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Captulo 1Escrutinio, diagnstico, evaluacininicial y seguimiento del paciente condiabetes mellitus tipo 2

Derechos reservados, Copyright 2004:Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, AC

Revista de Endocrinologa y NutricinAbril-Junio

April-June 2 0 0 4VolumenVolume 1 2

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SuplementoSuplemento 1

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MG Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 12, No. 2 Supl. 1Abril-Junio 2004

pp S8-S14

CAPTULCAPTULCAPTULCAPTULCAPTULO 1O 1O 1O 1O 1

1. INTRODUCCIN

El objetivo del tratamiento de la diabetes mellitus escorregir los sntomas y prevenir o retrasar la aparicinde sus complicaciones. La prevencin de las complica-ciones requiere el diagnstico de la enfermedad y laprctica regular de maniobras teraputicas que dismi-nuyen el riesgo de sufrirlas. Las intervenciones que re-ducen el riesgo de sufrir complicaciones crnicas son lanormalizacin de la presin arterial, los lpidos sricos yla glucemia, el uso de aspirina, la suspensin del consu-mo de alcohol y tabaco, la correccin de anormalidadesen los pies y el alcanzar el peso ideal. Por ello, la pre-vencin de las complicaciones se alcanza con la sumade varias alternativas teraputicas y no se limita a la co-rreccin de la hiperglucemia.

2. ESCRUTINIO

La diabetes tipo 2 es el estado final de un largo proce-so que resulta de la interaccin de factores genticos yambientales. Existen varias condiciones clnicas que pue-den ser detectadas a lo largo del proceso; stas se aso-cian a un riesgo mayor de padecer la diabetes. Por ello,se recomienda la bsqueda intencionada de la enfer-medad en los casos que tengan cualquiera de las con-diciones descritas en el cuadro I. En nios el escrutiniodebe ser realizado si existe sobrepeso (definido por unndice de masa corporal por arriba de la percentila 85de la poblacin en estudio estratificando por edad ysexo) u otros datos clnicos asociados a la resistencia ala insulina (acantosis nigricans, hipertensin arterial,dislipidemia o sndrome de ovarios poliqusticos); la eva-luacin debe ser realizada al inicio de la pubertad odespus de los 10 aos.

El escrutinio generalizado tiene una pobre relacin cos-to/beneficio, sin embargo, se recomienda la medicin dela glucemia de ayuno en cada evaluacin general de unpaciente. El escrutinio no debe basarse en la presencia o

ausencia de sntomas atribuibles a la hiperglucemia, yaque stos son inespecficos y muchos de los casos sonasintomticos. Se recomienda repetir cada dos aos elescrutinio en personas en riesgo cuya evaluacin resulta-se negativa para la presencia de la diabetes; la repeti-cin de la evaluacin en perodos ms cortos es improba-ble que permita la deteccin de un nmero mayor decasos. Sin embargo, las evaluaciones pueden ser repeti-das en un perodo menor de tiempo si las cifras de gluco-sa de ayuno son limtrofes o si sucede un cambio clnicosignificativo (ej. aumento de peso, eventos de estrsagudo severo, embarazo).

El mejor mtodo para hacer el escrutinio de la diabe-tes tipo 2 es la medicin de la concentracin de glucosasangunea despus de un ayuno de 8 a 12 horas. Otrasalternativas son la glucemia capilar de ayuno o en cual-quier momento del da. Se considera la prueba sospe-

Cuadro I. Condiciones clnicas en que se debe buscar intencio-nadamente la diabetes tipo 2.

Familiares de primer grado de personas con diabetesSobrepeso (IMC 25-29.9 kg/m2) u obesidad (IMC > 30 kg/m2)en adultosEdad mayor de 45 aosIntolerancia a la glucosaHipertensin arterial (> 130/85 mmHg) Colesterol-HDL < 35mg/dL y/o triglicridos > 250 mg/dLMujeres con historia de diabetes gestacional, complicacionesgineco-obsttricas o haber tenido un producto al nacer conpeso mayor de 4 kgHiperuricemiaSndrome de ovarios poliqusticosCardiopata isqumicaInsuficiencia arterial de miembros inferiores o cerebralAlbuminuriaNeuropatas perifricasAlteraciones en las pruebas de funcionamiento heptico sincausa aparente

