
Rest and relaxation 9 Spirituality 19 Religion 9 Transcendence 8 Stability
26
ENVIRONMENTAL 56 2.5 Natural environment 14 Living conditions
42
Codes (i.e. units of meaning) were not driven into a smaller subcategories or categories if they were not related with any other concept than the one at the top level (i.e. theme or category). Some of the terms are defined as follows: Autonomy: liberty, freedom to express, choose and behave; Independence: self-sufficient to function both mentally and physically; Rest and relaxation: not doing anything active for a time; Stability: past or present quiet life, no major life stressors.
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M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 105
Paper 5.
Differential Impact of Incident, Transient and Chronic Loneliness on Health Status. A Longitudinal Study
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 107
† Title: Differential Impact of Incident, Transient and Chronic Loneliness on Health Status. A Longitudinal Study
Natalia Martín-María, MS1,2,3; Francisco Félix Caballero, PhD4,5; Marta Miret,
PhD1,2,3; Stefanos Tyrovolas, PhD 2,6; Josep Maria Haro, PhD, MD2,6; José Luis
Ayuso-Mateos*, PhD, MD1,2,3; Somnath Chatterji, MD7
Affiliations:
1Department of Psychiatry, Universidad Autónoma de Madrid, Spain.
2Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental.
CIBERSAM, Spain.
3Department of Psychiatry, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de
Investigación Sanitaria Princesa (IIS-Princesa), Madrid, Spain.
4Department of Preventive Medicine, Public Health and Microbiology, Universidad
Autónoma de Madrid, Spain.
5Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y
Salud Pública. CIBERESP, Spain.
6Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Sant Boi de Llobregat, Barcelona,
Spain
7Department of Information, Evidence and Research, World Health Organization, Geneva,
Switzerland.
† Article under first revision for its publication in Psychology & Health
*Corresponding author: José Luis Ayuso-Mateos, PhD, MD. Department of Psychiatry,
Universidad Autónoma de Madrid, Arzobispo Morcillo, 4, 28029-Madrid, Spain. Phone
number: (+34) 91 497 27 16. Email: [email protected]
Abstract
108 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Objective: Loneliness has been shown to be a risk factor for a worse health
status. Yet, the present study is one of the first identifying different patterns of
loneliness (incident, transient, or chronic) and assessing how the health status of
these patterns change over time, understanding health as a broad concept.
Methods: A total of 2,390 individuals were interviewed in 2011-12 and 2014-
15 in a follow-up study conducted over a nationally representative sample of Spain.
Three-item UCLA Loneliness Scale was used to assess loneliness. Health status was
measured with 43 self-reported health questions and seven measured tests.
Multiple regression models assessed the longitudinal relationship between
loneliness and health status. A Growth curve Mixture Model (GMM) examined
health status trajectories and how they changed across time and among groups of
loneliness.
Results: Mean age of the sample was 58.67 years (SD = 16.42) at baseline, with
1,288 (53.89%) women. A quarter of participants were lonely at baseline. Both
incident and chronic loneliness showed a significant relationship with health
status at follow-up (β = -0.111 and β = -0.073 respectively, p < 0.001). GMM results
indicate that people with incident and transient loneliness experienced a
significant change in health status over time (p < 0.001).
Conclusions: Incident loneliness was associated with worse health status at
follow-up whereas chronic loneliness was related to the worst health. Conversely,
loneliness is reversible for people experiencing transient loneliness, who improve
its health across time. Different patterns of loneliness could benefit from the
appropriate interventions.
Keywords: Incident loneliness, transient loneliness, chronic loneliness, health
status, longitudinal study.
Introduction
Loneliness has been shown to be a risk factor for a worse health status (Luo,
Hawkley, Waite, & Cacioppo, 2012). Prevalence estimates all over the world show
that loneliness throughout life ranges from 20 to 30%, figures high enough to
justify a deeper study on this complex phenomenon, its causes, effects and possible
interventions (Liu & Guo, 2007; Perissinotto, Cenzer, & Covinsky, 2012; Yang &
Victor, 2011).
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 109
Loneliness can be defined as a subjective experience of lack of satisfying
relations (Weiss, 1973). Another frequently used description of loneliness is that it
establishes an undesired discrepancy between the relationships one has and the
ones one would like to have (Perlman & Peplau, 1981). Loneliness can show
changes over time, so it needs a longitudinal assessment. As people age, the size of
their social network can increase or decrease, as well as the chances to participate
in social interactions due to changes in health. At the same time, older people may
feel drops in desire for relationships or an increase in the quality of relationships
(Dykstra, Van Tilburg, & Gierveld, 2005).
Different patterns of loneliness can be distinguished according to its course (De
Jong-Gierveld & Raadschelders, 1982). Young (1982) set up a categorization
distinguishing between transient (referring to short and infrequent feelings of
loneliness), and chronic loneliness (for individuals that were not satisfied with
their social interactions for more than two years). The evolutionary theory of
loneliness (Cacioppo et al., 2006) suggests that although transient loneliness plays
an important role in the evolution of the human species due to its function as an
alarm to reconnect with others, increasing chances of survival and achieving the
transmission of genes to the future generation, it could be problematic when it
becomes chronic (Goossens et al., 2015). This persistent typology could be
explained by the self-reinforcing loneliness loop that leads lonely individuals to see
interpersonal relationships as menacing, anticipate negative social contacts and
remember more negative social information; in consequence, they choose to
distance themselves from would-be social partners (Hawkley & Cacioppo, 2010).
Feelings of hostility, stress, pessimism, anxiety and low self-esteem could be also
present, conforming a dispositional trait that activates neurobiological and
behavioral mechanisms that are partly responsible for detriments in health status
(Cacioppo & Hawkley, 2009).
While transient loneliness might be the experience that occurs after suffering
stressful life events such as bereavement or retirement, from which people recover
after some time (Victor & Bowling, 2012) when family strain decreases (Hawkley
& Kocherginsky, 2018), chronic loneliness is more stable and results from the
inability of the individual to develop satisfying social relationships over the years
(Shiovitz-Ezra & Ayalon, 2010). Those who suffer from chronic loneliness tend to
live alone, are widowed, and experience poorer health and less perceived control
more often compared with those who were persistently not lonely (Newall,
Chipperfield, & Bailis, 2014). Finally, incident loneliness can be defined as the
development of feelings of loneliness after its absence, which could be related to
110 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
the end of a relationship, the reduction of social engagement, the increase of
disability and the permanent presence of feelings of sadness, worthlessness and
anxiety (Jylhä, 2004). Moreover, it is known that living alone is a major risk factor
for the onset of loneliness in older adults (de Jong-Gierveld, 1987; Victor, Scambler,
Bowling, & Bond, 2005).
The relationship between loneliness and worse health status has been shown
before, associating loneliness with hypertension, inadequate quality of sleep and
an atypical response to stressful situations (Steptoe, Owen, Kunz-Ebrecht, &
Brydon, 2004). Moreover, it has been found that loneliness has a greater relation
with health status than any other element of the social network (number of
individuals, frequency of contacts, or the presence of close relationships) (Rico-
Uribe et al., 2016). Furthermore, recent meta-analyses showed that loneliness has
a negative impact on all-cause mortality (Holt-Lunstad, Smith, Baker, Harris, &
Stephenson, 2015; Rico-Uribe et al., 2018). Specifically, analysing different types of
loneliness, chronic loneliness has a higher impact on health status than short-lived
loneliness (Luanaigh & Lawlor, 2008), is significantly and positively related to
physician visits among older adults (Gerst-Emerson & Jayawardhana, 2015) and to
an increased risk of mortality (Shiovitz-Ezra & Ayalon, 2010), a relationship that is
also found with recent changes in feelings of loneliness (Patterson & Veenstra,
2010). On the other hand, never or hardly ever experiencing loneliness is a strong
predictor for good health status as is the decrease in loneliness (that can be
understood as its transient form) (Nummela, Seppänen, & Uutela, 2011). Finally,
both transient and chronic loneliness have a significant impact on cognitive decline
in older adults, being this latter more harmful to brain health, via inflammation and
activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis caused by depression and
permanent stress (Xia & Li, 2018; Zhong, Chen, & Conwell, 2016). Despite all the
evidence about this relationship, more longitudinal research in the field of
loneliness is needed to better understand the effects of its onset on health status,
as well as the effects of the distinct types of loneliness according to its course across
time. Moreover, epidemiology rates in Spain have always referred to social
isolation, the objective aspect of loneliness defined by number of contacts
(Cacioppo & Cacioppo, 2014), revealing that 10% of older adults are isolated
(IMSERSO, 2016). There exists a lack of loneliness data for the Spanish population.
The present study represents the first effort to contribute to clarify its national
estimates.
The conceptualizations for measuring health status from the World Health
Organization (Salomon et al., 2003) and the International Classification of
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 111
Functioning, Disability and Health (ICF) (World Health Organization, 2001) were
employed as the conceptual foundations for create a metric of health status that
allows for comparisons over time, defined as the individuals’ inherent capacity and
its interactions with their environment.
To the best of our knowledge, this is one of the first studies that analysed the
impact of distinct groups based on the presence of loneliness on health status,
understood as a broad concept that embedded self-reported items and measured
tests. The specific aims of the present work were to identify different patterns of
loneliness (incident, transient, or chronic) and assess how the health status of
these patterns change over time. Considering both theoretical and empirical
knowledge, is expected that people with chronic loneliness will have the worst
health status at both waves (baseline and follow-up), followed by those with
incident loneliness (at baseline), and finally by those with transient loneliness (at
follow-up), which would present similar health status than people who never felt
lonely.
Methods
Study design and participants
A follow-up study was conducted over a nationally representative sample in
Spain. The first wave of the study took place between April 2011 and May 2012
and it was part of the Collaborative Research on Ageing in Europe (COURAGE in
Europe) project (Leonardi et al., 2014), which included nationally representative
samples of non-institutionalized people (aged 18 years or older) in three European
countries: Finland, Poland and Spain. A second wave, called Edad con Salud, was
undertaken between December 2014 and June 2015 in Spain. The data employed
in the present study are those obtained from these waves conducted in Spain. The
mean follow-up was 3.25 years (SD = 0.18).
An age-stratified and a multi-stage clustered design was employed at baseline.
Information on households was supplied by the Spanish Statistical Office. Specific
details about the sample design can be found elsewhere (Miret et al., 2014). A total
of 4,061 individuals were interviewed at baseline after the exclusion of those who
participated in the survey via a proxy respondent. From this number, at wave two,
861 individuals (21.21%) finally refused to continue in the study, 439 (10.81%)
were uninhabited houses or their occupants were elsewhere (on vacation or in
another residence), 238 (5.86%) participants were not found, 123 subjects
112 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
(3.03%) had passed away, and the remaining sample (0.24%) were lost to follow-
up for other several reasons (partial interview and unsafe or dangerous area).
Finally, the follow-up was completed by 2,390 subjects forming part of the
analytical sample of the present study. The individual response rate was 69.9% at
baseline. Quality assurance measures were implemented during fieldwork using
well-accepted procedures and following the World Health Survey guidelines for
multi-country studies (Üstun, Chatterji, Mechbal, & Murray, 2005). These quality
assurance measures included the utilization of adequate sample selection
methodology, the achievement of satisfactory response rates, the estimation of
measures of reliability and analyses for comparability of the data across population
samples and between different countries. Ethical approvals were obtained from
the Ethics Review Committees of Hospital Universitario de la Princesa (Madrid)
and Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona), as well as written informed consent
from participants.
Measures
Loneliness. In each wave, the three-item UCLA Loneliness Scale (Russell, 1996)
was used to assess perceived loneliness. This scale has shown good internal
consistency and both concurrent and discriminant validity (Hughes, Waite,
Hawkley, & Cacioppo, 2004). Individuals responded on a three-point scale for each
question (1 “hardly ever”, 2 “some of the time”, 3 “often”). A global score was
obtained adding up the items. This score ranged from 3 to 9, with higher scores
indicating higher loneliness. The global score was then dichotomized, and two
categories obtained: “absence of loneliness” (if scored 1 in the three items) and
“presence of loneliness” (global score from 4 to 9). Incident loneliness was defined
as the absence of loneliness at baseline and the presence of loneliness in the second
wave, whereas transient loneliness expressed the opposite situation, the presence
of loneliness at baseline and its absence at follow-up. Chronic loneliness was
defined as the presence of loneliness both at baseline and at the follow up.
Health status. A set of seven measured tests and 43 self-reported health
questions regarding ten domains were assessed: vision, mobility, self-care,
cognition, interpersonal activities, pain and discomfort, sleep and energy, affect,
domestic life and work, and hearing. These domains fit with the proposed minimal
generic set of the ICF (Cieza, Oberhauser, Bickenbach, Chatterji, & Stucki, 2014),
which operationalizes health status in terms of domains of human functioning. A
metric of health status was derived from these 50 items, conceptualizing health
status as a vector of functioning in different domains of human functioning that
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 113
describe the actual impact of health conditions on people’s lives. These domains
are based on extensive, sophisticated and multi-method studies (Sadana, 2002).
In the self-reported health questions, participants answered on a 5-point scale
ranging from 1 (“no difficulty/problem”) to 5 (“extreme difficulty/inability”).
Measured tests were employed to obtain information about grip strength, walking
speed, immediate verbal recall, delayed verbal recall, digit span backwards, digit
span forward, and verbal fluency. All items were dichotomized as the presence or
absence of difficulties (in the case of measured tests, the 25th percentile of the
distribution was considered as cut-off point). The procedure employed to build the
metric of health status is described elsewhere (Caballero et al., 2017) and is based
on Bayesian Multilevel Item Response Theory (BMIRT), using the Markov Chain
Monte Carlo approach to estimate all parameters simultaneously (Fox & Glas,
2001). This method allows for the comparison of health status scores across the
two waves. A maximum of a 20% of missing values across the 50 items considered
was allowed before creating the metric. The latent score obtained was transformed
into a 0-100 scale, with higher scores indicating better health status.
Other covariates
Physical multimorbidity was defined as the presence of two or more physical
chronic conditions from the following list: chronic lung disease, asthma, diabetes,
hypertension, angina pectoris, stroke, and arthritis. They were diagnosed using
combined criteria (except for diabetes, which was based only on self-report).
