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Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial

Dra. Carmen Fernández Alonso

Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos

Servicio de Programas Asistenciales. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

¿Que aplicabilidad tiene la estratificación de la población?

¿Para que sirve a los profesionales asistenciales esta

clasificación?

¿Que utilidad tiene para los pacientes?


Continuidad asistencial

Clasificación de los pacientes: adaptación de la oferta asistencial a las

necesidades de los pacientes

Gestión por procesos asistenciales integrados

Coordinación sociosanitaria tanto en el domicilio como en entornos

residenciales

Adaptar la organización a las necesidades de los pacientes: nuevos dispositivos

asistenciales asistenciales (UCA, UCSS)

Estrategia de atención a la cronicidad de Castilla y León

Estrategia poblacional

Intervenciones diferenciadas para los distintos segmentos

de población en función de criterios (edad, riesgo, patologías,…)

Foco: paciente crónico complejo ó pluripatológico”

Definido como:

“Aquélla persona en la que coexisten dos o más enfermedades crónicas que

conllevan la aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas, que

condicionan una especial fragilidad clínica que ocasiona grava un deterioro

progresivo y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional,

generando una frecuente demanda de atención a diferentes ámbitos asistenciales”

(MSSSI)


¿ PARA QUÉ?

Se trata de adaptar la atención a las necesidades comunes de cada

uno de los segmentos de pacientes, dedicando el mayor esfuerzo a

aquellos que mas lo necesitan.

Tener clasificada a la población no tendría interés si no ayudara

para la toma de decisiones en función de esa clasificación

El PARA QUÉ, es fundamental. Se trata de adaptar la atención a las necesidades comunes de cada uno de los segmentos de pacientes, dedicando el mayor esfuerzo a aquellos que mas lo necesitan.


Crónicos/ pluripatológicos complejos

Crónicos/ pluripatológicos estables o enf. avanzada

Una enfermedad estadio inicial - estable

Sanos, no usuarios , ocas ionales , o procesos agudos no s igni ficativos

G0

G1

G2

G3

67,38 %

19,20 %

8,21 %

5,22 %

Estratificación Poblacional Necesidades de atención

G3

G1

G0

2.419.296

Pacientes del segmento G0

Son personas sanas o que no han utilizado los servicios de salud

Suponen casi el 67 % de la población de un cupo promedio en CyL

Nuestro esfuerzo con ellas va a estar dirigido a fomentar y promover

el mantenimiento de su salud mediante medidas sanitarias y no

sanitarias.

La educación para la salud

el fomento de la autorresponsabilidad en el mantenimiento de la

salud ya desde la infancia y adolescencia y también en la edad

adulta

Identificación y control de factores de riesgo o situaciones de

vulnerabilidad

Aquí tiene mucha importancia el ámbito comunitario y educativo

G1.Pacientes con enfermedad crónica estable o de reciente diagnóstico

Suponen el 19% de la población

Bajas necesidades de atención sanitaria

G2.- Paciente con enfermedad crónica avanzada o con mas de una enfermedad crónica estable

Suponen el 9 % de la población

Moderadas necesidades de atención sanitaria

Para ambos

Atención y control del proceso clínico fundamentalmente en AP, en el domicilio, en la comunidad

La intervención de atención especializada se contempla en el proceso

integrado de atención a la enfermedad concreta

Pacientes de los segmentos G1.y G2.

Es esta etapa clínica es fundamental :

Enseñar al paciente y a la familia a conocer, controlar, gestionar y convivir con la enfermedad

Facilitar y prestar apoyo para que sean ellos quienes lleven las riendas de su proceso y tengan el protagonismo que les corresponde.

El médico de familia y la enfermera realizaran el seguimiento del paciente y compartirán con el especialista correspondiente según la necesidad y la orientación definida en la guía clínica asistencial de atención a la enfermedad crónica.

Pacientes en los segmentos G1 y G2.

