estandarescertificacionhospitales2012

1

.

Vigentes a partir del 1 de Abril de 2012

3

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General

Mtro. Salomn Chertorivsky Woldenberg

Secretario del Consejo de Salubridad General

Dr. David Kershenobich Stanlikowitz

Vocales Titulares:

Secretara de Hacienda y Crdito Pblico

Secretara de Desarrollo Social

Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales

Secretara de Economa

Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin

Secretara de Comunicaciones y Transportes

Secretara de Educacin Pblica

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.

Academia Mexicana de Ciruga, A. C.

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Vocales Auxiliares:

Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa

Instituto Politcnico Nacional

Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Sanidad Naval de la Secretara de Marina

Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.

Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.

Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste

Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste

Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro

Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste

Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de Gobernacin

Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos

Academia Mexicana de Pediatra, A. C.

Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.

Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.

Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.

Colegio Mdico de Mxico, A. C.

Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.

Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica

Cmara Nacional de la Industria Farmacutica

Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

5

COMISIN PARA LA CERTIFICACIN

DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin


Secretaria Tcnica de la Comisin

Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata

Comisionados:

Secretara de Salud

Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Sanidad Naval de la Secretara de Marina

Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.

Academia Mexicana de Ciruga, A. C.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste

Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste

Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro

Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste

Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos

Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.

Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.

Colegio Mdico de Mxico, A. C.

Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.

Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin

Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.

Asociacin Mexicana para el estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.

Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.

7

SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL


Secretario del Consejo de Salubridad General

Dra. Mara Hilda Guadalupe Reyes Zapata

Directora General Adjunta de Articulacin

Telfono: 52.63.92.70 | 20.00.34.00 ext.59070

Correo electrnico: [email protected]

Dr. Lino Campos lvarez

Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

Telfono: 52.63.92.50 ext. 1073 | 20.00.34.00 ext.59073


Lic. ngel Fernando Galvn Garca

Director de Desarrollo

Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 | 20.00.34.00 ext. 53519


Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz

Subdirectora de Programacin de Auditoras

Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 | 20.00.34.00 ext.59037


Dra. Sara Fonseca-Castaol

Subdirectora de Desarrollo de Estndares y Capacitacin de Auditores

Telfono: 52.63.92.79 | 20.00.34.00 ext.59035


Dra. Brisa Itzel Amparn Limas

Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo

Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 | 20.00.34.00 ext.59517


Ing. Adriana Gonzlez Balderas

Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales

Telfono: 52.63.92.50 ext. 1065 | 20.00.34.00 ext.59519


9

Pg.

INTRODUCCIN 11

ESTRUCTURA DE LA CDULA PARA CERTIFICAR HOSPITALES 17

SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN 20

ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN DE HOSPITALES 25

SECCIN I: METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP) 29

SECCIN I: ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

Acceso y continuidad de la atencin (ACC, Access and Continuity of Care) 41

Derechos del paciente y de su familia (PFR, Patient and Family Rights) 57

Evaluacin de pacientes (AOP, Assesment of Patient) 75

Servicios Auxiliares de Diagnstico (SAD) 89

Atencin de pacientes (COP, Care of Patient) 107

Anestesia y atencin quirrgica (ASC, Anesthesia and Surgical Care) 127

Manejo y uso de medicamentos (MMU, Medication Management and Use) 139

Educacin del paciente y de su familia (PFE, Patient and Family Education) 159

SECCIN II: ESTNDARES CENTRADOS EN LA GESTIN

Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS, Quality and Patient Safety) 171

Prevencin y control de infecciones (PCI, Prevention and Control of Infections) 193

Gobierno, liderazgo y direccin (GLD, Governance, Leadership and Directions) 209

Gestin y seguridad de las instalaciones (FMS, Facility Management and Safety) 225

Calificaciones y educacin del personal (SQE, Staff Qualification and Education) 245

Manejo de la Comunicacin e Informacin (MCI, Management of Communication and Information) 265

GLOSARIO 283

Estndares para la Certificacin de Hospitales | 2012

10 Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General


Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General 11

NDICE+

El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM) es

coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se

brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas

para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.

En este contexto, la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica es el proceso mediante el cual el

Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que participan de

manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la

atencin mdica y seguridad a los pacientes.

Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son las siguientes:

Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la

calidad de la atencin, la seguridad hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella

referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud.

Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal

de la unidad y la sociedad.

Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra a

los pacientes, familiares, mdicos y a la ciudadana que su organizacin trabaja con estndares de la

ms alta calidad.

Prueba que su hospital es competitivo internacionalmente.

Preferentemente ser considerado para la asignacin de personal en formacin.

En el caso de los hospitales privados, pueden:

Formar parte de una Institucin de Seguros Especializada en Salud (ISES).

Tener el reconocimiento y negocio con alguna Aseguradora.

Participar en los procesos de licitacin de servicios de atencin mdica que sean convocados por la

Administracin Pblica en cualquier orden de gobierno.

Podrn ser incorporados a la estrategia nacional de Turismo Mdico.

En el caso de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud:

Podrn incorporarse o poder seguir prestando servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud.



El Consejo de Salubridad General

El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la

presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, su mbito de accin y competencia se encuentran fundamentas en

el artculo 73, fraccin XVI de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece

que depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado y

el artculo 4 de la Ley General de Salud, le da el carcter de autoridad sanitaria del pas, precedido

nicamente por el Presidente de la Repblica.

El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al

Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades

administrativas federales, estatales y municipales.

El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad

general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas en su

Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las

acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA), fue

convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos

de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el tema

analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para otorgar y

recibir atencin.

El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que para otorgar atencin mdica en

cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a travs de los

Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados.

En cuanto al trnsito de pacientes, resultaba de suma importancia que las organizaciones de atencin mdica

estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive como requisito para que las

compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que estuvieran financiando.

Mxico careca de una instancia certificadora de calidad de la atencin mdica. Tanto el Instituto Mexicano

del Seguro Social (IMSS), como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

(ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y aplicado procedimientos de evaluacin en forma

independiente, en congruencia con los programas de trabajo propios de cada Institucin; sin embargo, no se

contaba con alguna instancia reconocida ni con estndares o criterios de evaluacin que permitieran

comparar el desempeo y resultados de las instituciones ni entre los sectores pblico y privado. Como

antecedentes inmediatos se tena que:



En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la

Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y

uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de

salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en

las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Publica de Mxico en 1990, dichas

Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del IMSS

entre 1983 y 1985.

En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin del

Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro Bsico

de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de la Calidad

de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la Secretaria de

Salud.

Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin

mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una

reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de

Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador deba ser una Organizacin no

Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; por lo anterior, se constituy

la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la

entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los

instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y

privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, nunca pudo acreditarse como

entidad certificadora de establecimientos de atencin mdica.

A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones

relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin

Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la

intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el

mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud.

Como resultado de lo anterior, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin:

Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de

Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999.

Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13 de

junio de 2000.

Convocatoria dirigida a las personas fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para

la Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en agosto

del ao 2000.



Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la Certificacin

de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello, se respondi

a la necesidad de Certificar Hospitales y de contar con un Organismo Certificador.

Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un

50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la

certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343

hospitales.

