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Estimacin del riesgo cardiovascular global en pacientes diabticosF. Molina Escribano, J. Monedero la Orden y J.A. Divisn GarroteAtencin Primaria. Grupo de Enfermedades Vasculares de Albacete (GEVA). Albacete. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Resumen En cuanto a la estratificacin del riesgo, se ha llegado a considerar al paciente diabtico como equivalente coronario, plantendose como prevencin secundaria. En este sentido, las opinio-nes son contradictorias y no hay un consenso generalizado. Diferentes sociedades, aunque no ha-blen de prevencin secundaria, s consideran al diabtico como un paciente de riesgo elevado y proponen objetivos de control ms estrictos.

En prevencin primaria, no hay un consenso mayoritario sobre qu tabla de riesgo utilizar. La ecuacin de Framinghan calcula el riesgo de sufrir un evento coronario, y para algunos autores se sobrestima el riesgo cardiovascular (CV) en los pases del sur de Europa, por ello, se han elabora-do unas tablas calibradas que son las del estudio REGICOR. Por otra parte, en Europa se ha pro-puesto la utilizacin de la tabla del proyecto SCORE que calcula el riesgo de mortalidad CV. En ella, en los diabticos propone multiplicar el riesgo obtenido por 5 en la mujer y por 3 en el hombre. Existe una ecuacin de riesgo especfica para diabticos basada en el estudio UKPDS que propor-ciona el riesgo coronario y cerebrovascular, pero no est validada en nuestro pas.

AbstractGlobal cardiovascular risk in diabetic patients

With regard to the cardiovascular risk stratification, it has come to consider the diabetic patient as a coronary equivalent, considering them as secondary prevention. In this sense, the views are contradictory and thefore, a general consensus is not found. Scientific societies, though they do not consider secondary prevention in diabetic patients, they consider diabetics as high risk patients and that is why they propose stricter control objectives.

In primary prevention, there is no a consensus about which cardiovascular risk table should be used. The Framingham equation calculates the risk of suffering a coronary event and for some authors, it also overestimates the CV risk in southern European countries. Therefore, some calibrated tables have been developed (REGICOR study). On the other hand, Europe has proposed using the SCORE table which calculates the risk of cardiovascular mortality. In addition, this table suggests multiplying the risk estimated by five for diabetic women and by three for diabetic men. Finally, there is a specific risk equation for diabetics based on the UKPDS and which provides the coronary and cerebrovascular risks but it is not validated in our country.

Palabras Clave:- Diabetes mellitus

- Estratificacin de riesgo

- Riesgo cardiovascular

Keywords:- Diabetes mellitus

- Risk stratification

- Cardiovascular risk

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ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN PACIENTES DIABTICOS

la duracin de la diabetes, considerando 15 aos de evolu-cin como punto de corte, y se observ un mayor riesgo de mortalidad en mujeres con diabetes de larga evolucin que con IM previo. Aunque en sucesivos estudios no se ha podido precisar con exactitud el corte de aos de evolucin8, s se ha demostrado un incremento del riesgo hacia una mayor dura-cin de la enfermedad, cuantificndose en un incremento de 1,86 (IC del 95%, 1,17-2,93) por cada dcada de presencia de la enfermedad9. En nuestro medio, un estudio reciente (REGICOR-GEDAPS)10 concluye que el diabtico tipo 2 tiene menos riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que el paciente que ya ha padecido un infarto agudo de miocar-dio (IAM) previo, adems se ha observado un mayor riesgo entre los diabticos de ms de 8 aos de evolucin, los que tienen una HbA1c mayor del 7% y los que usan insulina, pero siempre con un riesgo menor que los infartados previa-mente (fig. 1).

Diabetes como factor de riesgoClsicamente se ha considerado a la diabetes (junto a la hi-pertensin, el colesterol y el tabaco) como uno de los FR conocidos como mayores. Diferentes estudios han puesto de manifiesto una evidente relacin entre la diabetes y el riesgo de ECV.

