estabilizaciÓn de las fracturas radiocubitales
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ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS RADIOCUBITALES
Las fracturas de radio y cúbito son alteraciones que se observan con frecuencia en la práctica
de la medicina en animales pequeños. A menudo, pero no siempre afectan a ambos huesos en
forma simultánea. En su mayor parte son el resultado de accidentes automovilísticos; sin
embargo, en las razas enanas pueden producirse por saltos o caídas.
Como en todos los animales traumatizados, el primer paso en el manejo del paciente con
fractura de radio y cúbito es realizar un completo examen clínico. El cirujano debe prestar
mucha atención a los aparatos cardiovasculares y respiratorio. Alrededor del 40% de los
pacientes traumatizados por un automóvil tienen algún tipo de lesión del aparato respiratorio;
por lo tanto, se aconsejo solicitar una radiografía del tórax. También se debe determinar la
presencia de arritmias cardíacas, que pueden ser el resultado de una miocarditis traumática.
Una vez que se lo ha estabilizado, el cirujano puede atender la fractura.
Las radiografías (como mínimo dos incidencias) son esenciales para definir correctamente las
fracturas. El miembro afectado se protege con un vendaje de Robert-Jones, desde la mano
hasta por encima del codo, antes de realizar el tratamiento definitivo. Las férulas de Mason no
son efectivas para inmovilizar fracturas radiocubitales.
Estas fracturas se pueden asociar con un número mayor de complicaciones que las de otros
huesos largos, tales como unión demorada, falta de unión, rigidez articular y deformaciones del
crecimiento; a causa de ello el profesional no debe ser apresurado en su apreciación.
Se clasifica en distintos grupos sobre la base de los diferentes principios terapéuticos. Estos
son fracturas del olécranon, de Monteggia, de la apófisis estiloidea radial o cubital, de la cabeza
del radio, diafisiaria radiocubital combinada, diafisiarias de cúbito o radio aisladas y fracturas –
separación de la fisis radial.
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1.1 Fracturas del olécranon
El olécranon –la porción proximal del cúbito– sirve como punto de apoyo para los músculos
extensores del codo. Las fracturas olecraneanas puden ser proximales a la escotadura troclear
(por ej., fracturas extraarticulares) o a través de la escotadura (por ej., fracturas intraarticulares).
Pueden ser simples (de dos fragmentos) o conminutas. Sin considerar el tipo, el fragmento
proximal por lo general está muy desplazado por la fuerza de tracción del tríceps braquial
(figura 1a). En estas fracturas se requiere la reducción abierta y la fijación interna por cuanto
las férulas de coaptación son incapaces de contrarrestar las fuerzas de tracción del tríceps
braquial.
Figura 1. Fijación de una
fractura olecraneana
extraarticular con un alambre
en banda de tensión.
A. Fractura Típica ubicada proximal a la escotadura troclear. B. Colocación normógrada de dos alambres
de Kirschner o clavos de Steinmann a través de la fractura reducida. C. Introducción del alambre
ortopédico a través de un orificio creado en el fragmento distal. D. Alambre en banda de tensión con una
configuración en 8. E. Se corta la extremidad doblada de los clavos. F. Se completa la reparación
colocando el extremo doblado del clavo contra el tendón del tríceps.
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En general, estas fracturas se exponen a través de un abordaje caudal, en el que deben
elevarse subperiósticamente los músculos extensor y flexor carpocubitales, exponiendo así la
diáfisis cubital y el olécranon. La incisión cutánea se realiza ligeramente lateral al olécranon y
no directamente sobre éste. Si existe una fractura intraarticular, se deben incidir el músculo
ancóneo y la cápsula articular, para poder visualizar la superficie articular. En este caso es
esencial la reducción perfecta de la fractura para prevenir el desarrollo de una enfermedad
articular degenerativa. La extensión del codo relaja la tracción ejercida por el tríceps, facilitando
de esta manera la reducción. Después de cumplir este paso, se la estabiliza con clavos y
bandas de tensión, tornillos de compresión o placas óseas.
1.1.1 Fijación con banda de tensión
La técnica de elección para la reparación de las fracturas olecraneanas extraarticulares y con
características transversas u oblicuas cortas consiste en el enclavijamiento y colocación de una
banda de tensión. Después de la exposición de la fractura y la eliminación de coágulos de
sangre y tejido fibroso, el codo se extiende y el fragmento fracturario se reduce. Con frecuencia
la reducción se puede mantener con presión digital o una pinza de sujeción ósea.