Escrutinio, diagnstico, evaluacin inicial yseguimiento del paciente con diabetes tipo 2

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chosa si la glucemia de ayuno es mayor o igual de 100mg/dL o si la glucemia capilar de ayuno es mayor o igualde 90 mg/dL o si la glucemia capilar o srica tomada encualquier momento del da es mayor o igual a 140 mg/dL.Los sujetos que rebasen los puntos de corte deben serevaluados como se describe en la seccin de diagnstico.Los valores de glucemia capilar son 10-15% menores quelos obtenidos en plasma. No se recomienda el empleo dela HbA1c para el escrutinio. Tampoco se considera sufi-ciente el uso de cuestionarios o tablas. El escrutinio no deberealizarse en presencia de una enfermedad intercurrenteaguda o despus de un evento de estrs.

La fisiopatologa de las complicaciones macrovascularesinicia antes de la aparicin de la hiperglucemia. La coexis-tencia de la hipertensin arterial, algunas formas dedislipidemia y la obesidad central favorecen la aparicin yprogresin de la aterosclerosis. Estas anormalidades inte-gran al sndrome metablico; por ello, este consenso reco-mienda la bsqueda intencionada del sndrome metablicoen cualquier individuo que califique para escrutinio de dia-betes tipo 2. Los criterios para su diagnstico propuestospor el Programa Nacional de Educacin en Colesterol delos Estados Unidos se muestran en el cuadro II. Sin embar-go, la aplicacin de estos criterios tiene limitaciones enpoblacin mexicana. Por ejemplo, los puntos de corte em-pleados para el permetro de cintura son poco sensiblesen sujetos no caucsicos. La diferencia es mayor en loshombres que en las mujeres. En poblacin mexicana, unpermetro de cintura mayor de 90 cm se asocia a un au-mento de 40% en la probabilidad de tener diabetes tipo 2o hipertensin arterial. El valor correspondiente en muje-res es cercano a 84 cm. Por otra parte, la glucemia deayuno es un instrumento poco sensible para la deteccinde la intolerancia a la glucosa como se discutir en el si-guiente inciso. Finalmente, el punto de corte del colesterolHDL utilizado por el consenso americano es poco especfi-co en nuestra poblacin; ms del 60% de los adultos queviven en zonas urbanas tiene valores por debajo del puntode corte. Por ello, este documento exhorta a la generacin

de datos en nuestra poblacin que sean tiles para definiral sndrome metablico.

3. DIAGNSTICO

El diagnstico se establece con la presencia de cualquie-ra de los siguientes criterios:

Glucemia plasmtica de ayuno > 126 mg/dL. Glucemia en la muestra de 2 horas durante una curva

de tolerancia a la glucosa (75 g) > 200 mg/dL. Glucemia plasmtica tomada en cualquier momento

del da > 200 mg/dL y sntomas compatibles conhiperglucemia.

Es recomendable repetir la prueba que result positi-va para confirmar el diagnstico. El ayuno se define porla ausencia de ingestin de alimentos con contenido ener-gtico durante 8 a 12 horas. No se recomienda el empleode la glucemia capilar o la hemoglobina glucosilada paraconfirmar el diagnstico. Se debern emplear mtodosde laboratorio enzimticos y automatizados.

Las recomendaciones de la Asociacin Americana deDiabetes de 1997 enfatizaron la utilidad de la glucemiade ayuno para establecer el diagnstico y sugirieron quela curva de tolerancia a la glucosa no debe ser utilizadapor ser ms costosa, compleja y con menos reproducible.Mltiples estudios han demostrado que la curva de tole-rancia oral a la glucosa diagnstica el 30% de los casosen poblacin general y porcentajes an mayores (~ 50%)en poblacin con riesgo para tener la enfermedad. Lospuntos de corte de la glucemia de ayuno que correspon-den a un valor de 200 mg/dL a las 2 horas en la curva detolerancia a la glucosa son variables dependiendo de lascaractersticas de la poblacin. De acuerdo al estudioDECODE, el cual conjunta ms de 10,000 personas dediversos grupos tnicos europeos, el valor de glucemiade ayuno con mejor especificidad y sensibilidad es 104mg/dL en sujetos con ndice de masa corporal (IMC) < 25kg/m2 y de 116 mg/dL en casos con IMC mayor de 25.Estos datos refuerzan la necesidad del empleo de la cur-va de tolerancia a la glucosa como complemento de laevaluacin de los casos con concentracin de glucemialimtrofe. Se recomienda la prctica de esta prueba encasos con glucemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dL, enespecial en aquellos casos que tengan alguno de los fac-tores de riesgo sealados en el cuadro I.

