ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

“PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE LA COMUNIDAD RURAL LUIS ESPINOZA EL ARENAL, MUNICIPIO DE ACAPETAHUA”

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

LICENCIADO EN MÉDICO

PRESENTAN

ANA LAURA MOGUEL LÓPEZ

SUSANA ARACELI PEREZ FRANCO

1

ASESOR

DR. OSCAR ALFARO MACÍAS

TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS. ENERO DE 2007

I N D I C E

I. INTRODUCCION …………………………………………………………………...1

II. DESNUTRICIÓN EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS ………………………..3(MARCO TEÓRICO)

2.1. Definición……………………………………………………………........32.2. Antecedentes Históricos ...................................................................32.3. Epidemiología………………………………………………………........62.4. Factores Asociados a Desnutrición ..................................................82.5. Etiología...........................................................................................102.6. Clasificación…………………………………………………………….112.7. Condiciones Fisiológicas Relacionadas a la Desnutrición de acuerdo

a edad .............................................................................................212.8. Fisiopatología……………………………………………………….......222.9 .Cuadro clínico…………………………………………………………...362.10.Diagnostico…………………………………………………………......392.11 Atención de la desnutrición según la NOM …….……………..........462.12. Atención Primaria………………………………………………..........472.13. Tratamiento….…………………………………………………………492.14. Profilaxis de desnutrición…………………………………………......522.15. Efectos de la desnutrición…………………………………………….552.16. Pronostico y Riesgo de Mortalidad ................................................572.17. Nutrición y Educación ...................................................................58

2

2.18 Lactancia y desnutrición………………………………………….......602.19 Introducción de alimentos (ablactacion)………………………….....68

III. JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………………...71

IV. OBJETIVOS ………………………………………………………………….….73 4.1 Objetivo general …………………………………………………….…...73 4.2 Objetivos específicos …………………………………………………....73

V. DISEÑO METODOLÓGICO ………………………………………………....…735.1. Diseño y selección de la muestra ……………………………….……745.2. Características de la población ……………………………………….745.3 Definición de variables ………………………………………………..745.4 Desarrollo del estudio …………………………………………………75

VI. RESULTADOS DEL ESTUDIO ………………………………………..………77

VII. DISCUSIÓN …………………………………………………………..…………83

VIII. CONCLUSIONES ………………………………………………...……………85

IX. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………..……………..86

X. ANEXOS ………………………………………………………..………………...89

3

I. INTRODUCCION

La desnutrición es uno de los principales problemas de salud publica, alcanzando

enorme importancia debido a su alta prevalecía en la población menor de 5 años,

además de que este grupo se encuentra en crecimiento y desarrollo, aspecto que

demanda mayores requerimientos.

El Dr.Ramos Galván define a la desnutrición como un estado patológico,

inespecífico, sistémico y potencialmente reversible que se origina como resultado

de la deficiente utilización por las células del organismo, los nutrientes esenciales;

que se acompaña de varias manifestaciones clínicas de acuerdo a factores

psicológicos y que reviste diversos grados de intensidad, y que además es un

padecimiento íntimamente ligado a los factores sociales, y culturales que

caracterizan a un país.

Esta definición deja en claro que es reversible si se trata a tiempo y que además

se encuentra íntimamente asociado a fenómenos socioculturales pero también

psicológicos.

Epidemiológicamente la desnutrición es un problema mundial con predominio en

los países en desarrollo, calculando que por lo menos la cuarta parte de la

población infantil del mundo lo padece.

En nuestro medio el 90% de las desnutriciones son ocasionadas por la sub-

alimentación del sujeto ya sea, por la deficiencia en la calidad o por deficiencia en

la cantidad de los alimentos consumidos, teniendo como origen: la pobreza,

ignorancia y el hambre. El 10% restante es cuando el organismo no utiliza en

forma normal el alimento consumido, lo que puede deberse a alteraciones en los

procesos digestivos o de absorción del metabolismo intermedio o excretorio,

siendo las causas más frecuentes de estas , la prematures , las infecciones,

defectos congénitos y la estancia intrahospitalaria.

4

Como ya se ha mencionado, la desnutrición expresa todas las condiciones

patológicas en las que existe un déficit de la ingesta, absorción o

aprovechamientos de los alimentos nutrientes., o una situación de consumo o

pérdidas exageradas de calorías.

Hoy en día la desnutrición es aceptada como un factor común en la practica clínica

que tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria,

morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al alto riesgo de

complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria,

baja cicatrización de heridas y fístula que estos sufren. Como consecuencia, la

estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementan significativamente.

El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre lo

consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidad de

nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo.

En los últimos años se le había restado importancia a la valoración nutricional de

los pacientes, ya que los parámetros hasta ahora desarrollados no han sido

aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados por la respuesta a la

enfermedad, además de representar una relación costo-beneficio importante para

el paciente. Pero ahora debido al impacto que tiene la nutrición en la evolución

clínica, se ha acrecentado el interés por encontrar un marcador preciso de mal

nutrición.

La valoración nutricional debe formar parte integral de toda evaluación clínica con

el fin de identificar pacientes que requieren un soporte nutricional agresivo y

temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios a la

desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados. En cuanto a nuestra

formación y propósito personal obtuvimos mayor conocimiento sobre esta

patología y problemática social. Lo cuál debemos aprovechar para desarrollo

médico ya que con el dialogo y persistencia somos capaces de modificar y adaptar

hábitos y costumbres, beneficiando a la población de trabajo.

5

II. DESNUTRICIÓN EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS (MARCO TEORICO)

2.1 DEFINICION DESNUTRICION

Según la NOM Desnutrición es un estado patológico inespecífico, sistémico y

potencialmente reversible que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos,

o por una alteración en su utilización por las células del organismo. Se acompaña

de varias manifestaciones clínicas y reviste diversos grados de intensidad (leve,

moderada y severa) además se clasifica en aguda y crónica. 1

2.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que la ingestión inadecuada de

alimentos produce pérdida de peso y retraso en el crecimiento de los niños, y que,

cuando es severa y prolongada, conduce a la emaciación corporal. .2

Tomó más tiempo comprender la naturaleza de las formas edematosas de la DPE

(desnutrición proteico energética), probablemente porque también ocurrían entre

niños que no estaban sufriendo de inanición y en familias de buena posición

socioeconómica.2

1. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño. Publicación

en DOF el 09 feb. 2001.

2.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

6

Aunque una afección similar a esta enfermedad fue mencionada por Hipócrates,

una de las primeras descripciones de lo que parece haber sido DPE edematosa

fué hecha en Yucatán, México, por Patrón-Correa en 1908. A esa enfermedad se

le llamaba “culebrilla”, debido a las áreas serpentinas de hiper e hipopigmentación

de la piel. Los signos dermatológicos continuaron llamando la atención y fueron

descritos más ampliamente en publicaciones posteriores en Asia, África, y

América Tropical, lo que condujo a la creencia de que la enfermedad era causada

por parásitos tropicales o deficiencia de vitaminas1.

A finales de la década de los años 20 y en los años 30, varios autores señalaron

que la afección no era igual a la pelagra y otras deficiencias de vitaminas, y que no

tenía una relación causal con parásitos. Sin embargo, la naturaleza real de la

enfermedad recibió más atención cuando Cecily Williams publicó en 1933 un

extenso artículo de un informe que había escrito un año antes en la Costa de Oro.

En otra publicación, dos años más tarde, se refirió a la enfermedad con el nombre

local “kwashiorkor”, usado por la tribu Ga en la Costa de Oro (actualmente Ghana)

para referirse a “la enfermedad del niño mayor cuando nace un nuevo bebé”. Este

término ya sugería que la enfermedad estaba asociada con una dieta inadecuada

durante el período del destete y la ablactación. 1

En los años 30, algunos pediatras que trabajaban en países tropicales

describieron varios aspectos de la enfermedad y demostraron que se podía curar

proporcionando al paciente leche u otros alimentos con alto contenido de

proteínas, algunas veces en combinación con transfusiones de sangre. En la

década de 1940, varios investigadores demostraron que la mayoría de los

pacientes tenían una baja concentración de proteínas séricas. 1

1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

7

Por lo tanto, se hizo más evidente la asociación de la enfermedad con una dieta

insuficiente en proteínas. Hegsted y colaboradores mostraron que la composición

de aminoácidos, que determina la calidad nutricional de las proteínas dietéticas,

también podía afectar la concentración de proteínas séricas. 1

No obstante, no fue sino hasta la década de 1950 cuando la naturaleza e

importancia de esta enfermedad fueron reconocidas a nivel mundial, debido en

parte a las publicaciones de Brock y Autret, Autret y Béhar, y Trowell, Davies y

Dean. Para entonces, este síndrome clínico ya había recibido más de 40 nombres.

Algunos de ellos, como “síndrome policarencial de la infancia”, indicaban que

afectaba principalmente a niños pequeños y que la deficiencia de varios nutrientes

estaba involucrada. 1

Otros nombres, como “Mehlnahrshcaden” (“daño por harina de cereales”), “edema

de almidón” y “sugar babies” (o “bebés de azúcar”), indicaban que la afección se

debía a la ingestión de alimentos con alto contenido de carbohidratos y pobres en

proteínas. 1

Actualmente, se usa el término más amplio de “desnutrición proteínico- energética”

y las formas severas de la enfermedad son llamadas marasmo, kwashiorkor y

kwashiorkor - marasmático1

.

Estudios realizados en los últimos 30 años han demostrado que el marasmo y el

kwashiorkor tienen diferentes características metabólicas, que algunas

manifestaciones como la anemia y la reducción en la actividad física, se deben

parcialmente a mecanismos de adaptación, que la respuesta inmunológica de los

pacientes severamente desnutridos está alterada, y que el estímulo físico y

emocional son elementos importantes en el tratamiento y rehabilitación de los

niños desnutridos. 1

1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

8

2.3 EPIDEMIOLOGIA DE DESNUTRICION

A nivel mundial existen 840 millones de personas que sufren desnutrición crónica.-

El informe estadístico de la Infancia 2000 informa que en los últimos 20 años

aumentó a 1200 millones. Anualmente nacen 129 millones. Uno de cada 12 muere

antes de cumplir los 5 años por causas previsibles, 1 de cada 4 vive en estado de

extrema pobreza.1

En América Latina, casi el 40 % de las familias vive en la extrema pobreza crítica,

aproximadamente 60 millones de niños pertenecen a esas familias y el 20% de las

familias vive en un estado de pobreza absoluta. En la actualidad, en América

Latina, más del 50 % de los niños menores de 5 años presentan algún grado de

desnutrición. Ahora, el 41% de estos niños sufre retardo de crecimiento.1

México es un país que cuenta con 8,7 millones de indígenas que representa el

8,4% de la población total, y de ésta 1,3 millones corresponde a niños de 0 a 5

años de edad, los cuales se encuentran distribuidos en 51.343 localidades siendo

14.906 las que corresponden a la población compuesta por 70% y más de

densidad de hablantes de lengua indígena.2

Cerca del 80% de la población indígena se localiza en la región sureste del país

en los estados de Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Hidalgo, Yucatán, Campeche,

Veracruz y San Luis Potosí. Los estados con mayor porcentaje de presencia

indígena respecto a la población total de la entidad son: Oaxaca 52,7%, Yucatán

52,4%, Quintana Roo 36,7%, Chiapas 35,2% e Hidalgo 26,3% los cuales son

considerados con mayor riesgo nutricional.3

1.- 5th Report on the World nutrition Situation - United Nations System 2004, Standing Committee

on Nutrition

2.- Hernández, Daniel et al. (2003) Desnutrición infantil y pobreza en México. Serie Cuadernos de

Desarrollo Humano 12, Secretaría de Desarrollo Social.

3.-Prevalencia de desnutrición en preescolares de ixhuapan y ocozotepec de la sierra de santa, marta Veracruz, nutrición clínica Vol.7, num.1. Enero-marzo, 2004.

9

El estado de Chiapas ocupa el tercer lugar de desnutrición en el país, después de

Guerrero y Yucatán, según un estudio realizado por el Instituto Nacional de

Nutrición “Salvador Zubirán” en 2003. La desnutrición es la séptima causa de

morbilidad en el estado de Chiapas y la décima causa de la mortalidad. En 1994,

era la sexta causa de mortalidad entre gente indígena. La desnutrición en la

población indígena es del 71.6%. 1

En 1997 las principales causas de enfermedad a nivel nacional fueron las

infecciones respiratorias agudas con un 62%, y las enfermedades diarreicas

agudas con un 21%. El principal problema de nutrición en los menores de 5 años

es el retardo en el crecimiento o desnutrición crónica, ya que el 44% de ellos la

presenta. La mortalidad para este mismo grupo de edad es de 19% mientras que

en los escolares es de 3,3%. 2

Estas poblaciones tienen poco acceso a los servicios de salud, lo que favorece

que la desnutrición no sea atendida oportunamente y ocasione con ello retraso en

el desarrollo físico y mental de los niños, además de aumentar la susceptibilidad a

enfermedades infecciosas y contribuir de manera importante a las principales

causas de muerte en este grupo de edad. Los niños que logran sobrevivir, cuando

son adultos ven mermada su capacidad de trabajo y la obtención de ingresos. 3

Por lo general los niños menores de cinco años que se localizan en estas

comunidades son los sobrevivientes, ya adaptados a la desnutrición o en

homeorresis. Esta adaptación requiere de tiempo y depende de factores tales

como la intensidad y la duración de la desnutrición, y el momento del desarrollo en

el que se encuentra el sujeto. 3

1. CIEPAC 2001; Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2003; La Jornada 2003

2. Onis M. Medición del estado nutricional en relación con la mortalidad

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4: 120 -123

3. Sandoval-Priego AA. Estrategias familiares de vida y su relación

Salud Publica Mex 2002;44:41-4

10

Con respecto a la distribución geográfica de la desnutrición, se observa una

polarización entre las zonas Norte y Sur del país. Los estados del Norte muestran

menor frecuencia de desnutrición en comparación con los del Centro, Sur y

Sureste, que presentan mayores porcentajes en sus formas moderada y severa.

Se infiere que en estas regiones, la mayor prevalencía de desnutrición es debida a

la elevada frecuencia de grupos indígenas de México. 1

La desnutrición tiene múltiples facetas, por lo que su solución a escala nacional

requiere una compresión, confianza y cooperación entre los distintos organismos

gubernamentales acostumbrados a enfrentarse en solitario a cuestiones de salud

agricultura, educación o finanzas.

2. 4 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA DESNUTRICION

Factores biológicos y dietéticos:

La desnutrición materna puede llevar a desnutrición intrauterina y bajo peso al

nacer. La falta de suficientes alimentos para permitir un crecimiento compensatorio

que contrarreste esa situación, lleva a la aparición de DPE en una etapa temprana

de la vida.3

1. Gomez F. Mortalidad asociada a la malnutrición de segundo y tercer grado Boletín de la

Organización Mundial de la Salud 2001; 4 :124 -128

2. Nelson Tratado De Pediatria 17° Edicion Autor: Behrman, Richard E.; Editorial: Harcourt

pag-170.

3. Documentos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con la nutrición - WHO_2002

11

Factores sociales y económicos:

La pobreza frecuentemente está asociada con la

DPE debido a un bajo acceso los alimentos, condiciones de vivienda poco

higiénicas, hacinamiento y cuidado inadecuado de los niños. La ignorancia

conduce a malas prácticas de puericultura, conceptos erróneos sobre el uso de

diversos alimentos, prácticas inadecuadas de alimentación durante las

enfermedades y distribución inadecuada de alimentos entre los miembros de la

familia. La reducción en la práctica y duración en la lactancia materna, combinada

con prácticas inadecuadas del destete, están asociadas con tasas elevadas de

DPE infantil.1

Problemas sociales, tales como el abuso físico y emocional de los niños, la

deprivación materna, Prácticas culturales y sociales que imponen tabúes o

prohibición de algunos alimentos, algunas modas dietéticas y las condiciones

precarias que acompañan a la migración de áreas rurales tradicionales hacia

áreas urbanos de pobreza, también contribuyen a la aparición de DPE. 1

Factores ambientales:

El hacinamiento y las condiciones no higiénicas de la vivienda favorecen la

aparición de infecciones frecuentes. Desastres naturales, como sequías o

inundaciones y desastres causados por el hombre, como guerras y migraciones

forzadas, producen escasez súbita, prolongada o cíclica de alimentos, y pueden

producir DPE en grandes grupos de población. Las pérdidas de alimentos

postcosecha debido a malas condiciones de almacenamiento y a sistemas

inadecuados de distribución de alimentos, también contribuyen al desarrollo de la

DPE, aún después de períodos de abundancia agrícola. 1

1.-Documentos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con la nutrición - WHO_2002

12

2.5 ETIOLOGIA DE LA DESNUTRICIÓN

La desnutrición puede ser:

1.- Dependiendo del tipo de nutriente:

a) Específica: Cuando falta un nutriente bien determinado

Ejemplo:

Anemia = Falta de hierro.

Raquitismo = Falta de vitamina D.

Escorbuto = Falta de vitamina C.