En un primer momento, se la estabiliza introduciendo dos clavos de Steinmann o alambres de
Kirschner que atraviesan la línea de fractura. Los clavos se dirigen en forma normágrada
dentro del fragmento proximal utilizando un mango de Jacob. Deben quedar paralelos entre sí
para permitir ejercer compresión con la banda de tensión. Se los debe dirigir de forma tal que
tomen contacto con la corteza craneal del fragmento cubital distal, en vez de extenderse en
forma directa hacia distal dentro de la cavidad medular, ya que esto no contrarrestaría la
tracción ejercida por el tríceps en forma efectiva (figura 1b). Igualmente, la colocación de un
solo clavo no estabiliza la fuerza rotacional. Luego se crea un túnel óseo transversal en la cara
caudal del fragmento distal. Debe tener el diámetro suficiente como para permitir el paso de un
alambre ortopédico de calibre 18 (20 en perros pequeños y gatos), y debe estar colocado a la
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misma distancia dista a la línea de fractura que la longitud del fragmento proximal. El alambre
se ajusta a ambos lados en el centro de su recorrido; para ello, sobre el lado entero del alambre
se realiza un rulo y en el otro se ajustan los extremos libres. En el extremo proximal, el alambre
pasa por debajo del tendón del tríceps braquial y craneal a los clavos (figura 1 c). Debe quedar
con una configuración en 8 (figura 1 d). Esta banda se va ajustando en forma alternada de
cada lado hasta lograr la compresión de la fractura. No se la debe ajustar en exceso porque
puede causar una hendidura o separación en la porción craneal de la línea de fractura. El
exceso de alambre se corta, dejando tres o cuatro vueltas en cada sitio de ajuste y se lo lleva
luego contra el hueso. Los clavos se doblan en dirección craneal y se cortan dejando 4 a 5 mm;
posteriormente, se lo rota hacia craneal de manera que la formación en gancho quede plana
contra el tríceps (figura 1 e, f). Si en un primer momento los clavos se doblan hacia craneal en
vez de caudal, no quedarán planos contra el tríceps.
Si se coloca en forma apropiada, la banda de tensión es lo suficientemente fuerte como para no
necesitar ningún soporte externo. La herida se cubre con una gasa estéril y se aplica un
vendaje liviano durante 48 horas. La actividad del animal se limita a caminatas con correa
durante 6 a 8 semanas después de la operación. Por lo general el implante no se extrae a
menos que se afloje, rompa o cause irritación de los tejidos blandos.
1.1.2 Placas óseas
El autor prefiere el uso de las placas óseas para la reparación de las fracturas conminutas o las
olecraneanas en perros grandes o gigantes. Si la placa se coloca sobre la cara caudal del
cúbito, actúa como una banda de tensión mientras no quede suelto ningún fragmento cortical en
la corteza craneal. Los tornillos se colocan a través de la placa utilizando el principio de la
compresión; se logra así una compresión interfragmentaria en las fracturas conminutas (figura 2
a, b). Los tornillos no deben atravesar la superficie articular de la escotadura troclear. Cuando
la fractura es lo suficientemente proximal y la placa se coloca caudal al olécranon, se puede
producir una úlcera por presión; para evitar esto la placa se debe aplicar contra la cara lateral
del hueso (figura 2 c).
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Figura 2. Fractura olecraneana conminuta intraarticular.
(A) reparada con una placa ósea aplicada sobre la cara caudal del cúbito (B). Los tornillos se colocan en
la placa siguiendo la técnica de compresión, para lograr así una compresión interfragmentaria. En las
fracturas más proximales (C) la placa se aplica sobre la superficie lateral del cúbito. Si es necesario, se
pueden aplicar tornillos de compresión en dirección caudocraneal.
1.2 Fracturas de Monteggia
Las fracturas de la mitad proximal del cúbito con luxación de la cabeza radial se denominan
fracturas de Monteggia. En general, la cabeza radial se luxa hacia craneal y el cúbito se puede
fracturar en cualquier sitio desde la mitad de la diáfisis hasta la escotadura troclear. El
ligamento anular proximal puede estar roto (figura 3 a) o permanecer intacto, hecho común
cuando la fractura cubital se encuentra en la base o la escotadura troclear (figura 3 d). El
tratamiento temprano es de utilidad para facilitar la reducción de la luxación y fractura.
El abordaje caudal provee habitualmente una adecuada exposición como para permitir la
reducción tanto de la luxación de la cabeza radial como de la fractura cubital. Si la luxación no
se puede reducir, es factible utilizar un abordaje craneolateral adicional.
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Si el ligamento anular proximal está roto, situación que ocurre cuando la fractura cubital es
distal a aquel, no sólo se debe estabilizar la fractura cubital, sino también asegurar la cabeza
radial en su relación normal con el cúbito. Aunque se ha descrito la sutura del ligamento, esto
rara vez es posible. El autor prefiere fijar la cabeza radial al cúbito por medio de un tornillo de
compresión o una placa ósea. Si la fractura cubital es lo suficientemente oblicua, se pueden
utilizar sólo tornillos de compresión (figura 3 a, b). Si es conminuta, el autor prefiere el uso de
una placa ósea a través de la cual se introducen uno o dos tornillos en la cabeza radial
(figura 3 c).
