Estimulacin neonatal

Estimulacin neonatal

Estimulacin Neonatal

Tendencias Actuales en el Cuidado del Prematuro

Introduccin Avances tecnolgicos

Medio ambiente Equipo multidisciplinario Perspectiva histrica Realidad nacional

Teora Sincrnico Activa del Desarrollo

Heidelise Als, Ph.D. (1982)

Sistemas Sistema fisiolgico o autnomo

Sistema motor Sistema de organizacin de los estados neuroconductuales

Sistema de atencin interaccin Sistema de autorregulacin

Sistema autnomo Temperatura Color FC Respiracin SatO2 Seales viscerales Seales motoras

Estrategias comportamentales Sistema Autnomo Respiracin regular Color rosado FC estable Estabilidad digestiva

Estrategias de regulacin sistema autnomo Un estmulo por vez Contacto gentil Permitir que el beb defina el paso Permanecer al lado del beb unos minutos Sistema Motor Sistema Medial (24 34 SEG) Sistema Lateral (32 SEG 12 )

Sistema Motor

Estrategias de regulacin sistema motor

Organizacin de estados y atencin Estados de sueo-vigilia bien definidos Transicin suave entre estados, sin gran gasto de energa Llanto fuerte Autoconsuelo Alerta

Grados de alerta Transicin de estados Alerta bajo (poco alerta) Alerta bien modulado Hiper alerta

Sollozo activo

Llanto fuerte

Organizacin de estados

Estrategias para mantener organizacin de estados Evitar interrumpir sueo profundo Ayudar a gradualmente llegar a estado de mayor alerta Evaluar disponibilidad para interactuar Reducir iluminacin y ruido Presentar un estmulo a la vez Mantener ambiente visual limpio Permanecer al lado del beb unos minutos

NIDCAP Conceptos claves Ambiente fsico y psicolgico que reduzca impacto y estrs de UTI Reconocer seales de beb Promover participacin de padres

Dar soporte a la familia Compartir informacin con padres

www.nidcap.org

Crisis familiar Sensacin de prdida de control

Luto por prdida de beb esperado: perfecto y saludable

Incertidumbre sobre resultados del tratamiento Ambiente poco acogedor

Personas y procedimientos poco familiares

Ajuste a apariencia alterada del beb

No saber qu hacer

Ambiente en UTI Neo

Ruido en UTI Neo En tero: 40-60 db

77 db produce dolor

Estrategias minimizadoras

Mantener niveles sonoros respetuosos

Responder rpido las alarmas

Abrir y cerrar puertas suavemente Cubiertas sobre incubadora

Exposicin lumnica

Ciclos sueo-vigilia Frecuentes interrupciones de ciclos (promedio 130 veces al da) * Duracin promedio de sueo de 4-10 minutos **

Minimizar frecuencia de interrupciones***

(*) Korones, 1976

(**) Weibley, 1989 (***) Als, 1982

Estrategias minimizadoras

No olvidemos el olfato... Olores desagradables (alcohol, medicamentos)

Intervenciones minimizadoras

Rol del kinesilogo Estmulo tctil

Estmulo visual

Estmulo auditivo

Estmulo oral

Estmulo motor

Succin no nutritiva Succin de la mano Comportamiento complejo Chupete adecuado

Efecto calmante, menor morbilidad, aumento de peso y menores das de hospitalizacin

Terapia de masaje

Estimulacin vestibular

Canguro Tcnica realizada por matronas en la unidad.

Caso clnico Nombre: RN O.P.D.

Fecha nacimiento: 03/06/04

1.330 gr

39 cm

Apgar: 5 7 Dg: RNPT 25 SEG. AEG. EMH. HIC. Sd. Convulsivo Padres: Adolescentes, conflicto social

Mltiples episodios de desaturacin

Oxigeno dependiente

Apneas frecuentes Deterioro clnico

Recupera al estmulo

HIC en resolucin

KNTR Motora - Vojta

Hipoactivo hipotona generalizada Tendencia a respiraciones superficiales Post estimulacin mejora ventilacin (Sat 99 100%) Neurologa infantil: HIC grado I (resuelta) Movimientos incoordinados + desaturacin. EEG normal. Moviliza simtrico 4 EE contra FG y resistencia leve. Postura en extensin EESS, flexin leve EEII. Hipotona axial. Prensin palmar y plantar dbil > 3 seg. Vojta 2 al da + cama de aire

