ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO

DR. FERRERA SANDOVAL ERIK

UNAM

Definición

Padecimiento que complica los embarazos >20 SDG o al puerperio (<14 días), caracterizada por:

1. Hipertensión arterial2. Edema3. Proteinuria4. Alt. hematológicas5. Alt. hepaticas6. Alt. neurológicos

Antes de las 20 SDG se considera enfermedad vascular crónica hipertensiva.

Epidemiología

• Se presenta hasta en el 8% (1-5%) de los embarazos

• Son la segunda causa de muerte materna (16%)

• EN CHIAPAS.

• Intervienen los siguientes factores:• Factores placentarios• Factores maternos

MORTALIDAD MATERNA• Principales causas de mortalidad materna OMS-OPS

Trastornos Hipertensivos Infecciones Hemorragia

Fisiopatología

Alt. en inmunotolerancia placentaria

Vasoespasmo

Isquemia placentaria

Lesión endotelial

Hipercoagulabilidad

Hipoperfusión

Hipertensión

Fisiopatogenia• Activación plaquetaria. TA2• Vasoespasmo o disfunción endotelial• Aterosis en arteriolas espirales

• Alteración en la vasculogénesis, por desequilibrio de angiogénesis y antiangiogénicos

FISIOPATOLOGIA• Disminución de la perfusión sistémica general por

vasoespasmo y activación en los sistemas de coagulación, DESPUES DE LA SEMANA 20 DE GESTACION, DURANTE EL PARTO O 6 SEMANAS POSTPARTO. • TA> 140/90• Cefalea, acufenos, fosfenos, dolor abdominal• Alt de laboratorio

Predisposición = Isquemia placentaria

Liberación de vasoconstrictores

VASOESPASMO e hipercoagulabilidad

Hipoperfusión multiorgánica

Hipertensión

Factores maternos

• Antecedentes de preeclampsia-eclampsia

• Mujeres nulíparas• Extremos de edad reproductiva

• Embarazo múltiple• Obesidad• Hipertensión crónica

• Nefropatía crónica• DM pregestacional• Trombofilias• Enf. autoinmunes

Proteinuria >300mg/24h o > 30mg/muestra• .

• LABASTIX EN ORINA.• Negativa• Trazas entre 15 y 30 mg/dl• 1+ entre 30 y 100 g/dl• 2++ entre 100 y 300 mg/dl• 3+++ entre 300 y 1000 mg/dl• 4++++ > 1000 mg/ dl

PROTEINURIA

Clasificación• Enfermedad hipertensiva crónica• Preeclampsia• Eclampsia• Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta (<30/>20, o

>20 TAM + proteinuria o edema generalizado)• Hipertensión gestacional (>140/90, TA normal postparto)

Preeclampsia• Vasoespasmo + Activación endotelial

• Criterios diagnósticos

1. TA >140/90

2. Proteinuria >300mg/dl

3. >160/100 Creat >1.2 Plaquetopenia <100 000 Cefalea alt.visuales aument de LDH aumento de enzimas hepáticas

Dolor epigástrico. (depende de necrosis hepatocelular –aumento de enzimas hep-, isquemia y edema –dist de gleason). Signo de kerr.. Dolor en hombro por sangrado hepático

• Sin proteinuria no hay preeclampsia. Signo de empeoramiento

• Si TA cede antes de las 12 semanas postparto = Hipertensión transitoria

• 10% de preeclampsia aparece antes de la proteinuria manifiesta

• En preeclampsia superpuesta hay riesgo mayor de dppni, restriccion del crecimiento, parto pretermino, muerte fetal.

• RIESGO

• Factores placentarios. Defecto en placentación y fallo en la reorganización de arterias espirales. Tamaño excesivo de la placenta.

• Nuliparidad• Preeclampsia previa• Genética• Edades extremas• Obesidad• Embarazo múltiple• > aumento de peso• HAS• DM gestacional

• CAUSAS

• Exposición por primera vez a vellosidades coriónicas• Superabundancia de vellosidades coriónicas (mola o

embarazo múltiple)• Enfermedad vascular preexistente• Genética

CLASIFICACION PREECLAMPSIA

LEVE

• >20 sdg, durante el parto, 6 sem postparto

• >140/90• Proteinuria >300mg/24h o

30mg/dl

SEVERA

• Proteinuria >2g/d• Creatinina >1.2• Trombocitopenia <100 000• Aumento de DHL <600• Aumento de enzimas

hepáticas TGO <70U/l• Oliguria <500ml/24h• Cefalea• Epigastralgia

Tratamiento• Dieta normosódica, hiperprotéica• Hipotensores, si: >150/100

• A-metildopa. Vasodilatador arteriolar. Impide sintesis de dopamina nivel central.

• Hidralacina. Relaja musculo liso de arteriolas. Efecto rápido. Crisis hipertensivas, uso hospitalario.

• Labetalol.• Nifedipino. Vasodilatador periferico.

• INTERRUPCION DEL EMBARAZO.( CERCA DEL TERMINO)• MANEJO CONSERVADO 3 NIVEL.• FINALIDAD MADUREZ PULMONAR FETAL.• CON CRITERIOR ESPECIFICOS.