Figura 3. Estabilización de una fractura de Monteggia
La fractura oblicua con ruptura del ligamento proximal (A) se puede reparar con tres tornillos de
compresión (B); si la fractura es conminuta, se puede colocar una placa sobre la superficie caudal del
cúbito (C). En ambos casos, el tornillo más proximal mantiene la cabeza radial en posición normal. La
fractura de Monteggia con ligamento anular proximal intacto (D) se puede reparar por medio de la
colocación de una placa sobre la superficie lateral del cúbito (E).
Si el ligamento anular proximal está intacto, la reducción de la fractura cubital lleva aparejada la
reducción de la luxación de la cabeza radial. Puesto que si el ligamento está intacto se
mantiene la relación anatómica normal entre la cabeza radial y el cúbito, el cirujano sólo
necesita estabilizar la fractura cubital. El autor prefiere el uso de una placa ósea y de tornillos
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para estabilizarla (figura 3d, e), aunque se ha descrito la reparación con clavos y banda de
tensión.
Después de la cirugía, la incisión se cubre con una gasa estéril y se aplica un vendaje de
Robert-Jones, que ayuda a disminuir la inflamación posoperatoria. Se lo deja colocado durante
varios días. La actividad del animal se limitará a caminatas con correa durante 10 o 12
semanas, pero se debe estimular el movimiento temprano del codo para disminuir la rigidez
articular.
1.3 Fractura diafisiaria cubital o radial aislada
Estas fracturas son le resultado de caídas, heridas de bala, coces de caballo, etc., más que de
accidentes automovilísticos. Las fracturas diafisiarias cubitales se observan con mayor
frecuencia que las fracturas aisladas de la diáfisis radial. Habitualmente presentan un mínimo
desplazamiento, ya que el hueso acompañante está intacto y actúa como una fijación interna.
El diagnóstico radiográfico de estas fracturas puede ser difícil dado el mínimo desplazamiento;
por lo tanto, se debe contar con dos incidencias radiográficas de excelente calidad.
La mayoría de las fracturas aisladas del cúbito o el radio se pueden estabilizar con soportes
externos de fibra de vidrio, aunque si se aplica en forma apropiada también es aceptable el uso
de la férula de Schroeder-Thomas. Cuando se utilizan férulas de coaptación externa, se deben
inmovilizar las articulaciones proximal y distal a la fractura. Las férulas de Mason, aunque se
emplean con frecuencia, constituyen un medio inapropiado para estabilizarlas porque no
inmovilizan el codo.
Los yesos se realizan con el animal bajo los efectos de la anestesia general. La fractura se
reduce manualmente. Una fractura reducida debe tener como mínimo un 50% de encaje
(contacto entre los extremos fracturarios) para que se considere adecuada. Se debe evitar la
aplicación del yeso con la fractura angulada en varo o en valgo. Este tipo de angulación puede
conducir a una artritis secundaria a causa del estrés anormal soportado por las articulaciones
durante el apoyo. El yeso se debe extender desde la mitad del húmero hasta los dedos y dejar
expuestas sólo las falanges distales del tercero y cuarto dedo.
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La coaptación externa no está exenta de complicaciones, pero muchos problemas se pueden
evitar aplicando el yeso en forma apropiada. Es común que se produzcan úlceras sobre el
olécranon y el hueso accesorio del carpo. Esto se puede prevenir colocando un acolchado en
anillo (por ej., una capa de algodón con un orificio central) sobre estos puntos de presión (figura
4 a). Este tipo de acolchado reduce la presión ejercida sobre la superficie ósea. Al agregar
simplemente almohadillado sobre estos puntos, en realidad se aumenta la presión soportada y
por lo tanto debe ser evitado. El extremo distal del yeso puede provocar erosiones importantes
en el dorso de la mano que hace protrusión cuando el animal camina. Aplicando una barra de
apoyo o estribo (por ej., varilla de aluminio) en la extremidad distal del yeso se impedirá este
daño. La barra se puede incorporar al yeso o se la puede fijar a éste una vez seco con cintas
adhesivas. También es factible que un yeso no inmovilice en forma apropiada al codo. Esto en
general ocurre porque no se lo extiende suficientemente en dirección proximal o queda flojo en
la parte proximal o queda flojo en la parte proximal de esa articulación.
Figura 4. Coaptación externa
Las fracturas diafisiarias aisladas del radio
o el cúbito se pueden tratar por medio de
la coaptación externa. A. Se coloca un
almohadillado “en anillo” sobre el hueso
accesorio del carpo y sobre el olécranon
para aliviar la presión ejercida por el yeso.
