Med Clin (Barc) 2002;119(2):53-7 53

El consumo de tabaco es la causa evi-table ms frecuente de morbilidad ymuerte prematura en los pases desarro-llados1, con importantes repercusionestanto sociales como econmicas. La mor-talidad atribuible al tabaquismo en Espa-a, en el perodo 1978-1992, se ha esti-mado en 600.000 muertos2. En Espaa,segn los datos de la Encuesta Nacionalde Salud del ao 1997, la prevalencia detabaquismo entre los adultos de ms de16 aos fue del 35,7%3, y esta alta pre-valencia de fumadores en nuestro pasevidencia la insuficiencia de las medidasadoptadas hasta ahora para su control. En el mbito de la atencin primaria, eltratamiento de la adiccin al tabaco re-presenta uno de sus principales retos deprevencin, tanto secundaria como pri-maria, para la reduccin de las enferme-dades derivadas del consumo de tabaco.Existen estrategias muy variadas paraayudar a los pacientes a dejar de fumar,desde la intervencin mnima4 de invita-cin personal a dejar de fumar hasta eltratamiento especializado con apoyo psi-colgico, tratamientos farmacolgicos yterapias de grupo.Las tcnicas de modificacin de conduc-tas en grupo se han aplicado con fre-cuencia en el campo de las drogodepen-dencias, alcoholismo y tabaquismo. Apesar de su amplia difusin, y aunque enel campo del alcoholismo han aparecidorecientemente estudios que demuestransu utilidad5, su efectividad para el trata-miento del tabaquismo an no est sufi-cientemente demostrada. Ayudar a dejarde fumar desde una perspectiva grupalsupone aprovechar las posibilidades edu-cativas y de refuerzo que brinda el grupopara apoyar a las personas en un proce-so de cambio que requiere esfuerzo.Existen diferentes tipos de terapia grupalque, aunque coinciden en lo fundamen-tal, varan en su contenido. Se han des-crito en la bibliografa cerca de 100 tiposdiferentes de terapia grupal para dejar defumar6. La terapia grupal debera ofrecerdos ventajas fundamentales sobre la tera-pia individual: tener unos porcentajes dexito ms altos y tener menos costes porfumador. La intervencin grupal frente a

ORIGINALES

Efectividad de la intervencin grupal para la deshabituacin tabquica. Ensayo clnico aleatorizado

Francisco Camarelles, ngel Asensioa, Carlos Jimnez-Ruizb, Beatriz Becerril,Dolores Rodero y Olga Vidaller

Centro de Salud General Moscard. Insalud rea V. aHospital Universitario Puerta de Hierro.CUSP. Universidad Autnoma. bUnidad de Tabaquismo. Hospital Universitario de la Princesa.Madrid.

Correspondencia: Dr. A. Asensio.Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Puerta de Hierro.San Martn de Porres, 4. 28035 Madrid.Correo electrnico: a_asensio@retemail.es

Recibido el 13-9-2001; aceptado para su publicacin el 9-4-2002.

FUNDAMENTO: La terapia grupal es una tcnica de uso extendido en el campo de las dependen-cias, alcoholismo y tabaquismo. A pesar de ello, su efectividad para la deshabituacin tabqui-ca no ha sido an suficientemente establecida. El objetivo fue evaluar la efectividad relativa deuna intervencin grupal para la deshabituacin tabquica frente a una intervencin individual. MTODO: Ensayo clnico aleatorizado de 106 fumadores interesados en dejar de fumar, asigna-dos a dos tipos de intervencin: intervencin individual corta (IIC) e intervencin grupal (IG),usando parches de nicotina como terapia sustitutiva en ambos tipos de intervencin cuandofuera necesaria. Los resultados se miden por intencin de tratar, considerando abstinencia deperodo continua.RESULTADOS: Aunque la tasa de deshabituacin tabquica disminuy al prolongarse el segui-miento desde los tres hasta los 6 meses en cada uno de los dos grupos de intervencin (del39,6 al 26,4%, y del 22,6 al 15,1%, para la IG e IIC, respectivamente), la efectividad relativafue similar durante ambos perodos y no evidenci una superioridad clara de ninguna de las in-tervenciones a los tres meses (riesgo relativo [RR] = 1,75; intervalo de confianza [IC] del 95%,0,96-3,18), ni a los 6 meses (RR = 1,75; IC del 95%, 0,80-3,82). La adhesin a la IG fuebaja: menos del 60% de los fumadores asistieron a 5 de las 7 sesiones. CONCLUSIONES: No se ha podido establecer una superior efectividad de la intervencin grupalpara la deshabituacin tabquica sobre una intervencin individual corta, aunque esto puedeser debido a que la primera presenta una baja adhesin. La intervencin grupal podra ser msefectiva que la individual corta, pero no en la magnitud presumida.

