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Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014

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RESUMENA lo largo del tiempo al descubrirse algo nuevo y po-pularizarse, la gente deja completamente el conoci-miento anterior, las “modas” o tendencias inclinan la balanza completamente hacia un solo lado y eso es lo que ha pasado con la atención del parto. La medicina moderna cuenta con muchas intervenciones y técni-cas excelentes para mejorar los resultados maternos y perinatales, pero una vez más se ha caído en un exce-so de su utilización, lo que lleva a consecuencias no siempre benéficas. Es importante que cada uno de no-sotros encontremos un punto de balance entre el uso racional de las intervenciones, incluyendo dentro de estas a la operación cesárea y lo que la naturaleza ha hecho perfectamente desde el inicio de la humanidad, el nacimiento de un bebé. Los obstetras y las parteras también desde la historia han tenido rivalidad y esto hace que se pierda la oportunidad de ofrecer la mejor atención para las mujeres embarazadas en todos los medios de atención. En este punto concreto creo que la colaboración en conjunto de obstetras y parteras sería una excelente opción para la mejor atención, de las pacientes en los medios hospitalarios, contando con parteras con sabiduría y experiencia que ha pa-sado por generaciones, para así poder ayudar con el manejo del dolor y de diferentes técnicas que ayudan a facilitar el parto. Creo que los médicos debemos aprender de estas mujeres y adaptar a nuestra prác-tica el apoyo emocional para las pacientes así como la empatía con las mismas para hacer el nacimiento un proceso mucho más orgánico. Es indispensable la capacitación, reconocimiento y formalización de la enseñanza de las parteras para poder brindar la aten-ción adecuada a las mujeres sin acceso a instituciones hospitalarias.PALABRAS CLAVE: Nacimiento Natural; Hipno-parto; Morbimortalidad materna y perinatal.

ABSTRACTThroughout the time to discover something new and popular, people leave prior knowledge and introduce new profiles to common procedure. That’s what hap-

pened with delivery care. Modern medicine has many excellent techniques and interventions for improving maternal and perinatal outcomes, however they do not bring assuring results all the time. It is impor-tant for each of us to find a point of balance between wise use of interventions, including those within a cesarean section and what nature has done well since the beginning of mankind, the birth of a baby. Colla-borative effort of obstetricians and midwives would be an excellent choice for the best care of patients in hospital settings, with midwives with wisdom and ex-perience that has passed through generations, in order to help with the pain management and different tech-niques to help ease childbirth. Doctors should learn from these women and adapt our practice emotional support for patients and empathy with them to make the birth a much more organic process. It is essential to training, recognition and formalization of educa-tion of midwives to provide appropriate care to wo-men without access to hospitals.KEYWORDS: Natural childbirth. Hipnobirth. Mater-nal and perinatal morbimortality

INTRODUCCIÓNCuándo amablemente los editores de éste libro me in-vitaron a participar en el mismo, curiosamente me en-contraba embarazada por tercera vez y por casualidad leyendo un libro llamado: “The Natural Pregnancy” (1) escrito por una partera tradicional norteamerica-na llamada Aviva Jill Romm. Decidí leer el libro por curiosidad principalmente y al comentar con el Dr. Dalton Ávila acerca del tema me pareció una afortu-nada coincidencia.Al empezar mi búsqueda con el término “nacimien-to natural” y en inglés “natural childbirth” sin darme cuenta me sentí en una zona de guerra con los adeptos a lo “natural” de un lado, atacando a la medicina que conozco y practico todos los días y directamente a los gineco-obstetras y del otro lado a los “científicos” desacreditando a las parteras y a todo lo relacionado con el parto “natural”. Confieso, que al encontrar en el libro comentarios del

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Estrategias Para Volver a la Vía Natural de Nacimiento.Current strategies to comeback to a natural delivery.

* Dra. Marian Becherano

* Especialisat en Ginecologia y Obstetricia Hospital Angeles Loma Estado de Mexico. Mexico

Estrategias Para Volver a la Vía Natural de Nacimiento


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tipo: … “creo que las mujeres son las más apropiadas para dar los cuidados a las embarazadas…”, …”el papel de las parteras fue usurpado por los médicos”, …”los ultrasonidos no han sido probados seguros para los bebés “, me provocó dejar de leerlo y me sentía cada vez más enojada, porque más de una vez me ha tocado ver a mujeres sentirse peores madres por pedir la aplicación de un bloqueo epidural o a mu-jeres deprimidas porque su “plan de parto” no salió tal cuál lo habían “planeado” y el nacimiento de sus hijos tuvo que ser por cesárea.Sin embargo, seguí leyendo y no puedo negar que el conocimiento que tienen las mujeres y que se ha pasado de generación en generación desde la crea-ción de la humanidad seguramente tendrá mucho que aportarnos a nosotros los Gineco-obstetras, quienes trabajamos en un ambiente hospitalario con toda la tecnología, tan criticada por “el otro bando” con la posibilidad de prevenir y corregir complicaciones im-previstas y potencialmente fatales para madre e hijo que solamente al momento del nacimiento se presen-tan. Por último, y siendo este un libro publicado en La-tino-América, es de suma importancia recalcar que aunque la “batalla” la ganase la medicina moderna con toda su tecnología y servicios hospitalarios, úni-camente una privilegiada minoría tiene acceso a ella en nuestros países y las tasas de muertes maternas su-peran por mucho las planteadas en los Objetivos del Milenio”propuestos por la Organización Mundial de la Salud y estoy segura que esto nos preocupa a todos los que estamos leyendo este libro y nos entristece profundamente.Espero el texto se apegue lo más posible al título del capítulo y aunque aun no se muy bien como pueda en-contrar estrategias para recomendar a todos en nues-tra práctica diaria independientemente de que ésta se desarrolle en el más moderno hospital privado de una gran ciudad, en la comuna de Tennessee en donde una de las mayores partidarias del “nacimiento natural”, Ina May Gaskin, atiende a mujeres todos los días sin ninguna intervención médica, a una hora de la Uni-dad de Cuidados Intensivos Neonatales más cercana, y cuyas pacientes deciden acudir por voluntad propia para tener una “conexión única” con su hijo mediante un parto sin intervención médica alguna; o en lo alto de la Sierra de Guerrero o Chihuahua o Puebla, o mi-les de lugares cuyos nombres ni siquiera conocemos en dónde mujeres de nuestros países de Latinoaméri-ca, no tienen siquiera la opción de cuestionarse sobre lo que quieren para sus partos, pues no tienen acceso

a nada y desgraciadamente tienen que conformarse como decimos en México, porque “esto es lo que hay” y realmente “esto” es nada.

HistoriaLa historia es la única rama del conocimiento que nos puede decir qué fuimos en el pasado, qué somos en el presente y qué seremos en el futuro…Las primeras en atender los nacimientos fueron las mujeres. En la mitología antigua, las diosas (pero no los dioses) estaban presentes en los partos. En las tri-bus primitivas, las mujeres en trabajo de parto debían ser acompañadas por su madre o algún otro familiar femenino. Las figuras prehistóricas y los dibujos del antiguo Egipto mostraban a las mujeres pariendo en posición sentada o en cuclillas. También se mencio-nan bancos para parto y parteras en el antiguo testa-mento. La historia de la obstetricia se encuentra in-trínsecamente ligada a la historia de las parteras y la partería. De hecho, la primera cesárea exitosa en las Islas Británicas la realizó una partera irlandesa, Mary Donally, en 1738. (2)Obstetrix era el término latín utilizado para la palabra partera; se cree que deriva de obstare (“pararse delan-te”), ya que el que atendía el parto, se paraba frente a la mujer para recibir al bebé. Fue hasta el siglo XX que el término enseñado en las escuelas de medicina cambio de “partería” a “obstetricia”, probablemente porque un término en Latín pareciera más académico que el Anglo-Sajón partería o “midwifery”, derivado de mid, “con” y wyf, “mujer”. (2)Se ha visto a las parteras como personas que compar-ten y viven el nacimiento con la madre, por ello se les ha conocido como madrina y matrona, del latín matri-na; además, este término proviene de mater y matrix, que significan madre. Del latín cum matre se originan comadre y comadrona, que lleva implícita la función de acompañar el trance de la maternidad. También se las ha considerado mujeres con conocimientos sobre-salientes; razón por la cual han recibido el nombre de mujeres sabias: en francés sage-femme y en alemán WiseFrau. (3)Entre los aztecas había médicos: tlama tepatli, ciru-janos: texoxotlam sangradores: texoc y parteras: tla-matqui. Los médicos heredaban sus conocimientos de generación en generación con el fin de crecer la profesión. De la misma forma que los médicos here-daban el conocimiento a sus hijos, las madres parteras heredaban la sabiduría a sus hijas. Los aztecas tenían un extenso conocimiento de botánica y lo utilizaban para las patologías obstétricas, pero también conta-


