seminario estrabismo

Seminario Estrabismo

Dra. Escudero.

28 Enero 2011

25 Marzo 2011

• Módulo I:

– Examen oftalmológico del niño.

– Recuerdo anatómico y fisiológico

– Ambliopia

– Exotropia

– Endotropia

– Síndromes alfabéticos

– Síndromes restrictivos

• Módulo II:

– Tratamiento de cada tipo de estrabismo

– Cirugía del estrabismo: cifras orientativas.

– Tortícolis

– Estrabismo paralítico

– Estrabismo de origen supranuclear2

Examen oftalmológico del niño

• El Examen empieza y termina no cuando diga el oftamólogo sino

cuando el niño quiera.

• Mucho arte y algo de ciencia.

• No estar más alto que el niño ni recibirle de pié.

• Preguntarle cosas (edad, amigos…)

• La cuenta atrás ha empezado.Empezar con la exploración, dejar la

anamnesis para el final.

• La 1ª exploración es la base de las siguientes.

• No sorprenderle. Avisarle de lo que vamos a hacer, jugando con él

(vamos a jugar a los piratas, gafas de astronauta, casco de moto,

avisar al apagar la luz…).

• Juguetes lejos a distintas alturas para fijación lejana y movimientos

verticales.

• Dilatación con/sin prescaína, intentar hacerlo día/personal distinto.

• Si niño pequeño: Retinoscopia sin montura, intentar FO sin

blefarostato.

• Si no fiable o algo sospechoso= exploración bajo anestesia.

3

Exploración en estrabismo• Exploración motora:

– Cover test

– Medida de la A/C

– Punto próximo de convergencia

– Movimientos oculares (MOE)

• Exploración Sensorial:

-Fusión sensorial:

-Plana (luces de Worth).

-Estereopsis (Titmus, TNO, Sinoptóforo)

• Fusión motora

Test 20DP BE (explora converg) o BI (diverg) en

ojo dominante

Por supuesto: Exploración de AV,

FO, BMC…etc!!!

-BI induce movimiento del ojo adentro, a esto le sigue un mov

compensador de divergencia para mantener la fusión

-BE induce un movimiento hacia fuera, a esto le sigue un mov

de convergencia para mantener la fusión

Cover test

• De lejos (letras aleatorias del 0,6)

• De cerca (optotipos adhesivos en gafa o

nariz).

• Oclusor (no el pulgar)

• Prismas

5

Exploración motora:

-Cover

-AC/C

-PPC

-MOE

6

1mm = 7º

Cover Test

• Cover-uncover: diferenciar forias de

tropias.

• Cover alterno: medir cuantía y dirección

de la tropia.

• Neutralizar el movimiento con prismas

(vértice hacia donde esté la desviación, o

base hacia donde no esté (BE en endo, BI

en exo, Bsup en hipo y Binf en hiper)

8


-Cover

-AC/C

-PPC

-MOE

Videos

1,2,3,4,5

• Medida de la AC/C:Hacerlo si veo ángulo distinto de lejos que de cerca.

Se hace con el método del gradiente:

Optotipo de 0,5 a 5 metros

Mido ángulo csc (A1) (- exo, + endo)

Pongo lente -3 esf (que induce una acomodación de 3D) y

mido ángulo (A2)

AC/A= A2-A1 / 3

Ej: ángulo csc=+6DP.

ángulo con el -3 esf = +12DP

AC/C=12-6 /3=2D

Lo normal= entre 3 y 5 DP

Con este método se mide la convergencia acomodativa (la +

imp) (la hay también proximal, tónica y fusional).

• Punto próximo de convergenciaPongo objeto a 50 cm y lo voy acercando hasta que un ojo (el

no dominante) diverge mientras el otro sigue convergiendo. Lo

normal: 10 cm.


-Cover

-AC/C

-PPC

-MOE

10

Exploración sensorial:

-Fusión sensorial

-Plana o en 2D:Luces de worth

-Relieve o en 3D: Titmus, TNO.

-Fusión motora:

Test de 20DP BE

Fusión sensorial 2D:

Luces de Worth-No abusar del test (se lo aprenden), no darle pistas, hacerlo con luz y a oscuras.

• Estereopsis:

– No abusar, se lo aprenden.

– TNO (mariposa), Titmus (mosca, animales,

círculos)

– Frisby (no necesita gafas)

– Sinoptóforo

• Fusión motora:• Endos: pongo prisma que induzca más endo (BI) (valora la

divergencia fusional)

• Exos: prisma BE (induce más exo)(valora la convergencia

fusional)

• Veo hasta que potencia del prisma el paciente ya no recobra

la fusión (pq suprima o porque vea doble).Convergencia

fusional normal:30DP. Divergencia fusional:12DP 11

Exploración sensorial:

-Fusión sensorial

-Plana o en 2D:Luces de worth

-Relieve o en 3D: Titmus, TNO.

-Fusión motora:

Test de 20DP BE

SINOPTOFORO

Antes de proceder con el sinoptóforo hay que saber:

- AV corregida.

-Refracción

-Medida aproximada del ángulo mediante test de Hirschberg, cover test y prismas.

-Se necesita colaboración (>4 años)

La exploración se lleva a cabo con sus gafas, con la distancia interpupilar adecuada y sentado cómodamente.

-Medida del ángulo de estrabismo (convergente, divergente, verticales):

Pongo miras de percepción simultanea (loro/jaula, soldado/garita). El loro/soldado lo pongo en el ojo “vago” y la jaula

/garita en el dominante.

Presento alternativamente uno y otro como haciendo un cover alterno.

El ángulo objetivo es el que yo veo en ese cover.

El ángulo subjetivo es aquel en el que el paciente mete el loro en la jaula o bien salta al otro lado (en ese caso, el número

de grados en que el loro está desaparecido, indica la extensión del escotoma de supresión).

Si los dos ángulos son iguales, es que existe CRN (correspondencia retiniana normal) y si no, es que existe CRA

(correspondencia retiniana anómala) y esa diferencia se llama Angulo de anomalía.

