escala “cicaa”

Escala para valorar la relación clínicadurante el proceso asistencial

Con la colaboración de

Escala “CICAA”

Autor Principal: Roger Ruiz Moral

Manual de Utilización

w w w . e s t e v e . c o m

DL. B-9431-2007


DiseñoGOC Braincom Multimèdianetworking /

Corrección ortográficaMiguel A. Abadías

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Conectar Identif icar Comprender Acordar Ayudar

Autores y colaboradores

Autor principal

Roger Ruiz Moral *

Participantes en el Grupo de Trabajopara la Validación Aparente y de Consenso:

Roger Ruiz Moral M.ª Teresa Carrión Natalia García

Jesús Torío Francisca Leiva M.ª Luisa Arroba

Juan José Rodríguez José A. Prados Rafael Ordovás

Ana Sobrino Luis Pérula Rosario Serrano

Nieves Barragán Marta González Jorge Olloqui

José Sanfelix Rosa González Caridad Dios

Carlos Fluixá Julio Fontcuberta Ramón Casals

Carmiña Fernández Ángel Luis García

Participantes en el proceso de elaboración del presente manual:Roger Ruiz Moral

Enrique Gavilán Moral

Juan Manuel Parras Rejano

Participantes en el proceso de determinación de propiedades psico-métricas (fiabilidad intra e inter-observador, validez de contenido, deconstructo, convergente, sensibilidad al cambio y generalizabilidad):

Roger Ruiz Moral

Enrique Gavilán Moral

Juan Manuel Parras Rejano y

Luis Pérula de Torres

(*) Grupo Comunicación y Salud. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de CórdobaDepartamento de Medicina, Facultad de Medicina de Córdoba. Córdoba . EspañaC/ Blanco Soler, 4 14003 Córdoba +34957012544 [email protected]

Escala CICAA Ruiz Moral R et al. Grupo Comunicación & Salud

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1. Introducción a la escala CICAA ............................................................................. 5

2. Definiciones y aclaraciones ...................................................................................... 9

3. Tareas ............................................................................................................................ 13

3.1. Conectar con el paciente/familia .................................................................. 13

3.2. Identificar y comprender los problemas del paciente / familia ............... 19

3.3. Acordar con el paciente/familia ..................................................................... 33

3.4. Ayudar a actuar al paciente/familia ............................................................. 33

4. Referencias ................................................................................................................... 45

4.1. Referencias aparecidas en el texto ................................................................ 45

4.2. Referencias sobre la escala CICAA ................................................................. 46

5. Apéndice 1 (Resultados estudios de validez y fiabilidad) ............................... 47

6. Apéndice 2 (Escalas CICAA) .................................................................................... 49

i. Escala CICAA Modelo estándar .......................................................................... 49

ii. Escala CICAA: Modelo para feedback docente ........................................... 51

iii. CICAA scale: Standard English Version .............................................................. 54

7. Notas .............................................................................................................................. 56

ÍNDICE

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1. Introducción a la escala CICAA

La escala CICAA es un instrumentodiseñado para valorar la relación clí-nica (RC) desarrollada entre un pro-fesional de la salud y un paciente.Puede ser util izada para evaluaraspectos globales o parciales de laRC, se fundamenta en una evalua-ción externa mediante observaciónde la interacción y puede ser usadacon fines de enseñanza (formativos),sumativos o para la investigación. Eldiseño del CICAA es adecuado parala evaluación de la RC de cualquierclínico, psicólogo o profesional de laenfermería, en el ámbito del procesoasistencial que tiene lugar en unaconsulta. Esta escala también es elresultado de nuestra experiencia previaen el desarrollo de instrumentos paraevaluar la comunicación clínica (RUIZMORAL, 2001a; RUIZ MORAL, 2001b).

En España, el POE (Programa Ofi-cial de la Especialidad) de medicinade familia representa el primer intentode sistematizar el aprendizaje en RCdesde una agrupación profesional (laComisión Nacional de la Especialidadde Medicina de Familia) en el senode una institución (Ministerio de Sani-dad y Consumo y de Educación)(COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPE-CIALIDAD DE MEDICINA DE FAMILIA YCOMUNITARIA, 2005). Este POE incluye

la comunicación (o relación) clínicacomo una de las competencias esen-ciales para un médico de familia yseñala una serie de objetivos quedeberían ser adquiridos por los médicosde familia con un nivel de prioridadprimario.

El programa también incluye unlistado de habilidades que deberíantener los médicos de familia y quefacilitarían la consecución de esosobjetivos. Nuestra propuesta paraaprender-enseñar e investigar en RCrepresenta una sistematización de laRC basada en un modelo concep-tual propio (RUIZ MORAL, 2004) (quesin embargo se encuentra en la líneade los modelos de organización portareas enmarcados en el conceptogenérico del enfoque centrado en elpaciente), y creemos pueden repre-sentar una forma práctica y operativade aplicar las recomendaciones queaparecen en el POE. Sin embargo,como decíamos, el modelo que siguela escala CICAA es aplicable a otrosprofesionales de la salud (enfermeros,psicólogos clínicos, rehabilitadores,otras especialidades clínicas), ya queincluye una serie de tareas que por símismas son objetivos prioritarios en lainteracción entre cualquiera de estosprofesionales de la salud y sus pacientes.


Igualmente presenta muchas si-militudes con otras escalas de medi-ción basadas en tareas (PENDLETONet al. 1984; KURTZ Y SILVERMAN, 1996;BOON y STEWART, 1998; BROWN et al.2001; MAKOUL, 2001; LANG et al. 2004;SCHIRMER et al. 2005). El evaluadordebe saber que el concepto de rela-ción clínica en el que se basa el CICAA(RUIZ MORAL, 2004) está delimitadopor una serie de:

• Tareas comunicativas generales

• Habilidades comunicativasestratégicas

• Elementos comunicativos básicos

"Las tareas":

son objetivos generales a alcanzary representan los conceptos claves dela RC. Son las siguientes:

• Conectar con el paciente

• Identificar y comprender losproblemas de salud del paciente

• Acordar con el paciente sobreel/los problema/s, las decisionesy las acciones

• Ayudar al paciente a entender,elegir y actuar

"Las habilidades estratégicas":

Una habilidad es una secuenciade acciones intencionadas que sepuede repetir voluntariamente. No es,por tanto, una acción o un movi-miento simple, sino una cadena deacciones que conducen hacia unobjetivo. Por ejemplo: la escucha ac-tiva es una habilidad comunicativaque se alcanza poniendo en juegouna cadena de acciones o conductascomunicativas (lo que se ha llamado"elementos o técnicas") que es precisointegrar, como son: mantener unabaja reactividad, facilitar el discursodel paciente, mantener un contactovisual-facial adecuado, etc. Laempatía puede ser aún más biendelimitada mediante tres acciones:escuchar lo que dice la otra persona,hacer un esfuerzo mental para dar-nos cuenta de lo que representa esaexperiencia y entonces decirle algoque le transmita con claridad nues-tra comprensión de su experiencia.Estas habilidades son por sí mismasconceptos comunicativos más gene-rales, y a la vez objetivos intermedioscuya consecución facilita llegar a latarea. En el modelo CICAA definimos10 habilidades estratégicas:

• Recibir

• Escuchar

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• Empatizar

• Cerrar

• Preguntar

• Integrar

• Comprobar

• Negociar

• Informar

• Motivar

"Los elementos comunicativos básicoso técnicas comunicativas":

Son las conductas comunicativasmás simples que conforman muchasde las habilidades estratégicas y quees preciso "hacer". Didácticamente sepueden encontrar agrupados enfunción de las estrategias, pero en larealidad todos contribuyen en ma-yor o menor medida a desarrollar lashabilidades y, por tanto, a conseguirlas tareas. Por eso utilizamos la metá-fora del "rizoma" para definir este mo-delo de RC; el "modelo rizomático dela RC" hace así énfasis en una con-cepción no jerárquica de la RC. Porejemplo la tarea "Conectar" conllevala capacidad de desarrollar princi-palmente las siguientes habilidades:"Recibir, empatizar, escuchar y cerrar",pero también "usar los registros ade-

cuadamente", o "comportarse conamabilidad". Y cada una de estashabilidades, como hemos visto, seconsigue poniendo en práctica algunoselementos o técnicas comunicativas.Por ejemplo, para "recibir": saludar, lla-mar por su nombre, acomodar, asegu-rar intimidad, contactar físicamente…

La escala CICAA presenta estaestructura. Las tareas son algo muyamplio para ser valorado por sí mismasy de entrada; por esto el cuestionarioincluye las grandes habilidades (de-nominadas estratégicas) y en algunoscasos ciertos elementos comunicativosmuy importantes en la interaccióncomunicativa (basado en pruebascientíficas) (p. ej. "contacto visual-facial" o "explorar expectativas"). Encualquier caso, este manual de usopretende facilitar un amplio listado deelementos comunicativos y situacio-nes para orientar así al evaluadorsobre la gradación de cada una delas habilidades que se incluyen. Re-saltamos la palabra "orientar", porqueen última instancia la interrelación detodos los elementos en el conjunto dela relación conlleva un resultado quees diferente a la suma de sus partes, yademás porque el concepto deevaluación de una competencia esalgo que implica aspectos nomensurables que remiten al buen jui-


cio del evaluador y a los contextossiempre cambiantes. Cómo afectaesto a la validez y fiabilidad del cues-tionario es un proceso que ya se hainiciado (RUIZ MORAL R, 2006), peroque debe seguir estudiándose.

El sistema de codificación del CICAA:

La escala es de carácter multi-disciplinar. Esto quiere decir que in-cluye esquemas de más de unametaclase (o categoría) y se usaráncada uno independientemente(STILES y PUTNAM, 1989). Esto da unavisión multidimensional de lainteracción. He aquí algunas de lasmedidas que el CICAA utiliza en suredacción actual para caracterizarla interacción clínica (los nuevos ítemsque se propongan podrán pertene-cer a cualesquiera de las categoríascomentadas más abajo):

Categorías utilizadas (metaclase):

1.- De contenido: contenidosemántico denotativo o connotativode lo que se dice (síntomas, ideas,sentimientos...: ¿en qué medida elprofesional ha explorado el entornosociofamiliar?)

2.- De actos de habla (speechacts) o instrumentales: lo que hacealguien cuando dice algo (¿en quémedida el profesional emplea pre-guntas abiertas?)

3.- De comunicación no verbal:comunicación fuera de los canalesestrictamente lingüísticos (¿en quémedida el lenguaje no verbal del pro-fesional es el adecuado?)

4.- De valoración afectiva: tonoemocional de una interacción (¿enqué medida el profesional muestraempatía en los momentos oportunos?)

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o hasta el final de la misma y se seña-lará la opción "No procede" paraaquellos ítems que no puedan valo-rarse. Es muy importante que las en-trevistas se encuentren grabadas ensu totalidad.

En caso de utilizar vídeos de con-tador a tiempo real, se aconseja fijarel "reset" según las instrucciones des-critas y valorar así el tiempo de laentrevista. El uso mediante CD en PCfacilita el cálculo del tiempo.

Datos sobre el profesional

Se puede recoger el sexo M (mas-culino) o F (femenino), el tipo (médi-co, residente, enfermero o estudian-te), la especialidad y la condición dedocente. Caso de no disponer de al-guna de estas informaciones se deja-rá en blanco. Si hay más de un profe-sional, se pondrá el sexo de aquel quelleve mayor peso en la entrevista,aunque si se usa para efectos de in-vestigación, se aconseja que actúeuno sólo de ellos.

Datos del paciente

En caso de entrevistas múltiples,se considerará el sexo del pacientecuya entrevista se está analizandoen ese momento. En cualquier caso,se evitará el análisis de entrevistas

2. Definiciones y aclaraciones

DATOS GLOBALES:

Tiempo de consulta

Se considera tiempo de consultadesde que el profesional o el pacien-te comienzan a hablar en relación ala entrevista (por ejemplo, cuando elprofesional nombra al enfermo en lacita previa o cuando alguno de losdos saluda al entrar en la consulta),hasta que alguno de ellos diga la úl-tima palabra. Se considerará inicio ofinal, también, algún gesto o expre-sión inicial de contacto claro por al-guno de los interlocutores (sonrisa,contacto visual claro, recepción enla puerta o acompañamiento final ala misma...) cuando este sea anterioro posterior, respectivamente, al inicioo despedida verbal. Debe aparecerel tiempo global y existe la posibili-dad, en función de los objetivos delevaluador, de diferenciar el tiempotranscurrido antes, durante y tras laexploración, ya que se ha visto quela distribución de los tiempos está aso-ciada al grado en que el profesionalse centra en el paciente (J Torío: Re-sultados del estudio COMCORD 2004–datos no publicados –)

Aclaraciones: en caso de que enla grabación ya haya pasado esemomento inicial o falte el final, se va-lorará desde el inicio de la grabación


múltiples o familiares, o aquellos casosen los que el acompañante introduzcademandas propias y sean seguidaspor el profesional, salvo en caso deque se trate de un estudio específicodel tema u otro objeto de investiga-ción que requiera su inclusión(interferencias, etc.) En este caso elinvestigador deberá fijar sus propiasreglas para la identificación del pro-tagonista de la entrevista.