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ban con preparaciones para acelerar el trabajo de par-to. El embarazo en la sociedad azteca y maya era de gran importancia. Las ticitls (parteras) eran obstetras hábiles que en ocasiones realizaban maniobras para intentar modi-ficar la presentación de los fetos. También existen descripciones de legrados uterinos, extracciones ma-nuales de placenta y embriotomías en caso de fetos muertos. La intervención obstétrica se limitaba a la utilización de oxitócicos y drogas para obtener efec-tos anestésicos (peyote, toloache y beleño).(4)Los escritos de Hipócrates en el siglo V a.C. incluyen una descripción del parto normal. Los nacimientos instrumentados se restringían a los óbitos. La inter-vención instrumental en los partos obstruidos, incluía riesgos altísimos en términos de mortalidad materna.Sorano de Efeso (89-138 d.C.) describió el control prenatal, el trabajo de parto y el manejo de la presen-taciones anómalas con versión interna y extracción podálica después de eso poco se agregó al conoci-miento obstétrico hasta la invención de la imprenta 900 años después.En 1513, apareció un libro de texto de obstetricia que se tornó en el más vendido. Der Schwangern Frauen und Hebamen Rosengarten (para embarazadas y par-teras de Rosengarten), conocido como el “Rosengar-ten” que se tradujo a muchos otros idiomas, escrito por Eucharius Rosslin, quién redefinió la enseñan-za de la obstetricia de los ancestros. En su prefacio Rosslin criticaba a las parteras de su época por su ig-norancia y superstición.Jacob Rueff, escribió en 1554 De conceptus et gene-ratione hominis., su experiencia práctica mejoró el texto original de Rosslin, pero en esencia el contenido era similar al de Sorano. Por más de 1000 años, los obstetras manejaban el tra-bajo de parto distócico convirtiendo la presentación en podálica y extrayendo al neonato por tracción. En la época anterior a la cesárea, el riesgo principal del parto obstruido era la muerte de la madre. El obstetra solo se solicitaba en caso de que la partera descubrie-ra algún problema, y generalmente para ese momento el bebé ya estaba muerto. (el estetoscopio se inventó hasta el siglo XIX, por lo tanto la condición fetal no podía ser monitoreada). Se cree que la popularidad de los escritos de Rosllin y Rueff crearon tensión entre los médicos y las parte-ras, porque los doctores, excluidos de la atención de los partos normales, ahora podrían aprender el arte de las parteras de un libro. (2)El cirujano militar francés Ambroise Paré fundó una

escuela para parteras en París. Escribió acera de la operación cesárea, que también realizó en cadáveres y en mujeres vivas. Una de las parteras alumna de Paré atendió el parto de Henrietta Maria quien fue Reina de Inglaterra a los 16 años. En el siglo XVII los “accoucheurs” (parteras mascu-linos) se pusieron de moda en Francia. El accoucheur más conocido fue François Mauriceau, cuyo nombre nos es conocido hoy por la maniobra de “Mauriceau-Smellie-Veit”. Fue pionero en suturar el periné des-pués del parto, sin embargo, permaneció firmemente opuesto a la operación cesárea, ya que era casi inva-riablemente mortal para la madre. Otros famosos ac-coucheurs fueron los miembros de la familia Cham-berlen, en Inglaterra. Peter Chamberlen se volvió el cirujano de la Reina y desarrollo los fórceps, que per-manecieron el secreto de la familia durante la mayor parte del siglo haciendo que sus habilidades parecie-ran mágicas, ya que atendían los partos debajo de una sabana. Después de que el diseñó se hizo público, los fórceps permanecieron controversiales. William Smellie, quien en su escuela de partería anunciaba que un curso de 2 años costaba únicamente 20 guineas y que “las mujeres y los hombres estudia-ban en diferentes horarios”. mejoró los fórceps con la curva pélvica y la “articulación inglesa”. Se dice que la articulación inglesa pudo haber sido descu-bierta por Edmund Chapman, un accoucheur ingles, después de perder el tornillo de uno de los fórceps de Chamberlen en una de las sábanas de sus pacientes. Smellie, era un gran maestro y describió las reglas para utilización de los fórceps, muy similares a las que usamos actualmente. Para la segunda parte del siglo XVIII los accoucheurs se pusieron de moda en Inglaterra. William Hunter es famoso por su Atlas of the Human Gravid Uterus. Conocía sobre los fórceps, pero presumía utilizarlos rara vez y exaltaba las virtudes del manejo conserva-dor. Sin embargo, fue uno de los primeros obstetras en abarcar el campo de los partos normales, que hasta ese momento era exclusivo para las parteras femeni-nas y esto inevitablemente creo tensión. (2). La Prin-cesa Charlotte, única hija de Jorge IV en 1817, murió durante el parto y su bebé también nació muerto. Su obstetra, Sir William Croft, fue muy criticado y se suicidó unos días después. El Rey Jorge se quedó sin heredero y el trono pasó primero a si hermano y luego a su sobrina, la Reina Victoria.Al inicio del siglo XIX el parto seguía siendo muy pe-ligroso para las mujeres y siguió siéndolo a pesar de muchos avances hasta el siglo XX. Entre las mujeres


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de clase baja, el raquitismo causaba deformidad pél-vica. La naturaleza contagiosa de la fiebre puerperal había sido reconocida por Alexander Gordon, , quien se dio cuenta que la enfermedad se transmitía de un caso a otro por los doctores y la parteras, y que había una relación muy cercana entre la fiebre puerperal y la erisipela. Eventualmente otros llegaron a la misma conclusión, incluyendo a Oliver Wendell Holmes, el medico y escritor Americano quién propuso que un doctor involucrado en obstetricia nunca debe tomar parte del examen postmortem en los casos de fiebre puerperal. Cuatro años después, su contemporáneo húngaro Ignaz Semmelweiss, tras la muerte de un profesor muy admirado que se cortó un dedo durante una autopsia en un caso de infección. hizo que sus estudiantes se lavaran las manos con cal clorinada al pasar del cuarto postmortem a la sala de maternidad en 1847 y en unos meses disminuyó las muertes de su unidad. Tanto Holmes como Semmelweiss se en-contraron con escepticismo y oposición. A diferencia de Holmes, Semmelweiss no vivió para ver el día en 1897 cuando Louis Pasteur identificó al estreptococo como la causa de la fiebre puerperal. James Young Simpson refinó los fórceps obstétricos, produciendo un diseño que se utiliza hasta el día de hoy, y también experimentó con el extractor de vacío. En 1847, experimentó con cloroformo inhalándolo primero él mismo y después administrándolo a su pa-ciente la Sra. Castair quien estuvo tan agradecida que llamó a su hija “Anaesthesia”. Sin embargo, Simpson encontró oposición de los médicos y el clero, quienes citaban el libro de Génesis: “parirás con dolor”. Sin embargo, en 1853, John Snow le administró Clorofor-mo a la Reina Victoria durante el parto de su octavo hijo. El cloroformo, se volvió ampliamente aceptado en la práctica obstétrica y Simpson recibió un título de Nobleza en 1886, obteniendo la inscripción en su bata de Victo dolore (conquista del dolor). Simpson reconoció la contagiosidad de la fiebre puer-peral casi al mismo tiempo que Semmelweiss. Sin embargo, no reconoció la importancia del trabajo de Joseph Lister. La antisepsia listeriana, que incluía un spray de ácido carbólico, disminuyó espectacular-mente las muertes por sepsis en cirugía general y se introdujo a la obstetricia en 1870 en Suiza por Jo-hann Bischoff. Para 1880 la antisepsia de Lister había sido adoptada en la mayoría de los hospitales ameri-canos y británicos, pero para el final de esa década la asepsia moderna ya estaba reemplazando al spray antiséptico. Hacia el final del siglo XIX, se creaban los fundamentos de la partería y obstetricia moderna.

