estudio de brote
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ESTUDIO DE BROTEDr. Víctor Hugo Teposte Miramontes
Introducción
El tema de las epidemias ha sido motivo de dramatización en series de televisión y películas del tipo de la novela policiaca, que recrean la vida en los hospitales y son del género de ciencia-ficción, lo que para el público puede resultar interesante, sin embargo, este fenómeno, en la realidad, es uno de los más grandes retos para la salud pública.
Su importancia radica en la cantidad de personas que pueden resultar afectadas, del porcentaje de ellas que desarrollan complicaciones y de aquellas que quedan con algún tipo de daño y grado de discapacidad, y el número de ellas que llegan a morir.
• La enfermedad como fenómeno epidémico y sus distintas alternativas de evolución demanda atención médica en una
proporción superior a la habitual, y no es raro que los servicios resulten insuficientes.
El ausentismo escolar y laboral que se deriva de
la enfermedad representa pérdidas
cuantiosas para el grupo social, y es una
manifestación más del impacto que tiene en la
población.
Enfrentarse a este tipo de situación representa una oportunidad para estudiar experimentos naturales que generen nuevos conocimientos
médicos y epidemiológicos, los cuales permiten reconocer factores de riesgo a la salud y por lo tanto definir estrategias para evitarlos y
controlarlos
BROTE
Se entiende por brote la presencia de dos o más
casos de una enfermedad determinada, asociados epidemiológicamente
(tiempo, lugar y persona) entre sí
Epidemia:
Aumento inusitado de casos con relación a la endemia existente y no necesariamente están
asociados epidemiológicamente
entre sí.
1. Endemia
Se refiere a la presencia cotidiana de casos de una
enfermedad en la población.
2. Epidemia
Hace referencia a un incremento de los casos
respecto a su nivel de endemia.
A. Epidemia propiamente dicha,.
Cuando el incremento afecta, ya sea combinado o
no, a un tiempo, a un espacio o a un grupo de
población
B. Brote epidémico,.
Es una epidemia limitada en tiempo y espacio
C. Agregación temporo espacial de casos (cluster)
Número de casos es pequeño y la posible
relación epidemiológica entre ellos no está implícita,
excepto en tiempo, espacio o ambos
3. Pandemia
Es la extensión del territorio de la epidemia a escala
mundial
Es importante recalcar que la presencia de un caso de una enfermedad que ha sido controlada, eliminada, emergente o erradicada, debe ser
considerada como una epidemia.
Clasificación
Modo de transmisión
Fuente común
Fuente propagada
Mixta
Distribución
Focales
Diseminados
Frecuencia
Esporádicos
Estacionales
Agente causal
Biologicos
Fisicos
Quimicos
En la descripción del brote, los criterios para clasificarlos sirven a su vez para caracterizarlos:
Ejemplo
Un brote de diarrea en una comunidad rural “X” que provocó el ingreso hospitalario de un número importante de personas de la localidad en un solo día del mes de julio y se comprobó que se debió al consumo de arroz contaminado con la toxina de staphylococcus aureus en un evento familiar, se clasificará
de la siguiente manera:
“Brote de diarrea de la comunidad rural “X” cuyo modo de transmisión fue de fuente común, de distribución diseminada,
frecuencia estacional y causa tóxica.
Es importante recordar que algunos brotes se atienden cuando los hechos han ocurrido, por consiguiente los estudios que se realizan son retrospectivos.
De ahí la necesidad de recabar los datos y organizarlos de tal manera que se puedan reproducir las circunstancias que condujeron al agente causal que produjo o causó la enfermedad o en algún momento determinar si el brote está en proceso y que la información recabada sirva para realizar planes de intervención.
Metodología
Identificación del brote
Confirmación del brote
Verificación del diagnostico
Definición operacional del caso
Búsqueda de nuevos casos
Tabulación y análisis de la información inicial en tiempo, lugar y persona
Formulación de la hipótesis Prueba de hipótesis
Medidas de prevención y control
Estudio sistemático adicional
Difusión de la información
Reforzamiento del sistema de vigilancia
específico
Identificación del brote Dentro de las actividades del cuidado de la salud de la población, es una práctica
obligatoria la recolección y notificación rutinaria de información a través de los sistemas de notificación semanal de casos nuevos en diversas enfermedades, defunciones tabuladas por causas específicas y la elaboración de canales endémicos para determinar el comportamiento de las enfermedades.
