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Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos

Introducción.

Las Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos (EPTA) sonlas que se originan debido a la ingestión de alimentos y/o agua que contenganagentes parasitarios en cantidades tales como para afectar la salud delconsumidor, tanto a nivel individual como grupal.

Surgen como consecuencia de diversos fenómenos entre los cuales seincluyen: la urbanización de las poblaciones con saneamiento ambientalinsuficiente, la difusión de culturas particulares en relación con los alimentos, lasmigraciones humanas con desplazamiento de comunidades, lo que trae aparejadonuevas modalidades alimentarias antes consideradas exóticas, la variada ofertade servicios públicos de venta de alimentos, y esto vinculado con la higiene y elcontrol de quienes preparan los mismos. Todo esto enmarcado en un determinadoambiente ecológico, económico, cultural y epidemiológico.

Teniendo en cuenta la totalidad de estos factores es que se podrándesarrollar medidas de prevención tanto en lo personal (hábitos de higiene y dealimentación), como en lo colectivo. En este sentido interesan fundamentalmentela provisión de agua potable para comida, bebida y riego, el control de vectores ybasurales, la disposición adecuada de las excretas y la educación sanitaria, asícomo también la normativa para la elaboración, distribución y comercialización delos alimentos.

La contaminación de los alimentos con parásitos puede ocurrir a diferentesniveles: tanto a nivel inicial como en todos los eslabones de la cadena deindustrialización y comercialización, o a nivel del consumidor final. Lacontaminación inicial significa materias primas contaminadas por ejemplo riego deverduras con aguas servidas. Durante la cadena de industrialización la fuente decontaminación es variable pudiendo tratarse del mismo manipulador de alimentos.

La identificación de los organismos involucrados a través de los sistemas devigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y lainvestigación de brotes de toxi-infecciones alimentarias tiene muchas ventajas,que están relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sinotambién con la individualización de los alimentos contaminados para su decomiso.

Los brotes de ETA pueden clasificarse de distintas maneras (1) según laenfermedad que ocasionan, según el agente etiológico responsable, según losalimentos relacionados y según el lugar de consumo del alimento.

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La importancia de las EPTA va aumentando día a día en los países deAmérica Latina, contribuyendo a entorpecer el desarrollo económico de la región.

Nunca se han estudiado los brotes de EPTA en Uruguay. A nivel de laregión pocas veces surgen como problema si bien están descritos en los últimosaños fundamentalmente los casos de amibiasis por E.histolytica denunciados porCuba, donde las escuelas rurales han sido los focos y el agua ha sido el elementovehiculizador del protozoario. También se destacan casos de triquinosis porT.spiralis surgidos en Argentina a través de distintos alimentos cárnicos(chacinados, salamines, carne de cerdo). Otros agentes descritos en países de laregión son G.lamblia y Cryptosporidium sp, así como F.hepatica y A.lumbricoides.

Diversos mecanismos pueden ser generadores de EPTA. El agenteetiológico puede hallarse como contaminante de los alimentos como en los casosde FECALISMO: directo (con materias fecales o de persona a persona) o indirecto(por agua o alimentos contaminados y eventualmente vectorizado por insectos:moscas o cucarachas) y de GEOFAGIA: frutas o verduras mal lavadas quecontengan tierra contaminada. O bien el parásito puede hallarse presente en elalimento como parte de su ciclo biológico: se trata de infecciones que seadquieren por CARNIVORISMO: de vacuno (T.saginata, pero tambiénToxoplasma) o de cerdo (T.solium, pero también Toxoplasma y Triquina)

Trataremos en el siguiente orden: Toxoplasmosis, Protozoosis entéricas yHelmintiasis.

Toxoplasmosis.

