es un error…..no tener errores..??

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??

Mª Jesús Alonso Peña Master en Perfusión

Master en Seguridad del Paciente


Una frase para la reflexión “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906


¿Cometemos errores? ¿A qué se refería S. Ramón y Cajal con la frase anterior? ¿Cómo actuamos cuando cometemos un error? ¿Qué hacemos cuando sabemos que alguien ha cometido un error? ¿Cómo reaccionan los pacientes ante los errores de la atención sanitaria?


Riesgo asistencial: Cualquier situación no deseable o factor que puede contribuir a aumentar la probabilidad de que se produzca, que está en relación con la atención sanitaria recibida y que puede tener consecuencias negativas para los pacientes.


Seguridad del Paciente: practicar una atención de salud libre de daños. Los daños derivados de la asistencia sanitaria siguen un modelo denominado de “ queso suizo” donde los fallos del sistema o humanos actúan generando fallos en las defensas del sistema.

“Errareshumano,peromásloesculpardeelloaotros”BaltasarGracián(1601–1658)

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??Estrategias de seguridad del paciente •  La atención sanitaria es un servicio disponible durante

veinticuatro horas por día, siete días por semana y doce meses por año.

•  Evitar y reducir los riesgos asistenciales requiere prestar atención a tres factores que están interrelacionados: –  el paciente –  los profesionales de los servicios sanitarios –  el entorno asistencial

Si no te equivocas de vez en cuando, es que no lo intentas Woody Allen

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??Error: Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Tres usos habituales del término error:

–  El error como causa de … –  El error como consecuencia de … –  El error como hecho en si mismo.

Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él. Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)

Suceso o efecto adverso Daño causado a un paciente por un tratamiento médico o quirúrgico, no directamente condicionado por la enfermedad que padece, y que conlleva una prolongación de la estancia hospitalaria, una incapacidad, ambas, y excepcionalmente la muerte. La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros. Jean de La Fontaine (1621-1695)

Eventoadverso

%

Infeccióndeheridaquirúrgica

7,63

Hemorragiaohematomarelacionadoconintervenciónquirúrgicaoprocedimiento

9,31

Lesióndeunórganoduranteunprocedimiento

3,05

Intervenciónquirúrgicaineficazoincompleta

1,68

Desgarrouterino

1,37

Otrascomplicacionestrasintervenciónquirúrgicaoprocedimiento

2,14



Su trascendencia se expresa en forma de:

•  fallecimiento •  incapacidad •  lesión •  prolongación de la estancia hospitalaria •  o incremento de consumo de recursos

asistenciales

La vergüenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros. Jean de La Fontaine (1621-1695)

•  BrennanTA,LeapeLL,LairdN,HebertM,LocalioAR,LawthersAetal.IncidenceofadverseeventsandnegligenceinhospitalizedpaYents:resultsoftheHarvardmedicalpracYcestudyI.NEnglJMed1991;324:370-376.

•  WilsonRM,RuncimanWB,GibberdRW,HarrissonBT,NewbyL,HamiltonJD.ThequalityinAustralianHealth-CareStudy.MedJAust1995;163:458-471.


De qué hablamos… •  Infecciones hospitalarias •  Úlceras de decúbito •  Complicaciones anestésicas •  Caídas •  Errores y retrasos diagnósticos •  Cirugía inadecuada •  Dehiscencias de sutura •  Cuerpo extraño tras intervención •  Reingresos •  Fallecimientos •  Confusión de historiales

•  Errores de medicación •  Radiografía a una embarazada •  Sobreutilización terapéutica •  Cirugía del sitio equivocado •  Variaciones injustificadas •  Litigios y reclamaciones •  Casi-errores •  Yatrogénesis en cascada…. •  Catástrofes hospitalarias •  Incidentes •  Sucesos centinela


Analisis del error: El factor persona como causa de los efectos adversos El sistema como causa del error


El factor persona como causa de los efectos adversos: •  Los individuos se equivocan porque son:

–  Olvidadizos –  Despistados –  Indolentes –  Malos profesionales –  Poco inteligentes

•  Los errores son la causa de los efectos adversos

•  La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame) –  Identificar a los culpables –  Señalarlos –  Adiestrarlos o readiestrarlos –  Emprender acciones disciplinarias –  Eliminarlos


