e.p.o.c querÉtaro agosto 2008. pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden seguir...
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E.P.O.CE.P.O.C
QUERÉTARO AGOSTO 2008
• Pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden Pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden seguir fumando.seguir fumando.
• El 84% de los fumadores viven en paEl 84% de los fumadores viven en países en vías de íses en vías de desarrollo. desarrollo.
OMSOMS
El tabaquismo provoca la muerte de 4.9 millones El tabaquismo provoca la muerte de 4.9 millones de personas al año,de personas al año, m máás que las que mueren por s que las que mueren por SIDA (VIH) (2.9 millones de personas)SIDA (VIH) (2.9 millones de personas)
• Fumar causa enfermedades en casi todos los Fumar causa enfermedades en casi todos los órganos órganos del cuerpo en todas las etapas de la vida.del cuerpo en todas las etapas de la vida.
• La Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrLa Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ónica (EPOC) será la responsable de gran parte de las muertes. será la responsable de gran parte de las muertes.
(Richard Carmona-Salud p(Richard Carmona-Salud pública USAública USA))
Los fumadores mueren entre 13 y 14 años Los fumadores mueren entre 13 y 14 años antes antes y el 40% de ellos entre los 40 y 50 años de edad.y el 40% de ellos entre los 40 y 50 años de edad.
2222
3333
4444
5555
7777
8888
9999
10101010
1111Enfermedad Enfermedad iisquémica cardiacasquémica cardiacaEnfermedad Enfermedad iisquémica cardiacasquémica cardiaca
Enfermedad isquémica Enfermedad isquémica cardiacacardiaca
Enfermedad isquémica Enfermedad isquémica cardiacacardiaca
Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular
Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular
InfecciInfección respiratoria bajaón respiratoria bajaInfecciInfección respiratoria bajaón respiratoria baja
Enfermedades diaEnfermedades diarreicasrreicasEnfermedades diaEnfermedades diarreicasrreicas
Enfermedades perinatalesEnfermedades perinatalesEnfermedades perinatalesEnfermedades perinatales
TuberculosisTuberculosisTuberculosisTuberculosis
SarampiSarampióónnSarampiSarampióónn
Accidentes de trAccidentes de tráficoáficoAccidentes de trAccidentes de tráficoáfico
CCáncer de pulmónáncer de pulmónCCáncer de pulmónáncer de pulmón
1990199019901990 2020202020202020
Enfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascularEnfermedad Enfermedad cerebrovascularcerebrovascular
EPOCEPOCEPOCEPOC
Gold 2007Gold 2007
VIHVIHVIHVIH
EPOC 6 EPOC 6
33
EPOC por exposición crónica al EPOC por exposición crónica al humo de leñahumo de leña
• La exposición es frecuente especialmente en las áreas La exposición es frecuente especialmente en las áreas rurales (46-90%)rurales (46-90%)
• En estudios transversales se ha observado una En estudios transversales se ha observado una prevalencia de EPOC que oscila entre 6% y 18%prevalencia de EPOC que oscila entre 6% y 18%
INER 2007INER 2007
• En México hasta un 30% de En México hasta un 30% de los casos de EPOC son los casos de EPOC son atribuibles a exposición a atribuibles a exposición a humo de biomaterialeshumo de biomateriales
Hansel/Barnes: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary/Disease.Hansel/Barnes: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary/Disease.Parthenon Publishing Group 2003:150Parthenon Publishing Group 2003:150
Sistema nervioso centralSistema nervioso central
Nervio vago Nervio vago Aferentes larAferentes laríníngeosgeosesofesofáágicosgicos
AChACh
AChAChReceptoresReceptores
muscarmuscaríínicosnicosAChACh
GlGlándulaándulasubmucosasubmucosaMMúsculo lisoúsculo liso
Receptores fibra-CReceptores fibra-C
Epitelio vEpitelio vía aéreaía aéreaEpitelio vEpitelio vía aéreaía aérea
Ganglio parasimpGanglio parasimpáticoático
Ganglio nodosoGanglio nodoso
Control colinControl colinérgico de la vía aéreaérgico de la vía aérea
MediadoresMediadoresinflamatoriosinflamatorios
IrritantesIrritantesHumo de cigarrilloHumo de cigarrillo
IrritantesIrritantesHumo de cigarrilloHumo de cigarrillo
Ganglio Ganglio parasimpáticoparasimpático
Ganglio Ganglio parasimpáticoparasimpático
Fibras Fibras postganglionarespostganglionares
Fibras Fibras postganglionarespostganglionares
Receptores M2 (-)Receptores M2 (-)Receptores M2 (-)Receptores M2 (-)
Músculo lisoMúsculo lisode la vía aéreade la vía aérea
Músculo lisoMúsculo lisode la vía aéreade la vía aérea
Receptores M3 (+)Receptores M3 (+)Receptores M3 (+)Receptores M3 (+)
Barnes PJ. Eur Respir Rev 1996Barnes PJ. Eur Respir Rev 1996Barnes PJ. Eur Respir Rev 1996Barnes PJ. Eur Respir Rev 1996
Subtipos de receptores Subtipos de receptores muscarínicos en las vías aéreasmuscarínicos en las vías aéreas
Subtipos de receptores Subtipos de receptores muscarínicos en las vías aéreasmuscarínicos en las vías aéreas
Receptores nicotínicos (+)Receptores nicotínicos (+)Receptores nicotínicos (+)Receptores nicotínicos (+)
Receptores M1 (+)Receptores M1 (+)Receptores M1 (+)Receptores M1 (+)
Fibras Fibras preganglionarespreganglionaresFibras Fibras preganglionarespreganglionares
AChAChAChACh
AChACh
P.J. Rees: Bronchodilators in the therapy of chronic obstructive pulmonary disease.P.J. Rees: Bronchodilators in the therapy of chronic obstructive pulmonary disease.D.S. Postma / N.M. Siafakas: Management of COPD, European Respiratory Monograph D.S. Postma / N.M. Siafakas: Management of COPD, European Respiratory Monograph
1998.3,7,1391998.3,7,139
ClarificandoClarificando
• ““Los nervios colinLos nervios colinérgicos son la principal vía érgicos son la principal vía de broncoespasmo en las vías aéreas de los de broncoespasmo en las vías aéreas de los humanos”humanos”
• ““La respuesta es mediada por receptores La respuesta es mediada por receptores muscarmuscarínicos”ínicos”
SíntomasSíntomasSíntomasSíntomas
Susceptibilidad genéticaSusceptibilidad genéticaSusceptibilidad genéticaSusceptibilidad genética
Infecciones respiratoriasInfecciones respiratoriasInfecciones respiratoriasInfecciones respiratorias
Polución aéreaPolución aéreaPolución aéreaPolución aérea
Humo de cigarrilloHumo de cigarrilloHumo de cigarrilloHumo de cigarrillo
Inflamación y Inflamación y remodelamientoremodelamientode la vía aéreade la vía aérea
Inflamación y Inflamación y remodelamientoremodelamientode la vía aéreade la vía aérea
Inflamación del parénquima Inflamación del parénquima pulmonar y disminución pulmonar y disminución
del retrocesodel retroceso
Inflamación del parénquima Inflamación del parénquima pulmonar y disminución pulmonar y disminución
del retrocesodel retroceso
Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación y anormalidades en el intercambio de gases y anormalidades en el intercambio de gases
Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación y anormalidades en el intercambio de gases y anormalidades en el intercambio de gases
Fisiopatología de EPOC: Fisiopatología de EPOC: desarrollo y progresióndesarrollo y progresión
Fisiopatología de EPOC: Fisiopatología de EPOC: desarrollo y progresióndesarrollo y progresión
Daño ciliar, movilidad reducidaDaño ciliar, movilidad reducida
PPérdida del mecanismo de aclaramiento ciliarérdida del mecanismo de aclaramiento ciliar
SSíntomas principales: íntomas principales: Tos y esputoTos y esputo
Cambios tempranosCambios tempranos
Daño ciliarDaño ciliarDaño ciliarDaño ciliar
UniUnióónnalteradaalteradaUniUnióónnalteradaalteradaCCélula élula GobletGobletCCélula élula GobletGoblet
Deficiencia mucociliarDeficiencia mucociliar11
Receptores irritativos:Receptores irritativos: Nervio vagoNervio vago
Entre cEntre célula epitelial y subepitelio élula epitelial y subepitelio Receptores de rápida respuestaReceptores de rápida respuesta
Receptores de respuesta a químicos y físicosReceptores de respuesta a químicos y físicosReceptores en epitelio nasalReceptores en epitelio nasal
Balance de fluidos e irritantes en el Balance de fluidos e irritantes en el aclaramiento ciliaraclaramiento ciliar
SanoSano00 Limpieza Limpieza Limpieza Limpieza
Mov. efectivoMov. efectivoMov. efectivoMov. efectivoCCélula Gobletélula GobletCCélula Gobletélula GobletReceptor irritativoReceptor irritativoReceptor irritativoReceptor irritativo
Gibson et al: Respiratory medicine, 2003, p 173:Gibson et al: Respiratory medicine, 2003, p 173:““Strong irritant receptor stimulation mediates a cough reflex and bronchoconstriction.”Strong irritant receptor stimulation mediates a cough reflex and bronchoconstriction.”