Una razn ms para el empleo de la curva de tole-rancia a la glucosa es la falta de concordancia entre losvalores de ayuno y postcarga para el diagnstico de laintolerancia a la glucosa, condicin clnica que se asociaa un alto riesgo de desarrollar diabetes y aterosclerosis.En 1997 la Asociacin Americana de Diabetes cre el

Cuadro II. Criterios diagnsticos del sndrome metablico deacuerdo al Programa Nacional de Educacin en Colesterol delos EUA.

La presencia de 3 o ms de las siguientes condiciones:Glucemia de ayuno > 110 mg/dLPresin arterial > 130/85 mmHgTriglicridos > 150 mg/dLColesterol HDL bajo (< 40 mg/dL en hombres y < 50 enmujeres)Obesidad central (permetro de cintura > 88 cm en mujeres y> 102 cm en hombres)

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concepto de Glucosa anormal de ayuno (glucemia deayuno entre 110 y 125 mg/dL) en un intento de evitar eluso de la curva de tolerancia a la glucosa para diagnos-ticar la intolerancia a la glucosa. Mltiples estudios de-mostraron que no existe concordancia entre las dos con-diciones. Ambas definiciones identifican sujetos conmayor riesgo de sufrir diabetes y complicacionesmacrovasculares, sin embargo el riesgo es mayor en laintolerancia a la glucosa. Los problemas para definir laglucosa anormal de ayuno fueron reconocidos por laAsociacin Americana de Diabetes seis aos despus;como solucin recomend disminuir al lmite inferior a100 mg/dL. Con la nueva definicin, las prevalencias deintolerancia a la glucosa y de glucosa anormal de ayu-no se igualan, sin embargo, los autores reconocen quela falta de concordancia entre dichas condiciones per-siste. En consecuencia, este consenso recomienda el usode la curva de tolerancia oral a la glucosa para el diag-nstico de la intolerancia a la glucosa.

Se exhorta a no emplear mtodos que pretendan serequivalentes a la curva de tolerancia a la glucosa. Todala evidencia que liga a la intolerancia a la glucosa conriesgo cardiovascular ha sido generada empleando unacarga estandarizada de glucosa; los resultados no soncomparables con el empleo de alimentos como fuente deglucosa.

El abordaje diagnstico de la diabetes tipo 2 se resu-me en la figura 1.

4. EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CONDIABETES

El objetivo de la evaluacin inicial es determinar la condi-cin actual del paciente, detectar las complicaciones exis-tentes, establecer las metas de tratamiento, hacer lasmodificaciones necesarias al tratamiento y disear un pro-grama de seguimiento. La evaluacin incluye los siguien-tes elementos:

Figura 1.

Condiciones asociadas a mayor riesgo de diabetes tipo 2*

Escrutinio

Bsqueda de los componentesdel sndrome metablico**

Curva de tolerancia oral a la glucosa

Glucosa en la muestra de2 h 200 mg/dL>

Diabetes(confirmar en una segunda evaluacin)

Glucosa en la muestrade 2 h < 140 mg/dL

Glucosa en la muestra de2 h 140-199 mg/dL

* Definidos en el cuadro I** Definidos en el cuadro II

Intolerancia a la glucosa

Glucemia de ayuno < 100 mg/dLGlucosa capilar de ayuno < 90 mg/dLGlucosa capilar en cualquier momentodel da < 140 mg/dL

Glucemia de ayuno 100-125 mg/dLGlucosa capilar de ayuno 90-125 mg/dLGlucosa capilar en cualquier momentodel da 140 mg/dL>

Glucemia de ayuno > 126 mg/dLGlucosa capilar en cualquier momentodel da 200 mg/dL>

