esquema de vacunacion

Ministerio de Salud

PROGRAMA UMBRAL DE INMUNIZACIONESPrograma de la MCC implementado por USAID

D I P L O M A D O

Gerencia de Inmunizaciones

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MDULO

VACUNAS DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Dr. Oscar Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Dr. Melitn Arce Rodrguez Viceministro de Salud Dr. Carlos Manuel Acosta Saal Direccin General de Salud de las Personas Dr. Manuel Nez Vergara Director General de Gestin de Recursos Humanos Lic. Maria Ana Mendoza Araujo Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria de Inmunizaciones

3ndiceUNIDAD 1: CONCEPTOS GENERALES Acrnimos Glosario A. Objetivos generales B. Objetivos especficos C. Introduccin D. Definiciones E. Clasificacin de las vacunas F. Antgeno y anticuerpo G. Vacunacin e inmunizacin H. Definiciones tcnicas I. Tcnicas de aplicacin J. Dosis K. Composicin de los inmunobiolgicos L. Edad de vacunacin M. Reacciones a la vacunacin N. Falsas contraindicaciones O. Vacunacin en situaciones especiales P. Poltica de frascos abiertos de vacunas Q. Oportunidades perdidas de vacunacin UNIDAD 2: VACUNAS 1. Vacuna contra el sarampin , paperas y rubola A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna 2. Vacuna contra la poliomielitis A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna

3Diplomado Gerencia de Inmunizaciones

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3. Vacuna contra Rotavirus A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Reacciones adversas y contraindicaciones F. Eficacia de la vacuna 4. Vacuna contra la tuberculosis o BCG A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Reacciones adversas y contraindicaciones F. Eficacia de la vacuna 5. Vacuna Pentavalente A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones H. Eficacia de la vacuna 6. Vacunas, Toxoides contra la Difteria, tos ferina y el tetanos I. DPT A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin, edad, esquema de vacunacin y conservacin E. Reacciones Adversas F. Eficacia de la vacuna II. Toxoides de Difteria y Ttanos (Td, TD, y TT) G. Caractersticas generales, dosis y esquema de vacunacin H. Reacciones adversas y contraindicaciones


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7. Vacuna contra la hepatitis B A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Inmunogenicidad y eficacia de la vacuna H. Uso de gammaglobulina 8. Vacuna conjugada neumoccica 7 valente A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad, esquema y estrategias de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna 9. Vacuna contra la influenza estacional A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin y conservacin E. Edad y esquema de vacunacin F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna 10. Vacuna contra la fiebre amarilla A. Objetivo general B. Objetivos especficos C. Descripcin general D. Dosis, va de administracin, reconstitucin y conservacin E. Edad, esquema de vacunacin e indicaciones F. Reacciones adversas y contraindicaciones G. Eficacia de la vacuna


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11. Otras vacunas A. Vacunas contra meningococo (Neisseria meningitidis) A.1. Descripcin general A.2. Dosis y va de administracin A.3. Esquema de vacunacin y grupos de riesgo A.4. Reacciones adversas y contraindicaciones A.5. Eficacia de la vacuna B. Vacuna contra la varicela B.1. Descripcin general B.2. Dosis y va de administracin B.3. Esquema de vacunacin recomendado B.4. Reacciones adversas y contraindicaciones B.5. Eficacia de la vacuna C. Vacuna contra la hepatitis A C.1. Descripcin general C.2. Dosis y va de administracin C.3. Esquema de vacunacin C.4. Reacciones adversas y contraindicaciones C.5. Eficacia de la vacuna C.6. Uso de inmunoglobulina D. Vacuna Neumoccica Polisacrido 23 Valente D.1. Descripcin general D.2. Dosis y va de administracin D.3. Esquema de vacunacin D.4. Reacciones adversas y contraindicaciones D.5. Eficacia de la vacuna E. Vacunas contra la rabia E.1. Descripcin general E.2. Dosis y va de administracin E.3. Esquema de vacunacin E.4. Reacciones adversas y contraindicaciones E.5. Eficacia de la vacuna


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UNIDAD 3: VACUNACIN SEGURA Objetivo general Objetivos especficos A. Introduccin B. Calidad e inocuidad de las vacunas C. Inyecciones seguras D. Eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin E. Investigacin de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin F. Manejo de las situaciones de crisis Investigacin de eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin. Puesta en prctica del plan de comunicacin para situaciones de crisis. Cuadro resumen de vacunas y enfermedades prevenibles por vacunacin.


3introduccinLas Inmunizaciones representan una de las Estrategias ms exitosas dentro de la Salud Publica.

L

a prevencin de las enfermedades infecciosas mediante las inmunizaciones es considerada como un acierto en la salud mundial, Por cierto, pese a su innegable historial de logros, la inmunizacin no se encuentra a salvo de controversias que, en ocasiones, han llevado a la disminucin de las tasas de cobertura vacunal. As ocurri, por ejemplo, en el del Reino Unido, donde la preocupacin pblica sobre los riesgos de la vacuna contra la tos ferina condujo en el decenio de 1970 a una rpida disminucin de la tasa de cobertura vacunal correspondiente, que era superior a 80% (con un promedio de 2 000 a 8 000 casos notificados anualmente). Cuando la cobertura vacunal contra la tos ferina baj a 30%, el nmero de casos de esta enfermedad se elev a ms de 100 000, y se produjeron muertes y hospitalizaciones que pudieron haberse evitado. Despus de dos grandes epidemias y algunas campaas de educacin sobre la enfermedad y la vacuna, la poblacin fue recobrando lentamente la confianza en los programas de inmunizacin.

Una de las fortalezas de los programas de inmunizaciones, adems de los lineamientos de polticas de salud, insumos, apoyo logstico es sin duda el potencial humano, el cual debe estar capacitado, preparado y actualizado para enfrentar las nuevas perspectivas en salud. Lo que plantea la necesaria y permanente formacin y retroalimentacin del recurso humano. El presente mdulo III Vacunas, enfoca una base conceptual unificada de los tipos de vacunas utilizadas en la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones, de los programas de inmunizacin segn OMS y la vacunacin segura; como parte de la especializacin del Potencial Humano en el presente Diplomado de Gestin en Inmunizaciones. El presente trabajo es una revisin actualizada de informacin de la OPS/ OMS ajustada al enfoque nacional y del esquema de vacunacin de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones ESNI- Per 2010.