Acompañante

Se puede especificar si es del pro-fesional (estudiante, residente…) o delpaciente (familiar…).

Datos sobre la consulta

Motivo principal de la consulta (lacausa que a juicio del observador lagenera, generalmente es la que trans-curre más tiempo su discusión). Sepueden especificar otros motivos se-cundarios.

Proceso: si se trata de uno agudoo crónico.

Visita: si es la primera que ha ge-nerado el motivo principal de la mismao ya ha sido visitado el paciente enotra ocasión por ese mismo motivo (re-visión).

# CLAVES: La metodología aquíexpuesta es orientativa, pudiendoutilizar cada investigador la que con-sidere más oportuna.

CLAVE DE LA ENTREVISTA: estarácompuesta de tres letras y un númerode cuatro cifras. Las tres primeras le-tras corresponderán a las tres prime-ras del primer apellido del investiga-dor principal del trabajo o del docen-te. Las cuatro cifras siguientes corres-ponderán al número de orden de lacinta o el CD los dos primeros núme-ros, y al número de orden de la entre-vista dentro de esa cinta o CD los dossiguientes. Por ejemplo: si el investiga-dor principal o docente es el Dr.García y la entrevista es la 5.ª del CDcon el número de orden 3, la clavede la entrevista será: GAR0305.

CLAVE DEL OBSERVADOR O DO-CENTE: estará compuesta por tres letras(tres primeras letras del primer apelli-do del observador o docente) y cua-tro números, de los cuales los dos pri-meros corresponderán al mes en quese realiza el trabajo de análisis, y lasdos últimas al año. Por ejemplo y confines de investigación: si el observa-dor contratado por el equipo de in-vestigación del Dr. García se llamaDr. Martínez, y se comienza en juniode 1994, la clave del observador será:MAR0694.

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Con esta sistemática se podríaencontrar con bastante seguridadcualquier entrevista, ya que se en-cuentran localizadas espacial y tem-poralmente.

NOTAS:

1. Aclaración respecto al apar-tado "NO PROCEDE (NP)". Se trataéste de un apartado raramenteaplicable, salvo que se trate de

consultas administrativas o buro-cráticas exclusivamente, o cuandose trata de una autoevaluación enla que el propio evaluador es el pro-tagonista de la entrevista y tieneun conocimiento previo sobre elpaciente, el problema y otras consul-tas. Como regla general, en el restoy en casi todos los ítems (salvo el 1, 6y 27) no suele ser aplicable el NP.

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3.1. Tarea 1.ª CONECTAR

1.- ¿En qué medida el profesional re-cibe adecuadamente al paciente?

El recibimiento es una habilidadque está conformada por muchasconductas y elementos comuni-cativos menores. He aquí algunos deellos: saludar verbal o no verbalmen-te, incorporarse del asiento para ello,establecer contacto físico, mantenerun contacto visual adecuado, sonreír,acomodar, llamar por su nombre alinterlocutor, aclarar nuestro papel enla situación que vivimos, iniciar o res-ponder a algún comentario social,asegurarse de la privacidad, despejarel escenario de posibles barreras, etc.(RUIZ MORAL, 2005).

El evaluador debe contextualizarel recibimiento según la situación enque éste se produce, y valorar el gradoen que esté es más o menos adecuado.El uso del mayor número de elemen-tos de los anteriormente descritos,cuando son empleados de forma na-tural y contextualizada, debe definirun recibimiento de calidad (2). Por elcontrario, un inicio de la entrevista sinhaber empleado ninguna palabra ogesto de cortesía y sin apenas miraral interlocutor supondrá lo contrario (0).A título orientativo, por ejemplo: un

saludo seco sin apenas mirar acom-pañado de un "pase" y/o "siéntese"para empezar a preguntar por elmotivo de consulta puede ser 0; uncontacto visual mantenido, con unasonrisa acompañado de un "pase" y/o "siéntese", quizás añadiendo "porfavor" o indicando donde puede sen-tarse, puede ser un 1; finalmente, loanterior más una muestra de afectopositiva ("me alegro de volver a verle")o un comentario social ("hace tiempoque no pasa por aquí") o respondiendoadecuadamente a otro comentariosocial del paciente, puede ser un 2.Se debe registrar NO PROCEDE sicuando por el contexto de la entrevistaqueda la duda razonable de si éstaha comenzado antes y no podemosaveriguar cómo fue el recibimiento.

Punto de máxima atención: ini-cio de la entrevista.

2.- ¿En qué medida el profesionalhace un uso del ordenador u otrosregistros de forma que no altera lacomunicación?

El ordenador puede ser una dis-tracción importante de la comunica-ción; una atención excesiva a éstecuando el paciente se encuentrafrente al profesional disminuye la cali-dad de la interacción. El evaluador

3.Tareas


debe graduar su uso en función de lapresencia o ausencia de una serie deparámetros como por ejemplo: cuandoel profesional revisa sus registros antesde la llegada del paciente, o explicaa éste lo que está haciendo solicitandosu permiso para continuar: "En cuantoacabe de cerrar esto le atiendo, si nole importa", "Permítame un momentoy en seguida estoy con usted"; cuandodurante el discurso del paciente suactitud es de escucha atenta a éstey no lo desatiende para ir anotandoen el ordenador, y si lo hace algunavez solicita como antes decíamos supermiso o simplemente lo aclara, siutiliza, sin abusar, algunas expresionesque faciliten el discurso del pacientebajo estas circunstancias, como porejemplo: "Siga por favor, le escucho";si llegado el momento de usar los re-gistros avisa al paciente de lo queva a hacer; si mientras utiliza el orde-nador evita silencios prolongadostensos y disfuncionales (verbal o noverbalmente); si utiliza el ordenadorpara fortalecer la relación, por ejem-plo para compartir información,confirmar actuaciones pasadas yaclarar malentendidos, mostrando alpaciente algunos de los registros o laevolución de parámetros clínicos, etc.

El empleo de algunas o varias deestas conductas y su impacto positi-vo en el discurso del paciente puede

evaluarse como 2; por el contrario,una puntuación de 0 puede derivar-se de la observación de la conductadel paciente ante un profesional queatiende a los registros mientras tratade obtener información o la ofrece,pudiendo orientar sobre el impactonegativo de estas otras conductasen la comunicación (ej.: El pacientese calla cuando el profesional va alPC mientras pregunta, dejándolo demirar); puntuaciones intermedias (1)pueden incluir intentos infructuososde manejar los registros (una vez másel efecto en el paciente puede serdeterminante).

Punto de máxima atención: entoda la entrevista pero especial-mente durante el recibimiento y lafase de obtención de información.

3.- ¿En que medida el profesional semuestra cortés y amable durante laentrevista?

La cortesía y amabilidad son ca-racterísticas comunicativas sociales.Por regla general, los aspectos noverbales son determinantes a la horade valorar estas actitudes. El profe-sional puede ser serio pero atento, ypor el contrario parecer despreocu-pado y natural y no mostrar hacia elpaciente los mínimos detalles de

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amabilidad y cortesía. Las muestras deafecto positivas, como dar ánimo, inte-resarse por aspectos de charla social,especialmente si el paciente los saca acolación, son una forma muy efectiva ynatural de mostrar estas cualidadescomunicativas genéricas en cualquierrelación. Lo contrario de esto o si éstasno existen o el profesional antagonizacon el paciente y lo deslegitima deforma insensible, será calificado bajo(0). Cómo se desarrollan los momentosdel inicio y cierre de la entrevista pue-de dar una idea, durante la misma;el grado de atención, consideracióny tratamiento que el profesional da alo que el paciente dice o ha hechopuede también orientar. Este ítem esde valoración muy global y es elevaluador quien en función de todolo anterior, debe graduarlo. Es posi-ble que al mostrarse el profesional fir-me (asertivo) en la indicación dealgo, se altere la evaluación del ítem.

Por ejemplo: el paciente es obesoy se le recomienda hacer dieta; todoel grado de amabilidad que ha habi-do hasta ese momento será olvidadoya que esta intervención se puedevivir como una agresión. Debería que-dar clara esta separación emocionalentre lo amable y lo correctomédicamente hablando, ya que eltono de la entrevista a partir de ese

momento puede ser menos cordial.Lo que quiere medir el ítem es la "in-tención" del profesional, como míni-mo la "intención inicial".

Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista; especial-mente en los momentos iniciales yfinales de la misma.

4.- ¿En qué medida el lenguaje no ver-bal del profesional es el adecuado?

Como el anterior, también se tratade otro ítem cuya gradación dependedel evaluador, el cual debe fijarse deforma global en el profesional y aspectoscomo la presencia física (formas cor-porales, edad, indumentaria, vesti-menta, uso o no de bata), la expresiónfacial (sonrisas, muecas, movimientosdel ceño y las cejas), la mirada (quizásuno de los más importantes y que per-mite evaluar el interés del profesionalen el paciente de una forma más direc-ta; es "adecuado" mirar al interlocutormientras éste nos habla, o al hacerlonosotros, luego si esto no se produce lagradación será baja (0)) gestualidad,movimientos, postura, contactos físicos(dar la mano, toques durante ciertosmomentos de la entrevista, al acom-pañar a la exploración, durante ésta)distancias o uso del espacio,paralenguaje (volumen, tono, veloci-


dad o ritmo, cadencia, modulaciónde la voz), para valorar si es el ade-cuado a lo largo de la entrevista ypermite la expresión de los sentimientosy emociones, manteniendo laautoimagen del profesional y la relación,regulando la interacción de formanatural y validando los mensajes ver-bales, o por el contrario provoca unambiente tenso, artificioso o irreal.

Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista, pero espe-cialmente en los momentos más car-gados emocionalmente.

5.- ¿En qué medida el profesionalmuestra empatía en los momentosoportunos?

La empatía es una conducta oactitud que implica el poner en juegouna serie de habilidades que iríanencaminadas a descifrar y respondera los sentimientos y preocupacionesdel paciente de manera que se de-muestre que éstos han sido entendi-dos y aceptados Una definiciónaceptada y clara de empatía podríaser: "La capacidad de uno mismo deponerse en el papel del otro" (BELLETy MALONEY,1991). La empatía suponepor lo tanto el reconocimiento y reflejodel estado emocional del paciente.Por ejemplo: a un paciente se le hu-

medecen los ojos en la consulta. Unarespuesta empática no verbal podríaser ofrecerle un pañuelo y apretarlela mano en señal de reconocimientode su emoción, una respuestaempática verbal podría ser "me doycuenta de lo duro que es esto parausted". Este ítem dirige la atención delevaluador a la forma (la calidad) enla que el entrevistador expresa, deforma verbal y no verbal, entenderlas emociones, ideas sobre el problema,sentimientos o estado de ánimo delpaciente, así como su estado general.

Esto puede hacerse mediantefacilitaciones que busquen una mejorcomprensión (ayúdeme a compren-der mejor...), afirmaciones (ahora veoclaro por qué se siente así...), reflexiones–reflejar en espejo las emociones delpaciente– (debió de ser muy difícilpara usted...; le veo un poco preocu-pado, le noto raro), legitimando –estoes aceptando y validando la expe-riencia emocional del paciente– (en-tiendo que esto le preocupe..., no mesorprende que con lo que lleva pa-sando...) apoyando o dando soporte(¿ puedo ayudarle a...?, estamos aquípara ayudarle ), mostrando respeto(está llevando realmente bien suproblema), pidiendo colaboración(vamos a ver qué podemos hacerentre los dos), pero también con una

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actitud de escucha o con silenciosno disfuncionales que permitan al pa-ciente su expresión .

Debe existir una sintonía entre laexpresión verbal de la empatía y lano verbal (no se puede decir "entiendolo mal que lo estas pasando" sin con-tacto visual-facial y con unparalenguaje inadecuado). Si el pro-fesional antagoniza o deslegitima oda argumentos contra las emocionesdel paciente, serán conductasopuestas a la empatía. Este ítem tam-bién valora el momento en el que sedebe ser empático. Este momentooportuno suele ser lo que se llama la"oportunidad empática" que no esmás que la descripción directa y ex-plícita de una emoción por el paciente(el humedecimiento de los ojos delpaciente). Sin embargo, es posibleque las cosas se manifiesten más sutil-mente y que el paciente diga cosasde las que se puede inferir una emo-ción subyacente; estas son "oportuni-dades empáticas potenciales"(SUCHMAN et al; 1997). El profesionalpuede reconocer explícitamente laemoción manifestada por el pacienteo puede, tras una posible oportunidadempática, explorarla mejor, alentandoy facilitando la expresión directa dela emoción. En este ítem el evaluadortambién deberá estar atento a cual-

quier tipo de oportunidad empáticaque pueda surgir en la consulta yvalorar en qué medida el profesionalresponde ante ellas o no. Se trata porlo tanto de graduar también la can-tidad de veces que sigue el profesio-nal las pistas emocionales que hayanpodido surgir. NOTA: Una respuestaen la que se emite un juicio de valor ouna interpretación no se considerauna respuesta empática.

