enrique c. morales villegas avales académicos: . sodenn ... 4-webinar...webinar enrique c. morales...

WebinarEnrique C. Morales VillegasAvales académicos:

. SODENN

. SODODIAN

. ALAD20 Agosto 2020. 19.00 horas

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México

Diabetes MellitusAbordaje holístico y óptimo en el individuo con DM2 y EnfermedadCardiovascular. La era de la Cardio Diabetología.


Dr. Enrique C. Morales-Villegas

Internista, Cardiólogo e Investigador

Director de -el CIC-

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)


elcicags

www.academiaelcic.com

https://twitter.com/elcicagshttps://www.youtube.com/channel/UCYU0qd7n4EZx3uvz8JOOJIQhttp://www.academiaelcic.com/


http://www.academiaelcic.com/

https://www.sciforschenonline.org/journals/heart/JHH154.phphttps://www.sciforschenonline.org/journals/heart/article-data/JHH154/JHH154.pdf

https://www.sciforschenonline.org/journals/heart/JHH154.phphttps://www.sciforschenonline.org/journals/heart/article-data/JHH154/JHH154.pdf

Condensar la evidencia

2020 para el manejo

holístico y óptimo del

individuo con DM2-ECA


Premisas 2020


Riesgo

Cardiovascular


Riesgo

La probabilidad de que una amenaza se convierta en daño

Por qué estimarlo ?


Cada individuo con DM2 tiene un nivel de riesgo propio. Es básico estimarlo individuo por individuo.

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020

Registro Sueco de Diabetes

Individuos ≥55 a

Igualmente, cada individuo con ECA tiene un nivel de riesgo propio. Es básico estimarlo individuo por individuo.


Riesgo Cardiovascular Absoluto Anualizado en CVOT en DM2

3.0 4.0 5.0 6.02.0 7.0

LE

AD

ER

/E

MPA

-RE

G

3.9

SA

VO

R

3.7

EX

SC

EL

4.0

TE

CO

S

4.1

SU

ST

AIN

6

4.4

CA

RM

ELIN

A

5.6

HA

RM

ON

Y

5.8

ELIX

A

6.3

EX

AM

INE

7.8

DE

CLA

RE

2.2

RE

WIN

D

2.5

CA

RO

LIN

A

2.1


Aún entre individuos con DM2 y riesgo alto o ECA el riesgo es ampliamente variable

DECLARE:

. 17,160 individuos

. 4.2 años

EXAMINE:

. 5,380 individuos

. 1.5 años

LEADER:

. 9,340 individuos

. 3.8 años

Estimar el riesgo es la única

táctica que nos permite definir

estrategias de prevención con

beneficio terapéutico neto.


Estrategia terapéutica con

beneficio neto:

Beneficio mayor al daño y

ahorro mayor a la inversión.

Geoffrey Rose

1926-1993

Principio 1

Geoffrey Rose. Preventive Medicine 1992.

Beneficio terapéutico neto:

Proporcional al nivel de riesgo

individual o poblacional:

a mayor riesgo mayor beneficio.


Geoffrey Rose

1926-1993

Principio 2

Individuo candidato a una

estrategia terapéutica:

El que obtenga mayor beneficio

y menor daño terapéutico.


Geoffrey Rose

1926-1993

Principio 3

Ejemplo. Estatinas

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to

Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to

Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0.0% 5.0% 10.0% 15.0%

Riesgo de ECA a 10 años con PCE

25.0%

NNH: 100

DM2 de novo

NN

T p

ara

1 E

CA

a 1

0 a

ños

20.0%

2.5%

5.0%

7.5%

15.0%20.0% 25.0%

10.0%

NNT/NNH con Estatina de Intensidad Media

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM ECA

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

NNT: Beneficio÷Daño: NNH

2.5÷1Estatina Intensidad Intermedia

Población con ≥7.5% riesgo

Número Necesario Dañar: NNH Número Necesario Beneficiar: NNT

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0.0% 5.0% 10.0% 15.0%

Riesgo de ECA a 10 años con PCE

25.0%

NNH: 30

DM de novo

NN

T p

ara

1 E

CA

a 1

0 a

ños

20.0%

2.5%

5.0%

7.5%

15.0%20.0% 25.0%

10.0%

NNT/NNH con Estatina de Intensidad Alta

DM

DM DM DM

DM

DM

DM

Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015

DM DM DM DM

DM ECA DM


3÷1Estatina Intensidad Alta

Población ≥20% riesgo

Número Necesario Dañar: NNH Número Necesario Beneficiar: NNT

Cómo estimarlo ?


Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019

Algoritmo

Toma de Decisiones. Estimación del Riesgo

Consciente:Lenta

Controlada

Con método

Respuesta explícable

Ojo Clínico

Inconsciente:Rápida

Involuntaria

Asociativa

Respuesta inexplicable

¿ Tú cuál empleas ?

ECASecundaria

HCSPrimaria

RCVPrimaria

DMPrimaria

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management

of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J

Am Coll Cardiol. 2018;---:---

Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: www.cvriskcalculator.com

Estimar RiesgoRiesgo Muy Alto o Alto

http://www.cvriskcalculator.com/

Bajo

Lim

ítro

fe

Intermedio Alto

Evaluar Factores Incrementadores

Considerar Índice de Calcio

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary

Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.

Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: www.ASCVD-Risk.Estimator-Plus

0% 5 7.5 20%

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005http://www.cvriskcalculator.com/

1. Historia familiar de ECA precoz2. C-LDL ≥160 mg/dL o C no-HDL ≥190 mg/dL3. Síndrome metabólico4. TFG estimada 15-60 ml/min/1.73m25. Enfermedad inflamatoria crónica vg. A.R6. Menopausia precoz o alteraciones en embarazo7. Origen sudasíatico8. TGL ≥175, apo-B ≥130 y/o Lp “a” ≥50 mg/dL9. PCR ≥2 mg/L

10. ITB

ECASecundaria




Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: www.ASCVD-Risk Estimator-Plus

Riesgo Muy Alto

≥3 TIMI Risk Score 2P:

. ≥65 años

. HFHe

. Hx de revascularización

. Diabetes

. Hipertensión

. ERC III-IV

. Tabaquismo

. LDL >100 en tx E/E

. Hx ICC

Subgrupos RCTs:

EAPeriférica

IAM reciente

Muy Alto

Infarto miocárdicoAngina inestableAngina estableInfarto cerebralHemorragia cerebralIsquemia transitoriaE Arterial PeriféricaRevascularización:. Carotidea. Coronaria. Periférica

>30% a 10 años

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society

of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.

doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Muy Alto

AterosclerosisTAC o USG ≥50%:. Carotidea. Coronaria. Periférica

Diabetes mellitus 1-2:. Microangiopatía o. ≥3 factores de riesgo

Diabetes mellitus 1: . ≥20 años de evolución

ERC IV-VHCF:. ECA o . ≥1 factores de riesgo

SCORE ≥10%>30% a 10 años

Alto

C Total ≥310 mg/dLC LDL ≥190 mg/dLPA ≥180/≥110 mmHg

Diabetes mellitus 1-2:. ≥10 años de evolución. Sin microangiopatía . 1-2 factores de riesgo

ERC IIIHCF:. Sin ECA. Sin factor de riesgo

SCORE ≥5% y

Muy Alto

Infarto miocárdicoAngina inestableAngina estableInfarto cerebralHemorragia cerebralIsquemia transitoriaE Arterial PeriféricaRevascularización:. Carotidea. Coronaria. Periférica





Grupos de Riesgo. Guía ESC-EAS 2019Riesgo estimado con SCORE: www.heartscore.org

ESC-EAS 2019:

2º evento en

Selecciona y domina una Guía para la estimación del riesgo y siempre emplea su Guía terapéutica homóloga.


Cuándo estimarlo ?


El riesgo cardiovascular en DM2 con o sin ECA se debe estimar siempre en el primer contacto clínico.


Guías 2017-2020


Glucosa y riesgo


Guías en DM2. Evolución 2018-2020

Morales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

MTF

ECA*

ICC* ERC*

Obe Hipo

DM

DM

DM

DM

DM

Perfiles de riesgo en DM2Consenso ADA-EASD 2018

Davies MJ, D, Alessio D, Fradkin J et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report

by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Diabetología. https://doi.org/10-1007/s00125-018-4729-5

ECA*: Alto riesgo de o ECA

ERC*: Alto riesgo de o ERC

ICC*: Alto riesgo de o ICC

Obe: Obesidad principal problema

Hipo: Hipoglicemia principal problema

Perfiles y Estrategias en DM2Standards of Care ADA 2020. Metformina 1a línea con HbA1c

SintomáticoAsintomático

Insulinización2/3 Fármacos

A1c 9.0%

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

TZD

SU/GLN

Colesevelam

Bromocriptina

I-AG

Perfiles y Estrategias en DM2AACE/ACE Consenso 2020. Metformina 1ª línea con HbA1c

AR-GLP1 o I-SGLT2

I-SGLT2 o AR-GLP1

I-DPP4

Insulina basal

Pioglitazona

Sulfonilurea

I-DPP4

AR-GLP1

I-SGLT2

Pioglitazona

Insulina basal

SulfonilureaA1c

RMA RIRA

DM DM DM

Perfiles y Estrategias en DM2 tratados con MTFGuía ESC-EASD 2019

A1c

Independiente

de HbA1c

Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in

Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69.