En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo

del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la

Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:

Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin

de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.

Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el

22 de octubre de 2003.

Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de

Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin

Mdica, se acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior, en el

Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y

actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios de salud para convertirlo en

el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.

Bajo el contexto antes descrito, el Consejo de Salubridad General public, el 13 de Junio de 2008, en el Diario

Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin

de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el fundamento jurdico

necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin

de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar

en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los

pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para

alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.

Los subsistemas que conforman el SiNaCEAM son:

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

Investigacin y Desarrollo de Indicadores, Mtodos y Estndares de Evaluacin de la Calidad.

Fortalecimiento permanente de los Auditores.

Articulacin del SiNaCEAM con otras Instituciones y Organizaciones.

Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin.

Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de

indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener

vigente el Modelo de Certificacin.



En este tenor, se decidi homologar los estndares del Consejo de Salubridad General con los de Joint

Comission International (JCI), paro lo cual se integr un Comit Tcnico con representantes de Instituciones

Pblicas y Privadas que brindan atencin a la salud y con miembros de JCI, integrndose una Cdula de

Evaluacin de Hospitales, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes,

Calidad de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Polticas Nacionales

Prioritarias.



DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS A LOS ESTNDARES DE LA VERSIN 2011 A

LA VERSIN 2012

Los cambios realizados de la versin 2011 a la 2012 se derivaron de la prctica, tanto en la implementacin

por parte de los directivos de los hospitales como en la evaluacin por parte de los auditores y se resumen en

los siguientes puntos:

Se mejor la sintaxis para facilitar el entendimiento y la comprensin de los estndares, propsitos y

elementos medibles.

Se redujeron los elementos medibles que deben presentar evidencia documental para su cumplimiento.

Se ampliaron los ejemplos prcticos y en los casos aplicables se seal explcitamente la normatividad

vigente en los propsitos de los estndares ms incumplidos

Con base en la investigacin de buenas prcticas para la seguridad del paciente se aadieron nuevos

elementos medibles y cinco nuevos estndares, estos ltimos se pueden identificar rpidamente ya que se

encuentran con marco y fondo azul.



Los Estndares para Certificar Hospitales versin 2012, constan de 3 secciones, la primera abarca las metas

internacionales para la seguridad del paciente, la segunda los estndares centrados en el paciente y la

tercera, los estndares centrados en la gestin del establecimiento de atencin mdica.

Las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, identifican reas de alto riesgo en los hospitales y

describen soluciones basadas en evidencias y conocimientos de expertos.

Las metas internacionales para la seguridad del paciente son:

1. Identificar correctamente a los pacientes

2. Mejorar la comunicacin efectiva

3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

4. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto

5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica

6. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas

Los Estndares Centrados en el Paciente abarcan los siguientes apartados:

Acceso y continuidad de la atencin (ACC)

Derechos del paciente y de su familia (PRF)

Evaluacin de pacientes (AOP)

Servicios Auxiliares de Diagnstico (SAD)

Atencin de pacientes (COP)

Anestesia y atencin quirrgica (ASC)

Manejo y uso de medicamentos (MMU)

Educacin del paciente y de su familia (PFE)

Los Estndares Centrados en la Gestin abarcan los siguientes apartados:

Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)

Prevencin y control de infecciones (PCI)

Gobierno, liderazgo y direccin (GLD)

Gestin y seguridad de las instalaciones (FMS)

Calificaciones y educacin del personal (SQE)

Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI)

del Proceso de Certificacin de Hospitales



El estndar es un enunciado que define las expectativas de desempeo, estructura o procesos que deben

estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de buena

calidad.

El propsito es una breve explicacin de la justificacin, significado, alcance y trascendencia de un estndar;

puede contener expectativas detalladas del estndar que se evala en el proceso de auditora.

Los elementos medibles (EM) son aquellos requisitos del estndar a los que se les asignar una calificacin

durante el proceso de auditora; enumeran lo que es necesario satisfacer a fin de cumplir con el estndar en

forma absoluta. Los elementos se califican con la siguiente escala:

NA (sin valor): significa que no aplica el elemento medible y reduce el denominador para calcular

adecuadamente el porcentaje de cumplimiento.

Cero (0): significa que no cumple.

Cinco (5): significa que cumple parcialmente.

Diez (10): significa que cumple totalmente.

Por lo tanto cada elemento medible de un estndar se califica como cumple, cumple parcialmente, no

cumple o no aplica.

Se califica como cumple cuando la respuesta es s o siempre al requerimiento especfico del elemento

medible. Pero tambin cuando:

Se observa consistencia en el periodo inmediato anterior de 12 meses para recertificacin;

Se observa consistencia en el periodo inmediato anterior de cuatro meses para primera certificacin con los

Estndares internacionales del Consejo de Salubridad General.

Se califica como cumple parcialmente cuando la respuesta es habitualmente o a veces al

requerimiento especfico del elemento medible. Pero tambin cuando:

Se observa consistencia en un periodo inmediato anterior de 5 a 11 meses para recertificacin.

Se observa consistencia en un periodo inmediato anterior de 1 a 3 meses para primera certificacin con los

Estndares internacionales del Consejo de Salubridad General.

Se califica como no cumple si las respuesta es rara vez o nunca al requerimiento especfico del

elemento medible. Pero tambin cuando:

Se observa consistencia en un periodo inmediatamente anterior de 0 a 4 meses para recertificacin;

Se observa consistencia en un periodo inmediatamente anterior de menos de un mes para primera

certificacin con los Estndares internacionales del Consejo de Salubridad General.

Se califica como no aplica los requerimientos del elemento medible que no corresponden a la misin,

servicios y tecnologa que tiene el hospital.

Las reglas anteriormente descritas aplican de la misma manera a los elementos medibles que contengan

distintos componentes desglosados en vietas o incisos, por ejemplo, un elemento medible que contenga

cuatro incisos debe cumplirlos en su totalidad para poder ser calificado con los criterios de temporalidad

arriba descritos.



VERSIN 2012

La versin 2012 de los estndares para la certificacin de hospitales, presenta un diseo de fcil consulta

basado en colores, marcos y tipos de letra.

* Ver Regla de Decisin no. 3 para la Dictaminar la Certificacin de Hospitales.

En recuadro azul se sealan las reas de

enfoque

En marco azul y fondo gris se sealan los estndares.

Cuando el fondo es azul se trata de un estndar nuevo respecto a la versin

2011.

En maysculas, negritas y subrayado se sealan los

estndares indispensables*

En letra normal y de color negro se identifican los

elementos medibles internacionales

En letra cursiva y de color azul se identifican los elementos medibles

nacionales

Con imagen azul de documentos, se precisan los elementos medibles

nacionales e internacionales que forman parte de los estndares indispensables

calificados en la autoevaluacin y que el Hospital debe mostrar en la sesin de

Revisin de documentos en la Auditora



El proceso para certificar hospitales est compuesto de 3 fases, a travs de las cuales el Consejo de

Salubridad General evala el cumplimiento de estndares de calidad y seguridad del paciente en la

estructura, procesos y resultados. Dichas fases son:

Inscripcin y Autoevaluacin.

Auditora.

