4. estenosis e insuf mitral 2015 usmp

7/21/2019 4. Estenosis e Insuf Mitral 2015 Usmp

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ESTENOSIS E INSUFICIENCIA MITRALFISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA

DR. SALOMON GUERRERO RODAS

CARDIOLOGO-HNAAA-ESSALUD

USMP-FN-CHICLAYO

MARZO 2015



VÁLVULAS CARDÍACAS

Sístole

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy,

Diástole



VÁLVULAS CARDÍACAS Normofunción valvular:

• Flujo unidireccional

• Ausencia de gradiente diastólico aurículo-ventricular significativo

• Ausencia de gradiente sistólico ventrículo-arterial significativo *

www.iun.edu



CICLO C RDÍ CO



ESTENOSIS MITRAL



Obstrucción al paso de sangre entre auricula y ventriculo izquierdoa través de la válvula mitral durante diástole

El área normal de la válvula mitral 4-6 cm2.

Cuando dicho orificio desciende por debajo de 2 cm2 esestenosis mitral leve. La estenosis mitral se considera severacuando el orificio tiene una apertura inferior a 1 cm2.

Estenosis Mitral

ETIOLOGIA: Reumática

Congénita (muy poco frecuente)

Degenerativa

Afecta en un 70% de los casos a mujeres



Fiebre Reumática

Infección faríngea

(Grupo A, serotipo M)

Fiebre Reumática

Cardiopatía Reumática

Crónica

1-5 semanas, 3%

Estenosis Mitral



Fiebre Reumática

Nódulo de ASCHOFF

En Tej. Conjuntivo.

Edema colagenaDeg fibrinoideGranuloma fusiforme



s enos s m ra

Características valvulares:

Fusión de las cuerdas tendinosas.

Engrosamiento y calcificación valvas.

FUSION COMISURAL



Estenosis Mitral



Estenosis Mitral

Flujo mitral =

Pai -Pvi

Resistencia

Estenosis mitral

Presión CP Dilatacion AI

Presion AI

FA

TrombosDisnea



AI m VI AOAD T AP

ca cv

STOP

Estenosis Mitral. Fisiopatología



AI m VI AOAD T AP

ca cv

Estenosis Mitral



FISIOPATOLOGÍA

Área normal en adulto: 4 a 6 cm2

Estenosis leve a moderada presión pulmonar normal en reposo,aumenta al esfuerzo.

Estenosis crítica (área – 1 cm2) sobrecarga de presión en AI (25mmHg) lleva a hipertensión capilar y pulmonar (HTP) y DISNEA.

Hay mala tolerancia a la taquicardia (disminuye el tiempo de llenadoVI).



Fisiopatología

Dificultad llenado ventricular izquierdo.

Aumento de presiones en AI.

1.- Gradiente diastólico entre AI y VI.

2.- Dilatación AI. (Posibilidad FA, pérdida de patada auricular).

3.- Transmisión retrograda de aumento de presión AI a lecho pulmonar. Aumento de presión en PCP y Art. Pulmonar.

4.- Aumento PCP...trasudación de líquido con disminución distensibilidad

pulmonar (DISNEA).

Estenosis mitral



Fis io pato logía

Aumento de presiones en AI

5.- Si PCP > 25-35 mmHg EDEMA PULMONAR

6.- La HptP condiciona la clínica y hemodinámica de la EM y resulta de :

Transmisión pasiva de la presión de la AI

Constricción arteriolar que origina hipertensión desproporcionada a laelevación de presión AI (HptP reactiva)

Proliferación de la íntima y engrosamiento de la media en arterias

pulmonares pequeñas7.- HptP severa condiciona sobrecarga VD. IT. ICDcha

Estenosis mitral



Enfermedad d isneizan te,

hemopt izan te y embo l izan te

DISNEAOrtopnea

DPNEdema agudo de Pulmón

Clín ica

Estenosis mitral



Clín icaConges tión pu lmonar -

TOS

BRONQUITIS

HEMOPTISIS.(“apoplejía pulmonar”)

ASMA CARDIACO (EAP)

Estenosis mitral



Clín ica –Compl icac iones -

ARRITMIAS

Palpitaciones, fibrilación auricular.

EMBOLISMOS

10-25% de pacientes. s.t pero NO solo en FA

IC DERECHA

Aumento “defensivo” de resistencia vascular pulmonar. Disminuye edema

intersticial, hemoptisis y mejora disnea y DPN. Aparece fatiga (bajo gasto). Casoextremo ICDcha.