Palabras clave: Tabaquismo. Terapia grupal. Adhesin. Efectividad. Ensayo clnico.

Effectiveness of a group therapy intervention to quit smoking. Randomized clinicaltrial

BACKGROUND: Group therapy is a widely used technique for the treatment of tobacco, alcoholand other toxic addictions. Nevertheless, its effectiveness for smoking cessation remains to beestablished. Our objective was to evaluate the relative effectiveness of a group intervention ver-sus an individual intervention for smoking cessation.METHOD: Randomized clinical trial of 106 smokers wishing to quit their addiction, who were as-signed to two types of intervention: Short Individual Intervention (SII) and Group Intervention(GI). Nicotine patches were administered as supplemental therapy when needed in both instan-ces. Results were assessed by intention to treat analysis.RESULTS: Although smoking cessation rates decreased in parallel with longer follow-up periodsin each intervention group (from 39.6 to 26.4% and from 22.6 to 15.1% for GI and SIIgroups, respectively, at 3 and 6-months), the relative effectiveness was similar during both pe-riods and there was no better response to any intervention at 3-months (relative risk [RR] =1.75; CI95%, 0.96-3.18) and at 6-months (RR = 1.75; CI95%, 0.80-3.82). Compliance with GIwas low and less than 60% of smokers attended to 5 out of 7 GI sessions.CONCLUSIONS: Group intervention (GI) is not more effective than short individual intervention toquit smoking. However, this fact could be due to the low compliance observed with regard tosmokers attendance to GI sessions.

Key words: Tobacco. Group psychotherapy. Compliance. Effectiveness. Clinical trial.

42.722

la individual presenta ventajas e inconve-nientes. Entre sus ventajas se encuentranlas siguientes: favorece la comunicaciny el aporte de informaciones multidirec-cionales entre el grupo de participantes yno slo entre el docente y el discente; esmenos culpabilizadora; permite la sociali-zacin de experiencias y el refuerzo yapoyo grupal; contribuye al cambio deactitudes; posibilita una mayor riqueza enla bsqueda de alternativas, y permite lautilizacin de algunos mtodos y tcnicasque no son posibles en la individual7-9.Adems, se le ha supuesto una mayoreficacia y eficiencia. Entre sus inconve-nientes figuran la ausencia de confiden-cialidad, el hecho de que no permite per-sonalizar ni individualizar los objetivos ycontenidos educativos, y tampoco permitetrabajar en problemas y necesidades muyparticulares8.Las terapias grupales para dejar de fumarse encuadran en el campo de los progra-mas multicomponentes de abordaje deltabaquismo. Estos programas incluyentcnicas y refuerzos para abordar los as-pectos psicolgicos del comportamientode fumar10. Las ltimas tendencias en in-tervenciones grupales para ayudar a dejarde fumar proponen introducir, junto a lasclsicas terapias conductuales, elementosbasados en la metodologa docente y la pe-dagoga de adultos9. En la bibliografa cient-fica existen numerosas experiencias de des-habituacin tabquica en grupo11, pero noabundan los ensayos clnicos que compa-ren la intervencin de deshabituacin tab-quica grupal con la intervencin individual.El tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN),en cualquiera de su formas comercializadas(chicles, parches, nebulizador nasal, inhala-dor de nicotina y tabletas sublinguales), hademostrado ser efectivo como parte de unaestrategia para promover el abandono del ta-baco, incrementando las tasas de abandonoaproximadamente en 1,5 a 2, independien-temente del mbito del tratamiento12. El objetivo del estudio era establecer si unaintervencin de deshabituacin tabquicagrupal, comparada con una intervencinindividual breve, con el suplemento de tra-tamiento sustitutivo de parches de nicotinasi fuera necesario, se asocia a una mayorefectividad de abandono del tabaco a los 6 meses en sujetos adultos fumadores.

