Erupción cutánea en emergencia. Ateneo de Emergencia.

Departamento de Pediatría Hospital Policial.

Dr. Néstor Chuca.

• 7 años. SM.

• Monorreno, nefrectomizado a los 9 meses por poliquistosis renal.

• Criptorquidea operado a los 2 años.

• Politraumatizado en vía publica, fractura de pelvis. El accidente ocurrió hace 1 mes, recibiendo ampicilina-sulbactam + gentamicina por 72 hr.

• MC: Erupción cutánea.

EA.

• Comienza hace 4 días erupción cutánea que se inicia en MMII y se va diseminando a tronco, MMSS y cara. Prurito intenso.

• Agrega hace 48 hr odinofagia y fiebre de 38°C axilar.

• TU s/p, TD s/p.

Examen físico.

• Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Apirético.

• P y M: Lesiones maculopapulosas que desaparecen a la digitopresión en tronco, cara, MMSS y MMII.

• BF: faringe congestiva con exudado.

• LG: adenopatía de cuello de aproximadamente 2 cm de diámetro. Microadenopatías inguinales

• PNM: no rigidez de nuca. No elementos focales.

• Abdomen: blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias.

• PP: MAV (+) bilateral, sin estertores.

• CV: RR, 90 cpm, no soplos, pulsos presentes y simétricos.

Planteos diagnósticos y conducta?

Es valorado por dermatóloga.

• Exantema maculopapuloso, algunas lesiones en diana, compromiso de palmas, intenso eritema facial parcheado.

La misma realiza los siguientes planteos:

• Eritema polimorfo secundario a fármacos.

• Síndrome de Bloom.

• Mononucleosis.

• Más alejado vasculitis.

Se solicito:

• Hemograma.

• Funcional y enzimograma hepático.

• Función renal.

• Examen de orina.

• Exudado faríngeo.

• Monoslide.

Hemograma.

• Leucocitos 8700 (N 68,6 %, L 17,3 %, E 2,7 %).

• Hb 10,6 g/dl.

• Hcto 32 %.

• VCM 77,5 fl.

• HCM 25,7 pg.

• CHCM 33,1 %.

• Plaquetas 334 000.

Función renal.

• Azoemia 16 mg/dl.

• Creatinemia 0,39 mg/dl.

F y E hepático.

• Bilirrubina total 0,41 mg/dl.

• Bilirrubina directa 0,29 mg/dl.

• Bilirrubina indirecta 0,12 mg/dl.

• GOT 25 u/l.

• GPT 18 u/l.

• Fosfatasa alcalina 440 u/l.

Examen de orina.

• Turbio, Densidad 1030.

• Proteínas 0,2 g/l, Hb (-), Nitritos (-).

• Sedimento: regular cantidad de hematíes.

Inmunología.

• Reacción de Paul Bunnell-Davison (-).

Con estos resultados se otorga alta y se indica.

• Clorfeniramina 3cc c/8 hr.

• Corticoides crema en lesiones.

• Baño con jabón neutro.

• Control en 48 hr con dermatóloga y pediatra.

A las 48 hr.

No pudo realizar la consulta con dermatóloga.

Concurre a control con pediatra.

• No reitero fiebre.

• Mejoría parcial de las lesiones.

• Persiste con la erupción.

Examen físico.

• Temp. 36,5°C, lúcido, eupneico, bien coloreado e hidratado.

• P y M: erupción maculopapulosa, eritematosa, que desaparece a la digitopresión. No lesiones hemorragíparas. No lesiones en mucosas.

• Abdomen: blando, depresible, no visceromegalias.

• Resto normal.

• Exudado faríngeo (-).

• IC: urticaria.

Se indico.

• Prednisolona 30 mg por 72 hr.

• Clorfeniramina 3 cc c/8hr por 72 hr.

• Control en 48 hr con dermatóloga.

La 1era dosis de prednisolona se realiza en la consulta, observándose una gran mejoría de las lesiones en aproximadamente 40 min.

Concurre a la consulta con dermatóloga.

• El niño ya no presenta lesiones.

• Mejoría con prednisolona, se suspende el mismo.

• Continuar con clorfeniramina 3cc c/24hr.

• Lavado con aceite de bebe.

• Síndrome de Bloom.

• Eritema multiforme.