Las parteras ya no eran analfabetas. Muchos países europeos introdujeron regulaciones para su entrena-miento y control. El desarrollo de la asepsia y la anestesia en el siglo XIX preparó el camino para la introducción de la ope-ración cesárea. El nombre “cesárea” probablemente deriva del Latín caedere, cortar. La ley Romana Lex Caesare decía que una mujer que moría en la parte final del embarazo debería ser atendida de inmedia-to, y si el neonato moría deberían ser enterrados por separado. La primera cesárea de los tiempos moder-nos se atribuye al suizo Jacob Neufer, un castrador de cerdos, que en 1500 consiguió permiso de las autori-dades de operar a su esposa después de estar varios días en trabajo de parto. Posteriormente tuvo 5 partos vaginales exitosos, poniendo en duda la autenticidad de la historia.Después de Neufer, las primeras cesá-reas con sobrevivencia de las madres se realizaron en Irlanda por Mary Donally en 1783; en Inglaterra por el Dr. James Barlow en 1793 y en América por el Dr. John Richmond en 1827, aunque en África se ha-bían realizado cesáreas por los curanderos indígenas durante años. Todas estas cirugías se realizaban sin anestesia. A mediados del siglo XIX las tasas de mor-talidad se mantenían altas y la cesárea se combinaba con histerectomía. En 1880, con el advenimiento de la asepsia, se desarrolló una operación conservadora y la cirugía “clásica” se realizó con mayor frecuencia, en 1906 se desarrolló la cirugía del “segmento infe-rior” con menor riesgo de ruptura subsecuente.Hasta el siglo XX la obstetricia se limitaba al parto, pero el Nuevo siglo vio la introducción del cuidado prenatal. En 1901 John Ballantyne apartó una cama para pacientes prenatales en la Enfermería Royal de Edimburgo. Se abrieron clínicas prenatales en Bos-ton, Sydney y Edimburgo. El siglo XX vio también avances en la técnica del parto instrumentado, en 1916 Christian Kjelland diseñó los fórceps “rotado-res” para utilizarlos con la cabeza en otras variedades de posición. La ventosa o vacuum moderno lo inven-tó Taje Malmstrom de Suecia en 1950. En 1906, el British Medical Journal, publicó una solicitud para ser mas conservadores y muchos médicos escribie-ron ataques y dijeron que un parto normal debería ser imposible para una mujer “civilizada”. Esta epidemia de intervenciones innecesarias fue una de las razo-nes por las cuales la mortalidad materna en Inglaterra en 1935 era igual que durante el reinado de la Reina Victoria.El embarazo siempre ha significado un riesgo para la vida de la madre. El Taj Mahal conmemora una reina


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que murió al tener a su 12avo hijo en 1635. El presi-dente de E.U.A. Thomas Jefferson, perdió a su esposa durante el parto en 1782. Charlotte Bronte murió de hiperemesis gravídica en 1855. La tasa de mortalidad materna disminuyó importantemente en 1935, con la introducción de las sulfonamidas. Hasta ese momen-to a pesar de la asepsia, nada se podía hacer en las pacientes que contrajeran fiebre puerperal. Gerhardt Domagk, trabajando para la firma alemana Bayer, probó el Prontosil, una sulfonamida, en ratas infec-tadas con un efecto dramático en 1932 y publicó sus resultados en 1935 después de asegurar sus patentes. Ganó el Premio Nobel de Medicina en 1939, aunque no lo recibió hasta 1947.En 1948, Theobald y sus asociados, describieron por primera vez el uso de la oxitocina para la inducción del trabajo de parto, y cinco años después la oxito-cina fue la primera hormona polipéptida sintetizada. Otros métodos utilizados para la inducción incluían despegar membranas, amniotomía y estimulación de pezones; sin embargo, es la maduración cervical con prostaglandinas el medicamento que ha disminuido de forma dramática la incidencia de inducciones falli-das. El uso de oxitocina y prostaglandinas ha cambia-do la obstetricia moderna. que está creando su propia curva de trabajo de parto. (2)Este éxito contra la infección fue seguido de esfuerzos en otras causas, como la introducción de transfusión con sangre segura y el uso de ergonovina y oxitocina para la prevención de la hemorragia postparto. La mortalidad por diversas causas en los países desarro-llados ha disminuido gradualmente. Las mejoras en la anestesia obstétrica, incluyendo al uso generalizado de bloqueo epidural y la exclusión de practicantes de primer año de la sala de maternidad ha disminuido las muertes por anestesia a casi cero. Las muertes por tromboembolia han disminuido también, evitando el reposo prolongado después del parto y con la mejora en la trombo-profilaxis para mujeres de alto riesgo. En los países en vías de desarrollo, sin embargo, la mortalidad materna sigue siendo un problema mayor. Alrededor del mundo, una mujer muere por el em-barazo cada minuto de cada día. Las causas son sep-sis, hemorragia, enfermedad hipertensiva y abortos inseguros- las mismas causas que eran comunes en los países desarrollados hace 70 años. En el mundo desarrollado, en contraste, en la segunda mitad del si-glo XX, la atención cambió de la madre al feto. Dos importantes descubrimientos permitieron que esto suceda. La monitorización fetal en la sala de parto, con el tococardiógrafo y la sangre de cuero cabelludo

fetal. Estas técnicas las desarrolló Edward Hon, naci-do en China pero trabajando en California, Roberto Caldeyro- Barcia de Montevideo y Erich Saling de Berlín. Sus escritos principales se publicaron en los años 60.El segundo desarrollo, más importante, fue el ultra-sonido obstétrico, desarrollado por Ian Donald, un obstetra y Tom Brown, un ingeniero. El ultrasonido se desarrolló a partir del método utilizado para detec-tar submarinos durante la Segunda Guerra Mundial, y al principio se necesitaba que la embarazada esté sumergida en una tina con agua. Ahora que en algu-nos lugares, por ejemplo Inglaterra, la seguridad del parto ya se da por hecho, la principal preocupación del cuidado de maternidad es la calidad de la expe-riencia del nacimiento para la mujer y su pareja. Los servicios son alentados para ofrecer opciones inclu-yendo un nacimiento en la casa o en el hospital, con o sin analgesia o partos en agua. Con el incremento de la analgesia obstétrica, algunas mujeres eligen el nacimiento por cesárea. ¿Qué pasará en el futuro? Durante la próxima déca-da el principal cambio en la obstetricia parece ser la feminización de la especialidad. Casi todos los pione-ros mencionados en éste resumen histórico han sido hombres. La diferencia de género entre las profesio-nes médica y la partería, presentes desde los tiempos de Hipócrates, está por desaparecer. (2)

EL PAPEL DE LAS PARTERASEl cambio en el papel que cumplen las parteras a lo largo de la historia ha sufrido altibajos relacionados con la percepción que se tiene de ellas en diferentes partes del mundo y en diferentes períodos políticos o económicos. Para reducir la mortalidad materna se han planteado dos estrategias: la primera, respalda la atención adecuada de la emergencia obstétrica que se apoya en el papel de la comunidad y de parteras ade-cuadamente entrenadas, sobre todo, en sitios con es-casos recursos y problemas de infraestructura. La se-gunda, respalda la atención hospitalaria del parto que permite la atención de las complicaciones de embara-zo y parto, por personal experto y recursos óptimos. Estas estrategias no son excluyentes; sin embargo, en algunos países se ha priorizado la atención hospita-laria del parto, por lo que el rol de las parteras como mujeres líderes en la comunidad y como proveedores de salud se ha debilitado. (3)La partera tradicional es una proveedora indepen-diente de cuidados primordiales y primarios durante el embarazo, parto y posparto y es quien así es reco-


