esquizofrenia y retraso mental presentacion 2014 monografia

7/22/2019 Esquizofrenia y Retraso Mental Presentacion 2014 Monografia

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ESQUIZOFRENIA

YRETRASO MENTAL

Autor: Bacha, Juan Ignacio

Director: Dr. Motuca, Mariano

Co-director: Dra. Egea Carolina

2014


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INTRODUCCION

CAPITULO IAntecedentes Histricos

CAPITULO IIMecanismos explicativos de la co-

existencia entre retraso mental y esquizofrenia

CAPITULO IIIDiagnostico y PresentacinClnica

CONCLUSIONES


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KRAEPELIN (1919)

Remarca los dficits cognitivos y trastornos delpensamiento como una caracterstica fundamental de laEsquizofrenia.

Reconoce un subgrupo de pacientes donde elfuncionamiento intelectual bajo existente mucho antesde la aparicin de los fenmenos psicticos

Pfropfschizophrenie (Esquizofrenia Injertada),

donde la Dementia Praecox se encontrabainjertada (en alemn pfropf: injertarse) sobre, ocomo resultado de, un retraso mental durante eldesarrollo.


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Prevalencia de Esquizofrenia en la poblacincon retraso mental de un 3% (Turner, 1989)

La presencia de esquizofrenia aumenta laprobabilidad de que una personas sea

diagnosticada de retraso mental.

La presencia de retraso mental aumenta la

probabilidad de que una persona seadiagnosticada de padecer esquizofrenia.

Doody, G.A., Johnstone, E.C., Sanderson, T.L., Owens, D.G., Muir, W.J. (1988)

Pfropfschizophrenie revisited. Schizophrenia in people with mild learning disability.The British Journal o Ps chiatr . 173:145-153


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El dficit en el funcionamiento intelectual es

considerado como un factor de riesgoindependiente para desarrollar esquizofrenia.

Dficits intelectuales pueden ser sntomaspremrbidos de la esquizofrenia.

Marcopulos, B. A. & Kurtz, M. M. (2012) Clinical Neuropsychological

Foundations of Schizophrenia. New York: Psychology Press


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Segn la visin categorial del DSM-IV son doscondiciones separadas e independientes y noson mutuamente excluyentes en el sistemamultiaxial.

Son sndromes con un marco terico parecidoen cuanto a su etiologa multifactorial y

diagnostico.


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es una misma entidad que se expresa en diferentesformas?

hay algunos sntomas caractersticos o particulares quenos ayuden a un diagnstico diferencial?

su asociacin puede arrojar a luz la respectivaetiologa de ambos sndromes?

hay evidencias de signos neurolgico, epilepsia, oevidencia de EEG, TAC, RMN anormales y testsneuropsicolgicos que nos permitan descartar unaetiologa orgnica?


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Nomenclatura

En los Estados Unidos y recientemente el

DSM-V se denominan dficits o discapacidadintelectual.

En el Reunido se los denomina dficits o

deficiencias del aprendizajes.


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I- Antecedentes Histricos

1- Periodo Pre-Kraepeliniano.

2- Periodo Kraepeliniano.

3- Periodo Post-Kraepeliniano.

4- Periodo de las Neurociencias.

Turner, T.H. (1989). Schizophrenia and mental handicap: an historical review, with

implications for further research. Psychological Medicine19, 301 - 314


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PERIODO PRE-KRAPELINIANO

Esquirol (1845) diferencia la demencia de laidiocia y distingue grados de severidad.

Teora sobre la degeneracin se hizo notableen artculos especficos sobre la relacin entrela insania y la imbecilidad.

Varios reportes de casos pero carentes de lasbases metodolgicas apropiadas.


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PERIODO KRAPELINIANO

Descripcin de la Esquizofrenia Injertada.

En un cierto grupo de pacientes en los cuales,ya desde la niez existi un grado considerablede debilitamiento psquico, aunque losfenmenos mrbidos ms llamativos llegaron aser notables solo ms tarde, tal vez en la

tercera dcada, y despus condujeron a unademencia bastante severa.