Participants were asked whether they had had a medical diagnosis in the previous
12 months and if they fulfilled any of the available criteria, by asking about specific
symptoms of each disease. Hypertension was measured with a blood pressure
monitor. People with systolic blood pressure ≥ 140 mmHg and/or diastolic blood
pressure ≥ 90mmHg were considered to have hypertension (World Health
Organization, 2013).
The presence of depression during the previous 12 months was assessed by
asking the participants whether they had been diagnosed with depression and
using the World Mental Health Survey version of the Composite International
Diagnostic Interview (CIDI) (Kessler & Üstun, 2004). Participants were considered
to have suffered a depressive episode when they had been diagnosed during the
previous 12 months with depression or when the algorithm created according to
ICD-10 Diagnostic Criteria for Research (World Health Organization, 1993)
reported a positive case. This presence of depression is defined as follows: the
presence of at least two of the three core symptoms considered (sadness or
114 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
depressive mood, loss of interest or pleasure and fatigue or low energy) and an
additional symptom until reaching a total of at least three symptoms. The list of
additional symptoms comprised the following ones: loss of appetite, insomnia,
psychomotor agitation or retardation, worthlessness or excessive guilt, diminished
ability to think or concentrate, and suicidal ideation, attempt or plan. Moreover,
the period of the core symptoms was for more than two weeks and it was most of
the day, nearly every day.
Tobacco use was measured considering two categories: non-daily smokers and
daily smokers.
Alcohol consumption was categorized into two groups: “heavy” drinkers for
consumers of at least five (in men) or four (in women) standard alcoholic drinks
per day on at least one day during the week before the interview, and “non-heavy”
drinkers for those who had never consumed alcohol or had ever consumed alcohol
but were not heavy drinkers (World Health Organization, 2000).
Physical activity was assessed with the Global Physical Activity Questionnaire
version 2 (GPAQ v2), (Bull, Maslin, & Armstrong, 2009). It collects information on
physical activity participation in three settings (activity at work, travel to and from
places, and recreational activities) and sedentary behavior. Physical activity levels
were categorized as high or moderate versus low, according to the GPAQ v2
guidelines.
Participants were also asked to provide socio-demographic information: age,
gender, level of education (less than primary, primary, secondary, and tertiary),
marital status (single, married or cohabiting, divorced or separated, and widowed),
and household income. Household income was assessed including personal
earnings income of all family members and earnings coming from pensions,
unemployment payment, and investments, in the last 12 months. A five-category
variable was created based on the quintiles of the distribution. For the analysis
included in the present manuscript, a dichotomous variable was considered (1st
and 2nd quintiles of household income vs. 3rd, 4th and 5th quintiles of household
income).
Statistical Analysis
All data were weighted to account for the sampling design to generalize the
study sample to the reference population. Post-stratification corrections were
made to the weights to match the socio-demographic distributions of the Spanish
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 115
population according to the census at the time of the first wave (Moussavi et al.,
2007).
Descriptive statistics were used to summarize the sociodemographic
characteristics of the sample. After observing that missing values were below 10%
in all the variables considered in the present study, imputation strategies for
missing values were not applied. As an attrition analysis, differences in baseline
characteristics between participants who completed the follow-up and
participants who did not participate were assessed, reporting effect sizes when
significant differences at the 95% confidence interval were found. Cramer’s V was
used for comparing frequencies in categorical variables (chi-square test), whereas
Hedges’ g was employed for comparing mean scores in continuous variables.
Cohen’s guidelines (Cohen, 1988) were used as a standard to evaluate the
magnitude of the effect size. Cramer’s V values of 0.10, 0.30, and 0.50 constitute
small, medium, and large effect sizes; for Hedges’ g, these values are 0.20, 0.50, and
0.80.
As a preliminary analysis, two multiple linear regression models were created
to assess the relationship between loneliness and health status in each wave of the
study, adjusting for age, gender, level of education, marital status and quintile of
household income, as well as for other potential covariates (presence of
depression, being a daily smoker, being a heavy drinker, and practice a low level of
physical activity). Since physical multimorbidity has been found as a determinant
of health status (Cott, Gignac, & Badley, 1999), it was also added as a covariate in
order to adjust for its potential confounder effect. A multiple regression model was
used to measure the longitudinal relationship between distinct groups based on
the presence of loneliness and health status at follow-up, controlling for the above-
mentioned covariates at baseline, and including health status. Non-standardized
and standardized (Beta) regression coefficients were calculated. Beta coefficients
(β) could be seen as a measure of the effect sizes associated to the non-
standardized regression coefficients.
After confirming the longitudinal relationship between loneliness and health
status, a Growth curve Mixture Modeling (GMM) (Duncan, Duncan, & Strycker,
2013) was used to examine the trajectories of the dependent variable (health
status) and how it changed across time and among the different groups based on
the presence of loneliness in both waves, controlling for age and gender. The GMM
approach was implemented based on a multilevel mixed-effect model. Random
116 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
effects models were fitted to estimate the rate of change occurring linearly over
time.
While the regression model was adjusted for a list of potential confounders, the
GMM was only adjusted for age and gender. The GMM was included as an advanced
double-check analysis and it was considered that health status scores should be
adjusted for a minimum set of covariates, also in terms of convergence of the
model. In this sense, age and gender were considered the most relevant socio-
demographic covariates that should be taken into account in the analyses of these
trajectories of health across groups of loneliness, also because they are the main
risk factors associated to loneliness (Pinquart & Sörensen, 2003). All analyses were
performed with Stata software, version 14 (StataCorp, 2015).
Results
The final sample included in the analyses comprised 2,390 individuals after
excluding those who could not be followed up (n = 1,671). In terms of the attrition
analysis conducted and after comparing baseline characteristics between
participants who completed the follow-up and those who did not (Table S1
Supplementary Material), there were significant differences for marital status (p
= 0.006, Cramer’s V = 0.043) and multimorbidity (p = 0.011; Cramer’s V = 0.040),
although the effect sizes associated were small in both cases, indicating that
substantial differences were not found based on the sample excluded from the
analysis. Mean health status scores based on different baseline characteristics of
participants who completed the follow-up are shown in Table 1.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 117
Table 1. Mean health status scores based on different baseline characteristics (2011-12) of participants who completed the follow-up (2014-15). Spain weighted data.
Note. 95% CI: 95% confidence intervals.
Total sample (n=2390), n (%) Mean health status at baseline (95% CI) Mean health status at follow-up (95% CI)
Overall - 62.31 (61.43, 63.19) 62.68 (61.78, 63.59) Gender
Female Male
1288 (53.89) 1102 (46.11)
59.45 (58.29, 60.60) 65.26 (63.96, 66.57)
59.41 (58.21, 60.61) 66.06 (64.79, 67.32)
Level of education No/basic education Primary Secondary Tertiary
621 (25.98) 665 (27.83) 753 (31.51) 351 (14.69)
50.46 (48.67, 52.25) 60.01 (58.23, 61.79) 65.97 (64.56, 67.39) 67.92 (66.22, 69.63)
50.56 (48.52, 52.60) 60.78 (59.02, 62.53) 67.00 (65.69, 68.31) 66.71 (64.65, 68.76)
Marital status Single Married or cohabiting Divorced or separated Widowed
360 (15.05)
1507 (63.05) 173 (7.24)
350 (14.64)
67.21 (65.49, 68.93) 62.21 (61.28, 63.52) 60.96 (57.80, 64.13) 47.40 (45.09, 49.71)
67.47 (65.84, 69.09) 62.96 (61.83, 64.09) 61.32 (57.32, 65.31) 46.93 (44.19, 49.67)
Household income 1st or 2nd quintile 3rd, 4th or 5th quintile
836 (38.85)
1316 (61.15)
60.87 (59.39, 62.36) 62.50 (61.29, 63.71)
62.82 (61.21, 64.43) 62.05 (60.87, 63.23)
Physical multimorbidity 775 (32.43) 47.63 (46.22, 49.05) 49.58 (47.99, 51.17)
Depression 434 (18.16) 49.30 (47.11, 51.50) 51.62 (49.33, 53.91)
Daily smokers 572 (23.93) 64.02 (62.37, 65.67) 65.42 (63.83, 67.02) Heavy alcohol consumption 79 (3.31) 63.85 (60.93, 66.76) 65.85 (61.92, 69.78) Low level of physical activity 711 (29.75) 57.52 (55.77, 59.28) 59.62 (57.69, 61.56) Presence of loneliness
Never lonely Incident loneliness Transient loneliness Chronic loneliness
1497 (64.41) 246 (10.59) 302 (12.99) 279 (12.01)
65.27 (64.25, 66.29) 60.10 (57.08, 63.12) 56.20 (53.89, 58.51) 53.63 (50.98, 56.29)
65.86 (64.83, 66.90) 54.94 (51.91, 57.97) 61.17 (58.47, 63.88) 53.26 (50.90, 55.61)
118 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Mean age was 58.67 years (SD = 16.42) at baseline, with 1,288 (53.89%) being
women. More than a half of the sample was married or cohabiting (63.05%) and
one third had two or more chronic conditions (32.43%). A total of 581 (25.00%)
participants were lonely at baseline, with a 10.59% suffering incident loneliness
and a 12.99% having transient loneliness. Focusing on the mean health status
scores, there were no statistically significant differences (confidence intervals
overlapped) between waves in any of the variables considered. Men, people with
higher level of education, those who were single and those who had higher
household income had better health status. By contrast, people widowed, with
depression, with two or more chronic conditions and a low level of physical
activity, showed the poorest health status. Regarding the type of loneliness, major
changes in mean health status were observed in people with incident loneliness
(the mean score decreased from 60.10 points at baseline to 54.94 points at follow-
up), and in those who transited from being lonely at baseline to being not lonely at
follow-up (the mean score increased from 56.20 to 61.17 points). Chronic
loneliness showed the worst mean health status score at both times (53.63 points
at baseline and 53.26 at follow-up). The baseline socio demographic characteristics
of each group based on the presence of loneliness are shown in Table S2
(Supplementary Material).
The results of the regression models performed with loneliness as the
independent variable and health status for each wave as dependent variable are
displayed in Table S3 (Supplementary Material). Loneliness showed a significant
relationship with health status at baseline (β = -0.130, p < 0.001), but also at follow
up (β = -0.122, p < 0.001). The results of the final multiple regression framework
used to assess the longitudinal relationship between distinct groups based on the
presence of loneliness and health status scores at follow-up and controlling for
covariates at baseline, are shown in Table 2.
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 119
Table 2. Multiple linear regression model between different groups of loneliness and health status at follow-up (2014-15), controlling for covariates at baseline (2011-12) in Spain.
Note. SE: standard error, ref.: reference, *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, β: Beta (standardized) coefficient.
The groups of incident and chronic loneliness showed a significant relationship
with health status at follow-up, being higher in the former group (β = -0.111, p <
0.001) than in the chronic one (β = -0.073, p < 0.001).
Mean health status scores estimated from the GMM approach, based on a
multilevel mixed-effect model, are shown in Table 3.
Covariates at baseline
Health status at follow-up
Non standardized coefficient (SE)
β p
Presence of loneliness (ref.=never lonely)
Incident loneliness Transient loneliness Chronic loneliness
-5.777 (0.832) 0.467 (0.777) -3.566 (0.821)
-0.111 0.010 -0.073
<0.001*** 0.548
<0.001***
Health status 0.453 (0.021) 0.441 <0.001***
Age -0.275 (0.020) -0.259 <0.001***
Gender (ref.=male) -2.638 (0.538) -0.081 <0.001***
Level of education (ref.=lower than secondary school)
1.296 (0.561) 0.040 0.021*
Marital status (ref.=married or cohabiting)
1.420 (0.549) 0.043 0.010*
Household income (ref.=1st/2nd quintile)
-2.138 (0.515) -0.064 <0.001***
Physical multimorbidity (ref.=no)
-1.243 (0.609) -0.036 0.041*
Depression (ref.=no) -2.305 (0.709) -0.055 <0.001***
Tobacco use (ref.=not daily smoker)
0.199 (0.615) 0.005 0.747
Alcohol consumption (ref.=not heavy drinker)
-1.879 (1.366) -0.021 0.169
Low physical activity (ref.=moderate or high level)
-1.396 (0.549) -0.040 0.011*
120 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Table 3. Significant change in health status across time (2011-12 and 2014-15) in Spain in the different groups of loneliness, after conducting a Growth curve Mixture Model.
Note. SE: standard error, *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001.
Its graphic representation (Figure 1) shows the trajectories for health status in
each group based on the presence of loneliness, controlling for age and gender.
Figure 1. Trajectories for health status in each group based on the presence of loneliness in Spain, controlling for age and gender.
Note. Higher scores indicate better health status.
As can be seen, both the group of incident and transient loneliness experienced
a significant change in health status over the time (p < 0.001). People with incident
loneliness suffered a decrease in their health status, whereas the health status of
the group who was lonely at baseline but who was not lonely at follow-up (the
transient group) improved. The health status of the chronic loneliness group did
not change three years later, representing the worst health status score of the three
groups at follow-up.
Presence of loneliness Mean health status
at baseline (SE) Mean health status at follow-up (SE)
p
Never lonely Incident loneliness Transient loneliness Chronic loneliness
90.96 (1.12) 92.53 (1.78) 80.26 (1.64) 82.83 (1.70)
91.11 (0.34) 87.96 (0.84) 83.97 (0.76) 82.80 (0.79)
0.660
<0.001*** <0.001***
0.818
75
100
B A S E LIN E ( 2 0 1 1 - 1 2 ) F O LLO W - U P ( 2 0 1 4 - 1 5 )
HEALTH STATUS
TRAJECTORIES
Never lonely Incident loneliness
Transient loneliness Chronic loneliness
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 121
Discussion
To our knowledge, this is one of the first studies that analysed the impact of
distinct groups based on the presence of loneliness on health status, identifying
different patterns of loneliness (incident, transient, or chronic) and assessing how
the health status of these patterns change over time. The results showed a
significant relationship between every group of presence of loneliness and a worse
health status, even after controlling for the effect of both age and gender, which
had shown to be the main drivers of loneliness (Pinquart & Sörensen, 2003).
Previous cross-sectional studies have shown an association between loneliness
and poor health status (Richard et al., 2017; Stickley et al., 2013). Several reviews
of the state-of-the-art compiled evidence that indicates that loneliness impairs
health status (Cacioppo & Cacioppo, 2014; Hawkley & Cacioppo, 2010; House,
Landis, & Umberson, 1988). In this direction, one longitudinal study with a U.S.
nationally representative sample also concluded that loneliness was a risk factor
for morbidity and increased depressive symptoms and functional limitations (Luo
et al., 2012).