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A. Historia clnica completa: Los elementos indispen-sables a registrar son: edad de diagnstico, tiempo deevolucin, tratamientos previos y sus efectos adversos,control metablico en el pasado, evaluacin de los h-bitos alimentarios, evaluacin de la actividad fsica, re-gistro del peso mximo y actual, historia de cetoacidosis,coma hiperosmolar, hipoglucemias, infecciones, registrode los medicamentos que recibe, bsqueda intenciona-da de factores de riesgo cardiovascular (historia fami-liar de cardiopata isqumica prematura, tabaquismo,hipertensin arterial, menopausia precoz, alteracionesde los lpidos sricos), antecedentes gineco-obsttricos(incluyendo peso de los productos, presencia de mal-formaciones, abortos, partos prematuros y polihidra-mnios) y problemas familiares o personales que pue-dan limitar el xito del tratamiento. Se debe buscarintencionadamente los sntomas caractersticos de lascomplicaciones tardas:

Neuropata: Dolor ardoroso en miembros inferiores,parestesias, calambres, diarrea, estreimiento, lce-ras en pies, mareo al cambio de posicin, palpitacio-nes, infecciones en vas urinarias repetidas, impoten-cia sexual.

Nefropata: Orina espumosa, deterioro reciente de lapresin arterial o de los lpidos sricos, edemapalpebral matutino.

Retinopata: Disminucin de la agudeza visual en es-pecial durante la noche, evaluaciones previas por unoftalmlogo.

Cardiopata isqumica: Dolor en trax, parte superiordel abdomen o en la parte baja del cuello con relacina esfuerzos que cede con el reposo.

Enfermedad vascular cerebral: Mareos, episodios tran-sitorios de debilidad en alguna(s) extremidad(es), al-teraciones visuales o sensitivas.

Enfermedad vascular de miembros inferiores. Dolor enlos miembros inferiores que se presenta al caminar yque cede con el reposo, dolor ardoroso en piernas du-rante la noche que disminuye al bajar las piernas, l-ceras en pies, tobillos o piernas.

En la exploracin fsica se debe incluir el peso, la esta-tura, la presin arterial, la frecuencia cardaca, evalua-cin del fondo de ojo, examen de la boca, bsquedaintencionada de bocio, soplos carotdeos y cardacos,visceromegalias, alteraciones en la forma de los pies,lesiones en las plantas, micosis, pulsos en miembros in-feriores y exploracin de la sensibilidad superficial y pro-funda. El ndice de masa corporal (IMC) se obtiene dedividir peso (en kilogramos) entre talla elevada al cua-drado (expresada en centmetros). El IMC es el parme-tro empleado para definir el sobrepeso (entre 25 y 29.9

kg/m2) y la obesidad (igual o mayor de 30 kg/m2). Elriesgo relativo de sufrir complicaciones propias de la obe-sidad es similar en los casos con IMC mayor de 30 queaqullos con IMC entre 25 y 29.9 que adems tengandiabetes. Por ello, el IMC ideal en las personas con dia-betes debe ser menor de 25 kg/m2

Se recomienda el empleo de formatos de evaluacinestructurados expresamente para el paciente con diabe-tes. Un ejemplo de ello se present en la primera edicinde este consenso.

B. Evaluacin de otros miembros de la familia posible-mente afectados: Los familiares de pacientes con diabe-tes, en especial de tipo 2, tienen mayor riesgo de desa-rrollar diabetes, hipertensin arterial o alteraciones enlos lpidos sricos. Su presencia debe ser descartada enla mayor cantidad de los familiares de primer grado quesea posible. Es de particular importancia si existe la sos-pecha de una hiperlipidemia primaria (concentracionesde colesterol y/o triglicridos iguales o mayores de 300mg/dL en el caso ndice).

C. Exmenes de laboratorio. La evaluacin clnica ini-cial se completa con los siguientes exmenes: glucemiade ayuno, hemoglobina glucosilada (HbA1c), colesterol,triglicridos, colesterol-HDL, creatinina srica, examengeneral de orina, deteccin de microalbuminuria (en lamuestra es recomendable medir la relacin albmina/creatinina o registrar el tiempo de coleccin de la mues-tra) y electrocardiograma. Por la frecuencia elevadade hipotiroidismo es recomendable medir la concen-tracin de tirotrofina (TSH) srica en casos con bocio,hipercolesterolemia, cuadro clnico compatible o edad ma-yor de 50 aos. En pacientes con dislipidemia, se com-pleta la evaluacin con fosfatasa alcalina y transaminasas;la medicin de la concentracin de la apoprotena B estjustificada si se sospecha la presencia de hiperlipidemiafamiliar combinada. Una electroforesis de lipoprotenasest justificada slo si existe sospecha de disbeta-lipoproteinemia (colesterol y triglicridos cercanos a300 mg/dL).

