estudio de casos y controles
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Estudio de casos y controles
Jorge Escandón
R1 Medicina Familiar
Epidemiologia
Historia
• Inicios con el origen de la epidemiologia, siglo
XIX (epidemias)
• De la mano con el desarrollo de los métodos de
campo de la sociología
Que contribuyo para su desarrollo
• Cambio de enfermedades
• Necesidad de dar solución a enfermedades
• Costos asociados a la investigación
Historia
• Diseño adaptable
• 1920 Broders (fumadores y Ca de labio)
• Lane-Clayton (reproducción y Ca de seno)
• Gregg (Rubeola y catarata congénita)
• Resultados que aun hoy se mantienen
• 1950 Doll y Hill (cigarrillo y Ca de pulmón)
• Cornfield mitad de siglo XX (odds-ratio)
• Tiene hoy un lugar privilegiado: respuestas
rápidas, menor costo y mayor capacidad
informativa a corto plazo
Generalidades
Es un estudio observacional analítico
El mas utilizado en salud
• Menor tiempo para su realización
• Bajo costo
• Útil en enfermedades raras
• Posibilidad de analizar muchos factores de riego
o protectores
Generalidades
Que compara? exposición a factor sospechoso
• Casos: grupo que tuvo el desenlace
• Controles: grupo que no tuvo el desenlace
También se conocen con el nombre de Estudios
retrospectivos (HC)
La información puede generarse de forma
prospectiva (entrevistas, cuestionarios)
Generalidades
Definición y selección
de casos y controles
Casos
Persona con la condición particular o enfermedad
que es objeto de estudio. Los casos deben estar
muy bien definidos y con criterios de diagnostico
claros.
(por ej. Definición de Demencia tipo Alzheimer
solo con criterios clínicos)
El error diagnostico puede causar clasificaciones
incorrectas que hacen inadecuada la clasificación
de los sujetos como casos o como controles.
Casos
Criterios de inclusión y exclusión claros permiten
la caracterización homogénea y estricta de la
población, pero presenta dos dificultades:
• Limitación en obtención de la muestra
• Disminuye la capacidad para generalizar
resultados
Casos
Fuentes:
Casos hospitalarios
• Hospitales, centros de atención, consulta privada
• De fácil acceso (registros, bases de datos)
• HC: falta de información (desventaja)
• Entrevistas o cuestionarios: problemas logísticos,
sesgos de selección, de recuerdo y de
información.
• Tomar los pc a medida que se diagnostican: sesgo
de memoria
Casos
Fuentes
Casos poblacionales
• Muestra aleatoria tomada de una población
• Requiere registro de todos los casos y su
localización
• Es menos empleada
• Disminución de los sesgos de selección, aumento
de la capacidad de generalización y con esto la
validez interna
Casos
Fuentes
Casos de grupos especiales
• Grupos de apoyo, autoayuda u otros (ej. rasgos
genéticos en alcohólicos-grupo de AA)
• Facilita obtención de casos
• Sesgos de selección: el grupo es representativo
o semejante a los que no van?
• Se pueden utilizar estos grupos con las
limitaciones que le son propias.
Controles
Condición o enfermedad de interés no esta
presente y se utiliza para compararse con los
casos.
Le dan menor importancia pero es la fase mas
difícil y de mayor significación.