MocoMocoCilioCilio
EpitelioEpitelio EpitelioEpitelio
Virus, bacterias, irritantesVirus, bacterias, irritantesVirus, bacterias, irritantesVirus, bacterias, irritantesPartPartículas nocivasículas nocivasPartPartículas nocivasículas nocivas
UniUnióón estrechan estrechaUniUnióón estrechan estrecha
vagovago
ColonizaciColonización con bacterias, virus y alteración del movimiento ciliarón con bacterias, virus y alteración del movimiento ciliar
InflamaciInflamaciónón
SSíntomas principales: íntomas principales: Tos, esputo y micro-infeccionesTos, esputo y micro-infecciones
Progreso de los cambiosProgreso de los cambios
Receptor irritativo descubierto Receptor irritativo descubierto por unipor unión alteradaón alteradaReceptor irritativo descubierto Receptor irritativo descubierto por unipor unión alteradaón alterada
Noxas (nicotina, etc.)Noxas (nicotina, etc.)Noxas (nicotina, etc.)Noxas (nicotina, etc.)
Bacterias, virusBacterias, virusBacterias, virusBacterias, virus
““Micro-infecciMicro-infección”ón”22
El receptor irritativo estimulado intensamente lleva a tos y El receptor irritativo estimulado intensamente lleva a tos y broncoconstriccibroncoconstricción reflejaón refleja
Reflejo de broncoconstricciReflejo de broncoconstricción ón protege contra estímulosprotege contra estímulos
Gibson et al: Respiratory medicine, 2003, p 173Gibson et al: Respiratory medicine, 2003, p 173
Mediadores Mediadores Mediadores Mediadores
CCélula élula inflamatoriainflamatoriaCCélula élula inflamatoriainflamatoria
VagoVago
ObstrucciObstrucciónónObstrucciObstrucciónón MMúsculoúsculoliso bronquialliso bronquialMMúsculoúsculoliso bronquialliso bronquial
ObstrucciObstrucciónón33
Fuente: Peter J. Barnes, MDFuente: Peter J. Barnes, MD
PROTEASASPROTEASASPROTEASASPROTEASAS
HipersecreciHipersecreción de mocoón de mocoDestrucciDestrucción pared alveolarón pared alveolarEnfisema Enfisema
FibrosisFibrosis
BronquiolitisBronquiolitisobstructivaobstructiva
Células inflamatorias en la EPOCCélulas inflamatorias en la EPOC
CD8CD8+ +
FibroblastoFibroblastoNeutrNeutróófilofilo
Elastasa de neutrElastasa de neutrófiloófiloCatepsinas Catepsinas MMP’sMMP’s
Factores quimiotFactores quimiotáácticoscticos
MonocitoMonocito
MacrMacrófago aófago alveolarlveolarCCélula epitelialélula epitelial
Humo de cigarro y otros irritantesHumo de cigarro y otros irritantes
Desequilibrio proteasa-antiproteasa Desequilibrio proteasa-antiproteasa en EPOCen EPOC
Aumento de proteasasAumento de proteasasgranzimas, perforinasgranzimas, perforinaselastasa de neutrófilos,elastasa de neutrófilos,catepsinas, metalomielocatepsinas, metalomieloproteínas (1,2,9,12, etc.)proteínas (1,2,9,12, etc.)
Disminución de Disminución de antiproteasasantiproteasas
Alfa-1 - antitripsinaAlfa-1 - antitripsinaSLPISLPI
elastinaelastinaTIMP’sTIMP’s
OO22.-.-OO22.-.-
LTBLTB44, IL-8,GRO-, IL-8,GRO-LTBLTB44, IL-8,GRO-, IL-8,GRO-
MetaloproteinasasMetaloproteinasasMetaloproteinasasMetaloproteinasas
LTBLTB44, IL-8, IL-8LTBLTB44, IL-8, IL-8
EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema
Proteasas:Proteasas:Elastasas deElastasas deneutrneutróófilofilocatepsina Gcatepsina Gproteinasa-3proteinasa-3
HipersecreciHipersecreciónónde mocode moco
NeutrNeutrófilo en la EPOCófilo en la EPOC
Hipersecreción mucosa en EPOCHipersecreción mucosa en EPOCHipersecreción mucosa en EPOCHipersecreción mucosa en EPOC
NeutrófilosNeutrófilos
Humo de cigarrillo Humo de cigarrillo
EpitelioEpitelio
InflamaciónInflamación
MucosaMucosa
Hiperplasia de Hiperplasia de glándula mucosaglándula mucosaCitocinas mCitocinas máás s
estrés oxidativoestrés oxidativo
Nervio Nervio sensitivosensitivo
Nervio Nervio colinérgicocolinérgico
SPSP
AcetilcolinaAcetilcolina
Hiperplasia de Hiperplasia de células caliciformescélulas caliciformes
DestrucciDestrucciónónpared alveolarpared alveolarDestrucciDestrucciónón
pared alveolarpared alveolar
PPéérdida de elasticidadrdida de elasticidadPPéérdida de elasticidadrdida de elasticidad
DestrucciDestrucciónónde la red capilar pulmonarde la red capilar pulmonarDestrucciDestrucciónónde la red capilar pulmonarde la red capilar pulmonar
↑ ↑ Aumento de macrAumento de macrófagosófagos,,linfocitos CD8linfocitos CD8++
↑ ↑ Aumento de macrAumento de macrófagosófagos,,linfocitos CD8linfocitos CD8++FuenteFuente: Peter J. Barnes, MD: Peter J. Barnes, MDFuenteFuente: Peter J. Barnes, MD: Peter J. Barnes, MD
Cambios en el parCambios en el paréénquima nquima pulmonar de la EPOCpulmonar de la EPOC
Bronquitis crBronquitis crónicaónicaTos y esputo todos los días o casi todos Tos y esputo todos los días o casi todos los días durante 3 meses consecutivos los días durante 3 meses consecutivos o más al menos por 2 años seguidos. o más al menos por 2 años seguidos.
Con o sin obstrucción.Con o sin obstrucción.
Bronquitis crBronquitis crónicaónicaTos y esputo todos los días o casi todos Tos y esputo todos los días o casi todos los días durante 3 meses consecutivos los días durante 3 meses consecutivos o más al menos por 2 años seguidos. o más al menos por 2 años seguidos.
Con o sin obstrucción.Con o sin obstrucción.
ObstrucciObstrucción bronquialón bronquialObstrucciObstrucción de vías aéreas ón de vías aéreas pequeñas con inflamación y pequeñas con inflamación y
fibrosis.fibrosis.
