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ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN

TOMO IIMaterial de apoyo a la Investigación traducido

del inglés al español

Material de apoyo a la Investigación traducido del inglés al español E1 El difícil Camino de la Investigación a la Práctica a través de la Teoría

E8 Investigación sobre Trayectoria de la Salud: Un llamado para la Acción de la Ciencia de Enfermería

E12 Luchando por un balance vida-trabajo

E13 Editorial: Impacto social – un importante indicador de desempeño de la investigación en enfermería

T53 Prioridades, Acciones y Lamentos en Enfermería por Situaciones Éticas en la Práctica Clínica

T57 Oportunidades de Aprendizaje a partir de Estudios de Caso para Convertirse en una Enfermera Practicante Reflexiva

T58 Predictores del Éxito de Estudiantes en Programas de Enfermería de Colegios Comunitarios

T59 La Investigación en Educación de Enfermería: Estado de la Ciencia

T60 Perspectivas sobre Seguridad del Paciente entre Estudiantes de Licenciatura de Enfermería

T61 Preparando Líderes Doctoras de la Práctica de Enfermería Emocionalmente Inteligentes

T63 Características de Educación y Empleo de las Enfermeras Preceptoras

T64 Teoría Social Cognitiva, Metacognición y Aprendizaje por Simulación en la Educación de Enfermería

T65 Modelo de Aprendizaje en Equipo Liderado por Compañeros en un Curso de Enfermería de Nivel Maestría

T66 Puntos Opuestos Generacional dentro de la Tutoría de Enfermería

T67 La Investigación en Enfermería: Estado de la Ciencia

T68 Impacto de la Enfermera Clínica Líder sobre la Calidad del Cuidado a Nivel Microsistema

T70 Estrategias de Retención Efectivas para Enfermeras de Cuidado Crítico a la Mitad de sus Carreras: un estudio de método Q.

T71 Una Tomenta Perfecta: Una Ventana de Oportunidades para una Revolución en la Educación de la Enfermera

T72 Evaluando las Necesidades de Continuidad y Preferencias de Educación de las Enfermeras Rurales

T73 Cuidado Centrado en el Paciente: Una Prioridad de Enfermería

T74 Haciendo un Día de Educación en una Instalación Canadiense para la Salud

T75 La Experiencia de las Nuevas Enfermeras: Importancia de la Perceptora Clínica

T76 ¿Listas, deseosas, y capaces? Puntos de vista de las enfermeras especialistas en salud pública comunitaria sobre su propio rol

T77 Enfermería de Salud Comunitaria: Una Sociedad para el Cuidado

T78 Tiempo de clarificar-el valor de los roles de enfermería de práctica avanzada en el cuidado de la salud

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T79 Adoptando el marco de trabajo de salud de población en la investigación de enfermería

T80 Efectos de la Participación de la comunidad sobre el Mejoramiento en la Adquisición de Cuidado Diestro para la Salud Maternal y del Recién

Nacido: Una Revisión Sistemática

T81 Explorando el panorama de expansión de la práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras: un estudio de caso-múltiple

T82 Reflexionando sobre el Futuro de la Investigación en Enfermería dentro de la Práctica Clínica

T83 Enfermera clínica y consultora de investigación: un rol académico y clínico para impulsar la práctica y disciplina de enfermería

T84 Leary’s Rose para Mejorar Destrezas de Negociación entre Profesionales de la Salud: Experiencias de una Cultura del Sureste de Asia

T85 Mejorando las Destrezas de Comunicación de Estudiantes de Enfermería Usando Estrategias de Manejo de Recursos de Personal

T86 Factores que afectan la implementación del rol de practicante enfermera en establecimientos de la práctica Canadienses: una revisión

integrativa

T87 Se necesita hacer equipo: Retando la creencia de que cada paciente debe estar al cuidado de únicamente una enfermera

T88 Un Marco de Trabajo Conceptual para Desarrollar una Escala de Auto-Evaluación de Pensamiento Crítico

T89 Encuesta de Preceptores Clínicos de Estudiantes de Práctica Avanzada

T90 Dando Tutoría a Estudiantes de Doctorado sobre Investigación Cualitativa: Entrevistas con Académicos Experimentados en Japón

T91 Las Relaciones entre Comunicación, Cuidado, y Tiempo están Entrelazadas. Una Narrativa Explorando el Impacto del Tiempo sobre el Trabajo de

las Enfermeras Registradas

T92 Objetivos de Aprendizaje Interprofesional para Simulaciones de Equipos de Salud

T93 De Clínica a Académica: 10 Tips: (Editorial)

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Material de Apoyo a la Investigación E1 T Traducción realizada por: Lic. Arturo Vargas Alatorre.

El Difícil Camino de la Investigación a la Práctica a través de la Teoría. Blegen. M.A. The Winding Road from Research to Practice through Theory. N ursing Research November/December 2011; 60 (6) 367

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El Difícil Camino de la Investigación a la Práctica a través de la Teoría:

The Winding Road from Research to Practice through Theory (Editorial) Mary A. Blegen, PhD, RN, FAAN; Associate Editor, Nursing Research Magazine. Nursing Research November/December 2011 Vol. 60, No 6, 367. La más sonora petición escuchada en la investigación en el cuidado de la salud es por hallazgos que puedan ser aplicados en la práctica. Este llamado, sin embargo, sobre-simplifica un proceso muy complejo. Aún los hallazgos de un excepcionalmente riguroso y exitoso proyecto de investigación no tienen, y no pueden tener, aplicación directa en la práctica. Más bien, cada proyecto individual apoya o sugiere modificaciones en la base de conocimiento sobre alguna área. Es la base de conocimiento completa (teoría), la que es extendida por el proyecto específico, y la que debe ser usada para guiar la práctica. Sin embargo, esta ruta raramente es visible en la literatura publicada, y los lectores frecuentemente deben adivinar la teoría subyacente. Las enfermeras investigadoras en entrenamiento son retadas por falta de ejemplos de desarrollo de conocimiento en la investigación en enfermería publicada. Un gran privilegio de ser mentor de estudiantes de maestría y doctorado es poder ayudarlos a desarrollar la teoría (base de conocimiento) que guiará su investigación. Los pasos requeridos son determinar el conocimiento actual en el área, y luego determinar sus brechas, para finalmente planear un proyecto que generará el nuevo conocimiento. El conocimiento viene del entendimiento que tenemos de las relaciones y explicaciones sobre los hechos y experiencias nuevas, así como de los hechos y hallazgos de estudios previos. La teoría organiza este conocimiento al identificar conceptos importantes, sus interrelaciones, y el alcance y contexto de esas interrelaciones. Las enfermeras investigadoras deben apartarse de su mundo de la práctica muy concreto, y empezar a ver el mundo más abstracto e incierto de la suposición y conjetura que también es base de la práctica. Una vez que esta incertidumbre es apreciada, las mentes escépticas se abren, y las cuestiones que no conocemos emergen. Este proceso de desarrollo es facilitado y hecho visible al organizar el pensamiento en una teoría. Las teorías que emergen de este proceso son comprensivas y reflejan complejos fenómenos del mundo real. Pero una teoría también implica una serie de proposiciones que pueden ser probadas mediante la investigación empírica. Cada estudiante pronto se da cuenta de que su proyecto de investigación individual no puede probar esa teoría como un todo. Cualquier proyecto de investigación sólo puede identificar porciones de una teoría; y un proyecto individual que prueba únicamente una parte de una teoría no puede conducir en su totalidad la práctica. La práctica debe estar basada sobre el conocimiento como un todo. ¿Cómo podemos apoyar en el proceso de desarrollar conocimiento y no solo reportar los hallazgos de proyectos de investigación individuales? Debemos moldear este proceso haciendo visible la teoría que subyace, e interpretando los hallazgos con base en el conocimiento como un todo. Frecuentemente a los autores se les fomenta que reduzcan los antecedentes y la teoría a uno o dos párrafos. Afortunadamente, este no es el caso de Nursing Research y otras revistas líderes en el campo de la enfermería. Debemos trabajar para mejorar la traslación de nuestra creciente base de conocimiento hacia la práctica, recordando que es la base de conocimiento como un todo, y no los resultados de proyectos individuales, lo que guía nuestra práctica.

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Notas y Referencias Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción y Adaptación de Información: E1: The Winding Road from Research to Practice through Theory (Editorial) Mary A. Blegen, PhD, RN, FAAN; Associate Editor, Nursing Research Magazine. Nursing Research November/December 2011 Vol. 60, No 6, 367. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre. Académico ENEO-UNAM. Octubre de 2012:

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Material de Apoyo a la Investigación E8 Traducción realizada por: Lic. Arturo Vargas Alatorre.

Investigación sobre Trayectoria de la Salud: Un llamado para la Acción de la Ciencia de Enfermería. Henly S, Wyman F J, Gaugler J. Health Trajectory Research: A Call to Action for Nursing Science. Nursing Research 2011; 60 (3S) S79–S82

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Investigación sobre Trayectoria de la Salud: Un llamado para la Acción de la Ciencia de Enfermería.

El enfoque de la investigación sobre la trayectoria de la salud es el estudio de la salud a lo largo del tiempo en los individuos, personas, familias, y comunidades. La perspectiva enfocada en la persona y basada en el tiempo refleja la salud como ésta es experimentada durante el curso de la vida, y la traduce hacia el proceso de cuidado, contribuyendo a los resultados de la práctica. La agenda se enfoca sobre los componentes teóricos y prácticos para (a) generar una ciencia de la trayectoria de la salud; (b) desarrollar la fuerza laboral científica para conducir investigación sobre la trayectoria de la salud; (c) integrar la investigación sobre trayectoria de la salud con otras áreas emergentes críticas de la ciencia de enfermería (genómica y genética, informática, sistemas dinámicos y comunicación); y (d) aplicar la investigación sobre la trayectoria de la salud a lo largo de la vida con un cuidado continuo. Los asuntos de la agenda apuntan hacia una reorientación de la investigación en enfermería para incorporar y enfatizar el entendimiento de las trayectorias de la salud individuales. Palabras Clave: análisis de datos longitudinales aplicados, trayectoria de salud, agenda de investigación de enfermería. La adopción de la perspectiva de investigación sobre la trayectoria de la salud requerirá una fuerza laboral científica de enfermería cada véz más preparada (Henly, 2011). De forma similar como a los recientes cambios educacionales en las ciencias biológicas (nacional Research Council, 2003), el entrenamiento para una vida en la ciencia de enfermería pudiera bien necesitar empezar deliberadamente en los años de licenciatura e incluir matemática a través del cálculo. Se requiere una continua discusión del contenido de los programas de doctorado en la ciencia de enfermería para determinar las maneras más eficientes de desarrollar el conocimiento de estudiantes, el impulso a la teoría (Wohlwill, van Geert, & Mos, 1991; Ram & Gerstorf, 2009) y el uso de los acercamientos longitudinales avanzados necesarios para capturar las dinámicas temporales de los fenómenos relacionados con la salud-enfermedad. La selección y secuenciación de cursos cuantitativos, la integración del contenido sobre trayectoria de la salud con modelos estadísticos para datos longitudinales, y los talleres especializados para desarrollar las destrezas de las enfermeras científicas son asuntos para su detenida consideración. Una agenda sobre la investigación de la trayectoria de la salud para la ciencia de la enfermería centrada en la persona aparece en la Tabla 1. Los asuntos de la agenda identifican cuatro áreas para la acción: (a) los componentes teóricos y empíricos necesarios para construir la ciencia de la trayectoria de la salud, (b) las rutas para el desarrollo de la comunidad de científicos en enfermería, (c) las intersecciones con las áreas innovadoras y emergentes de la investigación de enfermería, y (d) la traslación de los hallazgos sobre la trayectoria de la salud a lo largo de la vida y el continuo del cuidado. Los asuntos de acción asociados con cada área están identificados y explicados en la Tabla 1. Conclusión y Llamado para la Acción: La investigación sobre trayectoria de la salud está centrada en la persona y reconcilia la ciencia de enfermería con las perspectivas enfocadas en el paciente y los valores en la teoría y práctica. La agenda para la investigación de la trayectoria de la salud centrada en la persona prepara el camino para esta futura ciencia. La investigación sobre la trayectoria de la salud es un reto excitante en las fronteras de la ciencia de la enfermería, con la promesa de mejorar la salud a lo largo de la vida al traducir los hallazgos hacia la práctica.

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Notas y Referencias Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción de Información E8: Traducción de las partes 1 y 2 (de 3) del artículo: Health Trajectory Research: A Call to Action for Nursing Science, presentado como información pública en el archivo: http://journals.lww.com/nursingresearchonline/Fulltext/2011/05001/Health_Trajectory_Research__A_Call_to_Action_for.9.aspx. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre. Académico ENEO-UNAM. Noviembre de 2012: Información E8: Traducción de las partes 1 y 2 (de 3) del artículo: Health Trajectory Research: A Call to Action for Nursing Science, presentado como información pública en el archivo: http://journals.lww.com/nursingresearchonline/Fulltext/2011/05001/Health_Trajectory_Research__A_Call_to_Action_for.9.aspx. Health Trajectory Research: A Call to Action for Nursing Science Susan J. Henly, Jean F. Wyman, Joseph E. Gaugler Susan J. Henly, PhD, RN, is Professor; Jean F. Wyman, PhD, RN, FAAN, is Professor and Cora Meidl Siehl Endowed Chair in Nursing Research; and Joseph E. Gaugler, PhD, is Associate Professor and McKnight Presidential Fellow, University of Minnesota School of Nursing, Minneapolis. DOI: 10.1097/NNR.0b013e31821cc240 Nursing Research May/June 2011 Vol 60, No 3S, S79–S82

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Material de Apoyo a la Investigación E12Traducción realizada por: Lic. Arturo Vargas Alatorre.

Luchando por un balance vida-trabajo Simmons S. Striving for work-life balance. American Journal of nursing; 2012 .112(1) Available on: http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/2012/01001/Striving_for_work_life_balance.7.aspx

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Striving for work-life balance By Susan Simmons, PhD, ARNP-BC Nurse practitioner at Olathe Medical Services in Olathe, Kan., and a Member of the Nursing 2012 editorial board. Traducción y adaptación del archivo público: http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/2012/01001/Striving_for_work_life_balance.7.aspx Luchando por un balance vida-trabajo Por Susan Simmons, PhD, ARNP-BC Balance vida-trabajo significa personas productivas, ya sea en el trabajo o en el hogar, y tener tiempo de entretenimiento, todo esto en un adecuado balance para vivir la vida al máximo. Esto no significa que usted pase la mitad de su vida trabajando y la otra mitad jugando; más bien significa balancear ambas actividades para lograr armonía en la salud física, emocional, y espiritual. En la economía actual, ¿pueden las enfermeras lograr un balance vida-trabajo? No obstante que esto puede ser difícil, las consecuencias de no intentarlo pueden ser enormes. En éste artículo se describe algunos de los estresantes que enfrentan las enfermeras, y consejos para mantener un balance saludable entre el trabajo y el entretenimiento. Incremento en el estrés Por ejemplo, en 1968, cerca de 25% de los niños vivían en hogares en los cuales tanto papá como mamá trabajaba; hoy en día, son casi 50% (1). Con muchos hogares con dos jefes acostumbrados a vivir con dos salarios, cuando uno de ellos debe encontrar otro trabajo, el trabajador del cuidado de la salud pudiera sentirse presionado para continuar trabajando más y más, lo que aumenta mucho su estrés. Factores tales como el trabajo en diferentes turnos y los patrones de asignación de personal incrementan el estrés que sufren los trabajadores del cuidado de la salud. Frecuentemente, las demandas del trabajo y las necesidades del paciente tienen mucho mayor prioridad que las necesidades de las enfermeras. El trabajo en turnos que van rotando puede modificar los ritmos circadianos de los trabajadores resultando en trastornos en su sueño, accidentes, y enfermedades. Los trabajadores por turnos pudieran también experimentar asuntos psicológicos relacionados con el aislamiento de sus familias y amigos que no estén en sus turnos (2). Una adecuada asignación de personal nos afecta a cada uno de nosotros. Cuando un cambio de turno o un área no tienen suficientes enfermeras, esta escasez incrementa las demandas sobre el resto del personal. Asuntos que interfieren con la provisión adecuada de personal incluyen el retiro, pero también el reclutamiento y la retención de las enfermeras (3).

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Los problemas sobre el reclutamiento y la retención pueden ser parcialmente atribuidos a la creciente complejidad del cuidado de pacientes. Los pacientes quienes son actualmente hospitalizados están más enfermos que nunca antes, pero se espera que su estancia hospitalaria sea más breve y menos costosa. A las enfermeras se les pide dar el máximo cuidado posible, en la menor cantidad de tiempo, usando los mínimos recursos. Burnout y otros asuntos de la salud. El burnout está definido como un estado de continuo cansancio físico y mental; y puede generar que los trabajadores se desconecten, tanto de su trabajo como de su hogar, porque no tienen energía suficiente para ninguno (4). La insatisfacción en el lugar de trabajo, especialmente si las condiciones no pueden ser mejoradas, puede conducir al burnout (4). El exhauste y la desconexión puede incrementar la incidencia de errores y accidentes tanto en el trabajo como en el hogar (4). Una queja frecuente es que un trabajo bien hecho no es reconocido (3). Como un resultado del incremento en el estrés y el burnout, un nuevo tipo de personalidad, el tipo D, pudiera estar emergiendo. Una persona tipo D está tensa y frecuentemente exhibe ciertos rasgos de personalidad incluyendo negatividad, pesimismo, depresión, ansiedad, y soledad, y una habilidad disminuida para relajarse y disfrutar del tiempo de entretenimiento. Vida en el hogar y más allá Las presiones en el hogar pueden incluir problemas económicos, desacuerdos maritales, dificultad para llevar a cabo las tareas domésticas y para satisfacer las necesidades de los hijos y de los mayores, así como para continuar con algún programa de educación. Las responsabilidades en el hogar necesitan estar balanceadas con las responsabilidades en el trabajo (ver consejos para balancear el trabajo, el hogar, y el ser mismo). La actividad de entretenimiento no debe confundirse con sentarse frente al televisor y desconectarse. La actividad de entretenimiento es aumentada cuando nos comprometemos, exploramos, y somos retados en formas que nos estimulan, por ejemplo cuando pasamos tiempo con amigos, en jobies, hacemos trabajo voluntario, o practicamos una vida espiritual (5). Una personalidad autotélica describe a alguien quién vive en el momento y puede obtener lo máximo de la vida, del trabajo hacia el entretenimiento (5). Para ser más autotélico, trate de establecer metas que mantengan su interés y excitación por la vida. Intégrese en actividades de entretenimiento al evitar distracciones como el televisor. En otras palabras, ubíquese en el momento y encuentre disfrute, relajación, y paz interior de tal forma que usted literalmente pierda la noción del paso del tiempo (6). Las actividades de relajación y entretenimiento pudieran no ser fácilmente identificables para todos – algunos de nosotros pudiéramos tener que buscarlas – pero a largo plazo, el balance que logramos en nuestras vidas valdrá por mucho el esfuerzo.

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La auto-conciencia es clave Conoce quién eres. Periódicamente evalúese a sí mismo para que esté seguro de sus metas, deseos, gustos, y necesidades. Cuando usted no sepa quién es y qué es lo que quiere, es difícil alcanzar un balance, y por lo tanto felicidad y paz interior. Cuando usted se evalúa y re-evalúa a usted mismo, re-ajuste las demandas del trabajo y del hogar tanto como pueda. La vida laboral y en el hogar son ambas necesarias, pero éstas deben ser satisfactorias. Para obtener no sólo un balance, sino también paz, logro, y felicidad en su vida, conózcase a si mismo, tome acción, y mantenga el control sobre el trabajo y el hogar, tanto como sea posible. Consejos para balancear el trabajo, el hogar, y el ser mismo Para lograr balance en su vida, intente los siguientes reglas simples (1, 6-9) Trabajo

• El trabajo es muy importante así que hágalo lo mejor que pueda • Enfóquese sobre qué fue lo que la llevó a la enfermería y qué es lo que disfruta de la enfermería y de su trabajo • Mantenga tanto control sobre su trabajo como pueda • No se queje, involúcrese para encontrar soluciones a los problemas y genere energía positiva y no negativa • Diga “no” cuando pueda • Trate de ser flexible en sus horas de trabajo si esto le ayuda • El trabajo corresponde al trabajo.

Hogar

• Organice listas y calendarios de cosas por hacer, y programe sus actividades. Planee su semana por adelantado • Disminuya sus expectativas de limpieza, errores, y otras tareas domésticas • Pregúntese a usted misma si sus niños están involucrados en demasiadas actividades • Delegue actividades domésticas, combínelas cuando pueda, intercámbielas con sus amigos o vecinos.

Usted mismo

• Mejore se nutrición disminuyendo su consumo de comidas rápidas y con calorías vacías • Reinvente el momento de la comida; coma en la mesa con la familia o amigos en vez de frente del televisor • Descanse bien, y duerma 7 u 8 horas en la noche • Ejercítese la mayoría de los días para incrementar su nivel de alerta y productividad, disminuir su dolor, y mejorar su

estado de ánimo • Durante el relajamiento, pase algún tiempo con sus amigos y parientes • Re-invente, re-nueva, o desarrolle nuevos jobies • Si está sobresaturada, busque ayuda profesional

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• Busque oportunidades de educación y entrenamiento que le ayuden a alcanzar el rol o área de la práctica de enfermería que usted desea

• Esfuércese por mantener relaciones saludables con los colegas, amigos, y familia; limite el contacto con aquellos que traten de afectar su auto-estima.

Referencias Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Información E12: Traducción y adaptación del artículo: Striving for work-life balance, presentado como información pública en el archivo: http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/2012/01001/Striving_for_work_life_balance.7.aspx Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre. Académico ENEO-UNAM. Noviembre de 2012: 1. Executive Office of the President of the United States. The evolving needs of American workers. 2010. Retrived from:http://www.whitehouse.gov/files/documents/100331-cea-economics-workplace-flexibility.pdf. 2. Schluter PJ, Turner C, Huntington AD, Bain CJ, McClure RJ. Work/life balance and health: the Nurses and Midwives e-cohort Study. Int Nurs Rev.2011;58,1::28-36. 3. Huntington A, Gilmour J, Tuckett A, Neville S, Wilson D, Turner C. Is anybody listening? A qualitative study of nurses’ reflections on practice. J Clin Nurs. 2011;20,9-10:1413-1422. 4. Meeusen V, VanDam K, Brown-Mahoney C, VanZundert A, Knape H. Understanding nurse anesthetists’ intention to leave their job: how burnout and job satisfaction mediate the impact of personality and workplace characteristics. Health Care Manage Rev. 2011;36,2:155-163. 5. Buettner L, Shattell M, Reber M. Working hard to relax: improving engagement in leisure time activities for a healthier work-life balance. Issues Mental Health Nurs. 2011;32,4:269-270. 6. Zydiak GP. 5 tips for achieving a work/life balance. Med Econ. 2010;87,13:42-43. 7. Uscher J. 5 tips for better work-life balance. 2011. Retrived from:http://www.webmd.com/balance/guide/5-strategies-for-life-balance?. 8. Westwood C. How to achieve a work-life balance. Nurs Manag (Harrow). 2010;17,7:20-21. 9. Mayo Clinic staff. Work-life balance: tips to reclaim control. Retrived from: http://www.mayoclinic.com/health/work-life-balance/WL00056/ METHOD=print.

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Material de Apoyo a la Investigación E13 Traducción realizada por: Lic. Arturo Vargas Alatorre.

Hamers J. Societal impact – an important performance indicator of nursing research Journal of Clinical Nursing; 2012. 21: pp. 2997-2999, doi: 10.1111/jocn.12038 Available on: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jocn.12038/full Editorial: Impacto social – un importante indicador de desempeño de la investigación en enfermería

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Del 4 al de Octubre, se llevó a cabo en Rotterdam, Holanda el Cuarto Congreso Europeo de Enfermería. Investigadoras en enfermería de todo el mundo presentaron sus trabajos, incluyendo aquellos “en progreso.” En esta publicación especial de JCN, Marieke Schuurmans da una vista preliminar sobre congreso así como de sus puntos más importantes. También, en este ejemplar se publican un número selecto de estudios completos sobre este tema. Una cuestión importante identificada durante este congreso es si los estudios de enfermería tienen impacto social. Como esto es un asunto de la mayor importancia, esta editorial abordará el asunto apoyando el mensaje de apertura de la conferencia: el futuro del cuidado: la investigación en enfermería puede hacer la diferencia. Desempeño científico e impacto social El desempeño de la investigación científica es generalmente evaluado usando parámetros de resultados científicos tales como (1) publicaciones en revistas revisados-entre-colegas con un factor de impacto, (2) el poder de ganancia de los investigadores, indicado por el número de financiamientos, (3) el número de tesis de doctorado exitosamente completadas y, recientemente (4), el índice H de los investigadores. Muchos investigadores individuales, departamentos universitarios, escuelas y programas de investigación son evaluados usando estos criterios. Dependiendo de los resultados de estas evaluaciones, ellos recibirán incentivos para desarrollar y mejorar aún más su investigación o sufrirán cortes en el presupuesto. La continuidad de los programas de investigación frecuentemente depende de estas evaluaciones. El desempeño científico es un importante indicador de la investigación científica. Sin embargo, los parámetros de resultados científicos se enfocan únicamente sobre una cara de la moneda. La otra cara refleja el impacto social de esta investigación. Esta es la extensión con la cual la investigación influye sobre la práctica clínica y las políticas del cuidado, así como el impacto que la investigación tiene sobre el bienestar y calidad de vida de los pacientes. El impacto social es especialmente importante para las ciencias aplicadas como la medicina y la enfermería. En conjunto con el desarrollo de conocimiento científico, se espera que éstas ciencias contribuyan para el mejoramiento de la práctica clínica, y también para guiar las políticas de la salud. La proposición es que, además del desempeño científico, el impacto social debería ser evaluado como un indicador del desempeño de la investigación en enfermería. Sin embargo, definir y evaluar el impacto social de la investigación en enfermería es una tarea difícil. Esto será ilustrado con un ejemplo de investigación sobre la reducción de restricciones físicas en las casas hogar de enfermería. Ilustración: la reducción de restricciones físicas en casas hogar de enfermería El uso de restricciones físicas, definidas como cualquier limitación de la libertad de movimiento de un individuo, es aún una práctica común en las casas hogar para los residentes con demencia. Dependiendo de los métodos de reporte, la prevalencia del uso de restricciones físicas está entre 15% y 66% a nivel mundial. Las restricciones usualmente incluyen aparatos que la persona usa y que no pueden ser fácilmente quitados, incluyendo cinturones, trajes para dormir (ropa que evita que la persona se desvista), así como aparatos atornillados a muebles (e.g. camas y sillas de ruedas con un candado). Como se ha demostrado que las restricciones físicas no son efectivas y a veces son hasta peligrosas, se necesitan intervenciones para reducir su uso. En Holanda, el profesor Hamers y su equipo en la Maastricht University inició en el 2000 una investigación sobre las restricciones físicas así como su reducción. En aquél tiempo, una intervención educacional fue presentada por un grupo de investigación de los Estados Unidos (Evans et al., 1997). Esta investigación fue adaptada de una situación en Holanda y aplicó acercamientos educacionales, con el objetivo de mejorar el conocimiento y la confianza del personal de enfermería para evitar restricciones físicas, y usar medidas alternativas. Estas sesiones intensivas de entrenamiento fueron provistas a personal por parte de una enfermera especialista. Desafortunadamente, los estudios controlados aleatorios no fueron efectivos en Holanda (Huizing et al., 2006, 2009ª,b). Con base en estas observaciones, una nueva intervención de multi-componentes, EXBELT, fue desarrollada, la

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cual incluye (1) un cambio de política institucional que no fomenta el uso de restricciones con cinturones, (2) educación a personal de enfermería de casas hogar, (3) consulta por una enfermera especialista, y (4) disponibilidad de intervenciones alternativas. Una versión piloto de EXBELT fue primero implementada en una sala tipo casa hogar de enfermería (n = 30 residentes) resultando en una reducción de 12 a ningún cinturón durante un mes luego de la intervención, y solamente un cinturón a los tres y nueve meses después de la intervención (Hamers & Gulpers, 2009). La expansión a otras salas similares mostró resultados similares. Finalmente, empleando un estudio controlado, EXABELT resultó en una disminución del 50% en el uso del cinturón, mientras no hubo incrementos en el uso de otro tipo de restricciones, y no se encontraron diferencias entre grupos con respecto de fármacos psicoactivos, caídas, y lesiones por caída (Gulpers et al., 2010, 2011). Además, EXBELT resultó en la prevención de restricciones con cinturón en los recién admitidos residentes en las casas hogar de enfermería (Gulpers et al., 2012). Los estudios sobre restricciones en Holanda han generado diferentes resultados. Primero, los diferentes proyectos resultaron en publicaciones científicas, tesis de doctorado, presentaciones en conferencias científicas y nuevos financiamientos para desarrollar intervenciones exitosas. Sin embargo, hubieron muchos resultados que pudieron ser interpretados como indicadores o criterios de impacto social. Ejemplos incluyeron artículos en jornales profesionales no científicos en las áreas de enfermería y medicina; numerosas presentaciones sobre los resultados de investigación y su significado para la práctica clínica en conferencias profesionales; el desarrollo de material de enseñanza en video DVD y en formato escrito para la educación en enfermería (en diferentes niveles); consulta con enfermeras especializadas; y numerosos artículos sobre los resultados de la investigación (a nivel regional y nacional), e intervenciones en radio y televisión. Un sitio Web también fue desarrollado en el cual se pueden bajar gratuitamente diversos materiales para enfermeras, médicos, psicoterapistas, psicólogos, y otros. Una campaña nacional diseminó los resultados de la investigación. Además, se firmó una declaración de intención en el 2008 por todos los accionistas relevantes (e.g., orgnizaciones de pacientes, proveedores de cuidado, la Dutch Nursing Association, la Dutch Nursing Association of Old Age Medicine, compañías de seguros, y el Health Care Inspectorate) para prohibir el uso de cinturones en las casas hogar de enfermería en 2011. Luego, el Secretario de Estado introdujo una indicación en el Parlamento Holandés en 2009, enunciando que el uso de cinturones estaría prohibido para prevenir caídas en las casas hogar de enfermería, con referencia a los resultados de investigación y los estudios presentados previamente. Finalmente, el Dutch –health Care Inspectorate recomendó que todos las casas hogar de enfermería deberían implementar la intervención EXBELT y anunció que visitarían las casas hogar de enfermería al final de 2011 para evaluar su funcionamiento con la nueva política. Evaluación del impacto social La cuestión de si los resultados del estudio Holandés sobre restricciones está reflejando impacto social o no. De acuerdo con un comité de evaluación de la Research School CAPHRI Maastricht University, los estudios sobre restricciones reflejan ‘‘un clásico ejemplo de impacto social’, y el trbajo de investigación fue premiado con el Crebolder Award for Social Impact en 2011. Durante la conferencia escolar anual de la European Academy of Nursing Science (EANS) en Julio de 2011, los escolares de la academia unánimemente estuvieron de acuerdo en que la investigación sobre restricciones físicas tuvo un impacto social. Sin embargo, cuando se les preguntó el nivel de impacto de 0 a 10, la varianza fue muy grande (4-10). Parece que ellos usaron diferentes criterios. Por instancia, algunos escolares avaluaron el anunciado cambio de legislación Holandesa como el criterio más importante, pero otros argumentaron que el estudio se había realizado únicamente en un país. Con base en estos hallazgos, se les pidió a los escolares de la EANS discutir sus criterios con respecto del impacto social de la investigación en enfermería. Este ejercicio resultó en un número de criterios, tales como que la investigación ha generado cambios en los currículos, contribuciones a libros de texto, guías para la práctica clínica, uso de medios, cambios de políticas y mejoramiento de la calidad del cuidado. Interesantemente, un número de estos criterios han sido también listados por otros

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investigadores (Van Weel, 2002, ERiC, 2010, Taylor & Bradbury-Jones 2011). Van Weel (2002) distingue los criterios (e.g. análisis de contenido) de los indicadores (e.g. publicaciones profesionales, documentos sobre políticas, y materiales de enseñanza). Sin embargo, los criterios e indicaciones son diversos y numerosos. El racionale para elegir criterios e indicadores del impacto social, y los pesos dados a los indicadores es poco claro y a veces se ve arbitrario. Por lo tanto, las cuestiones que aún permanecen son las siguientes: (1) ¿Cómo podemos definir impacto social? (2) ¿Cómo podemos adecuadamente medirlo? Y (3) ¿Cómo podemos reportar el impacto social? Yo quisiera retar a las investigadoras en enfermería y a los cuerpos científicos relacionados con la investigación en enfermería a contribuir activamente con las discusiones sobre el impacto social para responder a estas importantes cuestiones. Nosotros proporcionaremos a los tomadores de decisiones herramientas para evaluar adecuadamente el desempeño de la investigación, tomando en cuenta tanto los resultados científicos así como su impacto social, para subrayar que la investigación en enfermería realmente puede hacer la diferencia. Jan PH Hamers PhD, RN Department of Health Services Research Research School Caphri Maastricht University Maastricht The Netherlands E-mail: jph.hamers@maastricht university.nl Adriaan Ph Visser PhD Centre of Expertise for Innovation in Care University of Applied Sciences Rotterdam The Netherlands E-mail: [email protected] Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Información E13: Traducción del artículo: Editorial: Societal impact – an important performance indicator of nursing research, presentado como información pública en el archivo: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jocn.12038/full Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre. Académico ENEO-UNAM. Diciembre de 2012: ERiC Evaluating the Societal Relevance of Academic Research: A Guide. 2010. Available at: http://www.eric-project.nl/nwohome.nsf/pages/NWOP_83CECZ_ Eng (accessed 31 August 2012). Evans LK, Strumpf NE, Allen-Taylor SL,Capezuti E, Maislin G, Jacobsen B. A clinical trial to reduce restraints in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society. 1997; 45, 675–681. Gulpers MJM, Bleijlevens MH, Van Rossum E, Capezuti E, Hamers JPH. Belt restraint reduction in nursing homes: design of a quasi-experimental study. BMC Geriatrics. 2010; 10, 11. Gulpers MJM, Bleijlevens MHC, Ambergen T, Capezuti E, Van Rossum E, Hamers JPH. Belt restraint reduction in nursing homes: effects of a multi-component intervention program (EXBELT). Journal of the American Geriatrics Society. 2011; 59, 2029–2036.

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Gulpers MJM, Bleijlevens MHC, Ambergen T, Capezuti E, Van Rossum E, Hamers JPH. Preventing belt restraint use in newly admitted residents in nursing homes: a quasi experimental study. International Journal of Nursing Studies, in press. Doi:10..2012 Hamers JPH, Gulpers MJM. Reducing physical restraints in nursing homes: results of a pilot study. Journal of Nutrition Health and Aging 13(Suppl). 2013; S17. Huizing AR, Hamers JPH, Gulpers MJM, Berger MPF. Short-term effects of an educational intervention on physical restraint use: a cluster randomized trial. BMC Geriatrics. 2006; 6, 17. Huizing AR, Hamers JPH, Gulpers MJM, Berger MPF. Preventing the use of physical restraints with residents newly admitted to psychogeriatric nursing home wards: a cluster randomized trial. International Journal of Nursing Studies. 2009; 46, 459–469. Huizing AR, Hamers JPH, Gulpers MJM, Berger MPF. A cluster-randomized trial of an educational intervention to reduce the use of physical restraints with psychogeriatric nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society. 2009; 57, 1139–1148. Taylor J, Bradbury-Jones C. International principles of social impact assessment: lessons for research? Journal of Research in Nursing. 2011; 16, 133–145. Van Weel C. Biomedical science matters for people, so its impact should be better assessed. The Lancet. 2011; 360, 1034–1035.

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Material de Apoyo a la Investigación T53 Traducción realizada por: Lic. Arturo Vargas Alatorre.

Prioridades, Acciones, y Lamentos en Enfermería por Situaciones Éticas en la Práctica Clínica. Pavlish C., Brown K., Hersh M, Shrik M. Rounkle A. Nursing Priorities, Actions, and Regrets for Ethical Situations; Journal of Nursing Scholarship, 2011; 43:4

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Prioridades, Acciones, y Lamentos en Enfermería por Situaciones Éticas en la Práctica Clínica. Nursing Priorities, Actions, and Regrets for Ethical Situations Carol Pavlish, PhD, RN, FAAN, Assistant Professor, UCLA School of Nursing and Emeritus Professor, St. Catherine University. Katherine Brown Saltzman, MA, RN; Co-director, UCLA Ethics Center, UCLA Health System. Mary Hersh, MSN, RN, CHPN, FPCN; Manager, Palliative Care Program, Tarrance Memorial Medical Center. Marilyn Shrik, MN, RN, CNS-BC; Nursing Liason, Cedars-Sinai Medical Center. Ann-Marie Rounkle, MSN, RN; Student Research Assistant, UCLA School of Nursing. Journal of Nursing Scholarship, 2011; 43:4 Abstract: Propósito: Las enfermeras en todos los establecimientos clínicos encuentran asuntos éticos que frecuentemente conducen a tensión moral. En este estudio sobre incidentes críticos se exploraron descripciones de enfermeras sobre situaciones éticamente difíciles con el objeto de identificar prioridades, respuestas de acción, y lamentaciones. Métodos: Empleando la técnica de incidente crítico, los investigadores desarrollaron un cuestionario para obtener información sobre situaciones clínicamente difíciles, las acciones de las enfermeras, y los resultados situacionales. Hallazgos: La identificación de la autonomía de paciente, y la calidad de vida, fueron prioridades éticas en la mayoría de los casos. Aunque muchos datos fueron generados a partir de una perspectiva difusa, algunas enfermeras fueron específicas en su análisis ético, y también fueron proactivas en sus respuestas. A partir de estos datos fue posible sugerir que las enfermeras identifican 12 actividades específicas, 5 formas de ser, 3 formas de conocer, y 2 formas de deliberar. En 21 casos, las enfermeras eligieron no preocuparse más allá de la provisión de un cuidado estándar. Varias enfermeras expresaron lamentos significativos, por ejemplo ante un dolor innecesario, porque no habían hecho lo suficiente por el paciente. Conclusiones: No siempre se llevan a cabo acciones éticas específicas y basadas en la evidencia. Voces de enfermería más fuertes y proactivas con intervenciones éticas tempranas harían contribuciones valiosas para lograr una mayor calidad de cuidado para los pacientes, en especial al final de sus vidas.

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Relevancia Clínica: Las siempre en expansión opciones de tratamiento generan asuntos éticos y retan a las enfermeras a ser efectivas abogadas de los pacientes. Las intervenciones de enfermería basadas en la evidencia que identifican los conflictos morales beneficiarían a los pacientes, sus familias, y a todo el equipo al cuidado de la salud. Palabras clave: toma de cesiones éticas, ética de enfermería, futilidad, ética. Artículo: En la actual era del cuidado de la salud, con su gran desarrollo en tecnología, limitaciones de recursos, y complejos sistemas de administración, diversas cuestiones éticas tienen que surgir. Las enfermeras enfrentan asuntos éticos en una variedad de circunstancias, incluyendo en las etapas iniciales y finales de la vida de sus pacientes cuando éstos no son capaces de ser autónomos (Zomordi & Foley, 2009). Los asuntos éticos también van surgiendo durante el curso de los tratamientos para condiciones complejas y crónicas. Conduciendo una encuesta nacional, Fox, Meyers, y Pearlman (2007) reportaron que la comunicación, los conflictos familiares, y los asuntos éticos habían generado la mayor necesidad de consulta. Sin embargo, las acciones de apoyo específicas en la práctica clínica de enfermería permanecen elusivas y con pocas bases empíricas (Hewitt, 2002). En este artículo se reportan hallazgos de un estudio de incidente crítico con el objetivo a desarrollar un entendimiento más profundo sobre las acciones que las enfermeras inician en diversas situaciones clínicas difíciles. Previamente, nosotros reportamos las percepciones de las enfermeras sobre indicadores tempranos, así como factores de riesgo relativos a la preocupación sobre la ética (Pavlish, Brown-Saltzman, Hersh, Sheik & Nudelman, 2011). Usando el mismo conjunto de datos, el equipo de investigadores examinó diversos incidentes críticos en busca de evidencia sobre las prioridades éticas de las enfermeras, así como sus acciones de respuesta. Estos datos conducen a reflexiones valiosas sobre cómo las enfermeras intervienen en estos asuntos éticos de su práctica clínica. Antecedentes: El concepto de advocacía ha sido cada vez más adaptado a nivel mundial para definir el compromiso ético primario de las enfermeras para con sus pacientes, grupos, familias, y comunidades (Hanks,, 2007; Malik, 1997; Thacker, 2008). Sin embargo, la advocacía es frecuentemente entendida sólo en términos filosóficos y no tanto con respecto a cómo puede ser traducida a la práctica (Hanks, 2008; Hewitt, 2002). La American Nurses Association, en su código de ética (ANA, 2001) describe los roles de advocacía de las enfermeras de provisión de cuidado compasivo y respetuoso (provisión 1), de compromiso con los pacientes (provisión 2), y de promoción de la salud, seguridad, y derechos del paciente (provisión 3). La International Council of Nurses (ICN) en su código de ética (ICN, 2006) expresa que “la enfermera promueve un ambiente en el cual los derechos humanos, valores, costumbres y creencias espirituales del individuo, familia, comunidad son respetados” y que “asegura que el individuo reciba suficiente información sobre la cual basar su consentimiento para los tratamientos relacionados con el cuidado” (p.2). estas provisiones y códigos enuncian importantes obligaciones a partir de las cuales las organizaciones nacionales e internacionales de enfermeras pueden crear estándares y actividades de enfermería implementables. Las enfermeras investigadoras han explorado las expectativas de las enfermeras sobre advocacía. En un estudio cualitativo sobre las preocupaciones morales de enfermeras suecas de cuidado intensivo se reportó que las enfermeras identificaron “cuidar” y “velar por” como sus principales obligaciones morales (Cronquist, Theorell, Burns, & Lutzen, 2004, p.68), y cinco sub-temas emergieron: propiciar una buena muerte, conocer el curso de los eventos, escuchar sentimientos de malestar, cuestionar las

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decisiones de tratamiento de los médicos, y expresar conciencia moral con respecto de las perspectivas no coincidentes de los otros. Por su parte, Baldwin (2003) reportó que las enfermeras caracterizaban la advocacía como la valoración de la autonomía de los pacientes, la promoción de los derechos de los pacientes, y la mediación para asegurar que los deseos del paciente sean respetados (p.35). De forma similar, la advocacía también fue descrita como la protección del paciente al ser su voz (Foley, Minik, & Kee, 2000), y la interlocución por el paciente al identificar sus necesidades (Hanks, 2008). Barrito y Leino-Kilpi (2005) encontraron tres temas principales de la advocacía: asistir a los pacientes para clarificar las preferencias de tratamiento, salvaguardar a los pacientes de la violación de sus derechos, y ser la guía para la toma de decisiones en situaciones éticas difíciles. En este sentido, los roles de las enfermeras dirigidos hacia la educación y consejo de los pacientes han sido ampliamente reconocidos en diversos códigos de ética nacionales e internacionales. Willard (1996) sugirió que las enfermeras algunas veces fallan en distinguir la advocacía del principio ético de la beneficencia, el cual puede llevar a una forma paternalista de la advocacía (Zomordi & Foley, 2009). Esto es particularmente relevante cuando los pacientes no están lo suficientemente informados, o no comunican claramente sus preferencias de tratamiento. Sin un conocimiento claro e íntimo de sus pacientes, las enfermeras pudieran actuar como lo que ellas perciben como “la mejor práctica para el interés del paciente”; sin embargo, tales acciones pudieran de hecho ser sólo “paternalistas.” Métodos: La técnica de incidente crítico (TIC) fue el marco para el acercamiento de nuestra investigación. Primero desarrollado por Flanagan (1954) para investigar comportamientos críticos de los pilotos, esta forma de análisis permite también estudiar la calidad en el cuidado (Kemppainen, 2000), el empoderamiento de los estudiantes de enfermería (bradbury-Jones, Sambrook & Irving, 2007), dilemas éticos perioperativos (von Post, 1996), fallas de comunicación (Arora, Jonson, Lovinger, Humphrey & Meltzer, 2005), y experiencias de proveedores de cuidado en el hogar (Munck, Fridlund & martenson, 2008). En este acercamiento se buscan narraciones específicas de la vida real sobre eventos críticos relativos al tema de investigación (Pavlish et al., 2011; Schluter, Seaton & Chaboyer, 2008). Los datos generados son analizados inductivamente para formar estructuras categóricas que permitan profundizar en el entendimiento de acciones humanas, factores contextuales, consecuencias de las acciones, etcétera (Flanagan, 1954). En nuestro caso, aplicamos el acercamiento de incidente crítico analizando las narraciones de las enfermeras sobre asuntos éticos específicos en la práctica clínica. Previamente, reportamos nuestros métodos y hallazgos relativos a factores de riesgo, sobre asuntos éticos de la práctica clínica (Pavlish et al., 2011). Analizando estos datos nos hicimos las siguientes preguntas de investigación: (a) ¿cuáles son las prioridades éticas comunes de las enfermeras? (b) ¿cuáles son las acciones de enfermería ante dilemas éticos? (c) ¿qué consecuencias tuvieron las acciones de enfermería? Mientras el análisis iba procediendo, notamos que varias enfermeras expresaban lamentación, así que incluimos otra pregunta de investigación: (d) ¿qué lamentaciones morales describen las enfermeras en sus incidentes éticos? Dos comités institucionales aprobaron el estudio. Incorporamos rigor científico en varias formas. Primero, desarrollamos un cuestionario de incidentes críticos consistente con el método; éste cuestionario fue revisado por expertos clínicos y de investigación. Segundo, nos adherimos estrictamente a los métodos de la técnica durante la obtención de datos y el análisis correspondiente. Por ejemplo, para determinar cuáles incidentes narrados calificaban como incidentes críticos, aplicamos criterios tales como el grado de detalle circunstancial y la especificidad de acción y resultado. Al final nos quedamos con 70 incidentes críticos. Flanagan (1954) sugirió que 50 de 100 incidentes claramente descritos son suficientes para desarrollar estructuras categóricas significativas. Tercero, nosotros formamos equipos de análisis de datos compuestos por expertos clínicos e investigadores. Las secciones de datos fueron

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analizadas con un investigador pareado con diferentes expertos clínicos. Estos expertos eran enfermeras de un comité de bioética hospitalaria. Un estudiante de maestría contribuyó como asistente de investigación. Obtención de Datos: Los datos demográficos y críticos de incidente fueron obtenidos de 91 participantes quienes se registraron para asistir a una conferencia de ética en California del sur. Las enfermeras que respondieron a nuestra invitación para participar podían completar el cuestionario en línea antes de la conferencia (n=62) o enviar las respuestas por escrito el mismo día de la conferencia (n=29). En el cuestionario se les pidió a las enfermeras reportar una situación con carga ética y sus respectivas acciones, prioridades, y resultados. Adicionalmente, les pedimos a las participantes identificar las acciones de enfermería que afrontan las situaciones éticas difíciles. Análisis de Datos: Adoptamos un acercamiento colaborativo (Guest & MacQueen, 2008). Luego de leer las narrativas varias veces, el equipo inductivamente determinó 4 secciones de datos sobre las acciones de las enfermeras: preocupaciones prioritarias, acciones primarias de enfermería para los incidentes, resultados de las acciones de enfermería, y lamentaciones de las enfermeras. Nos dividimos en sub-equipos y analizamos cada sección de estos datos. Primero, el investigador y el asistente de investigación examinaron los datos sobre prioridades de enfermería. En la mayoría de los casos, las respondientes claramente identificaron sus prioridades, así que la estructura categórica surgió fácilmente. Luego, para las otras secciones de datos, el investigador se emparejó con diferentes expertos clínicos para, inductivamente, crear las estructuras categóricas. Skedi (2005) expresó que la categorización debe ser internamente sólida y con bases empíricas. Por esto, nosotros constantemente nos concentramos en las descripciones de las participantes para crear las sub-categorías. Luego asignamos cada incidente crítico a las diferentes sub-categorías. Esto fue en general fácil, pero hubo varianza de alrededor del 10% entre las opiniones. Esto requirió discusiones adicionales. Si después de esto, las respuestas de un participante aún permanecían no claras, entonces le asignamos la categoría “no clara.” El equipo experto clínico – investigador examinó y analizó cómo las enfermeras describían los asuntos éticos en sus narrativas, así como sus acciones subsecuentes. En este sentido, detallando un proceso de análisis de datos usando matrices entre – casos, Miles y Huberman (1994) expresaron que esta técnica puede clarificar resultados. Por lo tanto, creamos una matriz desplegando cada narración de cada participante, la ética específica involucrada, y las acciones tomadas. Hallazgos: Los participantes eran principalmente mujeres (94.3%), con 8 etnias y 9 religiones. El nivel de educación varió: 22.9% tenía diplomas o equivalentes técnicos, 45.7% tenía licenciatura, 30% maestría o doctorado, y 1.4% no respondió. La mayoría d los participantes (68.5%) reportaron haber tenido educación formal específicamente en ética (37.1% en sus programas académicos, y 31.4% en conferencias y seminarios). Las participantes promediaron 21.75 años de experiencia en enfermería y representaron 7 posiciones profesionales en 12 áreas de la práctica. Prioridades de las Enfermeras en los Incidentes Críticos:

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Las respondiente identificaron 7 categorías prioritarias en sus descripciones de incidentes críticos. La prioridad principal de los participantes se refirió a la calidad de vida de los pacientes (31.4%) lo cual fue enunciado como una obligación para tratar síntomas de molestia, dolor y sufrimiento. Dentro de estos casos, las enfermeras frecuentemente se cuestionaron los beneficios y las cargas de los tratamientos médicos agresivos, especialmente al final de la vida. Por ejemplo, describiendo un tratamiento agresivo que una familia solicitó para un adulto con múltiples condiciones crónicas, una respondiente dijo “¿podemos como sociedad costear ofrecer todo este cuidado para toda la gente?” El cuidado por si mismo no está libre de consecuencias y frecuentemente es doloroso. ¿Cuál es el punto de causar más sufrimiento cuando el resultado que parece seguro es la muerte?” Otra participante describió una adulta mayor terminal con falla cardiaca y dijo: “El equipo al cuidado de la salud no fue capaz de tratar adecuadamente al paciente por que la familia insistió en intervenciones que no podían beneficiarla, además de que le causaban mucho malestar.” Esta respondiente expresó mucha preocupación ante la implementación de tratamientos que causen sufrimiento al paciente. Promover la autonomía del paciente fue la segunda más frecuentemente citada prioridad ética (21.4%). En estos casos, las enfermeras claramente indicaron que las preferencias de los pacientes deberían prevalecer sobre los deseos de la familia o los valores del equipo con respecto del cuidado de la salud. Más frecuentemente, las enfermeras quienes dieron prioridad a la autonomía describieron situaciones en las cuales las familias, así como los médicos, ignoraban claramente los deseos de sus pacientes de terminar sus vidas. Por ejemplo, una enfermera narró una situación en la cual la familia inició un tratamiento que contradecía las órdenes del paciente. Los médicos cumplieron con los deseos de la familia de extender la vida del paciente, pero las enfermeras objetaron esta decisión. La respondiente identificó la prioridad como “dignidad y derechos del paciente (que no son honrados).” En otras situaciones relativas a la eutanasia se mostró a una enfermera apoyando completamente la decisión del paciente de auto-determinar cuándo morir, y a otra enfermera batallando para determinar las acciones morales y la justificación ética luego que una familia solicitó medicamentos de alivio para un paciente terminalmente enfermo. Esta última enfermera reportó que un médico ordenó una fuerte dosis de morfina, misma que la enfermera rehusó suministrar. La enfermera dijo: “Luego del suceso, le platiqué esto a una experimentada enfermera oncóloga. Ella me dijo que le hubiera dado la morfina. Siempre pienso que abandoné al paciente y que no le facilité su camino..” Un cuidado por debajo del estándar fue la tercera prioridad más frecuentemente citada (14.3%). Estos casos involucraron situaciones en las cuales el equipo al cuidado de la salud, o no se ajustó a los estándares de cuidado, o tuvo severos conflictos con respecto del tratamiento. Algunos ejemplos de estas situaciones incluyeron a aquellas familias que interfirieron con el cuidado, así como a médicos que no siguieron los códigos. Otras preocupaciones éticas expresadas por las enfermeras fueron: proveer diagnóstico honesto así como información del pronóstico (7%), identificar las expectativas no realistas de la familia con respecto del tratamiento (5.7%), corregir fallas en el sistema de salud (4.3%) tales como problemas de comunicación y apoyo para las enfermeras que reportan preocupaciones éticas, mantener la confiabilidad del paciente (2.9%), y tomar decisiones sobre pacientes vulnerables cuyas familias están ausentes (2.9%). Seis participantes no respondieron (8.6%).

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Voces de las Enfermeras: En dos diferentes secciones de nuestro cuestionario de incidente crítico les pedimos a las respondientes que identificaran acciones de las enfermeras ante las situaciones éticamente difíciles. Primero, les pedimos articular las acciones específicas que fueron tomadas dentro del incidente crítico que narraron. Interesantemente, las enfermeras explicaron acciones en muchas formas. En algunos casos, las enfermeras claramente describieron sus acciones, así como las de los demás, en la situación específica. En otros casos, las enfermeras fueron vagas sobre las acciones, su involucramiento, quién inició las acciones descritas, etcétera. Ocasionalmente, las enfermeras sugirieron lo que debió o no debió haberse hecho. Consecuentemente, analizamos cómo cada respondiente caracterizó el conflicto ético y describió las acciones tomadas al respecto. Consideramos estas categorías como “las voces de las enfermeras. “Cuatro categorías fueron extraídas: voz de ética específica, voz de ética difusa, voz de ética subjetiva, y voz de ética provocativa. En la tabla 1 se muestran situaciones específicas que ilustran estas categorías. Interesantemente, 24 de las 29 voces de ética difusas ocurrieron en situaciones de pacientes al final de su vida. En una cuestión separada al final de la encuesta, les pedimos a las enfermeras identificar las acciones de enfermería que específicamente se refirieron a la ética en situaciones difíciles. Sus respuestas fueron listadas y agrupadas en categorías. Las frecuencias se muestran en la tabla 2. Resultados de las Acciones de las Enfermeras: Las respuestas de las acciones también fueron analizadas y categorizadas. Debido a que factores múltiples influyen en los resultados en situaciones éticas difíciles y que las respuestas fueron en general breves, evitamos decir que tales acciones específicas llevaron a resultados específicos, y preferimos categorizar los datos de forma más general (tabla 3). Pero más de dos tercios de las respondientes (n=47) describieron claramente las diversas acciones. Treinta de estas participantes percibieron que la situación mejoraba en el sentido de que había mayor adherencia a los deseos del paciente, mejor comunicación entre el equipo y con el paciente y su familia, y un plan de tratamiento más claro. En casi una cuarta parte (n=17), las enfermeras reportaron haber observado asuntos éticos y provisto “el mejor cuidado posible” para los pacientes, pero no describieron las acciones éticas ulteriores. La mayoría de estos incidentes se refirieron a situaciones de calidad en las cuales las enfermeras consideraron los beneficios y las cargas del tratamiento pero no mencionaron las acciones de enfermería específicas para identificar cuestiones éticas. Estos casos de “testimonio cargado por la enfermera” se dividieron en adultos (n=8) y niños (n=9). Todos los datos fueron adicionalmente analizados en busca de evidencia de enfermeras usando la cadena de comando (i.e. enfermeras supervisoras) para reportar preocupaciones éticas (tabla 3). Nueve de las 30 enfermeras que reportaron “acción tomada y situación mejorada” habían llegado a la cadena de comando. Una de estas enfermeras comentó que aunque ella fue reprimida por una enfermera en jefe por haber expresado una preocupación ética, ella insistió en consultar sobre el asunto. Una de las cuatro enfermeras quienes no tomaron acción más allá de externar la cuestión explicó: “ella (la enfermera en jefe) me dijo que no me metiera con el médico, ni que hablara de ética. Yo me sentí amenazada e incapaz de avanzar.” Naturaleza de las Lamentaciones en Incidentes Éticos: Varias de las respondientes (n=29; 41.4%) expresaron lamentación en sus incidentes críticos. Diecisiete enfermeras se refirieron a que lamentaban el sufrimiento innecesario. Por ejemplo, una participante dijo: “Yo sentí que el paciente sufría mucho, y las situaciones éticas difíciles tienden a generar desesperanza y burnout entre las enfermeras que cuidan a esos pacientes.” Ocho enfermeras describieron lamentación por no haber hecho nada.. por ejemplo “este caso me ha intrigado por años ya que pienso

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que pude haber sido un mejor apoyo para el paciente” y “más esfuerzos pudieron haber sido hechos para ayudar a la familia y al paciente.” Ocho enfermeras expresaron lamentación de que el sistema de cuidado haya fallado en identificar la futilidad médica. En este sentido, una enfermera dijo: “El paciente no quería que el personal le hiciera nada. Quizá no deberíamos hacer algunas cosas aunque podamos. La muerte es frecuentemente mejor de lo que les hacemos a los pacientes.” Una enfermera lamentó la situación de los equipos de cuidado que “son incapaces de identificar y platicar la prognosis con los pacientes.” Trece enfermeras expresaron múltiples y diversas lamentaciones. Una dijo: “El incidente fue extremadamente desgastante y nos tomó bastante tiempo superarlo.” Frases como “llorar por días” y la “larga espera..” indicaron que las enfermeras consideran que lamentan el tiempo y lo consideran un factor ético. Finalmente, dos enfermeras lamentaron las posiciones de otras enfermeras en situaciones éticas difíciles: una dijo: “yo creo que las enfermeras están en medio de situaciones creadas por otros, y no tenemos poder para cambiar la situación.” Discusión: Las respondientes participaban en una conferencia de ética en el sur de California. Estas enfermeras reportaron tener mayor educación, 75.7% con licenciatura o más, en comparación con 39.1% de las enfermeras de California en general (California Board of Registered Nurses 2009) y 50% de las enfermeras en todos los Estados Unidos (Health Resources and Services Administration, 2010). La mayoría de las participantes (84.3%) reportaron educación previa en ética. Ya que la educación en ética está asociada con mayores puntuaciones de acción moral y el sentimiento de estar calificado para iniciar diálogos éticos (Grady et al., 2008), nuestro altamente educado grupo proporcionó reflexiones valiosas sobre las acciones de enfermería en este sentido. Sin embargo, debido a que el nivel educativo de nuestras participantes fue mayor que el promedio, y que éstas estaban participando en una conferencia sobre ética, los resultados pudieron haber estado cargados hacia una deliberación moral más fuerte. La provisión 1 del código de ética de la ANA (ANA, 2001) específicamente fomenta que las enfermeras practiquen con compasión y respeto por la dignidad y derecho de la auto-determinación de los pacientes. Reflejando esas recomendaciones, nuestras respondientes establecieron como prioridad las preocupaciones por el sufrimiento de los pacientes, pero también por su autonomía. No obstante lo anterior, solamente 13 enfermeras sugirieron que las enfermeras deberían explorar las preferencias de los pacientes sobre los diversos tratamientos (Zomordi & Foley, 2009), y trabajar efectivamente dentro de sistemas complejos para fomentar planes de tratamiento centrados en el paciente. Notando que los profesionales del cuidado de la salud generalmente están de acuerdo sobre los valores y preferencias de los pacientes como consideración primaria para las decisiones de tratamiento, Tilden y asociados (2011) enunciaron: “No obstante la amplia aceptación de esta premisa, así como de las guías nacionales sobre cuidado y la advocacía de muchas organizaciones en este sentido, la planeación del cuidado sigue siendo problemática (p.56). Nuestras enfermeras participantes eran muy educadas, y aun así, algunas fallaron en reconocer su rol en la planeación del cuidado avanzado. De hecho, únicamente una enfermera consideró fomentar en los pacientes el establecimiento de directivas éticas por adelantado sobre las acciones de enfermería. De acuerdo con un enunciado de la ANA (2010), las discusiones de planeación de cuidado avanzado deberían incluir herramientas tales como órdenes sobre los tratamientos para sostener la vida (POLST) así como las directivas correspondientes. Las enfermeras necesitan hacerse más diestras para iniciar estas importantes conversaciones, tanto con el equipo al cuidado de la salud, así como con los pacientes incurablemente enfermos y sus familiares. Entender las complejidades morales alrededor de las directivas y la planeación avanzada es muy importante. Desarrollar

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sistemas para apoyar y entrenar enfermeras para integrar a los pacientes y sus familias en la planeación avanzada de sus cuidados es imperativo (Institute of Medicine, 2003). Nuevos programas tales como el Advanced Illness Management (AIM) se apoya en servicios multidisciplinarios que ayudan a guiar más ampliamente a los pacientes y disminuir sus estancias en cuidado terminal (Meyer, 2011). Las enfermeras proporcionaron 12 actividades de enfermería específicas a cuestiones éticas (tabla 2) muy vinculadas con la comunicación, el apoyo, y la colaboración. En menor medida nuestras respondientes también describieron formas éticas de ser, incluyendo estar presentes, ser respetuosas, y ser sinceras. En este sentido, Milton (2003) sugirió que la ética de la enfermería no está formada por actividades discretas sino de maneras de interactuar con los pacientes. Interesantemente, pocas de nuestras participantes hablaron de las formas de ser durante las situaciones éticas difíciles. Aún menos respondientes mencionaron formas de deliberar sobre los dilemas morales. Esto pudiera sugerir que las enfermeras no consideran la deliberación moral como parte de sus roles. Algunas enfermeras describieron sus obligaciones éticas únicamente en términos de la provisión de un cuidado comprensivo y estandarizado, así como del alivio del sufrimiento del paciente y su familia. Aunque estas obligaciones son imperativas, muchas de estas enfermeras fallaron en indicar una conciencia de cualquier otra obligación para identificar conflictos éticos. Las enfermeras, o no reconocieron el conflicto moral, o no creyeron que era parte de su rol resolver esto. Por consiguiente, estas participantes expresaron sus preocupaciones éticas de una manera difusa, unilateral, o subjetiva. Similarmente, Georges y Grypdonk (2002) concluyeron que las enfermeras frecuentemente fallan en reconocer los elementos morales de las situaciones complejas, y que carecen de las destrezas para, efectivamente, resolver los dilemas morales. Por ejemplo, una enfermera en nuestro estudio describió un prolongado malestar moral por el uso de opioides en un paciente terminalmente enfermo. En estos respectos, la acción moral es una parte teóricamente esperada de la enfermería. La California Nursing Practice Act (California Code of Regulations, 2011) express: “la enfermera actúa como abogada del paciente, tal y como las circunstancias lo requieren, al iniciar acciones para mejorar el cuidado de la salud o cambiar decisiones o actividades que están en contra de los intereses o deseos del paciente, y al dar al paciente la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su cuidado, antes de que este sea provisto (Título 16, Artículo 4, Sección 1443.5).” Nuestros hallazgos sugieren que algunas enfermeras de California pudieran no estar llevando a cabo sus obligaciones de advocacía al paciente de una manera competente. Casi la mitad de nuestras participantes reconocieron e iniciaron acciones sobre los conflictos éticos. Frecuentemente impulsadas por el sufrimiento que atestiguaban, estas enfermeras reportaron haber tomado acciones éticas específicas para afrontar el conflicto, incluyendo la consulta y el trabajo en equipo para discutir las tensiones éticas de la situación. Barrito y Lino-Kilpi (2005) también reportaron evidencia de una intención de advocacía proactiva en sus participantes. Algunos investigadores han citado que el ambiente laboral es factor fundamental sobre las prácticas éticas de las enfermeras (Goethals, Gastman & de Cástrele, 2010; Penticuff, & Walden, 2000; Peter, Lunardi, & McFarlane, 2004). Al respecto, varias de nuestras participantes indicaron que sus supervisoras enfermeras eran figuras clave sobre cómo los conflictos éticos eran deliberados. Algunas expresaron aprecio por el apoyo que recibieron, sin embargo, 2 enfermeras mencionaron que sus supervisoras habían sido barreras para una resolución exitosa de estos dilemas. En este sentido, y reconociendo la centralidad de las relaciones de poder dentro de las organizaciones, Peter et al (2004) describieron lo que llamaron como “actos de resistencia”

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moralmente motivados. Los desacuerdos con los médicos en relación con el cuidado de los pacientes predominaron, especialmente cuando el tratamiento causó sufrimiento innecesario y fue percibido como inútil. Las enfermeras de nuestro estudio mostraron desacuerdos similares con algunos planes prescritos por médicos; sin embargo, nosotros también notamos que las enfermeras estaban en desacuerdo con los integrantes de la familia que insistían en que se tomaran todas las medidas, aún si estas estaban en franca oposición con los deseos de los pacientes. Los actos de resistencia de las enfermeras fueron usualmente dirigidos hacia clarificar las metas de tratamiento, consultar con las enfermeras supervisoras, iniciar consultas éticas o conferencias familiares, y en unos pocos casos, rehusar proveer el tratamiento prescrito. “Hablar fuerte” fue sugerido por algunas participantes como forma de afrontar el conflicto ético (tabla 2). Casi la mitad de nuestras respondientes reportaron alguna mejoría cuando se iniciaron acciones éticas específicas. Sin embargo, un alarmante número de enfermeras (30%) fallaron en apoyar tomando alguna acción ética más allá de proveer cuidado de base estándar, lo cual detuvo cualquier otra iniciativa o acción ética (tabla 3). Aún más, casi la mitad de las participantes tuvieron dificultad para vocear y dirigir la acción hacia el asunto ético (tabla 1). Esto sugiere que las enfermeras necesitan más oportunidades educacionales para poder afrontar los conflictos éticos; y también indica una necesidad de desarrollar ambientes laborales más amigables, en los cuales las políticas fomenten a que las enfermeras se preocupen por los conflictos morales. Beuchamp y Childress (2009) enunciaron que cuando los proveedores del cuidado no pueden afrontar algunos problemas debido a sus obligaciones o a otras circunstancias, éstos experimentan “residuo moral” o lamentación (p.16). Estas lamentaciones fueron evidentes en nuestros datos también. Cuando las participantes recordaron diversos dilemas éticos en el pasado, varias de ellas lamentaron el sufrimiento innecesario de los pacientes, y algunas admitieron “sentimientos” por no haber hecho lo suficiente. Además, nuestros hallazgos sugieren que las enfermeras fueron particularmente vulnerables a lamentaciones morales cuando estuvieron involucradas en situaciones de fin de la vida éticamente estresantes. Las enfermeras trabajando en estas situaciones de alto riesgo necesitan más educación de ética y apoyo administrativo. En particular, las supervisoras o jefas de sala y piso están en posiciones para establecer prioridades a patrones de asignación de personal para situaciones éticamente difíciles. Esto es importante ya que en nuestro estudio sobre cuidado paliativo se reportó que las enfermeras frecuentemente describieron patrones inadecuados de asignación de personal para las complejas necesidades de cuidado que los pacientes sus familias tienen al final de sus vidas (Pavlish & Ceronski, 2007). Similarmente, Fagin y Gordon (1996) reportaron que las enfermeras se sentían desmoralizadas cuando las políticas no les permitían proveer cuidado de calidad. Como resultado de estos ambientes de la práctica, las enfermeras no pueden satisfacer sus obligaciones morales con sus pacientes, y frecuentemente experimentan lamentaciones morales que, de acuerdo con algunas participantes, pueden durar años. Las limitaciones de este estudio incluyen que sólo se analizó una pequeña muestra que educacionalmente no fue representativa. Además, los incidentes críticos sólo son narraciones relativamente breves sobre situaciones clínicas, y pudiera faltarles riqueza contextual. Conclusiones: En esta era de confiar en la práctica basada en la evidencia y los indicadores de calidad del cuidado, la ciencia de la enfermería sobre acciones éticas específicas se ha “rezagado.” Desafortunadamente, mientras los sistemas de cuidado de la salud continúan ofreciendo a los pacientes muy enfermos opciones de tratamiento casi sin límite, parece que las habilidades de las enfermeras para identificar los conflictos éticos específicos que surgen de estas opciones no se han mantenido al mismo ritmo. Acciones de enfermería basadas en la evidencia para afrontar los conflictos éticos no existen. Las soluciones sugeridas incluyen desarrollar estrategias para la identificación temprana y la intervención, la clarificación de estándares de práctica específicos a los asuntos

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éticos, la conducción de rondas y conferencias de ética en la enfermería, y el análisis de asuntos específicos como por ejemplo el cuidado al final de la vida. Adicionalmente se sugiere expandir y estandarizar el currículo de enseñanza de ética en enfermería. Hasta que las estrategias de advocacía sean más claramente definidas, las instituciones educativas fomenten la deliberación moral, y las enfermeras implementen más acciones de enfermería basadas en la evidencia, muchas enfermeras seguirán sólo atestiguando sucesos y lamentándose por los resultados. Por su misma naturaleza, los conflictos éticos no pueden ser completamente prevenidos, pero fortalecer las voces de las enfermeras, al incrementar sus destrezas de razonamiento moral y desarrollar el criterio para las intervenciones oportunas y basadas en la evidencia, pudiera mitigar las situaciones éticamente difíciles. Este enfoque pudiera beneficiar a todos en el campo del cuidado de la salud, pero especialmente a los pacientes, sus familias, y a las enfermeras que los cuidan. Tabla 1: Voces de las Enfermeras en Situaciones Éticas (N=70) Voz de la Enfermera

% Características Muestra

Difusa (n=28) 41.4 La enfermera consideró una dimensión de la situación ética, ya sea desde un punto de vista individual o desde un lado del conflicto. Frecuentemente sólo proporcionó un cuidado estándar al paciente.

La familia de una mujer madura no quería decirle sobre su diagnóstico reciente de cáncer. La enfermera consideró que el paciente debía ser informado y se acercó al médico, quién sólo dijo que así era la cultura. No se tomaron otras acciones.

Específica 38.6 La enfermera consideró las variables interactuantes en la situación ética. Asumió responsabilidad por iniciar una acción dirigida hacia los conflictos éticos que se manifestaron con diferentes puntos de vista, derechos, u obligaciones.

La familia de un paciente de 40 años terminalmente enfermo prohíbe que paciente reciba cualquier fármaco contra el dolor por miedo a que éste muera. El paciente frecuentemente llora de dolor e indica que quiere medicamentos. La familia cuenta con poder legal y amenaza con demandar si se le da algo al paciente que resulta en su muerte. La enfermera convoca una reunión para consultar la situación ética.

Proactiva 11.4 La enfermera consideró conflictos éticos potenciales y anticipó acción para afrontar el asunto emergente.

Una mujer joven embarazada sufrió lesión cerebral traumática luego de un accidente. El personal no estaba consiente que el feto no era viable; la mujer es mantenida con vida mediante tratamientos agresivos. La enfermera a cargo escuchó las preocupaciones y llamó al equipo de unidad de cuidados intensivos, el que trae recursos adicionales para poder aplicar un plan de cuidado cohesivo.

Subjetiva 8.6 La enfermera consideró su propia posición y creyó que se debería tomar acción con base en la propia perspectiva moral.

Una mujer llega a la sala de emergencias con trauma facial luego de sufrir violencia de parte de su esposo. A pesar de tener la obligación legal de reportar, la enfermera es solicitada por la paciente a no reportar. La enfermera decide no hacer nada.

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Tabla 2: Acciones de Enfermería Específicas a la Ética Sugeridas (N=167)

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Tabla 3: Acción-Resultado en casos Éticos (N=70)

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Oportunidades de Aprendizaje a partir de Estudios de Caso para Convertirse en una Enfermera Practicante Reflexiva. Maten-Speksnijder A., Grypdonck M., Pool A., Streumer. Learning Opportunities in Case Studies for Becoming a Reflective Nurse Practitioner; Journal of Nursing Education; 2012. Vol. 1, No. 10,

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Oportunidades de Aprendizaje a partir de Estudios de Caso para Convertirse en una Enfermera Practicante Reflexiva. Learning Opportunities in Case Studies for Becoming a Reflective Nurse Practitioner Ada J. ter Maten-Speksnijder, MScN; Nurse Resercher, Expertise Centre Innovations in Care, and PhD Student, Rotterdam University. [email protected] Mieke H.F. Grypdonck, PhD, RN; Professor Emeritus, University of Gant, Belgium. Aart Pool, PhD, RN; Advisor , Community Care, Buurtzorg Nederland, Almelo. Jan N. Streumer, PhD; Professor, Department of Enhancement of VET, Rotterdam University. Journal of Nursing Education. 2012. Vol.(10). Abstract: La transición de enfermera graduada a enfermera practicante presenta retos. Considerando que las enfermeras practicantes requieren mayores habilidades para la toma de decisiones críticas para proveer cuidado de la salud seguro y de calidad, el currículo del Master in Advanced Nursing Practice (MANP) (Maestría en Práctica de la Enfermería Avanzada) implementó estudios de caso reflexivos para facilitar un aprendizaje activo y reflexivo. Para identificar las oportunidades de aprendizaje, llevamos a cabo un estudio cualitativo interpretativo de 77 estudios de caso reflexivos escritos por estudiantes inscritas en el programa. Los análisis revelaron dos categorías de oportunidades de aprendizaje – (a) Cuidado Directo, con sub-categorías relativas al enfoque hacia las necesidades del paciente, la exploración de los propios valores, y la provisión de cuidado comprensivo; y (b) Demandas de Desempeño Incrementado, con sub-categorías relativas al manejo de la dependencia e independencia, y el manejo de las emociones. El estudio de caso reflexivo es una poderosa herramienta educacional para guiar a un nuevo profesional para responder a las necesidades del paciente con mayor comprensión y compasión. Artículo: En Holanda, los programas educacionales sobre la práctica de enfermería avanzada que se enfocan sobre el rol de la enfermera practicante están brotando en todas las áreas del cuidado primario, secundario, y terciario (Knip, 2006). Las Universidades Holandesas de Ciencias Aplicadas actualmente ofrecen nueve programas de Maestría en Práctica de Enfermería Avanzada (MANP), con un énfasis sobre el entrenamiento en el trabajo. Las estudiantes del MANP son supervisadas por un médico y una enfermera líder. La transición de enfermera graduada a enfermera practicante presenta retos por que las enfermeras ingresan al dominio de médicos y también se mueven hacia niveles más altos de la práctica de enfermería. De acuerdo con el Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Dutch Nurses’ Association (V & VN), la meta de la enfermera practicante es mejorar el acceso a un cuidado de la salud efectivo, integrado y coordinado, para contribuir con el conocimiento de la enfermería, e impulsar y desarrollar la profesión (Meurs & Van Rooijen, 2006). En Holanda, estos criterios muestran que la

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enfermera practicante es vista como una enfermera de la práctica avanzada (EPV) de quien se espera que provea cuidado complejo de paciente y que esté fundamentado en el conocimiento basado en la investigación y en la experiencia clínica. Combinando la práctica y el estudio, los programas MANP en Holanda están diseñados para entrenar y educar profesionales de la enfermería para hacerse enfermeras clínicas académicas mientras trabajan en el cuidado directo de paciente. Las enfermeras practicantes estudiantes son entrenadas para proveer cuidado basado en la evidencia y para buscar bases científicas para sus prácticas. El currículo enfatiza el auto-aprendizaje de los alumnos para alcanzar las llamadas “competencias de aprendizaje de por vida.” El auto-aprendizaje asume que las estudiantes quieren aprender y que poseen los atributos y motivaciones para hacerse responsables de su propio aprendizaje (Knapper & Cropley, 2000). Sin embargo, Knowles (1990) sugirió que los adultos no aprenden por el aprendizaje mismo sino para saber cómo dominar una tarea o resolver un problema de forma eficiente. La base teórica subyacente primaria en el currículo MANP en Holanda está formada por el constructivismo cognitivo de Piaget y por la perspectiva sobre constructivismo social de Vygotsky, las cuales enuncian que el conocimiento es construido, no dado, y que no está únicamente en la mente del individuo, sino que es adquirido mediante la interacción con el contexto social (Powers, 2007). El contexto social de las estudiantes de enfermería practicantes incluye encuentros enfermera-paciente dentro de una red de familias y otros proveedores de cuidado de la salud. El lugar de trabajo ofrece gran oportunidad para interactuar dentro de este contexto social, pero ganar experiencia únicamente no es sufriente para aprender. Investigar los encuentros clínicos entre las enfermeras practicantes estudiantes y el paciente pudiera generar conocimiento sobre muchos aspectos del cuidado de enfermería. Ya que las enfermeras practicantes deben tener habilidades para la toma de decisiones para proveer un cuidado de la salud seguro y apropiado, el MANP implementó el método de estudio de caso para facilitar un aprendizaje activo y reflexivo. Esto significa que las estudiantes tienen que identificar y usar las oportunidades para aprender de la práctica y la experiencia. Ellas hacen esto al explorar su propio cuidado de enfermería en un estudio de caso detallado basado sobre la narrativa de una experiencia. Después de todo, las situaciones actuales dan mejor acceso a la práctica y al conocimiento práctico que las cuestiones sobre creencias, ideologías, teorías, etcétera (Benner, Tanner, & Chesla, 2009). El objetivo de este artículo es describir oportunidades de aprendizaje en el estudio de caso reflexivo, el cual es usado como una herramienta educacional para informar sobre el desarrollo curricular hacia el futuro. Un estudio cualitativo fue diseñado para obtener un panorama sobre los problemas que las enfermeras practicantes estudiantes enfrentan en sus prácticas y cómo ellas reflexionan sobre tales problemas en sus casos de estudio. Primero revisamos la literatura para explorar la reflexión como un concepto y para resumir el cuerpo de conocimiento sobre el uso de la reflexión como una herramienta educacional. Revisión de la Literatura Boud, Keogh, y Walter (1985) sugirieron que la reflexión estructurada es la llave para el aprendizaje a partir de la experiencia. Daudelin (1996) proporcionó una definición de reflexión que explícitamente captura su relación con el aprendizaje: Reflexión es el proceso de revisar hacia atrás a partir de una experiencia para ponderar, cuidadosa y persistentemente, su significado para el si mismo a través del desarrollo de interfases; el aprendizaje es la creación de significado a partir de eventos del pasado o actuales que sirve como guía para un comportamiento futuro (p.39).

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De acuerdo con Dewey (1933, p.9), la reflexión comienza con una “situación perpleja, problemática o confusa” y luego se siguen cuatro pasos: 01: “Anticipación conjetural e interpretación tentativa” de los elementos o significados dados sobre la situación y sus posibles consecuencias. 02: “Examinación, inspección, exploración, y análisis de todas las consideraciones”, lo cual puede definir y clarificar un problema que se confronta. 03: “Elaboración de hipótesis tentativas” 04: Decidir sobre “un plan de acción” o “hacer algo” para un resultado deseado. La definición de Daudelin se asemeja al concepto de Schon (1983) sobre la reflexión-sobre-la-acción. Schon desarrolló un acercamiento en el cual el aprendizaje profesional es facilitado a través de la reflexión. Él argumentó que los profesionales enfrentan situaciones complejas, únicas, y no familiares en su práctica de cada día que requieren destrezas teóricas y técnicas, pero que esas destrezas no son suficientes. Para la practicante de enfermería novata con poca experiencia previa que está cuidando a un nuevo paciente, la opción pudiera ser basar su práctica únicamente sobre el conocimiento sustentado por la investigación (Benner, 1984), pero no podemos estar seguros de que lo que nos dice la teoría realmente sucederá. Además, no podemos estar seguros de que las acciones basadas únicamente sobre la teoría resultarán en la mejor intervención de enfermería para un paciente en particular y en un establecimiento particular. La enfermería es compleja, dependiente del contenido, y no apta para simples prescripciones. En una situación dada, las enfermeras necesitarán, tanto conocimientos personales como experimentales. El conocimiento personal es obtenido a partir de las relaciones terapéuticas con pacientes; el conocimiento de experiencia es ganado a partir de reflexionar sobre la propia práctica pasada. El conocimiento de experiencia es útil para determinar cómo un caso particular pudiera diferir de uno teórico (Rolfe, 2002). El conocimiento ganado a partir de la reflexión-sobre-la-acción ayuda a manejar las situaciones de incertidumbre de la práctica (Schon, 1983). La reflexión-sobre-la-acción resulta en nuevos conocimientos y teorías para la práctica (Rolfe, 2002). Ultimadamente, las enfermeras tienen que alcanzar este nivel llamado “práctica reflexiva,” en el cual ellas constantemente formulan teorías sobre las situaciones clínicas específicas que van encontrando (Rolfe, 2002). Las practicantes reflexivas van acumulando experiencia situacional para enfrentar nuevas situaciones (Schon, 1983), quien argumenta que ésta es la esencia de la reflexión-en-acción o la experimentación-sobre-la-marcha. Esta reúne al pensamiento y al quehacer en un solo acto, al cual Schon algunas veces refiere como “saber-en-acción” y al cual Rolfe (1993) se refiere como la “praxis de enfermería.” La integración de la teoría, la práctica y el arte es crucial para que las enfermeras practicantes estudiantes se conviertan en practicantes avanzadas. Las necesidades de aprendizaje de las estudiantes están basadas sobre la capacidad de reconocer y valorar diferentes tipos de conocimientos a través de la reflexión (Kilpatrick, 2008). Eyler, Giles, y Schmiede (1996) administraron entrevistas semi-estructuradas para examinar las experiencias de estudiantes con respecto a la reflexión. Estas estudiantes vieron la reflexión como un proyecto continuo que se enfoca sobre el significado de la experiencia, integrando conocimientos anteriores, así como información nueva, y formulando un curso de acción. Estas estudiantes dijeron que los académicos las pueden ayudar a desarrollar marcos de trabajo conceptuales para guiarlas en la aplicación de conceptos y teorías en su trabajo. Además, también se encontró que la reflexión impulsó a las estudiantes a pensar

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de nuevas formas, a desarrollar nuevas cuestiones, a producir nuevos entendimientos, y a encontrar nuevos caminos para la solución de los problemas. Las revisiones de Kuiper y Pesut (200) y Ruth-Sahd (2003) mostraron que la mayoría de las publicaciones se enfocan sobre las etapas del desarrollo del conocimiento y las diferencias en los niveles de reflexión de las estudiantes. Powell (1989) y Richardson y Maltby (1995) concluyeron que las enfermeras principalmente reflexionan a niveles menores, algo también llamado “el aprendizaje de circuito sencillo” (Argyris & Schon, 1974). Sin embargo, el objetivo de una estudiante de maestría debe ser el “aprendizaje de circuito doble,” el cual va más allá de la simple resolución de problemas. Esto involucra cuestionar los roles de los sistemas de aprendizaje que subyacen a las estrategias actuales, e incluye la consideración de las nociones del bien (Argyris & Schon, 1987). Teekman (2000) encontró pocas indicaciones de que las enfermeras en la práctica reflexionarían a un nivel de doble circuito. Estos hallazgos sugieren que las enfermeras no siempre cuestionan sus prácticas. Wellard y Bethune (1996) fomentaron a que enfermeras estudiantes reflexionaran, pero estas estudiantes parecían resistirse. Los autores consecuentemente cuestionaron el valor de la escritura reflexiva en jornales en la educación en enfermería. El término jornales incorpora diarios y bitácoras, y el propósito de la escritura reflexiva es registrar las cosas que son significativas. Pero tratar de desarrollar destrezas reflexivas fue una experiencia más bien negativa para algunas estudiantes. Chirema (2007) mostró que algunas estudiantes parecían beneficiarse más que otras con respecto de llevar una bitácora. Considerando que la evidencia sugiere que llevar un registro es una herramienta útil para promover la reflexión y el aprendizaje, los hallazgos de Chirema indican que las notas de las estudiantes pueden ser usadas como evidencia de la presencia o ausencia de un pensamiento reflexivo. Langley y Brown (2010) encontraron resultados positivos en la educación en línea en términos de, por ejemplo, la conexión entre la teoría y la práctica y la integración de nuevas ideas y conceptos. Holmstron y Rosenqvist (2004) mostraron que los mentores-supervisores pueden facilitar la reflexión y el aprendizaje al discutir con otros proveedores de cuidado sus encuentros con los pacientes. Para las enfermeras practicantes estudiantes, es importante mantener un enfoque de enfermería hacia su práctica, más que ser envuelta por el modelo médico y hacerse expertas, pero sólo tecnológicamente (Glaze, 1999). En un estudio de investigación cualitativa sobre las percepciones de enfermeras practicantes estudiantes sobre el efecto de la reflexión, las estudiantes se describieron a sí mismas como más confidentes y asertivas luego de haber tomado un módulo sobre reflexión en el programa MANP (Glaze, 2001). Las estudiantes sintieron que podían combinar sus propios conocimientos de enfermería y la base de sus destrezas aumentando sus fronteras en relación con el dominio de la medicina. Glaze (2002) reportó que desarrollar habilidades reflexivas es un proceso transicional complejo para las enfermeras practicantes estudiantes. Recibir retos ayudó a las estudiantes a explorar su práctica con profundidad, y a identificar factores que daban forma a su práctica. Esto les permitió pensar en nuevas formas para asegurar una práctica efectiva. Sin embargo, no todas las estudiantes encontraron fácil sacudir su “pre-programa” en el que la obediencia, más que el cuestionamiento, es lo que prevalece. Método: Un estudio interpretativo cualitativo fue diseñado para identificar las oportunidades de aprendizaje para las enfermeras practicantes estudiantes a partir de sus estudios de caso reflexivos. Definimos oportunidad de aprendizaje como la probabilidad de que un proceso de aprendizaje ocurra en una situación laboral particular, considerando el nivel individual, de equipo, y también organizacional (Van Woerkom, 2006). El acercamiento de investigación ayudará a descubrir lo que está sucediendo en el contexto paciente-enfermera practicante estudiante y obtener significado a partir de esta oportunidad de aprendizaje (Munhall, 2012).

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Estudio de Caso Reflexivo En el segundo semestre, las enfermeras practicantes estudiantes llevaron a cabo un estudio de caso reflexivo. Esto implica una narrativa sobre el encuentro enfermera-paciente y también la reflexión correspondiente sobre esta experiencia. Primero, las estudiantes describen una situación a partir de su práctica en la cual ellas se sintieron confundidas o no seguras. Segundo, ellas examinaron y cuestionaron detenidamente su propio proceso de toma de decisiones para descubrir el conocimiento usado en las diversas situaciones. Las estudiantes consideran cómo la situación pudo haber sido manejada de forma diferente y qué otros conocimientos pudieron haber sido aplicados. El conjunto de medidas reflexivas para completar esta tarea consistió en conciencia (concentración de los propios pensamientos, acciones o motivaciones), apertura de mente (ser receptivas a nuevas ideas e información), responsabilidad, y calidad de confianza (Dewey, 1933). Las narrativas son discutidas en dos encuentros con pequeños grupos de estudiantes y una maestra, durante los cuales las estudiantes revisaron entre si sus narrativas. Mantesso, Petrucka, y Bassendowski (2008) enunciaron que una discusión entre colegas incrementa la habilidad de las enfermeras para reflexionar sobre su práctica. Esta reflexión compartida promueve la sociedad profesional y es muy valiosa para las enfermeras por que enfatiza el diálogo y el desarrollo. Las académicas ayudaron a las estudiantes a usar el marco de trabajo reflexivo de Borton (como es citado en Rolfe, Freshwater, & Jasper, 2001) como un conjunto ordenado de pistas con las cuales se pueden estructurar pensamientos reflexivos. Estas pistas son: (a) Qué sucedió (b) En qué estoy involucrada (c) Qué puedo hacer para mejorar la situación La última cuestión es crucial para ser una practicante reflexiva avanzada cuya mente está puesta no sólo en el aprendizaje a partir de una situación y ser mejor la siguiente vez, sino también de mejorar en ése momento la situación (Rolfe et al., 2001). Muestra y Obtención de Datos Obtuvimos todos los 77 estudios de caso escritos por estudiantes del MANP en 2006 (20 estudios), 2007 (21 estudios), y 2008 (36 estudios). Estas estudiantes estaban practicando en salas de emergencia, hospitales, centros médicos universitarios, asilos y casas hogar, hospitales psiquiátricos, y clínicas. La población de pacientes incluyó niños, adultos, familias, y adultos mayores. Todas las participantes fueron informadas sobre el estudio, asegurándoles confidencialidad absoluta. Las participantes dieron su consentimiento por escrito. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité universitario. Los datos de las estudiantes no fueron obtenidos hasta que habían completado el curso en el cual es estudio de caso tenía que ser escrito. Análisis de Datos El equipo de investigación revisó, interpretó, e identificó las oportunidades de aprendizaje en los estudios de caso reflexivos mediante métodos derivados a partir de la descripción de la Espiral de Análisis de Boeije (2010). Primero, las investigadoras se sumergieron en el texto narrativo y luego reconstruyeron la situación a partir de la perspectiva de las oportunidades de aprendizaje. Luego, las reflexiones de las estudiantes fueron estudiadas para descubrir sus interpretaciones del evento y las oportunidades de aprendizaje identificadas. Para el análisis, las siguientes cuestiones fueron usadas:

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01: Cuál fue el contexto de la situación 02: A cuáles demandas del paciente se espera que las enfermeras practicantes estudiantes atiendan en esta situación, y que no fue atendido 03: Cuáles argumentos llevaron a los estudiantes a sus decisiones 04: Cuáles factores no explicados estuvieron involucrados La triangulación de las investigadoras fue usada para incrementar la credibilidad de los hallazgos (Polit & Beck, 2012). Los tres investigadores analizaron 10 estudios de caso detenida e independientemente al responder las cuestiones anteriormente referidas. Las razones, sentimientos, y acciones de las estudiantes fueron identificadas y grabadas. Los tres investigadores subsecuentemente discutieron la interpretación del evento y las oportunidades de aprendizaje identificadas. El investigador primario analizó los restantes 67 estudios de caso, y los otros dos investigadores independientemente analizaron una muestra de 16, representando los principales campos del cuidado de la salud (i.e., cuidado agudo, cuidado crónico, cuidado intensivo, y cuidado de la salud mental). El equipo de investigación completo discutió los resultados. Los investigadores categorizaron las oportunidades de aprendizaje en sub-categorías. Luego, ejemplos de cada categoría fueron seleccionados. Los pasajes relevantes de estos estudios de caso fueron transformados en viñetas. Una viñeta es una descripción enfocada de una serie de eventos tomados como representativos, típicos, o emblemáticos con respecto de los datos significativos (Miles & Huberman, 1994, p.81). Resultados La cuestión de estudio fue “Qué oportunidades de aprendizaje revelan los estudios de caso?” Los resultados mostraron que las estudiantes cuestionaron dificultades dentro del encuentro enfermera-paciente y el rol de la enfermera practicante. Organizamos esas oportunidades de aprendizaje en dos categorías: (a) Cuidado Directo, con las sub-categorías – enfocándose en las necesidades de pacientes, explorando los propios valores, y proporcionando cuidado comprensivo; y (b) Demandas de Desempeño Incrementado, con las sub-categorías – manejando la independencia y la dependencia, y las emociones. Tres de las 77 enfermeras practicantes estudiantes no cuestionaron sus acciones o decisiones pero presentaron historias exitosas en su lugar. Estas estudiantes no usaron oportunidades de aprendizaje; así que sus estudios de caso no fueron incluidos en el análisis de datos. Cuidado Directo Esta categoría se enfoca sobre la competencia central de las enfermeras practicantes para proveer cuidado médico y de enfermería, en referencia a las actividades que las enfermeras practicantes llevan a cabo dentro de la interfase enfermera-paciente. Enfocándose sobre las Necesidades de Pacientes. En general, las estudiantes tomaron la perspectiva de proveedor del cuidado de la salud en lugar de enfocarse sobre las necesidades de pacientes. Ellas tradujeron la razón para buscar atención médica en un problema manejable para asegurar que el diagnóstico se ajustaba a las intervenciones que estaban planeando llevar a cabo. En la mayoría de las situaciones, las intervenciones implicaron simular que el paciente siguiera las recomendaciones médicas o modificaciones en el estilo de vida que los profesionales consideraron favorables para la salud del paciente. La siguiente viñeta reflexiona sobre un estudio de caso:

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Una joven pareja visita una clínica para VIH. La mujer está embarazada y se tiene que iniciar inmediatamente la medicación para evitar la transmisión al producto. La situación es compleja debido a una historia de violencia en la relación, la mujer apuñaló a su novio seis mesas atrás. Ella estuvo en prisión 1 día. La mujer está seriamente temerosa de perder su bebé por causa de los medicamentos. La enfermera practicante estudiante busca mejorar la adherencia a la terapia anti-retroviral. Así que ella se enfoca sobre la educación de enfermería como forma de intervención. Reflexión de la estudiante: Yo discutí con ella los efectos colaterales, y le pregunté cómo iba la situación entre ella y su novio; ella respondió que a veces bien pero otras no. Las practicantes enfermeras estudiantes deben aprender a poner atención a las complejidades de la vida, que muchos de sus pacientes tienen que afrontar. Al reconocer el miedo de la joven mujer de perder su embarazo, y también reconocer que la relación de los padres es inestable, la estudiante en esta viñeta se enriquece a sí misma con la oportunidad de aprendizaje sobre cómo desarrollar intervenciones centradas en el paciente. Entender la perspectiva del paciente es necesario para poder enfrentar las necesidades del paciente y fomentar su participación en las decisiones con respecto al manejo de su enfermedad. Explorando los Propios Valores. Similarmente, las estudiantes tendieron a trabajar hacia metas que a veces no eran compartidas por sus pacientes; ellas casi nunca estaban concientes de que sus pacientes pudieran no entender las razones de estas metas. En los estudios de caso, los valores subyacentes al comportamiento actual no fueron hechos explícitos. Viñeta: Un residente de un asilo casa hogar está sufriendo el síndrome de Korsakoff. El sistema legal Holandés ha desarrollado un número de métodos con los cuales el estado o las partes privadas pueden intervenir para proteger a esas personas, incluyendo aquellas con demencia, las cuales no tienen suficientes capacidades cognitivas y emocionales para tomar elecciones sobre varios aspectos de sus vidas. Aquellas intervenciones pudieran ser planeadas y voluntarias o no planeadas e involuntarias. Para este paciente, no hay involucramiento judicial, pero sus padres quieren que esté en la casa hogar. Sin embargo, el paciente le sigue pidiendo a la enfermera practicante estudiante que le ayude a encontrar una casa para sí mismo. La estudiante piensa que es mejor para el paciente permanecer en la casa hogar. Para influir en la situación, la estudiante desarrolla un plan de cuidado dirigido a lograr la conformidad del paciente. Reflexión de la estudiante: Yo quiero alcanzar las siguientes metas: 1: que el paciente entienda la situación; 2: que tenga conciencia sobre su enfermedad; y 3: que sepa que tiene que permanecer y por qué. Las enfermeras practicantes estudiantes deben aprender a reconocer un problema moral y buscar clarificarlo, especialmente en situaciones en las cuales las regulaciones pudieran influir en la toma de decisiones éticas. La estudiante en esta viñeta acude a medidas paternalistas para influir sobre los deseos del paciente porque está en juego el tratamiento médico. El estudio de caso reflexivo ofrece la oportunidad para considerar las características contextuales del caso y explorar los valores propios para justificar influir en la vida del paciente. La estudiante entonces será capaz de procurar una relación paciente-enfermera que sea para el mejor interés del paciente. Proporcionando Cuidado Comprensivo. Las enfermeras practicantes estudiantes tendieron a limitar su cuidado a un solo aspecto de un mayor problema y menospreciar otros aspectos. Ellas frecuentemente sobrestimaron cuestiones sobre causas fisiológicas, estados mentales del paciente, o el contexto en el cual el problema ocurría. Viñeta: La enfermera practicante estudiante visita uno de sus pacientes en una casa hogar quien está sufriendo demencia de Lewy. El paciente está muy molesto y llora por que las enfermeras en la sala le han ordenado quedarse en cama porque se rodó y se golpeó la cabeza. Las enfermeras lo tuvieron que llevar a suturar.

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Reflexión de estudiante: yo estoy preocupada sobre las enfermeras en la sala porque me he percatado que no son lo suficientemente competentes para dar un buen cuidado. El rol de la enfermera practicante requiere conocimiento especializado y expandido que mezcle orientaciones médicas y de enfermería. La estudiante en ésta viñeta tuvo que cuidar una herida muy seria. Sin embargo, otros problemas fueron ignorados. De hecho un paciente con demencia en riesgo de caídas necesita más que cuidado de heridas. Los estudios de caso reflexivos ofrecieron la oportunidad para tomar conciencia de la necesidad de combinar varios tipos de intervenciones para aliviar, prevenir, o manejar problemas. En los estudios de caso, las enfermeras pueden reflexionar críticamente sobre cómo manejan situaciones complejas que requieren coordinación con otros proveedores de cuidado y guías para la familia. Demandas de Desempeño Incrementado Esta categoría se enfoca sobre el desarrollo del rol en la enfermería de práctica avanzada, el cual es un proceso que evoluciona durante el tiempo. Este revela la amenaza para las enfermeras practicantes estudiantes de frustrarse y estresarse en respuesta a las demandas de desempeño incrementado. Manejar la Independencia y Dependencia. Usualmente, las enfermeras practicantes estudiantes trabajan independientemente con protocolos médicos pero pueden tener cierta independencia del supervisor médico si surgen problemas complejos. Esta combinación de aparente independencia y real dependencia fue muy estresante para las estudiantes. Viñeta: el viernes, un adulto mayor visita la clínica de pacientes externos con su esposa y su hija. Él es un paciente regular por que sufre de falla cardíaca congestiva. No se había sentido bien durante los pasados días. Las pruebas de sangre y el electrocardiograma confirman las sospechas de la estudiante de que el corazón del paciente está funcionando pobremente. La estudiante quiso admitir al paciente al hospital para monitorear la terapia farmacológica necesaria, lo cual es un procedimiento usual. Sin embargo, su supervisor médico está de vacaciones, y el supervisor substituto rehúsa seguir las indicaciones de la estudiante. El paciente es entonces enviado a su casa con medicación. El lunes, el paciente regresa en un estado terminal, es admitido pero muere. Reflexión de estudiante: Yo estaba enojada por que no se me tomó en cuenta seriamente; en mi opinión el paciente estaba en malas condiciones y él tenía que levantarse en las noches para prepararse su medicina, algo que era difícil para un hombre en tan malas condiciones. A las enfermeras practicantes estudiantes se les permite hacer diagnósticos médicos bajo supervisión pero no se les permite admitir a un paciente a un hospital. Para una profesión que va evolucionando, se puede esperar que los médicos reaccionen de diferentes maneras, y la estudiante referida en la viñeta anterior tuvo que aceptar una limitada autoridad. Los estudios de caso reflexivos ofrecen oportunidades de aprendizaje para analizar el contexto en el cual las enfermeras practicantes estudiantes tienen que trabajar y reflexionar sobre las estrategias para aumentar el bienestar del paciente en situaciones en las que su autoridad está limitada. Ellas deben considerar cómo adaptarse con su dependencia a individuos con mayor autoridad, así como a las restricciones organizacionales, y al mismo tiempo, actuar en el mejor interés del paciente. Una mayor confianza en la habilidad para, sólidamente, contribuir para el cuidado del paciente estimulará las estudiantes a desarrollar independencia y la apreciación de la interdependencia de la enfermería y la medicina. Adaptándose a las Emociones. El cuidado de la enfermería está asociado con muchas emociones. Las destrezas emocionales son necesarias para saberse conducir ante el sufrimiento de los pacientes y sus familias.

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Viñeta: La enfermera practicante estudiante trabaja en una casa hogar. Dos hijas están involucradas en el cuidado de su madre con demencia pero no están satisfechas con la calidad del cuidado dado por las enfermeras. A la paciente se le dan medicamentos para manejar su agitación (ansiedad, inquietud, alucinaciones). Luego de unos días, el médico decide suspender la medicación, y la condición del paciente se deteriora. Las hijas reaccionan furiosamente; nadie les dijo sobre la decisión del médico. La estudiante está impresionada por la falta de comunicación hacia la familia; ella quiere reanudar los medicamentos. La estudiante también teme que las enfermeras pudieran sentirse amenazadas y no quiere correr el riesgo de un enfrentamiento con el médico. Ella quiere desarrollar su rol como enfermera practicante y quiere buenas relaciones con las otras enfermeras. Reflexión de estudiante: Yo me siento muy incómoda por que las hijas tuvieron un buen cuidado para con su madre y no se les reconoce esto. Cuando las enfermeras practicantes estudiantes reflexionan sobre sus emociones en estudios de caso, ellas pueden aprender a ver las emociones a partir de las perspectivas de otros. Esta reflexión las ayudará a abrirse a sus propios sentimientos y buscar sus propias fuentes de poder. Discusión. En este estudio se exploraron las oportunidades de aprendizaje provistas por estudios de caso reflexivos para aumentar las destrezas reflexivas de enfermeras practicantes estudiantes. Los análisis mostraron que las estudiantes más frecuentemente narraron situaciones relacionadas con el Cuidado Directo y las Demandas de Desempeño Incrementado. El Dutch Code of Professional Conduct for Nurses enuncia que la enfermera debe ser capaz de “identificar, respetar, y preocuparse de las diferencias, valores, preferencias, y necesidades de sus pacientes” (Nieuwe Unie ’91 & V & VN, 2007, p1). Esta definición se asemeja al concepto de cuidado centrado en el paciente, el cual ha ganado amplia aceptación en países occidentales. Este concepto cambia las percepciones de la relación entre pacientes y proveedores de cuidado de la salud en términos del balance de poder entre proveedor y paciente, empoderamiento de pacientes, decisiones compartidas, entendimiento de la perspectiva de otros, y metas comunes (Rubenfeld & Scheffer, 2006). Holmstrom y Rosenqvist (2004) reportaron que únicamente el 11% de los profesionales en cuidado de diabetes se enfocaban en el entendimiento de los pacientes de su situación. El programa MANP requiere que las estudiantes se enfoquen en las necesidades individuales de los pacientes y colaboren con ellos para identificar los diversos asuntos de su salud. Con los estudios de caso, las enfermeras practicantes estudiantes tienen la oportunidad de reflexionar sobre cómo pueden adaptarse a las necesidades del paciente, y trabajar a partir de una perspectiva compartida. El análisis profundo de las necesidades de paciente es similar a un viaje de descubrimientos por que los pacientes viven situaciones únicas y tienen historias únicas (Grypdonck, 1986). En el estudio de caso reflexivo, las estudiantes pueden preguntarse a si mismas qué es lo que debe hacerse y cómo debe hacerse. Las oportunidades de aprendizaje identificadas se refirieron a varios asuntos que requerían destrezas para la toma de decisiones éticas. Esto implica un involucramiento activo con el paciente, la familia, y el equipo de cuidado para entender y buscar soluciones éticas para los problemas complejos. Este involucramiento va más allá de las demandas técnicas de la práctica clínica (Benner et al., 2009). El programa enseña a las estudiantes a identificar y examinar los dilemas éticos. En los estudios de caso reflexivos, se espera que las estudiantes analicen estos dilemas y exploren sus propias creencias y sistemas de valores. Las enfermeras practicantes usan una variedad de intervenciones para lograr cambios en el estatus de salud o calidad de vida de la persona, y siguen recomendaciones, acercamientos, y tratamiento con respecto de la persona y sus familia (Hughes, 2000).

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Buenas destrezas para la toma de decisiones clínicas son necesarias para interpretar correctamente las necesidades, preocupaciones y problemas de los pacientes, y decidir sobre la acción o improvisar nuevos acercamientos (Tanner, 2006). Lo que es bueno para un paciente puede ser descubierto sólo al considerar todo el contexto. Por lo tanto, la enfermera practicante debe ser capaz de observar todo el contexto del paciente. Usted y Usted (2008) definieron dos elementos contextuales que siempre deben guiar la conciencia y la acción: 01: El contexto de la situación: los aspectos entrelazados de una situación son fundamentales para entender y actuar de forma efectiva. 02: El contexto de conocimiento: la conciencia del agente y el entendimiento de los aspectos de la situación son necesarios para entender y actuar de forma efectiva. La segunda categoría, Demandas de Desempeño Incrementado pudieran ser sub-categorizadas en manejo de independencia y dependencia, y de las emociones. Esto cubre las dificultades relacionadas con el nuevo rol de las estudiantes como enfermeras practicantes. Los estudios de caso reflexivos crearon oportunidades de aprendizaje para reflexionar sobre experiencias relacionadas con la transición de rol. Varios factores influyen sobre las transiciones de rol: (a) el significado personal de la transición, el cual se relaciona con el grado de identificación de la crisis experimentada; (b) grado de planeación, el cual involucra el tiempo y energía dedicadas a anticipar un cambio; (c) barreras ambientales y apoyo de la familia, compañeros, escuela, y otros; (d) nivel de conocimiento y destrezas, el cual se relaciona con las experiencias previas; y (e) expectativas relacionadas con los diversos roles ( Schumacher & Meleis, 1994). El estrés de rol (i.e., sentimientos subjetivos de frustración en respuesta a las demandas de desempeño incrementado) puede ser minimizado mediante la evaluación individual de los cinco factores esenciales (Brykczynski, 2009). Al evaluar las categorías de Demandas de Desempeño Incrementado y Cuidado Directo, el Cuidado Directo generó menor cuestionamiento por parte de las estudiantes. Las enfermeras practicantes estudiantes fueron capaces de identificar un problema médico pero parecieron no muy inclinadas a considerar evaluación logística (física y psicosocial) y opciones de intervención. Por otro lado, la reflexividad pareció más fuerte en el contexto del nuevo rol de las estudiantes. Sólo al fortalecer todos los componentes del rol, incluyendo el Cuidado Directo como competencia central de las enfermeras practicantes es posible tener auto-confianza en el nuevo rol (Hamric & Taylor, 1989). Las estudiantes deben adaptarse con ambas categorías de oportunidades de aprendizaje en sus estudios de caso reflexivos. Un elemento central de la práctica de enfermería es integrarse con el paciente en las dimensiones biológicas, psicológicas, sociales, y espirituales. El cuidado directo está fundamentado por una colección detallada y sistemática de información relevante sobre los problemas y estado de salud del paciente. Desviar la atención sólo hacia el diagnóstico y plan de tratamiento puede ser detrimental para la calidad del cuidado de enfermería. La reflexión es una estrategia útil para ganar confianza sobre este asunto. Nuestro estudio mostró que las estudiantes tienden a llegar a conclusiones prematuras a partir de datos insuficientes. Los estudios de caso reflexivos crean la oportunidad de estar conciente de este déficit (Eyler et al., 1996). Los estudios de caso reflexivos ofrecen a los académicos la oportunidad de responder al desempeño de las estudiantes y poner mayor atención a un aprendizaje de doble circuito. Otra gran ventaja de los estudios de caso reflexivos es que los académicos tienen la oportunidad de pensar y re-pensar sobre la interacción con los pacientes, así como sus reflexiones sobre el proceso de toma de decisiones. Los académicos pueden hacer retrospección a partir de las experiencias de sus estudiantes para ponderar y crear significado a partir de eventos pasados (Daudelin, 1996).

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Conclusión Los estudios de caso reflexivos ofrecieron oportunidades de aprendizaje sobre la interfase enfermera-paciente y sobre el desarrollo del rol como enfermeras practicantes estudiantes. También dieron la oportunidad a las enfermeras practicantes estudiantes la oportunidad de considerar cómo una situación en la cual la oscuridad, duda, conflicto, que fue experimentada pudo haber sido manejada de forma diferente. Debido a que las practicantes avanzadas tienen que manejar lo desconocido, ellas no pueden basarse en un solo acercamiento. Al escribir estudios de caso reflexivos, las enfermeras practicantes estudiantes son capaces de construir un amplio repertorio de estrategias e intervenciones para el cuidado de pacientes. Ultimadamente, el estudio de caso reflexivo es una herramienta educacional poderosa en los programas de maestría para crear y guiar al nuevo profesional para un cuidado más comprensivo y compasivo.

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Predictores del Éxito de Estudiantes en Programas de Enfermería de Colegios Comunitarios Seago J., Keane D., Chen E., Spetz J., Grumbach K. Predictors of Students’ Success in Community College Nursing Programs: J Nurs Educ; 2012. 51(9),

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Predictores del Éxito de Estudiantes en Programas de Enfermería de Colegios Comunitarios Predictors of Students’ Success in Community College Nursing Programs Jean Ann Seago, PhD, RN, FAAN; Professor Emerita, Department of Community Health Systems. [email protected] Dennis Keane, MPH; Analyst. Eric Chen, MPH; Research Assistant, Center for California Health Workforce Studies. Joanne Spetz, PhD, FAAN; Adjunct Professor. Kevin Grumbach, MD; Professor and Chair, Department of Family and Community Medicine, University of California San Francisco. Journal of Nursing Education Vol. 51, No. 9, 2012 Abstract: Muchos modelos conceptuales han sido aplicados en la investigación de retención de estudiantes de enfermería en colegios y universidades. Nosotros probamos un modelo que especifica cuatro constructos generales como predictores del éxito de los estudiantes en la educación de enfermería – factores disposicionales, factores de valor de carrera, factores situacionales, y factores institucionales. El propósito de este artículo es describir predictores del éxito de estudiantes de enfermería, específicamente: (a) qué factores pronostican el éxito de estudiantes de enfermería graduándose de colegios comunitarios en California?, y (b) qué factores pronostican el éxito de estudiantes de enfermería graduándose en tiempo de colegios comunitarios en California? El diseño del estudio fue correlacional y descriptivo en naturaleza, con una muestra de seis colegios con intervención, y seis colegios para control. Los resultados de las regresiones logísticas indicaron que las graduaciones en tiempo, o a cualquier tiempo fueron pronosticadas por mayores promedios de calificaciones en pre-enfermería y ciencias. Promedios altos en pre-enfermería son positivos predictores de que se alcance la graduación; mejoras antes de iniciar la carrera de enfermería deberán mejorar el éxito de los estudiantes. Artículo: Empezando en 1998, muchos factores contribuyeron a la década de escasez de enfermeras registradas en California. Debido a que se temió que la salud de la industria tanto pública como hospitalaria serían profundamente afectadas por ésta escasez, el gobierno y la industria desarrollaron múltiples respuestas creativas para aliviar el déficit en la fuerza laboral. Una de éstas respuestas fue incrementar el número de graduadas en todos los niveles de educación a partir de más de 100 programas de enfermería en el estado. Aproximadamente tres cuartas partes de la educación de enfermería en California es provista por colegios comunitarios, los cuales otorgan grados asociados en enfermería. El California Endowment financió un proyecto de 5 años para incrementar el número de graduadas de programas de enfermería, particularmente de minorías no representadas de cuatro programas de enfermería de colegios comunitarios, y dos programas de

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enfermería de licenciatura, localizados en Central Valley California. Cada colegio determinó sus necesidades y creó diferentes intervenciones para incrementar el número de graduadas. El proyecto financiado, The Central Valley Nursing Diversity Initiative, también proporcionó una evaluación comprensiva del éxito de las estrategias usadas por los colegios para incrementar en número de graduadas. Nuestro equipo de investigación fue financiado para llevar a cabo una evaluación formativa y de acumulación. El propósito de este artículo es describir los hallazgos, específicamente responder las cuestiones: (a) qué factores pronostican el éxito de las estudiantes de enfermería graduándose de colegios comunitarios en California? Y (b) qué factores pronostican el éxito de las estudiantes de enfermería graduándose a tiempo de colegios comunitarios en California? Modelo Conceptual Muchos modelos teóricos y conceptuales han sido propuestos y aplicados para la investigación de la retención de estudiantes universitarios (Anderson, 1985; Swail, Redd, & Perna, 2003; Tinto, 1975, 1982, 1988). Algunos modelos, tales como aquellos propuestos por Tinto (1975, 1982, 1988), fueron específicamente desarrollados para entender los factores influyendo sobre el éxito académico de los estudiantes de grupos minoritarios. El modelo de Tinto enfatiza una integración académica y social dentro de la universidad, la cual incluye factores disposicionales (e.g., modelos de rol), factores situacionales (e.g., apoyo de compañeros), y factores institucionales (e.g., apoyo académico). Luego de una revisión, encontramos que el trabajo llevado a cabo por Cross (1981), Pascarella (1982), y Pascarella y Terenzini (1991) proporcionaron un amplio marco de trabajo que incluyó los constructos relevantes a la retención de estudiantes en la educación de enfermería. Por lo tanto, nuestro marco de trabajo teórico y conceptual está basado sobre la investigación del éxito de los estudiantes adultos, que fue llevado a cabo por Cross (1981), Pascarella (1982), Pascarella y Terenzini (1991), y Tento (1975, 1982, 1988). Los modelos tanto de Cross como de Pascarella fueron aplicados a la educación de enfermería en un estudio por Phillips, Spurling, and Armstrong (2002), en el que se exploró la validación de los grados de cursos pre-requisito como predictores del éxito en programas de enfermería en colegios comunitarios de California. Como fue mencionado en el reporte de Phillips et al, ha existido una constante preocupación con respecto del éxito de los estudiantes en los programas de grado de enfermería (Grzegorczyk, 1995; Lamoureaux & Jahannsen, 1977). Los científicos han trabajado para entender los predictores del éxito en programas de grado de enfermería mientras fomentan el acceso a tales programas (Astin, 1975ª, 1975b; Bello, Haber, & King, 1977; Brown, 1978; Lamoreaux & Johannsen, 1977; Naron & Widlak, 1991; Petty & Todd, 1985). Una constelación de predictores de éxito son posibles (Astin & Oseguera, 2005; Stiren, 1981; Stronnck, 1979), y estos predictores están relacionados con el estudiante, la familia, y el ambiente universitario. Para nuestro estudio, nosotros probamos un modelo conceptual que especifica cuatro constructos generales como predictores del éxito de los estudiantes en su educación de enfermería – factores disposicionales, factores de valor de carrera, factores situacionales, y factores institucionales. El constructo disposicional incluye características relacionadas con la aptitud académica, la motivación, el estatus físico y emocional de los estudiantes. El constructor del valor de carrera (el cual está cercanamente relacionado con el constructo disposicional) puede ser definido como aquellas características laborales que son importantes para los estudiantes cuando seleccionan una carrera y que pudieran influir en la determinación de los estudiantes a persistir en el campo de estudio. El constructo situacional se relaciona con características de las circunstancias de vida de los estudiantes, tales como apoyo social y estatus financiero, los cuales facilitan o impiden el logro de las metas educacionales. El constructo institucional consiste de aquellas características de las instituciones académicas que pudieran influir en la persistencia exitosa de las metas educacionales de los estudiantes (National Center for Education Statistics, 1993-1994, 1998, 2000-2001). Con base en predictores reportados en el estudio de Phillips et al, (2002), nosotros también probamos el promedio de cursos de ciencia y pre-enfermería (aquellos tomados antes de iniciar la carrera de enfermería).

