E.U Paola Sanhueza M.

M.A: Usuario Adulto Mayor, Cesfam Techo

Para Todos, programa Cardiovascular

patologías :Diabetes Mellitus 2, dislipidemia

y HTA

Metodología del equipo de salud que tiene por objetivo profundizar en el

conocimiento y análisis de la estructura , la dinámica , redes de apoyo los factores

de riesgo y protectores de la familia , para planificar una intervención integral de los

problemas pesquisados.

Objetivo general: •Realizar un plan de atención familiar a usuario adulto mayor del programa

cardiovascular del Cesfam Techo Para Todos, aplicando proceso de Enfermería

contextualizado en el modelo de salud familiar, mediante visitas domiciliarias .

Objetivos específicos: •Valoración integral de la familia aplicando proceso de Enfermería, teoría estructural

familiar ,modelo de factores riesgo y protectores

•Aplicar los diferentes instrumentos de valoración para evaluar redes de apoyo

estructura, funcionamiento y dinámica familiar.

•Observar el entorno en que se desenvuelve la familia: vivienda, trabajo, sector.

•Reconocer el tipo de familia y la etapa del ciclo vital que vive.

•Distinguir las funciones y los roles de lo miembros de la familia.

Reducción en la expectativa y calidad de vida

Daño Microangiopático:

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

Daño Macrovascular:

Enfermedad isquémica del corazón

Ataque cerebral

Enfermedad vascular periférica

Fuente: Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Guía clínica Diabetes Mellitus 2, año 2010

Prevalencia:

Entre 4,2-7,5 % (2003-2006)

Glicemia normales:

Año 2003 19,7 %

Año 2006 17,6 %

Prevalencia según grupos etarios:

0,2% <44 años

12,2% 45-64 años

15,8% >65 años

Prevalencia según NSE:

21,3% sin estudios formales

2,5% estudios superiores

14,2 17,1

Mortalidad:

Tasa 2003: 17,1 fallecidos

/ 100 mil habitantes.

2007: 1503 defunciones

89,3% en > 60 años

Fuente: Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Guía clínica Diabetes Mellitus 2, año 2010

85% conoce

su condición

Elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales, PAS ≥ 140

mmHg y PAD ≥ 90 mmHg.

Relación con desarrollo de ECV, infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia

renal, enfermedad arterial periférica y todas las causas de muerte cardiovascular.

15-64 años: 15,7%

65 años y más: 64,3%

Trastorno frecuente en los pacientes con diabetes

patrón lipídico : Hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, colesterol

LDL normal o levemente elevado. Fuente: Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Guía clínica Diabetes Mellitus 2, año 2010

Fuente: IAAPS 2010

Identificación de la Familia

Nombre

Rol

Edad

Género

Escolaridad

Previsión

Ocupación

Religión

María

A.S.D

Abuela 74 femenino 6° básico Fonasa B pensionada católica

Paula

A.B.L

nieta 15 femenino Cursa 2°

medio

Isapre

Consalud

estudiante católica

Ubicación: Población Presidente Ibáñez

Tipo de familia: monoparental, extensa.

Ciclo vital familiar: Familia en etapa terminal.

Subsistema

Abuela/nieta: relación estrecha, nieta vive de lunes a viernes con Sra.

María, viaja casi todos los fines de semana a casa de

sus padres.

Normas: normas y reglas claras.

Roles: definidos, abuela se preocupa de la casa y la nieta

de estudiar.

Límites: Claros, flexibles permiten

individualidad de cada uno.

Alianzas: con nieta para ayudar en sus estudios y ella ser compañía abuela.

Poder y autoridad: ejercida por Sra.

María quien toma las decisiones del hogar.

Adaptabilidad: Se ha adaptado situaciones tristes de

su vida superando duelos, manejo patologías.

Cohesión: Vínculos estrechos entre miembros de la familia

(hija-nietos-yerno).

Comunicación: patrón comunicativo directo,

comparte problemas, penas y alegrías con su familia., como

hija vive en Fresia, se comunican por teléfono a

diario.

Vivienda a 1 ½ cuadra avenida Presidente Ibáñez,

con buen acceso a locomoción, calle iluminada, libre

de basura y contaminación, cercano a locales

comerciales, servicios, Iglesia, Cesfam, Bomberos,

entre otros.

Luz eléctrica, agua potable, calefón,

calefacción a leña y gas teléfono fijo y

celular, refrigerador, cocina a gas,

microondas, lavadora, televisores, elíptica.