Dictamen.

PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Para que un hospital se inscriba al SiNaCEAM, debe:

Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.

Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables Sanitarios

que correspondan a los servicios que brinda.

No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisin Federal para la Proteccin contra

Riesgos Sanitarios o con las reas de regulacin sanitaria de las entidades federativas.

En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud

que no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como

prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en

Salud.

Los hospitales de alta complejidad clasificados as por la Coordinacin General de Proteccin Civil de

la Secretara de Gobernacin debern contar con al menos una evaluacin interinstitucional de la

lista de verificacin de acuerdo al protocolo de visitas de evaluacin hospitalaria del Programa

Hospital Seguro. Dicha informacin la podrn consultar en los siguientes vnculos:

http://www.proteccioncivil.gob.mx/work/models/ProteccionCivil/Resource/59/2/images/lhcr.pdf y

http://www.proteccioncivil.gob.mx/work/models/ProteccionCivil/Resource/59/2/images/psehn.pdf.

La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un hospital en funcin de lo dispuesto en

la Ley General de Salud y sus Reglamentos, en las Normas Oficiales Mexicanas y en los Estndares para la

Certificacin de Hospitales vigentes a partir del 1 de enero de 2011; en este contexto, los estndares para la

Autoevaluacin especifican los requisitos de personal, estructura y equipamiento, as como los planes,

polticas, procedimientos y sistemas de informacin que son obligatorios para los hospitales que incursionen

en el proceso de certificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos

indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin de un hospital.

Los estndares de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y Convenientes.

Para que los Hospitales accedan a la fase de Auditora, deben haber cumplido el 100% de los estndares

ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los Convenientes.




El formato de Solicitud de inscripcin para Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria y la

Autoevaluacin pueden obtenerse de la pgina web:

http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/cert_hospitales.html

Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica al Director del hospital que ha aprobado esta

primera fase, se considera que el establecimiento se encuentra en proceso de certificacin, en cuyo caso se

puede expedir en el momento en que as sea solicitada una constancia. En caso de cancelar o diferir la

auditora que programe el Consejo de Salubridad General, se le eliminar del listado de establecimientos en

proceso de certificacin que se publica en la pgina web de este organismo; asimismo, en los casos que

apliquen se cancelar la constancia otorgada. Por otro lado, se informar de la referida situacin a la

Asociacin Nacional de Hospitales Privados, a la Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros y a las

Instituciones de Seguros Especializadas en Salud, no siendo posible reinscribirse en los siguientes seis meses;

si la solicitud de cancelacin o diferimiento ocurre dentro de las tres semanas previas a la auditora, se

considerar como agravante y no podr reinscribirse al proceso hasta despus de haber transcurrido un ao

a partir de la fecha de cancelacin o diferimiento.

SEGUNDA FASE: AUDITORA

Es la segunda fase del proceso de certificacin y se lleva a cabo por medio de la evaluacin de los estndares

centrados en el paciente, estndares centrados en la gestin, metas internacionales de seguridad de los

pacientes y estndares ponderados como indispensables calificados como cumplidos en la Autoevaluacin

del Hospital. La Auditora se desarrolla con rastreadores, los cuales pueden ser de tres tipos:

Rastreador de Paciente

Rastreador de Sistemas

Rastreador Indeterminado

Para que la Auditora cumpla con el principio de transparencia que exige el SiNaCEAM, es necesario que:

Durante el desarrollo de los rastreadores, los auditores sean acompaados por una persona que

labore en el hospital (Secretario), quien tomar nota del desarrollo del proceso de rastreo. De esta

funcin quedan excluidos asesores, consultores o cualquier persona que no labore en el hospital.

Durante el desarrollo de los rastreadores el auditor explicar las observaciones de auditora que

realice, de tal modo que el personal evaluado identificar claramente sus reas de oportunidad.

Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a

cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los aspectos positivos y las

observaciones de auditora y hallazgos que comprometen la seguridad del paciente. Si el cuerpo de

gobierno, jefes de servicio o personal operativo implementa medidas correctivas inmediatas durante

el transcurso de la auditora, no cambiarn las calificaciones asentadas en los elementos medibles.

Al finalizar la auditora se entregar un Reporte Preliminar que contendr las observaciones ms

relevantes encontradas durante la auditora.

CANCELACIN O DIFERIMIENTO POR PARTE DEL HOSPITAL



En caso de cancelar o diferir la auditora programada, se le retirar del listado de Establecimientos en

Proceso de Certificacin publicado en la pgina web del Consejo de Salubridad General; en su caso, se

comunicar formalmente la cancelacin del documento firmado por el Secretario del Consejo de Salubridad

General donde se hace constar que se encuentra en Proceso de Certificacin y no se podr volver a inscribir

en los prximos seis meses.

Si la cancelacin o solicitud de diferimiento es de las tres semanas previas a la Auditora programada, se

considerar como agravante, por lo que no se podr volver a inscribir hasta haber transcurrido un ao.

Si la cancelacin es por parte de un hospital privado, dicha situacin se comunicar a la Asociacin de

Hospitales Privados (ANHP), Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y a la Institucin de

Seguros Especializada en Salud (ISES).

La descripcin de cada una de las actividades que conforman la auditora se detalla en el Manual del

Proceso de Certificacin de Hospitales versin 2012.

TERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde, de forma colegiada y despus de haber revisado

puntualmente cada uno de los Informes de Auditora, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos

de Atencin Mdica (en adelante la Comisin) dictamina si un Hospital es Certificado o es No Certificado

bajo las siguientes 11 REGLAS DE DECISIN, aprobadas en la 8. Sesin Ordinaria del Consejo de Salubridad

General, celebrada el 28 de junio de 2010:

Se dictamina como CERTIFICADO un hospital cuando:

1. Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:

1.1 Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que

correspondan a los servicios que brinden y de acuerdo a la normatividad vigente.

1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos con las instancias de regulacin

sanitaria estatales o federales.

1.3. Cumple todos los estndares ponderados como indispensables para la prestacin de

servicios de atencin mdica.

2. Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:

2.1 Cinco para cada estndar.

2.2 Seis para cada apartado.

2.3 Cinco en toda la Cdula (en adelante calificacin general aprobatoria).

3. Los hospitales que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan o cumplan

parcialmente estndares ponderados como indispensables y/o con observaciones de auditora

relevantes (situaciones que ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes, familiares y/o



trabajadores del hospital o que representan alguna transgresin a la normatividad vigente), se les

otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.

4. Los hospitales que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9 pero incumplan la

regla 2.1 y/o 2.2, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.

5. Una vez que el hospital notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda al numeral 3 y/o 4,

se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante la Comisin para que

dictamine el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido,

la Comisin lo dictaminar como No Certificado.

6. Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual a 9 e

incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado sealndoles que, despus

de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para constatar su cumplimiento, el resultado

se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra

cumplir el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su Certificado.

La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas:

7. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria entre 5.0 y 5.9, la vigencia del Certificado

ser de 1 ao con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una

calificacin general aprobatoria superior a 5.9, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo

perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si

concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No

Certificado.

8. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 8.9, la vigencia del Certificado

ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber recertificarse con una

calificacin general aprobatoria superior a 8.9, de lo contrario, la Comisin le otorgar un plazo

perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificacin requerida. Si

concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin lo dictaminar como No

Certificado.

9. Si el Hospital obtiene una calificacin general aprobatoria igual o mayor a 9.0, la vigencia del

Certificado ser de 3 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber

recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 9.0, de lo contrario, la Comisin le

otorgar un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la

calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisin

lo dictaminar como No Certificado.

10. El Hospital que obtenga un dictamen de NO CERTIFICADO por parte de la Comisin podr

inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6 meses. Por cada

dictamen consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo que deber esperar el

hospital para inscribirse al proceso de certificacin, el cual nunca ser mayor a 18 meses.



11. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, el hospital,

segn aplique, deber:

11.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o

Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que aleatoriamente programe el

Consejo de Salubridad General.

11.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin sanitaria

estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin.

11.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o

federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o Con responsabilidad

institucional.



El proceso de certificacin del Consejo de Salubridad General evala que los hospitales:

1. Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin organizacional.

2. Brinden atencin mdica centrada en las necesidades especficas de cada paciente garantizando

la continuidad de la atencin.

3. Respeten en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su participacin en los

procesos de atencin, sustentada en la educacin adecuada a su contexto sociocultural.

4. Cuenten con personal en cantidad y competencias idneas para las actividades, funciones y

responsabilidades que tienen a su cargo.

5. Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con criterios

de seguridad para los pacientes que atienden.

6. Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que garanticen

un ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atencin.

7. Gestionen la mejora continua de la calidad de la atencin mdica y seguridad de los pacientes

con base en la evidencia cientfica, uso de indicadores y aprendizaje de los eventos centinela,

adversos y cuasifallas.

8. Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables de seguridad y satisfaccin del

personal que ah labora.

9. Puedan brindar atencin mdica, en forma planificada y efectiva, durante y despus de una

emergencia y/o desastre.

10. Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la mxima hipocrtica de Primero

no daar sea una prioridad permanente de toda organizacin.

El director de un hospital que desee incursionar en el proceso de certificacin debe asegurarse, desde el

momento en que inscribe a su establecimiento ante el Consejo de Salubridad General, que cumple la

totalidad de los Estndares para la Certificacin de Hospitales ya que reconoce que el incumplimiento de

alguno de ellos implica, en mayor o menor medida, un riesgo para el paciente y/o para su personal.




1 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente



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METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

International Patient Safety Goals

El propsito de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente es promover acciones especficas para

mejorar la seguridad de los pacientes. Las metas destacan problemas relevantes dentro de la atencin

mdica y describen soluciones que abarcan a todo el sistema, basadas tanto en evidencia como en el

conocimiento de expertos.

Las metas estn estructuradas de la misma manera que los dems apartados, incluyen un estndar, un

propsito y elementos medibles. Las metas se califican en forma similar a los dems estndares como

cumple, cumple parcialmente o no cumple, y de acuerdo con las reglas de decisin para dictaminar la

certificacin de hospitales aprobadas por el Consejo de Salubridad General, ningn elemento medible (EM)

debe obtener calificacin de cero o cinco si el hospital desea certificarse, por esta razn se sealan como

estndares indispensables.

Las Metas y sus objetivos son:

1. Identificar correctamente a los pacientes

Objetivo: Mejorar la precisin en la identificacin de los pacientes para prevenir errores que involucran al

paciente equivocado.

2. Mejorar la comunicacin efectiva

Objetivo: Prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas.

3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

Objetivo: Prevenir errores de medicacin con electrolitos concentrados.

4. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto

Objetivo: Prevenir errores que involucren cirugas en el sitio, procedimiento o paciente incorrecto.

5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica

Objetivo: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica a travs de un programa

efectivo de higiene de manos.

6. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas

Objetivo: Identificar y evaluar el riesgo de presentar una cada en todos los pacientes.

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ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.1. Identificar correctamente a los pacientes

Objetivo de la MISP.1 Mejorar la precisin en la identificacin de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado.

Propsito de la MISP.1 Errores que involucran al paciente equivocado ocurren en prcticamente todas las actividades relacionadas con la atencin del paciente. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados o no del todo alertas, puede que los cambien de cama, de habitacin o de lugar dentro del hospital, pueden padecer discapacidades sensoriales o estar en condiciones que pueden inducir a errores en cuanto a la identificacin correcta. El propsito de este objetivo es doble: en primer lugar, identificar en forma confiable a la persona a quien est dirigido el servicio o tratamiento; en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona. Las polticas y/o procedimientos para identificar a los pacientes se disean de manera multidisciplinaria dando prioridad a los procesos utilizados para identificar a un paciente antes de:

a) la administracin de medicamentos, sangre o hemoderivados. (Ver MMU.6.1) b) la extraccin de sangre y otras muestras para anlisis clnicos. (Ver SAD.1.7) c) la realizacin de cualquier otro tratamiento o procedimiento. (Ver MISP.4) d) la dotacin de dietas. (Ver MMU.4.1)

Las polticas y/o procedimientos exigen al menos el uso dos datos (identificadores) para identificar un paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, su nmero de identificacin, la fecha de nacimiento, entre otros. El nmero de habitacin del paciente, nmero de cama o su ubicacin (por ejemplo: terapia intensiva, sala B, quirfano 1) no son datos que se puedan usar como identificacin. Las polticas y procedimientos tambin describen la forma de identificar a un paciente desconocido con alteracin del estado de conciencia. Los datos (identificadores) se pueden encontrar por ejemplo, en brazaletes de identificacin, membretes, entre otros. Se emplea un proceso de colaboracin para elaborar las polticas y/o procedimientos que aseguren que se preste atencin a todas las posibles variantes en la de identificacin precisa de los pacientes. Elementos Medibles de la MISP.1

1. Existen polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de la identificacin del paciente. 2. Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos datos (identificadores) del paciente, sin incluir el nmero

de habitacin ni la ubicacin del paciente. 3. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 4. Los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos, sangre o hemoderivados. 5. Los pacientes son identificados antes de extraerles sangre u otras muestras para anlisis clnicos.(Ver SAD.1.7) 6. Los pacientes son identificados antes de proporcionarles tratamientos y procedimientos.

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.2. Mejorar la comunicacin efectiva

Objetivo de la MISP.2 Prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas.