El canal endemoepidémico es el método más clásico y de uso más difundido en la práctica de la vigilancia epidemiológica, siendo su objetivo medir la actividad epidémica de una enfermedad en un territorio y unidad de observación.
a) Alta actividad epidémica, cuando los valores observados son próximos o superiores al intervalo de confianza superior.
b) Actividad epidémica normal, cuando los valores observados están próximos al valor central o entre los intervalos de confianza superior e inferior.
c) Baja actividad epidémica, cuando los valores observados son próximos o inferiores al intervalo de confianza inferior.
La sistematización de esta práctica (vigilancia epidemiológica) permite detectar cambios inusuales en la presentación de casos hacia la línea de epidemia, provocando que se active el sistema de respuesta inmediata para investigar, descartar o conformar un brote.
La fuente más importante en detección de brotes es el SIVE
que se lleva a cabo en las unidades de salud del nivel local, de donde se obtiene información
rápida para la toma de decisiones para establecer su
control.
Además también se utilizan los medios informales o medios masivos de comunicación.
Índice Epidémico
Es un indicador de la mayor o menor importancia de un proceso patológico que afecta a una población en un periodo determinado de tiempo en relación a un nivel esperado o nivel endémico.
Se calcula como el cociente entre el número de casos observados en un periodo de estudio y el número de casos esperados en ese mismo periodo (usando la mediana de los 5 últimos periodos) y asumiendo una población de tamaño constante. La interpretación del resultado es:
•IE < 0.75 : en ese periodo de tiempo existe menos enfermedad de lo
esperado.
•0.75 < IE < 1.25 : existe un número de casos
próximo al esperado en situación endémica.
•IE > 1.25 : existen más casos de lo que cabría esperar en ese periodo
de tiempo.
Confirmación del brote
Para decidir si un brote de alguna enfermedad existe se debe realizar una
comparación entre la incidencia actual y la incidencia habitual de los casos en la
población expuesta al factor de riesgo.
La existencia de casos con características clínicas similares, pero que no engloban en
un diagnóstico conocido, obliga a un estudio de brote para identificar la causa o
el agente agresor, como sucede con las enfermedades emergentes.
Toda información de fuentes informales que es conocida por los servicios de salud acerca de la presencia de casos de enfermedades fuera de lo habitual, debe ser investigada, utilizando registros de unidades médicas, expedientes clínicos o investigación de forma directa con los afectados.
Reuniendo esta información habrá que realizar una estimación general y rápida de la posibilidad que haya ocurrido un brote
Verificación del diagnóstico
Verificar de forma objetiva y conjunta
(especialistas)
Signos y síntomas
Patognomónicos
Duración
Secuencia de aparición (historia
natural)
Laboratorio y gabinete
Análisis epidemiológico
Tiempo
Lugar
Persona
Conclusión lógica
Establecerla como
hipótesis
• Brote por exposición a químicos:• Identificar• Cuantificar
• Muestras ambientales• Determinar tipo de sustancia y niveles
Brotes IN: El diagnóstico presuntivo del origen del agente causal desempeña un papel preponderante.
Definición operacional del caso
Herramienta para encontrar más casos
Para construir una DOC
Variables: tiempo, lugar y
persona
Suficientemente sensible
Acepte la mayoría de los
casos
Específica
Seleccione verdaderos
casos
Es posible que durante la investigación:
Modificar DOF Analizar nuevamente la población
Caso sospechoso: debe incluir los signos y síntomas clínicos sugestivos de la enfermedad en cuestión; debe de ser lo suficientemente sensible para abarcar la mayoría de los casos
Caso confirmado: es el que cumple los criterios clínicos y epidemiológicos y además está confirmado por laboratorio. En muchas ocasiones ante el uso reducido o la imposibilidad de acceder a pruebas de laboratorio, también se considera caso confirmado un caso que cumple los criterios clínicos y que está relacionado con un caso confirmado por laboratorio.
DOF
Las definiciones de caso son útiles:
como criterios de inclusión, como
clasificador de los casos y para la
aplicación y evaluación de las
medidas de control.
Debe ser sencilla.