Cretinismo = Falta de yodo.

b) Global: La deficiencia nutricional, tanto calórica como proteica, es la entidad

médico social más importante en todo el mundo, en virtud de su elevada

prevalecía, mortalidad y secuelas. 1

2.- Dependiendo de la causa:

a) Primaria o carencial: Por oferta inadecuada de alimentos (déficit de ingestión)

en virtud de condiciones socioeconómicas desfavorables. Carencias prolongadas.

b) Secundaria o sintomática: Aprovechamiento inadecuado de alimentos recibidos

en forma correcta. La pérdida de peso es transitoria y sintomática de una

enfermedad que altera el apetito y más los requerimientos calórico proteicos

(enfermedades infecciosas, agudas o crónicas, neoplasia), altera la absorción de

los alimentos (celiaca) o su metabolización (diabetes). Este tipo de desnutrición

desaparece al curar la enfermedad que le dio origen. 1

1.-Rev. Inst. Méd. "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000 Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3

13

2.6 CLASIFICACION DE LA DESNUTRICIÓN

2.6.1.- Según Sédame y Lathan, basándose en tres variables:

Peso (P), Estatura (E) y P/E-

Eutrófico = P, E y P/E Normal-

Desnutrición Aguda = E - Normal, P - Bajo, P/E Bajo.-

Desnutrición Crónica Evolutiva = P - Bajo, E - Baja, P/E Bajo.-

Enanismo Nutricional = P - Muy bajo, E Muy baja, P/E normal.1

2.6.2.- Tomando como base la causa de la desnutrición se clasifica en primaria,

secundaria y mixta.

♦ Desnutrición primaria. Cuando el aporte de nutrientes es insuficiente para llenar

los requerimientos.

♦ Desnutrición secundaria. También es llamada condicionada y se presenta

cuando existen alteraciones en la fisiología normal del organismo.

♦ Desnutrición mixta. Es la que se presenta cuando los factores primarios y

secundarios interfieren conjuntamente. En el 90% de los casos

aproximadamente, la causa del padecimiento es una dieta de bajo valor

biológico e insuficiente para cubrir sus necesidades agregándose en cualquier

momento el proceso infeccioso, que aumenta la intensidad del cuadro; esto

como problema epidemiológico es la situación más común en nuestro medio1.

2.6.3. Con base en la velocidad con que avance el proceso patógeno, se

considera la desnutrición como agudo, sub-agudo y crónica.

1.-Revista Instituto Médico "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000

Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.

14

2.6.4. En lo que respecta a su intensidad la primera clasificación en nuestro país

fue propuesta por el pediatra mexicano Federico Gómez, en el cual utilizo como

indicador la relación peso para la edad.1

Actualmente y a fin de utilizar el mismo indicador se toman como base las tablas

del centro nacional para estadísticas en salud de los estados

Unidos de América (NCHS). Estas tablas han sido incorporadas como normativas

en la norma oficial mexicana para el control de la nutrición, crecimiento y

desarrollo del niño y del adolescente.1

Este sistema se fundamenta en el cálculo de un índice ponderal dividiendo el peso

real, multiplicado por 100 entre el peso teórico por la edad qué señalan las tablas

mencionadas y la clasifican en:

Pr x 100 x edad

Pt

Desnutrición de Primer Grado: en el caso de que el peso corporal quede

englobado entre el 76% y 90 % del promedio de la edad, ósea, cuando el

niño peso del 10 al 25 % menos del teórico normal en relación a su edad.2

Desnutrición de segundo Grado: Cuando el peso se encuentra entre el 61%

y el 75% del que correspondería a su edad, ósea, del 26 al 40% menos de

lo normal en relación a su edad.2

Desnutrición de tercer Grado: Cuando el peso se encuentra en 60 % menos

de lo normal para su edad, ósea, que le falta más del 40% para su peso

normal.2

1.-Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño.

Publicación en DOF el 09 feb. 2001.

2. Introducción a la Pediatrìa. Juan Gamez Eternod, Germen Troconis T. pag: 143-153. 7ª

ediciòn.2002

15

2.6.5. Si utilizamos las tablas del centro nacional para estadísticas en salud de los

Estados Unidos de América en base al indicador peso para la edad, podemos

obtener otra clasificación de desnutrición:

Desnutrición Leve, cuando el peso del niño se encuentre entre -1 a -1.99

desviaciones estándar, con relación a su edad.

Desnutrición moderada, cuando el peso del niño se encuentra de -2 a -2.99

desviaciones estándar con relación a su edad.

Desnutrición Grave cuando el peso del niños sea igual o menor a menos 3

desviaciones estándar con relación a su edad.1

2.6.6 Además se clasifica en aguda y crónica.

o Desnutrición aguda, al trastorno de la nutrición que produce déficit del peso

sin afectar la talla (peso bajo, talla normal).

o Desnutrición crónica, al trastorno de la nutrición que se manifiesta por

disminución del peso y la talla con relación a la edad.1

1.-Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño.

Publicación en DOF el 09 feb. 2001.

16

2.6.7. Desnutrición de acuerdo a su forma clínica:

A) Kwashiorkor

Descrito por primera vez en niños africanos. Desnutrición por carencia

alimenticia predominantemente proteica (no se incorporan los alimentos con

proteínas animales cuando se suspende la lactancia materna), alimentación en

base de harinas u otros aportes pobres en proteínas. Según manifiesta en el

primer año de vida en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y

cocimientos de harinas vegetales y en niños preescolares con ese segundo tipo de

alimentación.1

1.Revista Instituto Médico "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000

Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.

17

Cuadro clínico del Kwashiorkor:

Apatía mental Nunca sonríen, llama la atención la gran indiferencia a los

estímulos del mundo externo. Posición preferencial: Encogidos, cubiertos (frío), en

la oscuridad (fotofobia). 1

La actitud general es peculiar: permanecen postrados sobre la cama, con los

miembros flexionados, estatuarios o en la posición que se los deje. Gran

enflaquecimiento del tórax y segmentos proximales de los miembros y edemas de

los segmentos dístales (edema frío, no doloroso a la presión, blando y se localiza

en un comienzo por orden de frecuencia en miembros inferiores, manos, cara y

antebrazo). A veces puede llegar ala anasarca, incluso con edema en escroto.1

Lesiones de piel, áspera, seca, fría, sin brillo, descamación, melanosis, lesiones

pelagrosas, eritema, despigmentación con hiperpigmentación de los bordes.

Queratosis folicular, fisuras lineales en flexuras, acrocianosis, escaras piodermítis

secundarias. 1

La descamación puede ser fría o en láminas, a veces en colgajos. La melanosis,

en áreas de la piel expuestas a la luz solar. Petequias o alteraciones purpúricas,

de mal pronóstico. Son comunes las lesiones de intertrigo.1

Cabellos finos, secos, quebradizos, fácilmente se caen (alopecia). Si la

desnutrición se prolonga, con varias recaídas, puede aparecer la señal de la

bandera, franjas de coloración clara y oscura.1

1. Acevedo E, Sanabria , Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al

ingreso Hosp. Pediatria Py 2004

18

Las alteraciones del cabello pueden ser de tres tipos: a) Pelo ralo o varias zonas

de calvicie. b) Acromotriquia o despigmentación, que puede llegar a la

decoloración completa. c) Cambios de textura: frágil, fino y seco, que se

desprende con facilidad a la tracción, Uñas: finas, quebradizas, sin brillo, crecen

poco lengua con glositis de color rojo vivo por carencia de ácido nicotínico o de

color violeta por déficit de riboflavina. 1

Puede haber hipertrofia de las papilas, retracción y lesiones de las encías, labios

rajados sangrantes, lesiones comisurales, atrofia papilar de la lengua. Alteración

de la conjuntiva, córnea: manchas, queratomalacia, úlceras, xeroftalmia. Puede

llegar a la ceguera, sequedad conjuntival y falta de lágrimas todo ello traduce la

deficiencia de complejo B y vitamina A y C, osteoporosis, líneas de parada de

crecimiento, edad ósea retardada (proporcional al peso y no a la edad

cronológica). Adelgazan de la cortical e intensificación de la línea de calcificación

provisional.1

Retardo neuropsicomotor, atrofia cortical y/o subcortical, retraimiento o irritabilidad.

Menor PC con disminución de masa cerebral, alteración neuronal con disminución

del árbol dendrítico y la orientación aberrante de la acción neuronal.1

Puede haber alteraciones bioquímicas, neurofisiológicas, metabólicas,

bioeléctricas y funcionales que pueden ser reversibles si durante el tratamiento

estos niños son sometidos a estimulación psicoafectiva temprana, vómitos,

diarrea, anemia, edema. La anemia es de tipo carencial de mediana intensidad e

hipocromía. 1

1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al

ingreso Hosp. Pediatria Py 2004

19

A veces hay anemia megaloblástica, que responde a la administración de ácidos

fólico o vitamina B 12, hepatomegalia, por acumulación grasa en los hepatocitos.

La exploración del funcionamiento hepático demuestra alteraciones de la prueba

de floculación. Alteraciones bioquímicas (hipoalbuminemia) intensas (menor

proporción de las alfaglobulinas y de las betaglobulinas). 1

Compromiso del sistema circulatorio, cuyos principales síntomas: son hipotensión,

baja de la FC y tiempo de circulación prolongado. En el ECG puede haber

anomalías como bajo voltaje y aplanamiento de las ondas .La desnutrición es la

causa más frecuente de inmunodeficiencia. Los efectos principales se observan a

nivel de la inmunidad celular, sistema de complementos, actividad fagocítica y

respuesta de la IgA secretoria. 1

La termolabilidad es una característica que en el niño desnutrido se representa por

la escasez del panículo adiposo y el aumento relativo de la superficie corporal con

mayor pérdida de calor y con menor termogénesis por trastorno del metabolismo.

Las alteraciones de la termorregulación, con tendencia a la hipotermia, se deben

además al compromiso de los centros superiores hipotalámicos. 1

B) Marasmo

La desnutrición por carencia alimentaría prevalentemente calórica

(hipoalimentación del lactante) comienza en los primeros meses de vida (1 er.

trimestre). Ocurre con mayor frecuencia en el lactante (1-2 años) aunque puede

aparecer también en edades más avanzadas. 1

1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al

ingreso Hosp. Pediatria Py 2004

20

Se caracteriza por un gran enflaquecimiento alcanzando la pérdida ponderal al

40% o más con relación a la edad; hay pérdida del tejido graso (emaciación) que

compromete no sólo la pared abdominal y la cintura escapular y pelviana, sino

también las mejillas. La pérdida de grasa provoca ojos hundidos, mejillas

deprimidas (facies de viejo o de Voltaire), nalgas colgantes o en tabaquera,

resaltos óseos. 1

El pliegue cutáneo, tomado con pinzas medidoras de calibre, es menor a 10 mm.

La piel aparece arrugada, de color pálido grisáceo, seca, contrastando a veces

con el enrojecimiento intenso de las mucosas .Es frecuente el enfriamiento distal,

a nivel de prominencias óseas, la piel aparece delgada y brillante y hasta con

ulceraciones que se infectan y son difíciles de mejorar. Son comunes las

manifestaciones eritemato-erosivas de la región gluteogenital. 1

1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al

ingreso Hosp. Pediatria Py 2004

21

Las masas musculares están más reducidas y el tono muscular puede ser muy

variable. Hay autofagia proteica (hipotrofia muscular) y en los períodos muy

avanzados (atrepsia, descomposición, caquexia), detención del crecimiento

estatural.1

Hay compromiso del estado psíquico: aun cuando está conciente y en apariencia

preocupado por el ambiente que lo rodea, rara vez está tranquilo y alegre; por lo

general es irritable e intranquilo, o apático y somnoliento. Puede succionarse los

dedos o llanto débil y monótono sin causa aparente. 1

Existe compromiso de las funciones vitales, sin que haya infecciones que lo

expliquen; hay enfriamiento de los segmentos dístales de las extremidades. El

pulso es muy difícil de aparecer por su escasa tensión y puede ser irregular. En el

abdomen con pared delgada se puede observar asas intestinales distendidas; es

común el meteorismo, que puede ser muy intenso. En periodos avanzados, hay

atrofia de vellosidades intestinales con mala absorción y diarrea recurrente y

prolongada. 1

Las proteínas plasmáticas son normales o están ligeramente bajas. Las

alteraciones hematológicas son muy significativas, si es que no hay

complicaciones. Por lo general no hay anemia y la hemoglobina es normal, si hay

alteraciones de glóbulos rojos su vida media es normal. El recuento leucocitario es

bajo. 1

Los signos de deficiencia de hierro son menos frecuentes en estos niños que en

niños normales. Pero si se inicia la recuperación, la anemia y la deficiencia de

hierro se hacen evidentes. 1

1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al

ingreso Hosp. Pediatria Py 2004

22

Las infecciones son muy frecuentes y contribuyen a agravar la desnutrición,

siendo casi siempre la causa de la muerte (puede deberse a una alteración de los

mecanismos de defensa específicos y no específicos).Puede dejar secuelas

(retraso psiconeuromadurativo, cirrosis hepática). En las carencias crónicas se

modifica el metabolismo y se adapta a las condiciones carenciales. 1

C) Mixta (marasmo-kwashiorkor)

Por carencia global, calórica proteica (desnutrición por hambre). Es una

desnutrición de 3er. grado con características clínicas de los dos tipos de

desnutrición. Es la prevalente en nuestro medio. Hay signos de marasmo y de

emaciación, con hipoalbuminemia y, además, en caso de dificultad para establecer

la forma clínica de la DPC de 3er. grado utilizar criterio simplificado por

Marcondes. 2

1) Criterio simplificado (Marcondes)

1. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor

al ingreso Hosp. Pediatria Py 2004

2. Revista Instituto Médico "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000

Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.

Marasmo Kwashiorkor MixtaEdema No Sí VariableDermatosis No Sí VariableAlterac. cabello No Sí VariableHepatomegalia No Sí Variable

23

2.7 CONDICIONES FISIOLÓGICAS RELACIONADAS A LA DESNUTRICIÓN DE

ACUERDO A EDAD.

La DPE se ve con mayor frecuencia en niños menores de 2 ó 3 años porque su

crecimiento impone mayores requerimientos nutricionales, no pueden agenciarse

de alimentos por sus propios medios y, cuando viven en condiciones poco

higiénicas, frecuentemente se enferman con diarrea y otras infecciones. 1

Los lactantes que son destetados en forma prematura y los que son alimentados

al pecho durante un período muy prolongado sin alimentación complementaria

adecuada, pueden desnutrirse debido a una ingestión insuficiente de energía y

proteínas.1

La ingestión insuficiente de alimentos por un período muy prolongado da origen a

marasmo, que es la forma más común de DPE severa antes de un año de edad.

Las formas edematosas de la enfermedad se ven más frecuentemente después de

los 18 meses y típicamente ocurren en niños cuyas dietas se basan en atoles y

papillas a base de almidones, alimentos líquidos muy diluidos, y alimentos de

origen vegetal ricos en carbohidratos pero con una marcada deficiencia en

proteínas de buen valor nutritivo (es decir, deficientes en uno o más aminoácidos

esenciales). 1

La deficiencia severa de proteínas asociada con una deficiencia de energía

dietética da origen a la forma clínica combinada de kwashiorkor - marasmático.

Con cierta frecuencia, la aparición del edema es precedida o acompañada por

diarrea aguda u otra enfermedad infecciosa.1

1.Torún B. Protein-energy malnutrition. En: Strickland GT, ed. Hunter’s tropical medicine. 8th ed.

Philadelphia: Saunders; 2000, p. 927-940.

24

Después de 4 ó 5 años de edad, los niños tienen formas menos severas de DPE

porque ya pueden agenciarse por sí mismos de algunos alimentos, y porque las

infecciones y otros factores precipitantes de la desnutrición se vuelven menos

severos y menos frecuentes a medida que la edad progresa. 1

Por otra parte, el sobrevivir los primeros años bajo condiciones sociales e

higiénicas muy adversas, puede estar relacionado con una selección natural de

aquéllos que tienen mejores condiciones biológicas. Las mujeres embarazadas y

nodrizas también pueden tener DPE debido al aumento en sus requerimientos

nutricionales.1

Sin embargo, las consecuencias de las deficiencias dietéticas afectan

principalmente el crecimiento, estado nutricional y sobrevivencia de sus fetos, hijos

recién nacidos e infantes. 1

2.8 FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTAS DE ADAPTACIÓN

La DPE se desarrolla gradualmente a lo largo de varias semanas o meses. Este

proceso permite una serie de ajustes metabólicos y de comportamiento que

resultan en una disminución de la necesidad de nutrientes y en un equilibrio

nutricional compatible con una disponibilidad más baja de nutrientes para las

células. Si el suministro de nutrientes disminuye por debajo de la capacidad de

adaptación, el individuo puede morir.2

1.Torún B. Protein-energy malnutrition. En: Strickland GT, ed. Hunter’s tropical medicine. 8th ed.

Philadelphia: Saunders; 2000, p. 927-940.

2. Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

25

El equilibrio metabólico también se puede interrumpir durante la progresión de la

enfermedad o como consecuencia de medidas terapéuticas inadecuadas. Por lo

tanto, es importante tener en cuenta las siguientes características de la DPE. 1

La DPE produce un estado cambiante y dinámico del metabolismo, al cual se

adapta la persona afectada para sobrevivir de una manera compensada. 1

El costo de esta adaptación incluye limitaciones funcionales y una disminución en

la interacción con el ambiente físico y social. 1

Los cambios armónicos en el metabolismo de proteínas, energía y otros

nutrientes permite una mejor adaptación alas condiciones nutricionales del

momento. 1

Los ajustes metabólicos son más estables cuando la DPE se desarrolla

lentamente, como sucede en los casos crónicos de desnutrición leve moderada o

en el marasmo, en contraste con los casos más agudos, como el kwashiorkor de

evolución rápida. 1

Las deficiencias severas de proteínas y energía, y las sobrecarga metabólicas

súbitas tales como deshidratación, administración execiva de proteínas o energía

e infecciones agudas, pueden producir un descompensación metabólica con

deterioro funcional que puede llevar ala muerte.1

1.Manejo del niño y niña desnutrido, nstituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

26

2.8.1 Movilización y gasto de energía:

La reducción en la ingestión de energía es seguida rápidamente por una reducción

en el gasto energético. Esto se manifiesta en los niños como períodos más cortos

de juegos y actividad física, y en los adultos como períodos más largos de

descanso y una menor productividad en trabajo físico. 1

Si la reducción de energía dietética es muy severa, ya no puede ser compensada

por una reducción en el gasto energético, y la grasa corporal se usa como sustrato

de energía, lo cual produce una reducción en masa adiposa y pérdida de peso. La

masa magra disminuye más lentamente, y el catabolismo de las proteínas

musculares produce aminoácidos libres, especialmente alanina, que se usan como

substratos de energía. 1

Las proteínas de las vísceras se conservan por más tiempo, especialmente en los

pacientes marasmáticos. Las alteraciones en la composición corporal de estos

pacientes producen inicialmente un aumento en el consumo basal de oxígeno

(osea, en el metabolismo basal) por unidad de peso corporal. 1

En etapas más severas de la enfermedad, el consumo basal de oxígeno

disminuye. La deficiencia severa de proteínas dietéticas produce una depleción

más rápida de aminoácidos viscerales, lo cual afecta las funciones celulares y

reduce el consumo de oxigeno. 1

1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

27

Por lo tanto, los pacientes con kwashiorkor tienen un metabolismo o consumo

basal de energía bajo por unidad de peso corporal o de masa magra. La

concentración de glucosa en sangre permanece normal por largo tiempo,

principalmente a expensas de los aminoácidos gluconeogénicos y del glicerol

derivado de la lipólisis. Cuando la DPE es muy severa, está complicada por

infecciones o los pacientes ayunan durante seis o más horas, se produce

hipoglucemia. 1

2.8.2 Metabolismo de proteínas:

La baja disponibilidad de proteínas dietéticas reduce la síntesis de proteínas

corporales. Ajustes y adaptaciones metabólicas tienden a conservar las proteínas

viscerales y a mantener las funciones esenciales que dependen de proteínas. 1

Modificaciones en la síntesis y actividad de diversas enzimas favorecen el

catabolismo de las proteínas musculares y la síntesis de las proteínas hepáticas,

así como la movilización de grasa corporal para producir energía. No obstante,

cierta cantidad de proteínas viscerales se pierde en las etapas iniciales de la DPE,

pero posteriormente hay una estabilización a expensas de las proteínas de los

tejidos no esenciales. 1

Entonces aumentan las pérdidas de proteínas viscerales y la muerte del paciente

puede ser inminente, a menos que se instituya un tratamiento nutricional

adecuado. 1

1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

28

Bajo buenas condiciones de alimentación, alrededor de 75% de los aminoácidos

libres derivados de las proteínas dietéticas y tisulares son reciclados y reutilizados

para síntesis de proteínas, y alrededor de 25% son degradados con otros fines

metabólicos. Cuando la ingestión dietética de proteínas disminuye, hay un

aumento adaptativo hasta de 90 o 95% en la proporción de aminoácidos que son

reciclados y usados para síntesis de proteínas, con una disminución proporcional

en la cantidad de aminoácidos que son degradados. Esto reduce marcadamente la

síntesis de urea y la excreción de nitrógeno urinario. 1

Por otra parte, al inicio de la DPE hay un aumento en la vida media de las

proteínas. La velocidad de la síntesis de albúmina disminuye inicialmente, pero

unos días después su velocidad de degradación también disminuye y su vida

media aumenta. 1

Simultáneamente, se produce un movimiento de albúmina del espacio

extravascular al intravascular, lo cual contribuye a mantener niveles adecuados de

albúmina circulante, aun bajo condiciones de una reducción en la síntesis de esta

proteína. 1

Cuando la deficiencia de proteínas se hace muy severa, los mecanismos

adaptativos ya no son suficientes para mantener la homeostasis proteínica;

entonces disminuye la concentración de proteínas séricas, especialmente de

albúmina.Como consecuencia de ello la presión oncótica intravascular se reduce y

hay una salida de agua hacia el espacio extravascular, lo que contribuye al edema

del kwashiorkor. 1

1.Manejo del niño y niña desnutrido,Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

29

2.8.3 Cambios endocrinos:

Hay una reducción en la actividad de las hormonas involucradas en el aumento de

las reservas corporales, la elevación del metabolismo y las funciones no vitales

relacionadas con el crecimiento, tales como insulina, somatomedina o factor de

crecimiento similar a la insulina (IGF-1), hormonas tiroideas y gonadotropinas. 1

La actividad de los glucocorticoides está normal o elevada, lo que favorece el

catabolismo de las proteínas musculares, la lipólisis y la gluconeogénesis. La

capacidad funcional del eje hipotálamo-hipofisiario y de la médula suprarrenal se

mantienen normales, lo cual permite respuestas metabólicas y endócrinas

adecuadas ante condiciones de estrés. Algunos investigadores han postulado que

la evolución de la DPE severa hacia kwashiorkor o marasmo puede deberse, en

parte, a diferencias en la respuesta adrenocortical; una mejor respuesta permitiría

conservar más eficientemente las proteínas viscerales, llevando al síndrome de

marasmo, que está asociado con una mejor adaptación. 1

2.8.4 Hematología y transporte de oxígeno

La reducción en el número de eritrocitos y la baja concentración de hemoglobina

que casi siempre se ven en pacientes con DPE severa son, en parte, fenómenos

de adaptación relacionados con las necesidades tisulares de oxígeno. 1

1.Manejo del niño y niña desnutrido,Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

30

Los pacientes desnutridos tienen demandas menores de oxígeno debido a la

reducción de su masa corporal y a su menor actividad física. Esto se traduce en

una menor actividad hematopoyética y el uso de los escasos aminoácidos

derivados de la dieta para sintetizar otras proteínas indispensables para la vida.1

Mientras que la capacidad para el transporte de oxígeno satisfaga las necesidades

tisulares de este elemento, esto se debe considerar como una respuesta

adaptativa y no como una anemia “funcional” (es decir, con hipoxia tisular). 1

El tratamiento dietético produce un aumento en la síntesis de tejidos, masa magra

y actividad física, lo cual impone una mayor demanda de oxígeno que exige una

hematopoyesis acelerada. Si el tratamiento no incluye suficientes cantidades de

hierro, ácido fólico y vitamina B 12, se puede desarrollar una verdadera anemia

con hipoxia tisular. 1

El paciente severamente desnutrido puede tener reservas de hierro relativamente

altas y conservar la capacidad de producción de eritropoyetina y reticulocitos como

respuesta a una hipoxia aguda. Sin embargo, estos pacientes pueden desarrollar

una anemia funcional severa si, además de su deficiencia de proteínas y energía,

tienen una deficiencia marcada de hierro y folatos, o una pérdida crónica de

sangre, como en el caso de uncinariasis. 1

2.8.5 Otros cambios fisiológicos y metabólicos:

No todos los cambios fisiopatológicos conducen a ajustes beneficiosos. Ciertas

funciones se ven afectadas y las reservas de algunos nutrientes disminuyen,

haciendo al paciente desnutrido más susceptible de sufrir alteraciones con

repercusiones serias. 1

1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

a). Funciones cardiovasculares y renales:

31

La circulación central predomina sobre la circulación periférica, lo que explica las

manos y pies fríos de los pacientes severamente desnutridos. El débito cardíaco y

la presión arterial disminuyen, y los reflejos cardiovasculares están afectados, lo

cual produce hipotensión postural y disminución en el retorno venoso. 1

Hay una compensación hemodinámica a expensas de taquicardia. Esto, asociado

a la hematopoyesis disminuida, puede llevar en casos de DPE severa a una

insuficiencia circulatoria periférica comparable con un shock hipovolémico.1

El flujo plasmático renal y la filtración glomerular pueden disminuir como

consecuencia del débito cardíaco reducido, pero la capacidad para concentrar y

acidificar la orina, así como para depurar agua, no está afectada.1

b). Sistema inmunológico:

Los pacientes desnutridos tienen una mayor predisposición a infecciones que las

personas bien nutridas. Además, sus infecciones tienden a ser más prolongadas y

severas. 2

En la DPE severa hay una reducción en la producción de linfocitos T, y en las

actividades de complemento y opsoninas en plasma, lo cual explica la alta

susceptibilidad de estos pacientes a sepsis por bacterias gram-negativas. 2

1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002.

2.pallaro Nutrition disorders and Immunologic parameters: study of the thymus in growing rats.

Anabel Pallaro, M.E.Roux, N.H.Slobodianik.Nutrition 17: 724 - 728, 2001

32

La síntesis y actividad de interleukina-1 están deprimidas, lo cual contribuye a la

pobre respuesta febril y al bajo conteo leucocitario que se observan en pacientes

desnutridos con una infección. Por otra parte, hay un aumento en la síntesis de

caquectina o factor necrosante de tumores, lo cual contribuye a la anorexia,

emaciación muscular y anomalías del metabolismo de lípidos que se observan en

la DPE severa.1

c). Electrolitos:

El intercambio celular de sodio y potasio está alterado en la DPE severa, lo cual

produce una pérdida de potasio y un aumentode sodio intracelular. Esto último

puede conducir a una sobrehidratación intracelular.2

La pérdida de potasio intracelular y la reducción en masa muscular producen una

disminucióndel potasio corporal total. Esas alteraciones también contribuyen a la

fatiga y reducción de fuerza en el músculo esquelético y a la reducción de la

motilidad del músculo intestinal. 2

d).Funciones gastrointestinales:

La actividad de disacaridasas intestinales, las secreciones gástricas y

pancreáticas, y la producción de bilis disminuyenen los pacientes severamente

desnutridos, lo cual afecta la digestión y absorción de carbohidratos, aminoácidos

y lípidos. Sin embargo, la ingesta de cantidades terapéuticas de nutrientes

permite su absorción en cantidades suficientes para lograr una recuperación

nutricional. No obstante, los pacientes desnutridos con frecuencia tienen diarrea

debido a estas alteraciones, así como motilidad intestinal irregular y a un

sobrecrecimiento bacteriano en la luz intestinal.2

1.pallaro Nutrition disorders and Immunologic parameters: study of the thymus in growing rats.

Anabel Pallaro, M.E.Roux, N.H.Slobodianik.Nutrition 17: 724 - 728, 2001

2.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

33

Estas alteraciones y la diarrea tienden a desaparecer a medida que el paciente se

recupera nutricionalmente. La absorción intestinal también se normaliza con la

recuperación nutricional, a menos que coexista un problema de intolerancia a

algún nutriente o alimento. 1

e). Sistema nervioso central y periférico:

Cuando se produce DPE severa en una edad muy temprana, puede haber una

reducción o retraso en el crecimiento del cerebro, la mielinización de los nervios, la

producción de neurotransmisores, y la velocidad de la conducción nerviosa. Las

implicaciones funcionales a largo plazo de estas alteraciones no han sido

claramente demostradas en humanos, ya que es imposible separar los problemas

nutricionales de otros factores que pueden afectar la habilidad motora, la

inteligencia y el comportamiento. 1

Los factores que pueden influenciar el desarrollo mental y emocional incluyen:

• La severidad y duración de la deprivación nutricional.

• La edad en que ésta se constituye.

• La calidad de la rehabilitación nutricional y del apoyo psicosocial, el nivel de

apoyo y estimulación familiar.

Otros factores ambientales. 1

Factores que pueden conducir a kwashiorkor:

Además de una dieta deficiente en proteínas y relativamente menor en energía, y

ala hipótesis relacionada con diferencias en respuesta adrenocortical, otras teorías

han sido propuestas como causa de las formas edematosas de la DPE1.

1.Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

34

Estas incluyen:

La producción y la eliminación de radicales libres, Alteraciones metabólicas

debidas a infecciones, e Intoxicación con aflatoxinas.

Los cambios bioquímicos producios por los radicales libres pueden dañar la

membrana celular, produciendo edema, infiltración grasa del hígado y lesiones de

la piel. 1

Los radicales libres pueden aumentar en el organismo como consecuencia de

infecciones, diversas toxinas, exposición muy marcada a la luz, traumatismos, y

catalizadores como el hierro. 1

Por el contrario, su producción disminuye por el efecto antioxidante de los beta-

carotenos, vitamina C y vitamina E, y por proteínas como la ceruloplasmina y la

transferrina que ligan el hierro y facilitan su oxidación. 1

Los radicales libres y los peróxidos que se producen pueden ser eliminados

mediante reacciones catalizadas por enzimas que contienen cobre, zinc,

manganeso o selenio. Aunque varias de las teorías mencionadas son muy

atractivas, ninguna de ellas ha sido claramente comprobada. 1

Es probable que la patogénesis de la DPE edematosa no esté relacionada con

una sola causa y que difiera de acuerdo con la edad del paciente, la coexistencia

de deficiencias nutricionales múltiples y la presencia de otras condiciones

concomitantes. 1

1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

35

2.8.6 Ruptura de las respuestas adaptativas:

Cuando las células y tejidos de los pacientes ya no obtienen suficiente energía

para seguir funcionando adecuadamente, se produce una seria descompensación

con hipoglucemia, hipotermia, funciones circulatorias y renales alteradas, acidosis,

coma y muerte. Estos eventos pueden ocurrir rápidamente, en cuestión de horas. 1

La descompensación metabólica debida a una deficiencia severa de proteínas

produce:

• Pérdida de proteínas viscerales con alteración en las funciones de diversas

vísceras.

• Incapacidad del hígado para sintetizar diversos factores de coagulación y

proteínas de transporte.

• Funciones cardíacas y renales alteradas

• Retención de agua y sodio

• Congestión pulmonar

• Aumento en la susceptibilidad a infecciones pulmonares

• Coma y muerte

El manejo dietético inadecuado de los pacientes severamente desnutridos puede

producir alteraciones metabólicas serias y consecuencias fatales:

• La administración precipitada de dietas con un alto contenido de

energía y/o proteínas.

La administración abrupta de mucha proteína a pacientes severamente

desnutridos, especialmente con formas edematosas de la enfermedad. 1

1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

36

• Transfusiones rápidas o grandes de plasma o sangre, que pueden

producir un aumento muy rápido en la concentración intravascular de

proteínas, con ingreso de líquidos extracelulares hacia el

compartimiento vascular, lo cual puede producir insuficiencia cardiaca

y edema pulmonar.1

• Las infecciones pueden producir alteraciones metabólicas serias

debido a un incremento en el catabolismo proteínico y a pérdidas de

nitrógeno, movilización del metabolismo nitrogenado hacia la síntesis

de proteínas de fase aguda, alteraciones en el metabolismo de

energía, y/o producción de radicales libres. 1

2.8.7 Fisiopatología de desnutrición marasmatica:

Ingesta energética insuficiente para cubrir necesidades, por lo que el organismo

utiliza sus propias reservas.

El glucógeno hepático se agota en horas y utiliza proteínas del músculo

esquelético por vía de la gluconeogénesis para mantener una glicemia normal.

Triglicéridos de depósitos de grasas originan ácidos grasos libres para

necesidades energéticas de tejidos (excepto SN). En la inanición, los ácidos

grasos se oxidan a cuerpos cetónicos que pueden ser utilizados por el cerebro

como fuente alternativa de energía. En la deficiencia energética grave la

adaptación es facilitada por niveles altos de cortisol y hormonas de crecimiento y

una baja de la secreción de insulina y hormonas tiroideas. 1

1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

37

2.8.8 .Fisiopatología de desnutrición tipo Kwashiorkor:

La elevada ingesta de hidratos de carbono y disminución de proteínas es igual a la

disminución de síntesis de proteínas por las vísceras. La hipoalbuminemia es igual

al edema en zonas declives. 1

La síntesis alterada de Beta-lipoproteína produce esteatosis hepática, la secreción

de insulina está estimulada y la adrenalina y cortisol disminuida, la movilización de

grasas y liberación de aminoácidos a partir del músculo están disminuidos. 1

Hay una pobre respuesta de la insulina tras la sobrecarga de glucosa (déficit de

cromo) En la deficiencia proteica grave hay alteración enzimática adaptativa en

hígado, aumento de los aminoácidos-sintetasas y disminución de la formación de

urea, conservando así el nitrógeno y reduciendo sus pérdidas por orina. La tasa de

síntesis y catabolismo están disminuidas. 1

La albúmina pasa del compartimiento extravascular al intravascular produciendo

disminución de la concentración de albúmina plasmática y ésta, disminución de

presión oncótica y edema. 1

En la deficiencia proteica grave hay alteraciones del crecimiento, de la respuesta

inmunitaria, de la reparación tisular y de producción de enzimas y hormonas. 1

1.-Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -

INCAP_2002

38

2.9 CUADRO CLINICO DE DESNUTRICION.

Dentro de lo que respecta a la sintomatología y signología de la desnutrición,

debemos considerar 3 tipos de datos:

o Signos universales.

o Signos circunstanciales.

o Signos Agregados.