ObstrucciObstrucción bronquialón bronquialObstrucciObstrucción de vías aéreas ón de vías aéreas pequeñas con inflamación y pequeñas con inflamación y
fibrosis.fibrosis.
EnfisemaEnfisemaDestrucciDestrucción de pared alveolar yón de pared alveolar y
aumento del espacio aéreo.aumento del espacio aéreo.Perdida de elasticidad pulmonar.Perdida de elasticidad pulmonar.
Alteración del intercambio gaseoso.Alteración del intercambio gaseoso.Obstrucción de vías aéreas.Obstrucción de vías aéreas.
EnfisemaEnfisemaDestrucciDestrucción de pared alveolar yón de pared alveolar y
aumento del espacio aéreo.aumento del espacio aéreo.Perdida de elasticidad pulmonar.Perdida de elasticidad pulmonar.
Alteración del intercambio gaseoso.Alteración del intercambio gaseoso.Obstrucción de vías aéreas.Obstrucción de vías aéreas.
EPOCEPOCEPOCEPOC
InflamaciInflamacióónnInflamaciInflamacióónn
Destrucción Destrucción parenquimatosaparenquimatosa
Destrucción Destrucción parenquimatosaparenquimatosa
LimitaciLimitacióón del flujo de airen del flujo de aireLimitaciLimitacióón del flujo de airen del flujo de aireGOLD 2007GOLD 2007GOLD 2007GOLD 2007
Mecanismo subyacente de la Mecanismo subyacente de la limitación de flujo de aire en EPOClimitación de flujo de aire en EPOC
Mecanismo subyacente de la Mecanismo subyacente de la limitación de flujo de aire en EPOClimitación de flujo de aire en EPOC
Enfermedad deEnfermedad devías respiratoriasvías respiratorias
pequeñaspequeñas
Enfermedad deEnfermedad devías respiratoriasvías respiratorias
pequeñaspequeñas
Respiración en la EPOCRespiración en la EPOCRespiración en la EPOCRespiración en la EPOC
LimitaciLimitación del flujo deón del flujo deaire y atrapamientoaire y atrapamiento
LimitaciLimitación del flujo deón del flujo deaire y atrapamientoaire y atrapamientoEntrada y salida de aireEntrada y salida de aireEntrada y salida de aireEntrada y salida de aire
Hipoxia crHipoxia crónicaónicaHipoxia crHipoxia crónicaónica
Fuente: Peter J. Barnes, MDFuente: Peter J. Barnes, MD
HipertensiHipertensión pulmonar en la EPOCón pulmonar en la EPOC
VasoconstricciVasoconstricción pulmonarón pulmonarVasoconstricciVasoconstricción pulmonarón pulmonar
Aumento mAumento músculoúsculo liso liso
Hiperplasia de la Hiperplasia de la ííntimantima
FibrosisFibrosis
ObliteraciObliteraciónón
Aumento mAumento músculoúsculo liso liso
Hiperplasia de la Hiperplasia de la ííntimantima
FibrosisFibrosis
ObliteraciObliteraciónón
HipertensiHipertensión pulmonarón pulmonarHipertensiHipertensión pulmonarón pulmonar
EdemaEdemaEdemaEdema
Cor pulmonaleCor pulmonaleCor pulmonaleCor pulmonale
Muerte
Número de cigarillosNúmero de cigarillosfumados al díafumados al día
Número de cigarillosNúmero de cigarillosfumados al díafumados al día
FFóórmularmula
== Paquetes/año Paquetes/año== Paquetes/año Paquetes/año
Número de añosNúmero de añosque fumóque fumó
Número de añosNúmero de añosque fumóque fumó
20 20 (n(número de cigarrillos por cajetilla)úmero de cigarrillos por cajetilla)20 20 (n(número de cigarrillos por cajetilla)úmero de cigarrillos por cajetilla)
xxxx
¿Cómo determinar la exposición al ¿Cómo determinar la exposición al humo del cigarrillo?humo del cigarrillo?
A mayor nA mayor número de paquetes/año úmero de paquetes/año Mayor riesgo de EPOCMayor riesgo de EPOCA mayor nA mayor número de paquetes/año úmero de paquetes/año Mayor riesgo de EPOCMayor riesgo de EPOC
DiagnDiagnóstico probable:óstico probable: ÍÍndice tabáquico ndice tabáquico >10 paquetes/año>10 paquetes/añoDiagnDiagnóstico probable:óstico probable: ÍÍndice tabáquico ndice tabáquico >10 paquetes/año>10 paquetes/año
CortesCortesíaía of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977 of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977CortesCortesíaía of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977 of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977
20202020
FEV
FEV 11 (
%) R
elat
iva
a lo
s 25
(%) R
elat
iva
a lo
s 25
FEV
FEV 11 (
%) R
elat
iva
a lo
s 25
(%) R
elat
iva
a lo
s 25
Edad (años)Edad (años)Edad (años)Edad (años)
MuerteMuerteMuerteMuerte
IncapacidadIncapacidadIncapacidadIncapacidad
SíntomasSíntomasSíntomasSíntomas
30303030 40404040 50505050 60606060 70707070 80808080 909090900000
20202020
40404040
60606060
80808080
100100100100
No susceptibleNo susceptibleNo susceptibleNo susceptible
40-5040-5040-5040-50EdadEdadEdadEdad
Fumador Fumador susceptiblesusceptibleFumador Fumador susceptiblesusceptible
50-5550-5550-5550-55
Dejó de fumar a los Dejó de fumar a los 45 (EPOC leve)45 (EPOC leve)Dejó de fumar a los Dejó de fumar a los 45 (EPOC leve)45 (EPOC leve)
55-6055-6055-6055-60
Dejó de fumar a losDejó de fumar a los65 (EPOC severo)65 (EPOC severo)Dejó de fumar a losDejó de fumar a los65 (EPOC severo)65 (EPOC severo)
60-7060-7060-7060-70
Horas al día expuesto a humo de Horas al día expuesto a humo de leñaleña
xxaños de exposiciónaños de exposición
==Horas/año Horas/año
¿Cómo medir la exposición al humo ¿Cómo medir la exposición al humo de leña?de leña?
FFóórmularmula
• La EPOC es una enfermedad La EPOC es una enfermedad PREVENIBLE Y TRATABLEPREVENIBLE Y TRATABLE con efectos extrapulmonares importantes que contribuye con efectos extrapulmonares importantes que contribuye a la severidad en cada paciente de forma individuala la severidad en cada paciente de forma individual
• El componente pulmonar esta caracterizado por El componente pulmonar esta caracterizado por limitacilimitación al flujo aéreo no reversible totalmenteón al flujo aéreo no reversible totalmente
Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532–555Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532–555
• La limitación al flujo aéreo es lentamente progresiva y La limitación al flujo aéreo es lentamente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal con asociada con una respuesta inflamatoria anormal con partículas nocivas y gasespartículas nocivas y gases
DefiniciDefinición de EPOCón de EPOC
¿C¿CÚÚAL ES EL MAL ES EL MÁÁS TEMPRANO INDICADORS TEMPRANO INDICADORCLÍNICO DE LA EPOC ?CLÍNICO DE LA EPOC ?
TOS CON FLEMASTOS CON FLEMAS
La EPOC se puede sospechar clLa EPOC se puede sospechar clíínicamente.nicamente.
SÍNTOMASÍNTOMASÍNTOMASÍNTOMA CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICACARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA
Intermitente o diaria. Presente durante todo el díaIntermitente o diaria. Presente durante todo el díaFrecuente en la nocheFrecuente en la nocheIntermitente o diaria. Presente durante todo el díaIntermitente o diaria. Presente durante todo el díaFrecuente en la nocheFrecuente en la nocheTos crónicaTos crónicaTos crónicaTos crónica
No hay patrón definidoNo hay patrón definidoDurante las infecciones aumenta en cantidad, Durante las infecciones aumenta en cantidad, cambia de color y de consistenciacambia de color y de consistencia
No hay patrón definidoNo hay patrón definidoDurante las infecciones aumenta en cantidad, Durante las infecciones aumenta en cantidad, cambia de color y de consistenciacambia de color y de consistencia
Expectoración Expectoración crónicacrónica
Expectoración Expectoración crónicacrónica
Pueden presentarse o no y variar de un día a otro.Pueden presentarse o no y variar de un día a otro.Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Exacerbaciones.Exacerbaciones.