Propsito de la MISP.2 Cuando la comunicacin es efectiva, lo cual implica que sea oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida por quien la recibe, disminuye errores y da como resultado una mejora en la seguridad del paciente. La comunicacin puede ser electrnica, oral o escrita. Las comunicaciones ms propensas al error son las rdenes/indicaciones de atencin al paciente dadas verbalmente y por telfono. Otro tipo de comunicacin propensa al error es la informacin de



resultados de laboratorio o gabinete, como por ejemplo que el laboratorio clnico llame a la unidad de atencin al paciente para informar los resultados de un anlisis solicitado por el Servicio de Urgencias. El establecimiento elabora, en colaboracin, una poltica y/o procedimiento para rdenes/indicaciones verbales y telefnicas que incluye: escuchar completamente la orden, la anotacin (o ingreso en una computadora) de la orden o el resultado de laboratorio o gabinete, por parte de quien recibe la informacin; la lectura, por parte del receptor de la orden o el resultado del anlisis, y la confirmacin de que lo que se ha anotado y ledo es exacto, por parte de quien emite la orden o comunicacin del resultado; (Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar). La poltica establece un lugar estandarizado para escribir las ordenes/indicaciones y los resultados de laboratorio o gabinete dados de manera verbal o telefnica; con el propsito de evitar la transcripcin inadecuada o la prdida de informacin. La ubicacin de las rdenes/indicaciones y de los resultados de laboratorio o gabinete en una hoja o formato comn o en un lugar uniforme dentro del expediente clnico facilita que las mismas se lleven a cabo. La poltica y/o procedimiento identifican alternativas aceptables para cuando el proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar no sea posible, como por ejemplo en la sala de operaciones y en situaciones de urgencia en el rea de Urgencias o en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Elementos Medibles de la MISP.2

1. Existen polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de las rdenes/indicaciones y resultados de

laboratorio y gabinete dados de manera verbal y/o telefnica, las cuales: a) Exigen el uso del proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar. b) Establecen un lugar estandarizado para escribir las ordenes/indicaciones y los resultados de

laboratorio o gabinete dados de manera verbal y/o telefnica 2. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 3. El receptor escucha y escribe la orden/indicacin o el resultado de laboratorio y gabinete. 4. El receptor lee la orden/indicacin o el resultado de laboratorio y gabinete. 5. La orden/indicacin o el resultado son confirmados por la persona que los dio.

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo

Objetivo de la MISP.3 Prevenir errores de medicacin con electrlitos concentrados.

Propsito de la MISP.3 Cuando los medicamentos forman parte del plan de tratamiento de un paciente, es fundamental manejarlos adecuadamente a fin de garantizar la seguridad del paciente. Un problema frecuente de seguridad de los medicamentos es la administracin errnea de electrlitos concentrados (por ejemplo, cloruro de potasio [2mEq/ml o ms concentrado], fosfato de potasio, cloruro de sodio [ms que 0,9% concentrado], y sulfato de magnesio [50% o ms concentrado]; entre otros). Este error puede ocurrir por falta de supervisin del personal de nuevo ingreso, por falta de orientacin e induccin del personal que atiende al paciente (sea este propio o subrogado) o por una situacin de urgencia mal manejada. El medio ms efectivo para disminuir o eliminar esta ocurrencia es retirar los electrlitos concentrados de las unidades de atencin al paciente y llevarlos a la farmacia. En colaboracin multidisciplinaria se desarrolla una poltica y/o un procedimiento que evita la colocacin de electrlitos concentrados en reas de atencin al paciente donde puedan ocurrir errores de administracin. La poltica y/o el procedimiento identifican todas las reas donde los electrlitos concentrados son necesarios desde el punto de vista clnico, como el Servicio de Urgencias, terapias intensivas o las salas de operaciones, e identifican el modo en que son etiquetados en forma clara y cmo se almacenan en dichas reas, de modo tal que est restringido el acceso a ellos a fin de prevenir la administracin errnea.



En las reas donde se administren electrolitos concentrados se cuenta con acciones especficas o estrategias para prevenir errores de medicacin durante la preparacin y administracin de los medicamentos. Una de las buenas prcticas basadas en la evidencia ms utilizadas es la doble verificacin o doble chequeo de los procesos de preparacin y administracin de los medicamentos de alto riesgo, por personal calificado. Segn estudios del Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (Institute for Safe Medication Practices) la implementacin de esta prctica logra detectar aproximadamente el 95% de los errores Adems de los electrolitos concentrados, la organizacin utiliza la doble verificacin para al menos los siguientes medicamentos de alto riesgo:

Citotxicos

Medicamentos radiactivos y de naturaleza similar

Insulinas

Anticoagulantes Elementos Medibles de la MISP.3

1. Existen polticas y/o procedimientos que guan la ubicacin, etiquetado y resguardo de electrlitos

concentrados. 2. Existen polticas y procedimientos que guan las acciones especficas o estrategias que se llevarn a cabo

para prevenir errores de medicacin durante su preparacin y la administracin. 3. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 4. No hay electrlitos concentrados en reas de atencin al paciente, salvo que sean necesarios desde el punto de

vista clnico. 5. Se utiliza la doble verificacin en los procesos de preparacin y administracin de electrolitos concentrados. 6. Se utiliza la doble verificacin en al menos los siguientes medicamentos de alto riesgo:

a. Citotxicos b. Medicamentos radiactivos c. Insulinas d. Anticoagulantes

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.4. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.

Objetivo de la MISP. 4 Prevenir errores que involucren cirugas en el sitio incorrecto, con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto.

Propsito de la MISP.4 La ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al paciente equivocado son problemas comunes en los hospitales. Estos errores son el resultado de:

Una comunicacin deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo quirrgico,

La falta de participacin del paciente en el marcado del sitio, y

La ausencia de procedimientos de verificacin del sitio de la operacin. Adems, la evaluacin inadecuada del paciente, la revisin inadecuada del expediente clnico, una cultura que no apoya la comunicacin abierta entre los miembros del equipo quirrgico, los problemas relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas son factores que de manera frecuente contribuyen al error. Es preciso que los establecimientos, en colaboracin, desarrollen una poltica y/o un procedimiento que sea efectivo para la eliminacin de este problema. Se emplean prcticas basadas en la evidencia, tales como las descritas Protocolo UniversalTM para asegurar que el procedimiento correcto, en el sitio correcto y el paciente correcto, establecido por The Joint Commission (http://www.jointcommission.org/standards_information/up.aspx).



Los procesos esenciales encontrados en el Protocolo Universal son:

El marcado del sitio quirrgico,

Un proceso de verificacin preoperatorio,

Tiempo fuera o time-out que tiene lugar justo antes del comienzo de un procedimiento. El marcado del sitio quirrgico involucra la participacin del paciente y se lleva a cabo con una marca o seal inequvoca sobre la piel del paciente, que permanezca despus del lavado quirrgico. La marca debe ser la misma en toda la organizacin, debe ser efectuada por alguna de las personas que llevar a cabo el procedimiento, debe hacerse de preferencia y de ser posible, estando el paciente despierto y consciente, y debe estar visible una vez que el paciente est preparado y cubierto. El sitio quirrgico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad, estructuras mltiples (dedos de las manos y de los pies) o niveles mltiples (columna vertebral) y cuando la realizacin del procedimiento en un sitio diferente pudiera afectar de manera negativa la calidad o la seguridad del paciente. El marcado del sitio quirrgico idealmente debe llevarse a cabo por el mdico que realizar el procedimiento, sin embargo, esta responsabilidad se puede delegar a un mdico interno de pregrado o mdico residente supervisado y validado por el mdico responsable (Ver SQE.8.3.1); u otro mdico o enfermera, siempre y cuando conozca al paciente y est presente durante el procedimiento. El marcado del sitio quirrgico puede omitirse en los siguientes casos:

Cuando la lesin es claramente visible, por ejemplo en fracturas expuestas o tumoraciones evidentes.