-Medida de la sensorialidad (en orden creciente)

1-Percepción simultanea:

Se presentan dos figuras distintas en las que se persigue siempre lo mismo: meter una dentro de otra (loro/jaula,

soldado/garita). Pongo el objeto que debe “entrar” (loro, soldado), en el ojo “vago”.

2-Fusión:

Pongo una pareja de figuras que se diferencian en un detalle y el paciente tiene que unirlas cerebralmente hasta ver una

figura final con los dos elementos diferenciales. Ej rana con libélulas y rana con flores en el agua./ niño con flores y

cubo. Debe ver una sola rana que tiene a la vez libélulas y flores o un solo niño con un cubo y unas flores.

3-Estereopsis:

Son 2 miras de fusión ligeramente descentradas y por tanto recayendo sobre dos puntos retinianos distintos. La fusión de

las dos da una impresión estereoscópica. Para que haya estereopsis hace falta fusión.

-Medida de la amplitud de acomodación-convergencia:

Pongo miras de fusión (Niño con flores y cubo./rana con flores y libelulas)

Pongo los 2 brazos del sinoptóforo a cero, fijo los dos pivotes y le doy a las roscas laterales. Pregunto si sigue viendo a la

vez el niño con las flores y con el cubo. Es normal que vea dos niños a partir de + 10 o+15º. Si los pierde o ve doble antes

de esos 10º/15º, es que tiene insuficiencia de convergencia.

12

13

-Ley de Sherrington: de inhibición recíproca (del antagonista homolateral) (me

opongo al enemigo del mismo lado)

-Ley de Hering: de igualdad de inervación entre los yunta (agonistas

contralaterales) (hago lo mismo que amigos del otro lado)

-Estrabismo comitante (ángulo no varía) e incomitante (ángulo varía según las

posiciones de la mirada (sdes alfabéticos, parálisis, restrictivos…)

-Desviación primaria y secundaria (al fijar ojo sano, al fijar ojo afecto)

-Inervacional: Parálisis/paresias. Causas supranucleares, nucleares e

infranucleares.

-Mecánico: Problema orbitario (músculo, tejido blando, hueso),congénito,

traumático, quirúrgico , enfs sistémicas.

-Microestrabismo: 4-5º

Recuerdo anatómico y fisiológico

14

OD

5,5

6,5

7

7,7

15

-Los rectos superior e inferior forman un

ángulo de 23º con el eje visual y discurren

paralelos al eje orbitario.

-En PPM: RS eleva, intorsiona y adduce.

RI deprime, extorsiona y adduce.

-Cuando ojo está Abducido 23º los ejes

visual y orbitario coinciden por lo que ésta es

la posición ideal para valorar la función

principal de los rectos: ELEVACIÓN Y

DEPRESIÓN.

-Cuando ojo ADDucido 67º ahí solo actúan

como rotadores (interna el RS y rota ext el

RI)

-EN PPM: OS intorsiona, deprime y

abducce. O inf extorsiona, eleva y

abduce.

-Si ojo está ADDucido 51º el OS actúa

solo como depresor y el Oinf como

elevador.

-Si ojo está 39º Abducido ahí solo

actúan como torsionadores (interna el

OS y ext el Oinf)

22

Video 6

23

AMBLIOPÍA

Causas:

-Estrábica: La mas frecuente

-Ametrópica: Defectos de refracción importantes (generalmente hipermetropías y astigmatismo).

-Anisometrópica: puede ser causada por diferencias mayores de 1,5 D.

-Nistágmica

-Por deprivación: existe un factor orgánico asociado.

-Sin causa aparente: microestrabismos.

-Según la AV se puede clasificar:

Profunda: 0,05-0,16.

Media: 0,2-0,5

Ligera: >0,5.

Hay que destacar que la AV angular (optotipos uno por uno) es superior a la AV habitual (fenómeno

de crowding).

Exploración:

-Exploración de la AV y tipo de fijación.

-Refracción subjetiva y con cicloplejia:

-Ciclopléjico: en no estrábicos, exotropias, endos miopes, refracción inicial.

Instilarlo cada 5 minutos un total de 3 veces y valorar su maximo efecto a los 30 minutos.

-Atropina 0,5%: endotropias, menores de 4 años con hipermetropía, iris muy

pigmentados. 3 dias antes cada 12 horas

-BMC, FO, pupilas...etc para descartar causas orgánicas de la ambliopía

24

Test de dos primas BI de 12 y 15 DP

Más útil que el del prisma vertical de 15DP

25

AMBLIOPÍA. TRATAMIENTO:

-RÉGIMEN:

< 1 año: 3:1. 2 años: 4:1. 3-4 años: tapar + ojo dominante.

ADVERTIR la posibilidad de producir una endotropia en un paciente que

estaba en ortoforia o ligera endo.

NIÑO PREVERBAL ¿test para ver si es ambliope?

-PRIMERO PONER GAFAS. PUEDEN MEJORAR LA AV SOLO CON ELLAS.

-TIEMPO PARCHES :

-Pauta inicial: Antes:”1 semana por año de vida”. Ahora: 2-6 horas horas al día con actividad cercana.

-Según Edad (pequeños: 2 horas, mayores: 6 horas)

-Según Grado de ambliopía (ligeras: 2 horas. Moder-Graves: 6-8 horas o incluso más si no mejora en

1 mes).

-Más horas si con lo que hayamos empezado no mejora (se supone buen cumplimiento).

-¿Hasta cuando?

-Hasta que AV sea igual o se diferencie 1 línea.

-Hasta los 10 años (controversia, pdo crítico de desarrollo visual:7 años, no estudios

prospectivos).

-Reducción progresiva. Rev cada 2-3 m en mayores y menos frecuentemente en pequeños.

-PENALIZACIÓN: Se emplea si no colaboran para parches. Hipermétropes. No niños pequeños (no podemos saber AV del ojo

penalizado). Para ambliopía severa el tema es controvertido.

Existe la penalización óptica con/sin atropina. Primero se prueba solo con atropina y si no mejora se añade penalización óptica.

Otros tipos (laca, fixo, filtros…): para mantenimiento.

-Atropina: Hacer actividades cercanas.1 gota al día el fin de semana y si no mejora >5 letras,

ponerla diariamente 5 semanas. No en Sde Down.