Cabe pensar que también puedeconseguirse empatía espontánea-mente en consultas banales, pues enun catarro de vías altas, por ejemplo,una frase empática del tipo: "Nodebe de ser cómodo para ti atenderal público con esa obstrucción nasal..."o "Está usted fastidiado...", hace sentirseal paciente comprendido y tendríamosque valorarla positivamente. Pero porregla general, las manifestaciones deempatía suelen aparecer en respuestaa oportunidades empáticas claras opotenciales, fruto de la observaciónatenta del paciente por parte del pro-fesional. Por ejemplo: "Parece que leveo hoy algo preocupado" (apunteante un mínimo signo del pacienteque a la vez empatiza), "Le esta dandousted muchas vueltas a la cabeza,¿eh?" (como consecuencia de unanálisis sutil fruto de la curiosidad y elinterés del profesional en la conduc-


ta del paciente que pretende seña-larle su angustia o temor), "Está ustedmuy molesto, ¿no?", ... Esta afirmación,por ejemplo, debe traslucir al obser-vador la existencia de un procesomental del médico que termina enuna verbalización sobre el estadoemocional del paciente (algo asícomo "yo creo que con lo que mecuenta estaría molesto"). Una consultaen la que el evaluador detecte va-rias oportunidades empáticas (podríacontar las que aparecen) y no vayanseguidas de respuestas de este tipopor el profesional sería un 0; si se res-ponde a alguna de las oportunidadesde una forma más bien descriptiva("cómo puedo ayudarle", "a pesar detodos los problemas lo está llevandomuy bien") o señalando una emoción("le veo preocupado") sin ir más allápodría ser un 1.

También podría ser un 1 en aquellasen las que por la actitud de escuchael paciente manifiesta momentosempáticos y éstos van seguidos de lamisma actitud de escucha (que en símisma puede considerarse empática).Responder a alguna oportunidadempática mediante el ciclo empáticocompleto podría ser un 2 (M: "pareceque esto le preocupa", P: "sí, desdeluego", M: "comprendo que esté pre-ocupado"); sin embargo, esto suele

ser raro, por lo que el evaluador debevalorar también el puntuar con un 2aquellas entrevistas en las que seatienden la mayoría de las oportuni-dades empáticas adecuadamenteaun sin cerrar el ciclo (lo que conllevaademás la sensación de un climaempático elevado). Generalmentela categoría No procede suele ser lanorma en consultas de tipo burocrático.

Punto de máxima atención: sueleaparecer en la fase exploratoria dela entrevista.

6.- ¿En qué medida el profesional hacerrado adecuadamente la entrevis-ta con el paciente?

El cierre, al igual que el recibimiento,es una habilidad que está conformadapor muchas conductas y elementoscomunicativos menores. He aquí al-gunos de ellos: saludar verbal o noverbalmente, incorporarse del asientopara ello, establecer contacto físico,mantener un contacto visual ade-cuado, sonreir, llamar por su nombreal interlocutor, iniciar o responder aalgún comentario social, acompañara la salida, etc. (RUIZ MORAL, 2005).

Igualmente, el momento del cierrede la entrevista suele ser un momen-to en el que el profesional recapitulay resume brevemente algunos aspec-

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tos que se han discutido previamente,especialmente referentes a los acuer-dos finales y el plan de manejo. Tam-bién suele ser el momento en el que elprofesional toma precauciones sobresus propuestas haciendo comenta-rios del tipo: "Si no mejora vuelva poraquí", "No dude en volver cuando loestime necesario", "Le espero cuandoestén los análisis", etc. Un cierredisfuncional suele estar caracterizadopor la necesidad del profesional deatender a nuevas demandas delpaciente sobre el problema que leha traído a la consulta o sobre otronuevo, o sobre aclaraciones al planpropuesto; generalmente (aunqueno siempre) esto refleja déficits delprofesional a la hora de llevar a cabootras tareas de la consulta en otrosmomentos, como obtener la informa-ción o explicar. El evaluador debecontextualizar la despedida segúnla situación en la que ésta se producey valorar el grado en la que ésta esmás o menos adecuada. El uso delmayor número de elementos de losanteriormente descritos cuando sonempleados de forma natural y contex-tualizada, así como la ausencia (oescasez) de demandas adicionalesy fuera de contexto del paciente,debe definir una despedida de cali-dad (2). Por el contrario, un cierre dela entrevista sin haber empleado nin-

guna palabra o gesto de cortesía ysin apenas mirar al interlocutor, o condemandas que requieren retomarotras fases de la entrevista y hacenaparecer el cierre (que es un acto re-lativamente corto) como algo farra-goso y embrollado, supondrá lo con-trario (0). Se debe registrar NO PRO-CEDE cuando por el contexto de laentrevista queda la duda razonablede si ésta ha acabado y no pode-mos averiguar cómo fue el cierre.

Punto de máxima atención: cie-rre de la entrevista.

3.2. Tarea 2.ª. IDENTIFICAR YCOMPRENDER LOS PROBLEMAS

Los siguientes ítems, en su conjunto,(7,8,9,10) dan una idea del grado deescucha activa que ejerce el profe-sional.

7.- ¿En qué medida el profesional hamostrado una reactividad adecuada?

La reactividad es el ritmo que uti-liza el profesional y que da a sus inter-venciones y al diálogo en general.Puede considerarse como un elemen-to clave para conseguir una escu-cha activa. El evaluador debe va-lorar si existe la sensación de que alprofesional le apremia el tiempo y esto


le lleva en ocasiones a "cortar" al pa-ciente en cuanto le ve titubear lo másmínimo, o antes de que haya podidoexpresar su pensamiento de formacompleta. En otras ocasiones, si noresponde inmediatamente a sus pre-guntas, puede iniciar otras nuevassuponiendo que las anteriores no tienenuna respuesta de valor, sin esperar losuficiente. Otro aspecto a valorar esla existencia de silencios en el senode la entrevista clínica, a veces pro-vocados por el profesional diciendo:"Por favor, continúe hablando". Es in-teresante ver si una vez que solicitauna información, se prepara paraescuchar atentamente, guardandosilencio el tiempo que sea preciso, opor el contrario distrae su atención yhace otras preguntas. Generalmentelo habitual es que la alteración de lareactividad sea por exceso de la mis-ma, aunque un profesional despega-do y desinteresado por la personapuede mostrar una baja reactividadcon silencios largos (disfuncionales)mientras sigue a lo suyo (los papeles).Todo ello marcará el grado dereactividad del profesional. Orienta-tivo: 0: ritmo rápido de la consulta conpreguntas que el profesional haceuna tras otra, sin apenas tiempo pararesponder, el paciente no acaba decompletar sus frases, se suceden lasinterrupciones; o silencios muy disfun-

cionales mientras el profesional se cen-tra en registros; 2: ritmo pausado dondetienen lugar los silencios funcionales, ylos discursos del paciente y el médicono se solapan; 1: intermediox

Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista, pero espe-cialmente en el momento en el queel profesional recoge información.

8.- ¿En qué medida el profesional fa-cilita el discurso del paciente?

Se trata de valorar si el entrevis-tador no solo permite sino que animaal paciente a hablar, esto es, dán-dole la oportunidad de exponer susargumentos e ideas de cualquier tipo(valorar precisamente esto) a lo lar-go de toda la entrevista. General-mente esto exige una actitud de es-cucha por parte del profesional, perolas facilitaciones indican también laexistencia o no de esa predisposicióna escuchar. El contacto visual-faciales un facilitador de primera clase quepuede orientar al evaluador mucho;también el no interrumpir. Tras ellos hayotros facilitadores de tipo verbal (eleco: repetir últimas frases del pacien-te, palabras como "siga, siga", "le es-cucho", tras alguna interrupción elprofesional puede animar al pacien-te diciendo "perdone me estaba us-

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ted diciendo…"). Frases del tipo "Hayalgo más que quiera decirme sobreesto último", "Entiendo", o pedir acla-raciones sobre algo dicho por el pa-ciente que no se ha comprendidobien, muestran interés y suponenfavorecer el discurso del pacienteen la medida en que anima aexpresarlo más claramente. Entre lasfacilitaciones no verbales, los sonidosguturales son muy frecuentes: "Humm","Ahaa", "ya, ya…" acompañados decabeceos asintiendo y, desde luego,manteniendo un contacto visualadecuado. Orientativo: 0: no empleaninguno de estos facilitadores, suelehaber interrupciones; 1: usa los noverbales preferentemente; 2: hay ade-más facilitadores verbales.

Punto de máxima atención: du-rante toda la entrevista pero espe-cialmente en el momento en el queel profesional recoge información.

9.- ¿En qué medida el profesionalestablece y mantiene un contactovisual-facial adecuado?

Es una manera de valorar el gradode atención que tiene el profesional,en cualquier fase de la entrevista, alpaciente, a sus opiniones y a sus re-acciones verbales o no verbales,manteniendo un adecuado contacto

visual-facial. También es una mues-tra de respeto a la persona, no igno-rándola como tal. Una valoraciónadecuada de la misma la da lavisualización del conjunto de la en-trevista, y el mantenimiento de la mi-rada en los momentos críticos; sin em-bargo se puede valorar tambiéncuantitativamente contabilizando eltiempo de contacto visual, especial-mente durante las fases de obtenciónde información y del ofrececimientode información. Un profesional quemira preferentemente a otros objetoso sujetos (historia clínica, analítica,acompañante, ...) durante el discursodel paciente merecerá una valora-ción baja (0); aunque existan ciertasdudas, no olvidemos que esto es unamuestra de respeto fundamental alinterlocutor, y suele ejercer un impor-tante efecto negativo en la percepcióndel mismo cuando no se desarrollaadecuadamente.

Punto de máxima atención:mientras esté hablando el pacienteo se le estén ofreciendo explicaciones.

10.- ¿En qué medida el profesionalcapta y responde a las pistas ofreci-das por el paciente?

El evaluador debe conocer lo quese entiende por pistas y sus tipos. Laspistas se refieren a claves que el pa-


ciente suele aportar y que puedenesconder una información de interés(bio, psico o social) para el profesio-nal. Las pistas siempre están ahí: lospacientes las aportan espontánea-mente aunque, a veces, cuesta re-conocerlas. Una forma de orientar alevaluador es aconsejándole queesté atento a "lo que dice" el pacien-te; es lo que se define como pistasverbales por ejemplo: "Esto tiene queser algo malo" "... y la pago comiendo".¿Qué significa "algo malo"? Y ¿"quela paga comiendo"? Ambas puedenser pistas verbales que, de seguirlas elprofesional, pueden reportarle infor-mación de valor. Pero también esimportante prestar atención a "lo queno dice"; por ejemplo, es frecuenteque un paciente intente convenceral profesional de lo bien que le va enel trabajo, todo el ejercicio (aeróbico)que hace para mantenerse en for-ma, la suerte que han tenido sus hijosen la vida, etc., pero no diga unasola palabra de su mujer. Y la prime-ra pregunta que le haga el profesio-nal sea "¿y su mujer?" y entonces surjael tema. Este tipo de pista es difícil devalorar y exige meterse en el papeldel profesional y en la entrevista.

Otro tipo de pista es la de carác-ter "no verbal"; al evaluador le debeorientar el "cómo lo dice", si el pacien-

te titubea, si se mueve en el asiento,si desvía la mirada cuando habla deun tema delicado o cuando el profe-sional le pregunta alguna cosa. Des-de luego, las oportunidadesempáticas que describíamos en elítem 5 son pistas (en este caso emo-cionales). Todo esto son pistas. El es-fuerzo del evaluador aquí es detectarposibles pistas y además ver en quémedida el profesional las sigue. Exigeuna pericia importante por parte delevaluador y exige que éste esté,como decimos, metido de lleno en laentrevista para poder realmente de-tectar pistas, como si el mismoevaluador fuese el profesional. Me-terse en el papel del profesional leabrirá al evaluador la posibilidad detener acceso a la detección de otrotipo de pistas fuente fundamental deinformación para el médico, y las quevienen dadas por el propio profesio-nal (y en este caso el evaluador) anteese paciente que sin duda le aclara-rá como debe evaluar este ítem.

Orientará también al evaluadorla actitud que muestre el profesional:uno despegado que no esté atento(seguramente que no facilite, que nomire, que interrumpa, etc.) difícilmentepodrá captar alguna pista (puntua-ción 0). En la gradación, por tanto, seobservará como hay pistas que no

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son captadas en absoluto o lo sonmuy deficientemente (0); se capta yresponde a alguna pista en una en-trevista donde surgen varias (1); secaptan y responde adecuadamen-te a la mayoría de las pistas que sur-gen o a las más significativas (las demás trascendencia para el acto clí-nico y para la relación (2).

Punto de máxima atención:mientras esté hablando el pacienteo se le estén ofreciendo explicaciones.

11.- ¿En qué medida el profesionalrealiza preguntas abiertas?