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nocida por su comunidad y su jurisdicción. Ella ofre-ce sus servicios a las madres en sus hogares. Trabaja en comunidades aisladas en los países en desarrollo y en ocasiones ejerce en países desarrollados. Es vecina de las madres que asiste y muchas son aborígenes de sus países. Integran el uso de dietas, plantas, diversas infusiones, baños de inmersión, baños de sudoración, sahumerios, enemas y masajes. Aprenden la mínima intervención y conocen de maniobras especiales para trabajar los partos más difíciles. La partera tradicional considera el parto un evento natural o una ceremonia, trabaja y colabora en la salud del bebé recién nacido y le cuida por el tiempo que juzgue necesario. Tam-bién cuida la salud de la mujer, educa sobre plani-ficación familiar y está accesible para ayudarla con sus necesidades a través de su vida. Su sabiduría la obtiene como aprendiz tradicional, método informal y costumbre antigua de la profesión. Cuando recibe educación de una organización no gubernamental se le conoce como Partera Tradicional Adiestrada. (5)

LAS PARTERAS EN EL MUNDOTanto en África como en la India se han aplicado los programas que buscan la institucionalización del par-to. Sin embargo; las parteras rurales han recibido im-portante apoyo de algunos gobiernos para convertir-las en visitadoras de las zonas apartadas, con el fin de cumplir un papel adicional de centinelas de la salud. Las normas legales de Japón, lejos de buscar la ex-tinción de las parteras, optimizaron su entrenamiento para mejorar su calidad profesional y social. El censo de 1988 mostró 24 000 parteras activas en ese país. En China las normas de salud pública han fortaleci-do la atención de los partos en los hospitales, lo cual ha producido una masiva desaparición de las parte-ras rurales, pero existen programas de actualización académica para ellas en las zonas más alejadas de las ciudades. En Europa bajo estrictas normas de seguri-dad y vigilancia de su ejercicio, las parteras ocupan un papel sobresaliente en la obstetricia de los hospita-les y clínicas, al lado de los obstetras. Transmiten su experiencia y recomendaciones en las revistas Mid-wifery y PractMidwife, las cuales están indexadas en Medline-PubMed. El estudio COSMOS realizado en Australia y en el Reino Unido, demostró que la ayuda de las parteras al cuidado de las mujeres en trabajo de parto, disminuye el número de cesáreas, de acretismo placentario y otras secuelas de la cesárea.En Estados Unidos se reglamentó el oficio de las par-teras y se convirtió en una profesión vigilada y con entrenamiento especializado. En la década de los 60s

se creó el American College of Nurse-Midwives, donde se entrenan enfermeras profesionales en esta rama de la salud. Así pues, los partos en EE.UU. aten-didos por parteras ocurren en hospitales, al alcance de los recursos avanzados para atender las compli-caciones. (3). En México, la mayoría de los recién nacidos nacen en hospitales. Sin embargo, las tasas de morbimortalidad se han mantenido estables. Las autoridades médicas están revalorando el uso de par-teras entrenadas para mejorar la atención del parto. En el estado de Guerrero se abrió la primera escue-la pública para parteras. Muchas de las estudiantes son nietas e hijas de parteras tradicionales. Desde el año 2011 existe una ley donde se reconoce a las par-teras profesionales como parte del servicio médico nacional. La creación de estas escuelas se basa en el concepto de que muchas comunidades indígenas se encuentran en zonas segregadas con acceso difícil a la atención médica. Las pacientes a veces tienen que caminar horas para llegar a clínicas mal adaptadas y muchas veces sin personal entrenado (sin enfermeras o médicos). Lo ideal sería suprimir los partos de bajo riesgo del ambiente médico para que los hospitales se puedan enfocar en los embarazos de alto riesgo. A las estudiantes se les entrena el arte de las parteras en conjunto con las técnicas de la obstetricia moderna y de enfermería.(4)En Ecuador y en Perú las Wawachachix (parteras quichuas) y en Bolivia las Usuyiri (parteras aymarás) tienen a su cargo gran parte de la atención rural. En Uruguay están protegidas por una norma legal que obliga el nombramiento de al menos una partera en cada centro donde se atienden partos. En Colombia en 1920 se estableció la enseñanza de Comadronas y Enfermeras en la Facultad de Medicina; se creó la Es-cuela de parteras, adscrita a la Universidad Nacional de Colombia. Particularmente, la atención del emba-razo y del parto benefició a las mujeres más pobres y más alejadas de los centros urbanos, quienes tuvieron la posibilidad de ser atendidas en un hospital o en una clínica, en condiciones dignas y adecuadamente seguras. Sin embargo,, en al año 2000 se obligó al Sistema General de Seguridad Social en Salud a esta-blecer una real vigilancia a las gestantes, con proto-colos mínimos de calidad. Estas normas alejaron a las comadronas de sus antiguas pacientes. Las parteras de Colombia se encuentran en vía de extinción. (3)¿Cómo nacen nuestros niños?Las tasas de operación cesárea se han elevado en los países desarrollados de aproximadamente un 5% en 1970, hasta un 50% en algunas regiones del mundo


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en 1990. La Organización Mundial de la Salud re-comienda que la tasa de nacimientos por cesárea no exceda el 15% del total, la Norma Oficial Mexicana 007 recomienda como máximo 20% (6). En el 2011, uno de cada 3 nacimientos en E.U.A. fue por cesárea. Aunque ha habido recientemente una meseta en el nú-mero de operaciones cesárea realizadas, hubo un in-cremento muy rápido en ese país de 1996 al 2011. (7) Las tasas de cesárea varían hasta 10 veces (de 7.1% a 69.9%) entre hospitales del país y hasta 15 veces entre pacientes de bajo riesgo (2.4% a 36.5%) (8) En América Latina el 38% de los nacimientos son por cesárea. El país con el mayor índice es Brasil, con un 52% de los nacimientos por la vía quirúrgica. El Segundo país latinoamericano con más cesáreas es México, con un índice de 46.2% (20.5% programadas y 25.7% por urgencias) con un aumento progresivo desde el año 2000 y con mayor incidencia en el sec-tor privado. (6) En Venezuela se estudió la incidencia y tendencia de la cesárea y la mortalidad perinatal durante 42 años. Encontraron que la incidencia de cesáreas para el período estudiado fue de 20,46 por 100 nacimientos o 1 cesárea por cada 5 nacimientos. El análisis mostró una línea de tendencia logarítmica global al ascenso sostenido. (9) En Argentina la tasa de cesárea reportada fue de 25.4% (10). En Chile, la cesárea es la cirugía más practicada con una in-cidencia del 38% y hasta 60% en el sector privado. En Uruguay, un 34% de los nacimientos se realiza por cesárea, en Colombia el 34% y en la República Dominicana 42%.¿Porqué tantas cesáreas?Las tasas de nacimiento por cesárea, especialmente las cesáreas electivas en los hospitales privados refle-jan un proceso social complejo, afectado por el estado clínico, por la presión social y familiar, por el sistema legal, por la disponibilidad de la tecnología, por los modelos a seguir. Se cree que el nacimiento por ce-sárea protege contra incontinencia urinaria, prolapso del piso pélvico y disfunción sexual, lo que incremen-ta su atractivo. Además puede ser que el incremento de mujeres que optan por una vía quirúrgica de na-cimiento se haya visto influenciado por los obstetras defendiendo el derecho de la mujer a decidir la vía de nacimiento. Muchos factores han contribuido a este incremento, incluyendo las mejoras en la técnica quirúrgica y en la anestesia, la disminución de las complicaciones pos-tquirúrgicas, factores demográficos y nutricionales, la percepción de los médicos y los pacientes acerca de la seguridad del procedimiento, la práctica obstétrica