Pueden presentarse o no y variar de un día a otro.Pueden presentarse o no y variar de un día a otro.Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Exacerbaciones.Exacerbaciones.
Sibilancia y Sibilancia y sensación de sensación de pecho apretadopecho apretado
Sibilancia y Sibilancia y sensación de sensación de pecho apretadopecho apretado
Características de los síntomas Características de los síntomas de la EPOC de acuerdo a la severidad de la EPOC de acuerdo a la severidad
de la obstruccide la obstruccióón al flujo aéreon al flujo aéreo
Características de los síntomas Características de los síntomas de la EPOC de acuerdo a la severidad de la EPOC de acuerdo a la severidad
de la obstruccide la obstruccióón al flujo aéreon al flujo aéreo
Progresiva (empeora con el tiempo)Progresiva (empeora con el tiempo)Generalmente empeora con ejercicioGeneralmente empeora con ejercicioPersistente (presente cada dPersistente (presente cada día)ía)El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” pesadez, ahogo, jadeo. pesadez, ahogo, jadeo.
Progresiva (empeora con el tiempo)Progresiva (empeora con el tiempo)Generalmente empeora con ejercicioGeneralmente empeora con ejercicioPersistente (presente cada dPersistente (presente cada día)ía)El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” El paciente la describe como: “aumento del esfuerzo respiratorio” pesadez, ahogo, jadeo. pesadez, ahogo, jadeo.
Disnea que es:Disnea que es:Disnea que es:Disnea que es:
DisneaDisnea
• La disnea es el síntoma que hace que el paciente La disnea es el síntoma que hace que el paciente consulte al médicoconsulte al médico
• Es un sEs un sííntoma:ntoma:– De consulta tardDe consulta tardííaa– SubjetivoSubjetivo– Lentamente progresivoLentamente progresivo– Origina sedentarismoOrigina sedentarismo– No bien reconocidaNo bien reconocida
British Med. Research Council AJRCCM 1996;154British Med. Research Council AJRCCM 1996;154British Med. Research Council AJRCCM 1996;154British Med. Research Council AJRCCM 1996;154Clasificación de BorgClasificación de BorgClasificación de BorgClasificación de Borg
Intensidad de la DISNEAIntensidad de la DISNEAIntensidad de la DISNEAIntensidad de la DISNEA
Se fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la Se fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la casa porque se fatigacasa porque se fatigaSe fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la Se fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la casa porque se fatigacasa porque se fatigaMuy SeveraMuy SeveraMuy SeveraMuy Severa5555
En lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatigaEn lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatigaEn lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatigaEn lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatigaSeveraSeveraSeveraSevera4444
Se detiene al caminar en lo plano a su pasoSe detiene al caminar en lo plano a su pasoSe detiene al caminar en lo plano a su pasoSe detiene al caminar en lo plano a su pasoModeradamente Moderadamente SeveraSeveraModeradamente Moderadamente SeveraSevera3333
Camina en lo plano más despacio que una Camina en lo plano más despacio que una persona normalpersona normalCamina en lo plano más despacio que una Camina en lo plano más despacio que una persona normalpersona normalModeradaModeradaModeradaModerada2222
Se fatiga al caminar rápido en plano o subir una Se fatiga al caminar rápido en plano o subir una pendiente suavependiente suaveSe fatiga al caminar rápido en plano o subir una Se fatiga al caminar rápido en plano o subir una pendiente suavependiente suaveLeveLeveLeveLeve1111
No se fatigaNo se fatigaNo se fatigaNo se fatigaNo hayNo hayNo hayNo hay0000
DescripciónDescripciónDescripciónDescripciónEscalaEscalaEscalaEscalaGradoGradoGradoGrado
Diagnóstico probable de EPOCDiagnóstico probable de EPOCDiagnóstico probable de EPOCDiagnóstico probable de EPOCFactores de riesgoFactores de riesgo
ÍÍndice tabáquicondice tabáquico>10paq/año>10paq/añoÍndice de humo de leña Índice de humo de leña 100h/año100h/año
Factores de riesgoFactores de riesgoÍÍndice tabáquicondice tabáquico>10paq/año>10paq/año
Índice de humo de leña Índice de humo de leña 100h/año100h/año
RX: NormalRX: NormalAumento de trama Aumento de trama
bbroncovascularroncovascularHiperclaridad pulmonarHiperclaridad pulmonar
RX: NormalRX: NormalAumento de trama Aumento de trama
bbroncovascularroncovascularHiperclaridad pulmonarHiperclaridad pulmonar
Historia clínica y Historia clínica y ExploraciExploración clínicaón clínica
Disnea progresivaDisnea progresivaTos con expectoraciónTos con expectoración
Historia clínica y Historia clínica y ExploraciExploración clínicaón clínica
Disnea progresivaDisnea progresivaTos con expectoraciónTos con expectoración
Exámen físico y hallazgos clínicos Exámen físico y hallazgos clínicos generalesgenerales
Hipoxia: (abotagado Hipoxia: (abotagado azul)azul)
• Cianosis central en Cianosis central en labios, lengua y labios, lengua y dedosdedos
• ObesoObeso• Abundante Abundante
expectoraciónexpectoración
Hipoxia: (abotagado Hipoxia: (abotagado azul)azul)
• Cianosis central en Cianosis central en labios, lengua y labios, lengua y dedosdedos
• ObesoObeso• Abundante Abundante
expectoraciónexpectoración
Hipercapnia: retención Hipercapnia: retención de COde CO22
• Temblor de manos Temblor de manos (asterixis)(asterixis)
• Pulso rápidoPulso rápido• Vasodilatación Vasodilatación
periféricaperiférica• Estado de alerta Estado de alerta
disminuidodisminuido
Hipercapnia: retención Hipercapnia: retención de COde CO22
• Temblor de manos Temblor de manos (asterixis)(asterixis)
• Pulso rápidoPulso rápido• Vasodilatación Vasodilatación
periféricaperiférica• Estado de alerta Estado de alerta
disminuidodisminuido
Gasometría normal:Gasometría normal:
Soplador rosadoSoplador rosado
Gasometría normal:Gasometría normal:
Soplador rosadoSoplador rosado
DedosDedos• CianosisCianosis• Mancha de alquitran Mancha de alquitran
en dedosen dedos• No hay hipocrátismo No hay hipocrátismo
digitaldigital
DedosDedos• CianosisCianosis• Mancha de alquitran Mancha de alquitran
en dedosen dedos• No hay hipocrátismo No hay hipocrátismo
digitaldigital
Postura y uso de músculos accesorios de la respiraciónPostura y uso de músculos accesorios de la respiración• Postura en 3 puntos ( tripie)Postura en 3 puntos ( tripie)• Uso de músculos escalenos, trapecio y esternocleidomastoideoUso de músculos escalenos, trapecio y esternocleidomastoideo
Postura y uso de músculos accesorios de la respiraciónPostura y uso de músculos accesorios de la respiración• Postura en 3 puntos ( tripie)Postura en 3 puntos ( tripie)• Uso de músculos escalenos, trapecio y esternocleidomastoideoUso de músculos escalenos, trapecio y esternocleidomastoideo
RespiraciónRespiración• Taquipnea mayor de 20/minTaquipnea mayor de 20/min• Respiración suaveRespiración suave• Espiración prolongadaEspiración prolongada• Respiración de labios Respiración de labios
apretadosapretados• Respiración paradójicaRespiración paradójica• Retracción costal bajaRetracción costal baja