En el INTERHEART11, estudio de casos-controles rea-lizado en 52 pases, se evalu la asociacin de diferentes FR en 15.152 casos de IM frente a 14.820 controles sanos, el diagnstico de diabetes fue autocomunicado por el propio sujeto. En este estudio, la diabetes (OR: 2,37) junto con el tabaco (OR: 2,87) y la relacin ApoB/Apo A1 (OR: 3,25) fue-ron los factores que mostraron una mayor asociacin con el IM, observndose esta asociacin tanto en hombres como en mujeres y en todos los grupos de edad. En un subestudio del INTERHEART12, realizado con 15.780 pacientes con datos de HbA1 (1.993 diabticos), se valor su asociacin con el IM. Los valores medios de HbA1 fueron de 6,1% en 6.761 pacientes con IM y de 5,85% en los controles y tras ajustar por edad, sexo y otros FR (incluida diabetes) se observ una asociacin significativa de los sujetos en el quintil ms alto de HbA1 (> 6,1%) frente a los del quintil ms bajo (< 5,4%) con el IM (OR: 1,55), los autores concluyen que los valores de HbA1 tienen mayor valor pronstico que el estado de diabe-tes comunicado por el propio paciente.

El INTERSTROKE13, estudio similar de casos-control realizado en 22 pases en el que se trataba de valorar la aso-ciacin de los FR con el ictus isqumico y hemorrgico, se estudiaron 3.000 casos (2.337 ictus isqumicos y 663 hemo-rrgicos) frente a 3.000 controles, y tambin se observ una asociacin significativa de la diabetes con los ictus (OR: 1,36), en este caso fue menor que la observada con otros FR clsicos como hipertensin (OR: 2,64), tabaco (OR: 2,09) o la relacin ApoB/ApoA1 (OR: 1,89).

Parece evidente la asociacin de la diabetes con la ECV, mayor en el caso de la enfermedad coronaria que en el de la enfermedad cerebrovascular.

En otro estudio reciente, en 820.000 sujetos de 97 pases, se valor la relacin de diabticos y no diabticos con la mor-

Introduccin

Es un hecho conocido, que las enfermedades cardiovascula-res (CV) son la primera causa de morbimortalidad en los pases desarrollados; por ello, una estrategia fundamental en la poltica sanitaria de los diferentes sistemas de salud debe-ra ser su prevencin.

La prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) va encaminada a la identificacin de los factores de riesgo (FR), y su tratamiento y control adecuados. En este sentido, la diabetes mellitus es uno de los factores de riesgo considerados como mayores, siendo responsable del 40-45% de las muertes por ECV; por tanto, ser fundamental su diag-nstico precoz y control adecuado.

En cuanto a la prevencin secundaria, su objetivo funda-mental es la identificacin precoz de los pacientes con enfer-medad y su tratamiento adecuado para evitar la progresin de la enfermedad o un desenlace fatal.

En definitiva, se trata de identificar de forma precoz a los pacientes de ms riesgo, estableciendo prioridades y estrate-gias de tratamiento para prevenir la morbimortalidad cardio-vascular.

Basndose en estudios epidemiolgicos, las diferentes so-ciedades cientficas proponen la utilizacin de tablas de ries-go que valoran, en un paciente concreto, la posibilidad de sufrir un evento CV, fatal o no fatal, en un periodo de tiempo determinado. Merece la pena comentar que en los pacientes con enfermedad clnica ya diagnosticada (ictus, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, arteriopata perifrica...), no tiene inters la utilizacin de las tablas de riesgo, ya que todos son pacientes de riesgo muy elevado.

En el caso concreto de la diabetes, en nuestro pas se calcula que la ECV es la causa de muerte en un 50% de los casos, aunque hay estudios que sugieren que el porcentaje puede ser mayor, llegando hasta un 70-80%1. Los pacientes con diabetes se estima que tienen un riesgo de desarrollar ECV entre 2 y 4 veces superior al observado en la poblacin general de similar edad y sexo, riesgo que se mantiene tras ajustar por otros FR clsicos2.