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No obstante que a las instituciones de educación pública en el estado no se les permite considerar estudiantes de acuerdo a su etnicidad (Connerly & Heriot, 1996), los colegios en nuestro estudio implementaron varias intervenciones dirigidas hacia todos los potenciales estudiantes de enfermería, las cuales incluyeron mayor ayuda financiera, mayor propaganda, más tiempo en laboratorios, más tutoría para los estudiantes, nuevas contrataciones de académicos de enfermería, y otras actividades. Nosotros hipotetizamos que las intervenciones implementadas por los colegios del estudio afectarían positivamente los factores mediando las experiencias de los estudiantes, y por lo tanto sus resultados en los programas de enfermería. Por ejemplo, nosotros hipotetizamos que una mejor propaganda de la carrera de enfermería aumentaría las actitudes de los estudiantes con respecto lo atractivo de la carrera, y a su vez, las probabilidades de que los estudiantes persistieran en sus estudios. Una mayor disponibilidad de ayuda financiera mejoraría los aspectos situacionales de buscar una educación de enfermería en el Central Valley, lo cual haría más probable que los estudiantes persistieran en los cursos pre-enfermería, entraran a programas de enfermería, y se graduaran exitosamente. Además, el financiamiento del apoyo académico en los colegios conduciría a mejorías en el ambiente institucional y, a su vez, reduciría la atrición en los programas de enfermería. El modelo conceptual está descrito en mayor detalle en previos artículos (Seago, Alvarado, & Grumbach, 2007; Seago, Spetz, Alvarado, Keane, & Grumbach, 2006; Seago, Spetz, Keane, & Grumbach, 2006; Seago, Wong, Keane, & Grumbach, 2008; Wong, Seago, Keane, & Grumbach, 2008). Los cuestionarios usados en nuestro estudio fueron sujetos a pruebas rigurosas de validez y confiabilidad (Seago et al., 2008). Los cuestionarios son extensos; por lo tanto, no se proporcionan aquí, pero pueden obtenerse a través del autor correspondiente. Diseño y Método El diseño del estudio fue descriptivo, probado por correlaciones, y usado con una muestra de conveniencia. Como parte del Central Valley Nursing Diversity Initiative Project, encuestamos estudiantes en 12 colegios: seis con intervención (cuatro de grado asociado y dos de licenciatura) y seis de control (cuatro de grado asociado y dos de licenciatura). Los colegios control fueron contrastados con los colegios con intervención con respecto de características incluyendo tamaño, locación urbana o rural, y etnicidad de la población de estudiantes. Luego de recibir la aprobación del comité de revisión institucional, los estudiantes de enfermería quienes estuvieron de acuerdo en participar fueron encuestados entre el semestre de otoño de 2002 y el semestre de primavera de 2006. Los estudiantes en los cursos de enfermería en los colegios con intervención fueron encuestados cada otoño, y los estudiantes en los colegios control fueron entrevistas cada primavera. Algunos estudiantes fueron encuestados en diferentes semestres porque no teníamos suficientes recursos para encuestar todas las 12 escuelas en un semestre, y esto pudo haber afectado nuestros resultados. Si un estudiante había sido encuestado en más de una ocasión, usamos los datos de la última encuesta. El California Community College Chancellor’s Office (CCCCO) mantiene un registro electrónico de cada curso tomado y de cada grado recibido por cada estudiante en el estado. El California State University System no mantiene registros tan similares. Por lo tanto, eliminamos las cuatro universidades estatales del análisis (dos con intervención y dos control) lo que redujo nuestro análisis a ocho colegios comunitarios. Para crear una base de datos que incluyera nuestras variables de interés, juntamos nuestra muestra Central Valley Nursing Diversity Initiative de 1,085 estudiantes de primer año de colegio comunitario con la base de datos CCCCO de 2006. Conjuntamos las encuestas completadas por los estudiantes con los mismos estudiantes en la base da datos CCCCO. Los enlaces fueron basados sobre apellido, fecha de nacimiento, y los últimos cuatro números del registro de seguro social. Esto generó 738 conjuntos con datos completos. Usando los datos CCCCO, pudimos calcular el promedio de cada estudiante antes de ingresar al programa de enfermería, así como el promedio en materias de ciencias, y el promedio general.

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Nuestros análisis incluyeron definiciones de variables (tabla 1), estadísticas descriptivas, (tablas 2 y 3), correlaciones bivariadas (tabla 4), y regresiones logísticas (tabla 5). Las escalas, puntuaciones de cuestiones, e información descriptiva de las encuestas fueron probadas usando correlaciones bivariadas. Cualquier puntuación que no estuvo significativamente relacionada con alguna de las dos variables de interés en las correlaciones bivariadas fue omitida de la regresión logística. Ya que el promedio pre-enfermería y el promedio en materias de ciencia están altamente correlacionados, analizamos dos modelos para cada una de las variables de resultados de interés – uno con el promedio pre-enfermería, y otro con el promedio en materias de ciencias. La regresión logística incluyó variables de resultados de interés (graduación en tiempo, y graduación a cualquier tiempo) y variables predoctoras de interés (etnicidad, factores disposicionales, factores situacionales, factores institucionales, factores de valor de carrera). El promedio pre-enfermería o el promedio en materias de ciencias, y las variables de control (variables descriptoras que consideramos podrían afectar la tasa de graduación) incluyeron colegio, género, si la persona había nacido en los Estados Unidos, y si los padres del estudiante fueron a la universidad. Resultados Nuestra muestra fue predominantemente de blancos, con los hispanos siendo el segundo grupo más numeroso. La mayoría de los estudiantes eran mujeres, estaban casadas, tenían niños, habían nacido en los Estados Unidos, y sus padres habían asistido a la universidad. La edad promedio de los estudiantes fue 31 años, con un promedio general de 2.56/4.00. La mayoría de los estudiantes dijeron que tenían apoyo financiero adecuado, pero reportaron que frecuentemente perdían clases por tener que ir a trabajar. De los 738 estudiantes en la muestra, 66 (9%) no se graduaron. De los 672 que sí se graduaron, todos excepto 16 (2.4%) se graduaron en tiempo (tablas 2 y 3). Las correlaciones bivariadas indicaron que ser Afro-Americana estaba correlacionado con no graduarse (tabla 4). No hubo correlación con algún colegio en específico con respecto del tiempo de graduación (tabla 4). Los estimados de regresión logística fueron pronosticados por promedios más altos en cursos pre-enfermería y en ciencias específicamente. El grupo étnico no estuvo asociado significativamente con las variables de resultados, excepto por ser Hispano pronosticó mayores tasas de graduación en uno de los modelos. Únicamente el reactivo Confidente en mi Habilidad pronosticó positivamente tasas de graduación más altas. Ninguna variable demográfica, o los factores de disposicion, situacionales, o institucionales pronosticaron graduación en tiempo o a cualquier tiempo. Sin embargo, en la regresión logística, ser un estudiante de ciertos colegios positivamente pronosticó graduación en tiempo o a cualquier tiempo. Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de consistencia entre las intervenciones de los colegios financiados (por lo tanto, cualquier efecto [si existió] fue pequeño para poderse identificar), la inhabilidad de obtener datos de todos los sitios simultáneamente (lo cual pudo haber afectado los resultados), y hacer cambios en algunas de las preguntas de las encuestas. Las evaluaciones organizacionales son inherentemente difíciles, y estimar los efectos de las intervenciones dentro de las organizaciones es aún más difícil. Sin embargo, nuestra evaluación pudo haber sido más robusta con una muestra más grande. Discusión Los hallazgos más importantes a partir de estos análisis son consistentes con otros trabajos (Phillips et al., 2002), quién encontró que logros académicos previos, medidos con promedios en cursos pre-enfermería y en ciencias específicamente, fueron predictores positivos de la graduación en tiempo y a cualquier tiempo. Además, en nuestro estudio se encontró que la variable auto-confianza académica pronosticó mayores tasas de graduación. Esta variable disposicional puede estar influida por el éxito

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académico anterior al inicio de la carrera de enfermería. Las variables situacionales tales como costo, empleo, variables familiares, y apoyo social, no fueron predictores significativos de graduación, contrario a nuestra hipótesis. Algunas correlaciones significativas fueron notadas entre etnicidades en las correlaciones bivariadas, pero estas correlaciones generalmente desaparecieron en la regresión logística. También encontramos variación considerable en las tasas de graduación en los colegios en los modelos, y esto aun manteniendo los otros predictores constantes. Esto indica que el ambiente escolar es un productor del éxito para graduarse, pero esto no fue necesariamente visto en las escuelas con intervención. Por lo tanto, las actividades que fueron financiadas en el estudio, o no fueron efectivas o tuvieron un efecto pequeño sobre las tasas de graduación. Se necesita más investigación que se enfoque sobre estas áreas. Primero, ¿cómo puede mejorarse el desempeño estudiantil pre-enfermería? Segundo, ¿qué factores incrementan la confianza del estudiante? Finalmente, ¿cuáles son las características de las escuelas que aumentan la probabilidad de que el estudiante se gradúe?

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Research in Nursing Education: State of the Science. Marion E. Brome, PhD, RN, FAAN, ANEF; Dean and distinguished Professor, School of Nursing, Indiana University. Pamela M. Ironside, PhD, RN, FAAN, ANEF; Professor and Director of the Center for Research in Nursing Education, Indiana University [email protected] Angela M. McNeils, PhD, RN, ANEF; Associate Professor, School of Nursing, Indiana University. Journal of Nursing Education, 2012. 51 (9). Abstract: El propósito de este tipo piloto fue evaluar la investigación educacional actualmente conducida en las Escuelas de Enfermería de los Estados Unidos. En este artículo, describimos los resultados de una pequeña muestra de Escuelas de Enfermería (N=21), y reportamos la prevalencia, tipo, y nivel de financiamiento para la investigación educacional, las barreras percibidas para desarrollar y conducir programas rigurosos de investigación educacional en enfermería, y para el apoyo requerido. Las respondientes reportaron conducir principalmente estudios descriptivos, la mayoría de los cuales no fueron financiados, así también como una variedad de barreras para conducir programas de investigación educacional. Los hallazgos de este estudio proveen algunas vistas iniciales sobre el estado de la ciencia de la educación en enfermería en los Estados Unidos. No obstante la pequeña muestra, los hallazgos afirman la falta de investigación en educación de enfermería y que la disciplina debe atender las necesidades de desarrollo de las enfermeras investigadoras quienes estudian fenómenos relacionados con la educación de enfermería. Artículo: Las enfermeras han estado conduciendo investigación por más de un siglo, con un enfoque sobre estudios publicados reflejando un crecimiento continuado en una variedad de fenómenos de interés para la enfermería. Este crecimiento, fue acelerado por tres eventos que cambiaron el curso de la investigación conducida por enfermeras en establecimientos académicos e inició una nueva era de investigación clínica que ha continuado por más de 30 años. El primer evento fue la proliferación de teorías desarrolladas por enfermeras teóricas que se enfocaron hacia fenómenos centrados en el paciente, incluyendo la adaptación (Roy, 1981), y el auto-cuidado (Orem, 1985). El segundo evento fue la inversión en el entrenamiento de investigación clínica de enfermeras por parte de organizaciones tales como The Robert Wood Johnson Foundation Clinical Scholars Program (Lev, Souder, & Topp, 1990). El tercer evento – la creación del National Canter of Nursing Research en 1985 en los National Institutes of Health – que resultó en un financiamiento significativo para enfermeras científicas (National Institute of Nursing Research, 2010). Para el año 1993, los bonos para entrenamiento financiados por el National Institute of Nursing Research también apoyaron a los estudiantes de doctorado, quienes subsecuentemente influirían sobre la agenda nacional de investigación por varias décadas. Mientras la disciplina enfocaba su atención hacia el importante trabajo de desarrollar las bases científicas para la práctica de enfermería, la investigación en educación de enfermería languidecía. Las estudiantes interesadas en estudiar fenómenos

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educacionales en el contexto de la enfermería pronto encontraron difícil encontrar programas que las prepararan para eso. Además, el financiamiento para estudios sobre educación de enfermería fue cada vez más limitado, lo que afectó aún más el diseño y la conducción de estos estudios y por lo tanto la preparación de estudiantes para llevarlos a cabo. Hoy en día, considerando los persistentes llamados para transformar la educación en enfermería, la necesidad de una ciencia de educación de enfermería para guiar la toma de decisiones pedagógica es crítica (Institute of Medicine, 2011). Sin embargo, tal base científica requiere enfermeras educadoras quienes implementen rigurosos programas de investigación que generen una base de conocimiento a lo largo del tiempo. La disciplina ahora tiene un ambiente rico para el desarrollo de una ciencia de educación de enfermería. Durante la pasada década, algunas prioridades para la investigación en educación de enfermería fueron desarrolladas (National League for Nursing, 2008) para proveer guías para la investigación. La preparación doctoral en enfermería está creciendo, y muchas escuelas están preparando estudiantes de doctorado para conducir investigación educacional. Desarrollos en otras disciplinas (e.g., ciencia cognitiva, psicología social) ofrecen gran promesa para informar los esfuerzos de las académicas para crear y probar acercamientos inovativos para la educación de enfermería. La demanda persistente de más enfermeras y de académicas para prepararlas, requiere prácticas basadas en la evidencia tanto en la educación como en la práctica clínica, estudiantes tecnológicamente sofisticadas, y esto ha generado una nueva urgencia de estudios dirigidos a investigar la calidad, costo, y sustentabilidad de las pedagogías actuales y de las posibles evoluciones. Sin embargo, no está claro si la disciplina de la enfermería tiene la capacidad académica que pueda enfrentar estas necesidades. No existe acercamiento sistemático alguno para entender lo que actualmente están haciendo las escuelas para contribuir a la ciencia de la educación de enfermería, qué barreras están previniendo una mayor generación de conocimiento, y qué es lo que se necesita para apoyar esos esfuerzos. El propósito de este estudio piloto fue encuestar escuelas de enfermería en los Estados Unidos para explorar el actual estatus de involucramiento de las académicas en la investigación educacional. La investigación educacional fue definida como investigaciones sobre educación de enfermería con bases empíricas. En este artículo, nosotros describimos los resultados de una pequeña muestra de escuelas reportando la prevalencia, tipo, y nivel de financiamiento, barreras para conducir programas rigurosos de investigación de educación de enfermería. Método: Diseño y Muestra: Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la Indiana University. El diseño fue cross-seccional. La encuesta fue enviada a aproximadamente 670 directoras de programas de enfermería con licenciatura y superior, mediante una lista de correo de la American Association of Colleges of Nursing correspondiente al tercer cuarto de 2010. La tasa de respuesta fue baja, con solamente 21 (3.1%) directoras que completaron la encuesta, representando colegios y universidades públicas (n = 7), privadas (n = ), de investigación intensiva (n = 4), comprensivas (n = 2), y de propósito único (n = 1). Estas escuelas ofrecían licenciatura (n = 7), licenciatura y maestría (n = 8), y licenciatura, maestría y doctorado (n = 6). Solamente la mitad de las escuelas que ofrecían doctorado permitían a las estudiantes especializarse en educación de enfermería. El número de académicas de carrera varió de 1 a 47 (M = 13), y el de académicas clínicas varió de 2 a 30 (M = 13) en las escuelas participantes.

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Instrumento: Los reactivos de la encuesta fueron generados por el equipo de investigadores y revisados por tres expertos adicionales. La encuesta final de 14 reactivos incluyó preguntas de opción múltiple así como abiertas. En la primera sección, las respondientes proporcionaron información demográfica de sus escuelas, académicas, y financiamiento para investigación educacional. Luego a las respondientes se les proporcionó una lista de 11 posibles barreras para una adecuada base de conocimientos para guiar las decisiones pedagógicas, y se les pidió que seleccionaran todas las que aplicaran a sus escuelas. Finalmente, a las respondientes se les proporcionó una lista de 10 áreas de posible apoyo necesario para conducir programas rigurosos de investigación educacional y se les pidió que seleccionaran todo lo que aplicara a sus escuelas. Procedimientos: Primero, la presentó la encuesta en línea en el encuentro nacional de la American Association of Colleges of Nursing en el cual se informó sobre la necesidad de financiamiento para la investigación en educación de enfermería. En el encuentro, se repartió una tarjeta con la dirección electrónica a todas las participantes. Luego se llevó a cabo otra ola de reclutamiento al enviar por correo regular esta misma tarjeta a varias directoras de escuelas de enfermería. Las respuestas de la encuesta fueron entre Octubre de 2010 y Febrero de 2011. Los datos fueron convertidos a un archivo SPSS y se llevaron a cabo análisis descriptivos. Datos demográficos: Las respondientes de todas las 21 escuelas reportaron que el porcentaje de académicas de carrera quienes estaban conduciendo investigación en educación de enfermería era relativamente bajo. Cuatro de las 21 respondientes reportaron que ninguna de sus académicas estaba llevando a cabo investigación educacional, y nueve reportaron que menos de 10% de sus académicas estaban llevando a cabo investigación en educación de enfermería. En las restantes ocho escuelas, la investigación en educación de enfermería fue más prevalente, con seis directoras indicando de 11% a 25% , una indicando de 26% 50%, y una indicando más de 50% de sus académicas conduciendo investigación educacional. Fuentes de Financiamiento: El financiamiento interno para investigación en educación de enfermería no estaba disponible en casi la mitad (45%) de las escuelas y, cuando presente, frecuentemente era de $10,000 o menos. Un patrón similar fue encontrado con respecto del financiamiento externo, con la mayoría de las respondientes indicando que ninguna investigación educacional conducida en sus escuelas fue financiada entre 2007 y 2009. Veinte directoras respondieron que 25% o menos de la investigación en sus escuelas estaban financiados externamente. De las nueve directoras quienes reportaron financiamiento durante el mismo período, cinco (56%) indicaron que la cantidad era menos de $13,000. Diseño del Estudio: El más comúnmente diseño reportado fue el uso de encuestas. Solamente el 5% de las respondientes indicaron que más de la mitad eran cuasi-experimentales o cualitativos, casi 12% reportaron que más de la mitad de sus estudios eran observacionales, y casi 11% reportaron que sus estudios eran o de encuestas o descriptivos en naturaleza. Noventa por ciento indicaron que ninguna de sus investigaciones era experimental.

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Barreras: Las participantes también indicaron que existían barreras, más allá de la falta de financiamiento. Las más comunes barreras identificadas fueron fuertes cargas de trabajo sobre sus académicas (81%), falta de programas enfocados sobre investigación educacional (47.6%), y preparación adecuada de las académicas para llevar a cabo investigación educacional (47.6%). Treinta y ocho por ciento identificaron la falta de resultados claramente conceptualizados, mientras la falta de estudios multi-sitio (33.3%) y rigor metodológico de los estudios y medidas validadas fueron cada uno identificado por 28.6% de las respondientes. La falta de criterios de promoción que recompensan la investigación educacional, así como una inadecuada tasa de respuesta en la investigación con encuestas fueron identificadas como barreras por 23.8% de las respondientes. La falta de bases teórico-conceptuales claramente explicadas (19%) y el inadecuado tamaño de muestra (14.3%) también fueron identificados como barreras. Casi 10% de las respondientes indicaron que ninguno de los asuntos presentados eran barreras. Apoyo Necesario: La mayoría (71.4%) de las respondientes indicaron que el apoyo para conducir investigación incluiría quitar tiempo para la enseñanza y otras responsabilidades. El apoyo estadístico y la consulta y el entrenamiento sobre métodos y diseños (cualitativos y cuantitativos) fueron identificados como importantes por 66.7% y 61.9% de las respondientes respectivamente. Las directoras indicaron que el apoyo era necesario para consulta externa para generar preguntas educacionales sustantivas (47.6%), entrenamiento en el manejo de estudios multi-sitio y escritura básica (cada uno 43%), entrenamiento en manejo de datos (aproximadamente 24%), consulta de varios mecanismos para diseminación de hallazgos (19%), y entrenamiento para proteger los derechos de los estudiantes y obtener aprobación del comité institucional de revisión (14.3%). Discusión: Los hallazgos de este estudio proveen una vista sobre el estado de la ciencia de la educación de enfermería en los Estados Unidos. Sobre la base de esta pequeña muestra, los hallazgos afirman creencias esparcidas y reportes anecdóticos sobre la falta de investigación en educación de enfermería. Además, los hallazgos sugieren que la cantidad de financiamiento disponible es inadecuada. Las barreras principales para desarrollar una ciencia de educación de enfermería son la necesidad de tiempo protegido para desarrollar y conducir investigación, una falta de enfoque de las académicas sobre programas de investigación sobre los fenómenos de educación de enfermería, y experiencia en métodos de investigación relevantes a la investigación en educación de enfermería. No obstante que estas barreras no son únicas para la investigación en educación de enfermería, la experiencia de las académicas y los recursos disponibles son actualmente limitados y se requieren de nuevos acercamientos para solucionar estas carencias. Desarrollar a las académicas para que generen cocimiento relacionado con la educación de enfermería y para tutorear estudiantes de doctorado buscando esta preparación es una importante inversión para el futuro. Los hallazgos de este estudio sugieren que algunos creen que no todas las académicas tienen estas destrezas, lo cual genera cuestiones sobre la preparación de las académicas para impulsar la ciencia de la educación de enfermería. Se necesita mayor investigación sobre la inadecuación de la actual preparación doctoral y la pérdida de destrezas de investigación a lo largo del tiempo. Sin embargo, sin importar la razón, todas las anteriores son destrezas de investigación básicas para una variedad de soluciones. Asistir a conferencias, talleres, o institutos es una forma de construir estas destrezas en las académicas. Aún las escuelas con ambientes de investigación menos intensos pueden divisar un número de mecanismos sitio-específicos (Travis & Anthony,

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2011). Por instancia, crear equipos de investigadores (entre especialidades y disciplinas) con destrezas variables, incluyendo diversas experiencias metodológicas, podrían impulsar la habilidad de una escuela para diseñar estudios rigurosos, competir para los limitados financiamientos, y desarrollar destrezas para sus académicas. Esto puede ser hecho proporcionando compensación (tiempo y apoyo financiero) a las investigadoras capaces. Otras estrategias incluyen identificar una líder que pueda coordinar el desarrollo de las destrezas, así como de la infraestructura correspondiente. El financiamiento es un asunto primario. Reed et al (2007) documentaron una asociación significativa entre financiamiento y calidad metodológica en educación médica, y Yucha, St. Pierre Scheider, Smyer, Kowalski, y Stowers (2001) afirmaron esta conexión en la investigación cuantitativa publicada sobre educación de enfermería. Sin un adecuado financiamiento, las académicas correspondientes raramente podrán dedicar más de su tiempo para diseñar, conducir, evaluar, y diseminar trabajos de investigación. Dadas las actuales cargas de trabajo sobre las académicas, es muy improbable que se genere la investigación sobre educación de enfermería necesaria. Algunas alternativas pudieran ser los años sabáticos o los programas en verano. Considerando el reporte del Institute of Medicine (2011), la atención nacional está enfocada sobre la educación de enfermería y la importancia de preparar una mayor fuerza laboral con más habilidades para enfrentar las complejas necesidades de cuidado de la población. Es tiempo para la disciplina de invertir en demostrar la efectividad, confiabilidad, relevancia, y costo-efectividad de nuestras pedagogías. No obstante que el número de escuelas ofreciendo educación de enfermería en un área de especialización en programas de doctorado está creciendo, nosotros continuamos apoyándonos sobre una pequeña cantidad de académicas para impulsar la ciencia de la educación de enfermería, y muchas de estas no han publicado extensivamente (Yucha et al., 2011). Conclusión: Las implicaciones para una investigación futura son grandes. No obstante la pequeña muestra, este estudio piloto identifica la necesidad de la disciplina de identificar modelos para el apoyo del impulso de la investigación en educación de enfermería. Esto pudiera entonces convertirse en la base para impulsar financiamiento futuro y para la comparación de diferentes modelos de eficiencia, efectividad, costo-beneficio, e impacto en el campo. Similarmente, el currículo doctoral diseñado para preparar futuros escolares en educación de enfermería pudieran ser comparados para determinar cómo los diferentes acercamientos impulsan la productividad en las graduadas.

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T59: Research in Nursing Education: State of the Science: Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO: Enero de 2013. Allan J, Aldebron J. A systematic assessment of strategies to address the faculty shortage. Nursing Outlook. 2008; 56, 286-297. Institute of Medicine. The future of nursing: Leading change, advancing health, Washington, DC; National Academies Press. 2011. Lev E, Souder E, Topp R.. The post-doctoral experience. Journal of Nursing Scholarship. 1990; 22, 116-120. National Institute of Nursing Research. NINR: Bringing science to life. Washington, DC; NIH Publication. 2010; 10-7502. National League for Nursing. Research priorities for nursing education. 2008; Retrieved from http://www.nln.org Orem D.E. Nursing: Concepts of practice. New York, NY: McGraw-Hill. 1995. Reed D.A, Cook D.A, Beckman T.J, Levine R.B, Kern D.E, Wright S.M. Association between funding and quality of published medical education research. Journal of the American Medical Association. 2007; 298, 1002-1009. Roy C. Theories in nursing: an adaptation model. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. 1981. Travis L, Anthony M. Energizing the research enterprise at nonacademic health center schools of nursing: Journal of Professional Nursing. 2011; 27, 215-220. Yucha C.B, St Pierre, Scneider B, Smyer T, Kowalski S, Stowers E. Methodological quality and scientific impact of quantitative nursing education research over 18 months. Nursing Education Perspective. 2011; 32, 362-368.

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Perspectivas sobre Seguridad del Paciente entre Estudiantes de Licenciatura de Enfermería Duhn L., Karp S., Oni O, Edge D., Ginsburg L., VanDenKerkhof E. Perspectives on Patient Safety Among Undergraduate Nursing Students; J Nurs Educ;2012. 51 (9).

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Perspectives on Patient Safety Among Undergraduate Nursing Students Lenor Duhn, MSc, RN; PhD Student, School of Nursing Queen’s University. Stacey Karp, MScN, NP-PHC; PhD Student, School of Nursing, Queen’s University. Oluwabusola Oni, MSc, RN; PhD Student, Faculty of Nursing, University of Calgary. Dana Edge, PhD, RN; Associate Professor, School of Nursing, Queen’s University. Liane Ginsburg, PhD; Associate Professor, School of Health Policy & Management, York University. Elizabeth VanDenKerkhof, DrPH, RN; Professor, School of Nursing and Department of Anesthesiology & Perioperative Medicine, Queens University [email protected] Journal of Nursing Education;2012. 51 (9). Abstract: Incorporar principios sobre seguridad del paciente en la educación académica y clínica para los profesionales de la ciencia de la salud es necesario para poder apoyar la adopción generalizada de prácticas de seguridad. Es vital entender las perspectivas de las estudiantes de enfermería sobre la seguridad del paciente y la extensión con la cuál la seguridad del paciente es tratada en el salón de clase y en los establecimientos clínicos. En este estudio cross-seccional, a las estudiantes en todos los 4 años de un programa de licenciatura se les pidió completar la encuesta Health Professional Education in Patient Safety Survey. Ochenta y uno por ciento (238 de 293) de las estudiantes completaron el cuestionario. Las respuestas fueron favorables, con las estudiantes reportando confidencia en aprender sobre una variedad de competencias sobre seguridad del paciente. De notarse es que una leve disminución de esta confidencia entre las estudiantes de tercer y cuarto año, y también hubo una leve correlación entre las respuestas clínicas y de salón de clase. Estos resultados apoyan la importancia de, consistentemente, comprometer a las estudiantes con los principios de seguridad desde temprano y a lo largo de todo el desarrollo de sus programas de cuidado de la salud. Artículo: Comprometer y preparar futuros practicantes del cuidado de la salud es una piedra angular esencial para impulsar y sostener una cultura de seguridad. Esta necesidad crítica de aclimatar a la estudiante del cuidado de la salud a los fundamentos sobre seguridad del paciente ha sido promovida a nivel global (World Health Organization, 2009). En años recientes, ha habido un llamado similar en Canadá y los Estados Unidos con respecto de la importancia de la integración de competencias sobre seguridad del paciente en los currículos de licenciatura y maestría para las estudiantes del cuidado de la salud (American Asociation of Colleges of Nursing, 2008; Canadian Patient Safety Institute, 2004; National Steering Committe on Patient Safety, 2002). Las estudiantes de enfermería específicamente son reconocidas por ser responsables por su práctica y están obligadas a “respetar la seguridad y bienestar de los pacientes” (College of Nurses of Ontario, 2009, p.5). Los mensajes son fuertes y claros – la seguridad del paciente, como un mandato e imperativo moral, debe ser central en la enseñanza y aprendizaje dentro de las escuelas de enfermería (Canadian Association of School of Nursing, 2006).

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Un componente de un entendimiento comprensivo del éxito con el cual los conceptos sobre seguridad del paciente han sido integrados y actualizados dentro de un currículo de licenciatura es la evaluación de la perspectiva de las estudiantes. También es importante considerar si las estudiantes, en sus diversas etapas de desarrollo educacional, difieren en sus percepciones de lo que han aprendido sobre seguridad. Estas evaluaciones proveen introspección sobre si las estudiantes están aprendiendo estos principios y sobre su aplicación en los establecimientos clínicos. El propósito de este estudio fue examinar las perspectivas de estudiantes de la licenciatura de enfermería en una universidad canadiense con respecto de su confidencia sobre lo que aprenden con respecto de la seguridad del paciente. El marco de trabajo conceptual que guía este estudio fue el Marco de Trabajo de la Canadian Patient Safety Institute (Frank, Brien, & The Safety Competencias Steering Committee, 2008). Método: Este estudio cross-seccional fue conducido con estudiantes inscritas en la licenciatura del programa de ciencia de la enfermería en Canadá. Todas las estudiantes en la licenciatura fueron elegibles para participar. La encuesta Health Professional Education in Patient Safety Survey (H-PEPSS) que fue aplicada durante un período de dos semanas en noviembre de 2010. El objetivo de investigación primario fue explorar cómo las estudiantes de enfermería califican la extensión con la cual lo relativo a la seguridad del paciente fue incorporado en sus programas educacionales tanto en salón de clase como en establecimientos clínicos. Una revisión sistemática reciente sobre las herramientas para evaluar las competencias sobre seguridad de los profesionales del cuidado de la salud (Okuyama, Martowinoro, & Bijnen, 2011) concluyó que la mayoría de las herramientas de medición han demostrado capacidad psicométrica limitada y no reflejan el amplio espectro de las competencias sobre seguridad del paciente sugeridas por cuerpos nacionales (Frank et al., 2008; Walton, Shaw, Barnet, & Ross, 2006) así como internacionales (World Health Organization, 2009). El H-PEPSS fue diseñado para reflejar un amplio espectro de competencias sobre seguridad del paciente y ofrece un modelo de seis factores con 16 reactivos de medición sobre la competencia con respecto de la seguridad del paciente como es auto-reportada por los profesionales del cuidado de la salud. El H-PEPSS ha sido validado en una muestra interprofesional de nuevas graduadas usando técnicas de análisis de factores confirmatorio. La confiabilidad interna excedió .80 para los seis factores (Ginsburg, Castel, Tregunno, & Norton, 2012). La muestra de estudiantes de enfermería del estudio fue usada como una muestra para validación cruzada en un trabajo adicional llevado a cabo por Gisburg et al., 2012. La primera sección de la H-PEPSS usada en el estudio actual captura seis sub-escalas relacionadas con las seis competencias de la Canadian Patient Safety Institutes Safety Competencies y una sub-escala adicional sobre seguridad clínica. A las respondientes se les pide responder a la misma cuestión desde la perspectiva del salón de clase y desde la perspectiva del establecimiento clínico. La segunda sección tiene siete reactivos que apuntan asuntos de seguridad de paciente más amplios, y la sección final tiene cuatro reactivos que identifican el confort de uno mismo para apoyar la seguridad. Todos los reactivos son calificados sobre una escala de 1 = fuertemente en desacuerdo, a 5 = fuertemente de acuerdo, con 3 como neutral. Para el propósito de este estudio, la H-PEPSS fue modificada ligeramente , con la asistencia de sus desarrolladores, para capturar la perspectiva de las estudiantes actuales, más que aquella de las estudiantes recientes (Castel & Ginsburg, 2010). Las características demográficas, incluyendo edad, género, programa de estudio, y año del programa, también fueron obtenidas. La universidad y el Affiliated Teaching Hospitals Research Ethics Board revisaron este estudio con respecto de su cumplimiento con la ética. Luego de recibir aprobación de la directora de licenciatura y de las profesoras de los cursos, dos de las investigadoras asistieron a una clase de primero, segundo, tercero, y cuarto año. El estudio fue presentado a todas las estudiantes el día que las investigadoras asistieron a sus clases, y las estudiantes recibieron instrucciones sobre cómo generar un código de identificación único para preservar autonomía pero que permitiera la posibilidad de replicación posterior del estudio en el futuro. Las estudiantes tuvieron aproximadamente 10 minutos para completar el cuestionario. La participación fue voluntaria; sin embargo,

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se les pidió a las estudiantes devolver el cuestionario aunque no lo hubieren completado. No se les requirió que entregaran un consentimiento, pero se les indicó que al entregar su cuestionario completo automáticamente se registraba su decisión de participar. Las participantes entraron a una rifa para ganar un iPod. Las participantes que necesitaran más tiempo que aquel estipulado en clase podían entregar sus cuestionarios luego en buzón en la escuela de enfermería especialmente asignado para este propósito. Todos los datos fueron analizados usando el PASW Statistics, versión 19.0. Estadísticas univariadas (medias y desviaciones estándar) fueron calculadas para las siete sub-escalas relacionadas con la competencia con respecto de la seguridad. Las cuestiones dentro de cada sub-escala fueron promediadas para determinar una puntuación que podía ir de 1 a 5 para cada sub-escala. Se usó análisis de varianza para probar diferencias estadísticamente significativas. La relación entre los componentes de salón de clase y los del establecimiento clínico fue evaluada mediante correlación de Pearson. Puntuaciones de resumen también fueron calculadas sobre las percepciones de las estudiantes sobre asuntos más amplios relativos a la seguridad del paciente siendo identificados en el currículo, y sobre su confort para hablar sobre seguridad del paciente. La escala Likert de 5 puntos para cada una de las 11 preguntas relativas a principios de seguridad del paciente más amplios, y el confort para hablar sobre el tema, también fueron dicotomizadas en de acuerdo (4 o 5) y desacuerdo (1,2,3). Se usó chi cuadrada para probar diferencias significativas entre años académicos. El nivel de significancia estadística fue establecido en .05. Resultados: La tasa de respuesta general de las estudiantes fue 63% (238 de 381); 78% (73 de 94) en las estudiantes de primer año, 69% (57 de 83) en las estudiantes de segundo año, 68% (58 de 85) en las estudiantes de tercer año, 29% (17 de 59) en las estudiantes de cuarto año, y 55% (33 de 60) en las estudiantes del programa de estudiantes avanzadas distinguidas. Estas tasas de respuesta están algo subestimadas, dado que los denominadores incluyen estudiantes que no estuvieron en clase el día que se completaron los cuestionarios; no tuvimos estadísticas de abstención, con excepción de la clase del segundo año, donde 23% de las estudiantes estuvieron ausentes. Si el ausentismo es aproximado a 23% en todos los años, la tasa de respuesta es de aproximadamente 81% (238 de 293). La mayoría de las estudiantes eran mujeres. La edad media fue 20 años (DE = 2 años), con un rango de 17 a 30 años. Las estudiantes de primer año todavía no habían participado en prácticas clínicas; por lo que éstas estudiantes no completaron el componente clínico de la sección 1 del H-PEPSS. En general, las estudiantes fueron o neutrales o estuvieron de acuerdo con respecto de que estaban aprendiendo sobre asuntos específicos relacionados con a seguridad del paciente en el salón de clase y en las prácticas clínicas. Las puntuaciones medias de las sub-escalas variaron desde 3.5 (Trabajar en Equipos en las prácticas clínicas) a 4.4 (Seguridad Clínica en el salón de clase y las prácticas clínicas). Las estudiantes expresaron el más alto nivel de confianza en aprender sobre asuntos tales como higiene de manos, control de infecciones, prácticas de medicación seguras, y prácticas clínicas en general seguras, tanto en salón de clase como en los establecimientos clínicos (subescala Seguridad Clínica: salón de clase, media = 4.5; práctica clínica, media 4.4) (tabla 1). Las estudiantes también expresaron confidencia en lo que estaban aprendiendo con respecto de la comunicación de la comunicación con pacientes, otros proveedores de cuidado de la salud, y comunicación verbal y no verbal para prevenir eventos adversos (subescala Comunicación: salón de clase, media = 4.3; práctica clínica, media = 4.2). Las estudiantes fueron menos confidentes en lo que estaban aprendiendo con respecto de Trabajo en Equipos durante las prácticas clínicas (i.e., dinámicas de equipos, manejar conflictos interprofesionales, comprometer al paciente dentro del equipo al cuidado de la salud, y compartir la autoridad y la toma de decisiones: media = 3.5). Las estudiantes también fueron menos confidentes en lo que aprendían con respecto a reconocer, responder, y divulgar Eventos Adversos (salón de clase, media = 3.6; práctica clínica, media = 3.7).

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Perspectivas sobre Aprendizaje en Salón de Clase con Respecto de Áreas de Contenido sobre Seguridad del Paciente Específicas (Años Académicos del 1 al 4): Las puntuaciones medias H-PEPSS en el salón de clase variaron desde 3.4 (estudiantes de primer año: Manejando Riesgos de Seguridad, Asuntos Humanos y Medioambientales, Eventos Adversos) a 4.6 (estudiantes de segundo y cuarto año: Seguridad Clínica). Las estudiantes de primer año fueron menos confidentes que las de segundo y cuarto año en lo que aprendían en salón de clase con respecto de áreas específicas de la seguridad del paciente relacionadas con la seguridad clínica; manejo de riesgos de seguridad; entender los factores humanos y medioambientales; y reconocimiento, respuesta a, y divulgación de eventos adversos (p < .05). Las estudiantes de tercer año reportaron confidencia significativamente menor en lo que aprendían con respecto de seguridad clínica y entendimiento de los factores humanos y medioambientales comparadas con las estudiantes de segundo año (p < .05). Perspectivas sobre Aprendizaje Clínico relativo a Áreas de Contenido de Seguridad Específicas (Años Académicos del 2 al 4): Las puntuaciones medias H-PEPSS en los establecimientos clínicos variaron desde 3.0 (estudiantes de cuarto año: Trabajo en Equipos) a 4.5 (estudiantes de segundo año: Seguridad Clínica). Las estudiantes de cuarto año reportaron menor confidencia en lo que estaban aprendiendo con respecto de trabajar en equipos, comunicación, entender factores humanos y medioambientales, eventos adversos, y cultura de seguridad, comparadas con estudiantes del segundo y tercer año. Las estudiantes de primer año fueron excluidas de este análisis por que aún no habían tenido prácticas clínicas. Relaciones Entre Puntuaciones de Salón de Clase y Establecimiento Clínico (Años Académicos del 2 al 4) Una correlación positiva estadísticamente significativa fue vista entre salón de clase y establecimiento clínico para las siete sub-escalas (tabla 1). Los coeficientes de correlación variaron desde 0.4 (Seguridad Clínica y Cultura de Seguridad) a 0.7 (Trabajo en Equipos) La confidencia de las estudiantes en lo que estaban aprendiendo con respecto de principios de seguridad del paciente más amplios disminuyeron significativamente del segundo (3.8) al cuarto año (3.4) (tabla 2). Las estudiantes en los últimos años académicos tuvieron menor probabilidad de estar de acuerdo en que la seguridad del paciente era identificada de una manera consistente por diferentes preceptores en el establecimiento clínico; la seguridad del paciente fue integrada dentro del programa general, y los aspectos de seguridad del paciente relacionados a “sistemas” fueron bien cubiertos en el programa (p < .05). El confort de las estudiantes para hablar sobre asuntos de seguridad del paciente no difirió significativamente entre los diversos años académicos. Discusión: No obstante el reconocimiento de los problemas de eventos adversos en el cuidado de la salud, déficits reportados existen en preparar adecuadamente a las estudiantes de la licenciatura con destrezas de pensamiento crítico relacionadas con la seguridad del paciente (Wakefield et al., 2005). El estudio actual se enfocó hacia entender las perspectivas de las estudiantes de enfermería con respecto de su confidencia en aprender sobre seguridad del paciente en el salón de clase y en la práctica clínica .

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Los resultados proporcionan reflexión sobre las posturas de las estudiantes a lo largo de los cuatro años de la carrera y ayudan a identificar fortalezas y debilidades del programa. En general, las respuestas de las estudiantes fueron típicamente de neutrales a estar de acuerdo. Uno pudiera interpretar esto de dos maneras – las estudiantes se sienten razonablemente confidentes de que muchos principios están siendo cubiertos en sus programas académicos, o en algunas instancias, las estudiantes no están certeras y no han sido expuestas a ciertos asuntos y por lo tanto no tienen una fuerte opinión hacia cualquiera de las direcciones (de acuerdo o en desacuerdo). Similares valoraciones sobre seguridad por parte de las estudiantes han sido reportadas (Millar & La Framboise, 2009; Sullivan, Hirst, & Cronenwett, 2009). Otros investigadores han sugerido que quizá a las estudiantes no conocen a profundidad el entendimiento de los principios sobre seguridad del paciente y por lo tanto no se imaginan lo que no saben (Millar & LaFramboise, 2009). Como grupo, las estudiantes calificaron más alto en la dimensión de Seguridad Clínica (tanto en salón de clase como en práctica clínica) (tabla 1). Esta dimensión, con su enfoque primariamente sobre la higiene de manos y control de la infección, pudiera ser lo más familiar a las estudiantes debido a las campañas públicas sobre seguridad en el cuidado de la salud, lo que aumenta su base de conocimiento. Alternativamente, este hallazgo pudiera ser interpretado como reflejo del hecho de que cuando se les pregunta sobre cómo la seguridad del paciente es incorporada en la educación profesional de la salud, la mayoría de las clínicas tienden a citar asuntos de seguridad clínica, mientras menos tienden a apuntar a aspectos más socioculturales de la seguridad del paciente reflejados en el H–PEPSS y los marcos de trabajo sobre competencia en la seguridad (Ginsburg et al., 2012). Por lo tanto, las clínicas tienen mayor probabilidad de reforzar la seguridad clínica más que los elusivos asuntos socio-culturales sobre la seguridad del paciente al educar a sus estudiantes. Comunicar efectivamente (tanto en salón de clase como en práctica clínica) fue también calificado altamente (tabla 1). No obstante que otras han reportado que las estudiantes tienen dificultad para comunicarse con otros proveedores del cuidado de la salud, especialmente en los establecimientos clínicos (Strouse, 2010), nuestras estudiantes se sintieron confidentes de que estaban aprendiendo las destrezas y habilidades para comunicarse con los pacientes y también con los otros profesionales de la salud de forma competente, no obstante que ellas se sintieron un poco menos confidentes mientras iban avanzando en la carrera. Las estudiantes reportaron la menor cantidad de confianza en el aprendizaje al referirse al Trabajo en Equipos con otros profesionales de la salud (establecimiento clínico) y reconocer, responder, y divulgar eventos adversos (salón de clase) (tabla 1). Los reactivos incluidos en la subescala Trabajo en Equipos se enfocan sobre dinámicas de equipo y diferencias de poder, así como en el manejo del conflicto interprofesional. Los resultados pudieran indicar que las estudiantes se perciben a sí mismas como novatas y que les falta la confidencia en este rol, o que las otras destrezas toman precedencia en la enseñanza clínica. Además, mayor enfoque sobre eventos adversos y casi fallas, así como en análisis de eventos, pudieran también ser necesarios en los currículos de la educación del cuidado de la salud. Aprendizaje en Salón de Clase: Con respecto de las bajas puntuaciones de las estudiantes de primer año, las diferencias no son sorprendentes dado que los tópicos dentro de estas subescalas (e.g., Seguridad Clínica, Manejo de Riesgos de Seguridad, Asuntos Humanos y Medioambientales, y Eventos Adversos) son típicamente más basadas en lo clínico, y que la exposición al cuidado de la “vida real” solidifica estos conceptos. Las estudiantes de primer año, quienes aún no han experimentado prácticas clínicas y quienes apenas están empezando su carrera, pudieran no estar concientes a la profundidad de estos conceptos. Esto también pudiera explicar por qué las diferencias observadas más frecuentemente ocurrieron en las estudiantes de segundo año, ya que estas empiezan a rotar en diferentes prácticas clínicas. Otras investigadoras también han notado que no obstante que las estudiantes pudieran pensar sobre la seguridad del paciente como algo que involucra temas similares, cómo las de primer año, segundo,

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tercero y cuarto priorizan estos asuntos varía (Attree, Cooke, & Wakefield, 2008). La presentación temprana de estos conceptos pudiera ser la llave para dar forma a las perspectivas de las estudiantes de primer año sobre seguridad del paciente, y por lo tanto aumentar su confianza en su aprendizaje. Relación entre Salón de Clase y Establecimientos Clínicos: En nuestro estudio, la expectativa de que el conocimiento ganado en el salón de clase es luego transferido a la práctica clínica, en su mayor parte, no fue constatado. Encontramos una baja proporción de respondientes en el cuarto año (29% vs 42% del tercero, y 61% del segundo) quienes estuvieron de acuerdo que “hay consistencia en cómo los asuntos sobre seguridad del paciente son manejados por distintos preceptores en los establecimientos clínicos” (tabla 2). Como fue notado por las enfermeras ejecutivas y educadoras, una necesidad existe de fortalecer lazos con los establecimientos de la práctica en reconocimiento de que los cambios en la academia únicamente no generarán resultados de calidad (Sherwood & Drenkard, 2007). Un enfoque repetitivo y aumentado sobre la seguridad clínica antes y durante cada práctica clínica, así como “caminar la plática” por las instructoras que demuestran cuestionamiento activo e identificación de las fallas en los sistemas, pudiera conducir a una mayor consistencia en el conocimiento sobre seguridad del paciente que es impartido en el salón de clase y los establecimientos clínicos. Estamos ante el reto de que una buena parte de la educación clínica del profesional de la salud ocurre en los ambientes clínicos donde a veces los cambios en la cultura de seguridad del paciente no han ocurrido (Ginsburg et al., 2012; Goldstein, 2010; Sexton, Thomas, & Helmreich, 200; Singer et al., 2003). Lo último además pudiera contribuir a una falta de confort general reportado por las estudiantes al hablar en voz alta sobre los asuntos de seguridad del paciente en los establecimientos clínicos, incluyendo el miedo a las acciones disciplinarias y la dificultad para cuestionar las decisiones de aquellos con la autoridad. La mayoría también sintió que las discusiones con respecto de un evento adverso en el establecimiento clínico usualmente tomaban un acercamiento individual y no uno de sistemas. Fortalezas y Limitaciones del Estudio: Las fortalezas de este estudio incluyen una mayor muestra relativa a otras investigaciones similares, el involucramiento de las estudiantes de todos los años académicos, y los reportes tanto del ambiente en clase como de las prácticas clínicas. La naturaleza cross-seccional de este estudio, la inclusión de un solo sitio, y la baja tasa de respuesta de las estudiantes de cuarto año son limitaciones que deben ser consideradas al interpretar los hallazgos. Esto último quizá fue debido a los diferentes métodos de reclutamiento que fueron empleados para las chicas del cuarto año. En todas las clases, le pedimos a la profesora que nos permitiera obtener los datos al principio de su clase; sin embargo en el caso de las estudiantes del cuarto año, las profesoras nos dieron permiso de obtener datos sólo al final de la clase, y en este tiempo muchas estudiantes ya se habían retirado de la clase. Una mayor participación de este grupo pudo haber generado diferentes resultados. Otra limitación es que la encuesta fue conducida cerca del final del semestre en el que las estudiantes de primer año aún no habían tenido contacto clínico alguno. El curso particular en el que las estudiantes nos dieron sus datos pudo haber influido en sus respuestas. Por ejemplo, aquellas que se encontraban precisamente en la clase de seguridad clínica, en comparación de las que se encontraban en algún curso de estadística. Finalmente, la educación sobre seguridad de paciente esta entrelazada a lo largo de toda la carrera; por lo tanto, es difícil determinar exactamente qué tanta exposición a conceptos sobre seguridad del paciente ocurrieron antes de que este estudio tuvo lugar. Sin embargo, el relativamente alto nivel de confidencia y actitud positiva reportada por las estudiantes del primer año indica que la seguridad del paciente ya había sido identificada en sus primeros exámenes.

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Conclusión: Este estudio proporcionó las perspectivas de estudiantes sobre cómo la seguridad del paciente fue incorporada al currículo de la licenciatura. Subrayó la necesidad de enlazar más la teoría en el salón de clase con la práctica en los establecimientos clínicos. Se necesitan estudios similares para incrementar el conocimiento sobre qué tan efectivos son nuestros acercamientos educacionales en estos aspectos. Las académicas deben trabajar más cercanamente con sus colegas clínicas para proveer una cultura en la cual las estudiantes no estén temerosas de reportar o prevenir daño a los pacientes. Ultimadamente, la responsabilidad de prevenir errores individuales y de sistemas y aumentar la seguridad del paciente es compartida por académicas, estudiantes, y agencias clínicas (Gregory, Guse, Dick, & Russell, 2007).

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T60: Perspectives on Patient Safety Among Undergraduate Nursing Students Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO: Enero de 2013. American Association of Colleges of Nursing. The essentials of baccalaureate education for professional nursing practice. 2008; Retrieved from:http://www.aacn.nche.edu/Education/pdf/BaccEssentials08.pdf Attree M, Cooke H., Wakefield A. Patient safety in an English pre-registration nursing curriculum. Nurse Education in Praclice. 2008; 8, 239-248. doi: 10.1016/j.nepr.2007.09.003 Canadian Association of Schools of Nursing. Position statement: Patient safety and nursing education. Ottawa, Ontario, Canadá: Author. 2006 Canadian Patient Safety Institute. The Canadian Patient Safety Institute: Building a safer system and stronger culture of safety. 2004; Retrieved from:http://www.bcmj.org/article/canadian-patient-safety-institute-building-safer-sysíem-and-stronger-culture-safety Castel, Ginsburg L. Patient safety in health professional education: Development of a questionnaire to assess student learning. 2010; Retrieved from:http://www.yorku.ca/patientsafety/H-PEPSS/2008_ pilot_Ginsburg%20%26%20Castel%20Safety%20Competencies%20 Studentship%20Final%20Report.pdf College of Nurses of Ontario. Practice guideline: Supporting learners. 2009; Retrieved from http://www.cno.org/Global/docs/ prac/44034_SupportLearners.pdf Frank J.R., Brien S. The Safety Competencies Steering Committee. The safety competency: Enhancing patient safety across the health professions. Ottawa, Ontario, Canada: Canadian Patient Safety Institute. 2008

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Preparando Líderes Doctoras de la Práctica de Enfermería Emocionalmente Inteligentes: Renaud M.T., Rutledge C., Shepherd L. Preparing Emotionally Intelligent Doctor of Nursing Practice Leaders:J Nurs Educ; 2012. 5(8).

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Preparing Emotionally Intelligent Doctor of Nursing Practice Leaders: Michelle T. Renaud, PhD, RN; Assistant Professor, School of Nursing, Old Dominion University. [email protected] Carolyn Rutledge, PhD, RN, FNP-BC; Associate Professor and Director of the Doctor of Nursing Practice Program, School of Nursing, Old Dominion University. Laurel Shepherd, PhD, RN, PNP; Associate Professor and Director of the Doctor of Nursing Practice Executive Program, School of Nursing, Old Dominion University. Journal of Nursing Education; 2012. 5(8). Abstract: El Institute of Medicine (IOM) identificó la necesidad de que los equipos interdisciplinarios colaboren, se comuniquen, y se integren a lo largo de los establecimientos, para mejorar la provisión del cuidado de la salud. Enfocarse sobre estrategias inovativas que identifiquen destrezas de liderazgo en la educación de enfermería a nivel posgrado pudiera tener un efecto sobre las sociedades interprofesionales, la transformación del cuidado de la salud, y la generación de nuevos estilos de liderazgo para cambiar los modelos de práctica actuales. En respuesta a las guías del IOM, nosotras incorporamos la inteligencia emocional como un componente en nuestro currículo de liderazgo en la Doctora de la Práctica de Enfermería (DNP). Este artículo describe un nuevo liderazgo orientado hacia la acción que prepara a las graduadas del DNP para roles de liderazgo y servir al público y a la disciplina de enfermería durante un tiempo de cambios radicales en el cuidado de la salud. Perfiles de comportamiento, lecturas no tradicionales, y discusiones en línea, forman la base del modelo. Los principios y estrategias en este artículo pueden ser aplicados a la educación de enfermería en múltiples arenas, tanto en pregrado como en posgrado. Artículo: El reporte del Institute of Medicine (IOM, 2010) The future of Nursing: Leading Change, Advancing Health, discute la necesidad de un Nuevo estilo de liderazgo de enfermería que involucre “trabajar con los otros como socios completos en el contexto de respeto y colaboración” (p.223). La inteligencia emocional (EI) y las características que comprende han sido asociadas con un liderazgo exitoso en muchas arenas profesionales (Bradberry, Greaves, & Lencioni, 2009; Cooper & Sawaf, 1998; Goleman, 1995; Palmer, Walls, Burgués, & Stough, 2001). El uso de inteligencia emocional (EI) es una forma para afrontar los retos propuestos por el IOM y pudiera positivamente influir sobre las sociedades interdisciplinarias, la transformación del cuidado del paciente, y los nuevos estilos de liderazgo. En respuesta a esta necesidad, nosotras hemos incorporado la EI en nuestro currículo de Doctora en la Práctica de Enfermería. Las teorías de liderazgo tradicionales han por mucho tiempo servido como una base conceptual para la enfermería y ofrecen marcos de trabajo para la práctica y el liderazgo de la enfermera ejecutiva. Incorporar la teoría dentro de las actuales prácticas del cuidado de la salud requiere acercamientos al liderazgo orientados hacia la acción. Las líderes Doctoras de la Práctica de Enfermería serán requeridas a que se adapten rápidamente a los retos dentro de los complejos sistemas, trascendiendo los modelos de liderazgo tradicionales (Montgomery, 2011). El actual clima del cuidado de la salud necesita modelos para preparar lideres enfermeras DNP que no sólo se enfoquen hacia las teorías de liderazgo tradicional, sino también, preparen a la graduada DNP como líderes “emocionalmente inteligentes” y constructoras de equipos. El propósito de

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este artículo es describir un modelo de liderazgo orientado hacia la acción que pueda servir al público y a la disciplina durante un tiempo de cambios radicales en el cuidado de la salud. La DNP está bien posicionada para proveer el liderazgo necesario para la colaboración interdisciplinaria (transdisciplinaria) que genera mejor coordinación del cuidado entre los profesionales al cuidado de la salud, y los pacientes. El IOM (2010) hace referencia a la definición de colaboración desarrollada por Kinnaman y Bleich (2004), quienes consideraron que ésta incluye comunicación entre diversas disciplinas del cuidado de la salud, la solución de problemas complejos, y la innovación para lograr mejores estándares y resultados. Además, la Interprofessional Collaborative Expert Panel (2011) describió el núcleo de competencias necesarias para llevar una práctica colaborativa interdisciplinaria. Las estudiantes del Doctorado en la Práctica de Enfermería están siendo preparadas como líderes quienes pueden trabajar como jefes de equipos, modelos de roles, educadoras, y agentes de cambio en la búsqueda de eliminar las disparidades en el cuidado de la salud. Su habilidad para conducir equipos interdisciplinarios usando acercamientos colaborativos ayudará a afrontar las disparidades en el cuidado de la salud, y las crecientes necesidades de cuidado de la salud de la nación. La necesidad de que la enfermería se involucre ampliamente es crítica (Wakefield, 2008). No obstante que The Essentials of the Doctor of Nursing Practice Education for Advanced Nursing Practice (American Association of Colleges of Nursing [AACN], 2006) proporcionaron criterios para el componente de liderazgo del currículo, el proceso mediante el cual las estudiantes del Doctorado en la Práctica de Enfermería DNP son educadas es decisión del programa individual. A través de un taller sobre inteligencia emocional, la creación de perfiles de comportamiento, la construcción de equipos, los programas educacionales en-línea, las lecturas sobre liderazgo no tradicionales, las conferencias y encuentros, etcétera, nuestras estudiantes aprenden a pensar y trabajar de forma colaborativa subrayando la conciencia en los estilos e interacciones interpersonales. Inteligencia Emocional Diversos estudios han mostrado que la Inteligencia Emocional es un significativo predictor de una líder exitosa y quizá más importante que el IQ y el tipo de personalidad (Goleman, 1995, 2011; Stein & Book, 2006). La Inteligencia Emocional fue originalmente propuesta en 1990 por Salovey y Mayer como un barómetro sobre la adaptación ante las emociones de uno mismo así como las de los demás. La definición de Inteligencia Emocional es “la habilidad de percibir, apreciar y expresar emociones, accesar y procesar información emocional, generar sentimientos, entender conocimiento emocional, y regular las emociones para lograr un crecimiento emocional e intelectual (Salovey y Meyer, 1990, p.10). El concepto Inteligencia Emocional se hizo ampliamente popular en diversos establecimientos luego de la publicación de Emotional Intelligence (Goleman, 1995). No obstante que hay otras conceptualizaciones de IE (Bar-On, 2006), la de Goleman es la más ampliamente usada. Goleman (1998) describió la IE como “una capacidad de reconocer los propios sentimientos y los de los otros, para motivarnos a nosotros mismo, y manejar emociones bien en nosotros mismos y en nuestras relaciones” (p.317). La investigación demuestra que el uso de los componentes de la IE relativos al monitoreo y manejo de emociones del mismo y de los otros está correlacionado con la motivación y un exitoso liderazgo transformacional (Palmer et al., 2001). La Inteligencia Emocional esencialmente se enfoca hacia cuatro áreas nucleares: auto-conciencia, auto-manejo, conciencia social, y destrezas de manejo de relaciones (Goleman, 2004).

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Antecedentes: La Inteligencia Emocional no ha sido generalmente bien abrazada en el liderazgo del cuidado de la salud, a pesar de la necesidad de comunicación y trabajo de equipo en todas las arenas del cuidado de la salud (Gaguy, 2012). Freshman y Rubino (2002) presentaron una vista preliminar de la IE como una competencia nuclear para las administradoras del cuidado de la salud, y también incluyeron razones por las cuales la educación del cuidado de la salud no ha adoptado el concepto de IE. Estas razones incluyen la falta de aprecio por el entrenamiento en destrezas interpersonales, la noción de que las administradoras del cuidado de la salud ya están formadas, y por una falta de aprecio por la asociación entre IE y las tareas diarias de las administradoras del cuidado de la salud. McCallin y Bamford (2007) usaron teorías fundadas para investigar sobre la importancia de la IE cuando se forman equipos multidisciplinarios, y concluyeron que la IE es central para este proceso. Por su parte, Bulmer Smith, Profetto-McGrth, y Cummings (2009) llevaron a cabo una revisión integrativa de la literatura de 1995 a 2007 relacionada con Inteligencia Emocional, y reportaron un total de 39 artículos, incluyendo 9 estudios de investigación en los que se apoyó una relación entre IE y resultados de pacientes así como con la habilidad del personal para enfrentar el estrés. La evidencia también muestra que las estudiantes de enfermería que tienen alta IE tienen mayor probabilidad de llevar una práctica más colaborativa (Jordan & Troth, 2002). Otras investigaciones (Codier, Kamikawa, & Kooker, 2011; Kafetsios & Zampetakis, 2008; Mills, 2009) también han mostrado relaciones positivas entre IE y resultados de pacientes, manejo del estrés, y satisfacción laboral. Sin embargo, la investigación sobre enfermería y Inteligencia Emocional ha sido inconsistente en el uso de instrumentos, y hay una necesidad significativa de más investigación futura en ésta área. La literatura médica incluye algunas discusiones sobre los beneficios de la IE en médicos y dentistas. Weissman (2003) reconoció que la IE es muy importante en el cuidado paliativo. En un estudio de investigación con académicos médicos, 70% de éstos identificaron a la IE como un mayor indicador de habilidad de liderazgo en comparación de los conocimientos (Taylor, 2008). Ellos propusieron que el currículo de los estudiantes de medicina debería ser modificado para integrar entrenamiento en IE. En una revisión sistemática, Arora et al., (2010) sugirieron que la IE se asocia con un amplio rango de competencias en la educación médica. Los autores sugirieron que el entrenamiento de IE en medicina “proporcionaría una clasificación basada en la evidencia del tipo de destrezas no técnicas que el entrenamiento médico tradicionalmente ha encontrado difícil de identificar e incorporar” (p.761). En un estudio con estudiantes de odontología sobre satisfacción del paciente, se encontró una significancia estadística de una relación positiva entre las puntuaciones en IE de los estudiantes y la satisfacción de los pacientes con los tratamientos (Azimi, AsgharNejad Farid, Kharazi Fard, & Khoei, 2010). Inteligencia Emocional y Educación de Enfermería: No obstante previos estudios y esfuerzos, tales como el Fuld Leadership Initiative (Bellack et al., 2001), el cual retó a los programas de licenciatura de enfermería a incluir competencias emocionales en el currículo, la Inteligencia Emocional no es un componente común en la educación de enfermería. Sin embargo, ha habido movimiento hacia la incorporación de IE dentro del currículo de enfermería (Beauvais, Brady, O’Shea, & Griffin, 2011; Brewer & Cadman, 2000; Freshwater & Stickley, 2004; Harrison & Forma-Loy, 2010), pero la mayoría de los programas de educación de enfermería no tienen cursos de IE. Fernández (2007) describió la tensión entre destrezas fuertes y suaves en el entrenamiento para el cuidado de la salud. El valor es colocado primero en las arenas fisiológicas y farmacéuticas, mientras las destrezas interpersonales son menos enfatizadas. Es interesante que entidades industriales y corporativas ya hayan ampliamente adoptado la IE, mientras el cuidado de la salud sigue muy rezagado en este respecto. Quizá esto sea debido a la poca información disponible sobre cómo enseñar IE en los programas de cuidado de la salud.

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Currículo de Liderazgo: El programa de Doctorado en Práctica de la Enfermería en la Old Dominion University es un programa básicamente en-línea, pero las estudiantes son requeridas a asistir ciertos días al campus. El bloque de liderazgo en el semestre de otoño incluye un fuerte énfasis sobre el manejo de relaciones y destrezas de comunicación que apoyan las competencias administrativas e interdisciplinarias recomendadas por organizaciones y agencias clave (American Academy of Nurse Practitioners, 2010; AACN, 2006; American Organization of Nurse Executives [AONE], 2011; IOM, 2010). Por ejemplo, el Essential VI de la American Academy of Nurse Practitioners (2006) identifica la necesidad de preparación para liderar equipos interprofesionales. La American Academy of Nurse Practitioners (2010) y el IOM (2010) identificaron a las enfermeras de la práctica avanzada como aquellas que pueden liderar la colaboración y la administración para lograr calidad de cuidado del paciente. La AONE (2011) incluyó a la comunicación y el manejo de relaciones en sus competencias de liderazgo ejecutivo. Las otras competencias de liderazgo recomendadas por la AONE (2011), incluyendo negociación, profesionalismo, y conocimiento del ambiente del cuidado de la salud, son tratadas a través de diversos cursos de este doctorado. Educar a las estudiantes para descubrir su capacidad de funcionar como líderes emocionalmente inteligentes, constructores y colaboradores de equipos es central para el curso de liderazgo. A través de la IE ellas fortalecen su entendimiento del sí mismo en el contexto con los otros, y también fortalecen estrategias para manejar mejor sus relaciones con los otros. El currículo consiste de cuatro componentes: una sesión didáctica, una evaluación de comportamiento, actividades de grupo, y lecturas específicas que revelan nuevos modelos de liderazgo. La sesión didáctica, evaluación de comportamiento, y actividades de grupo cara a cara ocurren durante un taller cuando las estudiantes están en el campus. Las lecturas con comités de discusión y la segunda actividad de grupo ocurren en-línea. El énfasis se pone en preparar una líder enfermera auto-consiente que tenga las destrezas para dirigir equipos multidisciplinarios entrelazados para resolver las necesidades de los sistemas de cuidado de la salud actuales. Taller: El taller ocurre al principio de cada semestre y provee a las estudiantes con oportunidades para participar en actividades con interacción cara a cara. Este taller se enfoca hacia la IE y consiste de una sesión didáctica, evaluación de comportamiento usando el DISC Profile (2001), y de una actividad de grupo en la cual las estudiantes se enfocan hacia sus tipos de comportamiento. Sesión Didáctica: La mañana empieza con las estudiantes aprendiendo sobre IE. Muchas de las estudiantes ingresando a este doctorado han escuchado sobre la IE pero no tienen un buen entendimiento sobre cómo éste pudiera beneficiarlas como líderes. En una encuesta de 42 estudiantes iniciando el programa DNP en 2012, las estudiantes en el camino hacia enfermeras ejecutivas estuvieron mucho más familiarizadas con el concepto de IE que las estudiantes más enfocadas hacia la práctica. Miembros de la AONE (n = 6) tuvieron la mayor conciencia de IE. Las enfermeras ejecutivas, como grupo, estuvieron conscientes del concepto, pero pocas indicaron que tenían algún entrenamiento al respecto. En general, las estudiantes no pensaron que la IE era parte de sus organizaciones profesionales o una competencia usada dentro de sus establecimientos laborales. Para introducir la IE a las estudiantes, el Emotional Intelligence 2.0 (Bradbery et al., 2009) es usado como el marco de trabajo para la presentación. Las estudiantes son introducidas a los cuatro componentes: auto-conciencia, auto-manejo, conciencia de los otros, y manejo de relaciones, todo esto a través de historias. La historia que se enfoca hacia una situación estresante con un tiburón del libro de Goleman (1995) es usada como un ejemplo sobre la efectividad de la IE. En esa historia, un hombre está surfeando cuando se encuentra con un tiburón. Se les pide describir a las estudiantes qué es lo que sentirían si estuvieran en una situación similar. Esto las ayuda a entender el componente de la auto-conciencia o conciencia de las emociones propias (i.e., pánico, miedo,

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condena, escapar o pelear). Luego se les pide describir lo que piensan que pasaría si respondieran al sentimiento de que debieran huir. La mayoría mencionan que sería muy probable que el tiburón se las comiera. Las estudiantes entonces describen lo que piensan que deberían de hacer en vez de huir. La historia continua describiendo al surfeador mientras toma el control de sus emociones y participa en su auto-manejo. Mientras las estudiantes se auto-manejan , ellas se fuerzan a sí mismas a ver sus alternativas al no dejar que sus emociones las controlen. En la historia, el surfeador deja de “hundirse en su tragedia”, dándose cuenta que sus acciones lo ponen en mayor riesgo de un mal resultado. Él constantemente tiene que evitar que sus emociones lo controlen cuando el tiburón se acerca. Las estudiantes entonces describen situaciones que han encontrado en su profesión en las cuales permitieron que sus emociones tomaran el control. Ellas discuten las consecuencias negativas de sus acciones. También discuten las situaciones en las cuales ellas fueron capaces de manejar sus emociones y pudieron cambiar el resultado. El componente, conciencia de los otros, es entonces explorado. La historia continúa con el surfeador teniendo que entender qué “emoción” el tiburón está experimentando . Por instancia, el tiburón pudiera estar desesperado por encontrar comida. Al entender la perspectiva del tiburón, el surfeador es capaz de hacer sus acciones más efectivas. Cuando el surfeador entiende las emociones conductoras, ha tomado acción para manejarlas, y entiende la perspectiva del tiburón, medidas para manejar la relación pueden ser tomadas. Al manejar la relación, el surfeador se mueve lentamente hacia la playa con la tabla de surfear como barrera contra el tiburón. Como resultado, el surfeador sobrevive. Las estudiantes entonces son cuestionadas sobre situaciones en su práctica en las que tuvieron que manejar las relaciones. La sesión didáctica finaliza con una exploración de la Johari Window (Luft, 1969). La Johari Window es una herramienta para describir componentes del entendimiento de una persona sobre sí misma (auto-conciencia). El primer componente es “Yo sé/tu sabes.” Este es donde se conocen cosas sobre uno mismo y se comparten con los demás. El segundo componente es “Yo sé/tu no sabes” es decir, los puntos ciegos. La fase final es “Yo no sé/tu no sabes.” Esta información aún debe ser descubierta. Para desarrollar un mejor entendimiento del mismo y de los demás, las estudiantes entonces pasan a la fase de evaluación del comportamiento. Evaluación del Comportamiento: Las estudiantes toman una evaluación por escrito para determinar qué patrones representan mejor su estilo de comportamiento y cómo tales patrones afectan su liderazgo. Esto les permite afrontar los puntos ciegos o lo que no saben con respecto de sus comportamientos. El DiSC Profile (2001) da la oportunidad de ver al comportamiento humano a través de perfiles de los patrones de comportamiento. El DiSC Profile es una herramienta sobre comportamiento que identifica las fortalezas y debilidades de una persona, evalúa la organización, y los puntos ciegos que pudieran crear problemas. Un perfil sugiere cómo preferimos las cosas y en qué tipo de ambientes. Las áreas identificadas en el perfil son estilo, disparadores de motivación, método de interacción, comportamientos bajo estrés, y estilos de trabajo y ambientes. La herramienta toma aproximadamente 30 minutos en completar y es fácilmente auto-calificada mientras las estudiantes están en clase (Slowikoski, 200). El DiSC profile ha sido probado por confiabilidad y validez y sus varios componentes presentan coeficientes desde 0.71 hasta 0.89. El DiSC Profile Validation Report (200) provee las estadísticas detalladas sobre la validación de esta prueba. Se les pide a las estudiantes completar la encuesta y la herramienta coloca las características de comportamiento en una de cuatro categorías: Dominancia, Influencia, Constancia, y Conciencia. Las estudiantes entonces son capaces de ver cómo su estilo de comportamiento preferido puede ser usado dentro de equipos para aumentar la cohesividad y colaboración mientras se enfocan sobre sus fortalezas y debilidades individuales.

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Los individuos con tendencias de comportamiento hacia la Dominancia son de movimiento rápido y tienden a enfocarse hacia completar tareas. Su mayor fortaleza es que tienden a ser líderes y son rápidas para completar las tareas. Su mayor debilidad es que tienden a desempoderar a los otros. Pueden ser conducidas para llevar a cabo tareas por sí mismas en lugar de hacerlo con equipos. Los individuos con tendencia hacia la Influencia también son de movimiento rápido, pero tienden a enfocarse más hacia la gente que hacia la tarea. Son efectivos para juntar a la gente y formar equipos. Su mayor debilidad es que tienden a gustar de los equipos por el propósito de la conexión interpersonal más que por el de llevar a cabo la tarea. Los individuos con tendencias de comportamiento hacia la Constancia son promotores de la paz y la armonía. Tienden a enfocarse hacia quitar la tensión en los grupos. Su mayor debilidad es que temen al cambio. Los individuos con tendencias hacia la Conciencia son frecuentemente perfeccionistas. Tienden a ser de movimientos lentos pero cometen pocos errores. Ya que son impulsados por la tarea, frecuentemente trabajan por sí mismos. Su mayor debilidad está en completar las tareas. En su búsqueda por la perfección, pueden frustrar a los demás. Actividad de Grupo en Clase: luego que las estudiantes de la maestría han identificado su tipo de comportamiento, son reunidas en grupos con compañeras con las mismas tendencias de comportamiento. Se les dan instrucciones de hacer una lista sobre fortalezas y debilidades que piensan pueden tener con respecto de las interacciones de grupo. Luego de que los grupos han completado sus listas, presentan sus hallazgos a todas las estudiantes para contrastar. Por instancia, los individuos de movimientos rápidos, orientados hacia la tarea, y con comportamientos de Dominancia frecuentemente se describen a sí mismos como líderes orientados hacia la tarea que realmente saben cómo hacer que se cumplan los objetivos. Estas personas pueden lograr mucho sin depender de los demás, y ven un panorama completo. Si encuentran resistencia, esquivan y siguen su camino. Los individuos en los otros grupos entonces expresan cómo cada tipo de comportamiento los afecta. Los grupos con características de conciencia frecuentemente expresan frustración al ser arrollados por individuos con Dominancia. Sienten que la tendencia hacia la Dominancia hace que los individuos actúen sin medir las consecuencias. El grupo que tiende hacia la Influencia expresa que frecuentemente siente que la Dominancia causa que una persona sea demasiado seria. Aquellos individuos en el grupo con características de Constancia frecuentemente expresan que la Dominancia crea tensión en el grupo. La Inteligencia Emocional entonces es explorada en relación a los tipos de patrones de comportamiento. A través de discusión, los individuos son capaces de obtener un mejor entendimiento de sus tendencias de comportamiento (auto-conciencia) y cómo éstas afectan a los demás (conciencia de los otros). Entonces son capaces de obtener retroalimentación sobre cómo pudieran manejar sus comportamientos para ser más efectivos (auto-manejo). Al aprender sobre las tendencias de comportamiento de los otros, las estudiantes desarrollan una conciencia sobre cómo pueden manejarse mejor a sí mismas con relación a los demás (manejo de relaciones). Interesantemente, de las 42 estudiantes del doctorado que completaron el DiSC Profile, únicamente 3 fueron identificadas con comportamientos con tendencia hacia la Constancia. Por otra parte, 10 estudiantes tuvieron tendencias hacia comportamientos de Influencia. Las 34 estudiantes restantes fueron divididas entre tendencias de comportamiento de Dominancia y Conciencia. El programa ha sido bien recibido. Una encuesta de las estudiantes luego de completar el ejercicio indicó mejor entendimiento sobre cómo el estilo de comportamiento y la colaboración se intersectan. Algunas estudiantes fueron tan influidas por el programa que compraron el DiSC Profile y ahora lo usan en sus prácticas. Ellas encontraron que fueron más capaces de asignar

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personal a las tareas específicas. Como resultado del programa, las estudiantes desarrollaron un mejor entendimiento sobre cómo sus comportamientos afectan a los otros y cómo ellas pueden ser exitosas como líderes. El beneficio de este taller en las experiencias tempranas de las estudiantes es que ellas desarrollan introspección en sus propios estilos de comportamiento y ven cómo éstos afectan a los demás. Ellas también aprenden a apreciar las fortalezas y debilidades de cada estilo de comportamiento. Actividad de Grupo en Línea: Todos los grupos trabajan en-línea por el resto del semestre. Esta actividad permite a las estudiantes desarrollar un mejor entendimiento de cómo funcionar como líderes y colegas para optimizar contribuciones de otros con diferentes estilos de comportamiento. Luego de que las estudiantes regresan de sus propios establecimientos de la práctica, para su actividad de grupo en línea, ellas usan los principios aprendidos así como el pequeño ejercicio de grupo completado durante la sesión de fin de semana en el campus. Las estudiantes auto-asignan sus roles de proyecto usando conciencia de comportamiento. Por ejemplo, las estudiantes con tendencias hacia un comportamiento tipo Conciencia generalmente completaron las ediciones finales del proyecto de grupo en línea, asegurándose que la versión final estaba perfecta antes de presentarla a las académicas. Aquellas que exhibieron Dominancia tendieron a ser líderes, establecieron los planes del grupo, y dieron seguimiento. Los individuos en el grupo de Influencia tendieron a establecer el horario para las actividades en-línea. Un ejemplo de un proyecto de grupo asignado fue implementar las guías de lactancia de la American Academy of Pediatrics dentro de un establecimiento de la práctica interdisciplinario. El grupo de cinco integrantes se reunió en-línea vía redes sociales e intercambió archivos para planear un programa para educar proveedores sobre la necesidad de educación para padres. Ellas usaron clips de video y otros recursos para desarrollar un sitio Web donde los profesionales de la salud pudieran desarrollar sus conocimientos con respecto de la lactancia. El equipo trabajó durante un período de dos meses y se enfocó sobre la fortaleza de cada integrante en relación con su estilo de comportamiento. Otros grupos trabajaron en implementar guías sobre asma y diabetes en establecimientos multidisciplinarios, y llevaron estos conceptos a sus establecimientos individuales para implementar estándares de cuidado en sus lugares de trabajo. Lecturas y Discusiones: Las estudiantes desarrollaron aún más sus propios estilos de liderazgo y destrezas a través del uso de lecturas no tradicionales. La selección de esas lecturas tuvo la intención de apoyar la Inteligencia Emocional. Los principales libros para este curso fueron Leadership and Self-Deception: Getting out of the Box (Abinger Institute, 2010) y The Five Dysfunctions of a Team de Lencioni (2002). En este último se describen cinco áreas principales de disfunción que cusan que los equipos fallen – ausencia de confianza, temor al conflicto, falta de compromiso, reticencia a la responsabilidad, y falta de atención a los resultados. El libro describe los principios de cada área, discute formas de superar los problemas, y trata el rol del líder del equipo. Los siguientes son ejemplos de una discusión en-línea relacionada con equipos: Preguntas de la académica: Cómo su estilo personal de equipo afecta su trabajo en equipo? Qué retos ve usted en implementar un proyecto de equipo en algunas situaciones? Qué estrategias usaría para superar los conflictos inevitables?

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Respuesta de la estudiante: Yo veo comportamientos en mi misma y en las otras que fueron útiles y aquellos que fueron improductivos para nuestra colaboración y comunicación. El perfil DiSC pudiera ser una forma de re-establecer relaciones a través del entendimiento de los patrones de comportamiento de cada integrante. Fue una experiencia útil completar el perfil en clase y discutir rasgos y comportamientos de cada estilo. Yo creo que fue especialmente útil haber tenido esta experiencia antes de formar grupos. Saber un poco acerca de todas nosotras apoyará nuestro éxito como grupo. El reto es entendernos y abrazarnos y respetar nuestras diferencias. Los equipos efectivos entienden y potencian las fortalezas y ponen atención a las áreas débiles, y entienden cómo las diferencias de personalidad y los estilos de comportamiento afectan las dinámicas del grupo incluyendo la confianza, el conflicto, el compromiso, y la responsabilidad. El Arbinger Institute (www.Arbinger.com) enuncia que la auto-decepción determina la experiencia de cada aspecto de la vida. La extensión de esto en cuanto al liderazgo es el tema del libro: Leadership and Self-Deception, 2010. Una estudiante comentó: Necesitamos tratar de ver más allá de nosotras mismas, luchar por considerar no sólo lo que es mejor para una, sino también para las demás. Al estar conscientes de nuestra auto-decepción, y al ver hacia adentro de nosotras mismas y a nuestra falta de acción y falsas creencias, podemos lograr cambios que nos beneficien a todas. Como doctoradas de enfermería, debemos estar a la cabeza en la búsqueda del auto-cambio. Debemos ser líderes con base en nuestro ejemplo. La estudiante del doctorado llega preparada con conocimiento de las teorías tradicionales de liderazgo, las cuales son importantes, sin embargo, para trabajar con organizaciones y sistemas más grandes, las destrezas para construir equipos son cruciales. Las estudiantes trabajan en discusiones en-línea para interactuar entre sí y con las académicas. Los foros de discusión están diseñados para retar a las estudiantes a usar los conceptos de Inteligencia Emocional en sus propios establecimientos de la práctica y considerar cómo ellas pueden manejar los conflictos, liderar equipos interdisciplinarios, y mejorar la práctica. Conclusión: Preparar líderes enfermeras que sean capaces de entenderse a sí mismas así como aquellas con quien interactúan no ha sido el enfoque de todos los cursos de liderazgo en enfermería. Sin embargo, recientemente ha habido esfuerzos para incorporar los conceptos de la Inteligencia Emocional (desde la licenciatura). Harrison y Forma-Loy (2010) probaron el uso de jornales reflexivos para ayudar a las estudiantes a desarrollar competencia emocional. Ellos encontraron que para que las estudiantes sean exitosas en ésta arena, se necesita incluir la Inteligencia Emocional en la práctica. Luego de tomar esta clase, las estudiantes son capaces de integrar nuevos modelos de liderazgo en sus establecimientos post-educacionales, y la IE ofrece una evaluación de comportamientos, viendo hacia el sí mismo y también hacia los demás. Codier, Kooker, y Shoultz (2008) reportaron importantes correlaciones entre el desempeño de las enfermeras y la IE. En un estudio de Beauvais et al., (2011) usando 138 estudiantes de enfermería se demostró una relación similar entre desempeño e IE. Merkey (2010) identificó ventajas en las relaciones entre disciplinas para líderes de enfermería que tienen destrezas en IE. Etcétera. En un tiempo de fluctuaciones y retos en los sistemas de salud, la preparación de nuevas enfermeras con fuertes destrezas didácticas e interpersonales es imperativa, y las académicas de enfermería pueden abrazar la IE como un camino para ayudar a las estudiantes a desarrollar estas destrezas en su carrera. La Inteligencia Emocional es un camino para enfrentar los retos del IOM (2010) en relación con sociedades interdisciplinarias, transformación del cuidado del paciente, y nuevos estilos de liderazgo. El modelo que hemos presentado como forma de incorporar los conceptos de IE dentro del curso de liderazgo del doctorado en enfermería puede ser usado como ejemplo para otros programas en todos los niveles de la educación de enfermería, y puede ser adaptado para clases en el salón o en-línea.

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La incorporación de IE en la educación de enfermería aumenta la posibilidad de generar una práctica verdaderamente colaborativa e interdisciplinaria. Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T61: Preparing Emotionally Intelligent Doctor of Nursing Practice Leaders. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Enero de 2013. American Academy of Nurse Practitioners. Standards of practice for nurse practitioners. Washington, DC: Office of Health Policy; 2010. American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 129, e827-e841. doi:10.1542/peds.2011-3552; 2012. Available on: http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e827.full.html American Association of Colleges of Nursing. The essentials of doctor of nursing practice. Washington, DC: Author; 2006. American Organization of Nurse Executives. The AON E nurse executive competencies. Chicago, IL: Author; 2011 Arbinger Institute. Leadership and self-deception: Getting out of the box (2nd ed.). San Francisco, CA: 2010. Berrett-Koehler. Arora, S., Ashrarian, H., Davis, R., Aihanasiou, T., Darzi, A., Sevdalis, N. Emotional intelligence in medicine: A systematic review through the context of the ACGME competencies. Medical Education; 2010. 44: pp.749-764. Azimi, S., AsgharNejad Farid, A.A., Kharazi Fard, M.J., Khoei, N. Emotional intelligence of dental students and patient satisfaction. European Journal of Dental Education; 2010. 14. Pp.129-132. Bar-On, R. (2006). The Bar-On model of emotional-social intelligence (ESI). Psicothema; 2006. 7S(Suppl): pp.13-25. Beauvais. A.M., Brady, N., O'Shea, E.R., Griffin, M.T. Emotional intelligence and nursing performance among nursing students. Nurse Education Today; 2011. 31: pp.396-401. Bellack, J.P., Morjikian, R., Barger, S., Strachota, E., Fitzmaurice, J., Lee, A., O'Neill, E.H. Developing BSN leaders for the Fuld Leadership Initiative for Nursing Education (LINE). Journal of Professional Nursing; 2001. 17: pp.23-32. Bradberry, T, Greaves, J., Lencioni, P.M. Emotional intelligence 2.0. San Francisco, CA: Talent Smart; 2009. Brewer, J., Cadman, C. Emotional Intelligence: Enhancing student effectiveness and patient outcomes. Nurse Educator; 2000. 25: pp.264-266. Bulmer Smíth, K., Profetto-McGrath, J., Cummings, G.G. (2009). Emotional intelligence and nursing: An integrative literature review. International Journal of Nursing Studies; 2009. 46: pp. 1624-1636. Codier, E., Kamikawa. C. Kooker, B. The impact of emotional intelligence on development of nurse managers. Nursing Administration Quaterly; 2011. 35 pp. 270-276. Codier, E., Kooker, B.M., Shoultz, J. Measuring the emotional intelligence of clinical staff nurses: An approach for improving the clinical care environment. Nursing Administration Quaterly; 2008. 32: pp.8-14. Cooper, R., & Sawaf, A. Executive EQ: Emotional intelligence in leadership and organizations. New York, NY: Berkley; 1988. DiSC*'classic personal profile system. Minneapolis, MN: Inscape: 2001. DiSC* validation research report. Minneapolis. MN: Inscape; 2005.

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Características de Educación y Empleo de las Enfermeras Preceptoras: Palumbo M., Rambur B., Boyer S. Education and Employment Characteristics of Nurse Preceptors: J Contin Educ; 2012. 43(10).

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Education and Employment Characteristics of Nurse Preceptors: Mary Val Palumbo, DNP, APRN; Associate Professor and Director of AHEC Nursing Workforce Initiatives. [email protected] Betty A. Rambur, PhD, RN; Professor of Nursing, University of Vermount. Susan A. Boyer, RN, Med, FAHCEP; Executive Director, VT Nurses in Partnershp. The Journal of Continuing Education. 2012. 43(10). Abstract: Antecedentes: Las enfermeras preceptoras son enlaces vitales para apoyar la transición de las nuevas graduadas hacia la práctica registrada. En esta investigación, se clasifican similitudes y diferencias entre preceptores y no preceptores en un programa estatal. Métodos: Un análisis secundario sobre datos de re-licenciatura de todas las enfermeras trabajando en hospitales de Vermont en dos años (2005 y 2009) fue llevado a cabo. Resultados: No hubo diferencias estadísticas por tipo de grado, experiencia como enfermera registrada, años en el trabajo actual, satisfacción laboral, e intención de dejar el empleo. Diferencias estadísticamente significativas que persistieron durante un tiempo fueron: (1) tener menor probabilidad de ser empleada; (2) densidad de población en el sitio laboral; y (3) tener mayor probabilidad de integrarse en programas de educación de enfermería. Conclusión: Dada la falta de identificadores obvios, las organizaciones se beneficiarían de un acercamiento sistematizado para la identificación y desarrollo de preceptores. Los reguladores, quienes tienen el claro mandato social y legal para la seguridad del paciente, deben también ser una fuerza conductora de estos programas. Artículo: La transición de estudiante de enfermería hacia enfermera practicante registrada (RN) es una oportunidad y reto para las enfermeras novatas, así como para las organizaciones que las contratan. Es indudable que el riesgo de comprometer la seguridad de aquellos pacientes asignados a enfermeras novatas es una constante preocupación para las enfermeras educadoras en todo tipo de organizaciones dedicadas al cuidado de la salud. La falta de proficiencia en 36 competencias consideradas esenciales para la práctica segura y efectiva ha sido rotulada por los empleadores como “la brecha entre la preparación y la

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práctica” (Berkow, Virkstis, Stewart, & Conway, 2009). En un importante estudio de la National Council of State Boards of Nursing (NCSBN) realizado por Crawford y Smith (2003), se encontró que menos del 50% de los empleadores habían reportado que sólo 42% de enfermeras de grado, 42% de enfermeras con licenciatura, 49% de enfermeras técnicas, y 33% de enfermeras recién graduadas estaban preparadas para proporcionar cuidado seguro y efectivo. En respuesta, la NCSBN ha propuesto un nuevo modelo llamado “Transición a la Práctica” (NCSBN, 2010) en el que se clarifican los roles de la educación y la práctica, así como la regulación sobre la protección de pacientes bajo el cuidado de enfermeras novatas. Este modelo incluye 5 áreas: (1) comunicación y trabajo en equipo; (2) cuidado centrado en el paciente; (3) práctica basada en la evidencia; (4) mejoramiento de la calidad; y (5) informática. Este modelo requiere que la enfermera novata tenga una preceptora durante los primeros seis meses de actividad laboral, y luego apoyo organizacional durante los siguientes seis meses. En este estudio se describen las características básicas de enfermeras registradas que fueron entrenadas en un programa estatal de preceptoras, y se comparan con aquellas características de enfermeras que no fueron entrenadas a través de este programa. La meta es generar información con el objeto de apoyar a las enfermeras educadoras, enfermeras líderes, y enfermeras creadoras de políticas, sobre la identificación y desarrollo de preceptoras de enfermería. Antecedentes: El Rol del Preceptor en el Apoyo a la Seguridad: El preceptor tiene un rol crítico para asegurar una práctica segura. Boyer (2008) enunció que las responsabilidades del preceptor son: educador, socializador, evaluador, y protector. El preceptor protege tanto a los pacientes como a las enfermeras novatas (McKenna, Smith, Poole, & Coverdale, 2003). Prevención del Cambio de Empleo: Desde la perspectiva del empleador, las enfermeras no son únicamente un asunto de calidad, sino también uno financiero, dado que las enfermeras novatas e insatisfechas tienen mayor probabilidad de abandonar su empleo durante el primer año, y el reemplazo de estas enfermeras es costoso (Jones, 2004). Las tasas de cambios de las nuevas enfermeras va de 35% a 60% según Halfer & Graf, (2006). Una estrategia para apoyar el aprendizaje continuo de las nuevas graduadas, y crear un ambiente laboral con apoyos es generar un programa de residencia (Almada, Carafoli, Flatteri, French, & McNamara, 2004; Basi & Polifroni, 2005; Beecroft, Kunzman, & Krozek, 2001; Boyer, 2008; Institute of Medicine [IOM], 2011; Lee, Tzeng, Lin, & Yeh, 2009; Marcum & West, 2004; Orsini, 2005; Salt, Cummings, & Profetto-McGrath, 2008). Debido a que los preceptores tienen un rol clave en el éxito de un programa dirigido a retener nueva enfermeras graduadas, la educación de los preceptores es muy importante. En este sentido, Lee et al, (2009) y Boyer (2008) propusieron una educación continua que incluya las siguientes áreas: (1) roles/responsabilidades; (2) teoría de novata a experta; (3) desarrollo/evaluación de competencias; (4) delegación y responsabilidad; (5) teoría de enseñanza/aprendizaje; (6) comunicación; (7) estilos de personalidad; (8) barreras generacionales/culturales para la comunicación; (9) pensamiento crítico; (10) experiencias en programas para preceptores; (11) construcción de equipos; y (12) desarrollo de planes de supervisión clínica. Por su parte Luhanga, Yonge, & Myrick, (2008) enfatizaron el rol del preceptor en la identificación temprana de prácticas inseguras. En cualquiera de las formas, sistemas de incentivos y recompensas son necesarios para mantener un conjunto de preceptores capaces y comprometidos.

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Programa de Internado de Enfermeras de Vermont: El programa de Internado de Enfermeras de Vermont (VNIP), un esfuerzo continuo para apoyar preceptores y ofrecer un internado para las nuevas graduadas enfermeras, incluyendo las de especialidad, ha existido desde el año 2000. La meta inicial del VNIP fue crear un programa de internado que proporcionara experiencia clínica práctica para la enfermeras novata. Este programa también tuvo la intención de facilitar la colaboración por parte de las escuelas de enfermería. Aspectos únicos de este proyecto incluyeron la integración de grupos de trabajo con enfermeras líderes de los establecimientos para el cuidado, de la academia, y de los comités reguladores. El grupo de trabajo se enfocó hacia la configuración de un modelo que pudiera ser aplicado a nivel estatal. El VNIP usa el Lenburg’s Competency Outcomes Performance Assessment Model (Lenburg, 1999, 2010; Lenburg, Klein, Abdhur-Rahman, Spencer, & Boyer, 2009) para definir las competencias nucleares de la enfermera registrada. Como un programa estatal que apoya el desarrollo de preceptor, el VNIP ofrece un laboratorio ideal para estudiar las características de las enfermeras preceptoras. El NCSBN Transition to Practice Model (2010) fomenta que los preceptores trabajen uno-a-uno con las nuevas graduadas de enfermería durante 6 meses. En este artículo se describen las características de enfermeras registradas que reportaron ser preceptoras del programa VNIP en 2005 y 2009, y se comparan y contrastan con las características de enfermeras que no estuvieron en el programa VNIP. Las siguientes fueron las preguntas de investigación: 01: ¿Cuáles son las características demográficas de las preceptoras hospitalarias en un estado con un programa de preceptoría; difieren éstas características de aquellas de las enfermeras no preceptoras? 02: ¿Cambian estas características durante un período de 4 años con cambios económicos? 03: ¿Hay diferencias en las enfermeras con respecto de la satisfacción laboral y la intención de dejar la profesión? Métodos: Diseño y Muestra: El diseño para este estudio fue un análisis secundario de datos obtenidos de enfermeras registradas que buscaron su re-licenciatura en Vermont en 2005 y 2009. Luego de obtener la aprobación del comité de revisión institucional de la University of Vermont, y con el permiso del comité de enfermería, un cuestionario en papel fue enviado a 9,784 enfermeras del 2005, y a 6,674 enfermeras del 2009. Estas enfermeras tenían que estar trabajando en el estado de Vermont. Instrumento de Encuesta y Proceso de Obtención de Datos: El instrumento usado para obtener los datos fue un cuestionario de 15 reactivos con un formato de acuerdo al Forum of State Nursing Workforce Centers (2009). El objetivo fue encaminar un análisis sobre demografía, establecimientos para la práctica, participación en el VNIP, satisfacción laboral, e intención de dejar la profesión. Las posibles respuestas eran muy probable, probable, 50/50 de probabilidad, poco probable, y muy poco probable. A las respondientes se les pidió contestar de forma anónima y voluntaria.

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Proceso de Análisis de Datos: Los datos de la enfermeras quienes estaban empleadas en establecimientos hospitalarios y proporcionaron cuidado, e indicaron que participaron en el programa VNIP como preceptoras fueron analizados (n = 158 en 2005; n = 180 en 2009). Todas las enfermeras registradas de Vermont quienes trabajaron con pacientes en establecimientos hospitalarios y no fueron preceptoras fueron usadas como grupo de comparación (n = 1,432 en 2005; n = 1,299 en 2009). Se llevaron a cabo regresiones logísticas para dos variables de resultados: satisfacción laboral e intención de dejar el empleo, cada una recodificada como variable binaria. Las variables predictivas consideradas fueron: edad, experiencia, años en la posición actual, y horas, como variables continuas, así como género, si la respondiente tenía licenciatura en enfermería, si la respondiente tenía cualquier licenciatura, si trabajaba por día, y si el hospital era rural, de población media, o urbano (Metropolitan Statistical Area [MSA]) (tres variables dicotómicas separadas). El modelo logístico final incluyó VNIP. Los análisis se llevaron a cabo con el paquete SAS. Resultados: Aproximadamente 10% de las respondiente reportaron ser preceptoras en 2005, comparadas con 12% de las respondientes en 2009. No obstante que la edad fue obtenida como dato continuo, la mediana fue usada. Las preceptoras eran más jóvenes (mediana 45 años v. 47 años, p = .4) en 205, pero para el 29 la diferencia no fue estadísticamente significativa (mediana 49 años vs. 48 años, p = .10). En 25, las preceptoras tuvieron menor probabilidad de trabajar medio tiempo (34% vs. 45% χ2 (1) = 7.79, p .0005), nuevamente, una diferencia que ya no fue evidente en 2009. Las preceptoras tuvieron menor probabilidad de estar empleadas por diem (5% vs. 15%, χ2 (1) = 11.28, p = .0008 en 2005, 10% vs. 10%, χ2 (1) = 6.68, p = .01 en 2009). En ambos años, las preceptoras tuvieron mayor probabilidad de estar empleadas en un establecimiento de población media más que en uno de área metropolitana o rural (χ2 (2) = 8.28, p = .02 en 2005; acercándose a significancia estadística en 2009, χ2 (2) = 5.51, p = .06). Finalmente, las preceptoras tuvieron menor probabilidad de estar inscritas en programas de educación de enfermería (12% vs. 5%, χ2 (1) = 15.91, p < .0001 en 2005; 12% vs. 7%, χ2 (1) = 7.05, p = .008 en 2009). Luego de ajustar con respecto de experiencia como enfermera registrada, tener cualquier licenciatura, y trabajar en un hospital de área metropolitana, ser preceptora permaneció significativo para estar inscrita en algún programa de educación de enfermería (regresión logística p = .002 en 2005 y p = .003 en 2009). No hubo diferencias estadísticas en tipo de grado básico, grado mayor, experiencia como enfermera registrada, y años en el empleo actual (tabla 1). En 2009, las preceptoras, fueron más experimentadas (median 23 años vs. 18 años, p = .0007) y habían estado en el mismo empleo por un tiempo mayor (31% menos de 6 años vs. 48% de la muestra, p < .0001; ambas medianas son estimadas en 8 años). Hubo diferencias estadísticas en cuanto a satisfacción laboral entre preceptores y no preceptores en 2005 o 2009. el porcentaje reportando sobre satisfacción laboral en 2009 fue ligeramente superior en ambos grupos. En 2009, la satisfacción general fue 92.9%, con las enfermeras trabajando en áreas metropolitanas reportando la mayor satisfacción (p .0002) en 2005, las preceptoras tuvieron mayor probabilidad de dejar su posición actual (27.4% vs. 20.3%, χ 2 p = .04). La diferencia fue significativa, aún luego de ajustar por edad y años de estar empleada en la posición actual (p = .02). No hubo diferencia significativa en 2009 (16.7% vs. 17.6%, χ 2 p = .75), y esto permaneció no significativo luego de ajustar por edad, horas por semana, y estatus de trabajo por día (p = .82). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la intención de dejar la profesión entre grupos en ambos años. En 2005, 1.3% de las preceptoras respondieron que podrían dejar la enfermería versus 2.9% de las otras enfermeras. Esta diferencia no fue significativa (χ2 p = .23), regresión logística, incluyendo años de experiencia y trabajo por día en el modelo, p=.38). en 2009, 1.1% de las preceptoras respondieron que podrían dejar la profesión versus 2.7% de las otras enfermeras. Esta diferencia no fue significativa (χ2 p = .23), regresión logística, incluyendo años de experiencia y trabajo por día en el modelo,

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p=.55). En general, en 2009, 2.4% de las respondientes indicaron que dejarían la profesión, con un aumento en esta probabilidad con la mayor edad (p = .003), establecimiento rural (p = .01), y trabajar menos horas (p = .003). Discusión: Este estudio se enfocó sobre dos puntos en tiempo durante la pasada década en un estado con un programa de preceptores bien desarrollado. No obstante que el porcentaje de respondientes quienes reportaron ser preceptoras se incrementó en aproximadamente 2%, un perfil distintivo de la enfermera preceptora no emergió. La excepción es algo de evidencia que indica que es más probable que las preceptoras estén orientadas por la carrera. Específicamente, una mayor proporción de preceptoras estaban inscritas en un programa de grado de enfermería y tenían menor probabilidad de trabajar por día. No obstante, estos datos sugieren que hay relativamente pocas diferencias entre el cohorte de preceptoras y el cohorte de no preceptoras. El hallazgo de que las enfermeras que eran preceptoras tenían mayor probabilidad de estar empleadas en hospitales localizados en áreas de densidad de población media (ni rurales ni metropolitanas) es curioso e intrigante. No obstante que los hospitales individuales no fueron identificados, es más probable que estos establecimientos sean de tipo comunitario. Es plausible que a pequeños hospitales les falte los recursos humanos para apoyar el desarrollo de preceptores; sin embargo, esta conjetura no se mantiene para la mayor parte de los hospitales metropolitanos. De hecho, quizá el tamaño y la escala de los hospitales comunitarios es particularmente conductivo de la identificación y desarrollo de preceptores. Es posible que los individuos sean reclutados para ser preceptores o para ser voluntarios ya que ellos perciben que son buenos para la enseñanza. El efecto del VNIP sobre los preceptores no puede ser determinado por este estudio; sin embargo, el porcentaje de preceptores respondientes se incrementó durante los años del estudio. Datos comparativos de otros estados no fueron identificados lo que dejó cuestiones sobre el efecto de un programa a nivel estatal sobre el número actual de preceptores. No obstante, estos preceptores fueron formalmente entrenados. El efecto de este entrenamiento sobre la retención de nuevas enfermeras no fue el enfoque de este estudio, ni tampoco el efecto sobre la seguridad de paciente. Esas áreas ofrecen interesantes oportunidades de estudio. Además, el establecimiento de estándares nacionales sobre el porcentaje de preceptores entrenados ayudará a la planeación de la fuerza laboral de enfermería. Específicamente, no está claro cómo el 12% de las respondientes enfermeras registradas con base en hospital quienes fueron entrenadas para ser preceptoras en un programa estatal se comparará con un estado sin un programa de preceptoría. Los cuerpos regulatorios estatales, con su jurisdicción sobre los programas de educación de enfermería, pudieran promover la atención hacia el entendimiento del rol de la preceptora de enfermería. Como lo sugiere el NCSBN Transition to Practice Model, la preceptoría debe ser la norma, no la excepción. De hecho, en sus Essentials of Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice, la American Association of Colleges of Nursing (2008) delinea la necesidad de que las enfermeras tengan conocimiento sobre profesionalismo (i.e, aprendizaje de por vida) y responsabilidad (i.e., delegación de tareas consistente con la provisión de un cuidado óptimo), como es evidenciado en el rol de la preceptora. Esto, sólo, sin embargo, no preparará la flota necesaria. Además, las características necesarias de las preceptoras no serán satisfechas simplemente con graduar una nueva generación de enfermeras. En 2005, el cohorto de preceptores eran más jóvenes que las no preceptores, un hallazgo que apoya la conclusión de que las preceptoras son personas orientadas hacia la carrera y que constantemente aumentan su repertorio de destrezas, pero los datos no fueron concluyentes. Claramente, no todas las enfermeras deben ser preceptoras y la edad no debe ser un determinante. No obstante esto, es razonable concluir que las enfermeras maduras deben tener la capacidad de servir como preceptoras efectivas. La enfermería puede beneficiarse a partir de una conceptualización del tiempo de vida de la enfermera como tener tres fases

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que coinciden con las tareas de desarrollo de “aprender, ganar, y compartir.” El hallazgo de que las preceptoras tienen mayor probabilidad de estar integradas en su propio desarrollo educacional sugiere que estas enfermeras construyen su carrera y tienen un compromiso de por vida. El hallazgo de que este estudio no mostró diferencia en el número de preceptoras por tipo educacional también fue contradictorio. Por la naturaleza del rol de liderazgo de las enfermeras con licenciatura y maestría, una diferencia se esperaría. Aun así, es posible que diferencias individuales, incluyendo temperamento, auto-estima, y auto-eficacia, así como otras variables, sean también muy importantes en la preparación educacional. Aun más, la importancia de una buena relación entre mentoras y sus alumnas es intuitiva, pero a veces ésta no puede ser lograda. Se necesitan más estudios para elucidar estos factores. Como un todo, estos hallazgos subrayan la necesidad de una organización que planee e implemente un programa de preceptoría cuidadosamente construido. Implicaciones para la Práctica: Las realidades clínicas están colocando demandas adicionales sobre las nuevas graduadas enfermeras. Como fue sugerido por la NCSBN (2010), proporcionar un preceptor por los primeros 6 meses de práctica es una estrategia de apoyo transicional. Estas tendencias son evidentes en la mayoría de los recientes llamados para la transformación educacional de enfermería (Benner, Sutphen, Leonard, & Day, 2010). Específicamente, Benner et al., (2010) recomendaron el establecimiento de residencias clínicas de 1 año para todas las nuevas graduadas de enfermería. El reporte, The Future of Nursing: Leading Change, Advencing Health (IOM, 2011), apoy´este concepto con su “Recomendación 3: Implementar programas de residencia para las enfermeras” (p.280) y proveer acciones específicas para implementar esta recomendación. La adopción de esta recomendación es cada véz más frecuente, y por lo tanto, serán necesarias preceptoras bien educadas y experimentadas. Implicaciones para las Enfermeras Individuales La preceptoría diestra requiere la capacidad de integrar a la enfermera novata en la toma de decisiones cada vez más complejas. Las preceptoras también tienen la oportunidad y quizá la obligación de poner oportunidades de aprendizaje para las enfermeras novatas, pero al mismo tiempo proteger al paciente de posibles errores. Sin embargo, no todas las enfermeras necesitan ser preceptoras. Esto es un plus, y actualmente no hay mecanismo para asegurar una responsabilidad a un cuerpo colectivo de preceptoras, y esto sólo puede hacerse a nivel individual. La difusión de responsabilidad puede crear ambigüedad. Conclusión No obstante la presencia de un programa bien establecido de preceptoría en Vermont, no ha emergido un claro perfil de cómo debe ser un preceptor. Además, una falta de claridad existe con respecto de quién es responsable de crear un conjunto de preceptores: ¿la organización clínica? ¿el individuo? ¿el sistema educacional? Cada una de estas identidades está conectada, pero no es completamente responsable. Por lo tanto, los reguladores, que tienen el mandato social y legal para la seguridad del paciente, deben ser la fuerza para impulsar los programas de preceptoría. Luego entonces, con base en los hallazgos de este estudio, la literatura actual sobre nuevas graduadas de enfermería y seguridad de pacientes, y la recomendación del IOM Future of Nursing, el siguiente acercamiento es recomendado: 01: Los comités estatales de enfermería formalmente apoyan el NCSBN Transition to Practice Model y monitorean su progreso estatal. Esto debe incluir un reporte para cada organización.

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02: Los comités estatales requieren la inclusión de contenido sobre responsabilidades del preceptor en programas de licenciatura y posgrado como criterios para aprobación estatal. 03: Los datos sobre entrenamiento y actividades de preceptores son obtenidos al momento del proceso de relicenciatura como enfermera registrada. Como Florence Nightingale enunció, el reto es: “… yo puedo hacer esto bien, pero cómo puedo hacer para que esto sea hecho bien por otros?” (Ulrico, 1992, p.38). La responsabilidad social de las preceptores es colaborar para asegurar una fuerza laboral de enfermería. Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T63: Education and Employment Characteristics of Nurse Preceptors. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Febrero de 2013. Almada P, Carafoli K, Flattery J. B, French D. A., McNamara M. Improving the retention rate of newly graduated nurses. Journal for Nurses in Staff Development. 2004; 20(6), 268-273. American Association of Colleges of Nursing. Essentials of baccalaureate education for professional nursing practice. 2008; Retrieved from: www.aacn.nche.edu/education-Resources/BaccEssentials08.pdf Bassi S, Polifroni E. C. Learning communities: The link to recruitment and retention. Journal for Nurses in Staff Development. 2005; 21(3), 103-109. Beecroft P C, Kunzman L., Krozek C. RN internship: Outcomes of a one-year pilot program. Journal of Nursing Administration. 2001; 37(12), 575-582. Benner P, Sutphen M, Leonard V, Day L. Educating nurses: A call for radical transformation. San Francisco, CA: Jossey-Bass. 2010. Berkow S, Virkstis K, Stewart J, Conway L. Assessing new graduate nurse performance. Nurse Educator. 2009; 34(1), 17-22. Boyer S. Competence and innovation in preceptor development: Updating our programs. Journal for Nurses in Staff Development. 2008; 24(2), E1-E6. Boyer S. Vermont Nurses In Partnership: Developing nurses competence within a complex, high-acuity healthcare environment. En A. Bushy, D. Molinari (Eds.), Rural nurse: Transition to practice. New York, NY: Springer. 2011 Crawford L, Smith J. 2002 practice and professional issues survey. 2003; Retrieved from: www.ncsbn.org/843.htm Forum of State Nursing Workforce Centers. National nursing workforce minimum datasets: Supply. 2009;Retrieved from: www.nursingworkforcecenters.org/resources/files/Nurse_Supply_Dataset.pdf Halfer D, Graf E. Graduate nurse perceptions of the work experience. Nursing Economics. 2006; 24(3), 150-155. Institute of Medicine. The future of nursing: Leading change, advancing health. Washington, DC: National Academy of Sciences. 2011. Jones C. The costs of nurse turnover: Part 1. An economic perspective. Journal of Nursing Administration. 2004; 34(12), 562-570. Lee T. Y, Tzeng W. C, Lin C. H, Yeh M. L. Effects of a preceptorship programme on turnover rate, cost, quality and professional development. Journal of Clinical Nursing. 2009; 18(8), 1217-1225.

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Teoría Social Cognitiva, Metacognición, y Aprendizaje por Simulación en la Educación de Enfermería: Burke H., Mancuso L. Social Cognitive theory, Metacognition, and Simulation Learning in Nursing Education: J Nurs Educ; 2012. 51(10).