The possible mechanisms that underlie this association remain unclear but the
existing literature links incident loneliness and health status through the detriment
of the physiological and the immune stress response in lonely population (Hawkley
& Cacioppo, 2010; Pressman et al., 2005). Moreover, chronic loneliness has been
associated with an impairment of the executive functioning and with unhealthy
behaviors such as smoking, alcohol consumption, less practice of exercise, poor
sleep quality and worse eating habits, contributing to higher rates of morbidity and
mortality in lonely older adults (Hawkley & Cacioppo, 2010; Rico-Uribe et al.,
2018). In contrast, other studies do not support the hypothesis that loneliness is
related with higher mortality (Steptoe, Shankar, Demakakos, & Wardle, 2013) or
morbidity (Stessman, Rottenberg, Shimshilashvili, Ein-Mor, & Jacobs, 2013). A
caveat of the latter study is that it used a single-item question, which could be less
reliable than other measures better established.
People experiencing transient loneliness improved their health status three
years later, but it was not as good as the health status of the participants who never
felt lonely. Besides, the chronic loneliness group had the worst health status scores
in both waves. This finding is in line with the recent study of Zhong et al. (2016),
who found that both chronic and transient loneliness were significantly associated
with cognitive decline in older adults, with the former having a worse effect on the
brain health of the participants.
122 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
The transition from feeling lonely at baseline but not at follow-up could be
explained by the evolutionary theory of loneliness (Cacioppo et al., 2006),
according to which transient states of loneliness represent an important function
in the evolution of the human species, motivating some individuals to reconnect
the relationships with others (Hawkley & Cacioppo, 2010), thus increasing chances
of survival and achieving the transmission of genes to the next generation. When
this reconnection does not occur within a brief period, chronic feelings of
loneliness may settle in the person’s life. Young (1982) already set out that
individuals who suffer from chronic loneliness tend to exhibit more long-term
interpersonal difficulties than those with transient loneliness. Like a wound serves
as a warning call to respond preserving physical pain, transient loneliness is a
symptom of a social problem, which should not be disregarded since it could lead
to further health problems. Even though people with transient feelings of
loneliness improve their health status, it is still lower than that of those who have
never felt lonely, indicating that more experimental and longitudinal research with
longer follow-ups, that includes control groups is needed to better understand the
specific consequences that distinct types of loneliness may have on the future
health status. This finding also shows that loneliness is not an irreversible state, at
least in its transient form. A better screening of this type of feeling, together with
the appropriate intervention, could accelerate its improvement (Gardiner,
Geldenhuys, & Gott, 2018). Since transient loneliness tends to be related to
stressful life events such as bereavement or retirement, programmes based on
increasing social recreation and social interaction with peers, involving shared
interest topic groups (Cohen-Mansfield & Parpura-Gill, 2007) or friendship
enrichment programmes (Martina & Stevens, 2006), would benefit these group of
people. Meanwhile, the stability of chronic loneliness over the years and the loss of
perceived control that it implies (Newall et al., 2014), requires a deeper
intervention geared towards changing maladaptive social cognitions trough a
cognitive therapy (Tse et al., 2010; Winningham & Pike, 2007). Moreover, taking
into account that those who suffer from chronic loneliness tend to experience
poorer health, programs focusing on health promotion (Ollonqvist et al., 2008) and
increasing subjective well-being would improve both physical and emotional
health of those worst affected by loneliness (Saito, Kai, & Takizawa, 2012). Finally,
since living alone is a major risk factor for the onset of loneliness in older adults
(de Jong-Gierveld, 1987; Victor et al., 2005), people in the incident group of
loneliness would benefit from animal assisted therapy and other initiatives
focused on leisure activities and social skills, including gardening, new
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 123
technologies use, volunteer work, holidays and physical activity (Brown, Allen,
Dwozan, Mercer, & Warren, 2004; Heo, Chun, Lee, Lee, & Kim, 2015; Pettigrew &
Roberts, 2008; Toepoel, 2013). Despite of the existing literature on interventions
for loneliness, a recent meta-analysis conducted by Masi, Chen, Hawkley, and
Cacioppo (2011) found that only those therapies aimed at modifying maladaptive
social cognition achieved the best results in terms of effectiveness.
The present study was able to capture the incident loneliness across time and
measures its impact on health status understood as a broad concept that
embedded self-reported items and measured tests. This study used the three-item
UCLA Loneliness Scale to measure perceived loneliness, an instrument that has
shown acceptable internal reliability and a good validity (Hughes et al., 2004); this
measure implies an improvement over single-item questions and over
questionnaires that use the word “loneliness”, which could lead to the
underestimation of loneliness due to the probable stigma of being perceived like
that (Shiovitz-Ezra & Ayalon, 2012).
The procedure employed for creating the metric of health in the present study
allows for comparing health status across time. This procedure and the
psychometric characteristics associated have been deeply described elsewhere
(Caballero et al., 2017; de la Fuente et al., 2018) using data from the English
Longitudinal Study of Ageing (ELSA) (Steptoe, Breeze, Banks, & Nazroo, 2012) and
the Health and Retirement Study (HRS) (Sonnega et al., 2014). Both surveys are
focused on ageing population, but they also include young adults for comparison
purposes, as in the case of the COURAGE in Europe project. For this reason, and
considering also the adequate properties shown, the metric of health derived from
this procedure has been used in this study for assessing longitudinal relationships
and changes in health status across time.
A combined methodology using regression models and GMM has been
employed in this study. The two techniques addressed two different issues: the
regression model was used to identify the longitudinal relationship between
distinct groups of loneliness (never lonely vs. incident, transient, and chronic
loneliness) and health status, but this approach is not useful to assess whether
there is a change in health over time; the GMM allowed for observing changes in
health status across time by group of loneliness and assessing whether these
changes were significant.
124 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Limitations
Despite the attrition of the sample, what conforms one limitation of the present
study, a socio-demographic comparison was carried out between people who
completed the follow-up and those who did not, and in general terms, all the effect
sizes associated with the differences found could be explained because of the large
sample size of the study. Second, changes in loneliness were examined while
changes in health status were observed. Therefore, although the analyses were
adjusted for health status at baseline, reversed causality cannot be ruled out from
the results of the regression model. Another limitation of the study is due to the
fact of having only a two-points time study, which hardly shows shapes and
variations over time, only straight-lines. Associated to having only two waves with
a 3-year interval is that it is difficult to ensure a clear pattern of types of loneliness,
since observed changes in loneliness could be different if the follow-up would have
been longer. At least one additional wave of data is needed to test whether changes
in mean health scores remain stable or not across time, to clearly define distinct
types of loneliness alleviating the idea that these transitions reflected errors of
measurement. Despite of focusing on data over two points of time, a sample size
large enough to produce meaningful findings was able to be retained. In addition,
transient loneliness at baseline could have occurred before this measure and the
possibility that transient loneliness might be an incident type for those who were
not lonely at an earlier time point cannot be ruled out. Nevertheless, this
methodology has been used before (Jylhä, 2004), and our results are pioneer in
clarifying the national estimates of loneliness in the Spanish population. Trying to
deal with all these problems, the third wave of the Edad con Salud study has
already started, which will allow measuring change more precisely. With more
than two follow-ups, the validity of the straight-line growth model for the
trajectory can be evaluated (for instance, calculating test for nonlinearly).
Moreover, the precision of parameter estimates will tend to increase along with
the number of observations for each participant (Duncan et al., 2013) as well as
clear patterns of loneliness could be designed. Additionally, although the present
study focused on a global measure on health status, future research could be
conducted to disentangle the specific impact that distinct types of loneliness can
have on different domains of health (e.g., physical, emotional, and cognitive health),
which could lead to improved social care provision as well as better health status
outcomes. Regarding the measure of loneliness, it was dichotomized from a 3-item
scale to determine whether the respondent was lonely, what could lead to loss of
nuance. However, this decision was based on previous research (Gerst-Emerson &
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 125
Jayawardhana, 2015; Perissinotto et al., 2012), because its undesirable nature (Luo
et al., 2012) makes it more likely to be underreported in self-report surveys, to aid
in the interpretation of the results, and because this was the only manner to
compare the total absence of loneliness to the presence of it. Alternative cut-off
points employed for dichotomizing loneliness were considered in a sensitivity
analysis, obtaining equivalent results to those provided in the present article.
Conclusions
Incident loneliness is associated with worse health status. Since the prevalence
of loneliness is increasing enough all over the word (Liu & Guo, 2007; Perissinotto
et al., 2012; Victor & Yang, 2012), further longitudinal and experimental studies
examining the relationship of loneliness on health status are needed to determine
the mechanisms involved, as well as studies that analyse how to improve health
status and quality of life of people who suffer from loneliness. Despite having
observed that some types of loneliness are reversible, more research
distinguishing people who experience temporary versus chronic loneliness is also
required to better differentiate those who would need being helped by a specific
intervention from those who are only experiencing a transient, but positive state
of loneliness with which they can cope. Efforts should be made to curb loneliness
and avoid its chronification in order to improve the health status of the population.
126 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Supplementary Material
Table S1. Baseline characteristics (2011-12) of the sample who did or did not complete the follow-up in Spain.
Participants
who completed
the follow-up
(n=2390)
Participants who
did not complete
the follow-up
(n=1671)
t/ᵡ²
(d.f.)
p Effect
size
Age, mean ± SD 58.67 ± 15.15 58.81 ± 16.42 0.29 0.773 -
Male, n (%) 1102 (46.11) 741 (44.34) -1.23 0.266 -
Lower than secondary
school, n (%)
1286 (53.81) 877 (52.51) -0.66 0.417 -
Married or cohabiting, n
(%)
1507 (63.05) 982 (58.77) 7.62 0.006*
*
0.04
1st or 2nd quintile, n (%) 836 (38.85) 561 (37.20) 1.02 0.313 -
Physical multimorbidity,
n (%)
775 (32.43) 479 (28.67) 6.52 0.011* 0.04
Depression, n (%) 434 (18.16) 284 (17.00) 0.91 0.339 -
Daily smoker, n (%) 572 (23.73) 389 (23.28) 0.23 0.630 -
Heavy alcohol
consumption, n (%)
79 (3.31) 50 (2.99) 0.31 0.575 -
Low level of physical
activity, n (%)
711 (29.75) 472 (28.25) 1.08 0.300 -
Loneliness, n (%) 582 (25.01) 446 (27.36) 2.76 0.097 -
Health, mean ± SD 67.87 ± 11.72 68.35 ± 12.28 1.27 0.204 -
Note. d.f.: degrees of freedom. -: Effect size was not provided since significant differences were not found. *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001
M é t o d o s y r e s u l t a d o s | 127
Table S2. Baseline socio demographic characteristics (2011-12) of each group based on the presence of loneliness in Spain.
Never lonely
(n=1497)
Incident loneliness (n=246)
Transient loneliness (n=302)
Chronic loneliness (n=279)
Age, mean ± SD 58.21 ± 15.14 61.01 ± 15.25 58.43 ± 15.10 59.75 ± 14.86
Gender, n (%) Female Male
723 (48.30) 774 (51.70)
162 (65.85) 84 (34.15)
192 (63.58) 110 (36.42)
181 (64.87) 98 (35.13)
Level of education, n (%) No/basic education Primary Secondary Tertiary
346 (23.11) 405 (27.05) 511 (34.13) 235 (15.70)
68 (27.64) 87 (35.37) 60 (24.39) 31 (12.60)
83 (27.48) 81 (26.82) 94 (31.13) 44 (14.57)
89 (31.90) 80 (28.67) 74 (26.52) 36 (12.90)
Marital status, n (%) Single Married or cohabiting Divorced or separated Widowed
200 (13.36)
1097 (73.28) 56 (3.74)
144 (9.62)
43 (17.48)
123 (50.00) 32 (13.01) 48 (19.51)
51 (16.89)
139 (46.03) 42 (13.91) 70 (23.18)
58 (20.79) 94 (33.69) 43 (15.41) 84 (30.11)
Household income, n (%) 1st or 2nd quintile 3rd, 4th or 5th quintile
495 (37.76) 816 (62.64)
101 (44.30) 127 (55.70)
105 (37.37) 176 (62.63)
120 (44.94) 147 (55.06)
Physical multimorbidity, n (%)
443 (29.59) 91 (36.99) 112 (37.09) 106 (37.99)
Depression, n (%) 154 (10.29) 61 (24.80) 90 (29.80) 110 (39.43)
Daily smoker, n (%) 346 (23.11) 52 (21.14) 83 (27.48) 76 (27.24)
Heavy alcohol consumption, n (%)
50 (3.34) 2 (0.81) 17 (5.63) 9 (3.23)
Low level of physical activity, n (%)
439 (29.33) 80 (32.52) 89 (29.47) 96 (34.41)
128 | M é t o d o s y r e s u l t a d o s
Table S3. Multiple linear regression models to assess the relationship between loneliness and health status at baseline (2011-12) and at follow-up (2014-15) in Spain.
Covariates at baseline /at follow-up
Health status at baseline (SE)
Health status at follow-up (SE)
Non standardized
coefficient (SE) β
Non standardized coefficient (SE)
β
Loneliness (ref.=no) -4.679*** (0.626) -0.130 -4.687*** (0.686) -0.122
Age -0.276*** (0.020) -0.267 -0.336*** (0.022) -0.311
Gender (ref.=male) -5.718*** (0.545) -0.181 -4.622*** (0.567) -0.142
Level of education (ref.= lower than secondary school)
5.009*** (0.573) 0.158 3.319*** (0.586) 0.101
Marital status (ref.=married or cohabiting)
0.014 (0.565) 0.001 1.508* (0.598) 0.045
Household income (ref.=1st/2nd quintile)
0.075 (0.536) 0.002 0.381 (0.555) 0.011
Physical multimorbidity (ref.=no)
-8.348*** (0.607) -0.248 -6.790*** (0.603) -0.205
Depression (ref.=no) -7.595*** (0.714) -0.185 -12.100*** (1.229) -0.169
Tobacco use (ref.=not daily smoker)
-0.066 (0.640) -0.002 0.097 (0.696) 0.002
Alcohol consumption (ref.=not heavy drinker)
-2.515 (1.420) -0.030 -0.216 (1.335) -0.003
Low physical activity (ref.=moderate or high level)
-4.015*** (0.565) -0.117 -6.323*** (0.617) -0.175
Note. SE: standard error, ref.: reference. *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, β: Beta (standardized) coefficient.
