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7/25/2019 ENFERMEDADES-TBULOINTERSTICIALES-DEL-RIN-1.docx

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ENFERMEDADES TBULOINTERSTICIALES DEL RIN

Hay un grupo de trastornos que afectan sobre todo a los tbulos y al intersticio, sin afectarde manera relativa a los glomrulos y los vasos renales. Estos trastornos se dividen ennefritis tbulointersticial aguda y crnica.

CLASIFICACION:

La T! aguda siempre se presenta con insuficiencia renal aguda. La naturale"a deestos transtornos puede ser resultado de#

$ nfiltrados inflamatorios intensos que causan edema del te%ido.

$ Lesin de las clulas tubulares.

$ &lteracin del flu%o tubular.

$ 'bstruccin de los tbulos con cilindros, detritos celulares o cristales

$ Hay dolor en el flanco por la distensin de la c(psula renal.$ El sedimento urinario a menudo muestra actividad con leucocitos y cilindrocelulares

pero depende del trastorno.

La T! crnica se manifiesta con#

$ Transtornos en la funcin tubular.

$ )esorcion tubular pro*imal alterada que genera manifestaciones del s+ndrome de

anconi.

$ &cidosis metablica sin discrepancia aninica.

$ Hiperpotasemia por produccin alterada de amoniaco e -ipera"oemia progresiva.

& menudo -ay proteinuria moderada rara ve" / 0 g1d+a2 atribuible al descenso en laresorcion tubular de las prote+nas infiltradas.

Ecograf+a renal# revela cambios de nefropat+a mdica como aumento en los ecos delparnquima renal con prdida de la diferenciacin crticomedular, prominencia de laspir(mides renales y cicatri"acin cortical en algunos trastornos.

)asgo patolgico#

$ ibrosis intersticial con infiltrados mononucleares en parc-es y atrofia tubulardiseminada.

$ 3ilatacin luminal.

$ Engrosamiento de la membrana basal tubular.


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NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Hoy d+a, la &! se detecta muc-o m(s a menudo como una reaccin alrgica a unf(rmaco. La &! mediada por mecanismos inmunitarios tambin puede ocurrir como partede un s+ndrome autoinmunitario conocido, pero en algunos casos no -ay una causaidentificable a pesar de las manifestaciones que sugieren una causa inmunitaria.

NEFRITIS INTERSTICIAL ALRGICA

&unque la &! demostrada por biopsia constituye no m(s de 4567 de los casos deinsuficiencia renal aguda sin causa identificable, es probable que esta cifra subestime laincidencia real. Esto se debe a que los posibles f(rmacos causantes se identifican conmayor frecuencia y se suspenden de manera emp+rica en cualquier paciente en quien seeleve la creatinina srica, sin el beneficio de una biopsia renal para establecer eldiagnstico de nefritis intersticial aguda.

8uadro t+pico de &!#iebre, e*antema, eosinofilia perifrica e insuficiencia renal oligrica despus desiete a 59 d+as de tratamiento con meticilina u otro antibitico lact(mico :, es lae*cepcin, m(s que la regla.Lo m(s frecuente es que se encuentre de manera incidental una concentracinascendente de creatinina srica o s+ntomas atribuibles a insuficiencia renal aguda

3iagnstico#El dato de#

o nsuficiencia renal aguda ine*plicable por otra causa, con o sin oliguria,

o e*posicin a un f(rmaco nocivo.

o Eosinofilia en sangre perifrica.

o El an(lisis de orina revela piuria, con cilindros de leucocitos y -ematuria.

o

La biopsia renal casi no es necesaria, pero revela infiltracin intersticial ytubular e*tensa con leucocitos, incluidos neutrfilos.

SNDROME DE SJGREN

Es un trastorno autoinmunitario contra las gl(ndulas e*ocrinas, en particular las gl(ndulaslagrimales y salivales.


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;+ntomas# sequedad oculary bucal que constituyen elanifestacin renal# Lanefritis tubulointersticial con

predominio de infiltradom(s )T& distal, diabetesins+pida nefrgena einsuficiencia renalmoderada.

3iagnstico#)esultado positivo paraanticuerpos anti)o ;;$&2y anti$La ;;$?2 en suero.@n alto porcenta%e deenfermos con s+ndrome de;%Agren tambin tienen

-ipogammaglobulinemia policlonal.