En procedimientos de mnima invasin que impliquen la intervencin de un rgano interno bilateral, ya sea que la va de acceso sea percutnea o por un orificio natural, a menos que la organizacin defina que en estos casos se llevar a cabo marcaje documental.

El marcado se puede realizar de manera documental nicamente en los siguientes casos:

Como alternativa en pacientes que no aceptan el marcado en la piel.

Cuando el marcado es tcnica o anatmicamente imposible, por ejemplo en mucosas o perineo.

En procedimientos dentales.

En prematuros ya que pudiera causar una marca permanente. El propsito del proceso de verificacin preoperatorio es verificar:

el procedimiento y el paciente correctos;

la disponibilidad todos los documentos, imgenes y estudios relevantes, y que estn debidamente identificados; (Ver SAD.1.3.1 y SAD.2.4)

la presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o implantes especiales necesarios;

el marcado de sitio quirrgico, si corresponde;

alergias;

riesgo de hemorragia, entre otros. Se recomienda modificar la lista o completarla para adaptarla a la prctica del establecimiento. El tiempo fuera o Time Out es la confirmacin de la informacin en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento, permite resolver cualquier duda o confusin. Lo esencial y mnimo a confirmar es el sitio, el procedimiento y el paciente correctos. La confirmacin se lleva a cabo en el lugar donde se realiza el procedimiento, justo antes de comenzar, e implica la participacin de todo el equipo quirrgico. El establecimiento determina el modo en que el proceso ser documentado.



La Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga de la Organizacin Mundial de la Salud, divide la operacin en tres fases, cada una correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso normal de una intervencin: el periodo anterior a la induccin de la anestesia (Entrada), el periodo posterior a la induccin de la anestesia y anterior a la incisin quirrgica (Pausa quirrgica), y el periodo de cierre de la herida quirrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirfano (Salida).El Protocolo Universal se encuentra dentro de sta lista de Verificacin: la Entrada corresponde al proceso de verificacin preoperatorio, en este momento se verifica, si corresponde, el marcado del sitio quirrgico en la piel del paciente y se registra en la lista de verificacin. Durante la Pausa Quirrgica que se realiza inmediatamente antes de la incisin, con todo el equipo quirrgico presente y en voz alta se verifica como mnimo: el sitio, procedimiento y el paciente correcto, (Tiempo fuera o Time Out). La Lista de Verificacin se encuentra disponible en www.who.int/patientsafety/challenge/safesurgery/en y en la Campaa Sectorial Ciruga Segura Salva Vidas de la Secretara de Salud. El protocolo universal debe de realizarse en todos los procedimientos quirrgicos que se realicen en la sala de operaciones y en los que se realicen fuera de ella, as como en los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo que el establecimiento determine, por ejemplo colocacin de sondas pleurales. La realizacin del tiempo fuera con el propsito de realizar el procedimiento/tratamiento correcto, con el paciente correcto y en el sitio correcto o cualquier otra variable que ponga en riesgo la seguridad del paciente; debe realizarse al menos en los siguientes procedimientos:

a) Administracin de hemoterapia b) Hemodilisis c) Radioterapia


1. Existen las polticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de la sala de operaciones.

2. Se emplea una marca estandarizada para la identificacin del sitio quirrgico 3. El paciente participa en el proceso de marcado, cuando es posible. 4. Se emplea una Lista de Verificacin para asegurar al menos los elementos establecidos en el propsito del

estndar . 5. Se realiza y se documenta el tiempo fuera o Time Out, con el personal que participar en el procedimiento y

justo antes de iniciarlo. 6. Se cuenta con un listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo en los que se haya

establecido la realizacin del protocolo universal o al menos del tiempo fuera.

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica.

Objetivo de la MISP.5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica a travs de un Programa efectivo de higiene de manos.

Propsito de la MISP.5 La prevencin y el control de infecciones asociadas con la atencin mdica constituyen desafos en la mayora de las reas de atencin mdica. Los ndices en aumento de dichas infecciones representan una preocupacin importante tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. Las infecciones asociadas con la atencin mdica comunes a todas las reas del hospital incluyen infecciones de las vas urinarias, asociadas con el uso de catteres, bacteremias y neumona (a menudo asociadas con la respiracin asistida). Lo fundamental para erradicar estas y otras infecciones asociadas con la atencin mdica es la higiene adecuada de las manos. Se pueden obtener guas internacionalmente aceptadas para la higiene de las manos, como las de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y en otras organizaciones nacionales e internacionales.



El establecimiento cuenta con un proceso de colaboracin para elaborar polticas y/o procedimientos que adapten o adopten los lineamientos actualmente publicados y generalmente aceptados para la higiene de las manos y para su implementacin dentro del establecimiento. (Ver PCI.9)


1. Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado. 2. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento. 3. Se adoptaron guas para la higiene de las manos actualizadas y generalmente aceptadas.

ESTNDAR INDISPENSABLE MISP.6. Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.

Objetivo de la MISP. 6 Evaluar y mitigar el riesgo de cadas en todos los pacientes.

Propsito de la MISP.6 Las cadas son una de las causas ms comunes que generan lesiones y daos en los pacientes hospitalizados. En el contexto de la poblacin que atiende, los servicios que presta y las caractersticas de sus instalaciones, el establecimiento debe evaluar el riesgo de cadas y reducir la probabilidad de la ocurrencia de una cada. La evaluacin podra incluir los antecedentes de cadas, el estado postquirrgico, la edad del paciente (por ejemplo: adultos mayores), una revisin del consumo de alcohol y medicamentos, una evaluacin de la marcha y el equilibrio, y los apoyos empleados por el paciente para caminar. La evaluacin del riesgo de cadas se realiza como parte del tamizaje en el Servicio de Urgencias y/o la evaluacin inicial del paciente hospitalizado; asimismo, se reevala a todos los pacientes a intervalos que ayuden a identificar oportunamente cualquier cambio en el estado del paciente; al menos se evala a cada paciente: cada cambio de turno, cambio de rea o servicio y/o cambio en el estado de salud. El establecimiento implementa un programa de reduccin del riesgo de cadas, basndose en polticas y/o procedimientos adecuados. Elementos Medibles de la MISP.6

1. Existen polticas y/o procedimientos para la evaluar y mitigar el riesgo de cadas en todos los pacientes. 2. La evaluacin de tamizaje del paciente en urgencias y la evaluacin inicial del paciente hospitalizado incluye la

identificacin del riesgo de cadas. 3. Se reevala el riesgo de cadas de cada paciente al menos en cada cambio de turno, cambio de rea o servicio

y/o cambio en el estado de salud. 4. Como resultado de la evaluacin y reevaluacin del riesgo de cadas, se implementan las medidas necesarias

tendientes a mitigar el riesgo de cadas. 5. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos en todo el establecimiento.



