esofago
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EsófagoHernia Hiatal y Trastornos Motores
Dr Héctor Gabriel EynardDr Héctor Gabriel Eynard
Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas
UNCUNC
Objetivos
Repaso de anatomía y fisiologíaRepaso de anatomía y fisiología SíntomasSíntomas Métodos complementarios de diagnósticoMétodos complementarios de diagnóstico DefiniciónDefinición Conducta Conducta
Síntomas
DisfagiaDisfagia Pirosis Pirosis Ardor retroesternalArdor retroesternal RegurgitaciónRegurgitación Sensación de “ahogos nocturnos” Sensación de “ahogos nocturnos” Eventuales bronco espasmos , disfoníaEventuales bronco espasmos , disfonía AnemiaAnemia
Métodos Diagnósticos
Radiología ContrastadaRadiología Contrastada Endoscopía y biopsiaEndoscopía y biopsia pH metríapH metría MANOMETRÍAMANOMETRÍA Otros ( TAC, RNM etc)Otros ( TAC, RNM etc)
Disfonía. Laringitis
Edema Subglótico Obliteración Glotis
DiagnósticoEficacia de los distintos estudios
Hernia HiatoHernia Hiato RGERGE Repercusiones Repercusiones EsofágicasEsofágicas
RadiologíaRadiología ++++++ ++ ++
EndoscopiaEndoscopia ++ ++ ++++++
ManometríaManometría ++ ++++ ++++
pHmetríapHmetría ---- ++++++ ++
IsótoposIsótopos ---- ++++ ----
Radiología
Hernia HiatalHernia Hiatal Esófago intraabdominalEsófago intraabdominal Acortamiento esofágicoAcortamiento esofágico Hernia ParaesofágicaHernia Paraesofágica Vaciado gástricoVaciado gástrico Permeabilidad del píloroPermeabilidad del píloro
Hernia Hiatal
Manometría
pH metría
Endoscopia
Hernia hiatal
Salida del contenido a través del continente Salida del contenido a través del continente por orificio natural pre existentepor orificio natural pre existente
Tipo I ( deslizamiento)Tipo I ( deslizamiento) Tipo II ( para esofágica)Tipo II ( para esofágica) Tipo III (mixta)Tipo III (mixta)
Hernia Hiatal. Clasificación
Hernia tipo I (Hernia tipo I (deslizamientdeslizamiento)o) Hernia tipo II Hernia tipo II (paraesofágica(paraesofágica))
Clasificación
A: Tipo I (deslizamiento)A: Tipo I (deslizamiento) B: Tipo II B: Tipo II
(paraesofágica)(paraesofágica) C: Tipo IIIC: Tipo III
Hernia Hiatal Tipo I
Unión gastroesofágica migra Unión gastroesofágica migra hacia el mediastino posteriorhacia el mediastino posterior
No implica incompetencia de No implica incompetencia de cardias.cardias.
Es la más frecuenteEs la más frecuente Edad promedio: 40 añosEdad promedio: 40 años
Hernia Hiatal tipo I Síntomas
Enfermedad del Reflujo Enfermedad del Reflujo GastroesofágicoGastroesofágico
Incompetencia del Esfínter Incompetencia del Esfínter Esofágico Inferior (LES)Esofágico Inferior (LES)
Disminución “clearence” Disminución “clearence” esofágicoesofágico
Persistencia de jugo gástrico en Persistencia de jugo gástrico en contacto con la mucosa contacto con la mucosa esofágicaesofágica
Pirosis, ardor retrosternal, Pirosis, ardor retrosternal, disnea y ahogos nocturnosdisnea y ahogos nocturnos
Síntomas posicionales Síntomas posicionales
SíntomasSíntomas
CompatiblesCompatibles
concon
Enfermedad Enfermedad
dede
Reflujo Reflujo
Gastro esofágico Gastro esofágico
Diagnóstico
ClínicaClínica Endoscopía y biopsia (Barrett)Endoscopía y biopsia (Barrett) ManometríaManometría pH metríapH metría ¿Rx contrastada?¿Rx contrastada?