Principios en la selección:
•Principio de la base del estudio
•Principio de confusión
•Principio de precisión comparable
•Principio de eficiencia
Principio de
la base del estudio
Miembros de una cohorte o segmento de población
que dio origen a los casos en un periodo
• Reduce o elimina el sesgo de selección
• La base es dinámica
Ha sido dividida en dos
• Primaria
• Secundaria
Principio de
la base del estudio
Base primaria
• Se desarrollan en una población definida
temporal y geográficamente
• Requiere la identificación de todos los casos que
ocurran en la población definida
• Beneficio en la selección y muestreo de los
controles
• Inconveniente en la detección de casos leves u
otros que x hechos especiales no son detectables
• Ejemplo: estudios de impotencia en adolescentes
Principio de
la base del estudio
Base secundaria
Hace referencia a los casos identificados antes de
que la base de estudio este este claramente
identificada. (Estudios en pc hospitalarios)
Los controles se seleccionan
teniendo en cuenta que
estos podrían haber sido
detectados como casos en
algún momento del estudio
Principio de confusión
• Tener en cuenta factores de confusión
• Prever forma de medirlos para controlarlos
• Por ejemplo:
Relación entre alcoholismo y Ca de pulmón, tener
en cuenta en cuenta el consumo de cigarrillo, como
elemento confusor
Principio de precisión
comparable
Se refiere a la necesidad de evaluar y medir la
exposición o el factor de riesgo o protector de
manera comparable en ambos grupos.
Evaluación diferencial => sesgo de información
Principio de eficiencia
Hace referencia a la necesidad de obtener con un
tiempo y recursos limitados el máximo de
información y las mejores conclusiones
Características del control
• Pertenece a una muestra no sesgada, no presenta
la enfermedad y puede estar o no expuesto.
• Un control debe haber podido ser elegido como
caso si hubiera desarrollado la enfermedad en
estudio.
• Debe seleccionarse independientemente de si
estuvo o no expuesto al factor de riesgo o
protector en estudio
Fuentes de controles
Pc hospitalizados o en tratamiento:
• Personas con otra enfermedad diferente
• Fácil de recolectarlos
• Mayor colaboración
• Menor costo
• Menor sesgo de recuerdo
• Puede haber sesgo de selección
Fuentes de controles
Controles de la población general
• Listas de centros de salud, EPS, Alcaldía,
oficinas nacionales o regionales de estadística,
etc, si no existen, con los vecinos, llamadas al
azar, etc.
• Mayor generalización del estudio
• Provienen de la misma base poblacional que los
casos
• Mas costos, mas tiempo, sesgo de recuerdo,
menos colaboración
Fuentes de controles
Grupos especiales
• Amigos, familiares o la pareja del enfermo
• Buena colaboración
• Sobreapareamiento de los grupos
• Ejemplo: grupo control de amigos de los pc
(casos) con alcoholismo, que pueden tener
ingestas similares a los casos y no la
representativa de la base poblacional
Casos y controles anidado
en una cohorte
Es una variedad en la cual el diseño convencional
se inserta dentro de una cohorte prospectiva o
retrospectiva
Ejemplo: cohorte con seguimiento de muestras de
sangre (se analizan estas) y donde hayan tenido un
desenlace se comparan con controles sin el
desenlace
Si se anida el estudio en una cohorte puede
mejorar la calidad
Sesgos
• Sesgo de memoria
• Sesgo de selección
• Sesgo de medición
• Sesgo de mala
clasificación
Sesgo de memoria
Diferencia que existe en el recuerdo o en el reporte
de la información sobre exposición a factores de
riesgo o protección que existe entre los casos y los
controles.
Ejemplo: estudio para buscar fx de riesgo para
esquizofrenia paranoide y los controles pc con
fractura de tibia. En aspectos como parto, pueden
los casos estar mas sensibilizados al respecto.
Sesgo de selección
Se produce cuando la inclusión de los casos o de
los controles depende de alguna manera de la
exposición de interés.
Ej.: estudio sobre el choque séptico y tampones, el
efecto publicitario hizo que mas pc consultaran y
esto incremento la asociación.
Sesgo de medición
Situación donde los investigadores hacen mas
detallado y profundo el interrogatorio de los
casos que el de los controles.
Esto se obvia haciendo que los encargados de
obtener la información no sepan a que grupo
pertenece cada uno de los sujetos.
Sesgo de mala clasificación
Se refiere a errores en la categorización de la
enfermedad o la exposición.