-Total: Hipocorregir el ojo director 4-6 dioptrías añadiendo atropina a ese ojo. Indicación: En Ambliopías moderadas es

como un parche y se tolera mejor por la familia.

-Penalización de lejos y penalización ligera: consiste en hipercorregir el ojo director en +1D a +3D. En Ambliopía

moderada o mantenimiento

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-El 50% no mejorará de 0,6-0,7.

-Siempre comprobar FO si no mejoran con ningún tipo de tratamiento.

-Si AV < a 0,5= Cristales policarbonato.

-Irritación de la piel: Cremas de aloe. Cambiar orientación del parche. Parches

Coverlet-Lite.

-Ambliopía iatrogénica: Discontinuar el tratamiento 48 horas y reducir el ritmo de

oclusión pero no invertirlo.

-Recordarles que este tratamiento evitará ceguera si al ojo bueno le pasara algo.

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GUIA PARA LA PRESCRIPCION DE

GAFAS EN NIÑOS (según AAPOS)

MIOPÍA (SIMÉTRICA):

0-1año: >-5 D

1-2 años: >-4 D

2-3 años: >-3 D

HIPERMETROPIA

(SIMETRICA/ORTOFORIA):

0-1 año: >6 D

1-2 años: >5 D

2-3 años: >4,50 D

HIPERMETROPIA (ACOMODATIVA DE

aprox 15º):

0-1 años: >+3D

1-2 años:>-+2 D

2-3 años: >+1,50

ASTIGMATISMO (SIMETRICO):

0-1 año: >3 D

1-2 años: >2,5 D

2-3 años: >2 D

ANISOMETROPIA:

-MIOPICA:

0-1 año: >2,50

1-2 años:>2,50

2-3 años:>2D

-HIPERMETROPIA:

0-1 año: >+2,50 D

1-2 años:> +2

2-3 años:>+1,50D

-ASTIGMATISMO:

0-1 año: >2,50 D

1-2 años:> 2

2-3 años:>2D

Exotropias

30

31

Exotropia sensorial aparece si existe

obstáculo sensorial (en niños mayores y

adultos).

En niños chicos aparece con + frec

endotropia

32

Exo sensorial infantil.

Más rara que la endo

Angulos de >20º

Asociación a problemas neurologicos

33

Exotropia asociado a defecto refractivo

(miopía)

La gafa hace que aumente la convergencia

acomodativa fusional y así disminuya la

exo.

34

AV: 1,2 AO

Arriba está fijando con OD

Al cover del OD el OI no se

mueve

No hay estrabismo real, es un angulo kappa +

Es un pseudoestrabismo por angulo kappa +

35

ANGULO KAPPA: es el ángulo

existente entre el eje visual (q cae en

la fóvea) y el eje anatómico.

Normal: ángulo kappa de +5º (ojos

ligeramente abducidos (ligera

exo=reflejo corneal (que deriva del

reflejo foveal) cae algo nasalmente.

Angulo kappa negativo=ojos

ligeramente adducidos=parece endo

36

Exo idem de lejos que de cerca = exo básica

37

Exo

lejos.

Orto

cerca

38

Exceso divergencia

lejos

cerca¿cómo

desenmascaramos

la divergencia?

39

Solo se ve exo OD

cuando fija el OI

Cuando fija el OD no se ve exo del OI

Defecto acomodativo asimétrico que

induce acomodación asimétrica.

DHD (suelen ser

exos)

40

TRATAMIENTO EXOTROPIAS

EXOTROPIA INFANTIL

EXOTROPIA SENSORIAL

EXOTROPIA CONSECUTIVA

EDI

INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA

41

EXOTROPIA INFANTIL

Características similares a Endotropia esencial “congénita” infantil

6 primeros meses de vida (no “congénita”)

Es muy infrecuente

Angulo grande (35-60 DP), constante.

Aun operando desarrollan escasa fusión y estereopsis

Asociadas frecuentemente: DVD y DHD

Asociado a prematuridad y problemas neurológicos

Tratamiento:

-Corregir defectos refractivos.

-Tratar ambliopía

-Retros Rectos Laterales 7 mm

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EXOTROPIA SENSORIAL

Como consecuencia de la interrupción en la fusión (ej. opacidad de medios). La

configuración anatómica de la órbita favorece la posición de exotropia.

EXOTROPIA CONSECUTIVA

A cirugía de endotropia. Suponemos que no hay músculo deslizado

Tratamiento:

-Disminuir la hipermetropía. Corregir la miopía.

-Prismas BI

-Cirugía:

Preferente sobre músculos no operados.

Deshacer lo hecho (reponer los rectos medios, incluso avanzándolos

2 mm en su inserción primitiva, corrige como una resección del RM (1mm = 5º).

DHD

Exo mayor cuando fija un ojo que con el otro (en ausencia de restricción, anisometropía

o parálisis)

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EXOTROPIA INTERMITENTE

18 meses-4 años de vida

Normalmente no tienen Diplopia porque suprimen ojo desviado pero otros (sobre todo

los adultos): diplopia, astenopia, dolor de cabeza…

Guiñan ojo sobre todo con luz brillante (“Fotalgia” o fotofobia (causa?), que no cesa tras

Q) y en mirada lejana

Ambliopía : rara a no ser que exista anisometropía.

Angulo y frecuencia varía según sea el control (fatigados, por la tarde: peor)

Ver la motilidad ANTES de tomar la AV para ver ángulo sin la disociación que supone la

toma de la AV (al tapar).

Preguntar a los padres. Con el stress de la consulta puede que tuerzan menos.

La MAGNITUD de la desviación nos dice QUE tratamiento es necesario y LA

FRECUENCIA DE LA DESVIACIÓN nos dice SI el tratamiento es necesario.

Bien controlado: TEST DE MARLOW y refijación rápida. < 50% de las horas del día (o <

de 5 veces al dia), solo de lejos y solo cuando está cansado: no Q.

44

Hacer medidas de Lejos y de Cerca. Con un +3 esf y tras oclusión prolongada.

Medir con un +3 esf AO para eliminar convergencia acomodativa:

Si veo que de cerca el ángulo es menor que de lejos debo ver qué pasa al eliminar la

convergencia fusional que me puede estar camuflando el ángulo:

-Si con el +3 esf la exo de cerca es igual que la de lejos es una “Exotropia Básica”.