Desafortunadamente existe una gran variabilidadentre los mtodos para medir la HbA1c; se consideracomo mtodo de referencia el HPLC. Su medicin nose recomienda en pacientes con hemoglobinopataso hemlisis. De contarse con tcnicas estandarizadas,una concentracin mayor de 6.5% generalmente esequivalente a una glucemia plasmtica de ayuno de110 mg/dL o ms.

D. Participacin de otros especialistas: La incorpora-cin al equipo de una clnica especializada en diabetesde oftalmlogos, Lic. en nutricin, educadores en diabe-tes, podiatras y especialistas en medicina psicolgica esaltamente deseable. En caso de no existir un equipomultidisciplinario, el mdico debe referir a las personas

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con los especialistas apropiados, basado en las necesi-dades de cada caso.

5. METAS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento deben ser individualizadosde acuerdo a las caractersticas del paciente. Las metasdel tratamiento incluyen: prescripcin de un plan de ali-mentacin e instruccin al paciente sobre su empleo, ini-cio de un plan de ejercicio, alcanzar el peso ideal, selec-cin de un frmaco hipoglucemiante (si est indicado),normalizacin de la presin arterial y de los lpidossricos y eliminacin del tabaquismo. Es recomendableestablecer las metas del tratamiento en conjunto con elpaciente, convencindolo del beneficio que obtendr dealcanzar cada objetivo. As mismo, se debe establecerlos tiempos en que se alcanzarn las metas y la fre-cuencia de las visitas. La incorporacin de la familia altratamiento es deseable y facilita el alcance de las me-tas del tratamiento.

El tratamiento debe acompaarse de un programade educacin sobre el cuidado que debe tener el pa-ciente de su enfermedad. La educacin debe ser un pro-ceso continuo, reforzando la informacin en mltiplesocasiones. Los temas que debe incluir el programa deeducacin son: revisin y cuidado de los pies, seleccindel calzado, ejercicio, alimentacin, medicin de laglucemia capilar e interpretacin de sus resultados,medicin de la presin arterial e interpretacin de susresultados, cuidados durante una enfermedad inter-currente, aplicacin de insulina, prevencin y tratamien-to de hipoglucemias, mtodos de deteccin tempranade complicaciones crnicas.

En el cuadro III se describen las metas de tratamientode acuerdo a la intensidad del control deseado. El con-trol estricto de la glucemia no est indicado en ancianos,en casos con dao renal avanzado o con cualquier condi-cin que acorte la expectativa de vida a unos cuantosaos. El empleo de esquemas complejos de insulina conel fin de alcanzar un control ptimo puede ser peligrosoen pacientes sin instruccin adecuada para su empleo oestilos de vida poco convencionales.

Frecuentemente al reducir el sobrepeso muchos delos objetivos del tratamiento se alcanzan sin la necesi-dad de agregar dos o tres frmacos hipoglucemiantes,hipolipemiantes o antihipertensivos. Por ello, el alcan-zar el peso ideal debe ser una de las metas ms impor-tantes del tratamiento.

El control de la presin arterial es arma eficaz parareducir la mortalidad total y la incidencia de enfermedadcerebrovascular y complicaciones microvasculares. La metade tratamiento para la presin sistlica es un valor me-nor de 130 mmHg y para la presin diastlica menor de

80 mmHg. Una presin arterial > 140/90 mmHg justificael uso de tratamiento farmacolgico en combinacin contratamiento diettico y ejercicio. Con frecuencia se requieredel uso de dos o ms frmacos para alcanzar las metasde tratamiento. Los detalles sobre la seleccin de trata-miento farmacolgico sern discutidos en los captulos quediscuten la prevencin de complicaciones macrovascularesy la nefropata.