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Los estados de debilidad que son producidos por la demenciaprecoz, pueden ser considerados como imbecilidad o idiocia.(Retraso Mental)

En donde quedaron residuos de la enfermedad que ha sidoatravesada: alucinaciones auditivas, delirios, manierismos, rasgosnegativistas, la decisin ser fcil. (Delirios escasos yevanescentes)

Movimientos fanfarrones, e igualmente muchas estereotipias deactitud y movimiento que estn conectados con estas y finalmentelos rasgos negativistas que lo acompaan. (Manierismos,estereotipias y fenmenos catatnico)

Ya que la profunda incapacidad del hebefrnico es fcilmenteinterpretada como haraganera y obstinacin y entonces lleva ladisciplina, que puede tener como consecuencia seriasexacerbaciones del estado. (Caractersticas Hebefrnicas)


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Se deca que dado que el deterioro intelectual es especfico de lostrastornos orgnicos y que la esquizofrenia es un proceso funcional,no puede darse un verdadero deterioro en la esquizofrenia.

Cohortes pobremente definidas y la terminologa variante. Tendencia eugenicista de la poca.

Desarrollo de los test estandarizados de inteligencia.

Declive por el inters en la esquizofrenia injertada y los dficitsintelectuales en la esquizofrenia.

La separacin de la clasificacin del retraso mental fuera del mbito delos psiquiatras a los especialistas en retraso mental.

Mack, A.H., Feldman J.J., Tsuang, M.T. (2002) A Case of Pfropfschizophrenia:Kraepelin

s Bridge Between Neurodegenerative and Neurodevelopmental

Conceptions of Schizophrenia.American Journal of Psychiatry159:7


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PERIODO POST-KRAPELINIANO

La investigacin sobre el retraso mental se concentren delinear las causas especficas (anormalidadescromosmicas y metablicas).

Aspectos del cuidado en comunidades y manejomediante tcnicas comportamentales.

Problema primariamente educacional y social, ms que

un problema mdico o psiquitrico.

Criterios de definicin de las enfermedades mentalesinciertos.


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PERIODO DE LAS

NEUROCIENCIAS Gran inters por los sntomas cognitivos, tests

neuropsicolgicos y funciones ejecutivas.

Hiptesis de la esquizofrenia como enfermedad del

neurodesarrollo.

Signos neurolgicos suaves, trastornos del movimientosy dficits cognitivos previos premrbidos.

Estudios epidemiolgicos ms rigurosos, escalasestandarizadas, estudios genticos y de neuroimagen.


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II- MECANISMOS EXPLICATIVOS DE LA

CO-EXISTENCIA DE ESQUIZOFRENIA Y

RETRASO MENTAL

Doody, G.A., Johnstone, E.C., Sanderson, T.L., Owens, D.G., Muir, W.J. (1988)

Pfropfschizophrenie revisited. Schizophrenia in people with mild learning disability.

The British Journal of Psychiatry. 173:145-153


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UN CONTINUM OESQUIZOFRENIA SEVERA

Esta alteracin se manifestara primero como dificultades cognitivas ointelectuales, desarrollndose posteriormente los psicticos.

Los sntomas negativos y los dficits cognitivos son manifestaciones idnticaso alternantes de una misma etiologa subyacente. Harvey et al (2006)

Por lo tanto, quizs la esquizofrenia en forma pura representara el extremofinal de un espectro mientras que la condicin comrbida, consistente enesquizofrenia con dficits del desarrollo, representara el otro extremo.

Una esquizofrenia aparicin ms temprana, en lugar de una esquizofrenia quesea ha desarrollado debido a un bajo Coeficiente Intelectual premrbido.Bonnici et al. (2007)




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Retraso Mentalmenor ndice de girificacin

Grupo comrbido y Esquizofreniandice degirificacin similares focalizados en la corteza prefrontal

ControlesMayor ndice de girificacin

Estos hallazgos sugieren que las personas conesquizofrenia tiene un plegamiento de la corteza

prefrontal reducido ms all de tengan o no un bajocoeficiente intelectual.




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Los cerebros del grupo con ambas enfermedadessimilares a aquellos del grupo de pacientes conesquizofrenia

En el grupo de pacientes con retraso mental las reascerebrales en general eran significativamentemenores.

reas cerebrales especficas son significativamentemenores en los pacientes con esquizofrenia y retrasomental.