La infección provocada por Toxoplasma gondii en humanos está muydifundida, no así la enfermedad que puede alcanzar una gran importanciafundamentalmente en ciertos grupos. En primer término en las mujeresembarazadas que adquieran la primoinfección durante el curso de la gravidezpuede provocar gravísimas lesiones orgánicas al feto, o pasar inadvertida yconducir a secuelas tardías en ocasiones invalidantes con un alto costoeconómico y social. En segundo término a los pacientes inmunodeprimidos enparticular con SIDA en quienes provoca lesiones focales del sistema nerviosocentral con cuadros de encefalitis grave que puede comprometer la vida delpaciente y en tercer término la localización ocular: corioretinitis agudas de granimpacto por las secuelas visuales que ocasionan.

Este parásito puede infectar al ser humano por vía digestiva, ingresandobajo forma de ooquistes (desde el medio ambiente contaminado con heces defelinos) o de bradizoítos contenidos dentro de quistes parasitarios (alojadosprincipalmente en músculo estriado y cerebro de ovinos, porcinos y bovinos).

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En Uruguay, la infección toxoplásmica comienza a edades tempranas,posiblemente debido a ingestión inadvertida de ooquistes toxoplásmicos emitidospor gatos, así como por ingestión de carne porcina y ovina insuficientementecocida. En nuestro país la infección toxoplásmica presenta una prevalencia quevaría entre 30 y 50% en población aparentemente sana (2), dependiendo de losdiferentes estudios realizados. Las estimaciones realizadas para nuestro paísseñalan que el riesgo de infección fetal variaría entre 2 y 4 por mil, según el grupode edades considerado (3).

Se trata de una zoonosis con amplia difusión entre los animales pudiendoparasitar a todas las especies de sangre caliente, con capacidad para invadircualquier célula del organismo. La prevalencia y títulos de anticuerposantitoxoplasma depende de la especie: en suinos es de las más elevadas (70%),mientras que en vacunos, una especie en cierto grado refractaria a la infecciónsería del 20%. La seroprevalencia en ovinos es del 25% promedial, mientras queen aves el hallazgo es excepcional, y está relacionado con las condiciones dehigiene en que se realizan las exportaciones industriales. Menos del 1% de losgatos de Montevideo excretan toxoplasmas, sin embargo la infecciosidad de losooquistes en la tierra perduran por muchos meses o años dependiendo del terrenoy de la temperatura (4).

En cuanto a las medidas de control se han hecho experiencias en relacióncon el diseño de una vacuna antitoxoplásmica para inmunizar animales, conresultados muy variables (5). La irradiación de las carnes tiene un costo muyelevado y podría aparejar el rechazo en los consumidores. Por lo tanto la conductahigiénico culinaria permanece siendo la más importante. La carne debeconsumirse cocida: debería proscribirse durante el embarazo el consumo decarnes de cerdo y ovinos, así como también trabajar con tierra sin guantes. Elcongelamiento de la carne puede disminuir la dosis infectante, pero no asegura laeliminación total de los toxoplasmas. En embutidos sometidos a desecación,cocción o salazón, los toxoplasmas mueren. El lavado con agua corriente es lomás importante para la eliminación de los ooquistes. No existe desinfectanteadecuado para eliminarlos de los alimentos por lo tanto continúa siendofundamental el lavado por arrastre.

Protozoosis entéricas.

Las parasitosis intestinales por protozoarios son la giardiasis, las coccidiosisentéricas y la amibiasis.

Para todas estas infecciones el mecanismo de transmisión es el fecalismo,directo o indirecto.

Existen aún otros protozoarios tales como Endolimax nana (6) oBlastocystis hominis de discutida patogenicidad que también actúan comomarcadores de contaminación fecal oral.

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Las enteroprotozoosis tienen interés como causa de diarrea: en niñospreescolares predomina la giardiasis, en individuos inmunodeprimidos lascoccidiosis y en viajeros de zonas tropicales la amibiasis.