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4
________________________
Discusión
Los resultados de los cinco artículos incluidos en la presente tesis muestran que
tanto el bienestar subjetivo como la soledad, tienen implicaciones en diferentes
aspectos relacionados con la salud.
Por qué es importante el estudio del bienestar subjetivo y de la soledad a lo largo de la vida
Como ya se adelantaba en la introducción del presente trabajo, frente al reto del
envejecimiento de la población, la promoción, el mantenimiento y la mejora del
bienestar subjetivo entre las personas mayores constituyen un aspecto clave de la
agenda social pública. Para hacer esto posible, es fundamental discernir las
características esenciales que configuran el bienestar subjetivo de la población
mayor en particular. Dado que la literatura existente sobre bienestar subjetivo se
ha centrado tradicionalmente en el estudio cuantitativo de adultos, poniendo el
límite en las personas de 60 o 65 años, es necesario analizar si existe variabilidad
en las concepciones personales del bienestar en las personas de edad más
avanzada desde un enfoque más humanista (Douma et al., 2015).
En diferentes países, las personas de edad avanzada (de 80 o más años)
coinciden en señalar que las relaciones sociales en la etapa final de la vida influyen
claramente en el bienestar subjetivo, por encima del resto de factores. Los
resultados hallados también refuerzan el estado dinámico del concepto de
bienestar y su naturaleza multidimensional, una idea ya expuesta por la Oficina
Estar sano, ser independiente, tener relaciones
sociales significativas y participar en actividades
estimulantes y productivas, son considerados los
impulsores más importantes del bienestar por las
personas mayores de 80 años de Noruega,
Finlandia, Italia y España
134 | D i s c u s i ó n
Regional de la OMS en Europa (Wismar et al., 2013), que sugiere que las personas
de distintas nacionalidades generalmente concuerdan a la hora de escoger el
mínimo de ingredientes del bienestar, lo que podría llamarse el “marco general” de
la felicidad.
Figura 5. Marco conceptual de la OCDE del bienestar subjetivo. Tomado de Wismar y colaboradores (2013).
Pese a existir esta tipología global del bienestar subjetivo que lo divide en
bienestar evaluativo, experiencial y eudaimónico, en particular en las personas de
80 y más años se haya una dificultad para definir el concepto de bienestar,
quedando este delimitado más bien por sus determinantes que por sus factores
causales. Son cuatro las dimensiones encontradas: social, funcional, personal y
ambiental.
Como se ha dicho antes, la dimensión social es el aspecto con mayor impacto
en el bienestar subjetivo de la población más envejecida. La importancia de las
relaciones en la última etapa de la vida ha sido destacada por múltiples estudios
(Forsman, Herberts, Nyqvist, Wahlbeck, & Schierenbeck, 2013; Tomini, Tomini, &
Groot, 2016). Por un lado, las interacciones con la familia más cercana son
esenciales para el bienestar subjetivo, al generar sentimientos de aprecio, conexión
y apoyo. Con menor frecuencia, las relaciones con los amigos de toda la vida tienen
también un efecto positivo en el bienestar. Al igual que ocurre con el resto de
población más joven, parece que la calidad y la solidez de la red social son aspectos
D i s c u s i ó n | 135
mucho más importantes para el bienestar subjetivo de los mayores que la cantidad
de personas que conforman la red, un resultado ya revelado por el metaanálisis de
Pinquart y Sörensen (2000). Además, retomando la Teoría de la Selectividad
Socioemocional mencionada previamente en la introducción, los objetivos
orientados al presente y relacionados con las interacciones sociales y el apoyo,
adquieren mayor valor cuando el tiempo se percibe como limitado, algo
característico de esta última etapa de la vida (Carstensen, Isaacowitz, & Charles,
1999). Las personas mayores prestarían así una mayor atención a la calidad
emocional de los intercambios sociales, y descartarían las relaciones con menos
probabilidades de ofrecer un beneficio.
En relación con la dimensión funcional, la investigación cuantitativa ha
revelado consistentemente una asociación significativa entre el funcionamiento y
el bienestar en la población de mayor edad (Cho, Martin, Margrett, MacDonald, &
Poon, 2011; Read, Grundy, & Foverskov, 2016). La práctica de ejercicio físico
parece ser un requisito fundamental a la hora de mantener la independencia de las
personas mayores. El ejercicio no solo contribuye a que los mayores permanezcan
activos, sino que también fomenta en ellos sentimientos de competencia y
autosuficiencia. Aunque el funcionamiento ha sido documentado previamente
como un correlato directo del bienestar subjetivo (Pinquart & Sörensen, 2000), la
reducción del bienestar no siempre se asocia con el aumento de las limitaciones
funcionales, lo que puede explicarse por el rol mediador de la dimensión social
(Cohen-Mansfield et al., 2013).
Dentro de la dimensión personal del bienestar subjetivo destaca la
heterogeneidad y la complejidad de sus componentes que oscilan entre aquellos
originados dentro de la persona (por ejemplo, la autorrealización) y los
establecidos mediante la relación con los demás (por ejemplo, estar activo y
participar socialmente). Ser una persona activa aparece como una característica
central del bienestar subjetivo. Dicho compromiso activo podría compensar las
pérdidas emocionales y el paso de la jubilación en las personas más longevas, así
como proteger contra el deterioro físico y cognitivo. Estos resultados están en línea
con diversas teorías del ciclo vital (Baltes & Baltes, 1993; Carstensen et al., 1999;
Poon & Cohen-Mansfield, 2011), que sugieren que los individuos en la última etapa
de la vida realizan actividades que tienen como objetivo satisfacer sus necesidades
de competencia y autonomía, abordando algunas formas de adaptación (Deci &
Ryan, 2000). En apoyo a esto último, una serie de estudios (Neubauer, Schilling, &
Wahl, 2015; Pinquart, 2002) ha informado de una asociación entre los aspectos
eudaimónicos (propósito en la vida, competencia y desarrollo personal) y el
136 | D i s c u s i ó n
bienestar subjetivo al final de la vida. Por último, el bienestar subjetivo para las
personas de 80 o más años también es conceptualizado en términos de aceptación
y ajuste a las circunstancias de la vida, observando y viviendo el momento
presente. De nuevo, este resultado parece surgir de la percepción de la población
mayor de tener un tiempo limitado, lo que proporciona una autoevaluación realista
que disminuye la experiencia de los sentimientos negativos y aumenta la
apreciación de los aspectos positivos de la vida (Poon & Cohen-Mansfield, 2011).
Si algo destaca frente al resto de trabajo previos es la identificación de una
dimensión ambiental dentro de la conceptualización del bienestar subjetivo de
las personas mayores. Los factores externos, sin incluir los aspectos sociales,
generalmente han sido omitidos en los modelos de bienestar. Sin embargo, se ha
publicado abundante literatura empírica que aborda los beneficios de un entorno
amigable para las personas mayores. Los resultados hallados concuerdan con
investigaciones previas (Finlay, Franke, McKay, & Sims-Gould, 2015; Sugiyama &
Thompson, 2007) que sugieren que un entorno natural y unas condiciones de vida
óptimas tienen un impacto en el bienestar subjetivo de los más mayores, aunque
esta asociación es significativamente menor en comparación con la del resto de
dimensiones. El acceso a espacios urbanos acogedores y agradables que incluyan
paisajes verdes para caminar, mejora el bienestar subjetivo al proporcionar
oportunidades para participar e interaccionar socialmente, así como al facilitar la
independencia de los mayores. Además, la permanencia dentro del hogar es algo
esencial que permite que las personas se sientan cómodas y seguras.
Junto con las dimensiones del bienestar subjetivo en la población mayor,
coexisten con frecuencia las experiencias y las emociones negativas. El
empeoramiento en el funcionamiento físico y cognitivo (por ejemplo, la demencia),
la pérdida de la pareja o de familiares cercanos y la reubicación en una residencia,
son algunos de los aspectos que aparecen asociados negativamente con el
bienestar subjetivo. En mayor medida, la soledad y el aislamiento social ejercen
una gran influencia negativa sobre el bienestar, en particular en aquellas personas
con necesidades de atención no satisfechas, niveles más altos de discapacidad o
que viven en una residencia. Retomando lo ya expuesto en la introducción, los
sentimientos de soledad son comunes entre las personas mayores (Nyqvist, Cattan,
Conradsson, Näsman, & Gustafsson, 2017) y su asociación con síntomas
depresivos, mala salud y mortalidad ha sido reportada en numerosos estudios
(Cohen-Mansfield, Hazan, Lerman, & Shalom, 2016; Rico-Uribe et al., 2018).
D i s c u s i ó n | 137
Estos resultados ponen de manifiesto la presencia actual de lagunas en el
conocimiento del bienestar subjetivo y de la soledad en la población más
envejecida, lo que sustenta la cabida y el mantenimiento de la investigación en este
campo.
El bienestar subjetivo como predictor de aspectos relacionados con la salud
Bienestar subjetivo, mortalidad y depresión
Tanto el afecto positivo, como la satisfacción con la vida y el bienestar eudaimónico
se asocian con una mayor supervivencia. De los tres, el bienestar evaluativo parece
ser el componente más asociado a un menor riesgo de mortalidad. A diferencia de
estudios previos que han mostrado una asociación significativa solo en hombres
(Danner, Snowdon, & Friesen, 2001; Giltay, Geleijnse, Zitman, Hoekstra, &
Schouten, 2004; Giltay, Kamphuis, Kalmijn, Zitman, & Kromhout, 2006; Kao, Lai,
Lin, Lee, & Wen, 2005; Koizumi, Ito, Kaneko, & Motohashi, 2008; Lacruz et al., 2011;
Nilsson, Ohrvik, Lonnberg, & Hedberg, 2011; Shirai et al., 2009) o solo en mujeres
(Engberg et al., 2013; Lin & Tung, 2013), se ha encontrado una relación protectora
para ambos sexos, aunque dicha asociación parece ser ligeramente mayor para los
hombres. Previamente, han sido pocos los estudios que hayan informado de este
resultado protector en hombres y mujeres (Gustafsson, Isacson, & Thorslund,
1998; Kimm, Sull, Gombojav, Yi, & Ohrr, 2012; Surtees, Wainwright, Luben, Khaw,
& Day, 2006; Tanno et al., 2009).
En particular, el estudio longitudinal liderado por Kimm (2012) en Korea,
indicaba la existencia de una relación entre una baja satisfacción con la vida y la
Los tres componentes del bienestar subjetivo
-bienestar evaluativo, experiencial y
eudaimónico-, analizados en el metaanálisis que
incluyó casi un centenar de estudios realizados en
todo el mundo, están asociados con una
disminución en la probabilidad de morir en
ambos sexos
138 | D i s c u s i ó n
mortalidad a largo plazo en personas de 55 años o más, destacando las
enfermedades cardiovasculares por encima de otras causas. Por su parte, Tanno y
colaboradores (2009), en un estudio que reunió a más de 73,000 personas,
sugirieron que el factor psicológico positivo denominado “ikigai” estaba asociado
con la longevidad entre los japoneses y japonesas con edades comprendidas entre
los 40 y los 79 años. La palabra ikigai, dentro de la cultura oriental, sirve para
definir un factor importante para lograr una mejor salud y una vida plena
(Nakanishi, 1999). Se entiende que es un concepto que incluye no solo el placer y
la felicidad, sino también el significado de la propia vida y la autorrealización. Por
tanto, el ikigai representaría la faceta eudaimónica del bienestar. El equipo de
Surtees en el Reino Unido (2006), encontró que un mayor sentimiento de logro y
coherencia emocional se asociaba con una reducción del riesgo de muerte por
accidente cerebrovascular en individuos entre los 40 y los 81 años, siendo esta
relación consistente tanto para hombres como para mujeres. Por último, el estudio
de Gustafsson, Isacson y Thorslund (1998) llevado a cabo en Suecia con personas
de 75 o más años, encontró que la satisfacción vital estaba relacionada con una
mayor supervivencia.
El aumento del interés en el área de la felicidad en los últimos años se hace
patente al hallarse un mayor número de artículos publicados sobre el tema la
última década que en décadas anteriores (Cohen, Bavishi, & Rozanski, 2016). Este
resultado se sitúa en la línea de hallazgos recientes que analizan el estado actual
de la investigación en Europa sobre el bienestar subjetivo dentro del campo de la
salud mental (Miret et al., 2015). Este análisis pormenorizado de las publicaciones
existentes desde el año 2007 hasta el 2014 realizado por Miret y colaboradores
(2015), situó a Francia y a Holanda como los países con el mayor factor de impacto
medio en cinco años y a los países nórdicos, Irlanda y Holanda como aquellos con
el número de publicaciones por habitante más elevado. También destacaron la
presencia de una marcada diferencia por país entre las publicaciones sobre el
bienestar en Europa, siendo los países del este de Europa los que menor
investigación producían, teniendo en cuenta los niveles de recursos disponibles.
Por último, y pese al incremento de la producción científica en torno al concepto
del bienestar, se subrayó la importancia de incentivar la investigación en personas
mayores, quienes resultaron estar infrarrepresentadas en los artículos
encontrados.
Como ya se señalaba al inicio de la presente tesis, este creciente interés en el
ámbito del bienestar no solo está teniendo lugar a nivel científico. Varias
comisiones económicas internacionales han recomendado que los sistemas de
D i s c u s i ó n | 139
medición económica cambien el énfasis puesto hasta el momento en medir la
producción económica hacia la medición del bienestar de las personas (Stiglitz et
al., 2009; World Health Organization, 2014). Además, evaluar el bienestar
subjetivo no sólo puede ser útil como un indicador que supere las brechas del PIB,
sino que también puede serlo a nivel político, social y de salud pública, siendo
muchos los países que están empezando a evaluar sistemáticamente el bienestar
de su población y usan esta información para orientar sus políticas públicas
(Helliwell et al., 2013).
El bienestar experiencial se asocia con un menor riesgo de muerte, después de
controlar por el resto de los componentes del bienestar (bienestar evaluativo y
afecto negativo) y por factores potenciales de confusión.