Se arranca del Hood y desatura Contencin. Phmetra; RGE severo Disminuir gradualmente FIO2

Rehabilitacin infantil: RN en cuna, con bigotera, activo, se ve mejor en gral. Patrn flexor con leve tendencia extensora EEII. ACC leve, manejo postural Al alta IC KNT motora Poli HCVB

En resumen. Al comenzar...

Y al terminar...

BIBLIOGRAFA 1. Alfonso, O. Papazian, P, Valencia, Hipotona Neonatal Generalizada, Rev Neurol, 2003, 37: 228 39. 2. Als H, Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, An Education and Training Program for Health Care Professionals, National NIDCAP Training Center, Boston, 2001.

3. Barclay L, Passive Exercise Prevents Decreased Bone Strength in Very Low Birth Weight Infants, Pediatrics, 2003, 112: 15 19.

4. Barclay L, Skin-to-Skin Contact Beneficial in Healthy Term Newborns, Pediatrics, 2004, 113: 858 865.

5. Conde A, Diaz JL, Belizan JM, Kangaroo Mother Care to Reduce Morbidity and Mortality in Low Birthweight Infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. 6. Connors M, Motor Outcomes in Premature infants, Posted 10/01/2003.

7. Figueroa P, Curso de Formacin en Kinesiologa Neonatal Precoz, Mdulo de Evaluacin y Razonamiento Clnico, Manual de Estudio, Hospital Dr Flix Bulnes C, 2002.

8. Garca P, Cuidado Neonatal con Atencin al Desarrollo, XIX Congreso Espaol de Medicina Perinatal, Octubre 2003.

9. Guerra T, Cuidados para el Recin Nacido Prematuro, el Enfoque desde la Fisioterapia, Hospital Felicio Rocho, Belo Horizonte, Diciembre 2002.

10. Hiniker P, Moreno L, Cuidados Voltados Para o Desenvolvimento, Manual de auto-instruao, 1993.

11. Millanao K, Zrate J, Zrate S, Asistencia del Prematuro Orientada al Desarrollo, Servicio de Neonatologa, Hospital Dr Gustavo Fricke, 2003.

12. Morgues M, Henrquez M, Toh D, et al, Sobrevida del Nio Menor de 1500 g en Chile, Rev Chil Obstet Ginecol, 2002, 67(2): 100 105.

13. Perapoch J, Linde M, Cano M, Un Camino Hacia los Cuidados Centrados en el Desarrollo, XIX Congreso Espaol de Medicina Perinatal, Octubre 2003.

14. Snyder U, Preterm Birth as a Social Disease, Medscape Ob/Gyn & Women s Health, May/June 2004.

15. www.nidcap.com/nidcap

NEURODESARROLLO

DEL NEONATO DE RIESGO Y ESTIMULACIN TEMPRANA

La Neurologa del desarrollo est fundamentada en la Neuropediatra clsica y en la Psicologa Infantil, estudia el Neurodesarrollo (ND) normal del ser humano y sus desviaciones. Es una disciplina mdica con fronteras no bien definidas que posee un amplio campo de investigaciones y paulatinamente se ha ido ampliando, diversificando, enriquecindose y aclarando diferentes incgnitas.

Para los padres de los recin nacidos de riesgo estas consultas han resultado sitios donde ocupan un importante lugar y pueden, al mismo tiempo, ir apaciguando la angustia que mantienen desde el nacimiento con respecto al futuro de sus hijos.

Frente a la Neurologa del Desarrollo hay diferentes puntos de vista y expectativas. El obstetra necesita retroalimentarse en relacin a la evolucin a corto y a largo plazo con respecto a las decisiones tomadas frente a situaciones an no muy claras en el campo de la Perinatologa, buen ejemplo son la prematuridad extrema y la asfixia perinatal. Sin dudas, las curvas de mortalidad neonatal expresadas en funcin basicamente del peso y de la edad gestacional deberan ir acompaadas con las de la morbilidad del ND.