Signos universales. Son manifestaciones que se encuentran siempre en la

desnutrición, no importando su etiología, su intensidad o su semblanza clínica.1

Los signos universales traducen básicamente las siguientes alteraciones: Dilución,

Hipofunción y atrofia. Su naturaleza es bioquímica y funcional; identifica al

padecimiento y establecen su unidad.1

Dilución: Comprende aumento relativo de los líquidos extra e intracelulares es

decir, aumento del volumen sanguíneo, del líquido intersticial y relativamente del

agua intercelular, dilución de proteínas plasmática, anemia, hipovolemia y edema.1

Hipofunción: Se revela por la disminución de las enzimas digestivas, por la

disminución del metabolismo basal, por la hipotonía muscular y por la disminución

de la actividad mental e inhibición afectiva emocional.1

Atrofia: Se manifiesta por la detención del crecimiento: bajo de peso y de estatura,

retraso en la osificación, alteraciones tróficas de piel y cabello, así como hipotrofia

muscular.1

1.Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003 EDICION: 2ª PAGINAS:

215 – 219.

39

Signos circunstanciales: Son manifestaciones que no están siempre presentes por

que se desencadenan por una serie de circunstancias ambientales o ecológicas.

Ya que generalmente se trata de expresiones exageradas de dilución, hipofunción

y atrofia, por lo que en general resultan ser manifestaciones de los signos

universales cuando estos últimos se presentan con su mayor intensidad o se ven

modificados en forma circunstancial.1

Signos Agregados. Son signos o síntomas no debidos directamente de la

desnutrición pero muy frecuentemente asociados o agregados a ella, por lo que

pueden estar o no presentes y cuando están presentes es en los grados

avanzados de desnutrición.1

Como podemos observar el cuadro clínico que presenta un paciente desnutrido

puede ser muy variable y depende en gran medida del grado de afectación de la

edad del paciente y de las alteraciones metabólicas predominantes (calorías,

proteínas, sales minerales, o vitaminas). 1

Características de Desnutrición de acuerdo a grado.

Desnutrición de primer grado: Es la que mas frecuentemente encontramos, se

manifiesta por detención del crecimiento y desarrollo y forma leve, sufre

estacionamiento del peso y posteriormente el de la talla, conservando un ascenso

solo la curva de la edad.2

El tejido celular subcutáneo pierde su turgencia y da la sensación de flacidez, el

panículo adiposo del abdomen y porciones proximales de los miembros es muy

escaso, existe disminución discreta de la fuerza muscular, hipocromías.2

1.Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003 EDICION: 2ª PAGINAS:

215 – 219.

40

2.tthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición y Educación”. En

Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN, 2002.

Desnutrición de segundo Grado: Menos frecuente que la anterior, se manifiesta

por detención y disminución del peso y la talla, perdida del tejido celular

subcutáneo del tronco y de los miembros en forma más acentuada, flacidez de

músculos, adinamia más o menos acentuada; disminución de las resistencias a las

enfermedades comunes que se instalan prolongadamente y casi siempre se

complican. 1

El niño pierde interés por los juegos muy activos y se vuelve perezoso. La piel es

seca, a menudo con hiperqueratosis folicular, con grietas en las comisuras

bucales, el cabello pierde su brillo y elasticidad normales, se hace delgado, seco,

escaso y muy quebradizo. 1

En la lengua puede encontrarse hipotrofias de las papilas filiformes (lengua lisa), o

hipertrofia de las fungiformes (lengua en fresa). La consistencia de los cartílagos

auriculares se encuentra disminuido (oreja de trapo).1

Desnutrición de tercer grado

La desnutrición de tercer grado se caracteriza por la exageración de todos los

síntomas que se han enumerado en las dos etapas anteriores .1

1.Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003 EDICION: 2ª PAGINAS:

215 – 219.

41

2.10 DIAGNOSTICO

El diagnóstico de desnutrición se basa, fundamentalmente en la anamnesis y el

examen físico completo. Las formas ocultas pueden diagnosticarse

tempranamente tomando en cuenta el nivel de riesgo (factores orgánicos,

psicoafectivos, socioeconómicos, culturales). El examen físico debe completarse

con estudios bioquímicos a fin de prevenir la aparición de las alteraciones

funcionales, somáticas y psíquicas.1

Pruebas bioquímicas.

Proteínas totales: la síntesis de proteínas puede ser regulada por muchos factores

incluyendo la disponibilidad de aminoácidos y la función hepática. En la

enfermedad aguda hay un incremento en el escape transcapilar de las proteínas

por el cual existen cambios en sus concentraciones plasmáticas no reflejando así

estados de malnutrición. 1

El paciente critico puede verse afectado por el estado de hidratación, la síntesis de

proteínas de fase aguda como la PCR y el fibrinógeno suben después de una

enfermedad grave o sepsis en asociación con una caída de albúmina, prealbúmina

y transferrina, haciendo caso omiso del estado nutricional. 1

La respuesta inmune a sepsis es muy rápida, mediada principalmente por las

interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral, causando alteración en la

síntesis de proteínas y por tanto cambios en los niveles plasmáticos

independientes del efecto de la nutrición. 1

Mejorar o normalizar los niveles de la hipoproteinemia puede dificultarse más por

la malnutrición y la demora en recobrar dichos niveles plasmáticos se reduce por

un adecuado soporte nutricional, por lo que sus mediciones pueden ser de utilidad

en el monitoreo de la respuesta al soporte nutricional. 1

42

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

Albúmina: Es la proteína sérica más común, dentro de sus funciones está

mantener la presión oncótica intravascular, transporte de aminoácidos, ácidos

grasos, enzimas, hormonas y drogas en el plasma. Ha sido usada en estudios de

poblaciones como indicador de Kwashiorkor o depleción de proteínas, asociado a

disminución de la ingesta proteica en las dietas. 1

Es una prueba importante para predecir complicaciones pero su vida media larga

(20 días) y su sensibilidad a la depleción nutricional la hace un pobre marcador del

estado nutricional; valores menores de 3.5 g/dl en la admisión del hospital se

correlaciona con un mal postoperatorio, pobre pronostico, aumento en días de

hospitalización y más tiempo en la unidad de cuidado intensivo. 1

Transferrina: Es una betaglobulina sintetizada por el hígado que se encuentra en

el espacio intravascular donde sirve como ligadora y transportadora de hierro. Se

mide directamente por su capacidad de recombinación con hierro y sus niveles

pueden ser evaluados en el contexto de las reservas de hierro ya que una

disminución de éste termina en un aumento de los niveles de transferrina, lo cual

interfiere en el la interpretación de resultados. 1

Prealbúmina: Transporta la tiroxina y la proteína ligadora del retinol; en los

diferentes estudios ha mostrado ser un índice sensitivo del estado proteico y un

gran marcador de la respuesta al soporte nutricional. 1

Proteína ligadora de retinol: Está proteína tiene una vida media de

aproximadamente doce horas, es filtrada por el glomérulo y metabolizada por el

riñón, lo que hace que su uso sea limitado en insuficiencia renal ya que se

aumenta. Refleja cambios agudos en malnutrición proteica y aunque tiene altos

niveles se sensibilidad y cambios aun en estrés menor es de uso mínimo en la

práctica clínica. 1

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

43

Fibronectina: Es una glicoproteina encontrada en la sangre y en la linfa con

funciones estructurales y de defensa. Se ha encontrado útil al ser un gran

pronostico de mortalidad morbilidad; en estados de desnutrición total se

observaron bajos niveles, sin embargo el paciente critico tiene reducida habilidad

de sintetizarla. 1

Somatomedina C: También llamada factor de crecimiento 1 parecido a la insulina,

es un péptido sintetizado en el hígado que media los efectos anabólicos de la

hormona de crecimiento, está regulada por la ingesta dietaria independientemente

de esta hormona Las concentraciones plasmáticas. 1

Recuento total de linfocitos: Es un marcador económico de la función inmune y

también del riesgo nutricional que en la actualidad es comúnmente utilizado;

puede verse afectado por cirugía, quimioterapia, agentes inmunosupresores y

corticosteroides. 1

Medición del nitrógeno corporal: La cuantificación de la excreción de nitrógeno

corporal debe realizarse con el fin de asegurarse que la proteína suministrada está

cumpliendo con la función de regeneración y cicatrización celular y no como fuente

de energía corporal lo que termina en repleción proteica. 1

En el balance de nitrógeno se mide la ingesta y excreción del mismo, la diferencia

la de la cantidad retenida o perdida por el cuerpo. 1

El nitrógeno se excreta principalmente a través de la orina en forma de nitrógeno

ureico, el cual representa el 90% del nitrógeno urinario total, y el restante en forma

de no ureico. 1

44

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

Es considerado "la regla de oro" y es usado por el grupo de soporte nutricional

para valorar la adecuación del régimen de soporte. Está sujeto a errores en la

recolección de orina, sobreestimación en la ingesta o variación en la interpretación

y debe recordarse que es solamente o estimador "crudo" de la retención de

nitrógeno. 1

Excreción de Creatinina Urinaria: La creatinina es una proteína, producto del

metabolismo proteico, que se deriva de la creatina la cual se sintetiza en el

hígado, páncreas y riñón. La creatina se degrada a creatinina, un producto no

reutilizable que se excreta por la orina. Entonces, por ser un producto muscular. 1

Refleja el estado general de la masa muscular y disminuye en estados de

depleción proteica, 1 g de creatinina urinaria equivale aproximadamente a 18 g de

masa muscular. 1

La excreción de creatinina disminuye con la edad, se incrementa en la infección

aguda, trauma, dietas altas en proteína y no es válida en falla renal; así mismo,

existe una variación en la excreción individual hasta el 20% entre un día y otro, por

lo cual su obtención supone para mayor seguridad una estricta recolección de

orina de 24 horas por tres días consecutivos. 1

Composición corporal

Los componentes corporales (grasa total y masa libre de grasa) pueden medirse

con distintos métodos o con base a éstas calcular las restantes. 2

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

2.Vazquez-Garibay, E. Interpretación de índices antropométricos

Salud Publica Mex 2002;44:92-9

45

Los métodos comúnmente usados son:

Antropometría: La circunferencia muscular y los pliegues subcutáneos (bíceps,

tríceps, subescapular y suprailiaco) han sido usados para medir la proteína

somática y la reserva de grasa total, incluyendo el Indice de Masa Corporal o

Quetelet también para fines de este último. Su obtención es rápida, fácil no

dolorosa , de análisis inmediato, no es costosa ni invasiva.1

La medida de los pliegues estiman principalmente la duración y severidad de una

mala ingesta por un periodo largo de tiempo. Su uso es limitado porque necesita

de aparatos costosos. 1

Imagenología:

Diferentes técnicas como ultrasonido, resonancia magnética y tomografía axial

computarizada, han surgido como medidores en la composición corporal. En el

caso de la tomografía axial computarizada el área de sección transversa de tejido

adiposo, hueso, músculo u órganos viscerales puede ser determinada por

sofisticados programas de software. Debido a que el grosor de los cortes es

conocido, se puede calcular el área de superficie relativa o el volumen ocupado

por cada órgano o tejido en las imágenes reconstruidas. 2

Impedancia bioeléctrica:

Está basado en las propiedades eléctricas de los tejidos en el organismo; esta

conducción está relacionada con el contenido de iones libres de varias sales,

bases y ácidos, con el agua y electrolitos intraextracelulares. Mientras la masa

muscular es altamente conductora, la grasa y el hueso lo son muy poco.2

46

1 Vazquez-Garibay, E. Interpretación de índices antropométricos

Salud Publica Mex 2002;44:92-9

2.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

En general, la impedancia mide la masa libre de grasa determinando la diferencia

en la conducción entre la grasa y la masa muscular. Ofrece una estimación real de

la composición corporal bajo condiciones de hidratación normales, excepto en el

paciente crítico debido a los cambios en su estado de hidratación y alteraciones en

los fluidos que esté presenta. 1

Potasio total corporal:

El potasio es un catión intracelular que no está presente en la reserva de grasa.

En forma natural y abundante existe en el organismo un isótopo de potasio,

llamado K40, que emite radiaciones espontáneas a 1.46 Mev. Puede ser medido

usando un medidor de cuerpo entero con el fin de estimar el potasio total corporal

y por lo tanto la masa muscular. 1

Su cuantificación requiere de un cuarto especialmente construido y protegido para

reducir las radiaciones externas, con sistemas de detección de rayos gamma. Una

vez determinado el K40, la masa muscular se puede estimar con una constante

del contenido de potasio de la masa libre de grasa.1

Activación de neutrones in vivo:

Es la única técnica capaz de medir la composición multielemental corporal, ya que

mide fácilmente el contenido total de calcio, sodio, cloro, fósforo y nitrógeno, los

cuales emiten radiación gamma medible cuando el paciente es irradiado,

permitiendo cuantificar el contenido corporal de cada uno.1

El nivel de energía identifica el elemento y el nivel de actividad indica su

abundancia. 1

47

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

Agua total corporal:

Esté método se basa en el principio que el agua no está presente en la reserva de

grasa y ocupa una fracción constante de masa libre de grasa, por lo tanto su

determinación sirve como un indicador de la composición corporal. Se han usado

los isótopos de hidrógeno, deuterio y tritio para cuantificar el volumen de agua

corporal por dilución del isótopo en individuos enfermos y sanos. 1

La masa de tejido muscular es calculado por la diferencia entre el resultado del

agua total corporal, la masa magra y el peso corporal. 1

Pruebas de funcionalidad:

En un paciente desnutrido existen cambios estructurales y metabólicos en el

músculo esquelético. Los mecanismos celulares responsables de esté deterioro,

aún no han sido demostrados ampliamente. Basados en lo anterior, se han hecho

estudios en los que se ha demostrado que una prueba funcional como una prueba

para valorar el estado nutricional es más sensitiva que la misma cantidad de masa

muscular presente. Para medir entonces el estado funcional se utilizan dos

métodos: la dinamometría, en la cual se mide la fuerza muscular, y la estimulación

eléctrica basada en la fatiga muscular. 1

En general el método ideal para diagnosticar el estado nutricional no se ha identificado y entre los disponibles hasta hoy ninguno ha sido aceptado realmente como seguro. 1

Encontrar un método fácil que sea altamente específico y sensible con una

relación costo-beneficio adecuada continua siendo un tema de investigación.1

48

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

Características histopatológicas de la DPE severa.

Los estudios histopatológicos muestran una atrofia no específica, particularmente

en los tejidos que tienen una velocidad más rápida de recambio celular, tales

como la mucosa intestinal, médula ósea y epitelio de los testículos.1

Las vellosidades intestinales están aplanadas y los enterocitos pierden su aspecto

columnar. En el marasmo hay una atrofia generalizada del músculo esquelético.

Los cambios en piel incluyen atrofia de la dermis, equimosis, úlceras y

descamación hiperqueratótica, principalmente en regiones que están sujetas a

irritación y no necesariamente en las áreas expuestas, como sucede en casos de

pelagra. El hígado de los pacientes con kwashiorkor está aumentado de tamaño

con una marcada infiltración grasa. La grasa inicialmente es periportal y avanza en

una forma centrípeta a medida que progresa la severidad de la enfermedad. 1

Puede haber lesiones macro y microscópicas en diversos órganos y tejidos,

debidas a infecciones concomitantes y deficiencia de otros nutrientes. Técnicas

especiales de tinción y estudios de microscopia electrónica muestran una atrofia

tisular generalizada y otras alteraciones que no son específicas de la DPE

primaria. Estas alteraciones usualmente se normalizan con la recuperación

nutricional, aunque algunas lesiones residuales pueden persistir por períodos de

tiempo relativamente largos. 1

2.11 ATENCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN SEGÚN LA NOM:

Desnutrición leve: incorporarlo a un programa de orientación alimentaría, consulta

mensual en la unidad de salud hasta su recuperación.2

1.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

49

2.Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño. Publicación en DOF el 09 feb. 2001.

Desnutrición moderada sin infección agregada que ponga en riesgo su vida:

incorporarlo a un programa de recuperación nutricia ambulatorio, consulta cada 15

días hasta que disminuya el grado de desnutrición y continuar en un programa de

orientación alimentaría hasta su recuperación.1

Desnutrición moderada con infección agregada que ponga en riesgo su vida: envío

a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutrición y ser dado de

alta, incorporarlo a un programa de recuperación nutricia ambulatorio, consulta

cada 15 días hasta que disminuya el grado de desnutrición y continuar en un

programa de orientación alimentaría hasta su recuperación. 1

Desnutrición grave: envío a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de

desnutrición y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperación

nutricia ambulatorio, consulta cada 15 días hasta que disminuya el grado de

desnutrición y continuar en un programa de orientación alimentaría hasta su

recuperación. 1

2.12. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA DESNUTRICIÓN

De todas las opciones de política, la estrategia de atención primaria es la que tiene

un mayor potencia para mejorar la situación nutricional. Es la estrategia

universalmente aceptada para alcanzar la salud para todos y es instrumentada en

grado de variable en todos los países. 2

a) Promoción, protección y apoyo a la lactancia materna:

Es una de las intervenciones más efectivas en relación al costo para mejorar la

situación nutricional en la etapa de mayor vulnerabilidad. 2

50

1.Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño. Publicación en DOF el 09 feb. 2001.