RespiraciónRespiración• Taquipnea mayor de 20/minTaquipnea mayor de 20/min• Respiración suaveRespiración suave• Espiración prolongadaEspiración prolongada• Respiración de labios Respiración de labios
apretadosapretados• Respiración paradójicaRespiración paradójica• Retracción costal bajaRetracción costal baja
Hiperinflación pulmonarHiperinflación pulmonar• Tórax en tonel observado Tórax en tonel observado
lateralmentelateralmente• Ruidos cardiacos reducidosRuidos cardiacos reducidos• Ángulo xifoesternal amplioÁngulo xifoesternal amplio• Higado descendidoHigado descendido
Hiperinflación pulmonarHiperinflación pulmonar• Tórax en tonel observado Tórax en tonel observado
lateralmentelateralmente• Ruidos cardiacos reducidosRuidos cardiacos reducidos• Ángulo xifoesternal amplioÁngulo xifoesternal amplio• Higado descendidoHigado descendido
Sonidos respiratorios:Sonidos respiratorios:• Murmullo vesicular Murmullo vesicular
disminuidodisminuido• Crepitos al inicio de Crepitos al inicio de
la inspiraciónla inspiración• Roncos y sibilancias Roncos y sibilancias
pueden encontrarsepueden encontrarse• Espiración Espiración
prolongada más de 6 prolongada más de 6 segseg
Sonidos respiratorios:Sonidos respiratorios:• Murmullo vesicular Murmullo vesicular
disminuidodisminuido• Crepitos al inicio de Crepitos al inicio de
la inspiraciónla inspiración• Roncos y sibilancias Roncos y sibilancias
pueden encontrarsepueden encontrarse• Espiración Espiración
prolongada más de 6 prolongada más de 6 segseg
Sonidos cardiacos:Sonidos cardiacos:• Disminución de ruidos cardiacos.Se Disminución de ruidos cardiacos.Se
escuchan sobre parte baja del esternonescuchan sobre parte baja del esternonHipertensión Pulmonar:Hipertensión Pulmonar:• Impulso sistólico prominente en borde Impulso sistólico prominente en borde
izquierdo del esternón tercio inferior. izquierdo del esternón tercio inferior. Acentuación del componente pulmonar del Acentuación del componente pulmonar del 2 ruido (P2)2 ruido (P2)
• Soplo de insuficiencia tricuspidea o Soplo de insuficiencia tricuspidea o pulmonarpulmonar
• Galope ventricular derechoGalope ventricular derecho
Sonidos cardiacos:Sonidos cardiacos:• Disminución de ruidos cardiacos.Se Disminución de ruidos cardiacos.Se
escuchan sobre parte baja del esternonescuchan sobre parte baja del esternonHipertensión Pulmonar:Hipertensión Pulmonar:• Impulso sistólico prominente en borde Impulso sistólico prominente en borde
izquierdo del esternón tercio inferior. izquierdo del esternón tercio inferior. Acentuación del componente pulmonar del Acentuación del componente pulmonar del 2 ruido (P2)2 ruido (P2)
• Soplo de insuficiencia tricuspidea o Soplo de insuficiencia tricuspidea o pulmonarpulmonar
• Galope ventricular derechoGalope ventricular derecho
Falla cardiaca derechaFalla cardiaca derecha• Injurgitación yugularInjurgitación yugular• Ortopnea Ortopnea • CardiomegaliaCardiomegalia• Segundo ruido pulmonar apagadoSegundo ruido pulmonar apagado• HepatomegaliaHepatomegalia• Edema de tobillosEdema de tobillos
CachexiaCachexia• Músculos débiles y flacidosMúsculos débiles y flacidos
Falla cardiaca derechaFalla cardiaca derecha• Injurgitación yugularInjurgitación yugular• Ortopnea Ortopnea • CardiomegaliaCardiomegalia• Segundo ruido pulmonar apagadoSegundo ruido pulmonar apagado• HepatomegaliaHepatomegalia• Edema de tobillosEdema de tobillos
CachexiaCachexia• Músculos débiles y flacidosMúsculos débiles y flacidos
Rayos X en la EPOCRayos X en la EPOCRayos X en la EPOCRayos X en la EPOC
EPOC leveEPOC leve• Rayos X de tRayos X de tórax generalmente normalesórax generalmente normalesEPOC leveEPOC leve• Rayos X de tRayos X de tórax generalmente normalesórax generalmente normales
EnfisemaEnfisema• Tórax en tonelTórax en tonel• Abatimiento del diafragmaAbatimiento del diafragma• Corazón en gotaCorazón en gota• Aumento del espacio claro Aumento del espacio claro
retroesternalretroesternal• Atenuación de vasos periféricos Atenuación de vasos periféricos • Vasos amputados Vasos amputados • BulasBulas• Incremento local de trama Incremento local de trama
broncovascularbroncovascular
Rayos X en la EPOCRayos X en la EPOCRayos X en la EPOCRayos X en la EPOC
Bronquitis CrónicaBronquitis Crónica• Radiografía normal y no Radiografía normal y no
específica (21%)específica (21%)• Incremento de la trama Incremento de la trama
broncovascularbroncovascular• Imágenes en rieles de tranvía Imágenes en rieles de tranvía
(por engrosamiento de los (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de bronquios de 3mm de diámetro)diámetro)
• Imágenes en anillo con Imágenes en anillo con paredes gruesas paredes gruesas principalmente en regiones principalmente en regiones superiores de los hiliossuperiores de los hilios
Bronquitis CrónicaBronquitis Crónica• Radiografía normal y no Radiografía normal y no
específica (21%)específica (21%)• Incremento de la trama Incremento de la trama
broncovascularbroncovascular• Imágenes en rieles de tranvía Imágenes en rieles de tranvía
(por engrosamiento de los (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de bronquios de 3mm de diámetro)diámetro)
• Imágenes en anillo con Imágenes en anillo con paredes gruesas paredes gruesas principalmente en regiones principalmente en regiones superiores de los hiliossuperiores de los hilios
Diagnóstico de certeza EPOCDiagnóstico de certeza EPOCDiagnóstico de certeza EPOCDiagnóstico de certeza EPOC
EspirometríaEspirometríaEspirometríaEspirometría
FEVFEV1 1 <80% p<80% p
FEVFEV11/FVC <70%/FVC <70%FEVFEV1 1 <80% p<80% p
FEVFEV11/FVC <70%/FVC <70%
¿Qu¿Quéé es el FEV es el FEV11??
• El FEVEl FEV11 es el índice más representativo de la función es el índice más representativo de la función
pulmonar.pulmonar.
• Es el volumen espirado en el primer segundo.Es el volumen espirado en el primer segundo.
• Y equivale al 80% de la capacidad vital del paciente.Y equivale al 80% de la capacidad vital del paciente.
Dependiente de presión:Dependiente de presión:Enfisema severoEnfisema severo
ObstrucciónObstrucción
FEVFEV11
22
11
11
22
Curvas Flujo-VolumenCurvas Flujo-Volumen
Flu
jo(l
/sec
)F
lujo
(l/s
ec)
NormalNormal
FEVFEV11
1010
1010
1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6 1 21 2 litroslitrosF
lujo
(l/s
ec)
Flu
jo(l
/sec
)litroslitros
ClasificaciClasificación de severidadón de severidad
FEVFEV11 80% predicho 80% predicho
FEV1 ≥ 50% y < 80% predicho
FEV1 ≥ 30% y <50% predicho
FEVFEV11 < 30% predicho < 30% predicho
(FEV(FEV11 < 50% predicho m < 50% predicho máás s
insuficiencia respiratoria insuficiencia respiratoria crcrónicaónica))
FE
VF
EV
11 / F
VC
< 7
0%
/ F
VC
< 7
0%
I. LeveI. Leve
II. ModeradoII. Moderado
III. SeveroIII. Severo
IV. Muy severoIV. Muy severo
I. LeveI. Leve
II. ModeradoII. Moderado
III. SeveroIII. Severo
IV. Muy severoIV. Muy severo
Estadios:Estadios:Estadios:Estadios:CaracterCaracteríísticas (Post-broncodilatador)sticas (Post-broncodilatador)CaracterCaracteríísticas (Post-broncodilatador)sticas (Post-broncodilatador)
Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176.532–555
Más y Mejores EspirometríasMás y Mejores EspirometríasMás y Mejores EspirometríasMás y Mejores Espirometrías
¿Qu¿Quéé hacer para mejorar el hacer para mejorar elDx correcto de EPOC?Dx correcto de EPOC?
