Estimulación nerviosa periférica

Sandra Patricia DiazResidente de anestesiología

U de A

Introducción objetivo de una técnica regional depositar el AL lo más cerca posible del nervio . Métodos clásicos-directos :parestesiaMétodos clásicos-indirectos: palpaciónEstimulador nervio periférico, la eco

doppler,US,tomografía

Historia Jan Swammerdam / 1780 Luis Galvani

1912 Von Perthes 1° estimulador Selectivo N.periférico

Historia 1962 Greenblantt y Denson: demostraron que

se podía estimular el componente motor de un nervio mixto, sin dolor

1980 Galindo es la corriente la que determina la despolarización del nervio.

Yusuda: corrientes de estimulación más bajas

Magora:umbral de estimulación es de 0,5 mA

Fundamento Localizar el componente motor de un nervio

periférico a través de la admon de una corriente continua

FR (Hz) intensidad (mA) duración (mseg)

Fundamento

+ -Nervio

Dependiendo de : distancia campo E cantidad E umbral de estimulación Despolarización y PA

contracción

Aparato de neuroestimulación

Tiene 4 componentes:1. Un oscilador2. Generador de corriente continua

(bateria)3. Un display o pantalla4. Medios para control de la FR e I

Características Ideales de un Neuroestimulador

• Pequeño y transportable• Corriente continua y constante• Precisión en los cambios de

intensidad• Dial de lectura claro (digital)• Intensidad variable 0,01 mA, de 0 a 6

mA• Pulso cuadrado• Duración 100 mseg• Fr de pulso 1 a 2Hz• Indicador de batería y de desconexión

Agujas aisladas y no aisladas

Pta aislada Pta no aislada

*Campo E varia con la profundidad*corriente mayor*bisel más cortante*electricidad pta

*requieren corriente menor*Son más precisas

Electrodos de superficie

No debe estar a más de 50 cm del lugar de pxn

Nervio entre la aguja y el electrodo

Impedancia Resistencia que debe vencer la

corriente E a su paso por los tejidos.

ENP poseen una gran R interna para compensar los cambios de impedancia y entregar siempre la misma corriente

Impedancia

Ley de Ohm : I = V/R I: intensidad V: voltaje R: resistencia

Bases electrofisiológicas

Intensidad en mADuración de la corriente en msegPolaridad de la mismaDistancia aguja - nervio

1850 Von Helmholz

Bases electrofisiológicas• Voltaje reposo : - 90 mV

E: I x T°E:cantidad EI: mAT°: mseg

Intensidad de la corrienteParámetro variableSe controla por medio de un

dialVaria de 0 hasta 5 - 6 mA las ≠ intensidades y la rta

motora se correlaciona con el avance de la aguja

Duración de la intensidad del estimulo E

• Se mide en mseg

• En la mayoría de aparatos esta variable es fija

• Variaciones : 0,1 / 0,3 /0,5 y 1 mseg

Punto final para el avance de la aguja

Pto final de inyección AL : Respuesta motora del gpo muscular grado II Con 0,5 mA Duración 0,1 mseg y una FR de 1-2 Hz

Gradao 0: No contracción visibleGrado 1: contracción leveGrado 2: contracción brusca o vivaGrado 3: contracción violenta

RheobaseEs la corriente mínima requerida para estimular el nervio ,despolarizarlo con un pulso largo

CronaxiaDuración del estímulo requerido para estimular 2 veces la Rheobase

CronaxiaMedida del umbral de estimulación para c/nervio

Estimulación catódica preferencial

• Se requiere una corriente menor para obtener una rta motora cuando el catodo (-) es adyacente al nervio

Distancia relación entre la variación del estimulo y la distancia del nervio

Ley de COULOMB : E: corriente

requerida E : K (Q/r² ) K: cte electricidad

del ½ Q: corriente

mínima r²: distancia la

cuadrado

Signo de RaJ

Cuando el AL es inyectado luego de obteber una rta muscular adecuada , esta desaparece despues de inyectar unos pocos ML: alejamiento de la aguja del nervio Vs cambios en la permitividad E del medio

Técnica

Anodo (-)

Grado 2

Corriente < 0 = 0,5 mA 0,1 mseg

Tipos de bloqueo y respuesta muscular preferida objetivable con 0,5 mA y 0,1 mseg

• Interescalenico: MC y/o deltoides• Supraclavicular: MC y/o mediano• Axilar: mediano-radial-cubital-MC• Infraclavicular : mediano• Ciatico; flexión plantar-inversión• Femoral-psoas: ascenso y descenso rótula

Avanzar la aguja hasta obtener RM grado 2

Aguja cercana al nervio pero lejana para aplicar el AL

Se detiene el avance de la aguja y se a 0,5 mA

Observar que sucede con la RM……

RM desaparece:Pta de la aguja en camino correcto pero muy lejos del nervio

1..

2.

RM disminuye :Pta de la aguja bien orientada, en el camino pero menos lejos

Avanzar ligeramente en la misma dirección

3.

RM no sufre modificaciones:Pta en cercanía del nervio, no es necesario avanzar pto final de inyección

Consejos prácticos 1. Siempre usar baterias nuevas.2. Prestar mucha atención a la polaridad : (N) negativo

negro a la aguja, (P) positivo al Paciente3. Siempre usar electrodos de primera calidad4. La precisión en la salida es mas importante en el

rango de 1.0 mA5. Usar agujas aisladas.6. Usar una frecuencia estimulante de 2Hz mas que

una de 1 Hz siempre que sea posible7. Manipular la aguja lentamente, tanto al avanzar

como al retirar

Consejos prácticos

8. estimulación es obtenida al retirar más que al avanzar. Girarla en los cuatro cuadrantes.

9. Usar aparatos específicos para neuroestimulación.

10. Al obtener la repuesta motora con la intensidad inicial, (ej. 1 mA), mover la punta de la aguja delicadamente hacia las distintas direcciones

Consejos prácticos

11. Usar una técnica aséptica.12. Usar agujas de bisel corto. 13. El bisel de la aguja debe entrar paralelo a las fibras nerviosas 14. Detener inmediatamente el avance cuando se obtiene la parestesia.15. Luego de obtenida la parestesia, retirar la aguja 1-2 mm, y luego inyectar el AL.

Consejos prácticos

16. No inyectar el AL si al comenzar a hacerlo aparece dolor irradiado e intenso.17. No inyectar si hay resistencia aumentada.19. Tener cuidado con las sustancias potencialmente neurotóxicas.20. No realizar bloqueos en pacientes bajo anestesia general o que no puedan referir una inyección dolorosa intraneural