Complejo Amigdalo-Hipocmpico

Sanderson, T.L., Best, G. A., Doody, G.A., Cunningham Owens, D.G., Johnstone, E.C. (1999)

Neuroanatomy of comorbid schizophrenia and learning disability: a controlled study. TheLancet, 354:1867-1871.


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FACTOR DE RIESGO Y SUCEPTIBILIDAD

Modelo de ditesis-stress, en el cual el dficit intelectualrepresenten la ditesis, es decir la susceptibilidad o

predisposicin a desarrollar una enfermedad.

La sobrecarga exhaustiva por el stress de unos recursoscognitivos de por s ya comprometidos llevaran a procesosdel trastorno del pensamiento y sintomatologa psictica.

Mayor frecuencia de diagnstico de retraso mental comoantecedente patolgico en sujetos que subsecuentementedesarrollaron esquizofrenia paranoide y residual.

Negueruela Lpez, et al (2009)


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La existencia de alteraciones sutiles en elfuncionamiento cognitivo en los pacientesdurante su niez y adolescencia, representado

un factor de riesgo.

Nivel de inteligencia premrbido, estasociado al curso y pronstico de laesquizofrenia.


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DOS ENFERMEDADES UNA ETIOLOGICA EN COMUN

Ambos trastornos comparten la misma neuropatognesis(complicaciones obsttricas, meningitis, o una injuria delsistema nervioso central, etc.)

Reduccin y asimetra de la corteza auditiva y el cerebelo,representan un factor de riesgo de presentar tantoesquizofrenia como otros trastornos del neurodesarrollo.Leonard et al (2008)

Anormalidades cromosmicas, han sido asociadas con unaumento de la susceptibilidad de padecer esquizofrenia yretraso mental.


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PROBABILIDAD DE CO-EXISTENCIA

Una coexistencia casual.

Investigaciones previas no demostraron aumento de laprevalencia de retraso mental en parientes de

esquizofrnicos ni aumento de esquizofrenia en parientes depacientes con retraso mental.

Sin embargo, estos trabajos no incluyeron grupo comrbido.Doody et al. (1998)

Por lo tanto el modelo pareciera ser menos creble debido ala alta prevalencia de la comorbilidad de estos dostrastornos.


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CONDICION DE NOVO

En este modelo fue sugerido que los dficitsdel aprendizaje/intelectuales y los sntomasesquizofrnicos son un trastorno en s mismo

separado de ambos trastornos aislados.

Esencialmente, se hipotetizara como un nuevo

trastorno que todava no ha sido descripto.


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III. DIAGNOSTICO Y PRESENTACION

CLINICA

Kraepelin (1919) un grupo de pacientes quedesde la niez presentaban un grado

considerable de debilitamiento psquico

aunque los fenmenos mrbidos msllamativos llegaron a ser notable solo mstarde.


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Los estados de debilidad que son producidos por la demenciaprecoz, pueden ser considerados como imbecilidad o idiocia.(Retraso Mental)

En donde quedaron residuos de la enfermedad que ha sidoatravesada: alucinaciones auditivas, delirios, manierismos, rasgosnegativistas, la decisin ser fcil. (Delirios escasos yevanescentes)

Movimientos fanfarrones, e igualmente muchas estereotipias deactitud y movimiento que estn conectados con estas y finalmentelos rasgos negativistas que lo acompaan. (Manierismos,estereotipias y fenmenos catatnico)

Ya que la profunda incapacidad del hebefrnico es fcilmenteinterpretada como haraganera y obstinacin y entonces lleva ladisciplina, que puede tener como consecuencia seriasexacerbaciones del estado. (Caractersticas Hebefrnicas)


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Kurt Schneider (1951)

Psicosis esquizofrnicas de los oligofrnicos.

La esquizofrenia como un fenmenopatognico.

La oligofrenia como un fenmenopatoplstico.

Schneider, K. (1975). Los oligofrnicos y sus psicosis. En Patopsicologa

Clnica. (pp. 95-109). Madrid: Editorial Paz Montalvo


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Armando Roa (1953)

Sntomas polimorfos

Generalmente es observado tiempo despus delcomienzo, en pleno periodo de estado, por lo cual no seest en condiciones de identificar los sntomas iniciales,

la personalidad Premrbida y los posibles factorespsquicos desencadenantes.