2.Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la saludArch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195

b) Control del crecimiento y desarrollo:

Debe incluir la evaluación del estado nutricional materno, educación nutricional,

suplementación con hierro y folatos.1

c) Programas de paternidad responsable:

Está demostrado que en espacio intergenésico inferior a 18-24 meses se

asocia retardo del desarrollo y mortalidad infantil. 1

d) Control de enfermedades transmisibles:

Los programas ampliados de inmunizaciones evitan enfermedades que afectan

negativamente el estado nutricional. 1

e) Cuidados alimentarios del niño enfermo:

En las familias pobres los niños presentan alguna patología infecciosa durante

una fracción importante del tiempo, lo que tiene un efecto negativo sobre el

estado nutricional. Un mejor manejo dietético durante la enfermedad y en el

periodo de convalecencia constituyen inversiones de gran costo efectivo para

mejor el estado nutricional de la población infantil. 1

f) Tratamientos masivos con antiparasitarios:

Producen, entre otros efectos, detención del crecimiento, anemia y dificultades

en aprendizaje, síntomas que pueden corregirse con una dosis oral semestral

de medicamentos de bajo costo. 1

g) Cuidados alimentarios y nutricionales de niños desnutridos:

El tratamiento dietético constituye un elemento fundamental en la recuperación

de la desnutrición infantil. El esfuerzo por mejorar la alimentación se dificulta

51

por los insuficientes conocimientos del personal sanitario, en relación a la cual

debiera ser la alimentación más adecuada de los niños desnutridos. 1

1.Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la saludArch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195

h) Programas de complementación alimentaría:

El propósito es contribuir a satisfacer las necesidades alimentarías de la

población que no puede hacerlo por sí misma, específicamente en los más

vulnerables (niños pequeños, mujeres en embarazo o lactancia, escolares) o

con mayores carencias sociales (familia de bajos ingresos).1

2.13 TRATAMIENTO

Desnutrición del Primer Grado

Si el médico ha hecho un buen diagnóstico etiológico valorizando cuidadosamente

la historia de la alimentación aun en los detalles más mínimos, el tratamiento de la

desnutrición de primer grado es sencillo y rápido, a menos que obedezca a

infecciones incontrolables o a defectos congénitos imposibles de remediar. Si la

causa es por sub-alimentación, como pasa en un 90% de los casos, basta

completar las necesidades energéticas del paciente con una dieta apropiada para

su edad y antecedentes, para que el niño recupere su peso, vuelva a su buen

sueño, y a su disposición general feliz y contento.2

Ningún medicamento, ninguna vitamina, ningún tónico, son necesarios, sólo

alimento digestible y suficiente y el éxito es rotundo. Se puede decir que 100% de

pacientes se salvan si son correctamente tratados y vistos con oportunidad. 2

52

1.Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la saludArch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195

2.Puoane T, Sanders D, Ashworth A. et al Improving the hospital management of malnourished children by participatory researchInternational Journal for Quality in Health Care 2004

Desnutrición de Segundo Grado

Dos medidas deben de guiar la terapéutica en estos casos:

1a. Dar una alimentación de alto valor energético en el menor volumen de la

fórmula, para poder ministrar 250, 300 o más calorías por kilo, por día, sin acarrear

vómitos.1

2a. Combatir tenazmente las infecciones; drenar los oídos si están enfermos,

quitar adenoides, vigilar el riñón, vigilar la piel, etc. 1

Hay otra serie de medidas que completan la lucha: Complejo B Hipodermoclisis de

suero fisiológico 25 c.c. por día; estimular la actividad de la piel con fricciones

generales de alcohol a 50%, vigilar la ingestión suficiente de líquidos, imponer

cierto grado de actividad física para combatir la astenia y la indiferencia; pequeñas

transfusiones de sangre total (10 c.c. por kilo), aplicadas cada cinco días. 1

El éxito se obtiene en un 60 o 70% de los casos si no hay infecciones que se

hayan apoderado del organismo y le impidan toda posibilidad de restablecimiento.

Desnutrición de Tercer Grado

La mayoría de los tratamientos y medicinas fracasan ante una Desnutrición de

Tercer Grado; cuando el niño ha perdido más del 50% del peso que debería tener

de acuerdo con la edad, la lucha es desesperada, costosa y casi siempre inútil;

principalmente cuando se trata de una desnutrición que ha venido progresando

53

poco a poco, consumiendo totalmente las reservas y agotando la facultad

reaccional y defensiva del organismo. 1

1.Puoane T, Sanders D, Ashworth A. et al Improving the hospital management of malnourished

children by participatory research International Journal for Quality in Health Care 2004

Es menos sombrío el pronóstico cuando se trata de una desnutrición violenta

causada por fiebre tifoidea, o por vómitos acetonémicos o por algún otro trastorno

que en poco tiempo desnutre; en estos casos la reacción favorable del organismo,

sus defensas vivas y la fuerte combustión de la convalecencia lo ponen a salvo en

pocos días.1

La desnutrición de tercer grado requiere una gran discreción para realimentar,

buscando que el sistema digestivo restablezca su capacidad funcional para digerir,

muchas veces totalmente perdida. 1

Alimentos en pequeño volumen, sin grasa y de gran valor energético a expensas

de los hidrocarbonados y las proteínas, son los de elección. Leche láctea

semidescremada y con 10% de Dextro-Malto o miel de maíz es el alimento con

que iniciamos la realimentación en el Hospital; al mismo tiempo, si el niño pasa de

un año, agregamos pan para provocar la masticación y la salivación, y plátano

bien maduro. 1

Todo síntoma agudo debe de combatirse con tenacidad: anhidremia, infección

enteral, infección parenteral, infecciones de la piel, etc.Se hacen transfusiones

diariamente 15-20 c.c. por kilo de peso, precedidas siempre de igual o doble

cantidad de suero fisiológico o glucosado al 5%.1

La hemoconcentración en la desnutrición de tercer grado debe de evitarse

siempre; pero como es una condición casi inesperable y por otro lado el paciente

necesita sangre total, se inyecta primero suero y después la sangre total; algunos

pacientes reaccionan en las primeras 6 u 8 transfusiones, otros han necesitado 20

54

ó 22 y muchos ni con esta cantidad de sangre logramos hacerlos que aprovechen

algo del alimento que se les da y aumenten de peso.Se agrega Complejo B,

vitamina C y vitamina A si encontramos signos de carencia a estos factores. 1

1.Puoane T, Sanders D, Ashworth A. et al Improving the hospital management of malnourished

children by participatory research International Journal for Quality in Health Care 2004

Son frecuentes las reacciones inversas, o paradójicas de Finkelstein; a medida

que más alimento se da, principalmente si son prótidos, el peso más se desploma

en lugar de aumentar, con el aumento de la fórmula. Estas reacciones inversas

son debidas quizás a la barrera hepática que no puede llevar a cabo su función

normal sobre las proteínas. 1

La desnutrición de tercer grado es indispensablemente un trastorno que sólo en un

hospital bien equipado y con experiencia, se puede tratar con alguna probabilidad

de éxito. Requiere tres o cinco meses de cuidados constantes, es

extremadamente caro luchar con un paciente de este tipo que la mayoría de las

veces es gente pobre en recursos económicos y de escasa cultura. 1

Los cálculos hechos en el Hospital del Niño nos enseñan que con los esfuerzos, el

dinero y los elementos que empleamos para salvar a un niño que ha caído en

Desnutrición de Tercer Grado, habría para prevenir la desnutrición en cien niños

normales; o para curarla en setenta y cinco con desnutrición de primer grado. Las

medidas de las instituciones del Gobierno o privadas que se preocupan por la

madre y el niño, deben de ser predominantemente preventivas para la

desnutrición. 1

2.14 PROFILAXIS DE LA DESNUTRICIÓN

Hay que considerar dos aspectos importantes en la prevención de la desnutrición.

1o. Factor familiar.

55

2o. Factor médico.

1.Puoane T, Sanders D, Ashworth A. et al Improving the hospital management of malnourished

children by participatory research International Journal for Quality in Health Care 2004

2. Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003

Factor familiar

I. Es obvio que combatiendo la miseria se evitaría en un gran porcentaje la

desnutrición, pero no está a nuestra mano médica señalar medidas de alcance

nacional que eleven el Standard de vida de nuestro pueblo. Sin embargo, queda el

factor ignorancia familiar que debe de ser combatido intensamente por todos los

medios a nuestro alcance; el médico se debe de convertir en educador de sus

clientes y en propagador de los conocimientos de puericultura más elementales

para que los padres aprendan a distinguir al niño sano del enfermo y acudan

oportunamente al consultorio o al hospital. 1

Debemos enseñar a los padres a estimar el enorme valor que tiene el pesar cada

semana a los niños de menos de dos años; a estimar el peligro de no ganar en

peso por varias semanas o a perderlo; a temer a los vómitos y a la diarrea. 1

La profilaxis de la desnutrición es obra de conjunto de los médicos, de las

enfermeras, de las trabajadoras sociales, de los departamentos oficiales, de las

Instituciones privadas y en una palabra, de todo elemento social que tenga

contacto con la madre y el niño de un país. 1

Factor médico

II. Es indispensable que el médico conozca el valor energético de los alimentos y

cómo integrar una fórmula correcta de alimentación; también debe saber las

necesidades calóricas de un organismo para poder dictar medidas dietéticas que

prevengan la desnutrición. 1

56

1. Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003

El médico que sabe darle a la curva de peso el valor inmenso que tiene durante el

primer año de la vida, puede prevenir la desnutrición de los niños confiados a su

cuidado o combatirla oportunamente. Los cambios frecuentes de leche en los

niños, traen desadaptación digestiva y alteración de la función del sistema que

puede conducir a la desnutrición. 1

El médico debe tener paciencia para conseguir la adaptación digestiva a nuevas

fórmulas y aconsejar paciencia también a la madre en lugar de entrar en el

tortuoso camino de cambiar una y otra y más veces de leches, porque “no le caen”

al niño o porque otro médico aún no las ha empleado. 1

Verificado el rendimiento energético de una alimentación, verificada su

digestibilidad, su pureza y su técnica de preparación, se comete un error si antes

de cambiarla no se espera un término razonable de adaptación digestiva.

Combatiendo a tiempo las infecciones y equilibrando los defectos congénitos se

previenen también algunos estados de desnutrición. 1

Aunque durante las infecciones está lógicamente disminuida la capacidad para

digerir, no hay que pecar por dietas muy pobres, pues se conduce al organismo a

un peligroso estado de desnutrición. (Dieta en la fiebre tifoidea o en las variadas

infecciones por salmonelas y shigelas).

La infección prolongada conduce a la desnutrición y la desnutrición prolongada por

su parte, expone al organismo a la invasión fácil de las infecciones. El

conocimiento de este peligroso círculo por el médico, lo pondrá alerta para

prevenir la desnutrición. 1

57

1. Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003

2.15 EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN

La nutrición es el proceso a través del cual el organismo adquiere la energía y los

micronutrimentos necesarios para realizar sus funciones vitales.1

La desnutrición es un problema de salud pública porque es una entidad nosológica

que afecta a un grupo poblacional grande, que tiene consecuencias mediáticas e

inmediatas, que involucra a diversos sectores gubernamentales y que necesita

para su resolución de políticas de salud como políticas públicas. 1

Durante la etapa de 0 a 5 años ocurren los cambios más importantes en el

crecimiento y desarrollo, el crecimiento alcanza las velocidades más elevadas y el

desarrollo se caracteriza por el logro de importantes hábitos sucesivos en periodos

muy cortos de tiempo. 1

Es durante esta fase en la que el menor logra su madurez inmunológica y

adquiere habilidades y destrezas en su desarrollo psicomotor que lo preparan para

su ingreso exitoso al sistema educativo formal. En un periodo tan importante para

la formación del individuo, la alimentación y la nutrición ocupan un lugar central, al

proporcionar la energía y los nutrimentos necesarios para soportar las exigencias

del crecimiento y propiciar las condiciones para que se manifieste un desarrollo

óptimo. 1

Se estima que los niños desnutridos pierden entre 12 y 15% de su potencial

intelectual, corren un riesgo de contraer enfermedades infecciosas 8 a 12 veces

mayor que un niño sano y son más propensos a padecer enfermedades crónico

degenerativas. 1

58

1.-Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutrición

Arch Lat Nutr 2001; 51(1):64

El ciclo pobreza-enfermedad inicia desde la gestación, cuando la insuficiente

nutrición de la madre, las características del patrón reproductivo (edad al procrear,

número y frecuencia de los hijos) y la inapropiada atención prenatal y del parto

provocan elevadas tasas de mortalidad infantil, alto riesgo de bajo peso del recién

nacido y otras afecciones perinatales.1

La alimentación deficiente en la infancia deja huellas irreversibles. El crecimiento y

desarrollo defectuosos provocarán baja estatura, mayores riesgos de enfermedad

y bajo desempeño escolar. 1

La desnutrición en menores de cinco años provoca un gran número de

consecuencias en diversas áreas del sujeto. Se han documentado efectos a corto,

mediano y largo plazo1.

Estos deterioros pueden ser en funciones como el crecimiento, desarrollo,

respuesta y maduración inmunológica, aumento en la morbilidad y riesgo de

muerte. 1

Dentro de las consecuencias inmediatas se ha documentado una mayor

morbilidad y mortalidad en niños con desnutrición y retraso en el desarrollo

psicomotor. A largo plazo la desnutrición afecta la capacidad de trabajo físico, el

desempeño intelectual y escolar durante la adolescencia y edad adulta. 1

El periodo entre el nacimiento y los dos años de edad es una “ventana de edad

crítica” para la promoción del crecimiento, la salud y desarrollo óptimos. Se ha

comprobado que ésta es la edad pico en la que ocurren fallas de crecimiento,

deficiencias de ciertos micronutrimentos (minerales y vitaminas) y enfermedades

59

comunes de la niñez como la diarrea. Después de que el niño alcanza los dos

años de edad, es muy difícil revertir la falla del crecimiento ocurrida anteriormente.1

1.-Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutrición

Arch Lat Nutr 2001; 51(1):64

Las prácticas deficientes de lactancia materna y alimentación complementaria,

junto con el índice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas

principales de desnutrición en los primeros dos años de vida. Por esta razón, es

esencial asegurar que las personas encargadas del cuidado y salud de los niños

reciban orientación apropiada en cuanto a la alimentación óptima de lactantes y

niños pequeños.1

La desnutrición y las deficiencias de vitaminas y minerales ocurren principalmente

durante la gestación y los dos primeros años de vida. Por ejemplo, la talla baja es

de sólo el 8% en el primer año de vida, pero casi se triplica en el segundo año de

vida y posteriormente se mantiene estable, indicando que el retardo en talla ocurre

antes de que el niño cumpla los dos años. La prevalencía de anemia es de casi

50% en los niños de 6 a 23 meses y la deficiencia de hierro es de 67% en este

grupo de edad. 1

2. 16 PRONÓSTICO Y RIESGO DE MORTALIDAD

Un tratamiento adecuado produce rápidamente un aumento de peso y masa

magra, y los niños pueden alcanzar un peso-para-talla normal. Sin embargo, la

recuperación del retraso en talla puede tomar un período de tiempo largo y, en

muchos casos, no se llega a alcanzar una talla normal para la edad de los

pacientes. Por lo tanto, estos niños persisten con una talla-para-edad deficiente,

aun después de alcanzar un excelente estado nutricional. 2

Los niños que se desnutren no han sufrido únicamente de una deprivación de

alimentos, sino también de la falta de estímulos físicos y emocionales para un

60

desarrollo adecuado, por lo que pueden haber perdido oportunidades para una

armónica maduración física, mental y social durante períodos críticos de su vida. 2

1.-Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutrición

Arch Lat Nutr 2001; 51(1):64

2.-Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Cuernavaca,

Morelos

Por ello, muchos niños desnutridos parecen tener problemas mentales y

conductuales residuales en términos de creatividad, aptitud para el aprendizaje e

interacción social. Sin embargo, esto puede deberse al ambiente inadecuado y

poco estimulante en que viven, y los daños pueden ser corregidos con cuidados,

cariño y estímulo adecuados. 1

Las tasas de mortalidad en niños con DPE severa están asociadas con la calidad

del tratamiento que se les presta. A pesar de los avances en el conocimiento y

técnicas terapéuticas para el tratamiento de esta afección, las tasas de mortalidad

no han cambiado a nivel mundial en los últimos 50 años, manteniéndose en

20-30% y llegando a ser tan altas como 40-60% entre aquellos niños con DPE

edematosa. Esto se debe, principalmente, a un manejo inadecuado y a prácticas

terapéuticas obsoletas. Las tasas de mortalidad se pueden reducir marcadamente

con tratamientos adecuados, y en algunos centros son únicamente de 4-6%, tanto

para las formas edematosas como las no edematosas de la enfermedad. 1

2.17 NUTRICIÓN Y EDUCACIÓN

La nutrición también afecta indirectamente el rendimiento escolar. Ninguna nación

puede darse el lujo de desperdiciar su mayor recurso: el poder intelectual de su

gente. Sin embargo, precisamente es esto lo que está sucediendo en lugares

donde el bajo peso al nacer es común, donde los niños no alcanzan su potencial

real de crecimiento, donde las deficiencias de micronutrientes dañan

permanentemente el cerebro y donde la anemia y el hambre a corto plazo limitan

61

el rendimiento escolar. En cualquier caso, de desnutrición tardía empeora los

problemas de daño intelectual causados por déficits nutricionales. 2

1.-Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Cuernavaca,

Morelos.