Se trata de valorar la cantidad yla adecuación de las preguntas deeste tipo que realiza el profesional.Para ello suele ser útil su recuento, perotambién cuándo las utiliza. La pre-gunta genérica de inicio suele hacersesiempre y ser siempre abierta "¿Quéle trae por aquí?... Cuénteme qué leocurre..." Se entiende por preguntaabierta aquella en la que el pacien-te tiene diferentes posibilidades derespuesta además de si ó no. Se con-sidera pregunta abierta aquellas afir-maciones o conjeturas que se hacenal objeto de que el paciente las co-mente y dé su parecer, por ejemplo:"A veces es difícil saber si poner o noantibióticos con los síntomas que usted

presenta" o "Me preguntaba si podíausted haber tomado alcohol en losúltimos días".

En muchas entrevistas no se reali-za ninguna pregunta abierta, o sólola del inicio de la entrevista. La pre-gunta abierta denota interés del pro-fesional por la opinión y la manera dever las cosas del paciente, y es unaforma de valorar el grado de controlque ejerce el profesional (alto controly directividad: pocas preguntasabiertas)

TIPO DE PREGUNTAS

- CERRADAS. Serían aquellas en lasque la respuesta se concreta enun sí o un no. "¿Ha tenido tos?".Preguntas del tipo: "¿Desde cuán-do le duele?" también puedenconsiderarse cerradas aunque larespuesta no sea exclusivamentesí o no.

- ABIERTAS. Son aquellas cuyarespuesta es más amplia y el en-fermo puede expresarse másdetal ladamente: "¿Qué notacon el ejercicio?"

- DIRIGIDAS. En éstas el profesio-nal induce de alguna manera larespuesta. "Ha tenido fiebre ¿no?."


- MENÚ DE PREGUNTAS. Paraindagar sobre un síntoma se leofrece al paciente un abanico deposibilidades de respuesta. "Y loesputos ¿son blancos, verdes,sanguinolentos...?

El buen uso de las preguntasabiertas está en función de lo que sepersiga: hipótesis establecidas suelenrequerir preguntas más dirigidas, algoque suele ocurrir en fases más avan-zadas de la entrevista. El abordaje adeterminados pacientes (adolescentes)puede requerir de preguntas cerra-das de entrada, sin embargo.

Puntuación: 0: menos de dos pre-guntas abiertas (sin contar la de aper-tura); 1: entre dos y tres usadas apro-piadamente; 2: más de tres usadasapropiadamente.

Punto de máxima atención: enel inicio de la fase exploratoria, apo-yando la anamnesis.

Del ítem 12 al 19 se trata de ítemsde contenido semántico denotativo oconnotativo. Permitirán valorar el gradoen que el profesional tiene informa-ción psicosocial.

12.- ¿En que medida el profesional haexplorado la idea que tenía el propiopaciente sobre el origen y/o la causao naturaleza de su síntoma o proceso?

NOTA IMPORTANTE PARA VALORARLOS SIGUIENTES ÍTEMS (del 12 al 18):

Como en los otros ítems que siguena éste (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18), lo queel evaluador debe valorar es no soloque salga lo planteado en el ítem,sino especialmente el esfuerzo quepercibe en el profesional por indagaractivamente los aspectos planteadosen el mismo, lo cual suele ser un gradomás que el hecho de conocerlo (quecomo decimos puede ser por exposi-ción espontánea del paciente). Ej.:P: "Esto que tengo yo va a ser lo mis-mo que lo que han pasado en micasa mis chiquillos", y el médico asien-te y pasa a otra cosa; o bien: P: "Estoque tengo yo va a ser lo mismo que loque han pasado en mi casa mis chi-quillos". M: no verbalmente, con unsilencio y mirándolo (como esperan-do que siga hablando); o bien dicien-do "¿Y eso?" P: "Pues eso, que hanestado todos malos con el virus eseque dicen que hay y ahora me lo hanpasado a mi". M: O sea que cree quese trata de un virus en su familia, ¿no?"P: "¡Digo yo!" . El evaluador puede no-tar la diferencia entre ambas inter-venciones.

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Como orientación al evaluador,éste puede fijarse en:

1.º si sale o no lo que busca el ítem,

2.º valorar entonces el esfuerzoespecífico del profesional paraello, y

3.º valorar este esfuerzo median-te la valoración de cómo es elcontexto comunicativo general.

Las consultas pueden tener másde un problema. Generalmente, sinembargo, suele haber uno que es elprincipal y es fácilmente reconocible.En este caso aconsejamos que esteítem y los siguientes recojan como setrata el problema principal; sin em-bargo, el evaluador debe tener tam-bién en cuenta cómo aborda las otrasquejas o problemas. Si el tratamientoes muy diferenciado, lo más probablees que los ítems genéricos reflejen estetratamiento. Aconsejamos, no obs-tante, que anote en observacionessi aparecieron otros problemas y siexistió un tratamiento muy diferenciadoentre el problema principal y el resto.En otras ocasiones no está claro cuáles el problema principal; el evaluadordeberá anotar el que ha consideradocomo tal y cuáles como secundariosen las observaciones y en el aparta-do general, donde se especifica estoen la cabecera de la escala.

Como decíamos, en este ítem enconcreto el evaluador debe valoraren qué medida el profesional ha in-dagado la creencia o idea que tieneel propio paciente sobre el origen o lacausa del problema que demanda,y si ha hecho o no intentos al respecto.Podría ser el "A qué lo atribuye" clási-co. , sabe con certeza que ha sidoexplorada previamente en consultasanteriores (M: Bueno, esto de por quéte pasa ya lo hablamos el otro día…P:Sí, sí) o porque no existasintomatología que explorar (análisis,cons. administrativas...).

Punto de máxima atención: sueleaparecer al final de la faseexploratoria o al final de la explora-ción del síntoma guía principal parael paciente, bien por su propia na-rración o por pregunta directa delprofesional.

13.- ¿En qué medida el profesional haexplorado las emociones y/o losentimientos que el síntoma o procesoha provocado al paciente?

Este ítem pretende valorar el im-pacto emocional del síntoma o pro-ceso que describe el paciente en laconsulta (lo que lo diferencia del ítem16), buscar esta relación. Una emo-ción es una alteración del estado de


ánimo pasajero e interno, acompa-ñada de conmoción somática. Unsentimiento es un estado afectivo delánimo producido por causas que loimpresionan vivamente. Se valoran,pues, las emociones ( del tipo de mie-do, preocupación, tristeza...) que elsíntoma o proceso le ha provocado,tanto si las expresa verbalmentecomo en lenguaje no verbal. Perotambién otras, como frustración, des-amparo, etc. Puede no proceder sino existe sintomatología que explo-rar (análisis, cons. administrativa...).Un 0: no lo indaga en absoluto; 1: sur-gen casi espontáneamente de unaactitud de escucha con silencio pro-longado o facilitaciones no verbales(duda entre 1 y 2); 2: facilitacionesverbales y una búsqueda activa delsignificado.

Punto de máxima atención: al fi-nal de la fase exploratoria o al finalde la exploración del síntoma guíaprincipal para el paciente, bien porpropia narración o por pregunta di-recta del profesional.

14.- ¿En qué medida el profesional haexplorado cómo afecta al paciente susíntoma o proceso en su vida diaria,entorno sociofamiliar o laboral?

El profesional puede indagar o nocómo le está influyendo el problemapor el que demanda o se plantea en

la consulta en su entorno familiar, la-boral y/o social. Este impacto puedeexplicitarlo el paciente claramente(podemos pensar que el profesionalfacilita de alguna manera que elpaciente lo exponga espontánea-mente) o puede ser buscado activa-mente. Sin embargo, la exposición porparte del paciente puede o no en-contrar una respuesta que deje ver ono el interés del profesional en el im-pacto del problema en su vida.

Por ejemplo, la paciente espontá-neamente dice: "Me encuentro muycansada todo el día y no tengo ga-nas de hacer las cosas"; el profesionalse calla y pasa a otra cosa o puederesponder: "¿a qué cosas se refiere?".Preguntas directas del profesionalpueden ser del tipo de: "¿Le molestaesto mucho en su trabajo?", "¿Cómolleva la casa con esos dolores?", "Y esque no me deja dormir", "No puedocargar nada de peso". Se trata de veren qué medida el profesional indagaen todos aquellos procesos que inte-rrumpen la rutina habitual, aunquesólo sea el sueño. Normalmente no esrutina habitual, por ejemplo, el correren una persona de ochenta años...También puede incluirse el impacto delas medidas terapéuticas. Un 0: no loindaga en absoluto o explora aspectosbiomédicos, p. ej.: cuántas escaleras

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o metros puede andar con el ahogo;1: surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencioprolongado o facilitaciones no ver-bales; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.

Puede no proceder si no ha sidonecesario investigarlo por tratarse deentrevistas que, por sus característi-cas, se considere que no es necesarioexplorar el impacto del problema,bien porque no lo haya (recogida deanalítica, cons. burocrática...), bienporque se sepa que es una consultasucesiva y ha sido explorado conanterioridad.

Punto de máxima atención: suelesalir narrado por el propio pacienteo preguntado por el profesional, alfinal del síntoma guía o la faseexploratoria, cuando hay una ade-cuada baja reactividad y escuchaactiva; ocasionalmente se observaen la fase resolutiva si hay buenabidireccionalidad.

15.- ¿En qué medida el profesional haexplorado las expectativas que elpaciente tiene para esta consulta?

En general una expectativa escualquier deseo, anhelo o querenciaque tiene el paciente sobre la con-sulta. Cuando ésta es expresada

durante la misma, generalmente estotiene lugar mediante una demandao requerimiento del paciente (expec-tativa explícita), que puede serobjetivado por un observador queanalice la consulta (KRAVITZ, 2001).Esto puede ser algo que habitualmentepodemos esperar para cualquier con-sulta, en el sentido de querer que se leescuche, se le informe, se le tranquili-ce, se le alivien los síntomas y se cure siasí es explicitado por el paciente (ex-pectativas generales). Pero tambiénpuede tratarse de algo más específi-co: una derivación, una peticióncomplementaria que no nos hayamosplanteado por su inoportunidad, oalgo aparentemente ajeno al motivoprincipal de esa consulta, que el pa-ciente espontáneamente refiera(...que digo yo, doctor. ¿usted mepodría hacer algo para que me denuna paguilla?), siempre que no se tra-te de demandas adicionales más omenos coherentes).

En cualquier caso, el hecho deque el paciente lo saque a colaciónen la consulta (lo que supone que esimportante para él/ella) y pueda sercatalogado como un deseo del pa-ciente relacionado con la consulta,permite catalogarlo como expec-tativa. Se valorará sin embargo elesfuerzo que hace el profesional


para conocer las expectativas delpaciente, y el grado en que lo indagaactivamente el profesional.

Para ello se suelen emplear pre-guntas del tipo: "¿Piensa que le pode-mos ayudar de alguna manera enconcreto?", "¿Y cómo cree usted quele puedo ayudar?" o "¿Qué cree us-ted que deberíamos hacer?"... Esto(que se relaciona mucho con el ítem25) es un 2. Un 1 puede ser la apari-ción espontánea (una vez más anteuna actitud y facilitadores por partedel profesional). Un 0 no aparece.

Generalmente los pacientes sue-len querer que se les escuche, se lesapoye, se les informe de manera quepuedan entender, pero tambiénpueden traer demandas chocantesmuy claras, que pueden salir espon-táneamente (sin que el profesionalhaga esfuerzo alguno, ni siquiera es-cuchar atentamente "–un 0–". Si seestima que favorece no verbalmenteesta exposición se le dará un 1, ya quees muy posible que según las caracte-rísticas del entrevistador, con escuchaactiva y facilitaciones, el evaluadorconsidere que el paciente se ha va-ciado y con mucha probabilidadhaya expuesto su expectativa.

NOTA: En consulta de enfermería,el decir que necesita unas determi-nadas recetas, no es considerado

como expectativa. También puedeser orientativo para evaluar el núme-ro de expectativas que el pacientedescribe en una consulta (si describemás la probabilidad de que el profe-sional haya facilitado su exposición esmayor y por tanto la puntuación serámayor) Puede no proceder si no hasido necesario investigarlo por tratar-se de entrevistas en que, por suscaracterísticas, se considere queno es necesario explorar las expec-tativas del paciente, generalmenteporque no se haya expresado unademanda concreta (recogida deanalítica, cons. burocrática...).

Punto de máxima atención: nor-malmente requiere planteamientocon pregunta directa del profesionaly búsqueda activa (que es lo que va-loramos en este ítem). Cuando éstehace esfuerzos por indagarlo,éstossuelen hacerse en la primera fasede la entrevista. Sin embargo, si no seexplora esto activamente, suele serdurante la fase resolutiva tras la in-formación diagnóstica, mientras seplantea la actitud a tomar o inme-diatamente después de ello, cuando elpaciente lo expone espontáneamen-te, si es que lo hace. Ocasionalmentepuede sin embargo ser planteado porel paciente al inicio de la entrevista(como exigencia y motivo de consul-

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ta) o después de la información diag-nóstico-terapéutica, como clavecomunicativa de descontento odesacuerdo con el diagnóstico o pro-ceso decidido por el profesional. Sinembargo, es útil diferenciar la expec-tativa de la exploración de diferentesmotivos de consulta; esto no es lo quese valora en este ítem.