Giardia lamblia es el protozoo intestinal más frecuentemente informado anivel mundial, presentándose en nuestro país con una prevalencia deaproximadamente 20% (7), pero su relativamente largo periodo de incubación ysu inicio a menudo insidioso hacen difícil detectar la fuente común de epidemias.Sin embargo se describen epidemias a través del agua: en excursionistas encontacto con castores, a través del hielo en restaurantes (8), y también a través deciertos alimentos por ej. vegetales crudos consumidos tanto en oficinas (9) comodurante actividades al aire libre.

Los manipuladores de alimentos con pobres prácticas de higiene personal yportadores de Giardia lamblia pueden transmitirla y provocar epidemias tanto enguarderías infantiles como en hogares de ancianos (10). Resta aún aclarar laimportancia del agua potable como fuente de infección, así como el potencialzoonótico de esta parasitosis (11).

Cryptosporidium sp., Isospora belli y Cyclospora cayetanensis son coccidiosintestinales capaces de originar cuadros de diarrea aguda autolimitada enindividuos inmunocompetentes o diarrea prolongada o crónica severa eninmunocomprometidos.

Se trata de enteroparasitosis emergentes (12). En Uruguay I.belli sepresenta en 5-6% de pacientes con SIDA y diarrea (13), mientras queCryptosporidium ha sido hallado en 11% de niños con Diarrea Aguda Infantil(constituyendo la primera causa de diarrea de etiología parasitaria en niñoshospitalizados) y en 14% de pacientes con SIDA y diarrea (14). No existeciclosporiasis autóctona en nuestro país, ya que solo se ha descrito este parásitoen viajeros procedentes de países tropicales (15).

La criptosporidiosis es una zoonosis en la cual los bovinos y otros animalesdomésticos y silvestres actúan como reservorio, ya que se trata de una agenteampliamente distribuido en la naturaleza, con ooquistes muy resistentes a lascondiciones climáticas, pudiendo permanecer viables por meses en el medioambiente, siendo resistentes a la mayoría de los desinfectantes utilizados.

Para criptosporidiosis se describen epidemias en consumidores de sidra(16) y en USA, habiéndose demostrado gran prevalencia en aguas de ríos enVenezuela y en suelos en Brasil.

Entamoeba histolytica-dispar se presenta en nuestro medio con unaprevalencia del 2% (17) en población adulta, tratándose habitualmente de casospaucisintomáticos o asintomáticos. Esta situación es muy diferente de laobservada en zonas de clima tropical donde los cuadros clínicos son más

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relevantes y la frecuencia de portadores de este parásito puede alcanzar el 50%de la población.

Las medidas de control para prevenir las protozoosis intestinales son:lavado de manos previo a la ingesta, control de los manipuladores de alimentos(chequeo médico, coproparasitario y curso educativo) así como de los individuospertenecientes a instituciones cerradas o semicerradas, y por último lavadoadecuado y minucioso de frutas y verduras que se ingieren crudas.

Helmintiasis.

TENIASIS

La teniasis por Taenia saginata es una zoonosis parasitaria cosmopolita,cuyas tasas de prevalencia varían en función de diversos factores, y en la cual elcomportamiento humano resulta fundamental para su persistencia, ya que lacontaminación con heces humanas de los terrenos es lo que posibilita la infecciónde los animales, y el hábito de ingerir carne cruda de vacunos cierra el ciclopermitiendo la infección humana por tenias adultas. El carnivorismo puede seraccidental o compulsivo. A esto se suma la masticación deficiente en caso depacientes ansiosos, desdentados o adenoideos que impide la destrucciónmecánica de los cisticercos. Esta parasitosis carece de sintomatologíapatognomónica, aunque se destaca la presencia de dolor abdominal, nerviosismoy cefaleas (18). Permanece subdiagnosticada en los animales, por lo que lascarnes de bovinos deben ingerirse bien cocidas.