Pacientes y mtodoSe trata de un ensayo clnico controlado, aleatorizadoy abierto. Los pacientes fueron captados hasta com-pletar el nmero total requerido. Las intervencionesteraputicas fueron realizadas por un mdico y tresenfermeras del Centro de Salud General Moscard.Previamente al inicio del estudio se efectu un ensa-yo piloto de la intervencin grupal con un pequeonmero de fumadores con objeto de adquirir expe-riencia en el manejo de grupos y corregir posibleserrores. Los terapeutas tenan experiencia y habanrecibido formacin previa en la utilizacin de las tc-nicas psicolgicas de ayuda a los fumadores paraabandonar el hbito. Los contenidos de la interven-

cin individual corta fueron establecidos por los 4 te-rapeutas antes del inicio del estudio. Los fumadoresque entraron en el ensayo clnico fueron seguidosdurante un perodo total de 6 meses, y la evaluacinde la efectividad de la intervencin fue valorada porlos terapeutas a los tres y 6 meses de la intervencin. Los participantes del ensayo fueron reclutados du-rante un perodo de 23 meses entre enero de 1998y noviembre de 1999 entre los fumadores pertene-cientes a una zona bsica de salud urbana atendidapor un centro de salud. El centro atiende a una po-blacin de 17.800 personas con un porcentaje del21,8% de mayores de 65 aos. En el centro trabajan11 mdicos y 11 enfermeras. El reclutamiento se rea-liz mediante carteles informativos expuestos en elcentro de salud y en las farmacias de nuestra zonabsica de salud, y mediante reclutamiento activo porparte de los profesionales sanitarios, mdicos y enfer-meras, de los pacientes fumadores atendidos en susconsultas habituales que estuvieran interesados endejar de fumar. Definimos como fumador a toda per-sona que fuma regularmente, es decir, que ha fuma-do cada da a lo largo de los ltimos 30 das, inde-pendientemente de la cantidad consumida.Los criterios de exclusin establecidos comprendan:padecer enfermedad psquica grave (p. ej., esquizofre-nia), toxicomanas, la imposibilidad material por partedel fumador de acudir a las sesiones grupales y lasedades inferiores a 18 y superiores a 80 aos.Para el clculo del tamao de la muestra estimamosuna efectividad de la deshabituacin tabquica a los6 meses del 14% para la intervencin individual cor-ta (IIC) y del 40% para la intervencin grupal13. Esdecir, una efectividad relativa 2,8 veces superior parala intervencin grupal que para la intervencin indivi-dual corta. Para poder detectar estas diferencias, conuna potencia de la prueba del 80%, un error alfa del5% y una relacin de asignacin a cada intervencinde 1:1, se requera un tamao de la muestra total de104 fumadores aleatorios y evaluables.Los pacientes interesados en dejar de fumar fueroncitados por los investigadores fuera del horario de suconsulta habitual. En esta primera entrevista con lospacientes se les explic la finalidad del estudio y seles proporcion informacin verbal y por escrito sobrelos objetivos y desarrollo del estudio. En esa primeraentrevista se valoraron los criterios de exclusin y seles solicit el consentimiento informado. En el casode que aceptaran su inclusin en el estudio, se reali-z una recogida de datos sociodemogrficos y del h-bito tabquico: cantidad de cigarrillos consumidos adiario, tiempo de consumo, cantidad de fumadoresen el domicilio, nmero de intentos de abandono,grado de motivacin y nivel de dependencia a la ni-cotina mediante el test de Fagerstrm14. Una vez recogidos los datos del fumador, se procedial proceso de aleatorizacin, mediante la eleccin porparte del paciente de uno de los sobres cerrados yopacos que contenan el tipo de asignacin a la inter-vencin en una proporcin del 50%. La IIC consistien dos sesiones de aproximadamente media hora deduracin cada una. En la primera se lesproporcionaba y se comentaban los folletos Razonespara dejar de fumar y Cmo cortar por lo sano, edita-dos por el Ministerio de Sanidad y Consumo dentrode la campaa Corta por lo sano. Ambos folletoseran utilizados como guas que se adaptaban segnlas necesidades y problemas del paciente. Los folle-tos incluyen distintas estrategias psicolgicas que seutilizan para ayudar a los fumadores a dejar de fu-mar: motivos para el abandono, anlisis de la deci-sin de dejar de fumar, los beneficios de dejar de fu-mar, la autoeficacia para dejar de fumar, la toma dela decisin (fijar una fecha y comunicarla al entorno),la preparacin para dejar de fumar y los consejospara el da del abandono. En esta primera sesintambin se midi su grado de motivacin medianteun test adaptado del que se utiliza en el HospitalHenri Mondor de Pars9. Adems, se les midi el gra-do de dependencia fsica a la nicotina mediante eltest de Fagerstrm modificado14. Cuando los resulta-dos de este test fueron iguales o superiores a 4, seles recomend el uso de parches de nicotina. Paraello se les explic su utilizacin y se les proporciondocumentacin escrita. A los pacientes que necesita-ban TSN se les recomend su uso durante un totalde 9 semanas, tres semanas con un parche de 30cm, tres ms con un parche de 20 cm y otras tres