Se ha llegado a considerar al paciente diabtico como equivalente coronario, es decir, con un nivel de riesgo si-milar al del paciente no diabtico que ha tenido un evento coronario previo, considerndose como prevencin secunda-ria. El debate se inici con el estudio de Haffner et al3, en el que se conclua (aunque con importantes limitaciones meto-dolgicas) que el riesgo de los diabticos era similar al de pacientes no diabticos con un infarto de miocardio (IM) previo. Ms tarde Evans et al4 cuestionaron este aspecto, y posteriormente en el metaanlisis de Bulungahapitiya et al5 se concluye que los diabticos sin IM tienen un riesgo menor que los pacientes no diabticos con IM (este metaanlisis no analiz los datos por sexos). En un estudio posterior, Hu et al6 observaron que los riesgos relativos (RR) de mortalidad co-ronaria fueron en los hombres 2,1, 4 y 6,4 veces superiores en presencia de diabetes, IM o ambas y de 4,9, 2,5 y 9,4 en mujeres, concluyendo que la asociacin con la mortalidad coronaria es superior en la diabetes que en el IM slo en mujeres. En otro estudio de Hu et al7 se evalu el efecto de

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

diabticos de alto riesgo e incluso a los sujetos con presin normal-alta, si son diabticos, tambin los califica de alto riesgo, y proponen en estos pacientes plantearse el trata-miento con frmacos16; en este sentido, la ADA tambin pro-pone en los diabticos hipertensos objetivos ms estrictos (< 130/80 mm Hg)17. Las sociedades europeas de cardiologa y arteriosclerosis consideran de muy alto riesgo al paciente con diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria (SCORE 10) y plantean iniciar el tratamiento con un colesterol LDL > 70 mg/dl (objetivo colesterol LDLl < 70 mg/dl)18.

En prevencin primaria, no hay un consenso mayoritario sobre qu tabla de riesgo utilizar. La mayora de las tablas estn basadas en la cohorte del estudio de Framinghan19,20 que calcula el riesgo de sufrir un evento coronario en los si-guientes 10 aos. En ella se valoran la edad y el sexo, algunos factores de riesgo (presin arterial sistlica, tabaco, diabetes, colesterol total y colesterol HDL) y la presencia o no de hi-pertrofia del ventrculo izquierdo (HVI) en el electrocardio-grama. Para algunos autores, la ecuacin clsica de Fra-minghan sobrestima el riesgo CV en los pases del sur de Europa, que tienen una menor incidencia de eventos corona-rios, por ello, se han elaborado unas tablas calibradas en base a la prevalencia de factores de riesgo e incidencia de enferme-dad CV en nuestra poblacin, son las tablas del estudio RE-GICOR21. Hay que resaltar que en ellas no se tiene en cuen-ta la HVI para estratificar el riesgo. El estudio VERIFICA22, realizado en 5.732 pacientes (941 diabticos), no encontr diferencias significativas entre la tasa de eventos esperada

talidad total y la mortalidad CV. Tras ajustar por edad, sexo, tabaco y el ndice de masa corporal (IMC), el riesgo relativo de los diabticos comparado con el de los no diabticos fue de 1,8 (IC 95% 1,71-1,90) para la mortalidad total y de 2,32 (IC 95% 2,11-2,56) para la mortalidad vascular. Los sujetos di-abticos mayores de 50 aos murieron unos 6 aos antes que los no diabticos14.

Por otra parte, tambin hay estudios que han puesto de manifiesto que otras determinaciones de los valores de glu-cemia, aparte de los basales, como mtodo diagnstico de la diabetes podran tener valor pronstico. En el estudio DECODE15 se observ que las tasas de muerte por todas las causas, las ECV y la cardiopata isqumica fueron superiores en los individuos diagnosticados como diabticos tras una sobrecarga oral de glucosa a las 2 horas.

