Esquizofrenia

EsquizofreniaCarlos Alberto Molina JaroMdico Psiquiatra

cmolinajaro@yahoo.com

Especializado en el IPQ de la FMUSP-So Paulo, BrasilContactos:Psiquiatra del SSU de la UAGRMTelf.: 337-7070Psiquiatra del equipo de Trasplante Renal del INRICel.: 7980-3259

Trastornos PsicticosEsquizofrenia

Trastorno esquizofreniforme

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno delirante

Trastorno psictico breve

Trastorno psictico compartido (folie deux, locura a do o en pareja)

Trastorno psictico debido a enfermedad mdica

Trastorno psictico inducido por sustancias

Trastorno psictico no especificado

Concepto Esquizofrenia (del griego schizein= dividir, escindir, hendir, romper y phrn=entendimiento, razn, mente)

Demencia precoz (Morel)

Grupo de trastornos mentales crnicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepcin de la realidad.

Afecta varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo (conciencia de realidad)

Desorganizacin neuropsicolgica, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfuncin social.

Etiologa: Dopamina?

RMN funcionalTEP (Tomografa por emisin de positrones)Epidemiologa Prevalencia:

Alrededor del 1% de la poblacin.

Se incrementa al 10% en los parientes de primer grado de sujetos con esquizofrenia.

ndice an ms alto en familias con varios miembros que presentan la enfermedad.

Epidemiologa Prevalencia:

Incidencia aumenta cuando la consanguinidad es ms estrecha.

Cuando la similitud gentica es del 50%, la incidencia oscila entre 8% y 14%.

Cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39% y 47%.

Riesgo de suicidio del 10%.

Epidemiologa Igual en hombres y mujeres.

El pronstico es mejor en mujeres

Tendencia a un inicio ms tardo.

Probablemente por el efecto anti-dopaminrgico del estrgeno.Epidemiologa Generalmente aparece antes en los hombres:

El pico de aparicin son las edades 20-28 aos para los hombres 26-32 aos para las mujeres.

Las mujeres tambin suelen tener mejor respuesta a los tratamientos.

Diagnstico Sntomas negativos

Sndrome de actividad psicomotora disminuida

Deficiencia de movimientos espontneos, el habla y falta de inters.

Afecto embotado o plano, apata, alogia (limitacin en la fluidez y productividad del habla), abulia y anhedonia.Diagnstico Sntomas positivos

Sndrome de distorsin de la realidad

Alucinaciones y delirios.

Psicosis.Diagnstico Sndrome de desorganizacin

Fragmentacin de las ideas, prdida asociativa de ideas y expresin emocional inadecuada.

Cognitivo:

Deterioro de la atencin, de la memoria, del procesamiento de la informacin, de la asociacin lgica, pobreza ideativa o dificultad de elaborar nuevas ideas, dificultad para el aprendizaje en serie

Trastorno de las funciones ejecutivas como planificar, secuenciar, priorizar, mantener la atencin en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno.

Diagnstico Sndrome de desorganizacin

Afectivo:

Respuesta inapropiada de las emociones y la presencia de una conducta extraa.

Mana y la depresin. Presencia de la depresin post-psictica que puede desencadenar intentos suicidas.

Debe distinguirse entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el primero pertenece al sndrome de desorganizacin, mientras que el segundo es propio de los sntomas negativos.

Diagnstico As de Bleuler:

Asociaciones laxas del pensamiento

Afectividad aplanada

Ambivalencia

Autismo

Diagnstico a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.

b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepcin delirante.

c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

Diagnstico d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicacin con seres de otros mundos).

e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.Diagnstico f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.

g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.

Diagnstico h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.

i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.Tipos (F20.0/295.3) Tipo paranoide:

Predominan los sentimientos de persecucin, delirio de grandeza y alucinaciones auditivas

DSM exige que no haya desorganizacin en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana.Tipos (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica:

Predomina el discurso y comportamiento desorganizado sin ningn propsito.

Afectividad inapropiada o plana.

Tipos (F20.2/295.2) Tipo catatnico:

Importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad crea (como mueco de cera)

Puede llegar hasta el estupor catatnico, conllevando a una incapacidad para cuidar de sus necesidades personales.Tipos ( (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado:

hay sntomas psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico.

(F20.5/295.6) Tipo residual:

donde los sntomas positivos estn presentes tan slo a baja intensidad.

TiposOMS:

(F20.4) Depresin post-esquizofrnica:

Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnstico de depresin grave.

(F20.6) Esquizofrenia simple:

Desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos psictica y muestra fundamentalmente sntomas negativos.Tratamiento Orientaciones especficas:

Vida saludable (actividad fsica y recreativa, dieta, higiene del sueo, etc.)

Psicoterapia

Terapia Interpersonal (TIP), Terapia Cognitivo Conductual (TCC), Terapia Familiar (TF), Terapia Breve, etc.