con un parche de 10 cm. Al acabar la primera sesinlos pacientes fueron citados para una nueva consultaen el plazo aproximado de una semana, con la reco-mendacin de adquirir los parches de nicotina si es-taban indicados. En la segunda sesin de la IIC se re-pasaron los conceptos incluidos en los folletosentregados, se reforz la motivacin y se analizaronlas dificultades y los problemas individuales. Si esta-ban indicados los parches de nicotina, se repasabasu uso. La sesin acababa fijando una fecha para elabandono.La intervencin grupal comprendi 7 sesiones, conuna duracin aproximada de 2 h cada una, que se re-alizaron a lo largo de tres semanas. Las tres primerasse centraron en la preparacin al cese y abordabanfundamentalmente la firmeza de la decisin, la propiasituacin, la evaluacin coste-beneficio y cmo se ibaa hacer; se denominan: He decidido dejar de fu-mar, Reafirmo mi decisin y Me preparo para de-jarlo. Las dos sesiones siguientes se centraron en elcese y abordaron fundamentalmente el control delsndrome de abstinencia y la nueva situacin que seplantea al dejar de fumar; se denominan Dejo de fu-mar y Ya no fumo. Las siguientes dos sesiones fue-ron de seguimiento. Se centraron en la consolidacindel cese a corto plazo y en la prevencin y el control delas recadas; se denominan: Me mantengo sin fumar.En la intervencin grupal se aplic un modelo tericode proceso de aprendizaje en educacin para la saludcon adultos, proveniente de enfoques cognitivos y algu-nas teoras de la educacin de adultos. Adems se utili-zaron distintos tipos de tcnicas educativas grupalescomo son las tcnicas de investigacin en aula, de an-lisis, expositivas y de desarrollo de habilidades9. Los cri-terios para el uso de parches de nicotina fueron igualesque en la IIC. El test de motivacin y el test de depen-dencia a la nicotina fueron realizados en la primera se-sin. En total se crearon cuatro grupos, variando el n-mero de participantes en cada uno entre 10 y 14fumadores. Con objeto de mejorar el cumplimiento dela intervencin grupal, los sujetos tuvieron la oportuni-dad de asistir a cualquiera de los grupos.Realizamos controles del hbito tabquico a los tres y6 meses a partir del da sealado para el cese me-diante entrevista telefnica. El ndice del xito deabandono del hbito tabquico se midi por inten-cin de tratar. Se defini como medida de xito laproporcin de sujetos que tras la intervencin aban-donaron su hbito tabquico de forma continuadadurante el perodo de tres o 6 meses. La abstinenciase consider por testimonio personal directo. El gradode adhesin a las distintas intervenciones se midipor el porcentaje de sujetos que cumplieron con laintervencin a la que fueron asignados. La utilizacinde los parches de nicotina se midi por el nmero desemanas de uso cuando fueron utilizados.