B. La colocación de un estribo en la parte
distal del yeso impide el daño a la
superficie dorsal protruyente de los dedos.
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Las fracturas radial o cubital que son el resultado de heridas de bala pueden no ser una
indicación para el tratamiento con férulas de coaptación externa. Como estas fracturas con en
general muy conminutas, puede ser difícil o imposible obtener la restauración de la continuidad
cortical. Las fracturas que sólo abarcan la diáfisis radial, se tratan con mejores resultados por
medio de dispositivos de fijación externa (figura 5). Esta provee una fijación ósea directa y
permite el tratamiento de heridas. En general, los segmentos mayores del hueso no están muy
desplazados; por lo tanto, este dispositivo se puede colocar mediante reducción cerrada. Esto
evita la interrupción de la irrigación a los fragmentos fracturarios. Si los segmentos mayores se
encuentran desplazados o si se elige utilizar injerto de hueso esponjoso, es necesaria una
reducción abierta. La aplicación de los dispositivos de fijación externa se describe más
adelante, en la sección sobre Fracturas diafisiarias radiocubitales combinadas.
Figura 5. Estabilización de fractura radial conminuta.
Fractura radial aislada muy conminuta, estabilizada con un
dispositivo de fijación externa de cuatro clavos y una barra
estabilizadora.
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Las fracturas diafisiarias cubitales aisladas producidas por proyectiles de armas de fuego se
pueden tratar con yesos si la herida no es muy grande. Por lo general, estas fracturas no
requieren una fijación rígida a causa de que el radio es el principal hueso de apoyo. El miembro
se puede inmovilizar en forma temporaria con un vendaje de Robert-Jones hasta que disminuya
la inflamación o comience a curar alguna herida existente.
1.4 Fracturas de las apófisis estiloides del radio y el cúbito
La apófisis estiloides radial y cubital sirven de inserción a los ligamentos colaterales de la
articulación antebraquiocarpiana. También se extienden distalmente hasta la hilera proximal de
los huesos del carpo y dan de esta manera estabilidad lateral y medial. Como con la fractura de
una o ambas apófisis se produce inestabilidad carpiana, se requiere la fijación interna.
La apófisis estiloides se expone incidiendo directamente sobre ésta. La fijación de las fracturas
estiloideas del radio en general se lleva acabo con bandas de tensión o tornillos de compresión
(figura 6 a, c). En los perros pequeños a veces no es posible colocar 2 clavos en le cúbito distal
y por lo tanto estas fracturas pueden no quedar estables frente a fuerzas rotacionales (figura 6
d,e).
Para que estas fracturas consoliden sin complicación es necesario impedir la inestabilidad
carpiana y en consecuencia se coloca una coaptación externa. Un medio yeso de fibra de vidrio
o una férula de Mason brinda un soporte adecuado. Esta férula se puede retirar a las 6 a 8
semanas. El ejercicio debe restringirse hasta que la fractura se consolide por completo.
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Figura 6. Fractura de la apófisis estiloides del radio.
(A) reparada con un tornillo de compresión y un alambre de Kirschner (para impedir la rotación del
fragmento), si el fragmento fracturario es del tamaño suficiente (B) o con dos alambres de Kirschner y un
alambre en banda de tensión (C). Una fractura estiloidea cubital (D) se puede reparar con un clavo y un
alambre en banda de tensión (E).
1.5 Fracturas de la cabeza radial
Las fracturas de la cabeza radial, poco frecuentes, pueden comprometer o no la superficie
articular. Si ésta se encuentra afectada, se requiere una reducción perfecta y fijación rígida
para impedir la artritis secundaria y la rigidez articular.
La mejor forma de exponer la cabeza radial es a través de un abordaje cutáneo lateral. Se
incide la fascia entre los músculos extensor digital común y lateral, cerca de su origen. Se los
separa para exponer el músculo supinador, la rama profunda del nervio radial, ramas de la
arteria interósea dorsal y parte del radio. Se debe proteger al nervio radial durante todo el
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procedimiento. La incisión del músculo supinador a lo largo de su inserción en el radio expone
al ligamento colateral lateral, al ligamento anular y a la cápsula articular. Estas dos últimas
estructuras se inciden a lo largo del borde craneal del ligamento colateral, exponiendo así la
cabeza radial. Después de reparar la fractura, la cápsula articular y el ligamento anular se
afrontan. El músculo supinador se puede suturar al periostio radial. El resto de la síntesis se
realiza en la forma acostumbrada.
