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Enfoque del paciente con
síndrome demencial
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Introducción
• Causa de consulta en aumento
• Medicina general y especializada
• Aumento de esperanza de vida
• Sociedad exige función cognitiva compleja
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Cognición
Habilidad cerebral que permite que la información sea captada, almacenada
y evocada cuando sea requerida
• Galasko G. Continuum 2013;19(2):397–410
• Budson A, et al. N Engl J Med 2005;352:692-9
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Dominios cognitivos
• Atención compleja
• Habilidad ejecutiva
• Aprendizaje y memoria
• Lenguaje
• Habilidad perceptual y visuoconstruccional
• Cognición social
Budson A, et al. N Engl J Med 2005;352:692-9
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Deterioro cognitivo leve (DCL)
• Alteración de la función cognitiva
• Una o varias funciones mentales superiores
• NO PRODUCE AFECCIÓN DE LA FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE
• Progreso a demencia 10% por año
Petersen R. N Engl J Med 2011;364:2227-34.
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Demencia
• Dementia: sin mente
• Adquirido
• Causa orgánica
• Deterioro persistente de funciones mentales superiores
• ALTERACIÓN FUNCIONAL
Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):397–410
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Criterios para trastorno
neurocognitivo mayor (DSM-5)
A. Declive cognitivo de niveles previos en uno o más dominios, basados en:
Reportes del paciente o familiar u observación clínica y defectos leves encontrados en evaluación objetiva
B. Defectos cognitivos interfieren con una función diaria
C. No ocurre en el curso de un delirium
D. No es por otra enfermedad psiquiátrica
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ENVEJECIMIENTO NORMAL
DETERIORO COGNITIVO
LEVEDEMENCIA
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Impacto del deterioro cognitivo
• Prevalencia 10% en mayores 65 años
• Prevalencia aumenta con la edad y se duplica cada 5 años.
• Problema de salud publica en países desarrollados
• Colombia: 1.8% > 65 años y 3.4% > 75 años.
• 2020: 4.1% - 2040: 9.1% > 60 años (Latinoamérica)
• Disminuye población laboralmente activa
Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):397–410
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Factores influyentes
Factores de riesgo:
• HTA
• DM
• Obesidad
• Hiperlipidemia
• ACV –cardiovascular
• Tabaquismo
• Consumo de alcohol
Factores protectores:
• Dieta mediterránea
• Educación
• Actividad mental
• Actividad física
Galasko D. Continuum Lifelong Learning Neurol 2013;19(2):397–410
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Porqué nos van llevar
el paciente?
• Pérdida de memoria reciente• Problema en la ejecución de tareas comunes• Cambios en el lenguaje• Desorientación en tiempo y lugar• Alteración de la capacidad de juicio• Extravía objetos• Cambios de ánimo y comportamiento• Variación de la personalidad• Repite la misma pregunta o historia como si fueran
nuevas• Olvido de acciones o de visitas
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La idea es…
• Establecer si hay deterioro cognitivo
• Qué áreas cognitivas están alteradas?
• Que gravedad tienen estas alteraciones?
• Produce alteración funcional?
• Establecer un posible diagnóstico
• Orientar al paciente y la familia
• Establecer terapia indicada
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Historia clínica
• Identificación
• Nivel escolar – laboral
• Con quién vive?
• De qué vive?
• Desde cuando?
• Como inició?
• Qué lo desencadenó?
• Como progresó?
• Actualmente como está?
• Trastornos del comportamiento
• Trastornos funcionales
• Quejas de ánimo, sueño y alimentación
• Principal problema de manejo del paciente para la familia?
• AP - AF
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Afección de las funciones
Funciones básicas de la vida diaria
• Aseo personal
• Bañarse
• Vestido y cuidado del aspecto
• Marcha independiente
• Alimentación
Funciones instrumentales
• Manejo del dinero
• Conducción de vehículos
• Uso de dispositivos electrónicos que antes usaba
• Pérdida de la habilidad para realizar diligencias
• No toma mensajes o recados
• No realiza oficios domésticos o actividades usuales con la misma calidad
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Temporalidad
Caracterizar la naturaleza de aparición de síntomas cognitivos y de comportamiento:
•Rápidamente progresiva: Evolución de los primeros síntomas a demencia en menos de 2 años. Priones, vascular, infecciones, tóxico, metabólico, autoinmune, neoplasia.