LINEAMIENTO DE MANEJO

Tratamiento Preeclampsia severa

CONTROL ANTIHIPERTENSIVO.

Urgencia o emergencia

Labetalol. 20 mg

Hidralacina. Bolos 5 mg cada 10 o 20 min max. 40 mg.

Nifedipino SL 10 mg. Previa hidratacion y carga rapida de soluciones. ( Hartmann 500 cc)

TRATAMIENTO DE SOSTEN.

AMD 500 mg cada 6 o 8 hrs dosis maxima de 2000 mg/dia

Hidralacina 30-50 mg cada 6 o 8 hrs dosis maxima 200 mg/dia.

Hidralacina en caso de TA 160/110 mmhg o Nifedipino SL.

Tratamiento Preeclampsia severa

CONTROL DE CRISIS CONVULSIVAS O PREVENTIVO.

Sulfato de magnesio. Esquema de Zuspam Modificado.

4 gr disuelto en 250 ml de solucion G5% impregnar en 20-30 min.

Sosten= pasar 1-2 gr/ hrs

10 amp de Smg- diluir en 900 ml sg5% Pasar 100 ml/hr.

Depresion respiratorio pasar 1 gr (10ml) gluconato de calcio en 10 min.

Tratamiento Preeclampsia severa

CONTROL DE CRISIS CONVULSIVAS O PREVENTIVO.

Fenobarbital 0.333mg una amp IM.

Ultimo recurso y no esta indicado.

DFH

Diacepam.

MUY IMPORTANTE LA DIURESES HORARIA DEBE ESTAR POR ARRIBA DE 50 ML/HR. O 500 ml/24hrs.

SINDROME DE HELLP

• TENNESSEE• Plaquetas ≤ 100 000 / mcl• Aspartato aminotransferasa (AST) ≥ 70 unidades / L• Deshidrogenasa láctica sérica (LDH) ≥ 600 unidades / L•  • MISSISSIPPI• HELLP clase 1• plaquetas ≤ 50,000 / mcl• AST o alanina aminotransferasa (ALT) ≥ 70 unidades / L• LDH sérica ≥ 600 unidades / L• HELLP clase 2• 50.000-100.000 plaquetas / mcl• AST o ALT ≥ 70 unidades / L• LDH sérica ≥ 600 unidades / L• HELLP clase 3• 100.000-150.000 plaquetas / mcl• AST o ALT ≥ 40 unidades / L• LDH sérica ≥ 600 unidades / L•  

DATOS INEGI• Censo de Población y Vivienda 2010. En Chiapas

residen 1.6 millones de mujeres de 15 años y más, 71.0% ha tenido al menos un hijo nacido vivo.

• 2010. La preeclampsia es la principal complicación de emergencia obstétrica en las mujeres 15 a 49 años (42.4 por ciento).

• 2011. Del total de defunciones por complicaciones de emergencia obstétrica, en mujeres de 15 a 49 años, 40.5% son por hemorragias posparto.

• ENADID (encuesta nacional de dinámica demográfica), 2009. En Chiapas 91.0% de las mujeres en edad fértil fueron revisadas durante su embarazo y tuvieron en promedio 6 revisiones.

• 9/100 mujeres no recibieron atención prenatal.

• 2010. Del total de egresos hospitalarios de mujeres de 15 a 49 años por padecimientos que pueden generar una emergencia obstétrica que se presentaron en la entidad:• 13.0% tres primeros meses del embarazo• 59.9% segunda mitad• 20.6% después del parto; y las

• Principales complicaciones obstétricas son la • preeclampsia (causa de hemorragia intracerebral, 42.4%) • hemorragia postparto (15.8%)• embarazo ectópico (13.0%)• placenta previa (8.9 por ciento)

• 2011. 55 defunciones de mujeres de 15 a 49 años por complicaciones del embarazo, parto o puerperio.

Conclusiones.• el manejo de complicaciones obstétricas es una prioridad para los servicios de salud

materna, el 80% de las muertes maternas ocurren durante el parto y posparto, no atendida, fallecen generalmente en un plazo de 48 horas; por ello, cualquier demora en la atención de una mujer embarazada o puerperal con alguna complicación y la falta de acceso a servicios con capacidad resolutiva, puede derivar en su muerte.

• Estas complicaciones pueden ser prevenidas con un diagnóstico adecuado, acceso a atención prenatal, hospitalaria y de emergencia.

• En México, la Estrategia integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna, menciona que las defunciones por causas obstétricas pueden disminuir si se consideran los factores que condicionan las tres demoras del modelo de la OMS –buscar atención médica, tener acceso a servicios de salud y recibir tratamiento oportuno–.

• Las complicaciones obstétricas sin atención médica generalmente son fatales, por ejemplo, los trastornos hipertensivos como la preeclampsia en su etapa más severa incrementan la probabilidad de hemorragia intracerebral, que se presenta en aproximadamente una de cada 10 mil embarazadas; la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo se asocia con mayor morbimortalidad materna y fetal, siendo la masiva la más grave, ya que disminuye la oxigenación de tejidos y termina en falla orgánica múltiple y la muerte.