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Teoría Social Cognitiva, Metacognición, y Aprendizaje por Simulación en la Educación de Enfermería: Social Cognitive theory, Metacognition, and Simulation Learning in Nursing Education: Helen Burke, EdD, RN; Professor of Nursing, Great Bay Community College, Portsmouth, New Hampshire. Lorraine Mancuso, MSN/Ed, RN, BC; Professor of Nursing, Great Bay Community College, Portsmouth, New Hampshire [email protected] Journal of Nursing Education; 51(10). Abstract: El aprendizaje por simulación involucra escenarios introductorios simples que requieren la respuesta a las necesidades del paciente durante el cuidado higiénico básico, y durante situaciones que demandan una compleja toma de decisiones. La simulación integra principios de la teoría social cognitiva (SCT) en un acercamiento interactivo hacia el aprendizaje en el que se consideran los principios nucleares de intencionalidad, anticipación, auto-reactividad, y auto-reflectividad. La simulación efectiva requiere de un ambiente conductivo hacia el aprendizaje para introducir actividades que apoyen las operaciones de codificación simbólica y el dominio de nuevas destrezas, y a través del cuestionamiento, generen auto-eficacia y apoyen la auto-regulación del comportamiento, impulsando el nivel de experiencia de los estudiantes para aumentar los resultados exitosos y la motivación para establecer mejores estándares. El aprendizaje simulado apoya la maduración de los procesos cognitivos identificados en la teoría cognitiva social, la metacognición, y la auto-dirección. Ejemplos de metacognición que son apoyados a través de la implementación cuidadosa del aprendizaje son provistos en este estudio. Artículo: La Teoría Social Cognitiva (SCT) postula que diversos factores intelectuales, el comportamiento, y el ambiente ejercen influencia simultánea y recíproca sobre el aprendizaje (Bandura, 1991). El aprendizaje por simulación involucra actividades que van desde escenarios introductorios simples que fomentan la respuesta a las necesidades del paciente durante el cuidado higiénico básico, hasta situaciones que demandan la compleja toma de decisiones y la aplicación de destrezas de cuidado críticas. Al usar la teoría social cognitiva como marco de trabajo para planear e implementar actividades de aprendizaje sobre simulación, no solamente se optimiza la destreza en las tareas, sino que también se apoya el análisis que hace el estudiante sobre su propio aprendizaje y procesos de pensamiento. El enfoque de este artículo es describir el proceso de aprendizaje por simulación, y ejemplificar cómo esta teoría apoya el crecimiento metacognitivo de los estudiantes adultos en un programa de enfermería. Los académicos deben generar un ambiente propicio para el aprendizaje con actividades de pre y post simulación que apoyen las operaciones de codificación simbólica y simultáneamente, y también deben proveer la base para la retención de destrezas motoras y la promoción de la auto-regulación del comportamiento y de la auto-eficacia durante los procesos de simulación y cuestionamiento. Resultados exitosos en el laboratorio de simulación apoyan la auto-estima ya que el aprendizaje por simulación está especialmente colocado para promover un control anticipatorio sobre situaciones clínicas similares futuras. Al ajustar el nivel de dificultad, se fomentan los resultados exitosos que a su vez motivan a los estudiantes a establecer mejores estándares personales para el logro de metas. El concepto de agencia humana está apoyado por la consideración deliberada de

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los principios nucleares de intencionalidad, anticipación, auto-reactividad, y auto-reflectividad (Bandura, 2001) en la selección de actividades de aprendizaje por simulación, y en la facilitación del proceso de cuestionamiento. La integración efectiva del aprendizaje simulado dentro del currículo educativo de enfermería como método de enseñanza apoya la maduración del crecimiento metacognitivo preparando practicantes auto-dirigidos. Teoría Social Cognitiva: La Teoría Social Cognitiva estudia el aprendizaje que es afectado por factores cognitivos, de comportamiento, y ambientales que están intricada y recíprocamente conectados (Bandura, 1991), con el objeto de generar motivación para auto-regular los comportamientos futuros. Bandura (1969) inicialmente enfocó sus investigaciones hacia el aprendizaje observacional por medio de la modulación de los comportamientos de otros. Los cuatro componentes del aprendizaje observacional son (a) Atentividad, (b) Operaciones de codificación simbólica, (c) Procesos de retención motora, y (d) Motivación. La motivación intrínseca y los incentivos externos afectan la atentividad hacia el ambiente de aprendizaje. La retención del aprendizaje ocurre a través de operaciones de codificación simbólica donde los cuáles el estudiante clasifica y acumula aprendizaje en la forma de imágenes y palabras. Los procesos de retención motora son desarrollados a través de la práctica de destrezas y de la repetición de comportamientos específicos. Los extensivos estudios de Bandura sugieren la noción de aprendizaje observacional como un proceso imitativo apoyado sobre la idea de que los seres humanos son los manejadores de sus propios proyectos. La agencia humana es el concepto de que los estudiantes toman la decisión intencional de invertir en su aprendizaje y cambiar sus comportamientos (Bandura, 2001). Los cuatro componentes que influyen sobre la agencia humana son: (a) intencionalidad, (b) anticipación, (c) auto-reactividad, y (d) auto-reflectividad. Bandura (2001) enunció que “una intención es una representación de una acción a ser llevada a cabo, y no simplemente una expectativa o predicción de futuras actividades, sino más bien un compromiso proactivo para llevar a cabo tales acciones” (p.5). Como agentes activos o administradores de su propio aprendizaje, los estudiantes demuestran intencionalidad al establecer sus propias metas con base en el grado de inversión necesario para generar nuevos comportamientos, aumentar su motivación, y mejorar su auto-eficacia. Los individuos demuestran anticipación mediante la previsión de las consecuencias resultado de las decisiones propias y de otros en el ambiente específico (Bandura, 1991). La auto-eficacia influye en el nivel de dificultad de las metas auto-seleccionadas y la respuesta afectiva a logros menos satisfactorios. Los estudiantes usan control anticipatorio de situaciones futuras mediante la aplicación del proceso de anticipación, con la intención de actuar de forma diferente en el futuro (Bandura, 2001). Los individuos cultivan competencias para enfrentar las siempre cambiantes demandas ocupacionales (Bandura, 2001, p.11). Como agentes humanos del aprendizaje, los individuos hacen elecciones para evolucionar, adaptarse, y auto-regular su comportamiento (Bandura, 2001). La auto-regulación del comportamiento requiere auto-monitoreo, auto-diagnóstico, y auto-reacción afectiva. Para el auto-monitoreo, el estudiante juzga o evalúa el desempeño con base en marcas de clase y en el desempeño de otros. La auto-reacción afectiva es el proceso en el que los estudiantes toman sus decisiones con base en su auto-estima. El auto-diagnóstico involucra el reconocimiento de patrones de comportamiento y respuestas personales a las situaciones. Usando la auto-reflexión, el estudiante evalúa los resultados de las acciones tomadas en pro de valores personales, motivación, y metas a largo plazo. El estudiante entonces toma decisiones con respecto de un curso de acción para el futuro, y reflexiona sobre su habilidad individual para generar cambios y tomar el control de una situación (Bandura, 2001). La motivación para replicar las nuevas destrezas y comportamientos surge de influencias externas tales como la identificación de nuevos roles (Bandura, 1969), y los factores ambientales y cognitivos, incluyendo la auto-regulación y la auto-eficacia (Bandura, 1991). Bandura (2001) enunció que el funcionamiento humano está enraizado en sistemas sociales, y por lo tanto el

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comportamiento personal opera dentro de una amplia red de influencias socioculturales (p.14). Como agentes sociales, los individuos responden y dan forma a las estructuras sociales (Bandura, 2001). Teoría Cognitiva Social y Simulación en la Práctica: Propósito de la Simulación para Aumentar el Currículo: Las enfermeras funcionan en un constante estado de caos controlado, respondiendo a múltiples demandas de pacientes, del personal, y de otros componentes organizacionales. El aprendizaje activo en un laboratorio de simulación ayuda a las estudiantes a aprender a intervenir responsivamente a las necesidades cambiantes y complejas de los pacientes. Bandura, 1991, enunció: “Muchas de las reglas decisionales para ejercer control sobre ambientes dinámicos deben ser aprendidas a través de experiencias exploratorias” (p.255). Los objetivos de aprendizaje en los procesos educativos van desde los simples hasta los complejos dependiendo del grado de dificultad y del nivel de intervención requerido por parte de los estudiantes (Jeffreys, 2005). Las actividades de aprendizaje por simulación varían desde el rol-playing hasta el uso de complejos aparatos cardíacos. El grado de tecnología usado debe ser apropiado para la actividad y los objetivos de aprendizaje (Dede, 2010). El desarrollo de la metacognición, el progreso en la auto-regulación, y la promoción de la auto-eficacia requieren un acercamiento que incluya la integración de prácticas de simulación en el currículo educativo. La complejidad del escenario debe ser congruente con el logro de objetivos progresivamente más complejos. Por ejemplo, Bambini, Washburn, y Perkins (2009) explícitamente identificaron la relación entre el aprendizaje por simulación y el desarrollo de la auto-eficacia en un estudio de investigación que involucró a estudiantes de licenciatura en enfermería que estaban preparándose para su primera experiencia clínica materno-infantil. Las encuestas reflejaron una mayor confianza de los estudiantes para llevar a cabo las destrezas asociadas con el cuidado de post-parto y mayores niveles de auto-eficacia (p< .001) luego de completar las prácticas de simulación. Al usar conceptos de salón de clase durante encuentros simulados de cuidado del paciente e integrarse en la auto-reflexión durante el proceso de cuestionamiento, los estudiantes aprenden a practicar el auto-monitoreo, a usar control anticipatorio para ampliar conceptos complejos a las nuevas situaciones sobre cuidado de pacientes, a adaptar sus respuestas a los rápidamente cambiantes ambientes del cuidado de la salud, y a auto-regular sus comportamientos. Roles de Simulación Aplicados en un Programa de Enfermería de Grado Asociado: Como herramienta socializadora, la simulación de roles es útil para promover el trabajo de equipo y la colaboración (Gordon & Buckley, 2009) con el objeto de reforzar el aprendizaje en clase sobre los procesos de delegación y de dinámica de grupos, y para optimizar el compromiso de cada estudiante. Compartir la experiencia es común en la profesión de enfermería para identificar cambios en la condición del paciente, seleccionar intervenciones apropiadas, mejorar los resultados de pacientes, y promover el crecimiento profesional de las enfermeras novatas (Benner, Tanner, & Chesla, 1997). A las estudiantes se les fomenta trabajar juntas durante la simulación dentro de los límites de los roles seleccionados. Bandura (2001) explicó que en el aprendizaje social “los compromisos de grupo no son solamente el producto de intenciones compartidas, conocimientos, y destrezas de sus miembros, sino también de las dinámicas interactivas, coordinadas y sinérgicas de sus transacciones” (p.14). Algunos participantes de las prácticas de simulación actúan como modelos de roles para el análisis y síntesis de datos, otros para el desempeño de tareas específicas, y otros para el entendimiento de procesos de logro de tareas dentro del ambiente del cuidado de la salud. Cada sesión de aprendizaje por simulación provee oportunidades únicas para el aprendizaje a partir de modelos de rol-playing, el aprendizaje a partir de la observación de los resultados de las acciones de propias y de compañeros, y del aprendizaje activo a través de la práctica y la colaboración mediante la comunicación y la solución compartida de los problemas.

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Mientras los estudiantes van dominando el proceso de enfermería y sus complejos conceptos, el propósito de las actividades de aprendizaje por simulación va enfocándose hacia la aplicación de niveles de pensamiento crítico más profundos, y las destrezas metacognitivas correspondientes son apoyadas al intercambiar roles entre las enfermeras novatas y las enfermeras experimentadas (preceptoras) para generar auto-eficacia en la resolución colaborativa de problemas. Típicamente, cuatro participantes se integran en una simulación específica. Cada grupo puede consistir de cuatro estudiantes de primer o segundo semestre, o cuatro estudiantes de tercer o cuarto semestre, y cada simulación es adaptada al nivel de los participantes involucrados. Un acercamiento alternativo y popular conjunta dos estudiantes de primer año con dos estudiantes de segundo año en una situación híbrida en la cual los estudiantes de primer año asumen el rol de estudiantes mientras los de segundo año representan el rol de la enfermera registrada o preceptora. Estas experiencias permiten a los estudiantes de primer año juzgar su propia toma de decisiones en comparación de otros estándares, lo que se espera genere una auto-reacción afectiva que los motive a demostrar un mayor nivel de desempeño. Al mismo tiempo, la auto-eficacia de los estudiantes de tercer año es aumentada por que éstos van ganando aprecio por su propia experiencia como ejemplos para las otras estudiantes. El proceso completo es un ejercicio de enseñanza entre colegas que apoya el desarrollo del liderazgo y promueve un ambiente de aprendizaje más relajado (Kurtz, Lemley, & Alverson, 2010). Estableciendo la Etapa: Apoyando y Manteniendo la Atentividad: Las afectividades de pre-simulación, la preparación del laboratorio, y los escenarios específicos apoyarán la retención de destrezas motoras, y reforzarán las operaciones de codificación simbólica para aumentar el entendimiento de los conceptos vertidos en el salón de clase. Bandura (2001) enunció que “la auto-regulación evaluativa a través del establecimiento de metas es afectada por las características de tales metas, es decir su especificidad, nivel de reto, y proximidad temporal” (p.8). Enlazando el aprendizaje por simulación con los contenidos presentados en el salón de clase se promueve el dominio del contenido didáctico y se aumenta la atentividad. Las situaciones auténticas y realistas son cruciales en el proceso de simulación (Jeffries, 2010). Las expectativas para integrarse en el proceso de aprendizaje son delineadas, incluyendo las reglas, los recursos, y los procedimientos. Los roles de simulación son explicados y luego éstos son seleccionados por los estudiantes. Los objetivos de aprendizaje son bien explicados a los estudiantes. No obstante que las metas específicas son identificadas, el proceso de aprendizaje colaborativo para aumentar el pensamiento crítico y el trabajo en equipo es puntualizado como de la mayor importancia en cada una de las simulaciones. Como fue sugerido por Bandura (1991), “Las metas especifican los requerimientos condicionales para la auto-evaluación” (p.260). Simulación: Procesos de Retención Motora y Motivación para la Auto-Mejoría: Al trabajar en pequeños grupos, todos los estudiantes pueden repetir procedimientos, practicar destrezas de comunicación, tomar decisiones, experimentar los resultados de tales decisiones, y recibir retroalimentación. Los estudiantes demuestran niveles de destrezas significativamente diferentes que están basados sobre experiencias, y frecuentemente colaboran para concentrar su conocimiento colectivo para resolver situaciones en escenarios más complejos. Los estudiantes activamente trabajan para resolver las disonancias que pudieran crearse en el escenario, se confrontan las asunciones, se desarrollan nuevas estrategias para examinar las situaciones clínicas, y se relaciona el nuevo aprendizaje con las experiencias pasadas (Parker & Myrick, 2010). A través de este proceso, la retención motora es estimulada así como las operaciones de codificación simbólica. Los estudiantes elijen un plan de acción específico (intencionalidad) y experimentan las consecuencias de sus acciones. Esto provee a las enfermeras novatas con una base sobre la cual anticipar mejores formas de controlar situaciones clínicas similares.

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Para optimizar la atentividad de los estudiantes, las académicas ajustan la progresión del escenario para evitar estrés excesivo en los estudiantes y al mismo tiempo facilitar la auto-estima. El aprendizaje por simulación está centrado en el estudiante y se implementa para apoyar el éxito de los estudiantes. Cuando los estudiantes no se desempeñan bien en el laboratorio de aprendizaje, las expectativas deben ser disminuidas, y conceptos más simples deben ser enseñados antes de que comportamientos más complejos puedan desarrollarse (Larew, Leznas, Spunt, Foster, & Covington, 2006). Las experiencias negativas minan la auto-eficacia y reducen la motivación al hacer que los objetivos sean inalcanzables (Bandura, 1991). La selección y diseño de escenarios se ajustan a la complejidad de las necesidades del cuidado del paciente, al orden de la presentación del problema, y a la dinámica de la práctica (Larew et al., 2006, p.20). Alternativamente, cuando los estudiantes demuestran dominio de los conceptos, el facilitador incrementa el nivel de dificultad del escenario, asegurando que los individuos sean óptimamente estimulados para mantener atentividad, destrezas de pensamiento crítico, y crecimiento metacognitivo. Estos procedimientos son reforzados por Bandura (2001), quien enunció que el fuerte interés en las actividades es fomentado por retos interesantes (p.8). El éxito de los estudiantes apoya la auto-reacción afectiva que contribuye a la auto-eficacia, la motivación, y la futura auto-regulación del comportamiento (Bandura, 1991). Simulación, SCT, y Transferencia de Aprendizaje Durante las simulaciones, progresivamente más información es provista para impulsar un comportamiento deseado (Larew et al., 2006). Actividades de simulación más avanzadas proveen un mayor nivel de “incertidumbre” clínica o requieren que los estudiantes activamente busquen para exitosamente satisfacer las necesidades del paciente (Jeffries, 2005, p.101). A través del aprendizaje experimental y respondiendo al tono emocional y al refuerzo inherente en la simulación, el estudiante “adquiere… una regla ejemplificada en una variedad de respuestas de moldeo” (Bandura, 1969, p.253). Los estudiantes observando a otros en el laboratorio de simulación identificarán con los compañeros los modelos y los comportamientos deseables. El aprendizaje observacional permite a los estudiantes identificar pistas o detonadores para respuestas deseadas y predecir resultados en situaciones futuras (Bandura, 1969). Las actividades de replicación permiten a los estudiantes aplicar la anticipación (Bandura, 2001). La naturaleza colaborativa del ambiente de aprendizaje simulado permite a los estudiantes comparar su desempeño con el de otros en el grupo y establecer nuevos estándares para la práctica clínica. Bandura (2001) explicó que “metas, enraizadas en un sistema de valores y un sentido de identidad personal le dan a las actividades sentido y propósito, y la gente da dirección a sus búsquedas y crean auto-incentivos para mantener sus esfuerzos para alcanzar sus objetivos” (p.8). La evaluación del desempeño individual y del grupo ayuda a los académicos a dinamizar la simulación y estimular a los estudiantes (Larew et al., 2006), y a mantener un ambiente de aprendizaje que promueva la auto-eficacia. Los estudiantes frecuentemente describen el ambiente de simulación como estresante (Lasater, 2007), por lo que los académicos fomentan que los estudiantes expresen todas sus respuestas emocionales en el escenario de simulación durante el proceso de cuestionamiento (Dreifuerst, 2009), lo cual ayuda a los estudiantes a enmarcar auto-percepciones negativas y desempeños sub-óptimos como aspectos naturales de la curva de aprendizaje, y crear oportunidades para el crecimiento. Cuestionamiento, Actividades de Post-Simulación, y SCT: Un proceso de cuestionamiento efectivo es el paso más importante para promover el aprendizaje de los estudiantes en el laboratorio de simulación (Gordon & Buckley, 2009; Lasater, 2007) por que promueve auto-regulación y auto-dirección para aplicar anticipación e intencionalidad para optimizar el desempeño y los resultados de paciente en subsecuentes encuentros similares. La retroalimentación debe ser oportuna e informativa (Bandura, 1991). Por lo tanto, el proceso de cuestionamiento es generado inmediatamente después de la simulación. Un período de cuestionamiento le da a los estudiantes el tiempo para reflexionar sobre su desempeño y establecer una intención para mejorar sus desempeños subsecuentes. Parker y Myrick (2010)

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enunciaron que “el proceso de aprendizaje social requiere un enfoque sobre la comunicación y el discurso para apoyar el cambio de perspectiva” (p.330). Fomentar que los estudiantes compartan y evalúen sus sentimientos sobre la simulación promueve auto-regulación y entendimiento de que los sentimientos de estrés y ansiedad son respuestas normales tanto en la simulación como en los establecimientos clínicos. Permitir a los estudiantes conducir el proceso de cuestionamiento promueve auto-descubrimiento y mantiene un enfoque centrado sobre los estudiantes (Parker & Myrick, 2010, p.332). Los estudiantes juzgan su desempeño con base en el desempeño de otros en el grupo, la retroalimentación de otros, y el resultado en el escenario. Los estudiantes discuten cómo las pistas de evaluación condujeron la toma de decisiones clínicas, explican cómo el cuidado centrado en el paciente afectó la prioridad de las actividades de enfermería, asocian cómo los resultados pudieran haber sido diferentes si intervenciones alternativas hubieran sido implementadas. Usando el proceso de enfermería como marco de trabajo para el cuestionamiento, los estudiantes clasifican la información generando (Dreifuerst, 2009), y promoviendo las operaciones de codificación simbólica. Es importante notar que “a través del proceso de aprendizaje social con sus compañeros, las estudiantes de enfermería pueden desarrollar sus creencias y valores” (Parker & Myrick, 2010, p.330). Un proceso de cuestionamiento bien llevado a cabo puede ayudar a los estudiantes a adaptarse a sus retos de una manera positiva y objetiva, lo cual no solo preserva su auto-estima sino que también contribuye con su habilidad para auto-monitorear y auto-diagnosticar efectiva la regulación de su auto-comportamiento. Las actividades de cuestionamiento se relacionan con la meta de la educación de enfermería para apoyar a los estudiantes en la adquisición de destrezas metacognitivas de auto-evaluación y auto-regulación como enfermeras profesionales. La retroalimentación de los mentores también promueve la auto-eficacia. Cuando las metas no son alcanzadas, los objetivos metacognitivos deben ser reforzados. Nuevas metas, establecidas en niveles mayores o menores de las auto-expectativas pueden ser establecidas de acuerdo a auto-reacción y retro-alimentación externa (Bandura, 1991). La reflexión sobre el proceso de aprendizaje incluye el análisis durante las discusiones de grupo sobre cómo las nuevas destrezas serán aplicadas en subsecuentes encuentros con pacientes (Bandura, 1969). Las actividades de cuestionamiento proveen a los estudiantes de enfermería con el control anticipatorio para reconocer pistas situacionales clave, sacar la información con base en codificación simbólica, y aplicar nuevas reglas o conjuntos de destrezas adquiridas en el laboratorio de simulación. La documentación en un registro médico producto de una simulación promueve la reflexión y la intencionalidad para aplicar control anticipatorio sobre futuras situaciones clínicas. En adición a las discusiones y actividades evaluativas, cada estudiante completa una evaluación escrita anónima sobre el evento de simulación en general, lo cual no solo proporciona a las académicas con retroalimentación sobre las percepciones del individuo sobre la experiencia, sino que también les brinda a los estudiantes más oportunidades para reflexionar sobre sus logros personales. “Simplemente adoptar metas, ya sea fáciles o personalmente retadoras, sin conocer como uno está funcionando parece no tener efectos motivacionales” (Bandura & Cervone, 1983), así que los académicos comparten retroalimentación escrita sobre el proceso de simulación con los estudiantes y analizan cómo ésta debe ser usada para optimizar el aprendizaje en futuras sesiones de simulación. Auto-Eficacia, Retroalimentación, y Progresión de Expectativas: En el primer curso de enfermería del programa, el desarrollo de destrezas metacognitivas se enfoca sobre la habilidad de los estudiantes para auto-monitorear su desempeño en escenarios de simulación simples diseñados para retarlos a completar cuidado higiénico básico. Los objetivos de aprendizaje durante las sesiones de simulación para los estudiantes de segundo semestre continúan enfocándose hacia estándares o reglas establecidas, tales como los pasos para la administración de medicamentos. El proceso de cuestionamiento que sigue a las simulaciones híbridas se enfoca sobre el auto-diagnóstico de tal

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forma que los estudiantes son fomentados a identificar cómo su pensamiento debe expandirse para considerar diferentes posibilidades en el área clínica, así como para identificar barreras personales para adquirir conocimientos y destrezas sobre el proceso de enfermería. Los cursos de tercer y cuarto semestre proveen un mayor énfasis sobre las destrezas metacognitivas o auto-reacción afectiva que impulsan una intención de cambiar las formas de pensamiento y construyen una expectativa de desempeño futuro aumentado. El diseño de simulación requiere el análisis de los estudiantes de los resultados de laboratorio, hallazgos de evaluaciones, respuesta de pacientes a la administración de medicamentos, condiciones conmórbidas, etcétera, que requieren múltiples intervenciones y que son mejor implementadas usando las destrezas colaborativas de todo el equipo. En todos los niveles, la auto-regulación de la práctica futura es apoyada por reflexión y descubrimiento guiado durante el proceso de cuestionamiento para apoyar la transferencia de aprendizaje en los siguientes encuentros clínicos. Conclusiones y Recomendaciones: Las académicas de enfermería facilitan la preparación de los estudiantes para convertirse en proveedores de cuidado seguros y efectivos, miembros colaborativos, y estudiante auto-dirigidos. Como estudiantes de toda la vida, las enfermeras deben tener las destrezas metacognitivas para auto-regular, críticamente reflexionar sobre la práctica, y usar control anticipatorio del comportamiento para enfrentar las necesidades del paciente en situaciones clínicas no familiares. La socialización y la adquisición de roles son también aspectos importantes de la educación de enfermería. Al aplicar la teoría social cognitiva, un escenario puede apoyar el desarrollo del dominio de destrezas, aumentar la sensibilidad, promover intervenciones oportunas, y mejorar las destrezas de comunicación. Los escenarios adaptados para lograr estos objetivos pueden ser integrados a lo largo del currículo para apoyar la progresión de las destrezas metacognitivas de los estudiantes. La implementación de prácticas de simulación como un método de enseñanza y aprendizaje apoya las operaciones de codificación simbólica, optimiza la atentividad y los procesos de retención motora de los estudiantes apoyando el descubrimiento, la auto-estima, y el cuestionamiento de los estudiantes, de tal forma que éstos se hacen auto-dirigidos para aplicar nuevos comportamientos y aprendizajes en situaciones similares subsecuentes. La auto-eficacia es apoyada mediante el éxito en el laboratorio de simulación. El cuestionamiento es central para el desarrollo de destrezas de pensamiento crítico. La facilitación de un aprendizaje simulado con base teórica apoyar la maduración de los procesos cognitivos en los estudiantes. Todas estas actividades forman parte de las características de la agencia humana – intencionalidad, anticipación, auto-reacción, y auto-reflectividad – de acuerdo con la teoría cognitiva social de Bandura (2001).

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T64: Social Cognitive theory, Metacognition, and Simulation Learning in Nursing Education. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Febrero de 2013. Bambini, D., Washburn, J., Perkins, R. Outcomes of clinical simulation for novice nursing students: Communication, confidence, clinical judgment. Nursing Education Perspectives; 2009. 30: pp.79-82. Bandura, A. Social learning theory of identificatory processes. In D. Goselin (Ed.), Handbook of socialization theory and research. New York, NY: Rand McNally; 1969 pp. 213-263. Bandura, A. Social cognitive theory of self-regulation. Organizational Behavior and Human Decision Processes; 1991. 50: pp.248-287. Bandura, A. Social cognitive theory: An agentic perspective. Annual Reviews Psychology; 2001. 52: pp.1-20. Bandura, A., & Cervone, D. Self-efficacy mechanisms governing the motivational effects of goal systems. Journal of Personality and Social Psychology; 1983. 45: pp.1017-1028. Benner, P., Tanner, C.A., Chesla, C.A. The social fabric of nursing knowledge. American Journal of Nursing; 1997(1), 16BBB-16DDD. Dede, C. Future directions in technology uses in higher education: Implications for nurse educators. Paper presented at Emerging Technologies in Nurse Education, Boston, MA; 2010 Dreifuerst, K.T. The essentials of debriefing in simulation learning: A concept analysis. Nursing Education Perspectives; 2009. 30: pp.109-205. Gordon, C.G., Buckley, T. The effect of high fidelity simulation training on medical-surgical graduate nurses' perceived ability to respond to patient clinical emergencies. The Journal of Continuing Education in Nursing; 2009. 40: pp.491-499. Jeffries, P. (2005). A framework for designing, implementing, and evaluating simulations used as teaching strategies in nursing. Nursing Education Perspectives; 2005. 26: pp.96-103. Jeffries, P. Developing simulations to create realism: Transition to clinical practice. Paper presented at Emerging Technologies in Nurse Education, Boston, MA; 2010. Kurtz. C.P., Lemley, C.S., Alverson, E.M. The master student presenter: Peer teaching in the simulation laboratory. Nursing Education Perspectives; 2010. 31: pp.38-40. Larew, C., Lessans, S., Spunt, D., Foster, D., Covington, B. Innovations in clinical simulation: Application of Benner's theory in an Interactive patient care simulation. Nursing Education Perspectives; 2006. 27: pp.66-25. Lasater, K. High-fidelity simulation and the development of clinical judgment: Students' experiences. Journal of Nursing Education; 2007. 46: pp.269-276. Parker, B., Myrick, F. Transformative learning as a context for human patient simulation. Journal of Nursing Education; 2010. 49: pp.326-333.

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Modelo de Aprendizaje en Equipo Liderado por Compañeros en un Curso de Enfermería de Nivel Maestría. White P. Rowland A.B., Pesis-Katz I. Peer-Led Team Learning Model in a Graduate-Level Nursing Course. Journal of Nursing Education. Vol 51, No. 8, 2012.

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Modelo de Aprendizaje en Equipo Liderado por Compañeros en un Curso de Enfermería de Nivel Maestría Peer-Led Team Learning Model in a Graduate-Level Nursing Course Pamela White, DNP, RN; Director, Online Nursing Programs, Wegmans School of Nursing, St. John Fisher College, Rochester. Amy Beth Rowland, MS, RN; Registered Nurse, University Health Services, University of Oregon. Irena Pesis-Katz, PhD; Assitant Professor, University of Rochester Medical Center, School of Nursing, Rochester [email protected] Journal of Nursing Education. Vol 51, No. 8, 2012. Abstract: El modelo de aprendizaje en equipo liderado por compañeros (PLTL) fue introducido en un curso a nivel posgrado en economía de la salud en nuestra escuela de enfermería. Creemos que este programa de aprendizaje colaborativo, enfatizando la interacción entre compañeros para resolver problemas complejos, incrementaría la participación de los estudiantes y su dominio del curso. El programa fue re-diseñado para acomodar un taller semanal de 1 hora conducido por compañeros líderes. Para obtener un mejor entendimiento del efecto del modelo PLTL, se llevaron a cabo grupos de enfoque al final del curso. La evaluación de las discusiones de los grupo de enfoque mostró que los talleres conducidos por compañeros ayudó a los estudiantes a entender mejor los contenidos. La oportunidad de discutir conceptos enseñados durante las clases entre los compañeros ayudó a profundizar el entendimiento de los estudiantes del material y a aplicar este conocimiento en el salón de clase. Estos hallazgos apoyan la continuidad del modelo PLTL en futuras clases de economía de la salud y sugieren que este acercamiento pudiera ser también benéfico para otros cursos de enfermería a nivel maestría. Artículo: Hallar un método de enseñanza que sea exitoso es una tarea en continua evolución. Tendencias en Economía de la Salud, Políticas, y Regulaciones es un curso requerido para estudiantes en dos programas de maestría en nuestra escuela de enfermería. Debido a la limitada exposición a cursos de economía, muchos estudiantes encuentran difíciles estos programas. El profesor del curso también fue retado para encontrar un método para ayudar a los estudiantes a entender el material y generar confianza en su habilidad para exitosamente completar el curso. El Aprendizaje en Equipo Liderado por Compañeros (PLPL), un modelo de aprendizaje que enfatiza la interacción entre los estudiantes, ya había sido exitosamente integrado en cursos selectos en la universidad, y los resultados de este programa convencieron al profesor de introducir este modelo en la escuela de enfermería. El objetivo de este artículo es explicar la implantación del modelo PLTL en un curso de economía de la salud en la maestría de la escuela de enfermería.

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El Modelo de Aprendizaje en Equipo Liderado por Compañeros: El aprendizaje en equipo liderado por compañeros es un modelo educacional que presenta sesiones semanales en grupos pequeños para complementar las clases de los cursos. El enfoque del taller es hacia un conjunto de problemas diseñados por el instructor para reforzar el material presentado en las clases y las lecciones. Los estudiantes trabajan colaborativamente para resolver los problemas y generar confianza. Los talleres son conducidos por un compañero líder – un estudiante quién previamente ha respondido bien al curso. No se espera que los compañeros líderes sean expertos, pero su mayor conocimiento de los materiales del curso los hacen candidatos ideales para facilitar el aprendizaje en un ambiente no amenazador (Gosser, 2001). La filosofía del modelo PLTL (Cracolice & Truman, 2001) se apoya en teorías constructivistas, la cuales sugieren que el aprendizaje es un proceso a través del cual la información, integrada con conocimientos y experiencias previos, se convierte en entendimiento. De forma acorde, el ambiente del taller permite a los estudiantes dar sentido a los conceptos presentados en clase y generar su propio significado de los conceptos. El material dominado se hace la base para aprender conceptos más complejos. La investigación en el aprendizaje cooperativo muestra que trabajar en pequeños grupos aumenta el logro de los estudiantes; los líderes compañeros y otros estudiantes proveen el apoyo social para apoyar el aprendizaje (Cracolice & Trautman, 2001). Poco es lo que se conoce sobre las percepciones de los estudiantes sobre el modelo PLTL en cursos de maestría o en la educación de enfermería en general. No obstante, otros tipos de aprendizaje colaborativo, tales como la tutoría de compañeros en establecimientos clínicos o laboratorios de simulación, son usados exitosamente en la educación de enfermería. Las ventajas reportadas de estos modelos colaborativos de aprendizaje incluyen un aumento del aprendizaje reforzando el contenido del curso, un incremento en el pensamiento crítico, un incremento en el nivel de dominio entre los estudiantes, y una disminución en los niveles de ansiedad (Becker & Neuwirth, 2002; Bensfield, Solari-Twadell, & Sommer, 2008; Owens & Walden, 2001). El aprendizaje colaborativo también ha sido usado en el salón de clase. En el modelo de aprendizaje basado en el equipo, los estudiantes estudian los materiales asignados por adelantado, y trabajan en asignaciones de grupo durante la clase. Sin embargo, a diferencia del PLTL, estos grupos de trabajo no ocupan colegas experimentados como líderes de equipo sino que se apoyan en los académicos del curso para facilitar el aprendizaje (Clark, Nguyen, Bray, & Levine, 2008; Jonson & Mighten, 2005). Otro método, el aprendizaje basado en problemas, fomenta que los estudiantes sinteticen el conocimiento al explorar escenarios complejos y realistas. Trabajando en grupos auto-dirigidos, los estudiantes construyen problemas y buscan las soluciones, las cuales a su vez conducen a un entendimiento más profundo del material del curso (Dermis & Zierler, 2010; Eberlein et al., 2008). No obstante que el aprendizaje basado en problemas ha sido usado para remplazar o suplementar clases tradicionales a través del aprendizaje independiente, el PLTL se enfoca en reforzar el contenido de las clases. Típicamente, el aprendizaje basado en problemas se apoya en tutores expertos, pero cuando éstos no están disponibles, se han ocupado colegas o compañeros como tutores (Lin, Lu, Chumg, & Yang, 2010). Implementando el Modelo en el Curso sobre Economía de la Salud: Durante el semestre de la primavera de 2010, el modelo PLTL fue introducido en el currículo educativo de Tendencias en Economía de la Salud, Políticas, y Regulaciones. El curso fue re-diseñado para remplazar 1 hora de clase con un taller semanal de 1 hora obligatorio. Trece estudiantes fueron inscritos en el curso. Nueve estudiantes eran de los programas de Liderazgo en Sistemas del Cuidado de la Salud y Doctor en la Práctica de Enfermería y no tenían trabajo previo en cursos de economía; tres

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estaban obteniendo su doctorado en Investigación de Servicios de Salud, y uno era un estudiante de la licenciatura en economía. La clase fue dividida en dos grupos de taller. Considerando que la diversidad facilitaría la discusión, del profesor colocó una mezcla de estudiantes de Liderazgo en Sistemas del Cuidado de la Salud y Doctor en la Práctica de Enfermería, y estudiantes del doctorado en Investigación de Servicios de Salud en cada grupo. Los líderes compañeros fueron estudiantes de enfermería graduados quienes habían sobresalido en el curso en el año anterior. Para prepararse para el rol, los líderes compañeros asistieron a un seminario de Entrenamiento de Liderazgo semanal provisto por los académicos del Centro para la Excelencia en Enseñanza y Aprendizaje de la universidad, el cual se enfocó sobre los principios de liderazgo de equipo y aprendizaje de adultos. Los líderes compañeros también se reunieron semanalmente con el instructor del curso para revisar los problemas del taller sobre la semana siguiente. Cada semana, el profesor creó un conjunto de problemas de taller con base en la lección y lecturas asignadas. Inmediatamente después de la lección, los estudiantes se organizaron en pequeños grupos para discutir los problemas. Por ejemplo, luego de la clase de Medicare, los estudiantes discutieron la plausibilidad de la cobertura de las medicaciones y calcularon sus costos anuales. Las respuestas no eran provistas a los estudiantes, y no todas las preguntas tenían una respuesta correcta o incorrecta. El líder compañero guió la discusión cuando era necesario pero los estudiantes se hicieron más auto-dirigidos mientras el semestre iba avanzando. Percepciones de los Estudiantes sobre la Experiencia del Taller: Para entender completamente las actividades de los estudiantes sobre la participación en el taller, los autores agregaron una discusión de grupo de enfoque como parte de la evaluación del curso (Allen, 2004; Stewart, Shamdasani, & Rook, 2007). Sobre la base de los componentes del taller encontrados como críticos para el éxito del PLTL (Gosser, 2001), buscamos responder las siguientes cuestiones: 01: Qué factores en la experiencia del taller perciben los estudiantes como promotores de aprendizaje? 02: Creen los estudiantes que la interacción con los líderes del taller los ayuda a dominar el material del curso? 03: Piensan los estudiantes que los problemas del taller contribuyen a un mejor entendimiento del contenido del curso? Guiados por estas cuestiones de interés, nosotros desarrollamos una guía de entrevista compuesta de preguntas abiertas para fomentar discusiones de grupo. Las preguntas fueron estructuradas para elicitar pensamientos generales sobre el taller, así como elementos específicos del modelo. La herramienta fue revisada con el enfoque de los líderes de grupo y el instructor del Centro para la Excelencia en Enseñanza y Aprendizaje. Luego del taller final, se les pidió a los estudiantes participar en un grupo de enfoque de 1 hora moderado por facilitadores experimentados. Para tomar ventaja de la relación desarrollada en los talleres, los estudiantes permanecieron en sus grupos originales. La participación fue voluntaria y los estudiantes podían irse a cualquier hora. Se les dijo a los estudiantes que podían saltarse preguntas que los hicieran sentir incómodos. Las respuestas fueron confidenciales. Los comentarios no serían atribuidos a individuos específicos, y la participación no afectaría sus calificaciones. Doce estudiantes participaron en los grupos de enfoque. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas. Primero, los autores independientemente revisaron las transcripciones de ambos grupos de enfoque para tener un sentido general de las ideas expresadas. Luego, identificamos palabras clave y las agrupamos

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en categorías. Entonces nos reunimos para comparar los hallazgos y buscar patrones comunes entre los grupos (Sandelowski, 1995). El paso final fue identificar los temas revelados a través de las entrevistas de grupo de enfoque. Percepciones de los Estudiantes sobre el Modelo de Aprendizaje de Equipo Liderado por Colegas: Las respuestas de los grupos de enfoque subrayaron la importancia de tres elementos cruciales para el éxito de los talleres (a) el ambiente de los pequeños grupos, (b) la interacción con líderes compañeros, y (c) los problemas discutidos en los talleres. Cometarios adicionales reflejaron otros factores que aumentaron o minimizaron la experiencia PTLT. Los siguientes 5 temas fueron identificados: Tema 1: Los Estudiantes Percibieron que Trabajar en Grupos Promueve el Aprendizaje: El proceso de discusión, integral al ambiente del taller, apoyó el pensamiento crítico. Las discusiones de grupo permitieron a los estudiantes explorar los conceptos cubiertos en clase a un nivel más profundo. Como un estudiante apuntó: “Yo pienso que los talleres nos han dado un conocimiento de trabajo sobre esta información más que sólo una cobertura del libro.” Consistente con la premisa PLTL (Cracolice & Trautman, 2001), explicar la economía de la salud a cada uno, ayudó a los estudiantes a reforzar los conceptos presentados en clase. Los estudiantes en cada taller representaron un rango de experiencias personales, académicas, y profesionales. Ellos reconocieron que esas variadas experiencias incrementaban la profundidad de las discusiones y aumentaban su habilidad para resolver los problemas; como lo expresó un estudiante: “La diversidad da mucho a los grupos de trabajo… todos hemos crecido en diferentes ambientes y … experimentado diferentes cosas… siendo capaces de aplicar [nuestras actitudes, opiniones, y visiones] a los principios y conceptos que aprendimos en clase hace la información más aplicable para nuestras vidas y … algo que permanecerá con nosotros más tiempo que sólo leer un libro y presentar un examen.” Tema 2: Talleres Liderados por Colegas Crearon un Ambiente Seguro para los Estudiantes: Muchos estudiantes encontraron el curo de economía de la salud retador, y a lo largo del semestre varios estudiantes expresaron sentirse ansiosos y saturados. Estos sentimientos nuevamente emergieron en los grupos de enfoque. Algunos estudiantes fueron cautelosos de hablar en voz alta en clase por el temor de estar incorrectos; sin embargo, en los talleres ellos se sintieron seguros para expresar sus ideas. Un estudiante comentó: “Tener un compañero elimina cualquier miedo de que vas a ser juzgado… si es tu profesor sentado a un lado de ti… hay veces cuando tu pudieras ser intimidado por que sientes que va ir directo a tu calificación, pero un compañero quita ese elemento de intimidación.” En un pequeño grupo con sus compañeros únicamente, los estudiantes se sienten cómodos para arriesgarse a responder a las preguntas – aún si llegaran a estar incorrectos. “Yo se que me siento cómodo discutiendo en los talleres y eso probablemente hizo que hablara más en las clases.” Tema Tres: Los Tiempos de Los Talleres Afectaron la Percepción de los Estudiantes sobre su Valor:

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Los talleres fueron llevados a cabo directamente luego de la lección, y los estudiantes estuvieron en desacuerdo sobre la efectividad de los horarios. Algunos gustaron de la oportunidad de discutir el material inmediatamente, como fue indicado en el siguiente comentario: “Tener el taller inmediatamente después de la clase fue útil para mi por que normalmente Yo saldría de clase, y ya no consultaría mis notas… De esta forma tienes un descanso pero luego puedes reflexionar sobre la información.” Otros estudiantes se sintieron saturados con la información de la lección y pensaron en llevar a cabo los talleres luego de que hubieren tenido la oportunidad de revisar los problemas como se constató en el siguiente comentario: “Si hubiéramos tenido las preguntas, así como tiempo para reflexionar, el taller habría sido más útil.” Colectivamente, estos tres temas subrayaron factores específicos en la experiencia sobre el taller que los estudiante consideraron promueve su habilidad para aprender, lo que da cuenta de nuestra primera pregunta de investigación. Tema Cuatro: Los Estudiante Pensaron que los Líderes Compañeros Aumentaron las Discusiones de Grupo: Nuestra segunda pregunta de investigación fue si la interacción con los líderes del taller ayudaba al dominio del material. Los estudiantes reportaron que ellos se sintieron reconfortados cuando los compañeros líderes compartían sus experiencias y enfatizaban su habilidad de generar empatía con la experiencia de los estudiantes. Ellos valuaron tener a un compañero que liderara los talleres. Si la discusión iba en la dirección incorrecta, los estudiantes encontraron útil cuando los compañeros líderes la re-encausaban. Como un estudiante comentó: “El compañero líder nos dijo que su trabajo no era enseñarnos, pero ella ciertamente nos lideró hacia la dirección correcta y nos hizo pensar.” Tema Cinco: Los Estudiantes Quisieron Problemas de Taller lo Suficientemente Retadores: Igualmente importante para el éxito del modelo PLTL son los problemas en los talleres. Para nuestra tercera pregunta de investigación, nosotros quisimos determinar si los estudiantes sentían que los problemas contribuían a un mejor entendimiento del contenido del curso. Al principio del semestre, los talleres presentaron preguntas de opción múltiple relacionadas con microeconomía. Sin embargo, cuando las lecciones se movieron hacia la aplicación de la economía en el cuidado de la salud, las preguntas fueron menos pero también más complejas, abstractas, y para mente abierta, lo que fomentaba la discusión. Las preguntas de opción múltiple fueron consideradas como menos útiles para elicitar discusiones, y los estudiantes algunas veces se sintieron presionados para responder una gran cantidad de preguntas de opción múltiple requeridas para practicar conceptos que fueron aprendidos en clase. Algunos estudiantes quisieron saber cuáles eran las respuestas correctas. Como un estudiante dijo: “yo quería saber si iba o no en la dirección correcta.” En este sentido, los estudiantes reconocieron que enfocarse sólo en las respuestas a los problemas podría disminuir su habilidad de generar conocimiento a través de la discusión.

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Discusión: El asunto principal del tema de los grupos de enfoque fue que los talleres liderados por compañeros líderes tuvo un rol muy importante para ayudar a los estudiantes a entender el material presentado en el curso. Encontramos que los estudiantes creían que los talleres liderados por compañeros estimulaban el interés en el curso, aumentaban el pensamiento crítico y las destrezas para la resolución de problemas, disminuían la ansiedad de los estudiantes, y creaba un ambiente saludable para el aprendizaje lo cual es consistente con los hallazgos de los estudios sobre PLTL en otras disciplinas (Platt, Roth, & Kampmeier, 2008; Preszler, 2009; Quitadazo, Brahler, & Crouch, 2009; Tien, Roth, & Kampmeier, 2002). Los hallazgos de nuestros grupos de enfoque hicieron eco en un tema notado en la evaluación de otros modelos colaborativos en la enfermería de posgrado y en los cursos de cuidado de la salud: el rol del líder es críticamente importante. Los facilitadores exitosos funcionaron como tutores de los participantes. Ellos retaron asunciones incorrectas pero también resistieron la urgencia de imponer algún conocimiento. En vez de esto, ellos apoyaron el proceso de solución de problemas en grupo. Un líder, quién puede guiar a un grupo mientras permite que los estudiantes tomen responsabilidad por su propio aprendizaje, es la llave para el éxito del aprendizaje colaborativo (Carlisle & Ibbotson, 2005; Demiris & Zierler, 2010). El aprendizaje en equipo liderado por compañeros provee un beneficio adicional. En contraste con modelos que usan líderes pero académicos, nuestros hallazgos confirman que los compañeros pueden capitalizar sobre su propia experiencia pasada en el curso para apoyar a los estudiantes actuales. Ellos también pueden ayudar a crear un ambiente que fomente la discusión y que no sea intimidante para los estudiantes. Los estudiantes en los grupos de enfoque identificaron áreas específicas para mejoría. Más notablemente, que se debe dar más consideración a la solución de los problemas vertidos en los talleres. Los estudiantes claramente enunciaron una preferencia para las preguntas abiertas por que éstas les permitían examinar los conceptos de forma más integral. No obstante que la meta de los talleres era aumentar el aprendizaje – no necesariamente revisar para exámenes – los talleres ayudaron a los estudiantes a sentirse más preparados para las pruebas. Un claro entendimiento de la relación entre lecciones, talleres, y evaluación es esencial para asegurar un curso verdaderamente integral. Para implementar el modelo PLTL en el futuro, la escuela de enfermería enfrenta un reto significativo – cuándo llevar a cabo los talleres. No obstante que los grupos de enfoque pueden proveer información valiosa, existen limitaciones. Las respuestas reflejan que no es posible generalizar las tendencias de nuestros grupos de enfoque. La investigación del futuro debe incluir la evaluación cuantitativa del modelo PLTL en cursos adicionales, incluyendo la valoración de medidas objetivas de aprendizaje para determinar si estas se correlacionan con las percepciones de los estudiantes sobre el valor del PLTL. Conclusión: Nuestra experiencia indica que el PLTL es un acercamiento prometedor para apoyar a los estudiantes a integrarse en cursos retadores dentro del currículo del posgrado de enfermería y sugiere que este modelo pudiera también ser benéfico en otros cursos. Los estudiantes valuaron la oportunidad de explorar asuntos a profundidad y a sintetizar conocimiento a partir de la resolución de problemas complejos. La naturaleza de los procesos de grupo, la diversidad de los participantes del taller, la facilitación generada por los compañeros líderes, y la naturaleza de los problemas del taller fueron importantes elementos para el éxito. Como un estudiante dijo: “No podría imaginarme este curso sin el taller.”

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T65: Peer-Led Team Learning Model in a Graduate-Level Nursing Course. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Febrero de 2013. Alien M J. Assessing academia programs ín higher education. Bollón, MA: Anker. 2004 Becker M K, Neuwirth J.N. Teaching strategy to maximize clinical experience with beginning nursing students. Journal ofNursing Education. 2002; 41, 89-91. Bensfield L, Solari-Twadell P, Sommer S. The use of peer leadership to teach fundamental nursing skills. Nurse Educator. 2008; 33, 155-158. Carlisle C, Ibbotson T. Introducing problem-based learning into research methods teaching: Student and facilitator evaluation. Education Today. 2005; 25, 527-541. Clark M.C, Nguyen H.T, Bray C, Levine R.E. Team-based learning in an undergraduate nursing course. Journal of Nursing Education. 2008; 47, 111-117. Cracolice M.S, Trautman T.A. Vygotsky's theories of education: Theory bases for peer-led team learning. In D.K, Gosser M.S, Cracolice J.A, Kampmeier V, Roth V.S, Strozak, P. Varma-Nelson (Eds.), Peer-led team learning: A guidebook 2001 ípp. 94-102). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Demiris G, Zíerler B. Integrating problem-based learning in a nursing informatics curriculum. Nurse Education Today. 2010; 30, 175-179. doi:loTl016/j.nedt.2009.07.008 Eberlein T, Kampmeire J, Minderhout V, Moog R.S, Platt T, Varma-Nelson, et al. Pedagogies of engagement in science: A comparison of PBL, POGIL, and PLTL. Biochemistry and Molecular Biology Education. 2008; 36, 262-273. Gosser, D.K. The peer-led team learning workshop model. 2001 In D.K, Gosser M.S, Cracolice J.A, Kampmeier V, Roth V.S, Strozak, P. Varma-Nelson (Eds.), Peer-led team learning: A guidebook (pp. 1-12). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Johnson J.P, Mighten A. A comparison of teaching strategies: Lecture notes combined with structured group discussion versus lecture only. Journal of Nursing Education. 2005; 44, 319-322. Lin C.F, Lu M.S, Chung C.C, Yang C.M. A comparison of problem-based learning and conventional teaching in nursing ethics education. Nursing Ethics. 2010; 17, 373-382. Owens L.D, Walden, DJ. Peer instruction in the learning laboratory: A strategy to decrease student anxiety. Journal of Nursing Education. 2001; 40, 375-377. Platt T., Roth V, Kampmeier J.A. Sustaining change in upper level courses: Peer-led workshops in organic chemistry and biochemistry. Chemistry Education Research and Practice. 2008; 9, 144-148. Preszler R.W. Replacing lecture with peer-led workshops improves student learning. CBE Life Sciences Education. 2009; 8, 182-192. doi:10.1187/cbe.09-01-0002 Quitadamo I.J, Brahler C.J, Crouch GJ. Peer-led team learning: A prospective method for increasing critical thinking m undergraduate science courses. Science Educator. 2009; 18(í), 29-39. Sandelowski M. Qualitative analysis: What it is and how to begin. Research in Nursing & Health. 1995; 18, 371-375.

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Puntos Opuestos Generacional dentro de la Tutoría de Enfermería: Foley V., Myrick F., Younge O. Generational Clash points in Nursing Precentorship: J Nurs Educ; 2012. 51(10).

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Puntos Opuestos Generacional dentro de la Tutoría de Enfermería: Generational Clashpoints in Nursing Precentorship Vicki Foley, PhD, RN; Assistant Professor, School of Nursing, University of Prince Edward Island, Charlottetown. [email protected] Florence Myrick, PhD, RN; Professor and Associate Dean of Teaching and Learning, Faculty of Nursing, University of Alberta. Olive Younge, PhD, R Psych; Professor and Vargo Teaching Chair, University of Alberta. Journal of Nursing Education; 2012. 51(10). Abstract: El éxito del acercamiento de la tutoría hacia el proceso de enseñanza-aprendizaje depende de la formación de relaciones de trabajo positivas. Los preceptores y los estudiantes de enfermería son frecuentemente de diferentes generaciones y a menudo tienen puntos de vista del mundo diferentes. Un estudio fenomenológico, guiado por el acercamiento de van Manen, fue conducido para desarrollar un entendimiento de cómo las diferencias generacionales influyen sobre la formación de la relación preceptor-estudiante, y el éxito de esta experiencia en general. Los tres temas principales revelados fueron: ser afirmado, tener retos, y estar en un camino pedagógico. Un sub-tema clave dentro del tema tener retos fue visiones del mundo en oposición; en este artículo, nuestro propósito e explorar este sub-tema en particular. Los datos sugieren que puntos de contraste generacionales están ocurriendo durante los tutorados, y las implicaciones de esto son serias, particularmente desde la perspectiva del reclutamiento y retención de enfermeras. Es vital que medidas proactivas sean tomadas para inspirar las futuras generaciones de enfermeras. Artículo: La tutoría o preceptoría es un acercamiento hacia la enseñanza-aprendiza clínico en la disciplina de enfermería. La investigación demuestra que este acercamiento ofrece un contexto de aprendizaje orientado hacia la realidad, promueve el pensamiento crítico, cultiva la sabiduría práctica, y facilita la competencia profesional (Kaviani & Stillell, 2000; Myrick & Yonge, 2002; Myrick, Yonge, & Billay, 2010). Como un acercamiento pedagógico, el éxito de la preceptoría depende de la formación de relaciones de trabajo positivas, sobre todo entre el estudiante y el tutor. Ostensiblemente, pueden haber hasta cuatro generaciones – Veteranos, 1922-1945; los llamados Baby-Boomers 1945-1960; la Generación X, 1960-1980; y los del Milenio, 1980-2000 – presentes en los establecimientos actuales de la práctica clínica de enfermería, y cada generación tiene su propia perspectiva del mundo, valores, e ideales con respecto del proceso de enseñanza-aprendizaje (Billings & Koalski, 2004; Howe & Strauss, 2000). Frecuentemente, los estudiantes son de una generación diferente que sus tutores. Dentro de la disciplina de enfermería, los valores y expectativas están frecuentemente enraizadas en tradiciones y costumbres de la práctica; invariablemente, como la generación más joven trae nuevas ideas a los establecimientos de la práctica, confrontaciones generacionales ocurren, las cuales pueden ser difíciles de resolver (Minnis, 2004). Cambiar los valores generacionales, particularmente con respecto de la ética laboral, ha sido frecuentemente descrito como una de las principales fuentes de fricción entre generaciones (Minnis, 2004). Dado este contexto de tensión generacional dentro de los establecimientos de la práctica clínica de enfermería, lo que sigue es desarrollar un entendimiento sobre cómo las diferencias

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generacionales influyen sobre la relación preceptor-estudiante, así como el éxito general de la experiencia de la tutoría. Un estudio fenomenológico fue conducido para explorar la experiencia vivida de ambos preceptores y estudiantes en este contexto intergeneracional. El conocimiento generado a partir de este estudio puede ayudar a los educadores de enfermería, preceptores, y estudiantes a identificar la tensión generacional que pudiera estar ocurriendo dentro del proceso de tutoría. Estado Actual del Conocimiento Varios investigadores han subrayado la importancia de la relación preceptor-estudiante (Mamchur & Myrick, 2003; Ohrling & Hallberg, 2000; Ralph, Walter, & immer, 2009; Younge, 2009). Sin embargo, no existe suficiente investigación sobre el contexto intergeneracional del proceso de enseñanza-aprendizaje en la educación superior; en especial en el contexto intergeneracional. En el más amplio contexto de la pedagogía y diversidad generacional, existe evidencia de que los estudiantes de hoy en día tienen estilos de aprendizaje únicos que no siempre son tomados en consideración por los académicos (George, 2007; ieck, Prydun, & Walsh, 2002). En la literatura hay otros estudios similares sobre las preferencias generacionales de los estudiantes (Mangold, 2007; Alter, 2007; Holyoke & Larson, 2009). Una brecha generacional prevalente ha sido reportada en establecimientos de la práctica profesional, y se ha notado que entre enfermeras jóvenes y veteranas hay diferencias en las percepciones de su ambiente laboral (Blythe et al., 2008; Keepnes, Brewer, Kovner, & Hyun Shin, 2010; Lavoie-Tremblay et al., 2008; Leiter, Jackson, & Shaughnessy, 2009; Leiter, Price, & Spence Laschinger, 2010; Palase, Pantali, & Saiani, 2006; Santos & Cox, 2000; Struenkel, Cohen & de la Cuesta, 2005; Widger et al., 2007). Las actitudes negativas hacia las generaciones más jóvenes fueron evidentes en por lo menos dos estudios (Palese et al., 2006; Santos & Cox, 2000), y mayores niveles de estrés fueron reportados por profesionales más jóvenes (Blythe et al., 2008; Lavoie-Tremblay et al., 2008; Leither et al., 2010; Widger et al., 2007). Por otra parte se han identificado estrategias para atraer y motivar una fuerza laboral intergeneracional en varios estudios teóricos (Camdus, 2006; Cordeniz, 2002; Duna-Cane, Gonzalez, & Stewart, 1999; Gerke, 2001; Hart, 2006; Hessler & Ritchie, 2006; Kowalski, 2001; Shermont & Krepcio, 2006; Spinks & Moore, 2007; Searingen & Liberman, 2004; alter, 2007). Los investigadores reportan que la mentoría es un factor importante en la satisfacción profesional, particularmente para las generaciones más jóvenes (Halfer, Graf, & Sullivan, 2008; Sherman, 2005; Wieck et al., 2002). Entender las diferencias generacionales es vital para disminuir el conflicto en el lugar de trabajo, lo cual a su vez puede llevar a una mayor satisfacción laboral y a una más alta tasa de retención de las nuevas enfermeras (Butler & Felts, 2006; Stewart, 2006; Weston, 2001a, 2001b). Método: Este estudio fue guiado mediante el acercamiento fenomenológico de van Manen (1997). El fenómeno explorado fue la experiencia de preceptoría dentro de un contexto intergeneracional, así como la experiencia vivida tanto de preceptores como de estudiantes de enfermería. Van Manen (1997) identifica seis actividades de investigación inherentes en su acercamiento a la investigación de la ciencia humana: (1) Concentrarse en la naturaleza del fenómeno; (2) investigar la experiencia como la vivimos más que como la conceptualizamos; (3) reflexionar sobre los temas esenciales que caracterizan el fenómeno; (4) describir el fenómeno a través del arte de escribir y re-escribir; (5) mantener una relación fuerte y orientada hacia el fenómeno; y (6) balancear el contexto de investigación al considerar las partes y el todo. (pp. 30-31)

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Las principales preguntas de investigación que guiaron este estudio fueron: 01: ¿Cómo es tutorear a un estudiante que es de otra generación? 02: ¿Cómo es ser tutorado por una enfermera que es de otra generación? Muestra: Una muestra de siete preceptores y siete estudiantes de enfermería fue obtenida de un programa de enfermería de licenciatura en el este de Canadá. De los siete estudiantes de enfermería, cuatro eran mujeres, dos eran de la Generación X, y cinco de los del Milenio. Los estudiantes del Milenio reflexionaron sobre su experiencia con preceptores de la Generación X y de los Baby-Boomers, y los estudiantes de la Generación X reflexionaron sobre sus experiencias con preceptores de los Baby-Boomers. De los siete preceptores, seis eran mujeres, y todos eran de la Generación X. Los preceptores reflexionaron sobre sus experiencias tutorando estudiantes del Milenio. Los participantes no eran parejas de tutor-estudiante. Nosotros habíamos esperado reclutar preceptores Baby-Boomers también; sin embargo, ninguno de éstos respondió. Todos los preceptores tenían por lo menos 5 años de experiencia tutorando estudiantes. Todos los estudiantes que participaron estaban en el año final de su programa de enfermería y reflexionaron sobre sus cursos de preceptoría tomados en el tercer y cuarto año de sus carreras. Para mantener la confidencialidad y asegurar el anonimato, se usaron pseudónimos. La aprobación ética fue recibida del comité de ética en la investigación, así como de la institución en la cual los tutores estaban empleados. Obtención de Datos: Las narrativas de preceptores y estudiantes fueron generadas durante dos entrevistas no estructuradas con cada participante. Algunas de las preguntas fueron desarrolladas como una guía, y más que usar estas cuestiones de una forma estructurada, estas fueron usadas como posibles alternativas para ocasiones cuando los participantes pudieran tener dificultad reflexionando sobre sus experiencias. Algunas de las preguntas típicas fueron: ¿Qué te gusta de tu generación? ¿Qué te gustaría que otras generaciones supieran o entendieran de tu generación? ¿Cómo percibes otras generaciones? Para los preceptores: Dime con respecto de tu experiencia tutorando estudiantes que son de una generación diferente. Para los estudiantes: Dime con respecto de la experiencia de ser tutorado por una enfermera que es de una generación diferente. ¿Has enfrentado algún reto en la experiencia de la preceptoría que tu creas esté relacionada con una perspectiva intergeneracional? ¿Existen aspectos de recompensa de la experiencia de la tutoría a partir de una perspectiva intergeneracional? Las primeras entrevistas fueron desde aproximadamente 30 a 60 minutos, mientras las segundas entrevistas fueron de 20 a 60 minutos. Al final de las primeras series de entrevistas, se identificaron temas preliminares mediante el análisis de las transcripciones. Los participantes fueron provistos con un resumen de estos temas preliminares, junto con notas específicas de las primeras entrevistas que fueron consideradas particularmente reveladoras. El resumen de los temas preliminares fue explorado durante la segunda serie de entrevistas. Todos excepto dos de los participantes respondieron a la petición de una segunda entrevista. La segunda serie de entrevistas tuvo el objeto de confirmar o extender el análisis a través de conversaciones hermenéuticas en las cuales el investigador y el participante reflexionaron sobre los temas para interpretar su significancia considerando la pregunta de investigación original (van Manen, 1997).

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Análisis de Datos: Nos sumergimos en los datos escuchando las cintas y leyendo y re-leyendo las entrevistas. Lecturas selectivas llevaron a la identificación de enunciados que fueron particularmente reveladores. El análisis de la temática fue entonces escrito usando notas directas de las transcripciones como ejemplos que capturaron significado y proporcionaron un perfil realista de las experiencias de los participantes. Las relaciones entre los temas también fueron examinadas para revelar la manera en la cual se formaba la esencia de las experiencias vividas. Van Manen (1997) notó que fenómenos complejos pueden ser aún explorados más profundamente usando sub-temas subyacentes, como fue en el caso de este estudio. Rigor Van Manen (1997) sugirió que el criterio para el rigor y la racionalidad en la investigación de las ciencias humanas no puede ser el mismo que el de la investigación de las ciencias naturales por que se necesita una mucho más amplia visión de racionalidad. Consecuentemente, él propuso cuatro criterios evaluativos para juzgar el poder y validez de un texto sobre un fenómeno de una ciencia humana: Los investigadores deben preguntarse si el texto es (1) orientado, (2) fuerte, (3) rico, y (4) profundo. En el estudio actual, nosotros tomamos medidas para satisfacer cada uno de esos criterios y buscamos asegurar que nuestro texto se dirigiera hacia una fuerte interpretación del fenómeno a través de nuestra conciencia de la experiencia humana vivida. Hallazgos: A partir de un punto de vista fenomenológico, tres temas principales formaron la estructura de las experiencias de los participantes y puede decirse que éstos temas están interrelacionados y conectados de tal forma que cada uno es esencial para entender lo que la experiencia de preceptoría fue para los participantes. Los temas principales incluyeron: ser afirmado, tener retos, y estar en un camino pedagógico. Algo de superposición existe entre los temas debido a la naturaleza de la experiencia vivida o, como van Manen (1997) explicó, “un tema siempre implica las dimensiones de significado de otros temas” (p.168). Cada uno de los tres temas principales fue inclusivo sobre un número de sub-temas; en este artículo nos enfocamos sobre el tema de tener retos, el cual se relaciona con las descripciones de los participantes sobre situaciones que fueron algunas veces amenazadoras, provocadoras, estimulantes, o incitantes dentro de la experiencia de la preceptoría intergeneracional. Los sub-temas incluidos en tener retos incluyeron: una visión del mundo generacionalmente contrapuesta, encontrar conflictos, revelar relacionalidad social frágil, y enfrentar complejidad en aumento. El propósito de este artículo es explorar con detalle el sub-tema una visión del mundo generacionalmente contrapuesta. Puntos de Vista del Mundo Generacionalmente Contrapuestos. Este sub-tema es inclusivo sobre diferentes percepciones generacionales. Ambos los estudiantes y los preceptores ofrecieron descripciones de su propia generación y de las otras generaciones. Los puntos en contraposición generacional que existen, para usar el lenguaje de Lancaster y Stillman (2002), se hicieron cada véz más aparente en estas descripciones. Los puntos en contraposición son “aquellos puntos problema donde es más probable que conflictos generacionales puedan explotar” (Lancaster & Stillman, p xxvii). No obstante no hubo evidencia de la explosión de un conflicto por si mismo se en el estudio actual, se encontró tensión en los estudiantes. Diferencias de opinión fueron notadas, particularmente con respecto del tópico de la ética laboral percibida con respecto de los del Milenio, y de la naturaleza orientada hacia las tareas de la Generación X. el hecho de que ambas generaciones sintieron una necesidad de responder a comentarios de los otros en estas dos áreas clave también se hizo aparente. En estas reflexiones, los participantes buscaron revelar los mitos con respecto de su propia generación.

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Percepciones de los del Milenio sobre su propia Generación: Empezamos las entrevistas pidiendo a cada participante describir su generación y luego reflexionar sobre las impresiones de los participantes de otras generaciones. Los estudiantes del Milenio en este estudio describieron su generación como de mente abierta, emprendedora, energética, sabia, ambiciosa, arriesgada, con deseos de múltiples opciones de carrera, y conciente de los asuntos sociales. En particular, los estudiantes comentaron sobre la energía y apertura de mente de su generación como las fortalezas clave. Por ejemplo, uno de ellos dijo: “Yo encuentro que nosotros somos de mente muy abierta con respecto de muchas cosas. Es fácil para la gente juzgar a los pacientes con base en su historia, pero yo encuentro que nuestra generación no llega a conclusiones tan rápido. Nosotros hacemos más preguntas.” Otro estudiante describió su generación como “arriesgada” pero fue cuidadosa de clarificar este significado: No la forma negativa de ser arriesgado, sino que nosotros gustamos de aceptar retos. Nosotros exploramos cosas de las que no sabemos. En la escuela de enfermería, muy tempranamente, yo aprendí que yo tenía que afrontar las cosas y no esperar; creo que esto es lo que considero como arriesgada.” Los dos estudiantes de la Generación X en este estudio también se describieron a sí mismos como más similares a sus compañeros del Milenio que las enfermeras de la Generación X. Uno de ellos comentó: “Yo compartiría más con los de la generación más joven… te basas en la falta de experiencia y en lo que te va dando la escuela de enfermería.” Percepciones de los de la Generación X con respecto de los del Milenio: Las descripciones de los preceptores de la Generación X sobre los del Milenio incluyeron las siguientes frases: vibrante, con conocimiento, poco cuidadosa, con falta de ética laboral, inocente, inmadura, sobre-asertiva, no comprometida con la enfermería, y orientada hacia la tarea. En el lado positivo, una de las preceptoras se refirió a los estudiantes actuales como “vibrantes” y dijo que “pueden ofrecer mucho.” Otra preceptora se enfocó sobre la experiencia en tecnología de los del Milenio y dijo que estaba impresionada con las tendencias en este sentido. Sin embargo, en general, los preceptores en este estudio sugirieron que la mayoría de los estudiantes están sobre-confiados de sus habilidades y tienen una actitud que los preceptores encontraron particularmente retadora para confrontar. Un preceptor lo expresó así: “Muchos tienen cierta actitud como esto: Yo se lo que estoy haciendo y no necesito guías, o que alguien hiciera algo una sola vez y fuera suficiente para que ellos lo hicieran bien en adelante. Encuentro esta sobre-confianza un poco arrogante.” Aún más, la mayoría de los preceptores verbalizaron que a la mayoría de los estudiantes actuales les falta una preocupación por la perspectiva de los otros, les falta compromiso por la profesión de enfermería, y son desinteresados en llevar a cabo cuidado de enfermería básico. Una preceptora lo expresó así: “Yo creo que los actuales solo quieren hacer sus propias cosas y de la forma que ellos quieren, y que ellos realmente no están preocupados sobre lo que piensen los demás. Además muchos de ellos ni siquiera saben que quieren hacer consigo mismos.”

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Otra preceptora lo manifestó así: “Ellos tienen una gran base de conocimiento, pero yo percibo que son muy inocentes… muy idealistas, y que no son muy solícitos. No están buscando un extra. Ellos están más orientados hacia los libros y la investigación. Buscan estar en oficinas y no proporcionando el cuidado de enfermería básico. No les interesa platicar con el paciente por que generalmente están navegando en internet, buscando no se qué.” Otro preceptor habló de la falta de compromiso en los estudiantes de enfermería de hoy en día, pero fue más allá diciendo que no solo quieren puestos administrativos, sino que además tienen una gran falta de cuidado. Lo expresó de esta manera: “Yo encuentro que los nuevos que van llegando hoy en día no tienen la misma actitud hacia el cuidado que las enfermeras de antes. Ya pasaron los días en los que el cuidado a un lado de la cama era la prioridad cuando salías de la escuela. Ahora la gente solo quiere un trabajo de escritorio. De lunes a viernes, no fines de semana, y nunca en la noche. No se si esto es un reflejo del individuo o de toda una generación, o de los tiempos, o de las educación que están recibiendo.” Varios preceptores ofrecieron explicaciones sobre por qué creían que los del Milenio son tan diferentes a los de su propia generación. Unos cuantos comentaron cambiar los estilos de relaciones familiares. Uno dijo esto: “Todo se les da, y ellos creen que lo merecen todo, y no hacen nada para ganárselo.” Otro preceptor lo expresó así: “Ellos están echados a perder desde sus casas.” Y otro expresó: “Lo que pasa es que les ponemos las cosas muy fáciles.” Los estudiantes relataron muchos ejemplos o comentarios de enfermeras más veteranas del tipo: “en mis tiempos” o “cuando yo era estudiante” y un pesimismo con respecto de la generación más joven fue ciertamente sentido por los estudiantes. Una dijo: “Las generaciones anteriores tienden a pensar que ellos tenían que trabajar más fuerte que nosotros, que las cosas se nos dan muy fácilmente, pero yo conozco mucha gente de mi edad que trabaja tanto como los de los 40’s, 50’s o 60’s.” Percepciones de la Generación X de su Generación: Las percepciones de los de la Generación X sobre su propia generación difirió significativamente de las percepciones de los estudiantes del Milenio sobre la Generación X. Los preceptores describieron su propia generación como muy trabajadora, con buen entrenamiento clínico, pensamiento hacia delante, conciente de los asuntos sociales, independiente, centrado en la familia y el paciente, y orientados hacia la carrera. Una de ellas dijo: “Yo pienso que nuestro trabajo ético es probablemente mejor que el de la nueva generación.” Otro se expresó así:

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“Yo pienso que nuestro entrenamiento clínico fue mucho mejor, y pienso que estuve mejor preparado que las enfermeras que están llegando.” Una preceptora agregó: “Yo diría que mi generación es un poco más independiente y más orientada hacia la carrera en comparación de la nueva generación.” Otra preceptora dijo: “Nosotros tuvimos muchas más horas clínicas y creo que esto nos dio una formación ética para el trabajo, creo que la generación anterior (los Baby-Boomers) tuvieron algo que ver en esto.” Percepciones de los del Milenio sobre la Generación X y los Baby-Boomers: Cuando los estudiantes en este estudio reflexionaron sobre sus experiencias trabajando con enfermeras más veteranas (de la generación Baby-Boomers o X), sus percepciones fueron de que tales enfermeras son orientadas hacia la tarea, frecuentemente inflexibles, y ven el trabajo como la vida. En el lado positivo, describieron a las enfermeras más veteranas como instruidas, confidentes, personales, trabajadoras, y disponibles. Un estudiante de la Generación X, comparó al los Baby-Boomers y a los del Milenio y dijo: “Para mi, la generaciones más viejas parecen más estoicas y con el tipo de actitud estrictamente a los negocios… y las nuevas generaciones parecen ser más amigables hacia los pacientes.” Otra sugirió que trabajar con enfermeras más jóvenes fue más reconfortante que con enfermeras más veteranas en que: “Yo pienso que una enfermera del Milenio pudiera recordar un poco más lo que es ser estudiante. Y yo pienso que eso es ultimadamente el asunto aquí, las enfermeras más veteranas no recuerdan lo que es ser estudiante y no estar seguras de cómo hacer las cosas en el 100% de las ocasiones. Ellas no recuerdan el sentimiento de ansiedad paralizante.” Una vio a las enfermeras más veteranas en una luz positiva y dijo que ella había estado: “conmovida de su conocimiento y confidencia.” Sin embargo, ella estuvo de acuerdo con sus colegas sobre el tema de que las enfermeras más veteranas son inflexibles así: “Ellas no quieren escuchar sobre nuevas formas de hacer las cosas. Ellas te permiten hacerlo a tu manera por que así es como te entrenaron… pero no van a cambiar su forma de hacer las cosas.” Otra comentó: “Ojala fueran más abiertas al cambio… a veces las generaciones más veteranas no tienen el mismo respeto para las generaciones nuevas.”

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Rompiendo los Mitos: Se hizo aparente durante este estudio, particularmente durante las segundas entrevistas, que ambas generaciones sintieron la necesidad de romper lo que sentían como mitos generacionales o estereotipos. Los estudiantes sintieron fuertemente que la falta de ética en el trabajo era una mala concepción sobre su generación. Uno dijo: “Yo creo que algunas veces nos etiquetan como flojos por que estamos más en los asuntos de tecnología.” Otra agregó: “Yo creo que es un malentendido.. Yo creo que ellos ven a las personas más jóvenes, y en particular a las enfermeras, como no muy serias. Estoy segura que yo hago las cosas con seguridad, y muchos de mis amigos también, y yo siento que los de la otra generación hablan de casos aislados… algo así como una manzana podrida en toda la canasta.” Un estudiante de la Generación X también agregó con sus compañeros del Milenio sobre el tema de estereotipar con respecto de la ética en el trabajo. Uno dijo: “Yo no sé si es solo un estereotipo, o si de hecho es la verdad, por que no lo veo. Yo veo a muchos de la nueva generación trabajando duro, especialmente en mi área.” Un estudiante trató de dar una explicación sobre la mala interpretación de los estereotipos: “Quizá esté exagerando pero estamos hablando de que las enfermeras se comen a las nuevas, y eso quizá sea que solo estamos tratando de auto-protegernos.” Y en términos de identificar las malas interpretaciones, un estudiante dijo: “Tienen que probar lo que dicen…” Otra estudiante dijo: “La única cosa en que puedo pensar es defenderte a ti misma sin ser ruda, y decir que puedes hablar por los demás cuando haces ésos comentarios.” Los preceptores también sintieron la necesidad de romper lo que ellos percibían como un mito de que su generación está orientada hacia la tarea y es inflexible. Un preceptor lo resumió así: “Yo no necesariamente estoy de acuerdo en cómo ellos nos ven a nosotros... De que solo vemos las cosas a nuestra manera, no estoy de acuerdo en absoluto. Nosotros sabemos qué es lo que funciona y si algo va a ser tiempo-eficiente entonces lo hacemos. Ellos también dijeron que el trabajo es nuestra vida... Tampoco estoy de acuerdo. La familia es nuestra vida pero necesitamos trabajar para sostener a nuestras familias... y yo creo que somos muy flexibles y que los estudiantes no ven esto.”

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Discusión: A partir de los hallazgos de este estudio, fue evidente que los estudiantes del Milenio se ven a sí mismos muy diferentemente que sus preceptores, y análogamente, los preceptores se ven a sí mismos también de forma diferente que los estudiantes. Las percepciones generacionales distintas entre enfermeras nuevas y más veteranas han sido bien documentadas en la literatura (Blythe et al., 2008; LavoieTremblay et al., 2008; Palase et al., 2006; Santos & Cox, 2000, 2000; Stuenkel et al., 2005; Widger et l., 2007). Las descripciones de los del Milenio sobre sí mismos son consistentes con las características positivas reportadas por Howe y Strauss (2000) en su texto, Millennials Rising: The Next Great Genertion. Los autores propusieron que los del Milenio están demostrando una magnitud de hábitos sociales positivos, y son más afluentes, educados, y éticamente diversos que los de cualquier otra generación en la historia (Howe & Strauss, 2000). Al examinar las impresiones de los del Milenio, es importante subrayar que estos no fueron consistentes con las visiones de los estudiantes sobre sí mismos. No obstante que algunas tendencias fueron identificadas por los preceptores, estos tendieron a enfocarse más sobre lo que ellos sentían eran tendencias negativas de la generación más joven. Las actitudes negativas hacia generaciones más jóvenes han sido reportadas en otros estudios (Palase et al., 2006; Santos & Cox, 2000). La percepción de los del Milenio como no estar comprometidos con la enfermería fue prevalente entre los preceptores. También muy común fue la visión de que los estudiantes ponen poco valor en el cuidado básico de enfermería, y los preceptores reportaron que era difícil motivarlos. Los preceptores parecían estar desilusionados por estos factores. En un estudio por Yonge, Hagler, Cox y Drefs (2008), 46.5% de los preceptores encuestados identificaron la falta de motivación de los estudiantes como un reto. Además, Yonge (2009) reportó que los preceptores consideran la falta de motivación de los estudiantes como una gran barrera para el desarrollo de una buena relación. Un mayor nivel de compromiso organizacional y satisfacción laboral en enfermeras más veteranas en comparación con enfermeras más jóvenes ha sido notado en varios estudios (Blthe et al., 2008; Kovner, Brewer, Cheng, & Djukic, 2007; Mion et al., 2006, Thompson, 2007; Widger et al., 2007; Wilson, Squires, Widger, Cranley, & Tourangeau, 2008). Los preceptores subrayaron la influencia de los estilos de ser padres sobre los de la generación del Milenio, y en este sentido, sus posturas son consistentes con aquellas de Marano (2008). En su texto provocador de pensamiento y de alguna forma controversial, A Nation of Wimps: The High Cost of Invasive Parenting, Marano (2008) implicó que un estilo de crianza sobre-involucrado ha creado una generación incapaz de manejar las fallas. Sin embargo, Marano reconoció que: “Es un error pensar que los estudiantes universitarios de hoy en día son realmente solo un montón de gente privilegiada que lo han tenido muy fácil… p.159)” Una representación aún más cínica sobre los de la generación del Milenio quizá es presentada por Bauerlein (2008) en su texto, The Dumbest Generation: How the Digital Age Stupefies Young Americans and Jeopardizes our Future. Bauerlein argumentó que la tecnología ha sido usada por los jóvenes Americanos sobre todo para redes sociales más que para propósitos intelectuales, y como resultado “tienen poco conocimiento sobre lo que hace a un ciudadano inteligente” (p.16). Tomando un perspectiva diferente, pudiera decirse que las visiones de los de la Generación X, como descrito en el estudio actual, son quizá sugerentes de un ethos perpetuo de las generaciones más veteranas de que las cosas fueron más difíciles en sus días Howe y Strauss (2000) sugirieron que cada sucesiva generación tiene que adaptarse con percepciones negativas de parte de las generaciones anteriores. Aún más, Howe y Strauss (2000) agregaron:

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“Cada generación deriva confort a partir de sus memorias colectivas, esos hábitos, tonos, imágenes, palabras, que consideran suyas. Mientras más veteranas se hacen, las nuevas generaciones son un recordatorio de que esas memorias son mortales y esto es una fuente natural de tensión entre veteranos y jóvenes (pp. 24-25).” Evidente en las descripciones de los preceptores sobre su propia generación fue la comparación constante de su propia ética laboral con la de la generación más joven. Este hallazgo sugiere la pregunta de si este punto de choque generacional puede ser visto como un ejemplo de pensamiento binario, o como el teórico educacional Dewey (1938), lo refirió “la filosofía de o esto o lo otro” (p.30). Este autor dijo, “A la humanidad le gusta pensar en términos de extremos opuestos y no reconoce posibilidades intermedias” (p.17). Quizá existe una necesidad de tener cuidado cuando se hacen comparaciones generacionales para evitar este tipo de pensamientos binarios en los que un grupo está correcto y el otro incorrecto. Seguramente algunas posibilidades intermedias existen. Lancaster y Stillman (2002) subrayaron las posibilidades intermedias y dijeron: “Es común pensar que las generaciones más jóvenes no son aptos para trabajar… mientras en el otro lado, demasiados miembros de los de la generación joven asumen que el ser joven implica que están automáticamente actualizados; ellos olvidan que la experiencia es lo que te lleva a la cima del monte, pero no todos los de generaciones anteriores están en la cima del monte (p.44).” El estereotipo de que los del Milenio tienen poca ética laboral, como revelado en este estudio, quizá se deriva de la naturaleza de indecisión sobre la carrera de los de la generación del Milenio (Lavoie-Tremblay et al., 2010; Olson, 2009). Los estudiantes en este estudio identificaron que la satisfacción laboral es más importante para su generación que la seguridad laboral. Los estudiantes también vocearon la necesidad de moverse alrededor de la enfermería para construir una mejor base de conocimiento. Este hallazgo está corroborado por otros investigadores, Olson (2009) reportó que las enfermeras novatas del Milenio verbalizan la necesidad de moverse alrededor de la enfermería papa encontrar “su nicho” y hacer la diferencia como enfermera (p.13). Lavoie-Tremblay et al., (2010) sugirieron que las enfermeras del Milenio tienden a “dejar la puerta abierta” por que reconocen que pudieran no encontrar lo que están buscando con su elección inicial en la práctica clínica de enfermería (p.6); sin embargo, su deseo de más educación de enfermería, sea más indicativo de un verdadero compromiso. Implicaciones: Las actitudes negativas hacia los de la generación del Milenio notadas en este estudio son particularmente problemáticas; así que la cuestión ahora es cómo el pesimismo puede ser superado para revelar lo positivo que parece “permanecer escondido por las nubes de duda y sospechas de las más veteranas” (Howe & Strauss, 2000, p.24)? Las implicaciones son serias, y, a partir de la perspectiva del reclutamiento y la retención, medidas proactivas deben ser tomadas para inspirar a las futuras generaciones. Las colisiones generacionales, tales como aquellas identificadas en este estudio, deben ser discutidas, entendidas, y resueltas (Lancaster & Stillman, 2002) para crear una cultura de apertura y respeto en los establecimientos laborales de enfermería. Nosotros sugerimos que las educadoras de enfermería exploren el tópico de diversidad generacional con ambos preceptores y estudiantes como parte del proceso preparatorio y de orientación. Promover conciencia sobre la diversidad generacional es un rol importante para los académicos de enfermería. En nuestra visión, los académicos de enfermería tienen una responsabilidad de promover relaciones exitosas entre preceptores y estudiantes para ayudar a eliminar ideas preconcebidas, y por lo tanto reducir el potencial de conflicto en la relación. Emanando a partir de los datos en este estudio está la necesidad de que, tanto preceptores como estudiantes, sean abiertos y concientes de las percepciones generacionales o, como Lancaster y Stillman (2002) dijo, “expandir la banda de tolerancia entre sí” (p.145).

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Un número de principios guía para desarrollar relaciones intergeneracionales exitosas en el lugar de trabajo han sido identificadas por Raines (2003). Quizá la más importante sea simplemente iniciar conversaciones sobre las generaciones. Raines sugirió que cuando hacemos que la gente hable de sus generaciones, podemos identificar nuestras expectativas, así como estereotipos y juicios (p.44). Otros principios incluyeron preguntar a la gente sobre sus necesidades y preferencias, ofrecer opciones para los empleados, construir sobre las fortalezas de cada generación. El concepto clave es el respeto mutuo. Conclusión: Explorar la naturaleza de la experiencia de la preceptoría en el contexto intergeneracional es un asunto significante y relevante para la práctica y educación de enfermería. En este estudio fenomenológico, los datos revelaron tres temas principales que capturan las experiencias de los preceptores y estudiantes de enfermería de diferentes generaciones. Tener retos fue uno de los temas principales y como sub-tema emergió los puntos de vista generacionales en oposición. En este artículo presentamos los datos específicos a este sub-tema. En general, los hallazgos de este estudio son directamente relevantes para las educadoras de enfermería, los estudiantes, y las enfermeras en la práctica clínica. El conocimiento generado por este estudio tiene el potencial de aumentar el entendimiento generacional en el contexto pedagógico y por lo tanto promover una cultura de apertura y respeto por las diferencias generacionales dentro de los establecimientos de la práctica. Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T66: Generational Clashpoints in Nursing Precentorship. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Marzo de 2013. Bauerlein, M. The dumbest generation: How the digital age stupefies young Americans and jeopardizes our future. New York, NY: Pen-guin Group; 2008 Billings, D., & Kowalski, K. (2004). Teaching tips: Teaching learners from varied generations. The Journal of Continuing Education in Nursing; 2004. 35: pp.104-105. Blythe, J., Baumann, A., Zeytinoglu, I.U., Denton, M., Akhtar-Danesh, N., Davies, et al. Nursing generations in the contemporary workplace. Public Personnel Management; 2008. 37: pp.137-160. Butler, M.R., & Felts, J. Tool kit for the staff mentor: Strategies for improving retention. The Journal of Continuing Education in Nursing 2006. 37: pp. 210-213. Cadmus, E. Succession planning: Multilevel organizational strategies for the new workforce. Journal of Nursing Administration; 2006. 36: pp.298-303. Cordeniz, J.A. Recruitment, retention, and management of generation X: A focus on nursing professionals. Journal of Healthcare Management; 2002. 47: pp.237-249. Dewey, J. Experience and education. New York, NY: Touchstone, Simon & Schuster; 1938. Dunn-Cane, K., González, J., & Stewart, H. Managing the new generation. AORN Journal; 1999. 69; pp. 930-940. George, S. (2007). Then and now: How today's students differ. In N. Fried Foster, & S. Gibbons (Eds.), Studying students. The undergraduate research project at the University of Rochester Chicago, IL: Association of Colleges and Research Libraries; 2007: pp. 63-71. Gerke, M.L. Understanding and leading the quad matrix: Four generations in the workplace: The Traditional Generation, Boomers, Gen-X, Nexters. Seminar for Nurse Managers; 2001. 9; 173-181.

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La Investigación en Enfermería: Estado de la Ciencia Broome M., Ironside P., McNeils A. Research in Nursing Education: State of the Science: J Nurs Educ; 2012. 51(9).

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La Investigación en Enfermería: Estado de la Ciencia Research in Nursing Education: State of the Science Marion E. Broome, PhD, RN, FAAN; Dean and Distinguished Professor, School of Nursing, Indiana University Pamela M. Ironside, PhD, RN, FAAN, ANEF; Professor and Director of the Center for Research in Nursing Education, School of Nursing, Indiana University [email protected] Angela M. McNelis, PhD, RN, ANEF; Associate Professor, School of Nursing, Indiana University Journal of Nursing Education; 2012. 51(9). Abstract: El propósito de este estudio piloto fue evaluar la investigación educacional actualmente conducida en las escuelas de enfermería norteamericanas. En este artículo, describimos los resultados de una pequeña muestra de escuelas de enfermería (N = 21) y reportamos la prevalencia, tipo y nivel de financiamiento para la investigación educacional, las barreras percibidas para desarrollar y conducir rigurosos programas de investigación educacional en enfermería, y los apoyos requeridos. Los respondientes reportaron conducir principalmente estudios descriptivos, la mayoría de los cuales no tenían suficiente financiamiento, así como una variedad de barreras para llevar a cabo programas de investigación educacional. Los hallazgos de este estudio proveen reflexiones iniciales sobre l estado de la ciencia de la educación en los Estados Unidos. No obstante la pequeña muestra, los hallazgos afirman la lentitud de la investigación en educación de enfermería y que la disciplina debe responder a las necesidades de desarrollo de las enfermeras investigadoras quienes estudian fenómenos relacionados con la educación en enfermería. Artículo: Las enfermeras han estado conduciendo investigación por más de un siglo. Este crecimiento fue acelerado por tres eventos que cambiaron el curso de la investigación conducida por enfermeras en establecimientos académicos y dio paso a nueva era de investigación clínica que ha continuado por más de 30 años. El primer evento fue la proliferación de teorías desarrolladas por enfermeras teóricas que se enfocaron sobre fenómenos centrados en el paciente, tales como la adaptación (Roy, 1981) y el auto-cuidado (Orem, 1985). El segundo evento fue la inversión en entrenamiento de investigación clínica para enfermeras generado por organizaciones tales como The Robert Wood Jonson Foundation Clinical Scholars Program (Lev, Souder, & Topp, 1990). El tercer evento – la fundación del National Center of Nursing Research en 1985 en los National Institutes of Health – que resultó en un financiamiento significativo para enfermeras investigadoras que estudiaban fenómenos clínicos (National Institute of Nursing Research, 2010). Para el año 1993, los bonos para entrenamiento otorgados por el National Institute of Nursing Research también estaban apoyando a los estudiantes de doctorado, quienes subsecuentemente influirían sobre la agenda nacional de investigación. Mientras la disciplina enfocaba su atención hacia el importante trabajo de desarrollar la base científica para la práctica de enfermería, la investigación en educación de enfermería se iba rezagando. Los estudiantes interesados en estudiar fenómenos

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educacionales en el contexto de la enfermería pronto encontraron difícil identificar programas para prepararlos en ésta área, y el financiamiento para estudios de educación de enfermería se hizo cada vez más limitado. Considerando los constantes llamados para transformar la educación de enfermería, la necesidad de una ciencia de educación de enfermería que guíe la toma de decisiones pedagógicas es crítica (Institute of Medicine, 2011). Sin embargo, tal base científica requiere educadoras de enfermería que puedan implementar rigurosos programas de investigación que generen una fuerte base de conocimiento. Ya que durante la pasada década, las prioridades para la investigación en educación de enfermería se han ido desarrollando (National League for Nursing, 2008). La preparación de enfermería a nivel doctorado está creciendo, y muchas escuelas están preparando a sus estudiantes para conducir investigación educacional. Desarrollos en otras disciplinas (e.g., ciencias cognitivas, psicología social) ofrecen gran promesa para apoyar a los acercamientos inovativos hacia la educación de enfermería. La persistente demanda de más enfermeras y de académicos que las preparen, requiere de prácticas basadas en la evidencia, tanto en el área clínica como en la educacional, y esto ha implicado una mayor urgencia de estudios para investigar la calidad, costo, y sustentabilidad de las pedagogías actuales y alternativas. Sin embargo, no está claro si la disciplina de enfermería tiene la capacidad académica para enfrentar estas áreas de investigación. No hay un acercamiento sistemático disponible para entender lo que las enfermeras están haciendo para contribuir con la ciencia de la educación de enfermería, qué barreras están previniendo una generación de conocimiento más amplia, o qué es necesario para apoyar estos esfuerzos. El propósito de este estudio piloto fue encuestar escuelas de enfermería en los Estados Unidos para explorar el estado actual de la integración de sus académicos en la investigación educacional. La Investigación educacional fue definida como investigaciones de educación de enfermería sistemáticas y empíricamente basadas. En este artículo, describimos los resultados de una pequeña muestra de escuelas reportando la prevalencia, tipo, y nivel de financiamiento, barreras para conducir programas rigurosos de investigación educacional en enfermería, y apoyo requerido. Método Diseño y Muestra: Este estudio fue aprobado por el Institucional Review Board de la Indiana University. El diseño fue una encuesta trans-seccional de las escuelas de enfermería en los Estados Unidos. La encuesta fue enviada a aproximadamente 260 directoras de programas de enfermería a nivel licenciatura y maestría, usando una lista de correo de la American Association of Colleges of Nursing of Nursing del tercer cuarto de 2010. La tasa de respuesta fue baja, con solamente 21 (3.1%) de encuestas completas, representando colegios y universidades públicas (n = 7), privadas (n = 7), de investigación intensiva (n = 4), comprehensivas (n = 2), y de único propósito (n = 1). Estas escuelas ofrecían grados de licenciatura (n = 7), licenciatura y maestría (n = 8), licenciatura, maestría y doctorado (n = 6). Sólo la mitad de seis escuelas ofreciendo doctorados permitían a los estudiantes especializarse en educación de enfermería. El número de académicos teóricos varió de 1 a 47 (M = 13), y de académicos clínicos varió de 2 a 30 (M = 13), en las escuelas participantes.

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Instrumento Los reactivos del instrumento fueron generados por el equipo del estudio con base en su experiencia y fueron revisados por tres expertos adicionales. La encuesta final de 14 reactivos incluyó preguntas de opción múltiple así como abiertas. En la primera sección, los respondientes proporcionaron información demográfica sobre su escuela, facultad, y financiamiento para investigación de educación de enfermería. Luego, los respondientes fueron provistos con una lista de 11 posibles barreras para tener una adecuada base de conocimiento para guiar decisiones pedagógicas y se les pidió seleccionar todas las que aplicaran en sus escuelas. Finalmente, los respondientes fueron provistos con una lista de 10 áreas de posible apoyo necesario para integrarse en conducir rigurosos programas de investigación educacional y se les pidió seleccionar todas las opciones que aplicaran en sus escuelas. Procedimientos: Las directoras de todos los programas de licenciatura y posgrado en enfermería fueron invitadas a participar. Primero, la encuesta en-línea fue presentada en el encuentro nacional de la American Association of Colleges of Nursing, donde el primer autor de este estudio (M.E.B.) estaba exponiendo sobre la necesidad de financiamiento para investigación es educación de enfermería. En el encuentro, una tarjeta describiendo el estudio con el enlace en internet fue distribuida a todos los participantes. Una segunda ola de reclutamiento fue llevada a cabo varias semanas después cuando la misma tarjeta fue enviada por correo a directoras de licenciatura y posgrado de enfermería en los Estados Unidos. Las respuestas a la encuesta fueron colectadas entre Octubre de 2010 y Febrero de 2011. Los datos de la encuesta fueron convertidos a SPSS y analizados mediante estadísticas descriptivas. Hallazgos: Información Demográfica de los Académicos: Respondientes de todas las 21 escuelas reportaron que el porcentaje de académicos que estaban conduciendo investigación en educación de enfermería era relativamente bajo. Cuatro de los 21 respondientes reportaron que nadie en su facultad estaba conduciendo investigación en educación de enfermería, y nueve reportaron que menos del 10% de sus académicos llevaban a cabo investigación en ésta área. En las restantes ocho escuelas, la investigación en educación de enfermería fue más prevalente, con seis directoras indicando que de 11% a 25%, una indicando que de 26% a 50%, y una indicando que más de 50% de sus académicos, estaban conduciendo investigación en educación de enfermería. Fuentes de financiamiento: El financiamiento interno para la investigación en educación de enfermería no estaba disponible en casi la mitad (45%) de las escuelas y, cuando presente, frecuentemente era de menos de $10,000. Un patrón similar fue demostrado con respecto al financiamiento externo, con la mayoría de los respondientes indicando que ni una sola investigación educacional fue financiada entre 2007 y 2009. Veinte directoras respondieron que 25% o menos de las investigaciones en general estaban financiadas externamente. De las nueve directoras que reportaron financiamiento, cinco indicaron que la cantidad fue menor a $13,000.

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Diseño del Estudio: El diseño más comúnmente reportado fue el uso de encuestas. Solo 15% de los respondientes indicaron que más de la mitad fueron cuasi-experimental o cualitativas, casi 12% reportaron que más de la mitad de sus estudios fueron observacionales, y casi 11% reportaron sus estudios fueron o encuestas o descriptivas en naturaleza. Noventa por ciento indicaron que ninguna de sus investigaciones era experimental. Barreras: Los participantes también indicaron qué barreras, más allá de la falta de financiamiento, existían. Las barreras más comúnmente identificadas fueron fuertes cargas de trabajo de los académicos (81%), falta de programas enfocados hacia la investigación educacional (47.6%), e insuficiente preparación de los académicos para poder llevar a cabo investigación en educación de enfermería (47.6%). La falta de criterios de promoción que recompensen la investigación en educación, y adecuadas tasas de respuesta de los participantes fueron cada una identificada como barreras por el 23.8%. La falta de bases teórico-conceptuales claramente explicadas (19%) y el tamaño de muestra adecuado (14.3%) fueron también identificados como barreras. Casi el 10% de los respondientes indicaron que ninguno de los asuntos sugeridos eran barreras. Apoyo Necesario: La mayoría (71.4%) de los respondientes indicaron que el apoyo para conducir investigación incluiría ocupar tiempo de la enseñanza u otras responsabilidades. Apoyo en estadística y consultoría y entrenamiento en diseños y métodos (cualitativos y cuantitativos) fueron identificados como importantes por 66.7% y 61.9% de los respondientes respectivamente. Las directoras indicaron que apoyo era necesario para consulta externa para enmarcar cuestiones educacionales sustantivas para preguntas (47.6%), entrenamiento en el manejo de estudios multi-sitio (43%), entrenamiento en manejo de datos (24%), consulta sobre los varios mecanismos de diseminación de los hallazgos (19%), y entrenamiento en la protección de los derechos de los estudiantes y en la obtención de la aprobación institucional (14.3%). Discusión: Los hallazgos de este estudio proveen reflexiones sobre el estado que guarda la ciencia de la educación de enfermería en los Estados Unidos. Sobre la base de esta pequeña muestra, los hallazgos afirman la amplia creencia y reportes sobre el rezago en la investigación sobre educación de enfermería. Aún más, los hallazgos sugieren que la cantidad de financiamiento disponible para los académicos es inadecuada. Las barreras principales para desarrollar una ciencia de educación de enfermería son la necesidad de tiempo protegido para desarrollar y conducir investigación, una falta de enfoque de los académicos hacia programas de investigación sobre fenómenos relacionados con la educación de enfermería, y mayor experiencia en los métodos de investigación relevantes para el estudio de la educación de enfermería. De forma importante, la experiencia y recursos disponibles de los académicos está actualmente limitada y se requerirán acercamientos innovadores para resolver estas limitaciones. Desarrollar académicos para que generen conocimiento relacionado a la educación de enfermería y para dar tutoría a estudiantes de doctorado que buscan esta preparación es una inversión importante para el futuro. Los hallazgos de este estudio sugieren que algunos creen que no todos los académicos tienen las destrezas necesarias, lo cual genera preguntas con respecto de la preparación de los académicos para impulsar la ciencia de la educación de enfermería. Ya sea debido al gran número de académicos sin doctorado (50%; Allan & Aldebron, 2008), lo inadecuado de la preparación doctoral actual, la pérdida de

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destrezas para investigación, o que la investigación en educación de enfermería requiere diferentes destrezas que la investigación en las áreas clínicas no se sabe con certeza y por lo tanto se necesita más investigación en este respecto. Sin embargo, y sin importar la razón, todas las mencionadas arriba son destrezas de investigación básicas que tienen una variedad de soluciones. La asistencia a conferencias, talleres, o institutos es una forma de construir esta destrezas en los académicos. Aún las escuelas con programas de investigación menos intensivos podrían generar mecanismos específicos (Travis & Anthony, 2011). Por instancia, crear equipos de investigadores (entre especialidades y disciplinas) con una variedad de destrezas, incluyendo diversas experiencias metodológicas, pudieran impulsar la habilidad de una escuela para diseñar estudios rigurosos, luchar por los limitados financiamientos, y generar destrezas para sus académicos quienes sean nuevos en la investigación de la educación de enfermería. Esto pudiera ser logrado con la asistencia de investigadores que tengan destrezas en métodos de investigación (sin importar el área específica) y proveerles compensación (tiempo y apoyo financiero). Otras estrategias incluyen identificar un líder que pueda coordinar el aprendizaje y el desarrollo de destrezas, así como la infraestructura para apoyar los proyectos, y contar con consultores externos que también tengan estas experiencias. El financiamiento es un asunto primordial. Reed et al (2007) documentaron una asociación significativa entre el financiamiento y la calidad metodológica en la educación médica, y Yucha, St. Pierre Schneider, Smyer, Kowalski, y Stowers (2011) afirmaron esta conexión en una investigación cuantitativa sobre educación de enfermería. Dadas las actuales cargas de trabajo sobre los académicos y las muchas demandas por su tiempo, es muy improbable que la rigurosa investigación necesaria para impulsar la ciencia de la investigación en educación de enfermería ocurra sin mecanismos que apoyen el tiempo de los académicos. Si las escuelas están comprometidas con esto, mecanismos tales como proveer sabáticos o apoyo en tiempo de verano, contratar consultores, y apoyar los proyectos en desarrollo sobre las destrezas de los académicos, son necesarios; por ejemplo, si se juntaran diversas escuelas o instituciones para hacer un megaproyecto compartiendo sus destrezas y experiencias. Como resultado del reporte del Institute of Medicine (2011), se ha puesto atención nacional sobre la educación de enfermería y sobre la importancia de preparar una mayor fuera laboral con más habilidades para enfrentar las complejas necesidades de la población. No obstante que el número de escuelas que ofrecen doctorado está creciendo, seguimos confiando en un pequeño grupo de expertas para impulsar la ciencia de la educación de enfermería. De hecho, un análisis de la literatura sobre investigación mostró que la mayoría de los investigadores estaban apenas empezando a publicar (Yucha et al., 2011). Construir una robusta base de evidencia primero requerirá apoyo para los académicos nuevos y a mitad de su carrera, así como a los estudiantes, y la creación de equipos de investigadores para trabajar juntos. Segundo, los líderes de la disciplina deben buscar apoyo para el financiamiento para la investigación en educación de enfermería. También, las actuales fuentes de financiamiento deberán requerir y apoyar la efectividad y estabilidad de los programas de investigación. Finalmente, se debe buscar alcanzar el nivel de educción de doctorado en todas las escuelas de enfermería. Conclusión: Las implicaciones para el futuro de la investigación son amplias. No obstante la pequeña muestra, este estudio piloto identificó la necesidad de que la disciplina procure a los académicos, instituciones, y oportunidades que impulsen su desarrollo. Finalmente, los programas de investigación interprofesionales y de doctorado deben traducirse hacia la práctica.

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Impacto de la Enfermera Clínica Líder sobre la Calidad del Cuidado a Nivel Microsistema: Bender M., Connelly C., Glaser D., Brown C. Clinical Nurse Leader Impact in Microsystem Care Quality: Nursing Research September/October; 2012 .61(5).

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Impacto de la Enfermera Clínica Líder sobre la Calidad del Cuidado a Nivel Microsistema: Clinical Nurse Leader Impact in Microsystem Care Quality Miriam Bender, MSN, CNL; PhD Student, Hahn School of Nursing and Health Science, University of San Diego, and Outcomes Research Specialist, Sharp Healthcare, San Diego. Cynthia D. Connelly, PhD; Director of Nursing Research, Hahn School of Nursing and Health Science, University of San Diego. Dale Glaser, PhD; Adjunct Faculty, Hahn School of Nursing and Health Science, University of San Diego. Caroline Brown, DED; Research Liaison, San Diego Medical Center Thornton Campus, University of California, La Jolla. Nursing Research September/October; 2012 .61(5). Antecedentes: El actual sistema de cuidado de la salud fragmentado, caracterizado por la falta de procesos colaborativos, genera barreras significativas para la provisión de un cuidado de calidad. Se teoriza que la enfermera clínica líder (CNL) provea el liderazgo clínico en el punto de la práctica para poder mantener los procesos colaborativos cross-disciplinarios que lleven a un cuidad integrado y de calidad. Objetivos: El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la presencia de la enfermera clínica líder dentro de un microsistema de cuidado agudo, midiendo la satisfacción del paciente. Métodos: Un diseño de serie de tiempos interrumpidos fue usado para estimar la satisfacción del paciente con múltiples aspectos del cuidado, 10 meses antes y 12 meses después de la inclusión del rol de la enfermera clínica líder en una unidad de cuidado progresivo, en comparación con una unidad de cuidado control. Los datos fueron obtenidos con encuestas de tipo Press Ganey, y el análisis fue llevado a cabo mediante un programa para flujo de datos. Resultados: La implementación de la enfermera clínica líder estuvo correlacionada con una mejoría significativa en la satisfacción del paciente con los procesos de admisión (r = .63, p = .02) y cuidado de enfermería (r = .75, p = .004), incluyendo el nivel de destreza (r = .83, p = .003) y el nivel de información a los pacientes (r = .70, p = .003). No hubo una correlación significativa con la satisfacción del paciente con el cuidado de parte del personal médico (r =.31, p = .14) o los procesos del alta hospitalaria (r = .33, p = .23) luego de la implementación. El control de datos no mostró cambios significativos en las medidas de satisfacción de pacientes a lo largo del estudio.

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Discusión: La correlación positiva entre los procesos de cuidado colaborativos y las mejorías en la satisfacción del paciente mediados por una enfermera clínica líder con la calidad del cuidado proveen evidencia empírica de resultados alcanzables, por medio de la implementación del rol de la enfermera clínica líder. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para explorar todo el rango de resultados alcanzables y determinar los procesos específicos por los cuales éstos resultados son logrados. Palabras clave: enfermera clínica líder, calidad en el cuidado de la salud, re-diseño de microsistemas. Artículo: La actual provisión del cuidado de la salud está plagada por el llamado para adoptar acercamientos tipo interdisciplinarios hacia el cuidado de pacientes. Sin embargo, hasta recientemente, los sobrecargados proveedores de cuidado de la salud no eran educados para colaborar y generar consenso con respecto de las metas de cuidado del paciente y los miembros de los equipos multi-disciplinarios. El acercamiento fragmentado hacia el cuidado de pacientes ha sido asociado con resultados adversos prevenibles en la morbilidad y mortalidad, las tasas de re-admisión a 30 días, la duración de la estancia, y los costos globales (Fewster-Thuente & Velsor-Friedrich, 2008). En respuesta a esta evidencia, el Institute of Medicine (IOM) ha sugerido la creación de equipos de trabajo efectivos como una prioridad para re-diseñar y mejorar el cuidado de la salud (IOM, 2001). El trabajo de equipo y la colaboración interdisciplinaria efectivas han sido asociados con una mejoría en el cuidado de la salud y los resultados de pacientes (Zwarenstein, Goldman, & Reeves, 2009). Desafortunadamente, hay poca evidencia que describa los procesos efectivos para crear y sostener un ambiente colaborativo. Se teoriza que la enfermera clínica líder (CNL) provea el liderazgo y la competencia necesarios en el punto de cuidado para desarrollar procesos que creen y sostengan un ambiente de colaboración interdisciplinaria que mejore la calidad del cuidado. El propósito de este estudio fue evaluar el impacto de la integración del rol de la enfermera clínica líder dentro de un microsistema de provisión de cuidado de la salud, medido mediante la satisfacción del paciente. Antecedentes: Educación Profesional en la Colaboración y Comunicación: En el pasado, los profesionales del cuidado de la salud han sido entrenados para adoptar un estrecho enfoque clínico para su práctica. Las disciplinas de medicina y enfermería, así como otros proveedores de cuidado tienen sus propias bases teóricas para la práctica que típicamente están reguladas por cuerpos profesionales separados (Reeves, McMillan, & Van Sobren, 2010). El reporte del IOM (2000), To Err is Human, indica que la mayoría de los errores médicos pudieran ser atribuidos a una comunicación interdisciplinaria no efectiva. Como resultado, las organizaciones profesionales de la salud y los administradores de políticas han identificado la colaboración como un factor esencial para mejorar la calidad y seguridad del cuidado de pacientes (Brown, Brewster, Marides, & Lucas, 2011). Las profesiones clínicas han reconocido la importancia de enseñar a los practicantes sobre prácticas colaborativas, y por lo tanto de trabajar para re-estructurar el currículo educacional para que incluya competencias en comunicación interprofesional (American Collage of Physicians, 2010; Interprofessional Education Collaborative, 2011).

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Ambientes de Cuidado y Colaboración: Educar a los practicantes con respecto de la necesidad de practicar a través de la colaboración es solamente una parte de la solución. Muchos ambientes de cuidado en los microsistemas están estructurados de tal forma que las enfermeras, los médicos, y el personal de apoyo, provean el cuidado a través de procesos mutuamente excluyentes. Está fragmentada estructura evita la colaboración, limita la integración efectiva de los servicios de cuidado, y mina las iniciativas cross-disciplinarias (Tornabeni, 2006). Liderazgo en el punto de cuidado de los microsistemas es necesario para poder re-diseñar las estructuras y los procesos del cuidado de la salud para crear ambientes de cuidado que se sostengan con base en la colaboración (Cebul, Rebitzer, & Taylor, 2008; Porter-O’Grady, Clark, & Wiggins, 2010). Aún más, el liderazgo necesita ser continuo e involucrar a todo el equipo al cuidado de la salud (McCallin, 2001). El rol de la enfermera clínica líder fue creado en respuesta directa a esta necesidad de integrar el cuidado dentro y entre los establecimientos y disciplinas (Begun, Tornabeni, & White, 2006). El Rol de la Enfermera Clínica Líder: La integración de la enfermera clínica líder dentro de un sistema de provisión de cuidado es una estrategia innovadora para re-diseñar estructuras de cuidado en microsistemas y apoyar ambientes de cuidado saludables (IOM, 2010; Sherman, & Pross, 2010). La enfermera clínica líder es una enfermera registrada preparada a nivel maestría y educada para aumentar la eficiencia en el cuidado provisto y coordinar el cuidado a través de la colaboración con todo el equipo a nivel microsistema (American Association of Colleges of Nursing [AACN], 2007). El objetivo de la enfermera clínica líder es aplicar competencias avanzadas de liderazgo en enfermería, el monitoreo de resultados clínicos, y la administración del ambiente del cuidado para: (a) liderar y sostener ambientes de colaboración interdisciplinaria como la base para un cuidado seguro y comprensivo; (b) integrar los servicios de cuidado entre disciplinas y establecimientos de forma eficiente y costo-efectiva; y (c) aplicar criterios basados en la evidencia para medir la calidad del cuidado y procurar un continuo progreso en este cuidado. Los reportes preliminares sobre mejorías en la calidad del cuidado resultantes de la integración de la enfermera clínica líder dentro de las estructuras para la provisión del cuidado incluyen: mejoramiento de los resultados de calidad de enfermería (Gabuat, Milton, Linniard, & Sherman, 2008; Hartranft, García, & Adams, 2007; sherman, Edwards, Giovengo, & Milton, 2009; Smith, & Dabbs, 2007; Stanley et al., 2008), eficiencia en la coordinación de un cuidado multidisciplinario y de sus costos (Hix, McKeon, & Walters, 2009; Ott et al., 2009), y mejoramiento en la comunicación y colaboración entre las diversas disciplinas (Bowcutt, & Goolsby, 2006; Poulin-Tabor et al., 2008; Smith, Manfredi, Hagos, Drummond-Huth, & Moore, 2006; Tachibana & Nelson-Peterson, 2007). Satisfacción del Paciente: La satisfacción del paciente es un resultado importante por que provee una medida válida sobre la calidad del cuidado, e identifica y reconoce su rol como socio en el mismo (IOM, 2001). La satisfacción del paciente es un resultado clínico obligatorio según medicare y medicaid (2011), así como la Joint Commission (2011). El modelo de calidad de cuidado de Donabedian (1988) incorpora la satisfacción del paciente como un componente fundamental de la calidad del cuidado. La satisfacción del paciente ha sido definida como el grado con el cual el cuidado satisface las expectativas del paciente en términos de calidad técnica, ambiente físico, continuidad, y resultados (Mrayyan, 2006). Algunos elementos de la satisfacción del paciente son el grado con el cual éste se involucra en la toma de decisiones sobre su cuidado, sus percepciones sobre la competencia de los profesionales que lo cuidan (Doran, 2010).