Anlisis estadstico

Evaluamos las diferencias en las caractersticas basa-les, demogrficas y de la historia de tabaquismo delos sujetos de ambas intervenciones, mediante laprueba de la t de Student o la prueba de Kruskall-Wa-llis, si era necesario, para las variables cuantitativas, ymediante la prueba de la 2 para el anlisis de las va-riables categricas. Todas las pruebas estadsticas serealizaron a dos colas y con un nivel de error de 0,05.Utilizamos modelos multivariantes, mediante regre-sin logstica mltiple, para valorar la efectividad rela-tiva de las intervenciones controlando el posible efec-to de confusin de las variables pronsticas, sexo,edad, consumo diario de cigarrillos, puntuacin deltest de Fagerstrm, nmero de fumadores en casa,nmero de intentos de abandono y puntuacin en eltest de motivacin.El ensayo clnico fue aprobado por el comit tico deinvestigacin clnica del hospital de referencia con fe-cha 27 de julio de 1999. A todos los participantes seles requiri el consentimiento informado.

Resultados

Caractersticas demogrficas y detabaquismo

Las caractersticas basales de los dos gru-pos de pacientes fueron similares (tabla 1).

CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO

54 Med Clin (Barc) 2002;119(2):53-7

Los sujetos del estudio eran fumadoresde mediana edad (edad promedio de 48aos, con un intervalo de edades entrelos 24 y los 78 aos), con ligero predomi-nio de las mujeres (53,8%) frente a los va-rones (46,2%). El grado de adiccin al ta-baco era moderado, con un consumomedio de alrededor de 25 cigarrillos al day con muchos aos de hbito tabquico(promedios de 25 y 28 aos para los suje-tos de la intervencin grupal y de la IIC,respectivamente). Los pacientes presenta-ron una dependencia fsica moderada a lanicotina, con valores promedios del test deFagerstrm de 5,6 en ambos tipos de in-tervencin. El 42,5% de los intervenidosno conviva en su domicilio con ningnotro fumador, el 39,6% de los sujetos delestudio conviva con un solo fumador y el14,2% de ellos, con dos fumadores. Hab-an intentado el abandono del tabaquismoen ms de dos ocasiones de promedio, yadems presentaban un grado de motiva-

cin intermedio: valores entre 12 y 13 me-didos por el test de motivacin usado(bastantes probabilidades, oportunidadesreales, pero con dificultades a tener encuenta).

Tratamiento recibido y adhesin

De los 106 fumadores incluidos en nues-tro estudio, a 72 les fue recomendado elTSN, aunque slo 53 llegaron a utilizarlo.

Otros 8 pacientes decidieron realizarlo apesar de no tenerlo estrictamente reco-mendado. No existieron diferencias signi-ficativas entre las dos intervenciones encuanto a la utilizacin de TSN, ni entre lospacientes que lo tenan recomendado un85% de los sujetos asignados a interven-cin grupal (29/34) frente al 63% de lossujetos asignados a la IIC (24/38; p =0,7) ni en el total de los fumadores (ta-bla 2). La media de semanas de uso delos parches fue superior para los sujetosasignados a la intervencin grupal (5,0semanas) que para los sujetos en la IIC(3,7 semanas de uso), pero sin alcanzarsignificacin estadstica (tabla 2). Slo 10de los 61 fumadores que utilizaron losparches de nicotina lo hicieron correcta-mente durante 9 semanas, y 39 de elloslos usaron durante 4 semanas o menos.El 91% de los sujetos que fueron asigna-dos a la IIC acudi a las dos sesiones deque constaba. Por el contrario, la adhe-sin a la intervencin de los sujetos de laintervencin grupal fue menor. Como seaprecia en la figura 1, slo el 43% de lossujetos asisti a las 6 sesiones (p