Estndares Centrados en el Paciente

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ACCESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN Access to Care and Continuity of Care

Un establecimiento de atencin mdica debe tener en cuenta que la atencin que proporciona a los

pacientes forma parte de un sistema integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades de

atencin, lo cual constituye la continuidad de la atencin. El objetivo del apartado de Acceso y Continuidad

de la Atencin es hacer coincidir correctamente las necesidades de atencin del paciente con los servicios

disponibles, coordinar los servicios proporcionados al paciente en el establecimiento y luego planificar el alta

y el seguimiento, de esta manera se obtienen mejores resultados en la atencin al paciente y un uso ms

eficiente de los recursos disponibles.

La informacin es fundamental para tomar decisiones correctas acerca de:

las necesidades del paciente que el establecimiento de atencin mdica puede cubrir,

el flujo eficiente de servicios al paciente, y

la transferencia o el alta adecuadas del paciente a su domicilio o a otro entorno de atencin. A

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Estndar ACC.1 Los pacientes se admiten para recibir atencin hospitalaria o ambulatoria, conforme a sus necesidades de salud identificadas; dichas necesidades coinciden con la misin y recursos del hospital.

Propsito de ACC.1 El hacer coincidir las necesidades del paciente con la misin y los recursos del hospital depende de la obtencin de informacin sobre las necesidades y el estado del paciente mediante una evaluacin de tamizaje, por lo general en el momento del primer contacto. El tamizaje puede realizarse mediante criterios de triage, derivados de una evaluacin visual, examen fsico o los resultados de evaluaciones fsicas, psicolgicas, de anlisis clnicos de laboratorio o estudios de diagnstico por imagen. El tamizaje puede tener lugar en un establecimiento de atencin mdica de referencia, durante un traslado de urgencia o cuando el paciente llega al hospital. Es importante que las decisiones de tratar, transferir o derivar se tomen slo despus de tener disponibles los resultados de las evaluaciones de tamizaje y los exmenes practicados. Slo aquellos pacientes para quienes el establecimiento posea la capacidad clnica de proporcionar los servicios necesarios, conforme a su misin, sern tomados en cuenta para su internamiento o para brindarle servicios ambulatorios. Cuando la organizacin requiera pruebas o evaluaciones especiales antes de la admisin, esto se manifestar en una poltica escrita. Se informa a los pacientes sobre cualquier retraso en la atencin y los motivos del mismo. Este requisito se aplica a los servicios de diagnstico y no a las esperas de menor importancia para obtener atencin ambulatoria o intermiento, como cuando, por ejemplo, un mdico se demora. Elementos Medibles de ACC.1

1. El tamizaje se inicia en el momento del primer contacto (Admisin, Urgencias y Consulta Externa) o fuera del establecimiento (cuando exista la capacidad).

2. Basado en los resultados del tamizaje, se determina si las necesidades del paciente coinciden con la misin y los recursos del establecimiento.

3. Los pacientes son aceptados nicamente si el establecimiento puede proporcionar los servicios necesarios y el entorno adecuado, ambulatorio u hospitalario, para la atencin.

4. Existe un proceso para proporcionar los resultados de los anlisis de diagnstico a los responsables de determinar si el paciente deber ser admitido, transferido o derivado.

5. Las polticas identifican cules exmenes o anlisis de diagnstico y tamizaje deben realizarse de manera estandarizada antes de la admisin.

6. Los pacientes no son admitidos, transferidos ni derivados antes de que estn disponibles los resultados de los anlisis necesarios para tomar estas decisiones.

7. Las polticas definen cmo los pacientes sern informados sobre su proceso de atencin; as como, cuando exista una espera o demora en la atencin, diagnstico o tratamiento, las razones de esta situacin y cmo sta informacin ser documentada.

Estndar ACC.1.1 El establecimiento cuenta con un proceso para la admisin de pacientes que recibirn servicios de hospitalizacin y ambulatorios.

Propsito de ACC.1.1 El proceso para la admisin de pacientes que recibirn servicios de hospitalizacin y ambulatorios est estandarizado mediante polticas y procedimientos escritos. El personal responsable del proceso est familiarizado con dichos procedimientos y los cumple.



Las polticas y procedimientos se ocupan de:

el registro de pacientes ambulatorios o la admisin para su hospitalizacin.

la admisin directamente por Urgencias hacia cualquier otro servicio de hospitalizacin.

el proceso para mantener pacientes en observacin.

el traslado cuando las instalaciones no son las adecuadas o no hay lugar para la admisin de pacientes. Elementos Medibles de ACC.1.1

1. Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de aceptacin de pacientes para la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias.

2. Existen polticas y procedimientos que se utilizan para estandarizar el proceso de atencin de pacientes ingresados al establecimiento (Hospitalizacin, Urgencias y atencin Ambulatoria).

3. El personal est familiarizado con las polticas y los procedimientos, y los cumple. 4. Las polticas y los procedimientos se ocupan de la admisin de los pacientes de urgencia en unidades de

internamiento. 5. Las polticas y los procedimientos se ocupan de los pacientes que se encuentran en observacin. 6. El traslado cuando las instalaciones no son las adecuadas o no hay lugar para la admisin de pacientes. 7. La prctica es consistente con las polticas y procedimientos.

ESTNDAR INDISPENSABLE

ACC.1.1.1 Los pacientes que necesiten atencin de urgencia o inmediata tendrn prioridad para ser evaluados y tratados.

Propsito de ACC.1.1.1 Los pacientes con necesidades de atencin de urgencia o inmediata deben ser identificados mediante un proceso de triage. Una vez identificados stos pacientes deben de ser evaluados por un mdico u otro personal calificado, antes que a otros pacientes, accediendo a los servicios auxiliares de diagnstico lo ms rpido posible y comenzar el tratamiento para atender sus necesidades. El proceso de triage se realiza con base en criterios fisiolgico, siempre que sea posible y adecuado, y capacita al personal para determinar cules son los pacientes con necesidades inmediatas y cmo darles prioridad a su atencin. (Ver tambin COP.8.4) Cuando el establecimiento no puede atender las necesidades del paciente con una emergencia y se requiere transferirlo a otro nivel de atencin, se estabiliza al paciente antes del traslado, de acuerdo a la capacidad de atencin del establecimiento. Elementos Medibles de ACC.1.1.1

1. El establecimiento utiliza criterios estandarizados para priorizar a los pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con necesidades inmediatas.

2. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado. 3. El personal recibe capacitacin para aplicar los criterios. 4. Los pacientes son priorizados segn la urgencia de sus necesidades de atencin mdica. 5. El 90% de los pacientes que llegan a al Servicio de Urgencias por su propio pie esperan menos de 15 minutos

para ser atendidos.



Estndar ACC.1.1.2 Las necesidades de servicios preventivos, paliativos, de curacin y de rehabilitacin de los pacientes sern priorizadas segn el estado del paciente en el momento de la admisin para internamiento en el establecimiento.

Propsito de ACC.1.1.2 Cuando los pacientes son admitidos para ser hospitalizados en el establecimiento, la evaluacin de tamizaje ayuda al personal a comprender y priorizar los servicios preventivos, paliativos, de curacin y de rehabilitacin que el paciente necesita; y a seleccionar el servicio o unidad ms adecuada para atender las necesidades ms urgentes o prioritarias del paciente. Elementos Medibles de ACC.1.1.2

1. La evaluacin de tamizaje ayuda al personal a comprender y priorizar los servicios preventivos, paliativos, de curacin y de rehabilitacin que el paciente necesita.