RMA: Riesgo muy alto. RA: Riesgo alto. RI: Riesgo intermedio. RB: Riesgo bajo*

AR-GLP1 o I-SGLT2

Metformina

I-SGLT2 o AR-GLP1

I-DPP4

Insulina basal

Pioglitazona

Sulfonilurea

Metformina

I-DPP4

AR-GLP1

I-SGLT2

Pioglitazona

Insulina basal

Sulfonilurea

A1c

RMA RA

DM DM

A1c



Perfiles y Estrategias en DM2 vírgenes a MTFGuía ESC-EASD 2019

RMA: Riesgo muy alto. RA: Riesgo alto. RI: Riesgo intermedio

RI

DM

Independiente

de HbA1c

LDLcolesterol y DM


ACC-AHA2018

Documento 121 páginas

. 550 referencias

Suplemento RS 252 páginas

. 282 referencias




ACC/AHA clinical guidelines now recognize the importance of considering economic value in making recommendations, in accordance with the principles established by an expert group -Institute for Cost-Effectiveness Research-

* Sólo RCTs




Umbral terapéutico -concepto-:

Nivel de un factor de riesgo por arriba del cual y basado en el principio de beneficio terapéuticoneto* se justifica una intervención -generalmentede beneficio e inversión altos-

* Beneficio > Daño y Ahorro > Inversión




LDL 70-189mg DM 40-75 a

Estilo de vida sano

Siempre EIM

↓≥30% LDL

MFR

EIA

↓20 años

. DM2 >10 años

. ERC:

. Albuminuria >30mg

. TFG

Ezetimibe

≥70mg LDL

mAb-PCSK9

ECA clínica

Estilo de vida sano

RCT:

. SICA 100 en tx E/E

. Hx ICC

Subgrupos RCTs:EAPeriférica

IAM reciente

Riesgo alto extremo Riesgo muy alto Riesgo alto

Cortesia de Robinson JG, Watson K. Rev Cardiovasc Med. 2018, In press.

≥40% riesgoECA-10 años

>70mg/dlQALY 130mg/dlQALY 3mg/dl

30-39% riesgoECA-10 años

>100mg/dlQALY

ESC-EAS2019





Documento 78 páginas

. 608 referencias de RCTs y más

Suplemento 18 páginas

. 85 referencias

The Task Force suggests the following categories of risk and LDL-C goals, based on the best available evidence* and in an ideal setting with unlimited resources





* No sólo RCTs -estudios básicos, epidemiológicos, randomización Mendeliana, etc

Meta terapéutica -concepto-:

Nivel de un factor de riesgo por abajo del cual, el beneficio de una intervención persiste, sin incremento del riesgo implicito a la misma





* No considera la costo-eficacia





C-LDL





C-LDL40-

Hipertensión y DM


ACC-AHA2017


PAS: 130-139

PAD: 080-089

PAS: ≥140

PAD: ≥090

RC

V-P

CE

<10%

RC

V-P

CE

≥10%

HTA: Grado I

RCV:

ESC-EASD2019




PAS: 140-159

PAD: 090-099

PAS: ≥160

PAD: ≥100

HTA: Grado I o II

RCV: Intermedio (DM)

Meta:

Aspirina y DM


8.5658/7,740

9.6743/7,740

MACEHR: 0.88: 0.79-0.97

P: 0.01

06.0%

04.0%

02.0%

00.0%

4.1314/7,740

3.5245/7,740

Sangrado GraveH.R 1.29: 1.09-1.52

P: 0.003

Incid

en

cia

%

AspirinaPlacebo AspirinaPlacebo

10.0%

08.0%

Eficacia vs Seguridad de Aspirina en DMT2Estudio ASCEND. Prevención Primaria

The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med. 2018; 379:1529-1539.

NNH

11291

MACE/Sangrado GraveNNT 91/NNH 112

NNHNNT

60

40

20

00

100

80

NN

T/N

NH

NNT vs NNH con Aspirina en DMT2Estudio ASCEND. Prevención Primaria

The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med. 2018; 379:1529-1539.