Lleva por lo general a una subestimación del
riesgo relativo indirecto hacia la hipótesis nula
de no diferencia.
Razón entre controles y
casos
• Proporción 1:1 hasta 1:4, esto aumenta el
poder del estudio. Lo mas frec. 1:3
• A partir de ahí aumentar mas los controles no
aumenta el poder del estudio pero si los costos
• Aumentar los controles es bueno cuando es
difícil conseguir los casos
• Siempre es preferible aumentar los casos con
la base poblacional o el tiempo del estudio
Razón entre controles y
casos
Apareamiento
• Incrementa las dificultades logísticas y de
análisis
• Incrementa los sesgos
Se recomienda
• Si el factor de confusión es un factor de riesgo
muy grande para la enfermedad (OR>7)
• Si la exposición es muy rara
• Si la muestra es muy pequeña
Razón entre controles y
casos
Se recomienda realizar el control de las
variables de confusión en la fase de
análisis mediante la estratificación o la
utilización de métodos estadísticos
pertinentes.
Ventajas
• Menor tiempo
• Menos costos
• Evalúa enfermedades raras
• Puede examinar simultáneamente varios
factores de riesgo o protección
• Ideal para enfermedades de larga latencia
Desventajas
• Poco eficientes para la evaluación de
exposiciones raras
• No permite determinar frecuencias
• No puede calcular tasas de incidencia de
enfermedad en expuestos y no expuestos
(excepto cuando se basa en poblaciones)
• En ocasiones es difícil establecer la relación
temporal entre exposición y enfermedad
• Susceptibles a sesgos de selección y recuerdo
Medidas de asociación y
análisis
La medida de asociación para este tipo de
estudio es : el RRI (OR: odds ratio)
Definición: calculo de la magnitud de la
asociación entre la exposición y la enfermedad.
Es equivalente al RR de otros estudios
Cuantas veces mas riesgo tienen
los casos de haber estado
expuestos.
Caso clínico
En un estudio que busca la asociación
entre exposición a determinado toxico
durante el embarazo y la presencia de
anomalías congénitas en los hijos, se
encuentran los siguientes resultados
Caso clínico
Toxico Casos
(anomalías)
Controles
Expuestos 40 30
No expuestos 10 20
RRI = 40 x 20 / 30 x 10
RRI= 2.6
Caso clinico
Interpretación
Las madres de hijos con
anomalías congénitas tienen
un riesgo 2,6 veces mayor de
haber estado expuestas a los
tóxicos que las madres de
hijos sin anomalías
congénitas
Caso clínico
Variables de confusión
• Edad de las madres (madres añosas mas
probabilidad de anomalías congénitas)
• Solución: hacer un análisis estratificado con
dos tablas de 2 x 2 una para madres menores
de 34 años y otra para mayores
Caso clínico
Toxico Casos Controles
Expuestos 15 20
No expuestos 6 18
RRI = 1
< de 34
Caso clínico
Toxico Casos Controles
Expuestos 25 10
No expuestos 4 12
RRI = 7.5
> de 34
Caso clínico
Al controlar por la variable de edad tenemos:
• Las anomalías congénitas solo se observan en el
grupo de las madres añosas expuestas a tóxicos
• En las menores de 34 no diferencia entre
madres expuesta o no a tóxicos
Conclusiones
• Muy útiles para la búsqueda de factores de
riesgo
• La definición de los casos y los controles es
crucial para el éxito del estudio
• De esto depende la validez interna y externa
• Ventajas (rapidez, menor costo útil en
enfermedades raras)
• Desventajas pueden ser controladas con una
buena recolección de los datos libre de sesgos
GRACIAS
Bibliografía
Gómez C., Ardila J., Epidemiologia
Clínica. Estudio de casos y controles.
Pag 265.277
Rodríguez M., Epidemiologia básica
y principios de investigación. Estudio
de casos y controles. Pag 75-84