Vivienda 2 pisos,

de material ligero

madera, techo

zinc, rejas de

fierro, 4

dormitorios, 1

baño , cocina,

living, comedor.

Relación muy unida

DM2-HTA-DL

Suicidio

Accidente

Sin antecedentes

65

1980

19

2000

74

15

46

23 21

49

M1959-1980

Club

Adulto

mayor

Colegio

Familia (hija-nietos-

yerno)

La

Araucana

Iglesia

Cesfam

T.P.T

Amigos

María

Hija

M.

Yerno

A.

Nieta

C.

Nieta

P.

Nieta

A.

Preguntas Casi siempre

2

A veces

1

Casi Nunca

0

Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi

familia.

2

Estoy satisfecho con la forma en que mi familia

discute áreas de interés común y comparte los

problemas resolviéndolos conmigo.

2

Encuentro que mi familia acepta mis deseos de

hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo

de vida.

2

Estoy de acuerdo en la forma en que mi familia

expresa y responde a mis sentimientos.

2

Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que

mi familia y yo pasamos juntos.

2

10 puntos familia funcional

Factor Riesgo Protector

Biológico Patología crónica DM2, HTA ,

dislipidemia, estado nutricional

sobrepeso IMC=31,

hemoglobina glicosilada 11 %,

HGT 250 mg/dl, triglicéridos 250

mg/dl. Riesgo cardiovascular

moderado, no sigue indicaciones

dietéticas.

Colesterol total 135 mg/dl, HDL 44 mg/dl,

LDL 41 mg/dl, Creatinina 0,6 g/dl,

microalbuminuria 6 mg/dl

PA 130/70 mmHg, pie diabético moderado,

control con podólogo, buen uso de

medicamentos, sin riesgo de caidas

unipodal>5 y up and go <10.

ambiental Vivienda con saneamiento básico completo,

limpia, sector tranquilo

comportamiento EFAM parte A=48 ,B=53 autovalente,

independiente, optimista, resiliencia.

sociocultural Escolaridad básica incompleta. Redes sociales amplias.

económico Ingresos pensión $120.000+ arriendo

propiedad $230.000 total $350.000

psicológico Yesavage normal, minimental normal 17 ptos.

estructural Descontenta con atención de

algunos profesionales y

administrativos del Cesfam.

Familia con buena comunicación y apoyo

mutuo, con límites y normas definidas,

Caso índice inscrita en Cesfam T.P.T, retira

medicamentos, PACAM, controles al día,

acceso a médico particular cuando necesita.

Diagnóstico de Enfermería:

Mal control metabólico patología base r/c incumplimiento

pautas de alimentación.

Objetivo: La Sra. M.A mejorará el control metabólico de

su patología de base mediante las visitas domiciliarias y las

posteriores intervenciones realizadas por Enfermera y el

equipo multidisciplinario del Cesfam Techo para todos en el

Programa Cardiovascular en los próximos 3 meses.

•Lectura y firma consentimiento informado al inicio visita

domiciliaria.

• Aplicación de evaluación de pié diabético.

•Aplicación ESPAM.

•Control con examen físico y Medición HGT, PA, Peso, talla,

IMC, CC.

•Clasificación Riesgo Cardiovascular.

• Aplicación de instrumentos de valoración familiar: Apgar

familiar, genograma, círculo familiar, ecomapa.

•Identificación factores de riesgo y protectores.

• Verificar conservación y uso de medicamentos en domicilio.

• Identificar caso estudio familia.

• Coordinar y programar realización 2 visitas domiciliarias.

•Revisión de carpeta familiar.

• Recopilación de instrumentos a aplicar durante visitas.

• Elaboración de consentimiento informado.

•Solicitud de hora de control CESFAM programa

cardiovascular (Nutricionista, Enfermera).

Educación en relación a:

• Patología crónica Diabetes Mellitus 2, HTA, dislipidemia.

• Cuidados y prevención de complicaciones.

• Tratamiento ( insulina NPH)

• Estilos de vida saludable: alimentación y actividad física

(grupos Cesfam)

• Importancia de controles de salud.

Se cumple el objetivo si la paciente mejora su

control metabólico manteniendo niveles de

compensación de sus patologías de base, luego de

las intervenciones del equipo multidisciplinario en

un plazo de 6 meses.

Estudio de familia

Modelo de salud familiar

Visita domiciliaria integral