Internacionalmente parece ser que existe entre un 8 al 10% de secuelas mayores en los neonatos de 750 a 1500 g de peso al nacer. Aunque obviamente, independientemente del peso, cualquier neonato podra presentar alteraciones del ND, sin embargo, el obstetra en mltiples ocasiones debe decidir la interrupcin de la gestacin por causa materna o fetal y va necesitando respuestas para cada una de estas variadas indicaciones, no slo con relacin a la mortalidad sino tambin con respecto a la calidad de vida del producto.

El neonatlogo , una vez que ha pasado el perodo crtico del Intensivismo Neonatal, debe ser capaz de realizar un examen neurolgico con fines diagnsticos y de hecho el est capacitado para hacer una buena valoracin neurolgica, pues conoce la situacin en su conjunto. Tambin sabe que necesita evaluar al paciente considerando la edad corregida, no slo la cronolgica y podr asistirse de otras investigaciones paraclnicas como la ultrasonografa cerebral (USC) transfontanelar y el electroencefalograma. Todo ello le permitir tambin emitir elementos de pronstico. Evolutivamente podr considerar los progresos clnicos y estar capacitado para poder efectuar una afirmacin precoz de la normalidad. Es poco probable que si el examen neurolgico de los primeros das de la vida en el nio a trmino resulta normal se puedan atribuir a las circunstancias del nacimiento las alteraciones ulteriores que se detecten.

El neuropediatra y el psiquiatra infantil podrn examinar quizs por vez primera al paciente a los 6 u 8 aos de edad, cuando este les ha sido enviado porque no aprende bien en la escuela o tiene ciertos trastornos de conducta y tendr que valerse de elementos retrospectivos para la evaluacin integral del nio, pero para entonces muchos datos sern confusos y otros sencillamente puede que ya no existan.

La bsqueda en etapas intermedias entre el perodo neonatal y el escolar ofrecera siempre mejores elementos para una valoracin diagnstica y una mejor orientacin para los trastornos psicomotores y del lenguaje.

El fisitara necesita una oportuna y temprana evaluacin de las desviaciones del ND para acometer una intervencin precoz frente a una insuficiencia motora de origen cerebral. Es verdad que existen en el humano mecanismos compensadores para muchas de las funciones del encfalo y esta llamada plasticidad cerebral puede ser favorecida por estmulos externos y el propio ambiente circundante. Desgraciadamente, si la magnitud del dao es importante a nivel de las vas motoras, la lesin progresar desfavorablemente an con el inicio de una rehabilitacin temprana.

No obstante, el fisiatra a partir del tercer o cuarto mes podr enfrentarse con diferentes tcnicas a un grupo de pacientes con anomalas de las respuestas motoras y evolucin definitiva todava inciertas.

El epidemilogo an espera, que con el descenso acaecido en la mortalidad neonatal, podr saberse a travs de la Neurologa del desarrollo las cifras que expresen la cuanta de los handicaps neurolgicos graves, toda vez que por anlisis lgico parezcan aumentados; pero en la actualidad es an temprano para poder considerar que los cambios en los cuidados intensivos neonatales hayan aumentado o disminuido las tasas de secuelas, por ejemplo, en los neonatos de muy bajo peso al nacer. No existen evidencias de que el descenso de la mortalidad neonatal se haya producido a expensas de incrementar el nmero de nios con secuelas severas del ND.

Independientemente de todos estos puntos de vista y de las expectativas de tan variados especialistas resulta necesario que como ha planteado Fitzhardinge: Los centros que brindan atencin intensiva neonatal deben proporcionar tambin un mecanismo para asegurar la atencin continua y la evaluacin de sus sobrevivientes de alto riesgo.

Esto permitir una vigilancia multidisciplinaria, siempre que sea necesario, lo que facilita una intervencin temprana frente a la deteccin precoz de los nios con desviaciones del ND, de este modo se evita la prdida de tiempo y se mantiene el contacto con el nio y su familia, esta ser decisiva cuando cuente con explicaciones oportunas y con una gua para conducir al paciente a travs de las esferas del desarrollo mental, motor, sensorial y del lenguaje.

