ESTENOSIS MITRAL

CIRUGIA TORACICA Y CARDIOVASCULAR

Anatomía de la válvula mitral

Estenosis mitral

Definición Es la obstrucción al tracto de entrada de sangre al ventrículo

izquierdo causada por una anomalía en la estructura de la válvula mitral

Etiología1. Reumática

2. Congénita

3. Procesos inflamatorios e infiltrativos

4. Tumorales

EtiologíaReumática

Etiología• Congénita– Válvula mitral en paracaídas– Estenosis supravalvular– Estenosis subvalvulares

EtiologíaCalcificaciones, procesos inflamatorios

e infiltrativos– Lupus– Artritis reumatoide– Amiloidosis– Mucopolisacaridosis– Farmacológicos– Degenerativa

Clasificación de la estenosis mitralNormal Área valvular 4 – 6 cm2, FE > 50% y presión telediastólica VI < 16

mmHg

LeveÁrea valvular = > 1.5 – 2.5cm2, FE > 40 – 50% y presión

telediastólica 16 a 20 mmHg

ModeradaÁrea valvular = < 1.5cm2, FE 30 – 40% y presión telediastólica 21 a

25 mmHg

SeveraÁrea valvular = < 1 cm2, FE <30% y presión telediastólica > a 25

mmHg

PatogeniaLa afectación valvular

reumática produce engrosamiento, distorsión y calcificación de velos valvulares y aparato subvalvular con fusión de comisuras, cuerdas y disminución del orificio mitral

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La fiebre reumática provoca valvulitis reumática con fusión comisural. con el paso del tiempo se produce fibrosis, engrosamiento, calcificación valvular y subvalvular.

Estos cambios provocan un estrechamiento del orificio mitral, con la consiguiente obstrucción al flujo en diástole.

FisiopatologíaLa obstrucción al flujo de entrada al VI crea un gradiente transmitral diastólico que eleva la presión en la AI el cual se transmite a la circulación venosa pulmonar = produciendo una disminución crónica de la precarga = afectación miocardica por el proceso reumático y alteración de la motilidad septal por sobrecarga de presión ventricular derecha y la disfunción llevando así a la dilatación ventricular y regurgitación tricuspidea secundaria

Diagnostico clínico

Historia• Antecedente de fiebre reumática• Diagnóstico previo de “soplo”• Disnea en gasto cardiaco aumentado• Ortopnea• Disnea paroxística nocturna• Tos en decúbito• Hemoptisis• Dolor torácico• Embolismo• Palpitaciones

Manifestaciones clínicas

Síntomas • Disnea – Disnea de esfuerzo– Disnea paroxística nocturna– Ortopnea – Edema pulmonar franco

• Hemoptisis– Esputo rosáceo o manchado

de sangre– Hasta hemoptisis franca– Dolor torácico opresivo

Manifestaciones clínicas

Síntomas • Palpitaciones – Arritmia completa por fibrilación

auricular

• Síntomas neurológicos por embolismos– Entumecimiento o debilidad transitoria

de las extremidades – Dificultad en la coordinación – Perdida súbita de la visión

• Afonía o disfonía – Por compresión del nervio laríngeo

recurrente

Diagnostico clínicoExploración físicaAuscultación cardíaca• Refuerzo del primer ruido• Chasquido de apertura de la válvula mitral en 1ra.

porción de la diástole• Soplo diastólico en ápex y en decúbito lateral

izquierdo

Diagnostico clínico

Exploración física

Palpación cardíaca• Frémito diastólico en ápex• Latido ventricular vigoroso

en región paraesternal izquierdo

Diagnostico clínico

Exploración física• Facies Mitral – Chapetas mitrales por rubicundez eritrocianótica de

las regiones malares.

• Pulso parvo – Pequeño y latido de punta débil, por caída del

volumen sistólico

Diagnostico clínico

Exploración física• Estertores pulmonares húmedos

– En edema pulmonar.

• Ingurgitación yugular• Edemas –Si existe insuficiencia cardiaca derecha

Diagnostico Imagenologico• Electrocardiograma• Ecocardiografía doppler bidimensional• Radiografía de tórax• Cateterismo cardíaco

ElectrocardiogramaEn ritmo sinusal• Signos de crecimiento auricular

izquierdo onda P ancha y mellada visible en DII, aumento de componente final negativo en V1