Las fracturas extraarticulares de la cabeza radial se pueden reparar con una placa en T o con
alambres de Kirschner cruzados (figura 7 a, b). Este segundo procedimiento se utiliza en perros
pequeños y gatos, en los que no es factible colocar una placa en T. Las fracturas
intraarticulares se pueden reparar con tornillos de compresión o alambres de Kirschner
divergentes, de acuerdo con el tamaño del fragmento. El tornillo de fijación es el mecanismo
ideal porque provee compresión interfragmentaria. Junto con el tornillo se puede utilizar un
pequeño alambre de Kirschner para contrarrestar la rotación del fragmento alrededor del tornillo
(figura 7 c). Si el fragmento es demasiado pequeño para fijarlo mediante un tornillo de
compresión, pueden emplearse múltiples alambres de Kirschner divergentes. Como con esta
última técnica no se logra una compresión interfragmentaria, antes de colocar los clavos se
debe reducir la fractura y comprimir con pinzas de sujeción ósea lo más que se pueda. Se
colocan al menos dos alambres de Kirschner y preferentemenre más, dándoles el máximo
ángulo de divergencia; deben atravesar la línea de fractura y penetrar en la corteza opuesta
(figura 7 d). La divergencia de los alambres impide que el fragmento se afloje y deslice a lo
largo de ellos.
Puede ser recomendable impedir que el animal apoye la cabeza radial durante varias semanas
después de la cirugía, según la estabilidad lograda durante la intervención. Esto se puede
obtener por medio de la aplicación de vendajes de flexión carpiana, de Velpeau o un yeso.
Cuando la fractura de la cabeza radial es muy conminuta, se deben considerar procedimientos
de salvataje tales como la artrodesis del codo.
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Figura 7. Estabilización, después de la reducción de una fractura de la cabeza radial.
Después de su reducción, una fractura de la cabeza radial extraarticular se puede estabilizar con una
placa en T pequeña (A) o con un alambre de Kirschner cruzados (B), en el caso de animales pequeños.
Las fracturas intraarticulares se estabilizan con un tornillo para esponjosa, colocado con efecto
compresivo y un alambre de Kirschner para impedir la rotación (C) o con alambres de Kirschner múltiples
colocados en ángulos divergentes (D).
1.6 Fracturas diafisiarias radiocubitales combinadas
La mayoría de las fracturas del antebrazo afectan tanto al cúbito como al radio y muchas se
producen en el tercio medio o distal de la diáfisis. Existen variadas formas de manejarlas según
el tipo de fractura, el paciente y la cooperación del propietario, las facilidades disponibles y
capacidad del cirujano. Tales métodos incluyen reducción cerrada y coaptación externa,
reducción abierta y placa ósea, reducción abierta y enclavijamiento, y reducción abierta o
cerrada y fijación esquelética externa. En esta sección se describirán cada uno de estos
procedimientos.
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1.6.1 Reducción cerrada y coaptación externa
Algunas fracturas combinadas de radio y cúbito se pueden manejar en forma adecuada con una
coaptación externa después de una reducción cerrada. Este método es reserva para el
tratamiento de las fracturas mediodiafisiarias incompletas o transversas en animales jóvenes,
perros de tamaño mediano y gatos. Este medio de fijación se debe evitar en razas enanas y en
perros grandes activos. Parece existir una incidencia relativamente alta de unión demorada/no
unión en las fracturas distales de cúbito y radio en las razas enanas tratadas con coaptación
externa. Con estas fracturas, la reducción se considera adecuada cuando existe un
afrontamiento del 50% o más entre los cabos óseos. Cuando se realiza un yeso, el miembro no
debe presenta angulación en valgo o en varo. Respecto de las referencias y complicaciones de
la coaptación externa, se remite al lector a la sección de Fracturas diafisiarias aisladas del
cúbito o el radio.
1.6.2 Reducción abierta y placa ósea
El radio es un hueso ideal para la colocación de placas ya que el abordaje es simple, su
superficie craneal es el lado de tensión del hueso y se requiere doblar muy poco al implante
para que tome la forma correspondiente. Es el tratamiento de elección para las fracturas
combinadas de cúbito y radio en las razas enanas, grandes y gigantes y en los animales con
fracturas múltiples. Las fracturas de la porción distal del cúbito – radio en los perros enanos
parecen tener una alta incidencia de unión demorada/no unión cuando se las trata en forma
conservadora; su resolución mediante la colocación de placas provee la fijación rígida necesaria
para la curación. Una placa correctamente aplicada tiene más probabilidades, en comparación
con otros métodos de reparación, de soportar el gran estrés que se produce sobre la línea de
fractura en perros grandes y gigantes activos. De forma similar, la fijación rígida provista por la
placa ósea permite un rápido retorno a la función en pacientes con fracturas múltiples, en
comparación con los casos tratados en forma conservadora.