2.-Matthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición y Educación”. En

Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN, 2002.

Los tres primeros años de vida, más la fase prenatal, son los periodos más

importantes en términos del desarrollo mental, físico y emocional. Es durante

estas ventanas de tiempo críticas que se forma el capital humano. La mayoría del

retardo en el crecimiento ocurre entre los 6 y los 24 meses de vida. Un daño

temprano causado por anemia, deficiencia de yodo y desnutrición crónica sólo

puede revertirse parcialmente más tarde en la vida. Por ende, se les tiene que dar

una prioridad alta a los programas de prevención.1

La desnutrición limita el potencial intelectual de una nación. Tiene efectos

profundos durante el período que va desde la concepción hasta el segundo año de

vida. Durante este período ocurre un daño irreversible al desarrollo físico, mental y

social. El cuidado de la salud, la nutrición y la estimulación psicosocial tempranas

pueden prevenir la desnutrición y su impacto sobre el aprendizaje. Esta poderosa

sinergia entre la estimulación psicosocial y la nutrición sugiere que es crítico que

exista una atención integrada al infante y que los primeros años de la niñez son el

período en el que las inversiones en educación son más baratas.2

Las intervenciones tardías en niños en edad escolar son medidas terapéuticas

útiles cuando el niño ha sufrido daños a una edad temprana y continúa sufriendo

de desnutrición. Se debe hacer un gran esfuerzo para prevenir la desnutrición

antes del segundo año de vida, como una inversión de alta prioridad en el

potencial educativo y en el crecimiento económico. 2

62

1. Matthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición y Educación”. En

Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN, 2002.

2. Grantham-McGregor, S.M., S.P.Walker y S.Chang. 2000. Nutritional deficiencies and later

behavioural development. Proceedings of the Nutrition Society 59:1-8.

2.18 LACTANCIA MATERNA Y DESNUTRICIÓN

Durante mucho tiempo se consideró que la lactancia humana era un tópico

impreciso e inespecífico que no justificaba su estudio clínico y científico para

analizar preguntas sobre nutrición infantil. Mientras tanto, en el presente siglo se

ha avanzado mucho en identificar los requerimientos nutrimentales de un recién

nacido en crecimiento y desarrollo y, asimismo, se han realizado grandes

inversiones en talento, tiempo y dinero para desarrollar un sustituto ideal de la

leche materna. 1

Publicaciones realizadas en el siglo pasado y a principio del presente demostraron

la asociación entre la frecuencia de infecciones graves y la alimentación con

biberón. Las tasas de mortalidad mostraban la diferencia en el riesgo de morir

entre lactantes alimentados con leche materna o biberón. La presencia de

inmunoglobulinas, la influencia específica del pH, la presencia de leucocitos y la

flora intestinal eran algunas de las propiedades anti-infecciosas ya identificadas en

la leche humana. 1.

Para entonces, era evidente que los lactantes habían recibido en la etapa prenatal

protección sistémica por vía trasplacentaria y a través de la protección local del

tracto digestivo por la acción del calostro durante la etapa postnatal.

63

También se identificó que el espacio intraluminal del tracto digestivo del niño

alimentado al pecho materno continuaba proporcionando protección contra las

infecciones por influencia de la flora intestinal hasta que el niño era destetado

totalmente. 1.

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

A la fecha se ha demostrado que la leche materna también disminuye la

incidencia de enfermedades respiratorias superiores y de alergia alimentaría. Sin

embargo, la práctica materna del destete precoz o la decisión de no amamantar a

su hijo ha sido un problema ancestral, presente en nuestro país, no siempre

influido por razones médicas. 1

El código de Hamurabi (1800 A.C.) contenía regulaciones en la práctica de la

lactancia materna, como la búsqueda y empleo de nodrizas. En toda Europa,

existen antecedentes desde hace 4000 años, sobre técnicas de alimentación en

bebés no amamantados. 1

En el siglo XVIII predominó el uso de alimentación artificial, y especialmente el

amamantamiento por nodrizas, muestra que las mujeres poco amamantaban a sus

hijos "porque no era la costumbre". Las madres francesas de esa época deseaban

mantener su "belleza y frescura". Esta influencia que continuó durante el siglo XIX

y parte del siglo XX, se ha ido modificando y en la actualidad, la mayoría de los

países desarrollados favorece en forma abierta la lactancia materna. .1

2.18.1 PREVALENCIA

64

En México, aunque la prevalencia de lactancia materna ha mejorado ligeramente

en los últimos diez años, tiene uno de los valores prevalentes más bajos entre los

países subdesarrollados y más de la mitad de los niños mexicanos no reciben

leche materna después de los seis meses de edad. .1

Esta declinación de la lactancia materna en México es más marcada en las áreas

urbanas que en las rurales y probablemente menos común en clases medias que

en los niveles socioeconómicos bajos. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.

597- 624.

2.18.2 MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LACTANTES ALIMENTADOS CON

LECHE MATERNA Y FÓRMULA

La evaluación de la mortalidad en lactantes relacionada a la alimentación con

leche materna y con fórmulas en países desarrollados es difícil de precisar, debido

a que con frecuencia reciben en forma combinada sucedáneos de la leche

materna y otros alimentos sólidos. 1

Además, con el advenimiento de los antibióticos, avances en el cuidado pediátrico

y de saneamiento ambiental, el riesgo de muerte durante el primer año de vida ha

disminuido significativamente. 1

Por el contrario, la información procedente del mundo subdesarrollado muestra

una mayor tasa de mortalidad, desnutrición en edades más tempranas y más

graves y una mayor incidencia de infecciones en lactantes alimentados con

biberón. La muerte infantil en estos países ha sido predominantemente por

enfermedad diarreica. 1

2.18.3 COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA

La leche humana se compone por una fase acuosa, una lipídica, una coloidal, una

membranosa y una de células vivas. En estas fases existen 200 componentes

reconocidos. Durante los siete primeros días posparto, a la leche producida se le

65

denomina calostro; es de color amarillo por su alto contenido de carotenos que es

casi 10 veces mayor que el contenido de la leche madura (7.57 vs 0.3 mg/L). 1

Después de la primera semana, la leche va cambiando su composición y dos a

tres semanas después tiene las características de la "leche madura". Sin embargo,

como nacen niños de término y pretérmino, los estudios de las últimas décadas

muestran que la composición de la leche humana varía según la edad de

gestación. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

La leche prematura tiene mayor cantidad de proteínas y menor cantidad de

lactosa, como si se adaptara a las condiciones fisiológicas del recién nacido. No

obstante, se sabe que los niños prematuros alimentados por su propia madre,

requieren para alcanzar una velocidad de crecimiento semejante a la intrauterina,

de suplementos con proteínas, minerales y algunos oligoelementos. 1

Proteínas. Las proteínas de la leche humana se clasifican en caseína y proteínas

del suero. Las caseínas de la leche humana son beta y kappa caseína y no

contiene alfa y gama que son exclusivamente bovinas. De las proteínas del suero,

la proteína por excelencia por su calidad nutricia es la alfa-lactoalbúmina, en tanto

que la beta-lactoalbúmina es prerrogativa de la leche de vaca y su calidad nutricia

está orientada a los bovinos. Sin embargo, es importante mencionar que la leche

humana contiene compuestos nitrogenados que no son proteínas pero que son

importantes tanto por su cantidad como por su función y representan alrededor de

25% del nitrógeno total y lo integran: aminoácidos libres, péptidos, N-

acetilazúcares, urea, factores de crecimiento y nucleótidos cuyo papel en la

respuesta inmunológica ha adquirido relevancia en los últimos años. 1

Lípidos. La cantidad de lípidos contenidos en la leche humana es de alrededor de

35-45 g/L, y constituyen la mayor fuente energética de la misma. Son

transportados dentro del glóbulo de grasa cuya membrana está compuesta

66

principalmente de fosfolípidos y colesterol (100-150 mg/L), en tanto que el interior

del glóbulo de grasa lo constituyen principalmente triacilglicéridos. 1

Parece ser que la concentración de lípidos en la leche humana está asociada al

tipo de lípidos ingeridos por la madre y con la conformación de lípidos de sus

reservas en el tejido adiposo. Además, cuan do la dieta es pobre y las reservas

escasas, la cantidad que contiene la leche materna disminuye como sucede en

mujeres con nutrición deficiente. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

Hidratos de carbono. El principal hidrato de carbono de la leche humana es la

lactosa. Su concentración es de alrededor de 70 g/L y ejerce hasta 70% de la

presión osmótica. A diferencia de los lípidos, su concentración prácticamente no

varía a pesar de las modificaciones dietéticas y de las condiciones nutricias de la

madre. Existen otros oligosacáridos cuya función está asociada a mecanismos de

defensa del niño contra la infección. 1

Vitaminas y nutrimentos inorgánicos . Existen en la leche humana vitaminas tanto

hidrosolubles como liposolubles y, al parecer, se transfieren directamente de la

dieta y las reservas de la madre. La vitamina A (retinol), D (ergocalciferol), B6

(piridoxina) y B12 (hidroxicobalamina) tienen una dependencia especial de la dieta

de la madre. Esto significa que su ausencia en la dieta o reserva materna pone en

riesgo al lactante de presentar deficiencia. 1

En cuanto a los nutrimentos inorgánicos, algunos como el calcio, fósforo y

magnesio, desarrollan una transferencia estrictamente regulada de la sangre a la

leche y no se espera que a mayor ingesta de estos minerales se traduzca en

mayores concentraciones en la leche. En cambio, algunos electrólitos como el

sodio, potasio y cloro no tienen esta regulación estricta sino que son secretados

67

en la glándula mamaria y alcanzan una concentración en la leche de 7, 15 y 12

mEq/L, respectivamente1

La concentración de hierro en la leche (0.5 mg/L) es bastante constante y se

comporta en forma independiente de la reserva materna. 11 De la cantidad

descrita se absorbe aproximadamente 50% vs 4-7% del hierro procedente de la

leche de vaca. El zinc y el cobre tienen concentraciones altas en el calostro y

declinan sin relación con las reservas maternas. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

2.18.4 CONSTITUYENTES DE LA LECHE HUMANA CON OTRAS FUNCIONES

Existen otras sustancias en la leche humana que efectúan funciones diferentes a

las nutricias. Por ejemplo:

a. Síntesis de lactosa que se lleva a cabo en la glándula mamaria por acción de la

lactoalbúmina.

b. Protección directa contra agentes microbianos: lactoferrina, inmunoglobulina A,

oligosacáridos con funciones antiparasitarias, amino-azúcares con función

antibacteriana y lípidos con funciones antivirales y antiparasitarias.

c. Propiedades anti-inflamatorias: inmunoglobulina A, lactoferrina.

d. Promoción del crecimiento: factor de crecimiento epidérmico.

e. Presencia de leucocitos (linfocitos B y T, macrófagos y polimorfonucleares) que

participan en la síntesis de enzimas, en los procesos de fagocitosis y en la

regulación de la respuesta inmune. 1

68

2.18.5 VOLUMEN DE LECHE INGERIDO POR EL NIÑO

Influyen principalmente la frecuencia de tetadas, la edad del lactante y la condición

nutricia de la madre. Para conocer el volumen ingerido se han utilizado en nuestro

medio dos procedimientos principalmente: la técnica del pesaje que consiste en

pesar al niño antes y después de cada tetada en una báscula de alta precisión y

mediante la técnica de dilución con deuterio, un isótopo estable. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

En general, la cantidad de leche que el niño ingiere es menor que el potencial de

producción láctea de la madre, por lo cual es más importante hablar en términos

de ingesta de leche y no de producción láctea. Se acepta que la producción láctea

promedio es de 750 g/d, aunque los límites de producción son amplios de 450 a

1200 g/d en donde madres desnutridas producen menor cantidad. 1

El volumen de leche ingerido por el niño se mantiene constante durante la etapa

de lactancia exclusiva entre el primer y sexto mes de edad. Sin embargo, la

introducción temprana de otros alimentos puede afectar la producción láctea en

forma temprana. La demanda del lactante es regulada por sus necesidades de

energía y proteínas. 1

En el posparto in mediato el volumen de leche ingerido se asocia positiva mente

con la frecuencia de tetadas, así como por los niveles de prolactina y peso del

niño. 1

Existen algunos factores maternos que pueden disminuir la producción de leche

como son la ansiedad y el estrés que eventualmente conducen al fracaso de la

lactancia. Otros factores con influencia negativa son el tabaquismo y la ingestión

de alcohol. Es importante señalar que la madre que amamanta en forma exclusiva

69

a su hijo, utiliza sus reservas de grasa y proteínas para mantener la lactancia por

lo cual puede observarse una pérdida de peso de 2000 g/mes. 1

En zonas rurales o muy pobres de nuestro país, este fenómeno de la demanda

nutrimental en la madre es mucho más compleja y participan ciertas variables en

interacción como: equilibrio energético, reserva nutricia, demanda de leche y

actividad que pueden conducir a la ganancia, pérdida o mantenimiento del peso. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

2.18.6 ACCIONES ACONSEJADAS PARA EL FOMENTO DE LA LACTANCIA

MATERNA

1. Normas y procedimientos escritos en cada hospital o maternidad.

2. Capacitación del personal en los criterios de lactancia materna.

3. Difusión de la lactancia materna hacia la comunidad.

4. Iniciación de la lactancia materna dentro de la primera hora después del parto.

5. Enseñar a la madre cómo dar de mamar y cómo mantener la lactancia.

6. Recomendación de lactancia materna exclusiva por un período no inferior a los

cuatro meses y de preferencia por seis meses.

7. Alojamiento conjunto.

8. Apoyo a la lactancia cada vez que se solicite.

70

9. Erradicación de biberones en áreas de alojamiento conjunto.

10. Formación de grupos de apoyo a la lactancia.

En resumen, debido a las ventajas nutricias, inmunológicas, anti-infecciosas,

teleológicas, psico-afectivas, económicas y como método contraceptivo natural de

la leche humana, es imperativo en nuestro país fomentar la lactancia materna para

lograr que un mayor número de niños gocen de este privilegio único que le ofrece

la naturaleza durante los primeros meses de la vida. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

Por lo anterior, es necesario trabajar más con los profesionales de la salud

(médicos generales, obstetras, pediatras, enfermeras, trabajadores sociales,

psicólogos, nutriólogos, etc.) para que unan sus esfuerzos y favorezcan que

cualquier madre que desee amamantar a su hijo no desista de esta motivación por

causas que pudieran ser solucionadas. 1

2.19 LA INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS (ABLACTACIÓN)

La introducción de alimentos diferentes de la leche (ablactación) es un proceso

clave en el desarrollo del niño, ya que es el primer paso para alcanzar la

alimentación completa y variada que deberá recibir el individuo durante toda su

vida. 2

Si se enfoca este término desde el punto de vista biológico, el motivo de reflexión

es hasta cuando los nutrimentos que componen la leche materna, serán

suficientes para cubrir los requerimientos del lactante en energía, proteínas,

vitaminas y minerales. 1

La evolución del crecimiento del lactante, su estado de salud y la curva ponderal

nos darán el criterio fundamental para contestar esa pregunta. Si estos parámetros

71

transcurren en los límites de normalidad podemos deducir que la alimentación es

adecuada y suficiente. 1

Sin embargo en algunos países subdesarrollados, incluyendo México, se observa

con frecuencia un deterioro en la salud y en la ganancia de peso a partir de los

tres meses de edad en lactantes alimentados exclusivamente al pecho materno.

Es posible que a partir de esta edad, en madres desnutridas, la producción láctea

ya no sea suficiente para cubrir las necesidades de su hijo. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

2.-secretaria de salud. Orientación alimentaría: glosario términos; cuadernos de nutrición

2001;24(1);10.

Durante ese período de crecimiento tan acelerado, las necesidades de

nutrimentos aumentan rápidamente. Al mismo tiempo, la secreción láctea de la

madre, aún en su momento óptimo, no supera los 700-800 mL/día. En los tres o

cuatro meses de edad, esta cantidad alcanza para cubrir las necesidades

energéticas del niño. Pero a medida que el lactante aumenta de peso, incrementa

su actividad y duerme menos, entonces el volumen total de leche materna puede

ser insuficiente para mantener un ritmo de crecimiento óptimo. Si en ese momento

no se incorporan a la dieta fuentes de energía, el niño corre el riesgo de recurrir a

sus tejidos de reserva para satisfacer sus necesidades. Es posible, en ese caso,

que la curva de crecimiento normal hasta entonces, se detenga o incluso

descienda. 1

2.18.1 ALGUNAS RECOMENDACIONES EN EL ESQUEMA DE INTRODUCCIÓN

DE ALIMENTOS

2.18.1.1 Siempre debe introducirse un solo alimento por vez y no una mezcla de

ellos.

