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rch Cardiol Mex. 2014;84(4):320---327

www.elsevier.com.mx

ARTAS CIENTÍFICAS

stenosis de tronco coronarioosradioterapia

En el caso del linfoma con una prevalencia del 10% a 10anos es, incluso, la causa más frecuente de mortalidad si

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eft main coronary artery stenosis followingadiation therapy

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continuación presentamos el caso de una mujer de 34 anoson antecedentes de tabaquismo, dislipidemia y que 5 anosntes había sufrido un linfoepitelioma de nasofaringe confectación cervical que había sido tratado con radioterapiaervical. Para ello se aplicaron 65 Gy sobre lecho tumoral yrimer lecho ganglionar y 50 Gy sobre niveles ganglionareservicales inferiores y supraclaviculares.

En esta ocasión acude por angina de esfuerzo de 2 mesese evolución; con ergometría (prueba de esfuerzo físico)línica y eléctricamente positiva en forma temprana (esta-io 1 del protocolo de Bruce) y una fracción de expulsiónel ventrículo izquierdo del 52% con hipocinesia anteriorigera. En el cateterismo cardiaco se aprecia tronco coro-ario izquierdo con imagen sugerente de espasmo peroersistiendo lesión angiográficamente intermedia despuése la administración de nitroglicerina (fig. 1) y coronariaerecha de escaso calibre, subocluida a nivel proximal; seealiza ecografía intravascular sobre la lesión del troncooronario, comprobándose estenosis importante de predo-inio fibrótico con área luminal mínima de 3.6 cm2 (fig. 2).

ras discutirse en sesión clínica se opta por revasculariza-ión quirúrgica; sin embargo, estando la paciente ingresadan espera de la intervención sufre paro cardiorrespiratorioon asistolia que no respondió a las medidas de reanimaciónardiopulmonar por lo que termina falleciendo.

Desde la introducción de la radioterapia para el tra-amiento de las enfermedades oncológicas malignas se haonseguido aumentar la supervivencia de estos pacientes;in embargo, también ha ocurrido la aparición de un nuevoadecimiento dentro del espectro de la enfermedad cardio-ascular y que es la cardiopatía inducida por la radiación1,2.ste hecho se conoce desde la década de 19603. Los pacien-es que han recibido radioterapia torácica o cervical pueden

esarrollar enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,alvulopatías, afectación pericárdica y muerte súbita. Losumores más frecuentemente asociados a estas complica-iones son las neoplasias de mama, esófago y los linfomas4.

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bviamos las causas neoplásicas. Suele haber un periodo deatencia entre la última dosis de radioterapia y la aparicióne los síntomas entre 3 y 29 anos4. En menor grado, se haomprobado que este periodo puede acortarse hasta meses5.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de enfer-edad coronaria tras radioterapia se encuentra la dosis de

adiación (> 30 Gy), la localización de la misma y haberlaecibido a una edad más joven, así como la presencia deactores de riesgo cardiovascular clásicos como diabetes oabaquismo.

El diámetro de los vasos es menor tras haber sido tratadoson radioterapia. A nivel vascular se produce un incrementoe la permeabilidad vascular capilar, aumento de produccióne radicales libres y una activación de la cascada inflamato-ia con proliferación intimal, depósito de colágeno y fibrosis.e piensa que la enfermedad coronaria podría estar provo-ada por una mezcla de proliferación intimal, dano en lantima y lesiones arterioscleróticas. Las lesiones coronariasbservadas suelen ser más largas, proximales, concéntricas yubulares además de presentar predominio fibroso y menorontenido lipídico; respecto a la localización, predominanas lesiones en tronco coronario seguido de ostium de coro-aria derecha y arteria descendente anterior proximal4. Noay estudios que comparen la revascularización quirúrgicarente a la percutánea en este contexto. En contra de lapción quirúrgica se argumenta que la afectación vascularambién ocurre en arterias mamarias internas, siendo estasás friables y con tejido cicatricial, que no resultan aptasara usar como puente arterial en más de la mitad de losasos4,6,7. Al ser pacientes jóvenes, los puentes (bypass) deafena, no serían la mejor opción por su durabilidad. Se reco-ienda previo a la cirugía comprobar mediante angiografía

a ausencia de enfermedad en arterias mamarias. Se haemostrado que la cirugía de revascularización miocárdican este grupo de población presenta resultados de super-ivencia a un ano aceptables (86%) aunque a 4 anos, noan buenos (46%)8. Recientemente un estudio de cohortesomparó la mortalidad a largo plazo de pacientes con ante-edentes de radiación que se sometían a cirugía cardiacarente a pacientes no sometidos a radiación, observando que

l grupo con radioterapia previa presentaba un pronósticoignificativamente peor9.

Por otra parte, los stents no farmacoactivos se han rela-ionado con tasas de reestenosis elevadas6,8; no existen

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CARTAS CIENTÍFICAS 321

Figura 1 Espasmo importante de tronco con persistencia, tras nitroglicerina intracoronaria, de estenosis angiográficamenteintermedia con calibre menor de 3 mm.

Figura 2 A la izquierda tronco proximal con placa de predominante contenido fibroso con serio compromiso de la luz arterial-dista

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(área luminal mínima de 3.6 mm2). A la derecha, tronco mediocalibre del vaso.

datos actuales con stents de nueva generación. Suelen serlesiones atípicas, con poca cantidad de placa, fibrosis yaumento de grosor de pared del vaso que podría condicionarun peor resultado del tratamiento percutáneo. La locali-zación de las lesiones suele ser en tercio proximal de losvasos y en muchas ocasiones afectar al tronco coronario y subifurcación, lo que junto a la corta edad de estos pacientesnos hace cuestionarnos la idoneidad de la revascularizaciónpercutanea10.