En general la colocación de una placa sobre el radio es suficiente, aunque en perros muy
grandes o activos se puede aconsejar el empleo de una en el radio y otra en el cúbito. El radio
se expone mediante un abordaje craneomedial; el cúbito se puede exponer tanto por un 14
abordaje caudal como por uno caudolateral, si es que se ha de colocar una placa sobre este
hueso también. Los extremos proximal y distal del radio son más difíciles de exponer que la
diáfisis a causa de las inserciones musculares proximales y la gran adherencia aparente de los
tendones en distal. La placa se coloca sobre la superficie craneal del radio y si es necesario,
sobre la superficie caudolateral del cúbito (figura 8). La primera debe quedar por debajo de los
tendones extensores. El no cumplimiento de este punto limita la función de carpo y/o los dedos.
Figura 8. Fractura diafisiaria radiocubital combinada reparada con
placa.
Por lo general, sólo necesita fijar el radio, excepto en los perros muy
grandes o en aquellos con múltiples fracturas.
En las fracturas de la porción proximal del radio se pueden colocar tornillos a través de la placa
del radio que tomen también al cúbito. Este procedimiento aumenta la estabilidad de la fractura,
pero impide la supinación y la pronación del antebrazo; nunca se debe realizar en un animal en
crecimiento, ya que se puede provocar una deformación angular del miembro.
En las fracturas conminutas y en aquellas en animales viejos se recomienda el injerto de hueso
esponjoso. La porción proximal del húmero es un sitio adecuado para obtener el tejido por
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injertar. Este se puede colocar alrededor del sitio de fractura a medida que se lo obtiene del
húmero o se lo dispone en una canastilla de acero inoxidable hasta haber conseguido la
cantidad suficiente. Después de aplicar el injerto no se debe lavar el sitio de la fractura. Una
vez suturado el abordaje, se aplica un vendaje liviano que abarque desde la mano hasta la
mitad del húmero. Este vendaje previene la inflamación posoperatoria y matiene limpia a la
herida. Se lo retira a las 48 horas. La actividad del animal queda restringida a caminatas, con
correa durante 10 a 14 semanas. La placa se puede extraer a los 10 0 12 meses después de
haberse consolidado el hueso.
1.6.3 Reducción abierta y enclavijamiento intramedular
El radio no acepta el enclavijamiento de igual manera que el resto de los huesos largos por
muchas razones. Como este hueso es relativamente recto y ambas extremidades están
cubiertas con cartílago articular, el enclavijamiento retrógrado hace que el clavo ingrese en el
carpo o el codo. La forma oval de la cavidad medular limita el tamaño de los clavos que se
pueden usar. Además, muchos perros enanos no presenta una cavidad medular diferenciable
en el radio, lo que hace difícil y hasta imposible el enclavijamiento. Un clavo intramedular único
no provee fijación estable a una fractura radial, aún colocando un clavo en el cúbito; sólo provee
alineamiento. Por lo tanto, para lograr la fijación deseada, se debe suplementar con fijación
externa (yesos, férulas de Kirschner, etc.) (figura 9 a).
El enclavijamiento del radio se realiza en forma normógrada. El clavo se introduce desde la
superficie dorsal del hueso (cerca de la cicatriz de fisis distal) entre los tendones de los
músculos extensores carporradial y común de los dedos. Se necesita un clavo relativamente
flexible, ya que se debe deslizar sobre la corteza caudal y no perforarla para poder dirigirlo
hacia proximal por dentro del conducto medular. Uno grande no es flexible y perforará a la
corteza caudal en vez de doblarse y deslizarse. Se pueden utilizar clavos de Rush, pero su uso
está reservado a las fracturas metafisiarias distales (figura 9 b). La aplicación de estos clavos
en perros de tamaño pequeño a mediano es limitada, ya que los de menor diámetro son de
aproximadamente 2,5 mm. El enclavijamiento del cúbito se puede realizar en forma retrógrada
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(hacia el fragmento proximal) y normógrada (desde el olécranon hacia el extremo distal). El
tamaño de la porción distal del cúbito limita el tamaño del clavo por utilizar.
El enclavijamiento intramedular es el método menos deseable para manejar las fracturas del
cúbito y el radio. Junto con éste, se necesita alguna fijación externa secundaria. Si se elige un
coaptación externa, se pierde una de las ventajas de la fijación interna; la rápida vuelta a la
función y también las principales ventajas de la coaptación externa; disminución en la incidencia
de infecciones y mínimo trauma tisular.
Figura 9. Tratamiento de fractura
raduocubital.
A, Fractura radiocubital combinada tratada con un
clavo intramedular y un yeso de fibra de vidrio. B,
Fractura radial metafisiaria distal estabilizada con
dos clavos de Rush, estos se conducen en forma
normógrada y proveen una fijación estable con tres
puntos de apoyo. No se lo debe utilizar en las
fracturas diafisiarias.