Conducta y Objetivos Terapéuticos
Aliviar los SíntomasAliviar los Síntomas Curar la EsofagitisCurar la Esofagitis Prevenir las complicacionesPrevenir las complicaciones
Tratamiento Médico Cirugía
Tratamiento médico
Dieta ( fraccionada, pobre en grasas, libre Dieta ( fraccionada, pobre en grasas, libre de irritantes gástricos)de irritantes gástricos)
Disminución de pesoDisminución de peso Levantar cabecera de camaLevantar cabecera de cama Omeprazol y gastroquinéticosOmeprazol y gastroquinéticos Evaluación a los 6 mesesEvaluación a los 6 meses
Tratamiento Médico
Omeprazol PlaceboOmeprazol Placebo
Curación CuraciónCuración Curación74-81% 6-14%74-81% 6-14%
SupresiónSupresiónOmeprazolOmeprazol
6 meses 6 meses Esofagitis > 80%Esofagitis > 80%
Hertzl et al Gastroenterology 1988;95:903-912. Sontag et al
Gastroenterology 1992;102:109-118
Esofagitis
4-8semanas
Gastroenterology 1992;102:109-118
Gastoenterology1997;112:383-387
Tratamiento Médico
Altamente eficazAltamente eficaz SeguroSeguro Sin MorbilidadSin Morbilidad A largo plazo: A largo plazo:
Difícil mantenerDifícil mantener CostosoCostoso
Tratamiento quirúrgico
Cirugía antireflujoCirugía antireflujo Cirugía de Nissen (laparoscópico o cielo Cirugía de Nissen (laparoscópico o cielo
abierto)abierto) Cirugía Transtorácica (Belsey)Cirugía Transtorácica (Belsey) OtrasOtras
Principios del Tratamiento Quirúrgico
““Una efectiva cirugía Una efectiva cirugía antireflujo es aquella que antireflujo es aquella que
restaura adecuadamente la restaura adecuadamente la competencia del cardias”competencia del cardias”
Nissen Laparoscópico
A corto y mediano A corto y mediano plazoplazo
EfectivaEfectiva Satisfacción 96 %Satisfacción 96 % Normalización a exposición Normalización a exposición
de ácido 91-97 %de ácido 91-97 % ↑↑ Presion EEI de 8,3 a 16,2 Presion EEI de 8,3 a 16,2
mmHGmmHG 90 % de satisfacción a largo 90 % de satisfacción a largo
plazo (calidad de vida)plazo (calidad de vida)
Ann Surg 237(5):638-649,2003
Indicaciones
Fracaso al Tratamiento MédicoFracaso al Tratamiento Médico Recurrencias FrecuentesRecurrencias Frecuentes Intolerancia al tratamiento médicoIntolerancia al tratamiento médico
RegurgitaciónRegurgitación Hernia ParaesofágicaHernia Paraesofágica Manifestación Extraesofágica ?Manifestación Extraesofágica ? Barret ?Barret ? Preferencia delPreferencia del PacientePaciente
Reflexión
“La cirugía antireflujo es una alternativa comparable en eficacia al tratamiento
farmacológico del pcte con ERGE”(Grado B de recomendación, nivel 2 de Evidencia)
2828
Esófago de Barrett
Aumenta riesgo Adenoca. 50 vecesAumenta riesgo Adenoca. 50 veces Terapéutica agresiva ?Terapéutica agresiva ? IBP continuan con exposición al ácido ?IBP continuan con exposición al ácido ? Exposición asintomática al ácido aumenta Exposición asintomática al ácido aumenta
el riesgo de cancer ?el riesgo de cancer ? Tratamiento Médico vs Cirugía ?Tratamiento Médico vs Cirugía ?
Reflujo Gastroesofágico
Historia naturalHistoria natural
ERGESin
esofagitis50-70 %
Evolución favorable
Conesofagitis30-50 %
Barrett 12 %
Estenosis 10%
Úlcera5 %
Hemorragia2 %
Clasificación
A: Tipo I (deslizamiento)A: Tipo I (deslizamiento) B: Tipo II (paraesofágica)B: Tipo II (paraesofágica) C: Tipo IIIC: Tipo III
Tipo IIHernias Paraesofágicas Cardias en posición Cardias en posición
abdominalabdominal Migración visceral al Migración visceral al
mediastinomediastino Defecto hiatalDefecto hiatal Mayor EdadMayor Edad
Hernias ParaesofágicasSíntomas
DisfagiaDisfagia Plenitud post prandialPlenitud post prandial DisneaDisnea Bronco aspiraciónBronco aspiración HematemesisHematemesis A veces obstrucción gástrica por vólvulo A veces obstrucción gástrica por vólvulo
Hernias Paraesofágicas Tratamiento Quirúrgico ¿Porque ?