NOTA: Como en otros ítems, elesfuerzo por indagar activamente laexpectativa es un grado más que elhecho de conocerla (que puede ser porexposición espontánea del paciente).

16.- ¿En qué medida el profesional haexplorado el estado de ánimo delpaciente?

Dentro de la esfera psicosocial, elprofesional puede conocer e indagaro no indagar ni conocer el estado deánimo del paciente. Para ayudar adistinguirlo del ítem 13, se tendrá aquíen cuenta una exploración de la es-fera psicológica, en el contexto for-mal de una sistemática de anamnesisen la que el profesional pregunte so-bre esta esfera. Por ejemplo: ¿Qué talduerme?..., "¿Cómo se encuentraahora en relación a su forma de serhabitual?", "¿Cómo está de ánimo?","¿Consigue disfrutar o ilusionarse conlas cosas que hasta hace poco...?","De ánimo estoy bien ahora"... Puede

no proceder si se considera que no esnecesaria la exploración de este ítem,por tratarse de una enfermedad agu-da leve o autolimitada, o bien portratarse de una consulta burocrática.

Punto de máxima atención: faseexploratoria de la entrevista.

17.- ¿En qué medida el profesional haexplorado posibles acontecimientosvitales estresantes para el paciente?

En este caso se trata de la posibleexistencia de situaciones vitalesestresantes previas.

Por ejemplo: "¿Le ha ocurrido algúnsuceso importante?", "¿Ha habido últi-mamente algún cambio en su vida?","¿Hay alguna cosa importante que letenga preocupado o angustiado?"...Se consideran acontecimientosestresantes cualquier acontecimientoque pueda ser así considerado porquelo refiere el paciente y es por ello deespecial impacto para él: desde uncambio de casa o un hijo que se le haido a estudiar fuera y lo vive mal hastalos diagnósticos infaustos o graves re-cientes en él o en miembros cercanosde la familia, si sale durante la entrevista.

Un 0: no lo indaga en absoluto; 1:surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencio


prolongado o facilitaciones no verba-les; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.Igualmente puede no proceder si seconsidera que no es necesaria la ex-ploración de este item, ya sea por tra-tarse de una enfermedad aguda leveo autolimitada, o bien por tratarse deuna consulta sucesiva donde existaduda razonable de que haya podi-do ser investigado con anterioridad.


18.- ¿En qué medida el profesional haexplorado el entorno sociofamiliar?

Hay que valorar el grado de in-formación y de búsqueda activa dela misma que hace el profesional so-bre algún aspecto del entorno fami-liar, social o laboral del paciente confrases como: "¿Cómo están las cosasen casa?", "¿Cómo son sus relacionescon los amigos?", "¿Está a gusto en eltrabajo?", "¿Está casado?"... Tambiénes posible que el paciente hable es-pontáneamente de ellas: "Tengo treshijas", "Las relaciones con mi maridono son demasiado buenas actual-mente".... En estos casos, como enotros, la discriminación positiva (2)puede venir dada por el grado deinterés que el profesional muestre so-

bre el tema familiar y por que tratede indagar más sobre la informaciónaportada por el paciente.

Así, un 0: no lo indaga en absolutoy no sale (aunque incluso podría salir,pero la actitud del profesional nopermite decir que sale porque lo faci-lita sino porque el paciente lo diceporque no puede dejar de hacerlo;1: surgen casi espontáneamente deuna actitud de escucha con silencioprolongado o facilitaciones no ver-bales; 2: facilitaciones verbales y unabúsqueda activa del significado.Puede no proceder si se consideraque no es necesaria la exploraciónde este ítem, ya sea por tratarse deuna enfermedad aguda leve oautolimitada, o bien por tratarse deuna consulta sucesiva donde existaduda razonable de que haya podi-do ser investigado con anterioridad.


19.- ¿En qué medida el profesional haexplorado factores de riesgo o reali-zado actividades preventivas no re-lacionadas con la demanda?

Se valorará el esfuerzo que elprofesional realice para detectar oatender factores posibles o ciertos deriesgo que no estén relacionados con

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la demanda principal. "¿Cómo va eltema de su azúcar?", "¿Cómo va sutensión?", "Aunque no tiene relacióncon lo que consulta hoy, ¿fuma us-ted?", o "¿Cómo va lo del tabaco?","¿Ha tenido usted diabetes, colesterolo tensión alta?", "¿qué tal ve lo dedejar de fumar?", "Y si perdiera algode peso, ¿Cómo cree que le ven-dría?", "Debe dejar de fumar."... Juntocon los citados se consideran factoresde riesgo: obesidad, alcohol y drogasde cualquier otro tipo. Se incluyen portanto las preguntas sobre la posibleexistencia de estos factores, los inten-tos de recuerdo sobre la evoluciónde los mismos o de motivación al cam-bio. También puede ser valorablecuando el profesional trata de abordartemas no relacionados con la de-manda relativos a otros programasde salud (aspectos de planificaciónfamiliar: p. ej. "¿Qué método anticon-ceptivo utiliza?", ... o captación paraprogramas como embarazo, planifi-cación, niño sano, SIDA...).

Se incluye igualmente en esteapartado cualquier actuación delprofesional que suponga prevenir laaparición de problemas relacionadoscon las medidas terapéuticas o queesté realizando o vaya a realizar el

paciente; bien sea mediante una in-dagación activa sobre la experien-cia anterior del paciente con dichasmedidas, bien de motu propio oante el nuevo programa terapéuticoprescrito.

Resumiendo: en todos los casos seexige que no tenga relación con lademanda principal, salvo en lo deri-vado de planes terapéuticos y en elcaso de consejos para no progresiónde enfermedades infecciosas y encaptación o recaptación para pro-gramas de salud. En el caso de con-sultas por enfermedad crónica (DMp. ej.), no se considerará por tanto laindagación de la TA, tabaquismo oejercicio (aunque podría hacerse otrotipo de actividades preventivas).Tampoco se considerará la realizaciónautomatizada de una actividadpreventiva (ej.: vacunar de la gripeen campaña) si no va acompañadade una exploración con el pacientesobre el tema.

Un 0: no lo indaga en absoluto, olo registra mecánicamente sintrabajarlo; 1: surgen casi espontánea-mente de una actitud de escuchacon silencio prolongado ofacilitaciones no verbales y se traba-ja someramente; 2: facilitaciones ver-bales y una búsqueda activa delfactor de riesgo o del problema.


Punto de máxima atención: faseresolutiva de la entrevista, especial-mente al final de la misma; ocasio-nalmente en la fase exploratoria.

20.- ¿En qué medida el profesional haresumido la información que ha ob-tenido del paciente?

Se trata de una habilidad quepersigue ratificar si los motivos deconsulta del paciente son los que real-mente ha expuesto o hay otros. Debedar la oportunidad al paciente decorregir cualquier malentendido.Exigiría un esfuerzo explícito por par-te del profesional para determinarlos.

Normalmente suele hacerse me-diante preguntas del tipo: "Entonceshoy consulta por el resfriado y ademásquiere el parte de confirmación debaja de su marido, ¿cierto?". El resumenes una comprobación y puede ha-cerse de forma parcial sobre determi-nados aspectos claves de la consul-ta: el profesional puede tratar deconfirmar preocupaciones del pa-ciente: "¿…Y esto es lo que le preocupa?"(observe sin embargo que esta con-ducta está más relacionada con losítems de empatía o conocer e inda-gar preocupaciones, pero no descartael valorarla aquí también), deseos delmismo: "Y quería que hoy le recetará

esto, ¿no?" (expectativas posible-mente), indirectamente relacionadoscon la consulta.

Esto no supone exactamente unaconfirmación de los motivos de consul-ta, sino más bien chequear aspectosimportantes de la misma que merecenser sin embargo tenidos en cuentacuando se llevan a cabo. Lo ideal esque representen el colofón del discursodel paciente y no existan otros motivosde consulta; esto se puede valorarobservando si aparecen algunos másy éstos nos son comprobados.

0: no hace resúmenes totales oparciales a lo largo de la fase de ob-tener información. Generalmente noindagará otras posibles causas dedemanda. Sin embargo, puede ha-cer esto y decir: ¿Algo más, María?,¿Sólo viene por esto hoy?. Obsérveseque aquí no hay resumen; 1: indepen-dientemente de indagar o no las cau-sas que han llevado al paciente a laconsulta, hace alguna comproba-ción parcial o de alguna de las de-mandas del paciente; 2: compruebatodas las demandas del paciente (yque no hay más) antes de pasar aotras tareas, haciéndolas explícitas, ypermite que el paciente le corrija si seequivoca (comprueba que está enlo cierto), M: (entonces hoy quiere quele vea la tensión y le recete estas pas-tillas sólo ¿no?). P: ¡Eso es!

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Punto de máxima atención: al fi-nal de la fase de obtención de infor-mación de la entrevista.

3.3. y 3.4. Tareas 3.ª Y 4.ª.ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR

21.- ¿En qué medida el profesional tra-ta de explicar el proceso o el síntomaprincipal presentado por el paciente?

Los ítems 21 a 24 pueden respon-derse atendiendo a cualquier infor-mación que dé el profesional alpaciente sobre cualquier aspecto.

Es decir, aunque desde luego sevalorará por encima de cualquier otrala información sobre el motivo princi-pal de la consulta, también se tendráen cuenta la información sobre otrosmotivos; p. ej.: un paciente que va aun control de DM y apenas se habla oinforma de su diabetes (porque ya sesabe que se ha hablado e informadode ello en otras consultas), pero sí deuna mancha en la piel que le ha sali-do o de la necesidad de vacunarsede la gripe. Este ítem valora los esfuer-zos del profesional por informar al pa-ciente sobre la naturaleza o causa delproceso o síntoma principal presenta-do por el paciente u otros aspectosde interés relacionados con él. Puedeque no los conozca, pero entonces

puede expresar cuales son sus, almenos, sospechas diagnósticas queel proceso le infunde. Por ejemplo: "Esafiebre parece que está causada porla infección de la garganta..." "A mientender tiene usted dos problemas.Lo de la piel parece claramente unainfección por hongos y lo de la tos...".Una explicación sobre lo que pasa olo que se sabe del proceso principales válida también.

0: no informa en absoluto; 1: haceuna información somera del tipo: "tie-ne una infección en la garganta, lomás probable es que se trate de unvirus"; 2: da una información más de-tallada: "tiene una infección en lagarganta, lo más probable es que setrate de un virus y las infecciones deeste tipo por virus suelen ser limitadas,es decir que se suelen curar solas, notenemos tratamiento específico paraellas". Puede no proceder en aque-llas entrevistas en las que se conside-re que no es necesario aportar estetipo de información (cons. burocrática).O incluso en aquellas en las que laincertidumbre es todavía muy gran-de y el profesional opta por no avan-zar nada; sin embargo, lo lógico eneste caso es transmitir que hasta queno tengamos más información no po-demos darla.


Punto de máxima atención: iniciode fase resolutiva.

22.- ¿En qué medida el profesional tratade explicar la evolución que puedeseguir el proceso?

Se han de valorar los esfuerzos delprofesional por informar al pacientesobre la evolución, probable, quepuede seguir el proceso.

Para ello puede utilizar frases como:"Ahora mismo no está claro de qué esla fiebre. La exploración es totalmen-te normal, así que, si le parece, vamosa vigilar al niño más de cerca. Lo traedentro de dos días y si antes le apare-ce...", "Mire, en principio estos"empeines" no necesitan tratamiento",o "Bueno, María, ya puede dejar el tra-tamiento". Compare esta última infor-mación sobre la evolución de la con-ducta hacia el tratamiento con estaotra: "Bueno, María, ya puede dejar eltratamiento, porque parece que seencuentra mejor, y además no le estásentando al estómago todo lo bienque esperábamos"; le será útil paragraduar su respuesta.

Así, un 0 puede ser no informarsobre la evolución o hacerlomínimamente ("Tómese esto y verácomo mejora", "Ahora no está clarode qué es la fiebre"); un 1 y un 2 son

grados superiores (ver los ejemplos).Puede "no proceder" en aquellas entre-vista donde no sea necesario aportaresta información.. (recogida de análisiscon resultados normales...).

Punto de máxima atención: finalde la fase resolutiva.

23.- ¿En qué medida el profesionalofrece una información adaptada alos problemas y necesidades que tie-ne el paciente?

El evaluador debe valorar si la in-formación que el médico ofrece es laadecuada para el paciente que tienedelante y para el problema que tieneéste. Esto a veces es difícil, pero tienemucha relación con el tipo de ex-ploración del problema que se ha he-cho previamente. Si el médico ha sidoprofundo explorando ideas, necesi-dades y preocupaciones, y despuésla información ofrecida toca estosaspectos, la valoración será alta (2).Si, por el contrario, desconocemosestos aspectos y se realiza una infor-mación sobre aspectos que teórica-mente son los que se suele informaren estos casos, la puntuación serámás baja.