Pacientes en el segmento G3

G3: Paciente pluripatológicos complejos en situación de fragilidad clínica Constituyen el 5, % de la población

Tiene unas elevadas necesidades de atención en diferentes niveles, por

diferentes profesionales, y en los que además concurren con frecuencia diferentes grados de discapacidad y dependencia y un alto consumo de recursos.

Son los que requieren el mayor esfuerzo por nuestra parte, mayor dedicación de tiempo, una respuesta multidisciplinar , una gestión de los pacientes personalizada y cercana

Por ello el foco de la estrategia está puesto en ellos

Esta clasificación nos permite conocer donde se sitúa la población en función de su situación de salud y cuantificarla

Facilita el conocimiento de las características de la población y

permite adaptar mejor las intervenciones a sus necesidades

Es pues útil para la planificación y la gestión porque permite hacer una estimación mas realista de las necesidades sanitarias, de la demanda y de los recursos necesarios para dar respuesta a estas necesidades

Utilidades

Permite conocer los itinerarios clínicos del paciente en el año previo y el consumo de recursos:

Consultas en Atención Primaria: Médicas

Enfermería

Trabajo social

Matrona, fisio …

Consultas en el Hospital: Por especialidades

En urgencias

Hospital de día

Ingresos :Por especialidades

Consumos de pruebas: Análisis, RX, RM , ECO, RM

Consumo de farmacia por productos, tiempos, etc.

Utilidades

Permite conocer la población a la que atiende clasificada según necesidades de atención.

La clasificación se hace con criterios homogéneos lo que favorece la equidad

Puede evitar el “sesgo” de frecuentación: se visualiza los que mas acuden, pero puede haber

pacientes con necesidades de atención que no aparecen

Permite adelantarse a la demanda mediante intervenciones anticipatorios proactivas

Facilita la planificación y la gestión de la consulta del médico y la enfermera

Permite conocer las características del paciente, sus itinerarios clínicos, el perfil de uso de los servicios y los patrones de consumo de recursos

Facilita la evaluación de cambios

Acceso ágil para los clínicos .Facilidad para la identificación en bases de datos para alertas, etc.

Utilidad para los profesionales

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Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud

Atención Primaria

Atención Integrada A Hospitalaria Atencion

GE

ST

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CA

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S

GE

ST

IÓN

PR

OC

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OS

Atención Integrada

A. Primaria A. Especializada A. Social

Comisión Mixta

Procesos clave

G3

G2

G1

G0

PA

CIE

NT

E

Residenci

a, en sus

distintos

niveles

de

soporte

Domicilio

UCA

U.C.S

3. Modelo de atención al paciente crónico Mapa de procesos de la atención al crónico

Pro

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I

Atención Primaria Atención Hospitalaria Atención Social

Procesos de apoyo

¿Por qué?

Las necesidades de este segmento de población no han tenido la respuesta adecuada en el sistema sanitario

Cómo? A través de un proceso integrado de atención a PCPPC en el que AP y el Hospital y los servicios sociales comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes son: Integración asistencial Continuidad Implicación del paciente

Prioridad: Paciente Crónico Pluripatologico Complejo

Proceso de atención a pacientes crónicos pluripatológicos (PCPP)

Problemas en la atención de los PCPP

• Descompensaciones frecuentes.

• Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y atención domiciliaria

• Seguimiento por varios profesionales muchas veces no coordinado

• La falta de coordinación provoca ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfacción del

paciente

• Polifarmacia. Efecto cascada-eventos adversos. Problemas de adherencia

• Duplicidad de pruebas

• Retrasos diagnósticos terapéuticos

• Fragmentación en la atención

• Ausencia de un abordaje integral

• Tiempos muertos, prolongaciones de estancias

• Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso.

• Atención integral

• Efectividad: prevenir descompensaciones e intervención rápida, disminuir urgencias e ingresos

• Seguridad. Minimizar riesgos(ulceras, caídas, eventos adversos medicación ,..)