2. El servicio o la unidad seleccionados para atender estas necesidades son adecuados.

ACC.1.2 En el momento de la admisin, los pacientes y sus familiares reciben informacin sobre el diagnstico presuntivo o de certeza, tratamiento propuesto, hospitalizacin, resultado de la atencin y, en su caso, el costo estimado por la atencin, que les apoye en la toma de decisiones.

Propsito de ACC.1.2 Durante el proceso de admisin, el paciente y su familia reciben informacin suficiente que les permite tomar decisiones. Esta informacin comprende la atencin propuesta, los resultados esperados y cualquier costo que deben afrontar el paciente y/o su familia cuando ste no es pagado por alguna institucin pblica o privada. Cuando existen restricciones econmicas relacionadas con el costo de la atencin, el establecimiento busca y orienta al paciente y su familia en diversas formas para superar dichas restricciones. Esta informacin puede ser dada en forma escrita o de manera verbal, sealndose en el expediente clnico. (Ver MCI.2, EM 1). Elementos Medibles de ACC.1.2

1. Existe un proceso para proporcionar informacin al paciente y a la familia en el momento de la admisin. 2. El proceso incluye informacin sobre la atencin propuesta. 3. El proceso incluye informacin sobre los resultados que se esperan de la atencin. 4. El proceso incluye informacin sobre cualquier costo esperado para el paciente y/o su familia. 5. Los pacientes y/o su familia obtienen informacin suficiente para tomar decisiones.

Estndar ACC.1.3 El establecimiento busca reducir las barreras fsicas, lingsticas, culturales y dems barreras al acceso y a la prestacin de servicios.

Propsito de ACC.1.3 Los establecimientos de atencin mdica con frecuencia prestan servicios a comunidades con una poblacin diversa. Los pacientes pueden ser personas mayores, tener discapacidades, hablar varios idiomas o lenguas, presentar una diversidad cultural u otras barreras que dificulten el proceso de acceso y obtencin de atencin. La organizacin est familiarizada con estas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas durante el proceso de admisin y en la prestacin de los servicios. La organizacin tambin busca disminuir el impacto de estas barreras en la prestacin de servicios.



Elementos Medibles de ACC.1.3

1. Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes.

2. Existe un proceso para superar o limitar las barreras durante el proceso de admisin. 3. Existe un proceso para limitar el impacto de las barreras sobre la prestacin de servicios. 4. Se implementan estos procesos.


Estndar ACC.1.4 El ingreso y egreso hacia o desde unidades que prestan servicios de cuidados intensivos o especializados se determinan mediante criterios estandarizados.

Propsito de ACC.1.4 Las unidades o servicios que proporcionan cuidados intensivos y especializados (por ejemplo, las terapias intensivas, coronarias, la unidad de atencin de pacientes quemados o unidades de trasplante de rganos) son costosos y por lo general tienen espacio y personal limitados. Cada hospital debe establecer los criterios de ingreso y egreso a estas unidades. Para asegurar la consistencia, los criterios deben de tener una base fisiolgica cuando sea posible y apropiado. El personal de urgencias o de los servicios intensivos y especializados participan en la elaboracin de stos criterios, los cuales son utilizados para determinar el ingreso directo a una unidad, por ejemplo, directamente desde el servicio de urgencias. Tambin son utilizados para determinar las transferencias a la unidad desde dentro o desde fuera del establecimiento, y para determinar cundo un paciente ya no necesita los servicios de la unidad y puede ser transferido a otra rea del hospital o trasladado a otro establecimiento. Cuando el establecimiento lleva a cabo una investigacin u ofrece servicios o programas especializados, la inclusin en estos debe ser a travs de los criterios o de un protocolo establecido. En la elaboracin de los criterios o del protocolo participan las personas adecuadas, ya sea de la investigacin o de los programas. La admisin en tales programas se documenta en el expediente del paciente e incluye los criterios o las condiciones del protocolo bajo las cuales el paciente fue admitido o transferido. Elementos Medibles de ACC.1.4

1. El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluida la investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las necesidades especiales de los pacientes.

2. Los criterios tienen base fisiolgica, dentro de lo posible y adecuado. 3. En la elaboracin de los criterios participa personal experto. 4. El personal recibe capacitacin para aplicar los criterios. 5. Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y especializados renen los requisitos

establecidos en los criterios, y se documenta en el expediente clnico del paciente. 6. Los pacientes que ya no cumplan con los requisitos de los criterios para permanecer en la unidad sern

transferidos o dados de alta.




Estndar ACC.2 El establecimiento disea y ejecuta procesos para brindar servicios de atencin mdica al paciente, coordinados y continuos, dentro del hospital.

Propsito de ACC.2 A medida que los pacientes avanzan en su proceso de atencin, desde la admisin hasta el alta o la transferencia, varias reas o servicios y su personal se ven involucrados, esto implica el hacer coincidir las necesidades del paciente con los recursos del establecimiento o en su caso fuera de l, esto por lo general se logra empleando los criterios que determinan que las transferencias sean adecuadas y oportunas dentro de la organizacin. Para que la atencin al paciente sea impecable, el establecimiento debe disear e implementar procesos para la continuidad y coordinacin de la atencin entre mdicos, enfermeras y dems integrantes del equipo de salud en:

los servicios de urgencia y la admisin hospitalaria,

los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento,

los servicios de tratamiento quirrgicos y no quirrgicos,

los servicios de atencin ambulatoria y

otros servicios y entornos complementarios de atencin. Los lderes de los servicios trabajan en conjunto para disear e implementar los procesos, los cuales pueden estar respaldados por criterios explcitos de transferencia o por polticas, procedimientos, guas clnicas o protocolos de atencin. La organizacin identifica a las personas responsables de la coordinacin de servicios. Una buena prctica para mejorar la comunicacin en momentos claves de la atencin mdica, como traslados o cambios de turno (transiciones) es la herramienta SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), es decir, utilizar de manera estandarizada y sistemtica el siguiente orden para comunicar la informacin de un paciente: Situacin actual (S), antecedentes que circunscriben la enfermedad actual (B), evaluaciones (A) y recomendaciones y actividades pendientes (R). (Ver MCI.6) Elementos Medibles de ACC.2

1. Los lderes disean e implementan procesos que garantizan la coordinacin y continuidad de la atencin, incluidos:

los servicios de urgencia y la admisin hospitalaria,

los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento,

los servicios de tratamiento quirrgicos y no quirrgicos,

los servicios de atencin ambulatoria y

otros servicios y entornos complementarios de atencin 2. Se establecen criterios que determinan la transferencia adecuada y oportuna de los pacientes dentro del

establecimiento, los cuales garantizan la coordinacin y la continuidad de la atencin. 3. La continuidad y la coordinacin son evidentes durante todas las fases de la atencin. 4. La continuidad y la coordinacin son evidentes para el paciente. 5. Se cuenta con una poltica que gua el proceso de interconsulta mediante el cual se asegura la respuesta

oportuna de cada servi

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