DISTOMATOSIS

La fascioliasis o distomatosis por Fasciola hepatica es una zoonosis de altaprevalencia en ganado ovino y bovino con una distribución fundamentalmentefocalizada en áreas reducidas de los establecimientos agropecuarios. Tienediscreta relevancia en medicina humana, ya que los casos humanos sonesporádicos o accidentales a través de la ingestión de berros silvestrespresentándose con eosinofilia masiva acompañada o no de sintomatologíadigestiva (19). Este parásito posee un ciclo biológico indirecto que requiere lapresencia de caracoles huéspedes intermediarios del género Lymnaea que viven yse reproducen en zonas permanentemente húmedas como ríos, arroyos, lagos,lagunas, embalses y canales, por lo tanto los periodos lluviosos y cálidos coninundaciones son los más adecuados para generar gran contaminación conmetacercarias que se enquistan sobre vegetales, siendo los más riesgosos para lainfección humana y animal. En nuestro país Lymnaea viatrix es el molusco queposee importancia epidemiológica.

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TRIQUINOSIS

Trichinella spiralis es un nematode tesidual que se adquiere por ingestiónde carne de cerdo insuficientemente cocida. Luego de un período de incubaciónque oscila entre 4 y 28 días se presenta con un cuadro de gastroenteritis febril conedema periorbitario, mialgias y postración.

Se trata de una zoonosis donde los roedores actúan como reservoriosimportantes en su ciclo doméstico.

En Argentina ha aumentado llamativamente en los últimos años mientrasque en Uruguay ignoramos la situación. Generalmente ocurren posteriormente a laingesta de chacinados o facturas (embutidos, chorizo) luego de faena domiciliaria.

GEOHELMINTIASIS

Los geohelmintos Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura son infeccionesintestinales de elevada prevalencia en ciertas regiones subdesarrolladas delmundo, que afectan no sólo el crecimiento sino también el desarrollo cognitivo enlos niños afectados (20). En nuestro medio tienen una baja prevalencia excepto engrupos de escolares con necesidades básicas insatisfechas donde las cifras sonrealmente alarmantes y denuncian la existencia de focos en relación con loscordones de hacinamiento periurbanos con carencias de agua potable ysaneamiento deficiente (21). La contaminación ocurre directamente por geofagia oa través de la ingestión de frutas o verduras que contienen restos de tierracontaminada con materias fecales humanas en las que se eliminan huevos deestos nemátodes, cuyo potencial infectante se desarrolla luego de permanecer enel exterior un tiempo variable con las condiciones del suelo, humedad ytemperatura ambiental.

HIDATIDOSIS

La hidatidosis es una zoonosis parasitaria producida por la presencia de laetapa larvaria de cestodes del género Echinococcus. Desde el punto de vistahumano puede ser una enfermedad invalidante y grave, requiriendo tratamientoquirúrgico y hospitalizaciones prolongadas, con un alto costo socio económico yun impacto relevante sobre la salud pública. La hidatidosis por Echinococcusgranulosus en Uruguay tiene una prevalencia variable entre 0.07 y 5.6% (22). Laenfermedad se adquiere por ingestión de huevos a través de las manos o de frutaso verduras contaminadas con heces de perros infectados.

La protección de los alimentos en relación con las EnfermedadesParasitarias podría encararse a distintos niveles: tanto en restaurantes ocomedores, como a través del control fitozoosanitario, del transporte eindustrialización, así como por medio de la educación sanitaria y el control regular

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de los manipuladores de alimentos. Consideramos de fundamental importancia laimplementación de sistemas de vigilancia que reúnan información indispensablepara conocer la conducta o historia natural de las enfermedades en la región ypoder detectar cambios con el fin de recomendar oportunamente las medidasindicadas y eficientes para su prevención y control. Obviamente esto incluye larecolección sistemática de datos y su interpretación en forma integrada, así comola recomendación de medidas a tomar y distribución de la información y de lasrecomendaciones a las distintas organizaciones (23).

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