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Satisfacción de paciente mejorada luego de implementar el rol de la enfermera clínica líder ha sido reportada en diversos estudios (Hartranft et al., 2007; Smith & Dabbs, 2007; Smith et al., 2006; Stanley et al., 2008). Y por su parte, Tachibana y Nelson-Peterson (2007) mostraron un enlace directo entre el rol de la enfermera clínica líder y la satisfacción del paciente. Métodos: La integración de la enfermera clínica líder dentro de un sistema de provisión de cuidado es una intervención compleja propuesta para facilitar un amplio rango de resultados a través de mecanismos cross-disciplinarios. Evaluar este tipo de intervenciones es frecuentemente difícil debido a sus múltiples componentes y sus impactos específicos sobre los resultados (Blackwood, 2006). Un marco de trabajo que muestra los mecanismos relativos a las enfermeras clínicas líderes y su relación con los resultados hipotetizados se presenta en la figura 1. Evaluar estos resultados mediados por la inclusión de la enfermera clínica líder de una forma continua es una forma de empírica de conocer este impacto. Al establecer una línea de tiempo sobre los procesos de cambio (implementación de la enfermera clínica líder) y los resultados subsecuentes (mejoramiento en la calidad de cuidado), se pueden generar argumentos para comprobar los efectos (Kazdin & Nock, 2003). El propósito de este estudio fue probar la hipótesis de que la integración de la enfermera clínica líder en una unidad de cuidado mejoraría la calidad del cuidado, esto estimado mediante la satisfacción del paciente. Diseño: Una serie de tiempo para medir la satisfacción del paciente con diversos aspectos del cuidado 10 meses antes y 12 meses después luego de la integración del rol la enfermera clínica líder en una unidad de cuidado progresivo, en comparación con una unidad control, fue usada en este estudio. Todos los procedimientos del estudio fueron revisados y aprobados por los comités institucionales. Implementación: El rol de la enfermera clínica líder fue implementado en una unidad de cuidado progresivo de 26 camas integrante de un centro médico académico urbano de 119 camas con los radios obligatorios de 3:1 a 5:1 en la unidad de estudio dependiendo de la gravedad del paciente. La población incluyó pacientes de oncología, cardiología, neumología, trasplantes de médula, y neurología. El personal de enfermeras registradas trabajaba 12 horas tres veces a la semana, y los equipos médicos rotaban aproximadamente cada dos semanas. Una enfermera registrada a cargo era asignada a cada turno, y era responsable por el flujo de pacientes y las tareas administrativas como las auditorías internas. Uno o dos miembros del personal de apoyo asignados a cada turno eran responsables de las necesidades básicas de los pacientes tales como higiene y baño, responder a las luces de llamado, y asistir con la movilidad de los pacientes. Ninguna enfermera especialista estaba asignada a la unidad. Una enfermera educadora era responsable de las competencias de las enfermeras registradas y de la preparación de las recién graduadas en todas las unidades pero su presencia en la unidad de medida o de control no era diaria. Una jerarquía sobre la toma de decisiones segregada y enfocada sobre la disciplina, junto con constantes cambios del personal en general, resultó en una coordinación del cuidado que ocurría como resultado de sucesos, en vez de cómo resultado de una planeación. La unidad control era una unidad de oncología de alta precisión y trasplante de médula localizada un piso arriba de la unidad con intervención, con una población de pacientes similar, y con radios típicamente de 4:1. Los médicos oncólogos y las enfermeras conducían rondas en ambas unidades a través del estudio, con el mismo programa de rotación.

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El marco de trabajo conceptual usado para desarrollar el flujo de trabajo del rol de la enfermera clínica líder y los detalles con respecto del contexto administrativo de la implementación ha sido discutido en otras instancias (Bender, Connelly, & Brown, 2012; Bender, Mann, & Olsen, 2011). Brevemente, la unidad tenía dos enfermeras clínicas líderes, cada una responsable de 13 pacientes, trabajando de Lunes a Viernes de 7:00 am a 3:30 pm. Las responsabilidades del sistema CNL implicaban desarrollar estructuras basadas en la unidad para la coordinación del cuidado y las marcas de calidad, incluyendo rondas diarias de equipos de médicos (con las enfermeras registradas); rondas sobre piel y caídas; evaluación de los catéteres, infección, y criterios válidos para su uso; planes de cuidado interdisciplinario estandarizado; seguimiento de los datos de calidad; y facilitación de un consejo de gobernancia compartido basado en la unidad. Las responsabilidades del personal enfermera clínica líder implicaban desarrollar rutas de apoyo inter y cross disciplinario para una integración lateral del cuidado, incluyendo rondas informales, asistiendo a otras enfermeras con las necesidades de cuidado complejo, facilitando la documentación certera y completa en los planes de cuidado interdisciplinario, y asegurando que todas las disciplinas y el paciente tuvieran una voz en el proceso de la toma de decisiones. Medidas Las puntuaciones de las encuestas tipo Press Ganey fueron usadas para medir la satisfacción del paciente en este estudio. El instrumento de encuesta tipo Press Ganey es una medida estandarizada de la satisfacción del paciente, que tiene validez y confiabilidad aceptables (Kaldenberg & Regrut, 1999). El instrumento incluye reactivos relacionados a la satisfacción general con la administración y los procesos de alta, así como el cuidado de parte del personal de enfermería y médico. También es usado para identificar componentes específicos relativos al confort, explicaciones de pacientes, relaciones de cuidado, y cortesía. La herramienta fue desarrollada a partir de datos de grupos de enfoque obtenidos tanto de pacientes como de proveedores. El instrumento ha sido probado por validez a través de evaluación de contenido, y la confiabilidad está reportada como alfas de Cronbach desde .86 hasta .92 en sus sub-escalas (Kaldenberg & Regrut, 1999). Las puntuaciones obtenidas para este estudio incluyen medidas generales de satisfacción con múltiples componentes del cuidado. Estos componentes fueron identificados en la encuesta como admisión, alta, y cuidados de enfermería, y médico. Las puntuaciones representan el porcentaje de respuestas en una escala tipo Likert, con 1 = muy deficiente, hasta 5 = muy bueno. Las puntuaciones específicas a cuidado de enfermería también fueron obtenidas para evaluar los procesos específicos que pudieran haber mejorado luego de la implementación de la enfermera clínica líder. Estos fueron etiquetados destrezas de la enfermera registrada, la enfermera registrada le mantuvo informado, atención a necesidades especiales, y atención a solicitudes. Para las puntuaciones específicas a cuidado de enfermería, la respuesta a la luz o timbre de llamado fue usada como reactivo control con la suposición de que el proceso para responder a estos llamados en este estudio no involucraba directamente a enfermeras registradas; la llamada era primero dirigida a un “oficinista” de la unidad quien alertaba a un técnico para que checara al paciente. La mayoría de las llamadas estaban relacionadas con asuntos de baño o necesidades de asistencia general, y el proceso no fue cambiado durante el estudio. Las puntuaciones fueron obtenidas 10 meses antes de la integración de la enfermera clínica líder, y 12 meses después. Los datos fueron obtenidos para el mismo período de tiempo en la unidad que sirvió como control.

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Análisis: La práctica clínica es un proceso dinámico que es frecuentemente dependiente del tiempo. Esta dependencia crea un problema en términos del análisis estadístico ya que muchos métodos asumen observaciones independientes, frecuentemente afectadas con procesos clínicos que no pueden ser separados fácilmente en “partes” del cuidado o resultados. Esta dependencia de medidas durante el tiempo es llamada auto-correlación. El diseño de investigación de series de tiempo interrumpido ajusta la auto-correlación y es adecuado para evaluaciones dependientes del tiempo en intervenciones a procesos clínicos (Biglan, Ary, & Wagenaar, 2000). La variable de resultados es manipulada (a través de la intervención) luego de una serie de medidas de datos durante línea de base (inicio). La medición de datos entonces continúa a incrementos de tiempo similares luego de la introducción de la intervención. Este diseño no puede usarse para detectar una relación causa-efecto entre variables, pero si puede determinarse que una intervención está empíricamente correlacionada con cambios en los resultados. El diseño mejora la validez interna de la metodología de estudios no aleatorizados, tales como tendencias pre-intervención, estacionalidad, y fluctuación. Introducir un grupo control no-equivalente que no sea sujeto de la intervención, pero similar al grupo de intervención, se fortalece aún más la validez interna de un diseño de estudio de series de tiempos interrumpidos (England, 2005). Borckardt et al (2008) desarrollaron un programa de análisis de series de tiempo, Análisis de Modelado de Simulación: Programa de Análisis de Series de Tiempos para Sistemas de Datos sobre Series de Tiempo Cortas (disponible en clinicalresearcher.org) para analizar los datos de resultados de cambios en el tiempo. Un cambio en los resultados está referido como un cambio de nivel y es análogo a la diferencia en puntuaciones medias antes y después de la intervención con valores de datos independientes. El cambio de nivel o la asociación de la intervención con un cambio en los resultados (considerando auto-correlación) está reportado como r de Pearson. La probabilidad de obtener el calculado cambio de nivel por casualidad también es reportada. La tendencia sobre el tiempo es llamada el efecto de fase. Mientras el cambio de nivel identifica el tamaño del efecto de una intervención, el efecto de fase identifica el patrón de la tendencia de la intervención. Es necesario reportar tanto el cambio en el nivel así como el efecto de fase para interpretar certeramente los resultados de un estudio de series de tiempos interrumpidos. Por instancia, una intervención pudiera no resultar en un cambio general en las puntuaciones de resultados, pero la tendencia sobre el tiempo pudiera cambiar significativamente. Posibles cambios de nivel y efectos de fase para un estudio de series de tiempos interrumpidos son ilustrados en la figura 2. Resultados: Entre Unidades: Los resultados del análisis de series de tiempos interrumpidos se muestran en la tabla 1. No hubo cambios de nivel significativos entre línea de base (inicio) y la fase de intervención para cualquier resultado de unidad control. Esto puede ser interpretado como que no hubo cambios sistemáticos u organizacionales concurrentes o tendencias que ocurrieran dentro del hospital durante el estudio que pudieran ser acreditados por cambios significativos vistos en las puntuaciones de resultados en la unidad del estudio. Para la unidad con enfermera clínica líder, cambios de nivel entre línea de base y fase de intervención fueron significativos tanto para admisión (r = .63, p = .02) y enfermería (r = .75, p = .003), lo cual resulta en rechazar la hipótesis nula de que no hay diferencias entre puntuaciones pre y post intervención. Las puntuaciones de datos de admisión se muestran en la figura 3. Figuras sobre el resto de variables de resultados no son mostradas debido a espacio pero éstas pueden ser deducidas a partir de la información sobre el cambio de nivel y el efecto de fase presentado en la tabla 1. Los efectos de fase fueron significativos en admisión (r = .60, p = .02) y enfermería (r = .63, p = .03), mostrando mejorías continuas en el tiempo en la

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satisfacción del paciente. No hubo cambios de nivel o efectos de fase significativos en la satisfacción del paciente con el cuidado provisto por el personal médico o el proceso del alta ni en la unidad control ni en la unidad con enfermera clínica líder. Resultados dentro de la Unidad: La puntuación dentro de la unidad control (respuesta a la luz de llamado) no mostró un cambio de nivel entre la línea de base y la fase de intervención, y no hubo un efecto de fase significativo. Esto puede ser interpretado como que no hubo cambios o tendencias organizacionales concurrentes en la unidad durante el estudio que pudieran ser acreditados por los cambios vistos en las puntuaciones de resultados. Todas las otras puntuaciones de resultados mostraron cambios de nivel significativos con fuertes tamaños de efectos. Las puntuaciones sobre destrezas de enfermeras registradas mostraron el mayor cambio de nivel entre fases (r = .83, p = .003), seguido por la enfermera registrada le mantuvo informado (r = .70, p = .003). La satisfacción del paciente con atención a sus peticiones o solicitudes (r = .68, p = .01) y la atención a necesidades especiales (r = .47, p = .05) también mostraron cambios de nivel significativos. Los efectos de fase fueron significativos para todos los resultados dentro de la unidad no control, mostrando un incremento sostenido en el tiempo. Los resultados detallados se muestran en la tabla 1. Discusión: Resultados de Admisión y de Satisfacción del Paciente con la Enfermería: Las puntuaciones de admisión mostraron mejorías continuas significativas luego de la implementación de la enfermera clínica líder. Esta mejoría corresponde a la creación de la acreditación de la coordinación del cuidado de la enfermera clínica líder para asegurar que, durante la admisión, información de paciente comprensiva fue obtenida y documentada apropiadamente, planes de cuidado holísticos fueron creados, y todas las órdenes de admisión fueron identificadas para asegurar elementos básicos como dieta y medicaciones apropiadas. La puntuación de enfermería mostró una mejoría inmediata y sostenida. Este incremento con mayor probabilidad refleja la suma de mejoramientos significativos en las puntuaciones individuales del cuidado de enfermería. Destreza de la enfermera registrada mostró la mayor mejoría. No obstante que las enfermeras clínicas líderes no se involucraron formalmente en la educación al personal de enfermeras registradas, ellas moldearon la práctica profesional sobre una base diaria, y fueron una conveniente fuente de información sobre los estándares de las políticas y la práctica profesional para todos los miembros del equipo al cuidado de la salud, no solamente para el personal de enfermeras. Las enfermeras clínicas líderes también fueron una consistente fuente de información clínica y práctica para las recién contratadas y graduadas nuevas enfermeras, lo que pudo haber ayudado a los nuevos miembros a integrarse más rápidamente en el establecimiento de la práctica, resultando en una incrementada percepción de los pacientes sobre las destrezas de las enfermeras registradas. Un mejoramiento en la dimensión la enfermera registrada le mantuvo informado, atención a solicitudes especiales, y atención a necesidades especiales pudiera reflejar la acreditabilidad del rol de la enfermera clínica líder para promover cuidado centrado en el paciente a través de múltiples rondas de paciente diarias enfocadas hacia responder las preguntas; continuamente interpretando la información recibida por el personal médico, los administradores, y personal de otras disciplinas que pudiera haber estado confusa para el paciente; revisando las pruebas realizadas y las que estuvieran pendientes; y en general, siendo una fuente diaria de información y apoyo.

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Resultados sobre Personal Médico y Satisfacción del Paciente con el Alta: El rol de la enfermera clínica líder no influyó significativamente sobre la satisfacción del paciente en relación con el cuidado por parte del personal médico. No obstante las enfermeras clínicas líderes formalizaron una estructura de rondas interdisciplinarias en la unidad para mejorar la colaboración entre médicos y el resto del personal con respecto de las necesidades de pacientes, la estructura organizacional de las rotaciones bi-semanales del personal médico desafortunadamente no se modificó. Esta estructura organizacional probablemente fue un factor significativo en las percepciones de paciente sobre la habilidad y voluntad de sus médicos para enfocarse sobe sus necesidades de cuidado, lo cual no pareció estar alterado por la colaboración interdisciplinaria mejorada que ocurrió durante las rondas de médicos para asegurar que todo el equipo al cuidado de la salud y también los pacientes tuvieran voz en el proceso de toma de decisiones con respecto de las metas de cuidado. La implementación de la enfermera clínica líder no afectó la satisfacción del paciente con las altas tampoco. Las enfermeras clínicas líderes fueron acreditables por planes de cuidado holístico, con un nuevo enfoque sobre metas relacionadas con el proceso del alta. La estructura de rondas interdisciplinarias formalizada facilitada por las enfermeras clínicas líderes también priorizó el compartir la información, de tal forma que todo el equipo tuviera conocimiento sobre las metas del alta y por lo tanto actuara en pro de estas más eficientemente. Esta estrategia desafortunadamente no se tradujo en una mejoría en la satisfacción del paciente con el proceso de su alta. Los pacientes respondieron a retrasos en el alta más que a mejorías progresivas. Limitaciones y Consideraciones para una Investigación Futura: Varias limitaciones son notadas. El tamaño de muestra estuvo limitado a únicamente un microsistema de cuidado agudo, y solamente un resultado de calidad fue medido. Las puntuaciones Press Ganey han sido usadas en previos estudios como una medida válida de satisfacción de paciente, pero, como Doran (2010) nota, existen asuntos con cualquier medida de satisfacción de paciente que deben ser tomados en cuenta, tales como bajas tasas de respuesta (en este estudio, la media del número de pacientes respondiendo a la encuesta mensual fue de 27 +- 6), y la dislocación positiva y falta de variabilidad de muchas escalas sobre satisfacción. Los fuertes tamaños de efecto de las mejorías en múltiples aspectos de la satisfacción de pacientes encontrados en este estudio mitigan estas preocupaciones un poco, pero el hecho permanece de que no se pueden hacer inferencias casuales sobre el rol de la enfermera clínica líder y los resultados mejorados en este estudio. Las enfermeras clínicas líderes también fueron acreditables por indicadores de calidad de enfermería tales como caídas, ulceras por presión, seguimiento del tratamiento, pero la unidad ya estaba funcionando con buenos niveles antes del estudio, así que estas medidas no fueron consideradas como el foco principal aquí. El mandato del rol de la enfermera clínica líder fue mejorar el cuidado inter-colaborativo en la unidad; por lo tanto, las mediciones fueron enfocadas hacia esas medidas, incluyendo satisfacción de paciente (Doran, 2010). Más investigación es necesaria para identificar todo lo que se puede alcanzar a través de la implementación de la enfermera clínica líder. Conclusiones: En su reporte de 2010, The Future of Nursing, el IOM concluyó que la profesión de enfermería necesita re-conceptualizar la práctica de enfermería para enfocarse más hacia la coordinación, supervisión de la salud, e innovación de sistemas para alcanzar mejores estándares de calidad de cuidado. El IOM subraya el rol de la enfermera clínica líder como una estrategia inovativa para re-estructurar y mejorar la provisión del cuidado. Las enfermeras clínicas líderes son educadas para ser agentes de cambio, practicando donde la mayoría de las decisiones sobre el paciente son tomadas, y ayudando a todo el equipo al cuidado de la

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salud a transformar la práctica, desde una fragmentada, forzada y enfocada en la disciplina, hacia una inter-colaborativa y centrada en el paciente.

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Estrategias de Retención Efectivas para Enfermeras de Cuidado Crítico a la Mitad de sus Carreras: un estudio de método Q. Lobo V., Fisher A., Bauman A., Ankhtar-Danesh N. Effective Retention Strategies for Midcareer Critical Care Nurses: A Q-Method Study. Nurs Res July/August 2012. 61(4).

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Estrategias de Retención Efectivas para Enfermeras de Cuidado Crítico a la Mitad de sus Carreras: un estudio de método Q. Effective Retention Strategies for Midcareer Critical Care Nurses: A Q-Method Study. Vanessa M. Lobo, MSc, RN; PhD Student, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Anita Fisher, PhD, RN; Associate Professor, School of Nursing, and Senior Research Associate at Nusing Health Services Research Unit, McMaster University, Hamilton, Canada. Andrea Bauman, PhD, RN; Associate Vice-President, Faculty of Health Sciences (International Health), and Scientific Director, at Nursing Health Services Research Unit, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Noori Akhtar-Danesh; Associate Professor of Biostatistics, School of Nursing, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Nursing Research July/August 2012 Vol. 61, No. 4. Antecedentes: Las enfermeras a la mitad de sus carreras siguen siendo menospreciadas en la actual escasez de enfermeras, que es amplificada en las unidades de cuidados intensivos los cuales requieren grandes números de enfermeras especializadas. Objetivos: El objetivo de este estudio fue descubrir lo que las enfermeras de cuidado crítico a mitad de sus carreras perciben serían estrategias de retención efectivas. Métodos: Como una combinación de acercamientos cualitativos y cuantitativos, una metodología Q fue usada para propiciar el desarrollo de estrategias inovativas así como fomentar un entendimiento de un conjunto de puntos de vista y preferencias que pudieran guiar esfuerzos para la retención. Cuarenta enfermeras de unidades de cuidado intensivo entre 25 y 44 años de edad completaron un estudio tipo Q con 45 reactivos representando sus ideas para incrementar la retención de personal. Los datos fueron analizados usando análisis de factores con rotación varimax con el programa PQMethod 2.11. Resultados: Cuatro puntos de vista emergieron: El Buscador de Espacio de Trabajo Saludable y Respeto, El Buscador de Flexibilidad y Recompensa, El Buscador de Desarrollo Profesional y Trabajo de Equipo, y El Buscador de Estilo de Vida. Las correlaciones entre los factores fueron apropiadamente bajas.

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Discusión: Estos hallazgos sugieren una posible asociación entre percepciones y años de experiencia de enfermería y edad. Las implicaciones de este estudio incluyen la necesidad de involucrar a las enfermeras en el desarrollo de estrategias que las retengan. Consecuentemente, es necesario que las organizaciones desarrollen las estrategias correspondientes más que implementar una solución única. En la investigación futura, las preferencias generacionales y la posible disonancia entre las enfermeras en jefe y el resto de las enfermeras debe ser explorada. Palabras clave: cuidado crítico, mitad de la vida laboral, metodología Q, retención, cambio de trabajo. Artículo: Las enfermeras son esenciales para la provisión de cuidado de la salud en cualquier nación. En Canadá, las enfermeras representan la tercera parte de todos estos profesionales (Advisory Committee on Health Human Resources, 2002). No obstante su rol fundamental en todos los niveles del sistema de cuidado de la salud, la Canadian Nurses Association está pronosticando una escasez de 60,000 enfermeras para el 2022 (Canadian Nurses Association, 2009). Esta escasez está exacerbada en las unidades de cuidado intensivo donde elevados radios de paciente-enfermera y el uso de tecnologías avanzadas requieren de enfermeras altamente educadas y especializadas (Fisher, Baumann, Hunsberger, Blythe, & Fitzpatrick, 2008). Bajo la presión de presupuestos recortados, una fuerza laboral que envejece, y el inminente éxodo de la generación de los baby boomers, la retención de estas enfermeras es fundamental (Canadian Institute for Health Information, 2004). La retención de enfermeras es particularmente importante ya que el grupo de enfermeras a la mitad de su vida laboral (edades de 25-44) en Ontario están confrontadas por las actuales iniciativas de beneficios para las enfermeras recién graduadas y las que se retiran. Las enfermeras en este grupo “en medio” se enfrentan a diversos retos en su realidad con empleadores, pacientes, y realidad (Donner & Wheeler, 2001, p.27). Esta etapa de la carrera tiende a estar caracterizada por intentos para estabilizarse, incrementar productividad, y prepararse para un avance (Blythe et al., 2008; Jepsen & Dickson, 2003). Consecuentemente, se necesitan esfuerzos para retener a la actual fuerza de trabajo de enfermería del cuidado crítico. El propósito de este estudio fue identificar los puntos de vista de enfermeras a la mitad de sus carreras laborales con respecto de estrategias para retenerlas. Antecedentes: Las unidades de cuidado intensivo están reportando escasez de personal y altas tasas de cambio de trabajo de las enfermeras – hasta 26% (Strachota, Normandin, O’Brien, Clar, & Krukow, 2003). En este estudio, las razones más comunes reportadas por cambio de empleo (tiempo completo a medio tiempo o re-asignación) fueron las horas de trabajo y las cargas laborales (Strachota et al., 2003). Por su parte, Cartledge (2001) exploró factores que influyen en el cambio de trabajo de las enfermeras de unidades de cuidados intensivo en el Reino Unido, e identificó cuatro categorías significativas. Estas incluyeron estrés por la tragedia así como por la intensidad del trabajo, desarrollo profesional inadecuado, implicaciones de los cambios de turno, y falta de reconocimiento y respeto de los otros (Cartledge, 2001). Stone et al (2006) reportaron que 17% de las enfermeras de cuidados intensivos respondientes indicaron una intensión de salir de la actividad laboral en el lapso de un año. Algunos de los factores sobre esta insatisfacción fueron práctica profesional comprometida, administración de enfermería inefectiva, mala asignación de personal y recursos, y horarios inaceptables. La atrición de las enfermeras está influida por un número de factores demográficos. Buerhaus, Staiger, y Auerbach (2000) exploraron la interacción entre una fuerza laboral que envejece y asuntos en las unidades de cuidados intensivos que conducen a la escasez de enfermeras. Ellos reportaron que las unidades de cuidados intensivos atraían enfermeras más jóvenes por el reto y

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lo entretenido de la tarea; sin embargo, en Canadá en 2005, únicamente 10.1% de las enfermeras canadienses tenían menos de 30 años (Canadian Nurses Association, 2005; O’Brien-Pallas, Duffield, & Alskins, 2004). Mitigar un potencial cambio de actividad laboral es particularmente importante en vista de los efectos que puede tener sobre las organizaciones dedicadas al cuidado de la salud. Los costos asociados con los cambios de las enfermeras también afectan directamente a los pacientes. Una revisión de la literatura sugiere que los costos estos cambios probablemente estén entre $22,000 y $64,000 dólares americanos por caso (Jones, 2005). Jones sugiere que el costo incurrido por cada enfermera que se va es aproximadamente 1.3 veces su salario. Como las enfermeras de cuidado crítico son consideradas enfermeras de especialidad debido a su entrenamiento y conocimiento adicional, el Advisory Board Company (2000) indica que los costos de sus abandonos sobrepasan sus salarios. Estos retos presupuestarios pueden estar acompañados por “presión sobre las enfermeras para trabajar en un ambiente cada vez más fraccionado e insatisfactorio” (Baumann, 2010). Esto subraya la importancia de mantener la tasa de cambios de actividad laboral al mínimo. La escasez de enfermeras ha generado investigación con respecto a estrategias de retención. Sobre la base de un estudio de estrategias de retención para enfermeras a la mitad de sus vidas profesionales, Mosely, Jeffers, y Patterson (2008) sugirieron que reconocimiento, características administrativas, autonomía, desarrollo de carrera, valoración de la experiencia, provisión de retos, un sentido de comunidad (Di Meglio et al., 2005), necesidades laborales, y horarios (Duchscher & Cowin, 2004) son los factores más certeros relacionados con la retención de enfermeras. Las enfermeras encuestadas por Alspach (2007) indicaron que los tres principales factores que influían su intento de permanecer fueron el pago, los beneficios, y los horarios flexibles. Lavoie-Tremblay, O’Brien-Pallas, Viens, Brabant, y Gelinas (2006) también exploraron estrategias de retención para toda la fuerza labora muti-generacional. Sesiones de grupos de enfoque involucrando 1,200 enfermeras identificaron incentivos para la retención tales como satisfacer las demandas psicológicas, suficiente nivel de toma de decisiones, apoyo de parte de los superiores y colegas, balance entre esfuerzos y recompensas, predictibilidad, y significancia del trabajo. Finalmente, en una revisión de estudios para seguir la pista de estrategias usadas por hospitales tipo magneto, Upenieks (2003) reportó que las características organizacionales clave incluían estructuras descentralizadas, énfasis en la participación de la administración, valoración de la práctica profesional de enfermería, autonomía, oportunidades para el desarrollo en la carrera, buen liderazgo, reconocimiento, y horarios flexibles. Coshow, Davies, y Wolosin (2008) investigaron la satisfacción de enfermeras registradas como una función de su permanencia y reportaron que la satisfacción de empleados era mayor al principio y final de sus carreras (con aquellas a la mitad estando mucho menos satisfechas). Las preferencias de estrategias de retención varían con base en las instalaciones para la práctica y sus recursos disponibles. “La Organización Mundial para la Salud no puede checar todas estas disponibilidades para tratar a pacientes críticamente enfermos” (Fowler, Adhikari, & Bhagwnjee, 2008, p.2). No obstante esta falta de estadísticas sobre los recursos, la evidencia anecdótica apunta hacia que los costos del cuidad crítico en los países en desarrollo están entre los más altos en los sistemas de cuidado de la salud. Poco es lo que se conoce con respecto de las diferencias en el costo de provisión de cuidado intensivo a nivel internacional, no obstante que las unidades de cuidado intensivo en los Estados Unidos consumen casi 1% de todo el producto doméstico total (Kelley et al., 2004). Entre los países europeos solamente, la capacidad de camas de unidades de cuidados intensivos varía entre cinco y hasta 100 veces en comparación con algunas regiones de Sudamérica (Celis-Rodríguez & Rubiano, 2006). Las organizaciones de enfermería de cuidado crítico en 23 países de cada continente han identificado que los inadecuados niveles de asignación de personal son de gran preocupación (Williams et al., 2001). También importante para considerar es el hecho de que los cambios o abandonos de enfermería pueden ser sustanciales en estas unidades, incrementando aún más la carga financiera. Sin importar la locación, se espera una escasez de enfermeras de unidades de cuidado intensivo que en los

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Estados Unidos se proyecta sea de 20% (Kelley et al., 2004), mientras en Reino Unido actualmente enfrenta la falta de 30,000 enfermeras y Francia 25,000 (Hugonnet, Harbath, Sax, Duncan, & Pittet, 2004). Debido al ritmo, mezcla de personal, e intensidad laboral que existen en las unidades de cuidados intensivos, así como a las características de las enfermeras a la mitad de sus carreras laborales, la literatura existente no provee suficiente información con respecto de estrategias para la retención efectiva de esta población. Falta literatura Canadiense que se enfoque sobre las enfermeras de cuidado crítico en la mitad de sus vidas profesionales. Este estudio llena un vacío al identificar estrategias de retención atractivas y clasificarlas de acuerdo a las perspectivas de los participantes. Métodos: Metodología Q: La metodología Q fue primero introducida en 1935 por Stephenson pero ha sido usada más frecuentemente en recientes décadas debido a los avances en los análisis estadísticos del método (McKeown & Thomas, 1988; Stephenson, 1935). Con la capacidad de revelar reflexiones únicas sobre lo intrincado de la subjetividad humana, esta metodología es especialmente valiosa en la exploración de percepciones humanas (Dennis, 1986). Es usada para identificar puntos de vista distintivos así como áreas de traslape y divergencia entre estos. A diferencia del análisis factorial convencional, la metodología Q utiliza las fortalezas de ambos métodos cualitativos y cuantitativos involucrando correlaciones y factorajes de personas más que de tendencias o rasgos (Brown, 1980). Este estudio sistemático sobre subjetividad busca descubrir cómo y por qué, más que cuántas personas, se mantienen ciertas creencias y puntos de vista (Brown, 1993). Como resultado, los estudios Q requieren muestras relativamente pequeñas para capturar el mayor número de puntos de vista distintos posibles. A la fecha, este método ha sido aplicado exitosamente en una amplia variedad de estudios. En la metodología Q, Brown (1993) sugiere que entre 40 y 60 participantes son adecuados para la mayoría de los estudios. La correlación y factorización que caracterizan esta metodología agrupa los participantes de acuerdo con su grado de relación tipo Q para revelar puntos de vista de individuos que comparten similares percepciones (Brown, 1980). Cada participante que carga significativamente (p < .05) y de forma única en un factor es adscrito en éste (Akhtar-Danesh, Baumann, & Cordingley, 2008). Los individuos que cargan significativamente en más de un factor, así como los que no cargan en factor alguno, son considerados posibles confundidores y son excluidos del análisis. La emergencia de agrupación de participantes, permite comparaciones entre percepciones de individuos , sin limitar a éstos a categorías previamente seleccionadas (LeCouteur & Delfabbro, 2001). Como resultado, la metodología Q permite el desarrollo de estrategias inovativas, generando un entendimiento de los puntos de vista y preferencias de una población. Esta metodología fue empleada debido a la naturaleza exploratoria de este tópico, y su capacidad de proveer reflexiones sobre las preferencias y percepciones de enfermeras de cuidado crítico a la mitad de sus carreras profesionales. Constituido por dos fases, una colección de enunciados concernientes al tópico es desarrollada (a través de entrevistas, literatura, y medios populares) y luego un grupo representativo de estos enunciados es clasificado por los participantes de acuerdo a su percepción individual. Esta técnica reduce un gran número de puntos de vista a una número de factores más manejable. Debido a la naturaleza exploratoria de este estudio, no se aplicaron marcos de trabajo filosóficos o conceptuales para la colección, análisis e interpretación de los datos.

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Muestra: Enfermeras de unidades de cuidado crítico dentro de hospitales de una corporación de ciencias de la salud en Ontario, Canadá, fueron reclutadas para las fases I y II del estudio. Las perspectivas relevantes a este estudio fueron las de enfermeras registradas de unidades de cuidado intensivo trabajando medio o tiempo completo, de entre 25 y 44 años de edad, y con por lo menos 1 año de experiencia en el cuidado crítico. El muestreo incluyó la técnica de bola de nieve para facilitar la identificación de participantes para el estudio (Van Exel & de Graaf, 2005, 2005). Van Exel y de Graaf subrayan la importancia de seleccionar respondientes que teoréticamente sean relevantes para el tópico de estudio y que estén dispuestos a claramente expresar puntos de vista con respecto del asunto de la retención. La inclusión de enfermeras de enfermeras tan jóvenes como 25 años de edad responde a su nivel de experiencia. Habiéndose graduado desde aproximadamente hace tres años, estas enfermeras no se consideran novatas o recién graduadas. Este cohorto de 25-44 años de edad también fue seleccionado por su congruencia con las bases de datos sobre cuidado crítico existentes (College of Nurses of Ontario, 2011; Fisher et al., 2010). Procedimiento: Identificación de Enunciados (Definición del Conjunto): En la metodología Q, la muestra (n) bajo estudio es una colección de enunciados más que un número de participantes (Brown, 1993). El conjunto empleado en este estudio fue obtenido principalmente de entrevistas a participantes involucrando 20 enfermeras de cuidado intensivo y complementado por la literatura científica y popular. A la conclusión de cada sesión de grupo de enfoque, se les pidió a las enfermeras generar 10 enunciados, cada uno sobre ellas percibían como estrategias de retención efectivas. Las sesiones de grupos de enfoque fueron grabadas digitalmente. Desarrollo de la Muestra Q (Selección de Enunciados): Las participantes de grupos de enfoque en la fase I generaron un conjunto de 148 enunciados escritos. Estos fueron complementados por hallazgos en la literatura (n = 231) y extractos de transcripciones (n = 228) para un conjunto de 607 enunciados iniciales. Los enunciados fueron revisados independientemente por dos miembros del equipo de investigación para agrupar los enunciados en siete categorías principales: educación, liderazgo, práctica interprofesional, instalaciones, personal y horarios, descuentos, y sindicatos. Esta lista entonces fue presentada a un tercer equipo de investigadores para revisión. La lista de enunciados fue entonces enviada a cinco enfermeras para revisión de claridad e integridad. Con una muestra Q revisada de 45 enunciados, a cada uno de estos se le asignó aleatoriamente un número. Estos enunciados y su número correspondiente fueron impresos en tarjetas separadas generando una pila Q. Agrupación Q: La rejilla de 45 casillas Q fue desarrollada en una distribución cuasi-normal para albergar cada uno de los 45 enunciados (Figura 1). Este instrumento de colección de datos fue probado con una muestra de 8 enfermeras a la mitad de sus vidas laborales. Todas enunciaron que el proceso era directo, y que fueron capaces de completarlo fácilmente con un buen entendimiento de los enunciados. A los participantes se les entregó una carta mostrando los objetivos del estudio, y cada enfermera que completaba la estimación Q leía y firmaba un documento de consentimiento de participación. Durante la fase II, los participantes usaron una compilación de enunciados representativos (la muestra Q) que emergió de la fase I para moldear sus puntos de vista con respecto de la efectividad de las estrategias de retención. Esto fue hecho ordenando 45 enunciados dentro de la rejilla de distribución (de los menos efectivos -5 a los más efectivos +5). Análisis de Datos: Cada una de las rejillas completadas fueron ingresadas al programa PQMethod 2.11 de Schmolck (2002) y pasaron por tres partes de análisis: correlación, análisis de factores más rotación, y cálculo de las puntuaciones de los factores. “El análisis de

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estos grupos Q es un procedimiento puramente técnico y objetivo, y por lo tanto, algunas veces referido como la base científica Q (Van Exel & de Graaf, 2005). Los factores (puntos de vista) fueron extraídos usando extracción centroide con rotación varimax. Los resultados del PQMethod fueron luego desplegados en un número de tablas incluyendo matrices de factores, puntuaciones normalizadas, y enunciados de consenso. Los enunciados distintivos diferencian a los factores y son usados para interpretar los factores. La puntuación para un enunciado distintivo es significativamente diferente de su puntuación en otras factores identificados (Akhtar-Danesh et al., 2008). Resultados: Cuarenta enfermeras participaron en este estudio. Tenían un promedio de 37 años de edad y 13.8 de experiencia, de los cuales 9.2 años fueron en cuidado crítico. La mayoría (n = 24) de las respondientes tenían nivel técnico y 14 licenciatura; una tenía otra licenciatura, y una tenía maestría en enfermería. De estas participantes, 35 eran mujeres y 32 estaban de tiempo completo. Factor 1: La Buscadora de Ambiente Laboral Saludable y Respeto: El factor 1 se refiere al punto de vista de 17 enfermeras con un promedio de 37.8 años de edad (DE = 5.9 años) y 8.8 años de trabajo en cuidado crítico (DE = 6.3). De estas respondientes, 16 eran mujeres y 13 estaban practicando con nivel técnico; cuatro con licenciatura. Este grupo de enfermeras sentía que las estrategias de retención dirigidas hacia el ambiente laboral y el respeto tenían la mayor prioridad. Los cinco enunciados que fueron calificados más altos en el factor 1 indicaron el deseo de las enfermeras de equipo para cuidado de pacientes más confiable, estacionamientos, apoyo de los sindicatos, la obligación de respeto interdisciplinario, y ergonomía laboral (Tabla 1). Las áreas de menor importancia para este corto fueron más fácil acceso a la información, apoyo, y recursos. Ninguna valuó altamente casilleros, regaderas, estantes, indicando más bien que ya tenían esas cosas en casa y simplemente necesitaban un espacio que llamaran “propio” en el trabajo.” Otros enunciados que estas enfermeras refirieron ser menos efectivos incluyeron instalaciones para hacer ejercicio y acceso a programas de bienestar. Moviéndose más cerca hacia una puntuación natural, las enfermeras que cargaron hacia el factor 1 tuvieron menos interés en ser apoyadas en su búsqueda por una educación superior formal (licenciatura, maestría, o doctorado) y no dieron prioridad a una rotación justa. También calificaron de forma relativamente negativa la idea de crear roles retadores e inovativos de acuerdo a la sabiduría y experiencia de las enfermeras. Estos tres enunciados indicaron un sentido de confort con su posición actual lo que sugiere que las enfermeras que definen este factor se sienten fuertes con respecto de su ambiente laboral y el respeto que tienen. Factor 2: El Buscador de Flexibilidad y Recompensa. El factor 2 estuvo caracterizado por seis enfermeras que tuvieron el mayor promedio de edad 40.3 años (DE = 4.6 años), con un promedio de 14.2 años (DE = 6.3 años) en cuidado crítico. De estas respondientes, cuatro eran mujeres y dos hombres, con tres enfermeras con nivel técnico, dos con licenciatura, y una con maestría. Los cuatro enunciados más significativos para las enfermeras que adoptaron este punto de vista estuvieron relacionados con el reconocimiento y la compensación por su trabajo; una opción para auto-establecer horarios; asignaciones adecuadas de radios enfermeras-pacientes; y roles retadores e inovativos en los que se necesitara su conocimiento y experiencia (Tabla 2). Este grupo valoró la flexibilidad y recompensa por sus contribuciones.

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La tres estrategias que les parecieron menos efectivas fueron los esfuerzos para reducir desperdicios y reciclar, el apoyo del sindicato, y una política formalizada sobre la toma de decisiones. Estos enunciados revelaron un grupo de enfermeras que creen que los esfuerzos para la retención pueden ser aumentados al proveer al personal con flexibilidad y recompensas. Factor 3: El Buscador de Desarrollo Profesional y Trabajo de Equipo: El factor 3 es un punto de vista compartido entre 4 enfermeras quienes promediaron 32.5 años de edad (DE = 5.4 años) y n promedio de 6.8 años (DS = 3.0 años) de experiencia de enfermería en cuidado crítico. De estas respondientes, tres eran mujeres, con dos con nivel técnico, y los otros dos con licenciatura. Como se muestra en la Tabla 3, ellas atribuyeron el mayor valor a las siguientes estrategias: fomentar el respeto entre el equipo interdisciplinario; roles retadores e inovativos que aprovecharan sus conocimientos y experiencia; y una escala mayor de pagos por las destrezas en cuidado crítico. Estas estrategias incluyeron tener una cafetería 24 horas, una tienda de regalos, y disminución por el costo de estacionamiento. Este grupo percibió que aumentar la dinámica de equipos dentro de las unidades de cuidados intensivos sería una forma efectiva para incrementar la retención. Con poca preocupación por lujos en el trabajo, estas enfermeras percibieron el entrenamiento sobre cuidado crítico ser importante. Factor 4: El Buscador de Estilo de Vida: El factor 4 está caracterizado por cuatro enfermeras que fueron las más jóvenes con edad promedio de 31.3 años (DS = 4.2 años) y un promedio de 4 años (DS = 1.6 años) de experiencia en cuidado crítico. De estas respondientes, tres eran mujeres, de todos estos dos tenían nivel técnico, y los otros dos licenciatura. Los cuatro enunciados más valorados dentro de este factor están relacionados con lujos en el lugar de trabajo. Este grupo de enfermeras indicó su preferencia por instalaciones para ejercitarse y acceso a programas para el bienestar; casilleros individuales; regaderas, salas de reuniones, descuentos en la cafetería, tienda de regalos (Tabla 4). Cinco estrategias fueron consideradas menos efectivas entre enfermeras que cargaron hacia este factor: rotación justa; cuidado a los niños costo-razonable en turnos de 12 horas; asignación de personal estricta a unidades de cuidado intensivo; roles retadores e inovativos que aprovechan el conocimiento y experiencia; oportunidades para promoción; y compensación por trabajo de comité. Estos resultados sugieren que los incentivos iniciados por administradores harían a estas enfermeras sentirse apreciadas y por lo tanto retenerlas. Este grupo estuvo más preocupado con factores de estilo de vida que aumentaran su experiencia laboral, demostrando menos preocupación por la variación en el avance en su trabajo. Enunciado de Consenso: Finalmente, hubo un enunciado de consenso (de los 45 originales) que no distinguió entre factores y fue calificado negativamente por todos los participantes. Este enunciado fue: “Si mi trabajo no requiriera que me transportara a los pacientes a otros hospitales seguiría trabajando aquí.” Solamente enunciados distintivos que caracterizan un factor son considerados significativos en la metodología Q. Es el subconjunto de los 45 enunciados originales que son presentados en http://links.lww.com/NRES/A84. Cada factor es interpretado subsecuentemente de acuerdo a estos enunciados distintivos. Los enunciados que son calificados positivos de forma unánime que cargaron sobre algún factor indican su acuerdo de que una estrategia en particular es efectiva, mientras los

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enunciados negativamente calificados indican su opinión de que no retendrá a las enfermeras. Una puntuación de cero indica un grupo de enfermeras que fueron relativamente neutrales con respecto de la efectividad de la estrategia. Discusión: Entre los factores 2 y 4, a pesar del tamaño pequeño de la muestra, la prueba del análisis de varianza reveló diferencias estadísticamente significativas entre sus cargas factoriales y los años de experiencia en enfermería. En el factor 2, las enfermeras tuvieron el mayor promedio de edad (40.3 años), y el factor 4 incluyó a las enfermeras más jóvenes (promedio de 31.3 años). No obstante una muestra más grande pudiera haber detectado significancia con base en distinciones generacionales basadas en la edad más tradicionalmente definidas, la noción de diferencias con base en la experiencia genera algunos asuntos interesantes. Dentro de Canadá, el perfil de edad de la enfermera recién graduada ha ido cambiando año con año. El Canadian Institute for Health Information (2004) reportó que las enfermeras que se graduaron después del año 2000 tenían un promedio de 28.2 años, comparado con las enfermeras en los 1980’s con 23.3 años. Muchas están entrando a la enfermería como cambio de carrera, luego de haber estado considerable tiempo en otras carreras (O’Brien-Pallas et al., 2004). Regresando a la escuela a través de programas acelerados de licenciatura (12-18 meses) cada vez más enfermeras se están graduando en sus finales 20’s o principios 30’s. Esto complica las diferencias generacionales basadas en la edad en el lugar de trabajo. Las enfermeras que cargaron en los dos factores más maduros (factores 1 y 2) indicaron un deseo de respeto y reconocimiento por su conocimiento y experiencia. Los participantes que cargaron en el factor 3 se ajustaron bien en la fase de establecimiento de carrera (Jepsen y Dickson, 2003) por que mostraron un deseo por avanzar y fuertes relaciones dentro del ambiente laboral. Finalmente, el factor 4 estuvo caracterizado por las enfermeras más jóvenes quienes pudieran ser etiquetadas como las del milenio buscando una integración de su trabajo con su tiempo de placer (Duchscher & Cowin, 2004). El estudio demuestra la importancia de entender el perfil de la fuerza laboral de enfermería y reconocer que hay variantes en las estrategias de retención de enfermeras de cuidado crítico. Dentro del grupo a la mitad de sus vidas laborales, las enfermeras parecen desear diversas cosas de sus lugares de empleo. Estas diferentes prioridades requerirán liderazgo intencional para identificar y responder de forma continua. Una comunalidad importante es que el respeto y el reconocimiento forman parte de todas las cuatro perspectivas. Los administradores deben enfocarse sobre estrategias que aumenten el respeto dentro de sus unidades y reconozcan la diligencia y la experiencia de su personal. Las enfermeras que caracterizaron el factor 1 (Buscadores de Ambiente Laboral Saludable y Respeto) subrayaron su deseo por una lugar de trabajo saludable, el cual si fuera implementado, también probaría ser evidencia de la existencia del respeto por el trabajo y la profesión. Stucke y Menzel (2007) propusieron que en una profesión principalmente de mujeres, el lugar de trabajo debe ser diseñado acorde con esta realidad. El apoyo del sindicato fue una prioridad de retención para este grupo (Hayes, McGrath, & O’Brien-Pallas, 2004). Juntas, estas nociones reflejan el deseo de las enfermeras por un ambiente positivo donde sean respetadas y equipadas apropiadamente para el cuidado de sus pacientes. Los proponentes del factor 2 (Buscadores de Flexibilidad y Recompensa) identificaron el reconocimiento y las recompensas como estrategias de retención efectivas. Los respondientes en este grupo fueron los más maduros de todos los grupos. Blythe et al., (2008) reportó que enfermeras en esta etapa de sus vidas profesionales “estuvieron listas para retos en su vida laboral pero habían pocos empleos en los que pudieran demostrar sus habilidades de liderazgo y mentoría” (p.151). Dada la oportunidad, roles inovativos en el equipo al cuidado de la salud pudieran cubrir la necesidad de reconocimiento y aumentar los esfuerzos de retención. Esto permitiría flexibilidad laboral y de horarios. Duchscher y Cowin (2004) apoyan estos resultados con sus hallazgos

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de que las enfermeras de la Generación X (nacidas entre 1965 y 1980) no están confortables con la rigidez y predictibilidad. Las enfermeras que cargaron hacia el factor 2 dieron prioridad tanto al rol como a la flexibilidad de horarios. Las enfermeras que cargaron hacia el factor 3 (Buscadores de Desarrollo Profesional y Trabajo de Equipo) tuvieron un promedio de edad de 32.5 años, casi 8 años menos que las del factor 1. Estas enfermeras sintieron que fomentar el respeto entre miembros del equipo interdisciplinario era la clave para su retención. Nacidas después de 1980, este grupo forma parte de la Generación del Milenio (Duchscher & Cowin, 2004). Estos autores reportaron que los individuos de esta generación desean “fuertes relaciones entre colegas y favorecen los acercamientos colaborativos de trabajo de equipo” (p.498). Luego de la implementación de estrategias de construcción de equipos, Di Meglio et al., (2005) reportaron una disminución de 27% en los cambios o abandonos por 6 meses. En contraste con las enfermeras que cargaron hacia los tres factores anteriores, las enfermeras del factor 4 identificaron estrategias de retención que involucraban beneficios extra-profesionales relacionados con el estilo de vida como su principal prioridad. Con respecto de la Generación del Milenio, Duchscher y Corwin (2004) reportaron que “se dedican a lograr el estilo de vida que quieren, y en respuesta, ellas serán una generación particularmente demandante” (p.499). Un beneficio que pudiera surgir de la implementación de estas estrategias podría ser una incrementada percepción del reconocimiento. Este factor es uno que merece mayor investigación con muestras más grandes. Todas las enfermeras de cuidado crítico a la mitad de sus vidas laborales que participaron en este estudio estuvieron de acuerdo de que estarían contentas de acompañar a transportar a los pacientes a otros hospitales. Esto es importante porque Esmail et al., (2006) reportaron que los pacientes críticamente enfermos, durante su transporte, deben recibir el mismo nivel de cuidado y monitoreo que en la unidad de cuidados intensivos (p.82). La factibilidad de estas estrategias dependerá de las unidades individuales. El análisis de costos de las estrategias no fue el objetivo de este estudio; cada instalación puede llevar a cabo esto para determinar los costos. El costo de cambio o abandono, cerca de $60,000 dólares por enfermera de cuidado crítico que deja el trabajo, justifica esta necesidad (Jones, 2005). Muchas de las estrategias de retención preferidas pudieran ser manipuladas de acuerdo al financiamiento disponible, incluyendo incorporar centros de acondicionamiento físico. Muchos hospitales magneto en los Estados Unidos satisfacen enfermeras altamente especializadas como un valor que atrae a los pacientes a sus servicios (Wolf, Triolo, & Ponte, 2008). Es importante notar que los asuntos problemáticos identificados por los participantes en la fase I de este estudio han sido identificados en cada continente (Williams et al., 2001), incluyendo los niveles de asignación de personal, ambientes laborales, educación continua, trabajo de equipo, salarios, equipo, y relaciones con otras disciplinas. Muchas de las estrategias para identificar los asuntos que están subrayados en este estudio han sido implementadas en hospitales magneto que reportan mejores tasas de retención y resultados de pacientes (Upenieks, 2003). Poco es lo que se conoce con respecto de los costos contra los beneficios por implementar estas estrategias, probablemente porque éstas son llevadas a cabo en hospitales individuales y solo aplican a su ambiente en particular. El hecho de que estos hospitales reporten los beneficios de implementar estas estrategias sugiere que otros hospitales pudieran considerar integrarse en análisis costo-beneficio si la retención es un asunto importante. La replicación de este estudio con una muestra similar de enfermeras en un ambiente comparable pudiera revelar los mismos factores esenciales. No obstante que los puntos de vista individuales cambian a lo largo del tiempo y de acuerdo a las circunstancias personales, la metodología Q presenta los puntos de vista salientes, es decir aquellos que tienen mayor probabilidad de ser persistentes. Conducir este estudio, con un grupo de enfermeras geográficamente diversas, reveló diferentes

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resultados. Si las unidades actualmente usan auto-horarios o tienen una cafetería que está abierta las 24 horas, aunque pudiera ser muy valuado por el personal, estas estrategias pudieran no ser consideradas prioritarias de retención en tales instalaciones. Limitaciones: El pequeño límite p incrementa las probabilidades de que algunos puntos de vista pudieran haberse perdido. Además del tamaño, el muestreo no aleatorio de los participantes pudiera haber limitado la precisión del estudio (Akhtar-Danesh et al., 2008). La metodología Q también ha recibido críticas con respecto de la confiabilidad de las clasificaciones Q generados. Para asumir que cualquier individuo es capaz de producir no más que un punto de vista sería menospreciar la capacidad del ser humano de cambiar su mente. No obstante lo anterior, los puntos de vista tienden a mostrar un grado de consistencia durante el tiempo, con Brown (1980) sugiriendo que, hasta un año después, las clasificaciones Q pueden res replicadas con 85% de estabilidad. Finalmente, en este estudio, las sesiones de clasificación Q fueron conducidas dentro o cerca de las unidades y n medio de sus turnos. Es posible que algunas de este personal pudieran haber clasificado con prisa, con el objeto de regresas pronto a cuidar a sus pacientes. Esto pudo haber comprometido la precisión de los hallazgos. Conclusión: Los hallazgos de este estudio exploratorio enfatiza la necesidad de entender el perfil de la fuerza de trabajo de las enfermeras a la mitad de sus vidas laborales para seguir la pista a las estrategias de retención. Los resultados revelan que esta muestra de enfermeras de cuidado crítico a mitad de sus vidas laborales tienen cuatro diferentes perspectivas y prioridades con respecto de la retención. Estos puntos de vista pueden ser clasificados como: El Buscador de Ambiente Laboral Saludable y Respeto, El Buscador de Flexibilidad y Recompensa, El Buscador de Desarrollo Profesional y Trabajo de Equipo, y El Buscador de Estilo de Vida. Las prioridades dentro de estos grupos son el ambiente laboral, el equipo, el respeto, la flexibilidad, las recompensas, la construcción de equipos, la asignación de personal, la educación, y los beneficios extra-profesionales. Estas áreas reflejan áreas para el desarrollo de estrategias efectivas para retener enfermeras de cuidado crítico a mitad de sus vidas laborales. Los resultados de este estudio subrayan las áreas de acción objetivo para organizaciones de la salud, líderes de enfermería, creadores de políticas, la futura investigación. Las organizaciones para el cuidado de la salud deben seguir la pista de los perfiles de su fuerza laboral y desarrollar estrategias para su retención. Las líderes de enfermería deben tener reuniones para buscar el financiamiento que apoye las estrategias de retención, así como considerar los nuevos roles correspondientes. Los creadores de políticas deben considerar financiar investigación que explore estos asuntos. Finalmente, ésta investigación debe estar enfocada hacia las diferencias en las preferencias sobre estrategias de retención en el marco de una fuerza de trabajo multi-generacional.

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Tabla 1 Enunciados distintivos del Factor 1 No. Enunciado F1 F2 F3 F4

7 Equipo más avanzado y confiable 5 1 -1 0 18 Disminuir el costo del estacionamiento 4 1 -3 2

4 Apoyo del sindicato 2 -4 -1 1 17 Respeto entre miembros de equipos multidisciplinarios 2 0 3 0

9 Mayor atención a la ergonomía y funcionalidad de la unidad 1 -3 -2 -3 19 Rotación a otras UCI de forma justa -1 -2 -4 -5 34 Tiempo libre y fácil acceso a apoyo financiero para educación superior -2 2 0 0 30 Cuidado para niños en el sitio par trabajadores de turnos de 12 horas -3 0 -1 5

3 Instalaciones para estar en forma física y programas de prevención -3 0 -1 3 35 Casilleros, regaderas, y sala de estar confortables -4 -1 0 3 38 Mejor acceso a información, apoyo, y recursos -4 -1 -2 -2


6 Compensación financiera y oportunidades de promoción trabajo de comité -1 5 0 -3 28 Una opción para auto-horarios 1 4 1 1 10 Radios paciente-enfermera adecuados para satisfacer las demandas 5 3 5 1 43 Roles expandidos, retadores e inovativos -1 1 3 -3 15 Política formalizada para tomar decisiones de cuidado de final de la vida 0 -3 -1 0 41 Apoyo del sindicato 2 -4 -1 1

2 Reducción del desperdicio y mayor reciclaje -1 -5 -3 -2

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17 Respeto entre miembros del equipo interdisciplinario 2 0 3 0 43 Roles expandidos, retadores e inovativos -1 1 3 -3 44 Actividades de construcción de equipos -3 0 3 -1 33 Mayor escala de pago para enfermeras de cuidado crítico 4 5 3 5 18 Disminuir el precio del estacionamiento 4 1 -3 2 20 Mejores descuentos en cafetería, tienda de regalos, etcétera -2 -3 -4 2 32 Tener cafetería 24 horas al día -2 -1 -5 1

Tabla 4 Enunciado distintivos del Factor 4 No. Enunciado F1 F2 F3 F4

3 Instalaciones para estar en forma física y programas de prevención -3 0 -1 5 35 Casilleros, regaderas, y sala de estar confortables -4 -1 0 3 20 Mejores descuentos en cafetería, tienda de regalos, etcétera -2 -3 -4 2 32 Tener cafetería 24 horas al día -2 -3 -4 2

6 Compensación financiera y oportunidades de promoción trabajo de comité -1 5 0 -3 43 Roles expandidos, retadores e inovativos -1 1 3 -3 16 Mantener estrictamente la asignación de personal a la UCI 4 3 1 -4 30 Cuidado para niños en el sitio par trabajadores de turnos de 12 horas -3 -1 2 -5 19 Rotación a otras UCI de forma justa -1 -2 -4 -5

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T70: Effective Retention Strategies for Midcareer Critical Care Nurses: A Q-Method Study:. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Marzo de 2013. Advisory Board Company. [Reversing the flight of talent: Executive Briefing vol. 1]. Washington, DC: Nursing Executive Center; 2000 Advisory Committee on Health Human Resources. Our bealth, our future: Creating quality workplaces for Canadian nurses; 2002. Retrieved from www.hc-sr.gc.ca Akhtar-Danesh, Baumann N, A, Cordingley. Q-Methodology in nursing research: A promising method for the study of subjectivity [Electronic version]. Western Journal of Nursing Research; 2008. 30(6): 759-773. Alspach, G. Retaining experienced critical care nurses what matters most...to you? Critical Care Nurse; 2007. 27(2): 8-20. Baumann, A. The impact of turnover and the benefit of stability in the nursing workforce: 2010. Retrieved from http://www.ichn.compublications/policyresearch/Turnover_EN.pdf Blythe, J., Baumann, A., Zeytinoglu, I. U, Denton, JVL, Akhtar, Danesh, N., et al. Nursing generations in the contemporary workplace [Electronic version]. Public Personnel Management; 2008. 37(2): 137-159. Brown, S. R. Political subjectivity. Applications of Q methodology in political science. New Haven, CT: Yale University Press; 1980. Brown, S. R. A primer on Q-methodology. Operant subjectivity; 1993. 26(3/4): 91-138. Buerhaus, P. L, Staiger, D. O, Auerbach, D. I. Why are shortages of hospital RNs concentrated in specialty care unit; [Electronic version] Nursing Economics; 2000. 18(3): 111-116. Canadian Institute for Health Information. B.C. and Ontario attract greatest number of foreign trained nurses: 2004. Retrieved from http://www.cihi.ca Canadian Nurses Association. Workforce profile of registered nurses in Canada: 2005. Retrieved from http://www.cna-aiic.cans Canadian Nurses Association Tested solutions for eliminating Canada's registered nurse shortage: 2009. Retrieved from http://www.cna-aiic.ca Cartledge, S. Factors influencing the turnover of intensive care nurses [Electronic version]. Intensive and Critical Care Nursing: 2001. 17(6): pp. 348-355. Celis-Rodriguez, E, Rubiano, S. Critical care in Latin America: Current situation. Critical Care dimes: 2006. 22(3): pp.439-446. College of Nurses of Ontario. Trends in general class new members 2070: 2011. Retrieved from http://www.cno.org Coshow, S., Davis, P, Wolosin, R. The "Big dip": Mid-career nurses show decreased satisfaction [Electronic version], Satisfaction Snapshot; 2008. 7(3): pp. 1-3. Dennis, K. E. Q-methodology - Relevance and application to nursing research. Advances in Nursing Science; 1986. 8(3): pp. 6-17. DiMeglio, K., Padula, D., Piatek, C., Korber, S., Barren, A, Ducharme M et al. Group cohesion and nurse satisfaction: Examination of a team building approach. Journal of Nursing Administration; 2005. 35(3): pp. 110-120. Donner, G. J, Wlieeler, M. M. Discovery path: A retention strategy for mid-career nurses. Nursing Leadership; 2001. 14(1): pp. 27-31. Duchscher, J. E., & Cowin, L. Multigenerational nurses in the workplace. Journal of Nursing Administration; 2004. 34(11): pp. 493-510.

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Una Tormenta Perfecta: Una Ventana de Oportunidad para una Revolución en la Educación de la Enfermera Clabo L.L., Glddens J., Jeffries P., McQuade-Jones B. Morton P. A Perfect Storm: A Window of Opportunity for Revolution in Nurse Practitioner Education; J Nurs Educ; 2012. 51(10). Sandra Ryan, MSN, CPNP, FCPP, FAANP; Walgreens—Take Care Health Systems

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Una Tormenta Perfecta: Una Ventana de Oportunidad para una Revolución en la Educación de la Enfermera A Perfect Storm: A Window of Opportunity for Revolution in Nurse Practitioner Education Guest Editorial Laurie Lauzon Clabo, PhD, RN; MGH Institute of Health Professions Jean Glddens, PhD, RN, FAAN; University of New México Health Sciences Center Pamela Jeffríes, PhD, RN, FAAN; John Hopkins University Bambi McQuade-Jones, DNP, RN, FNP-C; Boone County Community Clinic Patricia Morton, PhD, RN, ACNP, FAAN; University of Maryland Sandra Ryan, MSN, CPNP, FCPP, FAANP; Walgreens—Take Care Health Systems Journal of Nursing Education. 2012. 51(10). El panorama nacional alrededor de los roles de enfermería de la práctica avanzada está atravesando por cambios significativos. Una “tormenta perfecta” de fuerzas está convergiendo y está generando una ventana de oportunidades para que las enfermeras registradas de la práctica avanzada (APRNs) apliquen su potencial para la provisión de un cuidado de alta calidad y costo-efectivo que mejorará la salud de familias, comunidades, y la nación. En particular, tres de estas fuerzas convergentes están impulsando la demanda por enfermeras registradas de la práctica avanzada: 01: Mayor incidencia de condiciones co-mórbidas complejas entre una población que envejece, colocando una tensión sobre un ya sobrecargado sistema de cuidado primario. 02: Mayor acceso al cuidado gracias al Patient Protection and Affordable Care Act, que proyecta agregar 32 millones de Americanos (Dower & O´Neil, 2011), incrementando la demanda por servicios de cuidado primario. 03: El reporte del Institute of Medicine (IOM) sobre el Futuro de la Enfermería que hace un llamado por descripciones de la práctica de las enfermeras que sean menos restrictivas y más uniformes, lo cual parece estar ganando importancia como resultado de la re-examinación del panorama de la práctica de éstas. El efecto de estas fuerzas convergentes subraya la necesidad de una más grande fuerza laboral de enfermeras registradas de la práctica avanzada, especialmente de aquellas preparadas para proveer cuidado primario. Actualmente, hay aproximadamente 155,000 enfermeras practicantes con licencia en los Estados Unidos, 88% de las cuales practican en establecimientos para el cuidado primario (American Academy of Nurse Practitioners [AANP], 2012). Aunque las estimaciones sobre la futura demanda varían, hay un consenso de que la actual tasa de generación de enfermeras es insuficiente para enfrentar las necesidades futuras.

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Con esta mayor demanda por servicios de cuidado primario, es lógico asumir que las escuelas de enfermería buscarán llenar este vacío incrementando el número de aspirantes que admiten. No obstante que el número de graduadas de programas de enfermería en los Estados Unidos se ha incrementado substancialmente durante la pasada década de aproximadamente 6,400 por año en 2004 a 11,000 en 2011 (AANP, 2012), muchos programas han llegado a su máxima capacidad de expansión. Esto está evidenciado por el hecho que más de 13,000 aplicaciones calificadas fueron rechazadas de programas de maestría en 2011 (American Association of Colleges of Nursing [AACN], 2012). Esta limitación en capacidad, en parte, es un resultado de la bien documentada escasez de académicas de enfermería. Sin embargo, una mayor amenaza es otra que es menos frecuentemente citada, el método de educación clínica para las enfermeras registradas de la práctica avanzada. Nacionalmente, han habido importantes cambios en la parte didáctica del currículo educativa para las enfermeras registradas de la práctica avanzada. El Consensus Model for APRN Regulation (Advanced Practice Nursing Consensus Work Group, 2008), el revisado Essentials of Master’s Education in Nursing (AACN, 2011), y el Essentials of Doctoral Education for Advanced Nursing Practice (AACN, 2006) han dado mucha claridad necesaria sobre el rol y el enfoque hacia los programas de educación para las enfermeras registradas de la práctica avanzada. Estos modelos han generado estimulantes diálogos e innovación curricular en muchos programas en los Estados Unidos, resultando en una evolución educativa que incluye una preparación de las graduadas más amplia y más interprofesional. Sin un enfoque correspondiente y esfuerzo similar para identificar un currículo revolucionario sobre educación clínica para las enfermeras registradas de la práctica avanzada, la profesión de enfermería no será capaz de educar el número de enfermeras necesario para responder efectivamente a las necesidades actuales y del futuro. Actualmente, la vasta mayoría de programas para las enfermeras registradas de la práctica avanzada aún incluyen modelos de educación clínica que fueron diseñados e implementados hace casi medio siglo. Este “modelo”, en el cual las estudiantes trabajan bajo supervisión directa de preceptores voluntarios y son desapercibidas por académicas de enfermería, no puede ser una opción viable para asegurar que las enfermeras suficientes estén disponibles para el futuro. Preservar el modelo de educación clínica como actualmente existe significará que tendremos que continuar limitando los ingresos a los programas de la práctica avanzada (AACN, 2012; IOM, 2011). El modelo actual además está limitado por el hecho de que las escuelas de enfermería también compiten por sitios clínicos y preceptores con otros programas educacionales, incluyendo la educación médica de licenciatura y maestría, y los programas de asistente de médico. Además, a pesar del creciente reconocimiento del valor de la práctica colaborativa interprofesional, así como los llamados para generar oportunidades de educación interprofesional (Culliton & Russell, 2010; Interprofessional Education Collaborative, 2011; IOM, 2011), la mayoría de la educación clínica para las enfermeras registradas de la práctica avanzada aún ocurre en silos. Esto representa una oportunidad perdida para las estudiantes de la práctica avanzada para aprender con y de estudiantes de otras disciplinas de la salud a partir de la verdadera práctica colaborativa. Aún ante la reciente actualización de la National Organization of Nurse Practitioner Faculties, Criteria for the Evaluation of Nurse Practitioner Programs (2012), no se visualiza la reforma radical llamada en el reporte Future of Nursing (IOM, 2011) y el reporte Carnegie sobre educación de enfermería (Benner, Sutphen, Leonard, & Day, 2009). ¿Por qué este modelo de preceptor uno-a-uno aún persiste – especialmente en momentos de disminución de recursos, severa escasez de académicas, y competencia por sitios clínicos y preceptores? La nación está en gran necesidad de enfermeras, especialmente para el cuidado primario. Esta tormenta perfecta provee una ventana de oportunidad para la enfermería para mejorar dramáticamente el sistema de salud de la nación incrementando el acceso a los servicios de cuidado primario apoyado por las enfermeras registradas de la práctica avanzada. Para tomar ventaja de esta oportunidad, un nuevo e innovativo modelo de educación clínica debe ser diseñado e implementado. Tal modelo debe proveer educación de calidad y recurso-eficiente que prepare a las graduadas para la provisión de cuidado primario en un sistema de cuidado cada vez más complejo.

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Debemos tomar la máxima ventaja de las modalidades emergentes para apoyar la educación clínica, incluyendo la simulación y la estandarización de pacientes. Los centros administrados por enfermeras pudieran servir como sitios clínicos para pequeños grupos de estudiantes de la práctica avanzada bajo la supervisión de experimentadas académicas. Debemos aprender y construir sobre el concepto de unidades de educación dedicadas para adaptar y expandir su uso para las estudiantes de enfermería de la práctica avanzada. Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T71: A Perfect Storm: A Window of Opportunity for Revolution in Nurse Practitioner Education: Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Abril de 2013. Advanced Practice Nursing Consensus Work Group. Consensus model for APRN regulation: Licensure, accreditation, certification & education. Washington, DC: 2008. American Academy of Nurse Practitioners. NP fact sheet: 2012. Retrieved from http:// www.aanp.org/all-about-nps/np-fact-sheet American Association of Colleges of Nursing. Essentials of doctoral education for advanced nursing practice. Washington, DC: 2006 American Association of Colleges of Nursing. Essentials of master's education in nursing. Washington, DC: 2011. American Association of Colleges of Nursing. New AACN data show an enrollment surge in baccalaureate and graduate programs amid calls for more highly educated nurses [Press release]: 2012. Retrieved from http:// www.aacn.nche.edu/news/articles/2012/enrollment-data Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V., & Day, L. Educating nurses: A call for radical transformation. San Francisco, CA Jossey-Bass: 2009 Culliton, B.J., & Russell, S. (Eds.). Who will provide primary care and how will they be trained [Conference proceedings] Durham, NC: Josiah Macy, Jr., Foundation: 2010. Dower, C, & O'Neil, E. Primary care workforce in the United States. The Synthesis Project, Issue 22. Robert Wood Johnson Foundation: 2011. Institute of Medicine. The future of nursing: Leading change, advancing health. Washington, DC: National Academies Press: 2011. Interprofessional Education Collaborative. Team-based competencies: Building a shared foundation for education and clinical practice [Conference proceedings]. Durham, NC: Josiah Macy, Jr., Foundation: 2011. National Organization of Nurse Practitioner Faculties. Criteria for the evaluation of nurse practitioner programs. Washington DC: 2012 Robert Wood Johnson Foundation. Robert Wood Johnson Foundation launches national campaign to advance health through nursing [Press release]: 2010. Retrieved from http://www.rwjf.org/humancapital/ Tanner, C.A. Reflections—on leaving the JNE editorship. J Nurs Educ; 2012.51:419-420.

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Evaluando las Necesidades de Continuidad y Preferencias de Educación de las Enfermeras Rurales: Ziebarth D., Wisconsin M. Assessing the Continuing Education Needs and Preferences of Rural Nurses: J Contin Educ Nurs; 2013. 44(1).

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Evaluando las Necesidades de Continuidad y Preferencias de Educación de las Enfermeras Rurales: Assessing the Continuing Education Needs and Preferences of Rural Nurses The Journal of Continuing Education in Nursing; 2013. 44(1). La enfermería rural y las barreras para continuar la educación es un tema de interés para muchas en enfermería. Muchas enfermeras en establecimientos rurales no tienen acceso a oportunidades para continuar su educación. En el ejemplar de septiembre de 2012 de Journal of Continuing Education, Fitzgerald y Townsend (2012) intentaron enfrentar esta asunto a través de un esfuerzo colaborativo entre una escuela de enfermería y dos hospitales rurales. La colaboración condujo al desarrollo de una encuesta con una pequeña muestra para identificar barreras para continuar la educación. Las áreas de exploración en la encuesta incluyeron: financiamiento insuficiente, distancia de los centros de aprendizaje, y tiempo en el trabajo. Fitzgerald y Townsend (2012) expresaron que se ofreció educación continua en-línea y que las participantes encontraron esto útil. Sin embargo, aplicar una encuesta con variables específicas, preguntas cerradas, y patrones específicos de respuestas, pudiera no ser la mejor forma de identificar las necesidades de las enfermeras rurales. Las enfermeras rurales están geográficamente aisladas y pudieran tener otras necesidades que aún no están identificadas. En un reciente estudio, Fairchild et al., (2012), usando un diseño naturalístico de exploración, buscaron determinar las necesidades de continuidad de educación de enfermeras rurales entrevistando a las enfermeras líderes en los establecimientos para el cuidado de la salud. Las preguntas abiertas revelaron asuntos en diversas áreas incluyendo cultura, destrezas de enfermería, cuidado de paciente, y seguridad de paciente. Los asuntos culturales identificados incluyeron comunicación entre colegas, violencia horizontal, burnout, y violencia doméstica. En comunicación entre colegas se encontró la presencia de gritos, lo cual fue reportado como algo que los pacientes oían. En violencia horizontal se encontró acoso de diversas formas (actos de intimidación a nivel organizacional). En burnout se encontró fatiga física y mental. La violencia doméstica fue frecuentemente auto-reportada por las enfermeras como abuso físico por parte del cónyuge o similar. Este estudio fue llevado a cabo en un pequeño hospital comunitario. El avance en la carrera pudiera no ser posible para ésas enfermeras, y el tiempo y turnos extra pudieran ser vistos como un requerimiento. Un estudio con diseño cualitativo con enfermeras de batalla, en vez de administradoras, pudo también haber revelado otros asuntos de vital importancia para las enfermeras rurales. Por su parte, Matsumoto, Bowman, y Worley han ofrecido algunas guías para investigadores quienes deciden estudiar las comunidades rurales. Ellos enunciaron que, además de los factores biológicos, los determinantes sociales de la salud y equidad de la salud son fundamentales. Cada área rural es distinta con respecto de características geográficas, demográficas, ambientales, económicas, y sociales (Institute of Medicine, 2005). Muchos estudios han mostrado que las comunidades rurales tienen mayores tasas de morbilidad materno-infantil, enfermedades crónicas, problemas mentales, y pobreza, así como menos o ninguna seguridad de acceso a los servicios de salud, en comparación con las comunidades urbanas. Fitzgerald y Townsend (2012) pudieron haber empezado a identificar necesidades de continuación de educación de enfermeras rurales, pero pudieron haberse quedado cortos para entender integralmente las necesidades sociales ( y educativas) de ésas poblaciones. Un estudio cualitativo usando entrevistas a todo tipo de enfermeras rurales pudiera revelar mejor la realidad.

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Deborah Ziebarth, MSN, RN Milwaukee, Wisconsin Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T72: Assessing the Continuing Education Needs and Preferences of Rural Nurses: Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Abril de 2013. Fairchild, R. M., Everly, M., Bozarth, L., Bauer, R., Walters, L., Sample, M., et al. A qualitative study of continuous education needs of rural nursing unit staff: The nurse administrator’s perspective. Nurse Education Today; 2012.32: 1-9. Fitzgerald, C., & Townsend, R. (2012). Assessing the continuing education needs and preferences of rural nurses. The Journal of Continuing Education in Nursing; 2012. 43(9), 420-427. Institute of Medicine. Keeping patients safe: Transforming the work environment of nurses. Washington DC: National Academy Press. Matsumoto, M., Bowman, R., & Worley, P. A guide to reporting studies in rural and remote health. Rural and Remote Health; 2012.12, 2312.

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Tips sobre la Enseñanza:

Cuidado Centrado en el Paciente: Una Prioridad de Enfermería Hinds L., Patient-Centered Care: A Nursing Priority: J Contin Educ Nurs; 2013. 44(1).

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Tips sobre la Enseñanza: Cuidado Centrado en el Paciente: Una Prioridad de Enfermería Patient-Centered Care: A Nursing Priority Lynette E. Hinds, MA, RN; Dean and Assistant Professor, State University of New York, Farmingdale State College Campus. [email protected] The Journal of Continuing Education in Nursing; 2013. 44(1). Abstract: El cuidado centrado en el paciente está siendo cada vez más aceptado como paradigma fundamental para la calidad y seguridad en el cuidado de la salud. Las académicas de enfermería deben abrazar este acercamiento como una competencia crítica para lograr resultados de paciente positivos. Este artículo hace referencia a algunas estrategias para enseñar cuidado centrado en el paciente en programas de enfermería. Artículo: El cuidado centrado en el paciente está definido por la Quality and Safety Education for Nurses como la provisión de cuidado compasivo y coordinado con base en el respeto a los valores, preferencias, y necesidades del paciente, reconociendo que éste es socio y fuente de control (QSEN, 2005). El cuidado centrado en el paciente adquirió notoriedad con la publicación de Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Institute of Medicine, 2001), en la cual se afirma que existe una brecha de calidad entre la ideología del buen cuidado y la realidad que experimenta el paciente. Muchas de las cuestiones identificadas en este reporte del IOM son vestigios del trabajo pionero de Florence Nightingale. En este reporte se sugirió que el cuidado centrado en el paciente es esencial para la calidad y seguridad, y se enfatizó que la forma en que el cuidado es provisto es fundamental. Seis metas son especificadas: el cuidado debe ser seguro, efectivo, oportuno, eficiente, equitativo, y centrado en el paciente y la familia. Estas premisas son fundamentales para la práctica de enfermería, pero entonces, ¿por qué existe una brecha de calidad entre la ideología y la práctica? Examinemos un escenario. Unos padres en la unidad de cuidados intensivos neonatales están asustados por el ruido de las máquinas y los constantes mensajes a través del interfono. Una enfermera se acerca, se presenta, y procede a manipular al infante y los aparatos, mientras hace comentarios sobre la condición de salud el bebé. Luego, la enfermera se ocupa de documentos y no pone más atención a los padres del infante. Son las 19:00 hrs., y el aún no verbalizado deseo de la madre de cargar a su bebé es superado por la regla de que los padres deben salir de la unidad durante el cambio de turno. La enfermera siente que necesita conectarse con la familia pero no hay tiempo; es el final de un extenuante día. Mientras los padres están a regañadientes fuera de la unidad, los mensajes por el altavoz son constantes y el ruido de las máquinas y aparatos saturan el ambiente.. Varios asuntos que deben ser resueltos para mejorar la calidad de la experiencia paciente/familia se hacen aparentes en este escenario. Por ejemplo, el anonimato, la falta de sensitividad, la violencia de la separación, la falta de una sociedad que incluya a los padres, las disposiciones del sistema, etcétera.

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¿Por qué enseñar cuidado centrado en el paciente? El cuidado centrado en el paciente puede mejorar tanto la experiencia del paciente, como los resultados de salud. La evidencia muestra que involucrar a los pacientes y sus familias en el cuidado promueve la seguridad, ayuda a evitar errores, ahorra tiempo, y construye relaciones (Agency for Healthcare Research and Quality, 2002). La Joint Commission, también identifica la necesidad de integrar prácticas de cuidado centradas en el paciente (TJC, 2010). De acuerdo con encuestas tipo Press Ganey (2012), la satisfacción del paciente es evidente en los ambientes que práctica un cuidado centrado en el paciente, y se constata un impacto positivo en el desarrollo de la confianza entre las familias y los proveedores de cuidado. La satisfacción del paciente influye sobre la productividad y eficiencia del personal, y fortalece la lealtad del paciente hacia la institución. Por su parte, el Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) también promueve el cuidado centrado en el paciente y recomienda vincular este paradigma con el reembolso hospitalario (Plantree & Picker Institute, 2008). El HCAHPS también manifiesta que la limpieza institucional, la tranquilidad en el ambiente, el manejo del dolor, la comunicación interprofesional, y la información, son aspectos del cuidado muy valorados por pacientes y familias. Pero, el IOM, 2003, reportó que los profesionales de la salud no han sido adecuadamente preparados para enfrentar las necesidades de salud de la nación, incluyendo el cuidado centrado en el paciente. Estrategias para Enseñar Cuidado Centrado en el Paciente: El cuidado centrado en el paciente empodera a pacientes y familias para negociar en el complejo ambiente de cuidado de la salud. Por esto, las educadoras de enfermería deben crear ambientes de aprendizaje que permitan a las estudiantes y a las nuevas enfermeras obtener significado sobre el cuidado centrado en el paciente a través de todos los dominios del aprendizaje. El juego de roles puede integrar a las estudiantes en laboratorios de simulación. El juego de roles promueve destrezas afectivas, refina la comunicación, aumenta la capacidad para resolver problemas, desarrolla el juicio clínico de las estudiantes, y promueve un aprendizaje activo y reflexivo (Billings, 2010). El juego de roles aumenta las destrezas de escucha, y promueve que los estudiantes descubran qué es lo que necesitan saber. Generar escenarios de caso es un ejemplo de una simulación clínica, y conduce a un mejoramiento de las interacciones, el liderazgo, el trabajo en equipo, y también facilita los vínculos entre los conceptos. La simulación ayuda a las estudiantes a desarrollar confianza e imaginación clínica (Day, 2011). El reportaje clínico también es usado como estrategia de aprendizaje ya que promueve el crecimiento personal y cognitivo (Kuo, Thurton, Cheng, & Lee-Hsieh, 2011). El reportaje clínico debe ser guiado mediante la reflexión sobre qué debió hacerse mejor. Por su parte, el aprendizaje basado en la resolución de problemas provee un acercamiento cognitivo hacia la resolución de problemas clínicos (Onyon, 2012). Esta estrategia promueve la responsividad y el enfoque sobre el contenido. En el módulo QSEN Knowledge, Skills, Attitudes (KSA), se presentan diversas estrategias para preparar a las enfermeras para enfrentar los retos que implican las múltiples dimensiones del cuidado (QSEN, 2012). Análogamente, (Girdley, 2009) aporta sobre el tema.

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Conclusión: El cuidado centrado en el paciente es evidencia del proceso de enfermería y por esto se sugiere una dedicación integral para su enseñanza. Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T73: Patient-Centered Care: A Nursing Priority: Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Abril de 2013. Agency for Healthcare Research and Quality. (2002). Expanding patient-centered care to empower patients and assist providers. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Billings D. The Journal of Continuing Education in Nursing. Role-play revisited. 2010; (5),201-202. Day L. Using unfolding case studies in a subiect-centered classroom. Journal of Nursing Education. 2011; 447-452. Girdlev D. Clinical assessment tool: Teaching strategy for safety and patient centered care. (2009, April 20); Retrieved from: www.qsen.org Institute for Patient- and Family-Centered Care. What a patient- and family-centered health care? 2010; Retrieved from: www.ipfcc.org Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press. Institute of Medicine. Health professions education: A bridge to quality. (2003, April 18); Retrieved from: www.iom.edu Kuo, C. L., Thurton. M., Cheng, S. E, & Lee-Hsieh, J. Using clinical caring journaling: Nursing student and instructor experiences. Journal of Nursing Research, 2011; 19(2), 141-149. Onyon. C. Problem-based learning: A review of the educational and psychological theory. The Clinical Teacher, 2012; 9(1), 22-26. Planetree & Picker Institute. Patient-centered care improvement guide: Introduction. 2008; Retrieved from www.patient-centeredcare.org Press Ganey. Inpatient insights: Delivering superior clinical care. 2012; Retrieved from www.pressganey.com Quality and Safety, Education for Nurses. Patient centered care competencies/definition. 2005; Retrieved from www.qsen.org Quality and Safety Education for Nurses. Competency KSA. 2012; Retrieved from www.qsen.org The Joint Commission. Advancing effective communication, cultural competence, and patient- and family-centered care: A road map for hospitals. 2010; Retrieved from www.jointcommission.org

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Haciendo un Día de Educación en una Instalación Canadiense para la Salud. Thiele T., Kebicz R., Liarakos M. The Making of an Education Day in a Canadian Health Care Facility: J Contin Educ Nurs; 2012. 43(12)

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Haciendo un Día de Educación en una Instalación Canadiense para la Salud. The Making of an Education Day in a Canadian Health Care Facility Tracy L. Thiele, BScPN, RPN; Project Coordinator, Deer Lodge Centre, Canada. [email protected] Rodney Kebicz, RN, BN, MN; Clinical Nurse Specialist, Deer Lodge Centre, Canada. Monique Liarakos, BA, RN, BN; Infection Prevention & Control Clinical Team Lead for Long Term Care, Deer Lodge Centre, Canada. The Journal of Continuing Education in Nursing; 2012. 43(12). Antecedente: Los beneficios de un día de educación han sido documentados dentro de una variedad de disciplinas; sin embargo, existe un estancamiento en cuanto a conocimiento actualizado con respecto de las fases de implementación y planeación. Estas fases son abordadas en este artículo. Este artículo beneficiará a las educadoras del desarrollo del personal al identificar asuntos en el desarrollo del personal y el rol que un día de educación puede tener en las instalaciones para el cuidado de la salud. Artículo: Las educadoras y líderes enfermeras son innovadoras, dedicadas al ulterior desarrollo e impulso de la educación de enfermería. Uno de los retos que enfrentan las líderes enfermeras es cómo establecer y mantener un ambiente laboral que sea abierto y apoye un aprendizaje de por vida, un pensamiento crítico, y la colaboración entre disciplinas. Las oportunidades para obtener conocimiento a través de la educación son fundamentales. Parte de la solución a estos retos puede ser la implementación de un día de educación. El día de educación anual en el Deer Lodge Centre fue creado para facilitar la competencia continua del personal en destrezas y conocimientos. El Deer Lodge Centre es la tercera más grande instalación de salud en Manitoba, Canadá. Esta instalación híbrida de 431 camas tiene 236 camas para cuidado personal, 155 de las cuales se usan para atender a los veteranos de Canadá, y 80 para el público en general. También hay 130 camas para el cuidado crónico, y 66 de rehabilitación y evaluación. Este artículo describe la implementación de un día de educación, incluyendo los principios subyacentes para implementar este acercamiento, los beneficios, y las estrategias de implementación. Principios Subyacentes para el día dela Educación Continuar la educación es uno de los aspectos más importantes en la práctica de enfermería. Se ha mostrado que el conocimiento ganado a través de la educación inicial no es suficiente para satisfacer las demandas cambiantes de la práctica (Benner, Sutphen, Leonard, & Smith; Smith, 2004). Aunque las asociaciones profesionales colocan la responsabilidad sobre los propios individuos para mantener su competencia para la práctica a través de un continuo compromiso por aprender (Canadian Nurses Association, 2008), aún existe un lugar para que las organizaciones ayuden a u personal en su desarrollo de carrera

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mediante la provisión de algunas de las herramientas necesarias para tener éxito. Kuvaas y Dysvik (2009) enunciaron que “invertir en el desarrollo de los empleados es vital para mantener y desarrollar las destrezas, el conocimiento, y las habilidades” (p.217). El Alabama Board of Nursing evaluó la continuidad en la educación y concluyó que “tiene un papel significativo en la promoción de la competencia para la práctica de enfermería y es un mecanismo para aumentar la protección al público” (Lazarus, Permaloff, & Dickson, 2002, p.102). Considerando que se ha demostrado que un compromiso con la continuidad de la educación asegura que las destrezas y conocimientos de enfermería continúen creciendo, otros estudios también se han enfocado sobre los beneficios del desarrollo profesional y la educación para la retención y satisfacción dentro de los ambientes laborales (Owens, 2006; Sahinidis & Bouris, 2008). Crear una cultura que refleje la inversión de una institución en su personal y su deseo de verlos tener éxito, es fundamental. Los hospitales a lo largo de los Estados Unidos han tratado con asuntos de educación obligatoria y emergente junto con una variedad de métodos de enseñanza. El asunto no es si la educación debe ser provista sino de identificar el método de enseñanza más efectivo. Tradicionalmente, las sesiones durante-servicio son provistas por pequeños grupos y al personal se le pide dejar sus unidades para asistir. El personal ha reportado dificultad para dejar la unidad durante el tiempo de trabajo como una barrera a este método de enseñanza (Bagnall, Schmmel, & Hansen, 1995). Estas preocupaciones del personal son referidasen otros estudios (Upenieks, Akhavan, Kotlerman, Esse, & Nog, 2007). Estudios han mostrado que sesiones para la educación con duración de todo un día tienen una tasa de asistencia de cerca de 98% (Pack, Chamberlain, Johantgen, Lovejoy, & Schenkel, 1992) comparadas con 46% de las sesiones ofrecidas durante las horas de trabajo (Bagnall et al., 1992). El formato de un día de educación maximiza el tiempo que se dedica a la educación. El formato de un día de educación también ayuda a organizar mejor las actividades de académicos y administradores. ¿Qué es un día de Educación? Un día de educación puede ser una oportunidad positiva y disfrutable para promover la colaboración interdisciplinaria entre profesionales de la salud. La estructura de un día de educación puede facilitar el compromiso de los estudiantes en una variedad de experiencias de aprendizaje incluyendo discusiones en grupos pequeños, estudios de caso, módulos de auto-aprendizaje, y estimulaciones. El propósito de un día de educación es establecer y reforzar el aprendizaje de por vida entre el personal de enfermería y desarrollar destrezas críticas. El personal recibe información fresca sobre tópicos esenciales; por ejemplo cuidado del paciente, manejo de materiales peligrosos, y seguimiento de sistemas de información. Los tópicos son presentados con base en programas y necesidades. Un día de educación en Deer Lodge Centre promueve la colaboración interdisciplinaria entre enfermeras, y el resto del personal para el cuidado de la salud. El actual día de educación está enfocado sobre enfermería. Covell (2009) enunció que los resultados de pacientes mejoran cuando los pacientes son cuidados por enfermeras con conocimientos actualizados. Muchas educadoras creen que es su responsabilidad facilitar y proveer educación al personal (Farley, 2004). Pero el personal no siempre puede asistir. En 2009, 70 empleados de Deer Lodge Centre fueron encuestados sobre su opinión de la propuesta implementación de un día de educación y 84% estuvieron a favor. La principal barrera identificada fue el horario y la capacidad de asistir. Además, las administradoras enfermeras en Deer Lodge Centre también reportaron que el reemplazo del personal también era un asunto para considerar ya que la logística para otorgar al personal un día libre de la unidad (y encontrar los

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reemplazos) pueden ser onerosas en términos de tiempo, esfuerzo, y costos. No obstante lo anterior, la administración consideró que el día de educación valía la inversión. La Creación de un Día de Educación: Una vez que se determinó que un día de educación era una posibilidad, la coordinadora del proyecto ensambló un grupo de trabajo para diseñar el formato y preparar el contenido. Se presentó la idea junto con una invitación para crear un grupo de trabajo con miembros del comité. En Julio de 2010, una practicante de control de infecciones, una educadora clínica, una educadora general, una psicoterapeuta, una enfermera clínica, una administradora de unidad, dos enfermeras especialistas, y la coordinadora del proyecto formaron el grupo de trabajo. Durante el primer encuentro, la coordinadora del proyecto puso al tanto al grupo sobre el desarrollo del proyecto. El grupo fue informado que la administración había tomado la decisión sobre el formato del proyecto día de educación.La coordinadora del proyecto indicó que se tendrían encuentros regularmente programados para discutir el progreso del día de educación y permitir al grupo trabajar en conjunto para resolver los problemas. Inicialmente, los encuentros se llevaron a cabo bi-semanalmente y duraron de 1 a 2 horas. La coordinadora del proyecto desarrolló las agendas para los encuentros, y mantuvo al grupo sobre el tema correspondiente y enfocado hacia las tareas para completar en la siguiente sesión. En las etapas iniciales de los encuentros se discutieron diversos planes de educación para otras instalaciones. Se establecieron comunicaciones con las educadoras y administradoras de estos sitios. La coordinadora del proyecto llevó a cabo la planeación y mantuvo el registro del desarrollo. Durante este tiempo, el resto del grupo tuvo que abordar otros asuntos para ser incluidos en el día de educación, establecer la duración de cada tópico, decidir quién y cómo enseñaría cada tema, y determinar los mejores horarios.El comité desarrolló una lista de tareas que incluyó reunirse con las administradoras de unidad para discutir el día de educación cuáles serían sus responsabilidades, programar las salas de sesiones, determinar las provisiones necesarias, inventariar el equipo para las varias presentadoras, y asegurar el financiamiento. El proceso de planeación también incluyó la determinación de qué métodos serían usados para el registro y cómo el día de educación sería lanzado. El método preferido elegido fue registro en-línea. El grupo también tuvo que determinar qué personal sería incluido en el proyecto. Debido a que esto era un nuevo concepto, el grupo de trabajo, con retroalimentación de la administración, decidió limitar el día de educación a proveedores de cuidado de la salud de “frente de línea.” Por lo tanto, todas las enfermeras registradas, las enfermeras prácticas, las enfermeras psiquiátricas, fueron identificadas como el primer grupo de personal para participar. Se calculó espacio para 480. El plan fue proveer esta educación para este grupo y adaptar el plan para expandir el día de educación a otras disciplinas. Ocurrierondificultades cuando se desarrolló el horario debido a que una vasta cantidad de información fue considerada absolutamente necesaria. El comité desarrolló dos sesiones separadas, A y B, que están disponibles en la versión en línea de este artículo. Para la mercadotecnia, elegimos una imagen de un superhéroe y le agregamos el mensaje “La educación es el arma más poderosa” que distribuimos a través de diferentes medios. Este anuncio decía que un día de educación estaba por tener lugar y que se pedía a todas las enfermeras asistir. Se le informó al personal que sería un día pagado, y que tendrían que asistir una vez al año. Para impulsar el interés, se desglosaron brevemente los temas a cubrir.

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Para asegurar que el personal estuviera registrado, la administradora de unidad era la responsable de registrar a las enfermeras. Se esperaba que el personal decidiera qué día era el más conveniente para asistir al día de educación. Hubo poca repercusión por que el día de educación fue solo como un turno extra. Cuando el día de educación quedaba en un tiempo laboral, la enfermera administradora tenía que cubrir a la enfermera con una suplente temporal. Para asegurar que todas las enfermeras cumplieran con la educación obligatoria, se consideró un mínimo de 16 días de educación por año. Se determinó que el máximo de participantes por sesión sería de 32. Se procuró tener siempre por lo menos 50% de enfermeras. Algunos tópicos implicaron grupos “más reducidos” , así que en estos casos se organizó el día de educación en dos módulos. Un grupo de 16 asistiría al módulo 1 en la mañana y al módulo 2 por la tarde. El otro grupo a la inversa. Los tópicos que requirieran grupos aún más pequeños serían correspondientemente sub-divididos y programados. Una de las dificultades con esta organización fue que el instructor tenía que repetir información hasta 8 veces por día. Así que el grupo de trabajo determinó que sería mejor tener dos instructoras que compartieran las responsabilidades. Esto también aseguró que alguna enfermedad no interrumpiera el programa. Debido a la riqueza de la información provista durante cada sesión, el comité desarrolló un paquete educacional pre-sesión que incluía información esencial que no pudiera ser cubierta durante la sesión. Para asegurar que el personal tuviera acceso a toda esta información, se dispusieron además dos juegos de copias completas en la biblioteca. También se hizo disponible esta información en-línea. Progreso a la Fecha: La implementación de un día de educación es una estrategia que se usó para invertir en satisfacción de los pacientes, el éxito de las académicas, y el bienestar laboral. La educación permite a los profesionales de la salud “en el frente” tener acceso al aprendizaje para incrementar su experiencia y empoderar su práctica, lo que a su véz genera mayor confianza en sus destrezas (Sahindis & Bouris, 2008), y por lo tanto, los pacientes directamente se benefician de este aumento de competencias. Proveedores de cuidado competentes y con confianza tienen mayor satisfacción laboral, y la institución que los emplea se beneficia también (Bahn, 2007; Owens, 2006). El camino de estos resultados positivos no ha sido ajeno a dificultades. Como con cualquier estrategia, asuntos que tratar van surgiendo. Estos problemas incluyeron la necesidad de re-programar a los participantes que cancelaron por enfermedad, así como a los académicos que enfrentaron asuntos improvistos. Encontrar soluciones para estos asuntos ya están en progreso. Las lecciones aprendidas han llevado a cambios para disminuir lecciones que se repiten. El equipo del proyecto también estará revisando los materiales preparatorios. Como parte del día de educación, una herramienta de evaluación fue creada. La retroalimentación impulsó cambios tales como la inclusión de un módulo sobre seguridad ante incendios. La retroalimentación también proporcionó información sobre métodos de enseñanza que fueron bien recibidos y áreas donde mejorías pudieran ser hechas, así como tópicos adicionales para futuras sesiones. Algunos comentarios de los participantes incluyeron: “ Me gustó la forma en que se impartió en pequeños grupos, incorporando tiempo para la discusión.” “Una atmósfera muy relajada y confortable, con buenas instructoras... aprendí más que si lo hubiera hecho sola.” “Fue bueno tener a todas las disciplinas reunidas.”

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“Fue agradable participar en talleres sin estar preocupada de tener que regresar a la unidad.” “Me gustó el formato de todo un día completo porque así pudimos revisar todo con detalle y sin prisas.” Otros resultados positivos incluyeron la identificación de posibles proyectos para todas las disciplinas. Los indicadores sugirieron que la iniciativa de un día de educación es un proyecto eficiente y efectivo. Para los educadores, el formato de este día de educación ha generado un mejor uso de su tiempo, ha mejorado su sentido sobre cómo la educación es recibida, y ha provisto una oportunidad única para impulsar la cultura académica. Otra implicación para el personal es que tienen una oportunidad para clarificación inmediata lo que los empodera para su práctica. El formato también facilita una oportunidad única para que el personal se comprometa a la generación de equipos interprofesionales. Las implicaciones para las administradoras luego de la creación de un día de educación incluyen una mayor precisión para identificar necesidades de educación. Las implicaciones para las investigadoras incluyen la identificación de áreas de estudio sobre el efecto de estas iniciativas sobre los resultados de pacientes. El formato del día de educación ha probado ser un proyecto bien recibido papa el Deer Lodge Centre. El diseño permite una continua evolución en respuesta de las necesidades del cuidado centrado en el paciente.

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T74: The Making of an Education Day in a Canadian Health Care Facility:Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Abril de 2013. Bagnall, D., Schemmel, M., Hansen, M. Mandatory in-service offerings: Implementation of an all-day method. The Journal of Continuing Education in Nursing; 1995. 26(2): pp.73-77. Bahn, D. Orientation of nurses towards formal and informal learning: Motives and perceptions. Nurse Education Today; 2007. 27: pp.723-730. Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V., Day, L. Educating nurses: A call for radical transformation. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2009. Canadian Nurses Association. Code of ethics; 2008. Retrieved from www2.cna-aiic.ca Covell, C. Outcomes achieved from organizational investment in nursing continuing professional development. Journal of Nursing Administration. 2009. 39(10): pp.438-443. Fariey, M. Continuing education: What is ail die fuss about? Canadian Operating Room Nursing Journal; 2004. 22(1): pp. 7-8, 12, 14. Kuvaas, B., Dysvik, A. Perceived investment in employee development, intrinsic motivation and work performance. Human Resource Management Journal; 2009. 79(3): 217-236. Lazarus, J., Permaioff, A., Dickson. Evaluation of Alabama's mandatory continuing education program for reasonableness, access, and value. The Journal of Continuing Education in Nursing; 2002. 33(3); pp. 102-111. Owens, P. (2006). One more reason not to cut your training budget: The relationship between training and organizational outcomes. Public Personal Management; 2006. 35(2): 63-172. Pack, J., Chamberlain, J., Johantgen, M., Lovejoy, S., Schenkel, S. Education day: The evolution of a learning experience. Journal of Nursing Staff Development; 1992. 8(3): pp.119-122. Sahinidis A,& Bouris, J. Employee perceived training effectiveness relationship to employee altitudes. Journal of European Industrial Training; 2008. 32(1):pp.63-76. Smith J. Exploring the efficacy of continuing education mandates.JONA's Health Care Law, Ethics, and Regulation; 2004. 6(1): pp. 22-31. Upenieks, V., Akhavan, J., Kotlerman, J., Esser, J, Nog, M. Value-added care: A new way of assessing nursing staffing ratios and workload variability. Journal of Nursing Administration; 2007. 37(5): pp.243-252.

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La Experiencia de las Nuevas Enfermeras: Importancia de la Preceptora Clínica. Moore P, Spence C. The Lived Experience of New Nurses: Importance of the Clinical Preceptor. J Contin Educ Nurs; 2012. 43(12).

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La Experiencia de las Nuevas Enfermeras: Importancia de la Preceptora Clínica. The Lived Experience of New Nurses: Importance of the Clinical Preceptor: Penny Moore, PhD, RN, CNL; Assistant Professor and Lead Teacher and Coordinator, CNL Graduate Program. Carolyn Spence Cagle, PhD, RNC; Professor and McNair Nursing Mentor, Harris College of Nursing, Texas Christian University. The Journal of Continuing Education in Nursing; 2012. 43(12). Antecedente: Los programas de residencia o internado para las nuevas enfermeras representan una estrategia con base en la evidencia para incrementar el reclutamiento y la capacidad para la práctica. En este estudio cualitativo se examinó el fenómeno de ser una nueva enfermera en un programa de internado y se exploraron las prácticas que (Diekelmann & Diekelmann, 2009) proponen al respecto. Métodos: Se usó la fenomenología heideggeriana para estudiar 7 enfermeras internas. Se grabaron las conversaciones de cada enfermera con el investigador principal. Se usó un análisis de tipo hermenéutico para estudiar los temas tratados en las narrativas. Resultados: Tres temas de estudio definieron la significancia de la relación preceptora-nueva enfermera. Conclusión: Este estudio amplifica la importancia de la relación preceptora-nueva enfermera. Artículo: Las nuevas enfermeras graduadas necesitan preceptoría para fortalecer su competencia. Por esta razón, se necesitan acercamientos creativos hacia el proceso del inicio de la práctica de las nuevas enfermeras dentro de los complejos ambientes para el cuidado, con el objeto de apoyar la retención de la fuerza laboral (Halfer, 2011; Halfer, Graf, & Sullivan, 2008). De considerar es que el gran número de enfermeras en edad de retiro que continúan trabajando debido a asuntos económicos aminoran en parte las preocupaciones sobre la escasez de enfermeras (Sephel, 2011), sin embargo, varias autoridades pronostican una tasa de cambios o abandono de por lo menos 50% en estas enfermeras como resultado del retiro, mejoramiento de las condiciones económicas, y otros asuntos, para la próxima década (Auerbach, Buerhaus, & Steiger, 2012; Giallonardo, Wong, & Iwaisi, 2010; Potempa, 2012). Evidencia adicional del reciente estudio de 2010 del Institute of Medicine,

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The Future of Nursing: Leading Change Advancing Health, sugirió que para el 2020, 80% de las nuevas enfermeras necesitarán un grado de licenciatura y un programa de internado para poder participar en la reforma del cuidado y satisfacer las demandas cada vez más complejas. Debido a que 42% de las nueva enfermeras trabajan en el cuidado agudo, los hospitales necesitan intervenciones basadas en la evidencia, incluyendo programas de residencia o internado para las nuevas enfermeras, y así asegurar que éstas alcancen las competencias necesarias y permanezcan en sus empleos (Bowles & Candela, 2005; Cowin, 2002; Dracup & Morris, 2007; Kramer, McGuire, Halfer, Brewer, & Schmalenberg, 2011; Lofmark, Smide, & Wiblad, 2006; Sephel, 2011). Problema y Significancia: Los programas de residencia de 1 año son un acercamiento basado en la evidencia para incrementar el reclutamiento, la capacidad para la práctica, y la retención de las nuevas enfermeras (Halfer, 2007, 2011; Lofmark et al., 2006). Los programas de residencia o internado generalmente incluyen instrucción en clase, mentores, intercambio de enfermeras clínicas, y apoyo para el desarrollo profesional. Estos componentes ayudan a las nuevas enfermeras a desarrollarse a partir de las destrezas aprendidas en los establecimientos académicos para lograr el pensamiento crítico y la colaboración de equipo necesarios en los establecimientos clínicos (Halfer, 2007; Halfer et al., 2008; Winfield, Melo, & Myrick, 2009). Debido a que la gran parte de la evidencia en los Estados Unidos que aborda los beneficios de un internado o residencia ha sido principalmente de tipo cuantitativa, la experiencia de ser una nueva interna en el ambiente clínico actual no ha sido descrita con detalle. Se necesitan más investigaciones para entender esta experiencia, particularmente durante el estresante primer año del empleo (Hattler, Stofers, Kelly, Redding, & Carr, 2011). Este estudio usó un método cualitativo para explorar este fenómeno. Los datos obtenidos ayudarán a las enfermeras educadoras y administradora a identificar factores que influyen en el reclutamiento y la retención. Revisión de la Literatura: Consecuencias de la Insatisfacción de las Enfermeras: Descubrir formas creativas de reclutar y retener nuevas enfermeras beneficia tanto a pacientes como a empleadores. Las agencias experimentan tasas de cambios de 35% a 50% en las nuevas enfermeras durante el primer año de empleo como resultado de insatisfacción y otros factores (Williams, Goode, Krsek, Bednash, & Lynn, 2007; Winfield et al., 2009). Los cambios que hacen las enfermeras interrumpen la eficiencia del equipo al cuidado de la salud, y contribuyen a la falta de calidad en el cuidado (National Quality Forum, 2007). Una tasa alta de cambios lleva a una mala comunicación dentro de los equipos al cuidado de la salud, y genera eventos centinela (Joint Commission, 2007). Las agencias para el cuidado de la salud absorben los costos de los cambios. Algunos autores han referido que éstos son del orden de $44,000 a $67,000 (Halfer, 2007; Jones, 2005, 2008; Jones & Gates, 2007). Las agencias para el cuidado de la salud se benefician cuando tienen un sistema para reclutar y retener nuevas enfermeras. Entre estas iniciativas se encuentra el programa de mentoría, el cual ha disminuido las tasas de cambios en entre 6% y 13%(Altier, Krsek, 2006; Cubit & Ryan, 2011; Halfer, 2007, 2011; Williams et al., 2011). Específicamente, en el estudio sobre satisfacción de las nuevas enfermeras, Altier y Krsek (2006) reportaron una baja tasade cambios (9.8%), y que las mentoras habían tenido un rol fundamental. Con base en un interés para evaluar el efecto de un programa de 1 año sobre satisfacción laboral y retención en 12 establecimientos hospitalarios universitarios en los Estados Unidos, Williams et al., (2007) midieron la satisfacción laboral de las

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nuevas enfermeras al ingreso, a la mitad, y al final de un programa de residencia, usando la encuesta McCloskey-Muller Satisfaction Survey. Los autores reportaron que las puntuaciones de las enfermeras en las variables oportunidades profesionales y control de la responsabilidad habían declinado a la mitad del programa de residencia. Por su parte, los datos cuantitativos sobre satisfacción laboral usando la encuesta Halfer-Graf Job/Work Environment Satisfaction Survey (Halfer & Graf, 2006) indicaron que las nuevas enfermeras estaban significativamente insatisfechas con respecto a sus destrezas básicas, el acceso a recursos, y las oportunidades de desarrollo profesional en los primeros 18 meses de empleo. Estos hallazgos propiciaron la implementación de un programa de orientación para las nuevas enfermeras para apoyar su transición . Capacidad para la Práctica: Rol de la Preceptora: La capacidad para la práctica se correlaciona con las destrezas, los conocimientos, y el juicio clínico (Berlow, Virkstis, Stewart & Conway, 2009; Hickery, 2009). Sin embargo, el significado conceptual de la capacidad para la práctica y su relación con la competencia de las enfermeras, la habilidad para manejar situaciones complejas, y la importancia de los programas de residencia no están claros (Wolff, Pesut & Regan, 2010; Wolff, Regan, Pesut, & Black, 2010). Como parte de los modelos de residencia e internado de las enfermeras, los programas de preceptoría incrementan la retención de las nuevas enfermeras (Salt, Cummings, & Profetto-McGrath, 20008). Las preceptoras sirven como especialistas y maestras para promover la práctica basada en la evidencia (Walters & Brown, 201). Las preceptoras supervisan y evalúan a las nuevas enfermeras, y establecen relaciones interpersonales fuertes con el objetivo de satisfacer metas específicas (Walters & Brown, 2010). Boyer (2008) agregó que las preceptoras proveen un ambiente seguro que propicia que las nuevas enfermeras aprendan y se desarrollen. Como una relación maestro-alumno, una relación preceptora-estudiante se enfoca sobre el apoyo y la sociabilización profesional, lo que promueve una mejor transición de las nuevas enfermeras hacia la práctica profesional. En un estudio con nuevas enfermeras apoyadas por preceptoras, la retención se incrementó hasta en un 88% en un año (Cubit & Ryan, 2011). Para generar resultados similares, otros autores recomendaron programas de mentoría el primer año de la práctica de las nuevas enfermeras (Cubit & Lopez, 2011; Duschscher, 2008, 2009; Ferguson, 2011; Halfer, 2011; Kramer et al., 2011; Wagensteen, Jahansson & Nordstrom, 2008). Las Preceptoras de las Nuevas Enfermeras: Las preceptoras de las nuevas enfermeras durante el primer año de la práctica profesional pueden colaborar con los empleadores para incrementar la satisfacción y retención laboral (Halfer, 2011; Halfer & Graf, 2006; Williams et al., 2007; Wolff, Pesut, et al., 2010). Con base en más de una década de investigación, Duchscher (2008, 2009) reportaron que las nuevas enfermeras Canadienses frecuentemente experimentan un shock de transición durante el primer año de trabajo. La teoría del shock de transición de Duchschersugiere que las nuevas enfermeras sufren ansiedad, inseguridad, y desequilibrios emocionales durante los primeros 4 meses de empleo, lo que puede causar que éstas dejen el empleo, y hasta la profesión misma (Duchscher, 2009). Se ha reportado una situación similar en Australia, Noruega, y Suecia (Cubit & Lopez, 2011; Wagensteen et al., 2008). Por su parte, Cowin & Hengstberger-Sims, 2006) han sugerido que se limiten las horas de trabajo y carga de pacientes de las nuevas enfermeras mientras sus preceptoras van identificando las áreas que necesitan atención.

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Marco Conceptual: El Trabajo de Diekelmann y Diekelmann de 2009 es el marco de trabajo conceptual de este estudio. En este trabajo se definen las formas en que la gente se relaciona entre sí y se proponen prácticas. En estas prácticas se asume una fuerte relación maestro-alumno que guía al estudiante a un aprendizaje efectivo (Diekelmann, 2003). Estas ideas son relevantes para la experiencia del internado por que la meta es consolidar una enfermera capaz y segura. Las definiciones de 10 de estas prácticas evolucionaron a partir de un estudio longitudinal de 20 años llevado a cabo por Diekelmann y Diekelmann (2009). Las prácticas de Diekelmann están fundamentadas sobre la fenomenología hermenéutica Heidegeriana; el método usado en este estudio. Las prácticas de Diekelmann se vinculan con historias de nuevas enfermeras en un programa de internado y sus preceptoras (Diekelmann & Diekelmann, 2009; Ironside, 2006). Metas del Estudio: Este estudio tuvo dos propósitos: el primero fue explorar el fenómeno de ser una nueva enfermera en un programa de internado de 12-18 meses, y el segundo fue identificar las formas con que las prácticas de Diekelmann proveen un marco de trabajo y pueden influir durante la experiencia del internado. Método: La fenomenología, una forma de investigación cualitativa, fue el método usado para este estudio interpretativo. En particular, este estudio usó la fenomenología Heideggerianaporque ésta estudia cómo la gente se integra para darle sentido al mundo (Dreyfus, 1987). Debido a que las experiencias pueden ser comunes, su significado puede estar escondido. Los humanos son seres interpretadores, y por lo tanto van ajustando el sentido de sus experiencias. Participantes del Estudio: Las participantes del estudio satisficieron los siguientes criterios de inclusión: (1) un estatus de nueva graduada en enfermería, y (2) estar inscrita en un programa de internado de 12-18 meses. Dieciocho internas fueron invitadas a participar. De estas, 10 respondieron. Las participantes fueron seleccionadas de 3 hospitales del suroeste de los Estados Unidos. Nuevas enfermeras con antecedentes urbanos o rurales fueron consideradas. Cada instalación tenía su propio departamento de educación. El programa de internado incluyó 10-15 días de aprendizaje en clase. Otros componentes del internado tenían lugar en el establecimiento laboral e involucraron actividades planeadas con la guía de una preceptora asignada. Obtención de Datos: Las nuevas enfermeras generaron datos a partir de entrevistas privadas con el autor principal que fueron grabadas. Las entrevistas duraron de 45-60 minutos. Consistente con la hermenéutica de Heidegger (Allen & Jenson, 1990; Weber, 1986), el autor principal de este estudio se integró en un proceso de diálogos intensivos (conversación) (Streubert & Carpenter, 2011) con cada enfermera. Cada conversación comenzaba con el enunciado “Dígame sobre su experiencia en el internado durante el pasado año.” El objetivo era conocer más profundamente la relación enfermera-preceptora.

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Estándares de Rigor: Los estándares de rigor en los métodos cualitativos (Lincoln & Guba, 1985; Streubert & Carpenter, 2011; Wagen steen et al., 2008) fueron satisfechos mediante una cuidadosa consideración de la credibilidad, transferibilidad, dependabilidad, y confirmabilidad. Dos experimentadas investigadoras fenomenológicas (las autoras), individual y colectivamente analizaron y sintetizaron las conversaciones hasta la satisfacción de estas características (Streubert & Carpenter, 2011). Consideraciones Éticas: La aprobación del comité de revisión institucional fue obtenida antes de la obtención de los datos. Todas las participantes proporcionaron constancia de su consentimiento de formar parte del estudio, y su confidencialidad se protegió mediante el uso de seudónimos. Se guardó la información electrónica con un password. Análisis de Datos: Las transcripciones de las conversaciones fueron analizadas mediante el acercamiento hermenéutico descrito por Diekelmann, Allen, y Tanner (1989). El círculo hermenéutico de interpretación involucra avanzar y retroceder en las historias para obtener el mayor significado e interpretación (Debesat, Naden, & Slettebo, 2008). El análisis se enfocó sobre interpretar el fenómeno de interés prestando atención al lenguaje usado (Streubert & Carpenter, 2011). El análisis ocurrió en dos etapas. Etapa 1: Identificación de Temas a través del Proceso Hermenéutico: Cada autor examinó el conjunto completo de conversaciones como un todo, desarrolló un resumen, e identificó posibles significados de lenguaje y conexión de ideas. Cada autor compartió los resúmenes de las conversaciones con el otro autor usando una revisión hacia adelante y hacia atrás. Cada autor identificó temas relacionales en todas las narrativas y conectó hallazgos adicionales publicados en la literatura con el objeto de apoyar temas identificados. Etapa 2: Desarrollo de una Conversación Convergente con las Prácticas de Interés: El análisis secuencial permitió a los autores enlazar partes de las conversaciones para formar una conversación convergente. El proceso de conversación convergente involucró presentar narrativas individuales como si ocurrieran como una discusión de grupo. Una conversación convergente enlazó los temas y patrones emergentes encontrados en cada entrevista para definir un marco de trabajo (Diekelmann & Diekelmann, 2009; Ironside, 201, 2006). Las conversaciones emergentes están en el núcleo de la interpretación fenomenológica, y permiten al lector integrarse en un análisis con cada lectura (Diekelmann & Diekelmann, 2009). En este estudio, una conversación emergente subrayó las prácticas de los preceptores durante el primer año de práctica de las nuevas enfermeras.