ESTIMULACION TEMPRANA

Se denominan indistintamente estimulacin temprana y estimulacin precoz a una accin global que se aplica a los nios desde su nacimiento hasta los primeros 5 o 6 aos de la vida, afectos de un retraso en su Neurodesarrollo o con riesgo de tenerlo por alguna circunstancia psico-socio-ambiental.

Como finalidad de esta accin est el conseguir el mximo de desarrollo de sus capacidades para de esta manera lograr una buena comunicacin e integracin en su entorno familiar, escolar y social.

A la hora de elegirse el lugar adecuado se debe procurar la cercana al domicilio del nio, as los padres no tendrn que realizar grandes esfuerzos para trasladarse con su hijo grandes distancias para asistir a las sesiones de estimulacin programadas.

El espacio del que se disponga deber reunir un mnimo de condiciones fsicas indispensables: amplitud, ventilacin, buena iluminacin, limpio y sobre todo alegre. Pueden disearse estmulos visuales no excesivos en las paredes.

Existirn tambin despachos o locales para entrevistas peridicas con los padres y algn saln para reuniones de grupo, adems de una sala de espera confortable.

All existir el estimulador integral y se contar con la asistencia del fisiatra, logopeda-foniatra, psiclogo y trabajadora social.

En el trabajo de estimulacin suelen utilizarse juguetes, ya que es difcil estimular a un nio a lo largo de mucho tiempo sin contar con juguetes sencillos, pero adecuados para su momento evolutivo, diseados para los diferentes objetivos y con las condiciones indispensables para lograr su limpieza e higiene apropiadas. Estos debern cuidarse, tenerlos bien ordenados y renovarlos con periodicidad.

El psiclogo deber atender a los padres desde el primer momento y siempre que se sospeche desorganizacin del equilibrio familiar. Ayudar con reuniones individuales y grupales tanto a la familia como a los profesionales.

Evaluar peridicamente los ndices de desarrollo mental y motor de los nios incluidos en el plan de estimulacin temprana y llevar los registros individuales de cada uno.

El estimulador integral o nico ir comentando con los padres las incidencias de las sesiones, haciendo observaciones y discutiendo sobre la actitud de su hijo para el aprendizaje y se ayudarn mutuamente en la profundizacin del conocimiento del nio. Los padres bien entrenados darn continuidad en el hogar a lo enseado por el estimulador. Este con mucha paciencia y logrando ptima relacin con el nio, poniendo todo su amor y tolerancia, ir logrando los objetivos planteados en cada caso individualmente.

El nio por medio de la interrelacin con su estimulador ir perdiendo, en muchos casos, un buen nmero de conductas inapropiadas y desorganizadas que le impiden aprender y avanzar en su maduracin.

El fisiatra ser el gua bsico en la estimulacin integral, no se limitar solo a los ejercicios de la fisioterapia. As como realizar las evaluaciones peridicas de cada nio, llevando un control estricto de cada uno.

El logopeda-foniatra orientar en la parte de la estimulacin inherente al lenguaje, la comprensin y la expresin. Insistir con los estimuladores en los aspectos de la masticacin, tambin realizar evaluaciones peridicas de los aspectos individuales en su esfera de atencin.

Los padres debern sentirse siempre bien atendidos, unidos al equipo y viendo en l a un conjunto de profesionales capacitados y solidarios que les estn ayudando y en quienes se pueden apoyar cuando se sientan agotados en el difcil camino, largo en ocasiones, que tienen por delante.

La estimulacin temprana NO es:

Una tabla de ejercicios de gimnasia para nios, realizados sin contar con su colaboracin, trabajndolos como objetos y sin importar el estado emocional de estos.

Hacer una serie de ejercicios de modo exhaustivo, a veces durante casi todo el da, quedando insatisfechos los padres si un da no pueden realizarlos.

Una obligacin pesada, que se hace de manera rutinaria y aburrida, con pocos deseos y porque as lo han indicado.

Intentar conseguir una respuesta positiva siempre que trabajemos con el nio y frustrarnos cuando no se logra.