3acrnimosSRC EIA HI SRH CF NT LA PFA OSP OPS SGB OPV VDPV iVDPV Sndrome de rubola congnita Ensayo inmunoenzimtico Inhibicin de la hemaglutinacin Hemlisis radial simple Fijacin del complemento Neutralizacin Aglutinacin del ltex Parlisis flccida aguda Oficina Sanitaria Panamericana Organizacin Panamericana de la Salud Sndrome de Guillain-Barr Vacuna Poliomieltica oral Poliovirus derivados de la vacuna o Virus derivado de la vacuna Sabin Poliovirus derivados de la vacuna relacionado a la inmunodeficiencia o Virus derivado de la vacuna De Sabin en personas inmunodeficientes Haemophilus influenzae tipo b Medio de transporte viral Virus Coxsackie Tetnico/diftrico o diftotetnico Ttanos neonatal Mujeres en edad frtil Polirribosil-ribitol-fosfato Virus de la hepatitis Antgeno de superficie de hepatitis B Anticuerpos contra el antgeno de superficie de la hepatitis B(HBsAg) Antgeno e de la hepatitis B Anticuerpos anticore tipo IgM contra la hepatitis b Tos ferina o tos convulsiva Vacuna triple: difteria, ttano y pertusis Corynebacterium diphtheriae toxignico Tuberculosis Reaccin cutnea a la tuberculina Bacilo Calmette-Gurin Tratamiento acortado estrictamente supervisado Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa Protena hemaglutinina Protena neuraminidasa Virus del papiloma virus humano Reaccin en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa 9Diplomado Gerencia de Inmunizaciones

Hib MTV ECHO Td TNN MEF PRP VHB HBsAg* AntiHBs HbeAg IgM anti Hbc Pertussis DPT3 Bacilo de Klebs Loeffler TB PPD BCG TAES/PCR HA NA VPH RT-PCR

3glosarioAdyuvante: sustancia que se administra junto a un antgeno para aumentar de forma inespecfica la respuesta inmunitaria al mismo. Agente infeccioso: microorganismo ( virus, bacteria, hongos, parsito) capaz de producir una infeccin o enfermedad infecciosa. Anafilaxia: es una respuesta clnica a una reaccin inmunolgica inmediata entre un antgeno y un anticuerpo (tipo IgE) dando lugar a la liberacin de mediadores, afectando rganos y sistemas y presentando signos y sntomas de variable intensidad. Anticuerpo: protena (inmunoglobulina) producida por el organismo en respuesta a la estimulacin por un antgeno, tiene la propiedad de unirse de forma especfica al mismo. Antgeno: sustancia capaz de interaccionar con el receptor de las clulas T o B. Antgeno T- dependiente: antgeno que para generar anticuerpos necesita de la cooperacin de los linfocitos T. En general son antgenos proteicos. Antgeno T-independiente: antgeno capaz de generar anticuerpos an en ausencia de linfocitos T. Suelen ser polisacridos. Por lo general no dan memoria inmunolgica.

A

Calendario vacunal: dosis y edades de aplicacin de las vacunas sistemticas en una determinada comunidad o pas. Por lo general es elaborado por un comit de expertos en el tema y a p ro b a d o p o r l a s a u to r i d a d e s sanitarias. Carrier o transportador: protena a la que se pueden unir haptenos o antgenos no inmungenos de pequeo tamao confirindoles as inmunogenicidad. El transportador es reconocido por las clulas T. Conservante: sustancia utilizada para prevenir la alteracin de un producto biolgico y facilitar su conservacin.

C

Dosis de recuerdo (Booster): dosis adicional de una vacuna con el objeto de incrementar y prolongar su efecto inmune.

D E

Eficacia vacunal: grado de proteccin contra una infeccin determinada conferido por una vacuna. Efectividad vacunal: efecto directo de la vacuna, ms el efecto indirecto aportado por la inmunidad colectiva. Eficiencia vacunal: eficacia de una vacuna en relacin con su costo.


3Fallo vacunal primario: falta de seroconversin inicial a la vacuna. Fallo vacunal secundario: ausencia de respuesta protectora frente a un agente debido a la prdida de los anticuerpos generados previamente a la administracin de la vacuna.

F I

Estado de inmunidad en la poblacin que previene la presentacin de epidemias al impedir o dificultar, por la cantidad de personas inmunes, la circulacin del agente causal. La proteccin colectiva comporta un menor riesgo para todo el grupo y no slo para los vacunados. Constituye elfundamento de los programas de vacunacin. Inmunidad protectora: resistencia especfica frente a la infeccin que sigue a la infeccin natural o vacunacin. Inmunodeficiencias: grupo heterogneo de enfermedades, congnitas o adquiridas, en las que algn componente de la respuesta inmune est ausente o es funcionalmente defectuoso.

Inmunizacin: accin de conferir inmunidad mediante la administracin de antgenos (inmunizacin activa) o mediante la administracin de anticuerpos especficos inmunizacin pasiva) Inmunogenicidad: propiedad que permite a una sustancia inducir una respuesta inmunitaria detectable. Inmungeno: antgeno que produce una respuesta inmune. Individuo inmune: individuo que tiene los anticuerpos protectores especficos y/o inmunidad celular especfica como consecuencia de una infeccin natural o inmunizacin activa previa. En caso s exposicin posterior esta experiencia previa lo protege de desarrollar el cuadro clnico de la enfermedad. Inmunidad adquirida, adaptativa o especfica: inmunidad mediada por anticuerpos y/ o linfocitos T. Se caracteriza por su extrema especificidad y por la presencia de memoria inmunolgica. Inmunidad colectiva, de grupo, de rebao: resistencia de un grupo o poblacin a la invasin o difusin de un agente infeccioso como consecuencia de la resistencia especfica a la infeccin de una elevada proporcin de los miembros del grupo o poblacin.

Memoria inmunolgica: capacidad de las clulas del sistema inmunitario para reconocer un antgeno con el que estuvieron previamente en contacto y de responder de forma rpida y generalmente eficaz frente a l.

M P

Primo vacunacin: serie de dosis de una misma vacunacin que se administra a una persona susceptible para que se consiga una inmunidad adecuada frente a la infeccin que se quiere prevenir.


3Respuesta de anticuerpos primaria: respuesta de anticuerpos que sigue a la primera exposicin a un antgeno. En general tarda ms en aparecer, es menos intensa y menos duradera que la respuesta secundaria. Los anticuerpos predominantes son de tipo IgM. Respuesta de anticuerpos secundaria: respuesta inmunitaria que sigue a la 2 exposicin a un antgeno. En general, la respuesta secundaria aparece ms rpidamente, alcanza niveles ms elevados y dura ms que la respuesta 1. Los anticuerpos predominantes son de tipo IgG. Revacunacin, reinmunizacin: dosis de vacuna administrada despus de la inmunizacin primaria con el objeto de incrementar el nivel de proteccin inmunitaria.

R

Vacuna: suspensin de microorganismos vivos atenuados o inactivados, o sus fracciones, que son administrados al individuo sano susceptible con el objeto de inducir inmunidad protectora contra la enfermedad infecciosa correspondiente. Vacunacin: Proceso de induccin y produccin de inmunidad activa en un husped susceptible. Se refiere tambin al acto fsico de administracin de la vacuna. Vacunaciones sistemticas: Vacunas que presentan inters individual y comunitario, o por lo que estn indicadas en toda la poblacin, con excepcin de los casos de contraindicacin general o individual. Se aplican en el marco de los servicios de atencin primaria en forma de programas de salud pblica, financiados con fondos estatales, de acuerdo con un calendario elaborado por el comit de expertos en el tema. Vacunas no sistemticas: Vacunas que slo tienen inters individual y carecen de inters comunitario. Aplicadas en el marco de los servicios de atencin primaria, son indicadas por el mdico basndose en las circunstancias personales o ambientales que rodean al paciente, de acuerdo con las recomendaciones formuladas por el comit de expertos. Vacuna monovalente: vacuna que contiene antgenos frente a un serotipo de una especie. Vacuna combinada: contiene antgenos de varios agentes infecciosos, o diferentes serotipos/serogrupos de un mismo agente, que se aplican en una sola administracin.

