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ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos errores?
Andrea Astorga
Psicóloga
2012 Departamento Prevención de Accidentes
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PARA EMPEZAR…
¿Qué podemos decir del Error humano?
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OBJETIVO
• Comprender la dinámica del “error humano” en un contexto operativo.
• Identificar aspectos que nos pueden inducir a “errores operacionales”.
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TÓPICOS
• CONCEPTO ERROR• MODELOS• ERROR OPERACIONAL• PERCEPCIÓN• COMUNICACIÓN
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HISTÓRICAMENTE...
El modo en que la industria de la aviación ha investigado el impacto
del desempeño humano en la seguridad aérea ha sido a través del análisis retrospectivo de las
acciones del personal operacional que dieron lugar a fallas raras y
drásticas.
CONCLUSIÓN: LA CAUSA SE DEBIÓ AL ERROR HUMANO
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La evolución del pensamiento en materia de seguridad...
FACTORES TÉCNICOSFACTORES TÉCNICOS
FACTORES HUMANOSFACTORES HUMANOS
FACTORES FACTORES ORGANIZACIONALESORGANIZACIONALES
PRES
ENTE
PRES
ENTE
1950s1950s 1970s1970s 1990s1990s 2000s2000sFuente: James Reason
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EL MODELO SHEL(L)
Software
Hardware
Environment
Liveware
Liveware
Relación entre la persona y los contextos operacionales.
S
H L L
E
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ERRORES
“Acción u omisión en el actuar del OPERADOR que lleva a desviaciones respecto a las
intenciones o expectativas que tiene de la operación.”
DAN 91
“Acción u omisión en el actuar del OPERADOR que lleva a desviaciones respecto a las
intenciones o expectativas que tiene de la operación.”
DAN 91
Tipo de Errores: Manipulación de equipo, Procedimientos, Comunicación (en base a la interacción primaria).
Subtipos: inintencional, intencional y relacionados a las competencias.
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Algunos errores…
• Aproximaciones no estabilizadas.
• Problemas por falta de combustible.
• Dificultades en las comunicaciones con ATC.
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MIS ERRORES
¿Cuántos accidentes ocurren cada día?
¿Cuántos errores se cometen cada día en una típica Organización?
¿Cuántos errores cometo cada día?
www.sarsev.cl
1
10Incidentes serios
30Incidentes
600Errores/Condiciones Inseguras
Accidentes
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MANEJO DE MIS…
ERRORES: Procedimien
to Comunicaci
ón
ERR: ERROR, RESPUESTA, RESULTADO
RESPUESTA: Se detectó y hubo
acción correctiva
No se detectó
Se ignoró
RESULTADO: Sin consecuencias Estado no deseado Desencadenó un
error adicional
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ACTOSINSEGUROS
ACTOSINSEGUROS
Violacioness
ErroresErrores
ExcepcionalesRutinariasErrores de Percepción
Errores deDecisión
Errores deCompetencia
SILENCIOREF: FAA, 2002
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Liderazgo y Capacidad de Gestión
Comunicación
Carga de Trabajo / Fatiga
Roles/Estatus
Estado de ánimo y Salud
Personalidad
Atención /Vigilia
Conciencia Situacional
Trabajo en Equipo
Nivel de Estrés
¿POR QUÉ COMETEMOS ERRORES?
Percepción
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PERCEPCIÓN
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La percepción es un proceso activo en que el ser humano
busca información del entorno y la procesa desde
su propia subjetividad.
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Comunicación
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FUENTE CODIFICACION CANAL DECODIFICACIÓN RECEPTOR
Mensaje
Retroalimentación
PROCESO DE COMUNICACIÓN
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BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN
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1. No esperar para atacar 2. Aprovecha a tu compañero 3. Todo movimiento debe tener un propósito
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ASERTIVIDAD
“La habilidad de expresar nuestros deseos de una manera amable, franca, abierta, directa y adecuada, logrando decir lo que queremos sin atentar contra los demás".
Está en el tercer vértice de un triángulo en el que los otros dos son la pasividad y la agresividad.
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ESTILOS COMUNICATIVOS:
AsertivoSumiso Agresivo
No expresa pensamientos ni sentimientos, aceptando lo que dicen los demás.
No defiende sus puntos de vista y puede guardar rencores.
“Mis necesidades son irrelevantes”.
Expresa con claridad lo que piensa, siente y quiere, sin demandar y tolerando los “no”.
“Yo gano, tú ganas”.
Comunicación hostil. Se impone por la fuerza. No escucha sugerencias
Mensajes “tú ___” (culpa) y uso de etiquetas.
Supuesto: “Tus necesidades son irrelevantes - Yo gano, tú pierdes”.
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Fuente: Sistemas de reportes, 2011
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MODELO MENTAL COMPARTIDO
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Espacio práctico figuras
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Conclusiones
• Qué no sabemos y deberíamos saber• Qué saben los otros que yo necesito saber• Qué sé yo que ellos necesitan saber • Qué no estamos atendiendo o considerando
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ERROR HUMANO ¿Por qué cometemos
errores?
Psicóloga Andrea [email protected]
2012
Departamento Prevención de Accidentes