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Resultados: Muestra: La muestra incluyó siete participantes: seis femeninas y un masculino. Tanto las enfermeras de grado asociado como las de licenciatura estaban en su primer empleo profesional. Cuatro enfermeras estaban entre los 20 y 30 años, dos entre 31 y 40, y una era mayor de 40. Un participante fue contratado para trabajar en el departamento de emergencias, dos en la unidad de cuidados intensivos, y los restantes cuatro en las unidades quirúrgicas generales. Dos de los siete participantes venían del medio rural. Temas: Análisis de las narrativas produjeron tres temas definiendo el fenómeno de ser una nueva enfermera en un programa de internado. Los datos se enfocaron principalmente sobre la relación de las nuevas enfermeras con sus preceptoras, Los temas incluyeron: (1) sensación deembonar, (2) mentoría para impulsar el crecimiento, y (3) prueba de competencia. Los temas y patrones muestran múltiples entendimientos de la experiencia de las nuevas enfermeras en un programa de internado y consistencia con el trabajo de Diekelmann y Diekelmann (2009). Sensación de Embonar: Muchas nuevas enfermeras en este programa de internado notaron la gran importancia de la relación con su preceptora. La percepción de una relación positiva ocurrió “cuando pasamos bastante tiempo hablando sobre mi nivel de confort y mi progreso... Ella me ayudaba si yo la necesitaba. Nos entendimos.” Las nuevas enfermeras notaron que no era “dónde” trabajaban sino “con quién trabajaban” lo que era importante para sentir la capacidad de embonar con la preceptora. La aceptación del personal a las necesidades de las nuevas enfermeras y la demostración de respeto también contribuyeron a la experiencia de “embonar” en la unidad asignada. Una enfermera notó, “ “Si tu eres respetada en la unidad clínica, te llevas también con la administración” Características relevantes con sentir la capacidad de embonar incluyeron reunirse, hacer preguntas, cuidar, y preservar. Por otra parte, una falta de “capacidad para embonar” ocurrió cuando el sistema para el cuidado de la salud prometía sistemáticamente evaluar la experiencia del internado pero no la llevaba a cabo. “Cuando el personal mostraba falta de respeto o se burlaba de ti y te hacía preguntas para hacerte sentir mal,” y cuando las nuevas enfermeras tenían tantas preceptoras que una relación no podía ser desarrollada para satisfacer sus necesidades, “sentir que se embona” no sucedía. Varias nuevas enfermeras mencionaron a compañeras que no “sentían que embonaban” y que se enfermaron, se cansaron, e hicieron planes para salir del sector salud. Mentoría para Impulsar el Crecimiento: Las nuevas enfermeras valuaron a las preceptoras que se preocuparon por su aprendizaje al darles tareas, cuestionarlas sobre contenidos y destrezas críticas necesarias para una práctica segura y de calidad. Las preceptoras que sirvieron como buenas mentoras mantuvieron a las nuevas enfermeras “dentro del camino” y fomentaron una progresiva responsabilidad por sus decisiones sobre el cuidado. Las preceptoras de calidad evaluaron a las nuevas enfermeras desde el principio y durante toda la relación con el objeto de identificar sus necesidades de aprendizaje. También determinaron cuando requerían asistencia e integraban a otros miembros del personal para apoyar a las nuevas enfermeras. Las preceptoras ayudaron a las nuevas enfermeras a balancear los asuntos de la vida diaria y del trabajo y a desarrollar destrezas de organización y manejo de tiempo

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necesarias para la práctica. Características relevantes a este tema parecieron ser recordar, interpretar, y cuidar. Estas características operaron negativamente cuando las nuevas enfermeras notaron “No se por dónde empezar” , o “Siento que ella no quiere enseñarme.” Estas característica también operaron negativamente cuando las preceptoras estuvieron física o emocionalmente ausentes y no enfrentaron las necesidades de las nuevas enfermeras, o cuando las preceptoras no confiaron en las nuevas enfermeras. Prueba de Competencia: Dependiendo de las preceptoras para desarrollar sus destrezas, las nuevas enfermeras poco a poco asumían responsabilidad para un cuidado independiente. Las nuevas enfermeras estuvieron agradecidas con las preceptoras quienes evaluaron sus habilidades para cuidar, particularmente para los pacientes críticamente enfermos. Una nueva enfermera notó que su preceptora siempre “la checaba” alrededor de las 9:00 para ver si había seguid el plan de cuidado y ofrecer ayuda. Una nueva enfermera habló sobre su crecimiento así: “Ella siempre estaba allí pero era yo quién estaba haciendo lo que debía hacer.” Otra enfermera notó: “Ella no siempre está pero eso es bueno porque así yo me veo obligada a aprender.” Las nuevas enfermeras apreciaron la presencia de las preceptoras, un comportamiento que las ayudó a hacerse más independientes. La falta de la presencia de preceptoras cuando una nueva enfermera estaba “saturada y no sabía qué hacer en una situación urgente” condujo a una percepción negativa. Con una asistencia limitada por parte de las preceptoras, las nuevas enfermeras tenían que probar su competencia creyendo sólo en sí mismas. Una enfermera dijo: “Sé fuerte, tú puedes hacerlo pero esto fue muy difícil en los primeros meses.” En casos como este, las características de cuidado y presencia operaron negativamente; es decir a menor cuidado y presencia de las preceptoras, menor capacidad para superar las pruebas. Conversación Convergente Conectada a Temas y Prácticas Relevantes: Una conversación convergente hecha con las historias de las nuevas enfermeras ilustró cómo el proceso de enseñanza definido por Diekelmann y Diekelmann (2009) es un fenómeno dinámico y progresivo que ocurre entre la preceptora y la nueva enfermera. De acuerdo con Diekelmann y Diekelman (2009), “temas y patrones (características) se interrelacionan... y no ocurren en aislado. Siempre están narrativa e históricamente situados” (p.386). Este proceso de interconexión de temas y patrones está centrado en el estudiante e incluye una integración de la literatura, experiencia, interacción, y ciclos de interpretación (Ironside, 2006). Discusión: Temas de la Relación Nueva Enfermera-Preceptora: Este estudio se enfocó hacia el entendimiento del fenómeno de ser una nueva enfermera en un programa de internado de 12-18 meses. Se encontró que la relación con la preceptora es fundamental. Esta hallazgo es similar al de Wangensteen et al (2008) quienes describieron el aprecio de las nuevas enfermeras hacia las enfermeras más experimentadas quienes las habían guiado positivamente. La experiencia de “sentirse embonada” implica el deseo de las nuevas enfermeras de establecer lazos sociales seguros, permitiendo el máximo de aprendizaje para que la enfermera pueda hacerse clínicamente competente (Malouf & West, 2011). Las nuevas enfermeras percibieron una experiencia relacional positiva con las preceptoras cuando las vieron como un ideal (Ferguson, 2011). Esta experiencia apoyó a las nuevas enfermeras a sentir que “embonaban” lo que condujo a una mejor transición hacia la práctica segura y de calidad.

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Los temas sobre mentoría para impulsar el desarrollo y proveer competencia también son correspondientes con los hallazgos de Duchscher (2009), Wagensteen et al., (2008), y Cubit y Lopez (2011). Duchscher (2009) identificó el proceso de “hacerse” entre las nuevas enfermeras de Canadá. Wagensteen et al (2008) también encontraron que las nuevas enfermeras en Noruega reportaron ganar experiencia y competencia durante su primer año de práctica. La muestra de 12 enfermeras graduadas reportada por Wagensteen et al (2008) experimentó incertidumbre, la necesidad de apoyo y reconocimiento durante el primer año. La reflexión personal mostró que estas enfermeras se beneficiaron de manejar los retos del primer año de experiencia. Cubit y López (2011) también notaron que las enfermeras de primer año necesitaban “salir de la zona de confort” y desempeñarse en su rol. En esos tres estudios, las nuevas enfermeras eventualmente experimentaron sentir “embonar” y confirmaron los hallazgos de este estudio. Prácticas Inherentes en la Relación Nueva Enfermera-Preceptora: La característica de presencia: asistir y estar abierta parecían muy importantes en muchas historias, sugiriendo que una “apertura” (Diekelmann & Diekelmann, 2009) pudiera ser un pre-requisito para muchas, sino todas las características involucradas en esta relación (Schumacher, 2007; Wolff, Pesut, et al., 207; Zinmeister & Schafer, 2009). Las narrativas de las nuevas enfermeras reportadas en este estudio también confirman la importancia de una relación de calidad entre la nueva enfermera y su preceptora para lograr la retención laboral. El estudio subraya nuevas posibilidades para la práctica y educación tanto de preceptoras como de nuevas enfermeras. Diekelmann (2009) y otros que usan narrativas (historias) apoyarían que, a través de un proceso de compartir e interpretar colectivamente, las preceptoras y las preceptoras y las nuevas enfermeras co-crean y transforman el conocimiento para responder a asunciones previamente sostenidas (Ironside, 2001, 2006; Kawashima, 2005). Las enfermeras que exhiben características de reunión y conocimiento tienen el potencial para incrementar la satisfacción de las nuevas enfermeras, aumentando la probabilidad de retención y satisfacción laboral (Cubit & Ryan, 2011; Pinkerton, 2003; Rudel, 2007). Las relaciones preceptora nueva enfermera son poderosos determinantes de la satisfacción y el éxito futuro ¿Cómo las administradoras eligen a las preceptoras?Las historias de las nuevas enfermeras proveen reflexión sobre las cualidades críticas de las preceptoras y los factores que influyen en “el embone” entre la preceptora y la nueva enfermera (Diekelmann, 2003; Williams, 2010; Wolff, Regan, et al., 2010). Un buen “embone” permite que la nueva enfermera se sienta segura para la práctica. En este sentido, la comunidad es una red de cuidadores que se benefician entre sí y a los pacientes que cuidan (Williams, 2010). Recientes investigaciones indicaron que un percibido sistema de apoyo facilita la transición efectiva hacia la práctica (Cubit & Ryan, 2011; Ferguson, 2011; Kramer et al., 2011). No obstante que el enfoque en este estudio fue sobre la experiencia vívida de las nuevas enfermeras en un programa de internado, y en particular, su experiencia con las preceptoras, no se exploraron las percepciones de las preceptoras. La mayoría de las narrativas ilustraron características positivas en las interacciones de las preceptoras con las nuevas enfermeras en un programa de internado. Sin embargo, una ocasional narrativa identificó alguna característica negativa (e.g., ausencia) Smythe (2002) ofreció una reflexión al respecto: A veces se encuentra uno con que los sistemas de salud modifican el significado de la palabra “cuidar.” En un clima de racionalismo económico, el cuidado puede pasar a segundo plano (p.197) ¿Existen factores en el sistema de cuidado de la salud que estén obstaculizando el desarrollo de características positivas? Heidegger (1927/1995) dijo que cada persona se define y se hace a través del curso de la vida. Cuando la inteligencia integrada

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funciona bien, es rápida e inconsciente. Cuando ocurren rompimientos en el sistema, a veces las pérdidas en inteligencia integrada se consideran aceptables y esto pudiera tener un efecto negativo en el desarrollo de característica positivas sobre las interacciones personales. Limitaciones: No obstante que este estudio ofrece datos para informar sobre la transición de las nuevas enfermeras a la práctica, y el rol crítico que tienen sus preceptoras en este proceso, también tuvo sus limitaciones. No se obtuvieron datos sobre si las enfermeras en el estudio tenían previas experiencias de cuidado de pacientes que pudieran haber influido sobre su experiencia como internas. El estudio usó una muestra convencional de un sistema de cuidado e incluyó enfermeras con diversos antecedentes educacionales. El análisis hermenéutico (Diekelmann & Diekelmann, 2009) es siempre tentativo y refleja la historia contextual y temporal de las participantes del estudio. Un análisis continuo provee oportunidades para nuevos entendimientos y significados de los temas y patrones (características) de un fenómeno (Ironside, 2006). Implicaciones para la Práctica: Recomendaciones para Preceptoras y Educadoras Clínicas: Las historias de las nuevas enfermeras muestran que, a pesar de la educación, las nuevas enfermeras llegan al lugar del trabajo necesitando apoyo y socialización. Quizá las educadoras clínicas y preceptoras se han enfocado mucho sobre la orientación de las nuevas enfermeras sobre destrezas funcionales pero no lo suficiente sobre las necesidades personales de las enfermeras de tener preceptoras (Cubit & Ryan, 2011; Malouf & West, 2011). Una mayor conciencia sobre las características cuidado, cuestionamiento, y escucha, para apoyar la relación preceptora-nueva enfermera pudiera incrementar la experiencia de que las nuevas enfermeras sientan que “embonan” (Ferguson, 2011). Preceptoras responsivas y efectivas proveen retroalimentación sistemática y secuencial a las nuevas enfermeras sobre “qué y cómo” completar el cuidado y demostrar “mentoría para impulsar el desarrollo” de las nuevas enfermeras. Se obtienen estos resultados cuando las preceptoras y las nuevas enfermeras trabajan juntas en metas a corto y largo plazo desde el principio de su relación (Morgan, Mattison, Stephens, & Meadows, 2012). La responsividad de las preceptoras a estos procesos facilita a las nuevas enfermeras la adquisición de destrezas clínicas y competencia, y disminuye sus sentimientos de duda. Estas son urgentes necesidades, particularmente en los primeros cuatro meses del empleo (Duchscher, 2009; Hatler et al., 2011; Malouf & West, 2011; Wangesteen et al., 2008). Las preceptoras que tienen una pasión por enseñar, muestran destrezas de escucha, respetan el aprendizaje de las nuevas enfermeras y conocen los recursos de las instalaciones para el cuidado. Estas preceptoras ayudan a las nuevas enfermeras a “sentir que embonan.” Varios estudios han notado que las preceptoras también hacen responsables a las nuevas enfermeras por su aprendizaje y fomentan la auto-reflexión (Cook & Leathard, 2004; Giallonardo et al., 2010; Gustafsson & Fagerberg, 2004). Estas preceptoras ilustran los temas del estudio integrados en “mentoría para impulsar el desarrollo” y “probar competencia.” Las mejores preceptoras muestran auténtico liderazgo caracterizado por auto-conciencia, transparencia en las relaciones, visión moral, y la habilidad de pensar críticamente. Estas cualidades pueden mejorar la retención laboral de las nuevas enfermeras (Giallonardo et al., 2010).

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Recomendaciones para las Agencias de Cuidado las Administradoras de Enfermeras: Los hospitales que buscan el estatus Magneto usan ampliamente programas de transición para las nuevas enfermeras (Hatler et al., 2011; Kelly, McHugh & Aiken, 2011). Sin embargo, varios autores han voceado preocupación de que existen insuficientes números de programas de residencia para nuevas enfermeras (Duvall & Andrews, 2010; Sephel, 2011). Por lo tanto, las agencias para el cuidado de la salud, a través de liderazgo de las enfermeras administradoras, deben apoyar el financiamiento de programas de residencia para enfermeras, y de programas de entrenamiento para preceptoras. La evidencia muestra que estos programas son costo-efectivos y mejoran la retención de las nuevas enfermeras (Jeffries, 2006; Jones, 2008). En un centro clínico, un programa de entrenamiento para preceptoras generó ahorros por $800,000, y también mejoró la satisfacción de pacientes y la retención de enfermeras (Hatler et al., 2011). Las agencias para el cuidado de la salud tienen una obligación de apoyar a las preceptoras que afirman, moldean, e impulsan a las nuevas enfermeras en programas de residencia (Duchscher, 2009; Pinkerton, 2003; Zinsmeister & Schafer, 2009). El pago más allá del salario usual demostraría el valor que las agencias colocan en el rol de la preceptora(Morgan et al. 2012). La agencias para el cuidado de la salud pudieran adicionalmente mostrar el valor del rol de la preceptora asignando a sus preceptoras menores cargas de casos durante los internados de nuevas enfermeras. Las enfermeras administradoras pueden demostrar el valor de las preceptoras apoyando un rol de administradora de preceptoras (Morgan et al., 2012). En general, las agencias para el cuidado de la salud deben mostrar que valoran el rol de las preceptoras ofreciendo tiempo, mentoría, educación, y apoyo financiero (Duchscher, 2009; Jones & Gates, 2007; Winfield et al., 2009). Investigación Futura: Este estudio examinó cómo se presentaron los patrones (características) en la experiencia de ser una nueva enfermera en un programa de internado de siete nuevas enfermeras. Una exploración de las experiencias de preceptoras proporcionaría mayor evidencia sobre las importantes dinámicas de la relación nueva enfermera-preceptora para incrementar la capacidad de transición a la práctica y la satisfacción laboral. Más estudios pudieran explorar cómo esta relación pudiera cambiar cuando las preceptoras están involucrada con varias internas enfermeras simultáneamente es situaciones clínicas de alto estrés y agudeza. La calidad de la relación nueva enfermera – preceptora puede estar comprometida en tales circunstancias. Más investigaciones pudieran identificar “prácticas más seguras, justas y respetuosas” (Diekelmann & Diekelmann, 2009, p.504). Este estudio no diferenció entre las experiencias de internado de enfermeras con nivel de grado asociado y las enfermeras con licenciatura. Mayores estudios pudieran examinar si existen diferencias al respecto. También mayor investigación es necesaria para clarificar otros factores que influyen sobre la experiencia de las nuevas enfermeras durante su práctica inicial y su relevancia en la retención laboral. Estudios sobre las experiencias de nuevas enfermeras en otros países (Cubit & Ryan, 2011; Duchscher, 2008, 2009; Wagensteen et al., 2008) y con otros sistemas de cuidado de la salud ofrecen oportunidades para reflexionar sobre sus diferencias. Además de todo lo anterior, poco es lo que se conoce con respecto a qué factores influyen sobre la retención más allá del primer año de empleo(Halfer, 2011; Hatler et al., 2011).

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Conclusión: En este estudio, las nuevas enfermeras compartieron sus experiencias en el internado. No obstante que el plan inicial fue explorar la experiencia como un todo, el rol de la relación preceptora – nueva enfermera captó la mayor atención. Las narrativas de las nuevas enfermeras hablaron sobre el valor de las preceptoras. Tres temas principales emergieron de estos procesos, y fueron consistentes con los postulados de Diekelmann y Dikelmann (2009). Estos temas están dirigidos hacia amplificar la importancia de los comportamientos de las preceptoras para facilitar en las nuevas enfermeras la adquisición de destrezas y conocimientos vitales (Wolff, Rega, et al., 2010, p.6). La evidencia de nuevas enfermeras en un programa de internado indica que los comportamientos positivos de las preceptora incrementan la satisfacción laboral de las nuevas enfermera. Las instituciones al cuidado de la salud pueden beneficiarse de la implementación de programas de preceptoría para aumentar la retención y satisfacción laboral y mejorar la calidad del cuidado que ofrecen. Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T75: The Lived Experience of New Nurses: Importance of the Clinical Preceptor: Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Abril de 2013. Alien, M. N., Jenson, L. Hermeneutical inquiry, meaning, and scope. Western Journal of Nursing Research; 1990. 12(2): pp.241-253. Altier, M. E., Krsek, C. A. Effects of a 1-year residency program on job satisfaction and retention of new graduate nurses. Journal for Nurses in Staff Development; 2006. 22(2): pp.70-77. Auerbach, D. L, Buerhaus, P. I., Staiger, D. O. The future nursing workforce: The authors reply. Health Affair; 2012, 31(1): pp.652. Berkow, S., Virkstis, K., Stewart, J., et al. Assessing new graduate nurse performance. Nurse Educator; 2009. 34: pp.17-22. Bowles, C., Se Candela, L. First job experiences of recent RN graduates. Journal of Nursing Administration; 2005. 35(13): pp.130-137. Boyer, S. A. (2008). Competence and innovation in preceptor development: Updating our programs. Journal for Nurses in Staff Development; 2008. 24(2), E1-E6. Cook, M. J., Leathard, H. L. Learning for clinical leader ship. Journal of Nursing Management; 2004. 12: pp.436-444. Cowin, L. The effects of nurses' job satisfaction on retention. Journal of Nursing Administration; 2002. 32(5): pp.283-291. Cowin, L. S., Se Hengstberger-Sims, C. New graduate nurse self-concept and retention: A longitudinal survey. International Journal of Nursing Studies; 2006. 43: pp.59-70. Cubit, K., & López, V. Qualitative study of enrolled nurses transition to registered nurses. Journal of Advanced Nursing; 2011, June 13 Cubit, K. A., & Ryan, B. Tailoring a graduate nurse program to meet the needs of our next generation nurses. Nurse Education Today; 2011. 31(1): pp.65-71. Debesay, J., Naden, D., & Slettebo, Á. How do we close the hermeneutic circle? A Gadamerian approach to justification in interpretation in qualitative studies. Nursing Inquiry; 2008. 15(1): pp.57-66. Diekelmann, N. Teaching the practitioners of care: New pedagogies for the health professions (Vol. 2). Madison, WI: University of Wisconsin Press; 2003.

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¿Listas, deseosas, y capaces? Puntos de vista de las enfermeras especialistas en salud pública comunitaria sobre su propio rol Gil Coverdale; Ready, willing and able? Specialist community public health nurses’ views of their public health role. Lecturer in Public Health and Primary Care/PhD Student (Institute of Family, Maternal & Community Health, School of Healthcare), University of Leeds, UK. Available on: http://jrn.sagepub.com/content/17/1/47

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¿Listas, deseosas, y capaces? Puntos de vista de las enfermeras especialistas en salud pública comunitaria sobre su propio rol Ready, willing and able? Specialist community public health nurses’ views of their public health role Gil Coverdale; Lecturer in Public Health and Primary Care/PhD Student (Institute of Family, Maternal & Community Health, School of Healthcare), University of Leeds, UK. http://jrn.sagepub.com/content/17/1/47 Antecedente: Este es un reporte de un estudio de investigación para explorar los puntos de vista de las enfermeras especialistas en salud pública comunitaria sobre su propio rol. Tres objetivos fueron establecidos: 01: identificar cuál era su rol en salud pública. 02: explorar cuáles son las influencias sobre ese rol. 03: investigar cuáles soluciones sentían podían mejorar su rol. Este fue un pequeño estudio cualitativo en el que se usaron tres grupos de enfoque para obtener datos de enfermeras escolares, enfermeras ocupacionales, y enfermeras visitadoras. Los resultados mostraron que, en general, las participantes estaban influidas por la falta de recursos, un limitado entendimiento de su rol por parte de los demás, y por tensiones con las administradoras. Las participantes ofrecieron algunas soluciones que incluyeron una claridad de rol y una visión compartida para la práctica. Se presentan recomendaciones al respecto. Palabras clave: promoción de la salud, enfermeras de salud pública, percepción del rol. Introducción: Promover la salud y el bienestar ha requerido un incremento en la conciencia de la necesidad de una visión social y comunitaria (Department of Health and Social Security, 1980; Acheson, 1998), y en este proceso las políticas tienen un papel determinante (World Health Organization, 1986). Las enfermeras tienen un rol fundamental para promover la salud pública (Department of Health, 2002; Community Practitioners and Health Visitor’s Association and Department of Health, 2003; Department of Health, 1998, 1999ª,b, 2000, 2001, 2003, 2004ª,b,c, 2006ª,b). En este sentido, en el Reino Unido, ya se han llevado a cabo algunas investigaciones para identificar barreras para esta práctica (Plews et al., 2000; Keleher, 2000; Grumbach et al., 2004; McMurray and Cheater, 2004; Fisher Robertson, 2004; Danielson et al., 2005; Elliston and Wilkinson, 2006; Elliot et al., 2004; Armstrong et al., 2006), y los hallazgos principales incluyeron que existen limitados conocimientos y destrezas para la promoción de la salud pública y que hay diferentes opiniones sobre lo que es la salud pública.

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El Nursing and Midwifery Council (NMC) es responsable de regular y asegurar al público una práctica de enfermería segura y efectiva en el Reino Unido, y ha establecido estándares para la enfermería, la obstetricia, y también para la enfermería especializada en salud pública comunitaria (SCPHN). Las enfermeras visitoras (HVs), las enfermeras escolares (SNs), y las enfermeras de salud ocupacional (OHNs) son tres grupos que forman parte de este grupo. Se espera que estas especialistas sean responsivas a las necesidades de las diversas poblaciones y comunidades. Es vital, por lo tanto, que estas especialistas tengan las competencias, destrezas, y conocimientos requeridos. Esto implica entrenamiento y educación. Los principios de enfermería en salud pública están centrados en equidad, colaboración, y participación con otros para fortalecer la acción comunitaria (Turton et al., 2000 en Costello and Haggart, 2003). Por esto, es vital entender que los comportamientos de los pacientes están influidos por factores sociales, ambientales, culturales, políticos y económicos (Coverdale et al., 2004). Cada contacto que las enfermeras de salud pública tienen con cualquier individuo o paciente es una oportunidad para promover la salud (Department of Helath, 20006c). En este sentido, El National Health Service Plan (Department of Health, 2000) recomendó que el National Health Service fuera re-diseñado para satisfacer las necesidades individuales y de las comunidades; y esto generó un llamado para identificar las nuevas necesidades (Hooper and Longworth, 1998; Scriven and Orme, 2001; National Institute for Clinical Excellence, 2005; Coverdale and Lancaster, 2006). Objetivo: Explorar al conocimiento, entendimiento, y puntos de vista de las enfermeras especialistas en salud pública comunitaria sobre su propio rol: 01: identificar cuál es su rol en la salud pública. 02: explorar cuáles son las influencias sobre ese rol. 03: investigar cuáles soluciones pueden mejorar su rol. Método: El diseño fue cualitativo, y el énfasis fue sobre explorar puntos de vista (Kitzinger, 1995), y cómo se interpretan y se da sentido a esos puntos de vista (Holloway, 1997). Este acercamiento también es referido en la literatura como de tipo fenomenológico (Polit et al., 2001). En este trabajo se estudió si la realidad y el concepto de práctica de enfermería de salud pública era diferente del estipulado en los marcos teóricos de las literatura y las políticas. Se invitaron a 86 enfermeras y 16 finalmente se integraron en los grupos de enfoque. Aunque fue un grupo pequeño, los datos obtenidos fueron amplios e ilustrativos. Método de obtención de datos: Existen algunas limitaciones en los grupos de enfoque ya que las participantes pueden estar reluctantes con respecto de dar sus opiniones, o puede existir una “opinión de grupo” que genere “conformidad” y no variabilidad (Carey, 1994). Pero por otra parte, también se ha sugerido que los grupos de enfoque pueden aumentar la probabilidad de que los participantes expresen mejor sus ideas (Fuller et al., 1993; Farquhar, 1999). Se esperó que al invitar participantes con conocimientos, y manteniendo las sub-especialidades por separado, el impacto de las limitaciones pudiera haberse reducido. Se invitó a las participantes a explorar a través de un formato semi-estructurado, los siguientes temas: 01: Qué constituye el actual rol en la salud pública

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02: Qué factores (barreras y facilitadores) influyen en este rol. 03: cuáles son las soluciones para llevar a cabo este rol de forma efectiva. Cada grupo de enfoque fue grabado, y se tomaron notas adicionales. Las transcripciones fueron presentadas a las participantes para corroborar los datos. La validez y confiabilidad fueron aseguradas al hacer las mismas preguntas para cada grupo. Análisis de datos: Ya que el autor buscó identificar asuntos genéricos más que disciplinario-específicos, los datos de los tres grupos fueron combinados para una análisis temático de las respuestas (Collazi, 1978). El autor entonces analizó los datos utilizando los NMC (2004) Standards of Proficiency for SCHPHNs como marco de trabajo para la pregunta 1, explorando qué tanto las respuestas reflejaban los principios aquí descritos. Asuntos éticos: La aprobación ética fue obtenida antes de recolectar los datos. Una hoja de información fue entregada a las partes interesadas, la cual incluyó información sobre los derechos. Se puso énfasis en el anonimato de todas las contribuciones, excepto en la sub-disciplina de cada enfermera. El sesgo producto de la manipulación del investigador fue limitado mediante la participación de otro investigador experimentado como observador. Resultados: Pregunta 1: ¿Cuál es su rol en la salud pública? En la a pregunta 1 se pidió a las participantes reflexionar y discutir su percepción sobre su rol en la salud pública. La tabla 1 muestra los temas identificados. Pregunta 2: ¿cuáles son las influencias en su rol? La influencia sobre el rol de las participantes causó la mayor discusión y por lo tanto el mayor conjunto de datos para analizar (Tabla 2). Pregunta 3: ¿Cuáles pudieran ser las soluciones para mejorar su rol en la salud pública? Los temas clave se muestran en la tabla 3. Desilusión: Este fue el conjunto de datos más grande para analizar, ya que muchas veces una situación de desesperanza generó apasionada discusión. Muchos comentarios estuvieron relacionados con ser incapaces de proveer lo que fueron entrenadas para dar, y con frustraciones ante la ignorancia de los demás sobre lo valioso y difícil del rol de la enfermera. Estas citas resumen algunos de estos sentimientos: ‘parece que no ven el trabajo que hacemos’ , ‘es decepcionante que existan tanta desesperanza una y otra vez’ , ‘yo creo que mi rol en salud pública no es tan grande como debería ser, creo que tenemos muchas restricciones’.

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Los sentimientos de estar subvaluada y subutilizada también han sido reportados por otros investigadores (Keleher, 20000; Plews et añ., 2000; Grumbach et al., 20004; McMurray an Cheater, 2004). Cultura: Los comentarios de las participantes reflejaron la gran influencia de la cultura sobre los pacientes y por lo tanto sobre su rol: ‘a veces la cultura no nos permite trabajar como quisiéramos’ , ‘uno de los frenos en nuestro trato comunitario y con pacientes específicos son los abuelos’ , ‘el estado mental de algunos se opone a los procedimientos para los que fuimos entrenadas’. Gente: La percepción de las enfermeras por parte del público fue un asunto clave para las participantes: ‘ En otros lugares donde he trabajado he encontrado sospechas sobre por qué uno quiere monitorear la salud’ , ‘a veces algunos pacientes quieren que se les pregunte o pida todo antes de proceder’. La Profesión: Scriven y Orme (2001) consideran que tensiones surgen en las diferentes interpretaciones sobre la promoción de la salud y que tener interpretaciones compartidas es fundamental para poder desarrollar sociedades. Las participantes frecuentemente lamentaron que las restricciones en la práctica de la salud pública provenían dentro de la misma disciplina, específicamente por la falta de motivación, destrezas, y conocimientos de algunos miembros del mismo equipo: ‘no todas las enfermeras especialistas de salud pública comunitaria creen que tienen este rol’ , ‘en el trabajo, no todas te apoyan..’ , ‘el problema es trabajar con gente sin calificación de especialista quienes rehúsan cambiar su forma de hacer las cosas’. Administración: Las participantes discutieron a profundidad que la falta de apoyo de parte de las administradoras es una barrera para desarrollar la salud pública: ‘yo creo que hay ocasiones en que las administradoras no saben cuál es nuestro rol’ , ‘una de mis estudiantes presentó algunas ideas interesantes pero las administradoras no vieron el valor de esto’ , ‘yo desarrollé un procedimiento de intervención pero nunca me permitieron ponerlo en práctica’. Estos razonamientos están apoyados por investigaciones de Plews et al., (200) y Grumbach et al., (2004), las cuales revelan la existencia de falta de conocimiento, destrezas, y establecimiento de prioridades por parte de algunas administradoras. Impulsadores y barreras: Políticas gubernamentales: Impulsadores cruciales en los pasados cinco años han sido: una fuerte voz para la salud pública, reorientar el National Health Service and Primary Care Trusts (PCT) para preparar más enfermeras comunitarias, y un presupuesta para el cuidado primario que vea la prevención de la enfermedad como una prioridad (Department oh Health, 1999ª, 2000, 2004ª,c, 2006c). Las participantes reconocieron la importancia del apoyo gubernamental: ‘el gobierno es un impulsador muy fuerte’ y ‘el gobierno tuvo

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un efecto positivo en las escuelas de enfermería’. Sin embargo, también se sintieron frustradas ante políticas que no se tradujeron a la práctica: ‘me frustró que el gobierno prometiera tantos proyectos y a la mera hora no dieron los recursos necesarios..’ PCT/finanzas: Las participantes estuvieron muy decepcionadas ante el apoyo de las institución PCT: ‘tuvimos tantos cambios dentro del PCT que nunca se concretó nada’, ‘cuando empezamos a reclutar más personal y a colectar dinero extra para la salud pública cambiaron a la jefay ya no se hizo nada’. Este también fue un tema común en otros trabajos científicos (Keleher, 2000; Plews et al., 2000; Grumbach et al., 2004; McMurray y Cheater, 2004). Roles y responsabilidades: Hay mucho escrito en la literatura con respecto a llamados para generar confianza y competencia en el rol de tal forma que las enfermeras puedan enviar mensajes de salud (Elliot et al., 2004; Cross et al., 2006; Elliston and Wilkinson, 2006). En este estudio se reflejó lo mismo. Mezcla de destrezas: Las participantes comentaron: ‘si el monitoreo es llevado a cabo por enfermeras de personal y asistentes... hay más tiempo para nuestro propio rol en la salud pública’, ‘yo pienso que como practicantes especialistas nosotras queremos hacer más para la salud pública pero no tenemos la capacidad porque seguimos haciendo el monitoreo básico, si se mezclaran correctamente las destrezas, sería más eficiente’. Pero también hubo notas de cautela: ‘yo creo que no todo el personal al frente de grupos tiene la preparación completa... si quieres comprometer a alguien a que cambie un hábito o actitud, tú necesitas tener al frente gente verdaderamente bien preparada’. Claridad del rol: Tensión entre el rol clínico y de salud pública fue aparente en las discusiones. Esto también ha sido reportado en otros estudios (Elliston and Wilkinson, 2006). Hubo numerosos comentarios sobre la necesidad de claridad en los roles de los miembros del equipo: ‘yo nunca sentí que el rol había quedado claro... a veces sentí que estaba haciendo más salud pública y otras veces que estaba en estudios de caso’ , ‘cuando los recursos son restringidos tenemos que priorizar nuestra carga de trabajo.. y la protección a niños se hace más importante que la salud pública’. Pasión y esperanza: La pasión y la motivación fueron notorias también: ‘yo sigo optimista a pesar de todo, y creo hay muchos aspectos positivos también’ , ‘tenemos libertad de planear e implementar cosas que sentimos son importantes’. En la investigación de McMurray y Cheater’s (2004) también se reportó entusiasmo entre las participantes pero mezclado con impedimentos para la eficacia de su rol.

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Estudiantes: El rol de maestras y estudiantes es visto como de gran influencia sobre la moral: ‘yo pienso que maestros y estudiantes te hacen ser consciente y que son una fuerza positiva para impulsarte’. Rol específico en la salud pública: Las participantes debatieron mucho sobre el valor de una practicante dedicada a la salud pública: ‘aunque ella tenía una fuerte carga de trabajo, ella no descuidó su rol en la salud pública, y además nos ayudó a fundar un grupo para mujeres, obtener recursos, reconocimiento, etcétera’. Pregunta 3: soluciones para mejorar el rol: La literatura ofrece varias soluciones para mejorar el rol de la enfermera en salud pública (Kelher, 2000; Plews et al., 2000; Croghan et al., 2004; Grumbach et al., 2004; McMurray and Cheater, 2004). Las participantes de este estudio ofrecieron soluciones relacionadas con la mezcla de destrezas, claridad del rol, y conciencia política. Este activismo es necesario para que las enfermeras especialistas de salud pública comunitaria mejoren su rol (NMC, 2004) y las participantes estuvieron conscientes de esto: ‘necesitamos hacernos más políticas para apoyar a más enfermeras.. siempre hay la necesidad de que hablemos y creo que a veces somos un poco reluctantes..’ Roles y responsabilidades más claras fueron los mensajes clave también con respecto a liderazgo y visión: ‘Se trata de clarificación y expectativas de roles, y de la mezcla de destrezas en el equipo, y también de la competencia’ , ‘yo creo que necesitamos una ruta bien estructurada’ , ‘Tenemos que tener visión; tenemos de decir ya sabemos hacer esto pues adelante a ponerlo en práctica’. También fue claro el entendimiento de que la voz de los pacientes es importante: ‘pedir la opinión de los pacientes sobre el cuidado..’ , ‘a las comunidades no les gusta que vayas y hagas una cosa y luego nunca más te vuelvas a aparecer. Tú tienes que consultarlos constantemente’. Los temas identificados resonaron con la literatura en términos de que las enfermeras de salud pública tengan la capacidad de articular sus propias estrategias para mejorar (Croghan et al., 2004): ‘Hay mucho que podemos hacer de forma diferente y más inteligente..’ , ‘nuestro rol es mucho más con grupos y comunidades.. así que tenemos que cambiar la forma en que trabajamos’. La mezcla efectiva de destrezas y los equipos multidisciplinarios fueron vistos como un camino hacia adelante, tal y como reportaron McMurray y Cheater, (2004): ‘organizando el liderazgo.. necesitamos más recursos en nuestros equipos para sacar adelante estos trabajos’, ‘necesitamos una mezcla de destrezas estructurada dentro de los equipos’ , ‘Es mejor trabajar juntos con la jefa, la coordinadora, y las académicas..’ Los grupos fueron apasionados con respecto de las percepciones de otras disciplinas sobre su rol, y también de qué tanto apoyo recibían de la administración: ‘más apoyo de la administración es necesario y pienso que deberían reconocer nuestras destrezas.. no hay nadie más que esté buscando necesidades de salud’ , ‘yo quiero ser abrazada por profesionales de otras disciplinas’. La falta de recursos fue una área que generó desilusión, y que también ha sido citada en otros trabajos (Young, 2006): ‘Yo solo quiero subrayar que estamos trabajando con menos recursos de los necesarios’ , ‘siempre tenemos vacantes disponibles.. creo que es como una batalla perdida’. Muchas de las respondientes sintieron que un miembro del equipo con el rol específico en salud pública sería la solución: ‘Yo realmente quisiera ofrecer todo el trabajo posible para la salud pública, y creo que la mejor forma es tener gente dedicada específicamente a eso’. Sin embargo, en esto no todas estuvieron de acuerdo: ‘existe el peligro de que alguien considere que es

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asunto de otra y solo se concentre en su parte’ , ‘la única forma es dar un buen ejemplo y esperar a que las otras te sigan.. o por lo menos estén de acuerdo’. Los grupos encontraron que el humor era una forma de unirse mejor. Relaciones cercanas y profesionalismo fueron los factores que dieron la mayor esperanza a estos grupos: ‘esto es lo que necesitamos.. juntarnos y compartir éxitos y fracasos, frustraciones y pasiones, etcétera.’ Conclusión y hallazgo clave del estudio: No obstante que muchos de los temas de esta investigación fueron consistentes con la literatura, hubo algo de información nueva (ver tabla 5). Esto se centró en la necesidad de cohesión de equipo, claridad de roles, y trabajar con una visión compartida. Recomendaciones: Las recomendaciones a partir de los hallazgos de este estudio incluyen establecer una visión compartida para la práctica, utilizar marcos de trabajo basados en la evidencia para una mejor identificación de las necesidades, una mezcla de destrezas efectiva, y evaluación del desarrollo de la práctica (tabla 6).

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Tabla 5: Qué es lo que ya se conocía, qué es lo que agrega este estudio, y cuales son las limitaciones: Qué es lo que ya se conocía Qué es lo que este estudio agrega Limitaciones del estudio Las enfermeras de salud pública tienen conocimientos y destrezas limitados para la promoción de la salud pública. Existen interpretaciones variables de lo que salud pública es. El enfoque no se refleja en las actividades, administración, o preparación educativa. No hay suficiente evaluación.

Para mejorar el rol en salud pública se requiere: claridad de rol, administrar mezcla de destrezas de forma efectiva, trabajar con una visión compartida, un rol específico en salud pública pudiera ser una clave para el progreso.

Muestra limitada. Participantes auto-seleccionadas y con un interés en salud pública.

Tabla 6: Recomendaciones: Recomendaciones Audiencia Desarrollar una visión compartida para la práctica que sea estructurada por todo el equipo. Esto generará entusiasmo y motivación.

Practicantes y proveedores de cuidado

Procesos formales para identificar necesidades usando marcos de trabajo, protocolos, y herramientas claros que aseguren un acercamiento basado en la evidencia. Los programas académicos necesitan que esto forme parte de sus currículos.

Jefas académicas

Se necesitan formalizar los roles y responsabilidades de todos y cada uno de los miembros del equipo. Esto debe liberar a la enfermera especialista en salud pública comunitaria a llevar a cabo su rol para el que fue educada.

Organizaciones profesionales, practicantes y proveedores de cuidado.

Herramientas y protocolos formales de evaluación deben ser adoptados.

Practicantes y proveedores de cuidado, y académicas.

Administración del desempeño: roles y competencias claras para todos los integrantes deben llevar a un desarrollo profesional.

Todos los proveedores de cuidado.

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T76: Ready, willing and able? Specialist community public health nurses’ views of their public health role: Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Abril de 2013. Acheson D. Independent Inquiry into Inequalities in Health. 1998. Available at: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4097582 (accessed November 2003). Armstrong R, Doyle J, Lamb C, et al. Multisectoral health promotion and public health: The role of evidence. Journal of Public Health. 2006; 28,2: 168–172. Baggott R. From sickness to health? Public health in England. Public Money and Management August: 2005; 229–236. Carey M. The group effect in focus groups: Planning, implementing and interpreting focus group research. In: Morese J (ed.) Critical Issues in Qualitative Research Methodology. Thousand Oaks, CA: Sage. 1994. Collaizzi P. Psychological research as the phenomenologists view it. In: Valle R and King M (eds) Existential Phenomenological Alternatives for Psychology. New York: Oxford University Press. 1978. Community Practitioners Visitor’s Association and Department of Health. Liberating the Public Health Talents of Community Practitioners and Health Visitors. London: HMSO. 2003. Costello J, Haggart M (eds). Public Health and Society. Hampshire: Palgrave Macmillan. 2003. Coverdale GE, Lancaster K. HNA: The theory practice gap recedes. Journal of Community Nursing. 2006; 20,08: 10–16. Coverdale GE, Taylor DP, Elliott R. Specialist Community Public Health Nursing Degree Course Handbook. Leeds: Leeds Metropolitan University. 2004. Croghan E, Johnson C, Aveyard P. School Nurses: Policies, working practices, roles and value perceptions. Nursing and Health Care Management and Policy. 2004; 47,4: 377–385. Cross S, Block D, LaVohn J, et al. Development of the public health nursing competency instrument. Public Health Nursing. 2006; 23,2: 108–114. Danielson E, Krogerus-Therman I, Siverston et al. Nursing and public health in Europe – a new continuous education programme. International Nursing Review. 2005; 52: 32–38. DeBell D, Tomkins AS. Discovering the Future of School Nursing. The Evidence Base. London: Amicus, CPHVA. 2006. Department of Health. Making a Difference: A Consultation Paper. London: HMSO. 1998. Department of Health. Saving Lives – Our Healthier Nation. London: The Stationery Office.1999a Department of Health. Making a Difference: Strengthening the Nursing, Midwifery and Health Visiting Contributions to Health and Healthcare. London: The Stationery Office. 1999b. Department of Health. The NHS Plan - a Plan for Investment, a Plan for Reform. London: HMSO. 2000. Department of Health. Report of the Chief Medical Officer’s Project to Strengthen the Public Health Function. London: HMSO. 2001. Department of Health. Liberating the Talents: How PCT’s and Nurses can Deliver the NHS Plan. London: HMSO. 2002. Department of Health. Liberating the Public Health Talents of Community Practitioners and Health Visitors. London: HMSO. 2003.

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Enfermería de Salud Comunitaria: Una Sociedad para el Cuidado Lois Gerber, Community health nursing: A partnership of care. Available on: http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/2012/01001/Community_health_nursing___A_partnership_of_care.5.aspx

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Enfermería de Salud Comunitaria: Una Sociedad para el Cuidado Lois Gerber, MPH, BSN, RN Community health nursing: A partnership of care. Available on: http://journals.lww.com/ajnonline/Fulltext/2012/01001/Community_health_nursing___A_partnership_of_care.5.aspx Las enfermeras de salud comunitaria ofrecen cuidado a individuos, familias, y grupos, usualmente fuera del hospital, y de una forma creativa. Estas enfermeras necesitan fuertes destrezas clínicas y una base de conocimientos junto con habilidades para el pensamiento crítico, la advocacía, y el análisis. La auto-confianza, la flexibilidad, y la adaptabilidad son esenciales para este rol autónomo (1,2). Este artículo le ayudará a evaluar si esta retadora carrera es el camino que usted debe seguir. El estilo de relación de enfermería de salud comunitaria es menos autoritario y más igualitario que la comparación con la enfermería hospitalaria. En los establecimientos caseros, los pacientes tienen más control sobre sus comportamientos en relación con el plan de cuidado; ellos elijen si siguen o no las dietas especiales, programas de ejercicio, o recetas de medicamentos, y las enfermeras comunitarias pueden ayudarles a internalizar la importancia de los comportamientos saludables enseñándoles y adaptando el plan de cuidado. El cuidado es más holístico. En la enfermería de salud comunitaria, las intervenciones pueden ser dirigidas a individuos, familias, o comunidades más grandes. Como huéspedes de sus pacientes, las enfermeras de salud comunitaria deben adaptarse a diversas situaciones. Un acercamiento sin juicios y con destrezas organizacionales y de comunicación es esencial (1-3). Incorporar las creencias de los pacientes, sus asuntos personales, y estilos de vida dentro del proceso de enfermería es una importante función de la enfermería de salud comunitaria. El cuidado se enfoca sobre el manejo de las enfermedades y el mantenimiento del bienestar, incluyendo la nutrición, el ejercicio, el envejecimiento, el desarrollo familiar, la espiritualidad, la sexualidad, y el manejo del estrés. Las enfermeras de salud comunitaria exploran las necesidades de los pacientes relacionadas con creencias culturales, factores socioeconómicos, y estilos de vida (2). Un amplio rango de establecimientos y tipos de pacientes son abordados por las enfermeras de salud comunitaria: Cuidado de la salud en casa es un popular servicio ofrecido por la enfermería que es llevado a cabo en los hogares de los pacientes. Estos pacientes pudieran estar recuperándose de una cirugía o tener una condición crónica. Algunos pacientes en su hogar pudieran estar extremadamente debilitados por la edad o enfermedad. El cuidado es individualizado, pero los familiares y amigos son una parte fundamental del plan de este tipo de cuidado. Las enfermeras de cuidado de la salud en el hogar coordinan al equipo de cuidado de la salud, el cual pudiera incluir médicos, terapistas, y trabajadoras sociales. Ellas también supervisan el trabajo de los diversos ayudantes. Otras tareas pudieran incluir extraer sangre, cambiar catéteres, suministrar medicamentos, aplicar insulina, etcétera. Las enfermeras de salud comunitaria de tiempo completo hacen en promedio de 6 visitas por día (4). La documentación puede registrarse en papel o laptop.

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Manejo de caso, ya sea en forma privada o a través de instituciones, el manejo de caso puede ser una relación de largo plazo, algunas veces de muchos años. En este rol de monitoreo y resolución de problemas, la enfermera de salud comunitaria se encarga de la evaluación del paciente, la planeación del cuidado, la coordinación del servicio, y las referencias (3). El cuidado del bienestar involucra enfermeras de salud comunitaria en toda una variedad de establecimientos. El enfoque está sobre monitorear, referir, y enseñar prácticas de vida saludables. Las escuelas, campamentos, sitios laborales, iglesias, prisiones, hospicios, centros comerciales, etcétera, son algunos lugares donde la enfermera de salud comunitaria asiste a sus pacientes. Al trabajar en establecimientos públicos, las enfermeras de salud comunitaria pueden alcanzar a los marginados de las sociedades (1-3). Las enfermeras de salud pública trabajando en departamentos de salud pública tradicionales también se enfocan sobre asuntos de bienestar y control de enfermedades transmisibles. Ellas proporcionan inmunizaciones, orientan en el manejo de la planeación familiar, y monitorean condiciones tales como hipertensión, retrasos en el desarrollo, impedimentos visuales, la prevención de accidentes, etcétera (3-5). El control de las enfermedades transmisibles, particularmente tuberculosis, VIH/SIDA, y hepatitis, es una prioridad. Además de trabajar en el sitio, estas enfermeras frecuentemente hacen visitas a los hogares de las nuevas madres con riesgo de problemas materno-infantiles, de los física y mentalmente discapacitados, y de los adultos mayores (2-3). Las enfermeras de salud pública identifican problemas relacionados con envenenamientos, desastres naturales, y pandemias mundiales. Desde 2002, ellas han tenido la responsabilidad de iniciar planes de emergencia para manejar amenazas bioquímicas. Estos servicios de salud están subsidiados por instituciones públicas y privadas (1-3). La enfermería orientada a la comunidad es un concepto se servicio más amplio en el cual el paciente es la comunidad. La enfermería orientada hacia la comunidad identifica la conexión entre el estatus de salud de las poblaciones y el ambiente físico, socio-cultural, y biológico (3). Las enfermeras de salud comunitaria trabajan con líderes comunitarios para afrontar problemas de salud con un enfoque hacia la gente más vulnerable. Las enfermeras de salud comunitaria de la práctica avanzada establecen políticas de salud comunitaria y desarrollan y administran programas de salud pública (3). Un objetivo del cuidado orientado hacia la comunidad es mejorar la salud de grupos de gente con enfermedades crónicas como la diabetes; por ejemplo en los adultos obesos. Pasos en el proceso de enfermería: Todas las enfermeras de salud comunitaria siguen los mismos cinco pasos del proceso de enfermería para atender a sus pacientes. Evaluación: requiere buenas destrezas de entrevista y escucha. Este paso va más allá de obtener datos físicos y psicológicos básicos, e incluye información sobre cultura, medio ambiente, y destrezas de vida. Los pacientes, ya sea individuos, familias, o comunidades, deben confiar en la enfermera antes de compartir esta sensitiva información. Establecer empatía es esencial en este proceso.

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En el desarrollo de diagnósticos de enfermería, la enfermera de salud comunitaria afronta problemas socioeconómicos y medioambientales. Ejemplos de esto son una familia con una dieta alta en grasas y llevando una vida sedentaria, o una comunidad con necesidad de inmunizaciones específicas. Los planes de cuidado generalmente son más amplios y más complejos que aquellos de los pacientes hospitalizados. Mientras más gente esté involucrada, más expansivo será el plan y más fuerte será la relación entre la enfermera y los pacientes. Las intervenciones deben ser flexibles y adaptadas al estilo de vida de los pacientes y a su medioambiente social y político. La evaluación, especialmente cuando las enfermeras de salud comunitaria trabajan con poblaciones grandes, pudiera ser más difícil que trabajar con un solo paciente por la gran cantidad de variables adicionales. Los resultados pudieran no ser aparentes durante meses o años (3). Moviéndose hacia el campo: No obstante que las enfermeras de salud comunitaria usualmente necesitan un grado de licenciatura y un año de experiencia básica para trabajar en la mayoría de los establecimientos de salud comunitaria, algunas agencias ya están solicitando el grado de maestría; especialmente cuando el objetivo son comunidades más grandes (1,3). La proficiencia en computación es útil para esta carrera, y para la mayoría de las posiciones de enfermería de salud comunitaria, un automóvil confiable es importante. Trabajar como una enfermera de salud comunitaria tiene desventajas, tales como tener menos oportunidades para consultar con colegas, y el salario medio es menor que el de las enfermeras hospitalarias (1,2,6). Pero, las recompensas de ser una enfermera de salud comunitaria compensan las desventajas. Estas enfermeras desarrollan interacciones auténticas y personales con sus pacientes. Las enfermeras de salud comunitaria apoyan a muchos más al mismo tiempo (3). Además, por el lado práctico, las enfermeras de salud comunitaria tienen horarios más flexibles que sus compañeras hospitalarias y son más independientes, y no siempre trabajan los fines de semana y días festivos. La enfermería de salud comunitaria es retadora pero también está llena de satisfacciones profesionales y personales.

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T77: Community health nursing: A partnership of care Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Abril de 2013. 1. Meadows P. Community health nursing. Am J Nurs. 2009;109(Suppl 1):19. 2. Lundy KS, Janes S, Hartman S. Opening the door to health care in the community. In Lundy KS, Janes S, eds. Community Health Nursing: Caring for the Public’s Health. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2009. 3. Stanhope M, Lancaster J. Public Health Nursing: Population-Centered Health Care in the Community. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2008. 4. National Association for Home Care and Hospice. Home care and hospice facts and statistics. http://www.nahc.org/facts. 5. El Dorado County Health Department: Public health—community nursing. 2008. 6. Bureau of Labor Statistics. Occupational Outlook Handbook, 2010. http://www.bls.gov.

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Tiempo de clarificar – el valor de los roles de enfermería de práctica avanzada en el cuidado de la salud. Lowe G., Plummer V., O´Brien A.P., Boyd L. Time to clarify – the value of advanced practice roles in health care. Available on:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2648.2011.05790.x/full

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Tiempo de clarificar – el valor de los roles de enfermería de práctica avanzada en el cuidado de la salud. Time to clarify – the value of advanced practice roles in health care. Grainne Lowe, RN BN(Hons) MN, PhD candidate, Candidate School of Nursing & Midwifery Faculty of Medicine, Nursing & Health, Sciences, Monash University, Melbourne, Victoria, Australia Virginia Plummer PhD RN, Senior Lecturer, BN/BEH, (Paramedic) Course Coordinator, Deputy Director Mobile Health Research Group MHRG Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences, Monash University, Melbourne, Victoria, Australia Anthony Paul O’Brien PhD RN Associate Professor/Campus Head School of Nursing and Midwifery Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences, Monash University, Melbourne, Victoria, Australia Leanne Boyd PhD Head of Higher Degree Research Department of Community Emergency Health and Paramedic Practice, Monash University, Melbourne, Victoria, Australia http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2648.2011.05790.x/full Abstract: Objetivo: En este artículo se presenta una discusión sobre la importancia de tener definición y claridad del rol de la enfermería de práctica avanzada para mejorar los estándares internacionales y el alcance de la práctica. Antecedentes: Existe literatura internacional en la que se discute sobre los roles de enfermería de práctica avanzada y su contribución en la provisión de cuidado de la salud. Sin embargo, aún hay falta de consistencia con respecto del título, la definición del rol, y el alcance de la práctica. Fuentes de datos: Se buscó en las bases de datos CINAHL y Medline usando los términos: ‘practicante enfermera’ , ‘rol de la practicante enfermera’ , ‘práctica de la practicante enfermera’ , ‘roles de enfermería de práctica avanzada’ y ‘desarrollo de nuevos roles de enfermería’ con artículos limitados a los años 1995-2010. Se exploraron también las citas dentro de dichos artículos. Discusión: Este artículo subraya la necesidad de fortalecer el rol de la practicante enfermera en el cuidado de la salud, y en este sentido, la claridad profesional es identificada como una estrategia para impulsar esto. Se examinan los temas alrededor de claridad de rol, identidad profesional, habilidad para mejorar la provisión de cuidado de la salud, y trabajo interprofesional. La necesidad de articular más claramente los roles de enfermería de práctica avanzada es subrayada. Conclusión: No obstante que existe evidencia de que los roles de enfermería avanzada están creciendo internacionalmente, hay incertidumbre sobre su definición y alcance. Esto es problemático por que la valiosa contribución de la enfermería se pierde si no existe una expresión clara de su función.

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Palabras clave: enfermería de práctica avanzada, consultora enfermera clínica, especialista enfermera clínica, practicante enfermera, modelos de enfermería, roles de enfermería, regulación profesional, claridad de rol. Introducción: Las instituciones al cuidado de la salud en todo el mundo están consistentemente enfrentadas con el reto de proveer cuidado de alta calidad. En un clima internacional de austeridad financiera, tecnologías emergentes, poblaciones que envejecen, y una fuerza laboral dinámica, los debates alrededor de los retos globales para encontrar soluciones para proveer cuidado adecuado, eficiente, y costo-efectivo continúan. Las enfermeras de práctica avanzada (APN) han sido acreditadas en muchos países; sin embargo, el rol de practicante enfermera (NP) ha sido considerado como una panacea para muchos de los actuales asuntos sobre el cuidado de la salud, particularmente en relación con el cuidado primario, y la educación y promoción de la salud. El título de practicante enfermera (NP) se está convirtiendo en un término intrincado en la fuerza laboral al cuidado de la salud. Muchos países incluyendo los Estados Unidos, Canadá, y el Reino Unido, han tenido una amplia historia de desarrollo del rol y práctica de la practicante enfermera. En Australia, no obstante con menos números y de reciente implementación, el término de practicante enfermera está ganando atención nacional. A pesar del interés global en desarrollar el rol de la enfermera practicante para enfrentar las necesidades de los pacientes y proveer cuidado de la salud eficiente, adecuado y oportuno, aún existen inconsistencias en cuanto a la naturaleza explícita del rol, la protección del título, su alcance en la práctica, y los procesos de credencialización requeridos. Se ha sugerido que las variaciones en la definición, preparación, y función del rol crean algunas de las barreras que impiden una adecuada práctica de estas profesionales al cuidado de la salud. A lo largo de este artículo, se discute sobre la reciente literatura para ampliar la discusión sobre la enfermera de práctica avanzada y la practicante enfermera. Temas alrededor de claridad de rol, identidad profesional, habilidad para aumentar la provisión de cuidado de la salud, y trabajo interprofesional son examinados. Esta discusión provee una oportunidad de contemplar la necesidad de claridad sobre los roles de enfermería existentes para elucidar más claramente su valor y función, y por lo tanto de los beneficios de una postura profesional cohesiva. Antecedentes: Los roles de enfermería de práctica avanzada tales como especialista enfermera clínica (CNS) y consultora enfermera clínica (CNC) han evolucionado globalmente en una variedad de áreas clínicas de especialidad (Dunphy et al., 2009). Hay muchas instancias sobre estos roles con desarrollos que ocurren en paralelo a diversos cambios socio-políticos, nuevas tecnologías, y la evolución de una ruta de carrera cada vez más compleja para las enfermeras (Keane et al., 2008). Tradicionalmente, los roles de especialista enfermera clínica y consultora enfermera clínica han sido establecidos en organizaciones. Los roles fueron predominantemente desarrollados alrededor de una posición de tipo consulta, y con algo de cuidado de paciente (Ackerman et al., 1996). Los números de posiciones de estas enfermeras se incrementaron en los 1970’s y 1980’s como resultado de los programas académicos y de la mayor necesidad de una especialización clínica. Sin embargo, el éxito de estos roles fue obstaculizado por la dificultad en definir claramente sus méritos en términos de justificación económica (Dunphy et al., 2009). Se ha dado considerable atención al tema de qué es lo que específicamente distingue a los roles de consultora enfermera clínica y de practicante enfermera. No obstante de que ambos están dentro del área de la enfermería de práctica avanzada, estos roles están reportados como diferentes en parte de la literatura. Por otra parte, algunos autores argumentan que ambos roles deberían ser combinados dentro de uno solo (Roberts-Davies & Read 2001, Daly & Carnwell 2003). En otras investigaciones y revisiones se ha encontrado una clara distinción entre los roles y se argumenta que sus diferencias y su impacto sobre la

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provisión del cuidado de la salud son exclusivos (Lincoln, 2000). Por su parte, Mick y Ackerman (2002) sugieren que tanto la consultora enfermera clínica como la practicante enfermera son rutas de la enfermería de práctica avanzada. Para proveer algo de claridad al asunto de si la practicante enfermera y la enfermera de práctica avanzada son una y la misma (Plager et al., 2003, p.411) proveen una interesante perspectiva con su analogía de prisma: Los roles de la enfermera de práctica avanzada entran al prisma en un lado, y la luz que se refleja del otro lado crea un número de roles, cada uno con su propia diferenciación pero con algunas funciones compartidas. La descripción más cercana encontrada en la literatura se asocia con una naturaleza indirecta del rol de la consultora enfermera clínica en comparación con la provisión de cuidado directo de la practicante enfermera (Ackerman et al., 1996). El cuidado directo de la practicante enfermera incluye la provisión de cuidado a través de la evaluación inicial de los problemas y preocupaciones, el establecimiento de un diagnóstico, y la formulación de un plan de cuidado - el cual puede incluir la prescripción de medicamentos. La especialista enfermera consultora clínica provee un mejoramiento continuo del cuidado a través del manejo de caso de grupo de pacientes con problemas diferenciados (Dunn 1997, Roberts-Davis & Read 2001, Plager et al., 2003). Por su parte, Gardner et al., (2007) sugieren que los roles de la enfermería de práctica avanzada son aquellos que involucran el uso de conocimientos y destrezas aumentados, con la distinción de que el rol de la practicante enfermera incluye el diagnóstico y el tratamiento. Fuentes de datos: La estrategia de búsqueda incluyó una revisión de bases de datos electrónicas incluyendo CINAHL y Medline usando los términos ‘practicante enfermera’ , ‘rol de la practicante enfermera’ , ‘práctica de la practicante enfermera’ , ‘practicante enfermera en la salud pública’ , ‘roles de enfermería de práctica avanzada’ y ‘desarrollo de nuevos roles de enfermería’ entre los años 1995-2010. Se obtuvieron un gran número de coincidencias, y éstas fueron analizadas en búsqueda de relevancia para el desarrollo del rol, la implementación nuevos roles de enfermería, y la definición y práctica de nuevos roles de practicante enfermera. Existe una gran cantidad de literatura en la que se discuten varios aspectos de los roles de las practicantes enfermeras, los factores asociados con la implementación del rol, y los problemas asociados con trabajar como practicante enfermera. Dada la relativa falta de literatura Australiana en comparación con la perspectiva internacional, la confusión sobre el título y los hallazgos del rol, y las diferencias en los sistemas de cuidado de la salud, fue necesario revisar tanta literatura como fuera posible. Dada la gran cantidad de matches, la búsqueda fue inicialmente restringida a aquellos artículos disponibles en texto completo y escritos en Inglés. Discusión: Desarrollo del rol: Históricamente, la practicante enfermera fue introducida para afrontar las brechas en los servicios de salud, apareciendo en la literatura el primero de estos roles en los Estados Unidos a mediados de los 60’s (McIntosh et al., 2003, Driscoll et al., 2005). Este rol con orientación pediátrica fue implementado debido a la escasa provisión de médicos, particularmente en las áreas rurales. Otros servicios de la practicante enfermera han sido elicitados por una necesidad de incrementar el número de proveedores capaces de dar un cuidado de salud de calidad y costo-efectivo (Chenoweth et al., 2005; Lee & Fitzgerald, 2008; Jennings et al., 2009). Llamados para practicantes enfermeras también han sido hechos para ocupar más efectivamente los recursos humanos (Chakravarthy, 2008), y alivianar la sobrepoblación en las salas de emergencia y apoyar otras áreas de creciente especialización (Davison & Rogers, 2005; Cashin et al., 2007; Keane et al., 2008).

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El rol de la practicante enfermera provee una oportunidad para la provisión de cuidado con un acercamiento holístico, y con una extensión al panorama tradicional de la enfermera registrada. Esto ocurre a través de la práctica de enfermería clínica avanzada pero apoyada en los fundamentos de la práctica de enfermería básica (Bryant-Lukosius et al., 2004). Sin embargo, es crucial que exista una claridad en la definición de roles de la practicante enfermera (Hanson & Hamric, 2003). A través del reconocimiento de las practicantes enfermeras, como un personal altamente experimentado, se pueden mejorar los resultados en los servicios a pacientes. Para que la practicante enfermera provea administración adecuada es necesario considerar los cruces de las fronteras profesionales. Está reconocido que la practicante enfermera combina algunas características de la práctica de la medicina con los aspectos de la enfermería, pero permaneciendo orientada hacia la enfermería (Reay et al., 2003; Running et al., 2006; Gould et al., 2007). Al rol de la practicante enfermera también se le ha atribuido un enfoque hacia la educación y promoción de la salud como base para el cuidado de la salud. La competencia de las practicantes enfermeras es comparable al nivel médico (Barr et al., 2000; Phillips, 2007; Chen et al., 2009; Jennings et al., 2009). Claridad de rol: La confusión sobre el nombramiento de los roles de enfermería y sus varias funciones y alcances de la práctica ha confundido a la enfermería y a otras disciplinas de la salud durante algún tiempo (Bryant-Lukosius et al., 2004; Gardner et al., 2007). Con la introducción de nuevos modelos de cuidado de enfermería para llenar las brechas percibidas en la provisión del cuidado de la salud, es importante que el público, otros proveedores de cuidado, y las enfermeras mismas tengan un claro entendimiento de los varios roles de la enfermería (Gardner et al., 2004). Para que las practicantes enfermeras tengan un impacto en la provisión de servicios para la salud, un claro entendimiento de su práctica es imperativo. Claridad es requerida para una regulación que provea consistencia en el acercamiento al cuidado de la salud, asegurando un proceso de marca de clase en el cual los estándares de la práctica puedan ser satisfechos y mantenidos (Currie et al., 2007; Phillips, 2007). De hecho, la Canadian Nurses Association (CNA) subraya la necesidad de un acercamiento nacional coordinado (CNA, 2008). Esto pudiera ser ampliado al ámbito internacional. La práctica avanzada es un asunto contemporáneo para el International Council of Nurses (ICN) particularmente con el creciente interés y demanda de roles de la práctica avanzada para enfrentar diversas necesidades en el cuidado de la salud. Como tal, una red específica de practicantes enfermeras – enfermeras de práctica avanzada fue establecida en 2000 para fomentar el apoyo a esta profesional especializada. Intentos tempranos del ICN para definir una practicante enfermera – enfermera de práctica avanzada condujeron a la siguiente definición: “... una enfermera registrada que ha adquirido la base de conocimiento y las destrezas para la toma de decisiones, así como las competencias clínicas necesarias para una práctica expandida, y estas características son generadas por el contexto y país en el cual la enfermera es credencializada para la práctica. Un grado de maestría es recomendado como nivel de inicio” (ICN 2008, p29). La Australian Nursing and Midwifery Council (ANMC) define a la enfermera de la práctica avanzada como un nivel de práctica de enfermería que utiliza destrezas extendidas, la experiencia y conocimiento en la evaluación, planeación e implementación, diagnóstico, y evaluación del cuidado requerido. La práctica avanzada, sigue diciendo la ANMC, es la base para el rol de la practicante enfermera (ANMC, 2006, p5). Un considerable discurso profesional sobre el término practicante enfermera y enfermera de la práctica avanzada continua en cuanto a si éstos son equivalentes (Hamric et al., 2005; Schober & Affara, 2006). Los roles de enfermería de práctica avanzada son subrayados en relación con la práctica de enfermería de especialidad e investigación. Sin embargo, sigue habiendo un debate en torno a la definición de la práctica avanzada y de qué es lo que exactamente hace la practicante enfermera en relación

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con la práctica avanzada. Por ejemplo, en Singapur, no hay regulación para la practicante enfermera, pero sí para la acreditación de la enfermera de práctica avanzada. En Australia, no hay acreditación para la enfermera de práctica avanzada, pero sí para la practicante enfermera. En el Reino Unido existe una falta de consistencia con respecto de las destrezas requeridas por una practicante enfermera y las subsecuentes medidas para el mantenimiento de sus competencias (Wilson & Bunnell, 2007). Un área de convergencia en la práctica avanzada, el debate sobre la practicante enfermera está relacionado con la enfermería redefiniéndose a sí misma en un paradigma de práctica avanzada. La enfermería está ahora retando a las fronteras tradicionales de la práctica y logrando un alto grado de autonomía profesional (Mantzoukas & Watkinson, 2006; Wong & Chung, 2006). Tal autonomía ha conducido al establecimiento de clínicas públicas y privadas lideradas por enfermeras de práctica avanzada que han sido finalmente reconocidas. En este sentido, se argumenta que el crecimiento del estatus de la practicante enfermera está teniendo un importante impacto cultural al impulsar la aceptación profesional del desarrollo de la enfermería (Pulcini et al., 2010). La practicante enfermera no es un nuevo rol en el sentido de que la enfermera se graduó de esta forma; más bien es un producto de un desarrollo constante y sostenido hacia la enfermería de práctica avanzada. Estandarización de la práctica de la enfermería avanzada: Furlong y Smith (2005) discuten sobre la dificultad de autorizar la enfermería de práctica avanzada sin la existencia de estándares definidos, y subrayan que esto comienza desde la educación misma. Para definir mejor los roles, particularmente los de la enfermería de práctica avanzada y/o practicante enfermera, es esencial que exista unidad profesional que acuerde un conjunto cohesivo de parámetros ampliamente reconocidos para la práctica. Está aceptado que puede haber un rango de posiciones de enfermería, desde las más básicas hasta las más avanzadas, con diferentes alcances y responsabilidades, pero para que la protección pública sea mantenida, es imperativa la gobernancia a través de la regulación (Christofis, 2001; Hanson & Hamric, 2003). Hay reportes recurrentes en la literatura en los que se discute la importancia de continuar el trabajo sobre la provisión de consistencia alrededor del rol, el alcance de la práctica, el nivel de educación, las credenciales, etcétera (Duckett, 2005; Furlong & Smith, 2005; Howie-Esquivel & Fontaine, 2006; Phillips, 2007; Burman et al., 2009). La experiencia en los Estados Unidos ha conducido a un ejemplo positivo de colaboración entre los diversos grupos de enfermería. El trabajo de la Advanced Practice Nursing Consensus Work Group y de la National Council of State Boards of Nursing APRN Committee ha demostrado cómo dos grupos pueden juntarse y trabajar hacia la consistencia en los roles de la enfermería de práctica avanzada. El reconocimiento de la necesidad de proveer claridad alrededor de los roles de la enfermera de práctica avanzada para asegurar acceso y seguridad de pacientes ha resultado en un reporte conjunto (APRN Joint Dialogue Group Report 2008) sobre asuntos de regulación de la educación y estándares de la práctica. El CNA 2010 ha publicado un Core Competency Framework resultado de la colaboración de una variedad de socios para proveer consistencia en los roles de la practicante enfermera a lo largo de las jurisdicciones del Canadá. En Australia, el llamado para tener consistencia de definición ha sido reconocido a través de significativo trabajo de la National Nursing & Nursing Education Taskforce (N3ET, 2005) (Department of Human Services Victoria). Australia ha establecido cambios significativos en la legislación y política para apoyar el desarrollo de los roles de la practicante enfermera incluyendo la protección del título y la autoridad para prescribir, en algunas jurisdicciones. Reconociendo los avances para proveer claridad a la fecha, sería prematuro sugerir que se ha alcanzado un consenso. Un número de autores han advocado por una estandarización internacional de los roles de la practicante enfermera para resolver algo de la

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confusión percibida por otros profesionales (Furlong & Smith, 2005; Currie et al., 2007; Por 2008). De hecho, varios acercamientos hacia la práctica avanzada hacen poco para promover y regular la profesión de enfermería y sus resultados, lo que genera confusión sobre la práctica clínica y la credencialización correspondiente de la practicante enfermera. Queremos repetirlo, es solamente a través de un acercamiento estandarizado y del establecimiento de un entendimiento profesional universalmente colectivo que los debates críticos alrededor de la reforma al cuidado de la salud y los roles de enfermería, incluyendo los de la práctica avanzada, pueden desarrollarse. Contexto interprofesional: En un intento para hacer la fuerza laboral más productiva, y el cuidado más centrado en el paciente, ha sido necesario romper el tradicional efecto de silo en el cuidado de la salud. En ese modelo tradicional, la medicina aseguró su lugar como guardián y tomador de decisiones en todos los asuntos de salud de paciente. Con esto en mente, ha habido una fuerte resistencia hacia el cruce de las por mucho tiempo establecidas fronteras por algunos en la profesión médica. En un ambiente de reforma, es inevitable que algunas de las funciones tradicionalmente llevadas a cabo por un grupo al cuidado de la salud, ultimadamente serán llevadas a cabo por otro, consecuentemente redefiniendo las fronteras profesionales (Brush & Capezuti, 1996; Wilson & Bunell, 2007). Las fronteras en los roles y el desvanecimiento de estos límites profesionales como resultado del desarrollo del rol de la practicante enfermera han creado retos para la profesión de enfermería en términos de definir qué es lo que es y hace la enfermería en general. En este sentido, desafortunadamente, el modelo de práctica de la practicante enfermera, con mayor autonomía y extensiones para la práctica ha generado desacuerdo y falta de apoyo por parte de algunos líderes de la enfermería (Phillips, 2007). Los componentes esenciales del rol de la practicante enfermera, necesarios para agrupar las necesidades de pacientes de una manera holística fueron vistos como moviéndose demasiado lejos de la perspectiva de enfermería tradicionalmente aceptada (Dunn, 1997; Walsh, 1999; Phillips, 2007; Por, 2008). La elevación del estatus también fue percibida como inaceptable por otros colegas de la enfermería y creó un sentido de aislamiento para las practicantes enfermeras (Cummings et al., 2003; Dunphy et al., 2009). En el contexto de la práctica de la practicante enfermera, es importante notar que la incorporación de funciones médicas es solamente una porción de la provisión del cuidado centrado en el paciente (Fitzsimmons et al., 1999; Dawood, 2000; van Soeren & Micevski, 20001; Way et al., 2001). La incorporación de estas extensiones a la práctica tradicional de la enfermera registrada (incluyendo la autoridad prescriptiva) dentro del modelo de enfermería, aumenta la provisión del cuidado (Dawood, 2000) y genera un medio para proporcionar cuidado completo con el objetivo de reducir la fragmentación. No es de consecuencia si esto es visto como una invasión al territorio médico, el objetivo de la práctica de la practicante enfermera es proveer cuidado de enfermería a grupos de pacientes de una manera más eficiente, ética, apropiada, y oportuna. Esta divergencia a partir del rol tradicional de la enfermera registrada y la subsecuente autonomía profesional también ha generado cierta preocupación de parte de la fraternidad médica, preocupados de que pudieran perder sus pacientes ante las practicantes enfermeras (Wilson & Bunnell, 2007) y por lo tanto su poder (Appel & Malcolm, 2002). En contraste, (Kilpatrick 2008) sugiere que las practicantes enfermeras pudieran proveer mejor cuidado debido a la naturaleza del acercamiento de la enfermería misma. A través de la aplicación del conocimiento y experiencia de enfermería, la practicante enfermera facilita un reto al existente y dominante discurso médico. Más que adentrarse en territorio médico, se argumenta que estas funciones definen la esencia misma de la práctica tradicional de enfermería a partir de una perspectiva histórica (Weiland, 2008). La habilidad de la practicante enfermera de intersectar las fronteras profesionales en su práctica clínica deben servir para proveer un mejor entendimiento de las necesidades del paciente. Aún más, tal proceso pudiera bien proveer la razón por la cual las

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practicantes enfermeras son frecuentemente reportadas como asistiendo acercamientos coordinados entre los equipos multi-disciplinarios (van Soeren & Micevski, 2001). Es importante enfocarse sobre la naturaleza de enfermería de este rol, definirlo en términos que provean unidad y que sean claros para los colegas interprofesionales. Sin duda, hay esfuerzos sin sentido en los argumentos sobre los reclamos territoriales. Implicaciones para la enfermería: La provisión del cuidado de la salud hacia el futuro está reconocida como un reto internacional. Para lograr resultados eficientes y económicos, es necesario reestructurar los actuales sistemas de provisión y reconsiderar cómo los servicios de salud pueden ser mejorados. Las enfermeras están bien colocadas para asistir en esta agenda de reforma. Los roles de enfermería de práctica avanzada, tales como la practicante enfermera, están reconocidos como claves para estos impulsos. Pero, claridad alrededor de lo que cada rol de enfermería avanzada es vital para aprovechar esta oportunidad para mejorar la provisión del cuidado. Es difícil proveer evidencia sobre la eficiencia y costo-efectividad sin que exista una claridad y consistencia de los roles. La discusión previa subraya la existencia de más de un rol de enfermería avanzada. Así que, madurez y respeto profesional son requeridos para aceptar que los varios roles de enfermería se complementan entre sí, justo como la enfermería complementa otros grupos profesionales para el cuidado de la salud en el equipo multidisciplinario. Es importante que los cuerpos regulatorios de enfermería afirmen el valor de los roles de enfermería y continúen hacia la estandarización. Los beneficios potenciales de este acercamiento son substanciales. La provisión de claridad alrededor de los roles de enfermería genera un sentido de identidad profesional y permite medidas de resultados consistentes. Por todo esto, es importante ser vocal y activo en el desarrollo de la política de salud pública, de tal forma que una variedad de perspectivas puedan ser consideradas. Conclusión: En este artículo se exploraron en la literatura diversos roles de enfermería de práctica avanzada, y es evidente que, en especial, los de enfermera de práctica avanzada y practicante enfermera han estado siendo implementados en diversos países, cada uno con sus propias idiosincrasias para satisfacer los contextos individuales. Es importante, sin embargo, que continúe el trabajo para proveer definición a tales roles. Un sistema de terminología mundial aceptada ayudaría en la definición y por lo tanto reconocimiento de las funciones de tales roles. Conceptualizar el rol de enfermería en sus muchos diversos constructos para tener una claridad inter-profesional permitirá una integración más robusta de los diversos agentes involucrados en el cuidado de la salud. El impacto favorable de que las enfermeras estén trabajando en posiciones autónomas sigue generando consciencia de las posibilidades de la enfermería. Esto no es un argumento sobre substitución, se trata de una sumatoria continua de destrezas y capacidades.

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Adoptando el marco de trabajo de salud de población en la investigación de enfermería: MacDonald S. E, Newburn-Cook V.C, Reutter A, Reutter M.; University of Alberta, Edmonton, AB, Canada. Embracing the population health framework in nursing research: Nurs Inquiry 2013; 20: 30-41

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Adoptando el marco de trabajo de salud de población en la investigación de enfermería: Embracing the population health framework in nursing research Shannon E MacDonald, Christine V Newburn-Cook, Marion Allen and Linda Reutter; University of Alberta, Edmonton, AB, Canada Nursing Inquiry 2013; 20: 30-41 Abstract: Los resultados de salud de los individuos están influidos no solamente por su conocimiento y comportamiento, sino también por complejas fuerzas sociales, políticas, y económicas. Atención a estos factores multi-nivel es necesaria para precisa y comprensivamente entender e intervenir para mejorar la salud humana. El marco de trabajo de salud de población es un marco conceptual valioso para guiar a las enfermeras investigadoras a identificar los diversos determinantes de la salud. Sin embargo, es crítico tener atención hacia los procesos intermedios que enlazan los factores multi-nivel, así como a las teorías y metodologías de investigación para poder usar efectivamente este marco de trabajo. Las enfermeras investigadoras están bien equipadas para llevar a cabo tales investigaciones pero necesitan considerar un número de barreras políticas, sociales, profesionales, y organizacionales. Al adoptar el marco de trabajo de salud de población, las enfermeras investigadoras tienen la oportunidad de explorar las influencias multi-nivel sobre la salud y desarrollar, implementar y evaluar intervenciones dirigidas hacia necesidades inmediatas, factores más complejos, y procesos intermedios. Palabras clave: marco de trabajo conceptual, multi-nivel, enfermería, salud de población, investigación. “El llamado a la enfermera no es sólo por un cuidado a lado de la cama, sino para ayudar en la búsqueda de las causas básicas y profundas de la enfermedad” (Wald 1915, 65) Este enunciado de Lillian Wald, una de las fundadoras de la enfermería de salud pública, reta a las enfermeras a ver más allá de los individuos y su ambiente inmediato hacia las causas más complejas de la salud y la enfermedad. Mientras muchas enfermeras investigadoras han tomado el reto de adoptar esta visión más amplia sobre la salud y sus influencias, hay más por hacer para adoptar este acercamiento en la investigación de enfermería. En este estudio, nosotros argumentamos que ‘salud de población’ es un marco de trabajo conceptual valioso para guiar la investigación de enfermería, pero que se necesitan dar pasos para adoptar este acercamiento. Primero describimos los conceptos y evolución de este marco de trabajo. Luego discutimos los siguientes pasos de las enfermeras investigadoras para más eficientemente utilizar el marco de trabajo, incluyendo atención a los procesos que enlazan los determinantes multi-nivel, y aplicando la teoría y métodos apropiados. Luego identificamos varios retos políticos, sociales, profesionales, y organizacionales en el uso del marco de trabajo en la investigación de enfermería. Nosotros consideramos que al dar los pasos apropiados para adoptar este marco de trabajo, las enfermeras investigadoras estarán mejor equipadas para explorar el amplio rango de determinantes de la salud y explicar su influencia sobre la salud.

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El Marco de Trabajo de la Salud de la Población: No obstante que muchas enfermeras son familiares con el marco de trabajo de la salud de la población, es útil revisar brevemente los conceptos y evolución como base para esta discusión. El marco de trabajo estipula que la salud está determinada por un amplio conjunto de ‘determinantes’ a nivel individual y poblacional (Tabla 1), que van desde factores personales e interpersonales hasta los más complejos ambientes físicos y sociales (Public Health Agency of Canada (PHAC), 2002; Kindig and Stoddart, 2003). Clave para el marco de trabajo de salud de la población es un entendimiento de los factores en diferentes niveles. La historia y relevancia internacional del marco de trabajo: La historia y desarrollo del marco de trabajo de salud de la población están bien descritas en la literatura académica, especialmente en los campos de la salud y psicología social (Tabla 2). El marco de trabajo de salud de población tiene fuertes raíces en Canadá y el Reino Unido pero es de relevancia mundial ya que contempla la integración de factores contextuales, incluyendo variables geográficas y políticas que frecuentemente varían por país o región. La adopción internacional de los conceptos de salud de población ocurrieron en la primer International Conference on Health Promotion, culminando en la Ottawa Chater for Health Promotion (World Health Organization (WHO), 1986). La relevancia global de este panorama más amplio para la investigación en enfermería ha sido re-afirmada por la OMS en años recientes (WHO, 2008). El marco de trabajo de la salud de la población es universal y no específico a alguna disciplina y puede facilitar la investigación interdisciplinaria y promover la colaboración necesaria para impulsar el entendimiento de las complejas rutas de los resultados de salud individuales y poblacionales (Diez-Roux, 2007; WHO, 2008; Edwards, 2009). Cómo se relaciona el marco de trabajo con los ‘Determinantes Sociales de la Salud’ Ya que los términos ‘determinantes sociales de la salud’ (SDH) y ‘marco de trabajo de la salud de la población’ son a veces usados de forma intercambiable, es importante articular la distinción. Los determinantes sociales de la salud han sido definidos como ‘los contextos sociales, políticos, y económicos en los cuales la gente vive y trabaja, y que contribuyen a la salud de los individuos y poblaciones’ (WHO, 2008). Ellos incluyen contextos sociales y políticos tales como educación, estatus económico, condiciones laborales, y apoyo social; ambiente físico, incluyendo agua, condición sanitaria, y vivienda; y desarrollo infantil (Niederdeppe et al., 2008; WHO, 2011). Los determinantes sociales de la salud no incluyen comportamientos personales (estilos de vida tales como dieta y actividad física), capacidad individual y estilos de adaptación, servicios médicos (aunque algunos paradigmas sí incluyen esto), genética o biología (NAtional Collaborating Centres for Public Health (NCCPH), 2008; Niederdeppe et al., 2008; Gollust et al., 2009; Raphael, 2011). El marco de trabajo de salud de población puede ser visto como un marco de trabajo que incluye tanto los determinantes sociales más amplios, así como los determinantes de salud inter e intra personales (NCCPH, 2008), como se puede visualizar en la figura 1. Esta distinción entre el marco de trabajo de la población y los determinantes sociales de la salud no es de manera alguna una crítica hacia el valor de los determinantes sociales de la salud. Es una mera clarificación que, mientras los determinantes sociales de la salud pueden ser comúnmente reconocidos, el término no refleja todo el rango de los determinantes (Canadian Nurses Association, 2009). El marco de trabajo de salud de población, por lo tanto, es visto como un acercamiento más inclusivo que incluye influencias multi-nivel (desde los determinantes sociales de la salud hasta la biología) y las interacciones entre estos.

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Relevancia del marco de trabajo para la investigación de enfermería: Si la promoción de la salud humana es el objetivo primario de la enfermería (Scholotfeldt, 1987; Kikuchi, 2004), y el rol de la enfermera es facilitar, apoya y asistir a individuos, familias, y comunidades para aumentar, mantener, y recuperar la salud (Thorne et al., 1998), entonces la atención a los determinantes de la salud a multi-nivel es crucial. La investigación de enfermería que está enfocada sólo hacia un panorama individual tiene mayor probabilidad de concluir que la falta de motivación o conocimiento de parte del individuo es la razón por la cual la gente no adopta comportamientos saludables (Butterfield, 1990; Morgan and Marsh, 1998). Este acercamiento ‘orientado hacia el estilo de vida’ puede resultar en ‘culpar’ más que examinar los contextos políticos, económicos, sociales y culturales que generan tales actitudes y comportamientos (Morgan and Marsh, 1998; Pender et al., 2010). Este prevalente énfasis sobre la responsabilidad personal en la salud, excluyendo las influencias a nivel población, ha sido fuertemente criticado como un acercamiento sin vigencia (Lupton, 1998). El marco de trabajo de salud de población provee una visión más amplia para la investigación de enfermería y se ajusta bien con la visión holística de la profesión de enfermería (Morse, 1982; Chinn and Kramer, 2011). Este marco de trabajo es relevante para las enfermeras, porque les permite identificar no solamente los factores personales tales como conocimiento, actitudes y creencias que facilitan o impiden cambios, sino también los recursos y barreras que promueven o impiden el cambio de comportamiento deseado (Cohen and Reutter, 2007; Radzyminski, 2007). Este acercamiento es congruente con el concepto de Conocimiento Emancipatorio de Chinn y Kramer (2011), el cual hace llamados a las enfermeras para que reconozcan los problemas sociales y políticos de la injusticia o inequidad (64) y a promover cambios que mejoren la vida de la gente. En la literatura de enfermería existe un acercamiento o estilo llamado ‘pensamiento en dirección de la corriente’ y ‘re-conceptualizar el ambiente’ (McKinlay, 1979). El ‘pensamiento en dirección de la corriente’ ha sido promovido por enfermeras investigadoras tales como Patricia Butterfield (1990) como una forma de las enfermeras de entender las complejas fuerzas sociales, políticas, económicas, y ambientales que dan forma a la vida de la gente y luego identificar estos factores distantes como precursores de malos resultados de salud (Butterfield, 1997, 2002; Kearney, 2003). Las enfermeras también han discutido la necesidad de ‘reconceptualizar el ambiente’ al moverse más allá de entendimiento tradicional del ‘ambiente’ (a saber el ambiente inmediato a nivel físico, psicosocial de los individuos en el hospital, el hogar, o la comunidad; Kleffel, 1991, 1996; Dallaire et al., 1999; MacDonald, 2004) a una definición expandida que encuadra las estructuras sociales, políticas, económicas e ideológicas que influyen en la realidad de cada individuo (Butterfield, 2002; Cohen and Reuter, 2007). Los acercamientos sobre ‘pensamiento en dirección del flujo’ y ‘reconceptualizar el ambiente’ son compatibles con una visión holística de la enfermería (Dallaire et al., 1999), satisfacer los mandatos sociales e individuales de la enfermería (Thome et al., 1998) y equiparar la perspectiva ahora descrita por el término ‘salud de la población.’ Siguientes pasos para la investigación en enfermería: Es importante recordar que el marco de trabajo de salud de población implica que los factores a nivel población son bases de los factores a nivel individual y que complejos procesos intermedios los enlazan entre sí y con los resultados de salud (Figura 1). La atención a estos procesos intermedios es un área donde las enfermeras investigadoras tienen el potencial de hacer importantes contribuciones para generar conocimiento. Al mismo tiempo que es estimulante que los determinantes sociales de la salud estén siendo incorporados cada vez más dentro de la investigación en enfermería, hay una necesidad de adoptar el más amplio marco de trabajo de salud de población al enfocarse sobre influencias multi-nivel. La investigación que se enfoca únicamente sobre los factores distantes, i.e. solamente los determinantes sociales de la salud, con poco entendimiento de los procesos a nivel intermedio que enlazan los resultados de salud, no está verdaderamente inscrita dentro del marco de trabajo de salud de población (Coburn et al., 2003). La falta de atención a este aspecto del marco de trabajo se ha ido aumentando por que la

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investigación sobre a salud de la población ha históricamente dependido de métodos epidemiológicos operando de acuerdo a un paradigma de ‘caja negra.’ Este problemático paradigma se refiere a la tendencia a enfocarse sobre asociaciones entre exposiciones y resultados, sin entender los procesos que las enlazan (Susser y Susser, 1996; Coburn et al., 2003). Hay una clara necesidad de explorar los procesos por los cuales los factores distantes interactúan con factores próximos en la salud. Entender estos procesos intermedios es importante porque, ya que no fácilmente podemos intervenir sobre los factores distantes (ej. geografía, pobreza), nosotros podemos ser capaces de influir sobre variables intervinientes (ej. acceso a transporte, comida, servicios de apoyo social). Entender cómo los contextos sociales y físicos interactúan con los factores de nivel individual para influir sobre la salud es fundamental para poder diseñar intervenciones efectivas para mejorar los resultados de salud y, cada vez más frecuentemente, las enfermeras investigadoras están optando por este acercamiento (Edwards et al., 2004; Clark et al., 2008). Uso de teorías multi-nivel: Una parte importante del avance en la investigación en enfermería es la aplicación de bases teóricas apropiadas para guiar los estudios multi-nivel. Ya que la salud de población es un marco de trabajo valioso para conceptualizar la investigación, una teoría (o frecuentemente múltiples teorías) es necesaria para entender cómo los conceptos dentro del marco de trabajo son relacionados (O’Campo, 2003; Labonte et al., 2005; Dunn, 2006). Estas teorías, aunque menos comprensivas que el marco de trabajo, son más específicas y concretas y ayudan a explicar un conjunto lógico de relaciones entre variables, incluyendo dirección de asociaciones y posibles hipótesis (Carpiano y Daley, 2006). Raphael (2001) atribuye la actual ‘falta de teoría’ en investigación de salud de población a la orientación positivista y epidemiológica actual, la cual refleja un énfasis en los datos más una teoría (230). La adopción de una teoría apropiada es un componente crítico para identificar relaciones o procesos que conectan los conceptos identificados en el marco de trabajo (Chinn y Kramer, 2011). Nosotros proponemos que teorías ecológicas, muchas de las cuales tienen sus bases en los campos de la sociología y la psicología social (Bandura, 1986; McLeroy et al., 1988; Glanza and Bishop, 2010), proveen una base teórica ideal para el marco de trabajo de salud de población. Las teorías ecológicas reconocen que los comportamientos de salud tienen múltiples niveles de influencias, frecuentemente incluyendo a los ambientes intrapersonales, interpersonales, organizacionales, comunitarios, físicos, y políticos. Además estipulan que usualmente se necesita la combinación de intervenciones individuales y a nivel población para lograr cambios sustanciales en los comportamientos relativos a la salud (sallis et al., 2008). Tales teorías ‘adoptan pensamientos a nivel poblacional sin descartar la biología’ (MacDonald, 2004, 387). Por lo tanto, las teorías ecológicas pueden ser usadas para explorar las múltiples rutas y procesos que explican y pronostican la relación entre ambiente social, respuesta individual, y salud (Capriano y Daley, 2006; MacLean et al., 2010). Las teorías ecológicas proveen un acercamiento prometedor que frecuentemente es mencionado en la literatura, pero hasta ahora, han sido poco aplicadas para guiarla práctica e investigación en la salud pública (Glanz and Bishop, 2010). Algunas de las más conocidas teorías ecológicas son presentadas en la Tabla 3. Una excelente revisión de estas y otras teorías ecológicas, así como su uso, puede ser encontrada en Stallis y Collegas (2008). Las enfermeras investigadoras están bien situadas para usar tales teorías para examinar los procesos que enlazan la salud humana con los más amplios determinantes a nivel población. Al estar ‘conectadas’ con sus pacientes, las enfermeras están en una posición ideal para reconocer patrones de conducta (Reuter and Kushner, 2010, 275) y examinar los enlaces etiológicos propuestos (Morgan and Marsh, 1998; Rafael, 1999; MacDonald, 2004; Radzyminski, 2007). Debido a su situación, las enfermeras investigadoras tienen mayor potencialidad de reconocer el amplio rango de factores que influyen en la salud de sus pacientes. Las enfermeras investigadoras pueden usar esta única perspectiva para identificar necesidades inmediatas, así como factores emergentes y sus enlaces (Kearney,2003).

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Uso de métodos multi-nivel: Mientras la teoría multi-nivel es esencial para conceptualizar la relación entre factores multi-nivel, los métodos multi-nivel también son útiles en el marco de trabajo de salud de población (Diez-Roux, 2000). ‘Análisis multi-nivel’ típicamente se refiere a varios métodos para analizar datos jerárquicos que reflejan factores a nivel individual enlazados con contextos a nivel población (Diez-Roux, 2002). En años recientes, la epidemiología, particularmente la relacionada con la salud pública, ha desarrollado un número de avanzadas técnicas cuantitativas, tales como modelos lineares jerárquicos, para analizar tales relaciones multi-nivel (blakely and Woodward, 2000; Diez-Roux, 2008). Discusión de análisis multi-nivel específicos va más allá del alcance de este artículo, pero Subramanian (2004) provee una excelente introducción a los análisis estadísticos multi-nivel. El trabajo de Diez-Roux (2000) también es una excelente fuente de información con respecto a las fortalezas y limitaciones de métodos multi-nivel. Además de los métodos cuantitativos multi-nivel, los métodos cualitativos son una opción valiosa para llevar a cabo investigación guiada por el marco de trabajo de salud de población. Dado que este marco de trabajo considera que el contexto (ej. factores a nivel de población) influyen sobre el comportamiento humano y los resultados de salud, es un enfoque importante de este estudio (McGrath and Johnson, 2003). La investigación cualitativa, es por su misma naturaleza, ‘investigación en un contexto natural’ y por lo tanto bien situada para investigar factores multi-nivel y los procesos intermedios que los conectan (Denzin and Lincoln, 2000). Otro, y a veces preferible, acercamiento es una combinación de métodos cualitativos y cuantitativos. Este acercamiento ‘mixto’ involucra obtener y analizar datos, integrar resultados, y generar inferencias usando ambos métodos (Creswell and Plano Clark, 2007). ‘La complejidad de los fenómenos humanos implica diseños de investigación complejos (Sandelowski, 2000), y la investigación con métodos mixtos tiene el potencial de producir hallazgos más complejos pero también más confiables (Risjord et al., 2002; McEvoy and Richards, 2006). Esto es particularmente verdadero cuando se examinan factores de múltiples niveles (ej. salud, educación, ambiente). Un acercamiento mixto también facilita la colaboración interdisciplinaria al hacer valiosas todas las contribuciones de todos los actores. No obstante que aún existe algo de debate sobre si es válido combinar métodos de diversos paradigmas filosóficos (sale et al., 2002; Bryman, 2007; Giddings and Grant, 207; Morgan, 2007), este acercamiento ecléctico está siendo cada vez más aceptado en la investigación de enfermería (Sandelowski, 2000; Clark et al., 2008; Doyle et al., 2009; Lewin et al., 2009). Ejemplos de investigación de enfermería guiada por el marco de trabajo de salud de población: Es útil considerar ejemplos de investigación de enfermería que sean congruentes con el marco de trabajo de salud de población para ilustrar cómo este marco de trabajo puede guiar una investigación más comprensiva sobre lo determinantes y resultados de la salud. No obstante los estudios descritos aquí no identifican específicamente al marco de trabajo de salud de población, las investigadoras muy efectivamente utilizan la teoría y los métodos multi-nivel en su investigación. Un ejemplo es el trabajo de Browne y collegas (2010) sobre enfermería de salud pública con familias en riesgo. Browne usó un acercamiento ‘tradicional’ en el que se reconoce que los resultados de salud son generados por contextos sociales, económicos, culturales, familiares, históricos, y geográficos (factores a nivel población), así como por su biología, género, edad, y habilidades (factores a nivel individual). Esta visión ‘relacional’ de la enfermería reconoce que los elementos personales, interpersonales, y contextuales, incluyendo las limitaciones socio-ambientales, están dando forma a las experiencias de salud y enfermedad de la gente y por lo tanto deben ser objetivos de la investigación de enfermería. El estudio de Browne usó una metodología cualitativa hermenéutica para investigar la relación entre las enfermeras de salud pública y familias con alto riesgo, usando

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grupos de enfoque y entrevistas individuales. Este estudio multi-nivel discernió que ‘trabajar relacionalmente permitió a las enfermeras de salud pública simultáneamente reconocer, contextualizar, y responder a riesgos y atender al ‘todo’ que es la familia. Otro excelente estudio de investigación de enfermería que ejemplifica el marco de trabajo de salud de población es el estudio de Sword y colegas (2012) que explora los mecanismos involucrados en el desarrollo de la depresión post-parto. El acercamiento de realismo crítico utilizado en este estudio es claramente ecológico en naturaleza. Ellos articulan que ‘el realismo crítico reconoce la importancia casual de factores personales (ej. motivación, experiencia, significados) y factores contextuales o estructurales (ej. lugar, normas culturales, desigualdades de género) en los resultados de salud’ (52). El análisis cualitativo de las entrevistas profundas con mujeres post-parto permitió identificar influencias personales, situacionales o contextuales, y las interrelaciones entre estos factores que contribuyen con la generación de depresión postparto. Aunque ambos estudios ejemplifican métodos cualitativos, la investigación de enfermería que utiliza técnicas de análisis multi-nivel cuantitativas también es valiosa para identificar muchas relaciones complejas entre individuos, familias, comunidades, o sistemas y sus ambientes (Association of Community Health Nursing Educators (ACHNE) Research Committee, 2009). Esta es una área de crecimiento necesaria para la investigación de enfermería. Como es mencionado por Clark y colegas (2008), ‘las investigadoras deben reconocer la complejidad del mundo y sus sistemas abiertos.’ Retos para usar el marco de trabajo de salud de población en investigación de enfermería: No obstante que la discusión en la literatura con respecto de cómo los conceptos del marco de trabajo de salud de población pueden guiar a la investigación de enfermería (Edwards et al., 2004; Reutter and Kushner, 2010) y los trabajos de las enfermeras investigadoras quienes han explícitamente utilizado el marco de trabajo en sus investigaciones (Stewart et al., 2005; Davidson et al., 2006; Krewski et al., 2007; MacLearn et al., 2010), existen retos para la adopción mundial de este marco de trabajo. Estos incluyen barreras políticas, sociales, profesionales, y organizacionales. Barreras sociales y políticas: Una barrera significativa ante la investigación de enfermería enfocada hacia la salud de la población es la restricción impuesta por las estructuras políticas tipo ‘silos’ (Collins and Hayes, 2007), haciendo un reto la colaboración interdepartamental. Por su naturaleza misma, las actividades enfocadas hacia la población requieren identificar factores distantes fuera del ‘dominio de la salud’, tales como transportación, vivienda, y educación. Aún dentro del ámbito de la ‘salud’ hay frecuentemente desconexión entre metas estrategias y recursos. Estas limitaciones necesitan mecanismos de colaboración inter-departamentales, inter-gubernamentales, e inter-sectoriales (Keon, 2008ª) que frecuentemente están más allá del control de los equipos de investigadoras. Lo que es necesario son ‘sociedades intersectoriales para la salud’ (Keon, 2008b). La claridad intersectorial requiere colaboración significativa así como financiamiento. Por estas razones el apoyo del gobierno es fundamental para la investigación de enfermería (Raphael 2003; Collins and Hayes, 2007). Otra barrera son las extensas esperas para llevar a cabo iniciativas enfocadas en la salud de población. Como enunciado en el reporte ‘Population Health Policy: International Perspectives’ los tiempos para medir resultados en la salud de la población se extienden más allá de los horizontes políticos y de los gobiernos, y esto hace difícil re-organizar las políticas de salud con los gobiernos sucesivos (Keon 2008a). Entrelazados con esta falta de apoyo político está la creencia social de que la salud solo es una responsabilidad personal (Niederppe et al., 2008). Esta ideología social es una enorme barrera para las investigadoras de enfermería y tras disciplinas de la salud que buscan adoptar el marco de trabajo de salud de población (Daghofer, 2011; Raphael, 2011). El conocimiento y entendimiento de los más amplios determinantes de la salud son deficientes en el público general. En muchos casos, existe una amplia conciencia

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pública de la influencia de estilos de vida (tales como dieta, actividad, y vicios) y acceso al cuidado de la salud, pero poco entendimiento del rol de otros determinantes sociales, tales como la educación, el ingreso, y el apoyo social (Keon 2008b). Este ‘punto ciego público’ (Raphael, 2003) puede ser atribuido a los estilos de vida promovidos por los medios y por las estructuras de los sistemas de salud (Keon, 2008b). Las enfermeras investigadoras tienen ‘una gran oportunidad para mejorar la salud y reducir las disparidades’ (Williams et al., 2008, 815) al tomar parte en la creación de políticas mejor orientadas (Raphael et al., 2008; Reutter and Kushner, 2010; Chinn and Kramer, 2011). Incrementar el reconocimiento de que las intervenciones multi-nivel son objetivos de las investigadoras es esencial (Hawe, 2009, 292). La producción de conocimiento en esta área puede ser aplicada a diseñar intervenciones que promuevan no solamente cambios en los estilos de vida, sino también para influir en el ambiente a través de la acción colectiva (Radzyminski, 2007). La investigación de enfermería, como en cualquier área de la investigación médica y científica, no es inmune de las ideologías y valores sociales prevalentes (Nettleton, 1997). Dada la influencia de la opinión pública sobre las decisiones políticas, generar una mejor apreciación de los determinantes de la salud entre el público general puede impulsar la voluntad política para llevar a cabo investigación de la salud, generar las condiciones necesarias para la acción, y sostener tales acciones en el largo plazo (Keon, 2008b). Barreras profesionales y organizacionales: Las enfermeras investigadoras no pueden evitar estar influidas por el contexto social descrito arriba, el cual ampliamente acepta la ideología dominante de la responsabilidad individual por la salud. Esta ideología está frecuentemente perpetuada por la educación y socialización profesional a la que las enfermeras están expuestas, incluyendo muchos de los populares modelos de enfermería, textos, contenido de cursos y el currículo de enfermería (Cohen, 2006). Este prevalente énfasis sobre ‘la relación enfermera-persona’ más que un acercamiento hacia la población (Reuter and Kushner, 2010, 276) no prepara adecuadamente a la mayoría de las enfermeras para identificar factores causativos fundamentales (Cohen, 2006; Spencely et al., 2006). Este reto no es único a las enfermeras; otros investigadores del área de la salud son aún sociabilizados a creer que solamente pueden influir sobre los dominios de los estilos de vida, y que la vivienda, el empleo, o la pobreza ‘no son parte de la salud’ (Hawe, 2009, 292). Claramente, el currículo de licenciatura, y aún más el de estudios de posgrado, necesita incluir educación sobre los más amplios determinantes de la salud, así como las destrezas de investigación necesarias para identificarlos (Browne and Tarlier, 2008; Reutter and Kushner, 2010). La investigación que identifica factores a nivel política consecuentemente necesita el desarrollo de destrezas adicionales (Keller et al; Falk-Rfael, 2005; Duncan and Reutter, 2006; Spenceley et al., 2006; Cohen and Gregory, 2009; Reuter and Kushner, 2010; Sistrom et al., 2011). Aún con la preparación y las destrezas necesarias, existen frecuentemente barreras organizacionales que previenen a las enfermeras y otros investigadores de la salud de acertar a los factores sistémicos en sus investigaciones (Falk-Rafael and Betker, 2012). Raphael (2011) ha sugerido que las investigadoras pudieran sentir que tener una instancia crítica pudiera ser contraproducente. Pero aún con tales obstáculos reales o percibidos, las investigadoras enfermeras frecuentemente no examinan las amplias influencias a nivel sistema sobre la salud debido a las absolutas limitaciones de datos disponibles. Como ha sido reconocido en un reciente reporte del senado Canadiense: “Se necesitan datos e información más completa para entender mejor los factores que afectan la salud de la población... La naturaleza de las relaciones entre la salud y sus determinantes es compleja; no puede ser explicada en términos de medidas individuales. Necesitamos preguntarnos: ¿tenemos suficientes indicadores sensitivos para seguir la pista y evaluar la extensión de las disparidades en salud; dónde están las brechas en conocimiento y cómo podemos puentearlas; qué puede hacerse para mejorar la información disponible sobre las disparidades de salud?” (Keon 2008b, 12).

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La habilidad para conducir investigación de salud de población está claramente limitada si sistemas de información adecuados no están disponibles para proporcionar datos sobre variables a nivel población. Un alarmante ejemplo de esto ha ocurrido en Canadá, donde el gobierno federal ha recientemente abolido la forma extensa del censo, la cual había sido una valiosa fuente de datos a nivel población. Conclusión: Las bases de cualquier estudio, el plan y organización, y la emergencia de conocimiento empiezan con un marco de trabajo conceptual (Capriano and Daley, 2006). La elección del marco de trabajo dirige las preguntas de investigación, determina ‘qué sabemos, qué consideramos conocible, y qué ignoramos’ (Krieger and Zierler, 1996, 109). Nuestro entendimiento de la salud y el rol de la enfermería están ampliamente determinados por nuestra perspectiva, y la salud de la población provee un marco conceptual bien situado para guiar nuestra investigación. Si entendemos la preocupación central de la enfermería que es la promoción de la salud humana, entonces es necesario mejorar nuestro entendimiento de las interrelaciones entre individuos y el más amplio contexto en el cual existen, y los procesos que los conectan. Entender los complejos mecanismos que conectan los determinantes multi-nivel de la salud debe ser una prioridad para la investigación de enfermería (Clark et al., 2008). Tal trabajo pudiera afrontar los asuntos clínicos, de provisión de cuidado, y políticos (Edwards, 2008). Las enfermeras investigadoras, trabajando junto con sus colegas interdisciplinarios, operando dentro del marco de trabajo de salud de población, tienen el potencial de significativamente impactar sobre la salud de los individuos y sus comunidades. Para lograr esto, las enfermeras investigadoras son fomentadas a atender el amplio rango de determinantes de la salud y los procesos que los conectan.

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Efectos de la Participación de la comunidad sobre el Mejoramiento en la Adquisición de Cuidado Diestro para la Salud Maternal y del Recién Nacido: Una Revisión Sistemática. Marston C., Renedo A., McGowan C.R., Portela A. Effects of Community Participation on Improving Uptake of Skilled Care for Maternal and Newborn Health: A Systematic Review. Available on: http://bit.ly/10m5JCC

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Efectos de la Participación de la comunidad sobre el Mejoramiento en la Adquisición de Cuidado Diestro para la Salud Maternal y del Recién Nacido: Una Revisión Sistemática. Effects of Community Participation on Improving Uptake of Skilled Care for Maternal and Newborn Health: A Systematic Review. Cicely Marston; Senior Lecturer, Department of Social and Environmental Health Research, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK. Alicia Renedo; Research Fellow, Department of Social and Environmental Health Research, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK. C.R. McGowan; Doctoral Student, Department of Global Health and Development, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK. Anayda Portela; Technical Officer, Department of Maternal Newborn, child, and Adolescent Health, WHO, Geneva, Switzerland. http://bit.ly/10m5JCC Antecedentes: No obstante el amplio consenso de que las comunidades deben estar activamente involucradas en el mejoramiento de su propia salud, la evidencia por el efecto de esta participación sobre resultados específicos es limitada. Nosotros examinamos la efectividad de intervenciones de la comunidad en la salud maternal y del recién nacido, preguntando ¿la participación mejoró los resultados? También observamos cómo el impacto de la participación de la comunidad ha sido evaluada, particularmente a través de pruebas controladas aleatorizadas, y hacemos recomendaciones para la investigación futura. Nosotros subrayamos la importancia de la investigación cualitativa, sugiriendo áreas clave para el reporte de datos cualitativos junto con el trabajo cuantitativo. Métodos y Hallazgos: Llevamos a cabo una revisión sistemática de la literatura a partir de 1990. Buscamos en 11 bases de datos y dimos seguimiento a las referencias secundarias. Las principales medidas de resultados fueron el uso de cuidado diestro antes/durante/después del nacimiento y la morbilidad y mortalidad maternal y del recién nacido. Incluimos estudios cuantitativos y cualitativos de cualquier país, y usamos un marco de trabajo teórico sobre la participación de la comunidad para analizar los datos. Encontramos 10 intervenciones. La participación de la comunidad tuvo impactos positivos sobre la salud maternal y del recién nacido, no obstante no necesariamente sobre la adquisición de cuidado diestro. Las intervenciones que redujeron la mortalidad o aumentaron el uso de cuidado diestro generaron consciencia, fomentaron el diálogo, e involucraron a las comunidades en el diseño de soluciones.