El sistema como causa del error •  Las personas fallan •  Los errores son esperables / previsibles

•  Los errores se facilitan o son consecuencia de: –  Fallos latentes en el entorno asistencial –  Los procesos y procedimientos que se aplican

•  La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors): –  Identificar el suceso –  Reparar el daño –  Buscar las causas profundas en el sistema –  Rediseñar el sistema en función del análisis


La responsabilidad profesional •  Responsabilidad deontológica

–  Ante la sociedad –  Ética y buena práctica

•  Responsabilidad legal Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio profesional –  CIVIL

•  incumplimiento de obligaciones médico sanitarias que han ocasionado daño

–  PENAL •  conducta delictiva

–  ADMINISTRATIVA •  infracción administrativa

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140


Claves para evitar litigios y demostrar buena práctica clínica •  Historia clínica excelente – Evidencia ante un tribunal para valorar la

existencia de responsabilidad profesional. •  Relación esmerada con los pacientes – Asociación entre reclamaciones y demandas

con deterioro relaciones entre paciente y profesionales sanitarios.


Sugerencias para evitar errores •  Evitar interrupciones frecuentes. •  Evitar las órdenes escritas a mano. •  Limitación de las horas de trabajo continuado. •  Identificación mediante código de quien toma decisiones. •  Entrenamiento supervisado, previo a la realización en

solitario de determinados procedimientos. •  Cultura de debatir los errores. •  Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados

dispositivos y tratamientos de urgencia.

Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents' Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals .N Engl J Med 2003;348: 851-5


Concepto de Casi-Error (near miss) Categoría mal definida que incluye: •  Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco. •  Cualquier situación en la que una sucesión continuada

de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.

•  Hecho que estuvo a punto de ocurrir. •  Suceso que en otras circunstancias podría haber

tenido graves consecuencias. •  Acontecimiento peligroso que no ha producido daños

personales, pero sí materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.

Aibar C, Aranaz J. ¿Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria? Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209


Concepto de Mala praxis Práctica clínica deficiente que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar (la mayoría de los profesionales), en idénticas circunstancias. Leape LL, Brennan T, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients : Results of the Harvard medical Practice Study II, N Engl J Med 1991; 324: 377-384


Concepto de Litigio Disputa tramitada ante un juzgado que puede

estar motivada por un desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma.

Con relativa frecuencia no se debe a la existencia de los hechos anteriores.

Orentlicher D. Medical malpractice. Treating the causes instead of the symptoms. Med Care, 2000; 38: 247-249.


Concepto de Negligencia Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado.Leape LL, Brennan T, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients:Results of the Harvard medical Practice Study II, N Engl J Med 1991; 324: 377-384

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??Ejemplos de sucesos centinela •  Fallecimiento inesperado •  Suicidio de un paciente •  Fallecimiento de un recién nacido a

término •  Muerte materna •  Muerte de un paciente en sala de

espera de Urgencias •  Pérdida de función permanente no

relacionada con la evolución de un paciente

•  Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada

•  Reacción hemolítica post-transfusional

•  Olvido de material tras una intervención

•  Estudio radiológico a una paciente •  embarazada •  Dosis excesiva de radioterapia. •  Retraso en un tratamiento vital •  Caída de paciente con lesión •  Error grave de medicación •  EA relacionado con la anestesia •  Shock anafiláctico en un paciente

ingresado •  Violación o maltrato sexual •  Confusión de la documentación de un

paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo.

•  Errores graves en documentación clínica.

•  Informe anatomopatológico equivocado.


Atención a la salud segura •  Atención libre de daños evitables. •  Supone desarrollar sistemas y procesos

encaminados a: – reducir la probabilidad de aparición de

fallos y errores. – aumentar la probabilidad de detectarlos

cuando ocurren. – mitigar sus consecuencias.


Gestión del riesgo: Identificación Indicador: Datos, preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre la estructura, el funcionamiento y los resultados de los servicios sanitarios, con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios sanitarios.