-Si con el +3 esf la exo de cerca es menor que de lejos: ojo! Riesgo de endotropia

consecutiva.

Medir tras oclusión prolongada 45 min-1 h.(Test d Marlow)(para romper convergencia

fusional)

45

TRATAMIENTO EDI

-Corregir miopía y astigmatismo a tope. Hipocorregir hipermetropía 1D.

-Si ambliopía : tapar según protocolos habituales.

-En niños pequeños < 7 a:

Tapar 3-4 horas al día 1-2 meses (para mejorar el control de la exo, no por ambliopía. Si

alterna: oclusión alternante. Si hay preferencia de fijación sin ambliopía: Tapar 3/2:1

-Medidas temporales:

-Hipercorrección miópica 1-2 D (lente negativa= estimula

acomodación/convergencia=disminuye exo).

-Prismas de 2,5-3DP BI en cada cristal

Estas medidas se toleran mal en niños mayores

-Cirugía:

Controversia en cuanto a la edad.

Se debe demorar la Q en un niño inmaduro visualmente (< 4 a) siempre que éste

controle la exo con medidas no Qcas y operarlo si no existe control de la exo.

Objetivo: recuperar la VB. Quedarse con < de 10DP

46

Exotropia básica:

Medir ángulo a larga distancia y

postoclusión 1 h.

Retro Rectos Laterales sobre el

ángulo medido así (ángulo máximo)

48

Exotropia más de lejos que de cerca por tener una AC/C alta:

-Bifocal con lente – en la parte superior:

Hipercorrección miópica para corregir la exo de lejos pero con Bifocal (ya que si

no, la hipercorrección miópica inducirá una endo de cerca) hasta la adolescencia

ya que ahí la AC/C se normaliza.

-Retros RsLs con Faden Rs Ms

Exotropia más de cerca que de lejos (Insuficiencia de convergencia):

Mido la amplitud de la convergencia fusional con primas de BE (inducen más exo y

veo cómo recobra la fusión). Lo normal:15º.

-Ejercicios de convergencia (Busca en youtube: “Brock String training video”).

-Bifocal con lente – en la parte inferior (o prisma BI, en mayores)

-Resección RsMs 3-6 mm?

-Retros Rs Ls o Retro/resecc sobre el ángulo de lejos y tratar con prismas la

desviación residual que quede de cerca (Advertirlo!)

-Retros RsLs sobre ángulo de lejos asociado a desplazamiento inferior (para

inducir una V que facilite la lectura)

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CIFRAS MÁXIMAS Y MÍNIMAS DE MUSCULOS RECTOS:

Recto Medio:

Retro máxima:12mm

Retro mínima: 2 mm

Resecc máxima: 7-9 mm

Resecc mínima: 4 mm

Recto Lateral:

Retro máxima:9-12mm

Retro mínima: 5 mm

Resecc máxima: 10-12 mm

Resecc mínima: 4 mm

Rectos verticales:

Máximas: retro y resecc: 5 mm

Mínimas: retro y resecc: 2 mm

OTRAS CIFRAS:

Retro RM: 1mm corrige:2-3º

Resecc RM: 1mm corrige 3-5º

Retro RL: 1mm corrige 1º

Resecc RL: 1 mm corrige 1,5º

50

SINDROMES ALFABÉTICOS

Causas:

1-Hiperfunción de oblicuos

-Del OI en V (endo/exo)

-Del OS en A (endo/exo)

2-Anomalías orbitarias (Crouzon…)

3-Déficit addución con exo de larga evolución (X)

4-Laxitud muscular o anomalías (ausencia OS)

5-Primaria (nada de lo anterior, anomalía en

la inserción de los rectos ?)

51

Exo A sin hiperfunción OSup

exo V (los ojos están + rectos abajo por tanto niño sube la barbilla)

Barbilla arriba, exo arriba, nada

abajo

53

Exo V

Hiperfuncion oblicuos

inferiores

54

Exo V.

Hiperfunc oblicuos

infs

55Exo AHiperfunción de O Sups

56

Exo A

Hipo oblicuos

inferiores

Frecuente en niños neurológicos

57

Pequeña exo en ppm y arriba

Mucha exo abajo

Hiperfuncion OsupPatrón en lambda

A veces por malposición de los Rectos Laterales

58

Está buscando

poner ojos arriba Tiene endo V

59Endo V ¿hay hiperfuncion de oblicuos inferiores? Síiiii

60

Endo A.

Oblicuos normales

61

Endo V con hiperfuncion Ob infs e hipoacción OS (abajo ojo baja

poco)

62

Endo A con hipofunción OI (arriba ojo poco elevado) e hiperfunción OS (abajo ojo muy

adducido)

63

Endo A (peor sin gafas= barbilla más elevada). Ojos

más rectos abajo (eleva barbilla para compensar)

64Sde en Y. Por tensión/malposición de los Rs Ls o bien por

hiperfunción de ob inf.

65

Patrón en X. Limitación de adducción e Hiperfuncion OS aunque en realidad

esto es porque los Rs Ls se contracturan (= Sde del RL “tirante”)(hacer

avance rectos medios y/o retro RsLs)

66

SÍNDROMES ENDO V y EXO A SON

LOS PEORES PORQUE DIFICULTAN

LA LECTURA

LA BARBILLA EN AMBOS CASOS

ESTÁ ABAJO.

67

Para eliminar elevación /depresión de barbilla. Por estética.

-Si hiperfunción Oblicuo Inferior: APT, miectomía

-Si Hiper OS: Tenectomia OS (cuidado en pac con VB y 3D porque podemos inducir

exciclotorsión que induzca diplopia)

-En X: avanzar rectos medios y/o retro Rs Ls (no tocar oblicuos aquí)

-Añadir cirugía horizontal si endo/exo

TRATAMIENTO SDES ALFABETICOS

68

ENDOTROPIAS

69

Fijación alternante

70Pseudoestrabismo

71Ciancia (con nistagmo) Fija en Add para disminuir el nistagmo, angulo

grande, no componente acomodativo, refraccion normal, alternante.