La clave para valorar este ítemestá en el grado de bidireccionalidadque existe a la hora de informar entre

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el profesional y el paciente. Explorarpreviamente lo que ya sabe el paciente,preguntar por el tipo de informaciónque cree le podía ser útil y centrarse enlo que le pide el paciente, suponenclaramente un 2; por ejemplo: "¿Quées lo que más le interesaría saber sobrelo que le pasa, Antonio?", puede ser ungrado máximo de bi-direccionalidad.Una entrevista sin bidireccionalidadtendrá una baja puntuación ya quees imposible adaptarse al paciente sino se sabe lo que éste realmente de-sea (0).

Dudosa bidireccionalidad e informardirectivamente: "Lo que va a haceres esto y esto y esto otro…" (un 0), es-pecialmente si no son temas de rele-vancia o el paciente ha mostradointerés o preocupación por otros as-pectos previamente. También aquíincluimos el que a la hora del trata-miento se le ofrezcan al paciente lasopciones diferentes para que las co-nozca y tenga posibilidad de elegir("podemos hacer esto o esto otro"),algo que sí ocurre enlazará con elítem de participar en la toma de deci-siones (ítems 25 y 29). Esto supondríatambién un 2 en la evaluación.

Punto de máxima atención: iniciode fase informativa.

24.- ¿En qué medida el profesionalofrece la información de forma clara?

Información que puede ser tantosobre el proceso como sobre su manejo.De forma clara quiere decir: hablarcorrectamente, utilizar palabras y frasescortas, evitar la jerga médica, em-plear una dicción clara, con ritmoadecuado y pausas ordenando lainformación, resaltar lo importante, re-petir la información ya dada,ejemplificarla, razonárla e ilustrarla,dar apoyo por escrito, explicar cómoactúa la terapia. He aquí algunos de-talles más sobre cada una de estastécnicas:

-Ejemplificación.

Aquí, el profesional generalmentepuede utilizar la metáfora, es decir,puede hacer una descripción de larealidad (por muy simple que estadescripción sea) diferente de la quees; para ello, es inherente acompa-ñarla con ejemplos figurados. El pro-fesional aporta la información utilizan-do ejemplos de la vida cotidiana delpaciente u otras enfermedades másconocidas por el mismo, con objetode favorecer su comprensión y/o re-cuerdo, mecanismo de acción deltratamiento... Por ejemplo: "Elcolesterol en la sangre es como si lastuberías de su casa llevaran mucha


cal", o "Igual que hay bronquitis másgraves que necesitan oxigeno y otrasmenos graves que no lo necesitan,hay enfermas que tienen azúcar quenecesitan insulina porque están peory otras como usted que no necesitanni pastillas..." Puede utilizarse paraayudar a asimilar información tantosobre el proceso diagnóstico comosobre la medida terapéutica.

- Se argumenta (razona) la formade actuar de la medidaterapeutica.

El profesional hace esfuerzos porexpresar la utilidad (para qué sirve) oel mecanismo de acción (cómo ac-túa) del tratamiento propuesto o laactividad preventiva correspondiente.La distinción entre utilidad y mecanis-mo de acción es sutil y hay que ha-cerla en la esfera de lo existencial y loteórico: la primera hace referencia aesta esfera existencial ("la crema espara las hemorroides", "para que lequite el picor"); la segunda implica unproceso de abstracción teórica ("lainsulina es para que el cuerpo puedautilizar el azúcar"). Es la técnica llama-da racionaliza-ción. Por ejemplo: "Estejarabe es para ayudarle a expulsar, yel antibiótico para la infección", o "Y sihace este ejercicio podremos conse-guir quemar más azúcar y perder un

poquito de peso", "Si dejara de fumarprobablemente estaríamos a tiempode parar sus bronquitis antes de quese hagan crónicas"...

- Instrucciones por escrito.

Aquí el profesional puede entre-gar algún tipo de información escri-ta útil para el proceso diagnóstico yterapéutico del paciente. Ofrece fo-lletos informativos sobre actividadesrelacionadas con la educaciónpara la salud o la prevención, ins-trucciones para realización de prue-bas analíticas... El profesional puedeexpresar que le apunta también lainformación adicional en la recetaoficial.

- Evitar jerga médica y/o tecni-cismos.

Valorar el uso por el profesional depalabras de fácil comprensión parael paciente, o si se ve obligado a uti-lizar alguna de difícil comprensión pro-pia del lenguaje clínico, su esfuerzo pordefinirla, describirla o aclararla pre-via o posteriormente. P. ej. "Eso es loque llamamos prurigo" (siempre ycuando antes se haya explicado algode la enfermedad, como su natura-leza alérgica), "Esa forma de andar eslo que llamamos ataxia", ...

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Para valorar este ítem puede serútil ver cuantas de estas técnicasutiliza el profesional. 0: informaciónpoco clara, farragosa, generalmentedada de forma rápida, escasa oabundantemente; 1: informacióncomprensible sin tecnicismos y encantidad adecuada; 2: lo anterior yademás comprueba la comprensiónde alguna forma para asegurarse deque lo ha entendido (pero no lo haceautomáticamente, p. ej. con un"¿vale?", sin al menos un silencio brevemirándole a la cara como esperan-do respuesta. Esto es lo que sobre todose valora en el ítem 28).

Punto de máxima atención: faseresolutiva de la entrevista.

25.- ¿En qué medida el profesional dala oportunidad al paciente de parti-cipar en la toma de decisiones de laconsulta?

Dar la oportunidad para participares animar a que el paciente formeparte de la toma de decisiones. Loideal es que el profesional informe ade-cuadamente de las opciones dispo-nibles y después invite al paciente aelegir y participar, es decir, OFREZCAPRIMERO ALGUNAS OPCIONES POSI-BLES; esto es lo que posibilitará des-pués con adecuadas frases y actitud

de observación la valoración del de-seo de participar. En el caso de que,por una resistencia, haya habido unanegociación, con el resultado de unatoma de decisiones conjunta (es elcaso de que tras una resistencia hayahabido una respuesta evaluativa yuna búsqueda de creencias por par-te del profesional que consiga (o no)un cambio en la opinión del pacien-te; ver ítem 27).

Cuando el profesional comentalas diferentes pautas de manejo aseguir, sin imponer ninguna, dejandoque sea el paciente el que tome ladecisión: "para su problema hay va-rias posibilidades, poner tratamiento,o esperar unos días y si no mejoraponerlo entonces...". Esto sería un buencomienzo para un 2 si se sigue de lapregunta correcta, del silencio ade-cuado para captar por dónde quiereir el paciente. Sin embargo, fíjese quepueden distinguirse distintas grada-ciones, en función de cómo planteeesto el profesional.

El ítem pretende ver si el profesio-nal ofrece la posibilidad de que elpaciente "participe" (no dar su opi-nión sólo) en la toma de decisiones yen qué grado lo hace . Por ejemplo:1.ª, M: Le voy a mandar esto , esto yesto ¿cómo lo vé? (o ¿qué le pare-ce?)"; 2.ª, M: "Podemos hacer esto,


esto o esto, ¿qué le parece mejor? (¿quéopina?)"; Parecen dos estadios diferen-tes; el 1º es más básico, de entrada elmédico parece haber decidido ya yno ofrece opciones, sin embargo estádándole al paciente la posibilidad departicipar en la deliberación de su ofer-ta, lo que puede llevar a modificar estao a que aparezcan después otras op-ciones. En la 2.ª el matiz es mucho másparticipativo, ya que de entrada elM ofrece posibilidades, y el hablar enplural ("podemos", "tenemos", o conun matiz neutro: "para su problemahay …") marca esto.

El evaluador puede tener encuenta estas apreciaciones para gra-duar el ítem y la actitud inmediatadel profesional (no haciendo caso opor el contrario atento a la opinióndel paciente). En la primera, la consi-deraríamos como un estadio inicial deinvitación a la participación, tal vezun 1, y en la segunda un 2. En ambas,un 2 si la actitud del profesional es declara consideración a lo que opina elpaciente.

Punto de máxima atención: al fi-nal de la entrevista.

26.- ¿En qué medida el profesionalpermite que el paciente exprese susdudas?

El evaluador debería prestaratención al número de preguntas oaclaraciones que es capaz de hacerel paciente, especialmente en la faseen la que el profesional le explicacómo ve él el problema y el plan deactuación. Esto es un buen indicadordel grado de confianza y participaciónque el entrevistador da al paciente(verbalmente o mediante elementos noverbales como silencios, etc.) y que sereflejaría precisamente en la expresiónpor parte de éste de sus dudas, problemasu opiniones sobre el proceso diagnósticoo terapéutico.

Sin embargo, los pacientes suelenhacer pocas preguntas; entonces sedebería valorar la naturalidad de laparticipación de los mismos y el climafacilitador. Si la anterior pregunta (25)hacía referencia a la participacióndel paciente en la toma de decisio-nes sólo, la realización de preguntaspor parte del paciente permite valo-rar el grado de participación de ésteen la consulta en general (aunquemuy relacionada con la anterior: unapuntuación alta en la 25 se puedecorrelacionar con una alta tambiénen esta pero quizás una alta en éstano tiene por qué tener una alta en la25; es decir, el profesional puede per-mitir hacer preguntas y resolverlas sinque sin embargo le permita partici-par en la toma de decisiones).

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Un 2 representa esto con un núme-ro aceptable de dudas o aclaracio-nes mediante preguntas claramenteexpuestas. Es posible que el pacientemanifieste no tener ninguna duda niproblema; sin embargo, se valorará laconducta del profesional insistiendo ono en ello y, como decíamos, la natu-ralidad de la participación del pacienteen un clima facilitador creado por elprofesional (un 1). Estilos directivos enlos que el entrevistador tiene una altareactividad, corta al paciente si hacepreguntas o no favorece o deja pausasal hablar, impidiendo que el pacienteparticipe en la conversación expre-sando dudas, problemas u opiniones,deben recibir valoraciones bajas (0).

Punto de máxima atención: sueleaparecer en la fase informativa.

27.- Si se produce alguna discrepanciao desacuerdo entre el profesional yel paciente, ¿en qué medida el pro-fesional busca el acuerdo (entrandoen discusión y considerando las opi-niones del paciente)?

Se evaluará primero en qué me-dida el profesional indaga la opiniónque tiene el paciente sobre el motivode la discrepancia. Para ello, muyprobablemente deberá explorar lascreencias y las ideas del paciente.

-Respuesta evaluativa

Se considera respuestaevaluativa aquella primera reacciónefectuada por un profesional tras laaparición de una resistencia o dife-rencia de criterio (incluidas las clavescomunicativas) con la intención deexplorar, comprender o hacer aflorarla misma. Se suele expresar en tonode pregunta abierta exploratoria:"¿Por qué dice usted eso?", "Y eso ¿porqué?", "¿Por qué piensa usted así?","¿Por qué?", "¿Y eso?", "¿Cómo?"... Todasestas son ejemplos de respuestasevaluativas y exploración de creencias(a veces incluso un silencio en esperade una explicación del paciente).

-Exploración de creencias

El profesional intenta averiguar lasideas, valores o emociones del pa-ciente que influyen en su diferenciade criterio o resistencia. Las diferen-cias entre respuesta evaluativa yexploración de creencias a vecespueden no ser muy claras, y de hechopueden coincidir. Se entiende la res-puesta evaluativa más como unarespuesta espontánea anterior a laaparición de una resistencia, mien-tras que la exploración de creenciaspuede ser a veces diferida en el tiem-po y puede no estar relacionada conuna respuesta concreta del pacien-


te, sino más bien con una reflexiónpersonal del profesional sobre la actituddel paciente. Por ejemplo, ante el in-tento de prescripción de un antibióticoa un vegetariano que no tolera o noconfía en medicaciones sintéticas,puede haber una respuesta inmediatadel profesional: "¿Por qué no quiereusted antibióticos? o ¿Por qué piensausted eso?" (respuesta evaluativa yexploración de creencias); o de formadiferida, tras una reflexión del profesionalsobre una actitud continua del pa-ciente, puede preguntar: "¿Qué piensausted de los antibióticos?" (exploraciónde creencias sólo). La intencionalidadde la exploración de creencias siem-pre es la de encontrar la causa o elorigen de la resistencia o diferencia decriterio. La respuesta evaluativa puedebuscar este mismo objetivo, pero oca-sionalmente puede ir con laintencionalidad de hacer reflexionary elaborar una respuesta por parte delpaciente ("¿De quién piensa ustedque es la culpa de que se haya extra-viado su análisis en el laboratorio?";esto puede tener tan solo la intenciónde hacerle reflexionar sobre la culpade un extravío de analítica).