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Discusión: Hay unos cuantos estudios cualitativos con buena calidad. También nos falta información sobre por qué las intervenciones tuvieron éxito o no – una área de obvio interés para los diseñadores de programas. La intervención cualitativa puede ayudar a llenar esta brecha de información y debe estar en el corazón de la investigación cuantitativa futura que examine intervenciones de participación en la salud maternal y del recién nacido, y otras áreas. Esta revisión ilustra la necesidad de investigación cualitativa, así como estudios cuantitativos para entender las intervenciones complejas, describir impactos pronosticados, evaluar las posibles generalizaciones, y capturar los menos fácilmente medibles efectos sociales y políticos de fomentar la participación. Introducción: Ha habido un amplio consenso de que las comunidades deben estar activamente involucradas en el mejoramiento de su propia salud [1-4]. Sin embargo, la evidencia del efecto de la participación de la comunidad – aquí ampliamente definida como miembros de la comunidad involucrándose en la planeación, diseño, implementación, y adaptación de estrategias e intervenciones [5] – sobre resultados de salud específicos es limitada. El principio subyacente sobre la participación de la comunidad en programas de salud ha incluido responder mejor a las necesidades de las comunidades, diseñando programas que consideren las influencias contextuales sobre la salud (tales como los efectos del conocimiento local o prácticas culturales), incrementando la responsabilidad pública por la salud [4,6,7]. Involucrar comunidades es considerado como crucial para mejorar la equidad en la provisión de equidad en la salud [8], y ha sido repetidamente recomendado en conferencias internacionales [1-4]. No obstante el aparente consenso sobre el valor de la participación no hay un único acuerdo sobre qué es la participación o qué debería se [9-14] y los programas frecuentemente se desarrollan sin una definición explícita [12]. En 1991, un estudio de la WHO definió involucramiento de la comunidad en la salud como “un proceso en el cual la gente, tanto individualmente como en grupos, ejercitan su derecho tener un rol activo y directo en el desarrollo de servicios de salud apropiados, en asegurar las condiciones para tener salud sostenida, y apoyar el empoderamiento de la comunidad para apoyar el desarrollo. El involucramiento de la comunidad en la salud activamente fomenta a que se desarrolle la responsabilidad por la provisión de servicios para promover la salud” ([15] p.10). Los acercamientos de participación pueden ser entendidos en términos de dos amplias categorías [16-18]. El primero es utilitario [18], en el cual la participación es una intervención discreta de corto plazo [8,16,17,19] y pudiera involucrar por ejemplo “usar recursos de la comunidad (tierra, trabajo, dinero) para reducir los costos de proveer servicios” ([18] p.221). Este acercamiento ha sido criticado por tratar la participación como un agregado a los programas de salud [12,20], y por ignorar el contexto subyacente y los procesos que contribuyen a las desigualdades en la salud de las comunidades [10,19]. Esto hace eco con los servicios de salud de participación comunitaria [12] donde la salud es equiparada con la ausencia de enfermedad, y considerada ser mejor alcanzada usando acercamientos biomédicos. Tales programas pudieran buscar solo transferir información técnica y destrezas. El segundo acercamiento busca tener efecto sobre una más amplia transformación social y política a través de procesos sociales de diálogo que se desarrolla a través del tiempo [10,16-18,21]. Este acercamiento se enfoca sobre la falta de recursos y la injusticia social como causas subyacentes de la ausencia de salud [12,19] y ve la participación de la comunidad como una forma de distribuir el poder de manera más equitativa, mientras también desarrolla las habilidades propias de individuos y grupos

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para participar en el proceso de cambio – mejorando su propia salud directamente, o por vía de actividades de desarrollo comunitario [16,17,22]. En otras palabras este acercamiento de desarrollo de comunidad o empoderamiento ve la participación como un proceso de largo plazo en el cual las comunidades están activamente involucradas en la decisión para implementar estrategias para alterar condiciones socio-políticas, económicas y psicológicas que dan forma a su salud [12,19]. Mientras esta distinción entre acercamientos es útil para ayudar a conceptualizar tipos de participaciones, en la práctica, elementos de ambos acercamientos pueden existir dentro del mismo programa [10]. Si la participación de la comunidad es vista como un proceso de empoderamiento y una práctica social entonces debe necesariamente estar configurada de acuerdo al contexto político y social, y cambiar de acuerdo a los cambios en el contexto [6,10,15,19,20]. Aún los procesos de participación por si mismos pudieran afectar la salud al desarrollar redes que a su vez pueden proveer apoyo social – por ejemplo al fomentar comportamientos saludables [23]. Ver la participación como un proceso dinámico más que como una intervención discreta implica que, así como ver resultados, la evaluación también debe considerar complejidades intrínsecas tales como las diferentes formas de participación pueden desarrollarse en diferentes establecimientos, y la sustentabilidad de la participación a lo largo del tiempo – por instancia, es la idea de participación aceptada dentro de la comunidad o es temporalmente tolerada siempre y cuando los donantes provean dinero para las intervenciones [8]? Los procesos a través de los cuales la participación conduce a cambios “pudieran tener algunas características universales ero la solución será local” ([19] p.89). Las intervenciones afrontando lo que sucede en el hogar, en familias, y comunidades son cruciales para mejorar la salud maternal y del recién nacido. La disponibilidad de servicios de buena calidad no generará los resultados de salud deseados si los individuos, familias, y comunidades no pueden tomar decisiones saludables [24]. Las intervenciones de participación comunitaria pudieran enfrentar tales situaciones al fomentar en las mismas comunidades a identificar problemas, entender las causas de raíz (ej. barreras para un referimiento oportuno a mejores servicios) y movilizar los recursos [25], así como demandar sus derechos a la salud y servicios de alta calidad [26]. La evaluación por parte de la comunidad de problemas genera consciencia y estimula el apoyo social y la participación en la resolución de problemas [24]. En esta revisión sistemática nosotros examinamos la evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones de participación de la comunidad sobre la salud maternal y del recién nacido, particularmente sobre la adquisición de cuidado diestro durante el embarazo, el alumbramiento, y también luego del alumbramiento. Nosotros consideramos datos de cualquier población en donde se comparó la intervención de la participación de la comunidad y donde no fue así. Incluimos un rango de medidas de salud maternal y del recién nacido. Nosotros incluimos estudios experimentales y cuasi-experimentales así como estudios cualitativos. Identificamos limitaciones en la cantidad, alcance, reporte, y diseño de estudios previos. Luego discutimos cómo podemos mejorar la investigación futura – incluyendo pruebas controladas aleatorizadas (RCTs) en las cuales son cada vez más frecuentemente ocupadas para probar intervenciones complejas – para entender el impacto de involucrar comunidades en la salud maternal y del recién nacido más ampliamente. En particular, nosotros subrayamos la importancia de los datos cualitativos y sugerimos áreas clave para la investigación cualitativa.

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Métodos: Criterios para Seleccionar Estudios para esta Revisión: Esta revisión se enfoca sobre mejorar la adquisición de cuidado diestro para la salud maternal y del recién nacido – una área de particular interés para la OMS, y es parte de sus esfuerzos para mejorar la base de evidencia en esta área. Nosotros consideramos datos de cualquier población. Revisamos la literatura publicada, incluyendo jornales, artículos, libros capítulos de libros, artículos electrónicos, reportes, y tesis. Incluimos estudios: 01: Publicados en Inglés a partir del 1 de Enero de 1999. 02: conteniendo datos empíricos originales para examinar la efectividad donde la participación de la comunidad fue implementada para mejorar la salud maternal y del recién nacido. Para evitar limitar nuestra búsqueda, no especificamos una definición particular de ‘comunidad’ Incluimos medidas de resultados para la adquisición de cuidado diestro durante el embarazo, el alumbramiento, y luego del alumbramiento (para la madre y l recién nacido en los 28 días posteriores al alumbramiento) así como cualquier medida de salud maternal o del recién nacido tal como mortalidad maternal, morbilidad maternal, o mortalidad neonatal. Excluimos: 01: Estudios de personal de salud proporcionando servicios en la comunidad que fueran previamente basados en lo clínico (i.e. donde el único cambio estaba en la locación del servicio), y similarmente, estudios que solamente consideraran trabajadores de la salud comunitaria proporcionando servicios en la comunidad (Estos no se ajustan a nuestra definición de participación de la comunidad), 02: Estudios cuantitativos comparando la misma población antes y después de una intervención. Cambios seculares en los indicadores de salud del recién nacido significan que es difícil tener confidencia en causalidad atribuida a la intervención en este tipo de estudio. Estrategias de Búsqueda y Proceso de Selección: Nuestra estrategia de búsqueda (Tabla 1) usó una amplia variedad de términos de búsqueda. Buscamos en 11 de las principales bases de datos (Figura 1). Examinamos listas de referencia de literatura relevante por fuentes adicionales, y consideramos todos items citando un artículo clave [27] (N = 251). Se escanearon todos los títulos/abstracts y se descartaron los claramente irrelevantes. Después se precisó la selección a todos los que fueran relevantes, y se obtuvieron los textos completos y se analizaron usando las guías del Cochrane Handbook [28]. Las diferencias fueron resueltas por medio de discusión.

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Extracción de Datos: Se extrajeron datos del diseño y hallazgos de los estudios. Debido a que vimos la participación como un proceso que puede variar de acuerdo al contexto social [8,25], buscamos elementos de los procesos y los contextos que sugirieran una participación para promover el mejoramiento de la salud [8,21] (Figura 2). No extrajimos datos a partir de estudios con riesgo de desviación a bias (Tabla S1). No consideramos un meta-análisis como apropiado para estos datos: los estudios describen una mezcla de intervenciones y contextos, y hay una falta de información sobre lo que fue hecho en cada locación. Juzgamos que combinar los odds ratios arriesgaría ocultar diferencias en los resultados que pudieran haber surgido de diferentes factores contextuales. Resultados: Monitoreamos 9,854 items, incluyendo 227 textos completos (Checklist S1). Quince textos satisfacieron nuestros criterios de inclusión, perteneciendo a 10 intervenciones separadas: siete con poco o moderado riesgo de bias, y tres con alto riesgo de influencia o bias (los últimos no son considerados más aquí). En los estudios incluidos, las intervenciones de participación comunitaria involucraron fomentar a la gente a pensar con respecto de sus problemas y servicios de salud, y actuar, o ayudar a que se actúe sobre lo que se dice (Apéndice Tabla S1). La mayoría de los estudios incluidos fueron cuantitativos: sólo un estudio primariamente cualitativo es incluido en la selección final [29], en gran medida por que la mayoría de los estudios cualitativos no contenían información – ni siquiera comentarios breves – sobre los resultados de nuestro interés. Varias intervenciones estuvieron basadas sobre el innovador proyecto Warmi en Bolivia, el cual está dirigido a mejorar la salud materna e infantil usando grupos de mujeres [30]. Estos grupos usaron “autodiagnóstico” (similar a la investigación de acción participatoria [31,32]) para identificar y priorizar los problemas locales, desarrollar planes de acción, implementar esos planes, y luego evaluar los esfuerzos [30,33]. Todos los grupos identificaron la necesidad de incrementar el conocimiento sobre reproducción, uso de contraceptivos, y signos de peligro en el embarazo; mejorar el cuidado del recién nacido; e incrementar la proporción de mujeres recibiendo cuidado diestro [30]. Acciones tomadas incluyeron el desarrollo participatorio de materiales de educación [34], guardar esquemas, y programas de aprendizaje [33]. Impacto de las Intervenciones de Participación Comunitaria: Cinco de las intervenciones incluidas estuvieron asociadas con efectos positivos sobre los resultados maternales y del recién nacido: 01: En Makwanpur, Nepal, un grupo de intervención de mujeres, basado en el proyecto Warmi [30], evaluada usando una técnica RCT de clúster, tuvo un efecto positivo sobre el cuidado prenatal (odds ratio ajustado (AOR) 2.82, 95% intervalo de confianza 1.41 – 5.62) y, en comparación con mujeres en áreas control, las mujeres en las áreas con intervención tuvieron mayor probabilidad de dar a luz en una facilidad de salud o con una asistente entrenada (AOR = 3.37, 1.54 – 8.10). Hubo mejorías en las facilidades para el cuidado diestro en el evento de enfermedades maternales o infantiles (AOR= 3.37, 1.78–6.37; AOR 2.84, 1.65–4.88 respectivamente). Mejorías en las prácticas de cuidado por asistentes tradicionales durante los nacimientos en el hogar e.g. uso de utensilios y herramientas limpios (AOR = 4.59, 2.83–7.45), asistentes lavándose las manos (AOR = 5.50, 2.40–12.60), y uso de filos esterilizados para cortar el cordón umbilical (AOR = 3.47, 1.39–8.69) también fueron reportados. Las tasas de mortalidad neonatal fueron más bajas en las áreas de intervención (AOR = 0.70, 0.53–0.94) así como los radios de

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mortalidad maternal (AOR = 0.22, 0.05–0.90). Sin embargo la morbilidad maternal no difirió entre los dos grupos [27,33,35,36]. Los servicios de salud estuvieron fortalecidos en ambas áreas de intervención y control. Ver Tablas 2 y S1 para mayor detalles sobre esta y otras intervenciones incluidas. 02: En la India, uns intervención de grupo de mujeres muy similar – basada en el proyecto Warmi y también evaluada usando cRCT – no mejoró los comportamientos de búsqueda de cuidado diestro, pero redujo la mortalidad neonatal (AOR = 0.68, 0.59–0.78) y las prácticas de cuidado por asistentes tradicionales durante los nacimientos en casa [37,38]. 03: Un estudio cuasi-experimental con un proyecto de promoción de salud reproductiva en Nepal mostró resultados mixtos. El estudio comparó un sitio urbano y uno rural donde las intervenciones habían siso diseñadas con la participación de la comunidad – “usando un proceso de planeación de acción n el cual los resultados de evaluación de necesidades fueron compartidos y analizados con la comunidad, y las fuerzas de tarea de la comunidad fueron creadas para establecer prioridades e intervenciones plausibles” ([39] p.215) – con un sitio urbano y uno control con los que no había habido participación. Los autores dicen que la intervención estuvo enlazada a una reducción en los diferenciales urbano/rural en el uso de cuidado antenatal o al nacimiento en una facilidad de salud, pero también reportaron que en general el uso de facilidades disminuyó. Los autores reportan que el acercamiento de participación había empoderado a la gente joven (al, por instancia, su aprendizaje para negociar con los comités de las villas, y sentirse capaces de demandar financiamiento del gobierno para continuar el proyecto), e incrementaron la responsabilidad del proveedor y la demanda de la comunidad por información [39,40]. 04: En Kenia, los efectos de salud de decisiones en conjunto a través del diálogo entre miembros de la comunidad y proveedores de servicios fueron examinados en 12 áreas comparadas con 12 áreas de control. Hubo importantes mejorías en un número de indicadores, incluyendo alumbramientos en instalaciones saludables (41% en sitios con intervención vs. 23% en sitios control, p = .000). Los autores también reportan mejorada responsabilidad de servicio de proveedores a la comunidad que sirven [41]. 05: Las auditorias de muerte maternal en la India [29] involucraron entrevistar a gente conectada con mujeres quienes habían muerto. El proceso atrajo la atención hacia los errores que habían conducido a las muertes, los cuales fueron presentados a las comunidades para hacer “visibles los problemas invisibles” ([29] p.75). Esto condujo a una respuesta de parte de miembros de la comunidad y proveedores. Pocos datos cuantitativos son dados en el reporte cualitativo primario con respecto de esta intervención pero en por lo menos una área se registra un aumento en las proporciones de mujeres dando a luz en instalaciones de 23% a 39%. Dos de las intervenciones incluidas no mostraron impacto. Ambas estuvieron basadas en el proyecto Warmi. Fueron llevadas a cabo en Bangladesh [42] y Malawi [43,44] y evaluadas usando RCTs. No hubo un impacto significativo de la intervención en los resultados maternales y de recién nacidos. Hallazgos de Estudios que no fueron Incluidos: Dos programas de participación comunitaria incrementaron los nacimientos en instalaciones de salud [45,46] y otro programa también redujo la mortalidad [47,48] pero a diferencia de los estudios incluidos, su éxito no pudo ser atribuido únicamente al componente de participación. Esto fue por que los estudios no compararon intervención con participación además de mejoramiento en la calidad de cuidado [45,46] o participación más entrenamiento como trabajador comunitario de la salud [47,48].

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Un estudio comparó los efectos de introducir servicios de enfermería comunitaria basados en la villa versus una intervención de participación sola, o servicios de enfermería y participación combinada [49]. Desafortunadamente no reportan sobre resultados de recién nacidos directamente, no obstante que encontraron que la mortalidad infantil era mayor en las dos áreas de participación (donde fue introducida y también donde estuvo combinada con los servicios de enfermería), y solamente reducido en áreas con unicamente servicios de enfermería, sugiriendo que , en este caso, los comités de salud y los voluntarios comunitarios pudieran haber tenido un efecto detrimental. Participación en las Intervenciones Exitosas y no Exitosas: Aquí resumimos algunas características de las intervenciones de participación que fueron reportadas. Figura 2. Elementos de interés para las intervenciones participatorias de la comunidad Nosotros usamos las siguientes preguntas para guiar la extracción de datos con respecto de las intervenciones participatorias: 01: Era apoyador el contexto socio-político pre-existente con respecto de la participación comunitaria [20,21]? Había alguna política de apoyo a la participación comunitaria en la salud [25]? Un ambiente político resistente a cambios sociales y a los grupos demandantes impide el desarrollo de programas participatorios efectivos [21]. Había algún movimiento activista comunitario previo a la intervención [20]? 02: Quién inició la intervención? Gente externa a la comunidad? Había apoyo externo para el desarrollo del programa [8]? 03: Aspectos contextuales afrontados por la intervención (relacionales, simbólicos, y materiales) [21]: cómo la intervención buscó afrontar y cambiar el contexto social? Aspectos relacionales: Buscó la intervención generar apoyo ya sea dentro de la comunidad (e.g. familias, líderes tradicionales, gente) o fuera de la comunidad (e.g. alianzas con organizaciones externas, gobiernos locales) [8,21,53]? Buscó el proyecto transferir liderazgo de agentes y organizaciones externas implementando (e iniciando) la intervención a participantes particulares? Se fomentó en los participantes incrementar las responsabilidades dentro del proyecto o desarrollar nuevos fuera del proyecto [21]? 04: Aspectos simbólicos: El proyecto afrontó aspectos simbólicos relacionados con la posibilidad de cambios positivos [21] (e.g. el estatus de la mujer, la renegociación de barreras culturales sociales a mujeres integrándose a comportamientos promovidos por la intervención).

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Qué tipo de procesos sociales buscó la intervención movilizar? Estuvo la intervención enfocada sobre comunicación técnica (e.g. transferir conocimiento biomédico) o comunicación transformativa (un proceso más crítico de diálogo social conductivo al empoderamiento? [21]. 05: Aspectos materiales: Hubo algún esfuerzo para lograr material sostenido (e.g. financiamiento) y apoyo simbólico (tal como la identificación de miembros de la comunidad con los objetivos de la intervención así como el reconocimiento de los agentes externos de la misión del proyecto)? El proyecto facilitó buscó acceso a recursos materiales? Aumentó las circunstancias materiales de los participantes [21]? El proyecto buscó o facilitó acceso a mayores oportunidades para los participantes para poner sus destrezas en la práctica en otros aspectos de sus vidas [21]? 06: Aspectos de sustentabilidad: La duración de la intervención (los cambios de comportamiento relacionados con la salud requieren tiempo) Hubo esfuerzos para hacer el elemento participatorio de la intervención sustentable más allá del período de la intervención? 07: Monitoreo y evaluación: Fué llevada a cabo de una forma participatoria? Estuvo la comunidad involucrada [8]? Las intervenciones exitosas – aquellas que resultaron en resultados maternales y neonatales positivos – todas involucraron aumentar la consciencia de la comunidad sobre los problemas maternales y del recién nacido, y fomentaron el diálogo, el cual algunos consideran es una precondición para el cambio de comportamiento [6], en oposición de simplemente proveer información. Donde los problemas fueron identificados, las comunidades estuvieron frecuentemente involucradas en el diseño y algunas veces implementación de soluciones. Por ejemplo, establecer fondos generados por la comunidad para el cuidado maternal y del infante [27], o mejorar o proveer transporte para casos de emergencias obstétricas [29], frecuentemente usando recursos locales (e.g. vehículos existentes) [29]. En Kenya, el diálogo entre miembros de la comunidad y proveedores de servicios de salud fue una característica nuclear de la intervención [41]. En la India, la generación de datos por la comunidad en auditorias de muerte maternal atrajo atención y llamó a respuestas comunitarias y de los proveedores de servicios [29]. Figura 3. Áreas para investigación cualitativa con ejemplos de preguntas de investigación

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01: Mecanismos hipotetizados sobre cómo la intervención genera cambios Las preguntas pudieran incluir: la intervención buscó afrontar aspectos simbólicos tales como el estatus de la mujer? La intervención se dirigió a cambiar la sociedad? Qué procesos sociales fueron movilizados para lograr un mayor cambio social? Cuál es el acercamiento de cualquier componente de educación (dar información vs. Diálogo) [6,21]? Hay alguna evidencia de cambio social? 02: Contexto pre-existente: Construyó la intervención sobre redes existentes, grupos u organizaciones? Hubo experiencia de participación previa [20,21,53,54]? Fueron el contexto político nacional pre-existente y las estructuras sociales apoyadoras de la participación comunitaria e involucraron a gente marginada [20,21,54]? 03: Barreras y facilitadores materiales, simbólicas y relacionales para la implementación [21] Fue a intervención implementada como planeado? Cómo el equipo de implementación respondió a los retos? Cómo los aspectos materiales, temporales, y sociales dieron forma a la habilidad de la gente para participar [52]? Por instancia, había espacios que podían ser fácilmente accesados? Cómo los facilitadores, líderes de la comunidad, etcétera, entienden la ‘participación’ y el rol de los miembros de la comunidad? Cómo estos entendimientos dan forma a las prácticas [21,53,55]? Cuál fue la naturaleza y efecto de las identidades que los individuos desarrollaron a través de interacciones con los profesionales de la salud [55]? 04: Participantes Quienes participaron? Miembros de la comunidad? Otras organizaciones? En qué estado de la intervención participaron (e.g. planeación, administración, monitoreo y/o evaluación) [8]? Son algunas voces más fuertes que otras? Hay alguien excluido? 05: Iniciación y financiamiento de la intervención: Quiénes decidieron implementar la intervención? Quién pagó esta? Qué efectos tuvo? 06: Liderazgo [8,20,53] Busca la intervención transferir poder a los miembros de la comunidad? Cómo? Hay alguna evidencia de que se alcanzó el éxito? 07: Sustentabilidad

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Cuáles elementos de la intervención son sostenibles? Qué sucedió al final del estudio? Sin embargo, las dos intervenciones sin impacto sobre los resultados de salud maternal y del recién nacido [42,43] también fueron iniciados externamente, generaron consciencia, fomentaron el diálogo, e involucraron a las comunidades en el diseño de soluciones. Es particularmente interesante considerar que estos fueron dos de cuatro muy similares intervenciones basadas en el proyecto Warmi [30] y evaluadas usando RCTs. Todas las cuatro estuvieron modeladas sobre el proyecto original, emplearon el mismo acercamiento, y algunos investigadores participaron en los cuatro proyectos. Dos fueron exitosas (Nepal y la India) y dos no tuvieron éxito (Bangladesh y Malawi). En el caso de Bangladesh los autores especulan que esto pudo haber sido debido a una menor cobertura de los grupos de mujeres en comparación con la intervención en Nepal ([42] p.1200) pero no se reportaron detalles de la investigación. En la tabla 2 se resumen los resultados claves de los estudios individuales y también – en la ausencia de datos detallados sobre cómo las actividades fueron llevadas a cabo. Discusión: Los estudios incluidos sugieren que la participación de la comunidad tiene impactos muy positivos sobre la salud maternal y del recién nacido como parte de un paquete de intervenciones, aunque no necesariamente sobre la adquisición de cuidado diestro. Las limitaciones de los datos no previenen de sacar conclusiones contundentes sobre las características de las intervenciones de participación exitosas. Abajo describimos estas limitaciones, y vamos más allá para discutir los retos enfrentados en el diseño de estudios futuros. Esta revisión sistemática revela la necesidad de mejores estudios sobre la participación de la comunidad en la salud maternal y del recién nacido. Encontramos muy pocos estudios cuantitativos que incluyeran características básicas para reducir el riesgo de sesgo, tal como grupos de comparación. Ha sido encontrado en otras áreas de investigación de las intervenciones sobre la salud [50], poca información es disponible para ayudar a entender por qué algunas intervenciones funcionaron y otras no. También hubo una falta de información sobre la sustentabilidad o costos (ver Tabla S1). Para entender por qué la participación parece haber mejorado la salud en algunos contextos y no en otros, sería útil conocer no solamente si pero también cómo ciertas actividades han sido llevadas a cabo. Por instancia, “diálogo” entre los proveedores de servicios de salud y los miembros de la comunidad pudo haber sido reportada en la mayoría de los estudios, pero cómo fue conducida? Fue el diálogo abierto? Fue respetuoso? Los estudios futuros deben colectar y publicar datos cualitativos, idealmente usando áreas comunes de reportar y explicar por qué la participación pudiera o no haber mejorado la salud. El hecho de que intervenciones similares fueron exitosas en algunas locaciones [27,38] pero no en otras [42,43] subraya la importancia de tales datos. Por instancia, en Bangladesh, los autores apuntan a los factores contextuales para explicar los relativamente no exitosos resultados comparados con una intervención similar en Nepal. La investigación cualitativa junto con los análisis RCT nos permitirán entender cuales son las diferencias clave. Es difícil, y quizá no deseable, estandarizar las intervenciones de participación comunitaria debido a la necesidad de ser sensitivos al contexto, y los datos cualitativos permitirían programas para evaluar cuáles elementos pudieran ser implementados. Aún donde el trabajo cualitativo ha sido llevado a cabo como parte de grandes pruebas, muy pocos análisis han sido publicados. El trabajo cualitativo también capturará beneficios más amplios de la participación no fácilmente medible en estudios cuantitativos. No obstante que las pruebas han sido buenas para medir efectos cuantificables, también necesitamos examinar los más amplios cambios sociales (tales como los cambios en el estatus de las mujeres) [25,51]. Por instancia, el trabajo cualitativo reveló cómo las intervenciones contra la muerte maternal en la India provocaron una respuesta tanto de la

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comunidad como de los proveedores de salud [29]. Esto ilustra el punto de la literatura: que las intervenciones pueden construir ‘voz de la comunidad’ (i.e. la capacidad de una comunidad de articular y afrontar sus necesidades) y persuadir a la gente en poder para responder a las demandas de la comunidad [21]. Nos basamos en trabajos previos [6,8,20,21,52-55] para sugerir áreas clave a considerar en la investigación cualitativa sobre las intervenciones de participación (Figura 3). Estas incluyen análisis profundos de los mecanismos y procesos a través de los cuales la intervención pudiera producir cambio [21], cómo los factores contextuales influyen en sus procesos [21], y la naturaleza y extensión de la participación [8,55]. Tal trabajo cualitativo debe ser apoyado adecuadamente para permitir el cuidadoso análisis requerido. La falta de acuerdo en la nomenclatura dentro de la literatura significó que era difícil buscar precisamente por artículos sobre participación comunitaria. Nosotros probamos nuestros términos de búsqueda con estudios que ya conocíamos para asegurar que aparecieran, encontramos difícil estrechar nuestras búsquedas sin perder referencias relevantes. Pudimos haber perdido elementos no indexados en las bases de datos. Presentamos una versión anterior de este estudio [56] y solicitamos material adicional de los expertos. Es difícil evaluar la probabilidad de sesgos en las publicaciones en nuestra muestra. Sin embargo, parece probable que pequeños estudios que no mostraron efecto de cualquier intervención pudieran permanecer sin publicar. El tiempo, esfuerzo, y gastos requeridos para llevar a cabo RCT completos probablemente fomentaría la publicación. La mayoría de los estudios que examinan los efectos de intervenciones de participación de la comunidad sobre la salud maternal y del recién nacido muestran beneficios de la participación. Desafortunadamente, el pequeño número de estudios de alta calidad y la falta de información sobre por qué las intervenciones han tenido éxito o no, nos previenen de enunciar qué es lo que hace a una intervención que sea exitosa (una área de obvio interés para los diseñadores de programas). Los estudios sobre las intervenciones de participación en otras áreas de la salud tienen el potencial de iluminar esta área. Los futuros estudios para evaluar los efectos de las intervenciones de participación comunitaria en la salud maternal y del recién nacido deberán incluir acercamientos tanto cualitativos como cuantitativos. El trabajo cualitativo debe estar en el centro de las grandes pruebas de intervenciones sociales. Nosotros hemos sugerido áreas clave para reportar datos cualitativos. Tales investigaciones cualitativas junto con análisis RCT nos ayudarán a entender las complejas intervenciones en contexto, describir impactos esperados e impredecibles, evaluar el potencial de generalización, y capturar los menos fácilmente medibles efectos sociales y políticos de fomentar la participación.

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Explorando el panorama de expansión de la práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras: un estudio de caso-múltiple. Shiu A. Lee D. Chau J. Exploring the scope of expanding advanced nursing practice in nurse-led clinics: a multiple case study: J of Advanced Nurs 68(8), 1780-1792.

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Explorando el panorama de expansión de la práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras: un estudio de caso-múltiple. Exploring the scope of expanding advanced nursing practice in nurse-led clinics: a multiple case study Ann T.Y. Shiu; PhD RN Associate Professor, The Nethersole School of Nursing, Chinese University of Hong Kong. Diana T.F. Lee; PhD RN Chair Professor of Nursing and Director, The Nethersole School of Nursing, The Chinese University of Hong Kong. Janita P.C. Chau, PhD, RN, Associate Professor, The Nethersole School of Nursing, The Chinese University of Hong Kong. Journal of Advanced Nursing 68(8), 1780-1792. Abstract: Objetivo: Este artículo es un reporte sobre un estudio para explorar el desarrollo de la práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras en Hong Kong. Antecedentes: Las clínicas lideradas por enfermeras servidas por practicantes de enfermería avanzada, una práctica internacional común, han sido adoptadas en Hong Kong desde los 1990’s. Las evaluaciones consistentemente muestran que esta práctica tiene buenos resultados clínicos y contribuye a contener el costo del cuidado de la salud. Sin embargo, consistente con la literatura internacional, aún no está claro cuáles son los elementos de una buena práctica de enfermería avanzada, y cuales direcciones Hong Kong debería adoptar para un desarrollo ulterior de tal práctica. Métodos: Se optó por un diseño de estudio de caso-múltiple con seis clínicas lideradas por enfermeras representando tres especialidades como seis estudios de caso, e incluyendo dos clínicas de continencia, diabetes, y cuidado de heridas. Cada caso tuvo cuatro unidades para su análisis. Estas incluyeron observación de no-participantes sobre las actividades de enfermería (9 días), entrevistas a las enfermeras (N = 6), entrevistas a médicos (N = 6) y entrevistas a pacientes (N = 12). Los datos fueron colectados en 2009. se llevaron a cabo análisis dentro y entre grupos.

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Resultados: Los análisis de caso-cruzado demostraron seis elementos de buena práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras, y mostraron un gran potencial para expandir la práctica a través de cuatro categorías incluyendo hospital comunitario, bienestar-enfermedad, fronteras públicas-privadas, y fronteras profesionales de la práctica. A partir de estos hallazgos, sugerimos un modelo para impulsar el panorama de la práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras. Conclusión: Los seis elementos pudieran ser aplicados como criterios para la evaluación de práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras, y el modelo propuesto provee direcciones para expandir tal práctica en Hong Kong y más allá. Palabras clave: práctica de enfermería avanzada, estudio de caso, investigación, continencia, diabetes, roles de enfermería, cuidado de heridas. Artículo: Introducción: El desarrollo de practicantes de enfermería avanzada (APN), una importante parte en el desarrollo profesional de la disciplina de enfermería en el siglo 20 (Lewandowski & Adamle, 2009), se ha convertido en una tendencia global en el siglo 21 (Sheer & Wong, 2008; Lewis et al., 29; Pulcini et al., 2010). Las clínicas lideradas por enfermeras servidas por practicantes de enfermería avanzada han sido adoptadas en Hong Kong desde los años 1990’s. Las evaluaciones (HA HK 2000, Twinn et al., 205; Wong & Chung, 2006) consistentemente muestran que este modelo de práctica tiene buenos resultados clínicos y contribuye a contener el costo del cuidado de la salud. Sin embargo, consistente con la literatura (Bonsall & Cheater, 2008), empíricamente aún no está claro cuáles son los elementos de la buena práctica de enfermería avanzada, y cómo la profesión puede desarrollar tal práctica. La investigación en esta área tendría particular valor de aplicación para los sistemas de cuidado de la salud de Hong Kong e internacionalmente maximizando la contribución del trabajo liderado por enfermeras para el cuidado de la salud de calidad, y para el desarrollo del rol de la práctica de enfermería avanzada.

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Antecedentes: No obstante la tendencia global de adoptar la práctica de enfermería avanzada en establecimientos hospitalarios y comunitarios para asegurar accesibilidad a cuidado de la salud de calidad, el desarrollo ha tenido sus altibajos (Sheer & Wong, 2008; Lewis et al., 2009; Pulcini et al., 2010). En particular, para ir a la par con la evolución de los ambientes del cuidado de la salud y de las necesidades de los pacientes, las características esenciales de práctica de enfermería avanzada, incluyendo roles y responsabilidades ha estado constantemente re-definiéndose, lo que ha conducido a que las practicantes de enfermería avanzada continuamente tengan que re-definir el alcance de su práctica ante administradores, otros profesionales de la salud, y pacientes, para asegurar un claro entendimiento (Bonsall & Cheater, 2008; Lewandowski & Adamle, 2009). La educación correspondiente y los asuntos legales alrededor de la evolución de la práctica de enfermería avanzada han emergido como asuntos clave que requieren que sus enfermeras adquieran mayores niveles de educación de posgrado y trabajar a través de sistemas legislativos para ser consistentes con las regulaciones e impulsar la evolución de su práctica (Phillips, 2009; Swider et al., 2009). Tal esfuerzo para redefinir el panorama de la práctica forma parte del desarrollo de la disciplina de enfermería (Sheer & Wong, 2008; Pulcini et al., 2010). En Hong Kong, el modelo de práctica de clínicas lideradas por enfermeras servidas por practicantes de enfermería avanzada, el cual es un modelo formalizado y estructurado de provisión de cuidado de la salud para apoyar el seguimiento del cuidado luego de la fase aguda de la enfermedad (Wong & Chung, 2006), ha sido adoptado por la Autoridad Hospitalaria (HA) de Hong Kong desde los 1990’s (HA, 2000), con tal práctica expandiéndose desde el hospital hasta el establecimiento de cuidado primario en 2002 (Twinn et al., 2005). El HA es un cuerpo responsable de manejar los hospitales públicos y sus servicios a la comunidad en Hong Kong. El HA reportó 8 millones de asistencias clínicas a especialistas como pacientes externos en 2008/2009. Las practicantes de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras en Hong Kong, consistente con la práctica internacional (Pulcini et al., 2010), manejan el cuidado de pacientes independientemente con el apoyo de equipos multidisciplinarios. Enfermeras de práctica avanzada preparadas a nivel posgrado fueron presentadas en 1995. La acreditación de clínicas lideradas por enfermeras se ha hecho obligatoria desde mediados de los 2000s. Las evaluaciones sobre clínicas lideradas por enfermeras en Hong Kong, consistente con la investigación internacional (Carey 6 Courtenay, 2007; McLoughney et al., 2007; Lewis et al., 2009; Morgan et al., 2009), consistentemente muestran que este modelo de práctica tiene buen impacto sobre los resultados de pacientes y contribuye a contener el costo del cuidado de la salud (HA HK, 2000; Chang & Wong, 2001; Wong, 2001, 2002, 2004; Twinn et al., 2005; Wong et al., 2005; Wong & Chung, 2006). Hay pocos estudios que examinan los elementos de los procesos de cuidado que constituyen una buena práctica de enfermería avanzada (Bonsall & Cheater, 2008). Algunos hallazgos empíricos relacionados sobre los aspectos positivos de la práctica de enfermería avanzada pueden ser identificados, por ejemplo, usar un acercamiento holístico hacia el cuidado de pacientes (Wong & Chung, 2006; Bhattacharya et al., 2007; Edward et al., 2008), mejorar la interface comunidad-hospital (Canam, 2005; Stephen, 2007), involucrar a la familia en el cuidado (Canam, 2005) e iniciar intervenciones inovativas (Stephen, 2007). Aunque estos hallazgos extienden nuestro entendimiento, la información basada en investigación disponible está fragmentada y ha faltado una exploración empírica sistemática de tales elementos. Los roles de práctica de enfermería avanzada han estado expandiéndose rápidamente en países occidentales tales como Australia, EUA, Canadá, y el Reino Unido debido a la introducción de nuevas políticas y modelos de provisión de cuidado (Department of Health, UK, 206; Phillips, 2009; Pulcini et al., 2010). En Hong Kong, consistente con la tendencia internacional y respondiendo a los cambiantes ambientes del cuidado, un movimiento en la provisión del cuidado está actualmente en proceso para extender los servicios hacia la prevención de enfermedades y desarrollar modelos de servicio que ofrezcan servicios de

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calidad sostenibles, priorización de servicios, y reducción de hospitalizaciones (HA HK, 2008, 2009). El modelo de práctica liderado por enfermeras ha estado desarrollándose en este contexto. Sin embargo, consistente con la literatura internacional (Bonsall & Cheater, 2008), existe una brecha en lo que respecta a cuáles son los elementos de una buena práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras en Hong Kong, y cómo la práctica de enfermería avanzada debe desarrollarse para capitalizar al máximo las contribuciones de las enfermeras avanzadas y asegurar un mayor acceso a un cuidado de la salud de calidad. El Estudio: Objetivo: Este estudio está dirigido a investigar elementos de una buena práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras en Hong Kong y sugerir directivas para expandir tal práctica. Diseño: Un diseño de estudio de casos-múltiples (Yin, 203) con dos fases fue adaptado. Seis clínicas lideradas por enfermeras representando tres especialidades fueron empleadas como seis estudios de caso, incluyendo dos clínicas cada una de continencia (CC1 y CC2), diabetes (DC1 y DC2) y cuidado de heridas (WC1 y WC2). Cada caso tuvo cuatro unidades de análisis, las cuáles fueron las cuatro fuentes principales de información a ser examinadas, incluyendo observaciones de las actividades de enfermería por parte de no-participantes (fase 1), y entrevistas a enfermeras, médicos, y pacientes (fase 2). La observación fue dirigida a obtener una imagen de la enfermería de práctica avanzada en las clínicas para validar y complementar los datos de las entrevistas. En la figura 1 se ilustra el diseño del estudio. Contexto clínico del sitio del estudio: Las tres especialidades continencia (CC), diabetes (DC), y cuidado de heridas (WC), fueron a propósito muestreadas por que la investigación (Wong & Chung, 2006) indica que estas especialidades de las clínicas lideradas por enfermeras en Hong Kong demuestran más el impacto sobre los resultados de pacientes, y una encuesta en casas de la HA en 2008 mostró que son el trabajo más común liderado por enfermeras. Las seis clínicas fueron nominadas por la HA para representar un rango de especialidad del desarrollo de la práctica de enfermería avanzada. El año de establecimiento de las clínicas varía de 1985 (DC2, 24 años) a 2003 (WC1, 6 años). Estas se esparcen a lo largo de tres regiones geográficas en Hong Kong. Estas clínicas están basadas en Hospital. El personal de enfermería varía desde una (CC1, CC2, WC1 y WC2) a seis (DC2). Las enfermeras avanzadas tienen un grado de maestría o mayor con el correspondiente entrenamiento de la especialidad. La extensión de trabajo como enfermera avanzada en las clínicas designadas varía desde 2 meses (WC2) hasta 14 años (DC2). La prescripción por parte de la enfermera es autorizada por el jefe del servicio médico, y provista a lo largo de las tres especialidades.

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Participantes: Se usó muestreo para reclutar una enfermera avanzada quién tenía la mayor experiencia laboral en cada clínica. La enfermera avanzada fue entonces solicitada para nominar dos pacientes/cuidadoras y un médico de la clínica que tenía el mejor entendimiento de la naturaleza del trabajo liderado por enfermeras, dando un total de 24 participantes incluyendo seis enfermeras avanzadas (participantes enfermeras), nueve pacientes y tres cuidadoras (participantes pacientes), y seis médicos (participantes doctores) para el estudio. La tabla 1 muestra los datos demográficos de los participantes. Obtención de datos: Los datos fueron obtenidos en 2009. Dos métodos cualitativos de obtención fueron usados. En la fase 1, observación de no-participantes usando un programa de observación abierto fue conducido para observar las actividades de enfermería de las enfermeras participantes. El programa de observación fue adoptado a partir de un estudio previo para evaluar modelos de provisión de cuidado en Hong Kong (Twinn et al., 2005). La asistente de investigación observó las actividades de enfermería ingresando notas cada 10 minutos, notando ‘quién’, ‘qué’, ‘cuándo’, ‘dónde’, y ‘cómo’ de la actividad siendo observada. Un día y medio de forma aleatoria fueron seleccionados para la observación en cada clínica liderada por enfermeras, dando un total de 9 días de datos de observación. En la fase dos, entrevistas a profundidad fueron usadas para explorar las percepciones de las enfermeras, clientes y doctores con respecto de elementos de buena práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras. No obstante tres separadas semi-estructuradas guías de entrevista fueron desarrolladas a partir de la literatura para enfermeras, y participantes pacientes y médicos, los tópicos a ser examinados fueron similares, reflejando el objetivo de investigación del estudio. Tres áreas principales fueron exploradas. Se llevaron a cabo entrevistas grabadas de 40 a 60 minutos conducidas en privacidad y en un tiempo y locación conveniente a cada entrevistada. Los datos fueron transcritos a documentos Word. Consideraciones éticas: El estudio fue aprobado por un comité ético de una universidad. Antes de la obtención de datos, a las participantes se les dio una hoja de información sobre el propósito y naturaleza del estudio, y se obtuvo su consentimiento escrito. Se les explicó a las participantes sobre su derecho de rehusar su participación en cualquier momento sin dar razón alguna. A los participantes pacientes se les explicó que rehusar participar no tendría impacto alguno sobre el cuidado que recibían de la clínica u otros servicios de la HA. Para la observación de los no-participantes, no obstante que el enfoque principal estuvo sobre las actividades de enfermería, aquellos en contacto con las participantes enfermeras también fueron observados, y su consentimiento fue obtenido.

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Análisis de datos: Consistente con el diseño de estudio de multi-caso, los datos fueron analizados en dos niveles. El primero fue el caso individual, el análisis dentro de los casos, en el cual los datos de cuatro unidades fueron fusionados y triangulados para proveer un entendimiento del panorama del desarrollo en la enfermería avanzada en cada una de las tres especialidades. El análisis dentro de los casos involucró el uso de análisis de contenido temático de los datos cualitativos a partir de las observaciones y entrevistas. Para asegurar el rigor en el análisis de los datos, el proceso fue enfocado hacia asegurar la validez y confiabilidad en el desarrollo de los temas (Miles & Huberman, 1994). Todas las investigadoras generaron temas independientemente y luego compararon el resultado de su análisis. No se identificaron diferencias principales en este proceso. El segundo nivel de análisis, el análisis entre los casos, permite la identificación de similaridades y diferencias de los seis casos, en los cuales fusionamos los datos para obtener hallazgos convergentes. Resultados: El análisis entre los casos demostró dos temas: una buena enfermería de práctica avanzada en las clínicas lideradas por enfermeras, y expansión de la enfermería de práctica avanzada en las clínicas lideradas por enfermeras. Estos dos temas contribuyeron al entendimiento del panorama de expandir la enfermería de práctica avanzada en las clínicas lideradas por enfermeras. En la tabla 2 se muestra la lista de temas y sub-temas. Buena enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras: Este tema tiene dos sub-temas: elementos de buena enfermería avanzada y factores contribuyentes a una buena práctica de enfermería avanzada. Seis elementos y cuatro factores emergieron a partir de los datos. Elementos de buena práctica de enfermería avanzada: Un acercamiento holístico a cuidado del paciente. La observación y los datos de las entrevistas se validaron entre sí para indicar que un acercamiento holístico hacia el cuidado de pacientes es un elemento de buena práctica de enfermería avanzada en las clínicas lideradas por enfermeras. Los datos de las observaciones mostraron que las enfermeras avanzadas adoptaron evaluación comprehensiva para desarrollar un entendimiento holístico del contexto de la vida del paciente. Además del aspecto fisiológico del cuidado, el apoyo psicológico a los pacientes y sus cuidadores fue prominente en la consulta a enfermería. Por instancia, se observó que las enfermeras avanzadas en clínicas CC evaluaron la sexualidad de los pacientes y proporcionaron intervenciones adecuadas; las enfermeras avanzadas en las clínicas de diabetes exitosamente intervinieron en las ideaciones suicidas de los pacientes; y las enfermeras avanzadas en las clínicas de curación de heridas presentaron los pacientes y sus familias a diversos grupos de apoyo. Los médicos identificaron que ‘la enfermera avanzada pasa más tiempo en el manejo de las necesidades psicológicas de sus pacientes’ (WC2-D58). La retroalimentación de un paciente agregó sobre el impacto de tal provisión de cuidado con respecto de vivir con la enfermedad (CC1-C1-4): Cuando yo vine primero aquí, yo sentí que no tenía nada... ni futuro.. ella [la enfermera avanzada] me habló y ahora me siento bien.

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Cuidado centrado en el paciente y la familia: Este elemento fue prominente en las observaciones y los datos de las entrevistas. Las enfermeras avanzadas enunciaron su respeto de cada cliente como un individuo único. Este comentario ejemplificó el pensamiento de las enfermeras avanzadas (DC1-N62): No hay protocolo o manual al que debas adherirte, más bien lo que proveemos a los pacientes y sus familias debe depender de sus necesidades... aun decidiendo cuando es el momento apropiado para discutir un tópico específico está relacionado a la situación individual. Los médicos percibieron tal elemento de provisión de cuidado ‘como con mayor probabilidad de satisfacer las necesidades individuales de los pacientes’ (CC2-D32). Los pacientes percibieron que al elemento de la enfermería avanzada tuvo un impacto positivo sobre su salud mental y habilidad de auto-manejo. Trabajo de equipo integrado: Este elemento fue prominente en la observación y datos de las entrevistas. Los médicos identificaron a las enfermeras avanzadas como los agentes centrales quienes cultivaron el espíritu de trabajo de equipo integrado y apoyaron una estrecha alianza en el equipo multidisciplinario. Aunque la percepción de los pacientes con respecto del trabajo de equipo no fue obvia, ellos percibieron a la enfermera avanzada como bien apoyada por equipos multidisciplinarios. Un paciente comentó: Ella [la enfermera avanzada] fue de la opinión de que yo debería cambiar a otro medicamento debido a ... Ella inmediatamente llamó al médico... para ver que lo cambiaran. Interface Comunidad-Hospital: Las enfermeras avanzadas iniciaron y establecieron colaboración con la comunidad, variando desde romper el hielo hasta generar una estrecha sociedad. Las enfermeras avanzadas en las clínicas de continencia y cuidado de heridas se desenvolvieron en establecimientos de cuidado primario ofreciendo consultas. Las enfermeras avanzadas en clínicas de diabetes mostraron su posición con respecto de la movilización de recursos comunitarios (ej. organizaciones no gubernamentales) para los pacientes en viviendas comunitarias. Uno de los médicos consideró muy altamente las contribuciones de las enfermeras avanzadas para la interface comunidad-hospital citando un ‘programa de cuidado compartido’: La clínica organiza programas de entrenamiento para médicos y enfermeras en la comunidad... nuestras enfermeras avanzadas demuestran la explicación de los reportes clínicos a los pacientes [transferencia de tecnología]... refieren casi a la mitad de nuestros pacientes para su cuidado de seguimiento en clínicas comunitarias... estos pacientes entonces son monitoreados por nuestras enfermeras avanzadas cada uno o dos años.

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Práctica basada en la evidencia: Protocolos para el manejo de enfermedades basados en la evidencia fueron usados en las clínicas. Una enfermera avanzada ilustró el enlace entre conducir investigación e integrarse en práctica basada en la evidencia para aumentar la efectividad del tratamiento: Yo había conducido un estudio para estimar la prevalencia y tratamiento de constipación... discutí los hallazgos con los médicos... [Con base en los hallazgos] una reducción de dosis ha sido recomendada para pacientes apropiados, así como una integración de un protocolo de evaluación basado en la evidencia. Práctica inovativa: Iniciar programas educativos emergió de los datos como un elemento estadísticamente significativo de una buena práctica de enfermería avanzada. Por instancia, una enfermera avanzada inició el ‘esquema embajador de cuidado de continencia’ para transferir práctica basada en la evidencia a enfermeras en establecimientos geriátricos. Un ejemplo, citado por un médico, ilustró que la práctica inovativa en las clínicas lideradas por enfermeras contribuyó a impulsar el modelo de cuidado para la especialidad en Hong Kong: La clínica empezó el ‘programa de monitoreo de manejo y complicaciones de diabetes’ [hace más de 15 años]... En ese tiempo, yo trabajé con la enfermera avanzada para probar el programa.. luego publicamos el kit de educación auto-desarrollado... protocolos... Además, iniciamos el ‘registro de diabetes’, ‘el programa de cuidado compartido’... todo eso ahora es adoptado como cuidado estándar por los equipos de diabetes en Hong Kong. Factores que contribuyen a una buena práctica de enfermería avanzada: Preparación profesional: El entrenamiento de especialidad y el nivel de maestría en enfermería son percibidos como elementos que caracterizan una buena práctica de enfermería avanzada. La actualización profesional fue considerada como esencial por enfermeras, pacientes, y médicos. Por ejemplo, una enfermera avanzada dijo que, ‘siempre debemos tratar de mejorar, y necesitamos obtener oportunidades de aprendizaje’. La exposición a una amplia variedad de ambientes clínicos también fue considerada como facilitador de la competencia y confianza de las enfermeras avanzadas.

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Atributos profesionales y experiencia clínica: Autonomía, responsabilidad, y experiencia en la toma de decisiones clínicas como atributos profesionales el elemento de buena práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras fueron evidentes en el hecho de que las enfermeras avanzadas desarrollaron guías clínicas y protocolos de cuidado de pacientes para Hong Kong, y la comunidad internacional. Los pacientes reconocieron los atributos profesionales y la experiencia clínica de las enfermeras avanzadas. Los médicos consideraron los atributos profesionales de las enfermeras avanzadas como contribución para el logro de la efectividad en los tratamientos. Uno de estos dijo: ‘sin la aportación profesional de las enfermeras avanzadas, I no podría ver a estos pacientes solo’. Cultura organizacional: El HA aprecia el valor de la práctica basada en la evidencia, organizando talleres sobre tal práctica y proporcionando financiamiento para apoyar la investigación clínica. Este valor ha creado una cultura de investigación en clínicas lideradas por enfermeras para mejorar los servicios. Los médicos siempre facilitaron la investigación de enfermería para apoyar la práctica basada en la evidencia al movilizar recursos. El HA también cultiva una cultura de trabajo de equipo multi-disciplinario, otorgando premios anuales a los mejores equipos de práctica. Tal cultura ayudó a facilitar el espíritu de trabajo de equipo integrado en las clínicas lideradas por enfermeras. Expandiendo la práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras: Este tema tiene dos sub-temas: rediseñando las actuales fronteras y facilitando factores para la expansión del rol de la práctica de enfermería avanzada (Tabla 2). Cuatro categorías y seis factores emergieron a partir de los datos. Re-estructurando las fronteras actuales: Los hallazgos indican que hay un gran potencial para expandir la práctica de la enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras al re-estructurar cuatro categorías de fronteras actuales. De notarse es que estas fronteras pudieran existir en nuestra mentalidad o establecimientos clínicos, y están interrelacionadas. Fronteras Comunidad-hospital: Actualmente, la mayoría de las clínicas lideradas por enfermeras están basadas en hospitales y la práctica de enfermería avanzada está basada en clínicas. Los hallazgos reportados indican que la práctica de enfermería avanzada en clínicas ha estado conduciendo el camino para construir sociedades comunitarias estrechas y hacer prácticas inovativas en la comunidad, lo cual se ha hecho práctica regular en las clínicas para constipación. Los hallazgos sugieren que la interface comunidad-hospital pudiera ser aún más fortalecida con enfermeras avanzadas trabajando como coordinadoras centrales. Un doctor enunció: El cuidado está ahora fragmentado... Yo creo que debe haber una coordinadora central... necesitamos enfermeras avanzadas con una visión macro para asegurar la calidad’.

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Fronteras de bienestar-enfermedad: Re-estructurar las fronteras arriba mencionadas está relacionado con la provisión de práctica de enfermería avanzada. Por instancia, las enfermeras avanzadas aconsejan a pacientes y sus familias sobre promover comportamientos positivos en la comunidad. Los hallazgos sugieren que las fronteras bienestar-enfermedad pudieran ser re-dibujadas. Por ejemplo, en adición con coordinar y enlazar los recursos entre la comunidad y los establecimientos hospitalarios, las enfermeras avanzadas pudieran proveer educación preventiva a toda la comunidad. Los médicos sugirieron iniciativas tales como usar clínicas lideradas por enfermeras para monitorear factores de riesgo en el público tales como obesidad con el objeto de llevar a cabo una intervención temprana. Los médicos consideraron que las enfermeras avanzadas en Hong Kong tenían la competencia para actuar como el primer punto de contacto. Fronteras públicas-privadas: Actualmente, las clínicas lideradas por enfermeras están localizadas en el sector público. Las enfermeras avanzadas en clínicas de continencia han empezado a probar un sistema de referencia con el sector privado como medio de apoyar al HA. Los hallazgos sugieren que las fronteras públicas-privadas pueden ser re-dibujadas con las enfermeras avanzadas tomando un rol central en un modelo de interface pública-privada. No deberíamos hacernos cargo de todos los casos en el sector público... para asegurar la calidad del cuidado de la salud del área privada... nosotras podemos capitalizar con la experiencia de las enfermeras avanzadas para aumentar la interface pública-privada... un centro coordinador liderado por enfermeras... para afrontar asuntos específicos tales como referencia y calidad. Fronteras de la práctica profesional: Para asumir tales roles expandidos re-estructurando las fronteras descritas arriba, las fronteras actuales de la práctica profesional deben ser correspondientemente re-dibujadas. Una de estas fronteras es el desarrollo de experiencia clínica en una especialidad únicamente. Los hallazgos sugieren que las enfermeras avanzadas pueden ser apoyadas para manejar casos más complicados, por ejemplo, los pacientes con múltiples co-morbilidades usando un protocolo basado en la evidencia. Los hallazgos mostraron que las enfermeras avanzadas en las clínicas de continencia ya han avanzado para re-diseñar esta frontera de experiencia clínica al proveer cuidado a pacientes que además tienen co-morbilidades tales como hipertensión, problemas renales, oculares, etcétera. Otra frontera para re-dibujar es la autoridad de enfermería en cuanto a la prescripción y referimiento. Las enfermeras avanzadas apoyadas por protocolos basadas en la evidencia están empoderadas para mover a los pacientes entre establecimiento primarios y secundarios y entre sectores públicos y privados.

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Facilitar factores para la expansión del rol de la práctica de enfermería avanzada y la consciencia de accionistas sobre estos roles en clínicas lideradas por enfermeras: Los accionistas, incluyen médicos, enfermeras, y pacientes. Su consciencia de los roles de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras fue percibida como facilitadora o barrera de la expansión de la profesión. Esta consciencia fue diferente entre las tres especialidades. En la clínicas de diabetes, fue considerada como un factor facilitador. Como una bien establecida especialidad desde finales de los 80’s, la consciencia de los accionistas sobre los roles de enfermería avanzada fue alta. Sin embargo, en las clínicas de continencia y curación de heridas, fue percibida como una barrera. La enfermera en la CC2 dijo que ‘algunos médicos cuestionan si el cuidado de la continencia pudiera ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente’. La falta de consciencia fue percibida como la falta de consideración a los roles y responsabilidades de las enfermeras avanzadas. Consciencia pública de los roles de enfermería avanzada en las clínicas lideradas por enfermeras: Todas las participantes consideraron la consciencia pública sobre los roles de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras como crucial para la expansión de la profesión. Sin embargo, hay que considerar que los roles de enfermería avanzada no son comúnmente conocidos por el público a menos que hayan recibido dichos servicios. Provisión de educación de especialidad avanzada: Las participantes consideraron este factor como determinante para la expansión de la enfermería avanzada. La comunidad médica consideró esto como un pre-requisito para la expansión. Los médicos estuvieron mayormente preocupados con la base de conocimiento de las enfermeras avanzadas en dominios de práctica médica tales como la prescripción de medicamentos. Apoyo organizacional: Los participantes enfermeras, pacientes, y médicos consideraron la falta de apoyo organizacional para resolver la escasez de enfermeras como un factor limitante. En clínicas de continencia y cuidado de heridas, esta barrera fue muy obvia por que la enfermera avanzada era el único personal de enfermería. Los hallazgos indican que la falta de un plan a largo plazo sobre el impulso al avance de la carrera de las enfermeras es un factor limitante. Esto también está relacionado con la escasez de enfermería y la estructura del HA. Un médico enlazó el impulso a la carrera y la escasez de enfermería: Si no hay personal de enfermería disponible para apoyar a la enfermera avanzada cómo puede uno manejar los roles expandidos? Colaboración multidisciplinaria: La estrecha colaboración con equipos multidisciplinarios es fundamental para la expansión de los roles de enfermería avanzada.

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El contexto de cuidado de la salud cambiante y la provisión de cuidado de la salud: El cambiante contexto del cuidado de la salud en Hong Kong demanda cambios apropiados en la provisión de la salud (HA HK 2008, 2009). Esto implica retos (e.g. escasez de enfermeras) y oportunidades (e.g. nuevo modelo de trabajo liderado por enfermeras) para re-diseñar las actuales fronteras para la expansión. Discusión: Limitaciones del estudio: Este estudio está limitado por el pequeño período de tiempo de observación de los no participantes y por una muestra escueta. Sin embargo, el diseño del estudio generó datos de las perspectivas de enfermeras, médicos, y pacientes. Aún más, los hallazgos de las cuatro unidades de análisis (datos de entrevistas y observaciones) de los seis estudios de caso triangulados para validaron y se complementaron entre sí (Silverman, 2010) para proveer un entendimiento comprensivo del objetivo de la investigación. La concordancia entre los datos de la entrevista y los de la observación fortalece la confianza en la generalización de los hallazgos (Yin, 2003; Silverman, 2010), cuyo objetivo es expandir y generalizar hallazgos para la teoría, más que presentar figuras numéricas como generalizaciones estadísticas. Diferentes etapas del desarrollo de especialidades de enfermería avanzada: El análisis de cruce de casos identifica diferentes etapas del desarrollo de la enfermería avanzada a lo largo de las especialidades, en términos de estructura y procesos de provisión de cuidado que caracteriza la madurez del desarrollo de la enfermería avanzada. Este hallazgo es consistente con la literatura internacional, la cual sugiere que al evaluar este aspecto se debe tener en consideración los antecedentes y el contexto de la provisión del cuidado (Dunn et al., 2006; Gardner et al., 2006). Aceptación de los accionistas sobre el rol de enfermería avanzada en expansión: Los hallazgos indican que tanto médicos como pacientes, junto con las enfermeras avanzadas, aceptan y hacen sugerencias para mayor expansión de la enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras. Esta aceptación es consistente con la tendencia internacional (Williams et al., 2005; Bailey et al., 2006; Bonsall & Cheater, 2008). Estos accionistas, sin embargo, identifican la escasez de enfermeras como una de las principales barreras, la cual también es consistente con el escenario internacional (Avery, 2008; Bonsall & Cheater, 2008) y tiene implicaciones para el apoyo organizacional. Aún más, las enfermeras avanzadas, los médicos, y los pacientes sugieren que debería haber programas educacionales correspondientes para apoyar este desarrollo, especialmente con respecto de la enfermera que prescribe medicamentos, lo que también es consistente a nivel internacional (Carey & Courtenay, 2007; Bellary et al., 2008; Bonsall & Cheater, 208). Este hallazgo tiene implicaciones para diseñar programas académicos adecuados, y agrega a la actual reflexión sobre qué es lo que constituye el conocimiento disciplinario como la base para expandir tales prácticas (Banks-Wallace et al., 2008). Una falta de claridad de los roles de la enfermería avanzada en las clínicas lideradas por enfermeras fue expresada como factor limitante en la expansión. La literatura subraya que la confusión de roles de enfermería avanzada es una barrera para actuar con todo el potencial de los roles de enfermería avanzada e impactar en la provisión de cuidado (Bryant-Lukosiuset al., 2004; Gardner et al., 2007).

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Un modelo para impulsar el panorama de la enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras: Nuestros hallazgos indican seis elementos de buena enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras en Hong Kong. Aunque esto es consistente con la literatura internacional (Canam 2005, Bhattacharya et al, 2007, Carey & Courtenay 2007, Stephen 2007, Bonsall & Cheater 2008, Edward et al. 2008), nuestros hallazgos extienden esta literatura al examinar los elementos que hacen una buena práctica de enfermería avanzada, especialmente aquellos en Hong Kong. Nosotros sugerimos que estos elementos pueden ser usados como criterios de auditoria para identificar el nivel de madurez de las enfermeras lideradas por enfermeras. Nuestros hallazgos indican que algunas enfermeras avanzadas en Hong Kong han estado liderando el camino para ir más allá de las fronteras tradicionales. Dado que las cuatro categorías de fronteras están interrelacionadas y son interdependientes, se presupone que al re-dibujar estas fronteras se generará un impulso sinérgico que se capitalizará en las contribuciones de las enfermeras lideradas por enfermeras. Sobre la base de nuestros hallazgos, nosotros proponemos un modelo para impulsar la enfermería avanzada en las clínicas lideradas por enfermeras (figura 2). En el centro del modelo están los seis elementos de una buena práctica de enfermería avanzada. Los elementos están rodeados por cuatro categorías de fronteras, las cuales son centrales para una ulterior expansión de la enfermería avanzada. El modelo provee direcciones para expandir tal práctica y las políticas correspondientes, y el desarrollo en la educación para expandir la práctica en Hong Kong. Específicamente, nosotros recomendamos cuatro áreas principales de expansión (Tabla 3). Nosotros también sugerimos fomentar los factores que apoyan los roles expandidos (Tabla 4). Finalmente sugerimos que el modelo es relevante para los contextos internacionales. Conclusión: Este fue un estudio de casos-múltiples, y los hallazgos fueron fusionados a partir de las perspectivas de enfermeras, médicos, y pacientes. Las contribuciones más significativas del estudio incluyen la identificación de elementos de una buena práctica de enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras en Hong Kong y el desarrollo de un modelo para impulsar el panorama de la enfermería avanzada en clínicas lideradas por enfermeras. Los seis elementos son: un acercamiento holístico al cuidado del paciente, cuidado centrado en el paciente y la familia, trabajo de equipo integrado, interface comunidad-hospital, práctica basada en la evidencia, y práctica inovativa. Investigación futura debe examinar las contribuciones clínicas y profesionales de los roles expandidos de la práctica de enfermería avanzada.

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Tabla 4: Cuatro principales áreas para la expansión: 01: Organización de pacientes de acuerdo con las condiciones clínicas y necesidades para colocarlos en diferentes niveles de cuidado. Esto implica la autorización de una enfermeras de práctica avanzada experimentadas para mover los pacientes entre los niveles primario, secundario, y terciario del sistema de cuidado de la salud. 02: Establecer servicios liderados por enfermeras en la comunidad para monitorear al público que esté en riesgo de desarrollar enfermedades crónicas y darles las intervenciones de enfermería apropiadas. 03: Establecer clínicas lideradas por enfermeras junto con médicos familiares en la comunidad para proveer cuidado primario. Las enfermeras avanzadas se convierten en el primer punto de contacto entre el público y el sistema de cuidado de la salud. 04: Establecer servicios liderados por enfermeras para coordinar pacientes quienes atienden tanto la Autoridad Hospitalaria así como los servicios médicos privados. Esto involucra la coordinación de una interface pública-privada en la administración del aseguramiento de un cuidado de calidad. Tabla 4: Fomentar factores para apoyar los roles expandidos: Apoyo organizacional aumentado 01: Proveer una ruta de carrera más clara para las enfermeras avanzadas. 02: Implementar un plan a largo plazo para reducir la escasez de enfermeras. 03: Promover claridad de roles en los diferentes niveles de enfermeras avanzadas. 04: Ofrecer políticas organizacionales claras sobre las enfermeras que prescriben medicamentos. 05: Proveer una mezcla de destrezas adecuada, así como instalaciones y facilidades para el establecimiento de clínicas lideradas por enfermeras.

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Gobernancia de la enfermería avanzada fortalecida: 01: Usando los seis elementos de una buena práctica de enfermería avanzada como criterios de auditoria para identificar el nivel de madurez de las clínicas lideradas por enfermeras. 02; Delineando el código profesional de práctica para las enfermeras que prescriben medicamentos y asegurar la legislación apropiada. 03: Desarrollar un modo multidisciplinario acordado para la enfermería avanzada. 04: Establecer guías sobre el desarrollo de programas de educación para equipar a las enfermeras para adoptar varios roles expandidos, especialmente en el área de la prescripción, manejo de múltiples co-morbilidades, y habilidad de liderazgo. Consciencia pública aumentada sobre los roles de enfermería avanzada en las clínicas lideradas por enfermeras: 01: Uso de medios populares para informar al público sobre las credenciales de las enfermeras avanzadas, los servicios de las clínicas lideradas por enfermeras, el sistema de referencia, y el apoyo multi-disciplinario.

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T81: Exploring the scope of expanding advanced nursing practice in nurse-led clinics: a multiple case study Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Mayo de 2013. Avery L. An evaluation of the role of diabetes nurse consultants in the UK. Journal of Diabetes Nursing. 2008;12,2: 58–59, 62–63 . Bailey P, Jones L, Way D. Family physician/nurse practitioner: stories of collaboration. Journal of Advanced Nursing. 2006; 53, 381–391. Banks-Wallace J., Despins L, Adams-Leander S, et al. Re/affirming and re/conceptualizing disciplinary knowledge as the foundation for doctoral education. Advances in Nursing Science. 2008; 31, 67–78. Bellary S., O’Hare J.P., Raymond N.T., et al. Enhanced diabetes care to patients of south Asian ethnic origin (the United Kingdom Asian Diabetes Study): a cluster randomized controlled trial. 2008; Lancet 371, 1769–1776. Bhattacharya B., Pickering S., McCulloch A., et al. The nurse-led diabetes clinic: a care satisfaction audit. Journal of Diabetes Nursing. 2007; 11(6), 228–232. Bonsall K, Cheater F.M. What is the impact of advanced primary care nursing roles on patients, nurses and their colleagues? A literature review. International Journal of Nursing Studies. 2008; 45, 1090–1102. Bryant-Lukosius D, DiCenso A., Browne G, Pinelli J. Advanced practice nursing roles: development, implementation and evaluation. Journal of Advanced Nursing. 2004; 48, 519–529. Canam C.. Illuminating the clinical nurse specialist role of advanced practice nursing: a qualitative study. Canadian Journal of Nursing Leadership. 2005; 18(4), 70–89. Carey N., Courtenay M. A review of the activity and effects of nurse-led care in diabetes. Journal of Clinical Nursing. 2007; 16(11c), 296–304. Chang K.P, Wong K.S. The nurse specialist role in Hong Kong: perceptions of nurse specialists, doctors and staff nurses. Journal of Advanced Nursing. 2001; 36, 32–40. Costa S.D. Setting up a nurse consultant post: an organizational perspective. Journal of Diabetes Nursing. 2003; 7(7), 254–256. Department of Health, UK Improving Patients’ Access to Medicines: A Guide to Implementing Nurse and Pharmacist Independent Prescribing. DoH, London. 2006. Dunn S, Pretty L, Martin M, Gassner L.A. A framework for description and evaluation of the nurse specialist role in South Australia. Collegian: Journal of the Royal College of Nursing, Australia. 2006; 13(1), 23–30. Edward L.L, Hellstrom A.L, Ohrn I, Danielson E. The lived experience of the diabetes nurse specialist regular check-ups, as narrated by patients with type 2 diabetes. Journal of Clinical Nursing. 2008; 17, 772–781. Gardner G, Carryer J, Garnder A, Dunn S. Nurse practitioner competency standards: findings from collaborative Australian and New Zealand research. International Journal of Nursing Studies. 2006; 43, 601–610. Gardner G., Chang A. & Duffield C. Making nursing work: breaking through the role confusion of advanced practice nursing. Journal of Advanced Nursing. 2007; 57, 382–391. Hospital Authority, Hong Kong. Implementation of Nurse Clinic. Working group on nurse clinics, Nursing section, HAHO, Hong Kong. 2000.

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Reflexionando sobre el Futuro de la Investigación en Enfermería dentro de la Práctica Clínica: Jones D. Realizing the Future of Nursing Research Within Clinical Practice: Nurs Res September/October 2012 Vol. 61 No. 5.

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Reflexionando sobre el Futuro de la Investigación en Enfermería dentro de la Práctica Clínica: Realizing the Future of Nursing Research Within Clinical Practice Dorothy Jones, EdD, RNC, FAAN Professor, Boston College, Director, Y. L. Munn Center for Nursing Research, Massachusetts General Hospital [email protected] Nursing Research September/October 2012 Vol. 61 No. 5. El reporte del Institute of Medicine (IOM) del 2010 The Future of Nursing reconoce la creciente experiencia de las enfermeras y promueve su liderazgo en iniciativas ‘lideradas por enfermeras’ para mejorar el cuidado de pacientes. El crecimiento de enfermeras preparadas a nivel doctorado activamente involucradas en la conducción de investigación ofrece una oportunidad para reconocer los retos pero también el potencial que puede ser alcanzado dentro de los ambientes de la práctica clínica, así como las posibilidades de lograr esta meta. No obstante el título asignado a las enfermeras investigadoras varía (ej. enfermera investigadora, enfermera científica, etcétera), este rol emergente está frecuentemente acompañado por una descripción bien definida de su trabajo que delinea claras responsabilidades de investigación, y frecuentemente clínicas también, dentro de la organización. A diferencia de sus compañeras académicas, las enfermeras investigadoras en establecimientos de la práctica frecuentemente no tienen el tiempo protegido para activamente participar en investigación. Los retos agregados incluyen asegurar el financiamiento y apoyo para ‘comprar’ tiempo para completar sus actividades organizacionales. Tener acceso a líderes comparables es difícil. Modelos creativos que actualicen el rol de la enfermera líder en los ambientes de la práctica han comenzado a emerger. Recientemente, la Eastern Nursing Research Society ha desarrollado un grupo de investigación para afrontar las barreras y facilitadores que impactan sobre el rol de la enfermera investigadora. La visibilidad de las enfermeras preparadas a nivel doctorado en los establecimientos puede influir otra recomendación del reporte IOM del 2010 enlazada a incrementar el número de enfermeras con doctorado en un 20% La presencia de enfermeras investigadoras en las unidades de pacientes y en la comunidad, junto con la inclusión de personal involucrado en investigación tutorado por enfermeras preparadas a nivel doctorado, frecuentemente crea el estímulo necesario para que las enfermeras busquen avanzar en su educación. Centro como el Yvonne L. Munn Center for Nursing Research at Massachusetts en Boston, han probado ser una importante innovación para ayudar a las enfermeras a superar las barreras enlazadas con impulsar la investigación de enfermería para la práctica clínica. El centro ha ayudado a acelerar el financiamiento externo, así como recursos filantrópicos esenciales para incrementar la productividad en investigación. Las áreas emergentes de investigación incluyen manejo de síntomas (ej., manejo de dolor crónico), cuidado de los adultos mayores y cuidado paliativo, y evaluación de la fuerza laboral. Acercamientos metodológicos tradicionales, investigaciones multi-sitio, y un enfoque hacia estudios de efectividad comparativa son esenciales para identificar las formas en que la investigación en enfermería puede contribuir para mejorar los resultados de pacientes. El crecimiento de las sociedades académicas a lo largo de diversos establecimientos académicos y clínicos es un ejemplo de cómo el laboratorio clínico está creando una oportunidad para aumentar la investigación para estudiantes, personal, y académicos. Estas colaboraciones están ayudando a apoyar la investigación, promover tutoría, e impulsar las nuevas oportunidades en y para la investigación en enfermería.

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T82: Realizing the Future of Nursing Research Within Clinical Practice Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Mayo de 2013. Institute of Medicine. The future of nursing report. Washington, DC: National Academy Press. 2010

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Enfermera clínica y consultora de investigación: un rol académico y clínico para impulsar la práctica y disciplina de enfermería. Currey J; BN, Considine J, Khaw D. Clinical nurse research consultant: a clinical and academic role to advance practice and the discipline of nursing. J of Adv Nurs 67(10), 2275–2283.

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Enfermera clínica y consultora de investigación: un rol académico y clínico para impulsar la práctica y disciplina de enfermería. Clinical nurse research consultant: a clinical and academic role to advance practice and the discipline of nursing Judy Currey; BN(Hons) PhD RN Associate Professor, Deakin University, Burwood, Victoria, Australia. [email protected] Julie Considine; MNurs, PhD, RN, Senior Research Fellow, Deakin University-Northern Health Clinical Partnership, c/-s School of Nursing, Deakin University. Damien Khaw; BA (Hons), Research Assistant, Deakin University. Journal of Advanced Nursing 67(10), 2275–2283. Abstract: Objetivo: Este artículo presenta una propuesta para generar un nuevo rol en enfermería: la Enfermera Clínica Consultora de Investigación. Antecedentes: No obstante que la provisión de cuidado continua evolucionando, la enfermería no ha tenido liderazgo clínico y de investigación altamente especializado que, como responsabilidad primaria, conduzca cambio en la práctica basada en la evidencia en colaboración con clínicas ‘de cabecera’. Fuentes de datos: literatura internacional publicada en los pasados 25 años en las bases de datos CINAHL, OVID, Medline Pubmed, Science Direct, Expanded Academic, ESBSCOhost, Scopus y Proquest es citada para crear un caso para la Enfermera Clínica y Consultora de Investigación. Discusión: La Enfermera Clínica y Consultora de Investigación afrontará la brecha investigación/práctica y asistirá para facilitar la práctica clínica basada en la evidencia. Para llevar a cabo las responsabilidades de este rol propuesto, la Enfermera Clínica y Consultora de Investigación debe ser una experta clínica y estar preparada a nivel doctorado, tener experiencia educacional, y promover que las enfermeras clínicas mantengan y compartan su experiencia clínica, impulsen la práctica a través de la investigación y den forma a los modelos clínicos/investigación. Implicaciones para la enfermería: Críticamente, la Enfermera Clínica y Consultora de Investigación debe tener una sociedad clínica y académica para proveer la progresión de carrera y el apoyo al rol. Conclusión: La creación de la Enfermera Clínica y Consultora de Investigación impulsará la práctica y disciplina de enfermería. Palabras clave: rol de práctica avanzada, liderazgo clínico, investigación clínica, impulso a la disciplina, práctica basada en la evidencia, liderazgo de investigación, enfermera especialista.

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Artículo (resumen): Introducción: La práctica basada en la evidencia se dirige a mejorar la toma de decisiones clínicas a través de la continua producción, diseminación e implementación de hallazgos de la investigación en la práctica. Estos procesos son críticos para asegurar los mejores resultados de pacientes (Melnyk & Fineout-Overholt, 2005) y ultimadamente dar forma a nuestra disciplina. No obstante que se ha argumentado que los roles de enfermera especialista pueden tener un rol principal en la implementación de evidencia de investigación en la práctica (Chummun & Tiran, 2008; King, 2008), a la fecha, la enfermería en Australia y en diferente grado a nivel internacional, carece de posiciones de liderazgo clínico y de investigación especializado para guiar el proceso de traslación de conocimiento con clínicos proporcionando cuidado directo de pacientes. En este artículo, nosotros argumentamos en favor de un rol de liderazgo clínico-académico para generar evidencia y asistir con la implementación de esta evidencia en la práctica en una base de todos los días. Específicamente, proponemos que un rol debe ser creado al expandir el actual panorama de la práctica de las enfermeras avanzadas, tales como las enfermeras clínicas consultoras y las enfermeras educadoras, para incorporar un mayor nivel de investigación y responsabilidades educacionales. Discutimos cómo el rol propuesto pudiera ser operacionalizado y subrayar sus numerosos beneficios potenciales para la práctica y evolución de la enfermería. Antecedentes: Para mejorar el cuidado de pacientes, existe una necesidad crítica de que las enfermeras globalmente practiquen en un marco de trabajo asado en la evidencia. En Australia, el National Competency Standards manda que todas las enfermeras registradas deben independientemente usar ‘literatura relevante y hallazgos de investigación para mejorar su práctica actual’ (Australian Nursing and Midwifery Council, 2006, p.4). No obstante esto, hay numerosas barreras culturales, organizacionales y educacionales que inhiben la implementación amplia de enfermería basada en la evidencia (Olade, 2004; Meijers et al., 2006; Milner et al., 2006). Muchas enfermeras Australianas se sienten inadecuadamente preparadas para independientemente usar hallazgos de investigación como una base para su toma de decisiones clínicas (Bucknall et al., 2001), con el resultado de que los resultados de pacientes específicamente sensitivos a enfermería pudieran no ser optimizados. De hecho, se estima que 30%-40% de la gente no recibe tratamiento con base en la mejor evidencia de investigación disponible, y que 20% de la gente recibe tratamientos que son detrimentales (Schuster et al., 1998; Grol, 2001). Dada la similar preparación educativa que las enfermeras reciben globalmente, este bajo estándar de práctica de enfermería es un asunto universal para líderes enfermeras. Una encuesta de enfermeras del National Health Service en el Reino Unido (UK) reveló que los juicios clínicos individuales conducen la práctica clínica en mucho mayor grado que con base en los hallazgos de la investigación (Rolfe et al., 2008). Nosotros argumentamos que la cultura de la enfermería contribuye al testimonio verbal que es privilegiado en los establecimientos de la práctica. Clínicos perciben las fuentes de información humanas más útiles que los recursos basados en texto o electrónicos (Thompson et al., 2001). Los colegas son la fuente más común de información para guiar la práctica por que las enfermeras tienen mayor probabilidad de platicar con colegas que accesar a jornales u otros materiales escritos (Pravikoff et al., 2005). En esta cultura, el método de proveer hallazgos de investigación soporta mucho más peso con los clínicos que el nivel de evidencia o importancia de la investigación (Thompson et al., 2001). Más que trabajar en contra de esta cultura oral/aural en la enfermería, nosotros argumentamos que debe ser abrazada teniendo experimentadas y diestras investigadoras de enfermería colaborando con clínicos para mejorar los resultados de pacientes a través de la implementación de práctica diaria basada en la evidencia. Los clínicos requieren liderazgo y apoyo intensivo para integrarse en la práctica basada en la evidencia. El objetivo de este artículo fue proponer un rol de especialista clínico y académico que pudiera llamarse Enfermera Clínica y Consultora de

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Investigación, como una inovativa solución para generar e integrar la evidencia de la investigación en la práctica, y por lo tanto mejorar los resultados de pacientes a través de mejores estándares de práctica de enfermería. Fuentes de datos: La literatura publicada durante los pasados 25 años, nuestras propias experiencias de carrera, nuestro conocimiento, y nuestras comunicaciones personales con colegas internacionales fueron sintetizados para argumentar en favor de la creación del nuevo rol de Enfermera Clínica y Consultora de Investigación. Las bases de datos consultadas incluyeron: CINAHL, OVID, Medline Pubmed, Science Direct, Expanded Academics, ESBSCOhost, Scopus, y Proquest. Discusión: Evolución internacional de los roles de liderazgo clínico y consultoría: Los primeros roles de liderazgo clínico fueron formados por los programas de posgrado para enfermeras. El primer impulso a estos roles surgió en los Estados Unidos durante los 50’s en la forma de Especialista Enfermera Clínica (CNS) cuando Peplau desarrolló un programa de graduadas para preparar a las practicantes avanzadas en enfermería psiquiátrica en Rutgers University (Ropka & Fay, 1984). De forma similar en Canadá, la emergencia de una educación de posgrado en enfermería durante los 70’s condujo al reconocimiento de este rol (CNS) (Pauly et al., 2004). En 198, la American Nurses’s Association oficialmente reconoció que una especialista enfermera estaba preparada a nivel posgrado y era considerada una experta clínica (Wyers et al., 1985). En el Reino Unido, un rol de enfermera clínica consultora avanzada fue creado por Manley durante los 199’s para facilitar el desarrollo de las enfermeras y la enfermería con el objetivo de proveer mejores servicios a los pacientes (Manley, 1997). El rol de enfermera consultora fue oficialmente introducido en 1999 (National Health Service Executive, 1999). Estos roles son pioneros de muchos roles de práctica avanzada, y en parte, han conducido a nuestros argumentos para este nuevo rol de Enfermera Clínica y Consultora de Investigación para las enfermeras y la gente del siglo 21. Por los pasados 20 años en Australia, los roles han emergido en varias formas y en diferentes tiempos dependiendo del cuerpo gobernante en cada estado o territorio. Es el estado de Victoria, las Enfermeras Clínicas Consultoras emergieron a finales de los 80’s en dominios específicos de control de infecciones y educación de diabetes únicamente. Al mismo tiempo, en otro estado, New South Wales, los roles de Enfermera Clínica Consultora fueron desarrollados para retener enfermeras experimentadas en muchas áreas de la práctica clínica al proveer una ruta e carrera que reconocía las destrezas de enfermería clínica avanzada (Vaughan et al., 205). Como consecuencia de las diferencias en la génesis de los roles de Enfermera Clínica Consultora, las descripciones laborales, escalas salariales, y pre-requisitos educacionales, difieren entre posiciones y organizaciones. El determinante primario para crear liderazgo y roles clínicos de alto nivel ha siempre sido una necesidad percibida de mejorar el cuidado de pacientes (Reiter, 1966; Ball & Cox, 2003; Canadian Association of Critical Care Nurses, 203). Los factores que dan forma a nuestro argumento para la creación de un rol de Enfermera Clínica y Consultora de Investigación incluyen el reconocimiento de la necesidad de un cuidado de enfermería basado en la evidencia, la creciente complejidad en el cuidado, restricciones fiscales sobre el sistema de cuidado de la salud, reconocimiento de que las enfermeras pueden expandir su alcance tradicional de la práctica en beneficio de los pacientes y de la población en general (Dunn, 1997; Katefian, et al., 2001; Daly & Carnwell, 2003; Pauly et al., 204; Fairley, 2005).

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Las enfermeras clínicas y consultoras de investigación proveerán liderazgo clínico, de investigación, y educacional. Los roles nucleares de una Enfermera Clínica y Consultora de Investigación (CNRC) serían: dirigir los cambios organizacionales en unidades clínicas, dominar el uso de la práctica basada en la evidencia entre enfermeras, proveer experiencia clínica incluyendo sobre el cuidado directo de pacientes, liderar programas de investigación, y actuar como consultoras entre enfermeras, educadoras, académicas y administradoras. La nomenclatura y terminología en los roles de enfermería avanzada y de especialidad continúan llenando la profesión; sin embargo, este nuevo rol debe tener un título que sea reconocido nacionalmente e internacionalmente y esté enlazado a los términos globales del panorama de la práctica. El título debe reflejar los componentes clínicos, de investigación, enseñanza, y liderazgo del rol. El UK Clinical Research Collaboration (UKCRC) Subcommittee for Nurses in Clinical Research propuso que las carreras clínicas/académicas pudieran ser logradas al balancear los roles de enfermera clínica, investigadora, y educadora (2007). El rol de Enfermera Clínica y Consultora de Investigación propuesto es el siguiente paso para impulsar la enfermería. Más recientemente, las carreras clínico-académicas han sido propuestas para facilitar la investigación y la práctica clínica (O’Neil, 20010), pero estas no han sido operacionalizadas. No obstante que aún es temprano, esto podría generar un gran oportunidad para las enfermeras con experiencia clínica y de investigación para tener un impacto sobre la práctica y los resultados de pacientes. Por su parte, Kring (2008) argumentó que debido al panorama de la práctica de las Especialistas Enfermeras Consultoras en los Estados Unidos cercanamente satisface las competencias requeridas para la transferencia de conocimiento de práctica basada en la experiencia, estas enfermeras son ideales para tener un rol de liderazgo. En EUA y Australia, las Practicantes Enfermeras también pudieran avanzar para tomar un rol como Enfermera Clínica y Consultora de Investigación, pero al hacer esto, sus responsabilidades primarias cambiarían dramáticamente a partir de un servicio directo (cuidado de pacientes) hacia las actividades propuestas en este artículo. Las Enfermeras Educadoras también están bien posicionadas para evolucionar hacia un rol de Enfermera Clínica y Consultora de Investigación. Debido a sus responsabilidades de enseñanza, las Enfermeras Educadoras frecuentemente tienen mayores niveles de consciencia de investigación que las Enfermeras Administradoras o Enfermeras Clínicas. Milner et al (2005) indicaron que el conocimiento de las educadoras las posiciona bien para facilitar la práctica basada en la evidencia con las clínicas. Dado que as Enfermeras Educadoras funcionan como enlaces de conocimiento entre todo tipo de enfermeras, Milner et al (2005) también sugirieron que ‘reconfigurar el rol de la Enfermera Educadora para aumentar sus conocimientos y destrezas en investigación pudiera ser una importante estrategia para impulsar una base sobre la evidencia para la práctica de enfermería en organizaciones’ (p.912). Para que estas enfermeras llenen las expectativas de nuestro propuesto rol, el entrenamiento en investigación es esencial. Esto es, que la Enfermera Clínica y Consultora de Investigación debe estar preparada a nivel doctorado. El grado de PhD sigue siendo el estándar para preparar a los miembros de cualquier disciplina para llevar a cabo investigación rigurosa.

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Beneficios del rol de Enfermera Clínica y Consultora de Investigación: Este rol generaría significantes contribuciones para la enfermería a través del desarrollo activo de agendas de investigación en los establecimientos para el cuidado de la salud. Uno de los facilitadores clave de la práctica basada en la evidencia es una afiliación con una universidad (Olade, 2004). Conceptualizar el rol de Enfermera Clínica y Consultora de Investigación como una especialista preparada a nivel doctorado tiene cuatro principales beneficios. Primero, estas enfermeras tendrán el entrenamiento para investigación apropiado para satisfacer las funciones de investigación (NSW Department of Health, 2000) incluyendo la iniciación de los proyectos individuales, y el liderazgo de la investigación a gran escala. Segundo, esto legitimizaría el requerimiento de estas enfermeras para tener el tiempo para conducir actividades de investigación. Tercero, el estrecho contacto de estas enfermeras con las áreas clínicas aseguraría que la investigación sea relevante y responsiva para los asuntos locales específicos. Finalmente, las estrategias para mejorar la práctica clínica y optimizar la toma de decisiones clínicas serían válidas y apoyadas por los sistemas organizacionales. Los beneficios de integrar la investigación en la práctica basada en la evidencia en el cuidado clínico son muchos e incluyen el mejoramiento de los resultados de salud, aumento de la satisfacción de personal, óptimo uso de los recursos, y reducción de las admisiones hospitalarias (Refshauge, 2008). En general, el objetivo clave del rol de la Enfermera Clínica y Consultora de Investigación es la inversión en investigación para su aplicación clínica. Referencias y Consultas: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T83: Clinical nurse research consultant: a clinical and academic role to advance practice and the discipline of nursing. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Junio de 2013. Appel A.L., Malcolm P, Nahas V. Nursing specialization in New South Wales, Australia. Clinical Nurse Specialist. 1996; 10(2),76–81. Australian Nursing and Midwifery Council. National Competency Standards for the Registered Nurse. Australian Nursing and Midwifery Council, Dickson. 2006. Ball C, Cox C.L. Part one: restoring patients to health outcomes and indicators of advanced nursing practice in adult critical care. International Journal of Nursing Practice. 2003; 9(6), 356–367. Bucknall T., Copnell B., Shannon K, McKinley D. Evidence based practice: are critical care nurses ready for it? Australian Critical Care. 2001; 14(3), 92–98. Canadian Association of Critical Care Nurses. Position statement: critical care advanced nursing practice. Dynamics. 2003; 14(1), 6–7. Chummun H, Tiran D. Increasing research evidence in practice: a possible role for the consultant nurse. Journal of Nursing Management. 2008; 16, 327–333. Conway J, Elwin C. Mistaken, misshapen and mythical images of nurse education: creating a shared identity for clinical nurse educator practice. Nurse Education in Practice. 2007; 7, 187–194. Daly W.M, Carnwell R. Nursing roles and levels of practice: a framework for differentiating between elementary, specialist and advancing nursing practice. Journal of Clinical Nursing. 2003; 12, 158–167. Dawson J.A., Benson S. Clinical nurse consultants: defining the role. Clinical Nurse Specialist. 1997; 11(6), 250–254.

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Leary’s Rose para Mejorar Destrezas de Negociación entre Profesionales de la Salud: Experiencias de una Cultura del Sureste de Asia: Susilo A. P, Van Den E., Scherpbier A. Leary’s Rose to Improve Negotiation Skills among Health Professionals: Experiences from Southeast Asian Culture. Education for Health. 26. Issue 1 (April, 2013) Available on: www.educationforhealth.net

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Enfermera clínica y consultora de investigación: un rol académico y clínico para impulsar la práctica y disciplina de enfermería. Clinical nurse research consultant: a clinical and academic role to advance practice and the discipline of nursing Judy Currey; BN(Hons) PhD RN Associate Professor, Deakin University, Burwood, Victoria, Australia. [email protected] Julie Considine; MNurs, PhD, RN, Senior Research Fellow, Deakin University-Northern Health Clinical Partnership, c/-s School of Nursing, Deakin University. Damien Khaw; BA (Hons), Research Assistant, Deakin University. Journal of Advanced Nursing 67(10), 2275–2283. Abstract: Contexto: No obstante que la colaboración interprofesional es importante para la seguridad de pacientes, una colaboración efectiva puede ser difícil de lograr, especialmente en establecimientos con una fuerte cultura jerárquica o de culpa. Modelo Educacional: Leary’s Rose es un modelo que profundiza en las posiciones jerárquicas que la gente toma durante un proceso de negociación. La asunción en esta herramienta es que la reacción por default que nosotros intuitivamente elegimos no siempre es la más efectiva. Hacerse consciente de esta reacción por default hace posible elegir para comportarse de forma diferente, en una forma más efectiva. Nosotros proponemos usar este modelo para hacer a los profesionales de la salud más conscientes de sus actitudes y estilos de comunicación cuando establecen negociaciones, y proveerlos con una herramienta para mejorar la comunicación al modificar sus respuestas naturales. Aplicación: el Leary’s Rose puede ser usado en establecimientos educacionales auténticos o simulados. Por ejemplo, para entrenar las destrezas de comunicación para ser las abogadas de los pacientes, el Leary’s Rose fue usado en juego de roles en los cuales las enfermeras tienen que negociar en el interés del paciente con el personal médico mientras al mismo tiempo tienen que mantener una relación de sociedad y evitar oposición con el personal médico. Palabras clave: colaboración, educación, jerarquía, inter-profesional, Leary’s Rose. Artículo: Introducción: En este artículo nosotros buscamos presentar el Leary’s Rose, un modelo de interacción inter-personal [1,2], y mostrar cómo puede ser usado para mejorar las destrezas de negociación. Ya que la negociación tiene un rol central en cualquier forma de colaboración, es una clave para la colaboración interprofesional entre miembros de equipos para el cuidado de la salud.

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El modelo es una herramienta práctica para la educación inter-profesional, especialmente en establecimientos caracterizados por una fuerte cultura jerárquica [3], y de culpa [4]. Tales establecimientos ponen a la gente en una relación desigual [3], y el Leary’s Rose ofrece sugerencias prácticas sobre qué hacer para aumentar la comunicación y la negociación en estas relaciones desiguales [2]. Nosotros vemos esta cultura en muchos países alrededor del mundo, y es prevalente en la mayor arte del sureste de Asia. Iniciamos describiendo el contexto en el cual encontramos el Leary’s Rose ser una herramienta educacional valiosa. Luego presentamos el Leary’s Rose como una herramienta práctica en el entrenamiento de destrezas de negociación para los profesionales de la salud, y discutimos cómo puede ser implementada para hacer más efectivas las destrezas de negociación de los profesionales de la salud. Contexto: Los retos de la colaboración interprofesional: La colaboración interprofesional es importante para la seguridad de los pacientes [5], para tener sistemas de cuidado de la salud más fuertes, y también mejores resultados de salud [6]. Sin embargo, las disciplinas que tienen que trabajar juntas de forma efectiva enfrentan algunos retos [7,8]. Estos retos son más pronunciados en contextos sociales caracterizados por una cultura jerárquica [9] o una cultura de culpa [4]. En una cultura jerárquica, la distancia en poder entre la gente es muy grande [3]. Esto significa que existe una brecha de poder entre aquellos considerados en jerarquías ‘más bajas’ y ‘más altas’, por ejemplo entre personal de enfermería y personal médico [3]. Mientras más jerárquica la cultura sea, mayor será éste fenómeno [9]. La distancia en términos de poder puede constituir una formidable barrera para tener una colaboración interprofesional efectiva [7,8]. La colaboración también es difícil de lograr en una cultura basada en la culpa, en la que los errores son frecuentemente escondidos para evitar culpa [10]. En tales culturas, el miedo de ser culpado o de ser percibido como culpable conduce a la gente a favorecer comportamientos dirigidos hacia protegerse a sí mismos y a sus trabajos. Desafortunadamente hay muchos hospitales en el sureste de Asia, y en el mundo en general, que aún no han logrado crear un ambiente laboral seguro en el que los profesionales estén dispuestos a ver los errores como valiosas oportunidades para aprender a apoyar un mejor sistema de cuidado de la salud. Modelo Educacional: Leary’s Rose como una herramienta de negociación para los profesionales de la salud: Para superar los retos que hemos descrito, cambios son necesarios a nivel individual, organizacional, y cultural. Estos cambios pueden ser introducidos y logrados mediante reformas políticas y a través de la educación [12]. La educación interprofesional tiene un importante rol en este respecto, y nosotros por lo tanto apoyamos su inclusión en el currículo de las profesiones de la salud [6,13]. La educación interprofesional permite a los estudiantes y profesionales hacerse conscientes, explorar, y entender los puntos de vista de otros profesionales, aprender a expresar su opinión de una forma clara y asertiva, y establecer una agenda conjunta con miembros de diferentes posiciones trabajando juntos para los mejores intereses de los pacientes. Las destrezas profesionales para un trabajo inter-profesional efectivo no deben ser vistas como rasgos de personalidad fijos, sino como destrezas de comunicación efectivas [6,14] que han sido mostradas como enseñables [13,15,16].

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Nosotros presentamos el Leary’s Rose como una herramienta práctica para mejor las destrezas de negociación de los profesionales de la salud. La figura 1 muestra un modelo simplificado del Leary’s Rose, derivada de Timothy Leary, un psiquiatra quien creó esta herramienta en 1957 [figura 1]. El modelo ‘original’ consistió de un círculo dividido en diferentes secciones representando diferentes tipos de personalidades. Ya que los humanos son criaturas sociales, Leary argumentó que la personalidad humana es el resultad de la interacción con otros. Por ejemplo, si una persona toma una posición dominante, la otra persona será inducida a tomar una posición dependiente [1]. El modelo Leary’s fue adaptado por Van Dijk, quién desarrolló una versión simplificada, la cual es usada para el entrenamiento inter-profesional en organizaciones [2]. El Leary’s Rose también ha sido usado por maestros en diferentes arenas, incluyendo la educación de las ciencias de la salud [17,18]. En Indonesia, un país del sureste de Asia, nosotros desarrollamos un programa de entrenamiento de destrezas para enfermeras para aumentar su contribución a proceso de consentimiento informado. Las enfermeras contribuyen como advocadas de los pacientes en consentimiento informado, asegurando que los pacientes tomen decisiones informadas voluntarias. En este rol, las enfermeras son intermediarias entre el personal médico y los intereses del paciente [19]. El Leary’s Rose fue usado como un modelo para entrenar enfermeras con las destrezas de negociación necesarias [20]. El Leary’s Rose mapea diferentes posiciones que a gente puede tomar en un proceso de negociación para generar reflexión sobre formas para promover la colaboración en lugar de la oposición, y mantener respeto mutuo en las relaciones entre profesionales y pacientes. En el centro del Leary’s Rose hay dos ejes. El eje vertical representa las posiciones jerárquicas que cada parte puede tomar en una interacción: ‘arriba’ significa más alto en la posición jerárquica y ‘abajo’ significa menor posición jerárquica. El eje horizontal representa la forma en que la interacción es percibida por los actores, variando desde interactuar ‘juntos’ en un extremo, hasta ‘en contra’ en el otro extremo [1,2]. La tendencia natural de los humanos predica que si una persona toma la posición ‘arriba’, la otra persona estará inclinada a tomar la posición ‘abajo’. De forma similar, si la interacción de una persona refleja una posición subordinada, la otra persona tendrá probabilidad de responder colocándose en una posición superior [1,2], un fenómeno que es frecuentemente observado en culturas jerárquicas [3]. Por ejemplo, cuando un médico grande o experimentado asume una posición dominante en una conversación, el médico joven o novato tiene probabilidad de permanecer en silencio y sentirse con menos confianza [9]. Las posiciones en el eje horizontal tienen un efecto diferente. En una interacción, la gente puede elegir una posición entre los extremos de ‘colaboración’ y ‘oposición’. Si una parte toma la posición ‘juntos’, la otra parte también naturalmente tenderá a asumir una actitud más colaborativa. Similarmente, si una parte interactúa en una manera defensiva, reflejando una percepción de la otra parte como ‘el enemigo’ o ‘en contra’, la otra parte reaccionará intuitivamente adoptando una posición defensiva o ‘en contra’ también [2]. Una forma simple de promover colaboración efectiva es referir una meta común para ambas partes. Esto puede ser llevado a cabo evitando palabras tales como ‘yo’ y ‘tu’, y en vez, usar ‘nosotros’. Haciendo esto, los profesionales de la salud pueden moverse más allá y decir ‘nuestro paciente’. En la Tabla 1 se muestran dos escenarios como ejemplos, ambos establecidos en un contexto similar pero con diferentes acercamientos hacia la negociación [Tabla 1]. En el escenario 1 se muestra al practicante general y al farmacéutico asumiendo ambos una posición ‘en contra’. Percibiéndose a sí misma bajo un ataque, la practicante general hace un enunciado defensivo, poniéndose en una posición ‘arriba’.

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Farmacéutico Smith: Pero hay algo que no sabes acerca de ella. Ella,... Dr. Foster: Disculpe, Sr. Smith. Yo de hecho sé todo sobre ella. Ella ha sido mi paciente por más de 10 años. En el escenario 2 se muestra cómo la situación puede cambiar de adversa hacia colaborativa. Mr. Smith reconoce el punto de vista del Dr. Foster al expresar acuerdo. En respuesta a esta posición ‘juntos’, el Dr. Foster también se mueve en esa dirección, y da la bienvenida a la colaboración. Al elegir no reaccionar defensivamente a un enunciado defensivo, Mr. Smith ha tenido éxito en romper el tipo de interacción ‘en contra’, llevando con él al Dr. Foster hacia el lado ‘juntos’ del eje. Aún más, no obstante que el Dr. Foster inicialmente asumió una posición ‘arriba’, Smith rehusó ser empujado a una posición ‘abajo’. Farmacéutico Smith: Sí Dr. Foster, estoy consciente de que usted conoce a su paciente muy bien. Es por eso que me gustaría discutir con usted qué podemos hacer para ayudar a que tome su medicación, eso es nuestro objetivo común ¿no es así? Proporcionamos otro escenario como un ejemplo de nuestro curso en el establecimiento Indonesio [Tabla 2]. La enfermera y el cardiólogo están en una posición ‘en contra’ y ‘arriba’ cuando ambos están actuando defensivamente. Enfermera Eka: Yo creo que usted no le ha dicho todo sobre el procedimiento. Dr. Saputri: Disculpe enfermera Eka. Yo he explorado todo muy claramente. Esta situación puede ser cambiada hacia la colaboración cuando uno de ellos se empieza a mover a la posición ‘juntos’ Enfermera Eka: Quizá sería mejor si usted y yo lo visitáramos y platicáramos juntos. El Leary’s Rose no apoya una visión estereotípica sobre las personalidades, lo que asume que la gente está predestinada por su personalidad para siempre reaccionar en una forma similar. No obstante Leary explicó que la gente tiene una tendencia natural a responder de una forma cierta cuando es confrontada en una interacción, el punto crucial que él quería hacer es que cada uno tiene una elección para ya sea actuar de acuerdo a su tendencia natural o hacerse consciente de esta tendencia y tomar un acercamiento diferente que pueda ser más propicio. El Leary’s Rose ayuda a la gente a ser consciente de un más amplio rango de posibles reacciones durante sus interacciones, y cómo pueden elegir entre esas posibles reacciones para posicionarse mejor en los dos ejes. Cuando la gente con una posición más alta en jerarquía asume la posición ‘arriba’, la otra persona no tiene que inevitablemente responder desde una posición ‘abajo’. Uno puede elegir una posición más igual [2]. Aplicación: cómo usar el Leary’s Rose como herramienta de entrenamiento en educación interprofesional: Nuestras experiencias en diferentes establecimientos educacionales en programas de licenciatura y posgrado nos han enseñado que el Leary’s Rose puede ser muy útil para que los profesionales se hagan conscientes de sus patrones de comunicación. Esta herramienta puede ser usada en simulaciones en clase o laboratorio, y también en los establecimientos clínicos reales. La habilidad para reconocer el patrón natural de comunicación de uno y modificarlo cuando la comunicación no es buena depende de las destrezas que pueden ser entrenadas en un ambiente seguro y simulado [21]. En las sesiones de entrenamiento en el salón o laboratorio, los estudiantes pueden tener un rol-play sobre procesos de negociación entre profesionales. El rol-play

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puede video-grabarse para ayudar a los estudiantes a revisar su propio desempeño [22]. Para ayudar a los estudiantes a entender que salió mal en algún encuentro, el Leary’s Rose puede ser usado como herramienta de retroalimentación para ilustrar los sucesos y buscar maneras alternativas de reaccionar y comunicarse. Los escenarios en las Tablas 1 y 2 pueden ser usados en rol-play. Además de ser útil en un ambiente de entrenamiento simulado, el Leary’s Rose también puede ser usado en establecimientos clínicos reales para facilitar el aprendizaje basado en el trabajo. Durante los encuentros con pacientes reales, colegas, los profesionales inevitablemente enfrentan retos, los cuales son más fáciles de enfrentar cuando son capaces de usar comunicación avanzada o destrezas de negociación [23-26]. En discusiones sobre encuentros problemáticos con colegas o supervisores, el Leary’s Rose puede servir como una herramienta para mapear la posición que uno adopta en una interacción e identificar respuestas alternativas. El aprendizaje basado en el trabajo también puede facilitar la transferencia de destrezas, ya que en el lugar de trabajo los individuos son confrontados con una gran variedad de encuentros que presentan numerosas oportunidades para aplicar el Leary’s Rose en diferentes tareas [27] [Tabla 3]. Para el uso óptimo del Leary’s Rose, los escenarios para rol-play usualmente muestran situaciones en las cuales existen ideas y jerarquías conflictuantes entre los profesionales. Nosotros proponemos dos estrategias para evitar las posibles experiencias destructivas: fortalecer los roles de los maestros, y estructurar las tareas de aprendizaje. Los maestros, quienes deben ser entrenadores en destrezas de comunicación para profesionales de la salud, deben discutir reglas de rol-play para asegurar la seguridad de los integrantes. Debe ser subrayado que el rol-play es un proceso de aprendizaje y por lo tanto los errores están permitidos. Las situaciones difíciles que ocurren en el rol-play pueden ser transformadas en preciosos momentos de aprendizaje usando la reflexión. La retroalimentación debe enfocarse sobre el mejoramiento de los individuos [28,29]. Las tareas de aprendizaje deben ser estructuradas paso por paso incrementando la complejidad y disminuyendo la guía [30]. Antes de los rol-play, los estudiantes pueden empezar viendo demostraciones de encuentros tales como videos, y luego usar el Leary’s Rose para mapear las negociaciones que observaron. Esto provee seguridad. Luego, el Leary’s Rose es usado para reflexionar sobre su experiencia cambiando roles [31,32]. Los individuos pueden ajustar la dificultad de la interacción de acuerdo a las necesidades [32]. Cuando los estudiantes estén ‘listos’ pueden intentar negociaciones en encuentros reales [21], luego el Leary’s Rose es usado para reflexionar sobre su experiencia. Finalmente, el Leary’s Rose puede ser aplicado dentro de diferentes marcos de trabajo teóricos [33] y ser combinado con otras herramientas en la colaboración interprofesional [34]. Por ejemplo, uno puede combinar el Leary’s Rose con la SBAR, una herramienta para ayudar a estructurar la comunicación entre profesionales de la salud [35]. Usando la SBAR, una enfermera puede llamar al médico para discutir un asunto del paciente. La enfermera enuncia el propósito de su llamado (la situación) luego le expresa el problema actual (antecedentes), entonces procede, dando su propia opinión sobre el problema (evaluación), y finalmente solicita la recomendación del médico (recomendación). Durante los encuentros, la enfermera puede enfatizar la palabra ‘nuestro paciente’ más que ‘mi paciente’ o ‘su paciente’ como lo sugiere el Leary’s Rose para estimular la colaboración y usar frases como ‘quizá sería mejor si juntos visitáramos al paciente para ofrecerle una recomendación.

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Conclusión: El Leary’s Rose puede servir como una herramienta en los entrenamientos de destrezas de negociación para los profesionales de la salud, especialmente en los contextos jerárquicos y n establecimientos con una cultura de culpa. Como una herramienta de aprendizaje, puede ayudar a los profesionales a hacerse conscientes de sus patrones de comunicación por default y mostrarles cómo pueden tomar diferentes acercamientos. Nosotros hemos discutido algunas formas mediante las cuales el Leary’s Rose puede contribuir al entrenamiento de destrezas de comunicación en diferentes establecimientos educacionales. Pudiera parecer obvio, pero quisiéramos enfatizar que el Leary’s Rose no es la respuesta a todos los problemas en el entrenamiento de la vida real. Algunas veces hay mucho de por medio o la resistencia a cambiar es demasiada. Como cualquier herramienta, el Leary’s Rose presupone un mínimo de voluntad para aprender. Este artículo está basado sobre nuestras experiencias usando el Leary’s Rose en cursos de destrezas de comunicación. Otros componentes en el diseño del curso también podrían influir la transferencia de conocimiento. Por lo tanto, la efectividad del Leary’s Rose en diferentes contextos de entrenamiento merece mayor investigación. Figura 1: El Leary’s Rose.

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Tabla 1: Ejemplo de escenario (1) El señor Smith es un farmacéutico en sus 30’s. el ha notado que uno de sus pacientes, la Sra. Lee, no ha pasado por su medicina para controlar la presión alta (captopril). Debido a que el medicamento la hace toser mucho. La Sra. Lee no se siente bien al tomarlo. La Sra. Lee sabe que esto es un efecto colateral. Su presión sigue siendo alta (170/90). El Sr. Smith quiere ayudar a la Sra. Lee explorando las posibilidades de cambiarle el medicamento. El llama a la practicante general de la Sra. Lee, la Dra Foster para discutir esto. Escenario 1: Farmacéutico: Hola, este es Andrew Smith llamando, soy el farmacéutico podría hablar con la Doctora Foster por favor? Dra. Foster: Al habla, qué puede hacer por usted? Farmacéutico: Se trata de uno de sus pacientes, la Sra. Lee, de 65 años. Dra. Foster si? Farmacéutico: Su presión sanguínea es 170/90. Ella... Dra. Foster: Oh, ella es una dama muy necia. Yo sigo diciéndole que le dará una embolia si no toma sus píldoras. Farmacéutico: Pero hay algo que usted no sabe de ella... Dra. Foster: disculpo, Sr. Smith, Yo se todo sobre ella. Ella ha sido mi paciente por más de 10 años. Temo que debo ir a una reunión. Adiós. Escenario 2: Farmacéutico: Hola, pudiera hablar con la Dra. Foster por favor. Dra. Foster: Qué puedo hacer por usted? Farmacéutico: Se trata de uno de sus pacientes, la Sra. Lee, de 65 años. Dra. Foster si? Farmacéutico: Su presión sanguínea es 170/90. Ella... Dra. Foster: Sí, Yo la conozco muy bien. Ella es una dama testaruda, y yo sigo diciéndole que si no toma sus píldoras va a sufrir una embolia.

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Farmacéutico: Si Dra. Foster, estoy muy consciente de que usted conoce a su paciente muy bien. Es por esto que quisiera discutir con usted qué podemos hacer para que se tome su medicamento, que es nuestro objetivo común ¿no es así? Ella dice que el captopril la hace toser mucho. Dra. Foster: Oh, no sabía eso. Farmacéutico: Eso es lo que ella me dijo. ¿Cree usted que pudiéramos darle otro medicamento, o debería decirle que vaya directamente con usted? Dra. Foster: Creo que es mejor que yo la cheque primero y le llamo después. ¿Sería eso aceptable para usted’ Farmacéutico: Desde luego, hablamos más tarde. Muchas gracias. Tabla 2: Ejemplo de escenario (2) La enfermera Eka es una joven enfermera en Indonesia. Ella ha notado que uno de sus pacientes, el Sr. Hadijaya, quien acaba de recuperarse de un episodio de dolor en el pecho, parece muy ansioso. Este paciente está programado para que le coloquen un stent coronario mañana. La enfermera Eka se acercó al Sr. Hadijaya y encontró que él y su mujer no estaban del todo seguros sobre si este procedimiento sería benéfico. Ellos le dijeron a la enfermera Eka que un amigo recibió dicho procedimiento y que aún tiene que tomar medicamentos de forma regular. Aún más, el Sr. Hadijaya no tiene seguro y el procedimiento es muy caro. El Sr. Hadijaya quisiera rehusar el procedimiento, pero está temeroso de decírselo al médico. La enfermera Eka piensa que el Sr. Hadijaya necesita más discusión con respecto al procedimiento así como otros posibles tratamientos. Ella llama al cardiólogo, el Dr. Sekar Saputri, para discutir el asunto. Escenario 1: Enfermera Eka: buenos días, Dr. Saputri; esta es la enfermera Eka llamando. Soy la enfermera de la sala 10. Dr. Saputri: Buenos días, Enfermera, qué puedo hacer por usted? Enfermera Eka: Se trata de uno de sus pacientes, el Sr. Hadijaya, de 65 años, quién tiene programado un procedimiento para mañana. Dr. Saputri: es correcto, es el que necesita el stent. Enfermera Eka: el paciente parece muy ansioso... el... Dr. Saputri: Oh él ha sido mi paciente por cinco años y siempre es así. Solo dele una píldora para dormir y estará bien para mañana. Enfermera Eka: Pero este es diferente, Doctor. Yo creo que usted no le ha dicho todo sobre el procedimiento. Dr. Saputri: Disculpe enfermera Eka. Yo he explicado todo muy claramente. Quizá él lo ha olvidado. Temo que debo salir a una reunión. Adiós.

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Escenario 2: Enfermera Eka: buenos días, Dr. Saputri; esta es la enfermera Eka llamando. Soy la enfermera de la sala 10. Dr. Saputri: Buenos días, Enfermera, qué puedo hacer por usted? Enfermera Eka: Se trata de uno de sus pacientes, el Sr. Hadijaya, de 65 años, quién tiene programado un procedimiento para mañana. Dr. Saputri: es correcto, es el que necesita el stent. Enfermera Eka: el paciente parece muy ansioso... el... Dr. Saputri: Oh él ha sido mi paciente por cinco años y siempre es así. Solo dele una píldora para dormir y estará bien para mañana. Enfermera Eka: Creo que está ansioso por que tiene algunas preocupaciones con respecto del procedimiento. Él no está seguro del beneficio y tiene algunos problemas financieros. Dr. Saputri: En serio? No lo sabía. Por qué no le explica más sobre el asunto? Enfermera Eka: Quizá sería mejor si usted y yo lo visitáramos juntos. Creo que él y su esposa tienen más preguntas con respecto de la medicación. Dr. Saputri: Pero estoy muy ocupado ahora y no quiero explicar las cosas varias veces a él y a su esposa. Enfermera Eka: Usted no necesita hacerlo ahora mismo. Podríamos arreglar una cita todos juntos a una hora conveniente para usted, le parece esta tarde? Dr. Saputri: Está bien.. puedo ir como a las 3 pm. Enfermera Eka: Muchas gracias. Arreglaré la cita.

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Tabla 3: Ejemplos del uso del Leary’s Rose en establecimientos clínicos reales y simulados: Establecimiento Establecimiento simulado Establecimiento real Tipos de grupos Estudiantes, profesionales buscando educación

continua (ej. taller) Estudiantes en rotación clínica, residentes, profesionales.

Maestro Entrenador en destrezas de comunicación. Mentor/supervisor instructor clínico con entrenamiento previo en destrezas de comunicación.

Lugares Salón de clase o laboratorio de destrezas. Lugar de trabajo Ejemplo de estrategia simple Se pide a los estudiantes ver un video sobre una

discusión entre un médico y una enfermera sobre un paciente en la cual tienen conflicto. Se les pide analizar el encuentro usando el Leary’s Rose.

Se pide a los estudiantes reflexionar sobre experiencia de negociación previa del trabajo usando el Leary’s Rose.

Ejemplo de estrategia de aprendizaje compleja Se pide a los estudiantes tomar roles con profesionales de la salud simulados entre ellos. Luego tienen que reflexionar su desempeño usando el Leary’s Rose. Se usa la retroalimentación de maestros y colegas.

Se pide a los estudiantes formular un objetivo de aprendizaje y encontrar la oportunidad de practicar en negociaciones reales con otros profesionales de la salud. Este encuentro es observado por instructores y supervisores. Luego, se les pide reflexionar sobre su propio desempeño usando el Leary’s Rose. La retroalimentación es provista por maestros y colegas.