defensiva, cambios en el sistema de salud y la solici-tud de las pacientes. (11). En un estudio del 2011, las indicaciones de cesárea primaria incluían en orden de frecuencia: Falta de progreso de trabajo de parto; Es-tado fetal anormal o indeterminado (anteriormente no tranquilizador); Distocia de presentación ; Embarazo múltiple; Sospecha de macrosomia fetal. La falta de trabajo de parto y el estado fetal indeter-minado fueron las indicaciones principales. (12). El WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group, publicado en el 2006 y reali-zado en Latinoamérica publicado en The Lancet en-contró las mismas indicaciones principales (Despro-porción cefalo-pélvica/falta de progresión y distress fetal), sin embargo en las instituciones privadas en Latinoamérica la segunda causa más frecuente fue cesárea previa sin complicaciones en el embarazo actual. En general, el 30% de las mujeres sometidas a una ce-sárea tenían antecedente de una cesárea previa. En las instituciones de seguridad social, la pre-eclampsia o eclampsia fueron la tercer indicación más común. La ligadura tubaria fue la indicación en 6% de los naci-mientos por cesárea en las instituciones públicas y de seguridad social y 2% en las privadas. La inducción fallida fue la indicación en un 4% de los casos. Entre las mujeres sometidas a una inducción, una media de 28% terminaron en cesárea. (11)Los estudios que han evaluado el papel de las carac-terísticas maternas, como la edad, peso y etnia, han encontrado que estos factores no son completamente responsables del incremento en las cesáreas ni de sus variaciones regionales. Estos hallazgos sugieren que otros factores potencialmente modificables, como la preferencia de las pacientes y variaciones en las prácticas hospitalarias contribuyen probablemente al incremento en las tasas de cesáreas. (7) ¿Porque necesitamos incrementar las tasas de na-cimientos naturales?Una intervención médica o tratamiento que es efec-tivo cuándo se aplica a los enfermos en situaciones de emergencia puede hacer más daño que bien si se aplica a poblaciones sanas. (11). Aunque la cesárea puede ser una intervención que salva la vida de un feto, una madre, o ambos en algunos casos, el incre-mento tan rápido de las tasas de cesárea sin evidencia de disminución concomitante en las tasas de morbi-mortalidad nos hace preocuparnos por el abuso de los nacimientos por cesárea (7)El estudio de Villar y cols. demostró que el incremen-to en las tasas de nacimientos por cesárea se asocian


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con un aumento del uso de antibióticos postparto, una mayor morbilidad severa y mortalidad materna y un aumento en la morbilidad fetal y neonatal, esto inclu-so después de ajustar las características demográficas, factores de riesgo, complicaciones medicas y del em-barazo asociadas, tipo y complejidad de la institución y proporción de referencias. (11)El nacimiento por si mismo conlleva riesgos poten-ciales para la madre y su hijo, independientemente de la vía. Los NIH han evaluado los riesgos y beneficios del nacimiento por cesárea y por parto vaginal. Para algunas condiciones clínicas-como placenta previa o ruptura uterina- la cesárea ha sido firmemente esta-blecida como la forma más segura de nacimiento. Sin embargo, para la mayoría de embarazos, que son de bajo riesgo, la cesárea parece incrementar el riesgo de morbi-mortalidad materna comparada con el naci-miento por parto. (7)La morbilidad materna severa (hemorragia que re-quirió histerectomía o transfusión, ruptura uterina, complicaciones anestésicas, choque, paro cardiaco, insuficiencia renal aguda, ventilación asistida, trom-boembolismo venoso, infección o dehiscencia de he-rida quirúrgica o hematoma) se incrementó 3 veces en el caso de nacimiento por cesárea en comparación con un nacimiento por vía vaginal. (12). A largo pla-zo las complicaciones de las cesáreas se asocian con anormalidades placentarias. La placenta previa incre-menta su incidencia con cada embarazo subsecuente. Además las cesáreas repetidas se asocian con mayor morbilidad por placenta previa: después de 3 cesá-reas, el riesgo de que una placenta previa se compli-que con acretismo placentario es casi de 40%,. (13) En América Latina, nacen aproximadamente 11 mi-llones de bebés cada año. Un incremento del 15% (lo sugerido) a un 35% en cesáreas, representa 2 millones de nacimientos por cesárea adicionales cada año. La diferencia en costos (en cesáreas sin complicaciones) entre un parto y una cesárea es aproximadamente 350 dólares en un país como Chile. En los países desarro-llados, por cada 1% de incremento en cesáreas, hay un incremento de costo de aproximadamente 9.5 mi-llones de dólares. Estas cantidades de dinero podrían ser utilizadas para mejorar otras áreas de la salud ma-terno-fetal que necesitan investigación. (11)

CESÁREA POR PETICIÓN MATERNALa tasa de nacimientos por cesárea por petición ma-terna no se conocen con exactitud, pero se calcula un 2.5% de todos los nacimientos en Estados Unidos. (15)

Los beneficios a corto plazo de un parto programado, en comparación con una cesárea programada inclu-yen un menor tiempo de hospitalización de la madre, menores tasas de infección, menores complicaciones anestésicas y mayores tasas de inicio de lactancia ma-terna sólo los primeros meses después del nacimien-to. Los beneficios potenciales a corto plazo de una cesárea programada, en comparación con un parto programado, incluyen un menor riesgo de hemorra-gia postparto y transfusión, menores complicaciones quirúrgicas y una disminución de los casos de incon-tinencia urinaria sólo durante el primer año postparto. Estos beneficios pueden verse atenuados en caso de edad materna avanzada y en pacientes con índice de masa corporal elevado. Los resultados que no mos-traron diferencia significativa para ninguna de las 2 vías fueron el dolor postparto, dolor pélvico, depre-sión postparto, fístulas, función ano rectal, función sexual, prolapso de órganos pélvicos, muerte fetal subsecuente y mortalidad maternal. (15)En cuanto a los resultados el riesgo de morbilidad respiratoria, incluyendo a la taquipnea transitoria del recién nacido, el síndrome de distress respiratorio y la hipertensión pulmonar persistente son más altos para las pacientes sometidas a cesárea en comparación con parto si el nacimiento es antes de la semana 39-40 (15). Las recomendaciones del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras son las siguientes:- En ausencia de indicaciones maternas o fetales para un nacimiento por cesárea, un plan para parto vaginal es seguro y debe ser recomendado- En caso de que se planee una cesárea por petición materna debe considerarse lo siguiente:- El nacimiento por cesárea por petición materna no debe realizarse antes de una edad gestacional de 39 semanas.- En nacimiento por cesárea por petición materna no debe estar motivado por la falta de un buen control del dolor durante el trabajo de parto.- El nacimiento por cesárea por petición materna no se recomienda en mujeres con deseos de multiparidad por los riesgo para los embarazos subsecuentes (15)

PARTO DESPUÉS DE CESÁREAEntre 1970 y 2007, la tasa de cesáreas en E.U.A. in-crementaron del 5% al 31%, por varios factores inclu-yendo la introducción de la monitorización fetal y la disminución de los partos instrumentados y pélvicos. Además del dicho: “una cesárea, siempre cesárea”. En los años 70s este paradigma se reconsideró y se comenzó a ver la prueba de trabajo de parto después