¿Qu¿Quéé hacer para mejorar el hacer para mejorar elDx correcto de EPOC?Dx correcto de EPOC?
Detectar los pacientes con tos y flemas Detectar los pacientes con tos y flemas mayores de 40 añosmayores de 40 años
Detectar los pacientes con tos y flemas Detectar los pacientes con tos y flemas mayores de 40 añosmayores de 40 años
MacrMacrófagoófagoMacrMacrófagoófago CCélulas epitelialesélulas epitelialesCCélulas epitelialesélulas epiteliales CCélulas epitelialesélulas epitelialesCCélulas epitelialesélulas epiteliales MastocitoMastocitoMastocitoMastocito
HipersecreciHipersecreción de mocoón de mocoPequeña vía aérea fibrosisPequeña vía aérea fibrosis
DestrucciDestrucción alveolarón alveolar
HipersecreciHipersecreción de mocoón de mocoPequeña vía aérea fibrosisPequeña vía aérea fibrosis
DestrucciDestrucción alveolarón alveolar
BroncoconstricciBroncoconstricciónónhiperreactividadhiperreactividad
BroncoconstricciBroncoconstricciónónhiperreactividadhiperreactividad
EosinEosinófiloófiloEosinEosinófiloófiloCD4CD4++ c célulaélulaCD4CD4++ c célulaélulaCD8CD8++ c célulaélulaCD8CD8++ c célulaélula NeutrNeutrófiloófiloNeutrNeutrófiloófilo
ASMAASMAASMAASMA
AlergenosAlergenosAlergenosAlergenos
EPOCEPOCEPOCEPOC
EPOCEPOC
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS
sin: Hiperreactividadsin: Hiperreactividad
bronquialbronquial
sin:sin: Respuesta alRespuesta al
broncodilatadorbroncodilatador
sin:sin: Respuesta aRespuesta a
corticoesteroidescorticoesteroides
EPOCEPOC
NEUTRÓFILOSNEUTRÓFILOS
sin: Hiperreactividadsin: Hiperreactividad
bronquialbronquial
sin:sin: Respuesta alRespuesta al
broncodilatadorbroncodilatador
sin:sin: Respuesta aRespuesta a
corticoesteroidescorticoesteroides
AsmaAsma
EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS
con:con: HiperreactividadHiperreactividad
bronquialbronquial
con:con: Respuesta alRespuesta al
broncodilatadorbroncodilatador
con:con: Respuesta aRespuesta a
corticoesteroidescorticoesteroides
AsmaAsma
EOSINÓFILOSEOSINÓFILOS
con:con: HiperreactividadHiperreactividad
bronquialbronquial
con:con: Respuesta alRespuesta al
broncodilatadorbroncodilatador
con:con: Respuesta aRespuesta a
corticoesteroidescorticoesteroides
10%10%10%10%
GOLD. Cuatro componentes deGOLD. Cuatro componentes demanejo efectivo de EPOCmanejo efectivo de EPOC
• Evaluar y vigilar la Evaluar y vigilar la enfermedadenfermedad
• Reducir factores de Reducir factores de riesgoriesgo
• Manejo de la EPOC Manejo de la EPOC estableestable
• Manejo de las Manejo de las exacerbacionesexacerbaciones
I: LeveI: LeveI: LeveI: Leve
- FEV- FEV11/FVC <70% /FVC <70%
- FEVFEV1 1
>>80% predicho80% predicho
- FEV- FEV11/FVC <70% /FVC <70%
- FEVFEV1 1
>>80% predicho80% predicho
II: ModeradaII: ModeradaII: ModeradaII: Moderada
- FEV- FEV11/FVC <70%/FVC <70%
- FEV- FEV1 1 >>50% y50% y
<80% predicho<80% predicho
- FEV- FEV11/FVC <70%/FVC <70%
- FEV- FEV1 1 >>50% y50% y
<80% predicho<80% predicho
III: SeveraIII: SeveraIII: SeveraIII: Severa
- FEV- FEV11/FVC <70%/FVC <70%
- FEV- FEV1 1 >> 30% y 30% y
<50% predicho<50% predicho
- FEV- FEV11/FVC <70%/FVC <70%
- FEV- FEV1 1 >> 30% y 30% y
<50% predicho<50% predicho
IV: Muy severaIV: Muy severaIV: Muy severaIV: Muy severa
- FEV- FEV11/FVC <70% /FVC <70%
- FEVFEV1 1
<30% predicho o FEV<30% predicho o FEV1 1
<50% predicho <50% predicho
más fallamás falla respiratoria crrespiratoria crónicaónica
- FEV- FEV11/FVC <70% /FVC <70%
- FEVFEV1 1
<30% predicho o FEV<30% predicho o FEV1 1
<50% predicho <50% predicho
más fallamás falla respiratoria crrespiratoria crónicaónica
Terapia en cada estado en EPOCTerapia en cada estado en EPOCGOLD 2007GOLD 2007
Terapia en cada estado en EPOCTerapia en cada estado en EPOCGOLD 2007GOLD 2007
Agregar Agregar como tratamiento de mantenimiento broncodilatador de accicomo tratamiento de mantenimiento broncodilatador de acción ón larga (anticolinérgicos, por ejemplo)larga (anticolinérgicos, por ejemplo) mmásás rehabilitaci rehabilitaciónón
AgregarAgregar corticosteroides inhalados si hay corticosteroides inhalados si hay exacerbaciones frecuentesexacerbaciones frecuentes
Disminuir factores de riesgo: VacunaciDisminuir factores de riesgo: Vacunación influenzaón influenza
UsarUsar b b22 de acci de acción corta por razón necesariaón corta por razón necesaria
Disminuir factores de riesgo: VacunaciDisminuir factores de riesgo: Vacunación influenzaón influenza
UsarUsar b b22 de acci de acción corta por razón necesariaón corta por razón necesaria
Agregar Agregar oxoxígeno ígeno continuo si hay falla continuo si hay falla respiratoriarespiratoria. . ConsiderarConsiderar
tratamiento quirtratamiento quirúrgico.úrgico.
