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FICHA DE CLIENTE
FECHA:
DATOS PERSONALES
Nombre: _______________ Apellidos: __________________________________
Dirección: ____________________________________________________________
Población: _______________________________ C.P.: _____________________
Actividad laboral: ______________________________________________________
Peso: _______________ Altura: _______________ Sexo: ________________
Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: _______________________
Teléfono: ________________________ Móvil: ___________________________
Email: _____________________________ Idioma: ________________________
Persona de contacto en caso de emergencia: _________________________________
_________________________________________ Teléfono: __________________
CUESTIONARIOINICIAL
¿Cuántos días a la semana tienes intención de entrenar? ______ días
¿De cuánto tiempo dispones para cada sesión de entreno? ______ horas ______ min.
¿Padeces algún tipo de molestia, dolor o lesión que te pueda limitar y/o condicionar a la hora de practicar actividad física?
ଠ Molestias cervicales ଠ Molestias dorsales ଠ Molestias lumbares ଠ Art. escápulohumeral (hombro) ଠ Art. húmerocubital o húmeroradial o radiocubital (codo) ଠ Art. radiocúbitocarpiana o mediocarpiana (muñeca) ଠ Art. coxofemoral (cadera) ଠ Art. fémorotibial o fémoropatelar o tibioperoneal (rodilla) ଠ Art. tibioperoneoastragalina o etc. (tobillo) ଠ Hernias ଠ Otros
OBSERVACIONES:
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CUESTIONARIO DEHISTORIAL MÉDICO
¿Cuándo pasaste por última vez una revisión médica? __________________________
¿Eres alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias? ¿A cuáles? __________
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¿Te han comentado que padeces alguna enfermedad crónica o importante? En caso
afirmativo, indica cuál. _________________________________________________
¿Estás tomando en la actualidad algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ______________
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Antecedentes personales
¿Padeces en la actualidad o has padecido en el pasado?:
(Marcar sólo en caso afirmativo, añadiendo, si fuese necesario, una breve explicación)
ଠ Problemas cardiovasculares (corazón, mala circulación, etc.) ଠ Problemas respiratorios o pulmonares ଠ Problemas musculares, articulares o dolor de espalda ଠ Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas con la práctica de ejercicio físico ଠ Debilidad, mareos o pérdida de conciencia ଠ Hipertensión o hipotensión ଠ Algún problema con el ejercicio físico ଠ Recomendación médica de no realizar ejercicio físico
ଠ Alguna operación durante el último año ଠ Diabetes u otras alteraciones hormonales. ¿Cómo las controlas? ___________
________________________________________________________________ ଠ Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses ଠ Problemas digestivos (digestiones lentas, gases, estreñimiento) ଠ Hipercolesterolemia ଠ Sobrepeso ( a partir de los _____ años) ଠ Tendencia a variaciones rápidas de peso (ganar o perder) ଠ Celulitis ଠ Problemas menstruales ଠ Insomnio ଠ Estrés ଠ Excesivos nervios o ansiedad, sin razón aparente
¿Sabe tu médico que vas a iniciar este programa de ejercicio físico? ___________
Observaciones de interés en relación a los campos señalados: ________________
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*Si posees alguna analítica reciente, adjunta una fotocopia al cuestionario.
antecedentesfamiliares
¿Algún miembro de tu familia directa padece o ha sido tratado por alguna de las siguientes enfermedades? Indicar el parentesco contigo (padre, madre, hermano, etc.).
ଠ Diabetes ଠ Colesterol ଠ Sobrepeso ଠ Hipertensión ଠ Enfermedad cardiaca ଠ Problemas cardiovasculares ଠ Problemas respiratorios ଠ Ictus (accidente cerebro-vascular) ଠ Epilepsia
CLÁUSULAS: ∙ He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.∙ Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a nin-gún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar.
Y para que así conste:
Padre, madre o tutor Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente
cuestionario de historial deportivo e intereses
¿Has practicado anteriormente algún deporte o actividad de manera regular? ¿Cuál?
______________________________________________________________________
¿Has practicado anteriormente algún deporte a nivel de competición? ¿Cuál? _______
______________________________________________________________________
¿Tienes alguna sensación negativa hacia el ejercicio o has tenido alguna experiencia
negativa durante la práctica de ejercicio físico? Especifica cuál: __________________
______________________________________________________________________
¿Has entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un entrenador personal? ¿Por
qué dejaste de asistir? ___________________________________________________
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¿Sueles empezar a hacer ejercicio pero te cuesta ser constante en el programa? ______
¿Cuándo puedes dedicar tiempo al programa de entrenamiento?
∙ Horas del día: ____________________________________________________
∙ Minutos / día: ____________________________________________________
∙ Días / semana: ____________________________________________________
Valora tu capacidad del 1 al 5 en los siguientes aspectos (1 muy baja; 5 muy alta): ∙ Resistencia y capacidad cardiorrespiratoria 1 2 3 4 5
∙ Fuerza y resistencia muscular 1 2 3 4 5
∙ Flexibilidad 1 2 3 4 5
∙ Agilidad y coordinación 1 2 3 4 5
¿Qué tipo de actividades te gustaría incluir en el programa?