Tratamiento# Blucocorticoides, con tratamiento de sostn con a"atioprina omofetilo de micofenolato para prevenir la recurrencia.

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIALCON UVETIS

Es una enfermedad autoinmunitaria decausa desconocida. 8onstituye C 67 detodos los casos de &!. &fecta m(s amu%eres y la mediana de la edad de inicioes de 56 aDos.

8aracter+stica distintiva#@ve+tis anterior dolorosa, a menudobilateral y que se confunde por el-ec-o de que los s+ntomasoculares preceden o acompaDan ala nefropat+a slo en 7 de loscasos.

>anifestaciones no renales# fiebre,

anore*ia, prdida de peso, dolorabdominal y artralgia. La presenciade estos s+ntomas y el aumento decreatinina, piuria estril yproteinuria leve, manifestacionesdel s+ndrome de anconi, adem(sdel incremento en la velocidad deeritrosedimentacin, deben generarla sospec-a de este trastorno.


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3iagnostico#o Fruebas serolgicas de las enfermedades autoinmunitarias m(s frecuentes

son negativas La T!@ es de e*clusin despus de considerar otras causasde uve+tis y nefropat+a, como#

;+ndrome de ;%Agren

Enfermedad de ?e-Get, sarcoidosis Lupus eritematoso sistmico.

Tratamiento#Blucocorticoides orales, aunque a veces es necesario el tratamiento de sostn conf(rmacos, como metotre*ato, a"atioprina o micofenolato para prevenir lasrecurrencias.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

En la mayor+a de los casos de nefritis por lupus clase o , e*iste una reaccininflamatoria intersticial de clulas mononucleares. Es posible identificar depsitos decomple%os inmunitarios en las membranas basales tubulares en casi 697 de los casos.

;in embargo, en ocasiones predomina la inflamacin tubulointersticial y puedemanifestarse con -ipera"oemia y acidosis tubular renal tipo , en lugar de datos deglomerulonefritis.


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NEFRITIS INTERSTICIAL GRANULOMATOSA

Fresentan &! prolongada y recurrente. !o -ay enfermedad relacionada o causa.

La biopsia renal revela un infiltrado inflamatorio m(s crnico, con granulomas y clulasgigantes multinucleadas.

8uenta con manifestaciones pulmonares, cut(neas o sistmicas de sarcoidosis, como la-ipercalcemia.

Tratamiento#o Blucocorticoides, antes del surgimiento de fibrosis intersticial notoria y atrofia

tubularo Es probable que se requieran otros f(rmacos inmunosupresores para quienes

tengan recurrencias frecuentes cuando se suspenden los esteroides.o Es preciso descartar tuberculosis antes de iniciar el tratamiento porque esta

infeccin tambin es fuente de nefritis intersticial granulomatosa.

ENFERMEDAD SISTMICA RELACIONADA CON IgG4

8aracteri"ada por infiltrado inflamatorio denso que contiene clulas plasm(ticas quee*presan gBI.Tambin -ay presencia de#

o Fancreatitis autoinmunitaria

o 8olangitis esclerosante

o ibrosis retroperitoneal

o ;ialadenitis esclerosante crnica


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Las lesiones fibrticas que forman seudotumores en los rganos afectados prontosustituyen a los infiltrados inflamatorios iniciales y a menudo derivan en biopsia oe*tirpacin por el temor de una neoplasia maligna.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA IDIOPTICA

>anifestaciones#o Tiene cl+nicas e -istolgicas t+picas de &!

o ;in evidencia de e*posicin a f(rmacos

o !o -ay manifestaciones cl+nicas o serolgicas de una enfermedad

autoinmunitaria.

La presencia de algunos casos de autoanticuerpos contra un ant+geno tubular, similar alidentificado en ratas con una forma inducida de nefritis intersticial, sugiere la participacinde una respuesta autoinmunitaria.

Tratamiento#Blucocorticoides, con tratamiento de sostn con otro inmunosupresor.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA RELACIONADA CON INFECCIN

La &! tambin puede ocurrir como reaccin inflamatoria local a la infeccin microbiana ydebe distinguirse de la pielonefritis bacteriana aguda.

La pielonefritis bacteriana aguda no suele causar insuficiencia renal aguda, a menos queafecte ambos riDones o cause c-oque sptico.

;e observa en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo receptores de trasplante renalcon reactivacin de poliomavirus ?J.