Estenosis mitral



Clín ica

Sin tomato logía rara

Dolor torácico

Por hipertensión pulmonar. Embolia coronaria

Caquexia mitral En IC Congestiva

Disfonía

Compresión del nervio recurrente laríngeo izquierdo

Estenosis mitral



Exploración

Inspección

Mujer con facies mitral

Pulso arterial

Normal (ojo en FA)

Pulso venoso

Normal inicialmente. Si Hptp prominente onda a por hipertensión VD

Si FA única onda v

Estenosis mitral



Exploración

Palpación

No se encuentra movimiento apical presistólico (4ºruido) porque la contracción auricular se disipacontra una válvula estenotica.

Auscultación pulmonar

Datos de ICC. Estertores & Sibilantes.

Estenosis mitral



Exploración

Auscultación Cardíaca.

Primer ruido fuerte

Chasquido de apertura Soplo diastólico de llenado

Refuerzo presistólico

Estenosis mitral

Estenosis mitral



Exploración

Estenosis mitral



Diagnóstico diferencial

I.Mitral

Puede existir un soplo diastólico por hiperaflujo. (ECG, clinica, exploracion,eco....)

I.Ao

Soplo de Austin Flint. Pero ausencia de chasquido y arrastre.

Estenosis tricúspide

Rara en ausencia de EM. Soplo aumenta en inspiración..

Estenosis mitral



Diagnóstico diferencial

CIA

Mixoma

Estenosis tricuspide

Pericarditis constrictiva

Estenosis mitral



Diagnóstico

ECG

Onda P mitral. No si FA.Patrón de HVD ???

Estenosis mitral



ESTUDIO DE LABORATORIOEKG



Estenosis Mitral

E i i l



Diagnóstico

Rx Torax

1-Enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardíaca

2-Prominencia de las arterias pulmonares principales,

3-Desplazamiento del esófago hacia atrás por el agrandamiento de laaurícula izquierda

4.- Redistribución. Dilatación de los vasos de lóbulos superiores,constricción de los inferiores....PCP>15mmHg

5- Edema intersticial. Líneas B (vasos linfáticos). PCP>20mmHg

6- Edema pulmonar. Patrón alas de mariposa. Edema intraalveolar PCP>30mmHg.

Estenosis mitral



RX torax



Edema interesticialLineas de Kerley

Lineas de Kerley :

“A”, “B”, and “C”

RX torax



A

B

Edema pulmonar intersticial

RX torax



A B

Edema Pulmonar alveolar

RX torax



Aspecto y morfología de la válvula

Apertura del orificio mitral Tamaño de la aurícula izquierda

Valoración del gradiente transmitral (Doppler)

Presencia de trombos

Valor del eco en la estenosis mitral

Estenosis Mitral



Estenosis Mitral



AI

VM

VI

VI

Estenosis Mitral

E t i it l



Diagnóstico. Cateterismo

Cateterismo cardíaco Posibilidad terapeútica

Estenosis mitral



INSUFICIENCIA MITRAL



Dificultad al cierre de la V. mitral.

La valvula debe cerrar con el S1 al inicio dela sistole.

Ocasiona regurgitacion desde una camarade mayor presion hacia una de menorpresion (VI AI), en sentidos retrogrado y atraves de un orificio anormal.



Insuficiencia mitral

Anormalidadesen las valvas Anillo mitral

Cuerdastendinosas

Músculopapilar




ETIOLOGÍA Reumática: 50% de los casos

Incompetencia por rigidez y retracción valvar, acortamiento yfusión de cuerdas tendinosas. Mas frecuente en varones.

Cardiopatia Isquémica

Rotura o disfunción de músculo papilar, dilatación del VI con osin aneurisma.

Miocardiopatia dilatada

Ensanchamiento del anillo y desplazamiento hacia fuera de losmusculos papilares.




ETIOLOGÍACalcificación del anillo mitralPrincipalmente en ancianos.

Endocarditis bacterianaIM aguda, afecta valvas o cuerdas

Comisurotomia inadecuada, dehiscenciaprotesica.