V

Seroconversin: fase de una infeccin en la que los anticuerpos frente al agente infeccioso que la causa son detectados por 1 vez. Sistema inmunolgico: Trmino utilizado para referirse a clulas, molculas, tejidos y rganos i nv o l u c r a d o s e n l a r e s p u e s t a adaptativa. Susceptible: Ausencia de inmunidad frente a un agente infeccioso determinado, de forma de que si llegase a entrar en contacto con l estara expuesta a contraer la enfermedad.

S

Tolerancia: estado de falta de respuesta inmunitaria frente a un inmungeno.

T


3Vacuna de subunidades: vacuna inactivada que contiene antgenos secretados (toxoide tetnico y diftrico), o fracciones vricas (vacuna antigripal) o bacterianas (pertussis acelular). Vacuna polivalente: vacuna que contiene antgenos frente a varios serotipos de una misma especie (antineumocccica- 23-Valente) Vacunas conjugadas: vacuna de antgenos T-independientes que se conjugan de forma covalente a protenas transportadoras o carriers para convertirlos en T- dependientes con el objeto de que sean inmungenos en los nios menores de 2 aos y generen memoria inmunolgica. Va c u n a s i n a c t i v a d a s : v a c u n a s compuestas por grmenes muertos que han perdido su capacidad patognica y conservan la capacidad inmunognica. Se obtienen tratando los antgenos vivos mediante procedimientos fsicos (calor) o qumicos (formaldehdo) que destruyen su infectividad sin afectar la inmunogenicidad. Vacunas vivas atenuadas: vacunas compuestas por microorganismos infecciosos vivos (bacterias o virus) que muestran bajos niveles de virulencia. Conservan la capacidad inmunognica y estimulan la inmunidad protectora pero han perdido el poder patgeno y son incapaces de causar formas graves de enfermedad. Se obtienen seleccionando mutantes avirulentas o de virulencia atenuada mediante pases sucesivos en diferentes huspedes animales y/o medios de cultivos.

V

Vacunas recombinantes: vacunas compuestas por partculas proteicas producidas en clulas husped (levaduras en la vacuna de hepatitis B recombinante) mediante la insercin por mtodos de ADN recombinante, del material gentico responsable de la codificacin del polipptido deseado. Vacuna adsorbida: los antgenos estn fijados a la superficie de un adyuvante ( fosfato o hidrxido de aluminio), lo cual refuerza el poder inmunognico de la vacuna, ya que as se retarda la liberacin del antgeno en el sitio de inyeccin, se estimula la produccin de algunas citocinas y da lugar a una respuesta ms intensa de las clulas T.


3Unidad 1:

CONCEPTOS GENERALESA. Objetivos generalesAl trmino de esta unidad, el participante estar capacitado para: Conocer e interpretar tcnicamente los conceptos de vacunacin e inmunizacin. Desarrollar prcticas de inmunizacin bajo el enfoque tcnico y cientfico que garanticen un ptimo manejo profesional. Definir los inmunobiolgicos. Interpretar los conceptos de vacunacin e inmunizacin.

B. Objetivos especficosExplicar los conceptos de: Vacuna Toxoide Inmunoglobulina Antitoxina Antgeno y anticuerpo Vacunacin simultnea y combinada Definir vacunacin e inmunizacin. Reconocer la posibilidad de reacciones y contraindicaciones para las vacunas. Aplicar el concepto de oportunidades perdidas de vacunacin. Conocer la poltica de frascos abiertos de vacunas. Manejar los lineamientos de inyecciones seguras y seguridad de las vacunas.


3C. IntroduccinLas recomendaciones para la inmunizacin en nios y adultos se fundamentan en hechos cientficos acerca de los inmunobiolgicos, de los principios sobre inmunizacin activa y pasiva, y de consideraciones epidemiolgicas y de salud pblica. Por lo tanto, los esquemas de vacunacin de un pas no deben ser rgidos e inamovibles. Estos deben adaptarse a la situacin epidemiolgica local. Las vacunas suministradas por las agencias de las Naciones Unidas, incluyendo el Fondo Rotatorio de la OPS, estn acreditadas por el sistema de evaluacin de la OMS que garantiza que las vacunas son producidas bajo las Buenas Prcticas de Fabricacin, que la Autoridad Nacional de Regulacin Sanitaria (ANR) de los pases donde se produce la vacuna cumple con sus funciones bsicas, y que todos los lotes son analizados y liberados por la ANR del pas receptor en cumplimiento con los requisitos mnimos de la OMS, publicados en la Serie de Informes Tcnicos de la OMS 872. La informacin sobre algunas de las caractersticas de las vacunas (eficacia vacunal, tipo y frecuencia de reacciones adversas, contraindicaciones, etc.) difiere entre los distintos estudios y fuentes. En el presente material se utiliza preferentemente la informacin de la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y el Grupo Asesor Tcnico del PAI y de la Estrategia Sanitaria de Inmunizaciones ESNI PERU.

D. DefinicionesD.1. InmunobiolgicosSon los productos que tienen efecto sobre el sistema inmunolgico, con capacidad de generar alguna respuesta por el organismo contra un agente especfico. Incluye vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulina (Ig) y antitoxinas.

D.2. VacunasSon suspensiones de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos o partculas proteicas, que al ser administrados inducen en el receptor una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que est dirigida. Los toxoides son toxinas de origen bacteriano modificadas, que han perdido su capacidad patognica (para producir enfermedad), pero conservan su poder antignico (para inducir la respuesta inmune o protectora) y que, para efectos prcticos, son considerados vacunas.


3D.3. Inmunoglobulinas (lg)Son macromolculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antgeno o elemento extrao. Para fines teraputicos, pueden obtenerse por el fraccionamiento de grandes cantidades en una solucin estril de anticuerpos humanos, que se utiliza como terapia de mantenimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunizacin pasiva tras el riesgo por exposicin a enfermedades. La antitoxina es una solucin de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con toxinas especficas, que se utiliza para inmunizacin pasiva o para tratamiento. La inmunoglobulina especfica (hiperinmune) es una preparacin especial de Ig, obtenida de plasma de donantes preseleccionados, por tener elevados niveles de anticuerpos contra enfermedades especficas, por ejemplo: inmunoglobulina especfica contra hepatitis B, varicela- Zoster, rabia o ttanos. Se utilizan en circunstancias especiales para la inmunizacin pasiva.

D.4. Enfermedades inmunopreveniblesSon enfermedades transmisibles, que tienen distintas vas de transmisin, pero comparten la misma forma de ser prevenidas a travs de las vacunas.

D.5. Enfermedades transmisiblesSon enfermedades producidas por un agente especfico o sus productos txicos, se originan por la entrada de un microorganismo (agente etiolgico) al husped, se transmiten entre los seres vivos en forma directa (por contacto), o por va indirecta (por vehculos qumicos, fsicos o biolgicos), o la accin de vectores (intermediarios biolgicos entre el agente y el husped).