TRASTORNOS POR DEPSITOS DE CRISTALES Y TUBULOPATASOBSTRUCTIVAS

Es posible que -aya insuficiencia renal aguda cuando se depositan cristales de variostipos en las clulas tubulares y el intersticio o cuando obstruyen los tbulos.

Fresente en pacientes tratados con sulfadia"ina para to*oplasmosis, indinavir para H yaciclovir intravenoso para infecciones graves por virus -erpes.

&n(lisis de orina#o 8ristales de sulfonamida en


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@na ve" que aparece la oliguria, los intentos para aumentar el flu%o tubular y la solubilidaddel (cido rico mediante diuresis alcalina tienen cierto benefi cio.

El depsito de cristales de o*alato de calcio en las clulas tubulares y el intersticio puedecausar disfuncin renal permanente en pacientes que sobreviven a la into*icacin poretilenglicol.

La nefropat+a aguda por fosfato es una complicacin infrecuente, pero grave, de laspreparaciones con fosfato de sodio usadas como la*ante o para la preparacin intestinalprevia a la colonoscopia.

NEFROPATA POR CILINDROS DE CADENA LIGERA

Los pacientes con mieloma mltiple pueden generar insuficiencia renal aguda enpresencia de -ipovolemia, infeccin o -ipercalcemia o despus de e*posicin a !;&3 omedio de contraste radiogr(fico.

3ebe considerarse el diagnstico de nefropat+a por cilindros de cadena ligera o riDn delmieloma, en pacientes que no se recuperan cuando se corrige el factor desencadenante oen cualquier persona de edad avan"ada con insuficiencia renal aguda sin otra e*plicacin.

En este trastorno, las cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal filtradas formanagregados intratubulares con prote+na de Tamm$Horsfall en el tbulo distal.

&dem(s de obstruir el flu%o tubular en las nefronas afectadas, los tbulos inducen unareaccin de clulas gigantes o de cuerpo e*traDo y pueden causar rotura tubular, lo cualgenera fibrosis intersticial

'curre en personas con#

Bran carga plasm(tica de clulas, diagnstico en personas con gammapat+a monoclonalconocida, incluso en ausencia de mieloma evidente.

Las cadenas ligeras monoclonales filtradas tambin pueden causar manifestacionesrenales menos pronunciadas en ausencia de obstruccin debido a la to*icidad directa delas clulas tubulares pro*imales y la formacin de cristales intracelulares. Esto podr+acausar trastornos tubulares aislados, como acidosis tubular renal o el s+ndrome deanconi completo.

3iagnstico#

o ndicios cl+nicos# anemia, dolor oseo, -ipercalcemia y una discrepancia

aninica m(s estrec-a de lo normal a causa de -ipoalbuminemia e-ipergammaglobulinemia.

o Tiras reactivas urinarias# albumina, pero no cadenas ligeras de

inmunoglobulina.o

8antidades elevadas de prote+na en una muestra de orina obtenida al a"ary el resultado negativo en la tira reactiva son muy indicadoras de que laorina contiene prote+na de ?ence$Kones.

o 3eteccin en el laboratorio de Han de enviarse suero y orina al fin de

detectar una posible banda monoclonal.


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INFILTRACIN LINFOMATOSA DEL RIN

La infiltracin intersticial con linfocitos ? malignos es un dato frecuente en la necropsia depacientes que mueren por leucemia linfoc+tica crnica y linfoma no Hodgin, aunque stecasi siempre es un -alla"go incidental. En raras ocasiones, los infiltrados pueden causarcrecimiento masivo de los riDones e insuficiencia renal aguda oligrica. Las dosis altas deglucocorticoides y la quimioterapia subsiguiente a menudo permiten la recuperacin de la

funcin renal, pero el pronstico en tales casos casi siempre es malo.

NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA

Hoy d+a, la 8! suele ser resultado de isquemia renal o una enfermedad glomerularprimaria. 'tras modalidades importantes de 8! son resultado de anomal+as en eldesarrollo o de enfermedades -ereditarias, como nefropat+a por reflu%o o nefropat+a declulas falciformes drepanoc+tica2 y es probable que no se descubran -asta laadolescencia o la adulte". &unque es imposible revertir el daDo que ya se produ%o, elconocimiento y la deteccin temprana de pacientes con riesgo podr+an impedir quellegaran a la nefropat+a en etapa terminal.