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1.6.4 Reducción abierta o cerrada y fijación esquelética externa
La fijación ósea externa es muy versátil y una forma útil de manejar las fracturas combinadas de
cúbito y radio. Este dispositivo se puede aplicar después de reducciones tanto cerradas como
abiertas. Si se elige una reducción abierta, el abordaje debe tener una longitud limitada; sólo lo
necesario como para ver el sitio de fractura. El autor prefiere utilizar un abordaje craneomedial
limitado. El abordaje abierto ofrece la ventaja de la visualización de la fractura durante la
reducción y además permite colocar un injerto de hueso esponjoso.
Se dispone de muchas figuras de fijación esquelética externa. Una fractura transversa u oblicua
corta, relativamente estable en perros medianos, se puede tratar con una férula de medio clavo
(no pasante) tipo 1 sobre el radio, que consta de cuatro clavos conectados por una barra
estabilizadora (figura 10 c). Para fracturas similares en perros más grandes, se utiliza un
dispositivo similar pero con seis clavos (figura 10 d). El fijador se aplica en la cara craneal o
craneomedial del radio. La introducción de los clavos en dirección medial – lateral a través del
radio es difícil y puede provocarse una fractura iatrogénica a causa de la forma oval del hueso.
Durante la aplicación de un fijador externo, los clavos se deben colocar en un orden particular.
En primer término se reduce la fractura y se colocan los clavos proximal y distal. Estos se
aplican los más lejos posible de la línea de la fractura y en un ángulo de 45 a 60º con respecto
al eje longitudinal del hueso (figura 10 a). Se coloca la barra estabilizadora con cuatro rótulas,
utilizando las dos más extremas para tomar los clavos ya introducidos. Se pasan los dos clavos
centrales a través de las rótulas libres y se los introduce en el hueso (figura 10 b). Estos clavos
deben estar a 1-2 cm de la línea de la fractura. Cuanto mayor es la distancia entre los clavos
que están a cada lado de la fractura, mayor es la estabilidad mecánica lograda (figura 10 c). Se
ajustan todas las rótulas y se obtienen radiografías posoperatorias, después de lo cual se
pueden realizar pequeños ajustes en la reducción. Como los dispositivos con una sola barra
estabilizadora impiden grandes ajustes en la reducción de la fractura una vez colocados todos
los clavos es necesario asegurarse de que la reducción sea la correcta antes de aplicar el
fijador externo.
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La férula con seis clavos y una barra estabilizadora se aplica en forma similar a la de cuatro
clavos, colocando en la barra estabilizadora seis rótulas en lugar de cuatro. Los clavos
centrales, a cada lado de la línea de fractura, se deben colocar en último lugar (figura 10 d).
Figura 10. Fijación esquelética externa de una fractura diafisiaria radiocubital combinada.
A, Colocación de los clavos proximal y distal. B, Ajuste de la barra estabilizadora por medio de los clamps
y la colocación de los dos clavos centrales. C, Férula completa de cuatro clavos y una barra
estabilizadora terminada. D, Férula de seis clavos y una barra estabilizadora.
En el caso de fracturas conminutas inestables y en fracturas abiertas con fragmentos sueltos,
se puede utilizar un fijador externo de configuración cuadrilátera (figura 11). Este también es
particularmente útil para las fracturas proximales o distales, en las que uno de los segmentos es
muy corto. Este dispositivo permite la fijación de los clavos en dos planos, lo cual asegura una
fijación estable de los fragmentos pequeños, situación imposible de lograr con las otras
configuraciones. El armazón cuadrilátero, como otras fijaciones externas, se puede aplicar en
reducciones abiertas y cerradas. Si la reducción no es posible (por ej., por la presencia de 19
fragmentos corticales sueltos), el hueso se alinea anatómicamente antes de colocar el fijador
externo. La primera hilera de clavos se coloca en la cara craneomedial del radio con la técnica
antes descrita. Una vez colocada la barra estabilizadora en la primera hilera de clavos, se
introduce la segunda en forma similar a la anterior, pero sobre la cara craneolateral del hueso.
Ambas filas se conectan una con otra mediante dos barras, una proximal y otra distal (figura
11).
Figura 11. Fijador externo cuadrilátero.
Útil para las fracturas radiocubitales conminutas
inestables, en especial para aquellas que se
producen en el tercio distal de la diáfisis.
Sin considerar la configuración elegida, los extremos de los clavos deben protruir ligeramente a
través de la segunda cortical. Se los introduce en forma manual o con perforadora de baja
velocidad. Las rótulas no deben tocar la piel y deben quedar aproximadamente a 1 cm de ella.
Los clavos se cortan cerca de las rótulas después de haber hecho los ajustes necesarios.
Terminada la operación se puede colocar un vendaje con compresión leve para tratar de
disminuir la inflamación posquirúrgica y se lo mantiene durante 48 horas. Cuando se retira el
vendaje, el dispositivo se cubre con algodón y tela adhesiva para ocultar las puntas de los
20
clavos y evitar que se enganchen en alfombras u otros materiales. El ejercicio del animal se
restringe a caminatas con correa hasta que cure la fractura.