ଠ Caminar • Pesas ଠ Correr en el medio natural • Aeróbic ଠ Correr en cinta • Steps ଠ Elíptica • Bailes ଠ Remo • Tenis, frontón, squash ଠ Ciclismo, Spinning • Estiramientos ଠ Natación • Yoga, Tai-chi ଠ Actividades acuáticas • Pilates
Otras actividades: ________________________________________________
¿Por qué motivos quieres realizar el programa de ejercicio?
1. Para mejorar mi rendimiento deportivo: ଠ Mejorar la resistencia cardiorrespiratoria ଠ Mejorar la fuerza ଠ Mejorar la flexibilidad ଠ Preparación física específica. Concretar: ______________________________
___________________________________________________________________
ଠ Complemento para otro deporte. Concretar: ___________________________
___________________________________________________________________
2. Por una razón de estética:
ଠ Mejora de la imagen corporal ଠ Definición / pérdida de grasa ଠ Ganar masa muscular ଠ Ganar o perder peso ଠ Mejorar la relación grasa – músculo
3. Por una mejora en mi estado de salud:
ଠ Mejorar la forma física ଠ Como prevención de enfermedades derivadas de la inactividad ଠ Disminuir algún dolor. Concretar: ___________________________________ ଠ Corrección postural. Concretar: _____________________________________ ଠ Rehabilitación. Concretar: _________________________________________
___________________________________________________________________ ଠ Hipertensión o hipotensión ଠ Embarazo ଠ Dejar de fumar o fumar menos ଠ Relajarme y combatir el estrés ଠ Divertirme y conocer gente nueva ଠ Otros: ____________________________________________________________
¿Cuáles son tus hobbies? ________________________________________________
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______________________________________________________________________
CLÁUSULAS: ∙ He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.∙ Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a nin-gún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar.
Y para que así conste:
Padre, madre o tutor Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente
Evaluación del estilo de vida y hábitos
Completa el cuadro según el ejemplo siguiente, marcando horas de sueño, trabajo, comidas, etc.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PROFESIÓN: _________________________________________________________
Haz una breve descripción de tu actividad laboral (exigencias físicas, posturales...) y añade cualquier observación que consideres oportuna referente a posibles variaciones sobre el esque-ma anteriormente indicado (fines de semana, variaciones importantes del horario laboral, etc.)
Actividad diaria
ESFUERZO FÍSICO QUE COMPORTA TU ACTIVIDAD LABORAL O ESTUDIOS
Indica el grado de esfuerzo que supone: 1 inactivo, 5 trabajo ligero, 10 trabajo pesado.
Indica la actividad física que realizas en tu tiempo de ocio:
PERCEPCIÓN DE LA SENSACIÓN DE ESTRÉS
¿Tienes sensación de estrés en tu trabajo? Haz una valoración del 1 al 10.
¿Tienes sensación de estrés fuera del trabajo? Haz una valoración del 1 al 10
HÁBITOS NO SALUDABLES
¿Has fumado alguna vez cigarrillos, puros o en pipa? __________________________
¿Fumas en la actualidad? _______________ cigarrillos al día _______________ puros al día _______________ pipas al día
¿A qué edad empezaste a fumar? _______________ años
Si has dejado de fumar, ¿cuándo fue? ______________________________________
¿Tomas alguna droga o sustancia perjudicial para la salud?
ଠ Esteroides anabolizantes ଠ Diuréticos ଠ Drogas estimulantes
HÁBITOS ALIMENTARIOS
¿Mantienes algún tipo de dieta? ¿Cuál? _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describe brevemente las diferentes comidas a lo largo del día:
Completa el siguiente cuadro con varias opciones por casilla, sobretodo remarcando aquellos alimentos que no aceptarías por intolerancia o por hábitos:
¿Con qué frecuencia comes fuera de casa? __________________________________
¿Cuál es el tamaño de las raciones que comes normalmente? ଠ Pequeño ଠ Grande ଠ Moderado ଠ Muy grande
¿Con cuánta frecuencia repites los platos? ଠ Siempre ଠ Normalmente ଠ Algunas veces ଠ Nunca
¿Cuántas veces por semana tomas alimentos fritos? ___________________________¿Consumes habitualmente grasas? _________________________________________¿Sueles tomar dulces y azúcares? __________________________________________
¿Acompañas las comidas con pan?
ଠ No ଠ Poco ଠ Normal ଠ Mucho
¿Añades sal a la comida? _______________________________________________
ଠ Antes de probarla ଠ Después de probarla
¿Sueles tomar postre después de las comidas (mediodía y cena)? ଠ Nunca ଠ A veces ଠ Siempre
¿Cuál? ଠ Fruta ଠ Lácteo ଠ Bollería
Bebidas con las comidas y cantidad:
ଠ Agua ( ) ଠ Refrescos ( ) ଠ Cerveza ( ) ଠ Vino ( ) ଠ Zumos ( )
Señala el tipo de bebida que consumes y la cantidad diaria y / o semanal:
¿Picas entre horas? _____________________________________________________¿Cuánto tiempo inviertes en tomar una comida? ______________________________¿Tienes digestiones pesadas? _____________________________________________¿Sufres de gases? ______________________________________________________
¿Tomas algún suplemento? ______________________________________________
¿Consideras que tu dieta es inadecuada o desequilibrada? _______________________
CLÁUSULAS: ∙ He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.∙ Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a nin-gún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar.
Y para que así conste:
Padre, madre o tutor Fecha: (si el cliente es menor de edad) El cliente