Este resultado es congruente con los obtenidos por otros estudios previos
(Danner et al., 2001; Steptoe & Wardle, 2011), en los que el efecto protector del
afecto positivo, experimentado incluso durante solo un día, estuvo más
fuertemente relacionado que otros aspectos con la reducción de la mortalidad, no
justificable solo por estado de salud o las características sociodemográficas de las
personas estudiadas. Por el contrario, el equipo liderado por Liu (2015) encontró
que el efecto del bienestar experiencial sobre la mortalidad desaparecía tras
ajustar por la salud autoreportada. Las diferencias en estos resultados pueden
deberse a la variedad de instrumentos utilizados para evaluar el bienestar
experiencial. Mientras que Liu y colaboradores (2015) se basaron en una sola
pregunta sobre la frecuencia del sentimiento de felicidad, en el presente estudio se
utilizó una versión abreviada (Ayuso-Mateos et al., 2013) del Day Reconstruction
Method (DRM), (Kahneman et al., 2004). El DRM es un cuestionario estructurado
en el que se solicita a los participantes que reconstruyan el día anterior
(actividades de la mañana, la tarde y la noche). El DRM ha mostrado poseer una
menor susceptibilidad a los sesgos derivados tanto de la memoria, como de los
juicios globales de las experiencias diarias (Kahneman et al., 2004; Oishi, 2010).
Experimentar emociones positivas está asociado
con un menor riesgo de muerte en una muestra
representativa de la población española. En
particular, el afecto positivo se relaciona
inversamente con la mortalidad en aquellas
personas que no presentan depresión
140 | D i s c u s i ó n
Un resultado que llama la atención es que la asociación significativa entre el
bienestar evaluativo y la mortalidad desaparezca tras ajustar por el estado de
salud, lo cual puede deberse a la fuerte correlación existente entre ambas variables
(Kahneman & Deaton, 2010; Miret et al., 2014). Otro hallazgo interesante es que el
afecto positivo es un predictor de mortalidad más fuerte que el afecto negativo. De
hecho, y en línea con estudios previos (Maier & Smith, 1999; Wiest et al., 2011), el
impacto del afecto negativo no resulta ser significativo.
Sin embargo, si existe un resultado destacable de la relación del bienestar
subjetivo con la mortalidad, es que el afecto positivo se relaciona con un bajo riesgo
de morir solo en aquellas personas que no están deprimidas. Estudios previos
también han reportado que la presencia de depresión puede asociarse con bajos
niveles de afecto positivo (Nutt et al., 2007) y con una mayor mortalidad (Bartoli
et al., 2013; Gallo et al., 2013). Es posible que experimentar emociones positivas en
personas con depresión no sea suficiente para lograr el impacto protector del
bienestar sobre la mortalidad.
Bienestar subjetivo, salud y conductas saludables
La relación longitudinal entre los diferentes componentes del bienestar subjetivo
y las conductas saludables se encuentra fundamentalmente en las personas
mayores de 65 años. En particular, presentar un mayor afecto positivo, una mayor
satisfacción con la vida y un menor afecto negativo se relaciona significativamente
con consumir cinco o más frutas o verduras al día, no ser un fumador diario y
realizar actividad física en un nivel moderado o alto. Estos resultados son
alentadores, ya que la población de mayor edad que informa de un bienestar
subjetivo superior podría ver aumentada su salud a través de las conductas
saludables (Chei, Lee, Ma, & Malhotra, 2018; Dillon, McMahon, O’Regan, & Perry,
2018; Steptoe et al., 2015).
La relación entre bienestar subjetivo y conductas
saludables se encuentra fundamentalmente en los
españoles de 65 años o más. Los mayores más
felices consumen más frutas y verduras al día, no
fuman diariamente y practican más deporte
D i s c u s i ó n | 141
Del mismo modo, las personas mayores de 65 años presentan
significativamente más emociones positivas que los más jóvenes. En esta línea,
estudios previos han encontrado que los adultos mayores informan de una mayor
calma, felicidad y energía y una menor tristeza y ansiedad, presentando también
una mayor estabilidad emocional y un equilibrio entre el afecto positivo y el
negativo mayor que la población más joven (Carstensen et al., 2011; Machado,
Thompson, & Brett, 2018).
Un bajo afecto negativo, unido a una satisfacción con la vida mayor en el grupo
de más edad, les hace más propensos a participar en actividades físicas que los
adultos de mediana edad. Esta asociación puede estar relacionada con la jubilación,
en el sentido de que aunque los adultos jóvenes trabajadores pueden experimentar
bienestar, el estrés relacionado con el empleo podría ser un problema más
importante para ellos que la práctica de ejercicio (Hannan et al., 2015). Hallazgos
recientes también sugieren que el bienestar subjetivo podría ser un precursor de
conductas saludables en los adultos mayores, como seguir una dieta rica en frutas
y verduras (Boehm et al., 2018) y no fumar (Thorne, 2018). Esta relación no se
encuentra en el grupo más joven, lo que sugiere que las emociones positivas se
vuelven importantes para una vida saludable cuando las personas alcanzan la edad
de 65 años, pero no antes.
Estos hallazgos se relacionan con los encontrados por el grupo de Grant (2009),
quienes observaron que la satisfacción con la vida se asociaba positivamente con
varios comportamientos saludables, después de ajustar por edad, sexo y región
geopolítica (Europa Occidental y América, Europa Central y Oriental y Asia
Pacífica). Dicha asociación era independiente de las creencias que las personas
tuviesen sobre los beneficios para la salud de dichos comportamientos. Aunque
este estudio reunía información de más de 20 países repartidos en todo el mundo,
se realizó únicamente con estudiantes de 17 a 30 años, sin incluir una muestra de
adultos mayores. Hoyt y colaboradores (2012) llegaron a una conclusión similar
en su estudio llevado a cabo con adultos jóvenes de 18 a 27 años, en el que el
bienestar subjetivo de los adolescentes predijo un menor número de
comportamientos de riesgo para la salud en la edad adulta. Finalmente, en el
trabajo sobre cáncer de mama realizado por el grupo de Bai (2016) con mujeres de
45 a 65 años, se halló que aquellas que informaban de una satisfacción general con
la vida más alta eran más propensas a tener un estilo de vida saludable, una mayor
conciencia de enfermedad y exámenes físicos más frecuentes, lo que llevó a una
tasa de detección más baja de trastornos mamarios en estas mujeres. En particular,
las mujeres satisfechas fueron menos propensas a ser fumadoras, practicaron más
142 | D i s c u s i ó n
ejercicio y consumieron menos alimentos fritos, ahumados, en escabeche y a la
parrilla.
Un resultado sugerente es que ninguno de los componentes del bienestar
subjetivo esté relacionado con las conductas saludables de no ser un gran bebedor
o presentar una buena calidad de sueño. Ambas conductas, la calidad del sueño y
el alcoholismo, pueden depender más de otros factores no tan actitudinales como
la práctica de ejercicio de forma regular o llevar una dieta saludable. En este
sentido, Madrid-Valero, Sánchez-Romera, Gregory, Martínez-Selva y Ordoñana
(2018) encontraron la existencia de una influencia genética moderada en la
mayoría de las dimensiones de la calidad del sueño en una muestra de gemelos
adultos, tanto en hombres como en mujeres. Por otro lado, Steptoe, O'Donnell,
Marmot y Wardle (2008) hallaron que el bienestar subjetivo se asociaba
directamente con un buen sueño. Diferencias en las escalas utilizadas para medir
la calidad del sueño y el hecho de que también incluyesen una medida de bienestar
eudaimónico, pueden dar cuenta la discrepancia entre los resultados de los
distintos estudios.
Un mayor consumo de frutas y verduras se asocia con un menor riesgo de
apoplejía, deterioro cognitivo y demencia (He, Nowson, & MacGregor, 2006; Jiang
et al., 2017). A pesar de ello, solo un tercio de las personas siguen las
recomendaciones de la OMS relacionadas con la ingesta de frutas y verduras
(World Health Organization & Food and Agriculture Organization, 2003). Además,
a menores años de educación, menos probable resulta el consumo adecuado de
frutas y verduras, lo que concuerda con hallazgos previos que sugieren que los
adultos procedentes de los niveles socioeconómicos más bajos de Europa
presentan un comportamiento nutricional poco saludable (De Irala-Estevez et al.,
2000). Esto subraya la necesidad de analizar cómo involucrar a las personas en
estilos de vida más saludables y de crear programas de educación nutricional
dirigidos especialmente a las personas con bajos niveles de educación.
D i s c u s i ó n | 143
La soledad como predictor de aspectos relacionados con la salud
Soledad y salud
Existe una relación significativa entre cada grupo de presencia de soledad y un
peor estado de salud, incluso después de controlar los efectos ejercidos por la edad
y el sexo, los cuales parecen ser los impulsores principales de la soledad (Pinquart
& Sörensen, 2003). Previamente, estudios de corte transversal ya habían mostrado
una asociación entre la soledad y un estado de salud deficiente (Richard et al.,
2017; Stickley et al., 2013). Del mismo modo, varias revisiones de la literatura han
recopilado evidencia que indica que la soledad afecta al estado de salud (Cacioppo
& Cacioppo, 2014; Hawkley & Cacioppo, 2010; House, Landis, & Umberson, 1988).
Del mismo modo, un estudio longitudinal de seis años de duración, con una
muestra nacionalmente representativa de los Estados Unidos de América
conformada por 2,100 personas de 50 o más años, concluyó que la soledad es un
factor de riesgo para la mortalidad y la morbilidad, aumentando la probabilidad de
aparición de síntomas depresivos y limitaciones funcionales (Luo et al., 2012).
Los posibles mecanismos que subyacen a esta asociación todavía no están lo
suficientemente claros, pero la literatura existente ha vinculado la soledad de tipo
incidente y el estado de salud a través de una disminución en la respuesta
fisiológica, así como en la respuesta inmunitaria. Además, las personas con soledad
tienden a mostrar mayor estrés y afecto negativo, menor afecto positivo, peor
eficiencia y calidad del sueño, y un aumento en los niveles de cortisol (Hawkley &
Cacioppo, 2010; Pressman et al., 2005). Por otra parte, la soledad crónica se ha
asociado con el deterioro de la función ejecutiva y con comportamientos poco
saludables como fumar, consumir alcohol, practicar ejercicio de forma limitada,
informar de una mala calidad del sueño y presentar peores hábitos alimenticios, lo
que contribuye a elevar las tasas de morbilidad y mortalidad en los adultos
mayores que se sienten solos (Hawkley & Cacioppo, 2010; Rico-Uribe et al., 2018).
Tanto las personas que muestran soledad
incidente, como aquellas que informan de una
soledad transitoria o de una soledad crónica,
presentan un peor estado de salud con el paso del
tiempo. De los tres grupos, el de soledad crónica
presenta los peores resultados de salud
144 | D i s c u s i ó n
Por el contrario, otros estudios no respaldan la hipótesis de que la soledad esté
relacionada con una mayor mortalidad (Steptoe, Shankar, Demakakos, & Wardle,
2013) o morbilidad (Stessman, Rottenberg, Shimshilashvili, Ein-Mor, & Jacobs,
2013). Respecto a este último estudio liderado por Stessman (2013), es importante
tener en cuenta que utilizó una sola pregunta para evaluar la soledad, pudiendo
esto resultar menos fiable que otras medidas mejor establecidas con mayor
número de ítems. Por último, las personas que experimentan una soledad
transitoria mejoran su estado de salud con el paso del tiempo, pero este no llega a
ser como el de las personas que nunca se han sentido solas. Además, el grupo de
soledad crónica obtiene siempre las peores puntuaciones en estado de salud. Este
hallazgo está en línea con un reciente estudio liderado por Zhong y colaboradores
(2016), quienes encontraron que tanto la soledad crónica como la transitoria se
asociaban significativamente con un deterioro cognitivo en adultos mayores,
ejerciendo la primera un efecto más dañino sobre la salud cerebral de los
participantes.
La teoría evolutiva de la soledad (Cacioppo et al., 2006) puede dar cuenta de los
cambios experimentados por las personas a través de los diferentes tipos de
soledad. Según esta teoría, los estados transitorios de soledad representarían una
importante función en la evolución de la especie humana, motivando a las personas
a reconectar con los demás (Hawkley & Cacioppo, 2010), y aumentando así las
posibilidades de supervivencia al lograr la transmisión de sus genes a la próxima
generación. Si dicha reconexión no tiene lugar en un período de tiempo razonable,
podrían establecerse en la vida de la persona los sentimientos crónicos de soledad.
Young (1982) ya sugirió que las personas que sufren de soledad crónica tienden a
mostrar más dificultades interpersonales a largo plazo que las personas que
presentan una soledad transitoria. Al igual que una herida abierta en la piel sirve
como advertencia para protegerse del dolor físico, la soledad transitoria es el
síntoma de la existencia de un problema social que no debe ser ignorado, ya que de
lo contrario podría conducir a presentar diferentes problemas de salud.
La brecha en el conocimiento a la que la presente tesis pretendía dar respuesta
Siendo el bienestar subjetivo un complejo fenómeno de estudio en auge, todavía
existen muchas preguntas sin resolver en torno al papel que la felicidad tiene en la
salud con el paso de los años, así como en cuanto a su relación con la mortalidad.
D i s c u s i ó n | 145
Del mismo modo, la literatura existente al respecto se ha centrado en su mayoría
en el estudio de la población joven. Las personas más envejecidas se encuentran
subrepresentadas en la investigación actual, por lo que se desconoce si los
resultados hallados hasta el momento son extrapolables a los hombres y mujeres
de mayor edad.
Por otra parte, el aumento de personas que se sienten solas en todo el mundo
sitúa como necesaria la investigación continuada sobre el intrincado constructo
que supone la soledad. Comprender qué la origina, cuáles son sus consecuencias y
qué maneras existen de prevenirla o tratar de atajarla, son aspectos que todavía
tienen que resolverse.
En su conjunto, los hallazgos de esta tesis contribuyen a aumentar el
conocimiento sobre el funcionamiento del bienestar y de la soledad y sus
relaciones con la mortalidad y el estado de salud.
En particular, este trabajo se ha enmarcado dentro del hilo conductor del
envejecimiento, un proceso que comporta multitud de cambios estructurales y
funcionales, todavía hoy no conocidos en su totalidad. Dentro de este marco, ha
tratado de generar conocimiento en la población de 80 o más años, a menudo no
incluida en los estudios actuales, o al menos, no específicamente analizada en la
investigación vigente.