Tratamiento de la EPOCTratamiento de la EPOC
La medida mLa medida más importante y porás importante y por
donde debe iniciarse el manejo dedonde debe iniciarse el manejo de
la enfermedad es:la enfermedad es:
El abandono del hábito de fumarEl abandono del hábito de fumar
La medida mLa medida más importante y porás importante y por
donde debe iniciarse el manejo dedonde debe iniciarse el manejo de
la enfermedad es:la enfermedad es:
El abandono del hábito de fumarEl abandono del hábito de fumar
GOLD 2007GOLD 2007
Broncodilatadores Broncodilatadores Tratamiento angular en la EPOCTratamiento angular en la EPOC
• Los Los bbroncodilatadores son el punto central del manejo de la roncodilatadores son el punto central del manejo de la EPOCEPOC
• Los bLos b22 de acci de acción corta se usan en caso necesarioón corta se usan en caso necesario
• LosLos broncodilatadores de acci broncodilatadores de acción larga se deben usar en ón larga se deben usar en forma regular para prevenir o reducir síntomas y forma regular para prevenir o reducir síntomas y exacerbacionesexacerbaciones
• Principales broncodilatadores:Principales broncodilatadores:– AnticolinérgicosAnticolinérgicos
– bb22 agonistas agonistas
– TeofilinasTeofilinas
Recomendaciones para el manejo Recomendaciones para el manejo de broncodilatadores en EPOCde broncodilatadores en EPOC
• Debe haber un incremento escalonado en el Debe haber un incremento escalonado en el tratamiento, dependiendo de la gravedad de la tratamiento, dependiendo de la gravedad de la enfermedadenfermedad
• Un tratamiento en forma regular debe ser sostenido Un tratamiento en forma regular debe ser sostenido por periodos largos, a menos que existan efectos por periodos largos, a menos que existan efectos colaterales significativos o que haya un colaterales significativos o que haya un empeoramiento de la enfermedadempeoramiento de la enfermedad
• Una disminución escalonada del tratamiento, no es Una disminución escalonada del tratamiento, no es aplicable en la EPOCaplicable en la EPOC
GOLD 2007GOLD 2007
Recomendaciones de TratamientoRecomendaciones de TratamientoEPOC leve, Etapa 1 (FEVEPOC leve, Etapa 1 (FEV11/FVC <70%, /FVC <70%,
FEVFEV11 >80%) >80%)
• GOLD 2007GOLD 2007
– Anticolinérgico de Anticolinérgico de acción corta acción corta
+ +
– bb22 agonista de agonista de
acción corta acción corta – Por razón Por razón
necesarianecesaria
Recomendaciones de TratamientoRecomendaciones de TratamientoEPOC moderada, Etapa 2 (FEVEPOC moderada, Etapa 2 (FEV11/FVC/FVC
<70%, FEV<70%, FEV11 50%-80%) 50%-80%)
• GOLD 2007GOLD 2007
– Anticolinérgico de Anticolinérgico de acciacción prolongada ón prolongada (Tiotropio)(Tiotropio)
– bb22 agonista de acci agonista de acción ón
prolongadaprolongada
Recomendaciones de tratamientoRecomendaciones de tratamientoEPOC grave, Etapa 3 (FEVEPOC grave, Etapa 3 (FEV11/FVC <70%, /FVC <70%,
FEVFEV11 30%-50%) 30%-50%)• GOLD 2007GOLD 2007
– Anticolinérgico de Anticolinérgico de acciacción prolongada ón prolongada (Tiotropio)(Tiotropio)
– bb22 agonista de acci agonista de acción ón prolongadaprolongada
– Corticoesteroide Corticoesteroide inhaladoinhalado
Recomendaciones de TratamientoRecomendaciones de TratamientoEPOC muy grave, Etapa 4 (FEVEPOC muy grave, Etapa 4 (FEV11/FVC/FVC
<70%, FEV<70%, FEV11 <30%) <30%)
• GOLD 2007GOLD 2007
– Anticolinérgico de acciAnticolinérgico de acción ón prolongada (Tiotropio)prolongada (Tiotropio)
– bb22 agonista de acci agonista de acción ón prolongadaprolongada
– Corticoesteroide Corticoesteroide inhaladoinhalado
– Xantinas*Xantinas*
¿Qu¿Quéé es modificar favorablemente es modificar favorablemente la historia natural de una la historia natural de una
Enfermedad?Enfermedad?
• Disminuir los síntomasDisminuir los síntomas
• Disminuir la disneaDisminuir la disnea
• Prevenir las exacerbacionesPrevenir las exacerbaciones
• Desacelerar la progresiónDesacelerar la progresión
• Disminuir la mortalidadDisminuir la mortalidad
GOLD 2007GOLD 2007
Fumó regularmente y Fumó regularmente y susceptible a sus efectossusceptible a sus efectosFumó regularmente y Fumó regularmente y susceptible a sus efectossusceptible a sus efectos
Nunca fumó o no Nunca fumó o no susceptible a sus susceptible a sus
efectosefectos
Nunca fumó o no Nunca fumó o no susceptible a sus susceptible a sus
efectosefectos
Edad (años)Edad (años)Edad (años)Edad (años)
FE
VF
EV
11 (%
de
valo
r a
los
25 a
ño
s ) (
% d
e va
lor
a l o
s 2 5
añ
os)
FE
VF
EV
11 (%
de
valo
r a
los
25 a
ño
s ) (
% d
e va
lor
a l o
s 2 5
añ
os)
IncapacidadIncapacidadIncapacidadIncapacidad
MuerteMuerteMuerteMuerte
25252525 50505050 757575750000
25252525
50505050
75757575
100100100100
††††††††
BroncodilatadorBroncodilatadorBroncodilatadorBroncodilatador
Declinación del Declinación del FEVFEV11: :
Modificación de la enfermedadModificación de la enfermedad
TratamientoTratamiento
Fletcher B Med J 1977;4Fletcher B Med J 1977;4Fletcher B Med J 1977;4Fletcher B Med J 1977;4
Limitación al flujo aéreo espiratorioLimitación al flujo aéreo espiratorio
Atrapamiento aéreoAtrapamiento aéreoHiperinflaciónHiperinflación
InactividadInactividad
Capacidad reducida para Capacidad reducida para el ejercicioel ejercicio
ExacerbacionesExacerbaciones
Falta de aireFalta de aireDisneaDisnea
Mala Mala HRQoLHRQoL
EPOCEPOC
DeacondicionamientoDeacondicionamiento
Progresión de la enfermedad yProgresión de la enfermedad yconsecuencias sistémicasconsecuencias sistémicas
Reduce la limitación al flujo Reduce la limitación al flujo aéreo espiratorioaéreo espiratorio
Reduce el atrapamiento Reduce el atrapamiento aéreo y la hiperinflaciónaéreo y la hiperinflación
Mejora la actividadMejora la actividad
Mejora la capacidad Mejora la capacidad para ejerciciopara ejercicio
Reduce las Reduce las exacerbacionesexacerbaciones
Reduce la falta Reduce la falta de airede aire
Mejora la calidad deMejora la calidad de vida relacionada con vida relacionada con
la respiraciónla respiración
•Datos actualesDatos actuales
EPOCEPOC
AcondicionamientoAcondicionamiento
• Estudio clínico actual - UPLIFT ®Estudio clínico actual - UPLIFT ®
Impacto potencial a largo plazo:Impacto potencial a largo plazo:
Día 1Día 1
00 11 22 33 44
1.21.21.21.2
1.31.31.31.3
1.41.41.41.4
1.51.51.51.5
1.61.61.61.6
1.11.11.11.1-1-1 55 66
Horas después de la inhalación Horas después de la inhalación
FE
VF
EV
11 (l
) (
l)F
EV
FE
V11
(l)
(l)
PREFEV1= 1150 ML
PREFEV1= 1150 ML
POSTPOSTFEVFEV11 = 1450 ML = 1450 ML
FEVFEV11= 1400 ML= 1400 ML
POSTPOSTFEVFEV11 = 1450 ML = 1450 ML
FEVFEV11= 1400 ML= 1400 ML
TIOTROPIOTIOTROPIO
IPRATROPIOIPRATROPIO
0.50.5
Día 50Día 50
0000 0.50.50.50.5 1111 2222 3333 4444
1.21.21.21.2
1.31.31.31.3
1.41.41.41.4
1.51.51.51.5
1.61.61.61.6
1.11.11.11.1
-1-1-1-1 5555 6666Horas después de la inhalación Horas después de la inhalación Horas después de la inhalación Horas después de la inhalación
FE
VF
EV
11 (l
) (
l)F
EV
FE
V11
(l)
(l)
7AM7AMFEVFEV11 = 1375 ML = 1375 ML
