553Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (5): 553-556

Estenosis pilórica como manifestacióninicial de enfermedad de Crohn

REPORTES BREVESOmar EduardoChávez-Velarde,1Daniel AlejandroHernández-Ramírez,2Rafael Martínez-Gen,2Luz MaríaGómez-Jiménez3

1Departamentode Cirugía de Colony Recto2Departamentode Gastrocirugía3Departamentode Anatomía Patológica

Hospitalde Especialidades,Centro Médico NacionalSiglo XXI,Instituto Mexicanodel Seguro Social,Distrito Federal, México

Comunicación con:DanielHernández-Ramírez.Correo electrónico:rafael_doc26@hotmail.com;heram@hotmail.com

Palabras claveenfermedad de Crohnestenosis pilórica

Key wordCrohn´s diseasepyloric stenosis

RESUMENIntroducción: la afección duodenal en la enferme-dad de Crohn es relativamente rara (0.5 a 13 %) yocasionalmente causa estenosis pilórica, que pue-de requerir cirugía. Con el uso más popularizado dela panendoscopia cada día es más frecuente su diag-nóstico. Hasta un tercio de estos pacientes necesitacirugía; la gastroenterostomía con vagotomía es eltratamiento de elección. En pacientes selecciona-dos puede realizarse resección, estricturoplastia ydilatación con balón.

Caso clínico: mujer de 50 años con vómito recurren-te, especialmente posprandial, dispepsia, dolor ab-dominal y estenosis pilórica por enfermedad deCrohn, inicialmente no diagnosticada, quien tres añosdespués presentó estenosis colónica.

Conclusiones: el clínico debe estar alerta ante laposibilidad de que la dispepsia, la náusea, el vómi-to, la pérdida de peso y la malabsorción intestinalsean las manifestaciones iniciales de la enferme-dad de Crohn o la extensión de la enfermedad enpacientes jóvenes.

SUMMARYBackground: gastroduodenal involvement in Crohn´sdisease (CD) is relatively rare (0.5-13 %) and occa-sionally causes pyloric stenosis, for which medicaltherapy may be ineffective and surgery may be re-quired. With more frequent use of upper endoscopy,however, upper gastrointestinal involvement hasbeen found to be more common than previouslysuspected. About one third of the patients with symp-tomatic gastroduodenal CD undergo surgery, mostof them for obstruction. Gastroenterostomy withvagotomy is the surgical treatment of choice. Re-section, strictureplasty or balloon dilatation maybeperformed in selected patients.

Clinical case: we report a 50-year-old woman pa-tient with recurrent vomiting especially after eatingand epigastric discomfort with dyspepsia, abdomi-nal pain, with initially misdiagnosed pyloric CD thatthree years later developed colonic stenosis.

Conclusions: clinics should be aware of the possi-bility that in young and middle aged adults suchupper gastrointestinal symptoms as epigastric dis-comfort, vomiting and weight loss may occur as ainitial manifestation of CD or as an extension ofthe disease.

Introducción

En 1932, Crohn, Ginzburg y Oppenheimer descri-bieron 13 pacientes con ileítis regional entre 52casos de inflamación granulomatosa no específicade intestino. Antes de esa publicación se habíaninformado numerosos casos que, a la luz de loshallazgos, retrospectivamente pueden identificar-se como enfermedad de Crohn,1 la cual afecta eltracto gastrointestinal de la boca al ano, por lo ge-neral en forma discontinua, donde secciones de in-testino normal alternan con intestino anómalo,

afecta toda la pared del intestino y se extiende aestructuras adyacentes; los síntomas más comunesson dolor abdominal, diarrea hasta en 75 % de lospacientes, pérdida de peso, fiebre y hemorragia en40 a 60 %, abscesos, fístulas y estenosis en 10 a20 %. La historia natural de la enfermedad es im-predecible, se caracteriza por periodos recurrentesde los síntomas descritos, además de procesos deobstrucción intestinal por estenosis.

Actualmente se utiliza el índice de actividad dela enfermedad de Crohn para valorar al paciente deforma general, en el que se consideran varias varia-

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bles como número de heces líquidas, dolor abdomi-nal, bienestar general, complicaciones extraintesti-nales, uso de medicamentos antidiarreicos, tumorabdominal, hematócrito y peso. Afecta la regiónileocecal en 40 % de los pacientes, el intestino delga-do en 30 % y solamente el colon en 20 %, además decausar estenosis por fibrosis. La afección duodenales relativamente rara (0.5 a 13 %) y ocasionalmentecausa estenosis pilórica que puede hacer necesaria lacirugía. Con el uso más popularizado de la panendos-copia cada día es más frecuente su diagnóstico.2 Des-cribimos una paciente de 50 años de edad conestenosis pilórica secundaria a enfermedad de Crohncomo síntoma de presentación.