Actualmente no disponemos de estudios que demuestrenqué tipo de revascularización es la preferida, por lo que ladecisión suele tomarse de manera individualizada en cadacaso en función de la anatomía coronaria y comorbilidades.

Podríamos concluir que la enfermedad coronaria secun-daria a radioterapia es una forma particular en el espectro

de presentación de la cardiopatía isquémica, generalmenteson pacientes jóvenes, con un periodo ventana de variosanos desde la radioterapia hasta el comienzo de los síntomasy afectación proximal coronaria. La peculiaridad de nuestro

l con menor compromiso luminal; se puede apreciar el escaso

aso radica en que, hasta nuestro conocimiento, no se haublicado asociación entre el linfoepitelioma de nasofaringe

la enfermedad coronaria posradioterapia; no obstante, ensta paciente existían varios factores de riesgo para questa se desarrollara: alta dosis de radiación, extensión cer-ical, edad de exposición a la misma junto con la presenciae factores de riesgo cardiovascular clásicos (tabaquismo

dislipidemia). La confluencia de estos factores junto aa concordancia cronológica en una mujer joven así comoa distribución y composición de las lesiones coronarias nosace concluir que se trataba de enfermedad coronaria pos-adioterapia por neoplasia de nasofaringe.

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Alejandro Gutiérrez-Barrios ∗, Santiago Camacho-Freire,Antonio Agarrado-Luna, Miguel Alba-Sánchez, SergioGamaza-Chulián, Javier León-Jiménez, Jesús Oneto-Oteroy Javier Benezet-Mazuecos

Servicio de Cardiología, Hospital de Jerez de la Frontera,Jerez de la Frontera, Espana

∗ Autor para correspondencia: Calle Barrón n.o 20 (Urbaniza-ción Valdelagrana), Puerto de Santa María (Cádiz), CP 11500,Teléfono: +620 688877.Correo electrónico: aleklos@hotmail.com(A. Gutiérrez-Barrios).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acmx.2014.05.003

uidewire protection for aalve-in-valve transcatheterortic valve implantationrocedure with high-riskor coronary obstruction

rotección coronaria con guía para unrocedimiento de alto riesgo de obstrucciónoronaria tras implantación de válvula aórticaranscatéter

ranscatheter aortic valve implantation (TAVI) has emer-ed as an effective option for the treatment of high-riskatients with native aortic stenosis.1 Furthermore, thereas been a rapid expansion of TAVI toward a larger spec-rum of patients, such as those with degenerative surgicalioprosthesis.2 While the procedure is successful in mostases, some life-threatening complications such as coronarybstruction still remain.3,4 Anatomical factors such as lowying coronary ostia and shallow sinus of Valsalva have beenssociated with a higher risk for coronary obstruction,3 buto specific preventive measure has been established to dateor this life-threatening complication. To this effect, we des-ribe the case of a patient considered at high surgical riskor conventional aortic valve replacement in whom TAVI wasarried-out. Due to high-risk features for coronary obstruc-ion we decided to protect the left main coronary arteryith a coronary guidewire prior to valve implantation.

An 80-year-old frail male presented to the ER withapidly progressive dyspnea (NYHA class III---IV) and chest-

the bioprosthesis (peak gradient: 35 mmHg; mean gradient:15 mmHg; aortic valve area: 0.96 cm2), severe regurgitationdue to leaflet rupture and reduced left ventricular ejec-tion fraction (currently 35 vs. 50% 6 months earlier). Acoronary angiography showed a severe lesion in the pro-ximal left anterior descending artery (LAD). Due to thehigh-risk profile of the patient (logistic EuroSCORE: 20%;STS-PROM: 10%), the Heart Team opted for TAVI treatment,and the treatment of the LAD stenosis with a drug-elutingstent was successfully performed before the TAVI procedure.Angiographic computed tomography prior to TAVI showeda sinus of Valsalva diameter of 28 mm and height of theRCA and left main (LM) of 10 and 8 mm, respectively(Fig. 1). Taking into consideration these high-risk anatomi-cal characteristics and the presence of a previous stentlessbioprosthesis, we decided to perform the TAVI with left mainguidewire protection.

The TAVI procedure was performed through transfemo-ral approach, under general anesthesia, with fluoroscopyand echocardiographic guidance. Before any maneuver atthe level of the aortic valve, an extra-support Wiggle guide-wire (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) was placed inthe distal LAD (Fig. 2). The deployment of a 23-mm SAPIENXT valve (Edwards Lifesciences Inc., Irvine, CA, USA) valvewas performed under rapid pacing with the slow inflationtechnique,5 and with the valve slightly more ventricular(Fig. 2). Immediately after valve deployment the patientpresented ST-segment elevation and severe persistent hypo-tension. Using a DOC extension to the Wiggle guidewire,an Extra BackUP 6Fr guiding catheter was advanced andthe contrast injection showed obstruction of the LM ostium(Fig. 2). A pre-dilatation with a 4.0 × 12 mm balloon (Sprin-

ain. He had surgical aortic valve replacement with a3-mm Freestyle stentless bioprosthetic valve performed4 years earlier with concomitant coronary artery bypassraft (CABG). An echocardiogram showed a mild stenosis of

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er Legend RX-Medtronic, Minneapolis, MN, USA) restored

he coronary flow and pressures, followed by a Promus Ele-ent stent (Boston Scientific, Natick, MA, USA) 4.0 × 12 mm

mplantation in the LM, partially protruding into the aorta.