Hacer una tarea mecnica y de manera repetitiva hasta que salga a la perfeccin.

Ms bien, puede afirmarse que la estimulacin temprana SI es:

Una manera muy especial de contactar con el nio.

Una profundizacin en el conocimiento de los estados del nio, sabiendo cundo es el mejor momento de jugar con l.

Divertirnos con el nio, animarle, seguirle en los ritmos que nos marca y tener fe en sus posibilidades, siendo creativos e imaginativos, observando los nuevos resultados.

Ensearle a mostrar una actitud ante los juguetes, las personas, despertando su inters ante los eventos de la vida.

Empezar a comprender la causa y el efecto.

Trabajar en una serie de tareas de modo constante, siempre introduciendo alguna pequea novedad, si no hay constancia no se podr avanzar. Si el objetivo es conocido y lo domina bien se cansar y dejar de colaborar.

Existen dos vertientes entre los profesionales de la estimulacin temprana:

Unos ponen el acento en las relaciones entre los padres y el nio. Trabajan con la familia como ncleo importante de crecimiento y desarrollo.

Otros piensan que aunque hay que ayudar a los padres, el trabajo con el nio es lo primero, como sujeto a estimular.

Hay familias muy equilibradas que dan a la estimulacin temprana el lugar que le corresponde, el de una verdadera accin global que mucho puede ayudar al nio y a los padres. Logrando cumplir con el programa en casa, de modo relajado, aprovechando el ambiente natural con las posibilidades estimulativas que el mismo tiene. Estos padres se centran en un solo programa de estimulacin, aprenden a jugar con el nio, no dependen de modo exclusivo de la valoracin profesional. Adquieren seguridad y confianza en sus posibilidades, no ignorando sus propias limitaciones.

Hay otras familias que tienen ms dificultades en la comunicacin con el nio y en comprender la magnitud de su problema. El programa puede ser para ellos como vara mgica que habr de sacar al nio adelante. Estn ansiosos de recibir guas, programas y medicamentos.

No debe olvidarse que cada nio responder de modo diferente ante la estimulacin temprana, considerando los antecedentes y su medio familiar, slo se le debe comparar con l mismo.

La evaluacin continuada es fundamental, pueden usarse instrumentos como el test de Bayley y la valoracin neurolgica en cada control para valorar su Neurodesarrollo.

Ante el nio con enfermedad motora de origen cerebral ya establecida existen diferentes modalidades teraputicas junto a la estimulacin temprana, no son contrapuestas entre s, ms bien son complementarias.

Lo importante es saber definir el momento, la necesidad y la utilidad de cada una de ellas, pueden resumirse como siguen:

-ESTIMULACION TEMPRANA-FISIOTERAPIA AISLADA (mtodos: Bobath, Norman-Delacato, Vojta, Proyecto Portage, Phelps, etc.)

-CORRECCION CON YESO-CIRUGIA ORTOPEDICA Y NEUROCIRUGIA-FARMACOS-SOPORTES Y ORTESIS

No obstante, lo importante ser siempre considerar al paciente en su integridad y no con deformidades aisladas, de modo que toda intervencin teraputica frente al nio con enfermedad motriz cerebral o parlisis cerebral se considerar en el contexto de la ayuda para desarrollar lo ms ptimamente posible sus potencialidades.

Por tanto, la estrategia teraputica ante este tipo de pacientes podra resumirse considerando los diferentes grupos etreos:

De 0 a 3 aos: Estimulacin temprana-Fisioterapia-Yesos.

Excepcionalmente ciruga.

De 4 a 8 aos: Ciruga-Fisioterapia.

Ningn mtodo ha demostrado evidentemente ser curativo.

El terapeuta rehabilitador es alguien que acompaa al nio por diferentes vas y orientando a los padres, sin esquemas rgidos. Es de vital importancia el consejo prudente, evitarles el peregrinar por diferentes servicios, pues esto los desgasta e incrementa su angustia.

Finalmente, la integracin a la comunidad del nio con discapacidad motora mayor es an hoy un reto que requiere de serios y profundos replanteamientos sociales en los que el mdico debe insistir: integracin escolar, orientacin vocacional y cobertura de su seguridad social adecuada.