El tratamiento hipolipemiante ha demostrado redu-cir mortalidad cardiovascular en personas con y sin dia-betes. La normalizacin de los lpidos sricos es unameta prioritaria en el tratamiento. El perfil de lpidos(colesterol, triglicridos, colesterol HDL) debe ser eva-luado al diagnstico y al menos una vez al ao. La metadel tratamiento debe ser la normalizacin del perfil delpidos a largo plazo. La correccin de un solo parmetrocomo el colesterol-LDL es insuficiente ya que tanto lostriglicridos como el colesterol-HDL son predictores deldesarrollo de eventos vasculares en las personas condiabetes. Se recomienda el colesterol no HDL como sus-tituto del colesterol-LDL en la evaluacin del pacientecon diabetes. El tratamiento de las dislipidemias es launin del tratamiento diettico, ejercicio, control meta-blico, eliminacin de frmacos que tengan efectos ad-versos en el perfil de lpidos o alcohol y frmacos hipo-lipemiantes. La reduccin de caloras, azcares simplesy grasas, de acuerdo a lo descrito en otros captulos,son la base del tratamiento en la mayora de los ca-sos, en especial en aqullos con hipertrigliceridemia.El consumo excesivo de azcares simples (incluidos enjugos de fruta y algunas frutas o en diversos miem-bros del grupo de pan y cereales) es una de las causas

Cuadro III. Metas de tratamiento en el paciente con diabetes.

Grado de control BuenoGlucemia en ayuno (mg/dL) 80-100**Glucemia postprandial (mg/dL) 80-135**HbA1 (%) < 8.5**HbA1c (%) < 6.5**Colesterol (mg/dL) < 200*Colesterol-LDL (mg/dL) < 100*Colesterol-HDL (mg/dL) > 50*Colesterol no HDL (mg/dL) < 130*Triglicridos (mg/dL) < 150*Presin arterial < 130/80**IMC (kg/m2) 20-25*

* Concentraciones anormales se asocian a mayor riesgo de sufrircomplicaciones macrovasculares. ** Concentraciones anormales seasocian a mayor riesgo de sufrir complicaciones microvasculares ymacrovasculares.Modificado de las recomendaciones de la European NIDDM PolicyGroup y de la Asociacin Americana de Diabetes (1998).

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ms frecuentes de fracaso al tratamiento. En pacien-tes con triglicridos sricos por arriba de 1,000 mg/dLexiste el riesgo de sufrir una pancreatitis, la cual tieneun peor pronstico en la diabetes tipo 2. Estos casosdeben ser puestos en ayuno por 24 a 48 horas y en-viarlos de inmediato a un centro especializado. Duran-te este perodo debe mantenerse una vigilancia fre-cuente de la glucemia; su prctica debe realizarse enun hospital. El ejercicio debe ser de poca intensidad ylarga duracin de acuerdo a los principios enunciadosen los siguientes prrafos. El control metablico es lamedida ms importante para normalizar el perfil delpidos. Frecuentemente se utilizan uno o dos hipoli-pemiantes para alcanzar las metas, olvidando que losmismos resultados se pueden lograr con la optimizacindel control glucmico y/o con la prdida de 5-10% delpeso inicial. Si el empleo de las medidas no farma-colgicas no permite alcanzar la meta de tratamiento,el empleo de frmacos hipolipemiantes est justifica-do. Se recomienda el empleo de una estatina para loscasos con colesterol no HDL > 130 mg/dL y triglicridos< 150 mg/dL. Los fibratos son los frmacos de elec-cin en pacientes con triglicridos > 150 mg/dL y coles-

terol no HDL < 130 mg/dL. En caso de que ambos par-metros se encuentren elevados, el uso de una estatinao fibrato ofrece resultados similares; sin embargo en unalto porcentaje de los casos se requiere el empleo deambos frmacos. Se sugiere que el tratamiento combi-nado slo debe ser empleado por mdicos con expe-riencia en el tratamiento de las dislipidemias (por suriesgo de causar miopata) y acompaado de la medi-cin de las concentraciones sricas de creatin fosfocinasa(CPK) a la semana, al mes y en cada evaluacin des-pus del inicio del tratamiento. En pacientes concolesterol HDL < 35 mg/dL, el tratamiento dependerde la concentracin srica de triglicridos. Si sta seencuentra elevada, la meta ser normalizada; el coles-terol-HDL se corregir seis a ocho semanas despus. Silos triglicridos son normales, el tratamiento farmaco-lgico es poco eficaz. La mayor respuesta se observasuspendiendo el consumo de tabaco y con ejercicio aer-bico. En estos casos, se sugiere disminuir el colesterolno HDL lo ms posible.

