ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

Enfermedad Renal Crónica

• Problema de Salud Pública a nivel mundial

• Incidencia y prevalencia en aumento

• Problema “subdiagnosticado” y “subtratado”

• Falta de aplicación unificada de pruebas simples

para detección y evaluación

• Causas e historia natural de ERC, variables

• Resultados generales pobres

• Costos muy altos

CAUSAS PRINCIPALES DE ERC

CAUSA % DE CASOS

Diabetes Mellitus 44.9

Tipo 1 3.9

Tipo 2 41.0

HTA 27.2

Glomérulonefritis 8.2

Nefritis Interticial crónica 3.6

Demás causas 16.1

0

2

4

6

8

10

12

14

ml/min 12,6 10,4 9,5 5,4 3,9

Diabetes HTAEnf

Glomerular

Tubulo-

intersticialOtras

Dis

min

ució

n a

ño

TF

G m

l/m

in

Am J Kidney Dis 2004; 43 Suppl (5): 65-230•**IRC Insuficiencia Renal Crónica

•*TFG: Tasa Filtración Glomerular

Tasa de reducción natural de la TFG* en IRC**

Reduccion Normal de TFG 1ml/min/año a partir de los 30 años, Normal 40ml/min a los 80 años

K/DOQI clinical practice guidelines for CKD: Evaluation, Classification and Stratification. Am J KIdney Dis 2002; 39:S1-S246.

Guía Recomendaciones Evidencia

Definición de

estadíos de ERC

Definición de ERC

Clasificación de etapas de la ERC

(A)

(A)

Evaluación y

tratamiento

Generar plan de acción

Remisión a Nefrólogo

(B)

(B)

Población en

riesgo

Valorar riesgo de ERC

Chequear pacientes con riesgo alto

(C)

(C)

Estimación de

RFG

Estimar RFG por ecuaciones

No usar solo Creatinina

Reporte e-RFG por laboratorios

Calibrar técnicas para creatinina

No usar DCr para estimar RFG

(A)

(A)

(C)

(A)

(A)

Valorar

proteinuria

Cuantificarla por Prot/Creat en orina

No usar prot de 24h para cuantificarla

(A)

(A)

Daño renal con RFG normal

IRCT

RFG severamentedisminuida

RFG moderadamentedisminuida

Daño renal con RFGlevemente disminuida

Estadío

5

4

3

2

1

RFG(ml/min)

< 15

15-29

30-59

60-89

90-120

K/DOQI Guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1), 2002.

Etapas de la ERC

El Nahas M. Progression of Chronic Renal Failure. En: Johnson RJ,

Feehaly J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology, 2a. Ed, Mosby,

Edinburgh, 2003, pp:843-856.

Definición de predictores de progresión: CRUCIAL

ACCIONES PROPUESTAS

Tamizar población de alto riesgo:

Viejos

Diabéticos

Hipertensos

Comunidades vulnerables

Historia familiar de enfermedad renal

Enfermedades autoinmunes

Historia de ITU

Progresión de ERC

1/Cr

t

Manejo y tratamiento

apropiados

Historia natural

Eventos inesperados

Tasa de progresión variable

Shah B, Levey AS. Spontaneous changes in the rate of decline in 1/Creatinine:

Errors in predicting the progression of CKD from extrapolation of the slope.

JASN 1992; 2:1186-1191.

Relación entre proteinuria y supervivencia actuarial renal

t (meses)

Sup

ervi

venc

ia r

enal

1.0

0.8

0.6

0.5

0 6 12 18 24 30

Adaptado de El Nahas M. Progression of Chronic Renal Failure.

En: Johnson RJ, Feehaly J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology,

2a. Ed, Mosby, Edinburgh, 2003, pp:843-856.

Proteinuria

(g / 24 h)

< 1

1-3

> 3

Relación entre Hipertensión y supervivencia actuarial renal

t (meses)

Sup

ervi

venc

ia r

enal

1.0

0.8

0.6

0.5

0 6 12 18 24 30

Adaptado de El Nahas M. Progression of Chronic Renal Failure.

En: Johnson RJ, Feehaly J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology,

2a. Ed, Mosby, Edinburgh, 2003, pp:843-856.