Asociación de la DOC
VARIABLES Tiempo:
Desde cuándo inició el primer caso identificado Tomando en cuenta el periodo de incubación de los agentes causales
de los cuales se sospecha Lugar:
Dónde se han identificado los primeros casos Lugar circunscrito o toda la comunidad
Persona: Grupo de edad, sexo, ocupación.
Identificar individuos que pudieran estar relacionados entre sí
BUSQUEDA DE CASOS NUEVOS
Por lo que respecta a los casos nuevos, se
habla de:• Esporádicos:
• Cuando aparecen rara vez y en forma aislada. Este tipo de casos puede uno observarlo pero pueden existir otros no detectados en la zona.
• Primario:
• Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote que cumple con las condiciones para suponer que puede ser fuente de infección para otros casos, en enfermedades por transmisión de persona a persona.
SECUNDARIO
a) Se presenta después de la
exposición al caso primario en un
lapso compatible con el periodo de incubación de la
enfermedad.
b) Tuvo contacto con el caso
primario en el momento en que
éste se encontraba en
periodo de transmisibilidad.
c) No ha tenido contacto con otra
fuente de infección conocida.
d) Tiene la misma cepa del agente infeccioso que el
caso primario.
Coprimario:
• Es aquel que se presenta en una fecha o momento posterior al caso primario, pero dentro de un periodo inferior al de incubación. Puede tener un origen común al caso primario, pero se descarta que es un caso secundario.
Índice:
• Es el primer caso que llama la atención desde el punto de vista de los servicios de salud, por ser el primero que se notifica. No necesariamente es el caso primario, pero es el que da lugar al inicio de la investigación epidemiológica
Búsqueda de nuevos casos El estudio de campo es el principal procedimiento para la identificación de casos
nuevos, dado que la búsqueda intencionada casa por casa, brinda la oportunidad de identificarlos, otra alternativa dependiendo del tipo de padecimiento en estudio, solicitando al mismo tiempo se refuercen las actividades de vigilancia epidemiológica específica, ya que estas representan una fuente importante en la captación de nuevos casos.
El personal operativo tendrá que realizar la búsqueda y entrevistas de los nuevos casos con el apoyo de la definición de caso; además, de manera general, realizará un cuestionario con la recolección de datos básicos para identificar y limitar los factores de riesgo que pudieron ocasionar el brote, lo que servirá para conocer el número real de enfermos.
En este punto es imprescindible el
uso de la cartografía:
Mapas y croquis que incluyan los rasgos naturales y sociales del área en estudio, la ubicación de sitios
de concentración, como mercados,
centrales de autobuses ,
escuelas, principales avenidas, ubicación
de ríos, laderas, fábricas etc.
Para ubicar casos y alguna asociación geográfica de los
factores de riesgo a los que estuvieron expuestos, además
de servir como referencia para que
en determinadas enfermedades se
establezca un cerco epidemiológico.
Tabulación y análisis de información
Esta actividad se realiza al inicio con epidemiología descriptiva.
Se han encontrado tantos casos como se han podido, por lo que la caracterización debe realizarse de modo que la hipótesis pueda ser desarrollada investigando la fuente, el modo de transmisión y la duración del brote.
Para formular las hipótesis necesarias, la información recolectada sobre los casos se debe organizar para responder a las siguientes preguntas:
Respecto al tiempo:
¿Cuál es el periodo exacto del brote? O
¿cuándo ocurrieron los casos?
Dado el Dx, ¿Cuál es el periodo probable de
exposición?
Existe un incremento de casos?
El brote se debe a una fuente común,
propagada o mixta?
Cuál es la secuencia de la historia natural en el
tiempo para la aparición de los hallazgos
clínicos?
Respecto al lugar
¿cuál es la distribución geográfica
más significativa
de los casos?
Existen casos nuevos en
otras áreas?
Cuáles son las tasas de
ataque?
Cuáles son las
condiciones climáticas del lugar donde apareció el
brote?
Respecto a las características de las
personas:
¿Cuáles son las tasas de ataque específicas por
edad y sexo?
¿Cuáles son los grupos de edad y sexo que
tuvieron el más alto y más bajo riesgo de
enfermar?
¿Qué características de los casos son
significativamente diferentes de aquellas
de la población general?
¿Qué factores pudieron haber contribuido en la ocurrencia de los casos?
Los instrumentos de la epidemiologia descriptiva que ayudan a la respuesta a estas
preguntas son:
De tiempo:
La curva epidémica que es la representación gráfica de cómo
los casos han ocurrido en el tiempo; la curva mostrará la
evolución y propagación de la enfermedad (casos).