La investigación en el campo del envejecimiento es esencial para desarrollar
productos y servicios que faciliten una mayor longevidad, una mejor calidad de
vida y una mayor independencia durante la última etapa de la vida, así como una
mejor organización del sistema socioeconómico que reconozca a las personas
mayores como un estrato social de gran valor, y no solo como una carga. Para tratar
de conseguirlo. son necesarias más intervenciones centradas en aumentar el
bienestar subjetivo de la población, ya que podrían ejercer un impacto sobre la
mortalidad y la salud, al presentar las personas con mayor felicidad un número
mayor de conductas saludables y presumiblemente, menos sentimientos de
soledad.
Fortalezas
La fortaleza que destaca de la presente tesis en general es la agrupación de trabajos
con metodología muy dispar, reuniendo un estudio cualitativo, un metaanálisis y
varios análisis cuantitativos. Siguiendo este orden, se consigue cubrir la mayoría
146 | D i s c u s i ó n
de los pasos que constituyen el método científico, comenzando por el trabajo de
exploración y observación que supone la realización de grupos de discusión,
continuando con un metaanálisis que ayuda al investigador a formarse una idea de
la evidencia actual de su objeto de estudio y formular así una hipótesis adecuada,
y finalizando por varios trabajos longitudinales que, pese a no garantizar la
existencia de una relación causal, que sólo es ofrecida a través de la
experimentación, resulta de gran apoyo a la hora de establecer una asociación
entre las variables analizadas.
En particular, abordando en primer lugar el estudio cualitativo, puede decirse
que hasta donde se sabe, es el primer estudio europeo de grupos de discusión que
explora el bienestar subjetivo y sus dimensiones entre la población más envejecida,
con participantes con una edad de 80 o más años, procedentes de cuatro países
diferentes (Finlandia, Noruega, Italia y España), y que cuenta, además, con un
elevado número de grupos, un total de 23. A diferencia de los métodos
cuantitativos, los trabajos descriptivos como este consiguen una alta fiabilidad en
la recopilación y análisis de los datos, y un pensamiento autocrítico mayor (Elo et
al., 2014).
Por otro lado, el metaanálisis incluido en la primera parte de esta tesis presenta
varias fortalezas, como la gran cantidad de estudios analizados, con un total de 90,
y la evaluación de la relación de cada aspecto del bienestar subjetivo sobre la
mortalidad. Asimismo, con el objetivo de ampliar la investigación previa realizada
por Chida y Steptoe (2008), el metaanálisis incluye estudios redactados en
cualquier idioma, introduce constructos relacionados con el bienestar
eudaimónico (como la autorrealización, el propósito en la vida y el crecimiento
personal) y añade un análisis de calidad más profundo.
Para finalizar con los estudios longitudinales, puede decirse que todos cuentan
con una muestra representativa de la población española en línea base, algo de lo
que pocos estudios longitudinales en nuestro país pueden presumir. Cuando el
bienestar subjetivo es analizado como variable independiente, una fortaleza de los
estudios incluidos es que siempre se evalúa el efecto diferencial del afecto positivo,
el afecto negativo y el bienestar evaluativo sobre la variable dependiente, bien sea
mortalidad o las conductas saludables, cubriendo un amplio rango de edad y
controlando por las covariables más relevantes, así como por los propios
componentes del bienestar y el estado de salud. Por otra parte, cuando la variable
independiente elegida ha sido la soledad, primero se han identificado diferentes
patrones de esta con relación a su curso (incidente, transitoria y crónica), para
D i s c u s i ó n | 147
posteriormente evaluar cómo el estado de salud de estos patrones evoluciona con
el paso del tiempo, entendiendo la salud como un concepto amplio que integra
tanto elementos autoinformados como pruebas objetivas. Otra de las fortalezas de
este último estudio se encuentra en el empleo de una metodología combinada, al
usar modelos de regresión y modelos de curva de crecimiento latente, donde cada
técnica aborda un objetivo diferente: el modelo de regresión se utilizó para
identificar la relación longitudinal entre los diferentes grupos de soledad y el
estado de salud (este enfoque no es útil para evaluar si existe un cambio en la salud
a lo largo del tiempo); mientras que el modelo de curva de crecimiento sí que
permitió observar los cambios en el estado de salud en dos momentos temporales
distintos en cada grupo de soledad, analizando si dichos cambios eran
significativos. Asimismo, los resultados obtenidos son pioneros en la clarificación
de la prevalencia nacional de la soledad en la población española.
Limitaciones
La principal limitación de la presente tesis viene de la mano de la falta de un
proyecto único y común que englobe todos los estudios en ella compendiados.
Dejando de lado el metaanálisis, que no se adhiere a un proyecto en particular pese
a estar vinculado al estudio del bienestar, los artículos incluidos en este trabajo se
enmarcan en dos proyectos diferentes, lo que hace que las muestras utilizadas
tengan una serie de características propias: distinto país de origen, distinta franja
de edad de los participantes, diferentes variables estudiadas, etcétera. Esto
dificulta en cierta manera el mantenimiento de un hilo conductor a lo largo de la
tesis, a pesar de los esfuerzos realizados por intentar que todo el conocimiento aquí
expuesto quedase encuadrado dentro el ámbito más amplio del envejecimiento
actual de la población a nivel mundial.
En particular, y comenzando de nuevo por el estudio enmarcado dentro de la
metodología cualitativa, ha de decirse que los encuestados fueron reclutados
siguiendo un método de muestreo intencional, resultando ser predominantemente
mujeres, las cuales poseen una esperanza de vida mayor y tienden a estar más
dispuestas a participar en estudios de investigación. Por tanto, las perspectivas del
bienestar subjetivo desde el punto de vista masculino pueden estar
subrepresentadas en este estudio. Además, no se recopilaron específicamente
datos sobre enfermedades médicas, que se sabe, afectan al bienestar (Miret et al.,
2017), a pesar de que la mayoría de los participantes proporcionó esta información
148 | D i s c u s i ó n
de forma espontánea durante las sesiones. Asimismo, como en todos los estudios
realizados con grupos de discusión, las perspectivas personales podrían haberse
visto influenciadas por las opiniones de otros miembros del grupo. Finalmente, los
estudios cualitativos pueden ser más propensos a experimentar un sesgo por parte
de los investigadores, conduciendo a interpretaciones erróneas basadas en
presunciones personales y datos anecdóticos. En este sentido, se desarrollaron
varios mecanismos que trataron de minimizar esta posibilidad, como fue el uso de
una guía temática durante las sesiones o la creación de un método de codificación
múltiple para analizar los datos, ambos considerados como medidas de fiabilidad
entre los evaluadores (Mays & Pope, 1995).
En cuanto al metaanálisis, es necesario mencionar que se encontró evidencia de
un sesgo de publicación según la prueba de regresión lineal de Egger (Egger, Davey
Smith, Schneider, & Minder, 1997), lo que indica que los estudios con errores
estándar más altos reportaron una relación más fuerte entre el bienestar subjetivo
y la supervivencia. Además, la calidad metodológica de los estudios incluidos fue
en general, bastante baja, debido principalmente a tres razones: la falta de ajuste
en los análisis por el estado de salud o por covariables importantes como la
depresión o la ansiedad; la ausencia de información acerca de cómo se determinó
la mortalidad; y la evaluación del bienestar subjetivo mediante una sola pregunta
que no fue validada previamente. Específicamente, casi dos tercios de los estudios
presentaron un riesgo de sesgo moderado, indicando la necesidad de tomar
precauciones a la hora de interpretar los resultados. Dado que una baja calidad de
los estudios aumenta la probabilidad de sobreestimar el tamaño del efecto (Sterne,
Higgins, & Reeves, 2014), se llevó a cabo un análisis de sensibilidad que consideró,
por un lado, aquellos estudios con un riesgo de sesgo bajo y por otro, a los estudios
con un riesgo de sesgo moderado o grave, hallando en ambos casos una fuerte
relación entre el bienestar subjetivo y una menor mortalidad. También se
encontraron elevados niveles de heterogeneidad entre los estudios incluidos en los
diferentes metaanálisis realizados, lo que puede relacionarse con los distintos
instrumentos utilizados para evaluar el bienestar o las distintas covariables
empleadas en cada estudio.
Por otro lado, los resultados de los estudios longitudinales que analizaron el
impacto del bienestar subjetivo sobre la mortalidad y sobre las conductas
saludables también deben interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones.
A pesar de la pérdida de la muestra en el seguimiento, lo que conforma un
inconveniente de sendas investigaciones, se realizó una comparación
sociodemográfica entre las personas que completaron el seguimiento y las que no
D i s c u s i ó n | 149
lo hicieron, y en términos generales, los tamaños del efecto asociados con las
diferencias encontradas podrían explicarse debido al gran tamaño de la muestra
de estudio. Asimismo, ninguno de los trabajos incluyó una medida del componente
eudaimónico del bienestar subjetivo. Dado que estudios previos han informado
tanto de asociaciones del propósito en la vida (Hill & Turiano, 2014) y el sentido
de coherencia (Haukkala et al., 2013) con la mortalidad, así como del sentido de
coherencia y las conductas saludables (Kuuppelomäki & Utriainen, 2003;
Lindmark, Stegmayr, Nilsson, Lindahl, & Johansson, 2005; Wainwright et al., 2007),
futuros estudios deberían incluir este componente del bienestar en sus
evaluaciones. Además, a pesar de tratarse de estudios longitudinales y de haber
controlado por el estado de salud al inicio del estudio, la causalidad inversa no
puede descartarse por completo. Por último, es necesario recordar que las medidas
utilizadas en ambos estudios fueron autoreportadas y, por lo tanto, susceptibles de
sesgo de recuerdo o respuesta. Sin embargo, las mediciones autoinformadas han
mostrado ser válidas y fiables en estudios previos (Gehi, Ali, Na, & Whooley, 2007;
Kurtze, Rangul, Hustvedt, & Flanders, 2008).
Por último, algunas de las limitaciones expuestas con anterioridad también son
compartidas por el trabajo final centrado en analizar el impacto de los diferentes
tipos de soledad en la salud, al proceder de la misma muestra de estudio. Además
de la ya citada atrición muestral y de la falta de evidencia para descartar la
causalidad opuesta, el hecho de tener datos en solo dos momentos temporales con
un intervalo de tres años hace difícil garantizar un patrón claro de tipos de soledad,
ya que los cambios observados en la soledad podrían ser diferentes si el
seguimiento hubiera sido mayor y más frecuente. En relación con lo anterior, se
necesita al menos una ola adicional de datos para evaluar si los cambios en la
puntación media del estado de salud permanecen estables o no a lo largo del
tiempo y para definir claramente los diferentes tipos de soledad. A pesar de tener
únicamente dos oleadas de información, se pudo retener un tamaño muestral lo
suficientemente grande como para producir hallazgos significativos, tratándose de
una metodología ya utilizada con anterioridad (Jylhä, 2004). Con respecto a la
medida de la soledad, esta fue dicotomizada a partir de una escala de tres ítems
que determinaba si el encuestado se sentía solo, lo que podría conducir a la pérdida
de matices. Sin embargo, esta decisión estuvo basada en investigaciones previas
(Gerst-Emerson & Jayawardhana, 2015; Perissinotto et al., 2012), dado que la
naturaleza negativa de la soledad (Luo et al., 2012) hace que aumente la
probabilidad de no ser informada en las medidas auto reportadas, y fue tomada
con el objetivo de ayudar en la interpretación de los resultados. Es decir, la
150 | D i s c u s i ó n
dicotomización resultó ser la única manera de comparar la ausencia total de
soledad con la presencia de esta. No obstante, se emplearon puntos de corte
alternativos en un análisis de sensibilidad posterior, obteniendo resultados
similares a los proporcionados en el estudio en cuestión.
Implicaciones
La idea principal que subyace a todos los trabajos incluidos en la presente tesis es
la importancia de la creación de políticas que mejoren el bienestar de las personas
y reduzcan el riesgo de soledad, especialmente en la población de mayor edad.
En cuanto al bienestar, los hallazgos encontrados suponen valiosas
implicaciones tanto a nivel social como individual. Comenzando por el nivel social,
las acciones deberían dirigirse hacia la mejora de la participación en la comunidad
y el mantenimiento de las relaciones sociales, las cuales han mostrado estar
asociadas con la experiencia de un mayor afecto positivo (Caballero et al., 2014),
especialmente en aquellas personas que presentan redes sociales reducidas o que
informan de sentimientos de soledad. Las actividades sociales pueden fortalecer el
sentido de pertenencia y proporcionar así una sensación de sentido de la vida, lo
cual se ha visto asociado con niveles más altos de bienestar subjetivo. Por otro lado,
las mejoras en el entorno construido (por ejemplo, la restauración de aceras), el
apoyo financiero (por ejemplo, la adecuación del sistema de pensiones) y los
sistemas de atención médica (por ejemplo, la asistencia domiciliaria), también
pueden favorecer la independencia en la última etapa de la vida. Continuando por
las implicaciones a nivel individual, es muy probable que las intervenciones
centradas en aumentar la satisfacción con la vida y las emociones positivas y
reducir el afecto negativo tengan un impacto en mantener un estilo de vida
saludable y con ello, en aumentar la longevidad y reducir la morbilidad y la
mortalidad. Por lo tanto, y como se ha podido observar previamente, las estrategias
para reducir mejorar la salud no necesariamente tendrían que estar enfocadas
directamente sobre la salud. Del mismo modo, las intervenciones personales
deberían incluir actividades destinadas a preservar la autonomía funcional y
promover la autorrealización y el crecimiento individual (por ejemplo, mediante
visitas domiciliarias de personas voluntarias), así como prestar una mayor
atención a la discapacidad y a las posibles limitaciones que pueden presentar las
personas mayores. En definitiva, las intervenciones psicológicas deberían ser más
accesibles para esta población en particular, con el fin de contrarrestar las
D i s c u s i ó n | 151
limitaciones funcionales que van surgiendo con la edad, así como para hacer frente
a las pérdidas emocionales características de esta etapa evolutiva.