Tipos de indicadores •  Sucesos centinelas (Investigación puntual):

–  Sucesos infrecuentes, generalmente inadmisibles –  De manifiesta gravedad –  Con evidentes posibilidades de prevención

•  Índices (Monitorización): –  Sucesos con una frecuencia admisible –  Con menor componente de evitabilidad –  Control obligado para:

•  Evitar desviaciones significativas •  Valorar eficacia de medidas de control •  Comparar evolución en el tiempo •  Comparar con otros centros


Tipos de indicadores De estructura: Expresión de los recursos.

–  Ej. Lista de Verificación Quirúrgica implementada en la historia digital.

De proceso: Evalúan la actividad desarrollada.

–  Ej.: % de pacientes quirúrgicos con LVQ realizada.

De resultados: Valoran si hemos conseguido lo que pretendíamos con las actividades realizadas durante el proceso.

–  Ej. Tasa de eventos adversos identificados por el uso de la LVQ.


INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Área QUIRURGICA/INDICADOR •  Infecciones nosocomiales •  Neumonías causadas por la respiración asistida •  Infecciones de heridas •  Infecciones debidas a los cuidados sanitarios •  Úlceras por decúbito •  Complicaciones operatorias y postoperatorias •  Complicaciones de la anestesia •  Fractura de cadera postoperatoria •  Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa profunda

postoperatoria •  Sepsis postoperatoria •  Dificultades técnicas en el curso de la operación


OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE GESTION DE RIESGOS Y SEGURIDAD CLINICA •  IMPULSAR Y DIFUNDIR LA CULTURA DE GESTIÓN DE RIESGOS •  ESTABLECER LINEAS DE INFORMACION •  DIFUSION DE ALERTAS •  FORMACION CONTINUADA DE LOS PROFESIONALES EN GESTIÓN

DE RIESGOS SANITARIOS •  DESARROLLAR HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACION Y •  VALORACION DE LOS RIESGOS RELACIONADOS CON LA

ASISTENCIA SANITARIA •  ESTABLECER MEDIDAS PARA PREVENIR, ELIMINAR Y REDUCIR

LOS RIESGOS •  CREAR UNA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA PARA LA GESTION DE

RIESGOS SANITARIOS

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??LINEAS ACTUALES DE TRABAJO: •  ADAPTACION DE LA LVQ •  ADAPTACION DEL PROYECTO BACTERIEMIA ZERO •  ADAPTACION DEL PROYECTO NEUMONIA ZERO •  ADAPTACION DEL PROYECTO RESISTENCIA ZERO •  ADAPTACION DEL PROYECTO INFECCION QUIRURGICA ZERO •  ADAPTACION DEL PROYECTO FLEBITIS ZERO


La aplicación del Proyecto Infección Quirúrgica Zero podría ahorrar al Sistema Nacional de Salud más de 570 millones de euros solo en 2015


PROMOVER Y DIFUNDIR LA CULTURA DE SEGURIDAD RONDA DE SEGURIDAD Práctica recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios clínicos y no clínicos relacionados con el cuidado de los pacientes. Consiste en una visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el área, para establecer una interacción directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo momento de guardar una actitud educativa


ESTUDIOS ESPAÑOLES SOBRE Eventos adversos


Factores contribuyentes en Errores de medicación (EM) ERROR DE PRESCRIPCIÓN

ERROR DE TRANSCRIPCIÓN ERROR DE DISPENSACIÓN ERROR DE PREPARACIÓN ERROR DE ADMINISTRACIÓN ERROR DE MONITORIZACIÓN

“Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas…” National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)


Medicamentos de aspecto similar


¿Qué profesionales, servicios y especialidades tienen mayor riesgo de equivocarse? ESPECIALDIADES MÁS RECLAMADAS (Estudio Fundación MAPFRE, 2009) •  COT •  Cirugía General •  Ginecología y Obstetricia •  Odontología y Estética. CON MUCHAS RECLAMACIONES: •  Oftalmología •  Urgencias y Emergencia Estudios publicados de EA en AP y en Especializada (APEAS, ENEAS, SYREC, EARCAS etc.)

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??TIPOS EAs EN FUNCIÓN DEL PROFESIONAL UCIS (estudios SYREC y ENEAS. Ministerio de Sanidad y Consumo): •  Los estudios previos realizados en el ámbito de la medicina crítica evidencian una

presencia tanto de EA mucho más alta en UCIS que en las áreas de hospitalización general.