DD endotropia tipo Ciancia con bloqueo nistagmo

en endotropia

La miosis y los

registros en EOG

72

¿acomodativo puro o parcialmente acomodativo?

Parcialmente acomodativo

73

Bifocal mal adaptado

74

Endo acomodativa

1/3= gafas lo corrigen totalmente

1/3= Q

1/3=parte gafa y parte Q

75

SIEMPRE QUE TENGAMOS UNA

ENDOTROPIA MAYOR DE LEJOS QUE DE CERCA

PENSAR EN UNA INSUFICIENCIA DE LA

DIVERGENCIA

PROBLEMA NEUROLOGIVO GRAVE

76

CURACIÓN ESTRABISMO:

-Restauración VB

-Ortoforia o foria asintomática

-AV normal AO

-Estereoagudeza

-CRN

-Fusión motora bifoveal estable ANTES DE LA CIRUGÍA DEBEMOS

TENER ESTA INFORMACIÓN:

-Demostrar desviación estable y grande

-Ausencia de factor acomodativo

-Fijación alternante tras tratamiento de la

ambliopía

-Identificar patrones A y V

77

TRATAMIENTO ENDOTROPIAS

-Tener en cuenta EDAD DE APARICION y DURACIÓN: Peor pronostico si precoz (NO

VB)(advertirlo)

-Estado neurológico del Niño (endos de niños con parálisis cerebral son difíciles de corregir por

variabilidad en ángulo y medidas casi imposibles) (ahí, demorar la cirugía hasta estabilización y

medidas fiables).

-Clasificación:

-Endotropia acomodativa (total, parcial)

-Endotropia infantil primaria (“congénita”)

-Endotropia intermitente esencial (no acomodativa adquirida)

-Endotropia consecutiva a cirugía de exotropia

-Endotropia por insuficiencia de la Divergencia

-Endotropia en miopía

78

-Endotropia Infantil (“congénita”) (Síndrome de Ciancia):

Angulo grande (>15º), Constante, Presente ya a los 6 meses

(no al nacer).

Neurológicamente normal. Nistagmo a la AB y latente o manifiesto.

Refracción normal para su edad (+2,5 D)

Fijación cruzada (“pseudoparálisis” VI par =ducciones normales)

DVD, Hiperfunc Oinfs (a veces éstos aparecen después advertirlo!)

1º Tratar ambliopía (lo sabremos a esta edad por la fijación preferente por un

ojo). Si no mejora nada la fijación tras ocluir el ojo bueno=Asegurarse de que no hay

causa “orgánica” para la endotropia. Si mejora, hacer oclusión horaria alternante (o

sectores) hasta la cirugía.

Tratamiento Qco: A los 2 años. Retroinserción Rectos medios no más de 6

mm (si Hiperfunc OInfs=APT AAOO).

Tras la Q puede aparecer componente acomodativo=gafas=Advertirlo

a los padres!

79

ENDOTROPIA ACOMODATIVA:

Edad: 2-3 años (tamb < 2a).“Prueba rápida” para ver si hay un componente

acomodativo: poner un +3 esf AO y ver si disminuye el ángulo de cerca y éste se

iguala al lejano. Cesa a los 10-12 años (no todos). Tras un periodo de controlarse con

gafas pueden deteriorarse (progresivamente, si brusco: ojo!) y necesitar cirugía (sobre

todo si inicio< 2 a).

-EA refractiva (AC/C normal): Si la divergencia fusional es buena tendremos

solo una endoforia, si la DF es insuficiente tendremos una endotropia.Corregir a tope

la hipermetropía y reducir gradualmente (si está controlado (< 8DP)) a partir de los 6 a

para facilitar el desarrollo de una buena divergencia fusional.

-EA no refractiva (AC/C alta):Endo > de cerca no relacionado con defecto

refractivo. Bifocales con +2,50-3D (en la receta poner cómo).

-EA hipoacomodativa (existe una debilidad en la acomodación 1ª o 2ª y es

el propio esfuerzo acomodativo para intentar compensarla el que produce la endo, ej.

niños afáquicos)

80

ENDOTROPIA INTERMITENTE ESENCIAL (NO ACOMODATIVA ADQUIRIDA):

Niños mayores de 2 años. Endoforia o Endotropia intermitente que varía según sea el

estado de la DF (si más cansados= endo).

Normalmente no es brusca (en ese caso: ojo! posible problema en SNC). A veces

ocasionada por interrupción artificial en la fusión (Advertirlo al tapar en Urgencias)

No Hiperf oblicuos ni DVD

Tratamiento:

-Prismas BE (solo provisionales)

-Gafas (si hipermetropía, por si “acaso”)

-Cirugía

ENDOTROPIA CONSECUTIVA A CIRUGÍA DE EXOTROPIA:

Ver que la ABDUCCION no esté limitada. Deseable endo tras Q de exo pero si < 10º.

Prevenirla midiendo en EXOS el ángulo de L y el de C con el +3 esf y no operando

exos en < 4 a.

Si > 10º > de 2 semanas postcirugía: Tapar. Corregir la hipermetropía.

Si persiste > 6 sem-6m: operar preferentemente sobre músculos no operados. Retro

RM 3mm.A veces: deshacer lo hecho.

81

ENDOTROPIA POR INSUFICIENCIA DE LA DIVERGENCIA

Endotropia mayor de LEJOS que de cerca

Traumatismo craneal, HPTCIC, Otros problemas SNC

RMN!!!

ENDOTROPIA EN MIOPIA

En miopes de > 15 d hay una endo progresiva con limitación de la

AB (dd con parálisis VI par) por un componente restrictivo (tamb

vertical). Al ppio al paciente tiene diplopia de lejos y luego de

cerca. Los ojos están adducidos, rectos medios tensos y test de

ducción+.

Tto: Prismas (incluso desp de Q), Q:Retro RsMs con/sin resecc

RsLs.

83

DVD OI

Desviación que no cumple las

leyes. Si tapo OI el OD debería

estar en hipotropia.

Asociado a endotropia congénita

en el 90%. Es Bilateral y

asimétrico.

El movimiento de elevación es

lento, asociado a excicloducción

y nistagmo latente.

