estándar 6 - envigado.gov.co · •Área restringida. •acceso limitado a personal autorizado....

Estándar 6HISTORIA

CLINICA

Y

REGISTROS

ASISTENCIALES

Definición del Estándar:

Es la existencia y cumplimiento de procesos, que

garanticen la historia clínica por paciente y las

condiciones técnicas de su manejo y el de los

registros de procesos clínicos diferentes a la

historia clínica que se relacionan directamente con

los principales riesgos propios de la prestación de

servicios.

DEFINICIONES

Historia Clínica: Es el documento privado,

obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de

salud del paciente o usuario, los actos médicos y

los demás procedimientos ejecutados por el

equipo de salud que interviene en su atención.

Historia Clínica Ocupacional: Es la Historia

Clínica que surge como resultado de una o más

evaluaciones médicas ocupacionales. Contiene y

relaciona los antecedentes laborales y de

exposición a factores de riesgo que ha

presentado la persona en su vida laboral, así

como resultados de mediciones ambientales y

eventos de origen profesional.

Sistema de Información Clínico: Es todo

sistema utilizado para generar, enviar, recibir,

archivar o procesar de cualquier forma mensajes

de datos y que haya sido creado para la

producción, recepción, distribución, consulta,

organización, custodia, conservación,

recuperación y disposición final de cualquier

elemento constitutivo de la Historia Clínica.

Firma Electrónica: Son los datos en formaelectrónica consignados en un mensaje de datos, oadjuntados o lógicamente asociados al mismo, quepuedan ser utilizados para identificar al firmante enrelación con el mensaje de datos e indicar que elfirmante aprueba la información recogida en elmensaje de datos.

MARCO NORMATIVO

Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica.

Decreto 3380 de 1981 - Reglamenta Ley 23.

Resolución 1995 de 1999 - Normas para el manejo

de la Historia Clínica.

Resolución 1715 de 2005 - Modifica la Resolución

1995 de 1999.

Ley 1438 de 2011- Historia clínica electrónica.

Decreto 3380 de 1981 –

Reglamenta Ley 23 de 1981

De las relaciones del médico con el paciente.

Articulo 23. El conocimiento que de la historiaclínica tengan los auxiliares del médico o de lainstitución en la cual éste labore, no sonviolatorios del carácter privado y reservado deésta.

Resolución 1995 de 1999

Normas para el manejo de la Historia

Clínica.

…diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.


• Documento privado, obligatorio, sometido a reserva.

• Registro cronológico • Equipo de salud, incluye auditores.• Conocimiento por terceros con autorización.

Acceso:El usuario.El Equipo de Salud.Las autoridades judiciales y de Salud en los casos

previstos en la Ley.Las demás personas determinadas en la ley.

TIPOS DE ARCHIVO

• Archivo de gestión: Activos y menos

de 5 años.

• Archivo central: No consulta mayor a 5

años.

• Archivo histórico: Valor científico,

histórico o cultural.

ARCHIVO DE HC

• Área restringida.

• Acceso limitado a personal autorizado.

• Garantiza integridad física y técnica.

• Evita adulteración o alteración de la

información.

• Evita daño intencional o accidental.

• Integralidad.

• Secuencialidad.

• Coherencia

• Racionalidad científica: forma lógica, clara y completa.

• Disponibilidad.

• Oportunidad.

CARACTERÍSTICAS DE LA

HISTORIA CLINICA


CRITERIOS RESOLUCIÓN 2003 DE

2014

TODOS LOS SERVICIOS

• Toda atención de primera vez a un usuario

debe incluir el proceso de apertura de historia

clínica.

• Todos los pacientes atendidos tienen historia

clínica.

TODOS LOS SERVICIOS• Historia única institucional.

• No necesariamente implica tener historias únicas en físico,

pueden tenerse separadas por servicios o cronológicamente,

siempre y cuando la institución cuente con la posibilidad de

unificarlas, cuando ello sea necesario.

Mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud.

TODOS LOS SERVICIOS

• El uso de medios electrónicos para la gestión de las historias

clínicas, debe garantizar la confidencialidad y seguridad, así

como el carácter permanente de registrar en ella y en otros

registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos

una vez se guarden los registros.

Las HC y RA: Son diligenciados y conservados

garantizando la custodia y confidencialidad en

archivo único.

TODOS LOS SERVICIOS

• Las historias clínicas se encuentran

adecuadamente identificadas, con los

contenidos mínimos que incluyan datos de

identificación, anamnesis, tratamiento y el

componente de anexos.

• Identificación del usuario: contenidos

mínimos.

• Registros específicos.

