estrabismo
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SEMIOLOGÍA DEL APARATO URINARIO
● MATA ANDRADE RODRIGO● PALOMARES GARIBO ESTEFANÍA* SECCIÓN 17 5º AÑO* DR. ULAJE MEDINA MANUEL
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGOFacultad de Ciencias Médicas y Biológicas
«Dr. Ignacio Chávez»
OFTALMOLOGÍA
ESTRABISMO
Definición:• Pérdida del paralelismo de los ejes visuales oculares con
interrupción de la función binocular
NOCIONES DE ANATOMÍA
● Los movimientos oculares son posibles gracias a la acción de seis músculos extraoculares, insertados en cada ojo.
III Par craneal
Recto superior
Recto interno
Recto inferior
Oblicuo inferior
IV Par craneal
Oblicuo superior
VI Par craneal
Recto externo
FISIOLOGÍA DE LA MOTILIDAD OCULAR
Músculos extraoculare
s
Movimientos horizontales
Movimiento verticales
Voluntarios
Reflejos
FISIOLOGÍA DE LA MOTILIDAD OCULAR
● Asimismo, los movimientos oculares pueden ser:
Originados en el área cortical 8 de Brodmann
Permiten la visión binocular
a) De origen optomotorb) De origen postural
■ Pueden ser de dos clases:
Movimientos reflejos de origen optomotor:
Despertado por el propio ojo para fijar los
objetos
Iniciado desde que el RN abre
los ojos
Y siendo ya apreciables, a
partir del tercer mes de vida
Reflejo seguimient
o
R. fijación
R. fusión
R. vergencia
● Consiste en seguir un objeto que se mueve, buscando centrarlo en la fóvea
● Busca mantener el objeto de interés sobre la fóvea
● Consiste en mantener alineado la fóvea de los ojos sobre el mismo objeto de interés.
● Pueden ser divergentes, despertado por la disparidad de las imágenes retinianas cuando los ejes visuales no están alineados
Movimientos reflejos de origen postural:
Originados por impulsos del oído interno (cóclea y
aparato vestibular)
Determinan cambios
compensatorios por la posición de
la cabeza en la situación de los
ojos
Enviando impulsos a los
músculos extraoculares
logrando mantener la
imagen del objeto en la fóvea.
Integración a nivel cortical de una sola imagen de las dos
recibidas por ambos ojos
Visión binocula
r
Visión simultánea de dos imágenes de un mismo objeto que el individuo
percibe en dos diferentes niveles espaciales
Diplopía● Origen: Pérdida del
paralelismo de los ejes visuales
Para evitar la diplopía
Adaptación cortical
Suprimir la imagen del
ojo desviado
Percibiendo solamente la del ojo
sanoAmbliopía
Diplopía en
infantes
CUADRO CLÍNICO
Podemos hablar de dos tipos de estrabismo:
a) Estrabismo concomitante, no paralítico (estrabismo enfermedad)• Consecutivo a una alteración del complejo funcional que mantiene el
paralelismo* ocular. El grado de desviación permanece invariable.
b) Estrabismo no concomitante, paralítico (estrabismo síntoma)• Se caracteriza por no mantener constante la desviación del globo ocular en
la s diferentes posiciones de la mirada. Forma parte de múltiples síndromes neurológicos.
Nomenclatura:
ESTRABISMO CONCOMITANTE
A. Desproporción entre la convergencia y la divergencia*
B. Defectos de refracción que conduzcan a una pérdida de la relación acomodación - convergencia
C. Defectos congénitos o precozmente
adquiridas, con bloqueo del reflejo optomotor
D. Factores mecánicos que no permitan una
correcta motilidad ocular
Puede presentarse por varias causas:
PRINCIPALES TIPOS DE ESTRABISMO CONCOMITANTE:
Estrabismo convergente o endotropia
Asociado a defectos de refracción
Aparece en los primeros cuatro años de vida de
forma intermitente
Pasando a la forma
constante, con el tiempo
Erróneamente se atribuye su aparición
a padecimiento
debilitante
Desviación del ojo hacia
dentroDisociación en la relación acomodación - convergencia
● El motivo de consulta del niño estrábico es el factor estético, por lo común acuden tardíamente cuando ya existe endotropia y ambliopía importante.
Estrabismo divergente o exotropia
PRINCIPALES TIPOS DE ESTRABISMO CONCOMITANTE:
Desviación del ojo hacia afuera
Está variedad
de estrabismo es menos frecuente
Aparece más
tardíamente , juventud o edad adulta
Puede asumir la
forma intermitent
e o constante
Causas:
● Disociación a nivel supranuclear ● Por escasa convergencia por la nula acomodación cercana del miope● Pérdida de la visión*
Casi siempre
asociada a miopía
Estrabismo vertical
PRINCIPALES TIPOS DE ESTRABISMO CONCOMITANTE:
Estás desviaciones pueden ser puras o asociarse a una desviación horizontal
Casi siempre es intermitente, como
ocurre en niños
Encontrándose como causa: sobre
acción de m. oblicuo inferior
Tenemos los llamados
“síndromes en A y V”
Síndrome A: Ojos convergen en la
mirada superior y divergen en la
inferior
Síndrome V: A la inversa
● Se caracteriza porque sólo se pone de manifiesto cuando se rompe el balance compensador de la fusión:
-Mediante la oclusión de un ojo o debilitamiento transitorio de la atención del paciente sobre el objeto● Etiología: Error de refracción● Este estrabismo puede manifestarse:
Estrabismo latente o heteroforia
PRINCIPALES TIPOS DE ESTRABISMO CONCOMITANTE:
Hacia dentro:
endoforia
Hacia afuera:
exoforia
Hacia arriba:
hiperforia
Hacia abajo:
hipoforia
Es debido a: una alteración en la
inervación, anatomía de los m. extraoculares o problema mecánico
Según la dirección de la desviación podemos tener una endotropia,
exotropia…
Se deberá considerar como un síntoma en
un complejo sintomático
neurológico, vascular, tumoral, metabólico,
etc.