D.6. Esquema de vacunacinEl esquema de vacunacin, es la representacin secuencial del ordenamiento y la forma de cmo se aplican las vacunas oficialmente aprobadas para el pas.


3E. Clasificacin de vacunasE.1. Vacunas vivas atenuadasSon derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria. Estos virus o bacterias son atenuados, es decir debilitados en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Para producir una respuesta inmune, las vacunas vivas deben replicarse en la persona vacunada. Cuando estas vacunas replican generalmente no causan enfermedad tal como lo hara la enfermedad natural. Cuando en algunos casos se produce enfermedad, esta es generalmente leve y se refiere como un evento supuestamente atribuible a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI). La respuesta del sistema inmune es semejante a la de la enfermedad natural ya que el sistema inmune no puede diferenciar entre una infeccin por una vacuna atenuada y una producida por el virus o bacteria salvaje o de la calle. Son generalmente efectivas con una sola dosis salvo cuando se administran por va oral (OPV), o cuando se quiere dar una dosis adicional. La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacentarios) y en estos casos no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna). Estas vacunas son frgiles y se pueden daar o destruir con la luz o el calor. Entre las vacunas vivas atenuadas de uso en la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) estn: virales vivas (sarampin, rubola, paperas, polio, fiebre amarilla) y bacterianas vivas (BCG).

E.2. Vacunas inactivas o muertasEstas vacunas son producidas por el crecimiento de la bacteria o del virus en un medio de cultivo, y se inactivan con calor o con productos qumicos (generalmente formalina). En el caso de vacunas inactivas que derivan de una fraccin, el organismo es tratado para purificar solamente ese componente. Estas vacunas no son vivas, por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas. La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas pueden ser administradas aun con anticuerpos presentes en sangre por pasaje trasplacentario o por la administracin de sangre o derivados.


3Generalmente requieren mltiples dosis, en general la primera dosis no genera inmunidad, es decir no produce anticuerpos protectores, solamente pone en alerta al sistema inmune y la proteccin se desarrolla recin despus de la segunda o tercera dosis. La respuesta inmune no se parece tanto a la infeccin natural como la de las vacunas vivas atenuadas, el tipo de respuesta es humoral y no mediada por clulas. Estos anticuerpos disminuyen en el tiempo y muchas veces es necesario dar dosis de refuerzo. En general, las vacunas inactivas en uso pueden ser inactivas a partir de todo el virus (IPV), a partir de subunidades o partes del antgeno (Hepatitis B, Pertusis acelular), toxoides (Difteria, Ttanos) o polisacridos conjugados (Hib).

Cuadro 1. Tipos de vacuna: ATENUADA E INACTIVA


3Cuadro 2. Clasificacin de las vacunas CLASIFICACINA. Vivas atenuadas Sabin (polio oral u OPV) SPR, SR (MMR o MR) Varicela Fiebre amarilla BCG Salk (polio inyectable o IPV) Rabia Influenza Hepatitis A Pertusis Tifoidea Clera Hepatitis B Influenza Pertusis acelular Difteria Ttanos Neumoccica 23 valente Meningoccica Haemophilus influenzae tipo b Neumoccica 7 valente Meningoccica C conjugada

TIPO DE VACUNA

Virales Bacterianas B. Inactivas o muertas

Virales Enteras Bacterianas

Subunidades Fraccionadas Toxoides Polisacridos puros Polisacridas Polisacridos conjugados

Cuadro 3. Tipos de vacunas del Sistema Nacional de Vacunacin TIPO DE VACUNA VACUNAS DEL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACINHBV Pentavalente Anti-neumoccica Heptavalente Influenza DPT BCG Vacuna anti-polio oral Vacuna contra rotavirus SPR Vacuna anti-amarlica

Vacunas inactivadas

Vacunas vivas atenuadas


3F. Antgeno y anticuerpoF.1. AntgenoEs la sustancia o grupo de sustancias que son capaces de estimular la produccin de una respuesta inmune, especficamente con la produccin de anticuerpos. En algunos inmunobiolgicos, el antgeno est claramente definido (toxoide diftrico o tetnico), mientras que en otros, es complejo o no est completamente definido (virus vivos atenuados, suspensiones de Bordetella Pertussis muertas).

F.2. AnticuerpoEl sistema inmune desarrolla defensas contra el antgeno, conocida como respuesta inmune, en la que se producen molculas proteicas llamadas anticuerpos (o inmunoglobulinas) y clulas especifica (en la llamada inmunidad mediada por clulas) que tienen como objetivo la eliminacin de la sustancia extraa (virus, bacteria toxina). La respuesta inmune por lo regular es especfica contra el organismo o antgeno que la produce. Por ejemplo los anticuerpos producidos en respuesta al virus del sarampin no tienen efecto protector contra rubola. Cuando la vacuna es parecida al agente causal de la enfermedad, la respuesta inmune es de mayor calidad, es decir, es ms efectiva. Las vacunas inactivas por lo general no son afectadas por los anticuerpos circulantes especficos del antgeno.

G. Vacunacin e inmunizacinEn su origen, el trmino vacunacin signific la inoculacin del virus de la viruela de las reses (vaccinia), para inmunizar contra la viruela humana. Hoy en da se utiliza para referirse a la administracin de cualquier inmunobiolgico, independientemente de que el receptor desarrolle inmunidad. El trmino inmunizacin denota el proceso de inducir o transferir inmunidad mediante la administracin de un inmunobiolgico. La inmunizacin puede ser activa (mediante la administracin de vacunas) o pasiva (mediante la administracin de inmunoglobulinas especficas o a travs de la leche materna).

G.1. Inmunizacin activaSe refiere a la produccin de anticuerpos en respuesta a la administracin de una vacuna o toxoide, en cuyo caso es artificial. La inmunizacin natural se adquiere por el padecimiento de la enfermedad y es generalmente permanente.

G.2. Inmunizacin pasivaSe refiere a la transferencia de inmunidad temporal mediante la administracin de anticuerpos preformados en otros organismos, en cuyo caso es artificial. La inmunizacin natural es la transferencia de anticuerpos maternos al feto. Es decir, en la inmunidad pasiva no hay una respuesta inmunolgica por parte del husped.


3H. Definiciones tcnicasH.1. Esquema de vacunacinEl esquema de vacunacin, es la representacin secuencial del ordenamiento y la forma de cmo se aplican las vacunas oficialmente aprobadas para el pas.

Cuadro 4. Esquema Nacional de Vacunacin de la Estrategia Sanitaria Nacional de InmunizacionesACTIVIDAD REGULAR: (Vacunacin del Nio menor de 5 aos)

GRUPO OBJETIVO

EDAD

VACUNA

La vacuna contra la Tuberculosis (BCG) y la Hepatitis B en el recin nacido debe darse dentro de las 12 horas de haber nacido. (**) APO: Vacuna Antipolio oral. (***) En los nios que completan su tercera dosis de vacuna Pentavalente, despus de los 6 meses de haber recibido la 3 dosis de vacuna pentavalente, se aplicar el refuerzo.