Será la referencia precisa para calcular los eventos en el lugar y
de fecha común , a partir de la observación de los periodos de
incubación (mínimo, promedio y máximo) de la enfermedad que se
sospeche.
De lugar: Un mapa donde se marquen los casos ubicados
por su domicilio o lugar de exposición; esta imagen puede aportar fuertes evidencias del sitio donde se concentran las personas que tengan mayor riesgo de haber adquirido la enfermedad.
Las características delos pacientes indican quiénes
son susceptibles a desarrollar la enfermedad.
Las características son :
Edad, sexo, grupo étnico, ocupación, estado
nutricional, historia de viajes recientes, asistencia a eventos sociales y otras.
Con estos datos se obtiene evidencia respecto de cuál subgrupo poblacional tuvo
el mayor riesgo de contraer la enfermedad.
De persona:
Además de los aspectos conceptuales, el estudio del fenómeno epidémico tiene características particulares en lo que respecta a la descripción estadística de la información.
Así por ejemplo, las medidas de frecuencia empleadas son las tasas de ataque (que en realidad son medidas de incidencia acumulada, y por tanto, proporciones).
Las tasas de ataque, habitualmente expresadas como porcentajes, pueden ser generales si están construidas de
la siguiente manera: Tasa de ataque = Total de casos en un brote × k Población expuesta al riesgo
El numerador debiera comprender no sólo los casos clínicamente manifiestos, sino también los que evolucionan en forma subclínica, y que pueden ser detectados por encuestas seroepidemiológicas, o por estudios bacteriológicos, por ejemplo: La tasa de ataque puede hacerse específica si se construye por grupos de edad, por ocupación, por sexo, etc.
Respecto al denominador de las tasas de ataque, en la población expuesta a riesgo, cabe señalar que está definida por las condiciones que determinaron el brote, por ejemplo, todos los asistentes a una comida, o todos los trabajadores de una sección de una fábrica en que hubo un escape de un agente tóxico, de tal manera que cada caso tendrá que corresponder al problema.
Sin embargo, puede ser difícil definir quiénes estuvieron
expuestos, y más aún, si todos los expuestos eran susceptibles
a desarrollar la enfermedad.
Debe tenerse en cuenta que un denominador inadecuado
puede subestimar o sobreestimar la verdadera tasa
de ataque.
Formulación de hipótesis
Conforme avanza la descripción epidemiológica del problema, aparecerán diversas sugerencias sobre la causa de la enfermedad.
Se pondrán en la mesa de discusión las propuestas a partir de las características clínicas de los casos, de la situación geográfica o estacional en que ocurren, de la ocupación, de las condiciones sociales y los antecedentes genéticos de los pacientes, de información de las condiciones ambientales.
Posiblemente también de tratamientos exitosos y del análisis de las tasas de ataque de los factores de riesgo.
Si no se está seguro del grupo de población en riesgo de contraer la enfermedad, se tendrán que comparar las tasas de ataque (medida de asociación) entre dos grupos de población diferente.
Si la tasa de ataque es elevada en la población A, en comparación con la población B hay una buena evidencia para decir que la población A tiene un riesgo mayor de contraer la enfermedad lo mismo sucede comparando factores de riesgo en poblaciones de expuestos y no expuestos.
Al momento de realizar el análisis dela información se deberán
plantear hipótesis que den una explicación biológica y acorde con
las características del evento.
A continuación se plantean algunas preguntas a resolver.
Cuál será el agente que está provocando los daños a la salud?
A partir delos datos se deben tener o sospechar al menos un
agente causal que, de acuerdo a la información clínica, el
laboratorio o la bibliografía, ayude a producir hipótesis
fundamentadas y bilógicamente justificadas.
Cuál es la fuente de infección?
Se deben tener indicios de donde se encuentra la
fuente de infección, ya que el brote no será controlado hasta que se elimine esta.
Cuál es el modo o la cadena de transmisión?
De qué manera llegó el agente causal a producir la
enfermedad a los pacientes?
Cómo se está propagando a la demás población, si
continúa el brote.
Cuál fue la ruta crítica del agente implicado desde el momento de
la exposición hasta que produjo enfermedad,
Cuál fue la duración de la exposición?