Los clavos de fijación se pueden aflojar antes de que se consolide la fractura. La probabilidad
de que esto suceda depende del tipo de fractura, configuración del dispositivo de fijación, edad
del animal y grado de actividad que se le permite realizar al paciente. Se puede elegir entre
remplazar al clavo que se aflojó o la extracción de todo el dispositivo y la posterior colocación
de una coaptación externa durante el tiempo que falte para completar la consolidación ósea. En
ciertos casos se puede eliminar el clavo que se aflojó y dejar el resto del dispositivo de fijación
externa sin modificar. Esto sólo se puede hacer si a cada lado de la fractura se mantienen
como mínimo dos clavos.
En general, la fijación externa se puede extraer sin anestesia ni sedación. Las rótulas y la barra
conectora se aflojan y sacan. Los clavos se extraen por tracción manual o con un par de
tenazas. La mínima hemorragia que se observa por el orificio del clavo se puede controlar
mediante un vendaje compresivo ligero. Se aconseja restringir la actividad del animal durante
varias semanas después de extraer el fijador externo, tiempo durante el cual se remodelarán los
orificios óseos creados por el dispositivo.
1.7 Fractura – separación de la fisis radial
Este tipo de lesión no se observa con frecuencia. Estas fracturas se producen a través de la
zona del cartílago hipertrofiado. El propietario del animal debe saber que el cierre prematuro de
la fisis y la deformación angular del miembro son secuelas que pueden seguir a estas fracturas.
De producirse, el cierre prematuro en general ocurre a las 2 semanas.
En primer término se debe intentar la reducción cerrada y la colocación de una coaptación
externa. Si ésta falla, se realiza la reducción abierta. La fractura se puede estabilizar con
pequeños alambres de Kirschner (figura 12). Estos se conducen desde la epífisis a través de la
fisis, hacia la metáfisis. Para reducir la posibilidad de cierre prematuro, los alambres deben
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quedar lo más paralelos entre sí y perpendiculares a la fisis. Se aconseja utilizar una
coaptación externa, en especial ante fracturas de la fisis distal. Generalmente estas fracturas
se consolidan en 3 semanas. Si es factible, los clavos se deben extraer.
Figura 12. Estabilización de la fractura radial proximal con alambras de
Kirschner.
Las fracturas de las fisis radial proximal y distal se pueden estabilizar con dos
pequeños alambres de Kirschner y puede ser necesario el agregado de una
coaptación externa, en especial con las distales.
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Fijación de una fractura olecraneana extraarticular con un alambre en banda de
tensión.................................................................................................................................... 2 Figura 2. Fractura olecraneana conminuta intraarticular.............................................................. 5 Figura 3. Estabilización de una fractura de Monteggia ................................................................ 6 Figura 4. Coaptación externa ....................................................................................................... 8 Figura 5. Estabilización de fractura radial conminuta.................................................................. 9 Figura 6. Fractura de la apófisis estiloides del radio. ................................................................. 11 Figura 7. Estabilización, después de la reducción de una fractura de la cabeza radial. ............ 13 Figura 8. Fractura diafisiaria radiocubital combinada reparada con placa................................. 15 Figura 9. Tratamiento de fractura raduocubital. ......................................................................... 17 Figura 10. Fijación esquelética externa de una fractura diafisiaria radiocubital combinada. ..... 19 Figura 11. Fijador externo cuadrilátero. ..................................................................................... 20 Figura 12. Estabilización de la fractura radial proximal con alambras de Kirschner. ................. 22
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TABLA DE CONTENIDO
ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS RADIOCUBITALES.................................................... 1
1.1 Fracturas del olécranon...................................................................................................... 2
1.1.1 Fijación con banda de tensión ........................................................................................ 3
1.1.2 Placas óseas................................................................................................................... 4
1.2 Fracturas de Monteggia...................................................................................................... 5
1.3 Fractura diafisiaria cubital o radial aislada ......................................................................... 7
1.4 Fracturas de las apófisis estiloides del radio y el cúbito................................................... 10
1.5 Fracturas de la cabeza radial ........................................................................................... 11
1.6 Fracturas diafisiarias radiocubitales combinadas............................................................. 13
1.6.1 Reducción cerrada y coaptación externa...................................................................... 14
1.6.2 Reducción abierta y placa ósea.................................................................................... 14
1.6.3 Reducción abierta y enclavijamiento intramedular ....................................................... 16
1.6.4 Reducción abierta o cerrada y fijación esquelética externa.......................................... 18
1.7 Fractura – separación de la fisis radial............................................................................. 21
ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................................. 23
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