Carencia de sntomas patognomnicos, signosneurolgicos o de laboratorio correlacionados y laetiologa es tan oscura como en cualquier cuadroendgeno.

El episodio psictico en los deficientes mentales. (1953) En Roa Rebolledo, A.,

Contribucin metodolgica al estudio de las Psicosis en Episodios Psicticos de los

Oligofrnicos (Tesis de maestra/doctorado)


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Kleist que es posible que la mayora de talesepisodios puedan incluirse en las las psicosis

marginales,

Kleist propicia el estudio de estos casos comoalgo autctono que es preciso describirsencillamente sin prejuicios y observar a travs

de su curso.

El episodio psictico en los deficientes mentales. (1953) En Roa Rebolledo, A.,

Contribucin metodolgica al estudio de las Psicosis en Episodios Psicticos de los

Oligofrnicos (Tesis de maestra/doctorado)


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Vallejo Njera (1953)

Casos de esquizofrenia en los linderos de la pubertadinjertada en una oligofrenia, suponiendo que en dichos casosde oligofrenia la esquizofrenia se ha injertado durante los

primeros aos de la vida y ha evolucionado insidiosamente,siendo difcil en tal edad diferenciar lo oligofrnico de lo

esquizofrnico.

Un injerto aparente

Losbrotes esquizofrnicos precocsimos producirantrastornos caracterolgicos propios de la personalidadesquizoide, sino tambin para que se produzcan trastornos deldesarrollo intelectual que pueden aparentar una oligofrenia.

Vallejo Njera, A. (1953) Anales de la Real academia nacional de medicina

tomo LXX. Revisin del problema de las psicosis infantiles. Madrid


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Losprocesos esquizofrnicos muy prematuros lesionan

profundamente las funciones intelectivas y afectivas, y conello determinan un cuadro clnico que recuerda el de laoligofrenia.

Etiolgica nica, denominndolos demencia precozesquizofrnica diferencindola de la esquizofrenia infantiltambin de la demencia infantil de Heller, de la demencia

precocsima de Sante De Sanctis y de las psicosis orgnicas.

La oligofrenia pueden incluirse entre los sntomas defectualesde un proceso esquizofrnico prematuro. (Glaus, A.)

Vallejo Njera, A. (1953) Anales de la Real academia nacional de medicina

tomo LXX. Revisin del problema de las psicosis infantiles. Madrid


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Alonso Fernndez (1977)

Dificultad para el diagnstico de asociacin oligofrenia-esquizofrenia

De un lado las reacciones vivenciales anormales y engeneral las psicosis episdicas de los deficientes mentales, yde otro, los brotes esquizofrnicos que recaen en nios yadolescentes con una personalidad ya marcada por undefecto esquizofrnico residual

Subtipo Hebefrnica. Subtipo Catatnica Subtipo Hebfreno-catatnica.

Alonso Fernndez, F. (1977). Psicosis Esquizofrnicas. En Fundamentos de la

Psiquiatra Actual. Tomo II Psiquiatra Clnica (pp. 343). Madrid: Editorial Paz Montalvo


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Problemas Especficos del Diagnostico

Los sntomas de primer rango de Schneider y los sntomaspositivos son conceptualmente complejos.

Los trastornos formales del pensamiento (idea directriz).

Hipersensitividad puede aparentar ideas delirantes depersecucin.

Influenciabilidad del discurso.

Los sntomas negativos pueden ser aparentes.

Hemmings, C. P., y Bouras, N. Psychosis with intellectual disabilities. (2007).


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Sntomas negativos tienen baja especificidad.

Puede ser difcil discriminar los sntomaspsicticos de las manifestaciones crnicas de lospacientes con dficit intelectual, un problema

diagnostico denominado "exageracin basal".

Ensombrecimiento del diagnstico", fenmeno

en el cual se atribuye que las manifestacionesclnicas son debidas al dficit intelectual y no seconsidera una posible enfermedad psiquitrica.



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Problemas con los criterios inconsistentes

Criterios estandarizados o criterios modificados paraesta poblacin, tales como: "se comporta como siestuviera alucinado

Definiciones inconsistentes del trmino "dficitintelectual

PAS-ADD (Psychiatric Assessment Schedule for Adultswith Developmental Disabilities Checklist).