•  El 90% de los EA identificados durante la hospitalización, cuyo origen fue el Servicio de Urgencias, ocurrió en hospitales de tamaño grande o mediano

URGENCIAS (estudio EVADUR) •  Los pacientes tuvieron más riesgo de padecer un EA en SU de hospitales de mayor

actividad (80-120.000 urgencias anuales).

•  Los profesionales de SU que trabajan en turno de noche o de mañana y en viernes (o fin de semana) tienen más riesgo de cometer un EA

•  Días de la semana de mayor riesgo de EAS: viernes: día de mayor incidencia. Martes: día de menor incidencia

•  La franja horaria de llegada a un SU con menor riesgo de tener un Inc/EA posterior se sitúa entre las 16 y las 24 horas.


Algunas iniciativas de mejora ante problemas universales de la seguridad del paciente. OMS � Higiene de manos y prevención de infecciones asociadas a la atención sanitario � Cirugía y Anestesia Segura � Errores en la medicación � Pacientes por la Seguridad � de los pacientes


Infraestructura de seguridad del paciente en las Comunidades Autónomas: unidades funcionales de gestión de riesgos, sistemas de notificación de incidentes y protocolos para la implementación de prácticas seguras.

•  Sistema de vigilancia de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.

•  Vigilancia de la Infección quirúrgica. Cirugía segura.

•  Consumo de antimicrobianos.

•  Programa de Higiene de Manos del SNS

•  Programa de seguridad en las unidades de atención a pacientes críticos. Proyectos Bacteriemia Zero y Neumonía Zero.

•  Cuidados seguros y prácticas clínicas seguras

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??Sistemas de notificación y registro


BARRERAS POTENCIALES A LA NOTIFICACIÓN •  Miedo de los profesionales (denuncia o reclamación) y a perder prestigio. •  Medicina defensiva que favorece los errores y efectos adversos

(sobreutilización de recursos). •  Deshumanización de la asistencia, atención más centrada en el

profesional y la tecnología que en el paciente. �  Cultura del corporativismo, de la culpa y del silencio por miedo a perder

reputación (ocultar errores). �  Falta de formación del personal en la materia (no se está familiarizado

con los sistemas de notificación) o se percibe que después de la notificación no hay un feedback de las unidades de calidad

�  Actuaciones reactivas frente a los errores en vez de preventivas. El profesional tiene la percepción de que cuando el error no daña al paciente no es necesario notificar.

�  Falta de tiempo, el personal siente que está muy ocupado como perder tiempo para notificar

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??RECOMENDACIONES PARA LA RESPUESTA INSTITUCIONAL A UN EVENTO ADVERSO:

Respuesta inmediata: COMUNICACIÓN ABIERTA, HONESTA

1) Comunicación a pacientes y familiares

2) Profesionales (Culpa como mecanismo de defensa) evitar culpabilizar, ¿precisa apoyo?, ¿sustitución?

INFORMACIÓN A LA FAMILIA: informar en las primeras 24h:

INICIO: preparar la entrevista, expectativas, respete si no desea saber

DESARROLLO: qué ocurrió, disculpa sin excusas ni culpables, ofrecer a apoyos.

FINAL: resumir, asegurarse que no tengan dudas, consensuar seguimiento.

POSTERIORMENTE: Mantener un interlocutor, explique las medidas adoptadas y seguimiento de la resolución

Culpa (53%): mecanismo de defensa.

ES UN ERROR…..NO TENER ERRORES..??Dos mitos a erradicar y dos objetivos a conseguir Mitos: 1) Los errores de los profesionales son la causa

de los eventos adversos y 2) el castigo y el reproche son efectivos para reducirlos.

Objetivos: 1) Aprender de los errores y 2) Mejorar el

sistema para disminuir los errores y sus consecuencias

Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo.


Primera victima: EL PACIENTE y sus familiares. Segunda víctima: Todo profesional, proveedor de servicios sanitarios, que participa en un evento adverso, un error médico y/o una lesión relacionada con el paciente no esperada y que se convierte en víctima en el sentido de que queda traumatizado por el suceso. Tercera víctima: Organización sanitaria que puede sufrir una pérdida de reputación como consecuencia de un incidente para la seguridad del paciente.

es un error…..no tener errores..??

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