• Accesibilidad-continuidad

• Acceso ágil entre niveles

• Disminuir demoras en acceso a atención especializada y atención sociosanitaria

• Adecuación

• Pacientes atendidos en el dispositivo adecuado por los profesionales adecuados

• Mantenimiento en el domicilio siempre que sea posible

• Estancia media adecuada en el hospital

• Autocuidado.

•Satisfacción del paciente

Objetivos

Identificación y captación del paciente

PP

Valoración integral y

establecimiento de objetivos terapéuticos

Seguimiento

Atención integral a descompensaciones

Alta

Etapas del proceso

1 2 3 4 5

Identificación del paciente y captación del paciente

Identificación del paciente

• Estratificación de pacientes : G3

• Criterios de PCPP.” validación” por AP

• Entradas: Listado de pacientes clasificados como G3

• Como: captación activa a partir del listado G3 M/E

• Mantenimiento de entradas. Periodicidad. Responsable

Procedimiento ordinario: Carga anual ( Sistemas de Información) Procedimientos extraordinarios ( necesarios en la fase inicial)

-Incorporación siguiendo criterios clínicos: Causas:

– Ausencia por error de clasificación – Cambio clínico

-Baja o salida Causas

Fallecimiento Cambio comunidad autónoma Error en la clasificación

-Permite siempre la incorporación manual por el profesional

- Gestión del registro de incidencias en la puesta en marcha

Incorporación y salida del proceso

Seguimiento PROACTIVO

Objetivo 1

Detección de señales de alerta precoces de descompensación ó cambios en el estado de salud

Identificación de efectos adversos

Cambios en la situación familiar

Quien: enfermera responsable

Como: Monitorización, consulta telefónica y presencial cuando no sea posible.

Objetivo 2.

Facilitar la participación del paciente en la detección precoz de descompensaciones y su adherencia al plan de intervención

Quien: Enfermera y Médico de familia responsables del paciente

Seguimiento Programado

• Evaluar el plan de intervención y valorar posibles cambios por enfermería y

el médico de familia

• Recomendaciones para mejorar la prescripción y el uso de medicamentos

• Educación del paciente y familia en los cuidados

Salida de este proceso

¿Cuándo? • Exitus

• Traslado a otra área de salud

Actividades

• Informe de alta ¿quién lo hace?

• Comunicación ¿a quién se envía?

• Salida del listado PP ¿quién lo hace? ¿en qué tiempo?

Captación

Listado con los pacientes

estratificados

Valoración diagnóstica y terapéutica

Valoración Social

Valoración Funcional

Seguimiento Programado y

Proactivo

Síntomas de alarma

Valoración

Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso

Alerta en historia

Plan de intervención

UCSS

UCA

UCA: Unidades de Continuidad Asistencial .

UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria

Pestaña donde se identifica la clasificación del paciente al

abrir la historia clínica en MEDORA

Apertura de Guía

La anamnesis y

exploración esta

adaptada a las

patologías del

paciente

Exploración

Interconsulta UCA

Plan

terapéutico y

de cuidados

• Si desea mas información puede consultar a los responsables del proceso en su área :

• Responsable de atención primaria:…………………………………………………………………………………………………..

• Teléfono………………………………………Correo electrónico………………………………………………………………………

• Responsable de enfermeria de AP……………………………………………………………………………………………………..


• Responsable médico de la UCA:…………………………………………………………………………………………………..


• Responsable enfermera de la UCA:…………………………………………………………………………………………………..



• Aspectos mejorables:

• Incorporación de registros sociales

• Mejora de la calidad del registros clínicos

• Ajustes de los cortes de la clasificación tras las evaluaciones

• Mejorar la guía clínica asistencial( mas ágil y amable)

• Ampliar los procesos por patologías que se integren en la guía de PCPPC


Muchas gracias

Carmen Fernández Alonso

Email: [email protected]

http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/

atencion-paciente-cronico-castilla-leon

mailto:[email protected]





estratificación de pacientes y su aplicabilidad en la práctica...

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