(*)


3Esquema Nacional de VacunacinVACUNA BCG HvB APO PENTAVALENTE NEUMOCOCO INFLUENZA ROTAVIRUS SRP AMA DPT dT PEDIATRICO dT IPV-POBLACIN RIESGO SRRecin 2 3 4 5 6 7 8 nacido meses meses meses meses meses meses meses 1 ao 15 18 meses meses 4 MEF Mayores de Personal aos Gestantes 60 aos de Salud Poblacin en Riesgo


3ACTIVIDAD REGULAR: (Vacunacin mayores de 5 aos)

GRUPO OBJETIVO

EDAD

VACUNA

dT: Vacuna contra diphteria y ttanos. HvB: Vacuna contra Hepatitis B. dT: Vacuna contra diphteria y ttanos. HvB: Vacuna contra Hepatitis B.


VACUNACIN ESPECIAL: Nios portadores de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o nacidos de madres portadoras del VIH. GRUPO OBJETIVO EDADRecin nacido Recin nacido 2 meses 3 meses Menor de un ao 4 meses 5 meses 6 meses A partir de los 7 meses Desde los 6 meses a 23 meses, 29 das Al mes de la primera dosis de Influenza 12 meses 2da dosis Pentavalente + 2da dosis IPV (**) 2da dosis Antineumoccica Heptavalente 3ra dosis Pentavalente + 3ra dosis IPV (**) 1ra dosis Influenza 2da dosis Influenza Una dosis SPR (***) + 3ra dosis Antineumoccica Heptavalente

VACUNAUna dosis de BCG Una dosis de HVB monodosis (*) 1ra dosis Pentavalente + 1ra dosis IPV (**) 1ra dosis Antineumoccica Heptavalente

Un ao

(*)

La vacuna contra Hepatitis B en el recin nacido debe darse dentro de las 12 horas de haber nacido.

(**) IPV: Vacuna Antipolio inyectable. (***) SPR: (vacuna contra sarampin, paperas y rubola), se aplicar siempre y cuando el nio no se encuentre en estadio SIDA o con inmunodeficiencia severa.

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H.2. Va de administracinEs la forma de introducir un inmunobiolgico al organismo, bien sea por va oral o inyectable (Intradrmica, subcutnea o intramuscular). La va es especfica para cada inmunobiolgico, con el fin de evitar efectos indeseables, locales o generales, y para asegurar una mxima eficacia de la vacuna.

Va OralAnti Polio: Dos gotas.

Va Intra DrmicaJeringa con aguja N 26 x 3.3/8Lugar: Hombro derecho. Aplicar en ngulo de 5

Rotavirus: Todo el contenido de la jeringa precargado.

Va Sub CutneaJeringa con aguja N 25 x 5/8Lugar: Tercio superior del hombro derecho (deltoides). Zona: Deltoides. Aplicar en ngulo de 45

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Va Intra MuscularJeringa con aguja N 23 x 1MENORES DE 1 AO Lugar: Tercio medio del muslo derecho (vasto externo) Aplicar en ngulo de 90

MAYORES DE 1 AO Lugar: Tercio medio del hombro derecho (deltoides) Aplicar en ngulo de 90

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H.3. Nmero de dosisEs importante tener en cuenta que no existen intervalos mximos entre las dosis de vacunas. Si un nio se ha atrasado, no se debe reiniciar su esquema, lo importante es el nmero total de dosis y no el intervalo entre las mismas. Sin embargo, para efectos de proteccin es muy importante que los nios alcancen su esquema en la edad indicada. En el caso de que un nio tenga un atraso en su esquema de vacunacin, es importante continuar el esquema en el primer contacto, de manera que se disminuya la posibilidad de oportunidades perdidas, siempre y cuando no haya contraindicaciones evidentes para la aplicacin de las vacunas.

H.4. El carnet de vacunacinEl carnet de vacunacin es un documento personal tanto para nios como adultos vacunados y es muy importante valorarlo y cuidarlo: es el instrumento fundamental para la evaluacin y seguimiento del Programa de Vacunacin. Si un nio es llevado a un centro de salud para recibir las vacunas correspondientes, pero se ha perdido su carnet y no hay forma de saber el nmero de vacunas recibidas (en registros en unidades de salud, escuelas, jardines maternales, etc.), es necesario reiniciar el esquema, siempre y cuando el nio sea menor de 5 aos tenga la edad permisible para ser vacunado y sea autorizado por el tutor familiar.

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H.5. Actividad regular de inmunizaciones.Son actividades consideradas en la atencin integral de las personas (nio, adolescente, adulto y adulto mayor), para garantizar la proteccin de enfermedades prevenibles por vacunas.

H.6. Actividad complementaria de inmunizaciones.Son todas aquellas actividades que se realizan con un objetivo especfico de vacunacin, orientadas a una poblacin objetivo para mejorar las coberturas o implementar una vacunacin especfica, desarrolladas en un tiempo definido, y se programan dependiendo del impacto que se quiere lograr en el control de una determinada enfermedad. Generalmente son acciones que se han adoptado en base a un consenso nacional, regional o mundial y con la intervencin de entidades como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).

H.7. Aplicacin del Esquema Nacional de Vacunacin.El Estado Peruano garantiza la provisin de vacunas y jeringas para el cumplimiento del actual Esquema Nacional de Vacunacin y los Gobiernos Regionales garantizan los gastos operativos que demande la vacunacin. La aplicacin del Esquema Nacional de Vacunacin es de carcter obligatorio para todo el territorio nacional, por todas las entidades pblicas y privadas del sector salud. Se debe verificar a travs del seguimiento y monitoreo el cumplimiento de la aplicacin del Esquema Nacional de Vacunacin a nivel nacional, regional y local.

H.8. Gratuidad de la vacunacin del Esquema Nacional de Vacunacin.Las vacunas y jeringas que se usan en la actividad regular y complementaria de inmunizaciones son adquiridas por el gobierno peruano con fondos del tesoro pblico y se otorgan de manera gratuita a toda la poblacin beneficiaria del presente Esquema Nacional de Vacunacin. Todas las entidades de salud pblica y privada debern garantizar la gratuidad de la vacunacin en tanto se usen en el proceso de vacunacin las vacunas y jeringas provistas por el Ministerio de Salud.

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H.9. Provisin y distribucin de vacunas y jeringas del Esquema Nacional de Vacunacin.A nivel nacional, las vacunas y jeringas que se usan en la actividad regular y complementaria de inmunizaciones son provistas y distribuidas desde el almacn central a las regiones de acuerdo a su programacin y requerimiento. A nivel regional, las vacunas y jeringas sern suministradas a travs de las Direcciones Regionales de Salud a las Redes y Microrredes centros de acopio de vacunas y jeringas. A nivel local, las vacunas y jeringas sern suministradas a travs de las Redes, Microrredes o centros de acopio a los Establecimientos de Salud y stos a su vez previa autorizacin de la Red Micro Red suministrarn a los otros sectores de salud pblicos y privados segn su requerimiento y programacin.