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de cesárea como una opción en algunos embarazos (16). Este cambio de manejo se reflejó en el incre-mento de los partos después de cesárea de 1985 a 1996. Sin embargo, al incrementar el numero de prue-bas de trabajo de parto después de cesárea incrementó el número de reportes de ruptura uterina y otras com-plicaciones. Estos reportes junto con la presión por la responsabilidad legal resultaron en una regresión de los partos después de cesárea. En algunos hospitales, ya no se ofrece una prueba de trabajo de parto des-pués de cesárea. (16). En el 2010, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en su conferencia de consenso, recomendaron a las organizaciones facilitar el acceso a la prueba de tra-bajo de parto después de una cesárea (16). El parto después de cesárea se asocia con menores complica-ciones y una prueba de trabajo de parto fallida se aso-cia con más complicaciones, ambos en comparación con una cesárea electiva de repetición. La dehiscencia o ruptura uterina es la complicación que incrementa principalmente la morbilidad en los trabajos de parto después de cesárea, su probabilidad depende del sitio de la cicatriz uterina anterior. (16)La probabilidad de éxito de un parto después de cesá-rea en las mujeres con prueba de trabajo de parto se reporta entre 60 y 80%. Los factores que incremen-tan esta posibilidad son haber tenido un parto previo e inicio espontáneo del trabajo de parto. Los factores que disminuyen esta posibilidad incluyen una indica-ción recurrente para la cesárea inicial, edad materna avanzada, etnia no blanca, edad gestacional mayor a 40 semanas, obesidad materna, pre eclampsia, perio-do intergenésico corto, peso neonatal elevado. (16).Los equipos de vigilancia ecográfica permiten visua-lizar el segmento uterino en época previa y al inicio del trabajo de parto, permitiendo determinar con cer-teza el grosor y continuidad de la cicatriz en el área de la cirugía uterina, así como el peso y la condición de encajamiento de la presentación fetal, permitiendo identificar con certeza los casos de dehiscencia o rup-tura si fueran atendidos por vía vaginal. (DA)Avila y cols. en su estudio multicéntrico “Predictores ecográficos para la decisión del parto en pacientes con cesárea previa” realizaron una evaluación prospecti-va para conocer la evolución de la cicatriz uterina en pacientes con embarazo a término con cesárea seg-mentaria transversal previa. Se procedió a vigilancia del trabajo de parto en las mujeres con cicatriz indem-ne con grosor mayor a 3 mm. con inicio espontáneo de trabajo de parto y conducción con oxitocina y blo-queo peridural. Encontraron que el índice de proba-

bilidad fue menor a 0.001 para ruptura de la cicatriz uterina y los valores de 1 desviación estándar para el estado de bienestar fetal del recién nacido entre 0.8 y 0.96, chi cuadrada de 2.86 IC: 1.08; OR: 1.89. La determinación al ingreso de la cicatriz uterina por ul-trasonido traduce mayor seguridad al operador, con-viritendo este procedimiento en una herramieta im-portante para la decisión del manejo obstétrico (DA)Las pruebas de trabajo de parto después de cesárea deben realizarse en un centro con capacidad de rea-lizar una cesárea de emergencia inmediata. Las reco-mendaciones nivel A (basadas en evidencia científica consistente) para una prueba de trabajo de parto des-pués de cesárea son:- La mayor parte de las mujeres con una cesárea ante-rior con incisión transversa inferior deben ser aseso-radas y se les debe ofrecer una prueba de trabajo de parto después de cesárea.- Se puede utilizar analgesia epidural como parte de la prueba de trabajo de parto después de cesárea- No se debe inducir el parto o madurar el cérvix con misoprostol. (16)

PARTO PÉLVICOEn la última década, ha habido una tendencia de rea-lizar cesárea en caso de fetos únicos en presentación pélvica. En el 2002, la tasa de cesárea para los fetos en presentación pélvica en los E.U.A fue de 86.9%. El número de médicos con capacidad y experiencia atención de parto pélvico ha disminuido, y hay pocos partos pélvicos lo que impide enseñar a los residentes el procedimiento adecuadamente. (18)Un estudio en el año 2000 mostró que la mortalidad neonatal, perinatal y el riesgo de morbilidad severa en caso de presentación pélvica era significativa-mente menor en caso de la atención del nacimiento por cesárea, lo que motivó al Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras a recomendar que los naci-mientos en presentación pélvica deberían atenderse por cesárea. Después de eso, se han hecho publicacio-nes adicionales las cuales no demostraron diferencia en el neurodesarrollo en pacientes en ambos grupos y hay muchos estudios retrospectivos de nacimientos pélvicos vaginales que reportaron excelentes resulta-dos neonatales. (18)El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda:- La decisión de la vía de nacimiento debe depender de la experiencia del personal de salud. La mayoría de los médicos erigirán la cesárea ya que tienen poca experiencia en atender los partos pélvicos


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- Los obstetras deben ofrecer y realizar versiones ce-fálicas externas cuando sea posible- Un parto vaginal planeado de un feto único a térmi-no en presentación pélvica puede ser razonable bajo guías protocolizadas en un hospital- En caso de que se intente el nacimiento por parto, debe ser con mucho cuidado y con un consentimiento informado detallado- Antes de realizar un plan para un parto pélvico, las mujeres deben ser informadas del riesgo perinatal y la mortalidad neonatal puede ser más alta que si se atendiera el nacimiento por cesárea - No existen datos actuales para recomendar cesárea en caso de embarazos gemelares en la que el segundo gemelo se encuentre en una presentación no de vér-tice(18)

NACIMIENTO EN CASALos nacimientos en casa han incrementado en E.U.A. en la última década, aunque en Holanda, el país con mayor número de nacimientos en casa han disminui-do. La seguridad de los mismos es un tema aun con-troversial. (19) En E.U.A., el 0.6% los nacimientos ocurren en casa, siendo una cuarta parte de estos no planeados y sin atención, y estos son los que se aso-cian principalmente a las tasas elevadas de mortali-dad perinatal y neonatal (20)No hay estudios aleatorizados adecuados acerca de los partos en casa planeados, ya que las mujeres no quieren participar en estudios clínicos con aleatori-zación de su parto y la mayor parte de los datos se obtienen de estudios observacionales (20). Un meta-análisis observacional de Fax y cols. mostró que las tasas de mortalidad perinatal fueron similares en los partos planeados en casa y los partos en el hospital, sin embargo, el riesgo de mortalidad neonatal en los casos de parto planeado en casa incrementó al doble. Al limitarse sólo a los neonatos sanos, el riesgo incre-mentó aun más (20)Los partos en casa se asocian con menores inter-venciones maternas, incluyendo analgesia epidural, monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, epi-siotomía, parto vaginal instrumentado y cesárea. Se asocian también son menos desgarros perineales de 3er o 4to grado, con menores tasas de infección ma-terna y tasas similares de hemorragia postparto, lesión perineal, lesión vaginal y prolapso de cordón umbili-cal. (20). El riesgo de requerir un transporte al hospi-tal intraparto es del 25-37% para pacientes nulíparas y del 4 al 9% para pacientes multíparas. La mayoría de estos motivados por falta de progresión del trabajo

de parto, estado fetal no tranquilizador, necesidad de analgesia, hipertensión, sangrado y distocia. (20)Grünebaum y cols. Realizaron un estudio con el pro-pósito de valorar la presencia de calificaciones de Apgar de 0 a los 5 minutos y la presencia de convul-siones o disfunción neurológica severa comparando 4 grupos dependiendo del sitio del parto y del personal que atendió el parto (medico en el hospital, partera en hospital, partera en clínica de atención de nacimien-tos y partera en casa). Los hallazgos de este estudio en embarazos a término fueron: los nacimientos en casa se asociaron con un riesgo incrementado de ca-lificaciones de Apgar de 0 a los 5 minutos y convul-siones neonatales o disfunción neurológica severa en comparación con los nacimientos hospitalarios. (19)El riesgo de malos resultados en los partos en casa, independientemente de quién atienda el parto, son virtualmente imposibles de resolver con el transporte al hospital ya que el tiempo de traslado no se pue-de reducir lo suficiente para optimizar los resultados. (19)Con estos datos, los investigadores de este estudio concluyeron que los nacimientos en casa no son mé-dicamente razonables, dada su absoluta significancia clínica y RR para el incremento de malos resultados perinatales. Los médicos no deberían ofrecer y deben recomendar no atender los partos fuera del hospital. Esta postura debe acompañarse por esfuerzos efec-tivos para reducir las intervenciones innecesarias y para mejorar los nacimientos en el hospital para vol-verlos lo más similares a los caseros, así como mejo-rar la calidad y seguridad (19)El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, en base a su Comité de Opinión dice que los hospita-les y centros de atención de partos son los lugares más seguros para el nacimiento y respeta el derecho de la mujer de elegir en base a información médica, el lu-gar de su parto. Debe informarse que el parto en casa se asocia con un incremento de la muerte neonatal de 2 a 3 veces en comparación con un parto hospitalario. Es importante la adecuada selección de las candida-tas, la atención por una partera certificada o médico que practiquen en un sistema de salud regulado, con acceso rápido a una interconsulta y una posibilidad de traslado a un hospital cercano .(20)¿Qué más podemos cambiar?El Consortium on Safe Labor (consorcio sobre el tra-bajo de parto seguro) en el 2010 ha utilizado datos más recientes para redefinir el progreso normal del trabajo de parto. (7) Históricamente el primer periodo de trabajo de parto se ha dividido en la fase latente y