Síndrome de Bloom

• Es un trastorno cromosómico autosómico recesivo caracterizado por una alta frecuencia de rupturas y reordenamientos en los cromosomas de los afectados.

• Clínicamente, el paciente tiene una facies característica, con un rostro alargado, facciones delicadas, nariz prominente.

• El síndrome de Bloom se caracteriza por hipersensibilidad a la luz solar. El eritema, que se manifiesta como máculas o placas eritematosas con descamación fina en mejillas, puede también afectar la frente, los pabellones auriculares y otras áreas fotoexpuestas.

• La complicación más importante es la susceptibilidad al cáncer.

• No existe tratamiento curativo de la enfermedad.

Eritema multiforme.

• Se plantea que este cuadro es una reacción de hipersensibilidad desencadenada por fármacos (penicilina, anticonvulsivantes, sulfamidas), infecciones (herpes simple, mycoplasma, tuberculosis, S. pyogenes, otros), radioterapia, neoplasias (leucemia, linfoma), idiopático.

• En la hipersensibilidad a fármacos, el cuadro clínico se puede manifestar 2 a 6 sem. luego de la medicación responsable.

Cuadro clínico:

• Lesiones de tipo máculas o pápulas de morfología diversa, con vesículas o ampollas en el centro dando, en ocasiones, una imagen en diana. Simétricas, generalmente en extremidades, incluyendo palmas y plantas, aunque también generalizadas.

• Hasta en un 25 % hay ulceras orales. Puede presentar fiebre.

• No prurito. Duración de 1-3 sem.

• Es posible la recidiva.

• El S. de Stevens-Johnson y la Necrosis epidérmica toxica se consideran una forma mayor y más grave respectivamente del eritema multiforme. En estos hay mayor afectación de piel y mucosas, afectación de órganos e incluso complicaciones como sepsis, fallo multiorgánico.

Tratamiento:

• Suspender o tratar la causa si se conoce.

• Tto del foco infeccioso.

• Los emolientes tópicos, los antihistamínicos no modifican el curso de la enf., pero dan alivio sintomático.

• En afecciones importantes, prednisona 2 mg/kg/día durante 2 sem.

Casos.

Caso 1.

• Niño de 6 años con fiebre de hasta 39º de 1 día de evolución, buen estado general.

• Odinofagia.

• Eritema facial.

• Exantema micropapular generalizado, más en pliegues.

• Lengua roja con papilas marcadas.

La impresión clínica es de:

Escarlatina

Caso 2.

• Lactante, 10 meses, no quiere comer, padres refieren que el niño se toca la boca.

• Temp. 37,4°C.

• Se observa en la cavidad oral pequeñas úlceras en la lengua y el paladar.

• Vesículas pequeñas en las manos y los pies.

La impresión clínica es de:

Síndrome boca-mano-pie

Caso 3.

• Lactante de 12 meses que presenta fiebre de 39°C.

• A los 3 días sigue con fiebre, buen estado general y sin otros síntomas.

• En emergencia se le indica amoxicilina por membrana timpánica eritematosa y bombé.

• A las 24 horas desaparece la fiebre y aparece un exantema en tronco.

La impresión clínica es de:

Exantema súbito

Caso 4.

• Escolar de 8 años. Presenta lesiones diagnosticadas de urticaria, para las que se indico antihistamínicos y no mejora; tras 2 días de corticoides orales tampoco mejora.

• Sin fiebre.

• Presenta un exantema macular eritematoso, especialmente en los brazos, con aspecto en encaje. Eritema intenso en mejillas.

• No tiene prurito.

• La impresión clínica es de:

Eritema infeccioso

Caso 5.

• Escolar 10 años, que presenta odinofagia y fiebre.

• Se le administra amoxicilina con la orientación de faringoamigdalitis bacteriana.

• A las 48 horas aparece exantema en tronco.

• Continua con fiebre alta, odinofagia y adenopatías submaxilares.

• La impresión clínica es de:

Mononucleosis

Bibliografía.

• Robert M. Kliegman; Richard E Behrman; Hal B. Jenson. Nelson Tratado de Pediatría. 18 ed. Barcelona: ElSevier;2009.

• J. Guerrero Fernández, J.A. Ruiz Domínguez, J.J. Menendez Suso, A. Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª ed. Madrid: Publicación de libros médicos S.L.U; 2009.