• Fibrilación auricular F. A.• Desviación del eje eléctrico a la

derecha• Signos de crecimiento ventricular

derecho si existe hipertensión pulmonar significativa

Radiografía de tórax Signos de congestión pulmonara. Aumento de arterias pulmonaresb. Crecimiento ventricular derechoc. Edema intersticial o alveolard. Líneas B y A de KerleyCrecimiento auricular izquierdoe. Horizontalización del bronquio

principal izquierdof. Rectificación del borde superior

izquierdo de la silueta cardíacag. Desviación posterior del esófago en

Rx. lateral de tórax

Diagnostico ImagenologicoEcocardiografía doppler bidimensionalMétodo no invasivo sensible y específico

Permite medir • Valorar características anatómicas de la válvula,

movilidad, engrosamiento y calcificación• Tamaño de las cavidades• Evaluar la función ventricular izquierda y derecha• Valorar gradiente transmitral y regurgitación mitral• Estimar la presión pulmonar

Diagnostico ImagenologicoEcocardiografía doppler bidimensional

Diagnostico Imagenologico

Cateterismo cardíaco

Su indicación actualmente esta restringida a• Realización de valvuloplastia mitral con balón• Duda diagnostica clínica y ecocardiografíca• Valoración del estado del árbol coronario–Factores de riesgo–Varones > 60 años–Mujeres posmenopáusicas–Sospecha clínica de

enfermedad coronaria

Complicaciones• Embolismo• Desarrollo de fibrilación auricular• Endocarditis infecciosa

Tratamiento de la estenosis mitral

1. Prevención de endocarditis bacteriana

2. Prevención secundaria de fiebre reumática– Con penicilina G. benzatinica 1.200.000 UI IM cada 4

semanas– Eritromicina 250 mg por vía oral dos veces al día

La profilaxis se mantendrá hasta los 40 años y por lo menos diez años después del último episodio demostrado de fiebre reumática.

3. Prevención de embolismo.– Anticoagulación crónica prolongada en pacientes con

valvulopatía o fibrilación auricular

Tratamiento médico sintomático1. Control de frecuencia ventricular en

pacientes en fibrilación auricular–Digital–Calcioantagonistas–Bloqueadores beta

2. Diuréticos para controlar los síntomas de congestión pulmonar.

3. Bloqueadores beta en pacientes con ritmo sinusal

Tratamiento quirúrgico

Valvuloplastia percutánea con balónLa decisión se basa en tres factores

1. Clínica

2. Evaluación hemodinámica (gradiente o área valvular)

3. Morfología ecocardiografíca de la válvula.

Indicaciones de valvuloplastia mitral con balón• Estenosis mitral sintomática clases II, III y IV– Área valvular < 1,5 cm2 –Morfología de la válvula mitral adecuada– Ausencia de trombos en aurícula izquierda– Ausencia de regurgitación mitral significativa

• Pacientes asintomáticos– Con área valvular < 1,5 cm2 y válvula adecuada

• Pacientes sintomáticos– Con área valvular < 1,5 cm2–Morfología valvular inadecuada y riesgo quirúrgico

considerada inaceptable

Insuficiencia mitral

DefiniciónSe define como aquella situación en la que la válvula

mitral no es capaz de permanecer cerrada herméticamente durante la sístole ventricular permitiendo un reflujo retrogrado anormal de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda

Etiología1. Prolapso de la válvula mitral

2. Cardiopatía reumática

3. Endocarditis infecciosa

4. Calcificación anular

5. Las miocardiopatías

6. Cardiopatía isquémica

7. Enfermedades vasculares del colágeno

8. Los traumatismos

9. El síndrome hipereosinófilo

10. El síndrome carcinoide

11. Exposición a ciertos fármacos

Anomalías de las valvas de la mitral• Cardiopatía reumática crónica• Prolapso de la válvula mitral• Dilatación del anillo mitral• Endocarditis infecciosa• Vegetaciones por mixomas• Traumatismo penetrante o no penetrante• Exposición a fármacos

Anomalías del anillo mitral• Dilatación de anillo valvular– Miocardiopatía dilatada– Aneurisma del V.I. submitral

• Calcificación del anillo mitral– Calcificación idiopática degenerativa del anillo mitral– Fiebre reumática– Ateroesclerosis– Hipertensión arterial sistémica– Hipercolesterolemia– Diabetes – Síndrome de Marfan y Hurler– Insuficiencia renal crónica– Hiperparatiroidismo

Anomalías de las cuerdas tendinosas• Alargamiento de las cuerdas tendinosas• Rotura de las cuerdas tendinosas–Espontanea primaria–Secundaria• Infecciones • Traumatismos• Fiebre reumática• Osteogenia imperfecta• Policondritis recidivante• Cardiopatía dilatada