REFLUJO VESICOURETERAL Y NEFROPATA POR REFLUJO

La nefropat+a por reflu%o es consecuencia del reflu%o vesicoureteral u otra anomal+aurolgica en la infancia temprana.

&ntes se llamaba pielonefritis crnica porque se cre+a que era resultado de infeccionesurinarias recurrentes en la infancia.

M8mo se produceN


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El @) se produce por el flu%o urinario retrgrado anormal desde la ve%iga a uno o ambosurteres y riDones a causa de v(lvulas ureterovesicales mal situadas e insuficientes.

&unque el reflu%o estril de alta presin puede afectar el crecimiento normal de losriDones, cuando se acompaDa de infecciones de v+as urinarias recurrentes en la infanciatemprana, el resultado es la cicatri"acin intersticial en parc-es con atrofia tubular. La

prdida de nefronas funcionales da lugar a -ipertrofia de los glomrulos restantes y, alfinal, ;B; secundaria.

La nefropat+a por reflu%o a menudo pasa inadvertida -asta la edad adulta temprana,cuando se detecta nefropat+a crnica durante una valoracin sistem(tica o durante elembara"o. Los adultos afectados a menudo permanecen asintom(ticos, aunque esposible que refieran el antecedente de enuresis prolongada o infecciones de v+as urinariasrecurrentes durante la infancia y que presentan insuficiencia renal variable, -ipertensin,proteinuria leve a moderada y sedimento urinario sin datos notables.

8uando est(n afectados ambos riDones, con frecuencia la enfermedad progresa demanera ine*orable durante varios aDos -asta la nefropat+a en etapa terminal, a pesar de

la ausencia de infecciones urinarias vigentes o reflu%o. La anomal+a en un solo riDnpuede pasar desapercibida, e*cepto por la presencia de -ipertensin. La ecograf+a renalen adultos generalmente siempre muestra riDones pequeDos, asimtricos, con m(rgenesirregulares, corte"a adelga"ada y regiones de -ipertrofia compensadora.

NEFROPATIA DREPANOCITICA

En los pacientes con nefropat+a drepanoc+tica se observa con frecuencia aumento deltamaDo glomerular, glomeruloesclerosis focal y segmentaria BE;2 y -emosiderosis.

Evidencia de lesin tubular en la infancia y adolescencia temprana en forma de poliuriapor disminucin en la capacidad de concentracin o acidosis tubular renal tipo .


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La deformacin por clulas falciformes en la vasculatura medular, que es -ipo*mica e-ipertnica, puede causar necrosis papilar, la cual se manifi esta por -ematuriamacroscpica y obstruccin ureteral por las papilas isqumicas desprendida.

ANOMALAS TUBULOINTERSTICIALES RELACIONADAS CONGLOMERULONEFRITIS

Las glomerulopat+as primarias a menudo se acompaDan de daDo en los tbulos y elintersticio. En ocasiones, esto puede deberse al mismo proceso patolgico que afectaglomrulo, tbulos e intersticio, como en el caso del depsito de comple%os inmunitariosen la nefritis por lupus. ;in embargo, lo m(s frecuente es que -aya cambiostubulointersticiales como consecuencia de la disfuncin glomerular prolongada.

Los posibles mecanismos por los que la enfermedad glomerular puede causar lesintubulointersticial incluyen daDo de las clulas epiteliales mediado por proteinuria,activacin de clulas tubulares por citocinas y complemento y reduccin del flu%osangu+neo peritubular que causa isquemia tubulointersticial distal, sobre todo en el casode glomrulos en desuso por glomerulonefritis grave. En estas circunstancias, a menudo

es dif+cil descubrir la causa inicial de la lesin en la biopsia renal cuando el paciente yapresenta nefropat+a avan"ada.

NEFROPATA POR ANALGSICO

La nefropat+a por analgsico se debe al uso prolongado de preparaciones analgsicascompuestas que contienen fenacetina, (cido acetilsalic+lico y cafe+na.En su modalidad t+pica, la nefropat+a por analgsico se caracteri"a por insuficiencia renal,necrosis papilar atribuible a la supuesta concentracin t*ica del f(rmaco en la mdulainterna y un con%unto de datos radiogr(ficos que incluyen riDones pequeDos y cicatri"adoscon calcificaciones papilares, visuali"adas me%or en la tomograf+a computari"ada Tambines probable que -aya poliuria por incapacidad para la concentracin y acidosis metablica

sin ampliacin del desequilibrio aninico por daDo tubular. La eliminacin de las papilasnecrticas desprendidas puede causar -ematuria macroscpica y clico ureteral por laobstruccin. Las personas con nefropat+a en etapa terminal generada por analgsicotienen un riesgo de neoplasia maligna urotelial mayor al de los pacientes con insuficienciarenal por otras causas.;e recomienda que los consumidores de grandes dosis de paracetamol y !;&3 seanob%eto de deteccin de nefropat+a.