Estratificacin del riesgo en el paciente diabticoEn cuanto a las diferentes corrientes de opinin acerca de si considerar o no a la diabetes como prevencin secundaria o no, como ya se ha comentado, las opiniones son contradicto-rias, y no hay un consenso generalizado.

Diferentes sociedades, aunque no contemplen preven-cin secundaria, s consideran al diabtico de riesgo elevado y proponen objetivos de control ms estrictos. La Sociedad Espaola de Hipertensin considera a todos los hipertensos

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0 1.000 2.000Das

Valor de p < 0,001

IAMDiabetes

HR 0,22 (0,17-0,28)

Muerte cardiovascular

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enci

a

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0,2

0,0

0 1.000 2.000Das

Valor de p < 0,001

IAMDiabetes

HR 0,42 (0,36-0,51)

Enfermedad cardiaca coronaria(angina inestabla, IM fatal o no fatal)

3.000

Supe

rviv

enci

a

Fig.1. Curvas de supervivencia. Mortalidad cardiovascular y enfermedad cardiaca coronaria.Tomada de Cano JF, et al25.HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

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ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN PACIENTES DIABTICOS

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por la ecuacin calibrada de Framinghan y la observada. La poblacin del estudio era relativamente joven (media 56,3 aos), por lo que probablemente la diabetes fuera de corta evolucin.

Por otra parte, en Europa se ha propuesto la utilizacin de una tabla que calcula el riesgo de mortalidad CV, es la tabla del proyecto SCORE23, en la que se valoran edad y sexo y algunos factores de riesgo (presin arterial sistlica, tabaco y colesterol total o cociente colesterol total/coles-terol HDL), pero no se tiene en cuenta la enfermedad sub-clnica ni la diabetes. En esta tabla, tambin se considera al diabtico como de alto riesgo, y se propone multiplicar el riesgo obtenido por 5 en la mujer y por 3 en el hombre. En SCORE tambin se propone como modificadores de riesgo la enfermedad subclnica, los antecedentes familiares y la obesidad.

Se consideran pacientes de alto riesgo los que tienen un 20% o ms de posibilidades de sufrir un evento coronario o los que tienen un 5% o ms de posibilidades de muerte CV.

La tabla 1 muestra las principales diferencias entre las escalas de riesgo CV disponibles en Espaa.

Existe una ecuacin de riesgo especfica para diabticos basada en los resultados del estudio UKPDS que tiene la ventaja de considerar los aos de evolucin de la diabetes y los niveles de HbA1 (valora tambin el colesterol HDL y la fibrilacin auricular) y proporciona el riesgo coronario y el riesgo cerebrovascular24. No est validada en nuestro pas.

Sea cual sea la tabla elegida (tabla 1), el objetivo de su utilizacin debe ser identificar a los pacientes de ms riesgo, por existencia de factores de riesgo o por presencia de enfer-medad subclnica, y establecer medidas encaminadas a la dis-minucin del riesgo controlando los factores de riesgo y/o tratando de revertir el dao vascular ya existente. Adems, la estratificacin del riesgo permite educar al paciente mostrn-dole los cambios habidos al modificar los FR.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

TABLA 1Diferencias entre las escalas de riesgo cardiovascular disponibles en Espaa

Framingham clsica REGICOR (Framingham calibrada para Espaa) SCORE

Intervalo de edad (aos) 35-74 35-74 40-65

Sexo S S S

PAS S S S

PAD S

Colesterol total S S S

Colesterol HDL S S (multiplicar por una variable en funcin del valor de HDL)

S (tabla basada en CT/colesterol HDL)

DM (s/no) S S (tablas especficas)

Tabaco (s/no) S S S

HVI S

Tablas para pases de alto y bajo RCV S (existe una tabla calibrada para Espaa)

Estimacin Morbimortalidad coronaria a 10 aos Morbimortalidad coronaria a 10 aos Mortalidad CV a 10 aos

CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; PAD: presin arterial diastlica, PAS: presin arterial sistlica; RCV: riesgo cardiovascular.

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