Con la respuesta evaluativa y laexploración de creencias, el profesio-nal muestra interés por el paciente ysu opinión, con lo que se abren las

puertas de la discusión, por eso creemosque es importante para el evaluadorreconocer estos aspectos y valorar elgrado en que se exploran las creenciasdiscrepantes del paciente y se discutesobre ellas. Hay que prestar atención alas respuestas de tipo justificativo, en lasque el profesional intenta imponer di-rectamente su criterio, aportando o norazonamientos clínicos o personales, sinintentar explorar o posicionar previa-mente la idea del paciente.

Una vez conocida la idea y lacreencia sobre la discrepancia, el pro-fesional se debe esforzar por llegar aacuerdos (a soluciones aceptables nosolo para él sino para el paciente). Paraello, seguramente deberá escucharlecon atención, mostrarse empático yamable, incluso en una situación dedesacuerdo. Debería hablar de formadescriptiva, ofrecer alternativas diferen-tes de la planteada o modificacionesdel motivo de la discrepancia, inclusodemorar la decisión para más adelante.El evaluador trata de valorar el procesonegociador en su conjunto. La discre-pancia y la discusión sobre la discrepan-cia pueden sin embargo terminar o noen acuerdo. Éste, finalmente, puedemanifestarse de manera explícita: "En-tonces esperamos estos tres dias yvaloramos lo de la placa, ¿vale?","Muy bien, doctor". Si existen dudas

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de que la solución final la propone elmédico unilateralmente, entonces no setrata de un acuerdo sino de una imposi-ción (aunque ésta se haga suavemente).El evaluador debe saber que es muchomás fácil conseguir auténticos acuerdossi en el proceso negociador el profesionalha empleado algunas de las estrategiasque comentábamos más arriba. Todadiscrepancia exige un mínimo negociadorpara que nadie acabe perdiendo.

Punto de máxima atención: antela aparición de resistencias o dis-crepancias, al final de la discusiónque sigue a éstas; generalmente enla fase en la que se da información yse discute sobre el tratamiento alfinal de la entrevista.

Un 0: no da una respuestaevaluativa o de exploración decreencias ante la discrepancia: "No,es mejor que tome esto, le sentarámucho mejor". Un 1: da una respues-ta evaluativa o de exploración decreencias, averigua sus motivacioneso éstas salen espontáneamente, qui-zás por una actitud de escucha (climafavorecedor), pero no llega a tenerlasdemasiado en consideración. Un 2: dauna respuesta evaluativa o de ex-ploración de creencias (o salen lasmotivaciones espontáneamente) yse esfuerza por llegar a acuerdos en-trando en una discusión, que genera

alternativas, mostrando empatía yrespeto, aunque no se alcance unadecisión acordada entre ambos.

Puede "no proceder" si no apare-cen resistencias o diferencias de criterio.

Punto de máxima atención: antela aparición de resistencias o dis-crepancias; durante la informacióndel profesional y sobre todo al finalde la fase resolutiva.

28.- ¿En qué medida el profesionalcomprueba que el paciente ha com-prendido la información suministrada?

Este ítem se refiere específicamenteal final del proceso de información(que se valora sobre todo en el ítem24). El profesional debe comprobar elrecuerdo y/o comprensión que el pa-ciente tiene de la información suminis-trada acerca de la pauta diagnósticao terapéutica.

Esto se puede realizar por pregun-ta directa del profesional, p. ej. "¿Loentendió?", "¿Se acuerda usted detodo el tto.?", ¿Puede repetirme eltto.?"...; o al existir un clima adecuadode bidireccionalidad, por repeticiónmás o menos espontanea del propiopaciente de gran parte o de todo loreferido por el profesional (el pacien-te ha ido repitiendo el tratamientotras el profesional). El evaluador debe


graduar el esfuerzo que el entrevista-dor pone para conseguir esto. Así, unarespuesta mecánica ("Sí, sí, sí ...") delpaciente durante la fase informativa,que mayoritariamente suele expresarfacilitadores del lenguaje y no com-prensión o retención de la información,sin que hayan existido esfuerzos porparte del profesional, debería suponerpuntuaciones bajas (1). En realidadse trata de una manera de transmitirefectivamente el mensaje.

0: no se preocupa por saber sicomprendió el mensaje o lo hacemecánicamente. No pregunta "¿Haentendido?". 1: pregunta si lo enten-dió, y espera respuesta. 2: hace repetiral paciente el mensaje y, en funciónde la respuesta, lo puede repetir él ono. Puede ser un 2 aun sin repeticióndel paciente, pero ante una solicitudde comprobar la comprensión porparte del profesional muy clara y, talvez con un mensaje a recordar simple,el paciente asegura muy explícita-mente que lo ha entendido. Tambiénen aquellos casos en los que hay unanegociación tras la que surgen unosacuerdos, aunque no haya repeticionesexplícitas. Un 2 en el ítem 24 puedeser un 1 o un 2 en éste.

Punto de máxima atención: duran-te la información del profesional y so-bre todo al final de la fase resolutiva.

29.- ¿En qué medida el profesionalconsigue compromisos explícitos porparte del paciente respecto al plan aseguir?

Es un ítem que está muy relacio-nado con el 25, pero en esta ocasiónse trata de valorar si el profesional fuerzao no un reparto de responsabilidadeso, lo que es lo mismo, hace copartícipedel proceso de búsqueda de la saludal propio paciente una vez que ya sehan discutido o no las opciones. Estereparto de responsabilidad debe ha-cerse explícitamente en la entrevista.Es un ítem que debe ser valorado conatención en aquellas consultas porproblemas crónicos que exijan segui-mientos frecuentes, y en las que elpapel activo del paciente se ha rela-cionado con una mayor efectividadde las mismas.

El evaluador debe tener aquí encuenta si el profesional llega no solo apactos con el paciente sobre lo quehay que hacer (ítem 25) sino sobre lasreponsabilidades que cada uno de-bería asumir en el plan, aclarando elpapel que puede jugar cada uno ytambién los miembros de la familia(ítem en cuestión). Partimos de la basede que en el momento presente pa-rece que la responsabilidad recae enel médico.

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Un 0 es imponer lo que el pacien-te debe hacer o no, contemplarlocuando podría haber sido razonablehacerlo (generalmente se suele acom-pañar de un 0 en el ítem 25– "Va atomar esto y esto, ¿de acuerdo?", di-cho esto mecánicamente, sin opcio-nes diferentes posibles. Otro escena-rio: M: "Le mando esto y esto otro"…Dígame si lo puede hacer o no por-que entonces le mando otra cosa",P: "…Si son cápsulas yo no me las puedotragar"; un 0 en el ítem 25 y aquí, yaque no hay compromisos explícitos,pero también es posible con un 1 ó 2en este ítem; P: "Sí, sí yo me tomo laspastillas". Un 1 es tratar de, una vezexpuestas las alternativas o alterna-tiva, si le parece que podrá o no lle-varla a cabo (generalmente seacompañará de un 1 ó 2 en el ítem

25: "Le voy a mandar esto y esto,¿qué le parece?", o "Podemos haceresto y esto otro, ¿qué opina?"; ambasopciones pueden seguirse de "¿Creeque lo podrá hacer?", o "¿Qué puedehacer más fácilmente?", o "¿Qué creeque es más factible para usted?"). Un2 es tratar de discutir explícitamentecon el paciente las probabilidades dellevar a cabo la/s alternativa/s "Quie-ro saber si usted cree que podría haceresto" o "¿Qué cree usted que puedehacer más fácilmente?" (supone gene-ralmente una discusión sobre opcionesprevias o a la vez un 1 ó 2 en el ítem25), y requiere un reconocimiento ex-plícito por parte del paciente de loque éste está dispuesto a hacer (talvez con cita comprometida).

Punto de máxima atención: al finalde la entrevista.

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4.1. Referencias que aparecen en el textoBellet PS, Maloney MJ. The importace of empathy as an Interviewing skill in Medicine. JAMA 1991266:1831-2.

Boon H, Stewart M. Patient-physician communication assessment instruments: 1986 to 1996 inreview. Pat Edu Couns 1998;35:161-76.

Brown JB, Stewart M, Ryan BL. The Measure of Patient-Centered Communication (MPCC). Cen-tre for Studies in Family Medicine, London (Ont.). Working Papers Series 95-2, Dec 2001

Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, Ministerios de Sa-nidad y Consumo y Educación. Programa de la especialidad de medicina de familia y comunita-ria. Guia de formación de especialistas. ORDEN SCO/1198/2005 de 3 de marzo (BOE 105 martes3 mayo 2005 Págs:15182-225). Barcelona: semFYC ediciones, 2005, 139 págs. ISBN: 84-96216-72-1.Web: http://www.semfyc.es/es/docencia/nuevo-programa_medicina-familia.html

Kravitz RL. Measuring patients’ expectations and requests. Ann Intern Med 2001;14:881-8.

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Lang F, McCord R, Harvill L, Anderson DS. Communication Assessment using the Common Ground.Instrument: Psychometric Properties. Fam Med 2004;36:189-98

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Pendleton D, Schoefield T, Tate P, Havelok P. The consultation: an approach to learning andteaching. Oxford university Press: Oxford UK, 1984

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Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicaciónclínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37:320-4

Schirmer JM, Mauksch L, Lang F, Marcel K, Zoppi K, Epstein R, Broca D, Pryzbylski M. AssessingCommunication Competente: A review of current tools. Fam Med 2005;37:184-92

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Stiles W, Putnam S. Analysis of Verbal and Nonverbal Behavior in Doctor-Patient Encounters. EnStewart M, Roter D, editores: Communicating with medical patients. London: Sage, 1989. Pgs:286 y ss

4. Referencias


4.2. Referencias sobre la escala CICAA

Libros y capítulos de libros

Ruiz Moral R. Relación Clínica. Guía para aprender, enseñar e investigar. Barcelona: semFYCEdiciones, 2004

Ruiz Moral R. Evaluar la relación clínica. En: Ruiz Moral: Relación Clínica. Guía para aprender,enseñar e investigar. Barcelona: semFYC Ediciones, 2004, Pp: 331-52.

Artículos

Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez y fiabilidad de un instrumento para evaluar la comunicaciónclínica en las consultas: el cuestionario CICAA. Aten Primaria 2006;37:320-4

Comunicaciones a Congresos

Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de una escala para evaluar la comunicación clínica: laescala CICAA. XVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación en Salud. Pamplona,13 al 16 de abril 2005

Ruiz Moral R, et al. Validez y fiabilidad de la escala CICAA para evaluar la comunicación clínica.XV Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria (SAMFYC). Huelva,2-4 de junio de 2005

Ruiz Moral R, et al. The CICAA scale to assess communication skills. 11th Conference of theEuropean Society of General Practice/ Family Medicine (WONCA). Kos Island, Greece, 3-7September 2005

Ruiz Moral R, et al. Evaluación de la comunicación clínica: validez y fiabilidad de la escala CICAA.XVII Congreso de la Sociedad Española de Educación Médica. Albacete, 26-28 octubre 2005

Proyectos de Investigación financiados para el desarrollo de otros tipos de validez y fiabilidad

Ruiz Moral R. Validación del cuestionario CICAA para valorar la comunicación clínica en lasconsultas de medicina y enfermería. Agencia: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.Expte. 0142/2005. Duración: 2 años: 2006-2007. semFYC (2005) y SAMFYC (2005)

Cursos de capacitación

Valoración de la comunicación clínica: capacitación en el manejo de la guía CICAA. Horasdocentes: de 6 a 18 horas. Organizado por Unidad Docente de Medicina de Familia Córdoba.Avalado por el Nodo COGRAMA de la Red de Investigación en Actividades Preventivas yPromoción de la Salud (redIAPP). Docentes: Roger Ruiz Moral, Enrique Gavilán Moral, Juan Ma-nuel Parras Rejano. Contactos: tel.: 957012544 / [email protected]

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*Ruiz Moral R, Pérula LA. Validez yfiabilidad de un instrumento paraevaluar la comunicación clínica enlas consultas: el cuestionario CICAA.Aten Primaria 2006;37:320-4

Estudio de validez aparente y deconsenso.

Participaron 23 expertos en comu-nicación ligados al grupo nacional Co-municación y Salud (19 médicos, 3enfermeros y una psicóloga), reali-zando una pr imera evaluacióncualitativa del cuestionario en la quesuprimieron e incorporaron ítems y seaportaron sugerencias de redacción;en una 2.ª evaluación se les volvió aenviar el nuevo cuestionario paraque ponderaran la importancia o elvalor de los ítems en una escala Likertde 5 grados, calculándose lavarianza de cada ítem y la global.

Estudio de la consistencia internay la fiabilidad intraobservador.

