ESTRABISMO.Es la modificación en la alineación binocular de los ojos en cualquiera de las nueve posiciones de la mirada conjugada.

Representa el desequilibrio del control motor y neurosensorial de los músculos extraoculares.

Epidemiología. Entre 2 a 5 % de los niños en edad preescolar y

escolar presentan algún tipo de estrabismo. Es mas frecuente entre los dos y cuatro años de

edad, y de RN a los dos años de edad. Después de los 8 años de edad el estrabismo

primario es infrecuente. El 42.5% de neonatos presentan estrabismo

transitorio, no patológico (exotropía.

Epidemiología.

La endotropía después de los tres meses de edad es patológica.

En el caso de las exotropías es después de los seis meses.

Consideraciones generales.

El estrabismo en etapas tempranas puede deberse a alteraciones en el desarrollo de la visión binocular.

La adquisición de una binocularidad normal requiere de el perfeccionamiento de los reflejos optomotores en los primeros meses de vida.

En el RN no existe una madurez foveolar. Las fibras ópticas presentan una

mielinización parcial. Existe además una corteza visual

rudimentaria.

Consideraciones generales. Por ello el RN presenta movimientos oculares

incoordinados, no conjugados y tienen inhabilidad para seguir objetos.

En los primeros días a semanas de VEU, los movimientos oculares dependen de los reflejos posturales y no de los optomotores.

Es cerca de la 4a semana que se puede detectar fijación y cierto grado de seguimiento, que se perfecciona hasta el 4o mes y coincide con la maduración foveal.

Al sexto mes, se presenta la binocularidad, ya que la fóvea ha terminado de madurar.

Consideraciones generales. Aún en ésta etapa existe vulnerabilidad y

plasticidad de éstos mecanismos y cualquier alteración afectaría eldesarrollo normal.

Ésta fragilidad está presente alrededor de los 7 años, pero es más intensa antes de los dos años.

Entonces antes de los seis meses de edad puede existir incoordinación de los movimientos oculares.

La presencia de desviación en los primeros días de vida, debe hacernos pensar en estrabismo secundario a patología ocular, y si persiste después de los seis meses de edad debe considerarse patológico.

Clasificación.

1. Según el sentido de la mirada: Convergente ( endotropía):  desviación hacia adentro.  Divergente ( exotropía ) : desviación hacia afuera. Hipertropía: desviación hacia arribaHipotropía: desviación hacia abajo. Endo o exociclotropía: desviación en sentido giratorio.  

Clasificación.2. Según el ojo director: Alternante o intermitente: Es evidente cuando esta cansado, enfermo, nervioso o concentrado en un objeto cercano. Ambos ojos fijan alternantemente y con alteración de la visión binocular. 

Fijos: El ojo fijador es siempre el mismo, suele existir ambliopía del ojo no fijador y se deteriora la visión binocular.

( Esotropia permanente de ojo izquierdo )

Ortotropía.

Exotropía intermitente de OD

Exotropía intermitente de OI. (Exotropía intermitente

alternante ).  

Clasificación.3.Según la causa:Causas ópticas: Hipermetropías, miopías y astigmatismos. La recuperación con la ortóptica y pleótica es muy importante. A veces se enmascaran casos de mala convergencía que el especialista debe diagnosticar a tiempo.Causas sensoriales orgánicas: Leucomas corneales, cataratas, etc. Causas anatómicas: Malformaciones. Causas neurológicas, debilidad de fusión, disinergía acomodación-convergencia, bloqueo de un nistagmus.

Tipos de estrabismo.

1) Estrabismo No Paralítico. a)Desviaciones hacia adentro o Estrabismo Convergente.

b)Esotropía de acomodación:c)Falso estrabismo.   d)Desviaciones hacia afuera o Estrabismos Divergentes.

2)Estrabismo Paralítico.

Causas:

Inflamatorias.

Lesiones vasculares.

Tumores.

Enfermedades desmielinizantes.

Trauma.

Metabólicas.

Forias.

Clasificación: ORTOFORIA: ningún movimientoESOFORIA: movimiento de adentro hacia la línea mediaEXOFORIA: movimiento de afuera hacia la línea mediaHIPERFORIA: movimiento de arriba hacia la línea mediaHIPOFORIA: movimiento de abajo hacia la línea media

DIPLOPÍA.

Si hay estrabismo cada fóvea recibe una imagen diferente. Las imágenes de los objetos, producidos sobre las dos fóveas, se observan en la misma dirección en el espacio. Este proceso de la localización de los objetos especialmente separados en el mismo sitio se llama "Confusión Visual". El objeto visto por una de las fóveas, produce una imagen sobre una parte periférica de la retina en el otro ojo. La imagen foveal se localiza enfrente, en tanto que la imagen periférica del mismo objeto, en el otro ojo, se localiza en alguna otra dirección. Por tanto, se observa el mismo

objeto en dos sitios (Diplopía).