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la fase activa, basados en los trabajos de Friedman de 1950. En base al percentil 95 se definía una fase latente prolongada al exceder 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas. Las anormalidades de la fase activa se definían como protracción (más lento de lo nor-mal) con una dilatación cervical durante la fase activa de menos de 1.2 cm/hr en primíparas y menos de 1.5 cm/hr en multíparas. El arresto de la fase activa se definía como ausencia de modificaciones cervicales por al menos 2 horas en presencia de actividad uteri-na adecuada y por lo menos 4 cm. de dilatación. En este estudio, el percentil 95º para la dilatación en la fase activa fue menor que la descrita por Friedman, variando de 0.5 cm./hr. a 0.7 cm/hr para las nulíparas y de 0.5 cm/hr a 1.3 cm/hr en las multíparas (7)El Consorcio subrayó 2 características importantes del trabajo de parto:1. De 4 a 6 cm., las nulíparas y las multíparas presen-tan dilatación a la misma velocidad, y más despacio que lo históricamente señalado. Después de los 6 cm. las multíparas presentan dilatación más rápido2. La fase activa del trabajo de parto no inicia hasta los 6 cm.No especifican una duración optima para diagnosticar protracción o arresto del trabajo de parto, pero sugie-ren no hacer este diagnóstico sin por lo menos 6 cm. de dilataciónLas definiciones de la fase latente prolongada se si-guen basando en las descritas por Friedman, sin em-bargo, la mayoría de las mujeres con una fase latente prolongada entrarán a la fase activa con manejo ex-pectante. Las demás, con pocas excepciones, logra-ran la fase activa con amniotomía u oxitocina. Por lo tanto, una fase latente prolongada no debe ser una indicación de cesárea. (7). En base a los nuevos datos encontrados por el Consorcio a continuación se des-criben las recomendaciones para el manejo y defini-ción del progreso de trabajo de parto, con su nivel de evidencia: (7)- Una fase latente prolongada NO debe ser indicación de cesárea (1B)- El trabajo de parto lento pero progresivo durante el primer periodo NO debe ser indicación de cesárea (1B)- La fase activa inicia a los 6 cm. de dilatación, por lo tanto, antes de esto no se deben aplicar los estándares para fase activa (1B)- En caso de arresto de fase activa, sólo debe realizar-se cesárea en mujeres con 6 o más cm. de dilatación, membranas rotas y 4 horas de actividad uterina re-gular o en mujeres conducción con oxitocina por lo

menos de 6 horas que persistan con actividad uterina irregular o sin cambios cervicales (1B)- No se ha identificado un tiempo máximo específico de duración de la segunda fase del trabajo de parto para el cuál se indique un parto instrumentado (PC)- Antes de diagnosticar arresto de la segunda fase, si las condiciones maternas y fetales los permiten, dejar que pase lo siguiente:* Por lo menos 2 horas de pujo en multíparas* Por lo menos 3 horas de pujo en primíparas* En algunos casos estos tiempos podrían ser mas alargados (en caso de analgesia epidural o mala posi-ción fetal) si se documenta progreso (1B)- Se debe alentar al entrenamiento y mantenimiento de las habilidades para el manejo del parto instrumen-tado (1B)- La rotación de la cabeza fetal en caso de variedad de posición anómala es una intervención razonable para considerar durante el segundo periodo del trabajo de parto para evitar la cesárea, es importante valorar la variedad de posición durante este periodo. (1B)- La amnioinfusión en caso de desaceleraciones va-riables repetitivas puede ser una buena opción para reducir las tasas de cesárea. (1A) - La estimulación de cuero cabelludo fetal se puede utilizar para valorar el estado ácido-base en caso de trazo anormal o indeterminado y es una alternativa segura a la cesárea (1C)- Antes de la semana 41 0/7, la inducción del trabajo de parto debería realizarse por indicaciones fetales o maternas. Las inducciones en la semana 41 0/0 y des-pués se deben realizar para reducir el riesgo de una cesárea y de morbi-mortalidad perinatal (1A).- Se deben utilizar métodos de maduración cervical para la inducción del trabajo de parto en mujeres con cérvix desfavorable (1B)- En caso de que el estado materno y fetal lo permitan, las cesáreas por inducción fallida se pueden evitar permitiendo fases latentes de mayor duración (24 ho-ras o más) y con administración de oxitocina por lo menos durante 12 a 18 horas con ruptura de membra-nas antes de declarar la inducción como fallida (1B)- La presentación fetal debe valorarse y documentarse a la semana 36 0/7 para permitir ofrecer una versión cefálica externa (1C)- Se debe asesorar a las mujeres acerca de las reco-mendaciones de los Institutos de Medicina para evitar el incremento de peso excesivo (1B)- Los resultados perinatales para embarazos gemela-res en los que el primer gemelo está en presentación cefálica no mejoran con la interrupción por cesárea.


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Por lo tanto, las mujeres con fetos en presentación cefálica/cefálica o cefálica/no cefálica deben ser ase-soradas para intentar un parto natural (1B) (7)

OTRAS OPCIONESHipnopartoLa presencia del dolor durante el trabajo de parto es una manifestación propia del ser humano, sin embar-go, en el proceso intervienen reacciones emocionales y físicas que están ligadas a conceptos que predispo-nen a la embarazada a presentar mayor exacerbación. Se han buscado métodos para su control, que no inci-dan en forma ominosa en la fisiología de la madre y el niño, encontrando que la hipnosis, logra resultados en el manejo de la sensación del dolor en la mayor parte de los seres humanos. El hipnoparto, utilizando un conjunto de técnicas emocionales y mentales a nivel consciente y subcons-ciente, combinadas con las de Programación Neuro-linguistica (PNL), permite que la mujer entre a un estado profundo de relajación, cree una mentalidad positiva y tenga un periodo expulsivo de una manera calmada, sin ningún tipo de medicamentos, bajo un esquema de sugestión mental que corresponde a pla-nos de inducción hipnótica. Con estos antecedentes se desarrolló un protocolo de investigación prospectiva para conocer los resultados de la aplicación de esta técnica de abolición del dolor en el trabajo de parto y su repercusión en la inciden-cia de operación cesárea y el estado del recién na-cido. Incluyeron a pacientes nuliparas con embarazo de término, feto vivo, presentación cefálica, encaja-da, atendidas por Obstetrices Certificadas (Matro-nas) con grado universitario y posgrado de 2 años en Obstetricia Perinatal con entrenamiento de sugestión, hipnosis y PNL. En el estudio se observó que este procedimiento no prolonga la duración del trabajo de parto, ni deteriora el estado de la madre y el recién nacido y que sin embargo, se relaciona con incidencia más baja que la convencional en la frecuencia de operación cesárea. (21)