En relación con la soledad, los hallazgos realizados muestran que esta puede no
ser un estado irreversible, al menos en su forma transitoria. Por tanto, una mejor
detección de los sentimientos de soledad, junto con la intervención adecuada,
podrían acelerar su mejoría (Gardiner, Geldenhuys, & Gott, 2018). Debido a que la
soledad transitoria tiende a estar relacionada con eventos estresantes como el
duelo o la jubilación, programas basados en el aumento de las actividades
recreativas y la interacción social con pares, involucrando a grupos de intereses
compartidos (Cohen-Mansfield & Parpura-Gill, 2007) o programas de
enriquecimiento de amistades (Martina & Stevens, 2006), podrían beneficiar a este
grupo de personas. Mientras tanto, la estabilidad a lo largo de los años y la pérdida
de control percibido que caracterizan a las personas que sufren de soledad crónica
(Newall et al., 2014), requieren una intervención más profunda, orientada a
cambiar las cogniciones sociales desadaptativas a través de la terapia cognitiva
(Tse et al., 2010; Winningham & Pike, 2007). Además, teniendo en cuenta que
aquellos que sufren de soledad crónica tienden a experimentar una peor salud, los
programas centrados en la promoción de la salud (Ollonqvist et al., 2008) y el
aumento del bienestar subjetivo, ayudarían a mejorar tanto la salud física como
emocional de las personas más afectadas por la soledad (Saito, Kai, & Takizawa,
2012). Para finalizar, dado que vivir solo es un factor de riesgo muy importante
para la aparición de la soledad en los adultos mayores (de Jong-Gierveld, 1987; C.
R. Victor, S. J. Scambler, A. Bowling, & J. Bond, 2005b), las personas que se
encuentran en el grupo de soledad incidente podrían beneficiarse de la terapia
asistida con animales, así como de otras iniciativas centradas en la realización de
actividades de ocio y la mejora de las habilidades sociales, que incluyen la
jardinería, el uso de nuevas tecnologías, el trabajo voluntario, las vacaciones
(viajes) y la actividad física, entre otras (Brown, Allen, Dwozan, Mercer, & Warren,
2004; Heo, Chun, Lee, Lee, & Kim, 2015; Pettigrew & Roberts, 2008; Toepoel, 2013).
Cabe mencionar que, a pesar de existir esta variada y abundante literatura sobre
intervenciones creadas para abordar la soledad en todas sus formas, un reciente
metaanálisis realizado por Masi, Chen, Hawkley y Cacioppo (2011) encontró que
solo aquellas terapias dirigidas a modificar la cognición social inadaptada lograban
los mejores resultados en términos de efectividad.
152 | D i s c u s i ó n
Futuras líneas de investigación
Como primera recomendación general basada en los hallazgos de los estudios
centrados en el bienestar, se necesitan más trabajos que incorporen los tres
componentes del bienestar subjetivo (evaluativo, experiencial y eudaimónico)
dentro del mismo estudio para determinar su impacto diferencial sobre diferentes
aspectos relacionados con la salud y conocer también cómo operan en conjunto,
teniendo en cuenta que están altamente asociados entre sí (Kashdan, Biswas-
Diener, & King, 2008). Asimismo, más estudios longitudinales que examinen
cambios en el bienestar subjetivo y cómo se relacionan dichos cambios con la
mortalidad y el estado de salud mientras se controla por otros posibles factores de
riesgo, también son necesarios para poder establecer una relación de causa-efecto.
El establecimiento de esta relación causal ayudaría a fomentar la creación de
intervenciones de salud pública destinadas a incrementar la felicidad de las
personas, debido a que, hasta el momento, dichas políticas rara vez se han
orientado hacia el progreso del bienestar subjetivo de la población. Por último, es
importante subrayar que, aunque las dimensiones del bienestar subjetivo parecen
ser similares en diferentes países, reforzando así la idea de la existencia de
necesidades universales en cuanto a la felicidad a nivel mundial (Diener, 2013), se
requiere más investigación para confirmar si el contexto cultural podría ejercer un
papel significativo en la efectividad de las intervenciones. Futuros estudios
también deberían incluir participantes de un amplio rango de edad e informar por
separado de los diferentes resultados obtenidos por cada grupo, no sólo del
obtenido por la muestra total, debido a la paradoja del bienestar relacionada con
la edad identificada por Kunzmann, Little y Smith (2000). Según esta paradoja, la
edad por sí misma no es causa de la disminución en el bienestar subjetivo, como sí
parecen serlo las limitaciones en el estado de salud. Esto requiere que los diseños
de muestreo de los trabajos venideros incluyan un número suficiente de personas
en los diferentes estratos de edad, siendo particularmente importante en los
grupos formados por las personas más envejecidas. Por otro lado, teniendo en
cuenta la baja calidad encontrada en los estudios elaborados hasta la fecha, la
investigación futura debería emplear modelos que ajusten por un número mayor
de covariables que únicamente la edad y el sexo de los sujetos, brindar información
completa sobre los registros de defunción utilizados, y usar instrumentos
validados para evaluar el bienestar subjetivo, con el fin de obtener conclusiones
más precisas.
Cambiando el foco de atención a la soledad, es necesario recordar que a pesar
de que las personas con sentimientos transitorios de soledad mejoran su estado de
D i s c u s i ó n | 153
salud con el paso del tiempo, este sigue siendo más bajo que el de aquellas que
nunca se sintieron solas. Esto indica la necesidad de una mayor investigación de
tipo longitudinal, con seguimientos más largos y frecuentes, así como de tipo
experimental, que incluya grupos de control para comprender mejor las
consecuencias específicas que los diferentes tipos de soledad pueden ejercer sobre
el estado de salud de las personas a largo plazo. Para finalizar, ya que el estudio
aquí presentado utilizó una medida global del estado de salud, futuras
investigaciones podrían centrarse en desentrañar el impacto específico que los
diferentes tipos de soledad pueden ejercer en distintos dominios de la salud (por
ejemplo, salud física, emocional y cognitiva), lo que podría conducir a una mejora
de la prestación de asistencia social y de las intervenciones existentes en general,
y por ende, a mejores resultados en el estado de salud de las personas que se
sienten solas, cada vez más presentes en nuestra sociedad a nivel mundial (Victor
& Yang, 2012).
5 ________________________
Conclusiones
Conclusiones en español
Las conclusiones que pueden extraerse de los cinco trabajos incluidos en la
presente tesis doctoral sobre el impacto del bienestar subjetivo y la soledad sobre
la salud son:
1. Estar sano, tener relaciones sociales significativas y participar en
actividades estimulantes y productivas, son considerados por las personas de
80 años o más como los impulsores más importantes de su felicidad.
2. Los tres aspectos del bienestar subjetivo: el bienestar evaluativo, el
experiencial y el eudaimónico, se asocian con una disminución del riesgo de
morir en la población general.
3. El afecto positivo está marginalmente asociado con una disminución del
riesgo de morir en la población general. En particular, el afecto positivo está
inversamente relacionado con la mortalidad en los individuos sin depresión.
4. No ser un gran bebedor es la conducta saludable más secundada por la
población general (97.97%), mientras que la ingesta de cinco o más frutas y
verduras es el comportamiento menos seguido (33.12%). La relación entre el
bienestar subjetivo y las conductas de estilo de vida saludables se encuentra
fundamentalmente en las personas mayores de 65 años.
5. Una cuarta parte de los participantes de una muestra nacionalmente
representativa de España se siente sola. La soledad incidente se asocia con un
peor estado de salud en el seguimiento, mientras que la soledad crónica está
relacionada con el peor estado de salud. Por el contrario, la soledad es
reversible para aquellas personas que experimentan el tipo transitorio,
quienes mejoran su salud a lo largo del tiempo, aunque sin alcanzar los niveles
de aquellos que nunca experimentaron sentimientos de soledad.
156 | C o n c l u s i o n e s
Conclusions in English
The conclusions that can be drawn from the five studies included in the present
Ph.D. thesis on the impact of subjective well-being and loneliness on health are:
1. Being healthy, having significant social relationships and engaging in
stimulating and productive activities are considered by the oldest old as the
most significant drivers of their happiness.
2. The three aspects of subjective well-being: evaluative, experienced, and
eudaimonic well-being, are associated with a decreased risk of mortality in
the general population.
3. Positive affect is marginally associated with a decreased risk of mortality in
the general population. In particular, positive affect is inversely related with
mortality among individuals without depression.
4. Not having a heavy episodic alcohol drinking is the healthy lifestyle
behaviour most fulfilled in the general population (97.97%), whereas the
intake of five or more fruits and vegetables is the least followed (33.12%). The
relationship between subjective well-being and healthy lifestyle behaviours
is found fundamentally in those aged 65+ years.
5. A quarter of participants of a nationally representative sample of Spain feels
lonely. Incident loneliness is associated with worse health status at follow-up
whereas chronic loneliness is related with the worst health status.
Conversely, loneliness is reversible for people experiencing transient
loneliness, who improve its health across time although without reaching the
levels of those who never experienced feelings of loneliness.
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Xia, N., & Li, H. (2018). Loneliness, social isolation, and cardiovascular health. Antioxidants & redox signaling, 28(9), 837-851.
Yang, K., & Victor, C. (2011). Age and loneliness in 25 European nations. Ageing & Society, 31(8), 1368-1388.
Young, J. E. (1982). Loneliness, depression and cognitive therapy: Theory and application. Loneliness: A sourcebook of current theory, research and therapy, 379-406.
Zautra, A. J., Johnson, L. M., & Davis, M. C. (2005). Positive affect as a source of resilience for women in chronic pain. J Consult Clin Psychol, 73(2), 212-220. doi: 10.1037/0022-006X.73.2.212
Zhong, B.-L., Chen, S.-L., & Conwell, Y. (2016). Effects of transient versus chronic loneliness on cognitive function in older adults: Findings from the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 24(5), 389-398.
________________________
Anexos
178 | A n e x o s
Modelo de consentimiento informado para la firma del participante. Línea base y seguimiento
Çççç
A n e x o s | 179
180 | A n e x o s
Cuestionario de bienestar evaluativo
Cantril Self-Anchoring Striving Scale
CANTRIL SELF-ANCHORING STRIVING SCALE
Q7008d Por favor, imagine una escalera con los peldanos numerados del 0 al 10, donde 0 es el peldano de abajo y 10 el mas alto.
Suponga que el peldano mas alto representa la mejor vida posible para usted y el peldano mas bajo representa la peor vida posible para usted.
¿En que peldano de la escalera se siente usted en estos momentos? ENTREVISTADOR: Mostrar cartón A7000D
NÚMERO ________ NO SABE…….998 REHÚSA……..999
A n e x o s | 181
Cuestionario de bienestar experiencial
Day Reconstruction Method. Ejemplo: actividades de la mañana
RECONSTRUCCIÓN DEL DÍA (DAY RECONSTRUCTION METHOD) – Día Completo
Q7000b_Ini: Hora de inicio de la sección :
INTRODUCCIÓN PARA LA RECONSTRUCCIÓN DEL DÍA
Ahora me gustaría realizarle algunas preguntas sobre lo que hizo ayer. Trate de recordar la secuencia de actividades que realizó el día de ayer, desde que despertó hasta que se fue a dormir. Comezaré preguntándole lo que hizo ayer por la mañana, debería darme una breve descripción. Posteriormente le preguntaré por lo que hizo por la tarde y por la noche.
Q7013. ¿A qué hora se despertó el día de ayer?
ENTREVISTADOR: Si el entrevistado no se acuerda, obtenga su mejor estimación.
[____l____] : [____l____] HORAS MINUTOS
NO SABE LA
HORA...................................................
88 88
Q7014. ¿A qué hora se fue a dormir el día de ayer?
ENTREVISTADOR: Si el entrevistado no se acuerda, obtenga su mejor estimación.
[____l____] : [____l____] HORAS MINUTOS
NO SABE LA
HORA...................................................
88 88
ENTREVISTADOR: Por favor, tome nota para las preguntas Q7015 y Q7016, Q7050 y Q7051, Q7100 y Q7101:
• Marque todas las actividades que el entrevistado le diga.
• No es necesario marcar las actividades en orden y en caso de que se repita una actividad basta con marcarla una sola vez.
• Se busca hacer una aproximación de las actividades que realizó el entrevistado, no es necesario que sea exhaustivo.
• Por favor, marque todas las personas con las que el entrevistado estuvo.
• En caso de que la persona tarde más de 3 minutos en describir su mañana/tarde/noche, pida que dé menos detalles.
MAÑANA
Q7015. Por favor, dígame las actividades principales que hizo ayer por la mañana desde que se levantó hasta las 12 del mediodía. Por favor, también dígame si estuvo hablando o interactuando con alguien en algún momento de la mañana. Por interactuar, me refiero a si usted le prestó atención a alguien de forma constante. Por ejemplo, si usted estuvo bañando a un niño, estaría interactuando con él aunque no le hablara. Por otro lado, hablar con alguien menos de 5 minutos no cuenta como interactuar. Asegúrese de incluir todas las actividades que recuerde. Le puede resultar más fácil decir las actividades en orden, sin embargo, no es necesario. Asegúrese de decirme sólo las actividades que realizó hasta el mediodía.
182 | A n e x o s
TRABAJÓ…………………
PREPARÓ COMIDA……….
HIZO TAREAS
DOMÉSTICAS……..
ACTIVIDAD AGRÍCOLA Y
CRÍA DE ANIMALES PARA
EL AUTOCONSUMO …….
CUIDÓ A LOS NIÑOS…..….
FUE DE COMPRAS………
CAMINÓ A ALGÚN LADO…
VIAJO EN BICICLETA………
VIAJÓ EN
COCHE/AUTOBÚS/TREN.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DESCANSÓ (INCLUYE TOMAR
EL TÉ O UN CAFÉ)………………..
HABLÓ CON ALGUIEN……………
JUGÓ (CARTAS/JUEGOS) ……….
LEYÓ…………………………………
ESCUCHÓ LA RADIO……..……
VIO LA TELEVISIÓN…………….
HIZO EJERCICIO O DIO UN
PASEO………………………………
OTRA ACTIVIDAD DE
OCIO………………………………….
10
11
12
13
14
15
16
17
SE BAÑÓ O SE
ARREGLÓ…………………………….
COMIÓ………………………………
REALIZÓ UNA ACTIVIDAD
RELIGIOSA…………………………
CUIDÓ DE ALGUIEN…..……………
TUVO RELACIONES
ÍNTIMAS………………………….
SE FUE A DORMIR POR LA
NOCHE.............................................
18
19
20
21
22
23
Q7016. ¿Estuvo hablando o interactuando con alguien ayer antes de las 12 del mediodía?