A mayor exposición, mayor gravedad.
PRUEBA DE HIPOTESIS
La comprobación de hipótesis se basa en el análisis de la información para probar evaluar y modificar en caso necesario, los factores de riesgo de acuerdo a las evidencias clínicas, epidemiológicas y de laboratorio.
La comprobación de hipótesis es necesaria para sacar conclusiones etiológicas.
Para cualquier situación particular pueden existir varias conclusiones etiológicas
Aunque se pueden utilizar los datos para probar varias hipótesis al mismo tiempo, es más productivo si el estudio puede probar aquella hipótesis con mayor posibilidad.
MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
En este rubro, una vez descrito el tiempo, lugar y persona, disminuirá la
incertidumbre en torno al evento de interés epidemiológico, lo que permitirá un análisis minucioso de la información
obtenida, comparándose con la literatura científica mundial.
Cualquier ayuda que provenga de colegas y personal experto encaminada a
proponer líneas de acción de acuerdo a la evolución del brote se considerará para su
adaptación.
En caso de brotes de enfermedades no emergentes, la aplicación de los planes de respuesta inmediata por los profesionales de la salud publica en los diferentes
niveles de atención, ha demostrado ser efectiva aplicando medidas de control que en la mayoría de las enfermedades está descrita, por ejemplo la atención de un
brote de cólera o el brote de una enfermedad febril exantemática, en la atención de un brote por enfermedad diarreica aguda, entre las medidas inmediatas para su
control se enumeran las siguientes:
Atención medica de los casos identificados
Búsqueda de casos nuevos
Asegurar el consumo humano de agua de calidad
Control sanitario de excretas
Verificación sanitaria de alimentos
Estudio sistemático adicional
El tipo de estudio elegido para una situación particular depende de uno o varios factores, entre ellos, la naturaleza de la enfermedad, su frecuencia en la población, la frecuencia de los factores identificados como de riesgo, la tecnología disponible para apoyar el diagnóstico y la experiencia del profesional en salud pública.
Para los estudios de investigación científica se adoptó una clasificación que los divide en aquellos en donde solo se observa a los sujetos, denominada estudios observacionales, o en aquellos donde hay la intervención del investigador, llamados estudios experimentales.
En los estudios observacionales uno o más grupos de pacientes se observan y las
características que presenten se registran para su análisis.
Así, para estudiar un brote hay diferentes tipos de estudios:
observacionales, descriptivos, series de casos, transversales, analíticos, casos y
controles y estudios de cohorte.
DIFUSION DE LA INFORMACION(COMUNICACIÓN DE RIESGO)
La información difundir va encaminada resolver la necesidad de tener una comunidad informada, sobre todo en los brotes que son del domino público, además de hacer a la comunidad participe de las medias de control cuando así se requiere.
Cuando sea necesario, también conviene hacer uso de perifoneo para difundir las medias preventivas con las que debe colaborar la comunidad y eliminar la cadena de trasmisión, además las conferencias de prensa por los titulares de salud y los boletines emitidos periódicamente por las instituciones.
Cuando haya concluido la investigación y controlado el brote el informe escrito y los resultados son
la fuente para generar más conocimiento acerca de la
enfermedad y la oportunidad de aprender y enseñar el método
epidemiológico.
Dicho informe debe incluir la cronología del evento desde el
conocimiento de un evento inusual en la comunidad hasta las medidas de prevención y control adoptadas,
por otra parte, documentar un evento sirve para apoyar la toma de decisiones en salud, incuso justificar
las necesidad de un programa.
REFORZAMIENTO DEL PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ESPECÍFICO.
Cuando sea necesario después del estudio de brote y si el caso lo amerita, se debe instalar o reforzar un sistema de vigilancia epidemiológica que de manera continua y cotidiana genera información para conocer el comportamiento de la enfermedad así como nuevos casos, además de permitir activar a las unidades de salud para implementar medias de prevención y control.
Bibliografía Fundamentos para el estudio de un brote epidémico. Revista Mexicana de
Pediatría, Volumen 69 Número 5 Septiembre-Octubre 2002. El manual de salud pública. Roberto Tapia. Mecanismos de respuesta
inmediata: Estudio de brote. Vigilancia epidemiológica: Estudio de brote, Martínez Navarro Ferrán, Mc
Graw Hill España, 2004.