• Anexos: administrativos y asistenciales.

COMPONENTES


CRITERIOS

Nº HC

NOMBRE

C NC

Nombres y apellidos completos

Estado civil

Documento de identidad

Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Ocupación

Dirección del domicilio

Teléfono del domicilio

Lugar de Residencia

CRITERIOS

Nº HC

NOMBRE

C NC

Nombre del acompañante

Teléfono del acompañante

Nombre de la persona responsable

Teléfono de la persona responsable

Parentesco de la persona responsable

Aseguradora

Tipo de vinculación


IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO –

CONTENIDOS MINIMOS

• Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipodeterminado de atención- según naturaleza del servicio.

• Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el actorespectivo, los registros específicos, de conformidad con los serviciosprestados en su Institución, así como el contenido de los mismos en losque se incluyan además de los contenidos mínimos los que resultennecesarios para la adecuada atención del paciente.

• El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios deregistro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimientode las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

REGISTROS ESPECÍFICOS


Son todos aquellos documentos que sirven como sustento

legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones

realizadas al usuario en los procesos de atención, tales

como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas

(consentimiento informado), procedimientos, autorización

para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás

documentos que las instituciones prestadoras consideren

pertinentes.

ANEXOS


TODOS LOS SERVICIOS

LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y/O REGISTROS

ASISTENCIALES:

• Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin

utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que

se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

• Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la

confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por

reserva.

TODOS LOS SERVICIOS

• Se registran en historia clínica los tratamientos

suministrados con ocasión de una posible falla en la

atención y se cuenta con un comité de seguridad del

paciente para analizar las causas.

Registros asociados a transfusión:

1. Información de los componentes sanguíneos, previo a la aplicación

en el paciente.

2. Información post-transfusional.

3. Informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la

estadística mensual de sangre y componentes sanguíneos

transfundidos.

4. Temperaturas de nevera, congelador y descongelador de plasma.

5. Entrega para incineración de bolsas de sangre y de las unidades de

sangre o hemocomponentes descartadas.

6. Transfusión en HC: razón, producto, volumen y hora.

TODOS LOS SERVICIOS

La HC utilizada en las brigadas realizadas en una instituciónde salud, deberá ser archivada y custodiada por laInstitución Prestadora de Servicios de Salud donde serealiza la actividad.

BRIGADAS INTRAMURALES

La H.C utilizada en la modalidad extramural deberá ser

custodiada por el prestador que realiza la brigada.

BRIGADAS EXTRAMURALES

Cuenta con registros disponibles de manera permanente de los pacientes

atendidos en cada localidad, en los que se encuentre como mínimo: la

identificación del paciente, el domicilio, los mecanismos de comunicación, el

diagnóstico o la causa de atención, que podrán estar contenido en los registros

individuales de prestación de servicios. En todo caso, deberá garantizar la

disponibilidad permanente de los registros, su custodia, conservación y

confidencialidad.

UNIDAD MÓVIL TERRESTRE/ACUÁTICA

• Medidas de seguridad: durante la transferencia y elalmacenamiento de datos. Fácil acceso del equipotratante a información almacenada.

• Los mecanismos de almacenamiento garantizan lareproducibilidad de la información en el tiempo.

• Los mecanismos de compresión que la informaciónrecuperada corresponda al dato, imagen o señal original(compresión sin pérdidas).

• Plan de contingencia en caso de pérdida de datos.

PRESTADOR REMISOR/CENTRO REFERENCIA:

TELECONSULTA Y/O APOYO DX-TELEUCI

• Todos los eventos y transacciones deben ser documentadosy almacenados, y ser parte integral de la HC.

• Encriptar la información para su transmisión.

• Si se emplea sistema de información compartidos o deacceso remoto: cuenta con un sistema de seguridad ycontrol de acceso a la aplicación según tipo de usuario.

• Método que permita identificar al iniciador de un mensajede datos, lo cual se convierte en la firma digital de la HC.

PRESTADOR REMISOR/CENTRO REFERENCIA:

TELECONSULTA Y/O APOYO DX-TELEUCI

DEFINICIONES

Consentimiento informado: Es la aceptación libre, voluntaria

y consciente de un paciente o usuario, manifestada en el pleno

uso de sus facultades después de recibir la información adecuada,

para que tenga lugar un acto asistencial. Para efectos del estándar

de historia clínica es el documento que se produce luego de la

aceptación en las condiciones descritas. En caso que el paciente

no cuente con sus facultades plenas, la aceptación del acto

médico, la hará el familiar, allegado o representante que sea

responsable del paciente.

