Día mes año

Entrevista Psicológica para Niños y AdolescentesFORMATO UCENM / EVALUACIÓN PSICOLOGICA 2014

I. Datos Personales

Nombre del niño: _____________________________________________________  Edad (años y meses): _________________________________ Sexo: F ( ) M ( ) Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________  Dirección y teléfono: ___________________________________________________

Nivel académico: _________________________

Centro educativo: _____________________________________________________

Persona entrevistada ___________________________________________________

Parentesco: ______________________________

Fecha de entrevista: ______/_________/_______

II. Motivo de consulta, quien refiere, Dx previo

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

III. Historial Familiar NTECEDENTES FAMILIARESDel padreNombre de la madre: __________________________________________________ Edad: __________________________________ Nacionalidad: ____________________________  Nivel Académico: _______________________________

Ocupación: __________________________________________________________  Horario de trabajo: ______________________________

Correo Electrónico: _________________________________ N° tel. _____________ Nombre del padre: _____________________________________________________

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 Edad: __________________________________ Nacionalidad: ____________________________  Nivel Académico: _______________________________

Ocupación: __________________________________________________________  Horario de trabajo: ______________________________

Correo Electrónico: _________________________________ N° tel. _____________

Estado civil de los padres: ________________________

Relación conyugal: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Relación con las personas que convive:

Mamá: __________________________________________________________________________________________________________________________________

Papá: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Hermanos: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Otros: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actitud de los padres y demás personas que conviven con el menor, ante el problema que presenta: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Historia personal

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Nacimiento:¿Cómo fue el embarazo? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Cómo fue el parto? ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Nació a término? ______________________________________________________________

¿Tuvo alguna dificultad al nacer?___________________________________________________

¿Lloró al nacer? Si ( ) No ( )

Peso al nacer: ___________________________ Talla al nacer: __________________________

Tipo y tiempo de lactancia: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adquisición de habilidades primarias:

MotorasControl del cuello: ______. A qué edad: ___________Se dio vuelta: ______. A qué edad: ______________ Se sentó: ______. A qué edad: _______________ Gateo: ________. A qué edad: _______________Primeros pasos: A qué edad: _______________Dominancia de lateralidad (niños mayores de tres años): _______________________________

LenguajePrimeras palabras: ________________________________________ A qué edad: ___________

PercepciónIdentifica objetos: Formas ( ) Colores ( ) Tamaño ( ) Luz ( ) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Identifica: Sonidos ( ) Voces ( ) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Área socio-afectiva ( Carácter, personalidad, relaciones interpersonales

Amistoso ( ) ___________________________

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Cariñoso ( ) ___________________________

Amable ( ) ____________________________

Sensible ( ) ___________________________

Agresivo ( ) ___________________________

Seguro de sí ( ) ________________________

Distraído ( ) ___________________________

Enojado ( ) __________________________

Tímido ( ) _____________________________

Independiente ( ) _______________________

Obediente ( ) __________________________

Miedoso ( ) ___________________________

Rebelde ( ) ___________________________

Colaborador ( ) ________________________

Intereses y Pasatiempos

¿Qué hace en su tiempo libre?________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Hábitos

Alimentación:

¿Se alimenta bien? Si ( ) No ( )

¿Come solo? Si ( ) No ( )

¿Qué tipos de alimentos consume? ____________________________________________________

¿Cumple con los horarios establecidos? Si ( ) No ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

¿Duerme lo suficiente? Si ( ) No ( )

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¿Por qué? _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Sueño

¿Duerme solo? Si ( ) No ( )

Explique: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Control de esfínteres

¿Edad en la que logro ir al baño solo? __________________________________________________

¿Actualmente controla esfínteres?

a. Diurno: _____________________________________________________________________b. Nocturno: ___________________________________________________________________

Salud

¿Es alérgico a algo? ________________________________________________________________

¿Enfermedades que padece? ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tratamientos (Tx) utilizados __________________________________________________________

¿Sufrió algún accidente, convulsiones? _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Higiene

Se lava: Manos_______ Dientes_______

Se peina: _______ se viste solo _______ se baña solo_______

Es ordenado ________ es cuidadoso________

Observaciones: ___________________________________________________________________

V. Antecedentes escolares :

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Edad de Inicio______

Curso Kínder si ( ) no ( ) Curso Preparatoria si ( ) No ( )

Comportamiento en estas áreas_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ha repetido algún grado? Si ( ) No ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

Rendimiento escolar Actual (Explique): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Relación con la maestra (Explique)

________________________________________________________________________________

Relación con los compañeros (Explique)

________________________________________________________________________________

Dificultades que presenta

Lectura Si( ) No( ) Escritura Si( ) No( ) Calculo Si ( ) No ( ) Lenguaje Si ( ) No( )

Observaciones____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Otras conductas

Encopresis_____________ Tricotilomania______________

Enuresis _______________ Tics____________________

Robo__________________ Mentira__________________

Berrinches______________ Onicofagia_______________

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Convulsiones_____________ Sonambulismo_____________

Pesadillas________________ Terrores nocturnos___________

VI. Manejo conductual

¿Quién es el responsable de la disciplina?

_____________________________________________________________________________

¿Cómo lo Castigan?

______________________________________________________________________________

VII. Observaciones finales

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Recomendaciones

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________ ___________________________

Psicólogo (a) encargado Firma

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