Anomalías de los músculos papilaresIsquemia por trastornos de su perfusión • Ateroesclerosis coronaria• Anemia grave• Shock• Arteritis coronaria• Infarto de miocardio cicatrizado• Posición anómala de los músculos• Ausencia congénita de los músculos• Abscesos, granulomas, neoplasias, amiloidosis,

sarcoidosis

FisiopatologíaLa sangre que regurgita en sístole del VI a la AI =

produce sobrecarga de volumen en la AI el cual se transmite al lecho vascular pulmonar = produciendo edema pulmonar

En diástole se produce mayor llenado de sangre el normal + el regurgitado = produciendo sobrecarga de volumen del VI que lleva a dilatación del VI y del anillo mitral = llevando al fallo de contracción = mayor dilatación > regurgitación = el cual va producir sobrecarga de presión del VD y aparece la ICD

Diagnostico de la insuficiencia mitral• Diagnostico clínico• Diagnostico imagenologico–Ecocardiografía trans esofágica–Ecocardiografía trans torácica–Radiografía de tórax–Electrocardiograma–Resonancia magnética cardiaca–Angiografía ventricular izquierda

Examen clínicoPermanecen asintomático por décadas

Síntomas • Astenia• Fatiga creciente por descenso volumen minuto• Disnea• Ortopnea• Disnea paroxística nocturna• Edema agudo de pulmon• Palpitaciones con o sin fibrilación auricular • Insuficiencia cardiaca congestiva en las formas

avanzadas

Exploración física• Latido de punta desplazado hacía la izquierda, abajo,

amplio y poco sostenido• Puede palparse thrill sistólico apical• Pulso arterial normal, amplio y celer

Auscultación (foco mitral)– Primer ruido apagado– Soplo holosistólico y propagado hacia la axila, puede

ser meso ó telesistolico

Diagnostico imagenologicoEcocardiografía• Aumento de tamaño de la aurícula izquierda • Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo• Movimiento sistólico aumentado de las dos

cámaras• Morfología y estructura de las valvas• Chorro de alta velocidad en la aurícula

izquierda

Imagenología

ECG:

Onda P mitral, signos de crecimiento ventricular izquierdo con R altas

Imagenología

Rx. Tórax• Cardiomegalia• Aumento de tamaño del

ventrículo izquierdo• Aumento de tamaño de la

aurícula izquierda• Líneas de B Kerley• Rectificación de la silueta

cardiaca izquierda• Calcificación del anillo

mitral

Tratamiento de la insuficiencia mitral• Tratamiento medico• Tratamiento quirúrgico

Tratamiento medico• Limitación de actividad física• Restricción de sal y líquidos• Diuréticos y nitratos

En Fibrilación auricular Se usa digitales, antagonistas del calcio (diltiazen,

verapamil), bloqueadores beta o amiodarona

El riesgo de embolismoInsuficiencia Mitral y fibrilación auricular es más

bajo se aconseja anticoagulación con dicumarínicos, con control del INR entre 2 y 3

Profilaxis antibiótica

Tratamiento de resincronización con estimulación ventricular dual • Miocardiopatía dilatada• Miocardiopatía isquémica

Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral

Indicaciones• Incapacidad funcional, asintomáticos, o síntomas

leves, pero con deterioro progresivo de la función del V.I., o aumento progresivo de su diámetro.

• Insuficiencia mitral crónica sintomática• Edad menor a 60 años• Clases II - III - IV de la NYHA• Pacientes con F.A. o hipertensión pulmonar

Tratamiento quirúrgicoa) Reparación valvular tiene mayor éxito en:

1. Niños y adolecentes con válvulas flexibles

2. Adultos con I.M. degenerativa secundaria a P.V.M.

3. Dilatación anular

4. Disfunción del musculo papilar

5. Rotura de las cuerdas tendinosas

6. Perforación de una válvula mitral

b) Reparación valvular tiene menor éxito en:7. Mayor edad y válvulas rígidas

8. Válvulas calcificadas y deformadas

9. Engrosamiento acentuado subvalvular de las cuerdas tendinosas

Tratamiento quirúrgico• Reparación valvular –Válvula degenerativa •Reconstrucción de la válvula mas

anuloplastia con prótesis de anillo rígido o flexible

–Válvula prolapsada•Resección del segmento prolapsado

plegado y refuerzo del anillo

–La IM. Secundaria a isquemia del VI.•Anuloplastia

Tratamiento quirúrgicoLa cirugía puede ser:

1. Sustitución valvular con resección completa del aparato mitral

2. Prótesis valvular mecánica o biológica.

ComplicacionesDepende de:–Estado clínico y hemodinámico del paciente–Edad del paciente–Presencia de patologías asociadas–Habilidad y experiencia del equipo quirúrgico

• Deterioro de la función del VI.• Mortalidad temprana o tardía• Tromboembolias• Sangrado• Deterioro tardío de las prótesis biológica• Endocarditis infecciosa