El ojo puede desviarse en ab y

ad.

Asociado a hiperfunción Oblicuo

inferior (ahí la hiperdesviación es

mayor en Aducción)

Tratamiento:

-Retro recto superior AAOO.

-Resecc R Inf

-Apt si hiper oblicuo inf asociada

84

Hiper aumenta

al inclinar

cabeza al

mismo lado (maniobra

antibielchowsky)

85DVD OD.

Fijando con OI el OD se va arriba

Cuando fija OD, el OI no está hipotrópico

86

Fijando OI el OD se va arriba

Fijando OD el OI se va arriba

DVD bilateral

87

SINDROMES RESTRICTIVOS

Algunos deberían llamarse “Sde de inervación anómala de los MOE”

Video 7

88

Endo OI Abd limitada OIDisminucion hendidura

al adducir OI

DUANE I OI

DD parálisis VI par Iz:

-Ausencia de disminución hendidura en ADD

-Endo al fijar OI mucho mayor

-Test ducción forzada

-Paralisis VI par es menos frec que Duane

10% AD. Esporádicos.

Mujeres, 60% Oizq.

El RL recibe inervación del III par

89

DUANE I

OI

Descartar anomalías en audición.

Otras asociaciones: Espina bifida cervical, Chiari

I, Goldenhar, Hemiatrofia facial, Artrogriposis

congénita, defectos de la oreja, pies, manos.

Ojos: anomalías pupilares, hipoplasia

iris, coloboma, distiquiasis, lágrimas cocodrilo, microftalmos.

90

EXO OIAdd limitada, hendidura

disminuye ABD normal

Duane II

91

Duane

II

92DUANE I BILATERAL

93

OI no add con

disminucion de

hendidura en Add OI no abd

DUANE III OI

Si existe poca tortícolis o no estrabismo en ppm, puede pasar

desapercibido hasta que niño sea mayor

94

Duane I

El OD al intentar adducir se va para arriba (upshoot) o para abajo (downshoot) por

coinervación del RL y RS (1ª foto) o RL y Rinf/ob inf (2ª foto)

95

Duane OI (no abd, disminución de hendidura al ADD)

con UPSHOT a la add.

96

Limitación elevación OD SOLO en addución

Brown OD

90% Unilateral

-Congénito

-Trauma

-Sinusitis

-Intermitente (Click

sindrome)

-AR (ahí qué

tratamiento???)

Un 10% puede quitarse

espontáneamente.

-Exo V

-Cabeza con barbilla arriba y discreta

inclinación al lado afecto

-PROPTOSIS EN EL INTENTO DE

ELEVAR

-DD: parálisis del oblicuo inferior (test

de ducción, no proptosis al elevar)

97

BROWN.

PROPTOSIS EN EL INTENTO DE ELEVAR (MUY CARACTERÍSTICO)

98Brown bilateral. 10% casos

99

OI no eleva en addución, sí en ABd

Brown OI. Da una exo V (“chin up”, busca poner ojos abajo)

TTO: NO OPERAR SI NO EXISTE HIPOTROPIA O TORTICOLIS EXAGERADA.

A veces mejoran a partir de los 12 años.

Tenectomía del oblicuo superior

Expansor silicona

Afilamiento.

100

Sde fibrosis congénita I

Ojos no elevan por encima de la línea media.

ppm: hipotropia ao y exo

Mal desarrollo del nucleo del III par. AD. Alter en cromosoma 12.

101

Exo con limitación:

-Add ao

-Elevación ao

-Depresión ao

Mutación gen ARIX 11q13 con mal desarrollo núcleos III

y IV. Puede existir miosis bilateral.

Fibrosis II

102

Fibrosis

congénita

de los

MOE

(CFEOM)

No eleva y baja muy

poco. Cuando eleva los

ojos paradójicamente se

adducen y abajo se

abducen.

103

PARTE II:

-TRATAMIENTO ESTRABISMO

-CIRUGÍA: CIFRAS

ORIENTATIVAS

-TORTICOLIS

-ESTRABISMO PARALITICO

-ESTRABISMO SUPRANUCLEAR

TORTICOLIS

104

Hay que descartar otras causas aparte de la ocular:

-Otológicas

-Neurológicas (tumores médula espinal, tumores fosa post,

siringomielia, malformaciones)

-Contraturas ECM

-Idiopáticas

Oculares:

-Síndromes restrictivos

-Parálisis

-Nistagmo

-Astigmatismo

-Pérdida de visión de un ojo

105

ESTRABISMO PARALÍTICO

-Complicado de solucionar ya que la incomitancia no se puede tratar con

prismas o cirugía standard.

-PRINCIPIOS BÁSICOS:

1-Mejorar la movilidad del ojo afecto

2-Equilibrar los músculos yunta

3-Minimizar la creación de una nueva incomitancia.

-Determinar la función residual del músculo para saber cómo actuar (retros,

resecc, trasposiciones).

-Determinar la dirección donde la desviación es mayor para saber qué

músculo-s tocar.

106

BUENA FUNCIÓN MUSCULAR (LIMITACIÓN LEVE DE LA

DUCCIÓN):

-Resecc músculo parético

o

-Retro del yunta hiperactivo

o

-Retro del antagonista ipsilateral hiperactivo

TAMBIEN HAY QUE VER EN QUE POSICIÓN LA

DESVIACIÓN ES MAYOR:

-Si es mayor en el campo del músculo afecto:

-Resecc musculo parético/retro del yunta

-Si es mayor en el campo del antagonista:

Retro del antagonista

Ejemplo: En paresia del OS:

-Si la desviación es mayor en el campo del antagonista (O

inf) (mirada arriba): Debilitar el antagonista (Retro del Oinf)

-Si la desviación es mayor en el campo del músculo parético

(mirada abajo): Refuerzo del músculo parético (Resecc del

OS) retro del yunta contralateral (r inf )

107

MODERADA FUNCIÓN MUSCULAR (función afectada 50%-75%):

-Resecc del parético

y

-Retro del antagonista ipsilateral o retro/Faden del yunta contralateral

y/o

-Retro del antagonista del yunta contralateral

Debilitar el antagonista ipsilateral mejora la situación en ppm pero en las versiones lo

empeoramos (el ojo ahora no se mueve para ningún lado) por lo que en estas parálisis

moderadas es mejor debilitar el YUNTA CONTRALATERAL

PRINCIPIOS BÁSICOS:

1-Mejorar la movilidad del ojo afecto

2-Equilibrar los músculos yunta

3-Minimizar la creación de una nueva incomitancia.