Caso clínico

Mujer de 50 años de edad con hipotiroidismo secun-dario a tratamiento con yodo radiactivo por hiperti-roidismo, en tratamiento sustitutivo con 25 μg delevotiroxina cada 12 horas, cardiopatía mitral se-vera, insuficiencia tricuspídea severa e hiperten-sión arterial manejada con furosemida y ácidoacetilsalicílico; migraña desde la juventud por lacual recibía ergotamina; cuatro años atrás se le ha-bía colocado prótesis de cadera derecha. Tenía an-tecedente de cesárea 31 años antes y de transfusiónpor anemia. Indicó tabaquismo moderado, suspen-dido dos años antes.

Tres años antes se le había realizado laparoto-mía exploradora en otro hospital, con la que se iden-tificó estenosis de píloro de 2 × 2 cm de diámetro,con úlcera crónica activa; se le realizó gastrecto-mía subtotal con Billroth II. El informe del exa-men histopatológico de la pieza quirúrgica indicófragmentos de mucosa gástrica y duodeno con in-filtrados inflamatorios agudos y crónicos inespe-cíficos. La sintomatología en esa ocasión fue dolorabdominal difuso tipo cólico en epigastrio, de mo-derada intensidad, acompañado de náuseas, pleni-tud posprandial, anemia, pérdida de peso y fiebreno cuantificada de predominio vespertino.

Reinició con dolor en epigastrio intenso, tipocólico difuso, distensión abdominal, exacerbadocon ingesta de alimentos y periodos prolongadosde ayuno, acompañado de náusea y vómitos conevacuaciones líquidas, por lo que la paciente fuetratada con inhibidor de la bomba de protones sinmejoría, fue referida al Hospital de Especialidadesdel Centro Médico Nacional Siglo XXI, InstitutoMexicano del Seguro Social.

A la exploración física con signos vitales nor-males, estertores subcrepitantes bilaterales al final

de la inspiración, sin integrarse síndrome pleuro-pulmonar, ruidos cardiacos rítmicos de intensidaddisminuida con soplo telemesosistólico II/IV en focomitral, sin adenomegalias axilares, dolor a la palpa-ción media en epigastrio y cuadrantes inferiores. Losestudios de laboratorio no indicaron anormalidades.Se realizó ultrasonido abdominal que indicó hígadoaumentado de tamaño, con dilatación moderada dela vena cava y vasos suprahepáticos, sin dilataciónde la vía intra o extrahepática. Serie esofagogastro-duodenal sin datos patológicos. La tomografía axialcomputarizada de abdomen mostró engrosamiento dela pared del íleon de aproximadamente 3 mm. Porpanendoscopia se diagnosticó hernia hiatal tipo 1,gastroyeyunoanastomosis permeable y cambios ana-tómicos gástricos posquirúrgicos. La centellografía

Figura 1. Colon por enema con paso adecuadodel material de contraste

Figura 2. Se observa estenosis circunferencial debordes regulares a 50 cm del margen anal, queobstruye 30 % la luz franqueable con elcolonoscopio

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sin datos concluyentes. El colon por enema no indi-có alteraciones, con paso adecuado del material decontraste (figura 1). Por colonoscopia se observarondos estenosis de colon: la primera a 50 cm del mar-gen anal, con una estenosis circunferencial de bor-des regulares que obstruía 30 % la luz, franqueablecon el colonoscopio (figura 2); la segunda a 55 delmargen anal, en el ángulo esplénico, circunferencial,de bordes regulares, mucosa macroscópicamentenormal que obstruía 70 % de la luz y no permitía elpaso del colonoscopio (figura 3).

Dado que la biopsia indicó inflamación crónicae inespecífica leve se decidió efectuar laparotomíaexploradora, para lo cual se realizó segmentectomíadel ángulo hepático del colon, con anastomosis

laterolateral de colon ascendente, con colon trans-verso; se identificó ascitis, adherencias interasa, tu-mor calcificado en útero de 3 mm, ganglios enmesocolon de aproximadamente 4 mm de diáme-tro. El resultado del examen histopatológico de laspiezas indicó cambios compatibles con enfermedadde Crohn y leiomioma, por lo que se efectuó revi-sión de laminillas del tejido obtenido tres años an-tes, confirmando enfermedad de Crohn en pílorocomo manifestación inicial (figuras 4 y 5). La pa-ciente se encontraba asintomática a seis meses deseguimiento.