NEFROPATA POR HIERBAS CHINAS Y NEFROPATA DE LOS BALCANES

Los f(rmacos no convencionales alternativos o -erbales2 tambin pueden causarenfermedad tubulointersticial progresiva. En la nefropat+a por -ierba c-ina, descrita por

primera ve" en mu%eres %venes que tomaban preparaciones -erbales c-inas como partede un rgimen para prdida de peso, uno de los compuestos nocivos se identific como el(cido aristolquico, un producto bot(nico y carcingeno conocido en roedoresderivado dela planta &ristoloc-ia. 3espus de la e*posicin prolongada, esta sustancia produce fibrosis intersticial renal con escase" relativa de infi ltrados celulares.

El sedimento urinario es blando, con escasos leucocitos y slo proteinuria leve. Esprobable que la anemia sea desproporcionada en comparacin con el grado de disfuncin


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renal. 8omo la nefropat+a por analgsico, la nefropat+a por -ierba c-ina se relaciona conun riesgo alto a largo pla"o para la aparicin de tumores malignos vesicales y ureterales.Hay evidencia reciente de que la nefropat+a endmica de los ?alcanes, una nefritistubulointersticial que se encuentra sobre todo en pueblos a las m(rgenes de los tributariosdel r+o 3anubio, tambin podr+a vincularse con el (cido aristolquico debido a lacontaminacin de las preparaciones locales de cereales. &unque se -an propuesto otros

factores ambientales para la nefropat+a endmica de los ?alcanes, como la micoto*inaocrato*ina & o los -idrocarburos -idrosolubles li*iviados desde los depsitos de carbn enla regin, como agentes causales, la evidencia actual parece favorecer al (cidoaristolquico. ;e propuso denominar en con%unto a la nefropat+a por -ierba c-ina y lanefropat+a endmica de los ?alcanes como nefropat+a por (cido aristolquico.

NEFROPATA POR LITIO

El uso de sales de litio para el tratamiento de la enfermedad maniacodepresiva puedetener varias secuelas renales, la m(s frecuente de las cuales es la diabetes ins+pidanefrgena.

Litio#o ;e acumula en clulas principales del tbulo colector

o ngresa a travs de los conductos de sodio del epitelio

o En la clula, in-ibe la sintasa de glucgeno :

o )egula a la ba%a los conductos de agua para acuaporinas, regulados por

vasopresina.

La nefritis tubulointersticial crnica aparece despus del consumo prolongado de litio /59a 09 aDos2. En pacientes con episodios repetidos con concentraciones altas de litio.

En la biopsia renal incluyen#

o ibrosis intersticial y atrofia tubular desproporcionadas al grado de

glomeruloesclerosis o enfermedad valvularo nfiltrado linfoc+tico escaso

o FequeDos quistes

o 3ilatacin del tbulo distal y tbulo colector.

Fermanecen asintom(ticas, con proteinuria leve, pocos leucocitos urinarios y presinsangu+nea normal. &lgunos pacientes generan proteinuria m(s grave, lo cual contribuye ala prdida adicional de la funcin renal.

NEFROTOXICIDAD DE LOS INHIBIDORES DE CALCINEURINA

Los inmunosupresores in-ibidores de la calcineurina ciclosporina y tacrolims puedencausar lesin renal aguda y crnica.Las modalidades agudas pueden ser consecutivas a causas vasculares, comovasoconstriccin, a la aparicin de microangiopat+a trombtica o a tubulopat+a t*ica.La lesin renal crnica inducida por 8! casi siempre se observa en receptores detrasplante de rganos slidos incluidos cora"n$pulmn e -+gado2

>anifestaciones#


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3escenso lento, pero irreversible, del +ndice de filtracin glomerular.

Froteinuria leve e -ipertensin arterial.

Hiperpotasemia debido a la resistencia tubular a la aldosterona.

8ambios -istolgicos#

o ibrosis intersticial en parc-es y atrofia tubular, a menudo con un patrn

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