ENTREVISTADOR: Si la persona no menciona espontáneamente con quién habló o interactuó y dice “si”, entonces pregunte: ¿con quién? El entrevistado puede dar más de una respuesta. Puede marcar más de una opción. La pregunta hace referencia a la interacción de todas las actividades antes mencionadas.
CAPI: Permitir multirespuesta
ESTABA SOLO…………………………….……………….………………….1 CON SU ESPOSO(A)/PAREJA………...……………….…………………...2 CON SUS HIJOS ADULTOS (DE 18 AÑOS O MÁS)……………………..3
CON SUS HIJOS JÓVENES O NIETOS…………………………………..4
CON OTROS FAMILIARES (NO INCLUYA ESPOSA(O), HIJOS NI NIETOS) …………………………………………………………………………………...5
CON AMIGOS.………………………………...……….……………………...6
CON SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO…………….……………………7
OTRO, ESPECIFIQUE_______________________________________87
Q7017. ¿Realizó alguna otra actividad ayer antes de las 12 del mediodía?
TRABAJÓ…………………
PREPARÓ COMIDA……….
HIZO TAREAS
DOMÉSTICAS……..
ACTIVIDAD AGRÍCOLA Y
CRÍA DE ANIMALES PARA
EL AUTOCONSUMO …….
CUIDÓ A LOS NIÑOS…..….
FUE DE COMPRAS………
CAMINÓ A ALGÚN LADO…
VIAJO EN BICICLETA………
VIAJÓ EN
COCHE/AUTOBÚS/TREN.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DESCANSÓ (INCLUYE TOMAR
EL TÉ O UN CAFÉ)………………..
HABLÓ CON ALGUIEN……………
JUGÓ (CARTAS/JUEGOS) ……….
LEYÓ…………………………………
ESCUCHÓ LA RADIO……..……
VIO LA TELEVISIÓN…………….
HIZO EJERCICIO O DIO UN
PASEO………………………………
OTRA ACTIVIDAD DE
OCIO………………………………….
10
11
12
13
14
15
16
17
SE BAÑÓ O SE
ARREGLÓ…………………………….
COMIÓ………………………………
REALIZÓ UNA ACTIVIDAD
RELIGIOSA…………………………
CUIDÓ DE ALGUIEN…..……………
TUVO RELACIONES
ÍNTIMAS………………………….
SE FUE A DORMIR POR LA
NOCHE.............................................
NINGUNA MÁS …………………….
18
19
20
21
22
23
97
SI Q7017=97 → IR A Q7026Prev
Q7018. ¿Estuvo hablando o interactuando con alguien en esta(s) otra(s) actividad(es) ayer antes de las 12 mediodía? ENTREVISTADOR: Si la persona no menciona espontáneamente con quién habló o interactuó y dice “si”, entonces pregunte: ¿con quién?. Puede marcar más de una opción. CAPI: Permitir multirespuesta
ESTABA SOLO…………………………….……………….………………….1 CON SU ESPOSO(A)/PAREJA………...……………….…………………...2 CON SUS HIJOS ADULTOS (DE 18 AÑOS O MÁS)……………………..3
CON SUS HIJOS JÓVENES O NIETOS…………………………………..4
CON OTROS FAMILIARES (NO INCLUYA ESPOSA(O), HIJOS NI NIETOS) …………………………………………………………………………………...5
CON AMIGOS.………………………………...……….……………………...6
CON SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO…………….……………………7
OTRO, ESPECIFIQUE_______________________________________87
Q7026Prev. CAPI: SELECCIONAR ALEATORIAMENTE UNA DE LAS ACTIVIDADES MENCIONADAS EN
Q7015+Q7017
A n e x o s | 183
TRABAJÓ…………………
PREPARÓ COMIDA……….
HIZO TAREAS
DOMÉSTICAS……..
ACTIVIDAD AGRÍCOLA Y
CRÍA DE ANIMALES PARA
EL AUTOCONSUMO …….
CUIDÓ A LOS NIÑOS…..….
FUE DE COMPRAS………
CAMINÓ A ALGÚN LADO…
VIAJO EN BICICLETA………
VIAJÓ EN
COCHE/AUTOBÚS/TREN.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DESCANSÓ (INCLUYE TOMAR
EL TÉ O UN CAFÉ)………………..
HABLÓ CON ALGUIEN……………
JUGÓ (CARTAS/JUEGOS) ……….
LEYÓ…………………………………
ESCUCHÓ LA RADIO……..……
VIO LA TELEVISIÓN…………….
HIZO EJERCICIO O DIO UN
PASEO………………………………
OTRA ACTIVIDAD DE
OCIO………………………………….
10
11
12
13
14
15
16
17
SE BAÑÓ O SE
ARREGLÓ…………………………….
COMIÓ………………………………
REALIZÓ UNA ACTIVIDAD
RELIGIOSA…………………………
CUIDÓ DE ALGUIEN…..……………
TUVO RELACIONES
ÍNTIMAS………………………….
SE FUE A DORMIR POR LA
NOCHE.............................................
18
19
20
21
22
23
Q7026. Ahora le pediré que piense sobre [Q7026Prev] que usted mencionó durante la mañana. ¿Cuánto duró esa actividad? CAPI: incluir la actividad selecciona aleatoriamente en Q7026Prev.
[____l____] : [____l____] HORAS MINUTOS
Q7027. ¿A qué hora empezó usted esta actividad? ENTREVISTADOR: Si el informante tiene dificultades para indicar el tiempo exacto, pídale una estimación.
[____L____] : [____L____] HORAS MINUTOS
Q7028 ¿Habló o interactuó con alguien mientras realizaba esto por la mañana? Por interactuar, me refiero a si usted le prestó atención a alguien de forma constante. Por ejemplo, si usted estuvo bañando a un niño, estaría interactuando con él aunque no le hablara. Por otro lado, hablar con alguien menos de 5 minutos no cuenta como interactuar. ENTREVISTADOR: Si la persona no menciona espontáneamente con quién habló o interactuó y dice “si”, entonces pregunte: ¿con quién?. Puede marcar más de una opción.
ESTABA SOLO…………………………….………………..……...1 ➔Q7029 CON SU ESPOSO(A)/PAREJA…………………..….....................................2 CON SUS HIJOS ADULTOS……………………………………………………3
CON SUS HIJOS JÓVENES O NIETOS………........................................4
CON OTROS FAMILIARES (NO INCLUYA ESPOSA(O) NI HIJOS) ........5
CON AMIGOS.………………………………...……….………………….........6
CON SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO…………….……………….........7
OTRO, ESPECIFIQUE________________________________________87
Q7028a. En ese momento, ¿cómo de a gusto se sentía con esa(s) persona(s)?
Muy a gusto...…………………….………….…………..1
Un poco a gusto ………………………………..…….…2
Un poco incómodo………………………….…………. 3
Muy incómodo………………………………….………. 4
Ahora piense en cómo se sentía ayer por la mañana haciendo [Q7026Prev]. Por favor, puntúe de 0 a 6, donde 0 indica que usted no se sentía así en absoluto y 6 significa que usted se sentía en gran medida así.
En
absoluto
Mucho
Q7029. ¿Cómo de preocupado(a) se sentía? 0 1 2 3 4 5 6
Q7030. ¿Cómo de apresurado(a) se sentía? 0 1 2 3 4 5 6
Q7026Prev. CAPI: SELECCIONAR ALEATORIAMENTE UNA DE LAS ACTIVIDADES MENCIONADAS
EN Q7015+Q7017
184 | A n e x o s
Ahora piense en cómo se sentía ayer por la mañana haciendo [Q7026Prev]. Por favor, puntúe de 0 a 6, donde 0 indica que usted no se sentía así en absoluto y 6 significa que usted se sentía en gran medida así.
En
absoluto
Mucho
Q7029. ¿Cómo de preocupado(a) se sentía? 0 1 2 3 4 5 6
Q7030. ¿Cómo de apresurado(a) se sentía? 0 1 2 3 4 5 6
Q7031. ¿Cómo de irritado(a) o enfadado(a) se sentía?
0 1 2 3
4 5 6
Q7032. ¿Cómo de deprimido(a) se sentía? 0 1 2 3 4 5 6
Q7033. ¿Cómo de tenso(a) o estresado(a) se sentía?
0 1 2 3
4 5 6
Q7034. ¿Cómo de calmado(a) o relajado(a) se sentía?
0 1 2 3
4 5 6
Q7035. ¿Cuánto disfrutó lo que estaba haciendo?
0 1 2 3
4 5 6
A n e x o s | 185
Cuestionario de Soledad
3 item UCLA Loneliness Scale
Las siguientes preguntas son sobre cómo se siente usted sobre diferentes aspectos de su vida. Para cada una, dígame con qué frecuencia se siente de esa manera.
RARAMENTE EN OCASIONES
A MENUDO
Q6351. ¿Con qué frecuencia siente que le falta compañía? Entrevistador: Leer
1 2 3
Q6352. ¿Con qué frecuencia se siente solo? Entrevistador: Leer
1 2 3
Q6353. ¿Con qué frecuencia se siente aislado de los demás? Entrevistador: Leer
1 2 3
186 | A n e x o s
Permiso editorial de la revista Psychosomatic Medicine para la inclusión de un artículo en la tesis
A n e x o s | 187
Presentaciones en congresos nacionales e internacionales
IV Congreso Español de Psicología Positiva, 17-20 octubre 2018, Madrid,
España. Martín-María, N; Caballero, FF; Moreno-Agostino, D; Lara, E; Olaya, B; Haro, JM; Ayuso-
Mateos, JL; Miret, M. Asociación Longitudinal entre Bienestar Subjetivo y Conductas Saludables.
Comunicación oral
6th Annual Scientific Conference of the European Association of Psychomatic
Medicine, 27-30 June 2018, Verona, Italy. Lara, E; Martín-María, N; Ådnanes, M;
Amaddeo, F; Cresswell-Smith, J; Donisi, V; Forsman, A; Grigoletti, L; Halvorsen, T; Kalseth, J; Kaasbøll, J;
Nyholm, L; Melby, L; Nordmyr, J; Rabbi, L; Wahlbeck, K; Miret, M. Mental well-being and its determinants
among the oldest old.
Presentación oral de póster
1st PhD Research Symposium in Health Sciences and Biomedicine, 18 May
2018, Madrid, Spain. Martín-María, N; Miret, M; Caballero, FF; Haro, JM; Ayuso-Mateos, JL. The
impact of subjective well-being on mortality.
Presentación oral de póster
VIII Workshop del Banco de Instrumentos de CIBERSAM, 12-13 junio 2017,
Barcelona, España. Martín-María, N; Caballero, FF; Miret, M; Olaya, B; Haro, JM; Ayuso-Mateos,
JL. Validación de un instrumento para medir el bienestar experiencial en población general española.
Comunicación oral
V LABORATORIO DE IDEAS PARA JÓVENES INVESTIGADORES CIBERSAM.
“Clínica e Investigación Biomédica”, 1-2 junio 2017, Cantabria, España.
Moreno-Agostino, D; Martín-María, N; Caballero, FF; Miret, M; Olaya, B; Haro, JM; Ayuso-Mateos, JL.
Análisis diario de la fluctuación del bienestar y la sintomatología depresiva en población general mediante
aplicaciones móviles.
Comunicación oral
III Jornada Científica BiblioPRO, 23 febrero 2017, Madrid, España. Martín-
María, N; Caballero, FF; Miret, M; Olaya, B; Haro, JM; Ayuso-Mateos, JL. Validación de una Versión del
Day Reconstruction Method Asistida Por Ordenador.
Comunicación oral
188 | A n e x o s
Estancia de investigación
Durante los meses de septiembre, octubre y noviembre del año 2017 realicé una
estancia de investigación en la Sede Central de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), situada en Ginebra, Suiza.
En este periodo estuve preparando un artículo de investigación en estrecha
colaboración con el supervisor de mi estancia, el Dr. Somnath Chatterji, que forma
parte de la presente tesis. Asimismo, pude a acudir a diferentes reuniones del
departamento Información, Evidencia e Investigación que él lideraba, en las que se
decide qué información dar a la población en lo referente a los estudios liderados
por la OMS, y de qué manera proporcionarla para que resulte lo más comprensible
posible.
También pude participar en las actividades desarrolladas por el grupo de
trabajo de la Prof. Alarcos Cieza. Específicamente, llevé a cabo un mapeo
sistemático de la literatura científica existente el ámbito de la promoción de la
salud en el campo de la visión en población general, dando lugar a una publicación
usada en “WHO World Report on Vision”, que se publicará oficialmente a principios
del año 2019.
A n e x o s | 189
Publicaciones realizadas durante el doctorado, no incluidas en la tesis
Cresswell-Smith, J., Amaddeo, F., Donisi, V., Forsman, A. K., Kalseth, J., Martín-
María, N., Miret, M. & Walhbeck, K. (2018). Determinants of multidimensional
mental wellbeing in the oldest old: a rapid review, Social Psychiatry and
Psychiatric Epidemiology [in press]. https://doi.org/10.1007/s00127-018-
1633-8
Moreno-Agostino, D., Caballero, F. F., Martín-María, N., Tyrovolas, S., López-García,
P., Rodríguez-Artalejo, F., & Miret, M. (2018). Mediterranean diet and wellbeing:
evidence from a nationwide survey. Psychology & health, 1-15.
https://doi.org/10.1080/08870446.2018.1525492
Lara, E., Martín-María, N., Ådnanes, M., Amaddeo, F., Cresswell-Smith, J., Donisi, V.,
& Kaasbøll, J. (2018). Mental well-being and its determinants among the oldest
old. Journal of Psychosomatic Research, 109, 113-114.
https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2018.03.086
Donisi, V., Tedeschi, F., Kalseth, J., Lara, E., Martín-María, N., Miret, M., & Wahlbeck,
K. (2018). Self-rated wellbeing and general health in final years of life: An
exploratory population-based study among the oldest old. Journal of
Psychosomatic Research, 109, 100.
https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2018.03.049
Rico-Uribe, L. A., Caballero, F. F., Martín-María, N., Cabello, M., Ayuso-Mateos, J. L.,
& Miret, M. (2018). Association of loneliness with all-cause mortality: A meta-
analysis. PloS one, 13(1), e0190033.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0190033
Martín-María, N., Miret, M., Caballero, F. F., Haro J. M., Ayuso-Mateos, J. L. (2018).
The impact of subjective well-being on mortality. IBJ Plus, 1, Special Issue 2.
https://doi.org/10.24217/2531-0151.18v1s2.00122