Clínica: Diplopía de aparición súbita +
síntomas neurovegetativos
Ocurre generalmente en adultos.
-Puede asociarse a ptosis palpebral, midriasis con arreflexia, etc.
ESTRABISMO PARALÍTICO
S. De gradenigroS. De PainaudS. De Wernicke
A título de ejemplo de estos estrabismos se citan dos síndromes que lo llevan como componente:
ESTRABISMO PARALÍTICO
• Causado por lesiones de la lámina cuadrigémina.
• Parálisis de la mirada conjugada hacia arriba.
• Acompañado: signo de Argyll R., hemianopsia contralateral, ptosis…
Síndrome de Parinaud
• Causado por vasculopatías que afectan la sustancia gris o por déficit de vitamina B1
• Spsreciendo datos de ptosis, oftalmoplejía, diplopía, signo de Argyll R.
Síndrome de Wernicke
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE ESTRÁBICO Buscará poner en evidencia el tipo de estrabismo de que se trate:
Consiste en pedirle al paciente que mire hacia el
frente, un punto fijo.
Luego, con una paleta u oclusor, debemos tapar un ojo y fijarnos que sucede
con el ojo destapado
Debemos dejar unos instantes en visión
binocular, para luego ocluir el otro ojo y fijarnos en el
desocluido
De está forma pondremos en evidencia si existe
desviación ocular permanente: Tropia
Cover test
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE ESTRÁBICO
Ocluimos un ojo y nos fijamos en el ojo que estamos
descubriendo
El cambio entre la oclusión de un ojo y el otro debe ser
rápido, no se debe dejar al paciente viendo con los dos
ojos simultáneamente.
Permite evaluar si el paciente tiene una desviación que no
este presente siempre
Aparece solo que no este observando binocularmente:
Forias
Cover test alternante
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE ESTRÁBICO
Este método nos permite, luego de saber que el paciente presenta una desviación de un tipo
determinado (convergente, divergente) , cuantificarla, es decir, mediante prismas obtenemos
el número de dioptrías correspondientes a la desviación
Para desviaciones convergentes, el prisma que ocuparemos irá con
vértice hacia nasal
Para desviaciones divergente, el prisma lo colocaremos con base
hacia nasal
Prisma cover test
Método de HirschbergConsiste en proyectar una luz sobre la córnea de ambos ojos. Determinando el lugar topográfico
corneal en que se refleja y haciendo la cuantificación del estrabismo:
● Si la luz se proyecta en el centro de la
córnea no hay estrabismo, el valor es
de 0°
● Si se proyecta en el borde pupilar equivale
a 15°
Proporciona una orientación sobre el grado de estrabismo, si se carece de los prismas
● Entre el borde pupilar y el limbo será una desviación de 30°
● Si se proyecta en el limbo equivaldrá a 45°
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE ESTRÁBICO
TRATAMIENTO
Médico Óptico Ortóptico Quirúrgico
a) Tratamiento médico
Busca equilibrar la pérdida del balance entre la acomodación y la convergencia
mióticos del tipo pilocarpina o yoduro de fosfolina : reducen el esfuerzo de la
acomodación
Asimismo, la atropina se ha empleado para bloquear la acomodación y disminuir el
esfuerzo de convergencia.
b) Tratamiento óptico
Va encaminado a corregir la desproporción convergencia- acomodación mediante la corrección óptica del problema refractivo
TRATAMIENTO
c) Tratamiento ortóptico*
Busca no solo corregir la posición de los ojos, sino compensar la pérdida del balance
muscular enseñando al paciente usar los dos ojos y restaurar la visión binocular.
d) Tratamiento quirúrgico
Busca corregir en forma anatómica la posición anormal de los globos oculares
● Reforzantes: Se utilizan para aumenta la actividad del músculo cuyo antagonista esta
dominando
● Debilitante: Consiste en llevar la inserción original hacia el ecuador del globo ocular, disminuyendo la fuerza del músculo
(retroinserción del RI)
TRATAMIENTO
A. RecortamientoB. AnteroinserciónC. Plegamiento
● Miomectomía o tenotomía: Consiste en liberar de su inserción a un músculo con lo cual se anula su acción. (Síndrome A y V)
FORMAS ESPECIALES DE ESTRABISMO CONGÉNITO Son formas especiales de estrabismo no concomitante causadas por una anomalía del
desarrollo de los músculos extraoculares o sus vainas.
• Ausencia de la elevación del ojo en aducción en la mirada conjugada.
• Debida a un acortamiento de la vaina del m. oblicuo sup.
• Tx. quirúrgico
Sx de Brown
• Ausencia de la abducción con un enoftalmos y estrechamiento de la hendidura palpebral.
• Debida a una fibrosis del m. recto externo.
• Tx. quirúrgico
Sx de Duane
• Paráisis bilateral congénita de los pares VI y VII.
• Los rectos laterales son bandas fibrosas y hay una contracción secundaria de rectos internos.
• Aspecto del paciente: cara de mascara con la boca entreabierta y lagoftamos.
Sx de Moebius