1.2÷1Aspirina en Prevención 1a

En mi opinión, la indicación actual de aspirina en individuos con DM2 sin ECA estaría restringida especialmente a individuos entre 50 y 70 años con riesgo cardiovascular ≥20% a 10 años con la PCE, sin datos clínicos que sugieran alergia a aspirina o riesgo de sangrado y siempre en un ambiente de amplia comunicación sobre el beneficio y el riesgo potenciales.


ECAsubclínica y DM


La investigación rutinaria de enfermedad cardiovascular subclínica no está recomendada en el individuo con DM2 asintomático cardiovascular. Esta recomendación de nivel A deriva fundamentalmente de la sólida evidencia que ha demostrado que el beneficio del tratamiento farmacológico óptimo de los factores de riesgo cardiovascular en el individuo asintomático con DMT2 con o sin aterosclerosis y/o isquemia subclínica es similar al obtenido con el tratamiento intervencionista o quirúrgico.

Bax JJ, Young LH, Frye RL et al. Diabetes Care. 2007; 30:2729-2736.

Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med. 2007; 356:1503-1516.

BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. N Engl J Med. 2009; 360:2503-2515.

Wackers FJT, Chyun DA, Young LH, et al. Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Investigators.

Diabetes Care. 2007; 30:2892-2898.

La investigación de enfermedad cardiovascular aterosclerosa fuera del escenario agudo, podría estar recomendada en el individuo con DM2 y sospecha por signos y/o síntomas de enfermedad coronaria aterosclerosa, enfermedad carotideo-vertebral aterosclerosa o enfermedad arterial periférica con pobre respuesta clínica al tratamiento farmacológico óptimo.

Bax JJ, Young LH, Frye RL et al. Diabetes Care. 2007; 30:2729-2736.

Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med. 2007; 356:1503-1516.

BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. N Engl J Med. 2009; 360:2503-2515.

Wackers FJT, Chyun DA, Young LH, et al. Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Investigators.

Diabetes Care. 2007; 30:2892-2898.

0.7

Estrategia Invasiva Mejor Estrategia Medica Mejor

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.30.60.5 1.4 1.5

Objetivo primario:

MCV, IAM, H: AI, ICC, RCP0.93: 0.80-1.08: P 0.34

H.R ajustado y 95% de I.C

Objetivo secundario:

MCV, IAM0.90: 0.77-1.06: P 0.21

Beneficio neto:

MCV, IAM, AI, ICC, RCP, S0.95: 0.82-1.10: P 0.50

Estrategia Invasiva vs MédicaEstudio ISCHEMIA 2019

Hoschman JS et al. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA).

Primary Report of Clinical Outcomes. Presented in AHA Scientific Meeting, November 2019, Philadelphia USA.

Concluyendo


1.- Estimar el riesgo cardiovascular en PP -PCE- y PS -TRS2P-:

a) Riesgo

1.- Estimar el riesgo cardiovascular -tabla para DM-:

a) Riesgo intermedio:a1) Glucosa: MTF, I-DPP4, AR-GLP1 y/o I-SGLT2 si A1c ≥7%a2) C-LDL: Estatina intensidad media-alta si C-LDL ≥100mga3) HTA: I-SRAA + otra clase si TAS/D ≥130/80mmHg

b) Riesgo alto o muy alto o ECA:b1) Glucosa: AR-GLP1 y/o I-SGLT2 + otra clase si A1c ≥7%b2) C-LDL: Estatina intensidad alta + ezetimibe y/o I-PCSK9

si C-LDL ≥70 -RA-, ≥55 -RMA- o ≥40mg -RMAE-b3) HTA: I-SRAA + otra clase si TAS/D ≥130/80mmHgb4) Aspirina 100mg.

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2a Edicion 2020

Estrategia Europea 2020 para DM

AccesoSociedad/Instituciones/Big Pharma

PacienteEmpoderar

Arte MédicoIndividualizar

Evidencia

GuíasCociente

Riesgo/Beneficio

Jugadores para

el Éxito

TerapéuticoVisión…

Práctica…

Recomendación…

Enrique C. Morales-Villegas

Cardio Diabetología. 2nd Edition 2020

Enrique C. Morales-Villegas MD

Internista y Cardiólogo

Director de -el CIC-


elcicags

https://twitter.com/elcicagshttps://www.youtube.com/channel/UCYU0qd7n4EZx3uvz8JOOJIQhttp://www.academiaelcic.com/

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