Otros tratamientos complementarios son el empleo deaspirina, el manejo adecuado de la microalbuminuria y lasuspensin del tabaquismo. La mezcla de las modalida-des teraputicas antes mencionadas resulta en los ma-yores beneficios. El estudio de Steno en pacientes tipo 2demostr reduccin global de eventos microvasculares enpacientes con diabetes tipo 2 con microalbuminuria des-pus de cuatro aos de tratamiento con un inhibidor dela enzima convertidora.

6. DISEO DE UN PROGRAMA DE VIGILANCIA

Todo paciente con diabetes debe exigir a su mdico quele ensee los cuidados que debe tener con sus pies y elempleo de los mtodos de medicin de glucosa en san-gre capilar y de cetonas en orina. Las mujeres deberntener un mtodo anticonceptivo eficaz. El paciente debemedir regularmente su concentracin de glucosa capilar.Su frecuencia depender de la intensidad del controlmetablico deseado y de lo complejo del tratamiento. Elpaciente deber tener un registro de las mediciones yrecibir instrucciones sobre las acciones que debe realizaren caso de concentraciones anormalmente altas o bajasde glucosa.

La vigilancia en casa se complementa con visitas m-dicas cuya frecuencia deber seleccionarse de acuer-do a las caractersticas del paciente. En cada visita sedebe registrar las metas de tratamiento, tratamientoactual, bsqueda intencionada de complicaciones cr-nicas, el peso, la presin arterial y realizar un examende los pies. Una revisin del fondo de ojo por un oftal-mlogo debe ser practicada al menos una vez al ao.La medicin de HbA1c, lpidos sricos y microalbuminuria

Cuadro IV. Acciones recomendadas en la vigilancia de unpaciente con diabetes tipo 2.

Periodicidad de la evaluacinParmetro a evaluar Al menos unao accin a realizar Cada consulta vez al ao

Peso XGlucemia de ayuno XGlucemia postprandial (2 h) XRevisin del automonitoreode la glucemia XReforzamiento de la educacinen diabetes XRevisin de la alimentacin XRevisin de la actividad fsica XConsumo de tabaco y alcohol XPresin arterial XRevisin de los pies XAnticoncepcin XHbA1c XPerfil de lpidos X*Revisin dental XMicroalbuminuria en orina de 24 h XRevisin del fondo de ojo XExamen general de orina XEsquema de inmunizaciones X

* Puede ser ms frecuente en caso de existir alguna anormalidad.El perfil de lpidos incluye colesterol, triglicridos, colesterol HDL,colesterol no HDL, colesterol LDL.

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debe ser repetida al menos una vez al ao. Idealmenteun reforzamiento continuo de los conocimientos de la die-ta, ejercicio, mtodos de medicin de glucosa capilar ycuidado de los pies debe ser realizado al menos una vezal ao en las consultas subsecuentes.

Los pros y contras del empleo de los diversos mto-dos anticonceptivos deben ser discutidos con todas lasmujeres con diabetes que potencialmente puede tenerun embarazo. Se debe instruir sobre los riesgos de unembarazo no planeado; los cuidados pre-concepcin ydurante el embarazo son los determinantes de las mal-formaciones congnitas y de las complicaciones obst-tricas frecuentemente observadas en el embarazo com-plicado con diabetes tipo 2.

Todo paciente con diabetes debe ser revisado por undentista al menos una vez al ao.

Se recomienda la administracin anual de la vacunacontra la influenza en todo paciente con diabetes. Lacobertura contra el ttanos debe mantenerse a lo largode la vida. La vacuna contra el neumococo puede serconsiderada en mayores de 65 aos (con refuerzos cada5 aos), casos con sndrome nefrtico, insuficiencia re-nal o inmunocomprometidos (Cuadro IV).

El tratamiento puede tener peculiaridades en los ex-tremos de la vida (ancianos, nios, adolescentes). Seincluyen, en las lecturas recomendadas, referencias quediscuten en detalle abordajes especficos en estos gru-pos de edad.

Finalmente, todos los sistemas de salud deben teneralgn mecanismo que permita estimar la calidad de laatencin mdica que se provee a los pacientes con dia-betes. Se recomienda el uso de formatos que recuer-den al mdico los esquemas de seguimiento y las me-tas de tratamiento.

LECTURAS RECOMENDADAS

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