Preparación de los estudiantes Se establecen las reglas antes de los rol-play’s; y los estudiantes pueden participar en la formulación de objetivos.

Se pide a los estudiantes formular objetivos de aprendizaje con base en previos encuentros de la vida real.

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T84: Leary’s Rose to Improve Negotiation Skills among Health Professionals: Experiences from Southeast Asian Culture.Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Junio de 2013. 1. Leary T, (1957). Interpersonal Diagnosis of Personality, A Functional Theory and Methodology for Personality Evaluation. New York: The Ronald Press; 1957. C: pp.59-68. Van Dijk B. Influence others? Start with yourself. On behavior and Leary’s Rose Zaltbommel: Theme; 2009: pp.8-45. 3. Hofstede G, Hofstede GJ, Minkov M. Cultures and Organizations: Software of the mind: Intercultural cooperation and its importance for survival. 3rd ed. New York: McGraw Hill; 2010: pp.53-88. 4. Susilo AP, Nurmala I, van Dalen J, Cherpbier A. Patient or physician safety? Physicians’ views of informed consent and nurses’ roles in Indonesian setting. J Interprof Care; 2012. 26:pp. 212-8. 5. Watcher RM. Understanding Patient Safety. USA: McGraw-Hills Company; 2008: pp.99-177. 6. WHO. Framework for Action on Interprofessional Education and Collaborative Practice. Geneva: WHO; 21. p 23-35. 7. Lingard L, Espin S, Evans C, Hawryluck L. The rules of the game: Interprofessional collaboration on the intensive care unit team. Crit Care; 2004. 8: R403-8. 8. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: The critical importance of Effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care; 2004. 13 (Suppl 1): pp.85-90. 9. Claramita M, Nugraheni MD, van Dalen J, van der Vleuten CP. Doctor-patient communication in Southeast Asia: A different culture? Adv Health Sci Educ Theory Pract; 2013. 18: pp.15-31. 10: Khatri N, Brown GD, Hicks LL. From a blame culture to a just culture in health care. Health Care Manage Rev 2009; 34: 312-22. 11. McDonald S, Ahren K. The professional consequences of whistle blowing by nurses. J Prof Nurs; 2000. 16: pp.313-21. 12. Grol R. Implementation of Changes in practice. In Grol R, Wensing M. Improving Patient Care. The implementation of change in clinical practice. 1st. edition. London: Elsevier;2005: pp.7-14. 13. Barnsteiner JH, Disch JM, Hall L, Mayer D, Moore SM. Promoting interprofessional education. Nurs Outlook 2007; 55: 144-50. 14. Adler RB, Rodman G. Understanding human communication. 9th ed. New York: Oxford University Press Inc; 2006: pp.18-28. 15. Aspergren K, Lonberg-Madsen P. Which basic communication skills in medicine are learnt spontaneously and which need to be taught and trained? Med Teach; 2005. 27: pp.539-43. 16. Berkhof M, van Rijssen HJ, Schellart, Anemia JR, van der Beek AJ. Effective training strategies for teaching communication skills to physicians: An overview of systematic reviews. Patient Educ Couns; 2011. 84: 152-62. 17. Tillema HH, Knol WE. Collaborative planning by teachers educators to promote belief change in their students. Teachers TeachTheo Pract; 1997. 3: 29-45. 18. Schaub-de JM, Cohen-Schotabus J, Verkerk M. What students learn from a professional development course? Med Teach; 2009. 31: 1037-8.

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Mejorando las Destrezas de Comunicación de Estudiantes de Enfermería Usando Estrategias de Manejo de Recursos de Personal. Aebersold M, Tschannen D, Sculli G. Improving Nursing Students’ Communication Skills Using Crew Resource Management Strategies. J of Nurs Educ; 2013.52 (3).

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Mejorando las Destrezas de Comunicación de Estudiantes de Enfermería Usando Estrategias de Manejo de Recursos de Personal. Improving Nursing Students’ Communication Skills Using Crew Resource Management Strategies. Michelle Aebersold, PhD, RN; Clinical Assistant Professor and Director, Clinical LearningCenter, University of MichiganNursingSchool. Dana Tschannen, PhD, RN; Clinical Assistant Professor, University of MichiganSchool of Nursing. Gary Sculli, MsN, RN, ATP; Director of Clinical Training Programs, VeteransAffairsNationalCenter for Patient Safety, Ann Arbor, Michigan. Journal of Nursing Education. Vol. 52. No. 3, 2013. Abstract: Para proveer un óptimo cuidado de pacientes, todos los miembros del equipo al cuidado de la salud deben efectivamente comunicar el estatus el paciente y el actual plan de cuidado. El sistema de entrenamiento de Manejo de Recursos de Personal ha sido exitosamente usado en la industria de la aviación para manejar el error humano y reducir el riesgo en el ambiente operacional. El Manejo de Recursos de Personal se enfoca sobre comportamientos que apoyan la comunicación y el trabajo en equipo y puede ser adaptado para la educación de enfermería. Una versión del Manejo de Recursos de Personal – el manejo de recursos de personal de enfermería – fue implementada en un grupo de estudiantes de enfermería del último año. Las estudiantes estuvieron satisfechas con el programa, y en una subsecuente simulación demostraron la habilidad de usar las técnicas de comunicación aprendidas. Artículo: En virtualmente cada reporte generado sobre cómo mejorar los resultados de pacientes y disminuir errores, la comunicación efectiva es la meta. El reporte de 2003 del Institute of Medicine sobre educación de profesionales de la salud recomienda que el dominio de las destrezas de comunicación debe ser parte de las competencias para sostener un equipo interdisciplinario. En un reporte de 2004 ala Agency for Healthcare Research and Quality, se expresó que el entrenamiento de equipo es necesario para mejorar la seguridad y reducir errores, notando que el trabajo en equipo efectivo depende la comunicación efectiva (Baker, Gutafson, Beaubien, Salas, & Barach, 2004). El Quality and Safety Education for Nurses estableció seis áreas de competencias, incluyendo conocimiento, destrezas, y actitudes para cada área (Cronenwett et al., 2007). Bajo el área de trabajo de equipo y colaboración hay dos destrezas de comunicación claves que deben dominar los profesionales del cuidado de la salud: (a) ser asertivo con respecto de su posición y perspectiva en discusiones sobre el cuidado de pacientes y (b) elegir estilos de comunicación que disminuyan los riesgos asociados con gradientes de autoridad entre miembros (Cronenwett et al., 2007). La recomendación para la comunicación efectiva es clara, sin embargo, la mejor forma de facilitar el desarrollo de esta destreza no está del todo entendida. El sistema Manejo de Recursos de Personal es un método de entrenamiento que ha sido exitosamente usado en la industria de la aviación desde 1980 y ha sido instrumental en su excelente record de seguridad (Sculli,

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Fore, Neily, Mills, & Sine, 2011). El Manejo de Recursos de Personal se enfoca sobre comportamientos que apoyan la comunicación y trabajo de equipo y pueden ser modificados para ser usados en la educación de enfermeras en estas áreas (Sculi & Sine, 2011). El propósito de este artículo es describir un proyecto piloto que fue implementado para estudiantes de enfermería del último año usando los principios del sistema Manejo de Recursos de Personal. Revisión de la Literatura: Para proveer cuidado de paciente que sea óptimo, todos los miembros del equipo al cuidado de la salud deben efectivamente comunicar el estatus del paciente y el actual plan de cuidado. No obstante que esta es una asunción, la mala comunicación continua ocurriendo en los establecimientos al cuidado de la salud. Las enfermeras, como las coordinadoras del cuidado de pacientes, necesitan asegurar que toda la información relacionada con el paciente sea oportunamente y de forma precisa transmitida a los varios otros profesionales. La mala comunicación ha sido identificada como una de las causas más frecuentes de eventos centinela reportados a la Join Commission (2012). Mientras entrevistaban médicos residentes en un importante centro médico, Stucliffe, Lewton, y Rosenthal (2004) notaron que la mala comunicación era la causa principal de 90% de los errores identificados. Otros estudios en la arena del cuidado de la salud han identificado similares tasas de error atribuidos a mala comunicación (Parker & Coiera, 2000; Wilson, Roscoe, Chapmen, & Miller, 2001). Varias estrategias han sido implementadas en un esfuerzo para mejorar la comunicación entre las enfermeras y médicos. Morey et al., (2002) implementaron un programa de entrenamiento para trabajo de equipo en un departamento de emergencia. Luego de la implementación de este programa, las tasas de errores clínicos en el grupo experimental disminuyeron significativamente de 30.9 a 4.4% (p=.039). Similarmente, Neily et al (2010) notaron una reducción de 18% en la tasa de mortalidad en 74 facilidades participando en este tipo de entrenamientos. Otra estrategia inovativa en el ambiente del cuidado de la salud incluye la implementación del sistema Manejo de Recursos de Personal, que es un programa originalmente diseñado para la industria de la aviación. El Manejo de Recursos de Personal es “un proceso activo por el cual los miembros del equipo identifican amenazan significativas para una operación, comunicar éstas a la persona a cargo, y desarrollar, comunicar, y llevar a cabo un plan para evitar o mitigar cada amenaza” (U.S. Department of Transportation, 1993, p.2). el programa de Manejo de Recursos de Personal fue diseñado para mejorar la seguridad de pacientes relacionada con los asuntos relacionados con el trabajo de equipo y comunicación. E Veterans Affairs (VA) National Center for Patient Safety (US Department of Veterans Affairs, 2011) implementó el programa Manejo de Recursos de Personal en 11 unidades de cuidado de pacientes enfocando el entrenamiento en enfermeras. Se demostraron significativas mejorías en las puntuaciones equipo luego de este entrenamiento (p < .01). El personal que participó en el programa también identificó un 25% de mejoría en la comunicación de objetivos específicos y un 18% de mejoría en confirmar que los mensajes de comunicación con respecto del cuidado de pacientes son recibidos y entendidos durante escenarios de simulación de alta fidelidad (US Department of Veterans Affairs, 2011). Luego de la implementación del programa de Manejo de Recursos de Personal en el Vandervilt University Medical Center, las participantes graduaron la utilidad del entrenamiento como positivo y consideraron el potencial de este programa para mejorar la seguridad de pacientes y la calidad como alto (promedio de 4.57 en una escala Likert de 5) (Frances at al., 2005). Gore et al., (2010) implementaron el programa de Manejo de Recursos de Sistema, y las enfermeras identificaron mejorías significativas en el trabajo de equipo (en 3 de 4 de los reactivos medidos). No obstante los esfuerzos para mejorar la comunicación y trabajo de equipo entre los profesionales de la salud, la mala comunicación sigue siendo una de las causas principales de los errores. Esto en parte puede estar relacionado con las actuales estrategias de entrenamiento que se enfocan sobre las destrezas individuales (Dunn et al., 2007). Menos atención ha sido dada

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al entrenamiento de enfermeras y médicos sobre los conceptos de comunicación efectiva, trabajo de equipo, y consciencia de situaciones dentro del complejo y dinámico ambiente del cuidado de la salud. Proyecto Piloto: Las estudiantes de enfermería en nuestro programa de licenciatura han estado aprendiendo cómo usar herramientas de comunicación estandarizadas, tales como el SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación), durante 2 años. Este proceso ha sido introducido en la porción didáctica de los cursos médico-quirúrgicos y se refuerza durante los ejercicios de simulación. No obstante estos esfuerzos, los estudiantes batallan ante formatos que sean estandarizados. Esto fue evidente en un estudio previo llevado a cabo en nuestra escuela, en el cual se notó que únicamente 16% de los estudiantes (n = 122) usaban una formato SBAR estandarizado durante los ejercicios de simulación (Tschannen, Aebersold, McLaughin, Bowen, & Fairchild, 2012). Tschannen et al (2012) reportaron que los estudiantes frecuentemente empiezan con los antecedentes (no con la situación) y despliegan demasiada información. Con base en el trabajo en la industria de la aviación, un proyecto fue iniciado para usar el programa Manejo de Recursos de Personal de Enfermería (NCRM) como método de entrenamiento para mejorar las destrezas de comunicación de enfermería. Para implementar este proyecto, una sociedad fue formada con el VA National Center for Patient Safety. Este programa incluyó una ‘rúbrica’ para ayudar a los alumnos en la comunicación con los proveedores de cuidado de la salud, que parece que fue más fácil de usar que el SBAR. Este proyecto fue implementado durante 14 semanas en todos los alumnos de enfermería del último año inscritos en el cursos de Administración y Liderazgo. El día de educación consistió en un taller de 6 horas para enseñar el NCRM a los estudiantes de enfermería. Un fuerte énfasis fue puesto sobre las herramientas de comunicación, incluyendo las 3 q’s (¿qué veo? ¿qué me preocupa o concierne? ¿qué quiero?) y la Herramienta de Comunicación Asertiva de Cuatro Pasos: (a) obtén atención, (b) enuncia la preocupación, (c) ofrece una solución, y (d) formula una pregunta (Sculli & Sine, 2011). El taller fue seguido de simulación de rol-play a la mitad del semestre para permitir a los estudiantes practicar sus destrezas de comunicación. Los estudiantes entonces participaron en una simulación final de alta fidelidad al final del semestre usando una herramienta de comunicación estandarizada. Sesenta y tres estudiantes participaron en el día de educación NCRM y subsecuentes simulaciones. Se invitó a personal académico adicional aunque no participaran en las simulaciones. Intervención: Día de Educación del Programa NCRM: El programa NCRM consiste de un segmento didáctico de 6 horas y un segmento de simulación de 2 horas usando un simulador de paciente humano de alta fidelidad. El segmento didáctico consiste de una sesión interactiva dividida en 5 módulos. Para este piloto, el segmento didáctico fue conducido por un experto del VA National Center for Patient Safety, y los ejercicios de simulación fueron administrados internamente por el centro de simulación de la escuela (Clinical Learning Center) y fueron llevado a cabo a la mitad del semestre y al final del semestre. En el módulo 1 se presenta el NCRM a los participantes y se delimitan los conceptos clave sobre la adaptación de este programa al entorno de la enfermería clínica. Una característica prominente de este módulo es que se centra en el programa como una serie de comportamientos que colocan tolerancia a las faltas dentro del sistema de cuidado de la salud. La tolerancia a las faltas

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consiste de mecanismos colocados dentro de un sistema que sirven para absorber el error humano y evitar eventos adversos, por lo tanto permitiendo al sistema funcionar exitosamente. Los comportamientos de tolerancia a la falta sirven para manejar el error más que eliminarlo. Los participantes son retados a examinar eventos adversos clínicos y entonces aplicar estos comportamientos para evitar, o mitigar las consecuencias del error. El módulo 2 se centra sobre el rol de liderazgo de las enfermeras en la provisión de cuidado. Las enfermeras aprenden comportamientos y estrategias de liderazgo que facilitan una comunicación abierta y maximizan los recursos humanos a su disposición, tales como enfermeras auxiliares. En este módulo también se explora la responsabilidad de las enfermeras de mostrar seguimiento efectivo – un comportamiento esencial del NCRM – para la resolución de los problemas clínicos. El seguimiento encuadra la habilidad de los miembros del equipo para usar pensamiento crítico, de asumir responsabilidad compartida en las decisiones, y de ser activo mediante una retroalimentación concisa. Las enfermeras practican comunicación usando herramientas estandarizadas y algoritmos para asegurar que una comunicación asertiva y respetuosa tenga lugar de forma oportuna. Se incluyen casos de intercomunicación médico-enfermera, pero también casos de comunicación enfermera-asistente de enfermera. Un segmento del algoritmo de comunicación asertiva se muestra en la figura. La herramienta de comunicación de las tres q’s permite la construcción de retroalimentación específica, directa, y concisa, y es usada primero. Como un paso inicial, las tres q’s son usadas en tiempo real para formular respuestas que eviten estilos de comunicación no efectiva. Estas formas de comunicación no efectiva ocurren cuando los miembros el equipo transfieren mensajes de forma oblicua en vez de directa esperando que los tomadores de decisiones entiendan y actúen (Leonard, Graham, & Bonacum, 2004; Sculli, & Sine, 2011). Si la necesidad por asertividad escala, la herramienta Four-Step Assertive Communication Tool es usada. Por ejemplo, usando la herramienta de los cuatro pasos, una enfermera puede obtener la atención de un médico resistente al usar el primer nombre del médico, y puede enfatizar un enunciado con una pregunta directa para forzar la integración y obtener una resolución. En el módulo 3, el concepto de conciencia situacional (SA) es definido primero, y luego éste es aplicado al proceso de toma de decisiones en la unidad de enfermería. De acuerdo con Endsley, Bolte, y Jones (2003), el concepto de conciencia situacional es expresado en términos de estar en una posición alta o baja y ocurre en niveles. El nivel uno encuadra la habilidad de percibir información en el ambiente; esto implica que algunos estímulos en el ambiente alcancen los sentidos. El nivel dos se relaciona con la habilidad de entender lo que es percibido al adjuntar significado y obtener una perspectiva. El nivel tres es la habilidad de tener la imagen completa y proyectar lo que pudiera ocurrir en un futuro cercano. A partir de aquí las decisiones son tomadas y las acciones llevadas a cabo. Mientras las enfermeras se mueven en este proceso, amenazas (ej. interrupciones, distracciones) y estresantes en el ambiente clínico pueden afectar la conciencia situacional y reducir la calidad de las decisiones. En este módulo se delinean las medidas para contrarrestar estas amenazas. También se incluye una discusión sobre el reconocimiento de la fatiga y algunas medidas para reducir sus efectos sobre el desempeño. En el módulo 4 se delinea el uso de los breviarios liderados por enfermeras. Los breviarios son desarrollados para su uso en múltiples situaciones en la unidad. Por ejemplo, un breviario puede ocurrir entre una enfermera y una asistente de enfermería o cuando hay un cambio de turno de enfermeras.El propósito de los breviarios es concisamente delinear cómo el equipo trabajará, y más importantemente, cómo se comunicará a lo largo de un turno. Los breviarios son usados luego de un evento adverso, tal como una caída de paciente que resultó en una lesión, con el propósito de revisar el desempeño y promover el trabajo de equipo. Se revisa la forma en que se elaboran las listas de chequeo. Las enfermeras aprenden cómo hacer listas de chequeo usando métodos que apoyen la conciencia situacional y la memoria. En el módulo se aborda un concepto de ‘esterilidad’ aplicado a la industria de aviación que se refiere a la reducción de la distracción durante las operaciones críticas, y su adaptación al ambiente de enfermería. Las enfermeras son retadas para

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identificar las tareas críticas donde los riesgos pueden substancialmente mitigados al reducir las distracciones. Ejemplos de tales tareas incluyen la provisión de medicamentos, administración de quimioterapia, evaluaciones de admisión, etcétera. En una implementación de este concepto, las enfermeras pueden portar señales que digan “no distraer.” Además, el personal de enfermería aplica un acercamiento de equipo para proteger y escudar a una enfermera de interrupciones mientras ella está distribuyendo medicamentos. Se pueden establecer áreas o zonas silenciosas para apoyar la concentración (Pape, 203; Sculli et al., 2011). Encuesta: Inmediatamente después del día de educación NCRM, a las participantes (que incluyen estudiantes, enfermeras, y personal médico) se les pidió completar una evaluación. La encuesta incluyó 7 preguntas: 01: el concepto de Manejo de Recursos de Personal puede ser aplicado al cuidado de enfermería para reducir daños a pacientes. 02: Yo desarrollé nuevas destrezas y conocimientos como un resultado de mi participación en la sesión. 03: Me veo a mi misma usando las destrezas y conocimientos ganados a través del programa. 04: En general el programa fue valioso. 05: Las estrategias de enseñanza usadas fueron efectivas. 06: Yo recomendaría ofrecer este entrenamiento para otros clínicos. 07: Yo estaría interesada en más entrenamiento similar a este. Las respuestas fueron basadas en una escala Likert de 5 puntos de 1 (fuertemente en desacuerdo) hasta 5 (fuertemente de acuerdo). Simulaciones: Luego del día de educación NCRM, los estudiantes participaron en una simulación de rol-play en el Centro de Aprendizaje Clínico para practicar las 3 q’s. Se dividió a los estudiantes en grupos de 3 y se les ofrecieron diversos escenarios para rol-play. Cada escenario estuvo basado sobre una situación en la cual el estatus del paciente estaba declinando, y la enfermera (representada por un estudiante) necesitaba llamar al personal médico (representado por otro estudiante) para reportar el estatus del paciente y obtener una orden de intervención, el tercer estudiante funcionó como observador. Se les pidió a los estudiantes practicar su comunicación usando las tres q’s durante sus ejercicios de simulación. Cada estudiante tuvo la oportunidad de tener todos los roles. El observador específicamente proporcionaba retroalimentación sobre la actuación de los otros compañeros. Al final del semestre, los estudiantes, en grupos de cuatro a cinco, participaron en una simulación de alta fidelidad usando el SimMan en el laboratorio de simulación. El propósito de esto fue proveer a los estudiantes con la oportunidad de practicar sus destrezas de comunicación y ser evaluados. La simulación involucraba a una paciente femenina mayor que es un personaje en el Vecindario. El Vecindario es una comunidad virtual en línea de varios caracteres con varios antecedentes familiares y médicos. Los estudiantes fueron expuestos a estos personajes por varios semestres y se hicieron familiares con sus antecedentes. Debido a

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que los estudiantes ya estaban familiarizados, esto les permitió enfocarse sobre las técnicas de comunicación, ya que no era necesario dedicar tiempo a entender los antecedentes sobe el problema médico. Mientras el paciente empieza a deteriorarse y no responde a las intervenciones iniciales, se espera que los estudiantes usen las estrategias de comunicación discutidas en el NCRM, incluyendo las 3 q’s, y la herramienta de los cuatro pasos. Si el estudiante usaba o intentaba usar la herramienta de cuatro pasos, el médico daba instrucciones y acordaba evaluar al paciente inmediatamente. Si el estudiante no usaba estas técnicas, el médico continuaba estar no disponible para el paciente. La simulación es descrita en la Tabla 1. Evaluación y Resultados: Estudiantes (n = 28), académicos o personal (n = 6), y otros (n = 3) (Tabla 2). Los respondientes estuvieron de acuerdo que los conceptos del programa CRM pueden ser aplicados al cuidado de enfermería (M = 4.7, DS = .046). Los respondientes estuvieron de acuerdo que desarrollaron nuevas destrezas (M = 4.4, Ds = 0.60) y que usarían esas destrezas (M = 4.4, DS = 0.55). También calificaron el programa en general (M = 4.5, DS = 0.56) y la efectividad de las estrategias de enseñanza de este (M = 4.6, Ds = 0.55). 97% estuvieron de acuerdo que este programa debería ser impartido también a otros clínicos (M = 4.6, DS = 0.54), y 81% estuvieron de acuerdo que estarían interesados en recibir entrenamiento adicional (M = 4.3, DS = 0.77). También se les preguntó a los respondientes que había sido lo que más les agradó del programa NCRM. Varios respondientes indicaron la participación y aplicación a la práctica. Algunos comentarios positivos incluyeron: 01: Los métodos de enseñanza fueron efectivos – la participación reforzó los objetivos de aprendizaje. 02: Los conceptos enseñados fueron aplicables a la práctica. 03: Las estrategias de enseñanza fueron agradables. 04: Me gustaron los ejemplos y su semejanza con la vida real. Un comentario apoyó el propósito para este entrenamiento: “Las listas de verificación y las estrategias de comunicación son algo que yo definitivamente incorporaré a mi práctica.” Durante la simulación final, grupos de estudiantes (n = 9) fueron observados y grabados en video. Las grabaciones fueron luego revisadas para determinar si los estudiantes intentaron usar las técnicas q’s o de los cuatro pasos. Esto fue hecho por un observador. De los nueve grupos, cinco intentaron usar estas técnicas. Un grupo inmediatamente subió en la cadena de comandos cuando el médico indicó que no podía ver al paciente, y tres grupos no usaron técnica alguna – incluyendo la SBAR. Discusión: El programa de entrenamiento NCRM demostró potencial como un programa efectivo para mejorar las destrezas de comunicación de las estudiantes de enfermería. Las sesiones de práctica de simulación proporcionaron a los estudiantes la oportunidad destrezas de comunicación y usarlas en ambientes de simulación durante todo el semestre. Este tipo de estrategia educacional apoya el desarrollo de destrezas al enlazar la teoría con la práctica en una forma ayuda a los estudiantes a entender cómo incorporar lo que han aprendido. Los estudiantes estuvieron satisfechos en general con la educación NCRM, y esto resultó en un uso más frecuente de destrezas de comunicación en comparación de previos intentos de enseñar la técnica SBAR. Más del 50% de los grupos intentaron usar estrategias de comunicación que habían sido enseñadas. La oportunidad de practicar esas

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destrezas en una simulación de rol-play pudo haber contribuido a la efectividad general de la estrategia. Además, el énfasis colocado sobre cómo usar las 3 q’s y la herramienta de los cuatro pasos pudo haber contribuido al éxito de este programa en comparación con el SBAR. El NCRM fue un proyecto piloto exitoso y ha sido implementado en subsecuentes cursos de liderazgo y administración en estudiantes del último año. Se está estudiando cómo están progresando estas iniciativas. Nuestros resultados son similares a los de otras profesiones en las que los conceptos CRM han sido aplicados. Sin duda este es un programa valioso para la enfermería.

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Tabla 1: Simulación de alta fidelidad del NCRM: Escenario Acción esperada Antecedentes: La Sra. James de 66 años tiene un historial de Diabetes II e hipertensión. En años recientes se le diagnosticó fibrilación atrial. Hace 10 días, sufrió un accidente cardiovascular que le generó debilidad en el lado derecho, dificultad para hablar y tragar, y confusión. Ella está orientada sólo hacia sí misma. La Sra. James tiene un tubo nasogástrico por el cual recibe medicaciones y alimentación. Tiene una traqueotomía porque tiene secreciones incrementadas que requieren frecuente drenaje. Sus saturaciones han sido de aproximadamente 95%, con 30% oxígeno. Las temperaturas han sido de alrededor de 100.2 Es el turno de la noche y usted está cuidando a la Sra. James así como a otros 5 pacientes en su unidad. Son las 2 de la mañana y se dispone a checar a la Sra. James. Primeros 5 minutos: La paciente está alerta y responsiva. Ella empieza a toser y su saturación de oxígeno empieza a disminuir. Ella está en fibrilación atrial. Siguientes 10 minutos: La paciente sigue incrementando su HR y disminuir la saturación de oxígeno. Cuando la estudiante llama al médico, el médico no se preocupa y le dice a la estudiante que observe a la paciente. Si la paciente responde con una técnica de comunicación más asertiva, el médico entonces da ordenes de incluir succión cada hora, examinar con EKG cada 12 horas, obtener una muestra de sangre, y chequeos neurológicos.

La estudiante revisa el reporte del paciente y comienza el escenario La estudiante reconoce la tos y el cambio en los signos vitales La estudiante succiona a la paciente y es informada por el facilitador del escenario que hay una gran cantidad de secreciones. La estudiante debe contactar al médico y discutir la situación de la paciente. La estudiante debe usar inicialmente la técnica de las 3 q’s y luego la herramienta asertiva de los cuatro pasos.

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Tabla 2: Encuesta sobre el CRM Pregunta Puntuación DS 01: los conceptos del CRM pueden ser aplicados al cuidado de enfermería para reducir daño o riesgos al paciente 02: Yo desarrollé nuevas destrezas y conocimientos como resultado de mi participación en la sesión. 03: Me veo a mi mismo usando las destrezas y conocimientos obtenidos a través del programa en el área clínica. 04: En general, el programa fue valioso. 05: Las estrategias de enseñanza usadas en el programa fueron efectivas. 06: Yo recomendaría ofrecer este curso a otros clínicos también 07: Yo estaría interesada en más entrenamiento similar.

4.7 +- 0.46 4.4 +- 0.60 4.4 +- 0.55 4.5 +- 0.56 4.6 +- 0.55 4.6 +- 0.54 4.3 +- 0.77

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T85: Improving Nursing Students’ Communication Skills Using Crew Resource Management Strategies.Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Junio de 2013. Baker, D.P., Gustafson, S., Beaubien, J., Salas, E., Barach, P. Medical teamwork and patient safety: evidence-based relation. (AHRQ Publication No. 05-0053). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2044. Reírieved from http://www.ahrq.gov/qual/ medteam/ Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P, et al. Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook; 2007. 55: pp.122-131. Available on: doi:10.1016/j.outlook.2007.02.006 Dunn, E.J., Muís, P.D., Neily, J., Crittenden, M.D., Carmack, A.L., Bagian, J.P. Medical team training: Applying crew resource management in veterans' health administration. The Joint Commission Journal on Quality and Safety; 2007. 33: pp.317-325. Endsley, M.R., Bolle, B., & Jones, D'. Designing for situation awareness: An approach to user-centered design. New York, NY: Taylor & Francis; 2003. France, D.J., Stiles, R., Gaffney, F.A., Seddon, M.R., Grogan, E.L., Nix-on, W.R., & Speroff, T. Crew resource management training Clinicians' reactions and attitudes. AORN Journal 2005. 82: pp.214-228. doi:10.1016/S0001-2092(06)60313-X Gore, D.C., Powell, J.M., Baer, J.G., Sexton, K.H., Richardson, C.J., Mar-shall, D.R., et al. Crew resource management improved perception of patient safety in the operating room. American Journal of Medical Quality; 2010. 25: pp. 60-63. doi: 10.1177/1062860609351236 Institute of Medicine. Health professions education: A bridge to quality. Washington, DC: The National Academies Press; 2003 The Joint Commission. Sentinel event data—Root causes by event type; 2012. Retrieved from http://www.jointcommission.org/Sentinel_Event_ Statistics/ Leonard, M., Graham S., Bonacum D. The human factor: The critical importance of effective teamwork and communication in pro-viding safe care. Quality and Safety in Health Care; 2004. 13: i85-i90. doi:10.1136/qshc.2004.010033 Morey, J.C., Simón, R., Jay, G.D., Wears, R.L., Salisbury, M., Dukes, S.A, et al. Error reduction and performance improvement in the emergency department through formal teamwork training: Evaluation results of the Med Teams project. Health Service Research; 2002. 37: pp.1553-1581. doi:10.1111/1475-6773.01104 Neily, J., Mills, P.D., Young, Y., Carney, B.T., West, P., Berger, et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. The Journal of the American Medical Association; 2010. 304, 1693-1700. doi:10.1001/jama.2010.1506 Pape, T.M. Applying airline safety practices to medication administration. MEDSURG Nursing; 2003. 12: pp.77-93. Parker, J., Coiera, Improving clinical communication: A view from psychology. Journal of the American Medical Informatics Association; 2000. 7: pp.453-461. Sculli, G.L., Fore, A.M., Neily, J., Mills, P.S., Sine, D.M. The case for training Veterans Administration front line nurses in crew resource management. Journal of Nursing Administration; 2011. 41: pp: 524-530. Sculli, G.L., Sine, D.í/l. Soaring to success: Taking crew resource management from the cockpit to the nursing unit. Danvers, .VIA: HCPro; 2011. Sutcliffe, K.M., Lewton, E., Rosenthal, M.M. Communication failures: An insidious contributor to medical mishaps. Academic Medicine; 2004. 79, 136-194. Tschannen, D., Aebersold, M., McLaughlin, E., Bowen, J., Fairchild,, J. Use of virtual simulations for improving knowledge Transfer among baccalaureate students. Journal of Nursing Education and Practice; 2012. 2(3): Retrieved from http://www.sciedu.ca/journal/index.php/jnep/ article/view/619

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Factores que afectan la implementación del rol de practicante enfermera en establecimientos de la práctica Canadienses: una revisión integrativa. Sangster-Gormley E, Misener R, Wambolt B.D, DiCenso A. Factors affecting nurse practitioner role implementation in Canadian practice settings: an integrative review. J of Advanced Nurs 67(6), 1178-1190.

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Factores que afectan la implementación del rol de practicante enfermera en establecimientos de la práctica Canadienses: una revisión integrativa. Factors affecting nurse practitioner role implementation in Canadian practice settings: an integrative review. Esther Sangster-Gormley, MS, RN, NP, Assistant Professor and PhD candidate School of Nursing, University of Victoria, Canada. Ruth Martin-Misener PhD, RN-NP, Associate Professor, School of Nursing, DalhousieUniversity, Halifax, Canada. Barbara Downe-Wambolt PhD, RN, Professor, School of Nursing, DalhousieUniversity, Halifax, Canada. Alba DiCenso, PhD, RN, Professor, Nursing and Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Canada. Journal of Advanced Nursing 67(6), 1178-1190. Abstract: Objetivo: Revisar la literatura sobre la experiencia canadiense con la implementación del rol de practicante enfermera e identificar factores influyentes. Antecedentes: No obstante que las practicantes enfermeras han estado en existencia por más de 40 años, su integración dentro de los sistemas de cuidado de la salud ha sido un reto. Aunque existen marcos de trabajo para guiar la implementación de estos roles, se necesita una clara identificación de los factores que influyen en la implementación. Dado que Canadá ha atestiguado considerable crecimiento en las posiciones de practicante enfermera desde la década pasada, una exploración de su experiencia con la implementación de roles es oportuna. Fuentes de datos: Una revisión de la literatura Canadiense desde 1997 hasta 2010 fue conducida. Se buscó información en las bases de datos CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Source: Nursing Academic Edition, Medline, Social Science Index, PubMed, Web of Science and PsychINFO, así como en sitios web de organizaciones del gobierno y privadas. Métodos: Una revisión integrativa fue llevada a cabo con base en el método de Whittemore y Knafl. Resultados: Diez estudios publicados y dos reportes provinciales fueron incluidos. Se identificaron diversos facilitadores y barreras para la implementación. Tres conceptos influyendo la implementación emergieron: involucramiento, aceptación, e intención. Involucramiento es definido como los socios correspondientes activamente participando en las etapas iniciales de la implementación. Aceptación es definido como el reconocimiento y disposición para trabajar con la practicante enfermera. La intención es definida con cómo el rol es definido. Conclusión: La revisión integrativa reveló tres factores que influyen la implementación del rol de practicante enfermera en Canadá: involucramiento, aceptación, e intención. Las estrategias para modificar estos factores pudiera informar sobre las mejores formas de implementar los roles de enfermería avanzada.

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Palabras clave: barreras, desarrollo de concepto, facilitadores, revisión integrativa, practicante enfermera, implementación de rol. Artículo: Introducción: La práctica de enfermería avanzada, de acuerdo con el marco de trabajo nacional desarrollado por la Canadian Nurses Association (CNA) es un término amplio que describe una práctica de enfermería clínica de nivel avanzado que maximiza el uso de preparación educacional, el conocimiento de enfermería profundo, y la experiencia para enfrentar las necesidades de salud de individuos, familias, grupos, comunidades y poblaciones. Esto involucra analizar y sintetizar conocimiento; entendiendo, interpretando y aplicando la teoría e investigación de enfermería; y desarrollando e impulsando el conocimiento y la profesión como un todo (CNA, 2008). En Canadá, hay dos tipos de enfermeras de práctica avanzada: la especialista enfermera clínica y la practicante enfermera (NP). La anestesista enfermera apenas está emergiendo en este país. Esta investigación se enfocará sobre la practicante enfermera. El rol de la paciente enfermera ha estado en existencia por más de 40 años (Miller et al., 2005). Originalmente establecido en los Estados Unidos en 1965 (Silver et al., 1967, Miller et al., 2005), en Canadá surgió en 1967 con el desarrollo de un programa para educar practicantes enfermeras para practicar en comunidades remotas del norte (DiCenso et al., 2003). Otros países también han ido introduciendo el rol de practicante enfermera. Actualmente, más de 60 países han implementado algún tipo de rol de enfermería avanzada (Driscoll et al., 2005; Schober & Affara, 2006; Srivastava et al., 2008; Donato, 2009; Delamaire & Lafortune, 2010). Internacionalmente, no hay consenso sobre cómo definir, introducir o implementar los roles de enfermería de práctica avanzada (APN) (Schober & Affara, 206; Sheer & Wong, 2008). La falta de un acercamiento internacional consistente para definir e implementar los roles de enfermería de práctica avanzada ha contribuido al diverso entendimiento de lo que constituye éste rol y de la complejidad para establecer la implementación de nuevos roles (Bryant-Lukosius et al., 2004; Delamaire & Lafortune, 2010). Históricamente, factores a nivel sistema han impedido la implementación de roles de practicante enfermera. Los factores a nivel sistema incluyen una falta de autoridad legislativa y regulatoria para el rol, lo que conflictúa la definición de los roles, los múltiples títulos, la organización del cuidado, los mecanismos de financiamiento, la interacción con otros profesionales de la salud, y los requerimientos educativos (Dunn & Nicklin, 1995; Schreiber et al., 2003; Bryant-Lukosius & DiCenso, 2004; Micevski et al., 2004; Delamaire & Lafortune, 2010). Delamaire y Lafortune (2010) encuestaron 12 países en desarrollo y encontraron que a medida que los países intentan implementar el rol, los factores de sistemas continúan influyendo sobre los esfuerzos para lograrlo. El International Council of Nurses Nurse Practitioner/ Advanced Practice Network (2007) define un rol de practicante enfermera como una Enfermera Registrada con conocimiento experto, destrezas para la toma de decisiones complejas, y competencias clínicas para una práctica expandida. En Canadá, las enfermeras practicantes están definidas como Enfermeras Registradas con experiencia educativa adicional ‘quienes poseen y demuestran las competencias para autónomamente diagnosticar, ordenar, e interpretar pruebas de diagnóstico, prescribir fármacos, e llevar a cabo procedimientos específicos dentro de su panorama legislado de la práctica’ (Canadian Nurse Practitioner Initiative, 2006, p.26, CNA, 2009). No obstante que los roles de practicante enfermera existen en todas las provincias y territorios de Canadá, en algunas jurisdicciones, la introducción de estos roles ha sido

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más reciente (Shreiber & MacDonald, 2003; DiCenso, 2008). A lo largo de Canadá hay variación en el entendimiento del rol de la practicante enfermera y sobre cómo mejor implementarlo para apoyar la práctica óptima (S. Doucette & E. Sangster-Gormley, datos no publicados; DiCenso et al., 2007; DiCenso & Bryant-Lukois, 2010). Los primeros estudios Canadienses indicaron que las practicantes enfermeras dan un cuidado seguro y efectivo incrementando su acceso al cuidado primario (Spitzer et al., 1974, 1975). En vez de un continuo rol de desarrollo e implementación, la falta de demanda por practicantes enfermeras condujo al cierre de la mayoría de los programas educacionales correspondientes a finales de los 80’s (DiCenso et al., 2003; Worster et al., 2005; Nurse Practitioner Association of Ontario, 2006). Los factores contribuyentes a esta falta de demanda incluyeron una sobre-oferta de personal médico, limitada consciencia pública y entendimiento del rol de la practicante enfermera, y ausencia de mecanismos de remuneración, legislación del rol, financiamiento del gobierno para programas educacionales, apoyos de organizaciones médicas y de enfermería (Spitzer 1984; Haines, 1993; Calnan & Fahey-Walsh, 2005; deWitt & Ploeg, 2005). Por más de una década, ha habido renovado interés en el rol de practicante enfermera de parte de los gobiernos federales y provinciales como una forma de influir para lograr cambios en el sistema de salud de Canadá (Hutchinson et al., 2001; Romanow, 2002; Rachlis, 2003; Lewis, 2004). Los gobiernos, reguladores, educadores, empleadores, y practicantes enfermeras prospectivas a lo largo de Canadá han puesto substanciales recursos para implementar o expandir el rol de la practicante enfermera. Las provincias y territorios han impulsado legislación y regulación del rol, y hay un movimiento para estandarizar los programas educacionales y el título (Canadian Nurse Practitioner Initiative, 2006; DiCenso et al., 2007). Aunque algunos asuntos sistémicos que contribuyen a la credibilidad del rol, tales como la legislación y regulación han sido identificados, otros factores relacionados con la implementación del rol de practicante enfermera permanecen inciertos (Calnan & Fahey-Walsh, 2005; van Soeren et al., 2009). Los establecimientos de la práctica son definidos como las locaciones geográficas, en las cuales las practicantes enfermeras llevan a cabo su rol. Estos incluyen cuidado agudo, cuidado de largo plazo, y establecimientos de cuidado primario. DiCenso et al., (2007) notaron que el contexto de los establecimientos de la práctica influye en la implementación e integración del rol. Así que existe una necesidad de identificar mejor los factores específicos que influyen sobre la implementación exitosa de los roles de practicante enfermera (Bryant-Lukosius et al., 2004). El marco de trabajo Participatory, Evidence Based, Patient Focused for Advanced Practice Nursing Role Development, Implementation and Evaluation (PEPPA) es un modelo que ha sido desarrollado para guiar el desarrollo y uso efectivo de los roles de enfermería de práctica avanzada (Bryant-Lukosius & DiCenso, 2004; Bryant-Lukosius, 2009). El marco de trabajo PEPPA ha sido usado para desarrollar roles de practicante enfermera en el cuidado agudo (McNamara et al., 2009), el cuidado de largo plazo (McAiney et al., 2008) y en los establecimientos de cuidado primario (Martin-Misener et al., 2010). La teoría subyacente al marco de trabajo PEPPA es que el proceso de implementación de roles de enfermería de práctica avanzada que puede ser exitosamente lograda a través de un acercamiento informado en la evidencia, centrado en el paciente y participatorio. El marco de trabajo demuestra un proceso organizado e interrelacionado que va desde una discusión inicial de qué cambios al actual modelo de cuidado son necesarios para facilitar el rol de la enfermería de práctica avanzada, hasta la implementación y evaluación de estos roles. El PEPPA demuestra la complejidad del proceso de implementación. Los pasos seis y siete del marco de trabajo PEPPA se relacionan con la planeación e inicio de la implementación. El paso seis identifica estructuras organizacionales para la implementación del rol en los establecimientos de la práctica. El paso siete comienza con la contratación de practicantes enfermeras y los socios correspondientes son fomentados a monitorear esta implementación (Bryant-Lukosius & DiCenso, 2004). No obstante el marco de trabajo da dirección y guía para el desarrollo, implementación, y evaluación de los roles de enfermería de práctica avanzada, aspectos de la complejidad de los pasos seis y siete aún permanecen elusivos. La experiencia Canadiense con la implementación del rol de practicante enfermera ofrece una oportunidad para la reflexión de este altamente complejo proceso e informa la identificación de factores clave para los estudios futuros.

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La revisión: Objetivo: El objetivo de esta revisión fue resumir la literatura referente a la experiencia Canadiense con la implementación del rol de practicante enfermera, así como identificar los factores que influyen sobre la práctica, con el objeto de desarrollar un entendimiento más extensivo e informar el desarrollo de la teoría (Colling, 2003; Whittemore & Knafl, 2005). Los establecimientos primarios, agudos, y de cuidado de largo plazo fueron específicamente elegidos para esta revisión. Diseño: Una revisión integrada fue conducida para identificar los factores a nivel establecimientos de la práctica que influyen sobre la implementación del rol de practicante enfermera (Whittemore & Knafl, 205). Método de búsqueda: Bases de datos electrónicas incluyendo CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Source: Nursing Academic Edition, Medline, Social Science Index, PubMed, Web of Science and PsychINFO fueron seleccionadas usando las palabras clave ‘practicante enfermera’, ‘rol’, integración’ e ‘implementación’, así como las frases ‘practicante enfermera y rol’, ‘practicante enfermera y estudios de implementación’, practicante enfermera e integración’, practicante enfermera y cambios organizacionales’ e ‘implementación de rol de practicante enfermera’. Los estudios Canadienses publicados y no publicados sobre implementación del rol de practicante enfermera en los últimos 13 años (Enero 1997 – Julio 2010) fueron incluidos en la revisión. Se incluyeron estudios tanto cualitativos como cuantitativos. Los estudios sobre el desarrollo del rol fueron excluidos ya que el desarrollo del rol está limitado al diseño, y no al proceso de contratar y conservar una practicante enfermera. Resultado de la búsqueda: Un total de 58 estudios fueron identificados. Abstracts o artículos completos fueron revisados para su inclusión. Diez estudios publicados y dos reportes provinciales entre 1997 y 2010 satisficieron los criterios de inclusión. Revisión de la calidad: Todos los estudios que alcanzaron los criterios de inclusión sin importar la calidad metodológicafueron retenidos en un esfuerzo para examinar todos los factores que han influido en la implementación de roles de practicante enfermera.

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Abstracción y síntesis de datos: Los hallazgos de cada estudio fueron revisados para identificar barreras y facilitadores en el proceso de implementación del rol de practicante enfermera a lo largo de los establecimientos para la práctica. Las barreras y los facilitadores fueron entonces revisados para identificar temas. Miles y Huberman (1994) describen el proceso de identificar temas comunes. Tres temas fueron analizados y tres conceptos relacionados con el proceso fueron identificados. Resultados: Características de los estudios: En Canadá, el rol de practicante enfermera ha sido implementado en establecimientos de cuidado agudo y primario, y de cuidado de largo plazo. Los hallazgos de estos estudios conducidos en cada uno de estos establecimientos indican que la implementación del rol de practicante enfermera en un proceso complejo. Hay factores a niveles sistema (macro) y organización (medio) que influyen en la implementación, pero es en los establecimientos de la práctica (micro nivel) donde se espera que las practicantes enfermeras lleven a cabo su rol. Los hallazgos de diversos estudios incluidos en esta revisión identificaron múltiples factores que influyen en la implementación del rol de la practicante enfermera en los establecimientos de la práctica (Goss Gilroy Inc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001; Commings et al., 2003; DiCenso et al., 2003; Reay et al., 2003, 2006; Jensen & Scherr, 2004; Stolee et al., 2006; Gould et al., 2009; van Soeren et al., 2009). Tres estudios (Goss Gilroy Inc, 2001; DiCenso et al., 2003; Gould et al., 2007) también identificaron factores de nivel de sistemas, tales como financiamiento para el cuidado de la salud, legislación restrictiva y marcos de trabajo y métodos de remuneración. Los estudios usaron metodologías cuantitativas y cualitativas. Cinco estudios (Goss Gilroy Inc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001; Jensen & Scherr, 2004; Stolee et al., 2006; van Soeren et al, 2009) emplearon cuestionarios estructurados auto-administrados. Cinco usaron entrevistas (Cummings et al., 2003; Reay et al., 2003, 2006; Gould et al, 2007; Thrasher & Pure-Stephenson, 2007) y dos usaron métodos mixtos de cuestionarios y entrevistas (DiCenso et al., 2003; Martin-Misenes et al., 2009). Los participantes incluyeron practicantes enfermeras, administradoras de instalaciones de cuidado de la salud, personal médico, enfermeras registradas, y otros miembros de la comunidad profesional. Los estudios fueron conducidos en cinco provincias Canadienses.En la mayoría de los estudios, los factores que influyeron en la implementación fueron referidos, ya sea como barreras, o como facilitadores. Factores que influyen en la implementación del rol practicante enfermera: Los hallazgos de los estudios revelan barreras para la implementación del rol de enfermera practicante en el cuidado primario, cuidado agudo, y establecimientos de cuidado de largo plazo. También, las barreras para la implementación del rol de enfermera practicante ocurren en los niveles de sistema, de organización, y de la práctica. En el nivel de sistema, una falta de legislación y regulación influyeen los dominios restringidos del rol (Goss Gilroy Inc, 2001; DiCenso et al., 2003). Al nivel de organización, la falta de descripciones estándares del puesto, expectativas conflictivas, apoyo administrativo inadecuado, asuntos de cargas de trabajo y remuneración, cultura organizacional, una falta de planeación de recursos humanos a largo plazo, y una falta de autonomía en el rol, todos contribuyen negativamente para la implementación del rol de practicante enfermera (Goss Gilroy Inc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al, 2003; DiCenso et al., 2003; Stolee et al., 2006). Las barreras identificadas en varios establecimientos de la práctica incluyen resistencia del personal médico, falta de entendimiento del rol

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de la practicante enfermera, y contacto directo limitado de las practicantes enfermeras con otros miembros del personal (Goss Gilroy Inc., 2001, van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al., 2003; DiCenso et al., 2003, 2007; Stolee et al., 2006). A diferencia de los roles de enfermería ya establecidos, la complejidad de la implementación de roles de practicante enfermera requiere planeación especial para la introducción, mentoría, y entendimiento de la interface entre el personal de practicantes enfermeras y otros miembros del personal, incluyendo enfermeras de menor nivel (van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al., 2003; Stolee et al., 2006; Thrasher & Pure-Stephenson, 2007; Martin-Misener et al., 2009). Como las practicantes enfermeras son un rol relativamente nuevo en Canadá, es imperativo que los socios correspondientes tengan conocimiento del rol, un claro entendimiento sobre cómo se espera que las practicantes enfermeras funcionen, sus competencias, capacidades, y alcance de su práctica. La falta de claridad del rol contribuye a la confusión y resistencia al rol por parte de los demás. La implementación del rol de practicante enfermera en los sistemas de cuidado de la salud requiere cambios en políticas a diferentes niveles de la organización. Factores a nivel organizacional pueden ser ya sea barreras o facilitadores para la implementación exitosa del rol. Investigación previa ha identificado la falta de una descripción estandarizada de la posición, diferentes expectativas del rol, apoyo administrativo inadecuado, asuntos de carga de trabajo y remuneración, cultura organizacional, visión no clara del rol, falta de entendimiento del rol por parte del personal médico y otros profesionales de la salud, falta de planeación a largo plazo de los recursos humanos, y la imposibilidad de practicar en toda su capacidad, como barreras organizacionales (Goss Gilroy Inc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al., 2003; DiCenso et al., 2003; Jensen & Scherr, 2004; Stolee et al., 2006; Gould et al., 2007; van Soeren et al., 2009). El apoyo administrativo, la satisfacción del paciente con las practicantes enfermeras, la discusión avanzada del rol con el resto del personal, y el nivel de preparación de la practicante enfermera, todos facilitan la implementación (van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al., 2003; Jensen & Scherr, 2004; Reay et al., 2006; thrasher & Pure-Stephenson, 2007; Martin-Misener et al., 2009). Mientras los factores de sistema y de organización influyen sobre cómo el rol de practicante enfermera es implementado, es en el establecimiento de la práctica que esto se lleva a cabo. Las barreras para una implementación exitosa en los establecimientos de la práctica incluyen sobre la falta de apoyo por parte del personal médico y administrativo, elpobre entendimiento de cómo el rol de practicante enfermera hace interface con los otros miembros del equipo al cuidado de la salud, y el relativo aislamiento y limitado contacto de las practicantes enfermeras (Goss Gilroy Inc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001, Cummings et al., 2003; diCenso et al., 2003; Stolee et al., 2006; Thrasher & Pure-Stephenson, 2007; Martin-Misener et al., 2009; van Soeren et al., 2009). No obstante que múltiples barreras han sido identificadas en los establecimientos de la práctica, el apoyo del personal médico y administrativo así como su conocimiento del rol, la experiencia previa y el nivel de preparación de la practicante enfermera, la confianza y aceptación por los miembros del equipo, y la satisfacción del paciente con la practicante enfermera, todos facilitan la implementación (van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al., 2003; DiCenso et al., 2003; Reay et al., 2006; Stolee et al., 2006; Thrasher & Pure-Stephenson, 2007, Martin-Misener et al., 2009; van Soeren et al., 2009). Aún más, las administradoras tienen un rol central. Las administradoras contribuyen a una implementación exitosa al permanecer enfocadas sobre los objetivos globales, apoyando a todo el personal (Reay et al., 2003). Lo que es evidente de esta revisión de la literatura es que la implementación exitosa del rol de practicante enfermera es un proceso complejo que está influido por muchos factores. La multiplicidad de barreras y facilitadores indican la complejidad de la implementación, especialmente en las primeras etapas. Claramente, hay variación entre estos factores si no son afrontados apropiadamente (Mark et al., 2003).

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Identificando conceptos: Para aumentar nuestro entendimiento de los factores que influyen el proceso de implementación, nosotros comparamos los datos de nuestra revisión buscando patrones a lo largo de las fuentes de datos (Miles & Huberman, 1994). Al remover los calificadores de barrera o facilitador, pudimos analizar la multiplicidad de los factores que influyen en la implementación en los establecimientos de la práctica. De este análisis de estudios de implementación de rol a lo largo de los establecimientos de la práctica, identificamos tres conceptos relacionados con el proceso. Estos conceptos son involucramiento, aceptación, e intención. Estos conceptos se agregan al entendimiento de los pasos seis y siete del marco de trabajo PEPPA. Involucramiento: El involucramiento es definido como participar activamente en las etapas iniciales de la implementación del rol. Características de este concepto son inclusión de socios y un entendimiento compartido de lo que implica el proceso de implementación. Estos atributos fueron derivados a partir de previos estudios indicando que era importante la inclusión de administradoras, personal médico y otros proveedores de cuidado de la salud en el monitoreo de las nuevas practicantes enfermeras (Goss GilroyInc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al., 2003; DiCenso et al., 2003; Reay et al., 2003, 2006; Stolee et al., 2006). Igualmente, administradoras atendiendo a las variadas perspectivas de equipo, asistiendo con los conflictos que pudieran surgir sobre relaciones laborales alteradas, y guiando al equipo a través del proceso (Reay et al., 2003, 2006), y antes de la planeación (Goss Gilroy Inc, 2001; Cummings, et al., 2003) influyen en la implementación del rol de practicante enfermera. Las administradoras demuestran involucramiento al presentar a la practicante enfermera a otros miembros del equipo, asistiendo al quipo para entender cómo el rol de la practicante enfermera encaja en el establecimiento de la práctica, involucrando a los miembros del equipo en el proceso y permitiéndoles expresar sus preocupaciones sobre cómo el rol de la practicante enfermera impactará a otros roles (Goss Gilroy Inc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001; Stolee et al., 2006). El involucramiento de los diversos socios incluyendo al personal médico en el proceso de la implementación permite un entendimiento común y una visión compartida para el rol. Un entendimiento compartido del rol pudiera entonces apoyar la alineación de éste con las necesidades de los pacientes (DiCenso et al., 2003, 2007). Aceptación: La aceptación está definida como el reconocimiento del rol y la disposición para trabajar con la practicante enfermera. Los atributos de este concepto incluyen apoyo para la colaboración, valoración de la experiencia de la practicante enfermera (Goss Gilroy Inc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001; Stolee et al., 2006), y consciencia y apreciación del rol por todos los miembros de equipo (Cummings et al., 2003; Reay et al., 2006). A su vez, la habilidad de la practicante enfermera para integrarse en todas las dimensiones está influida por el grado de la aceptación del equipo (DiCenso et al., 2003). Intención: El concepto de intención se relaciona a cómo el rol de la practicante enfermera está definido. Determinar las intenciones del rol de la practicante enfermera ofrece claridad sobre cómo la practicante enfermera actuará en la interface con otros proveedores, incluyendo el personal médico, y las expectativas que se esperan (Goss Gilroy Inc, 2001, van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al., 2003; diCenso et al., 2003; Stolee et al., 2006; Thrasher & Purc-Stephenson, 2007; Martin-Misener et all., 2009). La colaboración de equipo en la definición de las expectativas del rol permite a los miembros identificar las necesidades de paciente de forma colectiva y facilita el entendimiento del equipo de este rol (DiCenso et al., 2003). Intenciones claramente identificadas

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del rol también asisten en el desarrollo de la descripción y las guías sobre cómo se pretende que la practicante enfermera funcione en el equipo (Goss Gilroy Inc, 2001; DiCenso et al., 2003, 2007). Las características de la intención incluyen definición y expectativas del rol, metas y un plan sobre cómo implementar el rol. El involucramiento de los socios claves en el proceso de implementación, junto con la aceptación, y el entendimiento, son factores críticos para la implementación exitosa del de practicante enfermera (tabla). Discusión: El rol de practicante enfermera está emergiendo en todo el mundo (Driscoll et al., 2005; Schober & Affara, 2006; Srivastava et al., 2008; Donato, 2009; Delamaire & Lafortune, 2010). Los estudios incluidos en esta revisión revelan la complejidad de implementar el rol en los establecimientos de la práctica. Los establecimientos de la práctica poseen una cultura establecida. El rol es introducido en establecimientos donde existen relaciones y patrones laborales reconocidos. Agregar un nuevo rol a estos ambientes no es fácil, como está demostrado por los estudios incluidos en esta revisión. Múltiples factores influyen. Mientras en un establecimiento un factor pudiera actuar como una barrera, en otro el mismo factor pudiera facilitar el proceso. El apoyo administrativo es un ejemplo de esta variabilidad. Goss Gilroy Inc (2001) encontraron que la falta de apoyo administrativo es una barrera para la implementación. Reay et al., (2003) identificaron el apoyo administrativo como un facilitador. Similarmente, el apoyo del personal médico fue identificado como barrera (Cummings et al., 2003; DiCenso et al., 2003) y como facilitador (Reay et al., 2006). El reconocimiento de la complejidad de este proceso es uno de los pasos para profundizar nuestro entendimiento de la implementación del rol de practicante enfermera. Los conceptos de intención, aceptación, e involucramiento fueron identificados como factores principales. Los conceptos resumen las barreras y facilitadores que necesitan ser afrontados cuando se implementa este rol.Los procesos clave incluyen la necesidad de involucrar a los miembros del equipo (Goss Gilroy Inc, 2001; van Soeren & Micevski, 2001; Cummings et al., 2003; Reay et al., 2003), ganar su aceptación y apoyo para el rol (Jensen & Scherr, 2004; Martin-Misener et al., 2009), y claramente identificar las metas y expectativas del rol (Cummings et al., 2003, DiCenso et al., 2003, Stolee et al., 2006). A partir de una perspectiva de investigación, los conceptos pueden ser usados para sensibilizar a los investigadores hacia las áreas que necesitan mayor estudio. Sin embargo, mayor investigación es necesaria para determinar la fortaleza de los conceptos y, si estos son usados para guiar la investigación. Limitaciones de esta revisión: Esta revisión integrativa consolida factores que han sido previamente identificados como influyentes en la implementación del rol de practicante enfermera. Aunque los conceptos consolidan muchos factores individuales que han influido la implementación en previos estudios en Canadá, estos factores pudieran no aplicar a los establecimientos de la práctica en otros países. Por instancia, las mismas barreras y facilitadores pudieran no existir cuando se contrata a una segunda practicante enfermera. La evidencia apoya la necesidad de considerar factores múltiples cuando se implementa el rol de practicante enfermera. Sin embargo, investigación adicional es necesaria para determinar cómo y por qué estos conceptos influyen sobre el proceso. El conocimiento generado contribuirá a las mejores prácticas de este rol emergente.

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Conclusión: Múltiples factores han influido sobre los esfuerzos para implementar el rol de practicante enfermera en Canadá. Esta revisión de estudios de implementación facilitó la identificación de tres conceptos principales. El uso de los conceptos de intención, involucramiento y aceptación contribuirá a las mejores prácticas mientras continuamos expandiendo nuestro conocimiento del tema. Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T86: Factors affecting nurse practitioner role implementation in Canadian practice settings: an integrative review.Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Junio de 2013. Arksey H, O’Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology; 2003. 8(1): pp.19–32. Bryant-Lukosius D. Designing Innovative Cancer Services and Advanced Practice Nursing Roles, Toolkit; 2009. Retrieved from http://www.cancercare.on.ca/cms/one.aspx?pageId=9387 on 20 October 2010. Bryant-Lukosius D, DiCenso A. A framework for the introduction and evaluation of advanced practice nursing roles. Journal of Advanced Nursing; 2004.48(5), 530–540. Bryant-Lukosius D., DiCenso A., Browne G. Pinelli J. Advanced practice nursing roles: development, implementation and evaluation. Journal of Advanced Nursing; 2004. 48(5): 519–529. Calnan R, Fahey-Walsh J. Practice Consultation Initial Report. Canadian Nurse Practitioner Initiative, Ottawa; 2005 Canadian Nurse Practitioner Initiative. Nurse Practitioners: The Time is now. A Solution for Improving Access and Reducing Wait Time in Canada. Technical report. Canadian Nurse Practitioner Initiative, Ottawa; 2006. Canadian Nurses Association (CNA). Position Statement, the Nurse Practitioner; 2009. Retrieved from http://www.cna-aiic.ca/CNA/documents/pdf/publications/PS_Nurse_Practitioner_e.pdf on 1 August 2010. CAN. Advanced Nursing Practice a National Framework. CNA, Ottawa; 2008. Retrieved from http://www.cna-aiic.ca/CNA/documents/pdf/publications/ANP_National_Framework_e.pdf on 30July 2009. Colling J. Demystifying the clinical nursing research process: the literature review. Urologic Nursing ; 2003. 23(4), 297–299. Cummings G., Fraser K. & Tarlier D. Implementing advanced nurse practitioner roles in acute care: an evaluation of organizational change. Journal of Nursing Administration; 2003. 33(3): 139–145. Delamaire M, Lafortune G. Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries. Organization for Economic and Co-operation and Development, Paris, France; 2010. Retrieved from http://www.oecdilibrary.org/social-issues-migration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en on 1 October 2010. DiCenso A. (Roles, research, and resilience: the evolution of advanced practice nursing. Canadian Nurse; 2008. 104(9), 37–40. DiCenso A., Bryant-Lukosius D. Clinical Nurse Specialists and Nurse Practitioners in Canada: A Decision Support Synthesis; 2010 Canadian Health Services Research Foundation (CHSRF), Ottawa, ON. Retrieved from http://www.oecd-ilibrary.org/social-issuesmigration-health/nurses-in-advanced-roles_5kmbrcfms5g7-en on 11January 2009.

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Se necesita hacer equipo: Retando la creencia de que cada paciente debe estar al cuidado de únicamente una enfermera. Kalisch B, Schoville R. It takes a team: Challenging the belief that each patient should be cared by just one nurse: Am J Nurs; October, 2012.112(10).

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Se necesita hacer equipo: Retando la creencia de que cada paciente debe estar al cuidado de únicamente una enfermera. It takes a team: Challenging the belief that each patient should be cared by just one nurse. Beatrice Kalisch; PhD, RN; Titus Distinguished Professor of Nursing and Director of Nursing Innovation and Evaluation, University of Michigan School of Nursing. Rhoda Schoville, MSBA, RN; Administrative Manager of nurse information services, University of Michigan Health System. American Journal of Nursing, October, 2012. Vol. 112, No. 10. Artículo: Nadie puede proveer todoel cuidado que un paciente hospitalizado requiere. Las enfermeras trabajan variando turnos, pero ninguna tiene todos los conocimientos y destrezas necesarios para proveer todo el panorama de cuidados requeridos por los pacientes. No obstante esto, aún persiste una creencia entre muchas enfermeras de que cada paciente debe ser cuidado únicamente por una enfermera durante todo el lapso de la hospitalización. La investigación sugiere que una mejor opción es que las enfermeras trabajen como equipo.Los estudios han mostrado la importancia del trabajo de equipo en la provisión de cuidado de salud seguro y de calidad (1-9). El Institute of Medicine, en su reporte de 1999, To Err Is Human: Building a Safer Health System, citó la falta de trabajo de equipo como una de las causas de los errores médicos prevenibles que conducen a aproximadamente 98,000 muertes de pacientes anualmente. Mayor trabajo de equipo entre el personal de enfermería de las unidades hospitalarias de cuidado agudo ha mostrado ofrecer claros beneficios, incluyendo mayor calidad de cuidado (11,12) menores errores (9,13), y mayor satisfacción de pacientes (14).El trabajo de equipo de enfermería – el cual en este artículo también ha sido asociado a mayor satisfacción laboral (6,15). No obstante esta evidencia, el personal de enfermería de la mayoría de las unidades hospitalarias de cuidado agudo no siguen un modelo de cuidado que enfatice el trabajo de equipo. Hay muchas razones para esto, incluyendo que puede ser difícil colaborar cuando hay de 40 a 150 miembros del personal en una unidad. La distribución de la unidad también pudiera ser problemática, dificultando la interacción entre colegas. La forma en que el trabajo es asignado en la unidad también crea barreras, por ejemplo, cuando las asistentes de enfermería trabajan con más de una enfermera, ellas pudieran recibir instrucciones conflictivas o contradictorias (16). Otras barreras incluyen las inadecuadas destrezas de comunicación del personal de enfermería (algunas de las cuales pudieran tener dificultad para dar retroalimentación efectiva, ser incapaces de resolver conflictos, o no escuchar asertivamente a un colega), así como la tendencia de los miembros del personal a colocar sus propias necesidades y deseos por delante de los intereses del equipo. Un liderazgo de equipo inadecuado también puede ser problemático. La enfermera a cargo típicamente recibe poco entrenamiento sobre liderazgo, y sin embargo es la persona responsable de apoyar y estimular el trabajo de equipo en la unidad. Adicionalmente, el rol de enfermera a cargo frecuentemente va rotando, lo cual previene una continuidad en el liderazgo y el desarrollo de destrezas y conocimientos de administración.

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Modelos de Cuidado del Pasado: La enfermería ha adoptado y rechazado varios modelos de cuidado en el último siglo en un esfuerzo por encontrar un mejor acercamiento a la provisión de cuidado que sea mejor tanto para la enfermera como para el paciente. En los años 1920’s la vasta mayoría de enfermeras graduadas laboran en trabajos privados, típicamente cuidando pacientes en sus hogares. Las enfermeras algunas veces dormían en los cuartos de sus pacientes. La Depresión de los 1930’s condujo a una disminución de las oportunidades de trabajo de tipo privado, lo cual llevó a que más enfermeras fueran contratadas en hospitales. Para los 1940’s, el país experimentó su primera escasez de enfermeras cuando no se pudo satisfacer la demanda generada por la segunda guerra mundial. Como resultado, una nueva forma de provisión de cuidado de enfermería fue requerida, una que integró o tipo de enfermeras para compensar por las insuficientes enfermeras registradas trabajando en hospitales. Llamado enfermería funcional, este modelo de cuidado fue ejemplificado por miembros del equipo de enfermería cuidando juntos a un grupo de pacientes. A cada miembro del personal se le asignaba una o más tareas, tales como la provisión de medicamentos, los cambios de las vestimentas, o el cuidado de la higiene. Tiedeman y Lookinland describieron este sistema de provisión como un acercamiento de tipo “línea de ensamblaje” en el cual la enfermera en jefe actuaba mucho como la enfermera a cargo de hoy en día, haciendo las asignaciones, recibiendo y dando reportes sobre todos los pacientes, coordinando el cuidado, y participando en rondas con el personal médico (17). La enfermería funcional tendía a resultar en un cuidado fragmentado con una falta de responsabilidad o acreditabilidad, y las enfermeras describieron sentirse incapaces de desarrollar la relación profunda con el paciente y su familia que les permitiese enfrentar las necesidades físicas y psicosociales de los pacientes (18). Mientras tanto, los currículos de las escuelas de enfermería empezaron a enfatizar un acercamiento holístico hacia el cuidado en vez de uno orientado en la tarea. Las estudiantes graduándose estaban frustradas por la falta de oportunidad para proveer cuidado de enfermería que fuera comprensivo. La enfermería de equipo fue introducida en los 1950’s. Este acercamiento se caracterizó por una enfermera registrada líder para visualizar el cuidado de un grupo de pacientes con la asistencia de otras enfermeras o asistentes. A cada paciente se le asignaba un miembro del equipo, quién se suponía debía llevar a cabo todo el cuidado excepto las responsabilidades que requirieran a una enfermera registrada con licencia, por ejemplo paraprescribir fármacos (19,20). La líder del equipo de enfermeras registradas obtenía el reporte sobre el paciente de la enfermera en jefe o a cargo al principio del turno y luego daba reporte a los miembros del equipo (17,21). La marca de clase de este sistema de provisión, una conferencia de equipo diaria sobre los pacientes, tenía la intención de asegurar que todos en el equipo supieran el estatus de todos los pacientes que el equipo cuidaba. La líder del equipo de enfermeras registradas podía ser responsable por un equipo que proporcionaba cuidado hasta a 25 pacientes (21-23). Este gran número de pacientes inhibía la provisión de un cuidado centrado en el paciente, y los equipos de enfermería casi siempre volvían al acercamiento de enfermería funcional, en el que cada miembro del equipo hacía una tarea específica. La enfermería de equipo fue percibida teniendo tres problemas principales: (1) fragmentación del cuidado, (2) canales de comunicación muy complejos, y (3) responsabilidad con falta de acreditabilidad (21). Las enfermeras eran frecuentemente interrumpidas por miembros del equipo, lo cual fragmentaba el cuidado. Las enfermeras también pasaban significativas cantidades de tiempo en procesos de comunicación con los miembros del equipo, obteniendo reportes de estatus y respondiendo preguntas sobre el cuidado. No obstante a pesar de estos extensivos esfuerzos para una buena comunicación, la

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enfermera generalmente tenía limitada información – a veces sin conocer el diagnóstico mismo de un paciente (21). En la enfermería de equipo, con su énfasis sobre la responsabilidad compartida, frecuentemente no estaba claro cuál miembro del equipo era responsable por tal o cuál tarea. Aún más, los aspectos de supervisión del rol de la líder del equipo de enfermeras registradas se decía que “consumían todo” pero las enfermeras típicamente tenían poco poder para decir sobre aceptar esta responsabilidad (21). La enfermería primariagradualmente remplazó a la enfermería a la enfermería de equipo en los años 1960’s y 1970’s, y continuó siendo popular a lo largo de los 1980’s y principios de los 1990’s. En este modelo de cuidado, una enfermera asumía toda la responsabilidad por el cuidado de un paciente durante toda su hospitalización (21). Sin embargo, esto no significaba que la enfermera estaba disponible las 24 horas y los 7 días de la semana (21, 24-26); sino que cuando estaba trabajando, la enfermera proporcionaba todo el cuidado de enfermería (incluyendo planeaciones, conferencias, referencias, y colaboración), y cuando no estaba programada para trabajar, otra enfermera seguía el plan de cuidado de la enfermera primaria (24). Este modelo llevó a algunos hospitales a contratar únicamente enfermeras registradas. Un agravamiento en la escasez de enfermeras en las 1980’s ultimadamente reveló las debilidades de este modelo de cuidado. Para compensar por las cada vez menos disponibles enfermeras registradas, los hospitales comenzaron a tener enfermeras “flotantes”; pero como resultado, las enfermeras registradas eran constantemente llamadas a sus casas para ser consultadas con respecto de sus pacientes, y hubo muchos retrasos en la actualización de los planes de cuidado y en la toma de decisiones. En general había que considerar: 01: Disminuidas estancias significaban que los pacientes no eran hospitalizados lo suficiente para recibir cuidado de la misma enfermera. 02: El crecimiento en popularidad de los turnos de 4, 6, y 12 horas incrementó la necesidad de usar diversas enfermeras para cuidar a los pacientes en ausencia de la enfermera primaria. 03: Las enfermeras registradas eran asignadas cada véz más frecuentemente a tareas administrativas. 04: El avance en la tecnología requería destrezas de enfermería especializadas. 05: Había más movimiento de pacientes entre las unidades. El cuidado de paciente total empezó durante los 1990’s. Este nuevo modelo de cuidado mantenía el paradigma de una enfermera para cada paciente, pero solamente para un turno. La enfermera era responsable de planear y proveer todo el cuidado directo de varios pacientes durante su turno, pero no durante toda la estancia hospitalaria. Las asistentes de enfermería daban apoyo proporcionando agua, consiguiendo suministros, transportando pacientes, etcétera. En este modelo de enfermería, el personal de apoyo no era supervisado por la enfermera registrada, sino por la enfermera a cargo quién era la responsable de toda la unidad. Como en la enfermería primaria, se esperaba que el cuidado de paciente total afrontara los problemas de comunicación del pasado entre miembros del personal y aliviar la carga de supervisión sobre las enfermeras registradas. Pero también presentó nuevos problemas. Por ejemplo, se decía que las enfermeras registradas ocupaban demasiado de su tiempo en tareas que no requerían de conocimientos (17).

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La enfermería modular fue otro sistemade cuidado introducido en los 1990’s y que fue descrito como una modificación de los acercamientos anteriores pero con un enfoque hacia la localización geográfica del paciente dentro de la unidad al hacer las asignaciones de personal (27-31). La enfermería de relación fue desarrollada en la pasada década y está caracterizada por actividades organizadas alrededor de las necesidades y prioridades del paciente y su familia. El énfasis está colocado para que las enfermeras pasen más tiempo con los pacientes y familias con el objeto de discutir el plan de cuidado, las metas, y las preocupaciones (32-35). Una cercana examinación de muchos aspectos del modelo de cuidado basado en la relación revela que este modelo es muy similar a la enfermería de equipo, en que cada paciente es cuidado por muchos miembros de personal de enfermería. Interesantemente, cuando conducimos una búsqueda informal en Internet por los modelos de cuidado utilizados en hospitales a lo largo del país, encontramos que muchos listan la enfermería primaria como su modo de provisión de cuidado pero actualmente, esto parece ser una mezcla de varios modelos de enfermería. Qué es lo que las enfermeras tienen que decir: En una serie de recientes entrevistas, le preguntamos a enfermeras de personal, especialistas enfermeras clínicas, y administradoras enfermeras con respecto de su perspectiva sobre la idea de que una enfermera debe servir como la proveedora de cuidado primaria de un paciente. Descubrimos que las creencias y valores que llevaron a la creación de los modelos de enfermería de cuidado primario y total – los cuales apoyan la idea de que cada paciente tiene una enfermera – aún existen. “De alguna forma, una enfermera debe ser capaz de proveer todo el cuidado para un paciente – sino durante toda la estancia hospitalaria, por lo menos durante el turno”, una enfermera de personal nos dijo, y. muchas otras enfermeras registradas hicieron eco. Una enfermera describió esta pasión y dijo que esto era el “alma” de la enfermera. Ser la “enfermera primaria”, muchas nos dijeron, significa ser capaz de poner al paciente primero, construir una relación de confianza con el paciente, pasar más tiempo en contacto con él, y proveer un cuidado más personalizado. De hecho, el término “enfermería primaria” es aun ampliamente usado, y las enfermeras frecuentemente se describen a sí mismas como la “enfermera primaria” de un paciente. Muchas enfermeras tienen una asociación negativa con la enfermería de equipo. “No me digas que vamos de regreso a la enfermería de equipo” dijo una enfermera. El viejo modelo de enfermería de equipo fue descrito por las enfermeras registradas con quien hablamos como inefectivo, anticuado, y disfuncional. Sin embargo, cuando cuestionadas con respecto de razones específicas, ellas simplemente dijeron que el modelo de enfermería de equipo no trabajaba. Lo que se hizo evidente, mientras hablamos con las enfermeras sobre los varios modelos de cuidado, fue que no era la enfermería en equipo lo que fallaba sino su implementación. La enfermería de equipo era raramente practicada como fue concebida. Por ejemplo, cuando discutimos “enfermería de equipo”, las enfermeras registradas con quienes hablamos no estaban describiendo un sistema en el cual un grupo de personal de enfermería trabajaban juntos hacia una meta común, exhibiendo los comportamientos típicos de un equipo. Aún más, las objeciones que Manthey puso con respecto de la enfermería de equipo – fragmentación, complejos canales de comunicación, falta de acreditabilidad – no fueron únicamente en contra de la enfermería de equipo (21). Estos problemas fueron evidentes en subsecuentes modelos de cuidado de enfermería también.

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Las enfermeras con las que hablamos creen que la responsabilidad compartida es esencial en cualquier modelo de cuidado de enfermería, y reconocen que una enfermera no puede proveer todo el cuidado que un paciente necesita. Características del trabajo de equipo: En general, las miembros del personal de enfermería no han tenido la oportunidad, ya fuere en la escuela de enfermería o durante su educación continua o entrenamiento en el trabajo, de desarrollar las destrezas para trabajar efectivamente como miembros de equipos. Además, la estructura no ha estado en su lugar para apoyar la enfermería de equipo, la cual requiere entrenamiento y facilitadores apropiados. Salas y colegas han enunciado que el trabajo de equipo en cualquier ambiente requiere de ciertos comportamientos: orientación colectiva, liderazgo, mutuo monitoreo del desempeño, comportamiento de respaldo, y adaptabilidad (36). Además de estos “componentes nucleares” de trabajo de equipo, los investigadores argumentan, los miembros del equipo deben haber compartido modelos mentales, comunicación, y confianza para funcionar efectivamente como grupo cohesivo. La orientación colectiva se refiere a miembros de un equipo viendo su trabajo como “nuestro” y no “mío”. La acreditabilidad por la provisión de cuidado seguro y de calidad no puede descansar en una enfermera. Si una enfermera falla en lavar sus manos, por instancia, esto era tradicionalmente considerado la responsabilidad de la enfermera, aún si los colegas sabían que no había sucedido. En un modelo basado en el equipo, fallar en recordar a un miembro del equipo que debe lavarse las manos sería igualmente malo que no lavarse las propias manos. La creencia subyacente en un equipo de enfermería es que “nosotros” somos responsables por “nuestros” pacientes – una acreditabilidad colectiva que ha estado faltando en la enfermería. La acreditabilidad colectiva también se extiende a la forma en que las asignaciones son hechas. En una cultura de equipo, los argumentos típicos sobre cuántos pacientes se asignan a cada miembro del personal (“yo tengo cinco y ella solo tres ¿por qué?”)serían reemplazados por la creencia que “nosotros” tenemos ocho pacientes quienes necesitan que todos los cuidemos. El liderazgo es otro componente esencial del trabajo de equipo. No obstante que todos los miembros del equipo comparten al liderar el equipo de vez en vez, alguien es necesario en algún momento para coordinar y apoyar los esfuerzos del grupo. Este rol necesita ser cubierto por alguien quien trabaje en las líneas frontales de enfermería – típicamente la enfermera en jefe, y no la administradora de la unidad. No obstante, las enfermeras no cubren esos roles permanentemente y no han recibido el entrenamiento administrativo necesario para funcionar en esta posición. El mutuo monitoreo de desempeño es también un requerimiento del trabajo de equipo. Mientras los miembros de un equipo completan sus propias responsabilidades laborales, ellos necesitan estar conscientes de la carga de trabajo de los otros y su necesidad de respaldo, otro componente nuclear del trabajo de equipo. La disposición geográfica de la unidad pudiera impedir o facilitar estos comportamientos. El apoyo en forma de respaldo puede tomar diversas formas, desde ayudar a otros miembros del personal a mover un paciente hasta instruir a un colega en la forma apropiada de completar un procedimiento. La adaptabilidad es el requisito final del trabajo de equipo. Cuando hay numerosas admisiones, o si algún miembro del personal está enfermo, es necesario que el equipo ajuste su carga de trabajo para estos cambios. Asignar todos los 20 pacientes a una asistente de enfermería cuando la otra asistente se reporta enferma no es trabajo de equipo. Dividir la carga de trabajo entre los equipos de enfermeras registradas y las restantes asistentes de enfermería sería más apropiado, aún si esto implica que las enfermeras registradas tengan que hacer “trabajo de asistencia.” De hecho, el concepto de “trabajo de enfermera registrada” y “trabajo de asistencia” es en sí mismo problemático en un equipo de enfermería. Todo esto debe ser visto como “nuestro” trabajo.

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Además de estos componentes nucleares del trabajo de equipo, Salas y colegas notaron la necesidad de compartir modelos mentales, comunicación de circuitos cerrados, y confianza entre los miembros del equipo (36). Los miembros del equipo quienes han compartido modelos mentales tienen la misma idea de lo que se necesita hacer, cuándo, y por quién. La comunicación de circuito cerrado significa que los miembros del personal verifiquen que tanto emisor como receptor tengan el mismo entendimiento de lo que se dice. También debe haber confianza en el esfuerzo y capacidad de todos y cada uno de los colegas. Invirtiendo recursos: Para que un equipo de enfermería en cualquier unidad abrace y ejecute estas acciones y comportamientos, los miembros del personal deben tener entrenamiento y apoyo apropiados. Por ejemplo, una de nosotras está llevando a cabo un estudio de investigación que involucra un acercamiento de “entrenar al entrenador”. Tres enfermeras de personal fueron seleccionadas de tres diferentes unidades y recibieron entrenamiento intensivo sobre trabajo de equipo, implementando cambios, y métodos de enseñanza. Luego, en tres sesiones de una hora, ellas enseñaron al personal sobre lo que habían aprendido. El seguimiento en este caso es que los entrenadores de enfermeras estarán en la unidad y disponibles para entrenar al personal mientras van encontrando dificultades trabajando juntos como equipo. La inversión de recursos es esencial para lograr trabajo de equipo y resultará, tanto en enfermería más segura (37,38), como en una mayor satisfacción del personal (13). Esto incluye asegurar niveles de asignación adecuados (39), y estructuras físicas apropiadas (40). Cuando se inician nuevos proyectos, por instancia, la administración hospitalaria y de enfermería necesitan considerar cómo mejor facilitar el trabajo del equipo. Finalmente, las escuelas de enfermería necesitan hacer un mejor trabajo al preparar graduadas para trabajar como equipo. El trabajo de equipo necesita ser incluido en cada nivel del currículo, lo cual debe culminar en una experiencia de “todos manos a la obra.” Cualquier experiencia de cuidado centrado en el paciente requiere de los esfuerzos de un equipo de enfermeras. Si esta creencia puede ser aceptada, y el concepto de una enfermera para cada paciente rechazado, entonces podemos empezar a desarrollar un mejor acercamiento hacia la enfermería de equipo.

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Un Marco de Trabajo Conceptual para Desarrollar una Escala de Auto-Evaluación de Pensamiento Crítico: Girija G, Stamler L.L. A Conceptual Framework for Developing a Critical Thinking Self-Assessment Scale. J of Nurs Educ. 52, (3). 2013.

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Un Marco de Trabajo Conceptual para Desarrollar una Escala de Auto-Evaluación de Pensamiento Crítico: A Conceptual Framework for Developing a Critical Thinking Self-Assessment Scale: Girija G. NIR; PhD, RN; Acting Head, QAS, Directorate General of Education and Training, Sultanate of Oman. Lynnette Leeseberg Stamler, PhD, RN, FAAN; Associate Dean, Graduate Nursing, South Dakota State University. Journal of Nursing Education. Vol 52, No. 3. 2013. Abstract: Las enfermeras deben ser pensadoras críticas talentosas para superar los retos relacionados con el siempre cambiante sistema de cuidado de la salud, las tendencias poblacionales, y las expectativas de su rol. Varios países ahora reconocen a las destrezas de pensamiento crítico como un resultado esperado de los programas de educación de enfermería. El pensamiento crítico ha sido definido en múltiples formas por filósofos, expertos en pensamiento crítico, y educadores. Las expertas en enfermería conceptualizan el pensamiento crítico como un proceso que involucra los dominios cognitivos y afectivos del razonamiento. Las enfermeras educadoras están frecuentemente retadas con la enseñanza y medición de las destrezas de pensamiento crítico debido a una falta de definición uniforme del concepto. En esta revisión de la literatura sobre el pensamiento crítico, examinamos varias definiciones, identificamos un conjunto de constructos que definen el pensamiento crítico, y sugerimos un marco de trabajo conceptual en el cual basar una escala de auto-evaluación para medir las destrezas de pensamiento crítico. Artículo: La habilidad para pensar críticamente es un resultado esperado de los programas de educación de enfermería en varios países (American Association of Colleges of Nursing, 28; Canadian Association of Schools of Nursing, 211; Indian Nursing Council, 204). Programas nacionales tales como el Voluntary System of Accountability en los Estados Unidos, han enfocado una atención adicional hacia las destrezas de pensamiento crítico a lo largo de las disciplinas. Los pasados 20 años de la literatura de enfermería revelan un resurgimiento en los reportes relacionados con el desarrollo de establecimientos para la enseñanza que aumenten las destrezas de pensamiento crítico en sus estudiantes y graduadas (Carter & Rukholm, 2008; Dickieson, Carter, & Walsh, 2008; Janicek, 2006; Khosravni, Manoochehri, & Memarian, 2005; Profetto-McGrath, 203; Romeo, 2010; Staib, 2003). El cambio en la educación de enfermería a partir de un modelo médico hacia un modelo más holístico requiere que los estudiantes reflexionen sobre los determinantes que afectan la salud y el cuidado (Ibarreta & McLeod, 2004; Ironside, 2004; Simpson & Courtney, 2002) y les fomente a que tengan un aprendizaje de por vida (Romeo, 2010). Las enfermeras practicantes deben ser pensadoras críticas para efectivamente adaptarse a las nuevas tecnologías, limitaciones en recursos, y las cada vez más complejas situaciones de los pacientes (Carter & Rukholm, 2008). Aún más, la práctica clínica competente requiere un pensamiento reflexivo más allá del conocimiento (Cody, 2002) y un entendimiento interactivo continuo del contexto del cuidado y las experiencias de bienestar y enfermedad de los pacientes (Ironside, 2003). Enseñar a las enfermeras y a las estudiantes a pensar críticamente requiere que los maestros sean pensadores críticos también. En un estudio en colegios de California, 89% de los académicos de educación, arte, y ciencias, consintieron que las destrezas de

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pensamiento crítico eran el objetivo primario de sus instituciones, sin embargo, únicamente 19% dieron claras definiciones de estas destrezas (Paul, Elder, & Bartell, 1997; Paul, 2007). Por su parte, Cosgrove (2011) concluyó que los tutores que participaron en su estudio estaban menos enfocados hacia el apoyo de las destrezas de pensamiento crítico esenciales tales como análisis intelectual, evaluación, y rasgos de la mente. Es importante que las estudiantes entiendan la ontología y epistemología del concepto y destreza, ya que el concepto es abstracto y abierto para muchas interpretaciones. Por lo tanto, aquellos enseñando destrezas para el pensamiento crítico necesitan tener las habilidades cognitivas involucradas y entender la naturaleza de las oportunidades de aprendizaje y los diseños instruccionales. Las educadoras de enfermería están retadas a desarrollar estrategias de enseñanza y evaluación apropiadas para mostrar evidencia de logros de los estudiantes en sus destrezas de pensamiento crítico. Ellas deben ser capaces de ver el pensamiento de las estudiantes observando sus procesos mentales (pidiendo a los estudiantes que hablen o escriban sobre sus procesos para llegar a una decisión) y la lógica (destrezas de pensamiento) que las estudiantes usan en las decisiones clínicas basadas en la teoría (Brunt, 205). Evidencia directa del desarrollo de destrezas de pensamiento crítico en estudiantes fue intentada demostrada usando evaluaciones de resultados, validando instrumentación, y evaluando juicios clínicos (Facione & Facione, 1994). Sin embargo, tales instrumentos no eran fácilmente disponibles o económicos para las estudiantes, académicos, o investigadoras. La investigación usando instrumentos relevantes para medir los métodos de enseñanza que aumenten las destrezas de pensamiento crítico es limitada. Nuestra revisión de pensamiento crítico se enfoca hacia examinar algunos instrumentos existentes usados para medir pensamiento crítico en enfermería y los retos para definir el concepto para desarrollar un instrumento válido y confiable. Identificando Constructos para el Marco de Trabajo Conceptual: Las búsquedas de la literatura publicada entre 1990 y 2010 fueron llevadas a cabo en las bases de datos de CINAHL, PubMed, MEDLINE, ERIC, y Google. Las palabras clave usadas fueron definiciones de destrezas de pensamiento crítico, constructos de destrezas de pensamiento crítico, medición de destrezas de pensamiento crítico, desarrollo de instrumentos sobre destrezas de pensamiento crítico, auto-evaluación, y psicometría. También nos enfocamos sobre diversos libros sobre pensamiento crítico escritos por enfermeras y expertos en el tema (Alfaro-Lefevre, 2009; Facione & Facione, 2008; Rubenfeld & Scheffer, 1999; Paul, 1995; Paul & Elder, 2002, 2006). Definiciones y Conceptos sobre Destrezas de Pensamiento Crítico: Hay varias formas de definir las destrezas de pensamiento crítico. Para el National Council for Excellence in Critical Thinking, Scriven y Paul (como citado en Paul et al., 1997) pensamiento crítico es “el proceso intelectualmente disciplinado de activamente conceptualizar, aplicar, analizar, evaluar, o sintetizar información obtenida mediante observación, experiencia, reflexión, razonamiento, o comunicación, como guía para la acción” (p.4). Por su parte, Paul y Elder (2004) además indicaron que el pensamiento crítico es auto-dirigido, auto-disciplinado, auto-monitoreado, y auto-correctivo, e implica la resolución de problemas y la comunicación efectiva que superen nuestra tendencia a pensar que somos el centro del mundo. Análogamente, educadoras enfermeras han conceptualizado las destrezas de pensamiento crítico como: (a) una herramienta esencial para tener sólidos juicios clínicos en enfermería (Facione, Facione & Sanchez, 1994), (b) la habilidad para responder a problemas mediante el proceso de enfermería (Young, 1998), (c) involucrar el pensamiento integrativo (Tanner, 2007); y (d) exhibir hábitos mentales tales como confianza, creatividad, y apertura mental (Scheffer & Rubenfeld, 2000). Algunos expertos argumentan que la proficiencia en el pensamiento crítico es aplicable entre las diversas disciplinas (Paul et al., 1997), y que las destrezas de pensamiento crítico pueden ser probadas dentro de un contexto general (Ennis, 1989; Facione &

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Facione, 1994, 2008; Paul & Nosich, 1993). Otros han enunciado que la capacidad de pensamiento crítico aumenta cuando se aplica dentro del contexto de la propia disciplina (McPeck, 1990; Paul, 2009). En este sentido, McPeck (1990) enunció que los pensadores evalúan las situaciones y eventos con base en previos conocimientos y contextos. Algunas autoras y educadoras enfermeras argumentan que las destrezas de pensamiento crítico son contextuales; por ejemplo, las enfermeras están involucradas en situaciones complejas que requieren consideraciones profundas que incluyen las expectativas de pacientes, familias, colegas y ellas mismas. En este respecto, Alfaro-Lefevre (2009) consideraron que, para mantener a los pacientes seguros y promover su bienestar, es fundamental tener destrezas de pensamiento crítico. El pensamiento crítico tiene dos dimensiones: una búsqueda por pensamiento (disposición), y un conjunto de destrezas cognitivas operacionales (Facione, 1990). Esto involucra la auto-examinación o proceso meta-cognitivo en la identificación de las propias características del pensamiento, y continuamente hacer los cambios necesarios para mejorar la calidad de pensamiento. Un pensador crítico demora una decisión o rehúsa la posición de otro si no está apoyada por un razonamiento evidencial válido. Un pensador crítico es capaz de cambiar sus ideas y opiniones cuando hay garantía de evidencia. El pensamiento crítico es el despertar de la mente para discriminar entre lo correcto y lo incorrecto, así como para exhibir coraje e integridad intelectual para apoyar lo correcto (Paul & Elder, 2006). Dominios de las Destrezas de Pensamiento Crítico: El pensamiento crítico incluye un conjunto de destrezas y habilidades para generar y procesar información y creencias (Paul & Nosich, 1993). Paul y Elder (2006) describieron cuatro dominios clave de las destrezas de pensamiento crítico: elementos de pensamiento, habilidades, dominio afectivo, y estándares intelectuales. Paul et al., (1997) además notaron que “estos cuatro dominios están interrelacionados son interdependientes, y funcionan como destrezas, prácticas, disposiciones, actitudes y valores” (p.1). Dominio de Elementos de Pensamiento: Los elementos de pensamiento se convierten en los bloques de construcción, que da forma y lógica al razonamiento. Estos elementos incluyen propósito, meta, cuestión en el asunto, marco o referencia o punto de vista, información, dimensiones empíricas (interpretación e inferencia), y dimensión conceptual (teorías, axiomas, leyes, principios, implicaciones, asunciones, y consecuencias) (Paul & Elder, 2006). Dominio de las Habilidades: La epistemología de las destrezas de pensamiento crítico involucra el acercamiento del pensador crítico hacia los asuntos específicos, cuestiones o problemas. Estas habilidades incluyen reconocimiento del problema, encontrar formas alcanzables de enfrentar tales problemas, obtener la información pertinente, y reconocer asunciones y valores. Habilidades útiles adicionales involucran la comprensión y uso del lenguaje con claridad, precisión, y discriminación para interpretar datos, apreciar evidencia, evaluar argumentos, y examinar las relaciones lógicas de las suposiciones para generar conclusiones y evaluar generalizaciones (Facione, 2007; Paul & Elder, 2006). Dominio Afectivo: Está caracterizado por las actitudes, disposiciones, pasiones, y rasgos de la mente. Estas tendencias incluyen pensar independientemente; ejercitando mentalidad abierta, desarrollando humildad intelectual, coraje, fe, integridad, y perseverancia; explorando los pensamientos subyacentes; desarrollando confianza en la razón; y curiosidad intelectual (Paul & Elder, 2002, 2006). Dominio de los Estándares Intelectuales: incluye los valores y estándares intelectuales que impone la disciplina. Estos valores y estándares incluidos en el National Council Statemente son “claridad, precisión, lógica, relevancia, consistencia, amplitud, profundidad, y pensamiento comprehensivo” (Paul & Elder, 2006).

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Pensamiento Crítico y Motivación: La motivación individual puede alterar el uso del pensamiento crítico. Cuando el pensamiento de un individuo no es sustantivo y está basado en motivos egoístas, las ideas tienden a ser manipuladas. El pensamiento crítico, cuando sustantivo, y basado en mente abierta e integridad intelectual, es de un orden superior. Una persona con una “celosa dedicación a la razón y a la información confiable” posee un espíritu crítico, o una disposición a pensar críticamente (Facione, 2007, p.8). En contraste, una persona sin espíritu crítico pudiera tener pocas habilidades de razonamiento, mente cerrada, inflexibilidad, insensibilidad, inhabilidad de entender lo que otros piensan, y propensión a establecer rápidas conclusiones. Los pensadores críticos rara vez son influidos por creencias culturales, tendencias religiosas, tabúes sociales, u orientaciones políticas. Más bien, ellos deliberadamente se comprometen a razonar las cosas con evidencia, y buscan información con objetividad, integridad, y mente abierta (Giancarlo & Facione, 2001). Por lo tanto, el rasgo de un espíritu crítico es pre-requisito para usar las destrezas cognitivas del pensamiento crítico. Cuando se aplican los resultados de las destrezas para el pensamiento crítico a un paciente (juicio clínico), la enfermera incorpora algunos de los factores antes mencionados a sus decisiones. La “tendencia del individuo a disfrutar pensar” (Cacioppo & Petty, 1982, p 116) resulta en prácticas efectivas. Los individuos que son altos es necesidad de cognición demuestran un búsqueda por información, y piensan y reflexionan sobre esta. Aquí, la metacognición se hace un proceso automático (Evans, Kirby, & Fabrigar, 2003). En contraste, aquellos que están bajos en necesidad de cognición dependen de otros, y necesitan comparación social para llegar a un significado del evento o situación. Teoría de Aprendizaje Cognitivo Social y Destrezas para el Pensamiento Crítico: La teoría de aprendizaje cognitivo social explica por qué la gente adquiere y mantiene ciertos patrones de comportamiento (Bandura, 2001). La teoría de aprendizaje cognitivo social asume una multitud de capacidades en un individuo y dice que el funcionamiento humano es un resultado de interacción recíproca entre comportamiento, capacidades cognitivas, factores personales, y eventos del ambiente (Bandura, 1986, p19). No obstante que hay fuertes enlaces entre la teoría de aprendizaje cognitivo social y el desarrollo de destrezas de pensamiento crítico, el alcance de este artículo no permite una discusión extensa al respecto. Desarrollo de la Definición de la American Philosophical Association: La falta de un claro entendimiento del concepto y una clara definición ha resultado en el pobre desarrollo y evaluación de las destrezas para pensamiento crítico. En respuesta a estos asuntos, la American Philosophical Association (APA) apoyó un proyecto en 1987 y colocó a Peter Facione, un filósofo y escritor en el campo del pensamiento crítico, para liderar una búsqueda sistemática sobre el estatus del pensamiento crítico y de la evaluación del pensamiento crítico (Facione, 1990). Durante el estudio cualitativo tipo Delphi (Febrero 1988 a Noviembre 1989), 46 expertos de los campos de educación, enfermería, filosofía, ciencias sociales, y ciencias físicas se integraron en seis rondas de respuestas y deliberaciones. El resultado final fue un consenso mayoritario (87% a 95%) sobre las seis destrezas cognitivas del pensamiento crítico: interpretación, análisis, evaluación, explicación, y auto-regulación. El resultado final del estudio Delphi incluyó una definición de las destrezas de pensamiento crítico con direcciones para desarrollo de currículo, instrucción, y evaluación (Facione, 1990). Cada una de estas destrezas nucleares es clasificada con sus sub-destrezas. La definición por consenso de pensamiento crítico es vista como un juicio auto-regulatorio que resulta en la interpretación, análisis, evaluación e inferencia (Facione, 1990, p2). El pensamiento crítico es una herramienta de búsqueda esencial. Un

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pensador ideal está caracterizado no meramente por su destrezas cognitivas sino también por su acercamiento a la vida. Los acercamientos hacia la vida que caracterizan un pensamiento crítico incluyen: Curiosidad con respecto de un amplio rango de asuntos, preocupación para estar y permanecer bien informado, alerta a oportunidades para usar el pensamiento crítico, confianza en los procesos de razonamiento, auto-confianza, auto-confianza en las habilidades propias para razonar, mentalidad abierta con respecto a los diferentes puntos de vista, flexibilidad en considerar alternativas y opiniones de otras personas, mente justa, honestidad para enfrentar las tendencias o estereotipos propios, prudencia para extender juicios, disposición a reconsiderar y revisar puntos de vista donde la reflexión honesta sugiera un cambio garantizado (Facione, 2007, p.9) Pensamiento Actual: Desarrollo de Pruebas: La falta de instrumentos apropiados para medir las destrezas para pensamiento crítico continúa siendo un reto para las educadoras de enfermería (Morrison & Free, 2001). Un instrumento válido y confiable que mida las destrezas para pensamiento crítico se necesita para la disciplina de la práctica (Facione & Facione, 1996, p42). El instrumento necesita considerar las habilidades cognitivas, pero también demarcar el pensamiento no reflexivo (Paul, 2007). Instrumentos Existentes: Hay varias pruebas disponibles para medir destrezas para pensamiento crítico. La mayoría de estos instrumentos fueron desarrollados durante los 1980s y 1990s. Los ejemplos incluyen el Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal (WGCTA) (Watson & Glaser, 1980), el Ennis-Weir Critical Thinking Essay Test (EWCTET) (Ennis & Weir, 1985), el Cornell Critical Thinking Test (CCTT) (Ennis, Millman, & Tomko, 1985), el California Critical Thnking Skills (CCTST) (Facione, Facione, Blohm, & Gittens, 2008), y el International Critical Thinking Essay Test (Paul & Elder, 2007). Adams, Whitlow, Stover, y John llevaron a cabo una revisión comprensiva de estudios usando las pruebas WGCTA, CCTST, EWCTET, y CCTT con estudiantes de enfermería y reportaron resultados inconsistentes en la evaluación de destrezas para pensamiento crítico. La mayor crítica fue que los instrumentos no son específicos a las disciplinas y esto hace difícil su aplicación al contexto de la enfermería (Adams et al., 1996; Rubenfeld & Scheffer, 1999). Auto-evaluación: Expertos en pensamiento crítico han aclamado que la auto-evaluación es una característica en el desarrollo de las destrezas para pensamiento crítico (Facione, 1990; Paul et al., 1997; Paul & Elder, 2006). La auto-evaluación es un proceso de monitoreo auto-dirigido que está influido y conducido por el individuo con el objetivo del continuo mejoramiento (Galbraith, Hawkins, & Holmboe, 2008). La auto-regulación es un resultado de meta-cognición – que se refiere al constante monitoreo del propio pensamiento; asegurando precisión en describir el propio pensamiento; controlando las propias acciones y creencias; y un mejoramiento continuo en el pensamiento (Flavel, 1979). Las auto-evaluaciones son ahora obligatorias entre personal médico y de enfermería (Austin, Gregory, & Galli, 2008; Bassendowski & Petrucka, 2009). Sin embargo, la evidencia de la investigación revela que muchos profesionales no tienen experiencia en auto-evaluación (Austin, Gregory, & Chiu, 2008). No obstante es más fácil usar pruebas de opción múltiple, el pensamiento crítico, la comunicación, y las destrezas interpersonales, así como los comportamientos profesionales, son difíciles de medir usando este método (Austin et al., 2008; Galbraith et al., 2008).

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El objetivo de desarrollar una escala para la auto-evaluación de pensamiento crítico (Critical Thinking Self-Assessment Scale) (CTSAS) es ayudar a las estudiantes aumentar sus capacidades metacognitivas para objetivamente monitorear su propio pensamiento y mejorar sus destrezas para pensamiento crítico. Con fuertes destrezas para pensamiento crítico, uno puede enfrentar retos profesionales y personales en la vida. La capacidad humana para el razonamiento puede ser nutrida y desarrollada a través de programas educacionales. Esta escala (CTSAS) ayudará a las estudiantes a integrarse en pensamiento que sea reflexivo, razonable, y dirigido a creer lo que hacemos. No vemos la auto-evaluación de las destrezas para pensamiento crítico como el único método de evaluación de estas destrezas en estudiantes de enfermería, sino más bien como una herramienta para asistir a maestros y estudiantes a desarrollar sus destrezas para pensamiento crítico. Marco de Trabajo Conceptual: Hemos desarrollado y publicado este marco de trabajo conceptual como un paso esencial en el proceso de desarrollo de un instrumento correspondiente (figura). Conclusión: El pensamiento crítico es parte de toda disciplina; y en las ciencias de la salud es particularmente importante. Considerando las diversas opciones que se han desarrollado, nosotros creemos que el uso de las etapas o fases propuestas por Paul y Elder (2006) puede generar un mejor instrumento de medición de las destrezas de pensamiento crítico. Nosotros sostenemos que las estudiantes pueden ser entrenadas para desarrollar destrezas de pensamiento crítico y que este desarrollo puede ser medido. Tenemos la esperanza de que una escala de auto-evaluación motivará a las estudiantes a integrarse en procesos metacognitivas para mejorar sus destrezas de pensamiento crítico. Las graduadas con fuertes destrezas para pensamiento crítico serán capaces de usar y aplicar conocimiento e información en sus actividades y juicios clínicos para maximizar la salud de las poblaciones.

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Figura: Marco de trabajo conceptual de las destrezas y sub-destrezas para pensamiento crítico (adaptado de Facione , 1990)

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Young, D. The importance of critical thinking [Letter to the editor]. Journal of Nursing Education; 1988. 37: 153.

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Encuesta de Preceptores Clínicos de Estudiantes de Práctica Avanzada Wiseman R.F. Survey of Advanced Practice Student Clinical Preceptors. J of Nurs Educ; 2013. 52 (5).

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Encuesta de Preceptores Clínicos de Estudiantes de Práctica Avanzada Survey of Advanced Practice Student Clinical Preceptors Rebecca F. Wiseman, PhD, RN; Assitant DEan, University of Maryland School of Nursing. Journal of Nursing Education. Vol 52, No. 5, 2013. Abstract: La mayoría de las Escuelas de Enfermería usan preceptores para proveer críticos elementos de práctica, instrucción, y supervisión. Es importante entender los factores que influyen en los preceptores para que sean voluntarios con su tiempo y experiencia. El propósito de esta encuesta de preceptores clínicos de estudiantes de la práctica avanzada fue determinar las barreras y motivadores para proveer mentoría y evaluación clínica, y determinar la necesidad de preparación educacional para facilitar sus roles como preceptores. Una encuesta en-línea fue distribuida a una muestra conveniente de preceptores clínicos activos de múltiples programas de maestría. Las respuestas a los reactivos en las categorías de apoyo organizacional, recompensas, des-incentivos y barreras; relación con los académicos de la escuela de enfermería; y preparación del rol de preceptor, ofrecieron panoramas relativos a los retos y recompensas que los preceptores experimentan en sus establecimientos de la práctica. Los hallazgos de este estudio serán útiles para entender algunos de los asuntos que contribuyen a la escasez de profesionales de enfermería [J. Nurs Educ. 2013; 52(5):253-258.] La mayoría de las escuelas usan preceptores para proveer críticos elementos de práctica, instrucción, y supervisión. Los estudiantes se integran con los preceptores en diversos establecimientos clínicos para aprender destrezas, interactuar con otros profesionales, y transitar hacia la arena de la práctica avanzada de su elección. El reclutamiento y retención de preceptores calificados es esencial para ofrecer y sostener un programa de posgrado. La cada vez mayor escasez de preceptores ha limitado las tasas de admisión en algunos programas de práctica avanzada, y el efecto a largo plazo es que pudiera haber una escasez de enfermeras de práctica avanzada justo cuando el país se está moviendo hacia un sistema de salud que reconoce el valor de su rol. Es importante entender los factores que influyen a los preceptores a ser voluntarios de su tiempo y experiencia. También es importante entender las barreras, incentivos, y apoyos que los preceptores experimentan en sus establecimientos laborales. El propósito de esta encuesta de preceptores clínicos de estudiantes de la práctica avanzada fue determinar las barreras y motivadores para proveer mentoría y evaluación clínica, y determinar la necesidad de preparación educacional para facilitar sus roles como preceptores. Revisión de la Literatura Un aspecto importante de la educación de práctica avanzada es la oportunidad para los estudiantes graduados de participar en situaciones reales bajo la vigilancia y guía de un preceptor diestro. Para los propósitos de este estudio, un preceptor está definido como "un practicante experimentado quién enseña, instruye, supervisa, y sirve como modelo para un estudiante o graduado de enfermería, en un programa formalizado (Usher, Nolan, Reser, Owens, & Tollefson, 1999, p.507).

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Existen diversos estudios que abordan: el apoyo organizacional para el trabajo del preceptor (Heale, Mossey, Lafoley, & Gorhan, 2009; Henderson, Fox, & Malko-Nyhan, 2006; Hyrkas & Shemaker, 2007; Wilson, Bodin, Hoffman, & Vencent, 2009); las recompensas, incentivos, y desincentivos para el rol de preceptor (Campbell & Hawkins, 2007; Heale et al., 2009; Hyrkas & Shoemaker, 2007; Wilson et al., 2009); la relación con los académicos de la escuela de enfermería (Brooks & Niederhauser, 2010; Wilson et al, 2009); y la competencia percibida de adoptar el rol de preceptor (Heale et al., 2009; Henderson et al., 2006; Smedley, 2008). Apoyo Organizacional Los preceptores reportan que ellos están filosóficamente apoyados por sus agencias y compañeros, pero consistentemente indican que trabajar con estudiantes no cambia el tiempo requerido para completar las cargas regulares y que además se espera que mantengan su productividad en la práctica todo el tiempo (Heale et al., 2009; Henderson et al., 2006; Hyrkas & Shemaker, 2007). Los preceptores expresan que ellos esperan tener tiempo para proveer instrucción, para moldear comportamientos efectivos, y proveer retroalimentación a sus estudiantes. Sin embargo, los preceptores consistentemente enuncian que no tienen tiempo de sus actividades clínicas directas para revisar el progreso y preocupaciones de sus estudiantes (Heale et al., 2009). En resumen, los preceptores reportan que trabajan bajo circunstancias difíciles para proveer experiencias clínicas a los estudiantes. Ellos frecuentemente no están apoyados con tiempo y recursos, y rara vez se les reconoce su tiempo extra con los estudiantes. Recompensas, Incentivos, y Des-incentivos: Los estudios muestran una variedad de recompensas en la preceptoría que van desde la compensación directa, apoyos para continuar su educación, acceso a servicios diversos, acceso a eventos culturales, etcétera. Además, los académicos pueden ayudar a los preceptores en reconocimientos profesionales al nominarlos para premios, cartas de referencia, y para colaboración en proyectos de investigación (Campbell & Hawkins, 2007; Heale et al., 2009; Wilson et al., 2009). Los preceptores listan la ausencia de recompensas e incentivos como des-incentivos. La falta de reconocimiento, y la falta de apoyo de los académicos frecuentemente conducen a los preceptores a rehusar tomar estudiantes en rotación (Campbell & Hawkins, 2007; Heale et al., 2009; Henderson et al., 2006; Hyrkas & Shoemaker, 2007). Las recompensas, incentivos, y desincentivos son consistentes entre los diversos estudios. Sin embargo, parece que la gente responde de forma diferente ante los ofrecimientos y las barreras. Un menú de recompensas e incentivos con la opción de la auto-selección pudiera ser lo más efectivo. Los des-incentivos pueden ser revisados como oportunidades para vislumbrar recompensas e incentivos que pueden mitigar sus efectos. Relación con los Académicos de la Escuela de Enfermería: Los académicos en las escuelas de enfermería dependen de los preceptores para proveer educación y evaluación clínica. Varios estudios (Brooks & Niederhauser, 2010; Wilson et al., 2009) indican que los académicos han estado remisos en cultivar y mantener relaciones con los preceptores.

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Wilson et al., (2009) encuestaron a practicantes enfermeras neonatales que servían como preceptores o directores de programa para determinar cuáles estrategias eran exitosas para reclutar y retener preceptores. Los respondientes de ambas categorías subrayaron la importancia del apoyo de los académicos así como de la interacción con los preceptores a lo largo de la rotación clínica. Los preceptores tienen expectativas específicas sobre cómo los académicos de la universidad deberían conducirse (Brooks & Niederhauser, 2010). Los preceptores reportaron que los académicos deberían hacer por lo menos dos visitas durante la experiencia definida, estar preparados para hacer las preguntas a los preceptores con respecto del desempeño de los estudiantes, y responder las preguntas de los preceptores relacionadas con la evaluación y manejo de los problemas de los estudiantes. Los preceptores también reportaron que ellos esperan que todos los académicos sigan las mismas guías cuando lleven a cabo visitas a los sitios (Brooks & Niederhauser, 2010). Competencia Percibida como Preceptores: No puede asumirse que todas las practicantes son capaces de servir como preceptores. Frecuentemente esta asunción opera cuando los estudiantes y los académicos están desesperadamente buscando una relación de preceptor. Henderson et al., (2006) entrevistó a 36 enfermeras registradas practicantes quienes habían participado en un taller de dos días para preceptores. Todas reportaron que el taller había sido muy útil en enseñarles cómo proveer mentoría positiva y evaluar los estilos de aprendizaje de los estudiantes, así como para dar la retroalimentación apropiada, e infundir procesos de sociabilización. Este programa usó variadas estrategias de enseñanza y aprendizaje, tales como rol-play, discusiones, y demostraciones de los principios enseñados en la porción didáctica del taller. Un programa de preceptor ofrecido en Avondale College en New South Wales, Australia (Smedley, 2008), fue construido sobre los principios de que la educación de preceptor debe incluir "experiencia en el campo clínico, buenas destrezas de comunicación y toma de decisiones, un deseo por enseñar y adoptar el rol de preceptor, un interés por el crecimiento profesional, destrezas de liderazgo, asertividad, flexibilidad para el cambio, actitud no enjuiciadora hacia los colegas, y adaptabilidad a las necesidades individuales de enseñanza" (p.185). Las entrevistas con siete graduadas de este programa indicaron que información adicional era necesaria en las áreas de "aprendizaje en adultos, estilos de aprendizaje, y paciencia para motivar otros para aprender" (Smedley, 2008, p.189). Un estudio Canadiense de mentores clínicos reveló poca confidencia a lo largo de siete disciplinas (enfermería, medicina, fisioterapéutica, terapia ocupacional, patología del lenguaje, trabajo social, y audiología) en las áreas de entendimiento de las expectativas de los programas de educación clínica, la identificación de necesidades de aprendizaje, y evaluación del desempeño de los estudiantes (Heale et al., 2009). Estos estudios subrayan la necesidad de ofrecer entrenamiento formal para proveer a los clínicos con las destrezas y técnicas necesarias para asegurar el mejor ambiente de aprendizaje para los estudiantes y para permitir a los preceptores funcionar de una manera capaz e informada.