NULA FUNCIÓN MUSCULAR:

-Resecciones grandes del parético con Retro del yunta contralateral con

Retro del antagonista del yunta contralateral

y/o

-Trasposiciones (no trasponer músculos sin función, ej en III par)

Para ver qué función residual tiene el músculo parético es útil la toxina botulínica

inyectándola en el antagonista ipsilateral para relajarlo.

109

Sde Moebius

Parálisis motilidad horizontal y parálisis del VII par aunque puede haber otras parálisis

110

-Focomelia

-Hipoplasia pectoral

ipsilateral (Sde

Poland) Hipoplasia XII

par

Tratamiento:

-Evitar ulcera corneal (paralisis VII y a veces del V (anestesia corneal))

-Retroinserciones grandes de ambos RsMs ( a veces también resecc RL o

transposiciones)

111

III par congénito

-Trauma

obstétrico

-Problema

intrauterino

Ambliopía +++

112

Hipo OI en ppm, ptosis

No eleva OI ni en add ni en abd

Parálisis división sup del III par Traumatismos, meningitis

113

III par completo

OD

Exo en PPM, no adduce, no eleva , no baja, ABD normal

Video 17

114

Exo y ptosis OD. En ppm OD no eleva, no baja , no adduce

III par completo OD

115

Ptosis y exo OD

Al intentar ADD el párpado se eleva

(signo de “pseudo Von Graefe”)

Regeneración aberrante del III par, por regeneración anómala

entre elevador parpado y la división inferior del III par

Video 9

116

Regeneración aberrante III par

Ptosis y exo OD

El párpado OD se eleva cuando intenta adducir el ojo

117

Ab OI

limitada

Paresia VI par IzqVideo 18

118

Parálisis total VI par OI

(muy raras en niños)

Diagnóstico diferencial:

-Duane I (aquí el ángulo de desviación es menor, hay cambios en fisura

palpebral y retracción del ojo).

-Sde. De Ciancia

-Bloqueo de Nistagmo en endotropia.

En niños una limitación de la AB es un Duane I mientras no se demuestre lo

contrario.

Causas: Tumor, Gradenigo, Traumática

119

Parálisis VI par Bilateral

DD en niños:

Duane bilateral, Sde CianciaVideo 19

120

Escala parálisis abducción

-1 (25%) 0

-2 (50%)

-3 (75%)-4

(100%)

121

Grados función oblicuos inf

+4 +3+2

-2 -3-4

+1-1

122

Grados de función OSD

+4

+3

+2

-1-2 -3

123

Hiperfuncion ob inf OI de +3

125

PARESIA IV PAR:-ETIOLOGÍA:

-CONGÉNITA (unilateral, buena fusión vertical, asimetría facial)

-ADQUIRIDA (bilateral, mala fusión, barbilla abajo, patron V): SI

NO ES TRAUMÁTICA PUEDE SER LESION PERIACUEDUCTAL

-SINTOMAS:

-EXPLORACIÓN:

-CLASIFICACIÓN

-TRATAMIENTO

Video 8

127

Torticolis desaparece al ocluir el ojo afecto (no al ocluir el otro)

128

Torticolis a la derecha, hipertropia Iz , Bielschowsky + a la izq

Paralisis

OSI

Hiper O inf Iz

Limitación depresión en

adducion OI

129

Tortícolis a la derecha

bielschowsky iz +,

hiperfuncion O inf OI

Postcirugía de APT

OInf OI

-Torticolis izquierda

-Hiperfunción O inf

Derecho

130

Limitacion depresión en add OI

Tortícolis a la derecha

Postcirugía

132

Hipertropia OI Limitacion depresion

en add OI

Hiperfuncion O inf

OI

Tortícolis a la

derecha (la

cabeza baja hacia

donde el ojo no

baja)

Bielschowsky + iz

133

Hiper ob inf OI

Depresion en ADD limitada

Parálisis OS OI

134

Hiper OIHiper mayor en

ADD (hiperfun O

inf OI)

Bileschoswky + iz

136

OS que no furula. O inf

que hiperfunciona

RS que no furula, R inf que

hiperfunciona

Pliegue OS, APT oblicuo ipsi

Retro R Inf contralat

Retro R Sup ipsilat

Otras: refuerzo RI ipsi o debilitar el OS contralat.

138

TRATAMIENTO:

1º Componente torsional

2º Componente vertical

3º Componente horizontal

139

Pliegue

OSAPT APT con/sin

pliegue OS

D: Pliegue OS, retro RSup ipsi , retro RInf contralat (ajust)

E: como en C+D (APT con /sin pliegue y retro RS ipsi o

retro RI contra)

CLASIFICACIÓN

DE KNAPP

A, B y C los más

frecuentes.

140

Tipo 1 de Knapp

APT OI

141

Bielschoswky + ambos lados

Hiper D en mirada IzHiper iz en mirada dcha

Paralisis bilateral OS. En ppm puede

existir orto o hiper del ojo + parético.

Exo V

DD: skew, anomalias craneofaciales,

hiper ob inf primaria, DVD.

142

TRANSTORNOS SUPRANUCELARES

-Afectación de estructuras existentes entre la corteza cerebral y los núcleos oculomotores

(FRPP, FLM, CLP y FRM)

-No diplopia

-Reflejos oculovestibulares (ojos de muñeca) normales

-Fenómeno de Bell normal

-Conjugados:

-Horizontales

-Verticales:

-Síndrome de Parinaud.

-Parálisis Supranuclear Progresiva.