Alta posibilidad de complicaciónAlta posibilidad de complicación Estrangulación Estrangulación PerforaciónPerforación Hemorragia severaHemorragia severa Dilatación agudaDilatación aguda
Alta mortalidadAlta mortalidad
Skinner, Belsey. J Thorac Cardiovasc Surg 53:33-54,1967Skinner, Belsey. J Thorac Cardiovasc Surg 53:33-54,1967
Trastornos motores del esófago
Se manifiestan como trastornos en la degluciónSe manifiestan como trastornos en la deglución Trastornos en el segmento farigoésofágico Trastornos en el segmento farigoésofágico
(discordinación neuro muscular)(discordinación neuro muscular) Trastornos en el cuerpo esofágico (espasmo Trastornos en el cuerpo esofágico (espasmo
difuso o segmentario)difuso o segmentario) Trastornos en el EEI (Acalasia)Trastornos en el EEI (Acalasia)
3535
Acalasia
SíntomasSíntomas
Disfagia severa paradojalDisfagia severa paradojal RegurgitaciónRegurgitación
A veces dolor epigástrico o retrosternalA veces dolor epigástrico o retrosternal Pérdida de pesoPérdida de peso
Acalasia
Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos
Radiología contrastadaRadiología contrastada EndoscopíaEndoscopía ManometríaManometría
Acalasia
Falta de relajación del esfínter esofágico Falta de relajación del esfínter esofágico inferiorinferior
Disminución de peristalsis del cuerpo Disminución de peristalsis del cuerpo esofágicoesofágico
Países desarrolados: Degeneración Países desarrolados: Degeneración neurogénica idiopática.neurogénica idiopática.
Países subdesarrollados: Países subdesarrollados: Enfermedad de Enfermedad de ChagasChagas
Acalasia
Acalasia
Esófago sigmoideo
> 6 cm diámetro
Acalasia
TratamientoTratamiento
DilataciónDilatación Inyección de BotoxInyección de Botox Cirugía (miotomia)Cirugía (miotomia)
Dilatación
Resultados a largo plazo Dilatación vs MiotomíaResultados a largo plazo Dilatación vs Miotomía Excelentes o buenos: 50 % vs 89%Excelentes o buenos: 50 % vs 89% Moderados o malos: 50% vs 11%Moderados o malos: 50% vs 11%
Nro de dilataciones: 3 (2-5)Nro de dilataciones: 3 (2-5) Seguimiento medio 9 años.Seguimiento medio 9 años.
Tygat et al. Gastroenterology 2000; 118: A626Ellis FH Jr. Br. J. Surg. 1993; 80: 882-885
Botox
Se necesita realizar en varios lugares de la Se necesita realizar en varios lugares de la unión gastroesofagicaunión gastroesofagica
Solo 2/3 de los pacientes con acalasiaSolo 2/3 de los pacientes con acalasia
2/3 de los pacientes requieren dosis repetidas2/3 de los pacientes requieren dosis repetidas
Pacientes tratados con botox van a requerir Pacientes tratados con botox van a requerir cirugíacirugía
Indicaciones Quirúrgicas
Todo paciente con diagnóstico de certeza de Todo paciente con diagnóstico de certeza de acalasia sin contraindicación para ser acalasia sin contraindicación para ser operado.operado.
4545
Objetivos de la cirugía
Aliviar la disfagia Prevenir el reflujo
Miotomía
Miotomia hora 12 Fibras Circulares
Reflexión
““Es necesario personalizar la opción del Es necesario personalizar la opción del tratamiento quirúrgico e informar al tratamiento quirúrgico e informar al
paciente de su existencia y de sus beneficios paciente de su existencia y de sus beneficios y riesgos”y riesgos”
““En general, el contexto, la experiencia del En general, el contexto, la experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del equipo quirúrgico y las preferencias del
paciente ejercen un papel relevante”paciente ejercen un papel relevante”
Muchas Gracias!
Muchas GraciasMuchas Gracias