RES. 2003 DE 2014

TODOS LOS SERVICIOS

• Cuenta con un procedimiento de consentimiento

informado, para que el paciente o el responsable del

paciente, aprueben o no documentalmente el

procedimiento e intervención en salud a que va a ser

sometido, previa información de los beneficios y

riesgos.

• Cuenta con mecanismos para verificar su aplicación.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

ÁMBITO APLICACIÓN

Es un documento con importancia procesal, que es definitivo

en procesos de Responsabilidad Civil Medica, que constituye

una obligación para el medico tratante y que se traduce en la

revalidación del derecho de autonomía conferido al paciente

por la jurisprudencia y la legislación en Colombia.

Art. 10 “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se

refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el

aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o

allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto,

dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse

consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”.

.

REFERENCIA NORMATIVA DECRETO 3380/81


Art. 11 “El médico quedará exonerado de hacer la

advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos:

a. Cuando el estado mental del paciente y la

ausencia de parientes o allegados se lo impidan.

b. Cuando exista urgencias o emergencias para

llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico”.



Art. 12 “El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la

advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla”.

Art. 13 “Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico

puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el

médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados

desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión

dentro del campo de la práctica médica”.



RESPETO POR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE

El objetivo es ilustrar ampliamente al paciente para que éste pueda tomar una decisión libre sobre el tratamiento al que se someterá:

– Necesidad del tratamiento.– Alcances del mismo.– Efectos secundarios.– Alternativas terapéuticas.

IMPORTANCIA


• Voluntario

• Consciente

• Autónomo

• Entendido

• Soportado en información completa

• Claro

• Completo

• Antes del Procedimiento

• Individualizado

• Firmado paciente y médico (testigo*)

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS


• No se describe el procedimiento

• No se describen todos los riesgos

• Formatos administrativos

• Ausencia firmas

• Ilegibilidad

• Consentimiento globalizado

• Ausencia consentimiento

• Diligenciamiento por personal diferente a médico tratante

• Diligenciamiento en el quirófano o con premedicación

• Firmas personas no autorizadas o sin firma

INCONSISTENCIAS


• Diligenciar en la consulta pre quirúrgica o al momento de definir la

solicitud.

• Diligenciar por el médico tratante.

• Incluir riesgos inherentes y previsibles.

• Firma médico tratante y paciente.

• Pacientes difícil comprensión o que no saben leer se aconseja

testigo (Familiar-Personal Salud).

• Describir procedimiento principal y Secundarios.

• Establecer la posibilidad de P.S.H en dx no claros o de conversión

a cx abierta (laparoscopias).

• Si el paciente no sabe firmar, colocar huella.

RECOMENDACIONES


• El diligenciamiento adecuado del Consentimiento Informado, no es una licencia para ejercer la mala práctica.

• No inhibe de responsabilidad, en caso de estructurarse una mala practica (negligencia-inoportunidad –impericia) y demostrarse esta en el proceso.

• Al no realizar consentimiento informado o realizar procedimientos adicionales, el médico está trasladando o derivando la responsabilidad del riesgo no advertido hacia el.

• Aun en presencia de una práctica respetuosa, la ausencia o inconsistencia del consentimiento, puede originar un fallo contrario o una conciliación.

CONSIDERACIONES FINALES


• Normatizado por la misma Res. 1995 de 1999.

• Formalizado.

• Adopción de normas nacionales.

• Manual de normas y procedimientos de los registros clínicos.

• Recomendaciones sobre nuevos anexos y mejoramientos.

• Recursos para la administración de la HC.

• Integrado por personal del equipo de salud.

• Plan de acción.

COMITÉ DE HISTORIA CLINICA

Conjunto de personas que al interior de una Institución

Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el

cumplimiento de las normas establecidas para el correcto

diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.

Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo

colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los

comités existentes en la Institución.

DEFINICIÓN CHC

• Tiene verificación previa con base en la

planeación y no se exigirán resultados: para

servicios que requieren visita previa.

• Se deben revisar los criterios específicos para

cada uno de los servicios.

ESTE ESTÁNDAR…

• Elaboración de evoluciones medicas de forma magnética en

documentos word.

• Elaboracion de evoluciones en momentos posteriores a la atencion

• Entrega de evoluciones y registros a personal no autorizado.

• Elaboracion de consentimiento informado despues de realizar el

procedimiento.

• Archivo de historia clinica manual en lugares no adecuados para

estas.

• Falta de conocimiento en los tiempos establecidos para la custodia

de la Historia Clinica.

ERRORES FRECUENTES

estándar 6 - envigado.gov.co · •Área restringida. •acceso limitado a personal autorizado....

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