Discusión

La enfermedad de Crohn es una enfermedad infla-matoria mediada por inmunidad que puede afectarcualquier porción del intestino, del ano a la boca.La región ileocecal está involucrada en 40 % delos pacientes, el intestino delgado en 30 % y el co-lon en 20 %. La inflamación del tracto digestivosuperior y la gastritis están presentes en 30 % delos casos, mientras que la estenosis pilórica es in-frecuente. Hasta un tercio de estos pacientes re-quiere cirugía; la gastroenterostomía con vagotomíaes el tratamiento de elección.2 En pacientes selec-cionados puede realizarse resección, estricturo-plastia y dilatación con balón. La estenosis pilóricaen un adulto tiene varias causas, entre ellas úlcerapéptica, carcinoma, bezoar y adherencias pos-operatorias.3

Existen pocos casos informados de enferme-dad de Crohn con estenosis pilórica como síntomade presentación: Pryse-Davis registró 12 pacientescon afección gástrica en 1964 (ocho hombres ycuatro mujeres).4 Desde entonces solo se encon-

Figura 3. Se aprecia estenosis circunferencial debordes regulares a 55 cm del margen anal a niveldel ángulo esplénico, que obstruye 70 % de laluz y no permite el paso del colonoscopio;mucosa macroscópicamente normal

Figura 4. Mucosa gástrica con úlcera y fisura enpunta de lápiz

Figura 5. Úlcera en mucosa gástrica con tejidode granulación hasta la muscular propia

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traron en Pubmed tres pacientes con enfermedadde Crohn y afección pilórica en la literatura anglo-sajona. Existen otros informes, incluyendo enfer-medad gastroduodenal, sin embargo se refieren aafección duodenal exclusivamente.5-8

En 1991, Murthy describió a un hombre de 56años de edad manejado con dilataciones repetidas conbalón hidrostático, con buena evolución.9 En 1998,Nakamura reseñó el caso de un hombre de 44 añoscon síntomas obstructivos tratado con esteroides ymesalazina sin respuesta, por lo que se requirió re-sección ileal.10 En 2006, Awad informó de una pa-ciente de 25 años con dolor abdominal, náusea, vómitorecurrente posprandial, dispepsia, constipación y pér-dida de peso de dos meses de duración, en quien seconfirmó enfermedad de Crohn por biopsias pilóricasy colónicas; fue tratada con nutrición parenteral totaly un esquema de corticosteroides orales por seis se-manas, con resolución endoscópica completa.3

Nuestra paciente permaneció sin diagnósticohasta que tres años después fue reoperada.

Los clínicos debemos estar alerta ante dispep-sia, náusea, vómito, pérdida de peso y malabsorciónintestinal, por la posibilidad de que sean manifesta-ciones iniciales de la enfermedad de Crohn o exten-sión de la enfermedad en pacientes jóvenes, ya queel diagnóstico oportuno y la terapia médica con es-teroides pueden evitar la cirugía. Algunos autoreshan recomendado realizar panendoscopia y biopsiasen todos los pacientes con sospecha diagnóstica.7

Referencias

1. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. Re-gional ileitis. JAMA 1932;99:1323-1329.

2. Shapiro M, Greenstein AJ, Byrn J, Corona J, Green-stein AJ, Salky B, et al. Surgical management andoutcomes of patients with duodenal Crohn’s dis-ease. J Am Coll Surg 2008;207(1):36-42.

3. Awad J, Farah R, Reshef R, Cohen H, Horn I. Pylo-ric stenosis as a presenting symptom of Crohn’sdisease. J Gastrointestin Liver Dis 2006;15(2):175-177.

4. Pryse-Davies J. Gastroduodenal Crohn´s dis-ease. J Clin Pathol 1964;17:90-94.

5. Tootla F, Lucas RJ, Bernacki EG, Tabor H. Gastro-duodenal Crohn disease. Arch Surg 1976;111(8):855-857.

6. Fix OK, Soto JA, Andrews CW, Farraye FA. Gastro-duodenal Crohn’s disease. Gastrointest Endosc2004;60(6):985.

7. Korelitz BI, Waye JD, Kreuning J, Sommers SC, FeinHD, Beeber J, et al. Crohn´s disease in endos-copicbiopsies of the gastric antrum and duodenum. Am JGastroenterol 1981;76(2):103-109.

8. Beaudin D, Da Costa LR, Prentice RS, Beck IT.Crohn’s disease of the stomach. A case reportand review of the literature. Dig Dis 1973;18(7):623-629.

9. Murthy UK. Repeated hydrostatic balloon dilationin obstructive gastroduodenal Crohn’s disease.Crohn’s disease in endoscopic biopsies of the gas-tric antrum and duodenum. Gastrointest Endosc1991;37(4):484-485.

10. Nakamura, H, Yanai H, Miura O, Minamisono Y,Mitani N, Higaki S, et al. Pyloric stenosis due toCrohn’s disease. J Gastroenterol 1998;33(5):739-742.