H.10. Evaluacin y registro de la aplicacin del Esquema Nacional de Vacunacin.La Oficina General de Estadstica e Informtica es la responsable de recabar los registros y consolidar la informacin de inmunizaciones a nivel nacional, dicha informacin sirve de base para que la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones realice el anlisis y evaluacin de las actividades regulares y complementarias de vacunacin a nivel nacional, regional y local. El anlisis y evaluacin de los resultados de la vacunacin servir para que se mida y reporte a nivel nacional, regional y local los siguientes indicadores: Acceso: midiendo Tasa de Acceso Cobertura: midiendo Tasa de Cobertura Oportunidad de Vacunacin. Tasa de desercin: calculando el nivel de desercin ndice de riesgo A nivel nacional, se consolida los reportes de vacunacin que deben enviar las regiones a la Oficina General de Estadstica e Informtica, dicha informacin debe mostrar resultados de cobertura y nmero de vacunados por tipo de vacuna, por grupo etreo, por mes, por distrito y por establecimiento de salud. Estos reportes, adems deben ser consolidados por las regiones en un reporte analtico que ser enviado al nivel central del MINSA, el cual servir de instrumento de evaluacin global.

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A nivel regional, se consolida los reportes de vacunacin que deben enviar las redes, microrredes y establecimientos de salud a las oficinas o reas de estadstica de la DISA/DIRESA o quien haga sus veces en el nivel regional, dicha informacin debe mostrar resultados de cobertura y nmero de vacunados por tipo de vacuna, por grupo etreo, por mes, por sector y por establecimiento de salud. Estos reportes, adems deben ser consolidados en un reporte analtico que servir como un instrumento de evaluacin global de la regin. A nivel local, se consolida la informacin de los reportes de vacunacin de cada establecimiento de salud, sector o puesto de vacunacin, dicha informacin debe mostrar resultados de cobertura y nmero de vacunados por tipo de vacuna, por grupo etreo, por mes, por sector y por puesto de vacunacin, estos reportes deben ser usados por los responsables de inmunizaciones para la evaluacin y anlisis correspondiente para el monitoreo y seguimiento de los nios vacunados en el mbito de su jurisdiccin.

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I. Tcnicas de aplicacinI.1. Principios bsicos generalesUtilizar jeringas desechables o auto-destructibles nuevas, con volmenes y agujas adecuadas al inmunobiolgico que se va a administrar. Verificar el estado de conservacin de las agujas y jeringas antes de ser utilizadas, si observa que esta humedecida, ha cambiado de color (ha oscurecido), el empaque est roto no debe ser utilizada. Manipular vacunas, jeringas y agujas con tcnica asptica. Evitar la aplicacin de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas. Limpiar la zona anatmica con agua o agua jabonosa. Introducir la aguja en el sitio de aplicacin, aspirar para verificar la presencia de sangre, si esto ocurre, retirar la aguja y seleccionar un sitio aledao. Cuando se administre simultneamente ms de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada vacuna e inocularlas en sitios anatmicos diferentes. No realizar masaje en el sitio de aplicacin de un inmunobiolgico.

J. DosisLas dosis recomendadas de inmunobiolgicos se derivan de estudios experimentales, experiencias clnicas y las especificaciones del fabricante. La administracin de dosis menores a las recomendadas, fraccionar dosis o administrarlas por va equivocada, puede hacer que la respuesta inmune que se obtenga no sea adecuada. De forma similar, no se debe exceder en la dosis mxima recomendada, ya que esto no garantiza mejor respuesta y en cambio puede resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentracin local o sistmica de antgenos.

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Cuadro 5. Aplicacin, uso y manejo del tiempo de conservacin de los frascos abiertos segn el Esquema Nacional de Vacunacin.VACUNA ABREVIATURA/ PRESENTACIN TEMPERATURA DE CONSERVACIN EN EL NIVEL LOCAL DOSIS, VA DE ADMINISTRACIN Y ZONA DE APLICACIN TIEMPO DE CONSERVACIN DEL FRASCO ABIERTO

ENFERMEDAD QUE PREVIENE

VA ORAL APO oral (lquida) Poliomielitis Serotipos predominantes de gastroenteritis por rotavirus en el menor de 1 ao 2 gotas va oral 4 semanas frasco multidosis

+2C A +8C

VACUNA CONTRA ROTAVIRUS oral (liofilizada)

1 cc va oral

Uso inmediato monodosis

VA PARENTAL VA INTRADRMICA Tuberculosis en sus formas ms graves (Meningoencefalitis Tuberculosa, Mal de Pott, y otros) +2C A +8C VA SUBCUTNEA ANTIAMARLICA (AMA) inyectable (liofilizada) SPR (TRIPLE VIRAL) inyectable (liofilizada) SR (DOBLE VIRAL) inyectable (liofilizada) En el nio y el adulto 0.5 cc. va subcutnea (SC) en el brazo +2C A +8C Sarampin y rubola En el nio y el adulto 0.5 cc va subcutnea en el brazo En el nio y el adulto 0.5 cc va subcutnea en el brazo 6 horas frasco multidosis 6 horas frasco multidosis 6 horas frasco multidosis 0.1 cc. va intradrmica en el hombro derecho 6 horas frasco multidosis

BCG inyectable (liofilizada)

Fiebre Amarilla

Sarampin, Parotiditis y Rubola

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VA INTRAMUSCULAR En el menor de 1 ao 0.5 cc va intramuscular en el tercio del msculo vasto externo del muslo (pierna) Desde 1 a 15 aos 0.5 cc va intramuscular en el tercio medio del msculo deltoides del brazo Mayores de 15 aos 1 cc va intramuscular en el tercio medio del msculo deltoides del brazo IPV inyectable (lquida) DPT inyectable (lquida) Poliomielitis Difteria, Tos Convulsiva y Ttanos Difteria, Tos Convulsiva, Ttanos Hepatitis B e infecciones producidas por Haemophilus influenzae tipo B Haemophilus Inluenzae tipo B Haemophilus Inluenzae tipo B Difteria y Ttanos En el menor de 1 ao 0.5 cc va intramuscular en el tercio del msculo vasto externo del muslo (pierna), en el nio de 2 a 3 aos 0.5 cc va intramuscular en el tercio medio del msculo deltoides del brazo En el menor de 1 ao 0.5 cc va intramuscular en el tercio del msculo vasto externo del muslo (pierna) Mayores de un ao 0.5 cc va intramuscular profunda del hombro (deltoides) Uso inmediato frasco monodosis

HVB inyectable (lquida)

Hepatitis B

4 semanas frasco multidosis

HVB inyectable (lquida)

Hepatitis B

Uso inmediato frasco monodosis 4 semanas frasco multidosis

+2C A +8C

PENTAVALENTE inyectable (lquida)

Uso inmediato frasco monodosis

Hib inyectable (lquido) Hib inyectable (liofilizada) DT PEDITRICO inyectable (lquida)

En el nio de 2 a 4 aos se administra 0.5 cc va intramuscular en el tercio medio del msculo deltoides del brazo

Uso inmediato frasco monodosis Uso inmediato frasco monodosis 4 semanas frasco multidosis

VACUNA ANTINEUMOCCICA HEPTAVALENTE inyectable (lquida)

Serotipos causantes de las neumonas en el menor de 1 ao


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dt ADULTO inyectable (lquida)