Parto en aguaDurante los últimos años se ha propuesto que la in-mersión en agua durante el trabajo de parto pueda ser beneficiosa durante el trabajo de parto y el na-cimiento. Es importante mencionar que los estudios al respecto presentan varias limitantes, como son la terminología y el no diferenciar durante que periodo del trabajo de parto se lleva a cabo la inmersión (solo

el primer periodo, o también el segundo). Además la mayoría de los estudios reportados que recomiendan los nacimientos en agua son estudios retrospectivos, de experiencias en un solo centro, estudios observa-cionales o testimonios.El el 2009 la biblioteca Cochrane detectó 12 estudios adecuados encontrando que la inmersión en agua du-rante el primer periodo del trabajo de parto se asoció con menor uso de analgesia epidural, espinal o para-cervical, y en la reducción en la duración del primer periodo del trabajo de parto. Sin embargo es difícil saber si estos efectos se debieron únicamente a la in-mersión o a otros factores asociados. No se demostró diferencia en incidencia de trauma o desgarros peri-neales ni en la necesidad de partos instrumentados o nacimientos por cesárea. En cuanto a la inemrsión durante el periodo explusivo se endontró únicamente mayor satisfacción con la experiencia en un estudio. Ninguno de los estudios revisados por Cochrane mos-traron beneficios al neonato por la inmersión materna durate el primer o segundo periodo. En cuanto a las complicaciones algunos reportes de casos han encontrado complicaciones para la madre y el neonato, con dificultad de valorar su incidencia exacta. Algunos de estos reportes incluyen preocupa-ción por incremento en el riesgo de infecciones ma-ternas; dificultad para la termorregulación neonatal; avulsión y ruptura del cordón umbilical al sacar al neonato del agua, lo que puede llevar a hemorragia severa y choque; dificultad respiratoria e hipona-tremia por aspiración del agua de la tina; así como convulsiones y asfixia perinatal. Estos hallazgos no fueron reportado en el estudio de Cochrane que re-portó que “no se encontró evidencia de incremento en resultados adversos para el feto/neonato o mujeres opr inmersión durante el primer o segundo periodo de trabajo de parto.Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos juntos con la Academia Americana de Pediatría emitieron en el número de abril de 2014 “Comité de Opinión” con respecto a este tema y re-comiendan la inmersión durante el primer periodo de trabajo de parto con la monitorización y vigilancia adecuada. En cuanto al periodo explusivo, debido al potencial fatal de los efectos adversos reportados, y a que no se han reportado beneficios de su uso, se recomienda que la expulsión bajo el agua se conside-re como un procedimiento experimental y se lleve a cabo únicamente como parte de un estudio adecuada-mente diseñado, bajo consentimiento informado. (22)


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CONCLUSIONESPienso que a lo largo del tiempo ha sucedido que al descubrirse algo nuevo y popularizarse, la gente deja completamente el conocimiento anterior, las “modas” o tendencias inclinan la balanza completamente hacia un solo lado y creo que eso es lo que ha pasado con la atención del parto. En esta revisión me llama la atención como desde la historia cuándo se descubrie-ron los fórceps todos los querían utilizar aunque no hubiera indicación para los mismos, hasta que hubo algún accidente entonces ya nadie los utilizaba y los fórceps fueron satanizados por muchos años. Lo mismo creo que pasa con la resolución del emba-razo, ahora la medicina moderna cuenta con muchas intervenciones y técnicas excelentes para mejorar los resultados maternos y perinatales, pero una vez más hemos caído en un exceso de su utilización, lo que nos lleva a consecuencias no siempre benéficas.Es importante que cada uno de nosotros encontremos un punto de balance entre el uso racional de las inter-venciones, incluyendo dentro de estas a la operación cesárea y lo que la naturaleza ha hecho perfectamente desde el inicio de la humanidad, el nacimiento de un bebé. Los obstetras y las parteras también desde la historia han tenido rivalidad y esto hace que se pierda la oportunidad de ofrecer la mejor atención para las mujeres embarazadas en todos los medios de aten-ción.En este punto concreto creo que la colaboración en conjunto de obstetras y parteras sería una excelente opción para la mejor atención, de las pacientes en los medios hospitalarios, contando con parteras con sabiduría y experiencia milenaria que ha pasado por generaciones, para así poder ayudar con el manejo del dolor y de diferentes técnicas que ayudan a facilitar el parto. Creo que los médicos debemos aprender de estas mujeres y adaptar a nuestra práctica el apoyo emocional para las pacientes así como la empatía con las mismas para hacer el nacimiento un proceso mu-cho más orgánico. Es indispensable la capacitación, reconocimiento y formalización de la enseñanza de las parteras para poder brindar la atención adecuada a las mujeres sin acceso a instituciones hospitalarias.En 12 países de Latinoamérica existe la carrera uni-versitaria de Obstetrices, con 5 años de duración. La Federación Latinoamericana de Medicina Perinatal mantiene un posgrado de 2 años en Obstetricia y Peri-natología para éstas profesionales, quienes se dedican exclusivamente a la atención del embarazo y el parto de baja y mediana complejidad y no son quirúrgicas, por lo que al tomar la decisión de interrumpir el em-

barazo por vía abdominal, transfieren a la paciente al obstetra para que concluya el proceso.Un estudio realizado por el Dr. Avila y cols. llevado a cabo en 5 Maternidades de Latinoamérica se eviden-ció que la Obstetriz tiene 20% menos diagnósticos de cesáreas que los gineco-obstétras, por eso su capaci-tación adecuada es básica para poder volver a la vía natural del nacimiento (23)A pesar del cambio en la visión de la obstetricia, que en épocas recientes se considera como altamente in-tervencionista, el objetivo final no ha cambiado: un resultado seguro para el bebé y la madre. Esto signifi-ca parto vaginal sin intervención cuando sea posible, siempre dentro de márgenes de seguridad razonables para la madre y el feto.Algunos puntos concretos para regresar a la vía natu-ral del nacimiento serían:- Revisar nuestras tasas de cesárea y las indicaciones por las cuáles las estamos realizando y cuestionarnos su validez.- Revalorar la definición de falta de progresión del trabajo de parto y darnos cuenta que éste toma más tiempo del que originalmente pensábamos (actualizar las curvas de Friedman).- Ofrecer la atención de parto pélvico en los casos en los que sea seguro y apoyar su enseñanza, así como fomentar la versión cefálica externa.- Enseñar a los residentes todo lo necesario para aten-der un parto instrumentado.- Introducción de un sistema de auditoría sobre las tasas de cesárea.- Apoyo continuo durante el trabajo de parto, median-te parteras o doulas.- No debemos tomar decisiones por miedo a una con-secuencia médico-legal.- Confiar en la naturaleza y en los conocimientos an-cestrales, interviniendo en caso necesario oportuna-mente.- Evitar caer en “modas” o “tendencias” sin bases científicas sólidas y no caer en la “epidemia” de inter-venciones innecesarias.- Olvidar el dicho de: “una vez cesárea, siempre cesá-rea”… y valorar la prueba de trabajo de parto después de cesárea.- Tomar en cuenta la posibilidad de realizar valora-ción ecográfica de la cicatriz uterina en pacientes con cesárea previa- Asegurarnos de la buena interpretación de las prue-bas de bienestar fetal antes de decidir una cesárea por “estado fetal no tranquilizador” .- Conocer las ventajas y desventajas y valorar me-


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diante medicina basada en evidencia el uso de las nuevas tendencias que se ofrecen como el hipnoparto y realizar más estudios para mostrar su efecto sobre la incidencia de la operación cesárea. En cuanto al parto en agua, no se ha demostrado que disminuya la inci-dencia de cesáreas y no se recomienda la atención del periodo explusivo con la paciente inmersa en la tina- Evitar al máximo todas las intervenciones innece-sarias y asegurar crear un ambiente cómodo para la madre al atender su parto en un ambiente hospitalario y tener en cuenta la parte emocional y psicológica de la embarazada en trabajo de parto.Sepamos distinguir entre las intervenciones nece-sarias e “inne-cesáreas” y encontremos el balance ejerciendo nuestra profesión de una manera ética y humana.

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Direccion de la AutoraDra. Marian Becheranoemail: [email protected] de Mexico. Mexico

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