72

2.18.1.2. Es recomendable que los alimentos sean preparados en el hogar cuando

sea posible y evitar los productos industrializados para lactantes. Estos últimos

son más costosos en relación a los preparados en casa y su sabor y consistencia

son homogéneos, lo que no contribuye en el lactante al reconocimiento de

sabores, colores y consistencias. No obstante, vale la pena mencionar que en

circunstancias especiales (madre que trabaja fuera del hogar, viajes u otros)

pueden emplearse productos comerciales sin perjuicio para el niño. Su empleo

rutinario no es recomendable especialmente en niveles socioeconómicos bajos. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

2.18.1.3. No deben emplearse alimentos enlatados por su alto contenido de sodio y

con frecuencia de plomo.

2.18.1.4. No se recomiendan las frutas en almíbar o excesiva mente dulces por

sus efectos osmolares y contraproducentes a los hábitos de alimentación.

2.18.1.5. En los alimentos preparados en el hogar solo utilizar la sal indispensable

para mejorar su sabor.

2.18.1.6. En lactantes bien nutridos no ofrecer mezclas de alimentos en la leche

del biberón.

2.18.1.7. Cuando existan antecedentes de atopia familiar, aplazar la introducción

de cítricos y el huevo hasta el año de edad.

2.18.1.8. La cantidad de cada alimento ofrecido al niño se incrementa lentamente:

desde una cucharada hasta cuatro a ocho cucharadas cafeteras por ración.

73

2.18.1.9. La leche es el alimento principal durante los primeros 12 meses de la

vida, mientras que la alimentación complementaria nos ayuda a integrarlo en

forma progresiva a la dieta familiar.

De este modo, al llegar al año de vida, la alimentación del lactante ya es completa

y cubre todos los requerimientos.

Si bien su necesidad de leche es menor a esta edad, es recomendable mantenerla

como parte importante de su dieta hasta los 36 meses de edad. 1

1.-La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597-

624.

III. JUSTIFICACION

En los países en vías de desarrollo, la desnutrición infantil se encuentra entre las

primeras cinco causas de Mortalidad. En México, la desnutrición en menores de

cinco años continúa siendo un grave problema de salud pública; esto, a pesar de

que durante décadas y en diversos sexenios gubernamentales se han llevado a

cabos diversos programas nacionales.

En el estado de Chiapas es uno de los tres estados de la republica con mayores

problemas sociales y económicos. Derivados de ellos son también los estados

donde la prevalencia de la desnutrición alcanza su mayor porcentaje.

La desnutrición es un proceso continuo, de carácter multifactorial, que comienza

cuando un individuo no tiene una ingesta suficiente. Las consecuencias finales son

74

una menor talla y envergadura física, una menor capacidad intelectual, menor

masa muscular y menor capacidad de trabajo físico.

La disponibilidad familiar de alimentos, relacionada con la pobreza extrema como

causa de desnutrición en los niños debe ser examinada críticamente. Si bien la

pobreza no es un determinante absoluto de la desnutrición, es un factor que no

puede ser ignorado. Además, los factores económicos afectan las condiciones de

vida y pueden exponer a los niños a infecciones, parásitos o toxinas que pueden

deteriorar su crecimiento.

El bajo peso al nacer también se asocia con el inicio del retardo del crecimiento no

orgánico. La lactancia materna provee beneficios para el crecimiento y desarrollo

del niño ejerciendo un papel fundamental sobre la prevención de infecciones,

regulación del apetito y la saciedad, aceptación de alimentos, relación madre e

hijo.

La prevención de la desnutrición es una prioridad de la Organización Mundial de la

Salud. Debido al efecto sinérgico de la desnutrición y la infección, debido a que

poseen menos recursos para soportar sus efectos que los niños que reciben una

alimentación apropiada.

La solución a esta problemática mundial, debe iniciar por un diagnóstico nutricional

que es aplicable a nivel municipal, estatal, nacional, regional, continental y de

acuerdo a lo referido de carácter mundial.

La obtención de este diagnóstico es un instrumento que describe la situación

alimentaría-nutricional en forma sistematizada, coherente y actualizada.

La comunidad de Luis Espinoza el arenal, es considerada como una área rural, la

cual de acuerdo a sus características y encontrándose en uno de los tres estados

con mayores problemas socioeconómicos, se encuentran casos de desnutrición,

por tal motivo , surge la inquietud de realizar el presente estudio con el fin de

identificar, los factores de riesgo y prevalencia en niños menores de 5 años.

75

Conocer el grado de desnutrición de una comunidad es importante, por que nos

puede permitir identificar los factores vinculados a ella, además que puede ser un

instrumento en el cual nos pueda proporcionar información para la planificación,

ejecución y evaluación de proyectos de desarrollo que impacten en la resolución

de los problemas nutricionales existentes, la identificación de las causas con el fin

de proponer medidas de carácter integral y permanente a la comunidad en

estudio.

IV. OBJETIVOS

4.1 General

Determinar la prevalencia de desnutrición en niños menores de 5 años y factores

de riesgo asociados a ella.

4.2 Específicos

• Determinar la prevalencia de desnutrición en niños menores de 5 años

• Identificar los diferentes grados de desnutrición en los niños encuestados

• Identificar los factores socioeconómicos asociados a la desnutrición

76

• Determinar las diferentes frecuencias de niños desnutridos por grupo de

edad y sexo.

V. DISEÑO METODOLOGICO

Es un estudio transversal de prevalencia. Desarrollado en la comunidad Luis

Espinoza El Arenal, municipio de Acapetahua, Chiapas. En el periodo

comprendido de septiembre a noviembre del 2006.

5.1 DISEÑO Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA

Las unidades básicas de muestreo está constituido por niños menores de 5 años,

residentes de la localidad en estudio, en el cual se realiza cuestionario específico

sobre prevalencia y factores asociados a la desnutrición en menores de 5 años de

edad. Este se aplicó a la madre, en casos de no encontrarse por emigración o

fallecimiento se aplicó al padre o a la persona que se hace cargo del menor de 5

años. El tamaño de la muestra constituye 82 niños, mismos que fueron

seleccionados en forma aleatoria simple.

5.2 CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

La población infantil de la comunidad de Luis Espìnoza, el arenal, municipio de

Acapetahua está constituida, 222 de los cuales 105 niños corresponden a la

población menor de 5 años en el estudio

77

5.3 DEFINICIÓN DE VARIABLES

EDAD: La variable edad se consideró como el tiempo trascurrido desde el

nacimiento, hasta la fecha de estudio, expresada en años y meses cumplidos.

Para la variable peso, se realizarón mediciones en las cuales se calibró y colocó

la báscula en una superficie plana, se colgó de un sitio fijo (báscula de resorte), se

retiro toda la ropa, zapatos y objetos pesados, colocando al niño en la báscula y

realizando la lectura de la medición cuando el instrumento estuviera sin

movimiento, de frente a la escala de medición y expresarse en kilogramos.

Para la variable talla se definió como a la estatura o longitud del cuerpo humano

desde la planta de los pies hasta el vértice de la cabeza del sujeto en estudio,

expresado en centímetros.

Se consideró sexo alas características fenotípicas, masculino femenino, obtenidos

a través del interrogatorio directo.

Para la variable niño normal, se consideró a todo aquel con peso adecuado, para

la edad, sexo y talla de acuerdo al programa IMSS solidaridad.

5.4 DESARROLLO DEL ESTUDIO

Se cita a las madre y padre de familia, junto con los niños menores de 5 años en

las instalaciones de la unidad medica rural, se levantó encuestas, y mediante una

entrevista se llenaron los cuestionarios, posteriormente se procedió a recoger los

datos de la exploración física y antropometría clínica, realizándose visitas

domiciliarias, a familias las cuales, dentro del censo poblacional de la comunidad,

no acudieron y contando con los criterios de inclusión, explicándoles el objetivo

78

del estudio, y la importancia para determinación de resultados, tomando en cuenta

dentro del estudio a niños cuyos padres aceptaron participar.

El cuestionario se dividió en dos secciones; la primera de ellas consta de datos y

antecedentes familiares, socioeconómicos, ginecoobstetricos. Y la segunda se

basa en antecedentes perinatales, personales no patológicos, y patológicos,

dentro de la cual incluye exploración física .

El peso fué valorado utilizando una bascula pesa bebé en los niños menores de 2

años y bascula de plataforma con estadímetro para mayores de 2 años calibrada,

en ambas se obtuvo datos portando la menor ropa posible, y sin zapatos.

La talla se midió con el estadiometro para los niños mayores de 2 años y con el

Infantómetro comunitario en el caso de los niños menores de 2 años.

Para verificar el grado nutricional de los años se tomó como parámetro el índice

peso para la edad, de acuerdo al método institucional del programa IMSS-

SOLIDARIDAD, conforme ala norma oficial mexicana para la atención integral del

menor de 5 años del instituto mexicano del seguro social, con apoyo en la tablas

del centro nacional para estadísticas en salud de los Estados Unidos de América

(NCHS)

79

sino

68 desnutrición

Prevalencia de desnutrión en niños en menores de 5 años

Pies show counts

VI. RESULTADOS

De los 82 niños estudiados, el 18.29 % de ellos se encontraban desnutridos.

Prevalencia de desnutrición en niños menores de 5 años

80

Gráfica n° 1

Para identificar y clasificar la desnutrición se usó como criterio la Norma Oficial

Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud del Niño.

La tabla 1. Muestra los diferentes grados de desnutrición encontrados.

GRADO NÚMERO %Leve 9 60.00Moderado 6 40.00Severo 0 0.00Total 15 100

DESNUTRICIÓN SEGÚN GRADO

DesnutridosPeso normal 18.3%81.7%

Leve

Moderado

60.0%

40.0%

81

Gráfica n° 2.

La prevalencia de la desnutrición por sexo existen diferencias importantes.

Mientras que el 22.72% de los niñas estaban desnutridas, en los varones fué de

13.15%.

PREVALENCIA DE LA DESNUTRICION POR SEXO

82

Gráfica n° 3

Otro dato de gran importancia revelado por la encuesta fue la asociación de

desnutrición con el antecedente de prematurez. Mientras que el 21.4 % de los

niños con antecedentes de bajo peso al nacer, desarrollaron algún grado de

desnutrición. Los que tuvieron peso normal, solo se desnutrieron en un 9.5 %.

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN ASOCIADA A LA PREMATUREZ

13.15%

22.72%

Masculino Femenino

83

Gráfica n° 4

Durante la realización del estudio se dividió a los niños encuestados en 2 grupos

de acuerdo a la edad: como se observa en la siguiente gráfica. Que se observa

que a medida que se incrementa la edad, también la prevalencia de desnutrición

aumenta.

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN SEGÚN GRUPO DE EDAD

21.4%

9.5%

PREMATUROS NO PREMATUROS

84

Gráfica n° 5

La alimentación al seno materno es otro de los factores de riesgo asociados a la

desnutrición. En este estudio la prevalencia de desnutrición se duplicó en los niños

que no recibieron seno materno, como se observa en la gráfica n° 6.

PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN DE ACUERDO SEGÚN FUERON O NO ALIMENTADOS AL SENO MATERNO

14.3

26.9

< 2 AÑOS > 3 AÑOS

Series 1

85

Gráfica n° 6

VII. DISCUSIÓN

La prevalencia de desnutrición encontrada en la población estudiada fue 18.3%.

La cual es menor en comparación al resto del estado.

Las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas en

este estudio, no se asociaron como factor de riesgo.

Dentro de los grados de desnutrición encontramos que 60 % fueron leves y el 40

% moderados. No se identificaron ningún caso de desnutrición severa.

33.3%

66.6%

SI NO

86

Esto pudiendo ser el resultado de los programas de desnutrición implementados

en años recientes, que consisten de orientación y distribución de complementos

alimenticios para menores de 5 años.

Entre los factores de riesgos ligados a la desnutrición infantil, que fueron

identificados a través de esta investigación son: alimentación al seno materno,

prematurez, sexo y edad.

La alimentación al seno materno es un dato trascendental para la disminución del

riesgo a padecer desnutrición.

Tanto los niños que no recibieron lactancia materna como los que fueron

prematuros, duplicaron el riesgo de tener una desnutrición.

Sexo: riesgo masculino 1:2 femenino

RM = a X d = 10 x 33= 330 = 1.9

c X b 34 x 5 170

DESNUTRICIÓNSexo Si No

Femenino 10 a 34 b

Masculino 5 c 33 d

87

En este estudio la prevalencia de desnutrición por edad y sexo, mostraron

diferencias importantes. Mientras el 13.15 % de los niños se encontraron

desnutridos, en las niñas se incrementó a 22.72 % lo que nos da una razón de

hombre/mujer de 1 : 1.9.

Dividimos a los niños en dos grupos: menor de 2 años y mayores de esa dad.

Para el primero la prevalencia fue de 14.3 %, para el segundo 26.9 %, en esto nos

indica que a mayor edad en la población infantil mayor será el riesgo de

desnutrición.

VIII. CONCLUSIÓN

1. La desnutrición encontrada en esta comunidad rural es baja comparada con

otras poblaciones del estado de Chiapas.

2. Los programas de salud como oportunidades han tenido impactos

importantes.

88

3. Los factores de riesgo asociados a la desnutrición en este estudio en orden

de importancia fueron: la lactancia artificial, prematurez, sexo y edad.

4. sin embargo deben incrementarse las actividades en promoción, educación

y suministro de complementos alimentarios, ya que el 18.29 % de los niños

continúan con problemas de desnutrición.

IX. Bibliografía

1. Revista Instituto Médico "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000

Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.

2. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la Salud

del Niño. Publicación en DOF el 09 feb. 2001.

3. Torún B. Protein-energy malnutrition. En: Strickland GT, ed. Hunter’s

tropical medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2000, p. 927-940.

89

4. Prevalencia de desnutrición en preescolares de ixhuapan y ocozotepec de

la sierra de santa, marta Veracruz, nutrición clínica Vol.7, num.1. Enero-

marzo, 2004

5. 5th Report on the World nutrition Situation - United Nations System 2004_

Standing Committee on Nutrition

6. Documentos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con la

nutrición - WHO_2002

7. Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América

y Panamá - INCAP_2002

8. Onis M. Medición del estado nutricional en relación con la mortalidad

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4: 120 -123

9. Sandoval-Priego AA. Estrategias familiares de vida y su relación

Salud Publica Mex 2002;44:41-4

10. Vásquez-Garibay, E. Interpretación de índices antropométricos

Salud Publica Mex 2002;44:92-9

11. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y

marasmo kwashiorkor al ingreso Hosp. Pediatria Py 2004

12. Gomez F. Mortalidad asociada a la malnutrición de segundo y tercer grado

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4 :124 -128

13. Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutrición

Arch Lat Nutr 2001; 51(1):64

90

14. Pallaro Nutrition disorders and Immunologic parameters: study of the

thymus in growing rats. Anabel Pallaro, M.E.Roux, N.H.Slobodianik.

Nutrition 17: 724 - 728, 2001

15. Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la salud

Arch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195

16. Nelson Tratado De Pediatria 17° Edicion.pág: 170

17.Manual de antropometría normal y patológica AUTOR/-ES: Lapunzina, P.,

Aiello, H. AÑO: 2002 EDICION: 1ª PAGINA: 534

18. Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003

EDICION: 2ª PAGINA: 215

19. Introducción a la Pediatrìa. Juan Gamez Eternod, Germen Troconis T. pag:

133-153.

20.Diagnostico de Salud de la comunidad Luis Espinoza el Arenal.2006

21.CIEPAC 2001; Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2003;

La Jornada 2003

22.Nutrición Clínica Volumen 7, Núm. 4, octubre-diciembre, 2004.

23. La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición,

manual moderno.597- 624.

24. Matthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición

y Educación”. En Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN,

2002.

91

25. Grantham-McGregor, S.M., S.P.Walker y S.Chang. 2000. Nutritional

deficiencies and later behavioural development. Proceedings of the Nutrition

Society 59:1-8.

26. Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Encuesta Nacional de Salud y

Nutrición. Cuernavaca, Morelos.

27. Hernández, Daniel et al. (2003) Desnutrición infantil y pobreza en México.

Serie Cuadernos de Desarrollo Humano 12, Secretaría de Desarrollo

Social.

28.Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003

29. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000404.htm -

top#top. 03/12/06. 14:25

30.Secretaria de Salud. Orientación alimentaría. Glosario de términos:

cuadernos de Nutrición 2001; 24 (1):10

X. Anexos

1. Báscula pesa bebes

1.1 Colocar bascula sobre superficie plana.

1.2 Calibrada

1.3 Colocar al niño parado o acostado en medio del platillo procurando de que

tenga la menor ropa posible y sobre todo sin pañal.