Difteria y Ttanos

0.5 cc va intramuscular en el tercio medio del msculo deltoides del brazo en el menor de 1 ao 0.25 cc va intramuscular en el tercio del msculo vasto externo del muslo (pierna)

4 semanas frasco multidosis

VACUNA CONTRA INFLUENZA PEDITRICO inyectable (lquida)

+2C Virus de la Influenza (Gripe) A +8C

en el nio de 2 a 3 aos 0.25 cc va intramuscular en el tercio medio del msculo deltoides del brazo en nios mayores de 3 aos se administra 0.5 cc va intramuscular en el tercio medio del msculo deltoides del brazo


VACUNA CONTRA INFLUENZA ADULTO inyectable (lquida)

Virus de la Influenza (Gripe)

0.5 cc va intramuscular en el tercio medio del msculo deltoides del brazo


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K. Composicin de los inmunobiolgicosLa naturaleza especfica y los contenidos de las vacunas difieren entre s, dependiendo de la casa productora. Un inmunobiolgico contra la misma enfermedad puede variar en su composicin por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades viables. Los constituyentes de los inmunobiolgicos generalmente son: Lquido de suspensin: puede ser tan simple como agua destilada o solucin salina, o tan complejo como el medio biolgico donde se haya producido el inmunobiolgico. Preservativos, estabilizadores y antibiticos: se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antgeno. Son sustancias tales como timerosal y/o antibiticos especficos, por ejemplo, neomicina en la vacuna contra el sarampin, SR y SRP. Adyuvantes: en algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio, alumbre o calcio, para incrementar la respuesta inmune. Esto ocurre porque el adyuvante retarda la absorcin del antgeno haciendo que este sea expuesto por ms tiempo al sistema inmune. Los inmunobiolgicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculacin en grasa o intradrmica provoca irritacin local, granulomas o necrosis.

L. Edad de vacunacinHay varios factores que intervienen para determinar la edad de vacunacin. Estos incluyen: riesgos especficos de enfermar segn grupo de edad, epidemiologa de la enfermedad, madurez del sistema inmune, capacidad para responder a una vacuna especfica y a la interferencia por inmunidad pasiva transferida por la madre. En nios prematuros, aunque la respuesta a la vacuna es variable, se deben aplicar las vacunas correspondientes a la edad al momento de la vacunacin, sin tener en cuenta ningn tipo de ajuste en cuanto a su edad por su condicin de prematuro.

M. Reacciones a la vacunacinPara cada tipo de antgeno que se administra existen ciertas reacciones poco frecuentes y raramente graves (eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, o ESAVI), muchas de estas son reacciones leves y esperadas, sin embargo puede haber reacciones adversas graves, que deben ser investigadas. Las reacciones pueden ser resultado de la vacuna misma, errores programticos (tcnicas de aplicacin, uso de diluyente equivocado) o una reaccin inapropiada por parte del receptor (alergia a algn componente). Por otra parte, es muy importante investigar si los efectos que se atribuyen a la vacuna son coincidentes con otros hechos (vea la Unidad III Vacunacin segura).

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Figura 1. Evolucin de los programas de inmunizacin

Fuente: Chen R.T. Orenstein W. Epidemiologic methods in inmunization programs. Epidemiologic Reviews, 8(2):99-117, 1996, reproducido con la autorizacin de Oxford University Press.

En la Figura 1 se observa una alta incidencia de la enfermedad en la etapa prevacunal (1), a medida que aumentan las coberturas de vacunacin (2), la incidencia disminuye y baja drsticamente el nmero de casos. En situaciones de baja transmisin y con ms informes de reacciones adversas por el aumento de la vacunacin, aparece una prdida de confianza en las inmunizaciones (3) con una disminucin en la cobertura que resulta en la aparicin de brotes, situaciones que manejadas adecuadamente y una vez superadas se traducen en un fortalecimiento del programa (4). En situaciones en las cuales se logra la eliminacin o erradicacin de la enfermedad (5), se analiza la interrupcin de la vacunacin. Cada pas debe desarrollar sistemas de vigilancia e informacin para asegurar la notificacin y el estudio adecuado de los ESAVI (vea la Unidad III Vacunacin segura).

N. Falsas contraindicacionesA pesar de que las verdaderas contraindicaciones son raras, muchas veces se dan falsas contraindicaciones, lo cual ocurre por desconocimiento del personal de salud o creencias de la poblacin. Las falsas contraindicaciones ms frecuentes son: Infecciones de vas areas superiores con fiebre leve. Diarreas. Alergias, asma u otras manifestaciones atpicas. Nacimiento prematuro. Desnutricin. Lactancia materna. Historia familiar de convulsiones.

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Tratamiento con antibiticos, corticoides a dosis bajas o de accin local. Enfermedades crnicas. Enfermedades neurolgicas no evolutivas (parlisis cerebral, sndrome de Down, etc.). Historia de ictericia al nacimiento.

N.1. Vacunas combinadas y vacunacin simultneaEl uso simultneo de varias vacunas es importante porque aumenta la probabilidad de que un nio est bien vacunado, y evita las oportunidades perdidas de vacunacin. La administracin simultnea de la mayora de las vacunas vivas o inactivas no produce una disminucin en los ttulos de anticuerpos ni tampoco aumentan las reacciones adversas. En algunos casos, los antgenos inmunizantes se pueden combinar en un mismo producto, estas vacunas combinadas permiten dar las vacunas en forma simultnea, disminuir el nmero de pinchazos, aumentar la aceptacin por parte de la familia, sin aumentar los efectos adversos. La vacuna combinada que se ha utilizado durante ms tiempo es la triple bacteriana o DPT, con los componentes para tos ferina, difteria y ttanos; posteriormente se desarroll la triple viral SRP o SR (MMR o MR en ingls), contra sarampin, rubola y parotiditis. En los ltimos aos se ha adicionado a la DPT, los componentes de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y hepatitis B (Hep. B), en la llamada vacuna pentavalente, que se ha utilizado a gran escala en los pases de Amrica. En el caso de vacunas combinadas bacterianas se pueden alternar los productos de distintos laboratorios en cada dosis, por ejemplo la primera dosis de un laboratorio y la segunda y tercera de otro, pero no es correcto intercambiar los componentes de distintos laboratorios en una misma dosis, por ejemplo el componente de hepatitis de un laboratorio y el componente de Haemophilus y DPT de otro laboratorio.

N.2. Administracin NO simultnea de diferentes vacunasLas vacunas de virus vivos atenuados (ej., sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amarilla, poliomielitis) pueden ser administradas simultneamente. Si por alguna razn esto no es posible (ej., porque llegan a la unidad de salud en un momento en que falta alguna de las vacunas), la administracin debe ser separada al menos por 4 semanas.