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Preguntas de Investigación: Las siguientes preguntas de investigación formaron la base del instrumento de encuesta: 01: ¿Cuáles son las características del preceptor de nivel avanzado? 02: ¿Cómo los preceptores de nivel avanzado perciben el apoyo organizacional para el rol de preceptor? 03: ¿Cuáles son los incentivos y recompensas deseados por los preceptores de la práctica avanzada? 04: ¿Cuáles son los desincentivos y barreras? 05: ¿Cuáles atributos de los académicos y relaciones de preceptores son los más importantes para los preceptores? 06: Cuáles aspectos de la educación de preceptor los preceptores identifican como los más importantes? Método: Este fue un estudio descriptivo que uso una muestra conveniente de preceptores activos de todos los programas de graduados ofrecidos en la escuela durante el tiempo de este proyecto de investigación. El estudio fue presentado al comité de revisión institucional para revisión y aprobación. El instrumento de encuesta en-línea fue diseñado a partir de los reactivos desarrollados producto de la revisión de la literatura y de la experiencia de trabajo con preceptores en diversos establecimientos clínicos y académicos. Los reactivos fueron presentados a 10 directores de programa para su revisión de validez de contenido. Un índice de validez de contenido fue calculado y arrojó un 80% de acuerdo. Todos los directores de programas avanzados fueron solicitados para proveer una lista de contactos de sus preceptores activos. Una muestra de 113 correos electrónicos fue ingresada al programa de encuesta. La información de los e-mails fue resguardada por el administrador de la encuesta y estos datos no fueron disponibles para los investigadores. En la conclusión del estudio, todos estos datos fueron borrados. La encuesta en-línea fue enviada or el administrador de encuesta a los potenciales respondientes con una carta de presentación explicando el propósito de la encuesta, asegurando anonimato, y cómo los resultados serían reportados. Resultados: Un total de 53 preceptores (47%) respondieron a la encuesta en-línea. Los estimados de confiabilidad de la encuesta arrojaron un coeficiente alfa de 0.87. Los respondientes representaron varios tipos de preceptores: 37% se identificaron como practicantes enfermeras, 17% como especialistas enfermeras clínicas, 13% como educadoras, 11% como médicos, 9% como informáticos, 9% como administradoras, y 4% como personal académico. Cuando se les preguntó a los respondientes cuántos años de experiencia tenían en el área en la que estaban sirviendo como preceptores, la mayoría (49%) reportó más de 11 años de experiencia. Estos respondientes indicaron que los preceptores estaban altamente experimentados y bien establecidos en su área de experiencia clínica.

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Apoyo Organizacional: La mayoría de respondientes reportó que su organización les daba apoyo en su rol como preceptor (87%), que percibían que sus colegas trabajadores les daban apoyo cuando estaban en su rol de preceptor (85%), que se les daba la oportunidad de encontrarse con sus pupilos en un establecimiento privado (88%), y que sus evaluaciones laborales incluían el reconocimiento de su trabajo como preceptores (60%). Una de las áreas de preocupación reportada en la literatura fue sobre trabajar más cuando sus pupilos estaban en el sitio. Los respondientes reportaron que no habían reducido trabajo cuando tenían pupilos presentes (79%), algunos (29%) enunciaron que a veces o siempre se les asignaban más trabajos cuando se encontraban sus pupilos presentes, y una mayoría (66%) de los respondientes enunciaron que ellos trabajaban más en los días que tenían pupilos. Las siguientes áreas fueron reportadas como requiriendo tiempo adicional: documentación, prioridades organizacionales, necesidades de paciente, evaluación de pupilos, y preparación para el siguiente día de trabajo (figura 1). Recompensas, Des-incentivos, y Barreras: Todos los respondientes reportaron que disfrutaban su rol como preceptor de estudiantes y que consideraban que estaban retribuyendo a su profesión. La mayoría (95%) también reportaron que consideraban que servir como preceptor les ayudaba a estar al día en asuntos clínicos y profesionales. Aproximadamente la mitad (45%) esperaba recibir alguna forma de reconocimiento público por su rol como preceptor. Una mayoría (97%) reportó que nunca habían recibido un pago extra por servir como preceptor, y la mayoría (98%) reportaron que nunca recibieron días libres adicionales por servir como preceptores. La mayoría (77%) reportó que no obtenían tiempo flexible para atender encuentros fuera del sitio con sus pupilos, y dos terceras partes (66%) no consideraron que servir como preceptor mejoraba sus oportunidades de promoción o avance dentro del sitio laboral. Cuando se les preguntó que formas de reconocimiento apreciarían de la escuela de enfermería, los respondientes reportaron varias elecciones. La figura 2 provee información sobre las formas de reconocimiento preferidas. Relaciones con Académicos de la Escuela de Enfermería: Una de las potenciales fuentes de preocupación para los preceptores es la relación con los académicos quienes sirven como directores de curso y coordinadores de colocación. Para esta muestra, la mayoría de preceptores reportaron relaciones positivas con los académicos. 94% estuvieron de acuerdo con el enunciado de que los instructores estuvieron disponibles cuando fue necesario, 73% reportaron que tenían visitas a sitio rutinarias cada semestre, y 66% reportaron que fueron asistidos con los pupilos particularmente difíciles. La mayoría reportó que estaban activamente integrados con los académicos de la escuela de enfermería (87%), que ellos conocían cuándo iban tener un pupilo (96%), y que fueron informados sobre el nivel de competencia de los pupilos (89%). La mayoría reportaron obtener una orientación sobre los objetivos de curso cada semestre (72%), que ellos entendieron los criterios de evaluación (85%), y que ellos consideraban que su retroalimentación estaba incorporada en la asignación de grados al pupilo (77%). 90% de los respondientes se sintieron apreciados por los académicos.

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Preparación para el Rol de Preceptor: El 100% de los respondientes indicaron un alto nivel de confianza en su habilidad para evaluar el desempeño de sus estudiantes. Ellos reportaron una fuerte confidencia en el conocimiento de los principios de aprendizaje en los adultos (95%) y se sintieron bien preparados para servir como preceptores (94%). Las respuestas revelaron que 87% entendían los objetivos del curso en el cual estaban dando preceptoría. Aproximadamente tres cuartas partes (73%) de los respondientes reportaron que ellos enseñaban tal y como fueron enseñados por sus preceptores, y casi la mitad (45%) enunció que habían recibido información sobre las implicaciones legales de su rol como preceptor. Discusión: La mezcla de respondientes proporcionó una imagen transeccional de las diferentes áreas de la práctica avanzada del estudio. Previos estudios de investigación reportados en la literatura se enfocaron sobre practicantes enfermeras y no incluyeron áreas tales como especialistas enfermeras clínicas, administradoras, educadoras, e informáticas. El resultado del estudio actual ofrece un panorama dentro de las más altas cuestiones sobre los preceptores a nivel maestría

Apoyo Organizacional: Las respuestas indicaron que los preceptores creían que recibían apoyo organizacional general para el rol de preceptor. Sin embargo, cuando se les preguntó sobre los apoyos específicos que habían sido identificados en la literatura como siendo de preocupación, los respondientes indicaron que recibían poco acomodo en sus actividades laborales regulares, de hecho, que a veces se les daban asignaciones extra cuando estaban trabajando como preceptores. Dos tercios de los preceptores reportaron que tenían que invertir más tiempo para completar su trabajo cuando tenían pupilos. Las respuestas indicaron que los preceptores de hecho trabajaban más horas y se esperaba que llevaran una carga de trabajo completa además de sus responsabilidades de instruir, guiar, orientar, y evaluar a sus pupilos. Recompensas, Des-incentivos, y Barreras: Las buenas noticias es que los preceptores reportan recompensas internas cuando sirven como preceptores. Ellos valúan sus roles como preceptores y consideran que le están retribuyendo a su profesión. El reto de estar actualizado con la última información les da un fuerte sentido de satisfacción y conexión con los nuevos practicantes que ingresan a la especialidad. Ellos parecen valuar sus roles como clínicos expertos y tomas sus roles seriamente como líderes en su área. No obstante que solo aproximadamente la mitad de los respondientes expresaron el sentimiento de que ellos esperaban reconocimiento y apoyo por su rol de preceptoría, todos los respondientes indicaron su preferencia por recompensas ofrecidas por la escuela de enfermería. Aunque algunos no esperaban concretamente un reconocimiento, ellos pudieron identificar lo que quisieran recibir si se ofrecía algún reconocimiento. La mayoría de los respondientes no recibían ninguna paga adicional, compensación de tiempo, reducción de cargas laborales, la oportunidad de asistir a encuentros con sus pupilos fuera del sitio. Dos terceras partes de los respondientes no experimentaron ningún reconocimiento por su rol como preceptor cuando llegó la hora de promociones e incrementos salariales. Como indicado por las respuestas de esta encuesta, los preceptores tienen que trabajar más horas para acomodar las demandas adicionales de

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trabajar con pupilos. Las horas adicionales no son compensadas, y las escuelas de enfermería están reportando mayor dificultad para asegurar y mantener preceptores calificados cada año. No obstante que este cuadro parece un poco desilusionador, los preceptores continúan asumiendo roles vitales como maestros clínicos, y frecuentemente reportan que quieren retribuir a su profesión. Las escuelas de enfermería deben enfatizar la importancia del rol de cada preceptor y fomentar que sus estudiantes sirvan como futuros preceptores. Una sugerencia para asistir a los estudiantes en identificar sus potenciales roles como preceptores sería tener estudiantes del último año sirviendo como preceptores de los nuevos estudiantes en una situación bajo control. Esta actividad ayudaría a los estudiantes en su formación de identidad como preceptores y modelos profesionales. Relación con los Académicos de la Escuela de Enfermería: Los respondientes de esta encuesta indicaron un alto nivel de satisfacción con sus relaciones con los académicos de la escuela de enfermería. Los académicos de la práctica avanzada han hecho una prioridad desarrollar relaciones fuertes con cada preceptor, para hacer una o dos visitas al sitio por semestre, para proveer información de contacto, y para responder una vez que sean contactados. A cada preceptor se le pide que provea información sobre la evaluación formal del estudiante, lo cual es factorizado en la calificación final de cada curso. Los preceptores quienes tienen estudiantes con problemas de desempeño o comportamiento reciben asistencia y apoyo para desarrollar un plan de acción para asistir a los estudiantes a completar exitosamente el curso. La revisión de la literatura indicó que hay programas de práctica avanzada en los que los académicos no están disponibles como los preceptores desearían (Brooks & Niederhauser, 2010; Wilson et al., 2009). Las acciones exhibidas reflejan los esfuerzos para incluirlos en el proceso educacional. Incluyendo al preceptor como un importante elemento de la educación de los estudiantes practicantes avanzados es una área que podría fácilmente ser mejorada y que podría generar mayores dividendos para los programas de práctica avanzada. Como fue discutido en secciones previas, los preceptores están encontrando difícil proveer tiempo y esfuerzo para trabajar con pupilos. Si ellos experimentan una buena relación laboral con la escuela de enfermería, quizá pudieran estar más dispuestos a acomodar las peticiones. Preparación para el Rol de Preceptor: Como fue indicado por los respondientes de esta encuesta, los preceptores tenían confianza en su habilidad de proveer instrucción y evaluación y manejar los conflictos. Ellos reportaron que ofrecieron preceptoría tal y como ellos mismos la recibieron. Esta información puede asistir a los académicos para desarrollar programas de educación continua para preceptores. Esta muestra indicó que hay algo de necesidad de información sobre los asuntos legales de ser preceptor. La mayoría de las enfermeras de la práctica avanzada no están familiarizadas con el Family Educational Rights and Privacy Act (1974) y/o otras regulaciones correspondientes. Esta información pudiera ser desarrollada como un módulo en-línea para los preceptores. Con la información provista en esta encuesta, las escuelas de enfermería pueden negociar con agencias clínicas para identificar algunos de los asuntos que los preceptores enfrentan en el área de carga de trabajo, tiempo para lograr las tareas requeridas cuando los pupilos están presentes, y oportunidades para asistir a conferencias fuera del sitio con los pupilos. No obstante que estos son retos difíciles tanto para los sitios laborales como para las escuelas de enfermería, es importante empezar conversaciones más que ignorar las realidades de estas relaciones. LAs ganancias pueden ser logradas poco a poco.

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Limitaciones del Estudio: Esta fue una muestra pequeña de preceptores de práctica avanzada en una escuela de enfermería. Los preceptores en otras regiones de los Estados Unidos pudieran responder de forma diferente a las mismas cuestiones. No todos los programas en esta escuela de enfermería proporcionaron contactos de e-mail para sus preceptores. No es conocido se una representación más completa de los diferentes programas habrían producido los mismos resultados. Conclusión: Esta encuesta proporcionó información de preceptores de estudiantes de práctica avanzada en las áreas de práctica de enfermería, administradoras de enfermería, informáticos, especialistas enfermeras clínicas, médicos, y educadores con respecto de los retos y recompensas de servir en el rol de preceptor. Las respuestas a los reactivos en las categorías de apoyo organizacional, recompensas, des-incentivos, y barreras; relación con los académicos de la escuela de enfermería; y preparación para el rol de preceptor, ofrecieron reflexión sobre los retos y recompensas que los preceptores experimentan en sus establecimientos de práctica. Mientras las escuelas de enfermería batallan con una escasez de preceptores de práctica avanzada, será útil entender algunos de los asuntos que impactan esto. Cada escuela de enfermería necesitará encontrar formas de reconocer y ofrecer incentivos y recompensas. Como fue indicado por las respuestas de los preceptores en esta encuesta, no hubo grandes expectativas en cuanto a dinero, pero si sobre formas sinceras de reconocimiento.

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Dando Tutoría a Estudiantes de Doctorado sobre Investigación Cualitativa: Entrevistas con Académicos Experimentados en Japón: Kayama M., Gregg M., Asahara K., Yamamoto-Mitani N., Okuma K., Ohta K., Kinoshita Y. Mentoring Doctoral Students With Experienced Nursing Faculty in Japan: J of Nurs Educ. 52 (5), 2013.

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Dando Tutoría a Estudiantes de Doctorado sobre Investigación Cualitativa: Entrevistas con Académicos Experimentados en Japón: Mentoring Doctoral Students With Experienced Nursing Faculty in Japan: Mami Kayama, PhD, RN; Professor, Department of Psychic and Mental Health Nursing, St. Luke's College of Nursing, Cguo Ward, Tokio. Misuzu F. Gregg, PhD, RN; Professor, Department of Nursing, Kobe City College of Nursing. Kiyomi Asahara, PhD, RN; Professor, Department of Community Health Nursing, St. Luke's College of Nursing, Chuo Ward, Tokio. Noriko Yamamoto-Mitani, PhD, RN; Professor, Department of Adult/Palliative Care Nursing, Graduate School of Medicine, The University of Tokio. Keiko, Okuma, MSN, RN; Doctoral student, St. Luke's College of Nursing, Chuo Ward, Tokio. Kiruko Ohta, PhD, RN; Professor, Faculty of Nursing and Medical Care, Keiko University. Yasuhito Kinoshita, PhD; Professor, Faculty of Sociology, Rikkyo University, Tokio. Journal of Nursing Education. Vol. 52, No. 5, 2013. Abstract: Este estudio está dirigido a describir el proceso de mentoría a estudiantes de doctorado sobre investigación cualitativa en programas de posgrado en enfermería en Japón. Nueve académicos experimentados - siete investigadores de enfermería y dos sociólogos - fueron entrevistados. A los participantes se les preguntó sobre su proceso de dar tutoría a estudiantes para disertaciones de tipo cualitativas. El análisis de datos fue conducido usando un método descriptivo cualitativo. La edad de los participantes fue de 48 a 60. El primer tema del proceso de mentoría es sobre los procesos de tutoría individualizada. El segundo tema trata el proceso de grupo. El tercer tema es sobre la coordinación de mentores y el establecimiento de una red para apoyar el sistema de evaluación. Los procesos de tutoría identificados en este estudio serán útiles para el desarrollo futuro de académicos. El estudio elucidó mucho espacio para mejorías en los programas de educación doctoral para métodos de investigación cualitativa en la ciencia de enfermería [J. Nurs. Educ. 2013;52:283-289]. Los métodos de investigación cualitativa son indispensables para las actividades escolares en la ciencia de enfermería. La ciencia de enfermería particularmente enfatizan las experiencias humanas y la interpretación de interacciones humanas (Pope & Mays, 2006). Los métodos de investigación cualitativa también son un componente importante en un acercamiento de métodos mixtos, en el cual el investigador basa su pregunta sobre la asunción de que colectar diversos tipos de datos es lo que mejor provee un entendimiento de un problema de investigación particular (Creswell, 2002). Se espera que los estudiantes de doctorado de enfermería quienes aspiran a convertirse en investigadores de enfermería en toda la extensión que aprendan cómo conducir investigación cualitativa y aprender cómo descubrir nuevas perspectivas o interpretaciones únicas de los datos cualitativos. Se requiere que los académicos que son mentores de estudiantes doctorales tengan destrezas para enseñar formas efectivas de conducir investigación cualitativa.

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El mentorazgo es una importante estrategia para la educación. Roche (1979) investigó 1,250 ejecutivos y encontró que casi dos terceras partes de los respondientes tenían un mentor, que el número de tales relaciones está creciendo, y que aquellos quienes han tenido mentores ganan más dinero a menores edades y que están más felices con su progreso de carrera. En una revisión por Davidhizar (1988), el concepto de mentoría ha mostrado haber emergido como un concepto popular en la enfermería también. Ella insistió en la necesidad e importancia del mentorazgo en la educación doctoral de enfermería y explicó sus componentes: tener una mentalidad hacia adelante, interés común, consejos y estrategias, auto-exposición, afirmación, y la consciencia de los mentorados serán a su vez mentores. La National League for Nursing (2006) apoya el uso de la mentoría como una estrategia primaria para establecer ambientes laborales saludables y facilitar el desarrollo de la carrera de los académicos de enfermería. Zipp, Cahill, y Clark (2009) señalaron que el proceso de mentoría es necesario para asegurar el desarrollo escolar de los estudiantes de posgrado. Los investigadores del estudio entrevistaron 100 académicos con respecto de su percepción del rol de colaboración en actividades escolares. Ellos encontraron que la interacción colaborativa entre mentor y mentorado impulsaba la productividad en investigación y positivamente impactaba la producción de nuevo conocimiento. Por otra parte, pocos estudios han sido conducidos en Japón para describir lo que ocurre entre mentores y estudiantes. Las características culturales en Japón pudieran resultar en diferentes acercamientos hacia la mentoría, y hay una necesidad de clarificar cómo proveer mentorazgo para los estudiantes de doctorado Japoneses para ayudarlos a generar buenas disertaciones. Tal estudio ilustrará sobre lo que es esencial en términos de educar a los estudiantes sobre métodos de investigación cualitativa. Los resultados del estudio por lo tanto contribuirán al desarrollo de los académicos tanto en Japón como en otras partes del mundo. Propósito: El estudio actual está dirigido a describir las habilidades de académicos para ser mentores de estudiantes de doctorado Japoneses para sus disertaciones sobre investigación cualitativa. Nosotros llevamos a cabo entrevistas individuales con académicos universitarios quienes tienen una experiencia significativa como mentores de estudiantes a nivel doctorado. Antecedentes: La escala de educación de posgrado en Japón en enfermería ha recientemente sufrido una rápida expansión. El número de programas doctorales en enfermería era 14 en el año 2000, pero se ha incrementado a 65 en 2012 (Japan Nursing Association, 2012). La escasez de académicos de enfermería en enfermería en los Estados Unidos ha sido descrita (American Association of Colleges of Nursing, 2005), pero el problema es aún más serio en Japón debido a la falta de historia de educación doctoral hasta recientemente. El rápido incremento de programas doctorales no ha sido igualado por un equivalente incremento en los académicos experimentados. Las escuelas de enfermería de posgrado Japonesas han principalmente enseñado métodos de investigación cuantitativa; el apoyo educacional para la investigación cualitativa no ha sido adecuado. De 80 programas de maestría en ciencias de enfermería en Japón (Japan Association of Nursing Programs and Universities, 2006), solamente 36 ofrecen cursos de metodología de investigación y únicamente 35 ofrecen clases que son específicas a investigación cualitativa. Entre los 35 programas, 21 ofrecen menos de 8 horas de clases y seminarios (Okuma & Ambo, 2009). La necesidad existe de facilitar un mejor entendimiento de la investigación cualitativa para estudiantes de enfermería de doctorado, por ejemplo invitando especialistas en investigación cualitativa a ser parte de los comités de disertación (Kayama, 2009). La falta de experiencia en investigación cualitativa entre la mayoría del personal de enfermería sugiere la necesidad de una mejor educación. En el caso de las escuelas con posgrado, la

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mayoría de los comités de disertación no preparan para evaluar disertaciones en evaluación de investigación cualitativa en enfermería. En tales contextos, los comités de disertación se beneficiarían de la participación de miembros con experiencia en investigación cualitativa. Método: Diseño: Un diseño de investigación cualitativa fue usado para describir el proceso de mentoría a estudiantes del doctorado en enfermería en Japón para sus disertaciones en investigación cualitativa. Participantes de la Investigación: Los participantes fueron nueve profesores de universidades quienes trabajaban regularmente como consejeros para estudiantes del doctorado en 8 programas de posgrado en Japón. Los criterios de selección incluyeron estar mentorando a uno o más estudiantes del doctorado buscando una disertación usando un diseño de investigación cualitativa, y haber tenido una experiencia con por lo menos tres estudiantes formando parte de comités de disertación. Siete participantes fueron enfermeras investigadoras que también eran sociólogas. Procedimiento de Entrevista: Luego de que confirmamos que los participantes prospectivos cumplían con los criterios de inclusión, explicamos el propósito y el procedimiento del estudio. Se les informó a los participantes que podían salirse del estudio en cualquier momento. La aprobación ética fue dada por el comité de revisión institucional. Se les pidió a los participantes hablar sobre su experiencia relacionada con métodos de investigación cualitativos, los procesos de mentoría en la investigación, y el proceso de evaluación de disertaciones de investigaciones de tipo cualitativas. Las entrevistas fueron conducidas en las oficinas de los participantes, y duraron aproximadamente 90 minutos, y fueron digitalmente grabadas. Una entrevista semi-estructurada fue conducida para cada participante. Para facilitar la obtención de información detallada con respecto del proceso de mentoría, una lista de criterios para evaluar el proceso de mentoría de disertaciones fue usada. Esta lista fue desarrollada en un estudio anterior por uno de los autores (Kayama, 2009). Análisis de Datos: El análisis de datos fue llevado a cabo usando un método descriptivo cualitativo (Gregg, Asahara, & Yokohama, 2011; Miles & Huberman, 1994). Luego de leer cuidadosamente las transcripciones de las entrevistas grabadas digitalmente, extrajimos varios puntos de enfoque sobre mentoría junto con contenidos detallados. Se listaron las formas concretas de mentoría de acuerdo al tiempo de presentación y el programa doctoral. En esta etapa del análisis, no intentamos una conceptualización de los datos extraídos; más bien, mantenemos los contextos y las palabras actuales usadas por los participantes. Luego, examinamos y extrajimos datos y los comparamos para identificar arenas de contenido similares. Luego dibujamos una figura mostrando los

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temas de mentoría en general, reflejando los resultados de todos los nueve participantes. Entonces le dimos nombre a cada arena de contenido, denotando las destrezas de mentoría involucradas. Cuidadosamente discutimos si los nombres de forma certera reflejaban las destrezas observadas en los datos. Sobre la base de esta discusión, uno de los investigadores (N.Y.M) compiló otra figura para describir las destrezas globales usadas en el proceso de mentoría. Otros investigadores examinaron todas las transcripciones, checando nuevamente si las destrezas identificadas se ajustaban a los datos de la entrevista. Resultados: Características de los Participantes: Un total de 9 académicos experimentados de 8 escuelas de posgrado de Japón participaron en las entrevistas. La edad de los participantes se encontró entre los 48 y los 60 años. El tiempo promedio desde que los participantes completaron sus propios doctorados fue 17 años. Cinco participantes asistieron a escuelas de posgrado públicas, y cuatro a escuelas privadas. Siete participantes principalmente enseñan enfermería, y dos sociología pero también son mentores de estudiantes de enfermería. La tabla muestra las características e historias de mentoría de los participantes. Tres Temas del Proceso de Mentoría: A través de las entrevistas, se elucidaron los panoramas de las destrezas usadas. Las destrezas se enfocaron sobre promover el desarrollo de la escolaridad de los estudiantes, y fueron categorizadas en tres temas del proceso de mentoría. Cada mentor tenía su historia única. Nosotros encontramos temas universales a partir de sus historias. La primera tendencia estuvo relacionada con el proceso individualizado de investigación cualitativa - mentoría uno a uno. La segunda tendencia involucró el proceso colaborativo - un grupo facilitador como mentor. La tercera tendencia se refirió a las redes, incluyendo el acceso a los consejeros como recursos y el uso de un comité de disertación como otro recurso. Proceso Individualizado de Investigación Cualitativa: Mentorías Uno a Uno: Fortalecer el conocimiento de los métodos de investigación cualitativa está entre los primeros temas del proceso de mentoría. El currículo del posgrado en enfermería tanto para maestría como para doctorado en el Japón ofrece limitado contenido con respecto de métodos de investigación cualitativa. Por lo tanto, es importante para los consejeros de estudiantes primero evaluar los antecedentes de los estudiantes en términos de su entendimiento del conocimiento sobre métodos de investigación cualitativa. En el caso en el que un estudiante intenta completar un programa de maestría y doctorado de forma consecutiva, el consejero sería capaz de empezar el entrenamiento para investigación cualitativa desde la maestría.. Sin embargo, que los estudiantes reciban tal entrenamiento integrado. Un participante reportó: "Nosotros no tenemos un trabajo de curso básico universal para el método cualitativo. Nosotros tenemos seminarios en cada área clínica. Muchos estudiantes doctorales, incluyendo aquellos de otras áreas clínicas, vienen a estos seminarios." Otro participante dijo: "Un mentor debería evaluar si el estudiante tiene bases suficientes para ser un experto en el método de investigación cualitativa. Si un estudiante de doctorado proviene directamente de la maestría, tienen una base metodológica. También tenemos estudiantes más grandes quienes llegan al doctorado después de una larga pausa luego de sus maestrías, y no tienen el conocimiento actualizado sobre métodos de investigación cualitativa. El nivel de preparación varía."

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Dependiendo del nivel de conocimiento y destrezas relacionado con la investigación cualitativa, los participantes reportaron que ellos recomiendan a los estudiantes a que lean libros sobre métodos de investigación, además de artículos que estén bien escritos. Fomentar a los estudiantes a que su obtención de datos sea más orientada hacia las preguntas de investigación es parte del proceso de interacción individual. Los consejeros colocaron importancia sobre desarrollar guías para las entrevistas, requiriendo que los estudiantes lleven a cabo entrevistas piloto y a subsecuentemente modificar las guías. Luego de la obtención inicial de datos, los consejeros leen las transcripciones con los estudiantes. Ellos detenidamente examinan juntos la calidad de datos. Los consejeros proveen retroalimentación a los estudiantes con respecto de la claridad y precisión de los datos y fomentan en ellos a que extraigan códigos y categorías para darle fuerza y valor a los datos. Al principio del análisis, los estudiantes pueden generalmente verbalizar la importancia de sus descubrimientos, pero son incapaces de escribir al respecto con precisión. Los consejeros toman su tiempo para que los estudiantes hablen libremente sobre sus descubrimientos y, en esto, fomentar en ellos a que se expresen de forma lógica y con una clara conexión a la realidad observada. Un participante enunció: "Luego de la obtención de datos, durante el primer encuentro con el estudiante del doctorado, yo les pregunté: ¿Cómo fue la historia? ¿Qué clase de historia dio el paciente? Díganme todo. Algunas veces la historia es larga pero decirla a alguien que no sabe nada de la situación es efectivo para impulsar la conceptualización de los datos." Otro participante dijo: "Mi interés en los datos es la realidad. Si puedo sentir la realidad a partir de los datos, si existe una intuición, entonces eso es importante." El propósito de facilitar los esfuerzos de los estudiantes para extraer conceptos que se ajusten a los fenómenos reales es mejorar la calidad de los datos. Luego de la obtención de los datos, los consejeros requieren que los estudiantes hablen sobre sus experiencias en el campo usando sus propias palabras, sin referirse directamente a los datos. Los asesores entonces leen los datos junto con los estudiantes. Algunas veces el nombramiento de categorías o conceptos se basa en tipologías predeterminadas y no necesariamente refleja el fenómeno real. Los asesores tratan de romper tales categorías preconcebidas de tal forma que los estudiantes puedan generar códigos que reflejen los datos y experiencias más precisamente. Las formas de pensar de los estudiantes son frecuentemente muy influidas por artículos, libros de texto, teorías bien conocidas que ya han aprendido. Los asesores tratan de enseñar a los estudiantes cómo crear conceptos a partir del pensamiento lógico y de la sensitividad a los datos. Luego de nombrar los conceptos, se requiere que los estudiantes expliquen qué es lo original para ellos. Un participante expresó: "Yo aconsejo a los estudiantes a que tengan una imagen nuclear que quieran expresar. Luego deben elegir el nombre de la codificación. Las propiedades y las dimensiones también son importantes, pero igualmente es asegurarse que la codificación se ajusta al fenómeno."

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Proceso Colaborativo: Facilitando el Trabajo de Grupo como Mentor: Clarificar las preguntas de investigación a través del uso de actividades de grupo tiene el objetivo de aprovechar el potencial único de los grupos. Los asesores quienes participaron en el estudio estuvieron asistiendo hasta 6 estudiantes doctorales a la vez. Ellos organizaban seminarios de grupo semanal o mensualmente. A los estudiantes se les requiere hacer presentaciones durante estos seminarios. Esta clase de arreglo permite que múltiples estudiantes del doctorado interactúen entre sí. Esto usualmente sirve para clarificar las preguntas de investigación de los estudiantes. Si, por ejemplo, hay un estudiante que no sabía sobre el objetivo fenómeno de otro estudiante, el seminario provee una buena oportunidad para explicar los fenómenos con detalle. Tales interacciones fuerzan a que las preguntas de investigación sean más tangibles. Este tipo de interacción también ocurre entre el asesor y el estudiante, pero la discusión entre colegas tiende a ser más amplia. Los miembros comparan sus preguntas entre si, lo cual les ayuda a ser conscientes de sus diferencias. El proceso de discusión es útil para ayudar a los estudiantes a aprovechar las oportunidades de auto-expresión. Los asesores hacen uso de este dinamismo de grupo conscientemente. Por ejemplo, un participante dijo: "Al final del año, los estudiantes doctorales hacen sus presentaciones con base en sus substracciones. Esto es parte de su curso de trabajo. Luego de eso, regresan para tomar parte en seminarios en cada área clínica. Hay varios estudiantes en estos seminarios. Una vez al mes, los participantes de los seminarios hacen presentaciones y discuten entre sí sus respectivos trabajos. Esto hace más claras sus preguntas de investigación. Varios puntos de vista afloran durante estas reuniones." Otro participante mencionó: "Los estudiantes ganan experiencia en los establecimientos clínicos en los procesos de sus particulares investigaciones. Luego de la revisión de la literatura, dan presentaciones en seminarios semanales. Esto genera cuestiones sobre asuntos que a veces no son fáciles de explicar en términos de conceptos. Ser retado a mostrar datos actuales para explicar los asuntos ayuda a los estudiantes a evaluar la dirección de sus esfuerzos." Redes: El tópico principal fue el rol de co-asesores y miembros del comité de disertación. El número de miembros de comité varió desde 4 a 6. Los consejeros pudieran también ser miembros de comité, y de uno a tres profesores pudieran servir como asesores principales. Se sintió que los asesores deberían tener conocimientos sobre los fenómenos en los cuales los estudiantes están interesados, así como conocimientos sobre la metodología apropiada para estudiar tales fenómenos. En muchos casos, esto requiere los recursos de co-asesores. Un participante explicó: "Yo siempre le pregunto a los especialistas con respecto de metodología cualitativa. Algunas veces los estudiantes doctorales también consultan especialistas fuera de la universidad, si el instructor está de acuerdo. Los mentores deben hacer tales circunstancias posibles. No siempre se puede saber cada tipo de metodología cualitativa." Los consejeros fueron especialistas en algunas áreas de enfermería y sociología. Algunas veces ellos tenían experiencia en el fenómeno particular, la metodología apropiada, o ambos. Otros co-asesores son frecuentemente miembros del comité de evaluación de disertación. En tales casos, los estudiantes se benefician de contar con otros especialistas. Los co-consejeros frecuentemente ayudan a los estudiantes a sintetizar su disertación doctoral a través de todo el proceso de escritura. En Japón, generalmente pocos des académicos reciben entrenamiento esencial en métodos de investigación cualitativa. Los comités de evaluación también son en gran medida poco familiares con tales métodos. Por esta razón, invitar a especialistas metodológicos a formar parte de los comités de evaluación es importante para asegurar una evaluación justa.

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El número estándar de encuentros de comité de revisión varió entre los participantes. Un participante reportó que un curso de sociología, se llevaron a cabo cinco encuentros. En los cursos de enfermería, el promedio fue de dos. El comité de revisión típicamente incluye especialistas tanto en el fenómeno como en la metodología correspondiente. Los estudiantes hacen una presentación al comité y reciben comentarios de los revisores. Ellos entonces pueden presentar sus hallazgos a otras personas. Este es el proceso de sociabilización de los hallazgos. Debido a que los miembros del comité de revisión trabajan en una comunidad académica, ellos tienen un sentido de cómo los resultados de la investigación pudieran ser útiles para el campo de la enfermería. Los estudiantes y asesores algunas veces desarrollan relaciones de largo plazo durante el proceso de supervisión. Sin embargo, también puede generarse una visión de tipo túnel. Por ejemplo, el estudiante y el asesor pueden entenderse uno al otro bien, pero otros revisores pudieran encontrar difícil comprender el contexto. Las disertaciones doctorales deben estar escritas para una amplia audiencia. El proceso de sociabilización durante los procesos de revisión y escritura pueden por lo tanto ampliar la visión de los estudiantes y estrechar la distancia con la realidad. Un participante expresó: "En el examen preliminar, nosotros examinamos el borrador de la disertación. Existen tres miembros en este comité. Uno es el mentor, y dos son de la escuela de graduados en los campos que se relacionan con el tema. Los miembros de este comité dan consejo a los estudiantes doctorales sobre cómo revisar sus papeles. Luego de la revisión, el comité decide si la disertación puede proceder hacia una evaluación final. El mayor asunto para el comité de evaluación es la estructura de la disertación como un todo. La estructura significa lo apropiado de las preguntas de investigación, así como los hallazgos. Este paso es crucial." Otro participante dijo: "Nosotros necesitamos comentarios a partir de los puntos de vista de otros fuera de los mentores y estudiantes. Yo pido que existan muchos mentores. Esto ayuda a que me sienta mejor como mentor." En una relación de uno a uno con el mentor, los estudiantes pueden explicar conceptos y fenómenos, pero en muchos casos pudieran permanecer opacas para los co-asesores. Aprender a verbalizar y expresar las ideas a los co-asesores de forma más precisa puede servir como práctica para presentar los resultados a otros compañeros investigadores. Discusión: La evolución del Mentorazgo en Japón: El mentorazgo en Japón está evolucionando de una relación de uno a uno hacia un proceso colaborativo. Los programas de doctorado de enfermería en Japón están dando pasos para fortalecer sus cursos en metodología de investigación cualitativa. Sin embargo el nivel de conocimiento sobre tales metodologías actualmente varía considerablemente entre los mentores, así como entre los estudiantes. En Japón, la relación tradicional de uno a uno continúa hasta que se completa la disertación. Los mentores y los estudiantes pasan mucho tiempo juntos y, consecuentemente, llegan a una etapa en la que pueden entenderse entre si sin el uso de muchas

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palabras. La cultura japonesa coloca mucho valor a este tipo de entendimiento tácito, en el cual dos personas pueden mutuamente inferir significado a partir de antecedentes y asunciones compartidas. Haugh (2003) señaló que este tipo de comunicación no verbal, referido o en Japonés como ishin-denshin (expresión de corazón a corazón), frecuentemente hace difícil la comunicación de los japoneses con los extranjeros. Sin embargo, el proceso de convertirse en un miembro de la comunidad académica, empezando con la defensa doctoral y presentando escritos en conferencias académicas, necesita la habilidad de expresar los pensamientos explicita y cognitivamente. En nuestro estudio, los mentores buscaban asegurar la calidad del proceso de mentoría aprovechando las dinámicas de grupos. Los acercamientos de grupos son efectivos para enriquecer la calidad de la educación doctoral. Llechty, Schull, y Liao (2009) indicaron que el apoyo social de los compañeros es crítico para el éxito de los estudiantes del doctorado. El proceso de mentoría, está buscando clarificar preguntas de investigación a través de actividades de grupo, también sirve para facilitar el apoyo social de parte de colegas. Este método es especialmente adecuado para estudiantes de doctorado que son miembros de comunidades académicas. Los consejeros en este estudio empezaron el proceso de mentoría como una relación individual de uno a uno, pero fueron progresando hacia un acercamiento colaborativo y luego de redes. Noonan, Ballinger, y Black (2007) llevaron a cabo tres grupos de enfoque para explorar las definiciones del proceso de mentoría para disertaciones doctorales. Ellos dividieron el proceso de análisis en temas independientes y colaborativos. Ellos identificaron la socialización y oportunidad profesional como comportamientos particulares de mentores. Estos comportamientos estuvieron relacionados con lo que nosotros hemos llamado "trabajar efectivamente con el comité de revisión de disertación" y "facilitar el trabajo de grupo como mentor" en nuestro estudio. Los comportamientos involucran el proceso de sensibilizar y socializar el análisis del estudiante. Grossman (2007) señaló que el proceso de mentoría está evolucionando de uno jerárquico hacia uno más colaborativo. Cultivando Mentores Doctorales: Desarrollando Académicos que puedan Construir Interacciones Colaborativas con Estudiantes del Doctorado: El hecho de que hay tiempo insuficiente para los estudiantes doctorales en Japón para aprender métodos cualitativos refleja una escasez de académicos que puedan enseñar esto. Dadas estas limitaciones, los asesores de disertación tienden a buscar múltiples co-asesores para sus estudiantes. Este acercamiento es importante no solamente en términos de completar exitosamente la disertación sino también en términos de crear redes para la investigación de los futuros estudiantes. Records y Emerson (2003) Enunciaron que el desarrollo redes apropiadas es clave para el éxito de los programas de investigación. La mayoría de los estudiantes de doctorado se integran a la comunidad académica. Si ellos han aprendido cómo trabajar con múltiples asesores en sus propios procesos, ellos pueden crear un ambiente similar para sus estudiantes, y facilitar la investigación futura. Los asesores en este estudio también buscaron asegurar la calidad del proceso de mentoría al promover y asegurar el acceso de los estudiantes a los recursos de múltiples co-asesores. Actualmente, los académicos están siguiendo sus propios acercamientos originales hacia la mentoría. Hay pocas oportunidades para aprender con respecto del proceso de mentoría de otros. Una reciente encuesta de programas de doctorado en enfermería

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en Japón señaló el problema de desarrollo académico insuficiente, reflejando una falta de experiencia acumulada en los programas doctorales (Miki, Gregg, Arimoto, Nagata, & Murashima, 2011). Un previo reporte sobre el futuro de la educación de posgrado enfatizó la necesidad de clarificar el proceso educacional que conduce a un grado doctoral (Ministry of Education, Culture, Sports, Science, and Technology, 2005). Solamente un relativamente pequeño número de académicos han sido formalmente preparados para el rol de educadores de enfermería (National League for Nursing, 2006). Juntos, todos estos factores apuntan hacia la necesidad de preparación más adecuada (Davidhizar, 1988). Una limitación de este estudio fue el pequeño número de participantes debido al limitado número de de expertos mentores en investigación cualitativa en Japón. Por otra parte, este estudio ultimadamente representa un censo casi completo de todos los mentores expertos Japoneses en enfermería. El estudio será de utilidad no solamente para los nuevos académicos sino también para los experimentados, ayudándolos a mejor entender el significado de su propio proceso de mentoría. Conclusión: Este estudio describió los procesos de mentoría de estudiantes doctorales de enfermería para sus disertaciones de investigación cualitativa, como fue reportado por mentores experimentados. Ser mentor de tales disertaciones es un elemento crítico para construir una base educacional para la investigación cualitativa. Al mismo tiempo, el estudio subrayó la importancia de un mayor entendimiento de los métodos de investigación cualitativa en la parte de los miembros del comité de evaluación en términos de asegurar un proceso justo para tales disertaciones. La necesidad de un mecanismo para generar consciencia hacia los métodos de investigación cualitativa también fue sugerido. El estudio también ilustró algunas opciones disponibles para el mentorazgo, incluyendo el uso de múltiples co-asesores como recursos dentro de la comunidad académica. El proceso de mentoría pudiera ultimadamente conducir a la cultivación de nuevos mentores que sean capaces de construir y utilizar sus propias redes como investigadores de enfermería. El proceso de mentoría está influido por el énfasis sobre la relación de uno a uno en la cultura Japonesa. Dado este contexto, el uso de procesos de grupo y redes es importante. Finalmente, dada la creciente diversidad cultural en el mundo, sería útil investigar el impacto de la cultura sobre estos procesos en diversos sitios.

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Tabla: Estilo de Mentoría de los Participantes del Estudio: Part. Especialidad Años Posdoctorales Estilo de Mentoría 1 Enfermería Psiquiátrica 12 Evaluar el estat1us actual del conocimiento del estudiante sobre metodología

de investigación y nivel de compromiso para su proyecto. Fortalece su compromiso mediante un proceso de uno a uno. Asegura que los estudiantes puedan entender su análisis adecuadamente para presentarlo a colegas

2 Enfermería de Adultos 17 Trabaja con especialistas en metodología como co-asesores a través del proceso de mentoría. Ayuda a los estudiantes a identificar fenómenos a partir de un contexto clínico. Cree que los estudiantes pueden beneficiarse de la diversidad de puntos de vista a partir de la discusión entre colegas

3 Enfermería Gerontológica 7 Facilita la conceptualización a través de un proceso uno a uno. Fomenta que los estudiantes extraigan conceptos apoyados por los datos. Cree que los grupos de colegas fuerzan al estudiante a presentar sus ideas de forma coherente a otros.

4 Educación de Enfermería 13 Recomienda la continuidad del estudio de la maestría al doctorado. Cree en los grupos de colegas y también apoya la relación uno a uno. Busca ayuda de co-asesores.

5 Educación de Enfermería 10 Enfatiza el uso de dinámicas de grupo. Usa seminarios de grupos de colegas para ayudar a los estudiantes a aprender metodología de investigación. Cree que los estudiantes con diversos tipos de conocimientos positivamente se influyen entre sí.

6 Salud pública 27 Entrena a los estudiantes para ser investigadores sociales sobre la base de métodos sociales de investigación.

7 Enfermería Comunitaria 14 Cree que los grupos de colegas son una oportunidad para mejorar el análisis de datos. Provee comentarios para mejorar marcos de trabajo existentes Sugiere nuevos puntos de vista para capturar la esencia de los fenómenos.

8 Sociología 27 Cree que la calidad de las disertaciones es mejorada durante el curso de los encuentros con el comité de evaluación Los comentarios del comité apoyan el proceso de sociabilización de los estudiantes. Incorpora el proceso de evaluación dentro del proceso de mentoría.

9 Enfermería Comunitaria 25 Aprovecha especialistas en metodología externos Usa un sistema de múltiples co-asesores.

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Las Relaciones entre Comunicación, Cuidado, y Tiempo están Entrelazadas. Una Narrativa Explorando el Impacto del Tiempo sobre el Trabajo de las Enfermeras Registradas: Wong K, Jones A, Chan E.A. The relationships between communication, care and time are interviewed: a narrative inquiry exploring the impact in registered nurses’ work. J of Adv Nurs 00(0), 000–000.doi: 10.1111/jan.12064

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Las Relaciones entre Comunicación, Cuidado, y Tiempo están Entrelazadas. Una Narrativa Explorando el Impacto del Tiempo sobre el Trabajo de las Enfermeras Registradas: The relationships between communication, care and time are interviewed: a narrative inquiry exploring the impact in registered nurses’ work. Engle Angela Chan, BScN, MA, PhD, Associate Head (Undergraduate Studies) School of Nursing, Hong Kong Polytechnic University. Aled Jones, PhD, BN, RN, Senior Lecturer School of Nursing and Midwifery Studies, Cardiff University. Kitty Wong, MSc, BN, RN; Senior Clinical Associate Schoo of Nursing, Hong Kong Polytechnic University. Journal of Advanced Nursing 00(0), 000–000.doi: 10.1111/jan.12064 Abstract: Objetivo: Reportar un estudio cualitativo que explore los puntos de vista de las enfermeras sobre los aspectos de su tiempo laboral. Antecedentes: Existe una escasez mundial de trabajadores de la salud, subsecuentemente, el tiempo como recurso para el cuidado de la salud, es finito y escaso. Como resultado, mayor atención está siendo puesta hacia la re-estructuración del trabajo de enfermería. Sin embargo, la experiencia del paso del tiempo es de tipo subjetiva, y hay poca investigación que describa las experiencias de las enfermeras trabajando en ambientes con presiones de tiempo. Diseño: una exploración narrativa. Método: Cinco enfermeras registradas fueron entrevistadas individualmente un total de tres ocasiones durante un período de 12 meses, sumando un total de 15 entrevistas y 30 horas de datos. Los datos fueron colectados y analizados mediante un acercamiento de exploración narrativa durante el período de 2008-2010. Hallazgos: Las participantes describen cómo intentos por trabajar más eficientemente algunas veces resultaron en consecuencias negativas para el cuidado de los pacientes, y cómo la presión de tiempo fomenta la colegialidad entre las enfermeras. Además, la realidad de cómo las enfermeras crean tiempo para la comunicación con los pacientes nos impulsa a re-evaluar la naturaleza de la comunicación durante la carrera de enfermería Conclusión: La investigación cualitativa pudiera ofrecer un acercamiento útil que capture las experiencias subjetivas asociadas con el trabajo de las enfermeras Tales datos pueden existir junto con los datos cuantitativos, y juntos, es posible construir un mejor panorama de lo que sucede en la práctica de enfermería. Palabras clave: ambiente hospitalario/institucional, exploración narrativa, cuidado de enfermería, trabajo rutinario, tiempo, fuerza laboral. Introducción: El trabajo de enfermería está frecuentemente caracterizado por una escasez de tiempo para proveer cuidado a los pacientes. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, hay una escasez de alrededor de 4.3 millones de trabajadores de la salud a nivel mundial (Gibert & Yan, 2008), con el resultado de que el tiempo es un recurso cada vez más escaso en el ambiente laboral. Consecuentemente, los practicantes del cuidado de la salud cada vez más frecuentemente están sintiendo que se necesita más

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tiempo disponible (Waterworth, 2003). Para afrontar esta escasez, se está poniendo mayor atención a la re-estructuración del proceso laboral (Duffield et al., 2008). La investigación existente de enfermería sobre trabajo y tiempo se enfoca ampliamente sobre estudios de análisis de tareas que identifican la naturaleza y cantidad de tiempo dedicado al cuidado de paciente (OBrien-Pallas & Baumann, 2000; Chan et al., 2008). La relación entre tener más tiempo y ser capaz de proveer mejor cuidado de enfermería ha sido claramente demostrada (Hobbs, 2009). Sin embargo, otros estudios también describen la preocupación de las enfermeras con respecto de la escasez de tiempo sobre la calidad de cuidado de enfermería sobre los pacientes (Dalgaard & Delmar, 2008, Seneviratne, et al., 2009). Durante el curso de este artículo describiremos los hallazgos de un estudio cualitativo que exploró los puntos de vista de las enfermeras sobre el tiempo y sus efectos sobre su trabajo de día a día. A través de entrevistas a enfermeras registradas durante un período de tiempo, una clara imagen emergió sobre cómo el tiempo configura la forma en que las enfermeras planean y proveen cuidado de pacientes Los hallazgos de este estudio serán de interés para aquellos involucrados en la práctica, investigación, y educación de enfermería, y ofrecerán un panorama sobre la realidad del ambiente laboral. Antecedentes: El asunto del tiempo es una de las influencias más importantes sobre el comportamiento de las enfermeras, no obstante que estos temas, tradicionalmente, han generado poca atención en la literatura sobre práctica, teoría, e investigación de enfermería. Jones (2001) concluyó que la pequeña cantidad de literatura en existencia reveló errores de concepción y falta de valor sobre el tiempo de enfermería, posiblemente indicativo de la dominancia de modelos de tiempo lineares (tales como relojes y calendarios) y del estatus de superioridad de la medicina. Jones propuso que la práctica de enfermería existe en mundos no lineares, complejos, y paralelos más que meramente en el tiempo del reloj (Adam, 1995). Similarmente, Thomassen (2001) sugirió que el tiempo es un fenómeno que relaciona por lo menos dos conceptos (1) tiempo del mundo, externo, y medible por el reloj; y (2) tiempo de vida, interno, y personal, como el presente, pasado, y futuro. Cada persona está sujeta a ambos conceptos de tiempo, y está retada para crear espacios y conexiones entre ambos. Sin embargo, el tiempo está cada vez más equiparado con costos y eficiencia en el cuidado de la salud. Esto ha resultado en un enfoque global hacia tiempo de reloj orientado a tareas, y ha conducido a intentar cuantificar y reducir el tiempo disponible para completar el cuidado de la salud (Walent, 2003). Esto es particularmente evidente en la cultura de enfermería orientada a resultados en Hong Kong, con su enfoque sobre rutinas y tareas, el cual ha dirigido la atención hacia lo que las enfermeras hacen en vez de lo que las enfermeras experimentan (Yam & Rossiter, 2000). La modernización del cuidado de la salud y los subsecuentes cambios en los roles de enfermería han frecuentemente sido objeto de acusación por cambios negativos en la disponibilidad de tiempo de enfermería. En países como los Estados Unidos, Hong Kong, Corea del Sur, y el Reino Unido, nuevos roles de enfermería han sido implementados, y los roles existentes se han depurado y extendido para mejorar la eficacia, como respuesta a la escasez de personal médico, y para mejorar los servicios en áreas remotas y rurales (Buchan & Calman, 2005). Por ejemplo, las enfermeras en el Reino Unido han sido requeridas para compensar por la pérdida de la capacidad médica como consecuencia de la reducción de horas-médico en línea dentro de la European Working Time Directive. Duffield et al (2005) reportaron que practicantes enfermeras avanzadas Australianas estaban pasando cada vez más tiempo en tareas y actividades críticas lo cual significativamente modificaba el tiempo disponible para el cuidado directo de paciente Mientras las enfermeras batallan para manejar las tensiones producidas por las presiones de tiempo, ellas frecuentemente cambian estar centradas en el paciente por prácticas rutinarias (Jones & Collins, 2007).

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El Estudio: Objetivo: El estudio explora cómo el tiempo es experimentado en el trabajo de día a día de las enfermeras de Hong Kong. Específicamente, estuvimos interesadas en las siguientes cuestiones 01: ¿Cómo las enfermeras describen su uso del tiempo de cuidado de pacientes en sus establecimientos? 02: ¿Cómo su entendimiento del tiempo les afecta a ellas y a su trabajo? Diseño: Un acercamiento de exploración narrativa (Clandinin & Connelly, 2006) fue adoptada para estudiar cómo las enfermeras dan significado a sus experiencias y cómo el tiempo les influye en su trabajo. Las experiencias se refieren al conocimiento, de las enfermeras, incluyendo qué y cómo de lo que ellas conocen es influido por significados personales y los contextos donde trabajan. Entrevistas repetidas con un número limitado de participantes son una estrategia común en la exploración narrativa para generar un entendimiento profundo de un fenómeno (McCracken, 1988). Este acercamiento de investigación permite a las enfermeras reflexionar sobre sus historias de experiencia, ayudándoles a dar sentido de la función de tiempo en el cuidado de paciente, pero también de sus vidas como enfermeras y su identidad profesional. Participantes: Luego de la aprobación del Research Ethics Commitee del University Research Ethics Commitee, se llevaron a cabo entrevistas profundas con cinco participantes entre mediados del 2008 y principios del 2010. A las participantes del estudio se les aseguró confidencialidad a lo largo del proceso de la investigación. Consistente con los racionales de estudios presentados por Crouch y McKenzie (2006), nuestro estudio fue intensivo, más que extensivo (p.494) y conceptualmente persuasivo más que cuantificablemente demostrativo. Nosotros reclutamos enfermeras registradas con un mínimo de 1 año de experiencia post-registro y por lo menos 6 meses de experiencia en las áreas clínicas actuales de su práctica. Nuestra dependencia en voluntarias significó que nosotros no pudimos controlar las áreas clínicas correspondientes. Esta muestra (Patton, 2002) por lo tanto, consistió de enfermeras registradas que trabajaban en una unidad de cuidados intensivos, una unidad neuroquirúrgica, una sala de rehabilitación, una sala médica con pacientes principalmente respiratorios, y un establecimiento comunitario. Obtención de datos: Entrevistamos a cada una de las cinco participantes en un total de tres ocasiones, haciendo un total de 15 entrevistas con 30 horas de datos. Las entrevistas a profundidad con las participantes fueron no-estructuradas y conversacionales en naturaleza, con preguntas ocasionales para buscar alguna clarificación. Las entrevistas ocurrieron en las oficinas de las investigadoras y fueron planeadas de acuerdo a horario establecido por las participantes, dándoles un sentido de control y colaboración en el proceso. Las entrevistas duraron 1.5 y 2.5 horas. La primera entrevista se enfocó en desarrollar empatía y hacer acercamientos iniciales hacia el tópico. Por ejemplo, la entrevista empezaba con una cuestión preguntando a las participantes describir su día de trabajo típico y un día de trabajo atípico. La segunda entrevista se dirigió a desarrollar la discusión y permitir a las participantes tiempo para explorar sus experiencias con mayor profundidad. Las participantes fueron preguntadas con respecto de qué era lo más importante para ellas mientras

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proveían el cuidado de pacientes ¿Cómo deciden su importancia y cómo hacen las cosas si no tienen suficiente tiempo? La tercera entrevista permitió a las investigadoras clarificar y expandir las descripciones de las participantes y dar seguimiento a cualquier cambio en las experiencias de las participantes. Análisis de Datos: La obtención de datos y el análisis procedieron concurrentemente (Morse & Richards, 2002), el equipo de investigación se reunió regularmente para compartir entendimientos preliminares sobre los datos Un número de estrategias fueron empleadas para asegurar que la interpretación de los datos fuera rigorosa y reflejara los fenómenos bajo investigación. Los códigos de las narrativas fueron entonces producidos para identificar posibles rutas comunes y cómo se interconectaban (Tappan & Brown, 1989). Diversos eventos también fueron examinados a lo largo de una dimensión temporal y los efectos de un evento sobre otro fueron identificados (Polkinghorne, 1988). La exploración narrativa probó ser una excelente forma para facilitar, reflexionar, y expandir el entendimiento del fenómeno de tiempo a través de las historias de las enfermeras (Clandinin & Connely, 2006). Cada investigador luego preparó un resumen escrito de los textos, incluyendo significados comunes identificados del texto para apoyar los temas. Hallazgos: Las siguientes secciones describen las narrativas interconectadas sobre las formas en que cinco participantes, Kathy, Michelle, Sharon, Phoebe, y Yam, dieron sentido a su tiempo y cómo estos entendimientos afectaron su trabajo. Los hallazgos son presentados como tres temas principales. No obstante los participantes trabajaron en diferentes áreas clínicas y tuvieron tiempos de servicio variables, nosotros nos sorprendimos de la comunalidad de las experiencias temporales, no obstante de los contextos. Aún más, luego de las primeras etapas de análisis nuestra lectura de la literatura reveló que una comunalidad de experiencia se extendía más allá de nuestro estudio, y otros en otros países (Buchan & Calman, 200; Doherty, 2009). La primera sección de los hallazgos es resultado exclusivo de los datos sobre cómo las enfermeras batallan con la escasez de tiempo para proveer un nivel óptimo de cuidado. Tiempo y trabajo de enfermería: la falta de tiempo se interpone en e proceso de conocer a los pacientes y sus familias. Esta primera narrativa muestra a Kathy reflexionando sobre cómo una falta de tiempo y presión de trabajo restringía la cantidad de tiempo disponible para conocer a los pacientes y sus familias: “Recuerdo aquella ocasión cuando tenía que checar la presión sanguínea de 20 pacientes en una sala quirúrgica: la mayoría de las ocasiones, no sabía la condición del paciente y no podía pensar sobre las posibles razones de su presión, o si quizá había alguna hemorragia interna.” Kathy describe cómo, a pesar de haber checado 20 lecturas de presión sanguínea, ella “no sabía la condición del paciente” o “pensar de las posibles razones” por una lectura inusualmente baja. Esta situación es un reminiscente del acercamiento hacia las tareas del cuidado de enfermería, en el cual las enfermeras valúan la terminación de terminación de tareas en vez de establecer una relación más centrada en el paciente (McCabe, 2004). En el siguiente relato, Michelle describe cuidar a un paciente que requería enfermería de barrera, lo cual resultó en un trabajo adicional para las enfermeras. Este relato también demuestra cómo usar tiempo ablando al esposo del paciente resulta en la enfermera viendo al paciente como “persona” y no como un “objeto que consume tiempo”: “Como muchos otros, como es consumidor de tiempo ponerse el traje protector y el escudo de cara, yo no quería cuidar a este paciente. Sin embargo, me movió el esposo de este paciente, quién la visitaba diariamente y permanecía fuera de la sala durante las horas de no visita. Luego de hablar con el, el paciente se convirtió en una persona. Me sentí culpable con respecto de cómo la ignoraba sólo por que representaba un trabajo extra.”

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Los sentimientos de culpa de Michelle re-fuerzan el punto de que enfrentar demandas de tiempo en el lugar de trabajo produce emoción (Fine, 1996). Enfrentar demandas de tiempo también pudiera conducir a la rutinización del trabajo. Las rutinas frecuentemente traen un sentido de orden en el lugar de trabajo (Waterworth, 2003), pero frecuentemente son tomadas por hecho y no se revisan hasta que son interrumpidas (Strauss & Corbin, 1998). En el siguiente relato, Michelle describe cómo la familiaridad con tareas repetitivas conduce a “una forma habitual de hacer las cosas”: Algunas veces yo pudiera des-sensibilizarme con las formas habituales de hacer las cosas, dadas las actividades repetitivas y similares en naturaleza. Por instancia, yo inicialmente era muy cautelosa con respecto de las transferencias de pacientes, pero a veces, cuando esto se vuelve muy rutinario, podía cometer errores por falta de sensibilidad o alerta. Por ejemplo, un paciente fue admitido a la sala debido a una lesión externa en la cabeza, pero no era necesaria una sutura. El estaba alerta y consciente, con una puntuación menta de 15, y el médico también prescribió actividades mientras fueran tolerables. El necesitaba tener una tomografía computarizada. Luego de que el paciente fue transferido en la silla de ruedas, y tuvo una convulsión generalizada y se cayó. Como el paciente estaba consciente, su necesidad de ser acompañado hacia la tomografía no fue considerada.” No obstante que las rutinas pueden reducir la experiencia de las enfermeras sobre presiones de tiempo, la narrativa de Michelle muestra cómo una práctica rutinaria puede conducir a errores. Las prioridades de las enfermeras y la enfermería: La enfermería es rara vez una ocupación solitaria; y como consecuencia las enfermeras deben aprender cómo trabajar con otras enfermeras y profesiones. Sin embargo, trabajar con otros puede crear tensión, especialmente cuando la carga de trabajo de una persona es dependiente del cumplimiento a tiempo del colega. Como resultado, las enfermeras han por mucho tiempo valuado a los colegas quienes cumplen a tiempo (Clarke, 1978; Allen, 2001). El valor colocado sobre completar as tareas antes de que los colegas comiencen su siguiente turno fue un tema recurrente en las narrativas, por ejemplo: “Es bueno hablar con los pacientes. Pero si no has completado tus rutinas y tratamientos esperados, incrementas la carga de trabajo de tus compañeros. Y esto no debe suceder. Por lo tanto, si alguien tiene que hacer tu trabajo por que estabas charlando con los pacientes, ellos estarán disgustados por que pasaste el tiempo en trivialidades y no realizaste las tareas importantes.” Yam describe cómo sus prioridades están formadas por las expectativas de que las enfermeras deben asegurar que los colegas nunca tengan una sobrecarga de trabajo por actividades no completadas. Esto resulta en la categorización de algunas áreas del trabajo de enfermería como “triviales” (ej. charlar con pacientes) y otras como “importantes” (ej. tareas). Como ha sido discutido en otras partes (Allen, 2001; Jones, 2007), no obstante la enfermería como profesión se subscribe a una ideología de cuidado individualizado de paciente, la organización del trabajo de enfermería está esencialmente enfocada hacia asuntos temporalizados más pragmáticos que están basados sobre ser responsivo a contingencias que surjan en el lugar de trabajo, más que una adherencia a una instancia ideológica. Otra característica de las narrativas fue una descripción de consecuencias no intencionadas que resultaron de intentos organizacionales para ayudar a las enfermeras a trabajar más eficientemente. Por ejemplo, los participantes discutieron el cada vez mayor número de Asistentes para el Cuidado de la Salud, y cómo esto ha resultado en una aminoración de la cantidad de cuidado provisto por enfermeras calificadas. Yam describe cómo las enfermeras registradas han ido perdiendo “toque” con los pacientes. “La introducción de asistentes para el cuidado básico de enfermería fue para ayudar a las enfermeras con sus demandas de trabajo. Como un resultado, sin embargo, las enfermeras fueron removidas de estar a un lado de la cama, y por lo tanto de conocer a sus pacientes. Por lo tanto, yo creo que si las enfermeras pudieran tener mejor perspectiva hacia los valores, y cambiar sus actitudes hacia el cuidado básico del paciente, esto re-dirigiría lo que es importante de la enfermería.” De una forma similar, la carga de la administración fue sentida por Sharon, quien estaba frustrada por la duplicación y fragmentación de documentos lo que resultaba en menos tiempo para el cuidado individualizado del paciente. Ella dijo: “debido

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a la enorme cantidad de documentación, ya sea manual o electrónica, nosotros perdemos una gran cantidad de tiempo duplicando los escritos.” El comentario de Sharon es repetido por otras enfermeras, quienes frecuentemente culpan su inhabilidad de pasar tiempo con los pacientes debido a su carga de trabajo de papeleo (Tyler et al, 2006). Como es el caso globalmente, mayor agudeza y complejidad de pacientes, menores estancias hospitalarias, más litigaciones, todo esto ha contribuido significativamente al incremento del procesamiento de información y mantenimiento de papeleo y registros (Gugerty, et al, 2007). Trabajando colegialmente y “comunicación oportunística” con los pacientes: La siguiente sección considera las discusiones de pacientes sobre el efecto que turnos extremadamente ocupados tuvieron sobre la forma en que las enfermeras trabajaron con otras enfermeras. En particular, cuando el tiempo era escaso, las enfermeras describieron una situación en la que todas se ayudaban entre si. No obstante que esperaríamos eso, hay poca documentación sobre el caso: “Yo tuve una noche terrible en una ocasión, con cuatro nuevas admisiones. Mis colegas y yo estábamos trabajando frenéticamente, una de las admisiones era un caso de trauma, toda la noche. Había mucho por hacer: tres de nosotras estaban ayudando con las admisiones, las otras tres atendiendo a otros pacientes. En general nos pudimos ayudar entre todas” La narrativa de la terrible noche de Kathy es interesante por un número de razones Primero, una descripción es provista con respecto de cómo la presión del tiempo/trabajo hizo que Kathy y sus colegas combinaran su trabajo; un sentido global de "trabajo de equipo" y de ayudarse entre si emerge de los datos. Por ejemplo, la frase "mis colegas y yo" y el repetido uso del pronombre "nosotras" indican acción colectiva en respuesta a todo lo que tenían que hacer. La descripción de Kathy también sugiere que en respuesta a la situación, las enfermeras tomaron una orientación orientada a la tarea, con tres enfermeras haciendo las admisiones, y tres atendiendo a otros pacientes. Esto apoya la aseveración anterior de que las rutinas son introducidas como modo de trabajar en respuesta al exceso de demandas en el tiempo disponible (Waterworth, 2003). El relato de Michelle describe de forma similar un turno muy ocupado y cómo las colegas la rescataron: "Mi asignación era de 8 pacientes como usual, de los cuales dos necesitaban tener operaciones en la mañana, cinco iban a ser dados de alta, y uno tenía un problema psiquiátrico. De los pacientes que requerían cirugía, uno de ellos tenía ventilador, así que tenía que escoltarlo a la sala de operaciones. De los pacientes que iban a ser dados de alta, uno era ya mayor e iba a regresar a China continental..... Esto creó un trabajo adicional para mí, ya que necesitaba dar un reporte a la enfermera SOS. Cuando me estaba preparando para los chequeos pre-operativos y las altas, un médico de repente indicó que el paciente psiquiátrico debía ser transferido. El teléfono sonó, y yo tenía que escoltar al paciente con el ventilador a la sala de operaciones. Yo grité que estaba muy ocupada. Un colega vino y me tranquilizó. Ella me dijo que no me precipitara, y que procediera una cosa a la vez..... Yo necesitaba transferir al paciente ortopédico. Volví a gritar y un colega vino en mi auxilio. Me sentía exhausta." La narrativa anterior comparte similitudes con "historias de atrocidades" descritas por otros investigadores que reportan las experiencias de las enfermeras (Allen, 2001). La narrativa de Michelle muestra cómo ella considera el trabajo adicional durante este turno en particular. Todas las participantes comentaron sobre cómo ellas valoran pasar el tiempo hablando con los pacientes y cómo los pacientes y sus familiares se benefician de esto. Las enfermeras registradas muy ocupadas describieron dificultad para encontrar este importante tiempo. Por ejemplo, cuando se administra cuidado de procedimiento, por ejemplo dar medicación, cambiar vestimenta, o insertar un tubo nasogástrico, las enfermeras registradas ocuparían estos episodios para conocer a sus pacientes. "Las relaciones entre comunicación, cuidado y tiempo están entrelazadas. Por ejemplo, cuando yo estaba limpiando una herida, el paciente fue informado de la importancia del auto-cuidado. Por lo tanto, el tiempo que estuvimos con el paciente tenía que ser muy bien utilizado para conocerlo y orientarle." Phoebe de forma similar describe cómo ella se comunica con los pacientes cuando tiene "procedimientos" que realizarles: "No toma un tiempo extra hablar con los pacientes durante su cuidado de procedimiento. así que cuidar al paciente puede ocurrir cuando no existe el suficiente tiempo. Ahora, me doy cuenta que soy más observadora, por ejemplo, un paciente en una

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ocasión me estaba mirando fijamente cuando estaba cambiando su tubo naso-gástrico, y me imaginé que no quería que le tocara su nariz. He aprendido mucho de los pacientes cuando les pongo atención." Ambas narrativas anteriores proveen una reflexión importante sobre las prácticas de las enfermeras registradas al usar su tiempo para también tratar de comunicarse con los pacientes. Nosotros creemos que esta reflexión pudiera ser particularmente importante porque nos lleva a re-evaluar la naturaleza de la comunicación durante el cuidado de enfermería de procedimiento u orientado hacia la tarea. Por ejemplo, existe una tendencia en algunos estudios a caracterizar la comunicación de las enfermeras cuando administran medicamentos o cambian las vestimentas, de que hay una conversación "pasajera", más que una significativa con el paciente (Hewison, 1995). Sin embargo, nuestros datos sugieren que la comunicación durante las tareas existe en un nivel más "significativo" que meramente para completar la tarea. Sharon demuestra cómo ella utilizó el tiempo durante el cambio de vestimentas y también informó y educó al paciente sobre este procedimiento, por lo tanto fomentando el auto-cuidado. Similarmente, Phoebe describe cómo ella ahora usa el contacto a los ojos como forma de comunicación no verbal durante los procedimientos, un proceso que le ayuda a poner atención al paciente y ser más receptiva. Este tipo de comunicación "oportunístico" especialmente la comunicación no verbal, es fácilmente pasado desapercibido por los investigadores y observadores como simplemente de tipo procedimiento relacionado con la tarea. Sin embargo, ambas participantes describen cómo encuentros breves pueden ser ricos en cuidado centrado en el paciente. Discusión: Se ha enunciado recientemente que el actual cuerpo de conocimiento relativo al tiempo de enfermería es insuficiente para afrontar muchas cuestiones importantes que la enfermería tiene que enfrentar (Jones, 2010). La enfermería es una profesión que frecuentemente se describe a sí misma como sin suficiente tiempo, y a través del curso de este estudio las enfermeras claramente articulan cómo el tiempo es un factor fundamental en la organización de su trabajo. Por ejemplo, las enfermeras registradas describieron cómo las demandas de tiempo llevaron a una forma de enfermería orientada hacia la tarea, en la que el cuidado es provisto de una forma impersonal. Aún más, el cuidado en este contexto "con presión de tiempo" está diseñado como rutina, conduciendo a formas "habituadas" de trabajo con efectos en detrimento de la calidad del cuidado. Las experiencias de las enfermeras registradas resonaron con los trabajos de Thompson et al (2008) y Hemsley et al (2012) quienes similarmente reportan los efectos negativos de la presión de tiempo en la toma de decisiones y en la comunicación. Nuestros hallazgos también son comparables a los de Lundstrom et al (2002), quién notó que el estrés que sufren las enfermeras afecta los resultados de paciente y la frecuencia de incidentes (p.97). El estrés laboral es una preocupación cada vez mayor en Hong Kong (Wang et al., 2011). Estos autores sugieren que una fuerte carga de trabajo y una falta de apoyo fueron frecuentes estresores para las enfermeras. Globalmente, muchas enfermeras reportan sentirse muy presionadas por sus empleadores y colegas más allá de su tiempo (Canadian Health Service Research Foundation, 2006), y describen sus lugares de trabajo como "caóticos" (Kerr et al., 2005). Una reciente encuesta por el UK's Royal College of Nursing (2009) reportó que 49% de los respondientes estuvo de acuerdo que los establecimientos de trabajo eran insuficientes para enfrentar las necesidades de pacientes. Cuarenta y dos por ciento de las respondientes reportaron que esto conducía a que el cuidado estuviera comprometido en más de una ocasión. El estudio también trajo el asunto de cómo las enfermeras quienes tienen responsabilidades de cuidar a los adultos en casa tenían mayor probabilidad de sentirse muy presionadas. Nosotros también encontramos que la forma en que las enfermeras normativamente organizan sus actividades tuvo un efecto sobre su administración del tiempo. Por ejemplo, asegurar que el trabajo de enfermería fuera completado de forma oportuna requería un esfuerzo de cooperación y coordinación entre todo el equipo de enfermería. Por ejemplo, una expectativa normativa que emergió fue que las enfermeras daban prioridad a su trabajo de tal forma que no hubiere carga de trabajo para los turnos subsecuentes. Sin embargo, la fuerte expectativa de completar las tareas resultaba en que algunas enfermeras no hablaban con

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los pacientes porque esto podía obstaculizar su trabajo. Otras han notado que la inhabilidad de completar las actividades deseadas pudiera ser experimentada por los trabajadores como presión de tiempo (Goodin et al., 2005) y pudiera contribuir a una cultura de enfermería basada sobre una "tiranía de ocupación"(Manias & Street, 2000, p378). Los efectos de un exceso de ocupación incluyen seguridad comprometida, estrés físico y emocional, sacrificio del tiempo personal, cuidado de enfermería incompleto, y la inhabilidad de encontrar o usar recursos (Thompson et al., 2008). En esta forma, el trabajo de enfermería puede ser visto como algo que da forma y a su vez es formado por la percepción de la presión del tiempo. Por otra parte, la presión del tiempo frecuentemente fomenta la colegialidad entre las enfermeras, tanto en el sentido de apoyarse entre si para completar sus tareas, pero también en asuntos tales como instruir mejor a los asistentes de enfermería. MacDonald (2007) similarmente encontró que las enfermeras trabajando juntas, cuando confrontadas por presión de tiempo, podían completar las tareas y presentaban una sensación de satisfacción. Cuando no discutiendo asuntos de presión de tiempo, todas las participantes describieron cómo pasar el tiempo hablando y conociendo a los pacientes y sus familiares beneficiaban el cuidado y les ahorraba tiempo en el largo plazo. Nuestros hallazgos refuerzan las conclusiones de Macdonald (2007) de que el tiempo es el factor más comúnmente identificado que influye para poder conocer a los pacientes. Por ejemplo, las enfermeras registradas utilizaron cada oportunidad potencial para conocer mejor a sus pacientes, describiendo cómo ellas frecuentemente se integran en conversaciones durante tareas breves. De forma similar, Thorne et al (2009) reportó que los pacientes creían que una interacción de tres minutos con las enfermeras era suficiente para tener el sentido de presencia que el paciente frecuentemente equipara con un buen cuidado. Nosotros estamos de acuerdo hasta cierto punto con Jones (2010) de que lo que sucede y cómo sucede en un período de tiempo dado es más importante para la relación paciente-enfermera. sin embargo, la medida de disponibilidad de tiempo de enfermería es también muy importante. Por ejemplo, Kane et al (2007) discuten cómo cada paciente adicional por enfermera registrada está asociado con un 7% de incremento de riesgo de neumonía adquirida en hospital, y un incremento de 53% en falla pulmonar. Es claro que entender más acerca de la dinámica relación entre trabajo de enfermería y disponibilidad percibida de tiempo es de gran importancia para el bienestar de los pacientes y del personal. Conclusión: El trabajo de enfermería ha cambiado considerablemente en años recientes y hay un creciente entendimiento sobre la relación entre los ambientes laborales de las enfermeras, los resultados de pacientes, y el desempeño organizacional. en vista de esto, las administradoras y las creadoras de políticas deben notar cómo las enfermeras registradas en nuestro estudio describen la rutinización del trabajo de enfermería para vencer las restricciones de tiempo. Nuestro estudio también sugiere que junto con el análisis basado en la métrica del trabajo de enfermería, se requiere un entendimiento más profundo y cualitativo de las relaciones dinámicas entre el tiempo y el trabajo de enfermería.

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Objetivos de Aprendizaje Interprofesional para Simulaciones de Equipos de Salud: Greidanus E, King S, LoVerso T, Dawn A. Interprofessional Learning Objectives for Health Team Simulations. J of Nurs Educ. 52 (6), 2013

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Objetivos de Aprendizaje Interprofesional para Simulaciones de Equipos de Salud: Interprofessional Learning Objectives for Health Team Simulations: Elaine Greidanus, PhD; Registered Psychologist, Private Practice. Sharla King, PhD; Director, Health Sciences Education and Research Commons, and Assistant Professor, Facuty of Education, University of Alberta. Tatiana LoVerso, MEd; Provitional Registered Psychoogist, University of Alberta. L. Dawn Ansell, RN; Head, Interdiscipinary Simulation Centre, Faculty of Health Studies, NorQuest College, Canada. Journal of Nursing Education. Vol. 52, No. 6, 2013 Abstract: Las simulaciones de equipos de salud interprofesionales son frecuentemente desarrolladas usando objetivos de aprendizaje que se relacionan con enunciados de competencia. Los educadores entonces asumen que estos objetivos de aprendizaje son relevantes para los estudiantes participando en las simulaciones. Sin embargo, evaluar el enlace entre los objetivos de aprendizaje y los resultados es frecuentemente difícil en ambientes de simulación auténticos con múltiples factores humanos. Este artículo sugiere un proceso para revisar los objetivos de aprendizaje con base en una revisión de la simulación, el debate, y la retroalimentación de parte de los estudiantes sobre el aprendizaje reportado. Las implicaciones para una integración al currículo son discutidas [J. Nurs Educ. 2013;52(6):311-316]. Artículo: El sistema de cuidado de la salud es cada vez más complejo, requiriendo que los estudiantes desarrollen trabajo de equipo y destrezas de comunicación más allá de lo previamente requerido (Orchard, Curran, & Kabane, 2005). Un trabajo de equipo efectivo entre las profesiones de la salud ha demostrado efectos positivos sobre los resultados de pacientes (Damour, Ferranda-Videla, San Martín-Rodríguez, & Beaullieu, 2005; Oandasan et al., 2006; Reeves & Freeth, 2002). La investigación apoya las iniciativas de educación interprofesional como ser efectivas para mejorar el conocimiento, destrezas y actitudes de los estudiantes hacia el trabajo de equipo interprofesional (Hammick, Freeth, Koppel, Reeves, & Barr, 2007; Reeves & Freeth, 2002). Por lo tanto, la adopción de una educación interprofesional en los programas de entrenamiento de los estudiantes del cuidado de la salud ha sido ampliamente promovida (Barr, Koppel, Reeves, Hammick, & Freeth, 2005; Health Council of Canada, 2006; Herbert, 2005). La Lancet Commission (Frenk et al., 2010) condujo una revisión global de los profesionales de la salud para re-examinar su estado actual. Frenk et al., (2010) sugirieron que el logro de esta visión está guiado por dos resultados: (a) colaboración interinstitucional o interdependencia en educación, y (b) aprendizaje transformativo. el aprendizaje transformativo está caracterizado por la integración en pensamiento crítico y consideración de la conducta ética. De acuerdo a Frenk et al (2010): "El aprendizaje transformativo involucra tres cambios fundamentales: de la memorización de hechos a la búsqueda, análisis y síntesis de información para la toma de decisiones; de la búsqueda de credenciales profesionales a el logro de competencias

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nucleares para un trabajo de equipo efectivo en los sistemas de salud; y de la adopción no crítica de modelos educativos a la adaptación creativa de recursos globales para afrontar las prioridades locales." (p.1924). La naturaleza dinámica e interpersonal del trabajo de equipo llama al uso de acercamientos educacionales interactivos y experienciales (Curran, Sharpe, Flynn, & Burton, 2010). El entrenamiento basado en simulación altamente realista provee un contexto de aprendizaje en el cual los estudiantes desarrollan destrezas clínicas e interprofesionales en un ambiente seguro y controlado (Issenberg, McGaghie, Petrusa, Lee Gordon, & Scalase, 2005; McCallum, 2007; McGaghie, Issenberg, Petrusa, & Scalase, 2010; Rhodes & Curran, 2005). La evidencia también muestra que las simulaciones interprofesionales pueden promover aún más la colaboración y aumentar la precisión en la toma de decisiones (Maxson et al., 2011; Miller, Riley, Davis, & Hansen, 2008), así como proveer una herramienta educacional que apoye la seguridad del paciente (Rosen et al., 2008). Como resultado, el entrenamiento basado en simulación altamente realista se ha convertido en la mejor práctica para la educación interprofesional (Robertson & Bandali, 2008). Este entrenamiento puede ser particularmente importante para estudiantes de licenciatura quienes tienen poca experiencia en sucesos de la vida real como miembros de equipos interprofesionales. Sin embargo, sin experiencias previas para basar su aprendizaje, los estudiantes pueden considerar las iniciativas de entrenamiento de simulación altamente realista irrelevantes (Anderson, Smith, & Thorpe, 2010; Hammick et al., 2007). Este artículo propone un proceso sistemático para mejorar la relevancia y validez de los objetivos de aprendizaje ción.de entrenamiento de simulación altamente realista para la educación interprofesional usando revisión de videos y seguimiento de revisiones de los estudiantes. Los objetivos de aprendizaje revisados fueron divididos en aquellos para la simulación misma, y aquellos para el proceso de debate. Las simulaciones altamente realistas proveen oportunidad para aprender competencias de educación interprofesional en diversas etapas (Miller et al., 2008). Por ejemplo, oportunidades para la práctica reflexiva están presentes a través de las etapas de simulación, pero pudieran ser mejor aprendidas durante el proceso de debate (Mann, Gordon, & McLeod, 2007). Enunciados de Competencias para los Objetivos de Aprendizaje: Los enunciados de competencia son frecuentemente amplios y difíciles de aplicar a los objetivos de aprendizaje. La efectividad resulta de métodos bien definidos de traducir competencias en objetivos de aprendizaje y modificar los objetivos de aprendizaje con base en el aprendizaje y retroalimentación de los estudiantes (Frenk, et a., 2010). Un acercamiento basado en la competencia requiere la identificación de competencias requeridas para que los graduados identifiquen las asuntos clave relacionados con los pacientes (Rosen et a., 2008). Identificar objetivos de aprendizaje, lo cual determina las decisiones de diseño, es importante tanto en el proceso de simulación como en el de debate (Stewart et al., 2010; Wu & Shea, 2009). En 2008, en referencia a la educación médica de graduados, Rosen et al., propusieron "una metodología generalizable para sistemáticamente enlazar el desarrollo del escenario, las medidas de desempeño, y la retroalimentación, con objetivos de aprendizaje explícitamente definidos en las competencias nucleares" (p.1190). Su método minimiza los espacios entre enunciados de competencia, y evaluación, y usa los resultados para revisar los objetivos de aprendizaje para mantener o mejorar la validez de la experiencia de aprendizaje. Antecedentes: El Interprofessional Health Education Partnership es una iniciativa en conjunto entre cuatro instituciones y un proveedor de salud en una ciudad del oeste de Canadá. La sociedad desarrolló una serie simulaciones de equipos de salud interprofesionales, uno de los cuales estaba titulado "Trabajo de Equipo Postoperatorio y Comunicación: Anafilaxia que estaba basada en maniquí."El caso simulado fue desarrollado dentro de los objetivos de aprendizaje de las competencias de la Canadian Patient Safety Institute (Frank & Brien, 2008). La Tabla 1 incluye un resumen de los objetivos de aprendizaje originales. Al momento en

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que los objetivos de aprendizaje eran desarrollados, la Canadian Interprofessional Heath collaborative no había publicado aún su marco de trabajo sobre competencias. Método: Diversos estudiantes participaron in este entrenamiento de anafilaxia al principio de sus programas y antes de trabajar con sus equipos de cuidado de la salud actuales. Las simulaciones fueron extracurriculares, y el objetivo era aprendizaje formativo. A los estudiantes se les proporcionó una orientación sobre el contexto, el caso, las herramientas para la simulación. Los equipos de estudiantes fueron reclutados de los siguientes programas: 01: Enfermería práctica (nivel técnico de colegio comunitario) 02: Licenciatura en enfermería (4 años) 03: Medicina (programa universitario) 04: Terapia respiratoria (diploma en 3 años en instituto politécnico) Luego de las pruebas piloto de la simulación, una evaluación sistemática de los objetivos de aprendizaje fue completada con base en los datos obtenidos. Fuentes de datos: Los tipos de datos colectados fueron identificados como aquellos que proporcionarían mejor a los investigadores información rica sobre las experiencias de los estudiantes en la simulación, los tipos de aprendizaje que ocurrieron, y el proceso por el cual el aprendizaje ocurrió. Las fuentes de datos en este proyecto incluyeron: 01: Grabaciones de video de las simulaciones. 02: Grabaciones de video del proceso de indagación de las simulaciones. 03: Entrevistas telefónicas de seguimiento a los estudiantes. Ética: Este proyecto fue aprobado por el comité de ética de investigación de la universidad. Procedimiento: Un proceso iterativo riguroso fue levado a cabo para identificar el aprendizaje formativo en las simulaciones. El proceso de múltiples pasos involucró la inmersión en el análisis de datos de los videos y los datos de la entrevista a los estudiantes, resultando en un mapeo de la evidencia de trabajo de equipo interprofesional y destrezas de comunicación aprendidas en as varias etapas de la simulación. Paso 1: Inmersión en los Datos de Simulación: Las guías de la Canadian Patient Safety Institute (Frank & Brien, 2008) sobre competencias para aumentar la seguridad de pacientes en establecimientos con equipos interprofesionales fue usado para delinear las competencias de comunicación y trabajo de equipo que se espera mantengan los profesionales de la salud. Las competencias fueron:

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01: omitidas cuando no fueron relevantes, 02: re-fraseadas para reflejar mejor el significado, 03: conceptualizadas para aplicar a las simulaciones, los procesos de debate, y a los contextos de las simulaciones. Las teorías de reflexión (Mann et al., 2007) y taxonomía (Bloom, 1956) en términos de objetivos de aprendizaje informan el desarrollo y refinación del aprendizaje en cada etapa (Tabla disponible en la versión en línea de este artículo). Paso 2: Análisis de Video y Datos de las Entrevistas a Estudiantes: Refinación y Establecimiento de Validez de los Objetivos de Aprendizaje Usados en la Simulación. Usando la hoja de trabajo sobre competencias, los videos de los módulos de sociedades de educación en salud interprofesional fueron vistos por dos investigadores (E.G., T.L.), y las instancias de oportunidades de aprendizaje pertenecientes a objetivos de aprendizaje particulares en cada etapa fueron apuntadas. Los calificadores entonces revisaron los videos sobre el proceso de los procesos de indagación, notando indicadores de resultados de aprendizaje en las discusiones con os equipos de estudiantes y la retroalimentación provista por os facilitadores. El paso final en a validación fue el seguimiento de las entrevistas telefónicas con los estudiantes. A los estudiantes se les preguntó específicamente que recordaban sobre la simulación y el proceso de indagación que les fue útil para aprender sobre trabajo de equipo interprofesional y comunicación. Las transcripciones de los seguimientos a las entrevistas a los estudiantes fueron revisadas. Refinando los Objetivos de Aprendizaje: En la Tabla a se muestran las etapas de la simulación y los tipos de reflexión descritos por Mann et al (2007). En la Tabla 2 se presentan las modificaciones a los objetivos de aprendizaje en sus asociaciones con las etapas de la simulación. Estas dos tablas resumen varios documentos usados a lo largo del proceso para clarificar la relación entre enunciados de competencia y objetivos de aprendizaje en cada etapa del proceso de simulación. La Tabla 3 representa una vista sobre este proceso, el cual puede ser usado por otros educadores. El proceso iterativo proporcionó información sobre las competencias que son más frecuentemente y mejor practicadas, enseñadas, o reforzadas en los procesos de simulación e indagación. Se encontró que las competencias observadas en las simulaciones no siempre fueron aquellas identificadas en os objetivos de aprendizaje originales. En algunos casos, hubo menos oportunidades para satisfacer los objetivos de aprendizaje dentro de la simulación de o que los diseñadores habían planeado. Por ejemplo, uno de los objetivos de aprendizaje fue "delega las tareas de forma apropiada." No obstante que habían muchas oportunidades para la delegación de tareas dentro de la simulación, los estudiantes no siempre se integraron en comportamientos de delegación debido a la ausencia de un miembro clave del equipo, o a las personalidades y experiencias clínicas de los miembros del equipo que estaban en la práctica de simulación. Consecuentemente, las simulaciones podían ser modificadas para satisfacer mejor los objetivos de aprendizaje existentes en los casos donde la simulación es curricular. Resultados y Discusión: Aprendizaje Interprofesional Relevante a nivel Licenciatura: No obstante la importancia de aprender destrezas interprofesionales y de comunicación, los estudiantes quienes no tienen experiencia trabajando en equipos con otras disciplinas pudieran no considerar el aprendizaje interprofesional como algo relevante. Nuestro estudio apoya el hallazgo de otra investigación de que para que el aprendizaje interprofesional pueda ocurrir, las experiencias de aprendizaje deben ser percibidas por los estudiantes como algo muy relevante (Jeffries & Rizzolo, 2006). Por

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lo tanto, la simulación interprofesional puede proveer a los estudiantes de la licenciatura con experiencias para que adopten una posición de relevancia ante el aprendizaje de destrezas interprofesionales y de comunicación. Por ejemplo, un estudiante de terapia respiratoria del primer año participó en la simulación interprofesional al principio del proyecto y enunció que se había sentido muy abrumado por la presión para llevar a cabo tareas clínicas que aún no había aprendido. Sobre la base de esta retroalimentación, los diseñadores de simulación revisaron los objetivos de aprendizaje e invitaron al estudiante a regresar varias semanas después para participar en una simulación similar. El estudiante entonces reportó que se sentía muy motivado para trabajar en equipos interprofesionales. En nuestro estudio, los objetivos de aprendizaje de la simulación fueron revisados para ser más apropiados para el nivel de licenciatura en los inicios de sus programas. Durante el proceso de verificación de las asunciones hechas, los investigadores se hicieron conscientes de que los estudiantes reportaron aprender de forma diferente de lo que los diseñadores habían pronosticado. Ambos, los videos de las indagaciones de los estudiantes, así como los seguimientos a las entrevistas telefónicas subrayaron la observación de que muchos de los objetivos de aprendizaje originales estaban dirigidos hacia un nivel de aprendizaje superior que para estudiantes de primer y segundo año. Por lo tanto, los objetivos de aprendizaje revisados son más relevantes para los estudiantes al principio de sus programas si los estudiantes ya han tenido alguna experiencia previa en trabajo de colaboración interprofesional. Para los estudiantes estudiando la licenciatura, el proceso de debate se enfoca hacia las destrezas interprofesionales adecuadas para tener bases para aprendizajes ulteriores. Este hallazgo, es apoyado por la taxonomía de Blomm (1956). De hecho, los reportes de los estudiantes en nuestro estudio apoyan el modelo, así como el énfasis sobre desarrollar un nivel de exposición efectivo con respecto a simulación interprofesional desde temprano en los programas curriculares. Esto es particularmente importante. Para las interacciones interprofesionales, el énfasis debe estar puesto en definir roles, desarrollar respeto, desarrollar una cultura en la que se apoye pedir ayuda, y enseñar las bases para la comunicación entre las disciplinas. De hecho, los objetivos de aprendizaje revisados en este estudio reflejan el cambio de objetivos de aprendizaje que se enfocan sobre destrezas interprofesionales y de comunicación superiores, hacia aquellas destrezas que facilitan mayores exposiciones desde los niveles básicos. Objetivos de Aprendizaje y Proceso de Indagación: Es frecuentemente poco claro si los objetivos de aprendizaje identificados por los educadores son los mismos que aquellos practicados y aprendidos por los estudiantes en la simulación. Esta desconexión pudiera prevenir una facilitación de oportunidades de aprendizaje que sean muy relevantes para los estudiantes. de hecho, la literatura sobre prácticas de simulación para el aprendizaje interprofesional ha encontrado que los procesos de indagación en las simulaciones, incluyendo recibir retro-alimentación y la oportunidad de reflexión discursiva, es la característica más efectiva para estas prácticas, y es responsable del éxito en el entrenamiento de los estudiantes en auto-evaluación y reflexión (Issenberg et al., 2005; Stewart et al., 2010). Enfocarse sobre resultados de aprendizaje intencionados en un proceso de indagación puede asegurar que el aprendizaje intencionado sea logrado. Esto es particularmente importante en las prácticas en las simulaciones para entrenamiento de aprendizaje de destrezas interprofesionales y de comunicación, ya que provee los bloques de construcción que permiten a los estudiantes construir una base de conocimiento y destrezas para apoyar el resto del currículum (McGaghie, 1999).

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Objetivos de Aprendizaje Basados en las Competencias en los Procesos de Debate de la Simulación Interprofesional: También se hizo claro en nuestro estudio que usar el parafraseo de los enunciados de competencia originales (Tabla 1) resultó en objetivos de aprendizaje de mayor orden y retadores para los facilitadores. Por instancia, "Demuestra comunicación verbal y no verbal efectiva para la seguridad del paciente" no fue lo suficientemente explícito para ayudar a los facilitadores a identificar comportamientos específicos en la simulación para discutir en el proceso de indagación o cuestionamiento. También, la palabra "efectivo" es frecuentemente difícil de evaluar en una simulación corta, y los estudiantes tienen dificultad para evaluar la "efectividad" de sus comunicaciones por que tienen pocas experiencias de comunicación con las cuales compararse. En contraste, el enunciado revisado mostrado en la Tabla 1 "Indica que los estudiantes conocían los roles, experiencia, y panoramas coincidentes de la práctica de los miembros del equipo (ej., delegó o pidió asesoría o apoyo de los profesionales apropiados)" es más específico, y los estudiantes identificaron que desarrollar un entendimiento de los panoramas de sus colegas de la práctica era un aprendizaje más relevante en esta simulación. Limitaciones: El objetivo de este estudio fue el desarrollo de un acercamiento pragmático para evaluar y revisar los objetivos de aprendizaje basados en desempeño y retroalimentación de los estudiantes. Los investigadores revisaron tres ocurrencias de una simulación, lo cual es un número suficiente para este proyecto, pero un mayor número de videos sería mucho mejor. En situaciones donde la confiabilidad en la codificación es importante, sería conveniente tener más codificadores. Conclusión: El proceso de enlazar objetivos de aprendizaje con enunciados de competencia ha demostrado que una revisión sistemática de la experiencia de las simulaciones y las consideraciones de los estudiantes con respecto de lo aprendido, es necesario para asegurar lo que realmente está siendo aprendido. Aún simulaciones cuidadosamente diseñadas pudieran no satisfacer los objetivos de aprendizaje originalmente pretendidos. Así como los objetivos pueden modificarse para ajustarse a las simulaciones, el mismo proceso pudiera ser usado para identificar aquellos aspectos de la simulación que pudieran ser modificados para ajustarse a los objetivos de aprendizaje.

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Tabla 1: Objetivos de Aprendizaje Originales y Revisados para la Práctica de Trabajo y Comunicación Post-operativo en Simulación sobre Anafilaxia: Original Revisado (Simulación) Revisado (Indagatoria) 1. Demuestra comunicación verbal y no verbal para la seguridad del paciente

1.1 Indica que los estudiantes conocían los roles, experiencia, y traslape de panoramas de miembros del equipo (ej., delegaron o pidieron asesoría o apoyo de los profesionales apropiados) 1.3 Muestra aprecio y respeto por cada miembro del equipo (incluyendo el paciente y la familia; ej., mantiene informado al paciente con respecto de tratamientos, responde a sus preguntas, y pide integración de otros miembros.

1.1 Discute los roles, experiencias, y traslapes de la práctica de todos los miembros. 1.3 Discute la contribución de cada miembro del equipo.

2. Se comunica efectivamente en transiciones de cuidado para asegurar la seguridad de pacientes.

3. Usa comunicación escrita y verbal efectiva y tecnologías de comunicación para proveer cuidado seguro de pacientes.

3.4 Pide apoyo cuando necesario para proveer cuidado seguro de pacientes.

3.4 Discute lo apropiado de haber pedido o no apoyo.

4. Participa efectiva y apropiadamente en un equipo de cuidado de la salud interprofesional para optimizar la seguridad de paciente.

4.4 Usa comunicación estructurada con los miembros del equipo.

4.4 Discute lo que fue efectivo y lo que faltó en la comunicación entre los miembros del equipo.

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Tabla 2: Objetivos de Aprendizaje Originales y Revisados para la Práctica de Trabajo y Comunicación Post-operativo en Simulación sobre Anafilaxia en Relación con la Taxonomía de Bloom y las Etapas de la Simulación: Simulación Simulación Indagación Seguimiento (a) Comportamiento explícito en la simulación - Recordar - Aplicar

Eventos no observables, y panorama de traslape de práctica de los miembros del equipo - Identificar - Entender (observar)

- Discutir - Analizar - Evaluar - Crear

- Recordar - Analizar - Evaluar - Sintetizar

1.1 Indica que los estudiantes conocen los roles, experiencia, y panorama de traslape de práctica de los miembros (e.g. delegaron o solicitaron asistencia o apoyo de personal apropiado)

1.1 Oportunidad de observar los roles, experiencia, y traslape en la práctica de todos los miembros del equipo.

1.1 Discute los roles, experiencia, y panorama de traslape de la práctica de todos los miembros del equipo.

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1.3 Muestra aprecio y respeto por cada miembro del equipo (incluyendo pacientes y familiares; ej., mantiene informado al paciente sobre tratamientos, responde a sus preguntas, pide la integración de otros miembros)

1.3 Oportunidad de ganar y mostrar aprecio y respeto por cada miembro (incluyendo el paciente y su familia)

1.3 Discute la contribución de cada miembro

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1.9 Provee y/o acepta retroalimentación

1.9 Oportunidad de proveer y aceptar retroalimentación

Provee y acepta retroalimentación 1

1.10 Practica técnicas de escucha efectiva (ej. reconoce que escucha los mensajes)

1.10 Oportunidad para practicar técnicas de escucha efectiva

1.10 Discute escucha efectiva entre miembros del equipo

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(a) Número de comentarios de estudiantes que es aplicable al objetivo de aprendizaje

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Tabla 3: Objetivos de Aprendizaje Revisados para la Educación Interprofesional basada en Simulaciones: Contexto: Considerar el contexto clínico de la simulación, el nivel del estudiante, la disciplina objetivo, el los aprendizajes previos relevantes de los estudiantes. Paso 1: Considerar enunciados de competencia relevantes a su trabajo interdisciplinario. Considerar un rango posible de competencias que pudieran ser relevantes a su simulación. Identificar aquellos reactivos que serán su objetivo para su simulación y desarrollar estos en enunciados de objetivos de aprendizaje. (Note: Mantenga las competencias omitidas para el paso 4). Diseñar su simulación para satisfacer estos objetivos de aprendizaje. Desarrollar guías de indagación para apoyar facilitadores hacia el enfoque del proceso de indagación sobre los objetivos de aprendizaje articulados. Paso 2: Arreglar para pilotear su simulación. Esto pudiera involucrar establecer colaboraciones con otros programas e instituciones. Dependiendo de los factores organizacionales, pudiera no ser posible incluir a todos los estudiantes o los parámetros de la simulación como originalmente diseñado. Modifique sus objetivos de aprendizaje y parámetros de simulación para acomodar los estudiantes o parámetros necesarios. Paso 3: Entrene facilitadores en métodos de indagación que incluyan los objetivos de aprendizaje pero que no estén limitados a estos. Los facilitadores necesitan ser capaces de identificar y facilitar la discusión sobre ocurrencias emergentes que pudieran representar la más importante oportunidad de aprendizaje para los estudiantes. Paso 4: Pilotee su simulación. Mantenga notas cuidadosas sobre los tipos de modificaciones que pudieran ser necesarios (e.g., si una simulación involucrando conflicto requiere un paciente estandarizado para incrementar su nivel de agitación hasta que una reacción sea generada de parte del estudiante, note el grado de variación necesaria entre simulaciones). Grabe en video las simulaciones y los debates (indagaciones). Paso 5: Revise las grabaciones en video de las simulaciones y, usando la hoja de competencias, identifique aquellas competencias que ocurrieron específicamente en la simulación, o la oportunidad de que ocurrieran (potencial) Paso 6: Revise las grabaciones de los debates (indagaciones) e identifique aquellas áreas de competencias que son discutidas por os estudiantes y facilitadores. (Note: el contenido de estas discusiones puede variar de acuerdo con las experiencias de los facilitadores. Por esta razón, algunos debates serán más útiles para confirmar procedimientos, mientras otras serán más útiles para generar nuevos objetivos de aprendizaje. Paso 7: Lleve a cabo entrevistas de post-simulación con os estudiantes. Identifique aquellas experiencias que los estudiantes describen como las más relevantes para su aprendizaje. Tome notas específicas de esas experiencias que los estudiantes enunciaron les ayudaron a obtener la mayor relevancia para sus destrezas interprofesionales y de comunicación. Paso 8: Complete la hoja de competencias del paso 5, delineando las oportunidades de aprendizaje en cada etapa (simulación, debate, seguimiento). Identifique las etapas que resultaron en el mayor aprendizaje. Paso 9: Revise los objetivos de aprendizaje para la simulación y desarrolle una guía de debate específicamente dirigida hacia esos objetivos.

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Referencias: Universidad Nacional Autónoma de México: Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia: División de Estudios de Posgrado: Traducción, Interpretación, Depuración, y Adaptación de Documentos e Investigaciones de Enfermería en Inglés: T92: Interprofessional Learning Objectives for Health Team Simulations. Producción: Psic. Prof. Arturo Vargas Alatorre, Académico de la ENEO-UNAM: Agosto de 2013. Anderson, E.S., Smith. R., Thorpe, L.M. Learning from lives together: Medical and social work students' experiences of learning from people with disabilities in the community. Health and Social Care in the Community; 2010. 18: pp.229-240. Barr. H., Koppel, I.. Reeves, S., Hammick, M., & Freeth. D. Effective interprofessional education: Argument, assumption and evidence. Oxford, United Kingdom: Blackwell; 2005 Bloom, B. Taxonomy of educational objectives, the classificatión of educational goals—Handbook I: Cognitive domain. New York, NY: David Kay; 1956 Curran, V.R., Sharpe, D., Flynn. K., Button, P. A longitudinal study of the effect of an iníerprofessional education curriculum on student satisfaction and attitudes towards interprofessional teamwork and education. Journal of lnterprofessional Care; 2010. 24: pp.41-52. D'Amour, D.,Ferrada-Videla, M. San Martín-Rodríguez, L., Beaulieu. M.D. The conceptual basis for interprofessional collaboration: Core concepts and theoretical frameworks. Journal of Interprofessional Care; 2005. 19(Suppl. 1): pp.116-131. Frank, J.R.. & Brien, S. (Eds.) on behalf of The Safety Competencies Steering Committee. The safety competencies: Enhancing patient safety across the health professions. Ottawa, Ontario, Canada: Canadian Patient Safety Institute; 2008. Frenk, I, Chen, L., Bhutta, Z.A., Cohén, J., Crisp, N., Evans, T, Zurayk. H. Health professionals for a new century: Transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet; 2010. 376, 1923-1958. Hammick, M., Freeth, D., Koppel, I, Reeves, S., & Barr, H. A. best evidence systematic review of ínterprofessional education: BEME guide no. 9. Medica! Teacher; 2007. 29: pp.735-751. Health Council of Canada. Health care renewal in Canada: Clearing the road to quality; 2006. Retrieved from http://www.healthcouncilcanada. ca/rpt_det.php?id=332 Herbert, C. Changing the culture: ínterprofessional education for collaborative patient-centered practice in Canada. Journal of Interprofessional Care; 2005. 79(Suppl. 1): pp.12-24. Issenberg, S.B. McGaghie, W.C., Petrusa. E.R. et al. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: A BEME systematic review. Medical Teacher; 2005. 27: pp.10-28. Jeffries, P.R., Rizzolo. M.A. Designing and implementing models for the innovative use of simulation to teach nursing care of ill adults and children: A national, multi-site, multi-method sludy. [Summary re-port]. New York, NY: National League for Nursing; 2006 Mann, K., Gordon, J., McLeod. A. Reflection and reflective practice in health professions education: A systematic review. Advances in Health Science Education; 2007. 14: pp.595-621. Maxson, P.M., Dozois, E.J., Holubar, S.D., et al. Enhancing nurse and physician collaboration in clinical decision making through high-fidelity interdisciplinary simulation training. Mayo Clinic Proceedings; 2011.86: pp.31-36. McCallum, J. The debate in favour of using simulation education in pre-registration adult nursing. Nurse Education Today; 2007. 27: pp.825-831. McGaghie. W. Simulation in professional competence assessment: Basic considerations. In A.. Tekian, C.H. McGuire, & W.C. McGaghie (Eds.), Innovative simulations for assessing professional competence: From paper-and-pencil to virtual reality Chicago, IL: Department of Medical Education, University of Illinois at Chicago; 1999: pp.7-22

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De Clínica a Académica: 10 Tips: (Editorial) Lee-Lin F. From Clinician to Faculty: 10 Tips: (Editorial) J of Nurs Educ. 52 (6), 2013.

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De Clínica a Académica: 10 Tips: (Editorial) From Clinician to Faculty: 10 Tips: (Editorial) Frances Lee-Lin, PhD, RN, OCN, CNS; Associate Professor of Nursing, Oregon Health & Science University School of Nursing. [email protected] Journal of Nursing Education. Vol. 52. No. 6, 2013. Luego de trabajar durante muchos años en establecimientos hospitalarios como enfermera clínica especialista, ahora me encuentro en la academia. Durante los primeros años, estuve enseñando a estudiantes de licenciatura de enfermería, tanto en salones de clase como en establecimiento clínicos, lo que encontré retador y recompensante. Sin embargo, yo deseaba ampliar mi rol académico, y pronto me di cuenta que necesitaba avanzar hacia a educación doctoral. Por lo tanto, decidí buscar un grado de doctorado en enfermería. Luego de obtener mi grado, me moví de la ruta clínica hacia la académica de lleno, con sus correspondientes expectativas de productividad en investigación, así como sus responsabilidades con la enseñanza y el servicio. No obstante que es aún temprano en mi carrera académica, ahora estoy estableciendo un programa de investigación, buscando patrocinadores, entregando publicaciones, y tratando de mantener un balance entre mi investigación, productividad, servicio, y vida personal. He aprendido algunas lecciones en el camino que pudieran ser útiles para otras enfermeras enfrentando retos similares, y yo las comparto aquí como 10 tips para navegar exitosamente en una ruta académica. Las he resumido las 5 Ps y las 5 Ms (en Inglés). Las 5 Ps: Pasión: El camino hacia un programa de investigación robusto es extenso. Sin pasión por tu trabajo y tus ideas, es fácil perder el espíritu. Elegir un área de investigación en la cual estés dispuesta a invertir tiempo y energía substanciales para explorar y descubrir, es crítico para el éxito de tu carrera. En el ambiente económico actual en el cual los presupuestos para investigación están enfrentando importantes reducciones, es vital no perder la fe y la pasión por tu campo. Pero también considera que, sin pasión por tu investigación, aún el éxito se sentirá como vacío. Planeación: Es esencial ser estratégica en la planeación de tus programas de investigación. No obstante, la planeación intencional no debe estar limitada sólo a tus programas. También debes planear y balancear otras responsabilidades, tanto en el trabajo como en la vida personal. Por ejemplo, si tienes una carga hacia la enseñanza más grande en algún semestre, puedes planear organizar y adaptarte con antelación. Aunque pudieras no tener el tiempo para escribir, aún pudieras dedicar parte de tu tiempo a preparar materiales y recursos, incluyendo artículos pertinentes, lecturas, y discutir tus ideas con tus colegas. Entonces cuando llegue el tiempo para escribir, estarás mejor preparada. Balancear tu vida persona con tu vida académica es igualmente importante, y solamente tú puedes asegurar el balance. Planear formas de mantener y re-constituir tu energía puede ayudar a mantener tu productividad académica. A veces, pudieras necesitar dedicar mayor atención y tiempo a tus necesidades personales y familiares. Cuando tales momentos lleguen, no dudes en reducir tus cargas académicas, pero también ten un plan claro para retornar a tu ritmo tan pronto como te sea posible. Otro tip útil: si no sueles hacer listas de tareas, trata de empezar esta costumbre. Las listas te pueden ayudar a planear que hacer y en qué orden. Y es muy grato ir marcando las tareas que vas llevando a cabo.

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Búsqueda: Como miembro del equipo de académicas, hay muchas cosas por aprender, por ejemplo la transformación de la cultura académica, y las nuevas y diversas estrategias de enseñanza-aprendizaje. Busca aprender sobre estas áreas a través de materiales disponibles, incluyendo textos y manuscritos de académicos y estudiantes, así como de la literatura publicada sobre enseñanza y aprendizaje. Aprovecha los recursos institucionales. Cuando busques un patrocinador, es esencial que te familiarices muy bien con los procedimientos correspondientes. Usa tus redes profesionales y prueba tus ideas y prepara preguntas y cuestiones con tus colegas expertas académicas. Publicación: Diseminar tu trabajo es esencial para impulsar tu carrera académica. Considera ideas, revisiones conceptuales, editoriales, análisis de datos secundarios, etcétera para tus publicaciones. Identificar audiencias y revistas apropiadas para compartir tu trabajo es otra consideración muy importante. A veces, publicar en revistas prestigiadas con un factor de mayor impacto pudiera ser el camino; pero en otras ocasiones, diseminar tu trabajo más ampliamente, por ejemplo en audiencias clínicas, pudiera tener un mejor resultado. En cualquier caso, además, de las revistas de enfermería, publicaciones en otras áreas pudieran también ser de gran ayuda. Persistencia: La persistencia es la clave. La preparación de manuscritos para obtener financiamiento pudiera tomar meses o más para generar respuesta. Avanzar poco a poco ultimadamente te llevará a tu meta. Las aceptaciones para publicación raramente son concluidas en la primera presentación; por lo tanto, provechar las críticas constructivas de tus colegas y mentoras, te permitirá revisar, depurar y mejorar el producto. La persistencia también es esencial para generar nuevas ideas de investigación. Establece un hábito y sistema para grabar tus ideas. Las cinco Ms: Para llevar a cabo satisfactoriamente las cinco Ps, es imperativo consolidar el apoyo de colegas, patrocinadores, mentoras, y redes, lo que nos lleva a las cinco Ms. Recursos: Identificar y asegurar suficientes apoyos económicos para tu trabajo es crítico en una carrera académica en enfermería. Puedes también buscar patrocinios externos. Si eres una recién doctorada, trata de negociar algo de tu carga de trabajo para dedicar tiempo a tu investigación. Los estudios piloto son importantes para establecer tu programa de investigación. La oficina de investigación, así como otras colegas, pueden ayudarte a consolidar fuentes de financiamiento. Mentoría: Las mentoras son indispensables para el crecimiento profesional. Busca consejos de las expertas académicas. Busca colegas con experiencia en cada una de las áreas: enseñanza, investigación, administración, etcétera. La mentoría ofrece oportunidades para aprender y crecer gracias a la experiencia de colegas. Además, la mentoría también provee una oportunidad para que tu misma seas mentora de otras colegas en el futuro. Cultivar estas importantes relaciones profesionales ayudará a tus mentoras, a ti misma, y también a las siguientes generaciones de enfermeras. Hacer conexiones: Gracias a los avances tecnológicos, ahora es más sencillo conectarte con colegas y expertas, sin importar dónde se encuentren. Las conferencias ofrecen otra forma de conectarte; busca organizar y asistir a conferencias. Desarrollar y cultivar estas relaciones puede generar mayor colaboración, financiamiento, y diseminación de tu trabajo, y también crear nuevos proyectos a su vez. Las conexiones más allá de tu institución también son importantes. Administra tu Tiempo al Administrarte a ti Misma: Cada día ofrece una cantidad finita de tiempo. Tú puedes administrar tu tiempo en tu provecho administrándote a ti misma. Distraerte cuando las tareas son más sencillas puede hacerte perder tiempo valioso para otras tareas. Procura dedicar un tiempo fijo diario para tu actividad de investigación. Puedes usar este

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tiempo para leer artículos, escribir algunos párrafos, buscar financiamiento, o tener una conversación productiva con tus colegas o mentoras. Para proteger tanto tu tiempo como tu energía, también aprende a decir estratégicamente no. No obstante que es necesario para tu avance de carrera y satisfacción laboral aceptar un razonable número de asignaciones, también pudiera ser fácil que satures tu calendario con actividades que te alejen de tus objetivos. La administración y priorización de tus actividades es de la mayor importancia. Aprender a priorizar tareas y responsabilidades, delegando cuando sea necesario o apropiado, es absolutamente esencial. Trata de resolver cada papel o correo electrónico. Evita moverlos de un lado para otro y que se te vayan acumulando sin que hayas tomar acción alguna. Mantener Bienestar Psicológico y Físico: Manejar el estrés y mantener el bienestar físico son ingredientes esenciales para una carrera exitosa. El trabajo es una parte importante de tu vida, pero no es la única parte. Mantener el enfoque y la perspectiva hacia tu trabajo, pero sin que esto te consuma, debe ser un recordatorio diario de ti misma. Trata de ejercitarte regularmente. Dedica atención a la gente, eventos, y actividades que nutren tu mente, cuerpo, y espíritu. Estas cinco Ps y cinco Ms son ofrecidas como tips de ayuda para académicas nuevas, pero también experimentadas, quienes pudieran sentirse estancadas o frustradas en esta era de crecientes presiones a nuestro tiempo y energía. Aunque no son una cura, estos 10 tips pueden ayudarte a re-enmarcar tus perspectivas, renovar tu pasión, y restaurar tu satisfacción en tu carrera académica en enfermería.

escuela nacional de enfermerÍa y obstetricia€¦ · material de apoyo a la tomo ii investigación...

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