Síndrome de prolapso mitralPor degeneracion mixomatosa y elongacion anormal de las cuerdas tendinosas



INSUFICIENCIA MITRALFISIOPATOLOGIA




Fisiopatología

Las consecuencias fisiopatológicas dependen si esta sobrecarga es AGUDA o CRONICA


RAPIDEZ DE INSTAURACIONSEVERIDADADAPTACION DEL VI y AI




Fisiopatología

Volumen de sangre que regurgitadesde VI a AI en sístole

La regurgitación comienza tan prontocomo la presión de VI supera AI ensístole

Persiste hasta hasta que la presión

de VI cae por debajo de AI.PANSISTOLICA





AI m VI AOAD T AP

ca cv

Fisiopatología

aguda





AI m VI AOAD T AP

ca cv

Fisiopatología

Cronica


I fi i i Mi l C ó i



Insuficiencia Mitral Crónica

Fisiopatología

Lesión valvular

Mecanismos de adaptación

Fallo miocárdico irreversible

Sobrecarga

Sobrecarga de

volúmen de AI y VI

Aumento de presión enAI (dilatación)

Proceso progresivo




Fisiopatología –Crónica -

Sobrecarga de volumen ..... Posibilidad adaptación.1.- AI se dilatada y aumenta su capacidad (compliance)...

elevando poco su presión... Poca repercusión en lechopulmonar.

2.- VI aumenta compliance....No aumenta su presión diastólica

final.Mayor acortamiento de la pared del VI (salida de sangre a

AI...Presión VI cae mas abruptamente al final de lasístole)........VI TRABAJA CON CARGA FAVORABLE

Cae la tensión de la pared VI...Consumo O2 de VI es casinormal....Se tolera durante mucho tiempo la sobrecargacrónica de volumen del VI (Pr diastólica final normal opoco elevada y gasto normal).





Fisiopatología –Crónica -

Sobrecarga de volumen ..... Posibilidad adaptación.

3.- En diastole la AI se vacíarápidamente en VI (seno y rápido).

4.- IM severa de larga evolución lafunción VI acaba deteriorándose. Sereduce FE, aumenta volumen diastólicofinal, elevación Pr AI, hipertensión

pulmonar, elevación resistenciaspulmonares (Similar a EM).





Fisiopatología - Aguda -

Sobrecarga de volumen ..... SinPosibilidad adaptación.

1.- AI de tamaño normal. Recibegran volumen de sangre.....Elevación brusca de supresión....Hipertensión pulmonar

2.- VI recibe un mayor volumen desangre que no puedeacomodar....Aumenta su presión

telediastólica.





Clínica -Cronica

NO DISNEA ¡¡¡¡Presión AI no está

aumentada...No disnea.FATIGA. ASTENIABajo gasto durante ejercicio.

Palpitaciones. FATrombos son raros. Efectolavado.





Clínica

IM AGUDAElevación bruscade presiones con ICIzquierda.





Exploración

InspecciónPalpación

Pulsos Auscultación cardiaca





Exploración

Palpación

El llenado rápido protodiastólico se traduce en una onda de llenadopalpable (3º ruido).

Auscultación cardiaca

Primer ruido débil (IM evita tensión del aparato valvular)

Soplo pansistólico (Borra 2º tono). Apex.

Tercer tono (llenado abrupto VI)

Soplo de llenado por hiperaflujo.

Desdoblamiento del 2º tono por cierre precoz de la válvula Aortica.






EXPLORACIÓN FÍSICACaracterística del soplo en la IM Severa:

Sistólico largo de intensidad III/VI o mayor

generalmente acompañado de frémito.

Irradiación axilar es típica de la IM. Si irradia hacia la base pensar en rotura de

cuerdas tendinosas de valva posterior (se puede confundir con EAO)



Insuficiencia MitralSINDROME PROLAPSO VALVULA MITRAL(Enfermedad de Barlow) IM de grado variable

Dolores torácicos, arritmias, embolias sistémicas.Etiologia: degenaración mixomatosa del tejido

valvular, valva posterior, elongación decuerdas tendinosas .

Frecuente en mujeres y en el Sd de Marfan.





DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SOPLOSISTOLICO

-INSUFICIENCIA TRICUSPIDE-ESTENOSIS AORTICA-MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA




Diagnóstico

ECGCrecimiento AI. F. Auricular ??

Rx ToraxCrecimiento AI y VI.Rectificación borde cardíaco izquierdo.Crecimiento AI (AP y Lateral).

Elevación bronquio izquierdo.Tardíamente signos de congestión

pulmonar.




RX

torax



A B

Edema Pulmonar alveolar

RX torax




Cateterismo



BIBLIOGRAFIA

Braunwald, Heart Disease, 8th Edition, 2008.

MAZZEI: Semiología Medica: Fisiopatología,Semiotecnia y Propedeutica

Erick Alexanderson ,Exploracion Cardiovascular

4. estenosis e insuf mitral 2015 usmp

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