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Limitaciones de las clasificacionesestndares

Validez de los sistemas de clasificacin diagnostica estndarcuestionable

La mayora de la literatura de investigacin de psicosis y retrasomental se ha enfocado en personas dficit intelectual leve y

moderada.

"distorsin intelectual: en cual hay una reduccin de la abstraccinque se pone de manifiesto en el concretismo del pensamiento.

"desintegracin cognitiva : las reacciones al stress psicticasocurren en personas con dficits intelectuales debido a sus limitadashabilidades de afrontamiento al stress.


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Presentacin Clnica

Los sntomas de la esquizofrenia en personas con dficitsintelectuales son usualmente superficiales y banales. Turner (1989)

Raramente ocurren fenmenos subjetivos extraos y elaboracionessecundarias tanto de experiencias anormales o creencias raras

producidas por complejos sistemas delirantes.

Las alucinaciones complejas poco frecuentes.

"enmascaramiento psicosocial" en que las limitadas experiencias

sociales pueden influenciar el contenido de los sntomaspsiquitricos.

Declive en la funcin intelectual, el deterioro de sus habilidades yaislamiento social, ms que alucinaciones y delirios.


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SntomasPositivos y Negativos

Categorizacin de sntomas positivos y negativos, su validezpermanece poco clara, encontrndose hallazgos conflictivos.

La mayora de la literatura sugiere que no hay diferenciassubstnciales en los sntomas de la esquizofrenia entre personas con

dficit intelectual y personas con inteligencia normal.

Menor tendencia a presentar sntomas positivos

Mayor aplanamiento afectivo, y mayor pensamiento incoherente



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Sntomas comportamentales yafectivos

"comportamientos equivalentes" de psicosis enpersonas con dficit intelectual.

Respuesta a medicacin antipsictica.

El diagnostico presuntivo de esquizofrenia enbase de observaciones.



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Relacin de sntomas catatnicos y trastornos

del comportamiento sub-investigado y poco

claro.


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CONCLUSIONES


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1. Relacin poco clara. Prevalencia de 3 a 5%, yCI premrbido 8 - 10 puntos menor.

2. Se debe incluir a pacientes con esquizofreniay retraso mental en las investigaciones.

3. Alta complejidad desde un punto de vistadiagnstico y etiolgico.

4. Alto grado de solapamiento de los sntomas


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5. (a) una forma ms severa de esquizofrenia,(b) un aumento en la susceptibilidad en los

pacientes con dficit intelectual/retraso mentalde desarrollar esquizofrenia y/o

(c) una etiologa en comn subyacente.

Estos modelos no son mutuamenteexcluyentes.

Combinacin de los mecanismos mencionadossirvan de una mejor explicacin para laasociacin.

6 P b bl t l t t l d f t d


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6. Probablemente el retraso mental sea un defecto de unproceso esquizofrnico prematuro, mas severo e insidioso.

7. Probablemente se debera hablar de LASESQUIZOFRENIAS Y LAS DEFICIENCIAS ODISCAPACIDADES INTELECTUALES

8. Realizar una historia clnica que incluya el desarrollodel paciente desde su gestacin a su estado actual, tantodesde un punto de vista neurobiolgico como psicosocial.

9. Reflexionar en base a los posibles modelos tericosque expliquen la co-existencia de dichos cuadros clnicos


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10. Evitar los sesgos y prejuicios pensando en los desafosdiagnsticos

ensombrecimiento diagnsticoenmascaramiento psicosocialdistorsin intelectualdesintegracin cognitivaexageracin basal

11. Buscar una posible etiologa subyacente.

12. Necesidad de estudios clnicos controlados randomizados,de eficacia teraputica, psicofarmacolgica, intervenciones

psicosociales y prestacin de servicios.


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Habr que admitir que la oligofrenia tiene aqu una actuacin pato

plstica y lo que hace es precisamente configurar el cuadro, que tanto

que la oligofrenia como la postulada disposicin a la esquizofrenia son

dos ramas del mismo rbol. (Kurt Schneider)

MUCHAS GRACIAS


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MUCHAS GRACIAS

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