•Aparición gradual: Alzheimer, DFT, Parkinson, Lewy
Geschwind M. Continuum Lifelong Learning Neurol 2010;16(2):31–56
Algunos eventos (delirium por cirugíamayor o enfermedades médicas) puedenacelerar la progresión de síntomas dedemencia de aparición gradual.No confundir con demencia rápidamenteprogresiva.
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Habilidad ejecutiva
• Abandono de proyectos complejos
• Necesidad de contar con otros para planear citas
• No encuentran salida a un laberinto
• Tiene que tomar decisiones con otros
• Dificultad para poner números en orden
• No se enfoca en una tarea a la vez
• Dificultad para regresar a tareas interrumpidas
• Dificultad para seguir conversación que cambia
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Memoria
• Preguntas repetidas
• Olvida detalles de conversaciones
• Olvida citas
• Olvida dar recados, mensajes
• Olvida pagar facturas a tiempo
• Olvida detalles de programas de TV o películas
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Lenguaje
• “Esa cosa”• Prefiere pronombres en vez de nombres• Ecolalia • Mutismo• Dificultad en encontrar palabras• Uso equivocado de preposiciones y artículos• No identifican objetos o imágenes• “Nombre todos los animales que pueda que
empiece con la letra…”• No comprenden ni define palabras
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Habilidad perceptual y visuoconstruccional• No reconocen un
consultorio medico• Mal cálculo de objetos
en el espacio• Dificultad uso de
teclado, destornillador, coser
• Dificultad para reconocer objetos o rostros
Cognición social
• Desinhibidos
• Despide trabajadores
• Roba comida
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Enfoque diagnóstico
Establecer si envejecimiento normal, DCL o
demencia
Temporalidad
Que áreas cognitivas están afectadas y su
severidad
Consecuencias en la
funcionalidad
Comportamiento
Examen físico y neurológico
completo
Laboratorio
Neuroimágen
Probable etiología
Dx diferencial Depresión,
delirium
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Examen general
Examen mental breve y neurológico
Impresión diagnóstica
Estudios diagnósticos a realizar
Inicio de manejo farmacológico si está indicado
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Mini Mental State Exam
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Montreal Cognitive
Assesment (MoCA)
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Paraclinicos
HemogramaIonogramaGlucemiaFunción renalFunción tiroideaVitamina B12Ácido fólicoVDRLVIH
• Evaluación neuropsicológica
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Neuroimagen
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Etiología
1. Demencia de la enfermedad de Alzheimer:• Predominio amnésico anterógrado• Progresiva alteración de demás funciones cognitivas• Atrofia lóbulo temporal y el hipocampo2. Demencia de cuerpos de Lewy:• Comportamiento• Parkinsonismo• Alucinaciones visuales• Trastorno sueño REM• Cambios atróficos difusos en corteza cerebral
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3. Demencia vascular:• Comportamiento• Atención, función ejecutiva• Infartos cerebrales de pequeño y gran vaso4. Demencia frontotemporal:• Cambios de personalidad• Trastorno en control de impulsos• Desinhibición o apatía• Pérdida del cuidado personal• Trastorno ejecutivo y atencional• Cambios atróficos focales lóbulo frontal
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Diagnósticos diferenciales
• Delirium
• Depresión y ansiedad
• Disfunción tiroidea
• Trastorno psicótico
• Efectos de consumo fármacos, alcohol o sustancias de abuso
• Lesiones neurológicas focales
• Hidrocefalia de presión normal
• Deficiencia vitamínica
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Envejecimiento normal
• Educación
• Mayor esfuerzo procesamiento mental
• Alteración atención selectiva
• Memoria de trabajo
• Evocación de palabras
• Fluencia verbal
• Función visoespacial
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Pilas con esto…
• Determinar demencia sin los estudios suficientes
• Hacer diagnóstico etiológico (Alzheimer) sin cumplir criterios
• Atribuir a la vejez toda queja cognitiva
• Iniciar tratamiento ante la menor queja de memoria del paciente
• No considerar agravantes o facilitadores del deterioro cognitivo.
• Dar diagnóstico de “demencia senil”
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¡Gracias!