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Cuadro 6. Intervalo entre vacunas vivas y vacunas inactivadas no administradas simultneamente.COMBINACION Dos vacunas de virus vivos atenuados inyectables Todas las dems Notas y excepciones: Clera y fiebre amarilla (entre s) Polio no interfiere en ningn momento 3 semanas INTERVALO MINIMO 4 semanas Ninguno

Este intervalo es para eliminar la interferencia entre las vacunas y lograr as la mejor eficacia vacunal. Las vacunas vivas orales (OPV) no interfieren con otras vacunas vivas parenterales en caso de no ser dadas simultneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningn tipo de intervalo con respecto a las vacunas vivas inyectables. Un problema habitual en la prctica diaria es la correcta indicacin de vacunas cuando los nios han recibido anticuerpos, es decir gammaglobulinas o bien tienen anticuerpos circulantes que han pasado a travs de la placenta durante el embarazo. La conducta a seguir es totalmente diferente si las vacunas son vivas o inactivas.

N.3. Interaccin entre anticuerpos y vacunaLa presencia de anticuerpos circulantes contra un antgeno vacunal puede reducir o eliminar completamente la respuesta inmune de una vacuna. El grado de interferencia producido por estos anticuerpos circulantes depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anticuerpos en la sangre. Las vacunas inactivas generalmente NO son afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antgeno. En algunos casos es necesario administrar anticuerpos (en forma de inmunoglobulina) de manera simultnea con una vacuna. Esta situacin se da cuando la vacuna se indica junto con la gammaglobulina especfica como profilaxis post-exposicin, es decir, luego que hubo contacto con la enfermedad. Es el caso de hepatitis B o ttanos que luego de un contacto significativo se indica la vacuna junto con la gammaglobulina especfica.

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Las vacunas de virus vivos atenuados pueden ser afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antgeno. Las vacunas de virus vivos atenuados deben replicar para lograr una respuesta inmune por parte del organismo. Los anticuerpos contra alguno de los antgenos contenidos en la vacuna pueden impedir esa replicacin. Si una vacuna de virus vivos atenuados (ej., sarampin, rubola, parotiditis) debe ser indicada casi al mismo tiempo que una gammaglobulina, es necesario tener en cuenta el mnimo intervalo para que la vacuna pueda replicar y dar inmunidad. Si se administra primero el anticuerpo, es decir la gammaglobulina (ej., en el caso de un nio que ha tenido contacto con un paciente enfermo de hepatitis A), se debe esperar al menos 12 semanas para aplicar la vacuna de virus vivos atenuados. Este es el tiempo necesario para que los anticuerpos contenidos en la gammaglobulina sean eliminados y la vacuna pueda replicar. Esto depende igualmente de la cantidad de anticuerpos recibidos. Si se administra primero la vacuna de virus vivos atenuados, es necesario esperar por lo menos dos semanas para dar la gammaglobulina.

O. Vacunacin en situaciones especialesO.1. EmbarazoLas vacunas inactivas no se pueden replicar y en consecuencia no pueden causar infeccin del feto en ningn momento del embarazo. Por lo tanto, pueden ser indicadas a la mujer embarazada segn las normas. Las vacunas de virus vivos atenuados deben replicar para dar inmunidad, en teora esto podra causar dao al feto. Por esto se debe tratar de evitar el uso de vacunas de virus vivos atenuados durante el embarazo. En realidad no se vacuna a la embarazada con vacunas de virus vivos atenuados para evitar el riesgo que la vacuna sea implicada en algn evento que ocurra en el recin nacido.

O.2. InmunosupresinLas vacunas de virus vivos atenuados pueden causar reacciones severas en pacientes Inmunosuprimido. La replicacin del virus vacunal se puede descontrolar y causar enfermedad. Por eso los pacientes con algn grado de inmunocompromiso (enfermedades tales como leucemia o linfoma) no pueden recibir vacunas de virus vivos atenuados.

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Las vacunas inactivas no se replican, por eso son seguras para usar en estos pacientes. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la respuesta a la vacuna puede ser pobre y estos pacientes no estn totalmente protegidos. Algunas drogas pueden traer inmunosupresin, tales como el uso de quimioterapia o corticoides. Los pacientes que reciben estas drogas NO pueden recibir vacunas de virus vivos atenuados (por ej., estos pacientes no pueden recibir vacuna OPV); cuando la quimioterapia se suspende al menos por tres meses, los pacientes pueden volver a recibir estas vacunas.

O.3. Pacientes que estn recibiendo corticoidesEs muy importante evaluar la dosis y tiempo de tratamiento con corticoides: Los nios que reciben corticoides en dosis de 2 mg/kg/da hasta 20 mg/da durante dos o ms semanas se los considera inmunocomprometidos y no pueden recibir vacunas de virus vivos atenuados. Los nios que reciben corticoides con tratamiento diario o alterno durante menos de dos semanas y a dosis bajas o moderadas pueden recibir vacunas de virus vivos atenuados.

O.4. Infeccin por VIHLa OMS/UNICEF establecen la siguiente recomendacin para personas infectadas con VIH:VACUNA BCG DPT OVP Sarampin Hepatitis B Fiebre Amarilla Toxoide tetnico INFECCIN VIH ASINTOMTICA Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada INFECCIN VIH SINTOMTICA No recomendada Recomendada Se prefiere IPV Vea Boletn PAI anexo Recomendada No recomendada Recomendada A los 6 y 9 meses: - En pacientes asintomticos - En casos de brotes Esquema normal Hasta mejorar evaluacin 5 dosis COMENTARIOS Administrar al nacimiento

Los nios con infeccin por virus VIH asintomticos deben recibir el calendario de vacunacin habitual; en pacientes sintomticos estn contraindicadas la BCG y la vacuna contra la fiebre amarilla.

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Cuadro 7. Vacunacin en pacientes VIH PERU 2009.GRUPO OBJETIVO ACTIVIDAD Recin nacido Nio menor de 1 ao portador de VIH nacido de madre portadora de VIH 2 meses 4 meses 6 meses Menor de 6 meses a 23 meses, 29 dias Un ao 15 meses 18 meses 2 aos A partir de los 6 meses Al mes de la primera dosis de Influenza 12 meses 15 meses de edad 18 meses de edad (*) 2 aos 2 aos y 6 meses 4 aos VACUNA BCG HVB (monodosis) 1 Hexavalente + 1 Neumococo 2 Hexavalente + 1 Neumococo 3 Hexavalente 1 Influenza 2 Influenza SPR 3 Neumococo Primer refuerzo DPT 1 Hepatitis A 2 Hepatitis A Segundo refuerzo DPT Refuerzo SPR

4 aos

O.5. Nio AlrgicoExiste antecedente de anafilaxias o reaccin severa con vacunas previas? Las reacciones pueden ser por: protenas de huevo, antibiticos (Neomicina) o latex. Si es alrgico al HUEVO sin reacciones severas puede vacunarse. Observar por 60 minutos. Si presento ANAFILAXIA con Neomicina, entonces se contraindica aplicacin de vacuna. NO CONTRAINDICACION: Pacientes atpicos Antecedente de alergia inespecfica Antecedente de procesos alrgicos respiratorios Terapia con corticoides inhalados, presencia de dermatitis de contacto.

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O.6. Nios con Ditesis HemorrgicasTienen riesgo de producir hemorragia. Recomendaciones: - Aprovechar cuando recibe Tratamiento anti-hemoflico. - Consultar con el hematlogo el riesgo de sangrado. - Puede reemplazarse la va Intra muscular, por subcutnea. Precauciones: - Usar aguja fina

esquema de vacunacion

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