Anti-psicticos

Atpicos , tpicos.

Terapia ElectroconvulsivaAntipsicticosAPs de 1era. Generacin / Tpicos. Ejemplos:

Fenotiazinas Dosis teraputica

Clorpromazina: 300-1000 mg/dLevomepromazina:25-600 mg/d

Butirofenonas

Haloperidol: 5-20 mg/dCp de 1 mg y 5 mgSolucin de 2 mg/mlAntipsicticosAPs de 2da. Generacin / Atpicos. Ejemplos:Dosis teraputica

Risperidona: 2-8 mg/d

Cp de 1 mg, 2 mg y 3 mgSolucin de 1 mg/ml

Aripiprazol: 10-30 mg/d

Cp 10 mg y 15 mg

AntipsicticosAPs de 2da. Generacin / Atpicos. Ejemplos:Dosis teraputica

Olanzapina:10-30 mg/d

Cp de 5 mg y 10 mg

Quetiapina: 300-800 mg/d

Cp de 25 mg, 100 mg, 200 mg y 300 mg

Clozapina (Leponex ): 150-600 mg/d

Cp de 25 mg y 100 mgAntipsicticosAPs de depsito

Decanoato de haloperidol

Ampolla de 1 ml = 50 mgDosis: 150 200 mg/mes

Risperidona (Risperdal Consta ):

Ampolla de 25 mg y 37,5 mg Dosis: 25 50 mg/15dasAntipsicticosEfectos adversos (menos acentuados en los de Atpicos)

Aumento de peso

Resistencia a la insulina

Sndrome metablico

DM II

Hiperprolactinemia

Prolongacin del QT

Parkinsonismo

AntipsicticosEfectos adversos

Discinesia tarda

Movimientos coreo-atetsicosUso prolongado de AP (frec. de 1era. G) / Puede ser reversible

Sndrome neurolptico maligno

Rigidez muscular + Hipertermia + Inestabilidad autonmica (hipertensin y taquicardia) CPK: 1000 UI/L0,02 1,9 %Fatal: 5 20 % de casos no tratadosTratamiento Considerar internacin:

Seria amenaza para s o para terceros

Gravedad

Soporte familiar inexistente o insuficiente

Comorbilidad psiquitrica o clnica

Respuesta inadecuada al plan ambulatorioTratamientoConsiderar TEC:

Depresin grave

Sntomas psicticos o catatona

Necesidad de respuesta urgente (suicidio inminente o paciente que rechaza alimentarse)

Condiciones que impiden el uso de antidepresivos

Antecedente de respuesta favorable a ECT

Decisin del pacientePaciente agresivoPuede desarrollar un comportamiento violento cuando:

Habla de forma grave, amenazante y vulgar.

Tiene una elevada tensin muscular; por ejemplo, se sienta al borde de la silla o tensa los brazos.

Le resulta imposible estarse quieto, est intranquilo, con desconfianza.

Golpea o abre y cierra puertas, o repiquetea constantemente con los dedos en los muebles.

Presenta una actitud irritable y facilidad para discutir con los que le rodean, llegando a amenazar de palabra.

Paciente agresivoPermitirle que elija con quin y dnde quiere hablar, y si quiere hacerlo sentado o de pie.

Evitar en la entrevista la presencia de pblico innecesario.

Mantener un distanciamiento fsico.

No tocarlo ni decirle cosas que le puedan excitar.

No humillarlo ni hacerle sentirse rechazado.

Paciente agresivoPoner lmites a su conducta, pero nunca amenazndole o mostrando clera hacia l. Si el sujeto tiene alucinaciones, o cree que le persiguen para matarle o hacerle dao

no discutir con l ni decirle que delira o miente, ya que podra excitarse ms.

Hacerle ver que se le puede ayudar pero advirtindole que no se hablar con l mientras adopte una actitud agresiva.Contencin fsica o mecnicaDeben realizarla cinco personas por lo menos que, mediante un plan preestablecido, sujetarn uno la cabeza y los otros cuatro un brazo o una pierna cada uno; la accin se ejecutar a la voz de ya! de uno de los participantes .

Se deber actuar cuando el sujeto est distrado, procurando que otros le distraigan; las cinco personas que van a inmovilizarle lo deben hacer al mismo tiempo.

Las ataduras de cuero son las ms seguras (bandas, cinturones, etc.) y deben ser comprobadas peridicamente.

Las ataduras con cabos tambin son eficaces, aunque se vigilar que stos no sean tan finos que pudieran lesionar al paciente en el forcejeo, y que el nudo no apriete tanto que comprometa la circulacin sangunea. Contencin fsica o mecnicaSe puede utilizar la camilla de Neil-Robertson.

No retirar las ataduras salvo en presencia de personal suficiente para volverlo a reducir si sigue forcejeando.

Explicarle entonces con tranquilidad al enfermo la razn de la contencin. Chaleco de fuerza

Contencin fsica