FEVFEV11= 1250 ML= 1250 ML
Efecto remanente:Efecto remanente:
Diferencia neta = casi 175 mlDiferencia neta = casi 175 ml
TIOTROPIOTIOTROPIO
IPRATROPIOIPRATROPIO
Día 92Día 92
000.50.5
11 22 33 44
1.21.2
1.31.3
1.41.4
1.51.5
1.61.6
1.11.1-1-1 55 66
Horas después de la Horas después de la inhalación inhalación
FE
VF
EV
11 (l
) (
l)
7AM7AMFEVFEV11 = 1375 ML = 1375 ML
FEVFEV11= 1225 ML= 1225 ML
TIOTROPIOTIOTROPIO
IPRATROPIOIPRATROPIO
DDíaía 8-344 8-344DDíaía 8-344 8-344 1.21.21.21.2
1.11.11.11.1
1111
0.90.90.90.9
18181818 DDíaíaDDíaía 344344344344
-58.0 mL/año-58.0 mL/año-58.0 mL/año-58.0 mL/año
-12.4 mL/año*-12.4 mL/año*-12.4 mL/año*-12.4 mL/año*
Tiotropio (n=518)Tiotropio (n=518)Tiotropio (n=518)Tiotropio (n=518)
Placebo (n=328)Placebo (n=328)Placebo (n=328)Placebo (n=328)
*p=0.005 tiotropio *p=0.005 tiotropio vsvs. placebo (tendencias de regresión medias) Anzueto . placebo (tendencias de regresión medias) Anzueto et alet al. 2005. 2005
FE
VF
EV
11 es
tab
le (
L)
est
able
(L
)AnAnálisis de 1 año,álisis de 1 año, tiotropio tiotropio
vsvs. placebo controlado, pruebas cl. placebo controlado, pruebas clínicasínicas
EPOCEPOC
ExacerbacionesExacerbaciones
Reduce la calidadReduce la calidadde vida relacionadade vida relacionada
con saludcon salud
Reduce la calidadReduce la calidadde vida relacionadade vida relacionada
con saludcon salud
Acelera laAcelera ladisminucióndisminución
del FEVdel FEV11
Acelera laAcelera ladisminucióndisminución
del FEVdel FEV11
Incrementa la Incrementa la utilización deutilización de
recursos de salud yrecursos de salud ycostos directoscostos directos
Incrementa la Incrementa la utilización deutilización de
recursos de salud yrecursos de salud ycostos directoscostos directos
Incremento de laIncremento de lamortalidad conmortalidad con
hospitalizacioneshospitalizaciones
Incremento de laIncremento de lamortalidad conmortalidad con
hospitalizacioneshospitalizaciones
El curso clínico de EPOC: El curso clínico de EPOC: Consecuencias de las Consecuencias de las
exacerbacionesexacerbaciones
Reducción de exacerbaciones con Reducción de exacerbaciones con TIOTROPIO-VA pruebaTIOTROPIO-VA prueba
* * Puntos secundarios, Niewoehner Puntos secundarios, Niewoehner et alet al. 2005 (#205.266). 2005 (#205.266)* * Puntos secundarios, Niewoehner Puntos secundarios, Niewoehner et alet al. 2005 (#205.266). 2005 (#205.266)
P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05
Exacerbaciones/paciente - año*Exacerbaciones/paciente - año*Exacerbaciones/paciente - año*Exacerbaciones/paciente - año*
Placebo (n=915)Placebo (n=915)Placebo (n=915)Placebo (n=915) Tiotropio (n=914)Tiotropio (n=914)Tiotropio (n=914)Tiotropio (n=914)
1.21.2
0.80.8
0.40.4
00
1.21.2
0.80.8
0.40.4
00
ReducciReducción 21%ón 21%ReducciReducción 21%ón 21%
ExacerbaciExacerbación díasón días/paciente - año*/paciente - año*ExacerbaciExacerbación díasón días/paciente - año*/paciente - año*
Placebo (n=915)Placebo (n=915)Placebo (n=915)Placebo (n=915) Tiotropio (n=914)Tiotropio (n=914)Tiotropio (n=914)Tiotropio (n=914)
2020
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2020
1515
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P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05
ReducciReducción 19%ón 19%ReducciReducción 19%ón 19%
Efectos de tiotropio a largo plazoEfectos de tiotropio a largo plazo
• Tiotropio es un antimuscarínico selectivo de larga Tiotropio es un antimuscarínico selectivo de larga acciónacción
– Disminuye los episodios de colapso de vía aDisminuye los episodios de colapso de vía aéérea, rea, disminuyendo la inflamacióndisminuyendo la inflamación
– Ciclo de daño/reparación debido a exacerbaciones Ciclo de daño/reparación debido a exacerbaciones disminuye (menos exacerbaciones)disminuye (menos exacerbaciones)
Flujo picoFlujo pico(L/min.)(L/min.)
DíasDías
b) EPOCb) EPOC
Flujo picoFlujo pico(L/min.)(L/min.)
a) Asmaa) Asma
DíasDías
Efecto de la prednisolona en EPOC y en Efecto de la prednisolona en EPOC y en asmaasma
0000
-0.05-0.05-0.05-0.05
-0.10-0.10-0.10-0.10
-0.15-0.15-0.15-0.15
-0.20-0.20-0.20-0.20
-0.25-0.25-0.25-0.25
0000 3333 6666 9999 12121212 15151515 18181818 21212121 24242424 27272727 30303030 33333333 36363636
BudesonidaBudesonidaPlaceboPlaceboBudesonidaBudesonidaPlaceboPlacebo
Cam
bio
med
io e
n e
l F
EV
Cam
bio
med
io e
n e
l F
EV
11 b
asal
(L
) b
asal
(L
)C
amb
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edio
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FE
VC
amb
io m
edio
en
el
FE
V11
bas
al (
L)
bas
al (
L)
Copenhagen City Heart StudyCopenhagen City Heart StudyCopenhagen City Heart StudyCopenhagen City Heart Study
GOLD 2007GOLD 2007
Indicaciones de esteroides Indicaciones de esteroides inhalados según GOLD 2007inhalados según GOLD 2007
a)a) Pacientes sintomáticos con FEVPacientes sintomáticos con FEV11 < 50% < 50%
(EPOC grave y muy grave)(EPOC grave y muy grave)
b)b) Pacientes con exacerbaciones frecuentesPacientes con exacerbaciones frecuentes
c)c) Mejoran la calidad de vidaMejoran la calidad de vida
d)d) No modifican la disminuciNo modifican la disminución de FEVón de FEV11
GOLD 2007GOLD 2007
OtrOtras consideraciones en el as consideraciones en el tratamientotratamiento
La administración de La administración de ooxígeno a largo plazo xígeno a largo plazo
(15 horas/día) para pacientes con (15 horas/día) para pacientes con
insuficiencia insuficiencia rrespiratoria espiratoria ccrónica ha rónica ha
demostrado aumentar la sobrevidademostrado aumentar la sobrevida
• La rehabilitaciLa rehabilitación ón pulmonar ayuda en forma pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la importante a mejorar la calidad de vida del calidad de vida del paciente con la EPOCpaciente con la EPOC
• Debe indicarse en forma Debe indicarse en forma individualizada a cada individualizada a cada pacientepaciente
• La rehabilitaciLa rehabilitación ón pulmonar ayuda en forma pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la importante a mejorar la calidad de vida del calidad de vida del paciente con la EPOCpaciente con la EPOC
• Debe indicarse en forma Debe indicarse en forma individualizada a cada individualizada a cada pacientepaciente
Otros tratamientos de la EPOC: Otros tratamientos de la EPOC: VacunaciónVacunación
• La vacuna de polisacáridos de neumococo esta La vacuna de polisacáridos de neumococo esta recomendada en los pacientes con EPOC mayores de recomendada en los pacientes con EPOC mayores de 65 años o en los de menos de 65 años que tengan 65 años o en los de menos de 65 años que tengan FEVFEV11 < 40% predicho (Evidencia B). < 40% predicho (Evidencia B).
• La vacuna contra la influenza en los pacientes con La vacuna contra la influenza en los pacientes con EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad de la EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad de la misma (Evidencia A).misma (Evidencia A).
Campaña vs tabaco Reino UnidoCampaña vs tabaco Reino Unido