PAM

(mmHg)

< 107

> 107

Predictores

• 1- Evidencia de enfermedad renal

a- Biopsia renal con hallazgos patológicos

b- Marcadores de lesión renal:

Proteinuria persistente

Relación albúmina/creatinina o Microalbuminuria >30 mg/g (muestra ocasional)

Relacion Albuminuira/creatinuria <17mg/g (H), <25mg/g (M)

Sedimento anormal (hematuria >3 en ap, Cilindruria, Proteinuria >30mg/dl)Exámenes químicos anormales

Imágenes anormales

Marcadores anormales + RFG normal = > riesgo de desenlace adverso

Corte: < 60 ml/min = pérdida de 50% de función complicaciones

Predictores

• 2- RFG disminuida (sobretodo en ancianos)

- Predictor independiente de desenlace adverso:

Mortalidad

Enfermedad cardiovascular

- Requerimiento de ajustes de dosis de medicamentos

- de función renal con edad prevalencia de ERC

(RFG < 60 ml/min) (17% en > 60 a.)

Predictores

• 3- Presencia de Factores de Riesgo

susceptibilidad

• Mayor edad

• Historia familiar de ERC

• de masa renal

• Bajo peso al nacer

• Minoría racial

• Estrato y nivel educativo bajos

Predictores

• 3- Presencia de Factores de Iniciación

Inician daño renal directo

• Diabetes mellitus

• Hipertensión arterial

• Enfermedad autoinmune

• Infección sistémica

• ITU

• Litiasis

• Uropatía obstructiva baja

• Nefrotóxicos

Predictores

• 3- Presencia de Factores de Progresión

Empeoran daño y aceleran

de función renal

• > proteinuria

• PA alta

• Pobre control de Diabetes

• Fumar

17

Detection and evaluation of chronic kidney disease

(Review)Snyder S, Pendergraph B. Am Fam Physician 2005; 72:1723-1732.

Detección y evaluación de ERC, fundamentales para retrasar o

prevenir progresión. Recomendaciones K/DOQI:

Estimar RFG

Estudiar para albuminuria en pacientes con factores de riesgo, si + repetir cada 3 meses

(Microlabuminuria si citoqco normall, Proteinuria 24h si citoqco alterado)

diabéticos

hipertensos

con enfermedades sistémicas

edad > 60a.

historia familiar de enfermedad renal

Conclusiones:

• RFG mejor que creatinina para detección de ERC y clasificación de estadío.

• Alb:Creat o Prot:Creat en orina ocasional a remplazado proteinuria de 24 h.

• Papel del médico general es trascendental en detectar ERC, implementar

medidas para reducir progresión y remitir a Nefrología.

FUNCIÓN RENAL EN EL ANCIANO

Ancianos con filtrados glomerulares < 60 ml/min pero:

Sin anemia Sin hipocalcemia Sin hiperfosfatemia y PTH normal

SE CONSIDERA QUE NO TIENEN INSUFICIENCIA RENAL A PESAR DEL VALOR DEL FILTRADO GLOMERULAR CALCULADO

Valoración de la función renal en el anciano. Juan Florencio Macías Núñeza, Nicolás Roberto Robles Pérez-monteolivab, Pedro Gil Gregorioc y Jesús López Arrietada. Jano 10-16 de octubre de 2008. n.º 1.710

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

FÓRMULA DE COCKROFT-GAULT

(140 – Edad en años)(Peso en Kg)

_________________________________

72 X Creatinina sérica

Si es mujer se multiplica por 0.85

MDRD CLÁSICA

Es una fórmula desarrollada en el Estudio MDRD con el fin de calcular la Rata de Filtración Glomerular, utilizando:

Género

Raza

Edad

Creatinina Sérica

BUN

Albúmina sérica

Se obtiene en la dirección:

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

MDRD MODIFICADA

Es la fórmula desarrollada a partir de la fórmula clásica para calcular la Rata de Filtración Glomerular, utilizando:

Género

Raza

Edad

Creatinina Sérica

Se obtiene en la dirección:

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

CONDUCTA SEGÚN RFG

• ESTADÍOS 1 Y 2:

SEGUIMIENTO POR MÉDICO GENERAL

EVALUAR RFG POR MDRD CADA 4 MESES PARA SEGUIR PROGRESIÓN

CONDUCTA SEGÚN RFG

• ESTADÍO 3:

REMISIÓN A MEDICINA INTERNA CON ESTUDIOS:

Calcio y Fósforo Séricos

Hierro sérico, Ferritina, % de Saturación de Transferrina

Vitamina B12 y Ácido Fólico

Ecografía Renal

Antígeno Prostático Específico (Si es hombre)

CONDUCTA SEGÚN RFG

• ESTADÍOS 4 Y 5:

o REMISIÓN DIRECTA A NEFROLOGÍA:

ESTADÍO 4 = ETAPA PREDIALÍTICA

ESTADÍO 5:

DIABÉTICO CON RFG < 20 ML/MIN = DIÁLISIS

NO DIABÉTICO CON RFG < 15 ML/MIN = DIÁLISIS

Manejo Nutricional