SUPRESIÓNBajo condiciones de visión binocular, las imágenes vistas por un ojo se vuelven predominantes mientras que las que observa el otro no se perciben (Supresión). Esta toma la forma de un escotoma (área de visión deprimida dentro del campo visual, rodeada por una área de visión menos deprimida o normal) en el ojo que se desvía, solo en condiciones de visión binocular.

. Los escotomas de supresión, en caso de estropía, suelen ser aproximadamente elípticos y se extienden sobre la retina solo desde la parte temporal de la fóvea hasta el punto de la retina periférica, en donde se produce la imagen del objeto que se mira con el otro ojo.

En caso de exotropía, el área de supresión tiende a ser mayor y por lo general, se extiende desde la fóvea hasta toda la mitad temporal de la retina. Cuando la fijación cambia hacia el otro ojo, el escotoma de supresión cambia también hacia el ojo recién desviado. Si no hay estrabismo, una imagen borrosa en un ojo puede producir también supresión. La falta de percepción simultanea en la parte central de la retina impide una esteropsia fina, aunque puede haber aún esteropsia burda desde

la retina periférica.

Ambliopía.Ambliopía.El ojo que se emplea de ordinario para la fijación, conserva su agudeza visual normal y el que no es requerido se vuelve amblíope. Si hay alternación espontánea de la fijación, pocas veces ocurrirá Ambliopía. La supresión y la Ambliopía son procesos diferentes. En tanto la Ambliopía suele ocurrir en presencia de supresión, esta ultima puede ocurrir sin la Ambliopía (por ejemplo, en pacientes estrábicos que tiene fijación alternada). La supresión se presenta en condiciones binoculares y es un proceso en el cual el cerebro "ignora" una porción de la imagen recibida del ojo desviado de manera que el paciente evita diplopía. Este defecto del campo visual se denomina escotoma facultativo ya que no se puede demostrar ningún déficit visual cuando el ojo suprimido se analiza solo.

Etiología. · Factor hereditario. Se puede tener cierta

predisposición a sufrir este trastorno si alguno de los padres ha padecido de estrabismo.

  · Sufrimiento fetal a la hora del parto.   · Infecciones, tumores o traumatismos. · Los casos de estrabismo en la edad adulta

están estrechamente ligados a los traumatismos, enfermedades musculares y trastornos de tiroides.

Manifestaciones clínicas.· El más evidente es la falta de paralelismo entre los ojos.  · También puede provocar una pérdida de la agudeza visual respecto al otro ojo (ojo vago o ambliopía); posiciones anormales de la cabeza; desviaciones; inclinación y tortícolis.  · Otros síntomas son visión doble; pérdida de visión binocular, y errores en el cálculo de distancias y en la percepción de relieves.  · Cuando el estrabismo se inicia en la edad adulta origina visión doble conocida como Diplopia.

Diagnóstico.

Examen de la motilidad ocular

La realización del examen de motilidad ocular para el screening de anormalidades incluye las siguientes pruebas:

a) Motilidad ocularb) Reflejos corneanosc) Cover testd) Inclinación de la cabeza

Diagnóstico. Observación. Prueba de Hirschberg o de reflejo corneal. Consiste en sostener una luz a 3 m del

paciente, al mirar el paciente se observará el reflejo corneal, que se encuentra en el centro pupilar o discretamente nasalizado.

Si éste no está en la misma posición en ambos ojos o no central, sugiere estrabismo.

A) Reflejo corneal normal

B) Reflejo corneal en el borde temporal de la pupila.

15° de ET. 

C) Reflejo corneal entre pupila y cornea.

30° de ET. 

D) Reflejo corneal en el borde de cornea.

45° de ET. 

 

Diagnóstico.

Prueba de oclusión o Cover-test: 3 variantes: oclusión alterna, constancia o intermitencia del estrabismo en la oclusión-desoclusión y oclusión con prismas.NORMAL: sin movimientoESOTROPIA: movimiento de adentro hacia fuera. EXOTROPIA: movimiento de afuera hacia adentro. HIPERTROPIA: movimiento de arriba hacia abajo. HIPOTROPIA: movimiento de abajo hacia arriba.

Diagnóstico.

Examen de la motilidad ocular

La realización del examen de motilidad ocular para el screening de anormalidades incluye las siguientes pruebas:

a) Motilidad ocularb) Reflejos corneanosc) Cover testd) Inclinación de la cabeza

Prueba de motilidad ocular.

La distancia de separación paciente-examinador debe ser de 1 metro. Cuando el paciente mira hacia abajo, deberá levantar los párpados superiores para observar la infraversión.

Se considera que la amplitud de los movimientos es normal cuando en la dextroversión o en la levoversión desaparece la esclera en el canto; en la supraversión desaparece un 50% de la córnea debajo del párpado superior; y en la mirada inferior, 2/3 de la córnea desaparecen debajo del párpado inferior.

Dextroversión Levoversión

Supraversión Infraversión

Dextrocicloversión

Levocicloversión

Tratamiento.

Dispositivos ópticos: Anteojos. Prismas.

Tratamiento quirúrgico.