-Disconjugados:

-Horizontales:

-OIN

-WEBINO (OIN bilateral)

-Síndrome 1 y medio

-Verticales:

-Desviación oblicua (“Skew deviation”)

-Parálisis doble de los elevadores. 1 y medio Iz OIN iz

-FRM formación reticular mesencefálica

-CLP cintilla longitudinal posterior

-FLM fascículo longitudinal medial

-FRPP formación reticular protuberancial paramedial

143

NEUROANATOMÍA DE LA MOTILIDAD OCULAR

1.Centros corticales:

-Córtex frontal: controla movimientos sacádicos hacia el lado opuesto

-Córtex T-P-O: controla movimientos de seguimiento lento hacia el mismo lado

2.Centros subcorticales:

-Colículo superior: movimientos sacádicos involuntarios y reflejos

-Nucleos del VIII par: movimientos oculocefálicos, NOC y seguimiento lento

-Cerebelo: seguimiento lento

3.Centros integradores del tallo encefálico:

-FRPP: centro integrador de la mirada horizontal

-Nucleo riFLM: centro de la mirada vertical

-Tractos de asociación:

-FLM conecta los nucleos III, IV y VI.

-CBP conecta ambos NriFLM y III par. Participa en reflejos pupilares

4.Vías de la motilidad ocular:

-Vía de mov sacádicos (frontoreticular): de corteza frontal a FRPP opuesta.

-Vía de mov de seguimiento lento (occipitoreticular): del córtex TPO a FRPP

pasando por núcleo del VIII y cerebelo.

-Mirada horizontal: FRPP recibe órdenes de corteza frontal y colículo

(sacadas) o de la c.Occipital y núcleos VIII (seguimiento lento, nistagmo vestibular y

NOC) de ella van ordenes al núcleo del VI par ipsi y al III contralateral (vía FLM)

-Mirada vertical: de porción lateral del nriFLM a subnúcleo III par opuesto (RS

y Oinf) para la mirada arrriba. Para abajo: porción medial del nriFLM a subnucleo III ipsi

(Rinf y Osup).

TPO: temporo-parieto-occipital

CBP: comisura blanca posterior

riFLM: rostral intersticial del FLM

145

Comisura

posterior

Protuberancia

Tubérculo

cuadrigémino sup

Cuarto ventrículo

Tercer

ventrículo

146

-FRM formación reticular mesencefálica

-CLP cintilla longitudinal posterior

-FLM fascículo longitudinal medial

-FRPP formación reticular protuberancial paramedial

-Defectos en mirada vertical: lesiones

mesencefálicas

-Defectos en mirada horizontal: lesiones

pontinas.

147

-Conjugados:

-Horizontales

-Verticales:

-Parinaud.

-Parálisis supranuclear progresiva

-Disconjugados:

-Horizontales:

-OIN

-WEBINO

-1 y medio

-Verticales:

-Skew

-Parálisis doble de los elevadores.

CONJUGADOS

-HORIZONTALES: Ictus

-VERTICALES: Parinaud y PSP.

-Sde mesencefálico dorsal o de Parinaud-

Afectación de la CBP

-PPM: orto

-Supraversión no puede, aparece nistagmo de retracción al intentarlo (sí puede

con ojos de muñeca)

-Infraversión normal

-No puede converger

-Pupilas con disociación luz-cerca (no miosis con la luz, sí con la convergencia)

-Retracción palpebral al intentar mirar arriba (signo de Collier)

Video 14

Porque las fibras del reflejo a la luz son más dorsales (se lesionan pues) que las de proximidad (que son más ventrales)

148

Parálisis supranuclear progresiva (PSP):

Enf neurodegenerativa asociada a Parkinson o demencia senil con parálisis lentamente

progresiva de los mov sacádicos, de seguimiento, de la mirada vertical abajo, luego

arriba y finalmente los movimientos horizontales. Los de muñeca se conservan.

Video 21

149

-DISCONJUGADOS:

-Horizontales:

-OIN unilateral: Lesion uni de FLM por

encima de la decusación pontina: Limitación ADD ipsi

AB normal contralat con nistagmo. Convergencia Normal.

-WEBINO (OIN bilateral):limitación ADD AO

con nistagmo de AB AO.

-1 y medio (FLM y FRPP): Lesión pontina

extensa que afecta: FRPP, Núcleo VI y FLM decusado. Existe

parálisis del movimiento horizontal de 1 ojo y parálisis de

medio movimiento horizontal del otro

ojo. No existe ADD ni ABD ipsi, no existe ADD contralat. Solo

existe AB del

ojo contralateral

Video 16

150

Exo ODOI no ADDOD no ADD

WEBINO (Wall Eyed Bilat Internuclear Oftalmoplejia).

No adduce ningún ojo (OIN bilateral).

Lesión ambos FLM que afectan los 2 subnucleos de los

RM

video11

151

No adduce

OI, nistagmo AB

OD OIN Iz

Lesion uni de FLM por encima de la decusación pontina:

-Limitación ADD ipsi

-AB normal contralateral con nistagmo

-Convergencia y verticalidad: Normal

Si es unilat= vascular. OIN bilat= EM

Video 13

OIN

152

1 y medio:

-No mueve ningún ojo

a la dcha (parálisis de

la mirada dcha)

-No adduce OD (OIN

Dcha)

-Solo Abduce OI

153

DISCONJUGADOS:

-Verticales:

-Skew

-Parálisis doble de los elevadores.

Limitación elevación en todas las posiciones de la mirada e hipotropia en plano horizontal.

Doble parálisis de los elevadores (DPE)(R sup y ob Inf). Suele ser supranuclear.

Es mejor decir déficit monocular de la elevación puesto que la causa puede ser también

restrictiva (Rinf).

Hipotropia y ptosis OD

Eleva barbilla

154

Fijando OD hay hipotropia y “ptosis” OI

La ptosis desparece al ocluir OD ( es pues,

pseudoptosis) (se corregirá cuando se corrija el

estrabismo)

Parálisis doble de

los elevadores OI

155

Déficit elevación OD

Se eleva en maniobra

de Bell o sea que en

este caso no es

restrictivo sino que es

supranuclear.

156

Hiper OI

Hiper iz mayor a

la IZHiper Dcha mayor a

la Dcha

SKEW DEVIATION (DESVIACIÓN OBLICUA)

Origen Supranuclear. En este caso tumor cerebelo,

también ataxia y nistagmo.

Diferencia con

parálisis Osup

??

157

Video 20

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seminario estrabismo

Health & Medicine