1.4 Deslizar el pesa móvil, hasta que la aguja indicadora quede equilibrada en

la parte media, realizar la lectura obteniendo peso exacto esto se leerá

frente a la escala de la báscula.

92

1.5 Una vez que terminé de pesar al niño y haberlo retirado de la báscula,

correr el pesa móvil al tope y volver a calibrar la bascula.

1.6 Registrar el dato en la cedula correspondiente.

2. Báscula con estadímetro

2.1 Verificar que la báscula se encuentre lugar firme y plano.

2.2 Calibrarla

2.3 Subir al niño sin zapatos y mínima ropa.

2.4 Pedirle al niño que se coloque de pie en la plataforma frente a la persona

que va a registrar el peso.

2.5 Verificar que el niño este en posición vertical con la manos en los

costados y la cabeza erguida, pies al centro de la plataforma de la

báscula, talones juntos y puntas de los pies separadas. Mantenerse

inmóvil.

2.6 La persona que leerá el resultado se situara frente a la pesa y procederá a

la lectura con la mayor precisión posible y posteriormente retira al niño de

la báscula y correr el pesa móvil hasta que marque cero.

2.7 Registrar el dato en la cedula correspondiente.

3. Infantometro comunitario

3.1 Colocar al niño en posición supino dorsal sobre una superficie plana y

firme.

3.2 Colocar el tope fijo del infantometro en la parte mas alta de la cabeza del

niño.

3.3 Verificar que no traigan moños, trenzas o gorros, para no dar falsos

resultados.

3.4 Solicitar al acompañante sostenga al niño colocando ambas manos sobre

orejas, para sostener su cabeza contra el tope fijo del infantometro,

procurando que tenga la posición en plano frankfort .

93

3.5 Cuidar que el niño no doble las rodillas para lo cual se presiona con la

mano izquierda suavemente y con firmeza.

3.6 Deslizar la paleta móvil o tope podal hasta topar con la planta de los pies

sin presionar y cuidando que este descalzo.

3.7 Asegurarse que las plantas de los pies del niño quede en ángulo recto con

la paleta móvil del infantrometro.

3.8 Realizar la lectura observando la intersección que hace la paleta móvil y el

costado horizontal.

3.9 Registrar el dato en la cedula correspondiente.

3.10 Retirar un poco la paleta móvil del infantometro para que se puede sacar

al niño

311. Regresar el tope podal a su lugar.

Nota: el nivel de estandarización se considera de suficiente precisión con una

diferencia de un centímetro hacia arriba o abajo del valor encontrado.

4. Estadímetro

4.1 Cerciorarse de que el niño no tenga zapatos, chongos o cualquier otro

objeto que impida la medición correcta de la talla.

4.2 Colocar al niño de pie sobre la plataforma de la báscula con los talones

juntos y la punta de los pies separadas.

4.3 Verificar que el niño mantenga la posición correcta de acuerdo al plano de

frankfort, así como que los brazos cuelguen a los lados y tengan la mirada

la frente, para ello tomará al niño de la parte posterior del cuello

(occipucio) y del mentón (prominencia de la mandíbula inferior) de una

94

manera firme y suave (maniobra de Tanner), para situarlo en el plano de

frankfort para que la toma de talla sea correcta.

4.4 Subir el tope deslizable fijo del estadímetro a la altura del niño, colocarlo

en un ángulo de 90 grados con respecto al estadímetro, bajarlo hasta que

tope con la parte mas alta de la cabeza del niño (vermex), cuidando de no

hacer presión y de una falsa medida.

4.5 Realizar la lectura observando la unión que hace la intersección del

soporte con la varilla deslizable del estadímetro, con la mayor precisión

posible.

4.6 Registrar los datos en la cedula correspondiente y expresarlo en metros y

centímetros.

4.7 Pedir al niño que se baje de la plataforma y regresar el tope deslizable fijo

a su lugar de origen.

ENCUESTA (primera parte) FECHA:

Prevalencia y factores de riesgos asociados a la desnutrición en niños menores de 5 años en la comunidad de Luis Espinoza el Arenal, Mpio Acapetahua

ESTA ENCUESTA SERA APLICADA A FAMILIAS QUE CUENTE CON MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD

DATOS GENERALES:

1. Número de niños menores de 5 años en esta familia:

2. Tiene acceso a servicios médicos: a) si b) no

3. Cuando alguien de la familia se enferma usted prefiere ir al:a) Medico tradicional b) Farmacia c) Médico privado d) Se automedica e) Centro de salud

4. Como considera el servicio medico de su unidad:

95

a) Bueno b) Malo c) Regular

5. Nivel socioeconómico: a) Bajo b) Medio c) Alto

DATOS DE LA VIVIENDA

6. La casa que habita es: a) Propia b) Rentada c) Prestada7. El piso es de:a) Tierra b) Piso cemento c) Ladrillo d) Otros

8. Dispone de agua entubada:a) Dentro de la casa b) Pozo c) Llave común d) No tiene agua entubada

9. Cuantos cuartos se usan para dormir en esta vivienda: 10. Cuantas personas habitan en la casa:

DATOS DE LOS PADRES

11. Edad de la madre 12. Peso de la Madre

13. Peso del Padre

14. Talla de la madre

15. Talla del padre

16. Cintura de la madre

17. Cintura del padre

18. Escolaridad de la madre: a) Analfabeta b) Primaria c) Secundaria d) Preparatoria e) Profesional 19. Toxicomanías en el padre: a) Alcoholismo b) Tabaquismo c) Ambos d) Ninguna e) Otros

20. Toxicomanías en el madre: a) Alcoholismo b) Tabaquismo c) Ambos d) Ninguna e) Otros

21. Número de hijos

22. Estado civil de la madre: a) Soltera b) Casada c) Unión libre d) Viuda e) Divorciada

23. Religión: a) Católico b) Evangélico c) Adventista d) Testigo de jehova e) Otra

24. Ocupación de la madre:

25. Ingreso económico de la familia: a) 1200 b) 1200 – 2400 c) 2400 y más

96

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS DE LA MADRE:

26. Gesta: 27. Parto: 28. Aborto: 29. Cesárea: 30. Mortinatos

31. Periodo intergenésico:

32. Situación obstétrica actual: a) Embarazada b) Lactando (< 1 año) c) No embarazada ni lactando

NOMBRE DEL ENCUESTADO:

ENCUESTA ( segunda parte)ANTECEDENTES PERINATALES DEL NIÑO:

33. NUM de gestación: 34. Tipo de nacimiento: a) Parto atendido por personal médico b) Cesárea c) Parto atendido por empírica (partera)

35. Edad gestacional: a) Pretérmino b) Término c) Postérmino

36. Peso al nacer 37. Talla

38. Sexo

39. Alimentación al nacer: a) Lactancia materna exclusiva b) Formula c) Mixta

97

40. Edad de inicio de ablactaciòn: a) 4 meses b) 6 meses c) 8 meses d) 1 año o más

41. Alimentos con que inicio la ablactaciòn: a) Frutas b) Verduras c) Lácteos d) Leguminosas

42. Edad en que realiza el destete: a) 4 meses b) 6 meses c) 8 meses d) 1 año e) 2 años o más

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

43. Acude al médico para ver como su hijo va creciendo ó solo cuando seEnferma?

44. Se le aplico la vacuna de BCG: a) Si b) No

45. Se le aplico la vacuna de pentavalente: a) Si b) No

46. Se le aplico la vacuna de sabin: a) Si b) No

47. Se le aplico la vacuna de triple viral: a) Si b) No

48. Cuantas veces se a desparasitado en el último año:

49. Cuantas veces acostumbra a cepillarlo al día:

50. Cuantas veces come su hijo al día: a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 e) 5

51. ¿Come golosinas antes de su comida habitual? a) Si b) no

52. Con que frecuencia consume carne de pescado?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana

53. Con que frecuencia consume carne de res o puerco:a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana

54. Con que frecuencia consume frutas?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana

55. Con que frecuencia consume verduras ?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana

56. Con que frecuencia consume leguminosas?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana

57. Con que frecuencia consume lácteos?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana d) Mas de 5 veces por semana

58. Cuantas veces a la semana consume nutrisano?a) Diariamente b) 1 – 2 veces por semana c) 3-4 veces por semana

98

d) Mas de 5 veces por semana e) ninguna

59. Además de usted, quién más alimenta a su hijo?

60. Se lava las manos antes de comer? a) Si b) No

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

61. Cuantas veces se ha enfermado de IRAS en los últimos 2 meses?

62. Cuantas veces se ha enfermado de EDAS en los últimos 2 meses?

SOLO PARA SE LLENADO POR EL PERSONAL ENCUESTADOR:

EXPLORACIÓN FÍSICA:

63. Peso

64. Talla

65. Perímetro cefálico:

66. Perímetro Braquial:

67. I M C

68. Desnutrición: a) Si b) No

69. Grado: a) Leve b) Moderado c) Severa

70. edad

NOMBRE DEL ENCUESTADO:

99

VIGILANCIA DE LA NUTRICION DEL MENOR DE 5 AÑOS

100

VIGILANCIA DE LA NUTRICION DEL MENOR DE 5 AÑOSGRAFICA DE PESO PARA LA EDAD EN NIÑAS

101

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÒN EN MENORES DE 5

AÑOS DE LA COMUNIDAD RURAL LUIS ESPINOZA EL ARENAL MUNICIPIO DE ACAPETAHUA.

CHIAPAS

DRA ANA LAURA MOGUEL LOPEZ

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A LA

DESNUTRICIÒN EN MENORES DE 5 AÑOS DE LA COMUNIDAD RURAL

LUIS ESPINOZA EL ARENAL MUNICIPIO DE ACAPETAHUA.

ANTECEDENTES: La desnutrición es

uno de los principales problemas de

salud publica, alcanzando enorme

importancia debido a su alta prevalecía

en la población menor de 5 años,

además de que este grupo se

encuentra en crecimiento y desarrollo,

aspecto que demanda mayores

requerimientos.

El Dr.Ramos Galván define a la

desnutrición como un estado

patológico, inespecífico, sistémico y

potencialmente reversible que se

origina como resultado de la deficiente

utilización por las células del

organismo, los nutrientes esenciales;

que se acompaña de varias

manifestaciones clínicas de acuerdo a

factores psicológicos y que reviste

diversos grados de intensidad, y que

además es un padecimiento

íntimamente ligado a los factores

sociales, y culturales que caracterizan

a un país.

Desde hace mucho tiempo se ha

reconocido que la ingestión inadecuada

de alimentos produce pérdida de peso

y retraso en el crecimiento de los niños,

y que, cuando es severa y prolongada,

conduce a la emaciación corporal.

Tomó más tiempo comprender la

naturaleza de las formas edematosas

de la DPE (desnutrición proteico

energética), probablemente porque

también ocurrían entre niños que no

estaban sufriendo de inanición y en

familias de buena posición

socioeconómica.

Epidemiológicamente la desnutrición es

un problema mundial con predominio

en los países en desarrollo, calculando

que por lo menos la cuarta parte de la

población infantil del mundo lo padece.

En nuestro medio el 90% de las

desnutriciones son ocasionadas por la

sub-alimentación del sujeto ya sea, por

la deficiencia en la calidad o por

deficiencia en la cantidad de los

alimentos consumidos, teniendo como

origen: la pobreza, ignorancia y el

hambre.

102

El 10% restante es cuando el

organismo no utiliza en forma normal el

alimento consumido, lo que puede

deberse a alteraciones en los procesos

digestivos o de absorción del

metabolismo intermedio o excretorio,

siendo las causas más frecuentes de

estas , la prematures , las infecciones,

defectos congénitos y la estancia

intrahospitalaria.

OBJETIVOS GENERAL: Determinar la

prevalencia de desnutrición en niños

menores de 5 años y factores de riesgo

asociados a ella.

MATERIAL Y MÉTODO: Se realizo un

estudio transversal descriptivo

enfocado a niños menores de 5 años

de edad pertenecientes a la comunidad

Luis Espinoza El Arenal, mpio de

Acapetahua. El universo estuvo

constituido por 105 niños menores de 5

años.

El cuestionario es específico sobre

prevalencia y factores asociados a la

desnutrición en menores de 5 años de

edad. Este será aplicado

principalmente a la madre, en caso de

no encontrarse por emigración o

fallecimiento se aplicara la encuesta al

padre o a la persona que se hace cargo

de los menores 5 años.

Dicho cuestionario incluirá datos

familiares, nivel socioeconómico,

alimentación, antecedentes perinatales,

inmunizaciones, peso y talla del menor

de 5 años.

RESULTADOS: se encuestaron 82

madres para obtener la incidencia,

reconocer los factores de riesgos y la

prevalencía de la desnutrición,

obteniendo al final 15 desnutridos,

siendo 9 leves y 6 moderados, por sexo

15 femenino y 5 masculino, relaciòn de

2:1, la edad con mayor frecuencia

mayores de 2 años de edad.

CONCLUSIÓN: La desnutrición

encontrada en esta comunidad rural es

baja comparada con otras poblaciones

del estado de Chiapas. Los programas

de salud como oportunidades han

tenido impactos importantes. Los

factores de riesgo asociados a la

desnutrición en este estudio en orden

de importancia fueron: la lactancia

artificial, prematurez, sexo y edad. Sin

embargo deben incrementarse las

actividades en promoción, educación y

suministro de complementos

alimentarios, ya que el 18.29 % de los

niños continúan con problemas de

desnutrición.

Referencias:31. Revista Instituto Médico "Sucre" LXV:

116 (43 - 53) 2000Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero N° 3.

32. Norma Oficial Mexicana NOM-031- SSA2-1999, Para la atención a la Salud

103

del Niño. Publicación en DOF el 09 feb. 2001.

33. Torún B. Protein-energy malnutrition. En: Strickland GT, ed. Hunter’s tropical medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2000, p. 927-940.

34. Prevalencia de desnutrición en preescolares de ixhuapan y ocozotepec de la sierra de santa, marta Veracruz, nutrición clínica Vol.7, num.1. Enero-marzo, 2004

35. 5th Report on the World nutrition Situation - United Nations System 2004_Standing Committee on Nutrition

36. Documentos de la Organización Mundial de la Salud relacionados con la nutrición - WHO_2002

37. Manejo del niño y niña desnutrido, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá - INCAP_2002

38. Onis M. Medición del estado nutricional en relación con la mortalidadBoletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4: 120 -123

39. Sandoval-Priego AA. Estrategias familiares de vida y su relaciónSalud Publica Mex 2002;44:41-4

40. Vásquez-Garibay, E. Interpretación de índices antropométricosSalud Publica Mex 2002;44:92-9

41. Acevedo E, SanabriaM, Castillo Duran C, Delgadillo Kwashiorkor y marasmo kwashiorkor al ingreso Hosp. Pediatria Py 2004

42. Gomez F. Mortalidad asociada a la malnutrición de segundo y tercer gradoBoletín de la Organización Mundial de la Salud 2001; 4 :124 -128

43. Leiva B. Algunas consideraciones sobre el impacto de la desnutriciónArch Lat Nutr 2001; 51(1):64

44. Pallaro Nutrition disorders and Immunologic parameters: study of the thymus in growing rats. Anabel Pallaro, M.E.Roux, N.H.Slobodianik.Nutrition 17: 724 - 728, 2001

45. Rípoli M. Recuperación nutricional y atención primaria de la saludArch.argent.pediatr 2001; 99(3) / 195

46. Nelson Tratado De Pediatria 17° Edicion.pág: 170

47. Manual de antropometría normal y patológica AUTOR/-ES: Lapunzina, P.,

Aiello, H. AÑO: 2002 EDICION: 1ª PAGINA: 534

48. Manual de pediatria AUTOR/-ES: Lieh-Lai & Ling-McGeorge AÑO: 2003 EDICION: 2ª PAGINA: 215

49. Introducción a la Pediatrìa. Juan Gamez Eternod, Germen Troconis T. pag: 133-153.

50. Diagnostico de Salud de la comunidad Luis Espinoza el Arenal.2006

51. CIEPAC 2001; Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2003; La Jornada 2003

52. Nutrición Clínica Volumen 7, Núm. 4, octubre-diciembre, 2004.

53. La Salud del Niño y del Adolescente. Martínez Martínez, 2005. 5ª edición, manual moderno.597- 624.

54. Matthew Jukes, Judith McGuire, Frank Meted y Robert Sternberg, “Nutrición y Educación”. En Nutrición: La Base para el Desarrollo, Ginebra: SCN, 2002.

55. Grantham-McGregor, S.M., S.P.Walker y S.Chang. 2000. Nutritional deficiencies and later behavioural development. Proceedings of the Nutrition Society 59:1-8.

56. Instituto Nacional de Salud Pública (2006) Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Cuernavaca, Morelos.

57. Hernández, Daniel et al. (2003) Desnutrición infantil y pobreza en México. Serie Cuadernos de Desarrollo Humano 12, Secretaría de Desarrollo Social.

58. Salud pública de México / vol.45, suplemento 4 de 2003

59. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spa nish/ency/article/000404.htm - top#top. 03/12/06. 14:25

60. Secretaria de Salud. Orientación alimentaría. Glosario de términos: cuadernos de Nutrición 2001; 24 (1):10

104