Realizado con la escala resultantedel anterior proceso y con una selec-ción de entrevistas procedentes de labase de entrevistas videograbadascon objetivos de investigación encomunicación clínica que posee laUnidad Docente de Medicina deFamilia y Comunitaria de Córdoba

(alrededor de 4.200 entrevistas). Dadoel carácter exploratorio inicial del es-tudio y los objetivos del cuestionario,se buscó un número de entrevistasque, como mínimo, fuese superior alnúmero de ítems de la escala (29), yde un contenido donde estuviesen re-presentadas las distintas poblacionesde profesionales, pacientes y proble-mas de salud donde se pretende apli-car la escala. Esto supuso finalmente laelección de 31 entrevistas de enferme-ros (5), médicos de atención primaria(14), especializada (4), residentes demedicina de familia(8), con pacientesagudos (19) y crónicos (12), reales (25)y estandarizados (6). En la elecciónde las entrevistas también se tuvo encuenta que en conjunto todos losítems y sus diferentes gradacionespudieran estar presentes, para evi-tar, en la medida de lo posible, pro-blemas con la tasa de endose o elcálculo de los coeficientes Kappa. Unexperto (RRM) evaluó estas entrevistasen dos ocasiones con un intervalo deevaluación de entre 1 y 2 meses. A lavez, se fue perfilando un manual deuso del cuestionario adaptado a losescenarios incluidos.

El análisis estadístico de valida-ción, realizado con el paquete SPSS11.0 para Windows, consistió en ladeterminación de los siguientes

5. Apéndice 1: Resultados de los estudiosde validez y fiabilidad*


parámetros: el coeficiente alfa deCronbach para valorar la consisten-cia interna de la prueba, los índiceskappa de Cohen (o en su defecto elíndice de concordancia simple) y elcoeficiente de correlación intraclase(según fueran variables cualitativaso cuantitativas) para determinar lafiabilidad intra-observador. Ademásse aplicó la prueba T para la compa-ración de medias para datosapareados, y se usó el método deBland y Altman, para analizar la con-cordancia intraobservador de formadescriptiva

Resultados

Validez aparente y de consenso:La redacción inicial de 36 ítems se re-dujo tras la consulta con los expertosa 29, se suprimieron 7, se modificaronla redacción de 21 y se incluyó un nuevoítem. Para estos 29 ítems, el análisis dela varianza mostró puntuaciones porencima de 4 en todos excepto en 3.

Fiabilidad interna: El coeficientealfa de Cronbach fue de 0,9572(IC95%=0,932-0,976). Los coeficientes

de correlación con el total de la es-cala estuvieron todos por encima de0,35, excepto el del ítem 29 (r=-0,05),no mejorando sustancialmente el alfade Cronbach global al eliminar dichoítem.

Fiabilidad intraobservador: Losíndices kappa (K) más bajos se halla-ron con los ítems 21 (K=0,248), 28(K=0,259) y 29 (K=0,318), mientras quelos más altos fueron para los ítems nú-mero 3 (K=0,86), 13 (K=0,868) y 14(K=868). En dos ítems no se pudo deter-minar el kappa, dado que al menosuna de las casillas presentaba cerocasos. No obstante, los índices deconcordancia simple fueron en estosítems elevados. El coeficiente de co-rrelación intraclase (CCI), para valo-rar la concordancia pre-post en lapuntuación total del cuestionario, fuede 0,97 (IC95%=0,933-0,984; p<0,001).La diferencia de medias entre las dosmediciones (pre-post) fue de -1,26 ±3,97 -DT- (IC95% de -2,72 a 0,20; t=-1,76; p=0,088).

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6. Apéndice 2: Escalas CICAA

i. ESCALA CICAA: MODELO ESTÁNDARDATOS GLOBALES:

PROYECTO: CLAVE: OBSERVADOR:

TAREA 1.ª CONECTAR

1.-¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?2.-¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?3.-¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la entrevista?4.-¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?5.-¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos oportunos?6.-¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el paciente?

TAREA 2.ª IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS

7.-¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?8.-¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?9.-¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la entrevista uncontacto visual-facial adecuado?10.-¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas por el paciente?11.-¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas?12.-¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio pacientesobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos queel síntoma o proceso ha provocado al paciente?14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la demanda?20.-¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha obtenido delpaciente?

Tiempo total de consulta (s y min): Hasta explorar (S): Exploración (s):

Profesional: M F Tipo: Med. Resi. Enfer. Est .

Motivo de consulta: Pral.: 2) 3)

Especialidad /Año / Curso Docente: Sí No Proceso: Agudo Crónico

Paciente: M F / Re. Es. Acompaña: Sí No Visita: Inicial Revisión

Np 0 1 2


TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR

21.-¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?22.- ¿En qué medida el profesional trata de explicar la evolución que puede seguir elproceso?23.- ¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?24.- ¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?25.- ¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente de participar en latoma de decisiones de la consulta animándolo?26.- ¿En qué medida el profesional permite que el paciente exprese sus dudas?27.- Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y el paciente,¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en discusióny considerando las opiniones del paciente?28.- ¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha comprendido lainformación suministrada?29.- ¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por parte del pa-ciente respecto al plan a seguir?

Np 0 1 2

NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente

He revisado la cumplimentación de todos los ítemsPUNTUACION TOTAL / n.º ítems con NP

Comentarios y notas:

ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:Estandarizado; Acompaña.: Acompañante

(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar

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ii. ESCALA CICAA: MODELO PARA EL FEEDBACK DOCENTEDATOS GLOBALES:

PROYECTO: CLAVE: DOCENTE:

TAREA 1.ª CONECTAR

1.-¿En qué medida el profesional recibe adecuadamente al paciente?2.-¿En qué medida el profesional hace un uso del ordenador u otros registros de formaque no altera la comunicación?3.-¿En qué medida el profesional se muestra cortés y amable durante la entrevista?4.-¿En qué medida el lenguaje no verbal del profesional es el adecuado?5.-¿En qué medida el profesional muestra empatía en los momentos oportunos?6.-¿En qué medida el profesional cierra adecuadamente la entrevista con el paciente?Observaciones y Comentarios (Establecer y Mantener una Relación)

TAREA 2.ª IDENTIFICAR Y COMPRENDER LOS PROBLEMAS

7.- ¿En qué medida el profesional ha mostrado una reactividad adecuada?8.- ¿En qué medida el profesional facilita el discurso del paciente?9.- ¿En qué medida el profesional establece y mantiene a lo largo de la entrevista uncontacto visual -facial adecuado?10.- ¿En qué medida el profesional capta y responde a las pistas ofrecidas por el paciente?Observaciones y Comentarios (Escucha Activa)

11.-¿En qué medida el profesional emplea preguntas abiertas ?Observaciones y Comentarios (Preguntas)

Tiempo total de consulta (s y min):

Género del discente: M F Tipo: Med. Resi. Enfer. Est.

Motivo de consulta: Pral.: 2) 3)

Especialidad /Año / Curso Proceso: Agudo Crónico

Paciente: M F / Re. Es. Acompaña: Si No Visita: Inicial Revisión

Np 0 1 2


12.- ¿En qué medida el profesional ha explorado la idea que tenia el propio pacientesobre el origen y/o la causa de su síntoma o proceso?13.-¿En qué medida el profesional ha explorado las emociones y los sentimientos queel síntoma o proceso ha provocado al paciente?14.-¿En qué medida el profesional ha explorado cómo afecta al paciente su síntoma oproceso en su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral?15.-¿En qué medida el profesional ha explorado las expectativas que el paciente tienepara esta consulta?16.-¿En qué medida el profesional ha explorado el estado de ánimo del paciente?17.-¿En qué medida el profesional ha explorado posibles acontecimientos vitalesestresantes para el paciente?18.-¿En qué medida el profesional ha explorado el entorno sociofamiliar?19.-¿En qué medida el profesional ha explorado factores de riesgo o realizado activida-des preventivas no relacionadas con la demanda?Observaciones y Comentarios (Integrar información Psicosocial)

20.-¿En qué medida el profesional ha resumido la información que ha obtenido delpaciente?Observaciones y Comentarios (Resumen)

Observaciones y Comentarios (Identificar e integrar los problemas)

TAREAS 3.ª y 4.ª ACORDAR Y AYUDAR A ACTUAR21.-¿En qué medida el profesional trata de explicar el proceso o el síntoma principalpresentado por el paciente?22.-¿En qué medida el profesional trata de explicar la evolución que puede seguir elproceso?23.-¿En qué medida el profesional ofrece una información adaptada a los problemas ynecesidades que tiene el paciente?24.-¿En qué medida el profesional ofrece la información de forma clara?

Np 0 1 2

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Observaciones y Comentarios (Información Personalizada y Comprensible)

25.-¿En qué medida el profesional da la oportunidad al paciente de participar en latoma de decisiones de la consulta animándolo?26.-¿En qué medida el profesional permite que l paciente exprese sus dudas?27.-Si se produce alguna discrepancia o desacuerdo entre el profesional y el paciente,¿en qué medida el profesional busca el acuerdo (entrando en discusión y considerandolas opiniones del paciente?28.-¿En qué medida el profesional comprueba que el paciente ha comprendido la infor-mación suministrada?29.-¿En qué medida el profesional consigue compromisos explícitos por parte del pa-ciente respecto al plan a seguir?Observaciones y Comentarios (Participación en la toma de decisiones y negociación)

Np 0 1 2

NP: No procede. (0): Muy escasamente o Escasamente; (1): Aceptablemente; (2): Casi totalmente o Totalmente

He revisado la cumplimentación de todos los ítemsPUNTUACION TOTAL / n.º ítems con NP

Comentarios y Notas:

ABREVIATURAS: M: Masculino; F: Femenino; Med.: Médico; Resi.: Residente; Enfe.: Enfermera; Est.: Estudiante; Re.: Real; Es.:Estandarizado; Acompaña.: Acompañante

(*) CICAA es acrónimo de: Conectar, Identificar y Comprender, Acordar y Ayudar


iii.CICAA* SCALE: STANDARD ENGLISH VERSIONGENERAL DATA:

PROJECT: KEY: RATER:

1st TASK CONNECTING

1.- To what extent did the provider greet the patient correctly?2.- To what extent did the provider use the desk-top or other records in a way that didnot disturb communication?3.- To what extent did the provider show kindness and courtesy during the interview?4.- To what extent was the non-verbal language of the provider adequate?5.- To what extent did the provider show empathy at the right moments?6.- To what extent did the provider close the interview correctly?

2nd TASK IDENTIFYING & UNDERSTANDINGTHE PROBLEMS

7.- To what extent did the provider show an adequate reactivity?8. -To what extent did the provider allow the patient to speak?9.- To what extent did the provider establish and maintain adequate eye contactduring the interview?10.-To what extent did the provider catch and answer to the clues given by the patient?11.-To what extent did the provider use open-ended questions?12.-To what extent did the provider explore the patient’s ideas about the origin and/or the cause of his/her symptom or problem?13.-To what extent did the provider explore the patients' emotions and feelings thesymptom or problem arises in him/her?14. -To what extent did the provider explore how the symptom or problem affects thepatient's everyday life, socio-familial or work environment?15.-To what extent did the provider explore the patient’s expectations for this visit?16.-To what extent did the provider explore the patient's mood?17.-To what extent did the provider explore any possible stressful events for the life ofthe patient?18.-To what extent did the provider explore the patient’s socio-familial environment?19.-To what extent did the provider explore risk factors or carry out preventive tasksunrelated to the problem?20.-To what extent did the provider summarize the information he/she got from thepatient?

Visit length (secs. y mins.): Upto physical examination (secs.): Physical examination (secs.):

Provider: M F Type: Doc. Resi. Nurse Stud.

Visit Reason: Main: 2) 3)

Speciality /Year / Course Trainer: Yes No Problem: Acute Chronic

Patient: M F / Act. Std. Comp.: Yes No Visit: First Follow-up

NA 0 1 2

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3rd & 4th TASKS REACHING AGREEMENTS & HELPING TO ACT

21.-To what extent did the provider try to explain the patient’s problem or mainsymptom?22.-To what extent did the provider try to explain how the problem might evolve?23.-To what extent did the provider give information adapted to the patient’s problemsamb needs?24.-To what extent did the provider give information the patient could understand?25.-To what extent did the provider give the patient an opportunity to participate inthe decision making process and encourage him/her to do so?26.-To what extent did the provider allow the patient to express his/her doubts?27.-If some discrepancy appeared, to what extent did the provider try to reach anagreement (by discussing and considering the patient's views)?28.-To what extent did the provider make sure the patient understood the informationhe/she gave?29.-To what extent did the provider get explicit commitments from the patient as tothe following-up management plan?

NA 0 1 2

NA: Not Apply; (0):Very Few or Few;(1): Acceptable;(2): Nearly Completely or Completely

I have checked all the items have been filled inTOTAL SCORE / number of items with NA

Comments:

ABBREVIATIONS: M: Male; F: Female; Resi.: Resident-Trainee; Stud.: Student; Act.: Actual; Std.: Standardized; Comp.: Companion

(*) Acronym of: Conectar (Connecting), Identificar y Comprender (identifying & Understanding), Acordar (Reaching Agreements)and Ayudar (Helping to act)


7. Notas

DL. B-9431-2007


DiseñoGOC Braincom Multimèdianetworking /

Corrección ortográficaMiguel A. Abadías

Escala para valorar la relación clínicadurante el proceso asistencial


Escala “CICAA”

Autor Principal: Roger Ruiz Moral

Manual de Utilización

w w w . e s t e v e . c o m

escala “cicaa”

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